· web view7 irb form 05 broad consent form rev02 active date dec 16, 2019 สอบถามข...
TRANSCRIPT
1
คำ�แนะนำ�ก�รใชหนงสอแสดงเจตน�ยนยอมเข�รวมก�รวจยแบบขอบเขตกว�ง
(Broad Consent Form)
ทม� การจดเกบขอมลเปนกระบวนการทเกดขนตามปกตในการปฏบตงาน
ทวไป โดยไดรบความยนยอมจากเจาของขอมลและมวตถประสงคเพอประโยชนของผใหขอมล หากจะนำาขอมลทเกบไวมาวเคราะหยอนหลงเพอวตถประสงคอน เชน เพอการวจยซงเจาของขอมลอาจไมไดรบประโยชน และอาจเปนการลวงละเมดความเปนสวนตวของเจาของขอมล จงควรเตรยมการขอความยนยอมไวลวงหนา หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ” (Broad Consent Form) ทมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบรจดทำาขนน อางองตาม International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans, 4th Edition, Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) 2016 เพอทจะนำาขอมลซงจดเกบไว ไปใชเพอการวจยในอนาคตได โดยเปนไปตามเกณฑทางจรยธรรมการวจยในมนษยทเปนสากล
ขอแนะนำ�
1. นกวจยสามารถประยกต หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย“แบบขอบเขตกวาง (Broad Consent Form)” ใหเหมาะกบงานวจยของตนได โดยเพมเตมขอบเขต/ รายละเอยดของการศกษา/ วจยของนกวจย ลงแทนทขอความใน [...] ในตนแบบสวนท 1 ของหนงสอยนยอมน
2. นกวจยตองสงราง หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ” (Broad Consent Form) พรอมแนบเอกสารกรอบแนวคดของการวจย (Concept Proposal) ทระบขอบเขตของงานวจยทคาดวาจะเกดขน
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
2
ในอนาคต เพอขอรบการพจารณารบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย กอนนำาไปใชขอความยนยอมจากเจาของขอมล
3. นกวจยตองกำาหนดระยะเวลาการสนสดการใชขอมล/ตวอยาง4. คณะกรรมก�รจรยธรรมก�รวจยในมนษยจะประทบตรารบรอง
ลงใน หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง “(Broad Consent Form)” ทปรบแกไขอยางเหมาะสมแลว นกวจยจงจะนำาไปใชขอความยนยอมจากเจาของขอมลได
5. ห�กเจ�ของขอมล/ตวอย�งสมครใจใหเกบรกษาขอมลไวเพอการวจยในอนาคต นกวจยและเจาของขอมล/ตวอยางตองลงนามไวใน หนงสอ“แสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง (Broad Consent Form)” และตองเกบรกษาไวเปนหลกฐาน ฝายละ 1 ฉบบ
6. กอนเรมดำ�เนนก�รวจย นกวจยตองสงแบบเสนอโครงการวจยในมนษยมาพรอมกบตนฉบบ หนงสอยนยอมแบบขอบเขตกวาง “ ”(Broad Consent Form) ทประทบตรารบรองจากคณะกรรมการฯ เพอขอรบการประเมนจรยธรรมการวจยในมนษย
7. โครงการวจยทจะใชขอมลซงไดมาจากการขอความยนยอมแบบขอบเขตกวางไวลวงหนา นกวจยส�ม�รถนำ�ขอมลไปใชในก�รวจยไดโดยไมตองขอคว�มยนยอมซำ-�อก ยกเวนในกรณทขอบเขตของโครงการวจยไมตรงกบทไดเคยขอความยนยอมไวลวงหนา ซงคณะกรรมการฯ จะแจงใหทราบเมอพจารณาโครงการวจยเสรจสนแลว
ขอคำ�นงถงสทธและสวดภ�พของเจ�ของขอมล/ตวอย�งนกวจยตองคำานงถงสทธและการเคารพบคคลของเจาของ
ขอมล/ตวอยางตามหลกจรยธรรมการวจยในมนษยทเปนสากล โดยมขอควรคำานงถงดงน
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
3
- ขอมลทเกบไดจากเจาของขอมล/ตวอยางถอเปนขอมลสวนบคคล นกวจยตองตระหนกถงความรบผดชอบในเกบการรกษาขอมลเปนความลบ โดยกำาหนดใหมผรกษาขอมล (Data Keeper) และมขนตอนการจดทำารหส (Code) แทนตวบคคล เพอแยกขอมลทระบตวตนไดออกจากขอมลสวนทใชศกษา พรอมทงกำาหนดสทธการเขาถงขอมลตามระดบชนความลบ
- กรณทนกวจยจะสามารถตดตอกบเจาของขอมล/ตวอยาง เพอขอขอมลเพมเตม หรอเพอแจงผลการวจยตอเจาของขอมล/ตวอยาง จะทำาไดตอเมอไดรบการยนยอมจากเจาของขอมล / ตวอยาง ตงแตการขอเกบขอมลในครงแรก
- กรณเจาของขอมล/ตวอยาง เปนผเยาว ( อายตำากวา 18 ป บรบรณ ) โดยผปกครองโดยชอบใหการยนยอมไว นกวจยตองกำาหนดขนตอนและระบในหนงสอยนยอมเพมเตม ใหเจาของขอมล/ตวอยาง มโอกาสตดสนใจลงนามแสดงความยนยอมดวยตวเอง หลงจากทเจาของขอมล/ตวอยางมอายเกน 18 ปบรบรณ ในเวลาตอมา
- กรณเจาของขอมล/ตวอยางขอยตหรอยกเลกการยนยอม (ซงกระทำาไดตลอดเวลา โดยจะไมมโทษ หรอเสยสทธ/ผลประโยชนใด ๆ) นกวจยตองกำาหนดขนตอนและระบในหนงสอยนยอมเพมเตม ใหเจาของขอมล/ตวอยาง สามารถแจงกบนกวจยตามขอมลตดตอทไดใหไว
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
4
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
1
บนทกขอคว�ม
สวนง�น...............................................................................................
โทร....................................................ท …………/........... วนท...................................................เรอง แบบเสนอโครงการวจยในมนษย เพอขอรบการประเมนจรยธรรมการวจยใน
มนษยแบบขอบเขตกวาง (Broad Consent)
เรยน ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ. ผานคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย ประจำาคณะ/สำานก….…………………………………..
ขาพเจา.................................................................................................. สงกด.....................................................................ขอเสนอโครงการวจย เรอง ..................................................................................................................................................................………………………………………..................................................................................................................................................................
เพอขอประเมนจรยธรรมการวจยในมนษยแบบยกเวน และไดแนบเอกส�รประกอบก�รประเมน จำ�นวน 1 ชด ดงนลำ�ดบ
ร�ยก�รเอกส�ร มไมม
(โปรดชแจง)
1 หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยแบบขอบเขตกวาง (KMUTT’s Broad Consent Form)
2 เอกสารแนวคดเบองตน (Concept Proposal)
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
2
3 ประกาศนยบตรการอบรมจรยธรรมการวจยในมนษย ของ ผวจย (ทกคน)
4 แผนบนทกขอมล (CD/DVD): เอกสารลำาดบ 1-3 เปน PDF และ Word
จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา
ลงชอ ...................................................
(............................................................)
หวหนาโครงการวจย/นกศกษา
ลงชอ ...................................................
(............................................................)
หวหนาภาควชา/ประธานหลกสตรหรอสายวชา/อาจารยทปรกษา
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
3
หนงสอแสดงเจตน�ยนยอมเข�รวมก�รวจยแบบขอบเขตกว�ง
(KMUTT’s Broad Consent Form)
ชอนกวจย: (โปรดระบชอนกวจยทกทานในทมหรอชอนกวจยหลก/ สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท)รหส Broad Consent Number:
สวนท 1 คำ�ช-แจงการจดเกบขอมลเปนกระบวนการปกตของการทำางานวจยทวไป ขอมลท
เกบไวเหลานอาจนำาไปใชเพอการวจย เพอใหไดความรใหมทจะเปนประโยชนกบสงคมในอนาคต ในการนำาขอมลของบคคลไปใชเพอการวจยตองไดรบการยนยอมจากเจาของขอมล/ตวอยาง เพอเปนการแสดงความเคารพในสทธสวนบคคล แตเนองจากการวจยในอนาคตยงไมเปนททราบแนนอนวาจะเกดขนเมอใดและมรายละเอยดอยางไร การแจงวาขอมลของทานอาจถกนำาไปใชเพอการวจย จงเปนการขอความยนยอมแบบกวางๆ เพอเตรยมการลวงหนา ท�นมสทธตอบตกลงหรอตอบปฏเสธก�รเกบรกษ�ขอมลไวใชเพอก�รวจยไดต�มคว�มสมครใจ
ขอมลทจะขอเกบไวเพอก�รวจยในอน�คต [ใหนกวจยระบรายละเอยดทจะเกบขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคต
1) ขอมลทประสงคใชกบง�นวจย เชน ขอมลในระเบยนนกศกษา ผลการเรยน ขอมลสวนบคคล อาย เพศ รายได โรคประจำาตว เปนตน 2) ตวอย�งจ�กคน ตองระบดวยวาคออะไร เชน เลอด ปรมาณทใช หรอชนเนอจากอวยวะตาง ๆ ทสงตรวจเพอการวนจฉย/รกษา เปนตน]
ขอบเขตก�รวจยในอน�คต IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
4
[ใหนกวจยระบรายละเอยดขอบเขตการนำาขอมล/ตวอยางไปใชในการวจยในอนาคต เชน งานวจยทางการศกษา งานวจยเกยวกบสขภาพทางกาย/สขภาพจต การเกดโรคในอนาคต ความสำาเรจในการดำาเนนชวต ฯลฯ]
วธก�รเกบรกษ�ขอมล/ตวอย�ง [ใหนกวจยระบร�ยละเอยดเพมเตมดงน-][สำาหรบการเกบขอมล ใหเลอกอยางใดอยางหนงใน – 2 หวขอตอไปน
1. มผทำ�รหส (ซงไมเกยวของกบก�รวจย) แยกขอมลทระบตวตน เชน ชอ นามสกล เลขประจำาตวประชาชน หมายเลขโทรศพท ฯลฯ ออกจากขอมลท ไม สามารถระบตวตนได เชน เพศ อาย นำาหนก สวนสง คะแนนสอบ การศกษา รายได ฯลฯ โดยผทำารหสจะไมใหรหสเพอเชอมโยงขอมล 2 จำาพวกน แกนกวจย ยกเวนในกรณจำาเปนบางประการ หรอ
2. นกวจยเกบรวมขอมลทกอยางทงทระบตวตนไดและไมไดไวดวยกนสำาหรบตวอยาง ใหเลอกอยางใดอยางหนงใน – 2 หวขอตอไปน
1. มผทำ�รหส (ซงไมเกยวของกบการวจย) แปลงชอ/ขอมลทระบตวตนของเจาของตวอยาง เปนรหส บารโคด ควอารโคด ไวกบตวอยาง โดยผทำารหสจะไมใหรหสนแกนกวจย หรอ2. นกวจยตดชอ นามสกล เลขประจำาตวผปวย หรอขอมลทระบตวตนของเจาของตวอยางไวกบตวอยาง]
ระยะเวล�ทจดเกบขอมล/ตวอย�ง[ระบชวงระยะเวลาทคาดวาจะเกบไว ระบเดอน/ปทสนสดการเกบรกษาขอมล]
ก�รนำ�ผลก�รวจยไปใชประโยชน [ใหนกวจยระบรายละเอยดเพมเตมดงน- ผลการวจยเปนประโยชนทางวชาการเทานน หรอ
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
5
- ผลการวจยอาจทำาใหไดผลตภณฑทเกดประโยชนเชงพาณชยดวย ซงเจาของขอมล/ตวอยางจะไมไดรบผลประโยชนเชงพาณชยทเกดขนจากผลงานวจยในอนาคต หรอ
- ทงสองอยาง]**เจ�ของขอมล/ตวอย�ง อ�จไมไดรบประโยชนโดยตรงจ�กก�รอนญ�ตใหนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต แตผลก�รวจยจะเปนไปเพอประโยชนท�งวช�ก�รหรอเพอประโยชนโดยรวมของสงคม
คว�มเสยงของก�รนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คตความเสยงทเกดขนจากการวจยในลกษณะน ไมไดกอใหเกดอนตราย
ตอรางกายของเจาของขอมล/ตวอยาง แตเกดจ�กก�รลวงรขอมลสวนบคคล หรอมก�รรวไหลของขอมลสวนบคคลออกไปสบคคลอนทไมเกยวของกบการวจย ซงนกวจยมมาตรการในการรกษาความลบในการทำาวจยอยางเครงครด
อาจมบางกรณทตองสงมอบขอมลนกบ:- หนวยงานของรฐทมอำานาจขอเขาถงขอมลเพอการตรวจ
สอบ- คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ. - หนวยงานหรอบคคลผใหการสนบสนนทนการวจย อาจขอ
ตรวจสอบในกรณทจำาเปน
ก�รแจงผลก�รวจยทไมไดค�ดคดใหเจ�ของขอมล/ตวอย�งไดทร�บกระบวนการวจยอาจทำาใหทราบขอมลบางอยางทไมไดคาดคดมากอน
โดยเฉพาะอยางยงขอมลเกยวกบสขภาพ กระบวนการวจยอาจทำาใหทราบถงปญหาทซอนอย เชน กำาลงปวยในระยะเรมแรกทยงไมแสดงอาการอยางชดเจน ความเสยงในการเกดโรคทปองกนได เปนตน ซงการแจงขอมลทไดรบIRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
6
จากการวจย อาจเปนประโยชนตอเจาของขอมล/ตวอยาง ดงนน เจาของขอมล/ตวอยางตองแจงความจำานงไวตงแตตน ซงมทงขอดและขอเสยทตองพจารณาใหรอบคอบดงน
1. หากเจาของขอมล/ตวอยางแจงวาไมตองการรบขอมลใดๆจากการวจยในอนาคต
- ขอด คอ เปนการรกษาความลบของขอมลสวนบคคล นกวจยไมมโอกาสทราบวาเจาของขอมล/ตวอยางเปนใคร
- ขอเสย คอ ไมมโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย2. หากเจาของขอมล/ตวอยางแจงวาตองการทราบขอมลจากการวจยใน
อนาคต - ขอด คอ มโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย- ขอเสย คอ นกวจยจะทราบวาเจาของขอมล/ตวอยางเปนใคร
ผทจะมโอก�สนำ�ขอมลหรอตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต นอกจากนกวจยทเปนผขออนญาตจดเกบขอมล/ตวอยาง อาจมนก
วจยรายอนสนใจทจะขอนำาขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจย เจาของขอมล/ตวอยางมสทธอนญาตใหใชหรอไมใหใชตามความสมครใจ
ขอมลตดตอหากมคำาถามใด ๆ เกยวกบการจดเกบ เกบรกษา หรอการนำา
ขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจยในอนาคต โปรดตดตอ [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]
หากมคำาถามใด ๆ เกยวกบสทธในการจดเกบ เกบรกษา หรอการนำาขอมล/ตวอยางไปใชเพอการวจยในอนาคต โปรดตดตอ
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
7
ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มจธ.สำานกงานวจย นวตกรรมและพนธมตร ชน 7 อาคารสำานกงาน
อธการบดมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบรเลขท 126 ถนนประชาอทศ แขวงบางมด เขตทงคร
กรงเทพฯ 10140โทรศพท 0-2470-9623 โทรสาร 0-2872-9083
สวนท 2 ก�รแสดงคว�มยนยอมใหเกบขอมล/ตวอย�งไวเพอก�รวจยในอน�คต
- ขอใหเจาของขอมล/ตวอยางอานขอความตอไปนอยางละเอยด พจารณาใหรอบคอบ ขอความบางสวนเจาของขอมล/ตวอยางสามารถเลอกแสดงความจำานงไดดวยการทำ�เครองหม�ย ลงในชอง หน�ขอคว�ม
- เมอเจาของขอมล/ตวอยางอานขอความครบถวนแลว และสมครใจจะใหนกวจยเกบขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคต ขอใหลงลายมอชอและวนททลงนามในตอนทายของเอกสารฉบบน
2.1 ในก�รแสดงเจตน�ยนยอมน-เจ�ของขอมล/ตวอย�ง ยอมรบว�: ไดอานหนงสอแสดงเจตนายนยอมน (หรอนกวจยไดอานใหฟง)
และไดสอบถามนกวจยจนไดรบคำาตอบเปนทเขาใจแลว ไดรบแจงถงความเสยงและประโยชนทอาจเกดขนจากการยนยอม
น มอาย 18 ป บรบรณหรอมากกวาและยนยอมใหขอมลเพอใชใน
การวจยในอนาคตโดยสมครใจ
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
8
หาก เจาของขอมล“ /ตวอยาง เปนผเยาว ” (อายตำากวา 18 ป บรบรณ) หรอ เปนผปวย ผไรความสามารถ หรอผเสมอนไรความสามารถ เอกสารนตองใหผปกครอง/ผมอำานาจกระทำาการแทนเปนผอานและลงนามแสดงความยนยอม
สามารถยต/ยกเลกการแสดงเจตนายนยอมนไดตลอดระยะเวลาการเกบรกษาขอมล โดยไมมโทษ หรอเสยสทธ/ผลประโยชนใด ๆ ทเจาของขอมล/ตวอยางเคยมสทธอย เจ�ของขอมล/ตวอย�งสามารถแจงกบนกวจยไดท [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]
2.2 ก�รอนญ�ตใหตดตอกบเจ�ของขอมล/ตวอย�งในอน�คต เจาของขอมล/ตวอยางแจงวาไมตองการรบขอมลใดๆจากการวจย
ในอนาคต – ขอด คอ เปนการรกษาความลบของขอมลสวนบคคล นกวจยไมมโอกาสทราบวาเจาของขอมลเปนใคร ขอเสย คอ จะไมมโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย หรอ
เจาของขอมล/ตวอยางแจงวาตองการทราบขอมลจากการวจยในอนาคต – ขอด คอ มโอกาสไดรบประโยชนจากการวจย ขอเสย คอ นกวจยจะทราบวาเจาของขอมลเปนใคร
2.3 ก�รยนยอมใหนกวจยหรอนกวจยอนใชขอมล ยนยอมใหนกวจยทดำาเนนการขอความยนยอมเทานน หรอ ยนยอมใหนกวจยอนมโอกาสใชขอมลหรอตวอยางเพอการวจยใน
อนาคตดวย ยนยอมเฉพาะนกวจยในสถาบนวจยเดยวกบนกวจยทเปนผ
ขอความยนยอมเทานน หรอ ยนยอมใหนกวจยจากสถาบนวจยอนมโอกาสเขาถงไดดวย
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
9
ยนยอมเฉพาะนกวจยจากสถาบนวจยในประเทศ หรอ
ยนยอมใหนกวจยจากสถาบนวจยตางประเทศมโอกาสเขาถงไดดวย
เจาของขอมล/ตวอยางไดรบการชแจงและอธบายจากนกวจยของมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลาธนบร และมความเขาใจในการจดเกบ รกษาขอมล/ตวอยางไวเพอการวจยในอนาคตเปนอยางดแลว จงไดลงนามในหนงสอแสดงเจตนายนยอมฉบบน ซงนกวจยและเจาของขอมล/ตวอยางตางเกบไวฝายละหนงฉบบ
ลงชอ...........................................................นกวจย วนท.............................................
(.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)
ลงชอ...........................................................เจาของขอมล/ตวอยางผยนยอม วนท............................................. (.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)
ลงชอ...........................................................ผปกครอง/ผมอำานาจกระทำาการแทนเจาของขอมล/ตวอยางผยนยอม (.........................................................ชอ-สกลตวบรรจง)
วนท...............................................
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
10
เอกส�รแนวคดเบ-องตน (Concept Proposal)
1.ชอโครงก�ร ภาษาไทย ………………………………………………………………………………………................…………..
ภาษาองกฤษ ……………………………………………………………………..................…………………………
2. คณะนกวจย หวหน�โครงก�ร [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]
หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]
นกวจย [ใสชอนกวจย สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท] หรออาจารยทปรกษา [ใสชออาจารยทปรกษา สงกด/ อเมล/ หมายเลขโทรศพท]
3.หนวยง�นหลกทรบผดชอบ หนวยง�น: ..........................................................................................................................................................สถ�นทใชในก�รทำ�วจย/เกบขอมล: ..................................................................................................................
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
11
4. หลกก�รและเหตผล [ความสำาคญหรอความจำาเปนของโครงการ ทจำาเปนตองขอความยนยอมจากเจาของขอมล/ตวอยางแบบขอบเขตกวาง] ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. ขอบเขตของง�นวจยทค�ดว�จะเกดข-นในอน�คต [- รายละเอยดขอบเขตการนำาขอมล/ตวอยางไปใชในการวจยในอนาคต - ระยะเวลาทจดเกบขอมล/ตวอยาง - ความเชอมโยงกบหนวยงานอน (กรณมหนวยงานทรบผดชอบมากกวา 1 หนวยงานกรณาระบขอบเขต งานของแตละหนวยงาน]
6. ระยะเวล�โครงก�ร..................ป เรมต-งแต........................จนถง....................... [- รายละเอยดวนเรมตนและวนสนสดของการเกบรกษาขอมล/ตวอยาง]
7. วธก�รไดม�และก�รเกบรกษ�ขอมล/ตวอย�ง [- กลมอาสาสมคร - วธการการเขาถงอาสาสมคร - วธการเกบรกษาขอมล/ตวอยาง (ทงแบบระบตวตนและไมระบตวตน)]
8. วธก�รรกษ�คว�มลบของขอมล [- วธการและขนตอนการจดทำารหส (Code) - ผมหนาทรกษาขอมล (Data Keeper)IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623
12
- วธกำาหนดสทธการเขาถงขอมลตามระดบชนความลบ]
9.คว�มเสยงของก�รนำ�ขอมล/ตวอย�งไปใชเพอก�รวจยในอน�คต........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. ประโยชนทค�ดว�จะไดรบเมอเสรจส-นโครงก�ร........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IRB Form 05 Broad Consent Form Rev02 Active Date Dec 16, 2019 สอบถามขอมลเพมเตมไดท สวนพ. โทร 02-470-9623