การประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus

สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus แบงเปน 6 องคประกอบ ดงน

องคประกอบท 1 ทศทางและนโยบาย

องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ

องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ

องคประกอบท 4 ระบบสนบสนน การจดการตนเอง

องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)

องคประกอบท 6 การจดบรการเชอมโยงชมชน

ตารางท 2 : สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเมน

องคประกอบท 1 ทศทาง และนโยบาย

1.1 NCD board ประกอบดวยภาคเครอขาย ใน และ/หรอ นอกกระทรวงสาธารณสขภายในอำาเภอ

1. ไมมการกำาหนด ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ของการใหบรการโรคไมตดตอ 02. มการกำาหนด ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ของการใหบรการอยางมสวนรวม 13. มคณะกรรมการ NCD board เขารวมประชมอยางนอยไตรมาสละ 1 ครง มากกวาหรอเทากบ 70%

2

4. มการดำาเนนการนำาทศทาง นโยบาย เปาหมาย ทสอดคลองกบการใหบรการ- เหนแผนงาน โครงการของหนวยงานทสอดคลองกบทศทาง นโยบาย- มการกระจายขอมลใหบคลากรไดรบทราบ และนำาไปใชในการดำาเนนงาน

3

5. มการทบทวนทศทาง นโยบาย เปาหมาย โดยการนำาผลลพธจากการใหบรการมาปรบใหทนเหตการณ และสอดคลองกบสถานการณ- มแผนการพฒนางานทมาจากการวเคราะหปญหา ชองวางของการทำางานทผานมา ใหมความสอดคลองกบ ทศทาง และนโยบาย

4

ชอหนวย

- มการรายงานผลการดำาเนนงานในการประชมของหนวยงาน พรอมทงมการทบทวน และแกปญหาการทำางานทผานมา

1.2 วางแผนปฏบตการและตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ

1. ไมมแผนปฏบตการ 02. มแผนปฏบตการ กจกรรมทชดเจนสำาหรบการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus รวมทงกำาหนดเปาหมาย และตวชวดความสำาเรจตอบสนองตอ ทศทาง นโยบาย เปาหมาย การดำาเนนงาน (มเอกสาร แผนปฏบตการทระบกจกรรม และแสดงใหเหนถงความสำาเรจของเปาหมาย)

1

3. มแผนปฏบตการทระบการใชทรพยากร และมการจดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus โดยเปนแผนปฏบตการทมการบรณาการ สอดคลองตอทศทาง นโยบาย เปาหมาย และบรรจอยในแผนของสถานบรการสาธารณสข และเครอขาย

2

4. มแผนปฏบตการ กจกรรมทบรณาการ และบรรจอยในแผนของสถานบรการสาธารณสข รวมทงมการนำาผลลพธของแผนปฏบตการมาทบทวน และปรบปรง

3

5. มแผนพฒนายกระดบการบรการ หรอปรบแผนใหสอดคลองกบการพฒนาระบบบรการ 4

เกณฑ แนวทางการประเมน คะแนน

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเมน

1.3 สอสาร ทศทาง นโยบายเปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ

1.ไมมการสอสาร ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ 02. มการประกาศใหผปฏบตงานเฉพาะในสถานบรการสาธารณสขรบร (ภายในหนวยงาน) 13. มการประกาศใหผปฎบตงานในสถานบรการสาธารณสข และเครอขายทงใน และนอกสถานบรการสาธารณสขไดรบรทวถงกน (ภายใน และภายนอกหนวยงานทเกยวของ)

2

4. มการประชมใหผปฏบตงานในสถานบรการสาธารณสข และเครอขายบรการสขภาพทงใน และนอกกระทรวงสาธารณสข รบรทวถงกน เชน มรายงานการประชม เปนตน

3

5. มการประเมนผลแนวทางการสอสาร และชองทางการสอสารอยางมสวนรวม และนำาไปใชในการปรบปรงใหมประสทธภาพมากขน

4

1.4 ตดตามความกาวหนา และทศทางการดำาเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus

1. ไมมการตดตามความกาวหนา 02. มการตดตามผลการดำาเนนงาน แตยงไมเปนระบบชดเจน (ไมสมำาเสมอ)* ระบบการตดตามประเมนผล เพอดความกาวหนาของการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus* มการกำาหนดระยะเวลาการตดตามทชดเจน เชน ผานการประชมทก 3 - 6 เดอน เปนตน

1

3. มกลไกการตดตามผลการดำาเนนงานอยางเปนระบบ สมำาเสมอ และชดเจน* กลไก เชน การประชมบอรด การประชมทมงาน การมอบหมายผรบผดชอบ เปนตน

2

4. มการกำากบ ตดตาม และประเมนผลการดำาเนนงานอยางเปนระบบ สมำาเสมอ และชดเจน อยางนอยไตรมาสละ 1 ครงและมรายงานการประเมนผลการดำาเนนงาน

3

5. มการนำาผลการกำากบตดตามมาพฒนา ปรบปรง การดำาเนนงาน NCD Clinic Plus ของเครอขายบรการสขภาพ

4

1.5 บคลากร สถานท และสงแวดลอม ทเหมาะสม เพยงพอ และเออตอการเขาถงการบรการ

1. มสถานทในการใหบรการ แตยงไมเปนสดสวน และไมมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบ

0

2. มการจดสถานทสำาหรบการใหบรการทเปนสดสวนชดเจน แตไมมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบ

1

3. มการกำาหนดวน และการจดตารางเวลาสำาหรบการใหบรการ เพออำานวยความสะดวกแกผรบบรการ และมทมสหวชาชพในการใหบรการแตยงไมไดกำาหนดหนาทรบผดชอบทชดเจน

2

4. สถานทใหบรการ มพนทเพยงพอ สะดวก และเขาถงบรการไดงาย และมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบในการใหบรการทชดเจน

3

5. มการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบในการใหบรการทชดเจน และเพยงพอกบจำานวนผรบบรการ

4

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเมน

1.6 เครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการ ทเพยงพอมประสทธภาพ และพรอมใชงาน

1. มเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการ แตไมเพยงพอ 02. มเครองมอ และอปกรณเพยงพอสำาหรบการใหบรการ 13. มเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการทเพยงพอ และมประสทธภาพ 24. มการดแลรกษาเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการใหพรอมใชงานไดอยางเพยงพอ และมประสทธภาพ

3

5. มแผนการบรหารจดการเครองมอ และอปกรณอยางตอเนอง 4องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ

2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และจดเกบในระบบคอมพวเตอร หรอเอกสาร

1. มทะเบยนขอมลการใหบรการรายบคคล 12. มทะเบยนขอมลการใหบรการทแสดงใหเหนขอมลสำาคญรายบคคล และรายกลม 23. มทะเบยนขอมลการใหบรการทแสดงใหเหนขอมลสำาคญรายบคคล รายกลม ครบถวน 34. มการใชผลทะเบยนขอมลมาวเคราะห และนำาผลมาใชในการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus ทงในสถานบรการสาธารณสขและรวมกบเครอขายบรการสขภาพ

4

5. มการทบทวน ปรบปรงทะเบยนขอมลใหครบถวน และเปนปจจบน 52.2 ระบบขอมล และสารสนเทศ ทเชอมโยงแลกเปลยนเพอการ

1. มระบบขอมล และสารสนเทศระดบอำาเภอ 12. มระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงกบ data center ระดบอำาเภอ 23. มระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงกบ data center ระดบอำาเภอ และจงหวด 3

บรการตอเนองในเครอขาย และเชอมโยงกบ data center อำาเภอ และ data center จงหวด

4. มการคนขอมล และสะทอนปญหาทพบ ใหหนวยบรการแกไข 45. มการปรบปรงระบบขอมล และสารสนเทศใหเปนปจจบน และถกตอง 5

2.3 นำาขอมลมาวเคราะหเพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไมตดตอ และออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย (รายบคคล รายกลม และกลมประชากร)

1. สามารถนำาขอมลบางสวนมาวเคราะหปญหาได 12. มการนำาขอมลจากหลายดานมาวเคราะหปญหาตามชดขอมลทกำาหนด 23. การมสวนรวมของทมผใหบรการในการวเคราะหปญหา จากฐานขอมลทเชอถอได 34. นำาผลการวเคราะหขอมลมาใชกำาหนดเปาหมาย และวางแผนพฒนาคณภาพการบรการปองกนควบคมโรค

4

5. นำาผลการวเคราะหขอมลมาใชออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย 5

เกณฑ แนวทางการประเมน คะแนน

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเมน

2.4 การรายงานขอมล 1. มการรายงานขอมลถกตอง ครบถวนทกป 1

ทถกตอง ครบถวน และตรงเวลา ใหผบรหารใชในการตดสนใจเชงนโยบาย

2. มการรายงานขอมลถกตอง ครบถวน ตรงเวลา ตามรายไตรมาส 23. จดทำารายงานการวเคราะหขอมล ประเมนสถานการณ และเปรยบเทยบขอมลกบสถานบรการในระดบเดยวกน

3

4. มการนำาขอมลจากการรายงานการวเคราะหขอมลมาใชเพอเปนแนวทางในการจดการปญหา

4

5. มการนำาเสนอรายงานการวเคราะหขอมลแกผบรหารเพอใชประกอบการตดสนใจเชงนโยบาย

5

องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ

3.1 การใหบรการคดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงการประเมนระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยง และปจจยกำาหนดของผรบบรการ และนำามาวเคราะหขอมลรายกลม (กลมปกต กลมเสยง กลมทมภาวะแทรกซอน)

1. มกระบวนการคดกรอง แตไมเปนไปตามแนวทางมาตรฐาน 12. มการคดกรอง มการวนจฉยโรครวมกบการประเมนระยะของโรค และมการลงทะเบยนแยกกลม

2

3. มการประเมนความเสยง โอกาสเสยง และประเมนพฤตกรรมสขภาพ รวมทงการจดบรการตามกลม แตไมครบทกกลม

3

4. มการประเมนความเสยง โอกาสเสยง และประเมนพฤตกรรมสขภาพ รวมทงการจดบรการตามกลมครบทกกลม

4

5. มการตดตามประเมนผลการจดการทกกลมตามระยะของโรคอยางตอเนอง 5

3.2 การวนจฉยลงทะเบยนผปวยใหมและแจงผลการวนจฉยแก

1. มการวนจฉย และลงทะเบยนผปวยรายใหมอยางครบถวน 12. มการแจงขอมลการเจบปวย และปจจยเสยงแกผรบบรการรายบคคลดวยวาจา และการใชสอ หรอเอกสารอนๆ เชน สมดประจำาตวผรบบรการ

2

สถานบรการเครอขายทสงมา

3. มทะเบยนแสดงการจดกลมผปวย จำาแนกตามระยะของโรค 34. มการวเคราะหขอมลปจจยเสยงรายบคคล และจดเปนรายกลม 45. มการคนขอมลรายบคคล และรายกลมใหกบเครอขาย 5

3.3 การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

1. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอน แตไมครบถวน 12. มการตรวจคดกรอง และประเมนภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน ถกตอง

2

3. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน และจดระบบบรการตามความเสยงทประเมนได

3

4. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน ถกตอง และดำาเนนงานตามระบบบรการทจดไว

4

5. มการตดตามประเมนผลของการดำาเนนงานตามระบบบรการทจดไว 5

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเม

นตนเอ

ง

ทมประเมน

3.4 ผประสานงานโรคไมตดตอ (NCDs system Manager/ Coordinator) รวมกบ

1. มผประสานงานอยางไมเปนทางการ 12. มผประสานงานทไดรบการแตงตง แตยงไมผานการอบรม nurse case manager หรอ system manager

2

3. มผประสานงาน NCD system manager/ coordinator และทมสหวชาชพทมคำาสงแตงตง พรอมทงกำาหนดบทบาทหนาทชดเจน

3

ทมสหวชาชพ 4. มการประสานงานเชอมโยงการดำาเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายในโรงพยาบาล รวมกบทมสหวชาชพ

4

5. มการประสานงานเชอมโยงการดำาเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายใน และภายนอกโรงพยาบาลรวมถงเครอขาย

5

3.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอของสถานบรการทงใน และนอกกระทรวงสาธารณสข ทเชอมโยงไปชมชน

1.มเครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค ทเชอมโยงระหวางหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข

1

2. มแนวทางสำาหรบการปฏบตการเพอการดแลรกษา และสงตอผปวยไปยงสถานบรการแตละระดบ

2

3. มการดำาเนนงานตามแนวทางการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค โดยมความเชอมโยงกบหนวยงานภายนอกกระทรวงสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถน และภาคเอกชน

3

4. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตามแนวทางการดแลรกษาโรคไมตดตอ 45. มการแจงผลการตดตามการประเมนเปนระยะ และนำาผลมาปรบปรงการดำาเนนงานของเครอขาย

5

3.6 ระบบการสงตอ ระบบการดแลสขภาพทบาน (Home health care) เพอใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย

1. มระบบการสงตอ และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) แตไมมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน

1

2. มระบบการสงตอ และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) และมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน

2

3. มระบบ และมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน รวมทงมการปฏบตตามเกณฑทตงไว 34. มการตดตามผลการปฏบตงานตามเกณฑการสงตอ และการดแลสขภาพทบาน 45. นำาผลการตดตามมาทบทวนและปรบปรง 5

องคประกอบท 4 มระบบสนบสนนการจดการตนเอง4.1 การจดบรการเพอ 1. มการกำาหนด core content ทบคลากรจะใหความร และทกษะทจำาเปนทงรายบคคล 1

สงเสรมความร ทกษะทจำาเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเอง รวมถงการวางแผนดแลตนเองไดอยางตอเนอง รวมกบทมสหวชาชพ

และรายกลม2. มเครองมอการประเมนศกยภาพ ความตองการของผปวย และกำาหนดกจกรรมทสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการทงรายบคคล และรายกลม

2

3. มแผน และกำาหนดกจกรรมเพอเสรมสรางทกษะความรทสอดคลองกบความตองการตามปญหา หรอปจจยเสยงดานสขภาพรวมกนระหวางผใหบรการ และผปวย

3

4. ดำาเนนการตามแผน และตดตามความร ทกษะ เพอการจดการตนเองของผปวยโรคไมตดตอทงรายบคคล และรายกลมอยางตอเนอง

4

5. นำาผลการดำาเนนงานมาทบทวน และพฒนาความสามารถในการจดการตนเองของผปวยรวมกน

5

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทได

ประเมนตนเอง

ทมประเม

น4.2 กระบวนการสอสารเพอคนและแลกเปลยนขอมลการดรกษา และการจดการตนเองของผปวย รวมกบทมสหวชาชพทงทบาน และโรงพยาบาล

1. มชองทาง วธการ สอ เพอใหขอมลดานสขภาพ และผลการรกษาเปนรายบคคล รายกลม

1

2. มการใหขอมลการรกษา ระยะของโรค และปจจยเสยงดานสขภาพ (โดยใช คมอ สมดสขภาพ)

2

3. ผปวย ผดแล มสวนรวมในการบนทกผลการดแลตนเองทบาน เชน SMBG / SMBP และแจงอาการเปลยนแปลงทสำาคญ ใหแกทมสหวชาชพ

3

4. มการนำาผลการบนทก และการจดการตนเองมาใชในการวางแผนการดแลรกษารวมกบทมสหวชาชพ

4

5. นำาผลการรกษา และการบนทกขอมลดานสขภาพของผรบบรการทบานมาทบทวน 5

เพอพฒนาทกษะในการจดการตนเองอยางตอเนอง4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การทำาหนาททงดานรางกาย อารมณ และสมพนธภาพทางสงคม

1. มการรวมกลม ชมรม เพอสรางความสามารถในการจดการตนเอง 12. มแผนการดำาเนนกจกรรมกลม ชมรม เพอเพมความสามารถในการจดการตนเอง 23. กลม ชมรม ดำาเนนกจกรรมตามแผนทกำาหนด 34. กลม ชมรม มการตดตามประเมนผลการดำาเนนกจกรรม 45. กลม ชมรม มการนำาผลการประเมนมาพฒนาวางแผนการดำาเนนงานอยางตอเนอง 5

4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ

1. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ แตไมเพยงพอ

1

2. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ มจำานวนเพยงพอกบผรบบรการ

2

3. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองทมประสทธภาพเหมาะสมกบสถานะสขภาพของผรบบรการ

3

4. มสอ และ/หรอ เครองมอซงเปนนวตกรรมทคดคนขนมาใหมใหเหมาะสมกบสถานะสขภาพของผรบบรการ

4

5. มการประเมนผลการใชเครองมอนวตกรรมเพอนำาไปสการพฒนาอยางตอเนอง 5

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเม

นตนเอง

ทมประเมน

องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)

5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอ ทจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ

1. มแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) แตไมครอบคลมในการดำาเนนงาน

1

2. มแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) ครอบคลมการดำาเนนงาน ไดแก 1) การคดกรองโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 2) การวนจฉยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 3) การคดกรองภาวะแทรกซอน และการสงตอ 4) การใหความร และการดแลตนเองขณะเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน 5) การดแลตอเนอง และการสงตอ

2

3. มการชแจง สอสาร ใหแกผเกยวของทกระดบ 34. มการประเมนผลการใชแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline)

4

5. มการทบทวน และปรบแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) เปนระยะ เพอใหสอดคลองกบปญหาของผรบบรการตามบรบทของพนท

5

5.2 ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวางผจดการระบบ

1. มทมประสานงาน และใหการปรกษาแตไมมระบบทชดเจน 12. มทมใหการปรกษาโดยสหวชาชพ หรอตวแทนในโรงพยาบาล 23. มการกำาหนดบทบาทหนาท การใหคำาปรกษาของทมสหวชาชพ หรอตวแทนในโรง 3

ทมผจดการระบบ กบผใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข

พยาบาล และเครอขายทกระดบ4. มการดำาเนนงานตามบทบาทหนาท และแนวทางทกำาหนด 45. มการตดตามประเมนผลการใหคำาปรกษาของทกวชาชพอยางตอเนอง และทบทวนผลการดำาเนนงานรวมกนระหวางเครอขายอยางสมำาเสมอ

5

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเม

น

5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแล และจดการโรค

1. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนร 12. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM และมการสรปผลการแลกเปลยนเรยนร

2

3. มการนำาผลจาก Chronic Case Conference / KM มาปรบปรงกระบวนงานจดบรการ อยางนอยปละ 1 เรอง

3

4. มการทบทวน และมนวตกรรมในการปองกนโรคไมตดตอ และรวบรวมเปนคลงความร

4

5. มการกระจายความรใหแกผใหบรการ สามารถเขาถงไดสะดวก หลายชองทาง 5องคประกอบท 6 จดบรการเชอมโยงชมชน

6.1 การจดบรการในการเสรมทกษะในการลดเสยงลดโรคใหแกชมชน

1. มการสงคนขอมลทวเคราะหแลวใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ชมชน 12. มการวเคราะหขอมลรวมกนระหวางโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และชมชน 23. มการวเคราะห และจดทำาแผนงานโครงการ กจกรรม เพอเสรมทกษะในการลดปจจยเสยงในการเกดโรคใหชมชน โดยโรงพยาบาล และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

3

4. มการวเคราะห และจดทำาแผนงานโครงการ กจกรรม โดยทองถน ชมชน เพอเสรมทกษะในการลดปจจยเสยงใหชมชนอยางนอยรอยละ 50

4

5. มการตดตามประเมนผลกจกรรมตามแผน รอยละ 100 56.2 สนบสนนนโยบาย แผนการดำาเนนงานทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน

1. มการสนบสนนใหองคกรปกครองสวนทองถนจดทำาแผนการดำาเนนงานในการปรบสภาพแวดลอมในชมชน

1

2. องคกรปกครองสวนทองถน ไดดำาเนนกจกรรม โครงการ ตามแผนงานทวางไว 23. มการรวมมอกนระหวางองคกรปกครองสวนทองถน และชมชนในการดำาเนนงาน เชน ปรบสภาพแวดลอมทเออตอการลดโรค และมการดำาเนนงานขบเคลอนระบบสขภาพระดบอำาเภอ (DHS)

3

4. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตาม แผนงาน กจกรรม ในการปรบสภาพแวดลอม ทเออตอการลดเสยงลดโรค

4

5. มการใชผลของการตดตามประเมนผล มาปรบปรงแผนงานโครงการใหมประสทธภาพยงขน

5

เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน

น

คะแนนทไดประเมน

ตนเอง

ทมประเมน

6.3 สนบสนนการจด 1. โรงพยาบาลมแผนงานเพอสนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง 1

กจกรรม และ/หรอจดตงกลมชมรมเพอสขภาพในการปองกนควบคมโรคในชมชนอยางตอเนอง

และ/หรอ จดตงกลม ชมรม เพอสขภาพสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชน2. โรงพยาบาลสนบสนน และรวมมอให องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน มแผนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง

2

3. โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล มกลม ชมรม เพอดำาเนนงานตามแผนกจกรรมสขภาพ และ/หรอ มการจดตงกลม ชมรมสขภาพ เพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชนหมายเหต - โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลตองมอยางนอย 1 ชมรม - ชมรมตองมสมาชกอยางนอย 20 คน/ ชมรม

3

4. องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน มกลม ชมรม เพอดำาเนนงานตามแผนกจกรรมสขภาพ และ/หรอ มการจดตงกลมชมรมสขภาพ เพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชนหมายเหต - ชมชน หมบาน ตองมอยางนอย 1 ชมรม

4

5. องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน รพ. รวมตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตามกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง

5

6.4 สงเสรมสนบสนนการดแลตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลก/ ปจจยเสยงรวม ดวยตนเอง ในกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย โดยการมสวนรวมของอสม.

1. โรงพยาบาล รพ.สต. มแผนงานสนบสนนให อสม.มการดแลกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ

1

2. อสม. มสวนรวมในการจดทำาแผนงานดแลกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ

2

3. อสม. ดำาเนนการตามแผน 34. โรงพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานของอสม.

4

5. มการทบทวนกระบวนการดำาเนนงานของอสม. 5

6.5 สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของ กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน

1. มการจดกจกรรม แตไมไดตงเปน กลม ชมรม 12. มการจดกจกรรม และม กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน (1 ชมรม ตอ 1 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล)

2

3. กลมชมรม มแผนงาน กจกรรม แลกเปลยนเรยนรในการดแลตวเองซงกำาหนดโดยเจาหนาท

3

4. กลมชมรม มแผนงาน กจกรรม แลกเปลยนเรยนรในการดแลตวเอง และดำาเนนกจกรรมตามแผนโดยชมชน

4

5. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานโดย กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน

5

199

ตารางท 3 : คะแนนรวมสวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

รายการนำ-า

หนกคะแนน คะแน

นเตมคะแนนทได

0 1 2 3 4

องคประกอบท 1 ทศทาง และนโยบาย 5 20

1.1 NCD board ประกอบดวยภาคเครอขาย ใน และ/หรอ นอก กระทรวงสาธารณสขภายในอำาเภอ

1 4

1.2 วางแผนปฏบตการ และตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ

1 4

1.3 สอสาร ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ

1 4

1.4 ตดตามความกาวหนา และทศทางการดำาเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus

1 4

1.5 บคลากร สถานท และสงแวดลอมทเหมาะสม เพยง 0.5 2

200พอ และเออตอการเขาถงการบรการ1.6 เครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการทเพยงพอมประสทธภาพ และพรอมใชงาน

0.5 2

201

รายการนำ-า

หนกคะแนน คะแน

นเตมคะแนนทได

1 2 3 4 5

องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ 10 50

2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และจดเกบในระบบคอมพวเตอร หรอเอกสาร

2 10

2.2 ระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงแลกเปลยนเพอการบรการตอเนองในเครอขาย และเชอมโยงกบ data center อำาเภอ และ data center จงหวด

3 15

2.3 นำาขอมลมาวเคราะหเพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไมตดตอ และออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย (รายบคคล รายกลม และกลมประชากร)

3 15

2.4 การรายงานขอมลทถกตอง ครบถวน และตรงเวลา ใหผบรหารใชในการตดสนใจเชงนโยบาย

2 10

202

203

รายการนำ-า

หนก

คะแนน คะแนนเตม

คะแนน

ทได1 2 3 4 5

องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ 15 75

3.1 การใหบรการคดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ประเมนระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยง และปจจยกำาหนดของผรบบรการ และนำามาวเคราะหขอมลรายกลม (กลมปกต กลมเสยง กลมทมภาวะแทรกซอน)

2 10

3.2 การวนจฉย ลงทะเบยนผปวยใหม และแจงผลการวนจฉยแกสถานบรการเครอขายทสงมา

3 15

3.3 การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 3 15

3.4 ผประสานงานโรคไมตดตอ (NCDs system Manager/ Coordinator) รวมกบทมสหวชาชพ

2 10

2043.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอของสถานบรการทง ใน และนอกกระทรวงสาธารณสข และเชอมโยงไปชมชน

3 15

3.6 ระบบการสงตอ ระบบการดแลสขภาพทบาน (Home health care) เพอใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย

2 10

205

รายการนำ-า

หนกคะแนน คะแน

นเตมคะแนน

ทได1 2 3 4 5

องคประกอบท 4 ระบบสนบสนนการจดการตนเอง 7 35

4.1 การจดบรการเพอสงเสรมความร ทกษะทจำาเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเอง รวมถงการวางแผนดแลตนเองไดอยางตอเนองรวมกบทมสหวชาชพ

2 10

4.2 กระบวนการสอสารเพอคน และแลกเปลยนขอมลการดรกษา และการจดการตนเองของผปวย รวมกบทมสหวชาชพ ทงทบาน และโรงพยาบาล

2 10

4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การทำาหนาททงดาน รางกาย อารมณ และสมพนธภาพทางสงคม 2 10

4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ

15

206

รายการ นำ-าหนกคะแนน คะแน

นเตมคะแนนทได

1 2 3 4 5

องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)

6 30

5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง ทจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ

2 10

5.2 ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวาง ผจดการระบบ ทมผจดการระบบ กบผใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข

2 10

5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจดการโรค 2 10

207

รายการนำ-า

หนกคะแนน คะแน

นเตมคะแนนทได

1 2 3 4 5

องคประกอบท 6 จดบรการเชอมโยงชมชน 7 35

6.1 การจดบรการในการเสรมทกษะในการลดเสยงลดโรคใหแกชมชน

1 5

6.2 สนบสนน นโยบาย แผนการดำาเนนงาน ทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน

1 5

6.3 การสนบสนนการจดกจกรรม และ/หรอ จดตงกลมชมรมเพอสขภาพในการปองกนควบคมโรคในชมชนอยางตอเนอง

2 10

6.4 สงเสรมสนบสนนการดแลตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลก ปจจยเสยงรวม ดวยตนเอง ในกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย โดยการมสวนรวมของอสม.

1 5

6.5 สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของ กลม ชมรม ผปวยโรคไม

2 10

208ตดตอในชมชน

รวมคะแนนองคประกอบท 1-6 50 245

การคดคะแนน กระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

209

สวนท 2 ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

1. อตราผปวยเบาหวานทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ 2. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (HbA1C นอยกวา

7 %) 3. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน LDL และมคา LDL < 100

mg/dl 4. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Retinal exam5. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Complete foot exam6. อตราผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา 140/90 mmHg7. อตราผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง (รอบเอว มากกกวา (สวน

สง(ซม.)/2) )8. อตราการเกดภาวะ Hypoglycemia ในผปวยเบาหวาน 9. อตราประชากรในความดแลทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ไดรบการ

คดกรองดวยวธ Impaired Fasting Glucose (IFG)

10. อตราผปวยเบาหวานรายใหมลดลง 11. อตราผปวยความดนโลหตสงทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขต

พนทรบผดชอบ 12. อตราผปวยความดนโลหตสงรายใหมลดลง13. รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด (นอย

กวา 140/90 มม.ปรอท)14. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงทไดรบการคดกรองภาวะ

แทรกซอนทางไต และม CKD Stage 3 ขนไป15. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงไดรบการประเมนความเสยง

ตอโรคหวใจ และหลอดเลอด (CVD)

ตวช-วดทกำาหนดใหมไว แตไมนำามาคดคะแนน (4 ตวช-วด )

16. อตราการสบบหรในผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง

21017. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจยเสยง

มากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม18. อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการประเมน CVD Risk และม

ปจจยเสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

19. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (Fasting Plasma Glucose นอยกวา 130 mg/dl)

211

ตารางท 4 : สวนท 2 ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

รายการหนว

ยเกณฑ นำ-าหนก

ผลงาน คะแนนคะแนนเตม

คะแนน

ทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5

ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)1.อตราผปวยเบาหวานทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ

รอยละ

90 3 ≤70

75

80

85

≥90

15

2.รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (HbA1C นอยกวา 7 %)

รอยละ

40 4 ≤20

25

30

35

≥40

20

หมายเหต: สำาหรบสถานบรการททำาไดถงเกณฑรอยละ 40 แลว ใหใชเกณฑเพมขนจากเดม รอยละ 53.อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน และม LDL < 100 mg/dl

รอยละ

60 3 ≤40

45

50

55

≥60

15

4. อตราผปวยเบาหวานทได รอย 60 3 ≤4 4 5 5 ≥6 15

ชอหนวยงาน.........................................................อำาเภอ...................................จงหวด.....................................เขต................. รพช.

รพท. รพศ. รอบท...........วนทประเมน ........................

212

รายการหนว

ยเกณฑ นำ-าหนก

ผลงาน คะแนน คะแนนเตม

คะแนน

ทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5

รบการตรวจ Retinal exam

ละ 0 5 0 5 0

5.อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Complete foot exam

รอยละ

60 3 ≤40

45

50

55

≥60

15

6.อตราผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา 140/90 mmHg

รอยละ

60 3 ≤40

45

50

55

≥60

15

213

รายการหนว

ยเกณฑ นำ-าหนก

ผลงาน คะแนนคะแนนเตม

คะแนน

ทไดจำานว

นรอยละ

1 2 3 4 5

7.อตราผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง(รอบเอว มากกกวา (สวนสง(ซม.)/2) )

รอยละ

10 3 ≥10

8 6 4 ≤2 15

8.อตราการเกดภาวะ Hypoglycemia ในผปวยเบาหวาน

รอยละ

10 3 ≥10

8 6 4 ≤2 15

9.อตราประชากรในความดแลทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ไดรบการคดกรองดวยวธ Impaired Fasting Glucose (IFG)

รอยละ

90 4 ≤70

75 80 85 ≥90

20

10.อตราผปวยเบาหวานรายใหมลดลง

รอยละ

0.25 4 ≤1.0

2.0

3.0

4.0

≥5.0

20

21411.อตราผปวยความดนโลหตสงทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ

รอยละ

90 3 ≤70

75 80 85 ≥90

15

12.อตราผปวยความดนโลหตสงรายใหมลดลง

รอยละ

0.25 4 ≤0.5

1.0

1.5

2.0

≥2.5

20

13.รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด (นอยกวา 140/90 mmHg)

รอยละ

50 4 ≤30

35 40 45 ≥50

20

หมายเหต: สำาหรบสถานบรการททำาไดถงเกณฑ รอยละ 50 แลว ใหใชเกณฑเพมขนจากเดม รอยละ 5

215

รายการหนว

ยเกณฑ นำ-าหนก

ผลงาน คะแนน คะแนนเตม

คะแนนทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5

14. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงทไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต และม CKD Stage 3 ขนไป

รอยละ

80 3 ≤60

65

70

75

≥80

15

15.อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงไดรบการประเมนความเสยงตอโรคหวใจ และหลอดเลอด (CVD)

รอยละ

80 3 ≤60

65

70

75

≥80

15

รวม 50 250

216

การคดคะแนน ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

217

รายการหนว

ยเกณฑ นำ-าหนก

ผลงาน คะแนน คะแนนเตม

คะแนนทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5

ตวช-วดทกำาหนดใหมไวแตยงไมตองนำามาคดคะแนน

(4 ตวช-วด ) 16. อตราการสบบหรในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงลดลง17. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจยเสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

รอยละ

18. อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจย

รอยละ

218เสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

19. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (Fasting Plasma Glucose นอยกวา 130 mg/dl)

รอยละ

219

ตารางท 5 : สรปผลคะแนนการประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2560

ผลการประเมน คะแนนทได ระดบ

สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

ดเดน

ดมาก

ด

พ-นฐานสวนท 2 ผลลพธ

ตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

คะแนนรวม (100)

220