Weaning Activo y CPAP

Dr. José Luis Martínez

Servicio de Neonatología

Clínica Las Condes

Beneficios del Weaning

• Las estrategias de weaning activo han permitido reducir los días de ventilación mecánica en prematuros menores de 32 semanas de gestación.– Incidencia de Complicaciones. ¿ DBP ?– Infección Nosocomial.– Reducción de días de hospitalización.– Reducción de costos de salud.

Objetivando el Retiro de Ventilación Mecánica

• Protocolos de Weaning en adultos y niños.• Randolph AG y cols : Effect of mechanical ventilator

weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children : a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(20):2601-3.

• Neumotacógrafos y estudios de predictores de weaning exitoso :

• Dimitriou G y cols : Prediction of extubation failure in preterm infants. Arch Dis Child 2002;86:F32-35

Estrategias de Weaning• Modalidad de Ventilación Mecánica.

• IMV vs SIMV.

• Alta Frecuencia.

• Volumen , soporte y demanda.

• Recursos y experiencia profesional.

• Empleo de protocolos locales.• Medicación para el weaning.

• Extubación directa vs CPAP.

• Análisis previo a extubación.

Evidencia Científica como parte de la Ciencia de extubar

– Weaning activo desde FR 20 por minuto.– Sinha SK, Donn SM : Weaning from assisted ventilation : art or

science?. Arch Dis Child 2000;83:F64-70.

– Uso de CPAP postextubación.– Subramaniam P y cols : Nasal continuous positive airways pressure

immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rew 2003

– Uso de Metilxantinas.– Henderson-Smart DJ : Prophylactic methylxanthines for extubation

in preterm infants. Cochrane Database 2003.

Evidencia Científica como parte de la Ciencia de extubar

• Uso de Corticoides :• Davis PG, Henderson-Smart DJ: Intravenous

dexamethasone for extubation of newborn infants. Cochrane Database 2003.

• Rozycki HJ y cols : Randomized controlled trial of three different doses of aerosol beclomethasone versus systemic dexamethasone to promote extubation in ventilated premature infants. Pediatr Pulmonol 2003;35(5):375-83.

Elección de un CPAP para un Weaning Exitoso

• No usar TET en vía respiratoria ni digestiva.

• Uso de CPAP nasal corto vs nasofaringeo.

• Cánula corta 2,5 cm con al menos 5 cm agua :– Sistema de CPAP del ventilador.– Sistema de Benveniste.– Sistema Infant Flow.– Sistema Bouble Jet. – Sistema Medijet

CPAP EN VENTILADOR

• Cánulas binasales.• Distinto diámetro.• Largo : 2,5 cm.• Silmag o Argylle.• CPAP por válvula.• Fijación es limitante.• Nivel de P variado.• Flujo : 8 litros/min

CPAP Benveniste

Sistema de Burbuja

Sistema Infant Flow

Prácticas de Weaning en Clínica Las Condes

• Evitar sedación y abolir relajación muscular.

• Uso de SIMV desde el inicio.

• Nutrición Parenteral precoz.

• Punto de no retorno FR : 20 por minuto.

• Estudio de weaning exitoso.

• Retiro a CPAP nasal con FR : 15 por minuto.

Estudio de Weaning Exitoso

• Rx de Tórax.• Descartar Atelectasias y Edema Pulmonar.

• Hemograma y PCR.• Descartar anemia e infección.

• Niveles de metilxantinas.

• ELP - Gases - Glicemia y Calcio Iónico.

• KTR previa y durante el Weaning.

Diagrama de Flujo Weaning

E xitoM an ten er C P A P

R etiro len to

F racasoC ic la r C P A P

R ec lu ta rIn tu b ar

E xtu b ar a C P A P N asa l C orto con V M

S IM V F R 2 0S c reen in g P os it ivo

Fracaso en Weaning

• No se logra extubar :• Proceso agudo no superado o nuevo proceso.

• Uso de técnica que promueve fatiga por mayor trabajo respiratorio.

• No se verificó screening de weaning.

• Requiere reintubación :• Acidosis respiratoria

• Apneas

• Aumento de Fi O2

CONCLUSIONES

• El weaning sigue siendo un arte que varía de paciente en paciente sin embargo existen evidencias sobre buenas y malas prácticas que debiesen modificar nuestra práctica.

• El weaning debe ser un proceso activo desde el momento de la intubación que no puede ser interrumpido por nuestros ciclos de trabajo.