weaning y ensayo de respiraciÓn...

WEANING y ENSAYO DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

II CURSO INTERUNIVERSITARIO DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

ABRIL 2010

DRA LETICIA YÁÑEZUPCP

CLÍNICA SANTA MARÍA

Sunday, April 25, 2010

Que vamos a ver Generalidades Definiciones Factores a considerar en weaning y extubación Técnicas de weaning Evidencia en niños Protocolo de ensayo de respiración espontánea Conclusiones


Generalidades


20 y 64% de los pacientes se encuentran conectados a un ventilador mecánico (30% en promedio)

Promedio: 5 -‐ 6 días.


Complicaciones de VM Daño pulmonar inducido por VM Neumonía nosocomial Necesidad de sedación Lesiones de la vía aérea superior y tráquea. Inestabilidad cardiovascular por interacción cardiopulmonar

Mayor debilidad muscular Barotrauma.


Extubaciones fallidas 8 -‐ 20% de los pacientes en VM prolongada Tanto en niños como en adultos, factor independiente que aumenta hasta en 5 veces el riesgo de mortalidad. (4% vs 0,8% mortalidad, p< 0,001)

A su vez hasta el 50% (14 – 65%) de las extubaciones accidentales pueden ser exitosas

Kurachek SC et al Extubation failure in pediatric intensive care: A multiple center study of risks factors and outcomes. Crit Care Med 2003: 31: 2657 – 2664

Lucas da Silva. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: A systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med 2010; 11:287–294


Por lo tanto se hace necesario discontinuar la VM en cuanto el paciente sea capaz de sostener una respiración espontánea efectiva manteniendo los mecanismos de defensa de su vía aérea.

Estudios en adultos han demostrado que el uso de protocolos de weaning de VM, comparados con la práctica individual de los clínicos, mejoran los resultados.

A pesar de lo frecuente del uso de VM en Pediatría no se han estudiado en forma rigurosa métodos de weaning.


Definiciones


Weaning – Destete de VM Período de transición durante el cual el paciente asume completamente, la responsabilidad de un intercambio gaseoso efectivo a través de la respiración espontánea, a medida que se retira el apoyo con presión positiva.

No existe un método único. No hay acuerdo sobre el momento y criterios objetivos validados que indiquen cuando puede ser extubado el paciente.


WEANINGInicio: mejoría de la enfermedad de base, (disminución de la P media de vía aérea)Fin: cuando la respiración espontánea del paciente es capaz de mantener el intercambio gaseoso efectivo permitiendo la extubación.


Ensayo de respiración espontánea Test para evaluar si el paciente se encuentra listo para el retiro del TET y/o el soporte ventilatorio

El momento se determina en forma subjetiva Puede ser realizado con asistencia de presión de soporte variable o sólo con TET más respiración espontánea.

Evaluación por 2 horas, presión positiva continua (CPAP) ≤5 cm H2O o con tubo en T (PEEP 0)


Resistencia del flujo aéreo en TET

Manczur TI et al Comparison of predictors of extubation from mechanical ventilation in children. Pediatr Crit Care Med 2000; 1:28–32


Factores a considerar en


CENTRO REGULADOR

CARGA MUSCULOS RESPIRATORIOS

BOMBA MUSCULAR

RESPIRATORIA

Sedación excesivaDéficit neurológico

Debilidad Paralizantes

Alt electrolíticas y ácido base/ Edema

Malnutrición

SDRAAlteración V/QBroncoespasmoObstrucción VAS


Factores que afectan weaning

Resolución inadecuada del problema que generó la VM Aparición de un nuevo problema Complicaciones asociadas a VM Combinación de factores


Sobrecarga de volumen Edema de la pared torácica y del diafragma. ↓ compliance y capacidad funcional residual pulmonar Alteración V/Q

En adultos con SDRA: pulmones secos: menos días de VM, y retorno más rápido a la función normal con respecto a régimen liberal de agua.

En niños la importancia del BH no está tan clara. No habría efecto. 2 estudios retrospectivos en niños con FOM mostraron que la sobrevida podría estar relacionada con menos sobrecarga de fluidos y que en ECMO con remoción de fluidos y retorno al peso seco tienen mejor sobrevida.

• Wiederman et al. New Engl J Med 2006: 354:2564-‐2575• Foland JA et al Crit Care Med 2004 32:1771-‐1776• Goldstein et al. Kidney Int 2005; 67: 653-‐658• Swaniker et al. J Pediatr Surg 2000; 35: 197-‐202


Elementos a opSmizar

Sedación excesiva en las primeras 24 horas del weaning sería un factor predictivo de extubación fallida y de tiempo de weaning.

Falta de sedación influye en el trauma de la vía aérea

• Randolph AG. Effect of mechanical ventilator weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children. A randomized, controlled trial. JAMA 2002; vol 288, 20: 2561-‐2568



Estabilidad hemodinámica: Ausencia de trastornos del ritmo Función cardíaca aceptable Necesidad de drogas vasoactivas Falla corazón izquierdo enmascarada por presión +



Estado ácido base: deseable pH 7,35 – 7,45 Alteraciones electrolíticas: ↓K, ↓P, ↓Ca, ↓Mg Déficit neurológico 2° a lesión cerebral puede ser un desafío para el weaning y extubación.

Factores psicológicos: dolor, ansiedad, delirio Malnutrición: compromiso de masa muscular, inmunodepresión favorecedora de infecciones.


Fallas en extubación Obstrucción de vía aérea superior: Problema en Pediatría, que aumenta a mayor tiempo de

intubación. Compromiso de la vía aérea superior puede ser causa de un 25 a

54% de fallas de extubación.

Los corticoides podrían jugar un rol al disminuir la inflamación traqueal y el tiempo de weaning .

Los trabajos que han sido útiles en weaning en niños y adultos han comenzado 12 a 24 horas antes de la extubación.

• Tiballs J et al. Placebo contolled trial of prednisolone in intubated children Lancet 1992: 340: 745-‐748

• Markovitz BP, Randolph AG. Corticosteroids for the prevention of reintubation and postextubation stridor in pediatrics: A meta-‐analysis. Pediatr Crit Care Med 2002; 3: 223-‐228

• Khemani RG, Randolph A. Cochrane database Syst Rev. 2009 Jul 8(3): CD001000


Índices predicSvos de weaning


Índices predicSvos de weaning Aunque algunos índices han sido usados en forma variable en investigación no han demostrado uso común en cuidados clínicos.

Existen criterios convencionales fáciles de usar pero de sensibilidad y especificidad baja.

Ningún índice ha probado ser ideal y altamente predictor de weaning.

Aquellos que requieren cooperación del paciente son difíciles de aplicar en Pediatría

Capacidad vital, VN 10 -‐ 15 ml/kg Ventilación voluntaria máxima, VN 50 – 200 L/min


Índices predicSvos de weaning Medición de fuerza muscular : puede ser evaluada midiendo el PIM con manómetro, no ha demostrado utilidad en Pediatría

• Venkataraman ST et el. Validation of predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit Care Med 2000: 28: 2991-‐2996

• Farias et al. An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med 2002; 28: 752-‐757


Índices predicSvos de weaning Índice de respiración rápida superficial (Rapid Shallow Breathing Index ) Ventilación minuto: fr x Vt fr/Vt : sería un buen predictor de weaning con un límite de 105 en adultos. En

adultos tendría un VPP de 0,78 y VPN de 0,95. No depende de la cooperación y esfuerzo del paciente y es fácil de medir Valor predictivo puede ser menor en pacientes ventilados con Ps o PEEP. En niños medido inmediatamente antes de la extubación es significativamente

más alto en aquellos pacientes que fallarán con respecto a aquellos extubados en forma exitosa.

Valores límites: 8 -‐ 11 resp/min/ml/kg Sensibilidad de 57 a 78% según distintos estudios.

Farias et al. An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med 2002; 28: 752-‐757


Índices predicSvos de weaning Volumen corriente (Vt) Fácil de medir en VM o con espirómetro No ha demostrado ser buen predictor de falla en la extubación.

Distintos autores dan límites variables: 4 a 6 ml/kg

• Farias et al. An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med 2002; 28: 752-‐757

• Thiagarajan RR et al. Predictors of successful extubation in children. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1562-‐1566


Factores de riesgo extubación Edad < 24 meses Alteraciones genéticas o sindromes Alteraciones crónicas respiratoria o neurológica Necesidad de cambio de TET al ingreso Tiempo de intubación: > 10 días, > 48 horas. Por c/10 horas de intubación aumentaba en 8% riesgo de reintubación

Sedación prolongada o excesiva Drogas vasoactivas


Baisch SD et al: Extubation failure in pediatric intensive care incidence and outcomes. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:312–318

Edmunds S et al: Extubation failure in a large pediatric ICU population. Chest 2001; 119:897–900

Khan N, et al:Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit Care Med 1996; 24:1568–1579

Farias JA, et al: An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med 2002; 28:752–757

Fontela PS et al: Risk factors for extubation failure in mechanically ventilated pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:166–170

Farias JA et al: Weaning from mechanical ventilation in pediatric intensive care patients. Intensive Care Med 1998; 24:1070–1075

Chavez A, Spontaneous breathing trial predicts successful extubation in


Técnicas de weaning


En adultos Esteban et al 1997:

2 horas de VM con Ps v/s tubo en T solo

86% pacientes en Ps y 78% de los con tubo en T son extubados exitosamente

No hubo diferencias en la reintubación

Esteban et al 1999:

Tubo en T disminuyó días de UCI y hospitalización (2 y 5 días respectivamente), sin diferencias en reintubación

• Esteban A et al: Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-‐tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(2 Pt 1):459–465


En adultos Esteban y Brochard (1994 -‐ 1995)

76% pacientes evaluados con tuboT por su tratante son extubados sin weaning

El resto: randomizados a 2 horas de ensayo de respiración espontánea con otras modalidades (CPAP; Ps; SIMV, 1 vez al día tuboT). No hubo diferencias en la duración de la ventilación con T piece o Ps.

Esteban favorece tubo T y Brochard Ps. Ambos tienen < duración de VM con tubo en T con respecto a SIMV. Ps es mejor que SIMV en ambos grupos.

Nava: VMNI disminuye la duración de la ventilación en crónicos que fallan 2 horas con tubo T, disminuye la duración de VM y UCI.


En adultos Protocolos de weaning Minimizan el tiempo Médico, enfermera o terapista respiratorio Sin complicaciones Disminuyen 1 a 2 días en promedio la VM


En niños En niños, lo más frecuente: SIMV o sincronizada, se disminuye en forma progresiva la FR

P inspiratoria inicialmente provee apoyo necesario y se reduce gradualmente.

Generalmente se asocia Ps Ps asistida por volumen y volumen soporte son formas especiales de Ps que garantizan un mínimo de Vt por respiración asistida.

Weaning con Vs es semiautomático. Extubación se produce con un nivel bajo de apoyo ventilatorio o después de un test de respiración espontánea.


En niños 2° modalidad: Soporte ventilatorio moderado para descansar los músculos respiratorios del paciente y realizar el test de respiración espontánea diariamente. La VM se discontinúa si pasa el test. Este es más usado en adultos.

3° Se intenta weaning con períodos alternantes de VM completa y respiración espontánea gradual con asistencia. No hay datos que comparen este con otros métodos tradicionales. Dra Randolph no encontró diferencias al comparar Ps y Vs.


Evidencia Cuando clínico decide apto para ERE Comparó SBT con Ps 10 v/s tubo T. 275 pacientes 2 horas de ERE con tubo T o Ps para ser considerados para extubación

Parámetros subjetivos: diaforesis, aumento de trabajo respiratorio, objetivos aumento de FR, saturación < 90%.

No hay diferencias en tasa de falla de extubación en 48 horas (15 – 12%) o falla de SBT (20,8 -‐ 22 %).

Conclusión la Ps es tan efectiva como el tubo en T• Farias JA et al: A comparison of two methods to perform a breathing trial before

extubation in pediatric intensive care patients. Intensive Care Med 2001; 27: 1649–1654


Evidencia 418 pacientes intubados por al menos 48 horas. Tratante consideró que eran aptos y fueron a SBT SBT por 2 horas tubo en T y Ps 77% pasó SBT 14% de ellos se reintuba a las 48 horas FR, Vt, RSBI, PIM negativa fueron todos pobres predictores de extubación fallida

• Farias JA, et al: An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med 2002; 28:752–757


Evidencia Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT) Prospectivo multicéntrico 313 pac, >24 hrs intubacion. Sin criterio del clínico Ensayo inicial (2 hrs ERE PEEP 5,FiO2 <0.5) Falla definida como saturación <95%, VT exhalado <5 ml/kg o taquipnea 58% (183) fallaron ensayo inicial Los que no pasaron 3 grupos para weaning: PS (según TET), Volumen soporte y

sin protocolo No hubo diferencia significativa en falla extubacion ni duracion de weaning entre

estos 3 grupos Falla extubación 14-‐20%

• Randolph AG. Effect of mechanical ventilator weaning protocols on respiratory


Evidencia Indicación del clínico para ser enrolados a ERE 15 minutos de ERE Flujo continuo 3 L/min en lactantes y 10 L/min en niños mayores

vía bolsa de anestesia con PEEP 5. 91% (61/70) pasan test y se extuban. 5 fallan. Tasa de extubación no fue mejor que el histórico donde la

decisión de extubar se basó solo en el criterio del clínico. Aunque el ERE tuvo alta sensibilidad (95%) y VPP 92% la tasa de éxito pudo deberse a que el criterio para decidir si estaban listos fue por el clínico.

• Chavez A, Spontaneous breathing trial predicts successful extubation in infants and children. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:324–328-‐


Protocolo de ensayo de respiración espontánea


Antes de Ensayo

Considerar uso de Dexametasona 12 a 24 horas en pacientes ventilados por > 48 horas, < 24 meses

Ideal uso de protocolo de sedoanalgesia Suspender sedación antes de intentar ensayo de respiración espontánea


Criterios para Ensayo de Ventilación mecánica por más de 48 horas Cuadro de base en vías de resolución Intercambio gaseoso adecuado: PaO2 > 60 mmHg con FiO2 ≤ 0,4 PEEP 5 cms de H2O PIM < 25 cm H2O Temperatura < 38,5°C Estabilidad hemodinámica

Milrinona – Dopamina – Dobutamina dosis bajas Noradrenalina -‐ Adrenalina suspendidas

Respiración espontánea Reflejo faríngeo presente Estado de alerta luego de la suspensión de sedación Ausencia de bloqueo neuromuscular 24 horas antes de inicio del weaning


Ensayo de respiración espontánea o

Retiro de VMConexión a un circuito en T con oxígenoFiO2 < 0,5 o menos si mantiene saturación ≥ 95%

Mantención en VM :PEEP 5 cms H2O con o sin P soportePs ajustada al TETPs 4-‐5


Criterios de falla del ensayo FR mayor que el rango aceptable para la edad:

< 6 meses: 20 – 60 x’ 6 m – 2 años: 15 -‐ 45 x’ 2 – 5 años: 15 – 40 x’ >5 años: 10 – 35 x’

FC > p90 para la edad SpO2 < 95%


Criterios de falla del ensayo Evidencias de trabajo respiratorio aumentado:

Uso de musculatura accesoria Retracción intercostal, supraclavicular, supraesternal Patrón de respiración paradojal

Alteraciones del estado mental: somnolencia o agitación

Diaforesis Aumento de pCO2 > 10 mmHg ó > 50 mmHg pH arterial < 7,3


Criterios de falla del ensayo

Si después de 2 horas de observación o antes, aparece cualquiera de estos síntomas y signos se suspende la prueba y se vuelve a los parámetros anteriores de VM.


Ensayo de respiración espontánea Si el paciente pasa el test, luego de 2 horas, entonces se procede a la extubación y conexión a una máscara facial con oxígeno 30 – 40%.

Mantener monitorización cardiorrespiratoria y de saturación, con posición adecuada de su cabeza y vía aérea, con apoyo kinésico necesario para mantener vía aérea permeable.

Si aparece evidencia de aumento de trabajo respiratorio o alteración de gasometría, se plantea la posibilidad de conexión a VNI vía máscara facial.


CONCLUSIONES


Conclusiones Weaning en Pediatría Iniciar weaning

Cuando haya mejoría de enfermedad de base Cuando se hayan corregido factores

Equilibrio ácido – base e hidroelectrolítico Hemodinamia

Uso de protocolos de sedoanalgesia Uso de corticoides en menores de 2 años antes de 24 horas? Uso de ERE sería útil Uso de tubo en T, CPAP y Ps mínimos en ERE No existen predictores de falla o éxito de extubación Necesidad de trabajos multicéntricos con objetivos definidos

(importancia de OVAS, weaning y extubación, predictores)


GRACIAS


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