[첨부 1]월드비전 비전로드 해외사업장 방문 참가신청서

1. 개인정보

이름(한글) 생년월일

(영문)※ 여권과 동일하게 기재

성별 □남 □여

보호자동행여부

※ 미성년자일 경우 부모님 혹은 성인 보호자와 동행하시나요?□예 □아니오

휴대폰 번호 자택 전화번호거주지 주소이메일 주소

비상연락망 이름관계

휴대폰 번호

여권번호 ※ 만료일까지 6 개월 이상 남아있어야 하며, 6 개월 미만인 경우 재발급 받으신 후 신청하시기 바랍니다.

여권 발급일 여권 만료일

직업 종교취미 특기

영어회화 □ 상 □ 중 □ 하

병역

※ 병역미필자일 경우 해외 출국 시 병무청에서 허가를 받으셔야 하며,출입국 하실 때에도 공항에서 신고하는 절차가 있으므로

사전에 확인하신 후 신청하시기 바립니다.(병무청 http://www.mma.go.kr 1588-9090)

□ 필 □ 미필 □ 해당사항 없음

동행인

※ 해외사업장 방문에 함께 신청한 일행이 있는지 묻는 질문입니다.항공 좌석 배치 및 숙소 배정을 고려하기 위함이니

일행이 있으시면 기재해 주세요.※ 동반인은 별도의 신청서를 작성하여 제출하셔야 합니다.

□ 있음 □ 없음동행인 이름

관 계

2. 후원정보후원자 번호 후원아동 번호

후원아동 이름

3. 참가신청 정보방문 국가 케냐 방문 사업장 올도니로(이시올로)

해외사업장방문경험

□있음 □없음※ 월드비전 및 타 기관

해외사업장 방문경험 포함

방문 국가명방문 연도

방문 기관명 1

참가동기및

기대

※ 월드비전 해외사업장 방문 프로그램에 참가하고자 하는 동기와 이유, 기대하는 바 등을 자유롭게 작성해주세요.

4. 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의1) 본인은 본 신청서에 기재한 개인정보를 월드비전 해외사업장 방문 프로그램

실행 및 관련 서비스 및 안내 제공의 목적으로 수집, 활용하는 것에 동의합니다.※ 사용기한 : 프로그램 종료 및 결산 완료 후 본 문서 파기

□예 □아니오

2) 본인은 본 신청서와 참가서류에 기재된 개인정보 및 여권정보를 항공권 발권과 여행자 보험가입을 위해 여행사 및 보험회사에 제공하는 것에 동의합니다

□예 □아니오

3) 사업장 방문 시 촬영된 사진 및 영상 자료가 월드비전 기관 및 사업장 방문 프로그램 콘텐츠로 활용되는 것에 동의합니다.

□예 □아니오

본인은 본 신청서에 사실만을 기재하였으며 추후 거짓으로 밝혀질 경우 월드비전이 방문을 취소할 수 있음과 천재지변으로 인한 일정 변경 및 취소, 개인 질병이나 부주의로 인한 사고 등에 대해서는 월드비전에 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다. 또한 본인은 월드비전 아동보호정책을 확인하였으며 이를 준수하여 사업장 방문 준비 및 활동 기간에는 월드비전 인솔 직원의 안내에 적극 협조할 것을 약속하며 상기와 같이 월드비전 해외사업장 방문 프로그램 참가를 신청합니다.

2019 년 월 일성명 서명 (인)

[첨부 2]의료 확인서

1. 의료 체크리스트* 최근 3 년간 아래 기재된 내용에 해당 사항이 있으신 경우, 표시 하시기 바랍니다. 아래 중 해당사항이 있는 경우, 반드시 주치의와 상의하시고 의료진의 동의서/확인서를 제출하셔야 합니다.□ 호흡기 관련 질환 : 만성괴관지염, 폐렴, 결핵 등□ 심장질환 : 관상동맥증, 고협압, 울혈성 심부전, 빈혈증 등

□ 면역질환 : HIV/AIDS, 라임병, 낭창 등

□ 신경질환 : 간질, 발작, 정신적 외상, 파킨슨, 치매 등

□ 내분비 질환 : 당뇨, 갑상성 또는 일부 신장질환 등

□ 위장 및 신장 질환 : 간염, 신장병, 과민성 대장 증후군, 방광염 등

□ 시청각 질환 : 청력 및 시력 감퇴, 맹인, 청력장애 등

□ 기타 관절염, 허리통증, 심각한 무릎질환 등 장시간 이동이 불편한 질환

□ 임신 2

□ 기타 : _________________________________________________________________________________________□ 해당사항 없음

2. 수술기록최근 1 년간 수술을 받은 적이 있습니까? 네 □ 아니오 □수술명 : 질환 :제한되는 사항 :

3. 알레르기특정 음식에 대한 알레르기가 있습니까? 네 □ 아니오 □종류 :증상 및 정도

4. 복용중인 약약품명 :치료질환 :1 일 복용 횟수 :

본인은 위 사항에 대해 사실대로 작성하였으며, 해외사업장 방문 시 직원이 미리 알아야 후원자의 건강 및 의료 사항에 대해 모두 작성하였습니다.

2019 년 월 일성명 서명 (인)

[첨부 3]

월드비전 아동방문에 대한 후원자 동의서

본인은 아동을 방문하는 동안 아래 규정들을 준수할 것에 동의합니다.

1) 본인은 아동을 보호하기 위한 월드비전의 정책에 동의하고 아동의 권리와 아동의 복지를 존중하면서, 방문기간 동안 월드비전 직원과 동행하여 아동을 방문하고 방문 전이나 후에라도 월드비전 직원의 동행 없이 아동을 방문하지 않을 것에 동의합니다.

2) 한국이 회원국으로 있는 UN 에서 규정한 아동권리협약의 19.1 조항을 준수할 것에 동의합니다. 또한 월드비전 직원의 충고와 경고에 따를 것에 동의합니다.

(UN 아동권리협약 19.1 조항)

“States Parties shall take all appropriate legislative, administrative, social and educational measures to protect the child from all forms of physical or mental violence, injury or abuse, neglect or negligent treatment, maltreatment or exploitation, including sexual abuse, while in the care of parent(s), legal guardian(s) or any other person who has the care of the child."

“아동이 부모나 법적 후견인, 그 외 아동의 보호를 책임지고 있는 사람에게 보호받고 있다고 할지라도, 당사국 정부는 상해나 학대 3

․방임이나 방치․혹사나 착취․성적학대를 포함하는 모든 형태의 신체적․정신적 폭력으로부터 아동을 보호하기 위해 모든 적절한 법적․행정적․사회적․교육적 조치를 취해야 한다.”

3) 본인은 아동의 집에서 머물지 않겠습니다.

4) 본인은 방문 국가에서 진행되고 있는 사업활동과 문화, 관습을 존중할 것에 동의합니다. 본인은 또한 월드비전 직원의 안내에 따라 술을 마시거나 담배를 피우는 등의 행동에 있어서 조심할 것에 동의합니다.

5) 아동을 방문하는 동안에 상해, 절도, 식중독을 포함한 질병, 사고, 자연재해, 전쟁, 폭력사태, 납치 등의 예상치 못한 재난이 본인에게 발생할 경우, 방문하고 있는 월드비전 뿐만 아니라 월드비전 한국은 본인과 일행의 안전을 최우선적으로 고려하고, 안전하게 귀국할 수 있도록 본인과 일행에게 필요한 대책을 강구하고 있음을 압니다.하지만, 월드비전 한국은 사고로 인한 사망이나 신체적 장애, 그리고/혹은 납치사건의 경우에 있어서의 모든 형태의 몸값 흥정에 관해서 본인과 일행에 대한 책임이 없음에 동의합니다.

6) 아동 방문 시 본인과 본인의 일행에 소요되는 모든 경비 이외에 사업장 직원에게 사용되는 필수적인 경비를 부담할 것에 동의합니다.

7) 동의서 사본 2 장에 서명한 후, 사본 1 장을 월드비전 한국에 제출할 것에 동의합니다.

2019 년 월 일

후원자명: ( 서명 )

보호자명(방문자가 미성년자일 경우): ( 서명 )

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