3 de junio, II parte

Dra. Graciela Salazar

Transcribe Mario Oreamuno.

Tenemos aquí un resumen de los principales eventos a nivel circulatorio que me causan los síntomas: la disminución de la capacidad de bombeo típica de la ICC, fisiológicamente hablando se encuentra la contractibilidad del miocardio aumentada pero va a llegar a cierto punto que se agota, el gasto cardiaco que incialmente aumenta pero luego disminuye porque se agotan los mecanismos compesatorios.

Entonces debido a la estructura del corazón, las causas de una ICC ya vimos que puede ser causada por factores externos, factores congénitos, causas secundarias como HTA, consumo de medicamentos, etc.. y pueden hacer que el daño se identifique radiológicamente y desde la sintomatología. El origen del daño puede estar provocado en el lado izquierdo o en el derecho del corazón; puede estar provocado antes de entrar al corazón, o posterior a la salida de sangre por aorta a circulación.

Hay varias estilos y nomenclaturas para denominar la ICC:

De lado derecho, ¿por qué se presentan estos síntomas?.... el problema se encuentra del lado derecho se encuentra la vena cava, atrio derecho y ventrículo derecho, podría ser una vena cava llena de aterosclerosis, disfunción del miocardio del lado derecho, de la válvula del lado derecho ya sea un problema congénito o por una HTA no controlada por años.

El Edema periférico: el corazón está funcionando del lado izquierdo, bombea para toda la circulación periférica, pero la entrada al lado derecho no funciona, al haber ICC del lado derecho, llega la sangre al lado derecho pero no puede entrar, puede haber circulación retrógrada, que inicialmente es manejable, posteriormente, por la parte circulatoria (que la tenemos que estudiar…), llega a afectar hígado provocando hepatomegalia y ascitis, provocando extravasación de líquidos alrededor de hígado y órganos inmediatamente anteriores que llevan corriente venosa al atrio derecho; hay una relación importante entre la parte circulatoria que irriga hígado con el lado derecho del corazón(TAREA)

La hepatomegalia es porque el hígado al verse congestionado, trata de hacer lo mismo que el corazón, aumentar su tamaño convirtiéndose en un tonto inútil, igual que el corazón cardiomegálico. (enorme, pero no sirve, tejido hepático aumenta tamaño pero metabolismo hepático no mejora) TAREA EXPLICAR HEPATOMEGALIA Y ASCITIS BASADO EN LA RELACION CON CIRCULACIÓN.

ICC DERECHA: Hipotensión Edemas periféricos Hepatomegalia Ascitis

Estos diagramas les pueden servir para recordar los aspectos básicos de la circulación, y la relación hígado corazón, corazón pulmones, etc.

El lado izquierdo se van a presentar los siguientes síntomas:

Es importante rescatar que la disnea la tienen todos los pacientes con ICC independientemente del lado en que tengan el problema. En lado izquierdo la disnea y edema pulmonar se dan por circulación retrógrada y empiezan a encharcar pulmón. Entonces aparece inicialmente tos seca que luego se hace productiva, pulmón lleno de agua, de ruidos, importante en el diagnóstico y examen físico.

Esa relación corazón pulmón, hay una patología específica llamada COR PULMANALE (TAREA: LEERLO DEL MANUAL MERCK DE PROFESIONALES).

Es la insuficiencia del lado derecho del corazón provocada por una hipertensión arterial prolongada en las arterias pulmonares y en el ventrículo derecho del corazón.

Normalmente, el lado izquierdo del corazón produce una presión arterial mayor con el fin de bombear sangre al cuerpo; mientras que el lado derecho bombea sangre a través de los pulmones bajo una presión mucho más baja.

Cualquier afección que lleve a una presión alta prolongada en las arterias

o venas de los pulmones (denominada hipertensión pulmonar) causa una sobrecarga sobre el lado derecho del corazón. Cuando este ventrículo derecho es incapaz de bombear apropiadamente en contra de estas presiones anormalmente altas, esto se denomina cor pulmonale.

Niveles sanguíneos de oxígeno crónicamente bajos pueden ocasionar hipertensión pulmonar (presión sanguínea alta en los pulmones) y, posiblemente, cor pulmonale. Esta condición recibe también el nombre de insuficiencia ventricular derecha y se caracteriza por un aumento del tamaño del ventrículo derecho. El tratamiento se debe centrar en la enfermedad subyacente y puede implicar oxigenoterapia, una dieta baja en sal o bloqueadores del canal de calcio. TOMADO DE MEDLINE PLUS. LA DOCTORA DICE QUE EN EL MANUAL MERCK PARA PROFESIONALES VIENE MUY BIEN EXPLICADO Y RESUMIDO…

ICC IZQUIERDA: Hipotensión

Disnea Edema pulmonarAstenia

Estadísticamente importante, por estudios epidemiológicos se ha visto que el infarto del miocardio es el causante principal de la ICC derecha, por lesiones crónicas, hipertensión pulmonar, el corazón pulmonar también afecta del lado derecho, la insuficiencia renal aguda por la gran precarga que tiene el corazón en una insuficiencia renal. No se elimina liquido, entonces el volumen o precarga del lado derecho es enorme, sobretodo en pacientes edamatosos con retención de líquidos.

En la izquierda, los tratamientos de HTA tienen la tendencia a protección del ventrículo izquierdo.

Existe otra clasificación por temporalidad de la ICC, en aguda y crónica. En aguda la taquicardia se da por el sistema de compensación simpático, edematoso por la activación del SRAA, disnea por la condición antes comentada, y la intolerancia al ejercicio en el paciente agudo. En una ICC crónica ya empiezan a aparecer cardiomegalia porque se acaban los sistemas compensatorios.

En la radiografía presentada, se ven las partes blancas que representan agua y la presencia de un corazón de tamaño gigantesco. Todo lo que es esputo y líquido se ve blanco. Hay congestión pulmonar y cardiomegalia son personas que ya agotaron los mecanismos compensatorios. Condiciones de disnea, edema generalizado, agotamiento, nicturia muy importante (orinar mucho por la noche), cuando empiezan a agotarse los mecanismos se levantan mucho por la noche a orinar, al estar en posición supina, aumenta la irrigación, aumenta la filtración.

La doctora se desvía del tema hablando de várice por anticonceptivos, de los 15 kilos que ha aumentado ultimante por estar sentada trrrrrabajando, y de la gente que orina mucho por bebidas espirituosas.

En el examen físico, el médico va a detectar:

Congestión pulmonar

CAUSAS ICC DERECHA- IAM- Lesión pulmonar crónica- Hipertensión pulmonar - Cor pulmonale - Sobrecargas metabólicas- I. Renal aguda

CAUSAS ICC IZQUIERDA- HTA

- Fiebre reumática - Ductus arterioso - Shunt AV - Lesión válvula aórtica

Reflujo hepatoyugular (aumento de la presión en la yugular del lado derecho es típica de la ICC derecha, palpable).

<< Maniobra de Valsalva (parte del examen físico, mide la capacidad de activación del parasimpático, la Dra explica: todos los días lo hacemos, unos más que otros, unos más violentos que otros, unos con suavidad, unos con música, unos leyendo un periódico, unos con perfume otros sin perfume… en síntesis pujar cuando se defeca o se da a luz, activando el parasimpático.., otra manera es soplar con la nariz tapada, otra con masaje de glóbulos oculares)

Reflejo de Bainbridge TAREA: Reflejo cardíaco caracterizado por el aumento de la frecuencia del pulso producido por la estimulación de los receptores de estiramiento situados en la pared de la aurícula izquierda.

Respiración Cheyne Stokes TAREA: es un patrón respiratorio característico que consiste en la alternancia de ciclos de apnea seguidos de un incremento gradual de la frecuencia respiratoria, llegando incluso a la hiperpnea, para volver a disminuir gradualmente, hasta la apnea que inicia un nuevo ciclo.

El mecanismo fisiopatológico por el que se produce es debido a un retraso en la detección de la capnia PaCO2) por los quimioreceptores del SNC localizados en el tronco cerebral. Puede producirse en trastornos cerebrales como el accidente vasculocerebral, distintos tipos de coma metabólico, alteraciones del equilibrio ácido-base, sedación farmacológica y, es muy frecuente, en la insuficiencia cardiaca.

Cardio, hepato, esplenomegalia

Taquicardia en reposo

Tos seca, sibilancia, hemoptitis

ESTRATEGIA TERAPEUTICA

Anteriormente se creía que la ICC tenía que tratarse los síntomas, corrigiéndolos de manera farmacológica , sin embargo ahora sabemos que hay que tratar los síntomas por supuesto pero principalmente tratar de fondo las causas para evitar la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de vida, mejorar los síntomas, tolerancia al ejercicio, hacerles un programa de ejercicios, prevenir los ingresos hospitalarios.

Un corazón insuficiente en cuanto a trabajo se ve sobrecargado, por precarga periféricas de líquidos, tarde o temprano su funcionalidad total disminuye, y el control interno de su fisiología disminuye, en especial con la parte eléctrica, y puedo llevar a arritmias cardiacas, desorden de contractilidad, aparición

de focos ectópicos y necróticos, tenemos que evitar que pase esto, evitar los focos necróticos y eventos isquémicos.

Existen dos tipos de abordajes, no farmacológico Ejercicios, Nutrición, Soporte psicológico ya que la debilidad se mantiene por mucho tiempo, las personas se ven afectadas mentalmente, más si es joven y altamente competitiva, necesitan dieta especial baja en sodio, baja en grasa, alta en proteínas, ayuda con cuidado personal, lidiar con edemas periféricos, gastroparesias y otros problemas gástricos derivados de la disfuncionalidad hepática.

El tratamiento quirúrgico puede corregir el problema en una válvula, mejorar o corregir problemas anatómicos de remodelización, implantar desfibriladores para que no hagan arritmias, implantar corazón artificial en caso extremo.

El tratamiento farmacológico va a tener prioridades y el orden está dado por los ensayos clínicos que se han publicado donde se comparan tratamientos antihipertensivos en los cuales los pacientes avanzan a una ICC.

1) Diuréticos

2) Vasodilatadores

- IECA( más importantes)

- Antagonistas del Calcio (tienen algunos incovenientes como edema podálico, riesgo/beneficio)

- ARA II

3) Inotrópicos + (una de las estrategias es mejorar la contracción del corazón, y lograr un mejor bombeo, Digoxina principalmente).

4) Betabloqueantes (polémicos, antes no se daban en pacientes con ICC, ahora se utilizan y luego se verá por qué).

5) Antiarrítmicos

6) Suplementos de calcio y magnesio

7) Anticoagulantes y antiagregantes (como tercera línea de tratamiento)

La estrategia terapeútica farmacológica para mejorar el enfermo, disminuir el volumen periférico y retención de sodio y volemia para disminuir la pre porque llega menos caudal y trabaja más fácil, y postcarga, mejorar la actividad del corazón.

La parte izquierda es muy importante porque si no bombeamos sangre a todo el organismo, si el cuello de botella esta en el lado izquierdo y encima tenemos remodelado, hipertrofia, tenemos que bajar la postcarga y esto se logra disminuyendo las resistencias periféricas mejorando la dilatación arterial

(vasodilatador arterial). Tenemos que mejorar el trabajo cardíaco, aumentar el lumen de la arteria y disminuir el esfuerzo del corazón para poder bombear la sangre.

Tenemos que optimizar su trabajo disminuyendo las cargas de trabajo y que maneje menos pero que lo haga bien.

Estrategia terapeútica:

Disminuir pre y poscarga Aumentar contractilidad miocárdica Regular volemia Mejorar gasto cardíaco (volumen/minuto) Sensibilizar proteínas contráctiles al calcio (pimobendan, mecanismo distitnto a

digoxina pero provoco mejor inotropismo).

Si se da un IECA, hay un aumento de la Bradiquinina, TAREA VER EL EFECTO SI FAVORECE O NO EN ICC… LA DOCTORA DICE QUE ES UNA PREGUNTA DE EXAMEN FIJO.