Výhody a nevýhody v systéme uhrádzania

výkonov v Slovenskej republike

MUDr. Beata Havelková, MPH.

Tatiana Csicsayová

HUSTOPEČE 15.10.2009

Ústava SR v Čl. 40

“Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. “

Manažment nákupu zdravotnej starostivosti

VšZP Poskytovateľ ZS

Poistenci = klienti VšZP

Cenovo výhodná a dostupná zdravotná starostivosť

Formy poskytovania zdravotnej starostlivosti

a) ambulantná starostlivosť1. všeobecná• 1.1. pre dospelých• 1.2. pre deti a dorast,

2. špecializovaná• 2.1. gynekologická• 2.2. zubno-lekárska,

3. špecializovaná iná,4. záchranná zdravotná služba,

b) ústavná starostlivosť c) lekárenská starostlivosť

Primárna zdravotná starostlivosť

Kapitačná platba– Výhody – naplánovaný finančný objem,

nízke riziko prekročenia naplánovaného objemu

– Nevýhody - ťažko kontrolovateľná kvalita, riziko, že všeobecný lekár len posiela špecialistom

Prevencia uhrádzaná nad rámec kapitácie

Počet kapitovaných poistencov VšZP

Krajská pobočka počet poistencov (stav k 31.08.2009)

Krajská pobočka Banská Bystrica

317 425

Krajská pobočka Bratislava 334 535

Krajská pobočka Košice 274 210

Krajská pobočka Nitra 370 747

Krajská pobočka Prešov 434 845

Krajská pobočka Trenčín 365 650

Krajská pobočka Trnava 367 590

Krajská pobočka Žilina 431 967

SUMÁR 2 896 969počet kapitovaných poistencov v SR 2 783 341

Špecializovaná ambulantná starostlivosť

Platba za výkon (hlavný nástroj Katalóg zdravotných výkonov)

• Výhody - podrobná znalosť štruktúry poskytnutej služby, možnosť porovnávania

poskytovateľov podľa vykázanej ZS, ľahšia diferenciácia poskytovateľov pri dohodovaní zmluvných podmienok.

• Nevýhody- komplikované vykazovanie, väčší dôraz na jednotnú revíziu ZP, nekontrolovaný

nárast výkonov,

Špecializovaná ambulantná starostlivosť – iná

Platba za výkon + paušál

• Výhody - podrobná znalosť štruktúry poskytnutej služby, možnosť porovnávania

poskytovateľov podľa vykázanej ZS, ľahšia diferenciácia poskytovateľovpri dohodovaní zmluvných podmienok.

• Nevýhody- komplikované vykazovanie, väčší dôraz na jednotnú revíziu ZP, nekontrolovaný nárast výkonov, paušálna platba zneprehladňuje kontrolu poskytnutej ZS

Dopravná služba

• úhrada ZS podľa typov prevozov (každý typ prevozu má rôzne ceny) a typu prepravovaného poistenca (S,L,CH).

Výhody: stanovanie „spádového územia“ pre jednotlivých dopravcov, kilometrovník trás, dodržiavanie spôsobu vykazovania nariadené vestníkom ÚDZS

• Vrtuľníková ZZS hradená paušálnou úhradou (definovaná Výnosom MZ

SR) a cenou za 1 letovú minútu

• Záchranná zdr. služba – hradená paušálnou úhradou podľa Opatrenie MZ

SR (percentuálny podiel poistencov VšZP na celkovom počte poistencov na území SR)

Ostatná ZS – domáca ošetrovateľská služba

– schvaľovanie odporúčanej ZS vopred – návrhy na ZS prekonzultované na základe

odporúčania lekárom 1. kontaktu (zoznam hradených výkonov)

– možnosť vykázať koeficient náročnosti (50% a 75%)

– výhodou je dohodnutý spôsob vykazovania výkonov a frekvencia výkonov

Ústavná zdravotná starostlivosť• Platba rozpočtom – platba ukončenej

hospitalizácie – podľa typu špecializácie a nemocnice – zvlášť sa uhrádzajú pripočitateľné položky a SVaLZ

vyšetreni

• Platba za ošetrovací deň – dohodnuté individuálne podmienky napr. psychiatrické nemocnice a HOSPIC –e

– Výhody – ľahšia administratíva, ustrážiteľnosť finančných prostriedkov

– Nevýhody - ohrozenie kvality, narastanie čakacej doby pri plánovanej ZS

Dôležité úlohy VšZP

• Znižovať rast nákladov na zdravotnú starostlivosť (kontroly, limity , paušály, minimálna sieť a pod.) a monitorovať a vyhodnocovať ich efektívnosť

• Budúcnosť však spočíva v implementovaní nie len reštriktívnych opatrení ale predovšetkým motivovať ku kvalite poskytovateľov a zvyšovaní zodpovednosti poistencov za svoje zdravie

Prepojenie zdravotnej a sociálnej sféry

• zákona č. 448/2008 Z.z. O sociálnych službách, ktorý určuje možnosti pre zariadenia sociálnych služieb poskytovať aj ošetrovateľskú starostlivosť. (u osoby,ktorá si nevyžaduje hospitalizáciu v ústavnom zdravotníckom zariadení)

• Rozsah ošetrovateľskej starostlivosti (zdravotných výkonov) určuje Príloha k Vyhláške MZSR č.109/2009 Z.z., ktorou sa ustanovuje výber zdravotných výkonov z katalógu zdravotných výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb.

Ďakujem za

pozornosť