· web view2.2.4 rask medisinskfaglig og teknologisk utvikling medisinsk kunnskap, utrednings- og...

Høringsutkast - nasjonal sykehusplan

Legeforeningens fempunktsprogram for en bedre sykehuspolitikk

1. Derfor trenger vi en nasjonal sykehusplan Sykehusene er en svært viktig del av velferdsstaten og Norge leverer spesialisthelsetjenester i verdensklassen. Samtidig medfører økonomiske innsparinger og dårlig planlagte omorganiseringer at vesentlige behandlingstilbud i sykehusene svekkes. Mangelen på åpenhet og langsiktig planlegging fører med jevne mellomrom til uro i befolkningen, fakkeltog og lokal mobilisering. Det må utarbeides en nasjonal sykehusplan som vedtas av Stortinget, etter åpne og inkluderende prosesser. Planen må:

beskrive mål og rammer for sykehusene på et overordnet nivå. bidra til at det ikke blir politisk detaljstyring og ”politisering” av faglige spørsmål. ha et tiårig perspektiv og revideres jevnlig, f.eks. hvert fjerde år. inkludere en investeringsplan for nybygg og rehabilitering av eksisterende bygg,

inklusive anskaffelse av nødvendig medisinskteknisk utstyr. gi kommunene nødvendig forutsigbarhet i forhold til planleggingen av det kommunale

tjenestetilbudet, i tråd med samhandlingsreformen.

2. En sykehusstruktur for fremtidenNorge har en desentralisert sykehusstruktur som følge av industrihistorie, bosettingsmønstre og distriktspolitikk. Med årene har ulike vei-, bro- og tunnelprosjekter knyttet bygd og by tettere sammen, og dagens sykehusstruktur er derfor ikke hensiktsmessig. Fremtidens sykehusstruktur må ta utgangspunkt i den medisinskfaglige og den teknologiske utviklingen som går både i sentraliserende og desentraliserende retning. Videre må befolknings- og sykdomsutviklingen, endringer i bosettingsmønster og samfunnets infrastruktur legges til grunn. God kvalitet på helsetjenestene må være det primære mål. Det krever robuste fagmiljøer.

Moderne medisin og infrastruktur tilsier generelt sett færre og større sykehus. Det vil også være behov for mer desentraliserte spesialisthelsetjenester, inklusive en

hensiktsmessig bruk av avtalespesialistene. Noen lokalsykehus bør rustes opp, mens andre bør legges ned. Ved spørsmål om nedleggelse må det tas hensyn til geografi, reisevei og muligheter til å

opprettholde robuste fagmiljøer. Lokalsykehus uten kirurgiske akuttfunksjoner kan unntaksvis være en løsning. Leger ved

slike sykehus må sikres nødvendig kompetanseutvikling gjennom tilknytning til et større fagmiljø.

3. Mindre overstyring – bedre ledelseHelseforetaksreformen i 2002 skulle sikre tydelig ansvar og helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten og gi helseforetakene større ansvar og frihet. Slik har det ikke blitt. Helse- og omsorgsdepartementets og de regionale helseforetakenes roller er uklare og sammenvevde. Det åpner for ansvarsfraskrivelse. Sykehusene har ikke fått den tiltenkte autonomi. Særlig førstelinjelederne opplever ansvaret som stort, men handlingsrommet som lite. Styringskravene har blitt så omfattende at arbeidet med å rapportere tar tid som kunne vært brukt til pasientrettet virksomhet. Sykehusbyråkratiet vokser, og det fører til større avstand mellom toppledelsen og den kliniske virksomheten. Mange avdelinger har ikke lengre en stedlig ledelse,

1

som følge av omstillinger og omorganiseringer. Likevel ønsker Legeforeningen ingen ny og krevende strukturreform nå fordi det vil ta søkelyset bort fra innholdet i tjenesten. Mange forbedringer kan gjøres innenfor dagens styringsmodell.

De regionale helseforetakenes rolle bør tydeliggjøres og administrasjonen slankes, inntil et tydeligere og bedre alternativ utkrystalliserer seg.

Det regionale faglige samarbeidet må ivaretas og videreutvikles. Styrings- og rapporteringskravene må effektiviseres og målrettes mer mot kvalitet. Helseforetakene må få økt myndighet og førstelinjelederne økt handlingsrom. Sykehusansatte må ha en stedlig leder å forholde seg til. Legeforeningen arbeider for at flere leger skal bli ledere.

4. Norge kan og må bruke mer penger på helse Norge bruker ikke mye penger på helse sammenlignet med andre land, men det har bredt seg en myte om at vi gjør det. Tvert imot drives sykehusene økonomisk stramt, og ressursene står ikke i samsvar med pålagte oppgaver. Det går blant annet ut over pasienttilbudet, tilgang på nødvendig IKT og kompetanseutvikling av ansatte. Sykehusene finansieres gjennom en kombinasjon av basisramme og innsatsstyrt finansiering (ISF) basert på faktisk aktivitet. ISF-systemet er imidlertid lite treffsikkert, blant annet fordi inntektsordningen i praksis videreføres ukorrigert fra de regionale helseforetakene og ned til avdelingsnivå. Den aktivitetsbaserte andelen stimulerer ikke i tilstrekkelig grad til økt aktivitet og reduserte ventetider. Den regionale inntektsfordelingsmodellen er basert på behovsvurderinger fra 2004-05, og sykdoms- og forbruksmønster er noe endret siden den gang.

Sykehusenes budsjettrammer er for stramme og må økes betydelig. Store omstillinger koster og må finansieres særskilt. Finansieringssystemet må gjennomgås og gjøres mer treffsikkert. Det bør vurderes å øke ISF-andelen fra 40 % til 50 %. Den regionale inntektsmodellen bør revideres.

5. Investeringsplan for bygg og medisinskteknisk utstyr hasterStore deler av sykehusenes bygningsmasse preges av manglende vedlikehold og forfall. En betydelig andel av den medisinsktekniske utstyrsparken er utdatert og bør så snart som mulig skiftes ut. Forholdene har negativ innvirkning på kvaliteten, pasientsikkerheten, effektiviteten og arbeidsmiljøet i sykehusene. De regionale helseforetakene har investeringsplaner for å ta igjen etterslepet. Det samlede investeringsbehovet er imidlertid for stort til at det kan realiseres gjennom overskudd på drift uten at det går utover pasienttilbudet.

Det er nødvendig med en investeringsplan for nybygg og rehabilitering av sykehusbygg inklusiv anskaffelse av nødvendig medisinskteknisk utstyr.

Investeringsplanen bør ha en samlet ramme på ca. 70 milliarder kroner i friske midler og inngå som en del av nasjonal sykehusplan.

Gjenanskaffelse av medisinskteknisk utstyr er tett koblet til den kliniske virksomheten og må derfor være en del av sykehusenes ordinære drift.

Lånerammen til de regionale helseforetakene bør vurderes økt fra 50 % til 70 % for å bedre fleksibiliteten i større investeringsprosjekter.

Det må innføres mva-refusjon for medisinskteknisk utstyr på lik linje med næringslivet. Drift, vedlikehold, kompetansen om planlegging og bygging av sykehus må samles, for

eksempel gjennom etablering av et «Sykehusbygg HF». Det bør vurderes om sykehusbygg bør driftes gjennom offentlig-privat samarbeid.

2

1. Derfor trenger vi en nasjonal sykehusplan

Drøyt ti år etter helseforetaksreformen er det naturlig å gjøre opp status i sykehusene. La oss ta det positive først. Våre sykehus leverer mange helsetjenester i verdensklasse. Flere behandles og det er (tilsynelatende) økonomisk balanse i tre av fire helseregioner, men mye kan også bli bedre. Sykehuspolitikken preges av mangel på helhetlig og langsiktig tenkning, særlig i spørsmål om sykehusstruktur og funksjonsfordeling. Statens, de regionale helseforetakenes og helseforetakenes roller og ansvar er ofte uklare og sammenvevde. Sykehusene styres økonomisk stramt, og tilgjengelige ressurser strekker ikke til i forhold til oppgavene som skal løses. Nødvendige investeringer i bygg, medisinskteknisk utstyr, IKT og kompetanse har blitt en salderingspost. Legeforeningen har tidligere foreslått at det må utarbeides en nasjonal sykehusplan som vedtas av Stortinget, etter en åpen og inkluderende prosess. I denne rapporten utdyper vi hvorfor og hvordan.

1.1 En helhetlig og langsiktig sykehuspolitikkSykehusene betyr svært mye for befolkningens opplevelse av trygghet. Endringer i akuttfunksjoner og fødetilbud er eksempler på saker som skaper uro, fakkeltog og politisk debatt. I en undersøkelse utført av Spekter i november 2012 svarte 41 % av respondentene at helse er den viktigste valgkampsaken, klart foran skole og utdanning med 13 %1. Likevel diskuterer våre folkevalgte politikere på Stortinget som regel enkeltsaker, og i liten grad de viktige veivalgene i sykehuspolitikken.

Legeforeningen mener vi trenger en åpen og demokratisk debatt om mål og rammer for fremtidens sykehus. En nasjonal sykehusplan som vedtas av Stortinget er vårt forslag til verktøy for å få det til. Planen må forankres så bredt som mulig, slik at den understøtter den til enhver tid sittende regjering i å tenke helhetlig og langsiktig, herunder foreta nødvendige prioriteringer. På den måten vil sykehusenes rammevilkår også bli mindre sårbare for partipolitiske skift.

Legeforeningen har tidligere vist til samferdselssektoren og Nasjonal transportplan2 som et sted å hente inspirasjon fra. Nasjonal transportplan (2010-2019) inneholder hovedtrekkene i regjeringens transportpolitikk de neste ti årene, inkludert en investeringsplan for blant annet veier og jernbane. Formålet er å legge grunnlaget for helhetlige politiske vurderinger, effektiv virkemiddelbruk og styrke samspillet mellom transportformene. Planen presenteres i form av en stortingsmelding som fremlegges Stortinget hvert fjerde år. Flere andre sektorer, som Forsvaret, utarbeider også overordnede langtidsplaner for sin virksomhet (boks x).

Legeforeningens forslag om en nasjonal sykehusplan har vært møtt av motforestillinger. Ønsker vi virkelig at Stortinget skal diskutere detaljer ala «veistubber» i Nasjonal transportplan? Svaret er nei. Nasjonal sykehusplan må være av overordnet karakter. Planen må ikke bidra til politisk detaljstyring, tungrodde beslutningsprosesser og ”politisering” av faglige spørsmål. Den må derimot legge til rette for at sykehusene får økt myndighet og handlingsrom. Fagmiljøene må fortsatt kunne drive kontinuerlig forbedringsarbeid uten at dette må behandles av Stortinget. Dette er helt avgjørende for å sikre god kvalitet på helsetjenestene.

Legeforeningen mener:

Nasjonal sykehusplan må beskrive overordnede mål og rammer for sykehusene, og ikke bidra til politisk detaljstyring, tungrodde beslutningsprosesser og økt ”politisering” av faglige spørsmål.

Planen må ha et tiårig perspektiv og revideres med jevne mellomrom, f.eks. hvert fjerde år.

4

1.2 Solid faglig grunnlag og inkluderende prosesser Ny stortingsmelding Nasjonal transportplan (2014-2023) ble lagt frem for Stortinget våren 2013. Det faglige grunnlaget er utredet av transportetatene, dvs. Jernbaneverket, Kystverket, Statens vegvesen, samt Avinor i tråd med retningslinjer fra berørte departementer3. Det er et politisk mål at så mange som mulig skal involveres i prosessen, blant annet fylker, kommuner, byer, næringslivet og bruker- og interesseorganisasjoner. Det er gjennomført en nasjonal reisevaneundersøkelse, og flere analyser og evalueringer. Det er også avholdt et oppstartsarrangement, ekspertseminarer om transport- og byutvikling, regionale aktiviteter og møter med ulike interessenter. Planutkastet har vært på en bred offentlig høring. I tillegg ble det invitert til en mer allmenn diskusjon på eget nettsted.

Legeforeningen mener: Nasjonal sykehusplan må baseres på et solid faglig grunnlag og involverende prosesser

Boks x Langtidsplan for forsvarssektoren (LTP) (må oppdateres)4 September 2010: Regjeringen beslutter å starte opp arbeidet med en ny langtidsplan for forsvarssektoren.

Januar 2011: Forsvarsministeren oversender et rammeskriv til forsvarssjefen. Skrivet legger de grunnleggende forsvarspolitiske rammene for en ny langtidsplan og utarbeidelsen av det fagmilitære rådet.

Januar 2011: Forsvarssjefen utgir ”Forsvarssjefens retning for Forsvarets fremtidige utvikling” (FRU). Dokumentet gir forsvarsjefens innledende føringer og prioriteringer for utarbeidelsen av det fagmilitære rådet.

Februar 2011 – november 2011: Beslutningsgrunnlaget for de områdene som skal behandles i langtidsplanen, inkludert et helhetlig fagmilitært råd fra forsvarssjefen, utarbeides. Det gjennomføres en rekke utredninger, analyser og vurderinger. Hovedtyngden av utredningsarbeidet utføres av Forsvarsdepartementets planavdeling i nært samarbeid med forsvarsgrener og avdelinger i Forsvaret. Forsvarets forskningsinstitutt er også en sentral bidragsyter i arbeidet. Instituttet bidrar med metodestøtte, egne analyser og forskningsstøtte inn i de enkelte utredninger.

Det legges videre opp til bred medvirkning og involvering fra de ansatte innenfor rammen av Hovedavtalen med tilleggsavtaler. Tjenestemannsorganisasjonene involveres i arbeidet med det fagmilitære rådet gjennom deltagelse i en referansegruppe. Hensikten med denne gruppen er å være en arena for tjenestemannsorganisasjonene til å få innsikt i arbeidet og å bringe inn råd og innspill til forsvarssjefen. Organisasjonenes høringsuttalelser vedlegges forsvarssjefens fagmilitære råd. Forsvarsministeren gjennomfører dialogmøter med tjenestemannsorganisasjonene underveis.

Desember 2011 – juni 2012: Forsvarssjefen legger frem det fagmilitære rådet til forsvarsministeren og for offentligheten i november 2011. Offentlig debatt og et bredt tilfang av innspill anses som viktig for å komplettere det fagmilitære rådet.

Høsten 2012: Ny langtidsplan for forsvarsektoren legges for Stortinget. Regjeringen følger opp beslutningen om å gå over til kontinuerlig langtidsplanlegging. På den måten vil man raskere kunne respondere på endringer og nye behov, innenfor rammen av den langsiktige politikken.

1.3 Hvilke områder, mål og rammer? Legeforeningen mener at planen må legge til rette for helhetlig tenkning rundt en fremtidsrettet sykehusstruktur, herunder inkludere en investeringsplan for bygg og anskaffelse av medisinskteknisk utstyr. Planen må bygge opp under en styringsmodell med tydelig og riktig rolle- og ansvarsdeling og sikre samsvar mellom oppgaver og rammer. Dette er temaer for resten av rapporten.

5

2. En sykehusstruktur for fremtiden

Sykehusstrukturen i Norge er påvirket av en rekke faktorer, blant annet industriutbygging, geografi, historisk bosettingsmønster og distriktspolitikk. Med årene har ulike vei, bro- og tunnelprosjekter knyttet bygd og by tettere sammen. Demografi og bosettingsmønster er i endring. Den medisinskteknologiske utviklingen går i raskt tempo. Likevel er ikke sykehusstrukturen endret i vesentlig grad. Det skyldes i hovedsak Stoltenberg-regjeringens politikk om at ingen lokalsykehus skal legges ned5.

2.1 Dagens sykehusstruktur

2.1.1 Hva er et sykehus? Før helseforetaksreformen ble sykehusene betegnet som institusjoner med sammenfallende geografisk plassering og administrasjon/ledelse. Sykehusene var eid av fylkeskommunen, finansiert av staten og strukturert i tre nivåer etter funksjoner og innhold6:

Lokalsykehus: Dekket behovet for de vanlige tjenestene innen spesialitetene indremedisin og kirurgi (ofte inkl. fødselshjelp) med røntgen-, laboratorie- og anestesitjenester.

Sentralsykehus: Hadde flere spesialiteter i tillegg til lokalsykehusfunksjonen. Hvert fylke hadde som hovedregel ett sentralsykehus.

Regionsykehus: Ivaretok i særlig grad høyspesialiserte funksjoner og tjenester, men hadde også lokal- og sentralsykehusfunksjoner. Dekket flere fylkers behov.

Med helseforetaksreformen i 2002 overtok staten eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og virksomhetene ble organisert i foretak7. Det ble etablert fem regionale helseforetak: Helse Nord RHF, Helse Midt RHF, Helse Vest RHF, Helse Sør RHF og Helse Øst RHF. Disse skulle forvalte statens eierskap for underliggende (lokale) helseforetak8. I 2007 ble Helse Øst RHF og Helse Sør RHF slått sammen til Helse Sør-Øst RHF, som ledd i hovedstadsprosessen. Antallet helseforetak er gradvis redusert; fra 43 i 2002 til 21 i 20139. I dag utgjør mange sykehus en underenhet/avdeling i et større helseforetak med felles administrasjon og ledelse10. Et sykehus er i loven definert som en institusjon som yter spesialisthelsetjenester og gir døgnbehandling11. Det er ingen krav til faglig tilbud i sykehus, og dermed heller ikke noe krav om at alle lokalsykehus skal ha akuttfunksjoner.

Legeforeningen står fortsatt bak helseforetaksmodellen, men ser også at konsekvensen har blitt at vi i dag mangler presisering av hvilket faglig innhold et sykehus skal ha.

6

Legeforeningen mener: Dagens sykehusstruktur er ikke lengre hensiktsmessig og bør vurderes i en helhetlig

sammenheng i en nasjonal sykehusplan. I planen må det tydelig fremgå hvor det skal bygges nytt og hvor det skal rehabiliteres.

2.2 Sentrale utviklingstrekk

2.2.1 Vi blir flere og eldreIfølge SSBs fremskrivninger vil folketallet øke betydelig de neste 50 årene12. I 2012 passerte antallet innbyggere i Norge 5 millioner. Mye taler for at det vil være omlag 6 millioner innbyggere i Norge i 2029, 7 millioner i 2063 og 7,9 millioner i 2100 (figur x). Det tilsvarer en befolkningsøkning som en by på størrelse med Drammen hvert år de neste 16 årene. Den norske folkehelsen er bra, men ikke-smittsomme sykdommer er på fremmarsj. Det skyldes særlig fysisk inaktivitet, usunt kosthold, røyking, høyt alkoholforbruk og farlig stress.

I hovedalternativet fra SSB (MMMM) vil det være 6 millioner innbyggere i Norge i 2029, 7 millioner i 2063 og 7,9 millioner i 2100. I alternativet med høyest befolkningsvekst (HHMH) passerer Norge 6 millioner innbyggere allerede i 2022, og folketallet blir 13 millioner i 2100. I alternativet med lavest befolkningsvekst (LLML) vil folketallet nå en topp på 5,7 millioner i 2040, og deretter synke til 4,7 millioner i 2100 (SSB, 2012).

Vi blir ikke bare flere, men vi blir også eldre. Ifølge SSB vil forventet levealder for menn sannsynligvis stige fra 79 år i 2011 til 90 år i 2100. Forventet levealder for kvinner forventes å stige fra 83 år til 93 år i samme periode. Dette innebærer at antallet personer over 80 år kan øke fra 190 000 i 2000 til nesten 320 000 i 203013. Dagens eldre er som gruppe friskere enn før, men med økt levealder i befolkningen følger også økt forekomst av helseplager og sykdom.

8

Figur 1. I hovedalternativet fra SSB er forventet levealder ved fødselen for menn antatt å stige fra 79 år i 2011 til 90 år i 2100. Forventet levealder ved fødselen for kvinner er antatt å stige fra 83 år til 93 år.

2.2.2 Fortsatt tendens til sentralisering Ved starten av 2012 bodde nær fire av landets fem millioner innbyggere i tettsteder (definert av SSB til å ha minst 200 personer) 14. Ca. 90 % av befolkningsveksten i 2011 fant sted i tettstedene. Hovedstadsområdet har nå mer enn 925 000 innbyggere, hvilket utgjorde 32 % av den totale veksten i landets tettsteder. Befolkningsveksten i Bergen, Stavanger og Sandnes, Trondheim, Fredrikstad, Sarpsborg og Drammen utgjorde til sammen 20 % av den samlede veksten. De store tettstedene har også mange studenter, andre midlertidige bosatte og besøkende som har behov for helsetjenester. Tendensen til sentralisering ser ut til å fortsette i overskuelig framtid. De fleste kommuner ser likevel ut til å opprettholde eller svakt øke antallet innbyggere fram mot 204015. Frem mot 2040 vil 85 kommuner ha et forventet befolkningstap, mens 314 kommuner er forventet å ha en stabil til moderat befolkningsvekst (opp til 10 000 nye innbyggere).

9

2.2.3 Bedre infrastruktur og ambulansetjenesterInfrastrukturen i Norge er betydelig endret siden dagens sykehusstruktur ble etablert. Vi har fått flere og bedre veier, tunneler og broer (omtale noen relevante eksempler?). Avanserte bil-, båt- og luftambulansetjenester med høyt spesialisert personell og utstyr har blitt spesialisthelsetjenestens forlengende arm ut til pasientene. Samtidig er særlig luftambulansetjenesten værutsatt. I enkelte områder er det opp mot 50 % kanselleringer av oppdrag grunnet dårlig vær (finne ref.).

2.2.4 Rask medisinskfaglig og teknologisk utvikling Medisinsk kunnskap, utrednings- og behandlingsmetoder og teknologi har utviklet seg svært mye i løpet av det 20. århundret. Stadig flere tilstander kan behandles med godt resultat, eksempelvis behandling av hjertelidelser, organtransplantasjon, kikkhullskirurgi og skadekirurgi. Slik behandling forutsetter et visst volum og tilgang på avansert medisinskteknisk utstyr. Samtidig har utviklingen også ført til at stadig flere pasienter med kroniske og sammensatte problemstillinger kan tilbys behandling og oppfølging nærmere der de bor.

Å ta i bruk nye metoder og teknologi går ofte gjennom flere faser. I første fase vil det ofte være nødvendig å tilby sentralisert behandling, fordi teknologien er svært kostbar eller fordi det er mangel på kompetent helse- og støttepersonell. I senere faser skjer ofte en desentralisering av teknologi og metoder etterhvert som leverandørene tilbyr medisinskteknisk utstyr med lavere brukerterskel og flere har lært metodene. Hjemmedialyse er et eksempel på hvordan teknologi kan bringe behandlingen helt hjem til pasienten. Pasienter kan utføre dialyse når det passer, og sykehuset får bedre plass til pasienter som fortsatt trenger dialyse der.

Kunnskapsvekst og rask teknologisk utvikling gjør det tilnærmet umulig for dagens spesialister å ha høy kompetanse innen hele fagfeltet. Dette er en utvikling som verken fagmiljøer eller myndigheter styrer. Samtidig må pasienter med sammensatte problemstillinger ivaretas på en god måte. Moderne breddekompetanse forutsetter god samhandling og godt teamarbeid på tvers av spesialiteter og mellom helsepersonellgrupper.

10

2.2.5 Økte forventningerRettighetstenkningen har fått en sentral plass i helsetjenesten. Pasientrettigheter som rett til nødvendig helsehjelp og rett til fritt sykehusvalg har kommet til, samtidig har vi fått mer informerte pasienter. Pasientene stiller oftere krav om tilgang til nye og bedre behandlingsformer og medisiner. Dette har hatt stor innvirkning på organiseringen og driften av spesialisthelsetjenesten. Mange pasienter ønsker å vite hvor den beste behandlingen gis, og flere er villige til å reise dit. Samtidig forventer pasienter ofte at lokalsykehusene skal ha et bredt tilbud, herunder akuttfunksjoner.

2.3 Hvor bør fremtidens sykehus bygges? Fremtidens sykehusstruktur må legge til rette for god kvalitet på tjenestetilbudet og helhetlige pasientforløp. Sykehusenes rammer er annerledes enn i 2002, f.eks. har antall sengeplasser gått betydelig ned (tabell kommer). Lokalisering av sykehus må ta utgangspunkt i sentrale utviklingstrekk som omtalt i kap.2.2.

2.3.1 FunksjonsfordelingSpesialisthelsetjenesten utreder og behandler pasienter med både vanlige og sjeldne tilstander. Noen tilstander krever veldig spisset kompetanse eller særlig dyrt utstyr. Deling av funksjoner mellom sykehus er derfor nødvendig for en rekke tilstander. Begrensningene kan blant annet være kostbar behandling, lite pasientgrunnlag, spesialisert kompetanse eller utstyr. Funksjonsfordeling må også være faglig forankret. Små og høyspesialiserte fagmiljøer bør vurderes samlet der reiseavstand ikke er et tungtveiende argument. Noen funksjoner må fordeles innad i regionene, slik det er gjort for landsfunksjonene. Når det f.eks. gjelder en rekke indremedisinske lidelser, er lokalsykehus et opplagt funksjonsnivå med påfølgende ivaretakelse i den kommunale helsetjenesten.

På regionsnivå er det nødvendig med en debatt om størrelse på opptaksområdene og hvilke tilbud som kan tilbys i opptaksområder av ulik størrelse. Det er også nødvendig med en faglig utredning om hvilke spesialiteter som er så knyttet sammen at de kritisk understøtter hverandre. Det bør vurderes om funksjonsfordeling kan påvirke andre tilbud og fagområder, herunder de private institusjonene.

2.3.2 Robuste fagmiljøer God kvalitet på tjenestetilbudet ved sykehusene forutsetter robuste fagmiljøer. Et robust fagmiljø leverer helhetlig behandling til den enkelte pasient, utvikler den enkelte leges kompetanse og er bærekraftig når det gjelder rekruttering. Forsvarlig bemanning er vesentlig, vi kan ikke lengre basere oss på «solo-legen» som håndterer alt eller ulike vikarstafetter. Videre må leger kunne drøfte faglige og prosessuelle problemstillinger med kolleger. Leger må også ha mulighet for fagutvikling og utdanningspermisjoner for overleger («overlegepermisjoner»). Alle selvstendige sykehus bør ha utdanningskandidater. Fast ansettelse og allment aksepterte arbeidstidsordninger bør være en selvfølge. Dersom sykehus har fagmiljøer som er for små til å tilfredsstille disse kriteriene, må tjenestene enten fjernes eller legene sikres nødvendig fagutvikling og faglig felleskap ved å inngå som «satellitt» i et større fagmiljø ved et annet sykehus.

2.3.3 PasientforløpFor Legeforeningen er det et overordnet mål at sykehusstrukturen skal legge til rette for medisinskfaglig gode og helhetlige pasientforløp på tvers av nivåer og geografi. En hensiktsmessig sykehusstruktur er viktig for å nå dette målet.

11

Selv om dagens offentlige sykehus bare har en eier, er ikke alle pasientforløpene helhetlige og av god kvalitet. Både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten har det blitt påvist brudd i pasientforløpene som skyldes utilstrekkelig tjenestetilbud, dårlig samhandling, ulik finansiering i kommune- og helsetjenesten, og ulike lovverk for kommune- og spesialisthelsetjenesten (1). Dette er strukturelle utfordringer som en framtidsrettet sykehusstruktur må adressere.

Overordnet er manglene ved dagens sykehusstruktur at den ikke legger godt nok til rette for helhetlige pasientløp av optimal medisinskfaglig kvalitet. Disse manglene er knyttet til strukturelle forhold og ikke til den medisinskfaglige kompetanse til helsepersonellet ved norske sykehus.

I et helhetlig pasientforløp må også kommunehelsetjenesten inkluderes siden det nivået overtar ansvaret for behandlingen av utskrivingsklare pasienter.

2.3.4 Sentralisere og desentralisere samtidig Både den medisinskfaglige og den teknologiske utviklingen krever og muliggjør både sentralisering og desentralisering av tjenestetilbudet. I henhold til helsepolitiske føringer skal vi «sentralisere det vi må og desentralisere det vi kan»16. Det betyr at behandling av tilstander som innebærer spesialkompetanse, avansert utstyr og store kostnader skal tilbys færre steder enn nå, mens behandling av de vanligste sykdomstilstandene skal tilbys flere steder - også utenfor spesialisthelsetjenesten, jf. samhandlingsreformen.

Legeforeningen er prinsipielt enig i at vi både må sentralisere og desentralisere tjenestetilbudet. Kvalitet har nemlig både volum- og nærhetsdimensjoner. For noen tjenester finnes terskeltall for god kvalitet, mens kontinuitet og bredde er viktigere for kvaliteten på andre tilbud. Det gir ulike svar på hvor tilbud bør lokaliseres. Ikke alle sykehus kan tilby tjenester innen alle spesialiteter.

2.3.5. Der folk bor og der befolkningsveksten vil kommeEndringer i infrastruktur gir behov og muligheter for lokalisering av sykehus i forhold til der folk bor. Samtidig har Norge fortsatt en utfordrende geografi, spredt bosettingsmønster og til tider ustabile værforhold. Alle disse hensyn må balanseres på en god måte.

Samhandlingsreformen har som mål å forebygge mer og styrke kommunehelsetjenesten. Det må likevel forventes at flere eldre pasienter også vil få behov for medisinsk oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Sykehusene må dessuten ha kapasitet til å håndtere økt etterspørsel som følge av befolkningsvekst, herunder flere eldre og økt forekomst av ikke-smittsomme sykdommer.

2.3.6 Poliklinikker og desentralisert spesialisthelsetjenesteDet har vært en dreining fra døgnopphold mot økt bruk av poliklinikk og dagbehandling. Noen av disse tjenestene er det mulig å desentralisere. Tilbud om behandling nærmere hjemmet er noe pasientene ønsker seg, ikke minst de som bruker spesialisthelsetjenesten hyppig og som har lang vei til sykehus. Parallelt med dette må også kommunehelsetjenesten styrkes, jf. samhandlingsreformen.

2.3.6.1 Poliklinikker og lokalmedisinske sentrePoliklinikkene er som regel avdelinger ved sykehus som tar imot pasienter som ikke er innlagt til undersøkelser og behandling. Poliklinikkene er vanligvis bemannet med sykehusets legespesialister. De fleste sykehusavdelingene har sin egen poliklinikk som dekker det samme

12

fagområdet. Det er også opprettet endel poliklinikker som dekker en enkelt tilstand eller diagnose, for eksempel diabetes, smerte, kreft, demens og så videre.

Begrepene distriktsmedisinsk senter og lokalmedisinsk senter brukes om hverandre. Et distrikts medisinsk senter (DMS) er kommunalt eid og har et begrenset antall sengeplasser som disponeres av sykehuset i området. Lokalmedisinske sentre (LMS) brukes om fremtidige kommunale helsetilbud som eventuelt kan samlokaliseres i et senter og hvor en eller flere kommuner kan samhandle med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før, eller i stedet for innleggelse i sykehus. Det er ingen prinsipiell eller vesentlig innholdsmessig forskjell på lokalmedisinske og distrikts medisinske sentre.

2.3.6.2 Avtalespesialistene Det er en diskusjon om hvordan avtalespesialistene best kan samhandle med sykehusene og inngå i helhetlige behandlingskjeder. Avtalespesialistene er en integrert del av den samlede offentlige spesialisthelsetjenesten, og en viktig desentralisert ressurs. Avtalespesialistene er erfarne privatpraktiserende lege- eller psykologspesialister som har driftsavtale med et regionalt helseforetak. Blant legene er det i hovedsak erfarne sykehusoverleger som blir tildelt avtalehjemler. Tilgjengeligheten til avtalespesialistene er generelt sett god, og pasientene får som regel rask behandling. Pasientene får også oppfølging av samme lege gjennom hele behandlingsforløpet.

I 2011 ble ca. en tredjedel av de polikliniske konsultasjonene innen somatiske og voksenpsykiatriske fagområder utført av avtalespesialister17. På noen fagområder, som øye, hud, øre-nese-hals, indremedisin og fødselshjelp/kvinnesykdommer, sto avtalespesialistene for om lag 90 % av konsultasjonene. De regionale helseforetakenes bruk av avtalespesialister har vist seg som en produksjonseffektiv og kostnadseffektiv modell.

Det er store regionale/lokale variasjoner når det gjelder tilgang på, og bruk av, avtalespesialister. Befolkningen i opptaksområdet til Helse Sør-Øst benytter avtalespesialister i større grad enn befolkningen i de andre regionene, og bruken av avtalespesialister er lavest i Helse Nord.

13

Nordiske erfaringer med ny sykehusstrukturLokalisering av sykehus må ses i en helhetlig sammenheng, jf. nasjonal sykehusplan. Her har Norge mye å lære av Danmark, særlig når det gjelder planlegging, tydelighet og faglighet som førende prinsipper. Danmark har som Norge er regionalisert sykehusstruktur med fem helseregioner og 22 akuttmottak. Den fremtidige danske sykehusstrukturen hviler på to sentrale elementer: En samling av spesialisthelsetjenesten (det ”første bein”) og en utbygging av den prehospitale innsats/akuttfunksjonene og de nære tilbud (det ”andre bein”). Etableringen av den nye sykehusstrukturen skjer over tid, i takt med at de nye eller moderniserte sykehusene blir ferdige. Et avgjørende element er å sikre befolkningen trygghet gjennom gode prehospitale tjenester i takt med at den nye sykehusstrukturen etableres. Dette gjelder særlig i områder der avstanden til sykehus vil øke. Å sikre befolkningen trygghet gjennom utvikling av prehospitale tjenester er derfor en forutsetning når sykehusene søker om investeringsmidler.

Her vil det komme det en beskrivelse av svensk sykehusstruktur.

Legeforeningen mener: Moderne medisin og infrastruktur tilsier generelt sett færre og større sykehus. Det vil også være behov for mer desentraliserte spesialisthelsetjenester, inklusive en

hensiktsmessig bruk av avtalespesialistene. Ved spørsmål om nedleggelse må det også tas hensyn til geografi, reisevei og muligheter

til å opprettholde robuste fagmiljøer. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og

kommunehelsetjenesten må være avklart og tydelig.

2.4 Konsekvenser for lokalsykehus og akuttfunksjoner Legeforeningen har ment at dersom et sykehus skal ha akuttberedskap, må det ha både indremedisinsk og kirurgisk beredskap, anestesi, klinisk-kjemiske og radiologiske tjenester. Sykehus som tar imot gravide/fødende og kvinner med akutte gynekologiske problemer, må i tillegg ha gynekolog i tilstedevakt18. Vi har konkludert med at dette vil innebære at noen lokalsykehus må legges ned, mens andre må rustes opp.

Stoltenberg-regjeringen har de senere år «sementert» sykehusstrukturen gjennom å slå fast at ingen lokalsykehus skal legges ned. Samtidig er det ikke satt noen krav til faglig innhold, og flere lokalsykehus har mistet eller holder på å miste kirurgiske akuttfunksjoner («sykehus med tilpassede akuttfunksjoner»). Dette fører til utrygghet i lokalsamfunnene.

Legeforeningen har foretatt en vurdering av akuttfunksjoner i lokalsykehus og mener det er urealistisk å tro at alle lokalsykehus kan tilby akuttfunksjoner av god nok kvalitet. Allerede i dag har flere lokalsykehus små og sårbare fagmiljøer og betydelige rekrutteringsvansker. Noen steder er tjenestetilbudet helt avhengig av enkeltpersoner og vikarstafetter. Dersom forsvarlig vaktfunksjon ikke kan stabiliseres og opprettholdes bør akuttfunksjonen legges ned. Samtidig er befolkningens behov i endring. Antallet eldre og kronisk syke øker, og mange av disse har i hovedsak behov for indremedisinske akuttfunksjoner. Vi har derfor kommet til at lokalsykehus uten kirurgiske indremedisinske? akuttfunksjoner unntaksvis kan være en løsning, når hensynet til geografi, reisevei og lokale hensyn tilsier det. En slik løsning forutsetter også følgende:

Selektering av pasienterSykehus med indremedisinske akuttfunksjoner må innrettes mot pasienter med tydelig eller kjent sykdomsbilde. Det er en utfordring at mange pasienter kommer til sykehus med et uavklart eller sammensatt behov. Pasienter med mulige tilstander i grensesnittet mellom indremedisin og kirurgi bør henvises direkte til sykehus som har fullverdig akuttfunksjon. I lokalsykehus som har elektiv kirurgi med kirurg i vakt vil man kunne legge til rette for å benytte denne kompetanse i det diagnostiske teamet. Akuttfunsjon i indremedisin er helt avhengig av å ha tilgang på anestesiologisk/intensivmedisinsk kompetanse. Det må også være tilgang på nødvendige klinisk-kjemiske og radiologiske tjenester (boks x). Anestesileger ved sykehus med indremedisinske akuttfunksjoner må kunne opprettholde kompetansen (boks x).

Legeforeningen mener: Noen lokalsykehus må legges ned, mens andre må rustes opp. Lokalsykehus uten kirurgiske akuttfunksjoner kan unntaksvis være en løsning. Leger ved slike sykehus må sikres nødvendig kompetanseutvikling gjennom tilknytning

til et større fagmiljø.

Boks x Eksempler på indremedisinernes behov for anestesiologisk kompetanse19

14

1. Elektrokonvertering av akutte arytmier. Atrieflimmer bør konverteres innen 48 timer fra oppstart hvis pasienten ikke er antikoagulert, det betyr at dette må gjøres også i helger. Andre akutte arytmier kan være så ustabile at konvertering må skje helt akutt, av og til også ikke-fastende. Anestesilegen gir anestesi, intuberer og følger pasienten i innsovning og oppvåkning. Indremedisiner har ansvar for elektrodeplassering, rytmedokumentasjon, arytmimedisiner og indikasjon. Det er nødvendig å være to, ofte er det også en intensivsykepleier og en turnuslege.

2. Hjerte-lunge-redning ved hjertestans, ventrikkelflimmer, asystole. Arbeidsfordeling som ved elektrokonvertering, men hastegrad enda høyere. Stansalarmer vil ofte gå til anestesi og til indremedisinsk tilstedevakt. Anestesisykepleier eller -lege holder luftveier åpne, indremedisiner og sykepleier gjør hjertekompresjoner, gir medikamenter og sjokker hvis sjokkbar rytme. Igjen behov for mange hender, hjertekompresjon er tungt arbeid og situasjonen ofte veldig uavklart.

3. Etter vellykket gjenoppliving etter hjertestans, men ikke bevisst pasient, skal pasienten kjøles ned. Her er anestesilegens kompetanse helt nødvendig. Kjølekateter, kalde iv væsker og sedasjon/muskelavslapping/ intubasjon og respirator før transport til invasivt senter.

4. Gjenoppliving etter stans og oppnådd bevisst pasient vil ofte være en intensivpasient. Anestesi og indremedisiner vurderer underliggende årsak (hjerteinfarkt, lungeemboli, sepsis,??) og det er ofte komplikasjoner av gjenoppliving. (ribbensbrudd, pusteproblemer pga. dette, pneumothorax). Behov for CPAP/BiPAP med vurdering av trykktoleranse og –behov.

5. Alvorlig syke pasienter med KOLS/astma trenger ventilasjonsstøtte. Der man ikke kommer til målet med BIP AP er respirator en komplisert og sammensatt vurdering hvor anestesilegens vurdering er svært viktig.

6. Anestesilegen er en viktig rådgiver ved alvorlig syke og ustabile pasienter. Hypotensive pasienter med ulike typer sjokk, nyresvikt, redusert bevissthet og lignende. Her har anestesilege spesialkompetanse i bruk av ulike pressorer, korrigering av elektrolytter, vurdering av iv kolloid/væskebehov. Selv om indremedisiner også har denne kompetansen er det en fordel for pasienten at legene har en felles diskusjon og henter kompetanse fra flere felt.

7. Andre akutt syke pasienter nyter også godt av anestesilegens bidrag i felles diskusjoner, selv om pasienten ikke er ustabil.

8. Uklare og urolige pasienter kan trenge sedasjon for å få gjennomført nødvendige undersøkelser. Dette gjelder både rus/forgiftninger, psykisk syke pasienter og eldre pasienter med delir.

9. Barn kan trenge stabilisering lokalt før transport til barneavdeling. Indremedisinere har lite kompetanse på barn og dosering/valg av medikamenter til barn.

10. Pasienter med forgiftninger kan i tillegg til arytmier og temperaturforstyrrelser, også puste så dårlig at de må på respirator i en periode.

11. Anestesileger er som regel den som har god teknikk på innleggelse av sentralvenøse og arterielle katetre for å overvåke sirkulasjon i akutte situasjoner.

12. Smertetilstander kan kreve spinal- eller epiduralanestesi for å være håndterlig. Andre smertetilstander kan ha nytte av nerveblokkader eller vanlig anestesi med behov for intubering.

13. Anestesileger med interesse for smertebehandling vil være til stor hjelp i palliativ medisin og for mange indremedisinske pasienter med smerteproblematikk. Dette vil ofte være ”dagtidsmedisin” som ikke krever akutte behandlinger.

14. Ved behov for midlertidig pacemaker vil anestesilege ofte hjelpe til med å få plassert elektroden i høyre atrium før indremedisiner overtar og stiller inn pacemakeren. Anestesilegene har høyere volum på sentralvenøse katetre og er derfor raskere på å legge slike elektroder i en hastesituasjon.

Boks x Eksempler på anestesilegenes behov for kompetanse20

Dersom et sykehus skal ha noen som helst form for kirurgisk akuttfunksjon, krever dette minimum to anestesikompetente personer i tilstedevakt, hvorav den ene må være anestesilege. Den andre personen må være en ”kompetent medhjelper”. Med dette forstår vi en sykepleier med spesialkompetanse innenfor anestesiologi eller en lege i spesialisering som er vurdert å være vaktkompetent.

15

For å ha pasienter som har eller muligens kommer til å få behov for respirasjonsstøtte eller vasoaktiv behandling på en overvåkningsavdeling ved et sykehus med akuttfunksjon, kreves det at en anestesilege er umiddelbart tilgjengelig, dvs. i tilstedevakt ved sykehuset.

Dersom den anestesilege som har vakt i situasjonene ovenfor, er en lege i spesialisering, må det være en bakvakt (spesialistkompetent lege) tilgjengelig. Det medfører at denne bakvakten reelt kan komme til assistanse og ikke samtidig har vakt ved et annet sykehus.

Enhver anestesilege som utøver vaktfunksjoner ved et lite sykehus med akuttfunksjon, må arbeide i et større faglig fellesskap, dvs. at det må være etablert en ordning med rotasjon til et større sykehus med regelmessig internundervisning.

Ved et lite sykehus med akuttfunksjon må det være oppnevnt en systemansvarlig lege med spesialistkompetanse innenfor anestesiologi og akuttmedisin. Det må foreligge klare retningslinjer for roller og ansvarsfordeling, både ved rutinemessig drift og i akuttsituasjoner. Det må foreligge skriftlige rutiner for overflytting til annet, større sykehus.

Boks x Nytt akuttsykehus i Møre og Romsdal

Etter langvarig diskusjon av ulike modeller vedtok styret i Helse Midt i desember 2012 at det skal bygges ett felles akuttsykehus, nær Molde eller Kristiansund. Vedtaket er i tråd med anbefalingen fra Møre og Romsdal Legeforening, som i sitt høringssvar understreker at det nye sykehuset må ha fullverdige akuttfunksjoner, dvs. døgnberedskap året rundt innen generell kirurgi og ortopedi, generell indremedisin, anestesiavdeling, røntgenavdeling og klinisk-kjemisk laboratorium. I tillegg mener foreningen at det nye sykehuset må ha gynekologisk avdeling, fødeavdeling og akuttpsykiatrisk avdeling og at byen som ikke får sykehuset nær seg bør få tilbud om poliklinikk og dagkirurgi. Møre og Romsdal legeforening la faglige hensyn til grunn for sine anbefalinger. Etter deres syn ville funksjonsdeling mellom to sykehus ikke gitt et faglig godt nok tilbud for pasientene, økt behovet for transport, samt virket ødeleggende på fagmiljøene. Funksjonsdeling mellom sykehus er dessuten vanskelig å forholde seg til for kommunene, særlig fastlegene og legevakten, som må vite hvilket akuttilbud/hvilke spesialister sykehuset har når de skal henvise og legge inn pasienter.

16

3. Mindre overstyring - bedre ledelse

Før helseforetaksreformen i 2002 hadde fylkeskommunene eier- og driftsansvar for sykehusene, mens staten hadde ansvaret for finansieringen. I vanskelige saker oppsto ofte «svarteperspill» der fylkeskommunene skyldte på staten og staten på fylkeskommunene. Det var betydelige variasjoner i hvordan fylkeskommunen utøvde eierrollen ovenfor sykehusene. Mens noen sykehus hadde vide fullmakter i driften, ble andre sykehus tett styrt av fylkeskommunen. Sykehusenes årlige kostnadsøkning var formidabel. Det ble hevdet at sykehusene ble drevet lite effektivt og at sykehusstrukturen og oppgavefordelingen mellom sykehusene var lite rasjonell. Samtidig ble det konstatert betydelige geografiske forskjeller f.eks. i ventetider og medisinsk praksis.

Dette situasjonsbildet dannet bakteppet for helseforetaksreformen i 200221. Reformen er en av de største samfunnsreformer som har funnet sted i Norge. Målet var todelt. For det første skulle statlig eierskap legge grunnlaget for tydelig ansvar og helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten gjennom etablering av fem (nå fire) regionale helseforetak. For det andre skulle helseforetakene få større ansvar og frihet innenfor de rammer og struktur som ble besluttet22. Men slik har det ikke blitt. Tidligere helseminister Dagfinn Høybråtens omgjøring av vedtaket om å nedlegge fødeavdelingen ved sykehuset i Gjøvik i 2003 var den første blant flere politiske intervensjoner overfor helseforetakene i vanskelige enkeltsaker.

Boks xTore Tønnes tale på Arbeiderpartiets landsstyremøte i 2011

Hvorfor måtte staten overta eierskapet til sykehusene? For det første: Behovet for klart ansvar. Sykehusene er uansett et offentlig ansvar. Slik skal det være også i framtida. For dem som trenger sykehustjenester – ja, for folk flest – er oppsplittingen av ansvar mellom forskjellige offentlige organer og forvaltningsnivåer både uinteressant og uforståelig. Den skaper uklarhet og utrygghet. (Slik kan det nok også være for mange av de medarbeidere som hver dag gjør en kjempeinnsats for å yte pasientene de best mulige tjenester.) Som hovedansvarlig for finansieringen, både av drift og investeringer, blir staten i realiteten ansvarlig for det hele. Da bør staten også formelt ta ansvaret – fullt og helt. Det vil forenkle og klargjøre beslutningsprosessene og gjøre det umulig å fraskrive seg ansvar.

For det annet: Hensynet til likhet i tilbud og kvalitet på sykehustjenester. Det er i dag store forskjeller, uforståelige og uforklarlige for folk flest. Forskjeller som vi politisk ikke kan akseptere. Slike forskjeller gir næring til privatisering, noe som vil øke forskjellene ytterligere. Vi kan ikke bare la det skje. Vi må ta ansvaret for å snu dette og sikre at våre viktigste grunnverdier får gjennomslag på dette aller viktigste velferdsområdet. Med staten som gjennomgående eier får vi langt større muligheter til det.

For det tredje må vi sikre at den norske befolkning får del i den medisinsk-teknologiske revolusjon som verden nå gjennomlever. Det er en nasjonal oppgave. Og som nasjon har vi gode økonomiske og kompetansemessige forutsetninger. Men da må vi også organisere oss på en slik måte at vi kan utnytte dem. Alle kan ikke gjøre alt! Da vil vi sakke akterut, de rikeste vil kjøpe seg andre løsninger, forskjellene vil øke og velferdsordningene undergraves. Vi må ta noen hensyn til at vi er knapt 4,5 mill. innbyggere. Det er gjennom bevisst spesialisering vi kan utvikle høykvalitets tilbud i framtida. På den måten kan vi også sikre den geografisk desentraliserte sykehusstrukturen vårt land er så avhengig av. Og med en slik funksjonsfordeling styrker vi også mulighetene til å opprettholde den lokale akuttberedskap.

For det fjerde må vi ta konsekvensen av at våre sykehus er våre mest kompliserte og krevende organisasjoner. De er hjørnestensbedrifter i lokalsamfunnet, og noen av dem er blant de største organisasjoner vi har, større enn i næringslivet. De er komplekse kunnskapsbedrifter og forskningsenheter, som skal levere de mest avanserte tjenester til befolkningen. Dette er ikke forvaltning! Staten skal ikke overta eierskapet for å bringe sykehusene fra fylkeskommunal til statlig forvaltning, men for å organisere dem som de kunnskapsbaserte tjenesteleverandører de faktisk er. Med en slik organisering av sykehusene, skapes det også forutsetninger for bedre organisering i sykehusene. Samt for reell desentralisering. Det er eierskap og eieransvar som skal samles, og forenes med finansieringsansvaret. Dette er klart avgrensede eierfunksjoner som ikke krever oppbygging av noe nytt statlig

18

byråkrati. Alt som gjelder styring og ledelse, skal selvsagt delegeres og desentraliseres til det enkelte sykehusforetak. Basert på særskilt lovgivning må de være regionalt forankret, med regionale styrer. Referanse: Tore Tønnes tale på Aps landsstyremøte 9.11.200023

3.1 Er de regionale helseforetakene liv laga? De regionale helseforetakenes fremtid er under den politiske lupen (boks x). Tilhengerne viser gjerne til at tre av fire regionale helseforetak har nådd målet om økonomisk balanse, at aktiviteten i sykehusene er høyere enn noen gang, og at kvaliteten har blitt bedre og pasienttilbudet mer likeverdig. Skeptikerne er på sin side opptatt av at de regionale helseforetakene mangler demokratisk legitimitet, bidrar til uklare roller og ansvarsforhold, utgjør et unødvendig byråkratisk ledd og er til hinder for en helhetlig helsepolitikk. En rekke alternativer er lansert, blant annet direkte styring via Helse- og omsorgsdepartementet, sykehusdirektorat og regionale forvaltningsorganer (boks x).

Boks x Hva mener partiene om de regionale helseforetakene? Ap: Vil beholde de regionale helseforetakene, men foreta nødvendige justeringer. Har foreløpig ingen programformulering om dette.

Venstre: ”Vil beholde helseforetaksmodellen, men ser at det er svakheter i dagens system.”

Høyre: ”Vil legge ned de regionale helseforetakene og erstatte dem med en bedre nasjonal styring av helsepolitikken.”

FRP: ”Vil avskaffe de regionale helseforetakene, og fordele oppgavene mellom Helsedepartementet og de enkelte sykehusene.”

KrF: ”På sikt bør de regionale helseforetakene legges ned og mer myndighet overføres til de lokale helseforetakene.”

Sp: ”Dagens regionale helseforetak mangler demokratisk legitimitet. De bør derfor avvikles.”

SV: ”Foretaksmodellen må avvikles, og styringen av sykehusene må overtas av folkevalgte på nasjonalt og regionalt nivå.»

Kilde: Partiprogrammene (måoppdateres ift de nye programmene)

Boks x Mulige alternativer til dagens regionale helseforetak

Regionale forvaltningsorganer: Innebærer omgjøring av dagens de regionale helseforetak til regionale forvaltningsorganer. Disse vil utøve myndighet på vegne av statsråden, og ikke i kraft av å ha et selvstendig, lovfestet ansvar (vil mao ikke ha egne styrer).

Ett nasjonalt forvaltningsorgan: Innebærer at de regionale helseforetakene avvikles og erstattes av ett nasjonalt organ, organisert som en forvaltningsmodell, direkte underlagt departementets styring (ofte referert til som sykehusdirektorat)

Ett nasjonalt foretak: Innebærer at de regionale helseforetakene avvikles og at det etableres ett nasjonalt organ, organisert som foretak med eget styre. Et slik organ vil være et selvstendig rettssubjekt med plikter og oppgaver definert i lov om helseforetak, tilsvarende dagens regionale helseforetak.

Direkte styring: Innebærer at de regionale helseforetakene avvikles og erstattes av direkte styring via Helse- og omsorgsdepartementet.

Legeforeningen ser mange svakheter med de regionale helseforetakene, men har likevel etter grundige diskusjoner kommet til at de må videreføres inntil det utkrystalliserer seg et klart alternativ. Vi mener det finnes et betydelig forbedringspotensial også innenfor

19

helseforetaksmodellen. Det viktigste er å avgrense og tydeliggjøre de regionale helseforetakenes rolle og ansvar, redusere detaljnivået i statens styring og øke sykehusenes/ledelsens handlingsrom, i tråd med reformens opprinnelige intensjoner.

3.2 Avgrense og tydeliggjøre de regionale helseforetakenes rolleI dag fremstår skillelinjene mellom departementets og de regionale helseforetakenes ansvar som utydelige og sammenvevde. Det åpner for ansvarsfraskrivelser, noe som særlig kommer til uttrykk i vanskelige saker knyttet til sykehusstruktur og funksjonsfordeling. Mange opplever også at staten og de regionale helseforetakene detaljstyrer sykehusene og at helseforetakene og den pasientnære virksomheten har for lite handlingsrom.

En konsekvens av helseforetaksreformen var en rekke sykehusfusjoner. Sykehus ble slått sammen og dette førte til endrede rammebetingelser for ledelse. Reformen representerte et markant skifte, fra to til tre styrings- og ledernivåer ved de fleste sykehus til fire og i noen tilfeller fem nivåer. Utviklingen har medført en betydelig «byråkratisering» av sykehushverdagen. Det er i dag altfor lang avstand mellom der beslutninger fattes og der faget utøves og utvikles. Særlig kan det synes som at Helse Sør-Øst har blitt for stort.

Helseforetakssystemet mangler også «kritisk mottagelighet». Når stortingsrepresentanter for noen tid tilbake tok opp bekymringsverdige forhold ved Akershus universitetssykehus, svarte for eksempel tidligere helseminister at hun hadde tillit til Helse Sør-Øst (ref). Tidligere administrerende direktør har imidlertid i etterkant innrømmet at det var de ansatte som måtte bære byrden. (ref).

Ifølge Fafo har uklarheten i rolle og ansvar sitt opphav i motstridende prinsipper i foretaksmodellen24. De regionale helseforetakene skal være statens instrument for å oppnå nasjonale og helsepolitiske målsetninger. Derfor skal det også være en tettere tilknytning mellom departement og foretaksledelse enn det som er tilfelle i andre aksjeselskap og til dels statsforetak. Samtidig forutsettes det at de regionale helseforetakene inntar en samordende konsernrolle på strategisk viktige felter. Dermed kan vi si at to prinsipper for organisering står mot hverandre; de regionale helseforetakene som overordnet politisk innkjøper og koordinator (helseforetak med stor frihet, selvstendige styrer, sørge for ansvar) og en konsernmodell med helseforetakene som konsernspiss (administrasjonstyrte helseforetak, gjennomgående styrerepresentasjon, operativt ansvar). Ifølge Fafos undersøkelse har topplederne i helseforetakene varierende syn på hvilken vei de regionale helseforetakene bør gå, men de har et felles ønske om avklaring.

Legeforeningen mener: De regionale helseforetakene bør avgrenses og rollen tydeliggjøres, inntil et tydeligere og

bedre alternativ utkrystalliserer seg. Den kritiske mottageligheten i helseforetakssystemet må bedres. Helse Sør-Øst er for stort, og alternative inndelinger må utredes.

3.3 Effektivisere og målrette styringskravene Helseforetaksreformen i 2002 må betraktes som et tidstypisk ønske om endring fra forvaltning til en mer bedriftsorientert organisering. Reformen er bygget på styringsfilosofi og organiseringsprinsipper fra New public management (NPM) som vokste frem på 1990-tallet, med Storbritannia og New Zealand som foregangsland. Målet var å gjøre offentlig sektor mer effektiv og bedre kvaliteten på tjenestene. Norge var lenge forsiktig med å ta i bruk NPM, og iverksettelsen av helseforetaksreformen i 2002 kan dermed betraktes som et veiskille25.

NPM henger igjen tett sammen med mål- og resultatstyring som gjeldende ledelsesprinsipp i staten og etterhvert også i helseforetakene (boks x). I den senere tid er det rettet en del kritikk

20

mot mål- og resultatstyring. For eksempel kritiserte 22. juli-kommisjonen politiet for å sette mål på områder som er enkle å måle, men ikke nødvendigvis viktige (ref).

Jostein Askim, ved Universitetet i Oslo, stiller i Dagens Næringsliv 22.10.12 spørsmål om tiden kommet for å konkludere at mål- og resultatstyring i staten er feil oppskrift for formålet, eller om en god oppskrift brukes feil26. Ifølge Askim balanserer mål- og resultatstyring på en sti der man kan falle ned i en av to grøfter. Blir man for tøff, stiller tydelige krav og utdeler merkbar straff og belønning for resultater, kan tilpasningsdyktig ledelsesdialog forvitre. Det du måler er alt du får, og de styrte fristes til å jukse seg til belønninger (f.eks. DRG-triksing). Blir du for myk, stiller utydelige krav og lar være å utdele konsekvenser for resultater, kan de styrte gjøre som de selv vil. Velgerne vet da ikke hvem de skal peke på når ting går galt.

Askim konkluderer med det er lettvint å slutte at mål- og resultatstyring er vanskelig og feil oppskrift, men at det er mer nyttig å finne frem til forbedringspotensialet i dette styringsverktøyet: tørre å prioritere, jobbe frem bedre mål, måle noe, men ikke alt, og bruke skreddersøm. Alternativet til mål- og resultatstyring er nemlig ikke mindre kontroll, men kontroll med andre midler, for eksempel mer detaljert budsjettstyring, mer departemental instruksjon og omgjøring av vedtak og mer styring i lukkede rom.

Legeforeningen er enig i at problemet ikke er målstyring og resultatoppfølging som sådan. Eiers styringsdialog med de regionale helseforetakene har etter vårt syn gjennomgått en positiv utvikling i den forstand at styringsdokumentet er godt strukturert og oppfølgingen bedre. Uenigheten handler om hvilket nivå som skal sette målene, og hvor detaljerte og operative de ulike strategiene og styringsparameterne skal være. Etter vårt syn er sykehusene er utsatt for detaljstyring. Det er også gjengs oppfatning blant ledere i sykehusene. Ifølge Fafos undersøkelse mener mange ledere at måldefinering bør skje i helseforetakene, bl.a. fordi dette vil medføre større eierskap til og ansvarliggjøring av måloppnåelsen27.

3.4 Rydde opp i rapporteringsjungelen Helse- og omsorgsdepartementets utarbeider hvert år et oppdragsdokument til de regionale helseforetakene med statens styringskrav. Oppdragsdokumentet sendes nedover i systemet, fra de regionale helseforetakene, ut i helseforetakene og til førstelinjelederne som må følge opp, dokumentere og rapportere. Departementets styrings- og rapporteringskrav kommer i tillegg til et mangfold av andre krav, bl.a. fra Helsetilsynet, Arbeidstilsynet, Datatilsynet, Statens strålevern, Statens legemiddelverk, Brannvesenet og virksomhetene selv.

Fafos undersøkelse viser at mange leger, særlig i førstelinjeledelsen, føler seg ”kvalt” av alle måleparametrene og kravene til rapportering28. Mange opplever at dette tar tiden bort fra det de oppfatter som viktigere oppgaver; oppgaver relatert til pasientbehandling og faglig utvikling. Fafos funn er i samsvar med undersøkelser utført av Legeforeningens forskningsinstitutt som viser at sykehusleger bruker stadig mindre tid til direkte pasientarbeid. I 2011 brukte sykehusleger bare 46 % av arbeidstiden til direkte pasientarbeid, mens resten av tiden gikk med til administrative oppgaver, møter og dokumentasjon29 (oppdaterte tall?).

Legeforeningen ser selvsagt nødvendigheten av krav til rapportering og dokumentasjon. Men omfanget er altfor omfattende og tidkrevende for dem som er satt til å gjøre jobben. Ofte er det de samme dataene som rapporteres bare på forskjellig skjemaer. Sågar helse- og omsorgsminister Jonas Gahr Støre har uttrykt forståelse for at summen av krav kan oppleves som krevende. Han har derfor invitert arbeidsgiverforeningen Spekter og arbeidstagerorganisasjonene til et samarbeid om å rydde opp i og forenkle rapporteringskravene. Legeforeningen støtter helhjertet opp om dette arbeidet (oppdateres).

21

Legeforeningen mener: Styrings- og rapporteringskravene må effektiviseres og målrettes mer mot kvalitet.

Boks x Kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må vektlegges sterkere i styringen av sykehus

Legeforeningen etterlyser i statusrapporten «Med kvalitet som ledestjerne- balanserte mål gir god kurs» (2011) en ny kurs for styring og ledelse av sykehusene. Vårt utgangspunkt er at krav til økonomi, aktivitet og produksjon gjennomsyrer virksomhetene på bekostning av kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø. Dette bekreftes av vår gjennomgang av eiers oppdragsdokumenter, foretaksmøter og styremøter i RHFene i perioden 2005–2010. Et solid flertall av RHFenes styresaker i 2010, om lag tre av fem, hadde økonomi eller organisasjon som hovedtema. Mindre enn én av ti saker var rene kvalitetssaker. Andelen saker som dreide seg om arbeidsmiljø var forsvinnende liten. Situasjonen var gjennomgående for alle de fire RHFene. Vi undersøkte også i hvilken grad våre medlemmer opplever at kravet til økonomisk balanse har forplantet seg til det kliniske nivået. Det fremkom at fire av fem respondenter opplevde at den administrative ledelsen prioriterer økonomi i stor grad. Til sammenligning opplever bare en av fem respondenter at den administrative ledelsen prioriterer kvalitet og pasientsikkerhet i stor grad30. Rapporten konkluderer bl.a med at kvalitet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø må forankres bedre i styringslinjen og hos ledelsen. Dette må bli faste tema, både i foretaksmøtene og styremøtene til RHFene og helseforetakene. Det bør bli vanlig praksis at representanter for helseforetakenes styrer deltar fast i sykehusenes kvalitetsutvalg. Styringsgrunnlaget må bedres slik at sykehusenes reelle resultater synliggjøres og gjenspeiles i rapporteringen. Dagens nasjonale kvalitetsindikatorer sier lite om kvaliteten i sykehusene. Vi trenger et nasjonalt kvalitetssystem for dokumentasjon og synliggjøring av kvalitet, som både kan brukes til styring og kvalitetsforbedring i virksomhetene. Ønsket om å måle kvalitet må imidlertid ikke bli så stort at det går ut over kvaliteten.

Med Meld. St. 10 (2012-2013) God Kvalitet – trygge tjenester har Norge endelig har fått en stortingsmelding om innholdet i tjenesten. Meldingen inneholder etter vårt syn mye bra tankegods og flere spennende tiltak. Nå må meldingen følges opp i praksis.

22

3.5 Bedre ledelseSom tidligere nevnt var helseforetaksreformen ikke bare en eierskapsreform, men også en ansvarsreform, der mer ansvar og myndighet skulle flyttes til ledelsen ved de enkelte sykehusene. Denne intensjonen er ikke fulgt opp i praksis. Legeforeningen får mange tilbakemeldinger fra mange leger, særlig i den pasientnære ledelsen, som opplever ansvaret som stort, men handlingsrommet som lite. Tilsvarende fremkommer av Fafos undersøkelse i 201231.

3.5.1 Styrke den pasientnære ledelsen «Myndigheten går, ansvaret består», skriver BI-rektor Tom Colbjørnsen i Dagens Næringsliv 21. januar 2013 og peker på at statlige ledere fratas makt og myndighet (ref). Årsaken er detaljert målstyring og konsensusledelse. Resultatet er ansvarsfraskrivelse og lite fornyelse. Colbjørnsens medisin er å gi ledere færre mål og større myndighet. Det er Legeforeningen enig i. Men der Colbjørnsen etterlyser mer myndighet til toppledelsen i helseforetakene, etterlyser vi økt handlingsrom for lederne av den pasientnære virksomheten (førstelinjelederne)..

Førstelinjeledere forvalter størstedelen av de samlede ressursene i sykehusene. Disse lederne er helt avgjørende for at vi har en helsetjeneste preget av kvalitet og trygghet. På dette nivået er problemet ikke ansvarsfraskrivelse, men mangel på reell innflytelse i beslutningsprosessene. Legeforeningen mener at det må legges bedre til rette for at førstelinjelederne kan gjøre en god jobb. De må få myndighet og handlingsrom som står i samsvar med ansvaret. De må ikke drukne i administrasjon, men få et bedre merkantilt støtteapparat rundt seg, slik at de kan bruke mer tid på pasientrettet arbeid. Fornyelse og kvalitet skapes nær pasientene der faget utøves - ikke gjennom detaljerte styringskrav ovenfra.

Legeforeningen mener: Helseforetakene må få økt myndighet og førstelinjelederne økt handlingsrom, i tråd med

helseforetaksreformens intensjoner.

3.5.2 Faglighet som sentralt element i god ledelseEt sentralt element i New Public Management er å skille fag fra profesjon, eller profesjonalisere ledere. Det heter seg gjerne at en god leder kan lede alt. Legeforeningen ser mange fordeler av tverrfaglig kompetanse i ledelse av sykehus, men mener utviklingen har gått for langt. Vi mener at ledelsen ved virksomheten må ha grunnleggende kompetanse om de faglige områdene den

23

opererer innenfor. Også 22. juli-kommisjonen kritiserer dagens ledelsesfilosofi der man frikobler organisasjoner fra faglig kultur og ledelse fra faglig bakgrunn (ref).

Moderne sykehus er høyteknologiske, kompetansebaserte institusjoner, og det kreves mye av de som skal lede og endre dem. Sykehusene trenger derfor de beste lederne. Legeforeningen vil vise til at medisinskfaglig kompetanse har vist seg å ha betydning for kvaliteten på helsetjenestene. I følge en stor internasjonal rapport fra McKinsey i 201032 skåret sykehus der lederne hadde medisinsk kompetanse høyest på kvalitet. Årsaken til det var bedre forståelse for kjernevirksomheten og faglige utfordringer, bedre kommunikasjon med de ansatte og høy legitimitet som ledere.

Legeforeningen har derfor igangsatt en satsing for å få flere leger til å bli ledere (hente stoff fra ledelsesprosjektet.)


Faglighet må anerkjennes som et sentralt element i god ledelse. Flere leger skal bli ledere.

3.5.3 Innføre krav til stedlig ledelse Tidligere helseminister Tore Tønne uttalte i forbindelse med helseforetaksreformen at tilgjengelighet og tilstedeværelse er kjernen i all god ledelse33. Dessverre har de senere års fusjoner ført til at mange avdelinger ikke lengre har en stedlig ledelse. For eksempel hadde bare 18 av 59 somatiske avdelinger ved OUS stedlig ledelse i 2012. Helseforetakene i Vestre Viken og Innlandet fjernet også først stedlig ledelse, men gjeninnførte det etter mye konflikt.

Legeforeningen mener at mangel på stedlig ledelse medfører en rekke negative konsekvenser, både for den daglige driften og nødvendig endringsarbeid.

Legeforeningen mener: Sykehusansatte må ha en stedlig leder å forholde seg til.

3.4.5 Styrke den faglige kompetansen i styrene Helseforetaksmodellen fastsetter at helseforetakene skal ha tre styringsorganer. Det øverste er eiermøtet, kalt foretaksmøtet. I de regionale helseforetakene er foretaksmøtet departementet ved statsråden eller den som er gitt fullmakt. I helseforetakene er foretaksmøtet styret for det regionale helseforetaket som eier helseforetaket. Helse- og omsorgsdepartementet velger styremedlemmer til de regionale helseforetakene. I sin tur velger styrene i de regionale helseforetakene medlemmer til de underliggende helseforetakene. Etter 2006 ble det praksis at flertallet i styrene skal ha en politisk forankring i kommunestyre, fylkesting eller Sametinget. Styrene tilsetter de daglige lederne og fastlegger instruks for dem. Styret for helseforetaket kan instruere daglig leder i alle saker. Styrene har typisk 11-12 medlemmer.

Boks x Styrenes rolle og ansvarStyrets ansvar er forvaltningen av foretaket i vid forstand. Det vil si at styret har ansvar for at foretakets samlede virksomhet er organisert på en tilfredsstillende måte. Styret skal dessuten fastsette foretakets endelige budsjett og virksomhetsplan. Det er styret som har resultatansvaret overfor eier og må føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene for den nasjonale helsepolitikken. Styret har også kontrolloppgaver overfor virksomheten. Styret skal føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med lover og forskrifter, jf. forskrift 20. desember 2001 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Videre skal det fører tilsyn med at eiers instrukser etterleves i den daglige driften. Dessuten er styret pålagt et særlig ansvar for å kontrollere foretakets økonomi. Styret har ansvar for at foretakets samlede ressurser brukes på beste måte for å oppfylle virksomhetens formål. Styret må derfor etablere systemer som sikrer at det holder seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling, for eksempel sørge for at det etableres gode rapporteringsrutiner og rutiner for intern kontroll. Fordi foretakene er tildelt ansvar for tjenester som er avgjørende for borgernes velferd og fordi de disponerer stor samfunnsressurser, har lovgiver bestemt

24

at det skal være en tettere tilknytning mellom eier og foretak enn det som er vanlig innenfor selskapslovgivningen forøvrig. Derfor har helseforetaksloven en del bestemmelser som innskrenker styrets myndighet. Eier skal treffe vedtak i saker av vesentlig betydning for foretaket, i saker av prinsipiell betydning som kan ha vesentlige samfunnsmessige konsekvenser og eier skal treffe vedtak om salg av fast eiendom og fastsette låneramme for foretaket.34.

Ifølge en evaluering utført av Agenda i 2012 er styrenes bidrag viktige for å holde budsjettet, drive effektivt og ha en god ledelse35. Innretningen på arbeidet har skiftet de siste årene, fra å få økonomien under kontroll til mer strategiske og pasientrelaterte spørsmål. Styrene arbeider mest med oppgaver knyttet til kontroll og oppfølging, og opplever å ha et potensial for å utvikle den strategiske rollen. Det er spesielt et ønske om å bruke mer tid på temaer som risikostyring, kvalitet, pasientrelaterte temaer og samhandlingsreformen. Styrenes handlingsrom oppleves som for lite sett i forhold til målsettingene, særlig på helseforetaksnivå. Disse kan også bli for detaljorienterte i sitt arbeid.

Agendas evaluering viser at en del styremedlemmer, særlig direktører, ønsker å styrke styrenes “profesjonelle” kompetanse og/eller helsefaglig kompetanse på bekostning av styrerepresentanter med politisk bakgrunn. De ansattes representanter har en viktig plass i styret og får full anerkjennelse. Riksrevisjonen har påpekt at det i hovedsak var de ansattes representanter i RHF/HF styret som hadde protokollført motforestillinger mot hovedstatsprosessen, herunder etterlyste de bedre konsekvensutredninger og risiko- og sårbarhetsanalyser36(ref). Riksrevisjonens undersøkelse bekreftet langt på vei de ansatte-representantenes motforestillinger.


De ansattes representanter kan ikke alene ivareta fagligheten i styrene. Det er behov for å øke den helsefaglige kompetansen i styrene.

3.4.6 Ivareta og styrke det regionale faglige samarbeidet

De regionale helseforetakene har de senere år fått en tydeligere og mer sentral rolle når det gjelder å samordne den faglige virksomheten i regionene. Formen på samarbeidet varierer fra region til region, men de ulike rådene og nettverkene har likevel til felles at de fungerer som rådgivende organer for administrasjonen og styrene i de regionale helseforetakene, i spørsmål som angår utvikling av tjenestetilbudet, kvalitet, funksjonsfordeling, mv.

Helse Nord Helse Nord har opprettet en rekke fagråd for å gi fagdirektør råd i ulike problemstillinger knyttet til det aktuelle fagområdet. Fagrådene inneholder fagpersoner fra de ulike helseforetakene og i noen tilfeller også primærhelsetjenesten. I fremtiden vil også brukerrepresentanter bli inkludert der det er aktuelt. I perioder holdes enkelte fagråd ”sovende” når det ikke er problemstillinger som trengs avklart. Helse Nord hadde ved årsskiftet fagråd innen følgende områder: VOP, BUP, Hjertesykdommer, Hjerneslag, Radiologi, Rehabilitering, Intensiv, Diabetes, Fødselshjelp, TSB, Ortopedi, Akuttmedisin, og Revmatologi. Det er i tillegg etablert en rekke fagnettverk i regionen. Disse drives ikke av Helse Nord RHF, men av fagpersoner. Helse Nord yter støtte etter søknad til disse nettverkene.

Helse Midt Fagnettverkene i Helse Midt er i ferd med å fases ut og erstattes av regionale fagledernettverk. Fagledernettverkene har som mandat å beskrive regionale pasientforløp, løpende ”følge - med” på utviklingen i fagfeltet og foreslå tiltak, utføre nærmere spesifiserte oppdrag på bestilling fra RHF, samt delta i regionalt plan- og strategiarbeid. Det er/blir etablert regionale fagledernettverk

25

på følgende områder: Prehospitale tjenester, ortopedisk kirurgi, hjerneslag, øyesykdommer, Øre-nese-halssykdommer, kjevesykdommer, gynekologi og fødselshjelp, nevrologi, revmatiske sykdommer, indremedisinske sykdommer, kardiologi, lungesykdommer, generell kirurgi, barn og unge (pediatri, Bup, habilitering), sammensatte lidelser (kroniske smerter, ME) og psykisk helsevern voksne og rus. De faglige nettverkene skal understøttes av regionale ressursgrupper for billeddiagnostikk, laboratoriemedisin, intensivmedisin, opplæring av pasienter og pårørende, habilitering (voksne), rehabilitering, standardisering av pasientforløp og kvalitet (EQS). St. Olavs Hospital har som universitetssykehus lederposisjon i alle regionale fagledernettverk og regionale ressursgrupper. Et regionalt sekretariat samordner saksbehandlingen i RHF. Øvrig representasjon i fagledernettverkene er på sykehusnivå, ikke helseforetaksnivå.

Helse Vest Helse Vest RHF har ikke opprettet faste/formelle faglige nettverk. Derimot har Helse Vest et fast fagdirektørmøte med ca. 10 møter per år. Deltakerne er fagdirektørene i helseforetakene og Helse Vest RHF. Det faglige samarbeidet i regionen foregår dermed først og fremst gjennom prosjekter og prosjektgrupper som er tidsavgrensede og som skal levere på et bestemt oppdrag/mandat. Eksempler på tema for slike prosjekter er: utarbeidelse av kirurgiplan, plan for hjerneslag, radiologi, fødetilbudet, psykisk helse, beredskap og smittevern. Helse Vest RHF har for 2013 planer om å sette ned faglige nettverk for å utarbeide felles «metodebøker». Aktuelle områder er bl.a. radiologi og CFS/ME.

Helse Sør-Øst (venter på svar fra HSØ)

Boks x Fagråd for gynekologi og fødselshjelp i Helse Nord Fagråd for gynekologi og fødselshjelp i Helse Nord er opprettet etter et styrevedtak i Helse Nord på bakgrunn av Helsedirektoratets kvalitetskrav til fødselsomsorgen som kom i desember 2010. Fagrådet er tiltenkt en utredende og rådgivende rolle for fagdirektøren i Helse Nord, men kan gi råd og innspill på eget initiativ, også til lokale helseforetak. Første hovedoppgave er koordinering og avklaring av overordnete kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Rådet skal lage forslag til overordnet ramme for hvordan kvalitetskravene skal implementeres i regionen.Rådet er bredt sammensatt av gynekologer og jordmødre samt med representasjon fra barneleger, primærhelsetjeneste og brukerutvalg. Alle lokale helseforetak i Helse Nord er representert. Fagrådet er foreløpig oppnevnt for to år37.

Bør rådene/nettverkene springe ut fra ledelsen eller gi uavhengige faglige råd? Helse Midt gikk besluttet å gå fra regionale fagnettverk til fagledernett etter en evaluering i 2010. Evalueringen viste at de ulike fagnettverkene fungerte ulikt, fra helt tilfredsstillende til ikke tilfredsstillende. Særlig var det behov for å få linjen og faget til å fungere bedre sammen i nettverkene, samt at HF-direktør måtte slutte opp om dette arbeidet. Videre måtte RHF bli flinkere til å definere oppdrag samt gi tilbakemelding.

Legeforeningen ser den praktiske nytten av å forankre det regionale faglige samarbeidet i linjen gjennom representasjon fra ledelsen, men stiller oss skeptiske til tapet av den faglige uavhengigheten dette medfører. Vi mener at de regionale fagrådene/nettverkene må bestå av fagfolk som har sitt daglige virke nær pasienten, og som på et uavhengig grunnlag kan gi faglige råd til de regionale helseforetakene for prioritering og beslutning.

Legeforeningen mener: Det regionale faglige samarbeidet må ivaretas og den faglige uavhengigheten styrkes

uansett utfall av debatten om de regionale helseforetakene. Dersom de regionale helseforetakene avvikles, må det organisatoriske ansvaret for det

regionale faglige samarbeidet overføres til regions-/universitetssykehusene.

26

4. Norge kan og må bruke mer penger på helse

Sykehusene har vært styrt økonomisk stramt det siste tiåret. Fra 2013 økte bevilgningene igjen, men økningen ble fulgt opp av større krav til aktivitet, og løser dermed ikke sykehusenes økonomiske utfordringer. Legeforeningen har de senere år vært varsomme med å kreve mer penger til sykehusene, men ser nå ingen annen utvei. Dagens økonomiske rammer er for stramme for oppgavene som skal løses. Sykehusene må hele tiden spare og effektivisere. Ofte skjer dette gjennom nedbemanninger av klinisk personell. Det går utover kapasiteten og kvaliteten på pasienttilbudet og arbeidsmiljøet, tilgang på nødvendig IKT, kompetanseutvikling av ansatte og arbeidsmiljø

4.1 Budsjettrammene må økes

4.1.1 Norges helseutgifter er moderate Det har den senere tid pågått en faglig og politisk debatt om nivået på de norske helseutgiftene. Bruker Norge mye eller lite på helsetjenesten sammenlignet med andre land?

Myndighetene hevder at Norge kommer ut på topp, og viser gjerne til tall fra Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD). Legeforeningen har gjennomgått tallene og er ikke enig. Faktisk bruker Norge en mindre andel av brutto nasjonalprodukt (BNP) på helsetjenesten enn gjennomsnittet for de mer enn 40 OECD-landene vi sammenligner oss med38. I perioden 1999 til 2009 hadde Norge den laveste realveksten av samtlige av disse landene. Fra 2009 til 2011 var det også en realnedgang på 0,6 % per innbygger.

Flere forskere har bekreftet problemene med å bruke OECD-tallene i slike sammenligninger39 Det er særlig to feilkilder. For det første rapporterer landene ulike typer helsetjenester inn i statistikken. Norge inkluderer, i motsetning til mange andre land utgifter til pleie og omsorg (f. eks. sykehjem) i helseutgiftene. Disse utgiftene utgjør omtrent 25 % av helseutgiftene i Norge. For det andre omfatter helseutgiftene alle varer og tjenester, og ikke bare helsetjenester. Norge har som kjent et høyt pris- og lønnsnivå.

Hvor mye Norge skal bruke på helsetjenesten er selvsagt et spørsmål om politikk og prioritering. Men uansett oppfatning; en fornuftig debatt om hvor nivået bør ligge må bygge på en felles forståelse av hva som er i tallgrunnlaget.


Norge har moderate helseutgifter sammenlignet med andre land, og dette faktum må legges til grunn for den politiske debatten om hvor nivået på helseutgifter bør ligge.

4.1.2 Den reelle veksten i sykehusbudsjettene er beskjeden Sykehusbudsjettet økte tilsynelatende kraftig i perioden 2002-2009; fra 53 mrd. kr. til 103 mrd. kr40. Likevel slet sykehusene med store underskudd og knapphet på ressurser. På bakgrunn av dette dilemmaet engasjerte Legeforeningen ECON i 2009 for å kartlegge sykehusenes inntekter og ressursbruk i perioden41. Formålet med analysen var å avdekke om sykehusene reelt sett var kommet i en gunstigere inntektssituasjon.

ECONs undersøkelse viste at sykehusene ble pålagt mange nye oppgaver i perioden, bl.a. behandling av rusavhengige, pasienttransport, finansiering av nye legemidler, mv. Samtidig sto sykehusene overfor nytt regelverk innen pensjon, noe som ga økte kostnader. Lønns- og

28

prisstigningen i sykehusene var i perioden tilsvarende som ellers i samfunnet. Konklusjonen til ECON var at den reelle veksten i budsjettene var beskjeden i denne perioden (7,5-9,5 mrd. kr) dersom det korreleres for nye oppgaver, pensjon og lønns- og prisstigning.

Legeforeningen mener: Den reelle veksten i sykehusbudsjettene er beskjeden dersom det korreleres for nye

oppgaver, pensjon og lønns- og prisstigning.

4.1.3 Økonomisk balanse?Det er nå økonomisk balanse i tre av fire helseregioner. Det er tilsynelatende bra, men vi må ikke glemme underskuddet i Helse Sør-Øst, helseregionen som dekker halve Helse-Norge. Det er store variasjoner internt i regionene. De mange effektiviseringene og omstillingene har kommet til en høy pris. Legeforeningen får mange tilbakemeldinger om nedbemanninger som svekker pasienttilbudet, både kvalitativt og kvantitativt. Blant annet gir det seg utslag i at pasientrettighetene som Stortinget har besluttet ikke overholdes. For en tid tilbake ble det for eksempel avslørt «ventelistejuks» ved Oslo universitetssykehus (OUS). Flere pasienter med rettighetsgaranti fikk ikke behandling i tide. De som selv tok kontakt og meldte fra om sin rett, ble behandlet først (ref). Noe tilsvarende skjedde i Vestre Viken, der det viste seg at pasienter hadde blitt strøket fra ventelisten og frister utsatt for å unngå ansvar (ref). Legeforeningen mener at dette er høyst kritikkverdig og viser hvor trang økonomien er.

Den stramme økonomiske situasjonen fører også til at sykehusene investerer altfor lite i nødvendig IKT. Kun 1,6 % av de regionale helseforetakenes disponible midler går til IKT, og det plasserer helsetjenesten på nivå med bygg og gruvedrift42. Utstyret er ofte utdatert og de ulike løsningene kommuniserer ofte dårlig med hverandre. Det medfører tungvinte arbeidsprosesser, unødvendig merarbeid og gjør at tjenestene ikke får den kvalitet, sikkerhet og kontinuitet de kunne hatt.

Sykehusene investerer også for lite i kompetanseutvikling av ansatte. De har heller ingen oversikter over ressursbruken til dette formålet43. Legeforeningen får mange tilbakemeldinger fra leger som opplever at faglig oppdatering nedprioriteres til fordel for «produksjon» og at det meste skjer ad hoc og lite planmessig. Det er beklagelig sett i lys av at kompetanse er den viktigste ressursen i avanserte kompetansevirksomheter som sykehus jo er.

Sist, men ikke minst er arbeidsbelastningen for høy i mange avdelinger. Leger og annet helsepersonell haster fra det ene til det andre uten mulighet til å rekke alle arbeidsoppgavene. Ikke sjelden oppstår samtidighetskonflikter på vakt. Noe av dette kan forklares med at sykehusene har redusert antall senger og liggetid de senere år, samtidig som at antallet dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner har økt. Det betyr at sykehuspasientene, er sykere enn før. En annen forklaring er økte krav til rapportering og dokumentasjon (kap. x).

Parallelt med dette har vi hatt et legefordelingssystem i Norge som har utspilt sin rolle. Systemet har blant annet ført til at stillinger holdes bevisst ledige for å dempe kostnader. Det er å tenke kortsiktig, for kostnadene ved å ha en for lav bemanning over tid vil høyst sannsynlig være større enn det man tilsynelatende sparer. Legeforeningen er derfor meget tilfreds med at helseminister Jonas Gahr Støre i sin tale til sykehusene varslet at systemet skal avvikles før sommeren 201344.

Legeforeningen mener: Det må være samsvar mellom bevilgning og pålagte oppgaver i sykehusene.

29

Sykehusene må sikre nødvendig bemanning og ta ansvar for at leger og annet helsepersonell kan holde seg faglig oppdaterte.

Det er behov for en nasjonal koordinert og finansiert satsing på IKT i helsetjenesten.

4.2 Gjennomgå ISF-ordningenLegeforeningen støttet innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) i spesialisthelsetjenesten i1997 og anser fremdeles modellen som hensiktsmessig fordi det bør lønne seg å behandle pasienter. ISF er imidlertid en ordning for overføring av midler fra stat til de regionale helseforetakene. I praksis har det blitt slik at ordningen også videreføres på nivåene under de regionale helseforetakene (foretak, klinikk, avdeling). En ordning som er basert på gjennomsnittsbetraktninger og «de store talls lov» blir lite treffsikker på disse nivåene av flere grunner:

Gir feilaktig inntrykk av produktivitet og effektivitetEt sykehus, en klinikk eller avdeling med en pasientsammensetning som avviker fra gjennomsnittet på RHF-nivå vil kunne komme skjevt ut både i forhold til aktivitetsstatistikk og finansiering. Antall DRG-poeng (vekten) per opphold er den samme for lette som for tyngre pasienter innen én og samme DRG. Foretak/klinikker/avdelinger med en overvekt av de letteste pasientene vil fremstå som effektive, med høy produktivitet og lavt kostnadsnivå. Foretak/klinikker/avdelinger med overvekt av de tyngste pasientene vil motsatt fremstå som lite effektive, med lav produktivitet og høyt kostnadsnivå. Førstnevnte vil generere etoverskudd mens sistnevnte går med underskudd. For klinikere virker det demotiverende og meningsløst at den ulike pasienttyngde ikke gjenspeiles i aktivitetsstatistikk eller finansiering.

Fanger ikke opp nye behandlingsmetoder og favoriserer enkelte typer oppholdDet er en vesentlig kritikk at nye behandlingsmetoder med avvikende kostnadsbilde ikke fanges opp av ISF-ordningen. Videre er det en allmenn oppfatning at kirurgiske og spesielt ortopediske opphold favoriseres på bekostning av medisinske opphold, og da særlig rehabiliteringsopphold. Når kirurgi sentraliseres, vil flere lokalsykehus bare tilby indremedisinske tjenester. Slike lokalsykehus vil få et svekket grunnlag for å finansiere driften når mulighetene for kryssubsidiering fra kirurgisk virksomhet bortfaller.

Tar ikke høyde for behandlingsforløp som involverer flere institusjonerØkende funksjonsfordeling har ført til oppsplitting av behandlingsforløp med overflytting av pasienter mellom ulike institusjoner. Det er et problem at ISF-ordningen medfører at helerefusjonsbeløpet blir liggende igjen på den institusjonen som utfører et inngrep. Institusjonen som overtar pasienten for videre behandling og rehabilitering etter inngrepet sitter derimot igjenmed store deler av kostnadene uten at dette kompenseres gjennom ISF-ordningen (boks x). Dette rammer først og fremst lokalsykehusene og medisinske avdelinger ved regionsykehusene.

30

Legeforeningen mener: ISF-ordningen må gjøres mer treffsikker. ISF-andelen bør vurderes økt fra 40 % til 50 % for å stimulere til økt aktivitet og

reduserte ventelister og -tider (?).

4.3 Omstillinger koster og må finansieresNorske sykehus har de senere år gjennomgått store omstillingsprosesser uten ekstraordinære omstillingsmidler. Denne utfordringen har vært særlig tydelig ved Oslo universitetssykehus hvor rammevilkårene ikke var realistiske i forhold til å kunne gjennomføre fusjonsprosessen på en god måte. Legeforeningen har ved gjentatte anledninger stilt spørsmål ved hvorfor det fra nasjonalt hold ikke ble lagt inn omstillingsmidler i hovedstadsprosessen. Til sammenligning hadde Hospitalplanen i Danmark, som ble gjennomført i perioden 2007-2012, en kostnadsramme på 13 mrd. kroner utover den ordinære ramme (sjekk).

Riksrevisjonens dom over eierstyringen av omstillingen ved Oslo universitetssykehus er da også knusende45. Undersøkelsen fastslår at dårlig bygningsmasse, spredte lokaler, helseforetakets økonomiske rammer, fragmenterte og ulike og fragmenterte IKT-løsninger påvirket Oslo universitetssykehus sin evne og mulighet til å lykkes med omstillingsoppdraget i negativ retning. Disse utfordringene var vel kjent for Helse Sør-Øst allerede før oppdraget ble gitt. Likevel utredet ikke Helse Sør-Øst i tilstrekkelig grad konsekvensene av dette i forhold til sykehusets gjennomføringsevne. Heller ikke ble gjentatte bekymringer fra ansatte og tillitsvalgte rapportert opp i styringslinjen eller nødvendige korrigerende tiltak iverksatt. Riksrevisjonen konkluderer dermed med at Helse Sør-Øst bidro til å skape urealistiske forventninger til gjennomføringen av omstillingen i Oslo universitetssykehus.

Sykehusenes interne tjenestetilbud og organisering vil og må være i kontinuerlig utvikling. Slike endringer skal som hovedregel dekkes innenfor gjeldende rammer. De store omstillingene må imidlertid planlegges nøye og finansieres særskilt. Det gjelder ikke bare for Oslo universitetssykehus, men overalt i landet hvor omstillinger av et slikt omfang planlegges og iverksettes. Videre må ledelsen ved de regionale helseforetakene og helseforetakene ikke tegne «glansbilder», men bidra til åpenhet om reelle forhold i sykehusene. Bare slik kan vi lykkes med å løse utfordringene i sykehus-Norge.


Store omstillinger må grundig planlegges og finansieres særskilt.

4.4 Nytt blikk på den regionale inntektsfordelingen Dagens modell for regional inntektsfordeling legger opp til en betydelig omfordeling av inntekter mellom regionene. Helse Sør-Øst beholdt likevel sine inntekter, men Helse Nord, Helse Vest og Helse Midt-Norge fikk ekstra tilskudd over en toårs periode (2009-10). Omfordelingen ble altså ivaretatt gjennom en ekstraordinær vekst i den totale rammen for å finansiere opp de som etter modellen fikk for lite, og fikk dermed ingen konsekvenser for nivået på bevilgningen til Helse Sør-Øst.

Jon Magnussen, professor i helseøkonomi, var hovedarkitekten bak modellen. Nå mener han tiden er inne for en revisjon46. Behovsvurderingene i dagens modell er basert på data fra 2004-05 og sykdoms- og forbruksmønster kan ha endret seg siden den gangen. Videre bør det undersøkes om flere av kriteriene som inngår (eller ikke inngår) i dagens modell skal endres, herunder (mulige) effekter for behov av klima/breddegrad, ikke-vestlige innvandrere, storby, levekårsvariable og grad av deltakelse i arbeidsmarkedet. Det har også skjedd store endringer for

31

prehospitale tjenester (ambulanse og pasienttransport) og forskjeller mellom de regionale helseforetakene i valg og vektlegging av kriterier.

Legeforeningen mener: Tiden er inne for å revidere den regionale inntektsmodellen.

32

5. Investeringsplan for bygg og medisinskteknisk utstyr haster

Innføring av regnskapsloven var et sentralt grep i helseforetaksreformen. Sykehusene skulle sikres en økonomi som skulle gjøre det mulig å ivareta investeringer i bygg og medisinskteknisk utstyr. Men slik har det ikke blitt. Åpningsbalansen kom for sent og ble satt for lavt. Sykehusenes økonomiske rammer er for stramme og investeringer i bygg og medisinskteknisk utstyr har blitt en salderingspost. Etterslepet øker, og dette har negative konsekvenser for kvaliteten, pasientsikkerheten, effektiviteten og arbeidsmiljøet ved sykehusene.

Boks x En tilbakevendende problemstilling

Behovet for å få på plass hensiktsmessige investeringer i sykehusbygg og medisinskteknisk utstyr har vært en tilbakevendende problemstilling i mange offentlige utredninger og stortingsmeldinger gjennom flere tiår.

Før helseforetaksreformen

I St. meld 50 (1993-94) Samarbeid og styring heter det:Regionssykehusene har, i forhold til antall sengeplasser, en dyrere utstyrspark enn andre sykehus. Dette henger sammen med de oppgaver de er satt til å ivareta. Flere av de aktuelle fylkeskommunene har reist spørsmål om staten kan bidra til finansiering, slik at fylkeskommunen blir i stand til å møte både nytt investeringsbehov og behov for vedlikehold og service knyttet til allerede anskaffet utstyr. De mener selv de ikke er i stand til å håndtere dette innenfor ellers stramme økonomiske rammer» 47.

Ved behandlingen av meldingen vedtok Stortinget å be:«Regjeringen om å utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionssykehusene og en statlig overtakelse av helse drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. En slik vurdering må ses i lys av Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk48.»

Stortingets vedtak ble fulgt opp gjennom nedsettelse av Hellandsvik-utvalget Utvalget viste til at det fantes flere motiver for ønsket om statlig overtakelse av regionssykehusenes kapitalkostnader; herunder bekymring for at de enkelte fylkeskommune ikke hadde nok midler til å foreta større utbygginger og anskaffe medisinsk utstyr av god nok kvalitet og bekymring for utgiftsfordelingen mellom regionssykehusfylkene og de andre fylkene. Et samlet utvalg mente derfor at:

«En statlig overtagelse av regionssykehusene kapitalkostnader ville frata fylkeskommunen motivasjon til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse samt vedlikehold av bygninger og utstyr. I et slikt system er det lite trolig at alle investeringsønsker kan realiseres. En måtte derfor bygge opp et statlig apparat for å rasjonere fylkenes investeringsønsker. Dette åpner opp for strategiske spill mellom forvaltningsnivåene»49.

Hellandsvik-utvalget tilrådde derfor at alle sykehus burde tilhøre samme forvaltningsnivå, men var delt i synet på hvilket forvaltningsnivå dette skulle være.

Etter helseforetaksreformenI Ot.Prp nr. 66 (2000-2001) Lov om helseforetak går regjeringen inn for statlig overtakelse av eierskapet til sykehusene. En viktig begrunnelse for det var at fylkeskommunalt ansvar hadde ført til dårlig håndtering av investeringer i bygninger og medisinsk teknisk utstyr:

«Bygninger og medisinsk utstyr er viktige forutsetninger for at sykehus skal kunne løse sine oppgaver. God bruk av tilgjengelig teknologi spiller en tiltakende viktig rolle for resultater, effektivitet og rekruttering av arbeidskraft. Systemet for håndtering av kapital i sykehus er i dag ikke godt. Ved at kontant prinsippet praktiseres, får man ikke fram kostnadene ved bruken av kapital, og det gir et dårlig grunnlag for alternativvurderinger mellom mer og mindre kapitalkrevende innsats og mellom kapital- og personellinnsats. Investeringene besluttes som integrerte deler av de årlige statlige og fylkeskommunale budsjettprosesser, noe som gir den enkelte sykehusledelse dårlig kontroll med kapital som innsatsfaktor»50.

33

5.1 Dagens situasjon

5.1.1 Investeringsnivået er redusert Etter oppdrag fra Legeforeningen og Sykepleierforbundet foretok konsulentselskapet McKinsey i 2010 en uavhengig gjennomgang av investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge i perioden 2002-201051. McKinsey fant at investeringsnivået i sykehusene var relativt lavt i årene før helseforetaksreformen. Deretter økte investeringsnivået betydelig. De fleste midlene ble imidlertid brukt på investeringer i nybygg som var planlagt før reformen, særlig St. Olavs hospital og Akershus universitetssykehus. Investeringsmidlene ble tildelt som felles ramme for drift og investeringer, med betydelige innslag av ytterligere midler i form av lån og øremerkede midler til store prosjekter. Fra 2008 ble de store byggeprosjektene gradvis ferdigstilt. Parallelt skjedde det et skifte i den økonomiske styringen av helseforetakene med krav om økonomisk balanse. Øremerkede midler ble utfaset og tilgangen til lånemidler innskjerpet. Som følge av dette er det totale investeringsnivået betydelig redusert de senere år, jf. figur x. I 2010 var investeringsnivået på det laveste nivået siden 200352.

5.1.2 Bygningsmassen forfaller Det store volumet av sykehus i Norge ble bygget på 1950- og 1970-tallet. Noen sykehus er over 100 år gamle mens andre er av nyere dato. Et sykehusbygg anslås å vare i ca 40 år,53 og store deler av dagens bygningsmasse er dermed i en alder som krever omfattende utskiftninger og oppgradering. Samtidig står vi foran en situasjon der flere av de relativt nye sykehusene (f.eks. Rikshospitalet og Universitetssykehuset i Nord-Norge) vil forfalle mer eller mindre samtidig, dersom de ikke blir vedlikeholdt.

34

Legeforeningen får tilbakemeldinger fra leger som forteller om manglende vedlikehold og forfall ved sykehusene. Enkelte bygg er ikke egnet for pasientbehandling og til hinder for hensiktsmessig pasientflyt. Det alarmerende situasjonsbildet er godt dokumentert av andre, blant annet Multiconcult54, Riksrevisjonen55 og Arbeidstilsynet56.

Multiconcult (2011)Undersøkelsen tar utgangspunkt i at spesialisthelsetjenesten i Norge har en omfattende og variert bygningsmasse som huser til dels svært ressurskrevende kjernevirksomhet. At denne virksomheten kan drive effektivt og med ønskelig kvalitet på tjenestene har åpenbart stor samfunnsmessig betydning. Bygningsmassen tjener i denne sammenheng kun ett formål, og det er å tilrettelegge for at spesialisthelsetjenesten skal nå sine mål på en mest mulig ressurseffektiv måte. Dette krever en bygningsmasse som er godt egnet og tilrettelagt for både dagens og fremtidige bruksformål. Dersom bygningene og de tekniske løsningene begrenser effektiviteten i kjernevirksomheten, vil dette over tid ha store negative konsekvenser for økonomi og behandlingstilbud.

Det legges til grunn at eksisterende bygningsmasse har et stort teknisk og bygningsmessig oppgraderingsbehov, som kommer i tillegg til behovet for å tilpasse lokaler til fremtidig helsetjenestetilbud. Det vises til tidligere studier som:

- Påviser store aldersvariasjoner mellom sykehusbygg, både innen og mellom helseforetakene. Eksempelvis spenner gjennomsnittlig alder for bygningsmassen til helseforetakene i Helse Sør-Øst fra 12 til 64 år (2008-tall), med enkeltbygninger som er godt over 100 år gamle (figur x).

- Anslår at ca. 40 % av helseforetakenes totale bygningsmasse er i en uakseptabel teknisk tilstand, det vil si tilstandsgrad 2 eller 3 (figur x).

- Gir en klar indikasjon på økning i vedlikeholdsetterslep og teknisk oppgraderingsbehov (figur x).

- Viser at brukerne klager mest på inneklima, deretter bygningsmessig tilstand og funksjonalitet (figur x).

Spesialisthelsetjenesten står dermed, ifølge undersøkelsen, ovenfor et betydelig investeringsbehov, samtidig som at de økonomiske rammebetingelsene er begrenset og for mange helseforetak svært krevende. Situasjonen blir ikke enklere ved at bygg og eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten ikke synes å fungere optimalt, herunder mangler oversikt, styringsinformasjon, mål, strategier, metoder og verktøy.

35

Forklaring: De to nederste feltene i hver søyle viser andelen av bygningsmassen som er i bra tilstand (tilstandsgrad 0 og 1), mens de to lyse feltene øverst viser andel som ikke er i akseptabel tilstand (tilstandsgrad 2 og 3).

Kilde: Multiconcult(Larsen og Kvinge, 2008)57

Riksrevisjonen (2010)Undersøkelsen bygger på tilsvarende funn som rapporten fra Multiconcult. I tillegg fremgår det at halvparten av helseforetakene brukte midler på skadeutbedringer i 2008 og 2009 på grunn av utsatt vedlikehold av bygningsmassen. Selv om de fleste helseforetakene har utarbeidet vedlikeholdsplaner, er det ofte dårlig samsvar mellom planen og de eiendomsansvarliges vurderinger av det reelle vedlikeholdsbehovet i helseforetakene. Ofte gjennomføres heller ikke de planlagte tiltakene i vedlikeholdsplanen. Riksrevisjonen mener det er grunn til å stille spørsmål ved om det er behov for ytterligere tiltak som sikrer et mer stabilt og langsiktig vedlikeholdsnivå av bygningsmassen, selv med en bedret økonomisk situasjon i helseforetakene.

Arbeidstilsynet (2011)Det er ikke bare brukere som klager på inneklimaet i sykehusbyggene, jf. omtale ovenfor. Arbeidstilsynet sammenlignet i 2011 inneklimaet i helseforetakene med kommunale bygg, blant annet skolene. Konklusjonen er at forholdene ikke er gode i kommunene, men at de er klart verst i helseforetakene. Nær 60 % av sykepleierne og 40-45 % av de andre store yrkesgruppene i helsetjenesten angir dårlig inneklima en fjerdedel av arbeidstiden eller mer. Det er et alvorlig funn sett i lys av det også tidligere er påvist høy forekomst av yrkesrelatert astma i disse yrkesgruppene sammenlignet med andre yrkesgrupper.

36

5.1.3 Utstyrsparken eldes En moderne utstyrspark er en kritisk faktor for god, sikker og effektiv pasientbehandling. For eksempel gir moderne ultralydapparater bedre diagnostikk og moderne strålemaskiner mindre farlig stråling. Medisinskteknisk utstyr har generelt sett kort levetid og må skiftes ut med jevne mellomrom.

De anerkjente COCIRs kriteriene deler utstyret inn i tre alderskategorier: Utstyr som er 0-5 år vurderes som «oppdatert». Utstyr som er 6-10 år beskrives som «fortsatt egnet for bruk, men gjenanskaffelse må planlegges». Utstyr som er 10 år og mer «bør skiftes ut». Ifølge god praksis bør minst 60 % av det medisinsk tekniske utstyret være mellom 0-5 år, maks 30 % bør være fra 6-10 år og maks 10 % bør være over 10 år58.Ifølge McKinseys undersøkelse59 var store deler av den medisinsktekniske utstyrsparken en ved norske sykehus 6-10 år i 2008. Det gjaldt for eksempel MR-maskiner (45 %) og CT-maskiner (31 %). Ved Oslo universitetssykehus (OUS)

37

var gjennomsnittsalderen på det medisinsktekniske utstyret 10,8 år i2010 og investeringsbehovet 2-3 milliarder kr. pluss moms, ifølge en undersøkelse av Deloitte60. Det førte til følgende bekymringsmelding:

«Året 2009 var ikke godt ut fra perspektivet til en person som er interessert i utstyrets kvalitet og driftssikkerhet på sikt. Året 2010 var verre. Første halvdel av 2011 gav ingen bedring. Foretakene setter ikke av tilstrekkelige midler til å stoppe den gradvise forringelsen av en utstyrspark som er i snitt 9,2 år gammel. I løpet ev en periode på 52 uker i 2010 økte den gjennomsnittlige alderen på utstyret med 23 uker» 61.

Tallene fra de nevnte undersøkelser er nå flere år gamle. Det er nærliggende å tenke seg at gjennomsnittsalderen på det medisinsktekniske utstyret har økt ytterligere som følge av det lave investeringsnivået de senere år. Sannsynligvis er en enda større andel av utstyrsparken nå over 10 år og modent for utskiftning, jf. COCIRs kriterier som beskrevet ovenfor. For eksempel har sykehusene i Drammen, Kongsberg og Ringerike en betydelig mengde utstyr som er så gammelt at det ikke lenger eksisterer reservedeler. Sykehuset i Bærum har landets to eldste CT-maskiner. Den ene maskinen er en 6 slice CT, og den eneste igjen av sitt slag i norske sykehus.

38

5.2 Veien videre

5.2.1 Mange investeringsplaner, men kan de realiseres? De regionale helseforetakene har mange investeringsplaner for årene fremover62. En realisering av disse planene fordrer imidlertid overskudd på drift. Det er ikke enkelt med dagens stramme økonomiske rammer (kap. x) og en ISF-ordning som har som målsetning å gå i null.

Logikken bak ISF-ordningen er som følger:

De regionale helseforetakene får overføringer fra staten dels som et basistilskudd ved årets start og dels som en etterbetaling i henhold til dokumentert aktivitet tilsvarende 40 % av DRG-vekten. I basistilskuddet inngår tilskudd til kapital samt 60 % av forventet DRG-aktivitet. Tilskuddet til kapital er ment å skulle dekke de regionale helseforetakenes utgifter knyttet til vedlikehold, avskrivning og nyinvesteringer i bygg og medisinsk teknisk utstyr. Erfaring viser at det er behov for langt mer kapital enn det som bevilges i basistilskuddet. For eksempel er det omdiskutert hvorvidt de regionale helseforetakene får kompensert i kapitaltilskuddet for renter knyttet til lån de må ta opp i forbindelse med investeringer i bygg og medisinsk teknisk utstyr.

Konsekvensene av manglende tilpasning mellom tilskuddet til kapital i basistilskuddet og regnskapsførte kapitalkostnader er at underskudd knyttet til kapital må hentes inn gjennom et overskudd på drift dersom de regionale helseforetakene skal drives i balanse. Dermed må sykehusene i praksis drive pasientbehandling med overskudd for å kunne betjene kapitalkostnadene. ISF-ordningen er imidlertid en ordning som skal være nøytral. Årlig gjennomfører Helsedirektoratet en kalibrering av samtlige DRG-vekter for å sikre at inntekt står i samsvar med utgift. Dersom helseforetakene gjennomfører effektiviseringstiltak for å øke inntjeningen på pasientbehandlingen, er ISF-ordningens logikk at dette i neste omgang medfører en reduksjon av de aktuelle DRG-vektene.

Manglende overføringer av kapital og i prinsippet ingen mulighet for å skape overskudd på pasientrettet behandling gjennom ISF-ordningen, gjør investeringer til det sikre underskuddsprosjekt for ethvert sykehus. Til tross for dette går nå tre av fire regionale helseforetak (tilsynelatende) med overskudd. Det øker riktignok investeringsevnen, men kommer til en pris i form av blant annet nedbemanninger og et svekket pasienttilbud.

Legeforeningen mener: Med dagens stramme økonomiske rammer kan midler til nødvendige investeringer i bygg

og medisinskteknisk utstyr ikke hentes ut gjennom overskudd på drift uten at det går utover pasientbehandlingen.

5.2.5 Behov for en ekstraordinær investeringsplan Etterslepet er nå så stort at det er nødvendig med et ekstraordinært strakstiltak en tiårig investeringsplan for bygg og medisinskteknisk utstyr. Planen må ha en samlet ramme på omlag 70 milliarder, og inngå som ledd i en nasjonal sykehusplan. Dette må komme i tillegg til dagens investeringsnivå. Vårt forslag tar utgangspunkt i et dokumentert behov på nærmere 60 milliarder kroner for å oppgradere eksisterende bygningsmasse og tilpasse den til fremtidens behov63. Vi legger også til grunn Oslo universitetssykehus’ anslag om investeringsbehov på 2-3 milliarder kroner, pluss moms til medisinskteknisk utstyr 64, og forutsetter at de øvrige helseregioner har tilsvarende behov. Vi viser til at Stortinget ved flere anledninger har bevilget midler til ekstraordinære investeringer, herunder Norsk kreftplan (1998-2002) og Nasjonal plan for utstyrsinvesteringer i sykehus (...). Vi viser også til Danmark, som er i ferd med å realisere den

39

største investeringsplanen noensinne med 42,5 milliarder kroner til bygging og rehabilitering av sykehusbygg i Danmark (boks x).

Boks x Storstilt plan for bygging og rehabilitering av sykehusbygg i Danmark

I 2007 besluttet Danmark en samlet investeringsramme for sykehus på 42,7 milliarder kroner fra 2008-2011, hvorav 60 % skulle finansieres av et nasjonalt Kvalitetsfond, mens Danmarks 5 regioner skulle bidra med resten. Formålet med investeringen var å øke kvaliteten og produktiviteten i sykehusene. Investeringsmidlene ble fordelt på 16 ulike sykehusprosjekter. De største prosjektene er bygging av nye sykehus (bl.a. tre nye universitetssykehus), mens de øvrige prosjektene omhandler er modernisering, ombygging og utbygging av eksisterende sykehus. Tilsagnsrammene for de ulike prosjektene er såkalte totalrammer, dvs. at de inkluderer både investeringer i bygg og i IT og medisinsk teknisk utstyr. Ferdigstillelsestidspunktene strekker seg fra 2013 til 2020.

Et ekspertpanel med internasjonalt anerkjente eksperter med kunnskap om sykehusdrift, logistikk, større sykehusutbygginger og faglig bærekraft har i oppgave å vurdere regionenes søknader om tilskudd til sykehusbygg. Ekspertpanelet innstiller overfor Sundhedsministeret, som gir endelig tilsagn og føre tilsyn med byggingen. Regionene er byggherrer og har ansvaret for planlegging og gjennomføring av byggingen.

Legeforeningen mener: Det er behov for en investeringsplan for nybygg og rehabilitering av bygg og anskaffelser

av medisinskteknisk utstyr. Gjenanskaffelser av medisinskteknisk utstyr er tett koblet til den kliniske virksomheten

og må derfor være en del av sykehusenes ordinære drift. Investeringsplanen bør ha en samlet ramme på ca. 70 milliarder kroner i friske midler, og

inngå som del av nasjonal sykehusplan.

5.2.3 Øke de regionale helseforetakenes låneramme?De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for investeringer og drift av sykehusene i egen region. Dette ansvaret er underbygget ved at midler til investeringer er lagt inn som en del av de regionale helseforetakenes basisbevilgninger. I årene fram til 2010 ga Helse- og omsorgsdepartementet investeringstilskudd til utvalgte investeringsprosjekter, men denne ordningen er ikke lenger videreført.

De regionale helseforetakene må dermed planlegge sine investeringsprosjekter slik at kostnadene kan håndteres innenfor eksisterende økonomiske rammer. Dette er, som tidligere omtalt, svært krevende, for ikke å si umulig dersom det ikke skal gå utover pasientbehandlingen (kap. x).

Helse- og omsorgsdepartementet kan også gi de regionale helseforetakene lån til større investeringsprosjekter. Lånerammen er i dag begrenset til 50 % av de regionale helseforetakenes investeringskostnader. De regionale helseforetakenes gjeldsbyrde har økt betydelig i årene etter helseforetaksreformen, men synes nå å ha stabilisert seg (tabell x). Tabell x RHF - langsiktig gjeld til Helse- og omsorgsdepartementet 2007-2011. Mill kroner

2007 2008 2009 2010 2011

Netto investeringer 12 146 13 900 14 438 13 847 13 951

Legeforeningen ser eksempler på at dagens låneramme på 50 % kan bidra til å utsette investeringer i sykehusene som i lengden vil lønne seg. Det bør derfor vurderes å heve de regionale helseforetakenes låneramme for større investeringsprosjekter til 70 % for å bedre

40

fleksibiliteten. Samtidig er det et tankekors at økt låneramme vil kunne bidra til større gjeldsbyrde i de regionale helseforetakene og gjøre dem mer utsatt for rentesvingninger. En eventuell økning av lånerammen må derfor komme i tillegg til en tiårig investeringsplan for bygg og medisinskteknisk utstyr (kap. x).

Legeforeningen mener: Det bør vurderes å øke de regionale helseforetakenes låneramme til større

investeringsprosjekter fra 50 til 70 %.

5 2.4 Samle kompetanse om planlegging og bygging av sykehus

Det er et økende behov for koordinering av Myndighetene har fra 2013 åpnet opp for sterkere samordning på tvers av regionene ved at de regionale helseforetakene kan eie ett eller flere helseforetak sammen65. Helseforetakene kan også ha andre primæroppgaver enn å drive sykehus. Det legger til rette for å organisere noen oppgaver, som IKT, planlegging av nye sykehusbygg eller store innkjøp, på nasjonalt nivå.

I dag planlegges og iverksettes de ulike byggprosjektene i Norge lokalt eller regionalt. Det finnes ikke noe system for erfaringsoverføring fra det ene prosjektet til det andre. Hver gang bygger vi som om det var for første gang. Denne måten å organisere byggprosjekter på er ingen fordel for kvaliteten på plan- og bygningsarbeidet, og den er også unødvendig kostbar. Den spredte måten byggingen organiseres på, er dessuten unødvendig ressurskrevende.

Legeforeningen mener at et lite land som Norge bør kunne samle den beste kompetansen innen sykehusutbygging. Det bør derfor vurderes å etablere et nasjonalt organ, et «Sykehusbygg HF», som får ansvaret for å planlegge alle større byggprosjekter. Et «Sykehusbygg HF» vil kunne vurdere byggprosjekter i et nasjonalt perspektiv og foreslå prioriteringer i en nasjonal sykehusplan. Alternativt kan det etableres et rådgivende prioriteringsråd for sykehusbygg, bestående av internasjonale og nasjonale eksperter, for å evaluere innkomne søknader om utbygging, jf. Danmark (boks x).

5 2.5 Økt bruk av offenlig-privat samarbeid? Det er en viktig politisk diskusjon om offentlig-privat samarbeid (OPS) bør tas i bruk i forbindelse med utbygging og/eller drift av sykehusbygg, slik de har gjort i Sverige (boks x). Offentlig-privat samarbeid finnes i ulike varianter:

- Ved at private investerer, tar ansvar for bygging, drift og vedlikehold, mens det offentlige betaler leie og avdrag.

- Ved at det offentlige investerer selv, men en privat aktør tar ansvar for bygg, drift og vedlikehold mot leie.

- Ved at offentlig eier og privat aktør deler på investeringen, men at de private aktørene har ansvaret for bygging drift og vedlikehold.

Dersom drift, herunder vedlikehold, av sykehusbygg settes bort til private vil sykehusledelsen kunne konsentrere seg om pasientbehandlingen og andre viktige oppgaver ved sykehusene. En slik løsning forutsetter imidlertid forutsigbare leiekostnader. Vi må også unngå unødvendig byråkrati (eks. enkelte erfaringer med Sykehuspartner).

Legeforeningen mener: Kompetanse om planlegging og bygging av sykehus bør samles, for eksempel gjennom

etablering av et «Sykehusbygg HF»

41

Økt bruk av offentlig-privat samarbeid bør vurderes i forbindelse med bygging og drift av sykehus.

5.2.5 Innføre mva-refusjon for medisinskteknisk utstyrI næringslivet er det innført en rekke insentiver for å bidra til hensiktsmessige investeringer i maskiner og produksjonsutstyr, slik at virksomhetene blir konkurransedyktige. For alle investeringer i maskiner og utstyr kan virksomhetene trekke fra moms på 25 %. Videre gir avskrivningssystemet insentiver til skattenøytrale investeringer og bidrar til at maskiner og produksjonsutstyr blir erstattet når den økonomiske levetiden er over.

Tilsvarende ordninger er ikke innført for sykehusene, til tross for at innsatsfaktorene har samme bruksområder og anvendelser som i næringslivet forøvrig. Sykehusene betaler derfor merverdiavgift på medisinskteknisk utstyr, selv om staten finansierer helsetjenestene, slik at dette i prinsippet blir et nullsumspill. For eksempel investerte Helse Sør-Øst RHF 553 millioner kroner i medisinskteknisk utstyr bare i 201166. Mva-utgiftene fremkommer ikke av årsregnskapet, men vi kan anta at kostnadene utgjør omtrent 100 millioner kroner. Merverdiavgiften utgjør altså en betydelig kostnad som kan bidra til å hindre nødvendige investeringer i medisinskteknisk utstyr.

Legeforeningen mener: Det bør innføres mva-refusjon for medisinskteknisk utstyr, som i næringslivet for øvrig.

42

Referanseliste (vil bli ferdigstilt og redigert iht retningslinjer for Tidsskriftet)

43

1 Spekter. Befolkningsundersøkelsen, okt.2012 www.spekter.no/Global/Fakta/Resultater_Befolkningsundersokelsen_2012.pdf (19.2-2013)2Samferdselsdepartementet. www.regjeringen.no/nb/dep/sd/tema/Nasjonal_transportplan.html?id=12198/ (18.2.2013)3Samferdselsdepartementet. www.regjeringen.no/nb/dep/sd/tema/nasjonal_transportplan.html?id=12198 (18.2.2013)4 Forsvarsdepartementet. www.regjeringen.no/nb/dep/fd/tema/langtidsplanlegging-i-forsvarssektoren/dette-er-

kontinuerlig-langtidsplanlegging (8.1.2013) 5 Politisk plattform for flertallsregjeringen utgått av Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet www.regjeringen.no/nb/dep/smk/dok/rapporter_planer/rapporter/2009/politisk-plattform-for-flert allsregjerin.html?id=579058 (4.3.13)6 NOU 1998:9 Hvis det haster.....Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap7 Ot. Prp. Nr. 66 Ot. Prp. nr. 66 (2000-2001) om statlig eierskap til offentlige sykehus og etablering av helseforetak8 SSB9 SSB10 Sintef og Frischsenteret, Spesialisthelsetjenesten i Norden. Sykehusstruktur, styringsstruktur og lokal arbeidsorganisering som mulig forklaring på kostnadsforskjeller mellom landene, 201111 Lov om spesialisthelsetjenesten...12Rask utvikling mot 6 millioner innbyggere www.ssb.no/emner/02/03/folkfram/ (18.2.2013)13 Nasjonal helse- og omsorgsplan, 2011 - 201514 Fire millioner bosatt i tettsteder.www.ssb.no/emner/02/01/10/beftett/ (18.2.2013)15 SSBs befolkningsframskrivning for kommunene 2012-20401. www.ssb.no/emner/02/03/folkfram/tab-2012-06-20-07.html (18.2.2013)16 Nasjonal helseplan ...17 Norsk pasientregister. Aktivitetsdata for avtalespesialister (IS-2013), 201118 Lokalsykehusenes framtidige rolle. Legeforeningens statusrapport, Oslo 200619 Brev fra leder av Norsk indremedisinsk forening 20.12.1220 Brev fra leder av Norsk anestesiologisk forening 27.1.1321 Ot. Prp. nr. 66 (2000-2001) om statlig eierskap til offentlige sykehus og etablering av helseforetak22 Ot. Prp. nr. 66 (2000–2001)om .statlig eierskap til offentlige sykehus og etablering av helseforetak 23 ??24 Hippe J. M, Trygstad S. C. Ti år etter - Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. FaFo. 201225 Hippe J. M, Trygstad S. C Ti år etter - Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. Fafo 2012; 57.26 Askim J. Målstyring i staten – feil oppskrift eller riktig oppskrift brukt feil? Dagens Næringsliv, 22.10.2012 27 Hippe J. M, Trygstad S. C. Ti år etter - Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. FaFo. 201228 Hippe J. M, Trygstad S. C. Ti år etter - Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. FaFo. 201229 Forskningsinstituttet30Med kvalitet som ledestjerne- balanserte mål gir god kurs. Legeforeningens statusrapport. Oslo, 201131 Hippe J.M, Trygstad S. C. Ti år etter – Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. FAFO. 201232 McKinsey og Company. Management in Health Care. Why good practice really matters. London, 201033 ...34 Legeforeningen. Forslag til endringer i Helseforetaksloven. Høringssvar 22.12.2011www. legeforeningen.no/Legeforeningen-mener/Horingsuttalelser/2012/Horing--forslag-til-endringer-i-Helseforetaksloven-Legeforeningens-innspill/(18.2.2013)35 Agenda, 2012....36 Riksrevisjonen, 201237Helse Nord RHF. Fagråd for gynekologi og fødselshjelphttp. www.helse-nord.no/fagraad-gynekologi-og-foedselshjelp/category28112.html (18.2.2013)38 Taralset, A. Norge på jumboplass. Dagens næringsliv, xxx39 Perspektiv 03/12.Bruker Norge mye eller lite til helseformål sammenlignet med andre land? Av Melberg, H. O. Universitetet i Oslo40 Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. S1 S. (2012-2013) For budsjettåret 201341 Econ Pöyri. R-2009–056. Ressursbruk i spesialisthelsetjenesten. 200942 Mc Kinsey. Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oslo, 201043 Mc Kinsey. Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oslo, 201044 Helse- og omsorgsdepartementet. www.regjeringen.no/nb/dep/hod/pressesenter/pressemeldinger/2013/ti-nye-grep-for-bedre-sykehus (9.1.2013)45 Dokument 3:2 (2012-2013) . Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2011 46 Magnussen J. Bør vi revidere modellen for regional inntektsfordeling? Dagens mediisn. 7.1.2013. www.dagensmedisin.no/blogg/jon-magnussen/bor-vi-revidere-modellen-for-regional-inntektsfordeling/(18.2.2013)47 St. meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring (s. 153) 48Innst. S nr 165 (1994-95)49 NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene? (s. 65-66)50 Ot. Prp nr 66 (2000-2001) Lov om helseforetak (s. x)

51 Mc Kinsey. Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oslo, 201052

53 ??54 Multiconcult. Bygg og eiendoms betydning for effektiv sykehusdrift. PhD avhandlingAnne Kathrine Larssen. NTNU, 2011

55 Dokument 3:11 (2010–2011). Riksrevisjonens undersøkelse av eiendomsforvaltningen i helseforetakene56 Arbeidstilsynet. Prosjekt inneklima i offentlige bygg, 200957 Multiconcult. Bygg og eiendoms betydning for effektiv sykehusdrift. PhD avhandlingAnne Kathrine Larssen. NTNU, 201158 ?59 Mc Kinsey. Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oslo, 201060 Deloitte AS. Medisinsk teknologi i Helse Sørøst. Hvordan anskaffe, bruke og ta vare på utstyret og informasjonen som det genererer. 201161 Deloitte AS. Medisinsk teknologi i Helse Sørøst. Hvordan anskaffe, bruke og ta vare på utstyret og informasjonen som det genererer. 201162 Mc Kinsey. Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oslo, 201063 Larssen og Kvige, 2008 64 Deloitte AS. Medisinsk teknologi i Helse Sørøst. Hvordan anskaffe, bruke og ta vare på utstyret og informasjonen som det genererer. 201165 Lov 14. desember 2012 nr. 86 om endringer i helseforetaksloven mv66 ?

· web view2.2.4 rask medisinskfaglig og teknologisk utvikling medisinsk kunnskap, utrednings- og...

Documents