1

บนทกการตรวจมาตรฐานคลนกเฉพาะทางดานเวชกรรมสาขาไตเทยม ประจำาป สวนท 1 ขอมลทวไป

ตามท (ระบชอเตม / ของบคคล / นตบคคล)…………………………………………………………...............................................................................................................................ไดยนคำาขอประกอบกจการสถานพยาบาล และ……………………………..……………………………………………........................ไดยนคำาขอดำาเนนการสถานพยาบาลไวเมอวนท……………………..เดอน……..…………………………………….พ.ศ................................................สถานพยาบาลชอ………………………………………………………..................................................................ตงอยเลขท……………..…….………….ซอย/ตรอก………………….….…….ถนน…………………….……หมท……….แขวง/ตำาบล……………..…………เขต/อำาเภอ…………………………จงหวด……………….….….......รหสไปรษณย………วน/เวลา ทขออนญาตประกอบกจการ (ระบรายละเอยดวน/เวลา ทำาการ)…………….......................................................................................……………................................................................................................................จำานวนเครองไตเทยมทงหมด..............................เครอง

2

พยาบาลทผานการอบรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม.............คน พยาบาลวชาชพ............คน

พนกงานเจาหนาทไดมาตรวจตามทขออนญาตเมอวนท…..……/…...…………../………...….ปรากฏผลการตรวจดงนคอ

1. ผดำาเนนการทยนคำาขออนญาตดำาเนนการสถานพยาบาล

□ 1.1 หนงสอรบรองตนเองของผดำาเนนการสถานพยาบาล ทสามารถดแลสถานพยาบาลได อยางใกลชด และไมเปนผดำาเนนการหรอผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชนหรอหนวยงานของรฐทม เวลาปฏบตงานซำาซอนกน

□ 1.2 กรณทผดำาเนนการสถานพยาบาลกำาลงศกษา/อบรม เพมเตม ตองมหนงสอรบรองเรองระยะเวลาการศกษา/อบรมจากสถาบนนน ๆ ซงเวลาตองไมซำาซอนกบการไดรบอนญาตใหเปนผดำาเนนการสถานพยาบาล

2. ผประกอบกจการสถานพยาบาลทไมไดเปนเจาของอาคาร/สถานทตงคลนก

□ 2.1 มสำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธ เพอประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทคลนก จากผมกรรมสทธ/ผครอบครองพนทดงกลาว เชน สำาเนาโฉนดทดน หรอสำาเนาสญญาเชา เปนตน

3. ลกษณะทตง □ อาคารสถานพยาบาลโดยเฉพาะ □ อาคารอย

อาศย □ หองแถว□ ตกแถว □ บานแถว □ บานแฝด□ ศนยการคา □ อาคารพาณชย.............ชน ตงอย

ชนท.........................□ คอนโดมเนยมทอยอาศย □

คอนโดมเนยมสำานกงาน

3

□ อน ๆ …………………………………………………......................................................................

4. พนทใหบรการประกอบดงน ชน

1 .....................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 2 .............................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 3 .............................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

ชน 4 .............................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 5 ......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. เครองมอพเศษ พรอมแนบสำาเนาใบอนญาตจากสำานกงานค ณ ะ ก ร ร ม ก า ร อ า ห า ร แ ล ะ ย า

๕ .๑ .……………………………..…………………………………………………......................................................๕ .๒ .……………………………..…………………………………………………………..............................................๕ .๓ .……………………………..…………………………………………………………..............................................๕ .๔ .……………………………..…………………………………………………………..............................................๕ .๕ .……………………………..…………………………………………………………..............................................

5

๖. บรการทจดใหมเพมเตม............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

หมายเหต วฒบตร/อนมตบตร ทไดรบจากแพทยสภา คอผประกอบวชาชพเวชกรรมทไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภา ในสาขาอายรศาสตรโรคไต หรอสาขากมารเวชศาสตรโรคไต หรอผประกอบวชาชพเวชกรรมทไดผานการอบรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจากสถาบนทคณะกรรมการสถานพยาบาลรบรอง

ส ว น ท 2 ก า ร ตร วจ ล ก ษณ ะ สถา น พ ย า บ า ล โ ป ร ด ใ ส เครองหมาย ในชองวางเมอถกตองและเครองหมาย × เมอไมจดใหมหรอไมถกตอง ในชองวาง กรณไมมบรการทเกยวของในห ว ข อ น น ๆ เ ค ร อ ง ห ม า ย – ใ น ช อ ง ว า ง

รายการตรวจผลการตรวจ

หมายเหตถกตอง

ไมถกตอง

ก า ร ต ร ว จ ส อ บ ส ถ า น ท 1. ลกษณะโดยท ว ไปของสถานพยาบาล 1.1 ตงอยในทำาเลทสะดวก ปลอดภยและไ ม เ ป น อ น ต ร า ย ต อ ส ข ภ า พ 1.2 อาคารตองมนคงแขงแรง ไมอยในสภาพชำารดหรอเสยงตออนตรายจากการ

6

ใ ช ส อ ย 1.3 บรเวณทงภายนอกและภายในตองสะอาด เปนระเบยบเรยบรอย จดแบงพนทใชสอยอยางเหมาะสม และมสงอำานวยความส ะ ด ว ก แ ก ผ ป ว ย โ ด ย ม ล ก ษ ณ ะ ด ง น 1.3.1 มพนทโดยรวมไมตำากวา 20 ตารางเมตร โดยสวนแคบทสดตองมความก ว า ง ไ ม น อ ย ก ว า 3.00 เ ม ต ร 1.3.2 มสวนทนงพกคอยของผปวยและญาตทเหมาะสม ไมนอยกวา 5- 10 ทนงแ ล ะ ท น ง ต อ ง ม พ น ก พ ง

1.4 การสญจรและการเคลอนยายผปวยตองกระทำาไดโดยสะดวก โดยเฉพาะเมอเกดภาวะฉกเฉน ขนาดความกวางของประต เขา-อ อ ก ไ ม ต ำา ก ว า 80 เ ซ น ต เ ม ต ร 1.5 หองตรวจหรอหองใหการรกษา 1.5.1 หองตรวจหรอหองใหการรกษากนเปนสดสวนและมดชด มประต เปด-ปด อ ย า ง ช ด เ จ น 1.5.2 ภายในหองตรวจตองประกอบดวย โตะตรวจโรค 1 ตว เตยงตรวจโรคทไดม า ต ร ฐ า น ท า ง ก า ร แ พ ท ย 1 เ ต ย ง 1.5.3 อางฟอกมอชนดไมใชมอเปด-ป ดน ำา พรอมมสบ เหลว ผ า เช ดมอหร อก ร ะ ด า ษ เ ช ด ม อ ท ใ ช ค ร ง เ ด ย ว 1.5.4 ไมมวงจรปดในหองตรวจหรอหองทเกยวกบการประกอบวชาชพหรอการป ร ะ ก อ บ โ ร ค ศ ล ป ะ 1.6 มหองนำาหองสวมทถกสขลกษณะ

7

อยางนอยหนงหองหรอมหองนำาสวนรวมในกรณอาคารศนยการคาหรออาคารสำานกงาน 1.7 มแสงสวางและการระบายอากาศเพยงพอ ไมมกลนอบทบ (หากความสงของสถานพยาบาลตำากวา 2.6 เมตร ตองเพมพ ด ล ม ด ด อ า ก า ศ ท เ ห ม า ะ ส ม )

รายการตรวจผลการตรวจ

หมายเหตถกตอง

ไมถกตอง

1.8 มระบบการเกบและกำาจดมลฝอยและสงปฏกลทเหมาะสม และมการกำาจดอยางเ ห ม า ะ ส ม 1.8.1 ทกหองตรวจและทกหองทใหการรกษาผปวย ตองมถงขยะทวไป ถงขยะตด–เชอ ทมลกษณะถงขยะแบบใชเทาเหยยบใหเปด มฝาปดมดชด ถงขยะตดเชอใชถงสแดง เขยนขอความ ขยะตดเชอ“ ”ไวทถงขยะ แยกตางหากจากถงขยะทวไป ใชถงสด ำา เขยนขอความ ขยะทวไป “ ” ไวทถงขยะ วางคกนทกห อ ง 1.8.2 มสญญา/หนงสอตอบรบการขนถายขยะตดเช อ ของการจางบรษทกำาจดขยะตดเชอ หรออาจแสดงใบเสรจรบเ ง น ท เ ป น เ ด อ น ป จ จ บ น 1.9 มระบบควบคมการตดเชอทเหมาะสม (นอกเหนอจากพจารณาในภาพรวมแลว ใหตรวจสอบการทำาความสะอาดและทำา ใหเครองมอปราศจากเชอ ในหองบำาบดรกษาหรอในบ ร เ ว ณ

8

ท ม ง า น ห ต ถ ก า ร ด ว ย ) 1.9.1 เ ค ร อ ง ม อ อ ป ก ร ณ แ ล ะเวชภณฑสำาหรบควบคมการตดเชอในกรณทจำาเปนตองใชทำา เชน Autoclave หมอตมเ ค ร อ ง ม อ แ พ ท ย เ ค ร อ ง น ง 1.9.2 แ ช น ำา ย า ฆ า เ ช อ 1.9.3 ขนตอน/วธการทำาใหเครองมอสะอาดปราศจากเชอและวธก ำาจดของมคม ต ด ใ น ท เ ป ด เ ผ ย ภ า ย ใ น ค ล น ก 1.10 มเคร องดบเพลงขนาดเหมาะสม ตามทกฎหมายทองถนบญญต และอยในสภาพพรอมใชงาน ตดตงในทมองเหนไดช ด เ จ น 1.10.1 ขนาดเคร องดบเพลงไมตำาก ว า 10 ป อ น ด 1.10.2 มเคร องดบเพลงตดตงทกช น 1.10.3 ตดตงเครองดบเพลงสวนบนสงจากพนไมเกน 1.5 เมตร หรอวางกบพนม ฐานรองรบทม นคง อยในทมองเหนอยางชดเจน และควรมปายแสดงจดทตงถงดบเ พ ล ง 1.11 มป ายเคร องหมายหามสบบ หร 2. คลนกตองมลกษณะการใหบรการดงต อ ไ ป น 2.1 มความปลอดภย มความสะดวก และเ ห ม า ะ ส ม ต อผ ใ ห บ ร ก า ร แ ล ะ ผ ร บ บ ร ก า ร 2.2 มการใหบรการทได มาตรฐานตาม

9

ลกษณะวชาชพ ตามทสภาวชาชพหรอคณะกรรมการวชาชพประกาศกำาหนด แลวแตก ร ณ 2.3 พนทใหบรการจะตองมพนทเชอมและเปดตดตอถงกนไดและไมตงอยในพนทเดยวกบสถานทขายยาตามกฎหมายวาดวยยาหรอพ น ท เ ด ย ว ก บ ก า ร ป ร ะ ก อ บ อ า ช พ อ น

รายการตรวจผลการตรวจ หมายเหตถก

ตองไมถกตอง

2.4 พนทใหบรการจะตองไมต งอยในสถานทเดยวกบสถานพยาบาลของกระทรวง ทบวง กรม กรงเทพมหานคร เมองพทยา องคการบรการสวนจงหวด เทศบาล องคการบรการสวนตำาบล องคกรปกครองสวนทองถนอน และสภากาชาดไทย ซ งใหบรการในล ก ษ ณ ะ เ ด ย ว ก น 2.5 ในกรณทมการใหบรการในอาคารเดยวกบการประกอบกจการอน จะตองมการแบงพนทใหชดเจน และกจการอนตองไมกระทบกระเทอนตอการประกอบวชาชพ รวมทงสามารถเคลอนยายผปวยฉกเฉนไดสะดวก 2.5.1 สถานพยาบาลตองมประต เขา-ออก คนละทางกบการประกอบกจการอน 2.5.2 การกนพนทตองเปนสดสวน แสดงให เหนประจกษ ช ด เจนและถาวร 2.6 ในกรณทมการใหบรการของลกษณะสหคลนกหรอ มคลนกหลายลกษณะ อยในอาคารเดยวกน จะตองมการแบงสดสวนพนท

10

ใหชดเจน และแตละสดสวนตองมพนทและลกษณะตามมาตรฐานของการใหบรการนน แตละสาขาตองมอยางนอย 1 หองตรวจโรค ซ งตองประกอบดวย โตะตรวจโรค 1 ตว เต ยงตรวจโรค 1 เต ยง ท ได มาตรฐานทางการแพทย และอางฟอกมอชนดทไมใชมอ เ ป ด -ป ด น ำา ส บ 3. การแสดงรายละเอยดเกยวกบชอสถานพยาบาล ผประกอบวชาชพหรอผประกอบโรคศลปะในสถานพยาบาล อตราคารกษาพ ย า บ า ล ค า บ ร ก า ร แ ล ะ ส ท ธ ผ ป ว ย 3.1 มปายชอสถานพยาบาล เปนไปตามกฎก ร ะ ท ร ว ง 3.1.1 ปายชอสถานพยาบาลตองเปนสเหลยมผนผา ขนาดความกวางของปายไมนอยกวา 40 เซนตเมตร ความยาวไมนอยก ว า 120 เ ซ น ต เ ม ต ร 3.1.2 จดทำาแผนปายแสดงชอสถานพยาบาลทเปนภาษาไทยขนาดความสงไมตำากวา 10 เซนตเมตร ตวหนงสอ สเขยว สพนป า ย ส ข า ว 3.1.3 เลขทใบอนญาตขนาดความสงไมต ำากว า 5 เซนต เมตร ต ว เลขสเขยว 3.1.4 กรณใชภาษาตางประเทศรวมดวย ตองมชอตรงกนกบภาษาไทย ขนาดตวอกษรตองเลกกวาภาษาไทยและตรงกนกบช อ ค ล น ก ท เ ป น ภ า ษ า ไ ท ย 3.2 ต ดต งป ายช อสถานพยาบาลในตำาแหนงทมองเหนไดชดเจนจากภายนอกและ

11

เ ห ม า ะ ส ม

รายการตรวจผลการตรวจ

หมายเหตถกตอง

ไมถกตอง

3.3 ช อสถานพยาบาลไมม ข อความลกษณะชกชวนโออวดเกนจรงหรออาจสอใหเ ข า ใ จ ผ ด 3.3.1 คำานำาหนาชอหรอตอทายของชอคลนกตองประกอบดวยลกษณะคลนก แ ล ะ ล ก ษ ณ ะ ก า ร ใ ห บ ร ก า ร ข อ ง ค ล น ก 3.3.2 กรณใชช อภาษาตางประเทศดวย ขนาดตวอกษรตองเลกกวาอกษรภาษาไทยและตรงกนกบชอคลนกทเปนภาษาไทย 3.3.3 ชอคลนกจะตองไมใชค ำาหรอขอความทมลกษณะชกชวน โออวดเกนความจรง หรออาจทำาใหเกดความเขาใจผดในสาระส ำา ค ญ เ ก ย ว ก บ ก า ร ป ร ะ ก อ บ ก จ ก า ร 3.3.4 ชอคลนกตองไมสอความหมายหรออางองสถาบนพระมหากษตรย เวนแตไดร บ พ ร ะ บ ร ม ร า ช า น ญ า ต 3.3.5 คลนกทตงอยในอำาเภอหรอในเขตเดยวกน จะตองมชอไมซ ำากน เวนแตผขอรบอน ญาตเป นบ คคลเด ยวก นหรอม หน งสอยนยอมจากผได รบใบอน ญาตให ประกอบกจการคลนกเดม ใหใชช อซ ำากนได แตตองมตวอกษรหรอหมายเลขเรยงลำาดบห ร อ ท ต ง ส ถ า น ท ต อ ท า ย ช อ ค ล น ก 3.4 มขอความแสดงวน เวลา ใหบรการไวโดยเปดเผย มองเหนไดชดเจนจากดานนอก

12

คลนกและตรงกบเวลาทขอรบอนญาตให ป ร ะ ก อ บ ก จ ก า ร ส ถ า น พ ย า บ า ล 3.5 มบรเวณทตองแสดงใบอนญาตใหประกอบกจการและดำาเนนการในบรเวณทเปดเผย และเหมาะสม เชน บรเวณทนงพกคอยข อ ง ผ ร บ บ ร ก า ร 3.6 มบรเวณทใชแสดงหลกฐานการชำาระค าธรรมเน ยมการประกอบก จการสถานพยาบาล(แบบ ส.พ.12) ในทเปดเผยและเหนได ชดเจนบรเวณทางเขาสถานพยาบาล 3.7 หนาหองตรวจมบรเวณใหตดปายแสดงชอ ภาพถาย และเลขทใบอนญาตของผประกอบวชาชพเวชกรรมทใหบรการ หากมผประกอบวชาชพ /ผประกอบโรคศลปะอ นปฏบตงานใหยน สพ.6 ทกคนและแสดงปายนไวในบรเวณทเป ดเผยและเหนไดชดเจน 3.8 แสดงอตราคาบรการและคารกษาพยาบาลใหครอบคลมการบรการทเรยกเกบ โดยแสดงอตราราคาต อหน วย และระบ ขอความดวยอกษรภาษาไทย โดยแสดงไวในทเปดเผยใหผรบบรการสามารถเหนไดงาย โดยจดทำาเปนแผนประกาศ แผนพบ เลม หรอแฟมเอกสาร หรอโปรแกรมคอมพวเตอร แ ส ด ง ใ ห ผ ป ว ย ท ร า บ

รายการตรวจผลการตรวจ

หมายเหตถกตอง

ไมถกตอง

3.9 มปายแสดงใหผรบบรการทราบวา

13

สามารถสอบถามอตราคาบรการและคารกษาพยาบาลไดจากทใด ดวยตวอกษรไทย ขนาดความสงไมนอยกวา 10 เซนตเมตร แสดงไวใ น ท เ ห น ไ ด ช ด เ จ น 3.10 แสดงคำาประกาศสทธผปวยไวในทเปดเผยและเหนไดงายอานไดชดเจน ดวยตวอ กษรไทย ขนาดความสงไมน อยกวา 1 เซนตเมตร บรเวณทพกคอยของผรบบรการ 3.11 ขอความโฆษณาสถานพยาบาล (ถาม) ไมเปนเทจ ไมโออวด หรอสอใหเขาใจผดในส า ร ะ ส ำา ค ญ4.ชนดและจำานวนเครองมอ เครองใชทจ ำา เ ป น ป ร ะ จ ำา ส ถ า น พ ย า บ า ล 4.1 เวชระเบยน 4.1.1 มตหรอชนหรออปกรณเกบเวชระเบยนทมนคง ปลอดภยและตองจดใหเปนร ะ เ บ ย บ ส า ม า ร ถ ค น ห า ไ ด ง า ย 4.1.2 มการจดเตรยมทะเบยนผปวย ม ร า ย ก า ร ด ง ต อ ไ ป น 1) ชอ นามสกล อาย ของผป ว ย 2) เลขท ประจ ำาต วผ ป วย 3) วน เดอน ป ทมารบบรการ 4.1.3 มเวชระเบยน หรอ บตรผปวย ท สามารถ บนท กรายละเอ ยด ตามท กฎก ร ะ ท ร ว ง ก ำา ห น ด 1) ชอและทอยสถานพยาบาล 2) เลขท ประจ ำาต วผ ป วย 3) วน เดอน ป ทมารบบรการ

14

4) ชอ นามสกล อาย เพศ ทอย หมายเลขโทรศพท (ถาม ) และขอมลสวนบคคลอน ๆ ของผปวย เชน เชอชาต สญชาต สถานภา พสมรส เลขท บ ต รปร ะจ ำาต วป ร ะ ช า ช น เ ป น ต น 5) อาการเจบปวย การแพยา ผลการตรวจทางรางกายและผลการตรวจทางห อ ง ป ฏ บ ต ช น ส ต ร ข อ ง ผ ป ว ย 6) ก า ร ว น จ ฉ ย โ ร ค 7) ก า ร ร ก ษ า 8) ลายมอผประกอบวชาชพเ ว ช ก ร ร ม ท ใ ห ก า ร ร ก ษ า พ ย า บ า ล 4.1.4 ตองจดใหมการลงทะเบยนและบนทกขอมลของผปวยระหวางทไดรบการรกษาดวยวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทกราย

รายการตรวจผลการตรวจ

หมายเหตถกตอง

ไมถกตอง

4.1.5 สถานพยาบาลจะตองไดรบความยนยอมจากผปวยกอนใหบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมครงแรกทกรายโดยสถานพยาบาลจะตองชแจงขนตอนปฏบต ผลทอาจเกดขนจากการใหบรการทกดาน ใหผปวยทราบกอนใหความยนยอม และตองไดรบความยนยอมจากผปวยในครงตอไปทก ๖ เดอน ยกเวน กรณฉกเฉนซงผปวยไมอยในภาวะทจะใหความยนยอมได

15

4.2 เคร องใชทวไป ในหองตรวจโรคทกห อ ง ต อ ง ป ร ะ ก อ บ ด ว ย 4.2.1 โต ะตรวจโรค พรอมเก าอ 4.2.2 เตยงตรวจโรคทไดมาตรฐานท า ง ก า ร แ พ ท ย พ ร อ ม อ ป ก ร ณ 1) มขนาดทไดมาตรฐานทางการแพทย พนแขงสามารถชวยฟ นคนชพ (CPR) ไ ด ต า ม ห ล ก ว ช า ช พ 2) ตองมบนไดขนเตยง (Step) ห า ก เ ต ย ง น น ม ค ว า ม ส ง 3) มปลอกหมอน ผาปเตยง แ ล ะ ผ า ค ล ม ต ว ผ ป ว ย 4.3 เคร องมอ หรออปกรณในการตรวจแ ล ะ ว น จ ฉ ย โ ร ค จ ะ ต อ ง ม 4.3.1 ห ฟ ง (Stethoscope) 4.3.2 เคร องวดความด นโลหต (Sphygmomanometer) 4.3.3 ปรอทวดอณหภมรางกาย หรอ อ ป ก ร ณ ว ด อ ณ ห ภ ม 4.3.4 ไ ฟ ฉ า ย ไ ม ก ด ล น 4.3.5 เครองชงนำาหนก และอปกรณว ด ส ว น ส ง5. ยา และเวชภ ณฑในสถานพยาบาล 5.1 มยาและเวชภณฑอนทจ ำาเปน โดยมจำานวน รายการและประมาณเพยงพอ ตามล ก ษ ณ ะ ส ถ า น พ ย า บ า ล ไ ต เ ท ย ม 5.2 ไมมยาทหมดอายหรอเสอมสภาพ 5.3 มอปกรณนบเมดยา อยางนอยสองช ด 5.4 ภาชนะบรรจยาหรอฉลากตดซองยาให

16

ระบชอและทอยสถานพยาบาล ชอ-สกลผปวย ช อยา วธใช และตองระบวนทยาหมดอายอ ย า ง ช ด เ จ น 5.5 มตหรอช นเกบยาและเวชภณฑเปนส ด ส ว น 5.6 มตเยนสำาหรบเกบยาหรอเวชภณฑอน กรณทมวคซน หรอยาทต องเกบไวในอณหภมต ำา ต เยนน น ต องมการควบคมอณหภม มปรอทวดอณหภม และมการบนทกอ ณ ห ภ ม ใ น ต เ ย น 5.7 กรณมยาเสพตดใหโทษ ใหมสถานทหรอต เก บยาเสพต ดให โทษท ม นคงและป ล อ ด ภ ย ม ก ญ แ จป ด แ ล ะ เ ป ด อ ย า ง ม ป ร ะ ส ท ธ ภ า พ

รายการตรวจ ผลการตรวจ หมายเหตถก

ตองไมถกตอง

5.8 ยาตองมทะเบยน เวนแตเปนการผลตต า ม ใ บ ส ง ย า ข อ งผประกอบวชาชพเวชกรรมทส งใหส ำาหรบคนไขเฉพาะรายของสถานพยาบาล การแสดงฉ ล า ก แ ล ะ ว น ห ม ด อ า ย ใ ห ช ด เ จ น 6. ชดชวยชวตฉกเฉน ประกอบดวย 6.1 ยา เวชภณฑและเครองมอแพทยอนทสามารถใหการรกษาพยาบาลและชวยชวตผปวยฉกเฉน ในคลนก ยาจะตองมเพยงพอกบการใหบรการ มฉลากทถกตอง และไมมยาทหมดอายหรอเสอมสภาพ ตองมครบท ก ร า ย ก า ร ไ ด แ ก

17

(๑) ยาฉด Adrenaline ๑ : ๑๐๐๐ (๒)ยาฉด Steroid injection เชน Dexamethazone Injection ห ร อ Hydrocortizone (๓) ยาฉด Chlorphenilamine injection (๔) ๕๐% Glucose injection (๕) ยาอมใตลนเพอขยายหลอดเ ล อ ด ห ว ใ จ (6) Sodium Bicarbonate injection (7) Calcium Chloride / Gluconate injection (8) NSS ๑,๐๐๐ cc. พรอมชดใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา (set IV fluid) ๒ ช ด (9) Medicut หรอเขมแทงหลอดเ ล อ ด ด ำา เ พ อ ใ ห น ำา เ ก ล อ ๒ ช ด (10) Disposable Syringe ๕ ห ล อ ด (11) เขม Disposable ๕ อ น (12) เสาแขวนนำาเกลอ (Stand) ท เ ค ล อ น ย า ย ไ ด ๑ อ น (13) Oral Airway ๑ อ น (14) Laryngoscope (15) Endotracheal tube ข น า ด ต า ง ๆ (16) ถงบบลมเพอชวยหายใจพรอมห น า ก า ก ค ร อ บ ช ว ยการหายใจตามลกษณะการใหบรการของ

18

ส ถ า น พ ย า บ า ล ๑ ช ด6.2 เคร องมอในการปฏบต การก ชพ (1) Oxygen Tank พรอมอปกรณว ด ป ร ม า ณ อ อ ก ซ เ จ น ใ น ถ ง (2) อปกรณในการใหออกซเจนแกผป ว ย (3) เ ค ร อ ง ด ด เ ส ม ห ะ (4) รถเขนส ำาหรบก ช พฉก เฉ น (5) เคร องกระตกหวใจดวยไฟฟา (Defibrilator)

ค ว ร ม

ผลการตรวจหมายเหตถก

ตองไมถกตอง

6.3 มแผนการสงตอผปวย และการเตรยมค ว า ม พ ร อ ม ใ น ส ถ า น ก า ร ณ ฉ ก เ ฉ น (๑) มระบบในการเคลอนยายและสงตอผปวยในภาวะฉกเฉน พรอมทจะนำาสงผปวยไปยงสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคนทมบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตามทไดมขอตกลงกนไวเปนลายลกษณอ ก ษ ร7.ห อ ง ฟ อ ก ไ ต เ ท ย ม 7.1 มขนาดของหองบรการฟอกเลอดทสมพนธกบจำานวนเตยงและอปกรณและพนทใชสอยเหมาะสมในการปฏบตงาน ทไดมาตรฐาน โดยมพนทไมตำากวาสตารางเมตรตอหนงจดบรการ โดยสวนทแคบทสดไมนอยกวา ๑.๘ เมตร เพอใหมพนทสามารถชวยเหลอและเคลอนยายผปวยฉกเฉนไดโดย

19

สะดวก 7.2 พนทเตรยมนำาบรสทธ พนทลางตวก ร อ ง 7.3 มระบบไฟฟาและแสงสวางสำารอง 7.4 เครองไตเทยมทไดมาตรฐาน พรอมทงหนงสอคมอประจำาเครอง เกณฑการทำาความสะอาดและการทะนบำารงเครอง โดยถาเปนฉบบภาษาองกฤษ ตองมฉบบภาษาไทยดวย 7.5 ระบบทำานำาบรสทธทไดมาตรฐาน เชน Reverse Osmosis, Deionizer พรอมเกณฑการทำาความสะอาดระบบนำาและควบคมคณภาพของนำาบรสทธอยตลอดเวลา 7.6 ตวกรองเลอด ในกรณทจะนำาตวกรองเลอดมาใชซำา (Dialyzer Reprocessing) จะตองมประสทธภาพและความปลอดภยสงสด 7.7 หากมบรการ จดใหมบรการตรวจทางหองปฏบตการชนสตรทไดมาตรฐานและสามารถทำาการตรวจวเคราะหผลการชนสตรไดเทาทจำาเปนเปนอยางนอย8.มระบบการควบคมการตดเชอ 8.๑ หองใหบรการฟอกเลอด ตองเปนเขตกงปลอดเชอ 8.2 การใชและปฏบตงานในเขตหองบรการฟอกเลอดถกตองตามหลกการมาตรฐานการควบคมการตดเชอ 8.3 มาตรฐานการดแลทำาความสะอาดหอง อปกรณ เครองใชและสงอำานวยความสะดวก

20

ค ว า ม เ ห น ข อ ง พ น ก ง า น เ จ าหนาท……………………………………………………………………… … … … … … … … … … … … … ..…………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………….

ลงช อ พนกงานเจาหนาท ลงช อ……………………………… พ น ก ง า น เ จ า ห น า ท … … … … … … … … … … … … (…………………………………………..) (………………………..………………..)

ลงช อ พนกงานเจาหนาท ลงช อ……………………………… พ ย า น … … … … … … … … … … … …

21

(…………………………………………..) (………………………..………………..)

ขาพเจาไดอานและรบทราบผลการตรวจสถานพยาบาลนแลวและจะปฏบตตามคำาสงหรอคำาแนะนำาของพนกงานเจาหนาทอยางเครงครด ทงนพนกงานเจาหนาทไมไดทำาการละเมด ขมข หรอทำาใหทรพยสนของสถานพยาบาลหรอบคคลในสถานพยาบาลเสยหาย สญหาย หรอเสอมค า แ ต ป ร ะ ก า ร ใ ด

ล ง ช อ ………………………………………………….…………....... ผขออ น ญ า ต ใ ห ป ร ะ ก อ บ ก จ ก า ร ส ถ า น พ ย า บ า ล

(………………………………………………….………..)

ล ง ช อ ………………………………………………….…………...... ผขออ น ญ า ต ใ ห ด ำา เ น น ก า ร ส ถ า น พ ย า บ า ล

(………………………………………………….………..)ล ง ช อ

………………………………………………….…………...... ผ ป ฏ บ ต ง า น ข อ ง ส ถ า น พ ย า บ า ล

(………………………………………………….………..)

วน…………....เด อน…………..…..……..พ.ศ..…………....