เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กระดกและกลามเนออาจารย นภสสรา ธระเนตร

หวขอการเรยนการสอน1. การประเมนอาการทางระบบประสาทในเดก2. การพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบประสาทและกลามเนอและกระดก

- ภาวะชกและโรคลมชก (Seizure and Epilepsy )- ชกจากไขสง (Febrile Seizure)- สมองพการ (Cerebral Palsy)- ศรษะโตผดปกต (Hydrocephalus)- ภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะสง- Myelodysplasia

3. การพยาบาลเดกโรคตดเชอของสมอง- สมองอกเสบ (Encephalitis)- เยอหมสมองอกเสบ (Meningitis)

วตถประสงคทวไป เมอสนสดการเรยนการสอนนกศกษาสามารถ

1. อธบายหลกและวธการประเมนเดกทมปญหาทางระบบประสาทได 2. อธบายการพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบประสาทและกลามเนอและ

กระดกได3. อธบายการพยาบาลเดกโรคตดเชอของสมองได4. นำาองคความรทไดใหการพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบประสาทและกลาม

เนอกระดกและครอบครวได

ความผดปกตในสมองหรอไขสนหลงสงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสรระของรางกาย กอใหเกดความบกพรองในการทำางานของอวยวะตาง ๆ ทถกควบคมโดยระบบประสาท เชน การเคลอนไหวรางกาย การทรงตว เปนตน หากพยาบาลมความเขาใจอยางถองแทถงหนาทของสมองสวนตาง ๆ แลว เมอพบความผดปกตในผปวยกจะสามารถวางแผนใหการพยาบาลไดอยางมประสทธภาพปองกนอนตรายหรอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได หรอถามความพการหลงเหลอกชวยใหครอบครวสามารถใหการดแลผปวยเดกใหมคณภาพชวตทดได ดงนน พยาบาลจงเปนผทม

1

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

บทบาทสำาคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตทางระบบประสาท กลามเนอและกระดกการประเมนอาการทางระบบประสาทในเดก

หนาททสำาคญอยางหนงในการดแลผปวยเดกทมปญหาทางระบบประสาทคอการตรวจบนทกอาการ และสามารถประเมนอาการของผปวยไดอยางถกตองและแมนยำา ซงจะทำาใหทราบวาผปวยมอาการอยางไร ดขนหรอเลวลง และอาการเลวลงอยางไร จงตองรายงานใหแพทยทราบเพอใหความชวยเหลอผปวยไดทนทวงท

การประเมนดานรางกาย1 ประวต: การคลอดของเดก การเจบปวยหลงคลอด อารมณของครอบครว การเลยงด2 การตรวจรางกาย ลกษณะทวไป สญญาณชพ ศรษะ ตา ห ปากและฟน

ระบบประสาทและกลามเนอ : 1) Muscle tone เปนการประเมนระบบมอเตอรโดยการตรวจดความตงตว

ของกลามเนอ ประเมนตานตอการเคลอนไหวทผปวยตองออกแรง ประเมนวามแรงตานจากกลามเนอแขนขาของผปวยอยในระดบใด มแรงตานมากจนกลามเนอตง (spasticity) แรงตานลดลงกวาปกตจนกลามเนอออนปวกเปยก (flaccidity หรอ paralysis) ถากลามเนอมความตงตวพอดถอวาปกต (normal)

ภาพท 1 Muscle tone2) Babinski’s sign ทดสอบโดยใชอปกรณปลายท เชนกญแจ ดามปากกา

ขดรมฝาเทาตงตนทสนเทากงนวเทา ถาผลบวกจะพบนวเทากางออก ถานวหวแมเทากระดกขนในเดกอาย 1-2 ป ถอวาปกต ถาอายเกน 2 ปไดผลบวกแสดงวาม upper motor neurone lesion

2

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

ภาพท 2 Babinski’s sign3) Brudzinski’s sign ทดสอบโดยใหเดกนอนหงายใชมอชอนหลง ศรษะ

คางชดอก ทำาการทดสอบในเดกทมการตดเชอเยอหมสมองอกเสบ เดกจะทำาไมได ถามการตดเชอเกดขนแลว โดยคอแขง (stiff neck) และเดกจะแสดงอาการเจบปวดโดยจะงอเขาและสะโพกทนท ผลกาตรวจจงเปน positive

ภาพท 3 Brudzinski’s sign4) Kernig’s sign ทดสอบโดยใหเดกนอนหงายและงอเขาทงสองขาง ยก

ตนขาใหตงฉากกบลำาตวทละขางแลวลองเหยยดขาขางนนออก เดกปกตจะสามารถยกขาตงฉากแลวเหยยดเขาตรงได แตเดกทตดเชอของเยอหมสมองอกเสบจะทำาไมไดเพราะมอาการปวด ผลกาตรวจจงเปน positive

ภาพท 4 Kernig’s sign

3

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

5) Tendon reflex เปนการตรวจปฏกรยาตอบสนองทางระบบประสาท โดยใชไมเคาะเขาเอน เคาะตรงเอนทยดกลามเนอใหตดกบขอกระดกแลวสงเกตด reflex ทเกดจากการยดกลามเนอตางๆ (biceps เปนกลามเนอทอยดานหนาของตนแขน มหนาทงอขอศอกหงายมอ สวน triceps เปนกลามเนอมดใหญอยดานหลงของตนแขน มหนาทเหยยดขอศอก ปลายแขน) โดยใชคอนเคาะเอนเคาะตรงเหนอขอพบแขน เหนอขอศอก สวนกลามเนอขา และกลามเนอนอง ซงตองใชไมเอนเคาะ เคาะตรงใตกระดกสะบา (patellar tendon) และตรงเอนรอยหวาย คาปกตคอ 2+ ถา reflex เรวคอได 4+ แสดงวามความผดปกตของระบบประสาท

ภาพท 5 Tendon reflex6) การประเมนระดบการรสต ประเมนความผดปกตของการรสตดวย

Glasgow coma scale โดยการเรยกชอผปวย ถามวน เวลา สถานท ประเมนโดยการสมผสและทำาใหเจบ ใชในกรณทประเมนโดยใชคำาพดแลวผปวยไมตอบสนองตอคำาพด คำาถามใดๆเลย การสมผสทำาโดยการจบตรงหวไหลแลวเขยาตวเบาๆ พรอมเรยกชอผปวย สวนการกระตนความเจบปวดดวยการใชปลายปากกากดแรงๆตรงโคนเลบ การบบตรงกลามเนอ bicep หรอตรงเอนรอยหวาย

อาการสำาคญทางระบบประสาท (Neurological Signs) ไดแก1. ระดบความรสกตว (Level of Conscious)2. อาการทางตา (Ocular Signs)3. ปฏกรยาการเคลอนไหว (Motor Response)4. การเปลยนแปลงของสญญาณชพ (Vital Signs)1. ระดบความรสกตว แบงระดบความรสกตวออกเปน 5 ระดบ ดงน

1.1 ระดบรสกตวด (Alert) สามารถตอบสนองตอสงกระตนไดถกตองและรวดเรวเหมาะสมกบวยของผปวย เชน ทำาตามคำาสงไดถกตอง ทนท รจกตนเองและสงแวดลอมไดด ไมวาจะเปนบคคล เวลา หรอสถานท

4

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

1.2 งวง (Drowsy) ผปวยมความรสกตวเลวลงเลกนอย จะงวงหลบแตเมอปลกตนและตอบคำาถามได หรออาจจะมการผดลกผดนง เอะอะ (Irritability) ไมใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลแสดงอาการสบสนในบางครง

1.3 ซม (Stuporous) ผปวยจะมอาการซมลง จะหลบเปนสวนใหญ ปลกไมคอยตน บางครงตองเขยา แตยงสามารถตอบสนองตอความเจบปวดไดอยางมความหมาย เชน หยกทแขนกเอามอมาปดไดถกตอง

1.4 ใกลหมดสต (Semi coma) ผปวยจะหลบอยตลอดเวลา ไมตอบสนองตอการเขยาหรอคำาสงมการตอบสนองตอความเจบปวดอยางไมมจดหมาย เชน หยกบรเวณเลบมอกมการขยบไปทงตว

1.5 หมดสต (Coma) ผปวยจะไมรสกตว ไมตอบสนองตอสงกระตนอน ๆ นอกจากความเจบปวดทรนแรงโดยอาจมอาการเกรง (Decortication, Decerebration) หรอผปวยอาจไมมปฏกรยาตอบสนองใด ๆ เลย

ภาพท 6 อาการเกรง Decortication และ Decerebration อยางไรกตามการระบความรสกตวของผปวยโดยใชศพททง 5 ระดบดงกลาว อาจยงไมชดเจน จงมกเปนปญหาในการรายงานอาการของผปวยใหผอนทราบ ดงนนในปจจบนจงนยมทจะประเมนความรสกตวโดยใช Glasgow Coma Scale และประเมนออกมาเปนคาระดบคะแนน (Glasgow Coma Score) ซงบงถงปฏกรยาการตอบสนองทดทสดตอสงกระตนตาง ๆ ใน 3 พฤตกรรมดวยกน คอ การลมตา การสอภาษาพด และการเคลอนไหว โดยมคะแนนรวม 15 คะแนน

ระดบ ความหมาย

5

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

คะแนน

15 ระดบความรสกตวเปนปกต สามารถระบบคคล เวลา สถานท ไดถกตอง ไมมอาการทางสมองทรนแรง

9-14 ผปวยไมหมดสต แตมความผดปกตทางสมองบางประการ8 รอยละ 90 ผปวยหมดสต

3-7 หมดสต ไมลมตา ไมพด ไมทำาตามคำาสง3 หมดสตในระดบทรนแรงทสด ลกทสด

สำาหรบในทารกและเดกเลก (อายตำากวา 5 ป) ใช Pediatric Coma Scale ซง Pediatric Coma Scale นไดรบการดดแปลงมาจาก Glasgow Coma Scale เพอใหเหมาะสมกบความสามารถในการตอบสนองตามวยของทารกและเดกเลก

พฤตกรรม

คะแนน

Glasgow Coma Scaleอาย > 5 ป

Pediatric Coma Scale อาย > 1 ป

Pediatric Coma Scale

ทารกการลมตา

4321

ลมตาไดเองเมอใชเสยงเรยกเมอทำาใหเจบไมลมตา

ลมตาไดเองเมอสงเมอเจบไมลมตา

ลมตาไดเองเมอเสยงดงเมอเจบไมลมตา

การเคลอนไ

หว

6543

2

1

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบด

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบด

ทำาตามคำาสงไดปดปองตำาแหนงทเจบไดชกแขนขาหนเมอเจบมากเกรงงอแขนเมอเจบมาก(Decortication)เกรงบดแขนบด

6

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

พฤตกรรม

คะแนน

Glasgow Coma Scaleอาย > 5 ป

Pediatric Coma Scale อาย > 1 ป

Pediatric Coma Scale

ทารกเขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหว

เขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหวเลย

เขาขางในเมอเจบมาก(Decerebration)ไมเคลอนไหวเลย

การสอภาษา

5

4

3

21

พดรเรองด

พดสบสน

เปลงเสยงพดเปนคำา ๆทจบความไมไดเปลงเสยงทไมเปนคำาพดไมเปลงเสยงเลย

พดเปนคำา ๆ หรอวลไดเหมาะสมเปลงเสยงพดเปนคำา ๆแตจบใจความไมไดรองไห และ/หรอสงเสยงรองดงๆ อยางไมเหมาะสมสงเสยงคราง (Grunts)ไมเปลงเสยงเลย

ยม เลยนเสยงหรอรองไหไดเหมาะสมรองไหและสามารถปลอบไดรองไห และ/หรอสงเสยงรองดงๆ อยางไมเหมาะสมสงเสยงคราง (Grunts)ไมเปลงเสยงเลย

2. อาการทางตา สงเกตไดจาก2.1 รมานตา (Pupil) ใหผปวยลมตา หรอในรายทไมรสกตวเปดเปลอกตา

ของผปวยขน ตรวจขนาดแตละขางเปรยบเทยบกนเสยกอนวามขนาดเทาใดและเทากนหรอไม ซงปกตจะมลกษณะกลม ขนาดเสนผาศนยกลาง 2-3 มลลเมตร จากนนสงเกตปฏกรยาตอแสงของรมานตาโดยฉายไฟไปทรมานตาขางใดขางหนง การฉายไฟใหคอย ๆ ฉายจากทางหางตามาหยดตรงกลางสกคร แลวผานเลยไปทางหวตา ประเมนใหไดวา รมานตาแตละขางหดลงอยางรวดเรวทนทหรอไมเมอสองแสงเขาตา ซงถาเปนเชนนนแสดงวาปกต

7

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

ปฏกรยาตอแสงมไดตงแต- มปฏกรยาตอแสง (React To Light) : ปกต- มปฏกรยาชา (Sluggish) : ผดปกต- ไมมปฏกรยาตอแสง (No React To Light) : ผดปกต2.2 การกลอกตา ปกตการกลอกตานนควบคมโดยประสาทสมองคท 3, 4

และ 6 ดงนนการทผปวยมองไปทางดานใดดานหนง หรอกลอกลกตาไมไดดงปกต จงเกดจากอมพาตของกลามเนอตามมดใดมดหนงซงใชในการกลอกตา

ในกรณทผปวยรสตและทำาตามสงได ใหใชวธบอกใหผปวยมองตาตามปากกาหรอนวมอของผตรวจเลอนจากตำาแหนงทมองตรง ๆ สทศทางตาง ๆ

ในกรณทผปวยเปนทารกหรอเดกเลกททำาตามคำาสงไมไดนน ใหผตรวจสงเกตขณะทผปวยกลอกตาเอง ถาพบวามการกลอกตาไมสมมาตรกน ยอมแสดงวามพยาธสภาพเกดขน

นอกจากนนในรายทผปวยไมรสตใหใชการตรวจรเฟลกซการกลอกตาเนองจากหนศรษะ (Oculocephalic Reflex หรอ Doll’s Eye Reflex) กระทำาโดยเปดเปลอกตาของผปวยและหนศรษะของผปวยไปดานใดดานหนง ในคนปกตลกตาจะกลอกไปดานตรงขามกบศรษะทหน แสดงวา Doll’s Eye ใหผลบวก แตถาพบวายงคงมองตรงในแนวกงกลางขณะทศรษะหนไปเรอย ๆ (Nagative Doll’s Eye Reflex) แสดงวา มแรงเบยดดน หรอกดอยทสมองสวน Midbrain หรอสวนทอยเหนอ Pons3. ปฏกรยาการเคลอนไหว

การตรวจการเคลอนไหวของรางกายขนแรกนน ควรประเมนใหไดเสยกอนวาผปวยสามารถเคลอนไหวตามคำาสงซงบงถงการเคลอนไหวภายใตอำานาจจตใจ (Voluntary Movement) ไดหรอไม โดยการออกคำาสงใหปฏบตตาม เชน ใหผปวยบบมอผตรวจ ขนตอมาจงตรวจประเมนกำาลงกลามเนอแขนขาแตละขางของผปวยเปรยบเทยบกน เชน ใหผปวยออกแรงขา (แขน) ตานแรงดนของผตรวจการเคลอนไหว และความแขงแรงของกลามเนอ

ในกรณทผปวยเปนทารกหรอเดกเลก หรอผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดตามสง ผตรวจจำาเปนตองประเมนกำาลงกลามเนอแขนขาแตละขางดวยการใชวธสมผสและทำาใหเจบเปนสงกระตนใหผปวยเคลอนไหว ทารกประเมนจาก Reflex Moro, Grasp, Babinski เดกโตตรวจโดยใชแรงตาน และแรงดงตานแรงของผตรวจ

8

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

4. การเปลยนแปลงของสญญาณชพ4.1 การเปลยนอณหภม ในกรณท Hypothalamus ไดรบอนตรายทำาให

การทำางานของ Heat-Regulating Center ขาดประสทธภาพ อณหภมของรางกายอาจสงขนหรอตำาลงได

4.2 การเปลยนแปลงของชพจร การจบชพจรจะตองสงเกตทงอตราจงหวะและความแรงของชพจร ชพจรเปนกลไกการปรบตวเพอใหหวใจสบฉดโลหตไปเลยงสมองใหเพยงพอ

4.3 การเปลยนแปลงของการหายใจ ตองสงเกตอตราการหายใจ ความลก ชนด และจงหวะของการหายใจ ลกษณะของการหายใจขนอยกบระดบ Brain Stem ทถกกด เชน Central Neurogenic Hyperventilation คอ การหายใจเรวลก แสดงถงมการทำาลายบรเวณ Midbrain หรอ Pons ตอนบน

ลกษณะการหายใจทแสดงถงการมพยาธสภาพของสมอง ไดแก

- การหายใจแรงเรวสลบการหยดหายใจ (Cheyne – Stroke Respiration)

- การหายใจเขาเตมทแลวหยดนงนานกวาหายใจออกและหยดนงอกครงกอนหายใจเขา (Apneustic Breathing)- การหายใจไมสมำาเสมอ ตงอตราเรวและความลก (Ataxia Breathing) B.P. Pulse Temperature อาจบงถง การมความดนในกะโหลกศรษะสง

4.4 การเปลยนแปลงความดนโลหต หากสมองขาดเลอดไปเลยง รางกายจะปรบตวใหความดนโลหตสงขน เพอรกษาการไหลเวยนใหปกต

ตวอยางของการเปลยนแปลงสญญาณชพในผปวยทมปญหาทางระบบประสาท เชน ผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased Intracranial Pressure) จะมกลไกตอบสนองการชดเชย โดยม Cushing’s Response คอ ความดนโลหตสง Pulse Pressure กวางกวา 40 มลลเมตรปรอท ชพจรและการหายใจชาลง อณหภมอาจสงขน ซงตองรบรายงานแพทยดวน

การประเมนดานจตสงคมและจตวญญาณ1. การรบร ความคดและเชาวนปญญา ประเมนตามระดบความรนแรงและสาเหตของปญหา พฤตกรรมและการแสดงออก จะชวยบอกถงความตองการและปญหาของเดกทมความผดปกตของสมองทำาใหเกดการเปลยนแปลงทางพฤตกรรมและอารมณ

9

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

2. ความเครยดและการเผชญความเครยด ครอบครวอาจมความรสกผดปกตและกลาวโทษตนเอง พยายามคนหาสาเหตททำาใหเดกพการทำาใหมผลตอการเลยงด3. ระบบการชวยเหลอและสนบสนน ประเมน ประเมนวธการปฏบต

การพยาบาลเดกทมปญหาทางระบบประสาทและกลามเนอและกระดก

ภาวะชกและโรคลมชก (Seizure and Epilepsy )การชก (Seizure) เปนอาการทเกดขนอยางฉบพลน การชกในเดกมลกษณะ

อาการแสดงทแตกตางและมหลายรปแบบมากกวาในผใหญ อาการชกบางชนดเชน Infantile Spasm ไมพบในผใหญ จากรายงานตางประเทศพบวาเดกทอายนอยกวา 14 ป มอบตการณการชกโดยไมมไขอยางนอยหนงครงประมาณรอยละ 1 และพบเปนโรคลมชก (epilepsy) รอยละ 0.4-0.8 โดยพบมากในชวงอายนอยกวา 1 ป Seizure (อาการชก) คอภาวะทมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวของคลนไฟฟาสมอง โดยมการปลอยคลนไฟฟาทผดปกต (epileptiform discharge) จากเซลลประสาทในสมอง อาการชกเปนอาการแสดงออกหรอมความรสกทผดไปจากปกตทเกดขนทนท โดยอาการแสดงจะขนกบตำาแหนงของสมองททำางานผดปกต

Epilepsy (โรคลมชก) ภาวะทเกดอาการ Seizure ตงแต 2 episodes ขนไป โดยไมไดเกดจากสาเหตภายนอกเชน การตดเชอในสมอง อบตเหตทางสมอง โดยอาการชกทเกดขน 2 episodes ตองหางกนไมนอยกวา 24 ชวโมง เรยกภาวะดงกลาววา โรคลมชก เพราะผปวยโรคนมโอกาสชกอกครงในระยะเวลาตอไปอก “ ” 2 ปไดรอยละ 70-80

Convulsion (อาการเกรงและ/หรอกระตก) หมายถง อาการแสดงทาง motor ผดปกต แสดงอาการดวยการเกรง กระตก เกดจาก Seizure หรอสาเหตอน เชน syncope, breath holding spell, cyanotic spell เปนตน

Status epilepticus หมายถง การชกตอเนองนานมากกวา 30 นาท หรอการชกหลายครงในชวงเวลานานกวา 30 นาท โดยผปวยไมรสกตวเปนปกตขณะหยดชก สาเหตของอาการชกทพบบอยในเดก1. ภาวะตดเชอทกะโหลกศรษะ เชน เยอหมสมองอกเสบ สมองอกเสบ

10

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

2. ภาวะเลอดออกในกะโหลกศรษะ3. ภาวะผดปกตทาง metabolism เชน Hypocalcemia, Hypoglycemia4. ภาวะผดปกตทางไต เชน Uremia5. เนองอกในกะโหลกศรษะ6. โรคบาดทะยก7. ภาวะไขสงในเดกเลก8. ความผดปกตของสมองโดยกำาเนด เชน Hydrocephalus9. โรคลมบาหม/โรคลมชก (Epilepsy)ชนดและลกษณะเฉพาะของภาวะชก

การแบงชนดของภาวะชก ชวยบงบอกถงความผดปกตของสมองทเปนสาเหต และอาจบอกถงการพยากรณโรค และอาจบอกถงการถายทอดทางพนธกรรม การแบงชนดของภาวะชกสามารถแบงไดเปนการชกเฉพาะสวน (focal seizure) และการชกทงตว (generalized seizure)

1. Partial seizure คอการชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเฉพาะท จะพบมอาการเตอน (aura) ตรวจพบความผดปกตของระบบประสาทเฉพาะทหลงชก (post-ictal focal neurological deficit) และผลการตรวจคลนสมอง พบคลนไฟฟาสมองผดปกตเฉพาะท สามารถแบง partial seizure ไดเปน

1.1 Simple partial seizure ผปวยไมเสยการรตวขณะทมอาการชก อาจแบงเปนกลมตามอาการผดปกตดงน

ดานการเคลอนไหว เชน jerking, rigidity, spasm, head turning

การรบความรสก คอมความรสกผดปกต เชน มการไดกลนแปลกๆ ไดยนเสยง การมองเหน การไดกลน รส หรอสมผสทผดปกต

ระบบประสาทอตโนมต เชน มอาการคลนไสอาเจยน หนาแดง เหงอออก ขนลก

ดานอารมณจตใจ (psychic symptom) เชนรสกกลวหรอโกรธ มองเหนหรอไดยนเสยงทงทไมมอยจรง (hallucination) รสกคนเคยทงทไมเคยไปสถานทนนมากอน (deja vu)

11

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

1.2 Complex partial seizure ผปวยจะเสยการรตวขณะทมอาการชก โดยผปวยอาจรตวดมากอนและตามดวยอาการไมรตว หรอมการเสยการรตวตงแตแรก ลกษณะการชกอาจมการเคลอนไหวแบบ automatism ซงเปนการทำาอะไรซำาๆ โดยไมมความหมาย เชน ปากขมบขมบ เคยวปาก เลยรมฝปากหรอการเคลอนไหวซำาๆของมอ

2. Generalized seizure คอการชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองพรอมกนทง 2 ดาน สามารถแบงไดเปน

2.1 Generalized tonic-clonic seizure ผปวยจะมอาการหมดสตเกรงทงตวตามดวยการกระตกเปนจงหวะ

2.2 Absence ผปวยมอาการเหมอ ตาลอย อาการจะเกดขนและสนสดอยางรวดเรว

2.3 Myoclonic มลกษณะกระตกเปนระยะเวลาสนๆ เกดขนอยางรวดเรวคลายสะดง (sudden, brief muscle contraction)

2.4 Clonic มลกษณะกระตกเปนจงหวะ2.5 Tonic มลกษณะกลามเนอเกรงอยางรนแรง2.6 Atonic มลกษณะสญเสยความตงตวของกลามเนอทเกดขนทนท3. Unclassified epileptic seizure เปนการชกทไมสมารถจดกลม

ไดเนองจากขอมลไมพอเพยงหรอเนองจากการไมสมบรณของสมอง เชนการชกชนด subtle ใน neonatal seizure เปนตน

ชกจากไขสง (Febrile Seizure)Febrile Seizure เปนปญหาทพบบอยในเดกเลกกอนวยเรยน รายงาน

จากตางประเทศพบอบตการณรอยละ 2-5 ในเดกกอนอาย 5 ป พบมากในชวงอาย 18-22 เดอน เดกชายพบมากกวาเดกหญงเลกนอยคำาจำากดความ

Febrile Seizure เปนกลมอาการทางคลนก ซงไมทราบสาเหตกลไกในการเกดทแนชด แตเชอวาเกดจากดานพนธกรรม โดยมอาการเฉพาะชวงอายนอย

The National Institutes of Health (NH) ใหคำาจำากดความวา คอ การชกในทารกหรอเดกโต มกเกดในอายระหวาง ” 3 เดอน ถง 5 ป โดยมไขรวมดวย แตไมใชเกดจากการตดเชอในสมอง หรอสาเหตทระบไดชดเจน ซงคลายกบคำา”

12

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

จำากดความของ The International League Against Epilepsy (ILEAE) ทไดใหคำาจำากดความคอ การชกทสมพนธกบไข โดยไมเกดจากการตดเชอใน“สมอง หรอความผดปกตทางเกลอแรของรางกายในเดกอายมากกวา 1 เดอนทไมมประวตชกโดยไมมไขมากอน”สาเหต

ปจจบนยงไมทราบสาเหตของ Febrile Seizure แตเชอวามปจจยรวมกนหลายชนด ไดแก พนธกรรม ภาวะทสมองเดกยงไมสมบรณเตมท และมไขเปนปจจยกระตน พนองของเดกทเปน Febrile Seizure มความเสยงในการเกด Febrile Seizure สงกวาเดกทวไป 4-5 เทา พบ Febrile Seizure รอยละ 15 ถาเปน Dizygote twins พบรอยละ 20 และพบรวมถงรอยละ 70 ใน Monozygote twins

นอกจากน febrile seizure ยงเกดในเดกบางคนหลงทไดรบวคซน DPT หรอ Measles โดยอบตการณของ febrile seizure จากการไดรบวคซน DPT เปน 6-9 ตอ 100,000 และจากการไดรบวคซน measles 24-25 ตอ 100,000พยาธกำาเนด

พยาธกำาเนดของ febrile seizure ยงไมทราบแนชด มรายงานวาอาจเกดจากการตดเชอ viral หรอ bacterial ในสมองเชน Human Herpes Virus types 6 อาการและอาการแสดง

ไข ยงไมมขอสรปทแนนอนวาระดบใดจงทำาใหเกด febrile seizure แตโดยทวไปเชอวาระดบไขจะสงกวาหรอเทากบ 38ºC Herlitz G. ไดรายงานพบรอยละ 75 ของผปวยมไขมากกวาหรอเทากบ 39 ºC นอกจากนแพทยบางคนเชอวาอตราการมไขขนสงอยางรวดเรวเปนปจจยสำาคญกวาระดบความสงของอณหภมไข ถาอตราการขนของไขเรวโดยอณหภมไมสงมากมโอกาสเกดไขชกมากกวาเดกทอณหภมสงแตขนอยางชาๆ

ลกษณะการชก ทพบมากคอ generalized tonic-clonic รอยละ 3 หรอ focal รอยละ 4 ระยะเวลาชกเปนเวลาสนๆ ไมเกน 1-2 นาท สวนใหญไมม post-ictal อาจพบ drowsiness ชวงสนๆ ถาเดกซมมากหรอซมเปนระยะเวลานานโดยไมสามารถอธบายสาเหตได ตองคดถงภาวะอนทไมใช febrile seizure

13

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

ชวงเวลาทชก รอยละ 21 ชกกอนตรวจพบไขหรอภายในเวลา 1 ชวโมงของไข รอยละ 57 ชกใน 1-24 ชวโมงของไข รอยละ 22 ชกหลงจากมไข 24 ชวโมง

การชกซำาภายใน 24 ชวโมง พบรอยละ 16 นอกจากนยงพบวาระดบของ serum sodium ทตำากวา 135 ml/l เปนปจจยในการเกดชกซำาในการเจบปวยครงเดยวกน จากขอมลสถาบนสขภาพเดกฯ พบการชกซำาภายใน 24 ชวโมง รอยละ 18 โดยมปจจยเสยงคอ อายทชกนอย และการชก episode ท 1-2 มความเสยงการชกซำามากกวาครงท 3, 4, 5การพยาบาลผปวยเดกทมอาการชก1. ประเมนและบนทกลกษณะการชกลกษณะของใบหนา ตา ขณะชก ระดบการรสต ของผปวยกอนระหวางและหลงการชกระยะเวลาทชกทงหมดจำานวนครงหรอความถของการชกทงหมดเพอวางแผนการพยาบาลไดถกตองและรวดเรว2. ขณะชกจดใหผปวยตะแคงหนาเพอใหนำาลายไหลออกจากปาก ไมสำาลกเขาไปในทางเดนหายใจ และลนไมตกอดหลอดลม รวมทงดแลทางเดนหายใจใหโลงอยเสมอ3. ดแลดดเสมหะออกจากปากและจมกบอยๆเพอใหทางเดนหายใจโลง4. จดใหผปวยนอนราบ ใชผานมๆเชนผาหมหรอผาเชดตวหนนบรเวณใตศรษะเพอปองกนศรษะกระแทกกบพนเตยง5. Observe vital signs ทก 4 ชวโมง เพอประเมนลดลง อณหภมและการหายใจ6. ดแลเชดตวลดไขดวยนำาอนนาน 10–15 นาท ทก 2 ชวโมงเวลามไขสงเกน 38 องศาเซลเซยส เพราะไขสงจะกระตนใหเกดการชกซำาไดอก7. ดแลสงแวดลอมขางเตยงใหสะอาดเหมาะแกการพกผอนเผอลดเมตาบอลซมของรางกาย8. ดแลให Oxygen, สารนำา, และยาตามแผนการรกษาการปองกนภาวะแทรกซอนจากภาวะชก

1. เพอปองกนการบาดเจบและขาดออกซเจนขณะชก ดแลผปวยใหไดรบความปลอดภย เมอมอาการชกเกดขน ควรเปดทางเดนหายใจโดยจดใหผปวยตะแคงหนาไปขางใดขางหนงเปนอนดบแรก ปองกนไมใหเสมหะอดตน คลายเสอผาใหหลวม ปลดกระดมออก อยาผกมดผปวย ระวงผปวยตกเตยง โดยอยใกลชดผปวยตลอดเวลา ดดนำาลาย เสมหะในชองปากออกใหหมด อยาพยายามใส mouth gag เขาไป

14

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

ในปากขณะชกจะทำาใหเกดบาดแผลในปากหรอฟนหกได ถามอาการหายใจลำาบาก เขยว หอบเหนอยควรใหออกซเจน

2. สงเกตและบนทกระยะเวลาขณะชก ตงแตเรมชกจนกระทงหยดชก ลกษณะทาทางการเคลอนไหวขณะชก เชนมอเกรง กำาแนน ปากสน กระตก ปากเบยว การเปลยนแปลงรมานตา ปสสาวะและอจาระราด ตลอดจนการหายใจและระดบการรสต

3. สงเกตผปวยภายหลงชก เกยวกบการรสต การรเวลา บคคล สถานท ทกษะการเคลอนไหว การพด ความรสก เปลยนเสอผาใหสขสบาย ใหผปวยพกผอนไมรบกวนผปวย

4. ใหกำาลงใจผปวยและครอบครวเพอลดความวตกกงวลและใหคำาแนะนำาเรองการดแลขณะชกและภายหลงชก

5. ใหยากนชก (Anticonvulsant) ตามแผนการรกษา และตดตามการออกฤทธของยาและผลขางเคยง ไดแก Diazepam (valium), Phenobarbital (gardinal sodium), Paradehyde

6. เตรยมชวยแพทยเจาะหลงในกรณทผปวยชกจากไขสง อายตำากวา 18 เดอนเพอแยกภาวะตดเชอในระบบประสาท สงนำาไขสนหลงตรวจทางหองปฏบตการ

7. กรณทผปวยเปน Status epilepticus ชกนานเกน 30 นาท จะเกดภาวะพรองออกซเจนและใหยากนชกตามแผนการรกษา ควรจดทานอนใหศรษะสง ดแลทางเดนหายใจใหโลง เมอกลบบานแนะนำาใหรบประทานยาสมำาเสมอ มาตรวจตามแพทยนดทกครง

สมองพการ (Cerebral Palsy)สมองพการ หมายถง ความบกพรองของสมองสวนทใชควบคมกลามเนอ

ทำาใหเกดความผดปกตเกยวกบทาทาง การทรงตว การเคลอนไหว (motor disorders) ไมจดวาเปนโรค ตามคำาจำากดความลาสดป พ.ศ. 2548 หมายถง กลมความผดปกตของพฒนาการดานการเคลอนไหว และการทรงตว สงผลใหมขอจำากดในการดำาเนนกจกรรมตางๆ ซงเปนผลมาจากการคงอยของพยาธสภาพสมอง (non-progressive disturbance) ระหวางทสมองกำาลงพฒนา (developing brain) ในชวงระยะทเปนตวออนในครรภจนถงวยทารก ความผดปกตของการเคลอนไหว เดกสมองพการสวนใหญพบรวมกบความผดปกตอนๆ ไดแกสตปญญา การรบร การสอสาร การรบความรสก พฤตกรรม หรอโรคลมชก

15

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

สาเหตสมองพการเกดไดจากหลายสาเหต ทำาใหเนอสมองถกทำาลายขณะทสมองกำาลง

เจรญเตบโตตงแตแรกเกดถง 5 ป โดยไมสามารถระบสาเหตไดรอยละ 50 สวนอกรอยละ 50 สามารถระบสาเหตไดดงน

1. ระยะกอนคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 10 ไดแก การมเลอดออกทางชองคลอดของมารดาชวงระหวางการตงครรภเดอนท 6-9 มารดาขณะตงครรภขาดสารอาหาร มารดามภาวะชกหรอปญญาออน การเกดกอนกำาหนด การเกดนำาหนกตวนอย มารดาขณะตงครรภมการใชยาบางชนดทำาใหสมองเดกมการพฒนาผดปกต มารดาไดรบอบตเหตหรอเกดการตดเชอขณะตงครรภ เชน หดเยอรมน herpes zoster เปนตน

2. ระยะคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 30 ไดแก สมองขาดออกซเจน ไดรบอนตรายจากการคลอด คลอดยาก รกพนคอ คลอดทากน การใชคมดงเดก เปนตน

3. ระยะหลงคลอด เปนสาเหตของสมองพการรอยละ 5 ไดแกการไดรบการกระทบกระเทอนทศรษะ ตวเหลองเมอแรกเกด เสนเลอดทสมองมความผดปกต การขาดออกซเจนจากการจมนำา การตดเชอบรเวณสมอง เชน เยอหมสมองอกเสบ ฝทสมอง เปนตน การไดรบสารพษ เชน สารตะกว ยาฆาแมลง เปนตนพยาธสภาพ

พยาธสภาพในเดกสมองพการไมมลกษณะเฉพาะ จะมบรเวณทมการตายของเนอสมองทสวนหนงสวนใด และมากนอยเพยงใดขนกบสาเหตการเกด เชน ถาสาเหตจากภาวะ Kernicterus จะมพยาธสภาพสวนใหญอยท basal ganglia และอาจม cerebral cortex หรอทสวนอน ๆ ของสมองไดอกบางแลวแตความรนแรง เชน ศนยอน ๆ ของสมองทเกยวของกบการเคลอนไหว และการประสานงานของกลามเนอการแบงสาเหตและพยาธสภาพตามชนดของสมองพการ

Spastic diplegia พบไดทงในทารกเกดครบกำาหนดและกอนกำาหนด เกดจากพยาธสภาพท pyramidal tract ในตำาแหนงตางๆเชน ทตำาแหนง periventricular area ซงพบไดบอยในเดกเกดกอนกำาหนดเนองจากเปนบรเวณทมโอกาสขาดเลอดไปเลยงไดงาย (watershed area) พยาธสภาพในตำาแหนงนคอ periventricular leukomalacia (PVL)

16

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

Spastic hemiplegia มกพบในทารกเกดครบกำาหนดทมนำาหนกแรกเกดปกต เปนความผดปกตของการไหลเวยนของเลอด ปจจยชวงกอนเกด เชน thromboembolism ภาวะเลอดแขงตวเรวกวาปกต (hypercoagulable states) มความผดปกตของหลอดเลอด มการอดตนเสนเลอดจากผลของรกหรอทารกในครรภ เปนตน ปจจยชวงหลงเกด เชนภาวะตดเชอในกระแสเลอด การแขงตวของเลอดผดปกต (disseminated intravascular coagulation : DIC) thrombophilic disorders การอดตนหรอตบของหลอดเลอดดำา หวใจพการแตกำาเนด เปนตน บางรายอาจมสมองฝอ (periventricular atrophy) หรอมการพฒนาของสมองผดปกต (cerebral dysgenesis)

Spastic quadriplegia เปนชนดทมความรนแรงทสดของภาวะสมองพการทมกลามเนอหดเกรง มกพบในทารกเกดครบกำาหนดและตวเลกกวาอายครรภ บรเวณทเกดการขาดเลอดไปเลยงไดบอยคอ parasaggital cortical และ subcortical area ซงเปนผลจากปจจยกอนเกด เชนการพฒนาของสมองผดปกต (cerebral dysgenesis) หรอตดเชอ บางรายเกดจากปจจยระหวางและหลงเกด หรอกอนและระหวางเกดรวมกน สวนหนงพบในทารกแรกเกดทมนำาหนกตวนอยมาก (extremely low birth weight)

Dyskinetic / choreoathetoid / extrapyramidal CP มกพบในทารกเกดครบกำาหนดทมภาวะขาดอากาศหายใจระหวางคลอดอยางรนแรง (severe birth asphyxia) เปนผลจากการตายของเซลลประสาททเฉพาะเจาะจง (selective neuronal necrosis) ในบรเวณ hippocampus, thalamus, basal ganglia, reticular formation และเซลล Perkinje ใน cerebellum หรอเกดจาก kerniterus ซงเปนผลจากระดบ bilirubin ทสงทำาใหเกดรอยโรคบรเวณ globus pallidus ทงสองขาง ทำาใหเกด athetoid CP สวน metabolic genetic disorders (mitochondrial disorder and glutaric aciduria) ทำาใหเกดรอยโรคบรเวณ basal ganglia และ thalamus ทำาใหเกด extrapyramidal CP

Ataxic CP มกพบในทารกเกดครบกำาหนด พยาธสภาพอยท cerebellar pathway ทำาใหมอาการ ataxia ของแขนขาและตว

17

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

รปท 7 พยาธสภาพของสมองตอชนดของสมองพการ

รปท 8 ชนดของ Spastic CP รปท 9 ชนดของ Ataxic CPการพยาบาล- การเคลอนไหวรางกายบกพรอง1. ดแลเรองการเคลอนไหวของรางกายทบกพรอง โดยการกระตนใหเดกนง คลาน เดน ตามวยของเดก2. จดหาของเลนทจะกระตนใหเดกเกดการเคลอนทหรอการเคลอนไหว นำาของเลนทเขยามเสยงไพเราะ 3. ชวยเดกในการใชอปกรณเสรมตางๆ เชนอปกรณชวยเดนสำาหรบเดกทจำาเปนตองใชอปกรณเสรม4. สงเดกไปทำากายภาพบำาบดเพอปองกนความพการอนๆ5. ใหยาคลายกลามเนอในเดกทมอาการเกรง- พรองการดแลตนเอง1. กระตนใหเดกดแลตนเองตามความสามารถ ถาเดกทำาไมไดตองชวยเหลอใหเกดความสขสบาย2. ระวงการเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ ในเดกทมนำาลายหรอเสมหะมาก3. ชวยเหลอเดกในการรบประทานอาหาร จดอาหารทมแคลอรสงใหพอเพยง4. แนะนำาเรองการฝกการขบถายโดยใชวธทแตกตางกนตามความสามารถของเดก

18

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

- พฒนาการชากวาวย1. สงเสรมพฒนาการในแตละดานโดยใชของเลนหรอกจกรรมทใหเดกไดและมสวนรวมมากทสดตามความสามารถชองเดก2. แนะนำาบดามารดา ญาต หรอผดแลเดกในการดแลสงเสรมพฒนาการเดกอยางสมำาเสมอและตอเนอง3. ตดตามและประเมนพฒนาการเปนระยะๆ

ศรษะโตผดปกต (Hydrocephalus)คอ การมนำาไขสนหลงเพมมากขนในกะโหลกศรษะ บรเวณ Ventricle ของ

สมอง และชนใต arachnoid การมนำามากเกนไป อาจมสาเหตดงน1. สวนใหญมกเกดเนองจาก Papilloma ของ Choroid Plexus ของ

External Ventricle2. มการอดตนของทางเดนนำาไขสนหลงระหวางจดทผลตและจดทดดซม เกด

จากผดปกตแตกำาเนด เนองอก การตดเชอ เชน เยอหมสมองอกเสบ ทำาใหการยดตดกนนำาไปสการอดตน

3. ลดการดดซมของนำาไขสนหลงจากการอกเสบจาก Congenital Hypoplasia ของ Arachnoid Villi แตกำาเนด หลงมการตดเชอบรเวณ Arachnoid

ถามทางผานของนำาระหวาง Ventricle และ Spinal cord ความผดปกตเรยก Communication หรอ Extraventricular Hydrocephalus

ถาทางผานของนำาถกกนความผดปกตเรยกวา Obstructive หรอ Intraventricular Hydrocephalusการประเมนสภาพ ( Assessment )

1. หวโตเมอเทยบกบลำาตว รอบศรษะโตกวารอบอกเกน 2-5 ซม.กระหมอมหนากวาง ตง กระดกกะโหลกศรษะแยกออก ทำาใหขนาดของศรษะขยาย

2. เมอมนำามากขน หนาผากโปนเดน หนงศรษะแยกออก ทำาใหขนาดของศรษะขยายใหญกวาปกต

3. ม Sun Set Eye หรอ Setting Sun Sign กลามเนอแขนขากวาง ซม อาเจยน เบออาหาร เลยงไมโต สน รองเสยงแหลม เมอมอาการมากขน ดดนมลำาบาก ตวผอม หวโต มความตานทานโรคนอย สงเกตการขยายของศรษะดความสมดลย ซงอาจบงถงการอดตน หนาททางการเคลอนไหวจะ

19

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

เสอมเมอศรษะโตขน ทงนเนองจากการเสอมของประสาทและ Atrophy จากการเคลอนไหวไมได

การวนจฉย1. เปรยบเทยบรอบศรษะกบขนาดปกตของเดกแตละวย โดยการวดรอบศรษะ

จะเพมรวดเรว2. ถายภาพรงสกะโหลกศรษะจะเหนการแยกของ Suture และกระดกกะโหลก

ศรษะบาง3. Transillumination จะเหนการแบกของ Suture และกระดกกะโหลก

ศรษะบาง4. CT Scan หรอ Ventriculography จะเหน Ventricle ขยาย5. ถาเปนชนด Non Communicating ใสสเขาไปใน Ventricle จาก

Anterior Fontenele จะไมพบในนำาไขสนหลงเมอเจาะหลงแนวทางการรกษาการรกษาขนกบสาเหตและขนาดศรษะ

1. ถาศรษะโตไมมากนก เกดจากการมเยอหมสมองอกเสบจากแบคทเรย เจาะหลงใสยา กอาจใหความดนของนำาไขสนหลงปกต

2. ถาศรษะโตมากขนเรอย ๆ ตองผาตด- เอาสวนทอดตนออก เชน เนองอก- ทำา Shunt ใหนำาไขสนหลงจาก Ventricle ไปสบรเวณทมการไหลเวยน

ปกตเชนจาก Lateral Ventricle ไปส Cistena Magna แลวดดซมท Subarachnoid Space วธนเรยก ventriculocisternostomy หรอ Torkildsen Shunt

การพยาบาลกอนผาตด1. มโอกาสเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง และเปลยนแปลงทางประสาท

เนองจากมการสะสมของนำาไขสนหลงในกะโหลกศรษะ 2. อาจเกดภาวะขาดสารนำาและอาหาร เนองจากดดกลนลำาบาก อาเจยน3. ความแขงแรงของผวหนงผดไปจากคนปกต เนองจากศรษะโต

3.1 ดแลผวหนงปองกนระคายเคอง 3.2 ปองกนการตดเชอ

20

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

4. ความสมพนธระหวางบดามารดาและเดก อาจไมเปนไปตามปกตการพยาบาลหลงผาตด

1. อาจเกดการตดเชอหรอมภาวะแทรกซอน เนองจากการผาตดใส Shunt2. อาจเกดภาวะขาดสารนำาและอาหาร เนองจากดดกลนลำาบาก อาเจยน3. ทอ Shunt อาจเกดการอดตน เนองจากการกดหรอการผาตด4. อาจทำาใหพฒนาการลาชาเนองจากความเจบปวย5. บดามารดามความวตกกงวล เนองจากขาดความเขาใจในการดแลบตร

คำาแนะนำาแกบดามารดาเมอเดกม Shunt1. แนะนำาใหสงเกตอาการของความดนในกะโหลกศรษะเพม เชน อาเจยน กระ

สบกระสาย กระหมอมหนาโปงตง รองเสยงแหลม ชกเกรง ไมดดนม2. สงเกตบรเวณทม Pump วาบวมหรอไม 3. จดทานอนใหเดกนอนศรษะสงเลกนอย หามนอนศรษะตำา4. แนะนำาเกยวกบเรองอาหาร เชน ใหรบประทานผกผลไมเพอปองกนทองผก 5. สงเสรมพฒนาการตามวย พาเดกมาตรวจตามนดทกครง หรอเมอมอาการ

ดงทกลาวแลวในขอท 1

ภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะสงภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะคอภาวะทมความดนในกะโหลกศรษะสงกวา

ปกต ซงปกตแลวความดนโดยเฉลยจะประมาณ 100-160 มลลเมตรนำา ซงวดไดจากการเจาะตรวจดนำาไขสนหลงถาความดนของนำาไขสนหลงทเจาะไดสงเกน กวา 200 มลลเมตรนำา กเปนเครองบงชวามความดนในกะโหลกศรษะสง

สมองเปนอวยวะทอยภายในกะโหลกศรษะซงเปนโครงแขงไมสามารถขยายออกไดยกเวนในเดกเลกๆ ทรอยแยกของกะโหลกศรษะยงตดกนไมสนท ภายในกะโหลกศรษะจะประกอบดวยเนอสมองซงมนำาไขสนหลง และหลอดเลอดชวยปองกนไมใหสมองกระทบกบกะโหลกศรษะ เมอเกดการเปลยนแปลงในปรมาตรของสงใดสงหนงคอ สมองหลอดเลอดและนำาไขสนหลงกจะมผลทำาใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนอยางผดปกตได ภาวะหรอโรคททำาใหความดนในกะโหลกศรษะสงทพบ

21

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

บอยในเดกไดแกเนองอกในสมอง, Hydrocephalus ภาวะตดเชอเชน เยอหมสมองอกเสบ สมองอกเสบ ฝในสมอง ภาวะเลอดออกในกะโหลกศรษะ ภาวะเปนพษตางๆ

ภาพท 10 ภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะสง

การพยาบาลเพอปองกนภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง1. จดทานอนใหศรษะสง 15-30 องศา2. ประเมนสญญาณชพและการเปลยนแปลงทางระบบประสาททก 1-2 ชวโมง

ถามเลอดไปเลยงสมองพอ Cerebral perfusion มากกวา 50 mmHg ผปวยจะรสกตวดขน ภาวะทอยในขนวกฤตคอ จะมอาการปวดศรษะ อาเจยน ตาพรามว ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงจะนำาไปสการเกดเนอสมองเคลอนลงตำากดลงกานสมอง (Herniation) ผปวยไมรสกตว รมานตาเลกลงไมมปฏกรยาตอแสง หายใจแบบ Cheyn-stokes แขนขาออนแรง ความดนซสโตลคสงขน ทำาใหชวงความดนชพจร (pulse pressure) กวางขน สวนชพจรจะเตนชาลงและแรง ซงเปนปฏกรยาตอบสนองตอภาวะทมความดนโลหตสง บงบอกถงอนตรายทจะเกดขนกบชวตตอไป ถาไมไดรบการแกไข ชพจรจะเปลยนเปนเบาเรวไมสมำาเสมอ ความดนโลหตจะลดลงตำากวาปกต ความดนชพจรจะแคบ การหายใจจะผดปกตจนหยดหายใจ

3. เพมอตราการหายใจใหมากกวาปกต (Hyperventilation) โดยให bag-mask ventilation 100% O2 ทำาให CO2 ในเลอดลดลงกวาเกณฑปกตใหอยระหวาง 25-30 mmHg (คาปกต PaCO2=30-45mmHg) มผลตอความตานทานของหลอดเลอดในสมอง ทำาใหหลอดเลอดหดตวเลอดไปเลยงสมองนอยลง สงผลใหความดนในกะโหลกศรษะลดลง

22

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

4. จำากดนำา โดยอาศยหลกวาถานำาภายในเซลลลดลงแลวความดนภายในสมองกจะลดตามไปดวย

5. Hypothermia เปนการทำาใหอณหภมรางกายอยระหวาง 32-33 องศาเซลเซยส จะชวยใหสมองมการเผาผลาญลดลง การมไขสงจะทำาใหรางกายใชพลงงานมากและมการเผาผลาญสงจนเกดภาวะกรดเกนและหลอดเลอดขยายทำาใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

6. ใหผปวยไดรบยา Acetazolamine (diamox) ตามแผนการรกษาในกรณทมความดนในกะโหลกศรษะสงเนองจากมการผลตนำาไขสนหลงเพม (communicating hydrocephalus) เพอลดการสรางนำาไขสนหลง ยานมผลตอไตทำาใหมการขบปสสาวะเพมขน เพมการดดซมโซเดยม โปแตสเซยม และไบคารบอเนต

7. ผปวยททำา Ventriculostomy เพอระบายนำาไขสนหลง ลดความดนในกะโหลกศรษะและลดการเบยดของสมอง วางถงรองรบนำาไขสนหลง (transfer bag) ไวทหวเตยงในระดบเหนอห 10 เซนตเมตร ระวงสายยางทระบายนำาไขสนหลงไมใหมการรวไหลออกสภายนอก ปองกนไมใหเกดการตดเชอ (secondary infection)

8. ผปวยโรคสมองบวมนำา (Hydrocephalus) กอนผาตดตองเฝาระวงภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ในเดกเลก วดเสนรอบศรษะทกวน ตรวจกะหมอมหนา รอยตอกะโหลกศรษะในเดก สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ภายหลงไดรบการผาตด ใสทอระบายนำาไขสนหลงลงสชองทอง (Ventriculo peritoneal shunt) อาจเกดการอดตนของนำาไขสนหลงภายในทอระบาย ทำาใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสง ควรสงเกตอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท เชน ในเดกเลกกระหมอมหนาโปงตง วดเสนรอบศรษะเพมขน คลนไส อาเจยน กระสบกระสาย สวนในเดกโตจะมอาการปวดศรษะ คลนไส อาเจยน

9. การพยาบาลเพอปองกนภาวะ CO2 คง ซงจะทำาใหหลอดเลอดขยายสงผลใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง โดยการสงเสรมใหมการระบายอากาศเพยงพอ โดยใหการดแลดงน ลดกจกรรมททำาใหเกดการเพมความดนภายในชองทองหรอในชองอก (Valsalva maneuver) เชนการไอ การจาม การเบงอจจาระ การจดทานอนไมใหศรษะเอยงไปดานขางหรอกมศรษะมากเกนไป เพราะจะทำาให jugular vein ถกกด หลกเลยงการกระตนใหเดกเจบปวดและกระวนกระวายเชนการดด

23

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

เสมหะไมควรเกน 10-15 วนาทหลกเลยงการจดทานอนควำาเพราะจะทำาใหเพมความดนในชองอกและชองทอง อาจจดใหนอนตะแคงกงควำา (semiprone position) หรอตะแคงไปขางใดขางหนงจะทำาใหเสมหะในปากและในคอไหลออกสภายนอกไดงาย เปนการรกษาคาความดนของกาซในเลอดให PaO2 อยระหวาง 80-100 mmHg และคา PaCO2 อยระหวาง 30-45 mmHg และตดตามประเมนคา pulse oximeter

MyelodysplasiaMyelodysplasia เปนความผดปกตของการเจรญเตบโตและพฒนาการ

ของ spinal column ตงแตเปนตวออนในครรภมารดา (Embryonic life) โดยไมมการเจรญปดของ neural tube ซงความผดปกตทพบบอยมดงน

1. Spina bifida occulta พวกน tube ปดแลวแต Mesoderm ทมาเจรญคนไมด คอ Lamina และ spinous process ของกระดกสนหลง ไมเจรญมาหมดานหลงของไขสนหลง

2. Meningocele เปนความผดปกตท meninges ยนออกไปเปนกอนทมผวหนงคลม

3. Myelomeningocele เปนความผดปกตทไขสนหลงผดปกตและยนเขาไปอยในถง meningocele

สาเหตคาดวามสาเหตจาก Chromosomal aberration หรอทารกในครรภไดรบ

สารพวก teratogenic drug นอกจากนนมปจจยทเกยวของคอ1. การขาดอาหาร โดยเฉพาะ สงกะส โฟเลต วตามน2. อายของมารดา กลมทเสยงคอ มารดาวยรน และมารดาอายมากกวา 35 ปพยาธสภาพความผดปกตทเกดขน ขนอยกบตำาแหนงของความผดปกต ซงอาจมตงแต

Complete paralysis จนถง minimal ความพการอนทอาจพบเชน club feet , scoliosis , contractures dislocation of hip และความผดปกตทพบไดเกอบทกราย ไดแก bowel and bladder dysfunction เนองจากเสนประสาทไปเลยงอยท sacral area

การรกษาสวนใหญแพทยรกษาโดยการผาตด ซงจะตองพจารณา

24

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

1. โอกาสทผปวยเดกจะเจรญขนมาดำา เนนชวตทคมคา โดยขนอยกบ1.1 การทำา ลายของเนอสมอง จาก Hydrocephalus1.2 ความพการของ neurologic deficit

2. ลกษณะของ Meningocele ตองพจารณาถง2.1 ลกษณะและขนาดของ meningocele เชน ถาขนาดใหญมากผ

ปวยเดกตวเลกเมอผาตดแลวหาผวหนงปดยาก อาจจะรอใหผปวยเดกโต2.2 ลกษณะของผวหนงทคลม ถาบางมากอาจแตกไดงาย ทำา ใหเกด

การตดเชอไดงาย ควรทำา การผาตดขอวนจฉยการพยาบาล1. เสยงตอการเกดการตดเชอบรเวณทมพยาธสภาพและสมอง เนองจากม open membranous sac, CSF ไหลจากบรเวณทมพยาธสภาพการพยาบาล

- ดแลความสะอาดและปดแผลดวย NSS และปด sterilized gauze เปลยนทก 2 ชวโมง หรอ ทกครงทdressing เปยกชม

- จดทานอน ไมใหนอนทบบรเวณแผล- สงเกตอาการทวไป และประเมนการตดเชอจาก สญญาณชพ และอาการอนๆ

เชน ซมลง ดดนมไดนอยลง อาเจยน เปนตน- ดแลการไดรบอาหารและนำาอยางเพยงพอ ประเมนนำาหนกตว

2. เสยงตอการเกดภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะ เนองจากบางรายอาจม hydrocephalus รวมดวยการพยาบาล (ดการพยาบาลผปวยเดกทมภาวะ ICP)3. ม/อาจเกดภาวะ bowel and bladder dysfunction เนองจากเสนประสาททมาเลยง อวยวะควบคมการขบถายมนอย หรอไมมเลยการพยาบาล

- สงเกตอาการ และใหการดแลเกยวกบการถายกระปรดกระปรอย ถายลำาบาก ทองอด

- ดแลความสะอาดบอยๆ เพอปองกนการตดเชอ ประเมนสญญาณชพ- ดแลใหผปวยไดรบนำามากเพยงพอ (ในกรณไมมขอจำา กดปรมาณนำาทเขาส

รางกาย)

25

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

- ทำา crede' maneuver กระเพาะปสสาวะดวยความนมนวลทกครงทถายปสสาวะ เพอไมให มนำาปสสาวะคงคาง

- ใหกำา ลงใจผปกครองเกยวกบปญหาของผปวย และแนะนำา ใหผปกครองมสวนรวมในการดแล

การพยาบาลเดกโรคตดเชอของสมอง1. สมองอกเสบ (Encephalitis) เปนการอกเสบของเนอสมอง บางครงการอกเสบของเนอสมองอาจมการอกเสบของเนอเยอหมสมองและไขสนหลงเกดรวมดวยกไดสาเหต

อาจมสาเหตหลายประการ เชน ไวรส แบคทเรย เชอรา ปรสต หรออาจเกดจากปฏกรยาตอวคซน สมองอกเสบจากเชอไวรสมได 2 ประการคอ

1. Primary viral encephalitis หมายถง การทมไวรสเขาไปสสมองแลวทำาใหเกดการอกเสบขน

1.1 ไวรสทนำาโดยแมลง โดยเฉพาะโรคไขสมองอกเสบเจอ หรอ Japanease B. Virus เปนสาเหตของการตดเชอไวรสในสมองทพบบอยทสด

1.2 ไวรสเรม ทำาใหเกดโรคไขสมองอกเสบไดในทกวย และทารกแรกเกดทมารดาตดเชอไวรสเรมบรเวณชองคลอด

1.3 ไวรสโรคพษสนขบา2. Secondary viral encephalitis หมายถง การทมสมองอกเสบโดย

เปนผลมาจากปฏกรยาทมไวรสเขาสรางกายซงปกตไวรสนนไมไดเขาสสมองเปนสำาคญ ปฏกรยาทเกดขนเปนประเภท allergic หรอ Immune reaction เชอทสำาคญในประเภทนไดแก หด หดเยอรมน อสกอใส คางทม รวมทงวคซนปองกนพษสนขบาพยาธสภาพ

เชอจะเพมจำานวนในบรเวณทเขาไป แลวผานเขาสสมองโดยมระยะเชออยในกระแสเลอดสนมาก ในการตรวจสมองผปวยทถงแกกรรม พบม สมองบวมมาก เลอดคง มเลอดออกเปนหยอม ๆ ในเนอสมอง แตเยอหมสมองไมมการเปลยนแปลง และบรเวณทอกเสบจะพบเมดขาวชนดลมโฟซยต และโมโนนวเคลยสอยรอบ ๆ หลอดเลอดแดง และหลอดเลอดดำาในชอง Arachnoid พยาธสภาพสามารถจะเกดขน

26

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

ทวไปตลอด ระบบประสาทสวนกลาง ทงแกนสมอง (ponds, medulla) สมองใหญ (cerebrum) และ basal ganglia บรเวณทพบบอยทสด Thalamus และกานสมอง (brain stem) ซงเปนสาเหตของโคมาและการหายใจลมเหลวอาการและอาการแสดง

1. ไข มกสงไดมาก ๆ ปวดศรษะ ปวดตนคอ คอแขง

2. ซมลง จนกระทงถงขนโคมา ภายใน 24 –72 ชวโมง

3. ชก มการเคลอนไหวผดปกต (Involuntary movement)

4. กระสบกระสาย อารมณผนแปร เพอคลง อาละวาด มอาการทางจต

5. การหายใจไมสมำาเสมอ อาจหยดเปนหวง ๆ

การวนจฉยโรค การวนจฉยโรคสมองอกเสบจากเชอไวรสมดงน1. ประวตจากผเลยงด ใหขอมลวาผปวยมไขสง ซม คอแขง เปนตน2. อาการและอาการแสดงดงทกลาวขางตน3. การตรวจทางหองปฏบตการ3.1 การตรวจนบเมดเลอดขาวในเลอด ในชวง 2-3 วนแรกเมดเลอดขาวสง

และนวโตรฟลขนสงตอมาจะอยในเกณฑปกต 3.2 การตรวจนำาไขสนหลงลกษณะนำาไขสนหลงใส ไมมส มเมดเลอดขาว 10-1,000 เซลล/ลกบาศก

มลลเมตร เซลลสวนใหญเปน Lymphocyte ความดนของนำาไขสนหลงสงมากกวา 180 มลลเมตรนำาเลกนอย โปรตนในนำาไขสนหลงมปรมาณสงขนเลกนอยมคามากกวา 40 มลลกรม/เดซลตร นำาตาลในนำาไขสนหลงปกต (50-70 มลลกรม/เดซลตร) ถาตรวจพบเมดเลอดแดงในนำาไขสนหลงใหสงสยวาอาจเกดจากเชอไวรสเรม (herpes simplex) การเพาะเชอ และยอมสนำาไขสนหลงเพอแยกการตดเชอออกจากเชอแบคทเรย

27

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

3.3 การตรวจคลนแมเหลกไฟฟาสมอง (MRI) เปนการตรวจทไดผลรวดเรว อาจพบพยาธสภาพทตำาแหนงฐานของกะโหลกศรษะ บรเวณ temporal lobe

3.4 การตรวจคลนไฟฟาสมอง (EEG) อาจพบลกษณะผดปกตเฉพาะขางใดขางหนง ถามลกษณะผดปกตทง 2 ขางมกมการพยากรณโรคทไมด

3.5 การตรวจวนจฉยแยกสาเหตของเชอ เชน1) การตรวจหา JE specific IgM antibody ในเลอดและนำาไขสนหลงของ

ผปวยจะใหผลบวก เปนกายนยนการวนจฉยโรคสมองอกเสบจากเชอ JE virus

2) การตรวจหาเชอโดยวธ direct immunofluorescence ดวย isothiocyanate labeled rabies immunoglobulin จาก corneal epithelium จะไดผลบวก เปนการยนยนการวนจฉยโรคสมองอกเสบจากเชอไวรสโรคพษสนขบา

3) ผลการตรวจนำาไขสนหลงพบแอนตบอดตอ herpes simplex virus ซงจะชวยในการยนยนการวนจฉยโรคสมองอกเสบจากเชอ herpes simplex virus

การรกษาไขสมองอกเสบจากเชอไวรสสวนใหญไมมการรกษาเฉพาะโรค ยกเวนไขสมอง

อกเสบจากเชอไวรสเรม ทสามารถรกษาดวยตานไวรสไดผล แพทยมกจะใหการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ ซงการรกษาแบบประคบประคองทดและเหมาะสมและเหมาะสามารถลดอตราการเกดความพการของสมอง และอตราการเสยชวตของผปวยใหนอยลงได

การรกษาแบบประคบประคอง มดงน1. ดแลระบบหายใจของผปวยใหปกต และหายใจสมำาเสมอ เพอปองกนสมอง

ขาดออกซเจน ซงจะทำาใหผปวยมภาวะสมองบวม ถาจำาเปนแพทยอาจจะพจารณาใหออกซเจนหรอเจาะคอ หรอใชเครองชวยหายใจ บางรายตองเขาอภบาลหอผปวยหนก

2. การใหยา ดงน2.1 ยาระงบชก ผปวยทมอาการชกบอยหรอรนแรงแพทยจะพจารณาใหยา

เพอควบคมใหหยดชกโดยเรว เพอปองกนสมองขาดออกซเจนและเซลลสมองถกทำาลาย ยากนชกชนดรบประทานทนยมให เชน Phenobarbital ยากนชกชนดฉดเขากลามเนอเชน Gardinal เปนตน

28

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

2.2 ยาปองกนและรกษาความสมองบวมตงแตระยะแรกๆ ยาทลดอาการบวมของสมอง ไดแก สารละลายเขมขน (hypertonic solution) เชน 20% mannital ใหทางหลอดเลอดดำา ซงแพทยอาจใหรวมกบการใหยาสเตยรอยด เชน dexamethasone ใหทางหลอดเลอดดำา เปนตน

2.3 ยานอนหลบ เพอลดอาการกระสบสายอาการเพอคลง2.4 ยา acyclovir ทางหลอดเลอดดำา ในผปวยทไดรบการวนจฉยโรคไข

สมองอกเสบจากเชอไวรสเรม (herpes simplex virus)2.5 ยาลดไข เพราะอณหภมทสงขนจะทำาใหเกดผลเสยของตอสมอง เนองจาก

รางกายจะเกดการเผาผลาญมากขนและตองการออกซเจนมากขนดวย2.6 ยาตานจลชพหรอยาปฏชวนะ เพอรกษาภาวะแทรกซอน3. รกษาสมดลของปรมาณนำาเขา-ออกของรางกาย โดยใหสารนำาทางหลอด

เลอดดำา4. การใหสารสารอาหารทมแคลอรเพยงพอตอความตองการของรางกาย ถาผ

ปวยไมรสกตว แพทยอาจพจารณาใหอาหารทางสายยางและ/หรอสารอาหารทางหลอดเลอดดำาภาวะแทรกซอน

ผปวยทมอาการของโรครนแรงอาจเสยชวต สวนผปวยทมอาการของโรคไมรนแรงอาจหายเปนปกต หรอมความพการของสมอง เชน การหดเกรงของกลามเนอ (spastic) อาการสน (tremor) โรคลมชก อมพาตครงซก (paralysis) พดไมชดหรอพดไมได ความจำาเสอมและความคดตำากวาวย พฤตกรรมเปลยนแปลง มความผดปกตทางอารมณ เปนตน

2. เยอหมสมองอกเสบ (Meningitis)เยอห มสมองอกเสบ เปนการตดเชอในเยอห มสมอง (Meningitis) เปน

บรเวณสวนทเปนเมมเบรน ปกปองหมเนอสมองและไขสนหลง ซงมอาการสำาคญ คอ ไข ปวดศรษะ คอแขง ไมสแสง คลนไสอาเจยนและมอาการแสดงของการระคายเคองเยอหมสมองเยอหมสมองอกเสบ มสาเหตได 3 อยางคอ1. Bacterial meningitis เยอหมสมองอกเสบทเกดจากเชอแบคทเรยพบไดไมบอยเทาเยอหมสมองอกเสบจากเชอไวรสแตภาวะโรครนแรงมากกวา ซงแบงตามเชอตนเหตไดอก 2 ชนดคอ

29

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

1.1 Purulent meningitis เยอหมสมองอกเสบชนดเปนหนอง1.2 Tuberculosis meningitis เยอหมสมองอกเสบจากเชอวณโรค

2. Viral meningitis หรอ Aseptic meningitis เยอหมสมองอกเสบจากไวรส3. Eosinophilic meningitis เกดจากพยาธ เชน ตวจด จากการรบประทานอาหารสกๆดบๆ หรอการวายนำาในหนอง บงหรอดมนำาทไมสะอาดมการปนเป อนเชออะมบา4. ก า ร ต ด เ ช อ ร า (fungal meningitis) เ ช น Candida albicants, Cryptococcus neoformans เปนตน5. ปฏกรยาทไมใชการตดเชอ (non-infections diseases) เชน

5.1 เ น อ ง อ ก (Malignancy) เ ช น primary medulloblastoma, metastatic leukemia

5.2 ก า ร บ า ด เ จ บ /ก ร ะ ท บ ก ร ะ เ ท อ น ข อ ง ส ม อ ง (trauma) เ ช น subarachnoid bleed, traumatic lumbar puncture, ก า ร ผ า ต ด ท า งระบบประสาท

5.3 การไดรบสารพษ จากตะกว ปรอท เปนตนเยอหมสมองอกเสบทพบบอยในประเทศไทยไดแกเยอหมสมองอกเสบทเกด

จากเชอแบคทเรย ไวรส รา วณโรค หรอพยาธ แตทพบบอยในเดกคอ เชอแบคทเรย และเชอไวรส ซงโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย พบไดนอยกวาเชอไวรสแตมความรนแรงของโรคมากกวา2.1 เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยเชอแบคทเรยสามารถไปส Subarachnoid Space แลวทำาใหเกดเยอหมสมองอกเสบนนมหลายวธไดแก

1. การตดเชอผานทางกระแสโลหตโดยทมแหลงตดเชออยทสวนอนของรางกายแลวแบคทเรยเขาสกระแสโลหต (Bacteremia) ไปส Subarachnoid Space ได

2. การตดเชอลกลามโดยตรง พวกนการตดเชอกระจายส Subarachnoid Space โดยตรงโดยมแหลงตดเชอบรเวณใกลเคยง เชน

- มการอกเสบของหชนกลางอยางเรอรง - มการอกเสบของเสนโลหตดำาใหญ ๆ ในชนดรา ซงเปนการตดเชอทเปน

ผลจากการตดเชอในบรเวณหนาจมก- Meningocele แตก

30

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

3. ไดรบเชอโดยตรงจากการเป อนของเชอ เชน มการแตกหกของกะโหลกศรษะ หรอมกระดกแตกทบรเวณฐานของกะโหลกศรษะ ทำาใหนำาไขสนหลงไหลออกมาทางจมกหรอหอาการและอาการแสดง แบงได 3 แบบ คอ

1. อาการทแสดงวามการตดเชอ คอ มไขสง หนาวสน เบออาหาร ในเดกเลก ๆ จะกระสบกระสายหรอหงดหงดไมยอมดดนม หรอมอาเจยนไดงาย

2. อาการทแสดงวามการระคายของเยอหมสมอง (Meningeal Irritation) รวมกบความผดปกตในการทำางานของสมอง ผปวยจะปวดศรษะมาก และปวดทบรเวณคอดวย ระยะแรกผปวยจะซมเลกนอย ถาไมไดรบการรกษาอาการจะเลวลงเรอย ๆ จนถงหมดสตภายใน 4-5 วน โดยมากอาจพบอาการชก ยกเวนในเดกเลก ๆ โดยเฉพาะภายในอาย 6 เดอนแรกจะไมพบ คงมแตกระหมอมหนา (Anterior Fontanelle) ตงอยางเดยว

อาการแสดงของการระคายเคองเยอหมสมองทสำาคญดงน- อาการคอแขง (Stiftness of Neck)- Kernig’s Sign Positive - Brudzinski’s Sign Positive 3. อาการทแสดงถงภาวะแทรกซอน เชน สมองบวม มนำาหรอหนองในชองใต

เยอหมสมอง มฝในสมอง เปนตนการวนจฉย

การวนจฉยโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย ประกอบดวยดงน1. ประวตของผปวย โดยบดมารดา หรอผเลยงดจะใหขอมลวา ผปวยมไขสง

ปวดศรษะและปวดคอ ซม อาเจยน เดกเลกไมยอมดดนม รองกวน กระสบกระสาย 2. การตรวจหองปฏบตการและการตรวจพเศษ2.1 การตรวจเลอด พบปรมาณเมดเลอดขาวมจำานวนสงขน และมอโฮซโนฟล

สง ผลการนำาเลอดเพาะเชอจะพบเชอแบคทเรย2.2 การตรวจนำาไขสนหลง เพอชวยยนยนการวนจฉยโรคและหาเชอทเปน

สาเหตของโรค1) ลกษณะนำาไขสนหลงปกตใสไมมสแตนำาไขสนหลงของโรคเยอหมสมอง

อกเสบ มลกษณะขนคลายนำาซาวขาว หรอใสแตมลกษณะขน แสดงวาเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย ลกษณะเซลลสวนใหญเปนชนดโพลมอรโฟนวเคยร

31

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

2) ความดนนำาไขสนหลงปกตในเดกโตมคาประมาณ 110-150 มม/นำา สวนทารกแรกเกดมคาประมาณ 100 มม./นำา ความดนนำาไขสนหลงผปวยโรคเยอหมสมองอกเสบจะมคาสงมากกวา 180 มม/นำา

3) จำานวนเซลลในนำาไขสนหลงเมดเลอดขาวในนำาไขสนหลงในเดกปกตไมควรเกน 10 เซลล/ม 3 สวนผปวยโรคเยอหมสมองอกเสบจะตรวจพบเมดเลอดขาวในนำาไขสนหลงเพมจำานวนมากขน มากกวา 1000 เซลล/ม 3 สวนใหญเปนเซลลชนด โพลมอรโฟนวเคยร

4) โปรตนในนำาไขสนหลง เดกปกตจะตรวจพบโปรตนในนำาไขสนหลงไมเกน 40 mg/dl ถาตรวจพบโปรตนในนำาไขสนหลงสงขนรวมกบมเซลลจำานวนมากขนใหสงสยวาเกดภาวะเยอหมสมองอกเสบ

5) นำาตาลในนำาไขสนหลงปกตควรมคาเกน ½ ของนำาตาลในเลอด ถาตรวจพบนำาตาลในนำาไขสนหลงตำา แสดงถงภาวะเยอหมสมองตดเชอแบคทเรย

2.3 การยอมสนำาไขสนหลง (gram stain) การนำานำาไขสนหลงยอมสจะพบเชอแบคทเรย และการเพาะเชอจากนำาไขสนหลงจะพบมการตดเชอแบคทเรยเกดขนเชนกน

2.4 การตรวจคอมพวเตอรสมอง (CT scan) การตรวจคอมพวเตอรสมองเพอคนหาตำาแหนงของการตดเชอและการลกลามของโรคการรกษา1. การรกษาเฉพาะ

โดยทวไปแพทยจะใหยาตานจลชพหรอยาปฏชวนะสอดคลองกบผลการเพาะเชอนำาไขสนหลงทเปนสาเหตทำาใหเกดเยอหมสมองอกเสบในผปวย2. การรกษาทวไปตามอาการและการรกษาแบบประคบประคอง

2.1 ใหยาลดไขเมอมไขสง2.2 ใหยานอนหลบเพอลดอาการกระสบกระสาย2.3 ใหยากนชกในผปวยทมอาการชกเกรง2.4 ใหยาลดอาการบวมของสมองในผปวยทมอาการสมองบวม เชน มานตา

โตขน หวใจเตนชา ซมลง เปนตน2.5 ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา เพอรกษาภาวะสมดลของนำาและอเลคโตไลท2.6 เจาะคอ หรอใชเครองชวยหายใจในผปวยทมปญหาการหายใจ หรอภาวะ

หมดสต32

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

3. การรกษาภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน ไดแก3.1 ของเหลวคงในชองใตเยอหมสมอง (subdural effusion) พบไดบอย

รอยละ 30 เกดจากการเชอ hemophilus influenza type b รอยละ 20 เกดจากการตดเชอ streptococcus pneumonia

3.2 ฝในสมอง (brain abscess) จะพบอบตการณการเกดฝในสมองจากภาวะเยอหมสมองอกเสบไดนอย การรกษาทำาไดโดยการผาตดและ/หรอใหยาปฏชวนะรวมดวย

3.3 ความดนในกะโหลกศรษะสง พบวาผปวยเดกทเปนโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย ความดนนำาไขสนหลงสงกวา 200 นำา 2 ซงอาจเกดจากภาวะสมองบวม

3.4 การมองเหนและการไดยนผดปกต พบวาผปวยเดกเยอหมสมองอกเสบจากจากเชอแบคทเรยมกเกดปญหาหหนวก ซงเกดจากการอกเสบโดยรอบเสนประสาทลกลามเขาถงเสนประสาททำาใหเกดพงผดไปบบรดประสาทสมองทำาใหประสาทสมองพการ2.2 เยอหมสมองอกเสบจากเชอวณโรค (Tuberculous meningitis)

เยอหมสมองอกเสบจากเชอวณโรค เกดจากเชอ mycobacterium tuberculosis ซงเปนจลนทรยประเภท acid fast bacilli เยอหมสมองอกเสบจากวณโรคเปนผลทตยภมตอวณโรคสวนอนของรางกาย เชนวณโรคปอด วณโรคตอมนำาเหลอง วณโรคกระดก ในเดกสวนมากจะพบการตดเชอวณโรคทปอดกอนแลวเชอลกลามไปตามนำาไขสนหลงแลวไปสสมองอาการและอาการแสดง

1. แบบเฉยบพลน พบไดประมาณรอยละ 10 เดกจะมไข ซมลง การรบรเปลยนแปลง ชก มอาการระคายเคองของเยอหมสมอง ในระยะทายๆผปวยจะม decerebrate rigidity และเกดการเลอนของสมอง (cerebral herniation)

2. แบบเรอรง พบไดประมาณรอยละ 90 2.1 ระยะนำา (prodomal stage) ระยะนมไขตำาๆ บางรายไขสงลอย

หงดหงด โกรธงาย เบออาหาร ซม นอนไมหลบ ปวดศรษะ อาเจยน เดกเลกจะมอาการกระสบกระสาย รองกวนผดปกต

33

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

2.2 ระยะเปลยนแปลง (transitional stage) เปนระยะทมความดนในกะโหลกศรษะสง มอาการปวดศรษะ อาเจยน ชก ซมมากขน เดกเลกกะหมอมหนาโปงตง คอแขง อมพาตของเสนประสาทสมองและแขน ขา มอาการเกรงของกลามเนอหลงและขามาก ไขสงตลอดเวลา จะตรวจพบอาการแสดงของเยอหมสมองชดเจน

2.3 ระยะสดทาย (terminal stage) ผปวยในระยะนจะมอาการคอนขางหนก ไขสง ซมมากขน ไมรสกตว ตาคาง รมานตาขยายโดยไมมปฏกรยาตอแสง อาจมอาการกระตก หรอมอาการชกเกรงบอย อาจม decorticate หรอ decerebrate rigidity เปนพกๆ มอมพาตของแขนและขา นำาตาลในเลอดตำา ชพจรเตนไมสมำาเสมอ หายใจไมสมำาเสมอ ลกษณะการหายใจเปนแบบ Cheyne-strokes breathing คอการหายใจเรวตามดวยชาลง และหยดหายใจเนองจากสมองสวน medulla ถกกดการวนจฉย

1. จากประวต พบวามประวตการปวยเปนวณโรคของสมาชกในครอบครว ผเลยงด ผใกลชดผปวยหรอบคคลทพกอาศยใกลทพกผปวย

2. อาการอาการแสดงทกลาวขางตน3. การตรวจทางหองปฏบตการ และการตรวจพเศษ3.1 การทดสอบทเบอรคลน (tuberculin test) ใหผลบวก ชวยในการ

วนจฉยโรคไดรอยละ 70 สวนเดกทเจบปวยมานานมภาวะขาดสารอาหาร หรอเคยไดรบกลโคคอรตคอยดมากอน หรอเปนโรคหดมากอน การทดสอบทเบอรคลนอาจใหผลลบ

3.2 การเจาะหลง (Lumbar puncture) ไดผลดงน1) ลกษณะนำาไขสนหลงใสอาจมสเหลองออน ตรวจนบเซลลในนำาไขสนหลงได

ประมาณ 25-500 เซลล/มม 3 สวนใหญเปนเซลล lymphocytes โปรตนในนำาไขสนหลงสงกวา 40 mg/dl นำาตาลในนำาไขสนหลงตำากวาครงหนงของระดบนำาตาลในเลอด ความดนของนำาไขสนหลงสงกวา 200 มม/นำา สวนผปวยในระยะทายๆของโรค อาจพบจำานวนเซลลในนำาไขสนหลงมากกวา 500 เซลล/มม 3 แตไมเกน 2,000 เซลล/มม 3 เซลลสวนใหญเปนโพลมอรโฟนวเคยร

2) การตรวจยอมสนำาไขสนหลงเพอหาเชอจลนทรย อาจพบเชอแอซด ฟาสท บาซไล

3) การเพาะเชอนำาไขสนหลงจะพบเชอวณโรค34

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

4) ถานำานำาไขสนหลงตงทงไวคางคนจะมเยอผว หรอฝาลอย ลกษณะคลายใยแมงมม (cob web หรอ pellicle)

3.3 การถายภาพรงสทรวงอกจะพบ primary tuberculosis ทปอด3.4 การตรวจคอมพวเตอรสมอง (CT scan) เพอตดตามการรกษา

การรกษา1. การรกษาเฉพาะ แพทยจะใหยาปฏชวนะรวมกบยาตานวณโรค อยางนอย 2 ชนดขนไป เพอปองกนเชอดอยา ไดแก isoniazid (INH), rifampin, pyrazidamide, streptomycin และ ethambutal (EMB)2. การรกษาแบบประคบประคอง

2.1 การใหสารนำา และเกลอแรทางหลอดเลอดดำาในระยะแรกจะมการงดนำางดอาหารทางปาก เพราะผปวยอาจมอาเจยนและสำาลกได แพทยจงใหสารนำาและเกลอแรทางหลอดเลอดดำา

2.2 การใหนม/อาหารทใหพลงงาน วตามน เพยงพอตอความตองการของรางกาย ถารบประทานทางปากไมไดหรอไมรสต แพทยอาจพจารณาใหอาหารทางสายยางและ/หรอทางหลอดเลอดดำา3. การรกษาภาวะแทรกซอน

3.1 การใหยากนชกในรายทมอาการชกเกรง จะชวยปองกนไมใหสมองเสยหายมากขน

3.2 การใหยาลดอาการบวมของสมองภาวะแทรกซอน

1. ระดบสตปญญาลดลง หรอปญญาออนขนอยก บความรนแรงและภาวะแทรกซอนของโรค

2. หหนวกหรอพดไดชา พบไดไมบอย3. อาการชกมกพบบอยในพวกทไดรบการรกษาแลวมความพการของสมอง

อยางถาวร4. ภ า ว ะ น ำา ค ง ใ น โ พ ร ง ส ม อ ง เ ก ด จ า ก communicating hydrocephalus เพราะมการหนาตวของ arachnoid บรเวณฐานของสมอง สวนมากจะพบในเดกแรกเกดโดยจะเกดภายใน 3-6 เดอนแรก ภายหลงเยอหมสมองอกเสบหายแลว

การพยาบาลผปวยเดกทมการตดเชอของระบบประสาท35

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

1. ผปวยเดกมภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะและเสยงตอการเกดอนตรายจากการชกการพยาบาล - ดในการพยาบาลผปวยเดกทม ICP และการพยาบาลผปวยเดกทมอาการชก - ใหยาปฏชวนะ ยาลดอาการบวมในสมอง ยาปองกนและยาตานการชกตามแผนการรกษาและสงเกตอาการขางเคยงจากการใชยา - ดแลผปวยกอนและหลงการผาตดเกยวกบทางสมอง (ถาม)2. อาจไดรบสารอาหารและนำาไมเพยงพอ เนองจากอาการและพยาธสภาพทางสมองและการไดรบยาขบนำาการพยาบาล - ประเมนนำาหนกตวและภาวการณขาดนำา - ประเมนและบนทก I/O - ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของ - ดแลการไดรบนำาและสารอาหาร เชน IV, gavage feeding, กระตนใหดดนม เปนตน 3. ไมสขสบายพกหลบไดนอยเนองจากภาวะ ICP มการระคายเคองจากการอกเสบของเยอหมสมองหรอเนอเยอสมอง มไข มความเจบปวดการพยาบาล - จดสงแวดลอม จดทานอนใหเหมาะสม การจบตองหรอพลกตวควรทำาอยางนมนวล - วางแผนการพยาบาลเพอใหผปวยมเวลาพกและสงบอยางเพยงพอ - เชดตวและใหยาลดไข หรอยาบรรเทาอาการเจบปวด4. เสยงตอการเกดภาวะอดกนของทางเดนหายใจ และเซลลสมองขาดออกซเจนการพยาบาล - ประเมนการหายใจ และภาวะขาดออกซเจน - จดทานอนใหหายใจสะดวกเปลยนทาทก 2 ชวโมง - ดแลทางเดนหายใจใหโลง เชน ดดเสมหะบอยตามความจำาเปน จดทานอนระบายเสมหะรวมกบการเคาะปอด

36

เอกสารประกอบคำาสอน : การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท กลามเนอและกระดกอ. นภสสรา ธระเนตร

- ใหออกซเจนตามแผนการรกษา5. พฒนาการลาชาการพยาบาล - ประเมนพฒนาการ - ดแลใหผปวยไดรบการตอบสนองความตองการพนฐาน - เปดโอกาสใหผปกครองมสวนรวมในการดและสงเสรมพฒนาการ - จดกจกรรมสนทนาการใหเหมาะสมกบอาการและวย

เอกสารอางองPartap, S., & Richardson, R. C. (2008). Neurologic Disorders. In Anthony J. Alario, Jonathan D Birnkrant (Ed.), Practical Guide to the Care of The Pediatric Patient (pp612-639). Mosby Elsevir: Philadelphia, PA. จรย นฤมตเลศ. (2553). การพยาบาลเดกทมปญหาการรสต. ตำาราการพยาบาลเดกเลม 2, ภาควชาการพยาบาลเดกและการผดง ครรภ วทยาลยสภากาชาดไทย, กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.มาล เอออานวย. (2556). เอกสารประกอบคำาสอน การพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตเกยวกบระบบประสาท ภาควชาการ พยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 1 กรกฎาคม 2556 เขาได

จาก http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/neuro1_2.pdf วรยา จงสมเจตไพศาล และสมพร สนทราภา. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบประสาท. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจากด พร-วน. สมจต ศรอดมขจร. (2549). Seizure and Epilepsy. ใน ศรศภลกษณ สงคาลวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล (บรรณาธการ), ปญหาโรคเดกทพบบอย, กรงเทพฯ: โรงพมพ สานกพมพกรงเทพเวชสาร.

37