vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
DESCRIPTION
SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE M. Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha. vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie = současná chirurgická léčba. -1923 Bonney – ztráta podpory uretry - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/1.jpg)
SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ
INKONTINENCE
M. Rejchrt
Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
![Page 2: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/2.jpg)
vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
= současná chirurgická léčba
-1923 Bonney – ztráta podpory uretry
- 1961 Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku
- 1961 Burch – kolpopexe
- 1974 McGuire – Intrinsic Sphincter Deficiency
- 1994 De Lancey – teorie hamaky
- 1990 - Petros & Ulmsten – integrální teorie
- 1995 Ulmsten – TVT
- 2001 Delorme – TOT
- 1903 Severní Amerika stříbrná síťka- 1938 v chirurgii aplikován nylon- 1956 aplikován dacron (Mersilen)- současnost polypropylen (Amid typ.I)
![Page 3: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/3.jpg)
Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu
v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, zachování pevnosti v tahu
hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení
nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost
rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita
Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, pletený polypropylen
![Page 4: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/4.jpg)
Kolpopexe dle Burche
poprvé popsána Burchem v roce 1961
aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy
vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy
fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry
přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo
![Page 5: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/5.jpg)
Kolpopexe dle Burche
výkon zakončen zvedením RD a EPI !
dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%, reoperace 76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995)
dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu)
komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře
![Page 6: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/6.jpg)
Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe
laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.)
srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici
ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky
indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace
informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
![Page 7: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/7.jpg)
Slingové operace
závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou
1907 Von Giordano - m. gracilis
pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním - 1933 Price
- autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis, dura mater,dermis, poševní stěna
- allogenní: kadaverózní fascia lata
- xenogenní: vepřová dermis
- syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen
![Page 8: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/8.jpg)
Pubovaginální sling technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1-1,5 cm, transvaginálně staženy za sponou stydkou pod proximální část uretry
účinost mezi 73-95% podle délky sledování (National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006)
komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl
dnes nahražen minimálně invazivními technikami
zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
![Page 9: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/9.jpg)
Slingové operace
autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A)
pubovaginální sling x otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007)
nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3)
krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony
tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
![Page 10: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/10.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty (Zaccharan 1968, DeLancey 1994)
- právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982)
- nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)
![Page 11: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/11.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
litotomická poloha
vyprázdnění měchýře cévkou
2 incize nad symfýzou
přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry
tupá preparace parauretrálního vaziva
![Page 12: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/12.jpg)
TVT (tension free vaginal tape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize
![Page 13: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/13.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
![Page 14: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/14.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
![Page 15: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/15.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem
současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem
fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi
![Page 16: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/16.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
cystoskopie
za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru
močový katetr do druhého dne
![Page 17: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/17.jpg)
TVT (tension free vaginal tape)
cystoskopie
za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru
močový katetr do druhého dne
![Page 18: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/18.jpg)
TVT - komplikace
perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2-5 dní + ATB 0,4 - 19%
krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž) 0,07 - 0,9%
uroinfekce, infekce rány 4 - 8%; 0,8%
mikční obtíže: evakuační symptomy, retence 4,3 - 15%; 2 - 4% : urgence de-novo 3 - 15%
protruze vaginální, uretrální 2 - 11%; 0,01 - 0,9%
poranění uretry, poranění střeva > 0,01%
![Page 19: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/19.jpg)
TVT – efektivita
primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson 2010)
69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1)
(Cempeau 2007)
první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O) (Rezapour 2001)
ISD 55-74 % kontinence (Gad 2010)
smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)
![Page 20: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/20.jpg)
TVT vs. kolpopexe dle Burche
TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010)
TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity
kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2)
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Systematic review by Novara, 2010
![Page 21: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/21.jpg)
TOT (transobturator tape) transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme
snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii
původní technika „ outside-in“
snaha snížit invazivitu
při parauretrální preparaci,
rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval „inside-out“
![Page 22: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/22.jpg)
TOT (outside-in)
litotomická poloha
vyprázdnění měchýře cévkou
přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry
tupá preparace parauretrálního vaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti
![Page 23: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/23.jpg)
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
obturátorový kanál
Uretra
bezpečná zóna
adductor longus
uretra
![Page 24: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/24.jpg)
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
![Page 25: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/25.jpg)
TOT (outside-in)
trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu
jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
![Page 26: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/26.jpg)
TOT (outside-in)
za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií
po fixaci pásku protahujeme kanálem
za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru
močový katetr 2 dny
technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven
![Page 27: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/27.jpg)
TVT vs. TOT
efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné
Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné
TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy)
TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009)
Systematic review by Novara, 2010
![Page 28: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/28.jpg)
TVT vs. TOT
výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% (Paick 2008)
efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010)
reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48% (Stav 2010)
seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011)
vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky
![Page 29: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/29.jpg)
Periuretrální implantáty požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti
mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru
přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce
neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®), kyselina hyaluronová (Deflux®), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique®), polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®), calcium hydroxyapatit (Coaptite®).
autologní: chondrocyty a myoblasty
![Page 30: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/30.jpg)
Periuretrální implantáty přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace)
profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD)
ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách
958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M 34% 18M (Ghoniem 2012)
bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu
![Page 31: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/31.jpg)
AUS
28th Annual EAU Congress, Milan, 15-19 March 2013.
![Page 32: vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/5681641d550346895dd5d8db/html5/thumbnails/32.jpg)
Shrnutí
tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1)
TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů
technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky
efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD
kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody
pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy
periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování
AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence