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DESTETE DE VM
Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna
Agosto 2015
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
• DEFINICION:
– Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual del soporte mecánico ventilatorio, seguida de la instauración de una ventilación espontánea eficaz y muy frecuentemente de la extubación.
• Destete Sencillo:-Paciente Tolera primera Prueba de Ventilación Espontánea (PVE ) y es extubado con éxito
• Destete Difícil-Paciente Falla al tolerar PVE. El destete exitoso requiere hasta tres PVE o hasta 7 días a partir de la primera PVE.
• Destete Prolongado-Paciente Falla al menos tres PVE o tarda más de 7 días después de la primera PVE.
Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-43.
Generalidades• El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en procesos simples.
• 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs
• 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
• 5-10% Requerirán retiro gradual por más tiempo
• 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica– 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de destete.
– El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.
PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%
Etapas en Proceso Destete
Potencial Desconexión: Criterios Clínicos
TECNICAS USADAS PARA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECÁNICA
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)
VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)
SIMV + PSV
NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
• Simula las condiciones del paciente cuando este ventilando sin tubo endotraqueal.
• Permite estimar clinicamente si será capaz de tolerar los cambios que induce la pérdida de la presión positiva en la función cardiopulmonar
1. TUBO T2. CPAP 5 cmH2O3. PS 7 cmH2O
• Si no se efectuará la PVE un 31% fracasaría en la desconexión
• La PVE reduce ese Porcentaje a 13%
EQUIVALENTES
Probabilidad de Éxito• Antes de la PVE se
puede evaluar la capacidad del paciente para llevarla a cabo con éxito– Medición de la Fuerza
Muscular Respiratoria– Evaluación de la Carga
Inspiratoria (requirimientos Ventilatorios y trabajo Respiratorio)
ÍNDICES PREDICTIVOS• Volumen Espirado:
– Ventilometro de Wright: permite determinar el volumen minuto (Ve)– Volumen Minuto proporciona estimación demanda ventilatoria– Valores de Ve ≤ 12 L/min Éxito en Desconexión
• Presión Inspiratoria Máxima: (Pimáx)– Evalua Fuerza Muscular Respiratoria – Con o Sin Colaboración Paciente– Con Ocluir Vía Aerea antes del esfuerzo inspiratorio máximo
voluntario del paciente– Sin Mantener Ocluida Vía Aerea durante 25 seg.– En ambos Casos se conecta un Manometro a una valvula Unidireccional
, Rama Inspiratoria se Sella con el dedo– Pimax ≥ 30 cm H20 Éxito // Pimax < 20 cm H2O Fracaso
• Presión de Oclusión (P O,1): – Es la Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos después del inicio de
un esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene ocluida la Valvula Inspiratoria del Ventilador
– Mide la actividad del centro respiratorio (demanda). – Si presión < -7cm/H2O
• FR/VT (índice de respiración rápida superficial)– Basado sujeto normal sometido a carga inspiratoria modifica Patron
Respiratorio Lento; Profundo a Rápido y Superficial (Patrón de Fracaso a PVE)
– VT(Vol. Cte) promedio durante la Respiración Espontánea se obtiene de medir el Ve y FR con Espirometro de Wrigt se expresa en relacion FR/VT
– FR/VT < 80 Éxito // > 105 Fracaso
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
TUBO EN T VENTILADOREl paciente debe estar consciente del procedimiento
Presión Soporte: 7 cmH2O
Posición semisentado ( Favorecer Motilidad Óptima del Diafragma)
CPAP. 5 cm H2O
Conectar a Circuito de Tbo en T•Corrugado-Fuentte de Oxígeno- Humidifcador-Intercalado Tubo en T.•Fujo de 6-8 L/minuto
FiO2: 0.4 – 0.5
•Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos•No Prolongar más allá de 120 min
Duración Suficiente de la Prueba:•30 Minutos
(Estaban et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459)(Esteban et al, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512)
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEACRITERIOS DE FRACASO
INADECUADO INTERCAMBIO GASEOSO
•SaO2 < 85-90%•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10 mmHg•Ph < 7.32
INESTABILIDAD VENTILATORIA Y PATRON RESPIRATORIO
•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento ≥ 50%
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
•Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento ≥ 20%•PAS >180 ò < 90 mm Hg •Necesidad de Vasopresores•Arritmias Cardiacas
CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL
•Somnolencia•Coma•Agitación•Ansiedad
SIGNOS DE AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
•Disnea•Aleteo Nasal•Respiraciòn Paradòjica•Uso de Músculos Accesorios•Diaforesis
FRACASO PVE:TECNICAS SUSTITUCION PARCIAL
• Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la Ventilación Mecánica y necesitan Deteste progresivo durante un tiempo ± prolongado.
– Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T
- S I M V
– Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S - S I M V + PS
VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
• Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea
• Los periodos de respiración espontánea se van alargando.
• Iniciar con 5-10’ de pausa• No más de 1 hora de conexión• Permitir el descanso nocturno• Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología crónica, hasta 24 h)
VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
VENTAJAS DESVENTAJAS• Permite alternancia de periodos de esfuerzo/reposo
• Sistema de baja resistencia al flujo de gas
• Valora la independencia del paciente de la VM
• Vigilancia estricta • Mayor dedicación de tiempo
• Transición brusca a respiración espontánea
VENTILACION CON PRESION SOPORTE• El paciente respira
espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada).
• PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).
• Disminución Gradual de los niveles de PS (horas o días) hasta el nivel mínimo de 5-8 cmH2O
• Cuando el paciente es capaz de de mantener un adecuado patrón ventilatorio e intercambio gaseoso con este nivel, se puede discontinuar la ventilación Mecánica.
• PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
VENTILACION CON PRESION SOPORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS• Transición gradual• Mayor confort del paciente
• Disminución del trabajo respiratorio
• Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular.
S I M V• Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo)
• La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador
• Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
• Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)
• Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
S I M V VENTAJAS DESVENTAJAS
• Monitorización • Mayor control• Transición gradual• Mejor tolerancia hemodinámica
• Riesgo de hipoventilación
• Aumento del trabajo respiratorio
S I M V + PRESION SOPORTE
• Combina las ventajas de los dos métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV
• El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio.
• Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto
C P A P• Técnica comparable al tubo en T.• El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por
encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP
• Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida - Mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio - Previene o limita la aparición de
atelectasias. - Útil en pacientes con PEEP intrínseca - El paciente permanece monitorizado
• Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
ANALISIS DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE DESTETE
• Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994– No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T
y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
• Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995– El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T
que con PS y SIMV. PS no fue superior a SIMV. Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T• Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for
dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999– Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece
superior y que SIMV supone un destete más prolongado
USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA• El desarrollo de un
equipo multidisciplinario donde participen terapistas respiratorios y enfermeras en la toma de decisiones para el inicio de discontinuación de la ventilación mecánica:
1.DISMINUCION EN EL TIEMPO DE DURACION DE LA VENTILACION MECANICA
2.NUMERO DE COMPLICACIONES Y REINTUBACION
3.COSTOS
Am J Respir Crit Care Med 2004; Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673–678169:673–678
Fracaso Destete
• Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h de la extubación
• Suele ser multifactorial• Causa más frecuente es el desequilibrio entre
la capacidad ventilatoria y la demanda
Algunas Causas Fracaso…
C O N C L U S I O N E S• El requisito primordial para inicio del
destete de la ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico ventilatorio.
• El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación
• Los índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete
• Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual de eficaz si se mantiene sólo 30’
• La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual
• La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.
DESTETE DE VM
Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna
Agosto 2015