The Child with Renal Dysfunction อ.นภสสรา ธระเนตร

1. Urinary Tract Infection1.1 Acute Glomerulonephritis1.2 Nephrotic Syndrome1.3 Pyelonephritis2. Renal Failure2.1 Acute Renal Failure2.2 Chronic Renal Failureหนาทของระบบทางเดนปสสาวะ

ระบบทางเดนปสสาวะมหนาทขบของเสยทเกดจากกระบวนการเมทาบอลซม ควบคมและรกษาปรมาตรของของเหลวในรางกายตลอดจนความเขมขนของอเลคโตรไลทตางๆใหคงท รกษาสภาพความเปนกรดดาง ชวยในการขจดพษตางๆ เปนตอมไรทอททำาหนาทในการสรางฮอรโมน ชวยเกบสารตางๆทมประโยชนตอรางกาย เชน นำ1า นำ1าตาล กรดอะมโนและอเลคโตรไลทตางๆ เชน โซเดยม โปแทสเซยม คลอไรด ไบคารบอเนต และทำาหนาทสลายเปปไทด ฮอรโมนบางอยาง สรางกลโคสจากกรดอะมโน (gluconeogenesis) ในภาวะขาดอาหาร

ความผดปกตทพบไดบอยในเดกในระบบทางเดนปสสาวะคอ ไตอกเสบเฉยบพลน กลมอาการโรคไต และการตดเช1อในระบบทางเดนปสสาวะ

1.การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)

หมายถงการอกเสบของระบบทางเดนปสสาวะเนองจากภาวะตดเช1อ เปนการตดเช1อทพบบอยในผปวยเดกประมาณรอยละ 7-8 ของผปวยเดกเพศหญง และรอยละ 2 ของเพศชาย มการตดเช1อในทางเดนปสสาวะในชวง 8 ปแรกของชวต การตดเช1อทางเดนปสสาวะซำ1ามผลทำาใหเกดแผลเปนทไต (renal scar) ความดนโลหตสง มการเสอมของไตเปนไตวายเร1อรงในอนาคตได ทำาใหเดกมการเจรญเตบโตชาลง หรอเปนนวในกระเพาะปสสาวะได ดงน1นการดแลรกษา การพยาบาลจงเปนสงทมความสำาคญอยางยงประเภทของการตดเชอทางเดนปสสาวะ

วธแบงประเภทของการตดเช1อทางเดนปสสาวะม 2 วธคอ

1. แบงตามตำาแหนงการตดเช1อ1.1 Lower urinary tract infection

- Cystitis หมายถงการตดเช1อในกระเพาะปสสาวะ- Urethritis หมายถงการตดเช1อในทอปสสาวะโดยไมมการ

ตดเช1อของกระเพาะปสสาวะหรอไต1.2 Upper urinary tract infection

- Acute pyelonephritis หมายถง การตดเช1อในเน1อไต- Renal abscess หมายถง การมฝหนองในเน1อไต- Pyonephrosis หมายถงเกดจากภาวะแทรกซอนของ

pyelonephritis ทมการอดก1นรวมดวย2. แบงตามจำานวนคร1งของการตดเช1อ

2.1 First episode UTI หมายถง ตดเช1อทางเดนปสสาวะการตดเช1อทางเดนปสสาวะคร 1งแรก

2.2 Recurrent UTI หมายถง การตดเช1อทางเดนปสสาวะซำ1าทเช1อสาเหตอาจเปนเช1อเดม หรอเช1อใหมกได

พยาธสรรวทยาของการเกดโรคการตดเช1อทางเดนปสสาวะในเดกมความเกยวของกบความผดปกต

ของโครงสรางในระบบทางเดนปสสาวะ โดยมปจจยสำาคญทชวยในการปองกนการตดเช1อไดแก การระบายออกของปสสาวะทเพยงพอ (adequate urine flow) และความปกตของเยอบทางเดนปสสาวะ (intact uroepithelium) ในผปวยเดกทมการอดก1นในทางเดนปสสาวะ มปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะแบคทเรยทไมสามารถเกาะตด uroepithelium อาจเปนสาเหตใหเกดการตดเช1อไดเชนกน

เมอเช1อแบคทเรยเขาสเน1อเยอของไตแลวกอใหเกดการตดเช1อในไต (intrarenal infection) endotoxin ของเช1อแบคทเรยซงเปนสารประเภท lipopolysaccharide จะจบกบ CD14 บนผวเซลลและกระตน Toll-like receptor 4 (TLR4) จากน1นจะทำาใหเกดการกระตนของ transcription factor nuclear factor Kb (NF-kB) ซงจะเคลอนตวเขาสนวเคยรของเซลลแลวไปกระตนใหเกดการสราง inflammatory factor ตางๆ เชน

- Interleukin-8 กระตนให neutrophils เขามาบรเวณทมการตดเช1อเพอกำาจดเช1อโรค

- Tumor necrosis factor-…(TNF-…) มผลเพม vascular permeability และปฏกรยาการอกเสบ

- Transforming growth factor-…(TGF-..) และ cyclooxygenase-2 (COX-2) กอใหเกดแผลเปนทไต

จะเหนไดวา เมอเกดการตดเช1อข1นในแตละคร1ง นอกจากจะทำาใหมการอกเสบแลว ผลทตามมาทำาใหมแผลเปนภายในไตดวย

เช1อกอโรคทพบเปนสาเหตของการตดเช1อทางเดนปสสาวะไดบอยทสดคอ Escherichia Coli เช1ออนทพบรองลงมาไดแก Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter spp. สวนเช1อ Pseudomonas, Group B Sreptococcus และ Staphylococcus aureus พบไดนอย ยกเวนในผปวยทมความผดปกตของโครงสรางทางเดนปสสาวะ มนวในไต หลงการผาตดในระบบทางเดนปสสาวะ ใสสายสวนปสสาวะ และผทไดรบยาปฏชวนะมากอน ลกษณะทางคลนก

ในเดกทารกและเดกเลก อาการและอาการแสดงของการตดเช1อทางเดนปสสาวะอาจไมชดเจน เชน ไขสง โดยเฉพาะไขทไมทราบสาเหตของไขทชดเจน กระสบกระสาย รองไหเวลาปสสาวะ หรอ ผดแลสงเกตวาปสสาวะขน มกลนเหมน หรอมาดวยอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน คลนไส อาเจยน ถายเหลว รบประทานไดลดลง ในขณะทเดกโตอาจมาดวยอาการ

ไขสง ปสสาวะแสบขบ ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมสด กล1นปสสาวะไมได ปสสาวะรดทนอนทมาเปนภายหลง (secondary enuresis) ปสสาวะมกลนเหมน ขน มตะกอน มเลอดปนได มอาการปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบ 1นเอว สำาหรบการตดเช1อในกระเพาะปสสาวะมกจะไมมไข แตจะมอาการของทางเดนปสสาวะเดนกวา ดงน 1นจงควรพจารณาตรวจหาโรคตดเช1อทางเดนปสสาวะในเดกทมอาการดงกลาว หรอมไขสงไมทราบสาเหตโดยเฉพาะรายทมอายตำากวา 2 ปการวนจฉย

การประเมนผปวยเดกทสงสยวาเปนโรคตดเช1อทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย

1. ประวต2. การตรวจรางกาย3. การตรวจทางหองปฏบตการ

ประวต- ไข ทไมมสาเหตแนชดโดยเฉพาะในเดกเลกทอายตำากวา 2 ป- ปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบ 1นเอวใน

เดกทอายมากกวา 4-5 ป- ลกษณะของปสสาวะ เชน ขนมตะกอน แดง มกลนเหมนผด

ปกต- ความผดปกตของการขบถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด

ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมพง ปสสาวะตองเบง ปสสาวะบอย กล1นปสสาวะไมได หรอชอบกล1นปสสาวะ

- ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม

- ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกเร1อรง กล1นอจจาระไมได มอจจาระเลด

- ประวตเคยมการตดเช1อในทางเดนปสสาวะมากอน หรอเคยมไขไมทราบสาเหตชดเจนมากอน

- เล1ยงไมโต- ในเดกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจำาเพาะ เชน ไม

ดดนม ซม ตวเยน ทบงบอกถงการตดเช1อในกระแสเลอด- ประวตไดรบการวนจฉยขณะอยในครรภมารดาวามความผด

ปกตของไต- ประวตครอบครวมการตดเช1อทางเดนปสสาวะบอยคร 1ง เปน

โรคปสสาวะไหลยอนหรอมความผดปกตของไตหรอระบบทางเดนปสสาวะ

การตรวจรางกาย- สญญาณชพ โดยเฉพาะ ไข และความดนโลหต- นำ1าหนกและสวนสง- หากอนในทอง เชน ไตทโตข1น คลำาไดทบรเวณบ1นเอว หรอ

จาก bimanual palpation คลำากระเพาะปสสาวะไดเหนอหวเหนา คลำาไดกอนอจจาระในลำาไสใหญ หรอกอนเน1อผดปกตอนๆ ทอาจอดก1นทางเดนของปสสาวะ

- เคาะเจบท costovertebral angle หรอกดเจบทเหนอหวเหนา

- อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body

- ตรวจ motor power และ sensation เพอหาวามขาชาหรอออนแรงหรอไม

- บรเวณ lumbosacral หาความผดปกตทอาจม occult myelodysplasia เชน midline pigmentation, lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ทอาจจะเกยวของกบ neurogenic bladder

- ถาประวตและการตรวจรางกายเขาไดกบ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนก เพอประเมนการทำางานของ rectal sphincter ดวย

การตรวจทางหองปฏบตการ1.การตรวจปสสาวะ (urinalysis)

การตรวจปสสาวะทมการตรวจคดกรองเบ1องตน โดยใชแถบสตรวจ (dipstick) ไดแก การตรวจ leukocyte esterase และ nitrite สวนการตรวจเลอดและโปรตนเปนตวบงช1สำาหรบ UTI ทไมดและการตรวจโดยใชกลองจลทรรศน หากพบความผดปกตต1งแต 2 อยางข1นไปจะทำาใหการวนจฉยแมนยำาข1น โดยปสสาวะทสงตรวจควรสงตรวจภายในเวลา 1 ชวโมง (อณหภมหอง) หรอ ภายใน 4 ชวโมง (ในตเยน)

2.การเพาะเชอในปสสาวะในผปวยทมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ (urinalysis) ดงกลาวขางตน ควรสงปสสาวะเพาะเช1อทกราย นอกจากน1ในผปวยเดกเลกทมไขสงไมทราบสาเหตรวมกบมลกษณะปวยหนกหรอตองรบใหยาปฏชวนะอยางเรงดวน ใหเกบปสสาวะเพอเพาะเช1อกอนใหยา

3.การตรวจเลอด

3.1 การเพาะหาเช1อจากเลอด (hemoculture) มกทำาในเดกหรอผทสงสยวาจะมการตดเช1อในกระแสเลอดรวมดวย

3.2 การตรวจเลอดทางชวเคม (blood chemistry) ควรตรวจหาระดบ BUN, Creatinine และอเลคโทรลยท เพอประเมนหนาทการทำางานของไต เพราะหากเปนการตดเช1อซำ1าอาจสงผลใหไตทำาหนาทลดลง ถาไตเสอมหนาทคา BUN, Creatinine จะสง สวนผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก คาอเลคโทรลยทในเลอดอาจผดปกต

4.การตรวจทางรงสและการตรวจอนๆ

การรกษา1. ลดการตดเช1อโดยการใหยาปฏชวนะเชน gentamicin2. ปองกนเน1อไตถกทำาลาย และปองกนไตวาย3. คนหาและแกไขความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ4. ใหนำ1าปรมาณมาก โดยการใหทางปาก และ/หรอทางหลอดเลอดดำา5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถายปสสาวะ6. ปองกนการกลบเปนซำ1า และการเกดแผลทไต

การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย และอาจมเลอดออกใน

ปสสาวะการพยาบาล

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง2. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน ความดนโลหตสง นวในระบบทางเดนปสสาวะ ไตเสยหนาทอยางเฉยบพลนการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพ2. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกาย รวมท1งประเมนลกษณะ

การขบถายปสสาวะ สปสสาวะ3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอเกดการตดเช1อซำ1าไดงายการพยาบาล

1. การรกษาสขอนามยบรเวณ urethral opening การลางทำาความสะอาดสมำาเสมอภายหลงอจจาระและปสสาวะทกคร 1ง

2. ในเดกทควบคมปสสาวะได ควนสอนใหปสสาวะสดทกคร 1ง เชน สอนใหปสสาวะ 2 คร1งตดกน (double voiding technique) การปสสาวะใหเปนเวลาโดยไมตองรอใหปวดปสสาวะกอน (schedule voiding) ไมกล1นปสสาวะเพอลดการขยายตวของกระเพาะปสสาวะกอน

3. ดแลรกษาเดกชายทม phimosis ใหทำา circumcision และเดกหญงทม labia adhesion ใหไดรบการรกษาทถกตอง

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน ไข ออนเพลย ปวดแสบปวดรอนขณะถายปสสาวะ วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวด

1. ประเมนสญญาณชพ2. ประเมนสาเหตของความไมสขสบายและกำาจดสาเหต3. ใหยาบรรเทาอาการปวดแสบรอนตามแผนการรกษา

1.1 ไตอกเสบเฉยบพลน (Acute Glomerulonephritis)

ไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis, AGN) หมายถงภาวะทมการอกเสบเฉยบพลนของโกลเมอรลส ทำาใหมจำานวนเซลลเพมข1นภายในโกลเมอรลสท1งเมดเลอดขาวและ endothelial cells สงผลใหเกดอาการบวม ปสสาวะออกนอย ความดนโลหตสง ภาวะปสสาวะมเลอดและโปรตน และ azotemia สาเหตสวนใหญเกดจากปฏกรยาทางอมมน และสวนใหญมกเกดตามหลงการตดเช1อ อาจเปนเช1อแบคทเรย ไวรส หรอเช1ออนๆ ซงสาเหตทพบบอยทสดในเดกคอ acute post-streptococcal glomerulonephritis (APSGN) เปนภาวะทพบในผปวยเดกทวโลก พบบอยในเดกชายกอนวยเรยนและวยทเรมเขาโรงเรยน พบบอยในเดกชวงอาย 2-12 ป และพบในเดกชายมากกวาหญงในอตรา 2:1 ในทางระบาดวทยาพบรายงานการเกดในเดกลดลงอยางตอเนองสาเหต

การอกเสบของไตไมไดมสาเหตจากการตดเช1อทไตโดยตรง แตเกดข1นตามหลงการตดเช1ออนๆของรางกายทพบบอยคอ pharyngitis จากเช1อ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis) หรอการตดเช1อจากผวหนง และการตดเช1ออนๆ ตำาแหนงของการตดเชอกอนปรากฏอาการ

ผปวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนสวนใหญจะเคยไดรบการตดเช1อบรเวณอนมากอน ไดแก

1.การตดเช1อทางเดนหายใจ เชน ทอนซลอกเสบ ไขหวด คอหอยอกเสบ หช 1นกลางอกเสบพบสวนมากจะเปนเช1อแบคทเรย Group A β hemolytic Streptococcus

2. การตดเช1อทผวหนง เชน แผลตมหนองพพอง แผลจากการเปนสกใส แผลจากแมลงกดตอย ซงมกพบเช1อ staphylococcusพยาธสรรภาพ

เมอมการตดเช1อในรางกายจะมแอนตเจนกระตนใหรางกายสรางแอนตบอดข1น ปรมาณของเซลทมการอกเสบทเพมข1น และความสามารถในการผานของสารในเซลล (basement membrane permeability) ทลดลงทำาใหพ1นทการกรอง (glomerular filtration surface) และอตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลอดทไปเล1ยงทไตจะลดลงในอตราสวนเดยวกบอตราการกรองอาการทางคลนก

ภายหลงการตดเช1อประมาณ 7-14 วน ผปวยเดกจะมอาการบวมทหนา โดยเฉพาะขอบตา ตอมาบวมทขาและทองชนดกดไมบม และบวมไมมาก โดยมปรมาณนำ1ามากในหลอดเลอด ปสสาวะนอยมสเขม เดกจะมอาการซด กระสบกระสาย และออนเพลยมาก เดกโตอาจบอกไดวามอาการปวดศรษะ แนนอดอดทองและถายปสสาวะไมคอยออก (dysuria)อาการและอาการแสดง

พบอาการบวมรอยละ 85 gross hematuria รอยละ 25-33 ความดนโลหตสง รอยละ 60-80 รวมกบอาการอนๆ เชน อาการของหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ซงเปนผลจากการไดรบนำ1าเกนรอยละ 20 อาการปวดทอง อาการเหลาน1เกดภายหลงการตดเช1อ streptococcal pharyngitis 7-14 วน และภายหลงการตดเช1อทางผวหนง 14-21 วน (อาจนานถง 6 สปดาห) และพบวาผปวย APSGN บางกลมมอาการเพยงเลกนอยหรอไมแสดงอาการหลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ ตรวจพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว casts และอลบมน ไมพบแบคทเรย หรอเพาะเช1อไมข1น

2)การตรวจเลอด ตรวจพบระดบ Na+, K+, Cl- ปกตหรอสงในรายทมอาการรนแรง ระดบ BUN ครเอตนน และกรดยรคสง

3)การตรวจอนๆไดแก การเพาะเช1อจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายทำา renal biopsy, EKG และการถายภาพรงสเพอดภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนHypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failure

การรกษาเปนการรกษาแบบประคบประคองอาการ ผปวยทมอาการรนแรงตอง

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลมขอบงช1ไดแก มอาการบวมมาก ความดนโลหตสง ปสสาวะออกนอย คาซรม BUN และครอตนนสง สำาหรบผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการตดตามอาการอยางใกลชด เพราะอาจมอาการรนแรงข1น

การรกษาตามอาการ มดงน1

1. การพกผอนรปแบบของการพกผอนข1นอยกบสภาพ และอาการของผปวยทมา

รบการรกษาจากมากไปหานอย ไดแก การพกผอนอยางแทจรง ซงเปนการทำากจกรรมทกอยางทเตยง การพกผอนทเตยงโดยสามารถทำากจวตรประจำาวนทหองนำ1าไดและไมตองใชกำาลงมาก หรอการพกผอนเปนสวนใหญ เชน ผปวยมความดนโลหตสงเกน 150/100 มลลเมตรปรอท ปสสาวะม

เลอดปน หรอมอาการเหนอยหอบ จำาเปนตองจำากดกจกรรมและทำากจวตรประจำาวนทกอยางทเตยง เปนตน

ผปวยทอาการดข1น และสามารถจำาหนายใหกลบบานไดแลว กยงจำาเปนตองงดออกกำาลงกายทตองใชแรงมากอยางนอย 1 ป

2. อาหารและนำ1าดม2.1 การจำากดนำ1าดม

ในรายทมปสสาวะนอยกวา 250 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอนอยกวา 0.5-1 มลลตร/กโลกรม/ชวโมง หรอมความดนโลหตสง ตองจำากดนำ1าดมใหเพยงพอเพอทดแทนนำ1าทสญเสยไปตามปกตเทาน1น ซงในเดกจะสญเสยนำ1าประมาณ 240-300 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอใชสตรการคำานวณพ1นทผวกาย ดงน1

พ1นทผวกาย = 4W+7 W+90

(W = นำ1าหนกตวของผปวย)กรณทผปวยปสสาวะเองได อาจเพมปรมาตรนำ1าดมใหเทากบ

ปรมาตรปสสาวะทขบถายออกมา ตวอยางเชน พ1นทผวทคำานวณได = 300 มลลเมตร และผปวยถายปสสาวะ 100 มลลลตร/วน

ดงน1น ผปวยรายน1สามารถรบนำ1าได = 300+100 มลลลตร/วน

2.2 การจำากดเกลอลดปรมาณเกลอโซเดยมและโปแทสเซยม- รายทมอาการบวมมากและมความดนโลหตสงมาก

150/100 มลลเมตรปรอท ตองใหอาหารรสจด ไมเตมเครองปรงรส ซอส ซอว นำ1าปลา อาหารรสเคมทกประเภท รวมท1งอาหารทะเล และขนมกรบ

กรอบตางๆ ดงน1นผปวยจะไดปรมาณเกลอตามธรรมชาตจากอาหาร ไมเกนวนละ 300 มลลกรม/วน

- รายทมอาการบวมและความดนโลหตสงเลกนอย สามารถรบประทานอาหารทมรสเคมนอย (low salt diet) ใหไดรบเกลอประมาณ 1-2 กรม/วน

- รายทถายปสสาวะนอยกวา 200-300 มลลลตร/วน จำาเปนตองงดอาหารและผลไมทมโพแทสเซยมสง เชน กลวยนำ1าวา สม นม ไข เปนตน เพอหลกเลยงการคงของโพแทสเซยม ทจะสงผลใหความดนโลหตสงและเกดอนตรายตอหวใจ

2.3 การจำากดสารอาหารโปรตนโดยทวไปไมจำากดอาหารโปรตน ยกเวนในรายทม azotemia

หรอรายทมการคงของเกลอในรางกายเชน BUN (Blood Urea Nitrogen) สงเกน 100 มลลกรมเปอรเซนต หรอม uric acid ในปสสาวะ ใหอาหารประเภทโปรตน 0.5-1 กรม/กโลกรม/วน

3. การรกษาดวยยานอกจากการใหผปวยพกผอน งดกจกรรมทตองใชกำาลง และจำากด

ปรมาตรนำ1า และเกลอเพอใหความดนโลหตลดลงแลว บอยคร 1งทจำาเปนตองใชยาลดความดนโลหต ไดแก

- ยาทชวยลดปรมาตรของนำ1าในรางกาย คอ ยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ Lasix ขนาด 1-2 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง ทางหลอดเลอดดำา ยาจะออกฤทธภายใน 5 นาท และอาจใหซำ1าไดทก 6 ชวโมง

- ยาขยายหลอดเลอด นยมใช Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง ใหทางกลามเน1อหรอทางหลอดเลอดดำา ยาออกฤทธภายใน 10-25 นาท ใหซำ1าไดทก 4-6 ชวโมง อาจจะให reserpine

หรอ serpasil 0.07 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง ใหแตละคร 1งไมเกน 1 มลลกรม ยาออกฤทธภายใน 1.5 ชวโมง ใหซำ1าไดทก 12 ชวโมง

- ยาตานฤทธ adrenalin ไดแก propranolol ซงเปน beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหทก 6 ชวโมง โดยใหชนดรบประทาน ยาออกฤทธภายในเวลา 30 นาท ยา captopril เปน converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง ใหไดทก 6-8 ชวโมง ยาออกฤทธภายในเวลา 15-30 นาท

- กรณทมความดนสงมากและมอาการทางสมอง แพทยอาจใหยา diazoxide 2-5 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง ทางหลอดเลอดดำา หรอให sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท ตามแผนการรกษา

- ในรายทมภาวะ heart failure มอาการแทรกซอนทางหวใจ อาจตองให lanoxin หรอ digitalis ขนาด 0.04-0.06 มลลกรม/กโลกรม/คร1ง

- การรกษาดวยยาปฏชวนะ ยาทใชไดแก penicillin, chephalosporins หรอ broad-spectrum macrolides

4. การรกษาอนๆไดแก- การใหออกซเจนในรายทมอาการเหนอยหอบ- การใหเลอด ในรายทเสยเลอดทางปสสาวะหรอมภาวะซดจากไต

เสยหนาท คาฮโมโกลบน (Hb) ตำากวา 8 มลลกรมเปอรเซนต บางรายอาจให buffy-coat-poor cells

- การทำา peritoneal dialysis เปนการรกษาระยะส 1น เพอนำาของเสยออกจากรางกาย และเพมนำ1าจากเลอดหลงไตเสยหนาทเฉยบพลน

การตดตามการรกษา

หลงจากจำาหนายผปวยแลว จำาเปนตองใหผปวยมาตรวจตามนดเปนระยะๆ และตองตรวจรางกายวดความดนโลหต และตรวจปสสาวะทก 4-6 สปดาห ในชวง 6 เดอนแรก หลงจากน1นนดตรวจทก 3-6 เดอน จนกวาจะตรวจไมพบโปรตนและเลอดในปสสาวะ และหรอตามแพทยนดการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ผปวยเดกสวนใหญหายเปนปกต แมจะพบวาบางรายอาจยงมการเปลยนแปลงของการตรวจช1นเน1อท1งทไมแสดงอาการ/แสดงอาการ รวมท1งการตรวจปสสาวะใหผลปกตกตาม โดยทวไปผปวยเดกมกมอาการดข1นในราว 1 สปดาห นอกจากน1พบภาวะ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สปดาห proteinuria ควรหายไปภายใน 3-6 เดอน และ microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ปการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกในปสสาวะ (hematuria)การพยาบาล

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง2. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : ความดนโลหตสง และเสยงตอการเกดอนตรายจากความดนโลหตสง เชน hypertensive encephalopathy, cerebral ischemiaการพยาบาล

1. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก

2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการแทรกซอนของยา

3. ประเมนสญญาณชพโดยเฉพาะความดนโลหตขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และหรออนตรายจากสภาวะของโรคเชน hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failureการพยาบาล

1. ใหพกผอนบนเตยง2. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา3. ดแลใหไดรบสารนำ1าทางปากและหลอดเลอดดำาอยางเครงครดตาม

แผนการรกษา4. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด5. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr อเลค

โตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม แนนอดอดทอง ไขสง ออนเพลย ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว และมองเหนไมชด วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวดการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบสารนำ1าตามแผนการรกษาของแพทย2. ตวงและบนทกการไดรบสารนำ1าเขา-ออกรางกาย3. ประเมนสญญาณชพและอาการปวดศรษะ4. เตรยมกระดง/กรงไวใกลมอผปวย

5. ประเมนความปวดภายหลงการทำาหตถการและจดการตามความเหมาะสม

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : พกหลบไดไมเพยงพอ เชน จากความไมสขสบาย

การพยาบาล

1. ประเมนสาเหตของอาการไมสขสบายและกำาจดสาเหต2. จดเวลาในการกจกรรมพยาบาลใหรบกวนผปวยนอยทสด3. จดสงแวดลอมใหสงบ

1.2 กลมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome:NS)

กลมอาการโรคไต หมายถง ภาวะทมความผดปกตของ glomerular basement membrane (GBM) เปนเหตใหมไขขาวรวออกมามากผดปกตในปสสาวะ ทำาใหปรมาณโซเดยมในเลอดตำาลงมากกวาปกตรวมกบมอาการบวมและระดบไขมนในเลอดสงข1นกลมอาการโรคไตเปนกลมอาการทประกอบดวย

1. โปรตนในปสสาวะสง ม proteinuria มากกวา 50 มก/กก/วน หรอมากวา 40 มก./ตรม./ชวโมง

2. โปรตนในเลอดตำา โดยเฉพาะอลบมน มไขขาวในเลอดตำากวา 2.5 กรม/ดล.

3. บวมทวตวชนดกดบม4. ไขมนในเลอดสง มไขมนในเลอดมากกวา 250 มก./ดล.กลมอาการโรคไตน1พบไดในเดกทกอาย แตพบมากทสดในเดกวยกอนเรยน

สาเหต1. ความผดปกตทไต (primary renal cause) ซงอาจเปนมาแต

กำาเนด หรอไมทราบสาเหต2. เกดรวมกบโรคระบบอนๆ (secondary nephrotic

syndrome) เชน โรคตดเช1อ หรอไดรบสารพษตางๆพยาธสรรภาพ

กลมอาการโรคไตเกดจากการทมการเปลยนแปลงท glomerular basement membrane (GBM) ทำาใหมการรวของโปรตนเพมข1น มอลบมนออกมาในปสสาวะจำานวนมาก อาการบวม อลบมนในเลอดตำาและไขมนในเลอดสงเปนอาการทตามมา ซงการเปลยนแปลงความสามารถในการซมผานของโกลเมอรลส (glomerular permeability) เปนผลของปฏกรยาทางอมมน จากการตรวจ พบวา immunoglobulin ตดทไตจากการทำาปฏกรยาของแอนตเจน ซงอาจเปนสวนประกอบของ GBM เอง หรอเปนแอนตเจนทมาเกาะอยท GBM กได สารเชงซอนทเกดข1นทไตเอง สารเชงซอนทเกดข1นน1ทำาใหความสามารถในการซมผานโกลเมอรลสเพมข1น มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะมากข1นทำาใหเกดกลมอาการของโรคอาการและอาการแสดง

อาการบวม เปนอาการแรกทพบหรอสงเกตได และมกเปนอาการนำาทผปวยเดกเขารบการรกษาถงรอยละ 95 โดยอาการจะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดข1นอยางรวดเรวกได ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวมทหนงตา และใบหนาในเวลาเชา และจะหายไปในตอนบาย ความผดปกตของทางเดนอาหารทพบไดบอยคอ อาการทองเสย ซงพบไดบอยในชวงทเดกมอาการบวมมาก ซงเกดจาการบวมของมวโคซาลำาไส การเจรญเตบโตชา เดกจะตวเต1ย แขนขาลบเลก เนองจากมการสญเสยโปรตนอยางเร1อรงรวมกบมอาการเบออาหาร

หลกการวนจฉยโรคจากประวต อาการและการตรวจรางกายอยางละเอยดมกชวยในการ

วนจฉยแยกโรคผปวยทบวมจากความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตน ปจจบนนยมสงเปนปสสาวะเวลาใดเวลาหนงหาคาอตราสวนของโปรตนตอครอตนน ถามากกวา 2 มก./กก. ถอวาม proteinuria นอกจากน1มกพบไขมนทอยใน tubular cell หลดออกมากบปสสาวะเรยกวา oval fat bodies ซงแสดงวามไขมนในพลาสมาสง

2)การตรวจเลอด ตรวจพบซรมอลบมนตำากวา 2.5 มก./ดล. ซรมโคลเลสเตอรอลสงประมาณ 450-1500 มก./ดล. คา ฮโมโกลบนและฮมาโตครตพบวาปกตหรออาจสงเลกนอย ซร มโซเดยมปกตหรอตำา

3)พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพมข1นทำาใหเลอดแขงตวไดงายข1น

4)การตรวจอนๆ เชน การตรวจช1นเน1อของไต (renal biopsy)

ภาวะแทรกซอนการสญเสยโปรตนชนดตางๆทางปสสาวะในกลมอาการโรคไต สงผล

ใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมาดงน1

1.Hypovolemiaปรมาตรนำ1าในหลอดเลอดลดลงเกดจากระดบอลบมนในเลอดลดลง

ทำาให oncotic pressure ลดลงตามมา นำ1าในหลอดเลอดจงเคลอนทออกจากหลอดเลอดส interstitial space ทำาใหเกดอาการบวมกดบมตามรางกาย นอกจากน1ผปวยบางรายมอาการปวดทอง มอเทาเยน ความ

ดนโลหตตำาได ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะน1มากข1น เชน ทองรวง ยาขบปสสาวะ การตดเช1อในกระแสเลอด เปนตน

2.การตดเชอผปวยจะเสยงตอการตดเช1อเพมข1น เชน เยอบชองทองอกเสบ การ

ตดเช1อระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนงและเยอใตผวหนงอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเช1อในกระแสเลอด เปนตน โดยเฉพาะจากเช1อแบคทเรยชนดมแคปซล เชน Streptococcus pneumoniae นอกจากน1อาจเกดจากเช1อ E.coli, Streptococal gr.B, Hemophilus influenza และเช1อแบคทเรยกรมลบอนๆ เนองจากการสญเสย factor และ D ซงมบทบาทสำาคญในขบวนการ opsonization ในการกำาจดเช1อแบคทเรยชนดมแคปซล นอกจากน1ยงเปนผลจากการทำางานของเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte ลดลง และการสราง IgG ในเลอดลดลงดวย

การไดรบยาสตรอยดในการรกษาโรค เปนปจจยสงเสรมอกอยางหนงททำาใหเสยงตอการตดเช1อหรอเพมความรนแรงของการตดเช1อมากข1น นอกจากน1ในผปวยกลมอาการโรคไตยงเพมความเสยงตอการตดเช1อไวรสโดยเฉพาะเช1อโรคสกใส และหด

3.Thrombosisผปวยกลมอาการเนโฟรตกมโอกาสเกด thrombosis งายข1นและ

สวนใหญเกดข1นหลอดเลอดดำา (รอยละ 73-81) มากกวาหลอดเลอดแดง (รอยละ 19-27) นอกจากน1อาจพบ pulmonary embolism และ renal vein หรอ artery thrombosis ได เนองจากมการเปลยนแปลงโปรตนในระบบการแขงตวของเลอดในผปวยกลมอาการเนโฟรตก

4.ไตวายเฉยบพลน

การทำางานของไตในผปวยโรคน1สวนใหญอยในเกณฑปกต แตพบการทำางานของไตลดลงได ซงสมพนธกบความรนแรงของการรวมตวกนของ foot process หรอเปนผลจากการเปลยนแปลงของ glomerular permeability นอกจากน1อาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอนของโรคอน เชน renal vein หรอ artery thrombosis การเกด interstitial nephritis จากยา furosemide เปนตน

5.ไตวายเรอรงในผปวยทตอบสนองตอยาสตรอยดพบภาวะไตวายระยะสดทายเพยง

รอยละ 3 เมอเทยบกบมากกวารอยละ 50 ในผปวยทไมตอบสนองยาสตรอยด

6.การเจรญเตบโตและภาวะพรองฮอรโมนอนระดบ IgF1 และ IgF2 ในเลอดลดลงไดจากการสญเสย carrier

protein ในปสสาวะ นอกจากน1อาจพบวาการสญเสยฮอรโมนอนทางปสสาวะ เชน พบภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดไดการรกษา

1.การรกษาทวไป1.1 อาหารผปวยเดกควรไดโปรตนทมคณภาพดรอยละ 130-140 ของความ

ตองการปกตในแตละวนตามอาย และไดแคลอรตามอาย1.2 รกษาและปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอย

1.2.1 ภาวะขาดนำ1าในหลอดเลอด1.2.2 ผปวยทมภาวะบวมมาก1.2.3 thromboembolism1.2.4 การตดเช1อ1.2.5 ไตวายเฉยบพลนและเร1อรง

1.2.6 ความดนโลหตสง1.2.7 การใหความรแกผปวยและผดแล เรองอาหาร ยา การ

ปฏบตตว และการปองกนโรคแทรกซอน2. การรกษาจำาเพาะ (specific treatment)

2.1 การใหยาสตรอยด2.2 การใหยากดภมตานทานชนดอน เชน cyclosporine,

levamisole หรอ ยาในกลม alkylating agents เชน cyclophosphamide, chlorambucil หรอ cyclosporineการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ตวบงช1ถงการพยากรณโรคทดทสดคอ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาสตรอยด ในผปวยเดก NS ทตอบสนองกบยาสตรอยดรอยละ 60-80 กลบเปนซำ1าอก และรอยละ 60 ของเดกกลมน1มการกลบเปนซำ1ามากกวา 5 คร1ง ผปวยทมโอกาสกลบเปนซำ1านอยไดแก เรมมอาการปวยเมออายนอยกวา 4 ป และหลงไดรบยาสตรอยด โปรตนในปสสาวะหายไปใน 7-9 วน และไมพบเมดเลอดแดงในปสสาวะการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : มภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตนการพยาบาล

1. ดแลและกระตนใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย

2. ดแลทำาความสะอาดปากและฟนอยางนอยวนละ 2 คร1ง3. ชงนำ1าหนก

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : เกดการตดเช1อไดงาย โดยเฉพาะผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนปสสาวะและไตการพยาบาล

1. ลางมอทกคร1งกอน-หลงการทำากจกรรมพยาบาล2. ดแลทำาความสะอาดผวหนงทกวนและสงเกตความผดปกตของ

ผวหนง3. ตรวจวดสญญาณชพ4. ดแลสงแวดลอมใหสะอาด 5. ดแลใหไดรบอาหารตามแผนการรกษา6. ใชหลก aseptic technique ในการทำากจกรรมพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : มภาวะไมสมดลของนำ1าและอเลคโตรไลทในรางกาย (hypovolemic, hypokalemia) การพยาบาล

1. ตดตามประเมนการไดรบสารนำ1าตามแผนการรกษา รายงานแพทยหากเกดความไมสมดลของนำ1า

2. ตวงและบนทกสารนำ1า เขา-ออกรางกาย3. ตดตามผลการตรวจอเลคโตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความดนโลหตสง และอาจเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง

1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง2. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก3. จดทานอนศรษะสง4. ดแลใหไดรบยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม (โดยเฉพาะทหนงตา ทอง และอวยวะสบพนธ) เบออาหาร คลนไส อาเจยน ออนเพลย การแตกคนของผวหนง

การพยาบาล1. ดแลใหไดรบสารนำ1าตามแผนการรกษาของแพทย2. รบประทานอาหารคร1งละนอยแตบอยคร1ง3. งดอาหารเคม4. ตวงและบนทกการไดรบสารนำ1าเขา-ออกรางกาย5. ดแลผวหนงใหแหงและชมช1นอยเสมอ6. จดผาปทนอนใหเรยบตงลดการเสยดสของผวหนง7. สอบถามความตองการและตอบสนองความตองการ รวมท1งประ

คบประคองดานจตใจแกผปวยและผดแล

ตารางเปรยบเทยบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบ Nephrotic Syndrome (NS)

ขอมล AGN NS1. อาย 2-12 ป 3-7 ป2. เพศชาย:เพศหญง 2:1 2:13. สาเหต หลงการตดเช1อ

Group Aβ -streptococcus

Viral URI, Unknown

4. ระยะเวลากอนเรมอาการ

2-3 สปดาห 2-3 วน

5. อาการบวม เกดเฉยบพลน ไมเคยบวมมากอน

เกดข1นซำ1าๆ อาจเคยบวมมากอน

6. ลกษณะการบวม บวมทหนงตาและทวตว กดไมบม

(nonpitting edema)ม pleural effusion,

บวมมาก กดบม(pitting edema)ม ascites ชดจน

pulmonary congestion,

cardiomegaly7. ความดนโลหตสง เกอบทกราย เปนบางราย, สง

ชวคราว8. blood for β,C ตำาในระยะแรก ปกต9. การคงในระบบไหลเวยน

พบไดบอย ไมพบ

10. Proteinuria เลกนอย-ปานกลาง (moderate)

พบมาก (massive)

11. Hematuria Gross hematuria/micros

copic hematuria/numer

ous RBC

บางรายและชวคราวMicroscopic

hematuria/none

12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty

13. Azothemia พบได ไมพบ14. Serum Potassium

เพมข1น ปกต

15. serum cholesterol

ปกตหรอสงเลกนอย สงกวา 250 mg%

16. Serum total protein& Albumin protein

คอนขางปกต, ตำาเลกนอย

ตำากวา 4 mg%Albumin < 2.5

mg%

17. การรกษา ตามอาการบางรายอาจใหยา

ปฏชวนะ

รกษาดวย corticosteroid

1.3 กรวยไตอกเสบเฉยบพลน (acute pyelonephritis)เปนการอกเสบตดเช1อของไตและกรวยไต

อาการแสดง (clinical presentation) อาการจะมจากแบคทเรยแกรมลบเขากระแสเลอด (gram-

negative sepsis) จนถงกระเพาะปสสาวะอกเสบรวมกบปวดเอวเลกนอย แตอาการแสดงทวไป ประกอบดวยไข หนาวสนทนท และปวดเอวขางเดยวหรอสองขางซงจะเรยกวาอาการของระบบปสสาวะสวนบน และมกพบรวมกบปวดแสบเวลาปสสาวะ ปสสาวะบอย และตองรบปสสาวะ การตรวจทางหองปฏบตการ(Laboratory findings)

ประมาณรอยละ 20 ของผปวยจะมผลการเพาะเช1อนอยกวา 105 CFU/ml และ การยอมสแบคทเรยของปสสาวะเปนแกรมลบ ปสสาวะทป นแลว (urinary sediment) มกจะแสดงการเพมของเมดเลอดขาว ( WBCs, WBC cast) และเมดเลอดแดง (RBC) เช1อแบคทเรย (Bacteriology)

E.Coli ซงมลกษณะเฉพาะกลมและมปจจยความรนแรงเปนพเศษ (special virulent factors) ผปวยทม P blood group phenotype จะไวเปนพเศษตอการเปนกรวยไตอกเสบแบบเปน ๆหาย ๆ (recurrent pyelonephritis) จาก E. Coli ซงม P. pili และยดตดกบ P blood group antigen receptors การตรวจพบรงสวนจฉย (radiologic finings) การทำาไพอโลแกรมดวยการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอด (Intravenous pyelograpgy)

ประมาณรอยละ 24.28 ของผปวยกรวยไตอกเสบเฉยบพลน จะตรวจพบความผดปกตของการทำาไพอโลแกรมดวยการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอด เชน ไตบวมทวไป หรอ เฉพาะตำาแหนง ซงเปน focal bacterial nephritis หรอ acute lobar nephronia ทำาใหดเหมอนเปนกอนเน1อของไต ซงตองแยกจากมะเรง หรอ ฝทไต การถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร (Computed tomography: CT)

การถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอรไมมขอบงช1ในโรคกรวยไตอกเสบ นอกจากไมสามารถวนจฉยดวยการทำาไพอโลแกรมดวยการฉด

สารทบรงสเขาหลอดเลอด หรอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาหลงไดยาปฏชวนะ 72 ชวโมง

การรกษา การรกษาการตดเช1อในผปวยทมกรวยไตอกเสบเฉยบพลนสามารถ

แบงได คอ 1. การตดเช1อแบบไมซบซอนทไมตองนอนรกษาในโรงพยาบาล ไดแก กรวยไตอกเสบเฉยบพลนแบบไมซำ1าซอนในผหญง ควรใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม จนกระทงทราบผลของการเพาะเช1อและความไวตอยาปฏชวนะในชวงแรก สำาหรบผปวยหญงทตดเช1อนอกโรงพยาบาลและไมมอาการตดเช1อทางกระแสเลอด ไมมอาการคลนไสและอาเจยน และไมไดต 1งครรภ ควรใหการรกษาดวย fluoroquinolone แบบรบประทาน 1 สปดาห แตถาผปวยมอาการปวยมาก ควรพจารณาใหผปวยตองนอนพกรกษาในโรงพยาบาล และใหยาปฏชวนะทางกระแสเลอดชนด fluoroquinolone , aminoglycoside หรอ extended - spectrum cephalosporin ถาสงสยวาตดเช1อจากแบคทเรยแกรมบวก ควรให ampicillin/sulbactam รวมกบหรอไมรวมกบ aminoglycoside เมอผปวยอาการคงทแลว เปลยนการใหยาทางกระแสเลอดเปนยารบประทาน สำาหรบท1งหมด 10 ถง 14 วน 2. การตดเช1อแบบไมซบซอนทตองนอนพกรกษาในโรงพยาบาล ในกรณผปวยมอาการหนก แตมกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะปกต ไดแกมอาการตดเช1อทางกระแสเลอด คลนไส อาเจยน ควรตองพจารณาใหผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทางกระแสเลอด 3. การตดเช1อแบบซบซอนทสมพนธกบการนอนพกรกษาในโรงพยาบาล มสายสวนปสสาวะอย หรอมกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะผดปกต ผปวยสวนใหญยงคงมไข และปวดเอวอยหลายวนหลงไดรบยาปฏชวนะ ผปวยควรไดรบการรกษาอยางใกลชด ถาอาการยงมมากกวา 72 ชวโมง อาจจะมฝรอบไตหรอ ฝในไต กายวภาคระบบทางเดนปสสาวะผดปกต หรอ

มการอดตน ซงควรไดการตรวจวนจฉยทางรงสวทยาดวยการบนทกภาพดวยคลนเสยงความถสงหรอการถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร ควรเพาะเช1อปสสาวะหรอเลอดซำ1าในชวงเวลาเหมาะสมและควรตองปรบยาปฏชวนะตามพ1นฐานของความไวตอยาปฏชวนะ

2. Renal Failure2.1 ไตวายเฉยบพลน (Acute Renal Failure: ARF)

ภาวะไตวายเฉยบพลน เปนภาวะทการทำางานของไตลดลงอยางรวดเรว จนถงระดบทไมสามารถรกษาสมดลของนำ1า เกลอแร และความเปนกรด-ดาง ของรางกายไดสาเหต

สาเหตของ ARF แบงเปนกลมใหญๆได 3 กลม ไดแก

1. Prerenal azotemia ซงเกดจากภาวะตางๆ เชน ภาวะขาดนำ1ารนแรงจากการสญเสยนำ1า เสยเลอดมาก แผลไฟไหมรนแรง เปนตน ในระยะแรก GFR ทำาหนาทไดเปนปกตหรอลดลงเลกนอย การดดซมนำ1าและเกลอแรททวบลของไตจะเพมข1นทำาใหปสสาวะออกนอยลง การตรวจความถวงจำาเพาะของปสสาวะพบวาคาและความเขมขนสงข1น ถาภาวะ hypoperfusion จาก prerenal azotemia เกดข1นในระยะส1นๆ การทำางานของไตจะฟ1 นกลบเปนปกตในระยะเวลาอนรวดเรว โดยผปวยจะถายปสสาวะมากข1นและระดบ BUN และ Creatinine ในเลอดจะลดลงเขาสคาปกต

2. Acute intrinsic renal failure มสาเหตจำาแนกตามพยาธสภาพทเกดข1นในเน1อไต ดงน1

2.1 Ischemic acute tubular necrosis (ATN) เปนผลทไตขาดเลอดอยนานจนเกดเน1อตายของ renal tubule hypoperfusion

ของไตทมความรนแรงตางกน และจะทำาใหเกด ischemic injury ทตางกน

2.2 Nephrotoxic ATN การไดรบสารหลายชนดรวมท1งยาทมพษตอไต อาจสงผลใหมการหดรดตวของหลอดเลอดภายในไตรวมกบฤทธทำาลาย renal tubule โดยตรง และทำาใหเกด tubular cell dysfubction จนไตวายได

3. Postrenal ARFสาเหตเกดจาก การอดก1นของทางเดนปสสาวะทำาให

hydrostatic pressure เพมมากข1นในทอไต และ Bowman’s capsule ซงถาการอดตนไมไดรบการแกไขจะทำาใหเลอดไปเล1ยงทไตลดลงมากการดำาเนนของโรค

ไตวายแบงออกเปน 3 ระยะดงน11. ระยะปสสาวะออกนอย (Oliguric phase) ระยะเวลาระหวาง

3 วนถง 3 สปดาห ระยะน1จะพบวาม fluid overload หรอ electrolyte disturbance เชน hyperkalemia หรอ hypocalemia ม uremic symptoms เชน ซม อาเจยน มเลอดออก pericarditis ทสำาคญทสดคอการตดเช1อซงเปนสาเหตการตายทพบบอย

2. ระยะปสสาวะมาก (diuretic phase) ระยะน1จำานวนปสสาวะเพมมากข1นเรอยๆ ซงตองเฝาระวงการขาดสารนำ1า โซเดยม โปแตสเซยม และทำาการทดแทนใหเพยงพอ

3. ระยะฟ1 นตว (recovery phase) ระยะน1ผปวยจะคอยฟ1 นตวจนกลบเขาสภาวะปกต แตพบวาผปวยบางราย การทำาหนาทของ GFR ไมกลบเปนปกตเชนเดม

ลกษณะทางคลนกอาการของภาวะไตวายเฉยบพลน อาจแตกตางกนตามโรคทเปน

สาเหตรวมกบอาการทเกดข1นภายหลงจากการเกดภาวะไตวายเฉยบพลน ไดแก ปสสาวะออกนอย บวมจากนำ1าและเกลอคง ความดนโลหตสง อาการทบงช1ถงภาวะ Uremia เชน ซม คลนไส อาเจยนและชก เปนตน มความผดปกตทาง metabolic ไดแก ภาวะเลอดเปนกรด hyperkalemia และ hypocalcemia มกรดยรคและฟอสเฟตในเลอดสง อาการจากภาวะแทรกซอนไดแก pulmonary edema, arrhythmia, GI bleeding

การรกษา

ปจจบนยงไมมการรกษาแบบจำาเพาะ การรกษาแบบประคบประคองและการแกไขภาวะแทรกซอนตางๆทเกดข1น ใหสารอาหารทเหมาะสม ทำา dialysis ถาจำาเปนและในเวลาทเหมาะสมนบวามความสำาคญ เพอรอใหไตฟ1 นจากภาวะ AFR จนสามารถทำางานไดตามปกต

การปองกนผปวยทไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงในรายท

เขารบการรกษาในหอผปวยหนกกมารเวชกรรม มความเสยงสงตอการเกดภาวะ ARF จงควรปองกนดงน1

1. คนหาและกำาจดปจจยเสยงตางๆ2. แกไขภาวะททำาใหเกด renal hypoperfusion ท1งทเกดจาก

การขาดนำ1า และภาวะ low cardiac output การใหสารนำ1าทดแทนอยางรวดเรว และการรกษาภาวะทเปนสาเหต ถอวาเปนหวใจสำาคญของการรกษา prerenal failure

3. หลกเลยงการใชยาทมพษตอไต หากมความจำาเปนทตองใชยาดงกลาว ควรมการใหสารนำ1าอยางเพยงพอ และในบางกรณ อาจตองทำาใหผปวยมการขบปสสาวะออกมามากการรกษา

ปจจบนยงไมมการรกษาแบบเฉพาะ แตการรกษาแบบประคบประคองและแกไขภาวะแทรกซอนตางๆทเกดข1น ใหสารนำ1าทเหมาะสม การทำา dialysis ในรายทจำาเปนและในเวลาทเหมาะสม นบวามความสำาคญเพอรอใหไตฟ1 นจากภาวะ ARF จนสามารถทำาหนาทไดตามปกต

การรกษาภาวะแทรกซอน

1. ภาวะนำ1าเกน โดยใหจำากดนำ1าและเกลอ ใหยาขบปสสาวะ แตถามภาวะนำ1าเกนมากจนม pulmonary อาจจำาเปนตองดงนำ1าออกโดยการทำา dialysis

2. ความดนโลหตสง ใหยาลดความดนเพอปองกนภาวะ hypertensive encephalopathy

3. อาการชก ซงอาจเกดจากภาวะ uremia, hyponatremia, hypernatremia, hypomagnesia, hypertension และจาก dialysis equilibrium syndrome ซงตองแกไขสาเหตพรอมใหยาควบคมการชก

4. Hyponatremia รกษาโดยการให 3% NaCl และจำากดนำ1า5. Hyperkalemia ถาคาโปแตสเซยมมากกวา 5.5

mmol/Lit แตคลนไฟฟาหวใจไมมการเปลยนแปลงควรทำาการจำากดการใหโพแทสเซยมรวมกบการกำาจดออกจากรางกายโดยการให Kayexalate รบประทานอาหารรวมกบ 70% sorbital ซงอาจทำาใหเกด osmotic diarrhea ได

6. Metabolic acidosis ให NaHCO3 ในเดกเลกระวงอาจเกดภาวะเลอดออกในสมองได

7. Hyperphosphatemia แกดวย aluminium hydroxide หรอ calcium carbonate

การรกษาแบบประคบประคอง1. ปรมาณนำ1าทผปวยตองการ ในรายทเปน oliguric ARF

จำาเปนตองจำากดนำ1าทใหผปวย ถาผปวยมนำ1าหนกตวลดลงอยางรวดเรว และมภาวะ hypernatremia แสดงวารางกายไดรบนำ1าไมพอเพยง แตถาผปวยนำ1าหนกเทาเดมหรอเพมข1น และซรมโซเดยมตำาลง แสดงวารางกายไดรบนำ1ามากเกนไป

2. ปรมาณแคลอร ตองใหแคลอรเพยงพอเพอปองกนการเผาผลาญโปรตน โดยแคลลอรทใหอยในรปคารโบไฮเดรต โปรตนคณภาพสง เชน ไขขาวเน1อสตว จำากดโซเดยม โปตสเซยม ฟอสฟอรส

3. ยา การใหยาตองระมดระวงเปนพเศษ โดยเฉพาะยาทขบออกทางไตหรอมพษตอไต

4. การทดแทนการทำางานของไต ไดแก peritoneal dialysisขอบงชในการทำา dialysis1. ภาวะนำ1าเกนเปนผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอนำ1าทวมปอดซง

ไมสามารถรกษาดวยการประคบประคองหรอยาขบปสสาวะ2. ภาวะเกลอแรในเลอดผดปกต โยเฉพาะภาวะ hyperkalemia

ทไมตอบสนองตอการรกษา3. ตองการเพมปรมาณสารนำ1าใหแกผปวย เชน สวนประกอบของ

เลอด หรอการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดำา (intravenous alimentation)

4. ตองการกำาจด toxin ออกจากรางกาย

Peritoneal dialysis (PD) เปนการลางไตทางชองทองโดยอาศยเยอบชองทอง (peritoneal membrane) ทำาหนาทแลกเปลยน solute ระหวางหลอดเลอดฝอยของเยอบชองทองและนำ1ายา (dialysate solution) โดยอาศยระบบไหลเวยนโลหตทมาเล1ยงเยอบชองทอง ในเดกจะมอตราสวนพ1นทผวของเยอบชองทองตอนำ1าหนกตวหนงกโลกรมมากกวาผใหญ

ขอบงช1ในการทำา acute peritoneal dialysis (APD)K >4 mEq/L., Metabolic acidosis (pH<10 mEq/L.),

ภาวะนำ1าเกน เปนผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอนำ1าทวมปอด ซงไมสามารถรกษาดวยการประคบประคองหรอยาขบปสสาวะ, BUN 150 mg./dl., Uremia เชน ซม ชก, โซเดยมตำา แคลเซยมตำา หรอฟอสเฟตสง, กำาจดนำ1าสวนเกนเพอใหเลอดหรอยา

ภาวะแทรกซอนจากการทำา APD ทอาจพบไดแก เลอดออก นำ1ารวรอบๆสาย สายอดตน การตดเช1อในชองทอง ลำาไสทะล เปนตนการพยากรณโรค

ผปวยภาวะ ARF ชนด prerenal และ postrenal มพยากรณโรคทด สวน ARF ชนด intrinsic การพยากรณโรคข1นกบสาเหตโรคทเปนอยเดมการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : เสยงตอภาวะไตวาย เนองจากการขาดเลอดไปเล1ยงทไตการพยาบาล

1. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด2. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยเฉพาะอยางยงคา

BUN, Cr

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : มความไมสมดลของกรดดางและอเลคโตรไลท2.1 มภาวะโปตสเซยมสงในเลอดเปนผลจากการทำางานของไตทลดลง

2.2 ภาวะเปนกรดในเลอดเปนผลมาจากการทำางานของไตในการควบคมความสมดลกรด-ดางในรางกายลดลง และมการคงของกรดแลคตก

2.3 ภาวะฟอสฟอรสสงในเลอดเปนผลจากการทำางานของไตทลดลง

2.4 ภาวะแคลเซยมตำาในเลอดเปนผลจากฟอสฟอรสสงการพยาบาล

1. ดแลการไดรบสารนำ1าและอเลคโทรไลทตามแผนการรกษา2. ตวงและบนทกสารนำ1าเขา-ออกรางกาย3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr และอเลค

โตรไลท4. สงเกตอาการของภาวะโปตสเซยมสงในเลอด ภาวะเปนกรดในเลอด

ภาวะ ฟอสฟอรสสงในเลอด และภาวะแคลเซยมตำาในเลอดขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการตดเช1อของทางเดนปสสาวะเนองจากผปวยไดรบการใสสายสวนปสสาวะการพยาบาล

1. ทำาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธอยางนอยเวรละคร 1ง2. ตรวจการทำางานของสายปสสาวะไมใหหกพบงอ3. ดแลผปวยดมนำ1าตามแผนการรกษา4. ใหยาตามแนวการรกษาของแพทย

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : เสยงตอการขาดสารอาหารเนองจากผปวยมภาวะ catabolism สงข1นการพยาบาล

1. ใหรบประทานอาหารตามความตองการของรางกายและเฉพาะโรค2. ใหยาตามแนวการรกษาของแพทย3. ใหความรเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบบาน

2.2 ไตวายเร1อรง (Chronic Renal Failure)ภาวะไตวายเร1อรง (Chronic Renal failure, CRF) หมายถงการ

สญเสยการทำางานของไตลดลงตามลำาดบและไมสามารถกลบมาสสภาพเดมได แตพบไดคอนขางนอยในเดกสาเหตและพยาธสรรวทยา

CRF ในเดกเกดจากการพฒนาทผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ หรออาจเกดจากภาวะ hemolytic-uremic syndrome, glomerulonephritis, หรอโรคอนๆ การสญเสยการทำาหนาทของไตมลกษณะคอยเปนคอยไป โดยการทำาหนาทของไตลดลง (นอยกวา 5% จากปกต) uremic syndrome, anemia, และผลการตรวจเลอดผดปกตอาการทางคลนก

อาการชดเจนเมอการสญเสยการทำาหนาทของไตเพมมากข1น โดยอาการในระยะแรก พบอาการซด ผปวยบนปวดศรษะ คลนไสและออนลา ความตนตวลดลง และสมาธเสยไดงาย ภาวะซดทำาใหผปวยเกด tachycardia, tachypnea และหายใจหอบเหนอยเมอออกแรง ในระยะทรนแรง ความอยากอาหารลด

การรกษาการยนยนการวนจฉย CRF ทำาไดจากการตรวจเลอดและพบคาสง

ข1น อเลคโตรไลท ฟอสฟอรส BUN และ creatinine สงข1นและคา pH ลดลง การตรวจ urine culture, urine 24 hrs. เพอดการขบโปรตน และ Creatinine เปาหมายในการรกษาเพอชะลอการสญเสยหนาทของไตและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

การรกษาทเรยกวา conservative treatment ประกอบดวยการจดการการผสมผสานเรองอาหาร สารนำ1า และอเลคโตรไลท การควบคมภาวะ hypertension หากการรกษาดวยวธไมไดผล สดทายผปวยตองไดรบการทำาการลางไต (dialysis)

1. การจดการดานอาหาร โดยการใหอาหารทมพลงงานสงเพอการเจรญเตบโตและจำากดการทำางานของไตเพอไมใหเกดการเปลยนแปลงของสารนำ1าและอเลคโตรไลท

2. การใหยาขบปสสาวะ (diuretic) เพอลดอาการบวมจากไตวาย

การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ความทนตอกจกรรมลดลงจากภาวะซด ออนเปล1ยการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา2. ดแลใหทำากจกรรมทใชพลงงานนอย3. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : มการเปลยนแปลงภาพลกษณจากแผนการรกษาและรปรางทเปลยนไปการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยและผปกครองเกยวกบลกษณะของโรค2. ประคบประคองจตใจผปวยและผปกครอง โดยใหกำาลงใจและเปด

โอกาสใหผปวยและผปกครองระบายความรสก

ผปวยเดกทมความผดปกตในการทำางานของระบบทางเดนปสสาวะเกดไดจากหลายสาเหต พยาบาลมบทบาทสำาคญในการดแลผปวยกลมน1 ซงเปนการพยาบาลแบบองครวมเพอใหผปวยฟ1 นตวจากพยาธสภาพโดยเรวทสด และเกดภาวะแทรกซอนนอยทสด เพอใหผปวยเดกและครอบครวไดมการดำาเนนชวตอยางมคณภาพดทสดเอกสารอางอง