ใบสมครเขารวมการพจารณาคดเลอก

รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ คำาชแจง1. รางวล IP Champion ม 4 สาขา 16 รางวล ประกอบดวย

1.1 สาขาสทธบตรการประดษฐ 4 รางวล1.2 สาขาสทธบตรการออกแบบผลตภณฑ 4 รางวล1.3 สาขาลขสทธ 4 รางวล1.4 สาขาเครองหมายการคา 4 รางวลโดยมรายละเอยด ดงน

ประเภทผสมคร

จำานวนรางวล/สาขา

สาขาสทธบตร

การประดษฐ

สาขาสทธบตร

การออกแบบฯ

สาขาลขสทธสาขา

เครองหมายการคา

บคคลธรรมดา 1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล

กจการขนาดกลาง และเลก

1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล

กจการขนาดใหญ และรฐวสาหกจ

1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล

สถาบนอดมศกษาหรอหนวยงานของรฐทมใชรฐวสาหกจ

1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล 1 รางวล

- 2 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

ประเภทผสมคร

จำานวนรางวล/สาขา

สาขาสทธบตร

การประดษฐ

สาขาสทธบตร

การออกแบบฯ

สาขาลขสทธสาขา

เครองหมายการคา

รวม 4 รางวล 4 รางวล 4 รางวล 4 รางวล

ทงน การพจารณาคดเลอกในแตละประเภทผสมครจะดำาเนนการแยกตางหากจากกน

2. ผสมครตองมคณสมบตอยางใดอยางหนง ดงตอไปน2.1 เปนบคคลธรรมดาสญชาตไทย2.2 เปนนตบคคลสญชาตไทยทจดทะเบยนในประเทศไทยอยางถกตองตาม

กฎหมาย โดยมสดสวนผถอหนทม สญชาตไทยมากกวารอยละ 50 ของจำานวนผถอหนทงหมด และมจำานวนทนจดทะเบยนตามทกำาหนด คอ 2.2.1 กจการขนาดกลางและเลก ตองมทนจดทะเบยนไมเกน 50 ลานบาท2.2.2 กจการขนาดใหญ ตองมทนจดทะเบยนมากกวา 50 ลานบาท

2.3 เปนรฐวสาหกจทจดตงขนโดยพระราชบญญต พระราชกฤษฎกา กฎหมายวาดวยบรษทมหาชนจำากด หรอกฎหมายอนใดทมบทบญญตเฉพาะ

2.4 เปนสถาบนการศกษาทมการสอนในระดบปรญญาตรขนไป ทงทเปนสถาบนอดมศกษาของรฐ สถาบนอดมศกษาในกำากบของรฐ และสถาบนอดมศกษาเอกชน และตองอยในสงกดของสำานกงานคณะกรรมการการอดมศกษา (สกอ.) หรอสวนราชการอนทเกยวของ

2.5 เปนหนวยงานของรฐทมสถานะเปนนตบคคลรปแบบใดรปแบบหนง ดงตอไปน2.5.1 สวนราชการ2.5.2 องคการมหาชน2.5.3 หนวยงานของรฐรปแบบใหม ไดแก

(1) องคการของรฐทเปนอสระ(2) กองทนทเปนนตบคคล(3) หนวยบรการรปแบบพเศษ

- 3 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

3. ผสมครตองเปนเจาของทรพยสนทางปญญาซงกรมทรพยสนทางปญญาไดออกหนงสอสำาคญแสดงการจดทะเบยนหรอหนงสอรบรองการแจงขอมลแลว หรอไดมาซงทรพยสนทางปญญาโดยการรบโอนสทธอยางถกตองตามกฎหมาย

4. ผสมครสามารถสมครเขารบการพจารณาคดเลอกไดมากกวา 1 สาขา โดยใบสมคร 1 ชด ใชสำาหรบการสมคร 1 สาขาเทานน

5. ผสมครทเคยไดรบรางวลในสาขาใดมาแลวในป พ.ศ. 2560 – 2562 จะไมสามารถสมครเขารวมการพจารณาคดเลอกเพอรบรางวลในสาขาเดมไดอก และกรณทผสมครเปนนตบคคลทอยในเครอของนตบคคลทเคยไดรบรางวลในสาขาเดยวกนในชวงระยะเวลาขางตน นตบคคลนนจะตองมการดำาเนนงานแยกตางหากจากนตบคคลทเคยไดรบรางวลแลว

6. ผสมครขอรบรองวาผสมคร หรอกจการ/นตบคคล/รฐวสาหกจ/สถาบนอดมศกษา/หนวยงานของรฐของผสมคร ไมเคยตองคำาพพากษาถงทสดใหมความผดฐานละเมดทรพยสนทางปญญา

7. ผสมครยอมรบวาการพจารณาคดเลอกของคณะกรรมการและคณะอนกรรมการถอเปนทสนสด และยนดยอมรบผลการพจารณาคดเลอก รวมถงกฎเกณฑและเงอนไขของการพจารณาคดเลอกทกประการ

8. กรณปรากฏในภายหลงวาผสมครมคณสมบตไมครบถวนตามทกำาหนด กรมทรพยสนทางปญญาสามารถเพกถอนผลการพจารณาคดเลอกและเรยกรางวลคน และผสมครตองเปนผรบผดชอบในความเสยหายทเกดขนทงหมด

9. ใบสมครม 2 สวน ประกอบดวย9.1 สวนท 1 ขอมลพนฐาน ไมมคะแนน–9.2 สวนท 2 ขอมลประกอบการพจารณา แบงการพจารณาออกเปน – 2 รอบ

(1)รอบท 1 พจารณาจากขอมลในใบสมครและเอกสารหรอหลกฐานประกอบ โดยมคะแนนรวม 100 คะแนน ผสมครทไดรบคะแนนรวมตงแต 70 คะแนนขนไป และ/หรอ มคะแนนสงสดเปน 10 ลำาดบแรกในแตละรางวลยอย คณะอนกรรมการจะเชญใหนำาเสนอรายละเอยดเพมเตมในการพจารณารอบท 2

- 4 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

(2)รอบท 2 พจารณาจากการนำาเสนอ โดยผนำาเสนอตองเตรยมนำาเสนอขอมลระยะเวลาไมเกน 15 นาท พรอมทงตอบขอซกถามของคณะอนกรรมการอกไมเกน 15 นาท โดยมคะแนนรวม 100 คะแนน ผสมครทไดรบคะแนนสงทสดในแตละสาขาจะไดรบคดเลอกใหไดรบรางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สวนท 1 ขอมลพนฐาน (ไมมคะแนน)1. ประเภทผสมคร (โปรดทำาเครองหมาย ในชองวาง)

บคคลธรรมดา กจการขนาดกลางและเลก กจการขนาดใหญและรฐวสาหกจ สถาบนอดมศกษาหรอหนวยงานของรฐทมใชรฐวสาหกจ

2. สาขาทสมคร (โปรดทำาเครองหมาย ในชองวาง) สาขาสทธบตรการประดษฐ (ผสมครยนสมครไดไมเกน 2 สงประดษฐ) สาขาสทธบตรการออกแบบผลตภณฑ สาขาลขสทธ สาขาเครองหมายการคา

* สามารถสมครไดมากกวา 1 สาขา ** ใบสมคร 1 ชด ใชสำาหรบการสมคร 1 สาขา หรอ 1สงประดษฐ เทานน

ทนจดทะเบยน ...................................................... บาท(พรอมแนบสำาเนาหนงสอรบรองทออกโดยกรมพฒนาธรกจการคาซงมอายไมเกน 6 เดอนนบจากวนออกหนงสอรบรอง)

- 5 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

3. ขอมลผสมคร/หนวยงาน (ระบชอเจาของทรพยสนทางปญญาหรอผทรงสทธ กรณเปนนตบคคล/รฐวสาหกจ/สถาบนอดมศกษา/หนวยงานของรฐ ใหกรอกรายละเอยดเกยวกบนตบคคล/รฐวสาหกจ/สถาบนอดมศกษา/หนวยงานของรฐ)

ชอผสมคร (ภาษาไทย).................................................................................................................................

(ภาษาองกฤษ)............................................................................................................................ทอยเลขท......................................................หมท.............................ตรอก/ซอย.........................................ถนน............................................................................แขวง/ตำาบล..............................................................เขต/อำาเภอ.............................................................จงหวด...........................................................................รหสไปรษณย...............................โทรศพท.............................................โทรสาร..........................................Email...……………..……………………………………………เวบไซต…………..…………………………………………............

- 6 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

4. ขอมลผประสานงานน า ย /น า ง /น า ง ส าว ........................................................................................................................................ต ำา แ ห น ง .......................................................................................................................................................โทรศพท..................................................................โทรสาร.........................................................................โ ท ร ศ พ ท ม อถอ........................................................อเมล..………………………………………………………………....

5. ขาพเจาขอรบรองวาขาพเจา หรอกจการ/สถาบน/หนวยงานของขาพเจา ไมเคยตองคำาพพากษาถงทสดใหมความผดฐานละเมดทรพยสนทางปญญา และขอมลในใบสมครนมความถกตองและเปนความจรงทกประการ

ลงชอ ..................................................................

(...............................................................)

ตำาแหนง .............................................................

วนท ....................................................................

- 7 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

(ผสมคร/ผมอำานาจลงนาม)

สวนท 2 ขอมลประกอบการพจารณา (100 คะแนน)

1. แนวคดในการสรางสรรคทรพยสนทางปญญา (40 คะแนน)

1.1 การวเคราะหสภาพปญหา (10 คะแนน)(ระบถงการวเคราะหสภาพปญหาทมอยกอนการสรางสรรคสงประดษฐทไดรบสทธ

บตร/อนสทธบตร)

................................................................................................

............................................................................................ ...

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

... ............................................................................................

................................................................................................

....... ........................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

..........................

ขอมลสงประดษฐ โปรดแนบสำาเนาหนงสอสำาคญทออกโดยกรมทรพยสนทางปญญา

เลขทสทธบตร/อนสทธบตร............................................วนออก

สทธบตร/อนสทธบตร.............................................

วนยนคำาขอ..................................................................วนสน

อายสทธบตร/อนสทธบตร...........................................

- 8 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

........................

................................................................................................

................................................................................................

......

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

........................

1.2 การศกษาคนควางานหรอสงประดษฐทมปรากฏอยกอนแลว รวมทงเทคโนโลยนวตกรรมหรองานวจยทางวชาการทเกยวของกบสงประดษฐ (10 คะแนน)

(ระบถงรายละเอยด สาระสำาคญ เทคโนโลยทเกยวของกบงานทปรากฏอยกอนแลวของสงประดษฐทไดรบสทธบตร/ อนสทธบตรและเชอมโยงระหวางรายละเอยดหรอสาระสำาคญดงกลาวกบสงประดษฐทไดรบสทธบตร/อนสทธบตร)

………….………………………………………………………………………………………………………….............................................................

- 9 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

..............................................................................................

.............................................................................................

........................................

...............................................................................

.............................................................................................

................1.3 แนวทางการแกไขปญหาและความโดดเดนของสงประดษฐ

(20 คะแนน)(ระบถงแนวทางการแกไขปญหาทเชอมโยงกบการสรางสรรคสงประดษฐและความ

โดดเดนของสงประดษฐทไดรบสทธบตร/อนสทธบตร)

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

- 10 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

.................................................................. 2. การบรหารจดการและการใชประโยชนของทรพยสนทางปญญา (50 คะแนน)

2.1 แนวทางการดำาเนนธรกจ/โมเดลธรกจ/แผนธรกจ (20 คะแนน)

(ระบถงประเภทธรกจ ลกษณะการดำาเนนกจการหรอกจกรรมหลกของธรกจ โครงสรางดานรายไดและตนทน ทรพยากรหลก ความสมพนธคคาหรอเครอขายสนบสนน กลมลกคาเปาหมาย การวางแผนทางการตลาดและชองทางการจดจำาหนาย)

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

- 11 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

............ ชองทางการจดจำาหนายสนคา/ผลตภณฑ/บรการ (ใหทำาเครองหมาย

☑ ในชองวาง โดยสามารถระบไดมากกวา ๑ ชองทาง)

รานคาปลก คาสง หรอตวแทนจำาหนาย ไดแก...........................................................................

.............................................................................................

.........................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

...... ระบบพาณชยอเลกทรอนกส (E-Commerce) หรอ สอ

ออนไลน ไดแก ....................................

- 12 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

.............................................................................................

.........................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

...... งานสงเสรมการแสดงสนคา ไดแก

......................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ชองทางอน ๆ .............................................................................................................................

.............................................................................................

.........................................................................................

.............................................................................................

.........................................................................................

2.2 ผลการดำาเนนธรกจในปจจบน (20 คะแนน)(ระบถงผลการดำาเนนธรกจทไดจากแนวทางการดำาเนนธรกจ/โมเดลธรกจ/แผน

ธรกจ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- 13 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

....................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

..................

................................................................................................

................................................................................................

......

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

............

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

............ยอดจำาหนายทงหมดและอตรากำาไรสทธจากการดำาเนนธรกจในชวงป

2560 – 2562 (ระบถงยอดจำาหนายทงหมดและอตรากำาไรสทธ และแนวโนมจากการ

- 14 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

ดำาเนนธรกจวามลกษณะเพมขนหรอลดลงอยางไร) ...................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3 การพฒนาตอยอดทรพยสนทางปญญาและการเฝาระวงปกปองสทธ (10 คะแนน)

- 15 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

(ระบถงการพฒนาตอยอดสงประดษฐเปนสงประดษฐใหม การนำาสงประดษฐไปใชประโยชนเชงพาณชย การนำาสทธทางทรพยสนทางปญญาไปใชประโยชน เชน การอนญาตใชสทธ การโอนสทธ เปนตน รวมถงการตดตามและตรวจสอบการละเมดทรพยสนทางปญญา) โปรดแนบหลกฐาน ( ถาม ) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. ความสำาเรจในการดำาเนนธรกจดวยทรพยสนทางปญญา (10 คะแนน)

3.1 ผลงานหรอรางวลทไดรบทงในและตางประเทศ (5 คะแนน)(ระบถงรางวลทเคยไดรบจากการสรางสรรคสงประดษฐ หรอเคยไดรบการรบรอง

มาตรฐานทเหมาะสม หรอการเผยแพรสงประดษฐสสาธารณะ รวมถงการนำาสงประดษฐ

- 16 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

ไปใชประโยชนสสงคม หรอการดำาเนนธรกจดวยทรพยสนทางปญญาทมความรบผดชอบตอสงคมและสงแวดลอม (CSR)) โปรดแนบหลกฐาน

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

..............................3.2 ความสำาเรจจากการดำาเนนธรกจ (5 คะแนน) (ระบถงความสำาเรจในการดำาเนนธรกจของทานดวยทรพยสนทางปญญา เชน การ

มชอเสยง การเปนทยอมรบในสงคม เปนตน)

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

........................

................................................................................................

................................................................................................

......

- 17 –รางวล IP Champion ประจำาป พ.ศ. 2563

สาขาสทธบตรการประดษฐ

สอบถามรายละเอยดเกยวกบการกรอกใบสมครไดทคณสรยนต วรรณเลศ โทรศพท 02-547-4717หรอ คณรงระว อมผว โทรศพท 02-547-5012

หรอ คณภญญดา เลศสถตรง โทรศพท 02-547-4716หรอ คณภคสมญญ จตวรยธรรม โทรศพท 02-547-5011

สงใบสมครดวยตนเองไดทกองสทธบตร ชน 10

กรมทรพยสนทางปญญา กระทรวงพาณชย563 ถนนนนทบร ตำาบลบางกระสอ

อำาเภอเมองนนทบร จงหวดนนทบร 11000โทรศพท 02-547-4717 หรอ 02-547-5012

สงใบสมครทางไปรษณยหรอทางโทรสารไดทคณมารษา ลกำาเนดไทย

บรษท เฟมส อนฟนต จำากด228/46 ถนนรวมมตรพฒนา แขวงทาแรง

เขตบางเขน กรงเทพมหานคร 10220โทรศพท 065-589-4269 แฟกซ 02-136-5227

สงใบสมครทางอเมลไดท ipchampion.dip@gmail.com