nemzetiutdij.hu · web viewa) vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja,...

V. fejezetIRATMINTÁK

1. sz. melléklet: Fedlap

2. sz. melléklet: Felolvasólap

3. sz. melléklet: Ártáblázat

4. sz. melléklet: Kbt. 66. § (2) bek. szerinti nyilatkozat

5. sz. melléklet: A Kbt. 66. § (4) bekezdésszerinti nyilatkozat Kktv. szerinti minősítésről

6. sz. melléklet: A Kbt. 66. § (6) bekezdés a) és b) pontja szerinti nyilatkozat

7. sz. melléklet: Egységes Európai Közbeszerzési Dokumentum a kizáró okok és alkalmasság igazolása vonatkozásában

8. sz. melléklet: Kbt. 67. § (4) bekezdésére vonatkozó nyilatkozat az alvállalkozók kizáró okok hatálya alá tartozása vonatkozásában

9. sz. melléklet: Nyilatkozat folyamatban lévő változásbejegyzési eljárásról

10. sz. melléklet: Kbt. 65. § (7) bekezdés szerinti nyilatkozat kapacitás-szervezet igénybevételéről

11. sz. melléklet: Összeférhetetlenségi nyilatkozat

12. sz. melléklet: Nyilatkozat elektronikus ajánlat egyezőségéről

13. sz. melléklet: a Kbt. 62. § (2) szerinti kizáró okokra vonatkozó nyilatkozat

14. sz. melléklet: a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kb) alpontja szerinti kizáró okokra vonatkozó nyilatkozat

15. melléklet: a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kc) alpontja szerinti kizáró okokra vonatkozó nyilatkozat

16. sz. melléklet: Nyilatkozat dokumentáció letöltéséről (Regisztrációs lap az ajánlattétel ELŐTT visszaküldendő)

SZ/1. sz. melléklet: szerződéstervezet

1

1. sz. mellékletFEDLAP

A Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított

„Microsoft licencek beszerzése 2016.”

elnevezésű eljárásban

AJÁNLAT

KÉSZÍTETTE: ……………………………………. (NÉV)……………………………………….. (SZÉKHELY)

Eredeti, papír alapú példány

2

2. sz. mellékletFELOLVASÓLAP [Kbt. 66. § (2) bek.]

A Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított„Microsoft licencek beszerzése 2016.”


1. Az ajánlattevő adatai:

Ajánlattevő neve: Ajánlattevő székhelye:Telefonszáma:Telefax száma:E-mail címe:Kapcsolattartó neve:

2. Ajánlat:

Nettó ajánlati ár (Ft):

Kelt:……………….., 2016. …………………….

...................................Ajánlattevő cégszerű aláírása

3

3. sz. mellékletÁRTÁBLÁZAT



Az Ártáblázat külön excel fileként kerül csatolásra, amelyet nyomtatott és cégszerűen aláírt formában kell az ajánlatban csatolni.

4

4. sz. mellékletTELJESSÉGI NYILATKOZAT

(Kbt. 66. § (2) bekezdése szerint)A Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított

„Microsoft licencek beszerzése 2016.”elnevezésű eljárásban

Alulírott, ...........................……………..(név), mint a ....................................................................(cég neve, címe) kötelezettségvállalásra jogosult képviselője nyilatkozom, hogy a fentiekben hivatkozott közbeszerzési eljárás ajánlattevőjeként az ajánlati felhívás és az egyéb közbeszerzési dokumentumok feltételeit megvizsgáltuk, azok előírásait maradéktalanul elfogadjuk. Az ajánlati felhívás és az egyéb közbeszerzési dokumentumok feltételei szerint ajánlatot teszünk a felolvasólapon rögzített megajánlások (a kért ellenszolgáltatás és a jótállás időtartama) szerint és feltételekkel. Ajánlati kötöttségünk időtartama az ajánlati határidő lejártát követő 30 nap.

Ajánlatunk elfogadása esetén készek és képesek vagyunk az ajánlatunkban, valamint az ajánlati felhívásban, az egyéb közbeszerzési dokumentumokban és a közbeszerzési eljárás során keletkezett egyéb dokumentumokban előírt feltételeknek megfelelően a szerződés megkötésére és teljesítésére.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


5

5. sz. mellékletAJÁNLATTEVŐI NYILATKOZAT

A KKVT. SZERINTI MINŐSÍTÉSRE VONATKOZÓAN(Kbt. 66. § (4) bekezdése szerint)



a)1 Alulírott ………………………………………………………………….., a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye), mint ajánlattevő (a továbbiakban: Ajánlattevő) képviselője kijelentem, hogy Ajánlattevő a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény értelmében

mikrovállalkozásnak / kisvállalkozásnak / középvállalkozásnak2

minősül.

b) Alulírott ………………………………………………………………….., a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye), mint ajánlattevő (a továbbiakban: Ajánlattevő) képviselője kijelentem, hogy az Ajánlattevő nem tartozik a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. törvény hatálya alá.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


1 Az a) vagy a b) jelű nyilatkozat kitöltésével nyilatkozzon ajánlattevő a 2004. XXXIV. tv. hatálya alá tartozásáról.2 A megfelelőt kérjük aláhúzni

6

6. sz. melléklet

NYILATKOZAT[Kbt. 66. § (6) bekezdés a) és b) pontja szerint alvállalkozó igénybevételéről]



a) Alulírott ………………………………………………………………….., mint a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője

n y i l a t k o z o m

hogy Ajánlattevő a közbeszerzés teljesítésével összefüggésben a közbeszerzés alábbi részének (részeinek) teljesítéséhez vesz igénybe alvállalkozókat:3

b) Ezen részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlattételkor már ismert alvállalkozók az alábbiak:

Már ismert igénybe venni kívánt alvállalkozó megnevezése és

székhelye (lakóhelye)

Már ismert igénybe venni kívánt

alvállalkozó által végzett tevékenység

Kelt:……………….., 2016. …………………….


3 A táblázat sorai szükség szerint bővíthetők. A nyilatkozatot minden esetben csatolni kell, nemleges tartalom esetén is.7

7. sz. mellékletEGYSÉGES EURÓPAI KÖZBESZERZÉSI DOKUMENTUM



Az Egységes Európai Közbeszerzési Dokumentum külön fájlként kerül csatolásra.

8

8. sz. mellékletNYILATKOZAT

Kbt. 67. § (4) bekezdése szerint az alvállalkozókra vonatkozóan



Alulírott ………………………… (név), mint a(z) ……..…………………………………. ………………………………………………….. (ajánlattevő megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője a fent hivatkozott közbeszerzési eljárásban

n y i l a t k o z o m,

hogy ajánlattevő a szerződés teljesítéséhez nem vesz igénybe a 2015. évi CXLIII. törvény 62. § (1)-(2) szerinti kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


9


FOLYAMATBAN LÉVŐ VÁLTOZÁSBEJEGYZÉSI ELJÁRÁSÓLA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


Alulírott ………………………………………….., mint a(z) ………………………………… (cég megnevezése, székhelye) ajánlattevő (a továbbiakban: Ajánlattevő) képviselője a fent hivatkozott közbeszerzési eljárásban


a) 4hogy ajánlattevő vonatkozásában nincsen folyamatban változásbejegyzési eljárás.

b) folyamatban van változásbejegyzési eljárás, a benyújtott változásbejegyzési kérelmet és az annak a cégbíróság által megküldött igazolást az ajánlatban csatoltuk.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


4 A nem releváns pont törlendő.10


(Kbt. 65. § (7) bekezdése szerint kapacitás szervezet igénybevételéről)A Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


a) Alulírott ………………………………………………………………….., mint a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője


hogy Ajánlattevő a szerződés teljesítéséhez szükséges alkalmasság igazolása érdekében más szervezet (személy) kapacitásaira támaszkodik az alábbiak szerint:5

Kapacitást rendelkezésre bocsátó szervezet neve, székhelye (címe)

Az ajánlati felhívás pontja, mely alkalmassági minimum

követelmény igazolása érdekében támaszkodik(III.1.3. M/1.)

Kapacitás szervezet igénybevétele esetén felhívjuk ajánlattevők figyelmét az alábbiakra:Műszaki-szakmai alkalmasság igazolása esetén csatolni kell az ajánlatban a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet olyan szerződéses vagy előszerződésben vállalt kötelezettségvállalását tartalmazó okiratot, amely alátámasztja, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt.

5 A felsorolás szükség szerint bővíthető, illetve ismételhető. A nyilatkozat nemleges tartalommal is csatolandó. Amennyiben ajánlattevő nem kíván kapacitást biztosító szervezetre támaszkodni, a b) pont kitöltésével nyilatkozhat.

11

b) Alulírott ………………………………………………………………….., mint a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője


hogy Ajánlattevő a szerződés teljesítéséhez szükséges alkalmasság igazolása érdekében más szervezet (személy) kapacitásaira nem támaszkodik.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


12

11. sz. mellékletNYILATKOZAT ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGRŐL



Alulírott ………………………………………………………………….., mint a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője


hogy nem állnak fenn ajánlattevővel szemben a Kbt. 25. §-ban meghatározott összeférhetetlenségi okok, valamint nem veszünk igénybe a szerződés teljesítéséhez olyan alvállalkozót, illetve az alkalmasság igazolására ajánlattevő nem vesz igénybe olyan kapacitást biztosító szervezetet, amellyel szemben a Kbt. 25. §-ban meghatározott kizáró okok fennállnak.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


13

12. sz. melléklet

NYILATKOZAT ELEKTRONIKUS ÉS PAPÍR ALAPÚ AJÁNLAT EGYEZŐSÉGÉRŐLA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


Alulírott ………………………………………………………………….., mint a(z) …………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője


hogy az ajánlat/hiánypótlás elektronikus úton benyújtott példánya teljes mértékben megegyezik a papír alapú példánnyal.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


14

13. sz. mellékletNYILATKOZAT A KBT. 62. § (2) BEKEZDÉSÉRE

Közjegyző, vagy gazdasági illetve szakmai kamarai hitelesítés szükségesA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


Alulírott ……………………………………………...................…………………….., mint a(z) ….....………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője nyilatkozom, hogy nem állnak fenn ajánlattevővel szemben a Kbt. 62. § (2) bekezdésében foglalt kizáró okok:

Kbt. 62. § (2) A gazdasági szereplő akkor sem lehet ajánlattevő, részvételre jelentkező, alvállalkozó, és nem vehet részt alkalmasság igazolásában, amennyiben

a) vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja, cégvezetője vagy gazdasági társaság esetén annak egyedüli tagja, vagy személyes joga szerinti hasonló ügyvezető vagy felügyelő szervének tagja, illetve személyes joga szerint az előbbieknek megfelelő döntéshozatali jogkörrel rendelkező személy olyan személy, akivel szemben az (1) bekezdés a) pontjában meghatározott bűncselekmény miatt az elmúlt öt évben jogerős ítéletet hoztak és a büntetett előélethez fűződő hátrányok alól nem mentesült, vagy

b) az (1) bekezdés a) pontjában meghatározott bűncselekmény miatt a jogerős ítéletet az elmúlt öt évben - vagy ha ez rövidebb az adott bűncselekmény kapcsán az elítélt büntetett előélethez fűződő hátrányok alóli mentesüléséhez szükséges időn belül - olyan személlyel szemben hozták, aki a bűncselekmény elkövetésekor a gazdasági szereplő vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja, cégvezetője vagy gazdasági társaság esetén annak egyedüli tagja, vagy személyes joga szerinti hasonló ügyvezető vagy felügyelő szervének tagja, illetve az előbbieknek megfelelő döntéshozatali jogkörrel rendelkező személy volt.

Kelt:……………….., 2016. …………………….


1)

15


A KBT. 62. § (1) BEKEZDÉS K) PONT KB) ALPONTJÁRAA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


a) Alulírott ……………………………………………...................…………………….., mint a(z) ….....………………………………. ………………………………………………….. (cég megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet olyan társaságnak minősül, melyet jegyeznek a tőkepiacról szóló 2001. évi CXX. törvény (továbbiakban: Tpt.) 5. § (1) bekezdés 114. pontjában meghatározott szabályozott piacon.

b) Alulírott ………………………… (név), mint a(z) ……..…………………………………. ………………………………………………….. (ajánlattevő megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője


hogy az általam képviselt szervezet olyan társaságnak minősül, melyet

jegyeznek / nem jegyeznek

a tőkepiacról szóló 2001. évi CXX. törvény 5. § (1) bekezdés 114. pontjában meghatározott szabályozott piacon.

ba) 6Amennyiben ajánlattevőt a Tpt. szerinti szabályozott piacon nem jegyzik, a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. § ib) pontja szerint nyilatkozom, hogy ajánlattevőnek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. § r) pont ra-rb) vagy rc-rd) pontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonosának neve és állandó lakóhelye:

2007. évi CXXXVI. törvény 3.§ szerinti tényleges tulajdonos:

Ajánlattevő tényleges tulajdonosának neve,

lakcímera)

az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. § (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, ha a jogi személy

6 A b) pont kitöltése esetén a ba) vagy a bb) pont egyikét válassza ajánlattevő.16

vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak,

rb)

az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. § (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik,

rc)

az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak,

rd)

alapítványok esetében az a természetes személy,1. aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták,2. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy3. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, továbbá

bb) Nyilatkozom, hogy ajánlattevőnek nincs a pénzmosásról szóló törvény 3. § r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa.

Kelt:……………….., 2016. ….……………….


17


A KBT. 62. § (1) BEKEZDÉS K) PONT KC) ALPONTJÁRAA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


Alulírott ………………………… (név), mint a(z) ……..……………………………………………………………….. (ajánlattevő megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kc) alpontja vonatkozásában


hogy nincs olyan jogi személy vagy személyes joga szerint jogképes szervezet, amely az ajánlattevőben közvetetten vagy közvetlenül több mint 25%-os tulajdoni résszel vagy szavazati joggal rendelkezik.

b) Alulírott ………………………… (név), mint a(z) ……..…………………………………………………. ………………………………………………….. (ajánlattevő megnevezése, székhelye) Ajánlattevő képviselője a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kc) alpont vonatkozásában


hogy az alábbi jogi személy(ek)/személyes joga szerint jogképes szervezet(ek) rendelkezik az ajánlattevőben közvetetten vagy közvetlenül több mint 25%-os tulajdoni résszel vagy szavazati joggal7:

Név: Székhely:

Kijelentem, hogy a fentiekben megnevezett szervezetek vonatkozásában a Kbt. 62. § (1) bekezdés k) pont kc) alpontjában hivatkozott kizáró feltételek nem állnak fenn .

Kelt:……………….., 2016. …………………….

_____________________ Ajánlattevő (cégszerű) aláírása

7 A táblázat sorai szükség szerint bővíthetőek.18

16. sz. melléklet (Regisztrációs lap)

NYILATKOZAT DOKUMENTÁCIÓ LETÖLTÉSÉRŐLA Nemzeti Útdíjfizetési Szolgáltató Zrt. Ajánlatkérő által indított


Alulírott ……………………………, a(z) ………………..(cégnév, székhely) cégjegyzésre jogosult képviselője, kijelentem, hogy a tárgyi közbeszerzési eljárás ajánlati dokumentációját 2016. ……………………. napján az ajánlatkérő honlapjáról letöltöttem.

Gazdasági szereplő kapcsolattartásra alkalmas adatai:

Cégnév:Székhely:Kapcsolattartó:Levelezési cím:Telefonszám:Fax:E-mail:

Kelt:……………….., 2016. …………………….


A dokumentáció letöltésének visszaigazolása az eljárásban való részvétel feltétele. Kérjük a letöltést követően haladéktalanul szíveskedjenek visszaküldeni. A dokumentáció letöltését a letöltött dokumentáció mellékletét képező, kitöltött és cégszerűen aláírt visszaigazoló adatlap ajánlatkérőnek – legkésőbb az ajánlattételi határidő lejártáig - történő megküldésével (faxon a +36 1 436 8370 számra, vagy e-mailen a [email protected] címre) kell igazolni. A dokumentáció letöltése az érvényes ajánlattétel feltétele.

20

mailto:[email protected]

nemzetiutdij.hu · web viewa) vezető tisztségviselője vagy felügyelőbizottságának tagja,...

Documents