แบบประเมนภาวะสขภาพแบบองครวม

(Comprehensive Geriatric Assessment Form)

ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตรเกอการณย มหาวทยาลยนวมนทราธราช

สำาหรบผประเมน

วน เดอน ป ทประเมนผสงอาย .......................................................................................ชมชน.........................................................แขวง.........................................เขต.......................................กทมHN……………………………………….หอผปวย...................................โรงพยาบาล.......................................สวนท 1 ขอมลสวนบคคล1.1 ชอ-

สกล..................................................................อาย......................ป

1.2 เพศ ชาย หญง1.3 ศาสนา......................1.4 ทอย บานเลขท หม………… .............ถนน................................... ตำาบล................................. อำาเภอ................................................จงหวด กทม. เบอรโทรศพท....................................1.5 ระดบการศกษา ไมไดเรยน อนปรญญา/ประกาศนยบตร ประถมศกษา ปรญญาตร มธยมศกษา อนๆ......................................1.6 การรหนงสอ อานและเขยนไมได อานไดแตเขยนไมได อานและเขยนไดด อนๆ...................สวนท 2 ขอมลภาวะทางสงคมและเศรษฐกจ (Social & Economic

Assessment)2.1 สถานภาพสมรส โสด ค หมาย หยา/แยก2.2 ปจจบนอาศยอยกบ ............................................................................... สมาชกในครอบครว.........................คน2.3 ความรบผดชอบในครอบครว หวหนาครอบครว สมาชกในครอบครว ผอาศย(ระบ)...................2.4 สมพนธภาพในครอบครว ด ปานกลาง ไมด ระบ ......................................2.5 การชวยเหลอจากครอบครว คาใชจายตาง ๆ ขาวของ เครองใช (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) อน ๆ ระบ...........................................................2.6 บทบาททางสงคม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) เปนประธานชมรมผสงอาย เปนสมาชกในชมรมผสงอาย ไมไดเปนสมาชกในชมรมและองคกรใดๆ เปนสมาชกในชมรมหรอองคกรอนๆ(ระบ) ………………………………………………………….. การเขารวมกจกรรมทางสงคม(ระบ).......................................................................................2.7 อาชพการทำางานในปจจบน ไมไดทำางาน ทำางานบาน (ระบ)................................ เกษตรกรรม (ระบ).................................... ธรกจสวนตว(ระบ)....................................... อนๆ(ระบ)....................................2.8 อาชพการทำางานเดมกอนอาย 60 ไมไดทำางาน ทำางานบาน (ระบ)................................ เกษตรกรรม (ระบ).................................... ธรกจสวนตว(ระบ)....................................... อนๆ(ระบ)....................................

2.9 รายไดตอเดอน .............................................แหลงรายได............................................................. ความเพยงพอของรายได พอ ไมพอ

2.10 แหลงของสวสดการ คารกษาพยาบาล......................................................................2.11 ผดแล ม ไมม ถาม ผดแลมความสามารถในการดแล มาก ปานกลาง นอย2.12 ประเมนคณภาพชวตของตนเองในวยสงอาย ดมาก ด ธรรมดา ไมด ไมดมากการแปลผล

สวนท 3 ขอมลเกยวกบโรค (Medical Assessment)3.1 โรคประจำาตว ไมม ม ระบ 1)................................. 2) .................................. 3).................................. 4)................................................. 5) ................................................... 6)...............................................3.2 สถานบรการสขภาพทไปใชบรการเปนประจำา.................................................................................3.3 อาการผดปกตในปจจบน ไมม ม ระบชนด ...................................................................................3.4 ถามอาการผดปกต ทานจดการกบปญหาทเกดขนอยางไร ระบ ......................................................................3.5 ยาททานใชอยในปจจบน ไมม ม ระบชนด 1)....................................... 2) .................................. 3).................................. 4)................................. 5) .................................. 6)..................................…....3.6 มประวตการแพ ไมม ม ไดแก..............................................................................................การแปลผล

สวนท 4 ประเมนพฤตกรรมสขภาพ ( Health Behavior Assessment)4.1 ทานสบบหรหรอไม ไมสบ เคยสบ แตเลกมา ระบ ..................ป

บางครง สบทกวน ๆ ละ ................มวน4.2 ทานดมเครองดมทมแอลกอฮอล เชน สรา เบยร ไวน เหลา นำาตาลเมา สรา (กระแช) หรอไม ไมดม เคยดม แตเลก

มา ระบ ..................ป เคยดมบางโอกาส ดมประจำา(ระบ

ปรมาณ)......................................4.3 พฤตกรรมการออกกำาลงกาย มมากนอยเพยงใด

ออกกำาลงกายนอยหรอไมเคยออก ระบเหตผล....................................................

ออกกำาลงกายปานกลาง ชนดของการออกกำาลงกาย...........................................

ออกกำาลงกายสมำาเสมอ อยางนอยสปดาหละ 3 วน และวนละ 30 นาท (ระบชนด)........................4.4 พฤตกรรมการรบประทานผก ผลไม มมากนอยเพยงใด

รบประทานนอยหรอไมรบประทาน ระบเหตผล.................................................

รบประทานบาง ปรมาณอาจจะไมเพยงพอ รบประทานในปรมาณทมากพอ

4.5 ทานรบประทานอาหารหลก (อาหารหลก 5 หม) วนละกมอ 1 มอ 2 มอ 3 มอ

4.6 ทานชอบรบประทานอาหาร/ผลไม/ขนมทมรสหวานจด เชน ทองหยอด ฝอยทอง ลำาไย หรอของเชอมตาง ๆ หรอไม ชอบ ไมชอบ4.7 ทานชอบรบประทานอาหารทมรสเคม/ของหมกดอง/ขนมขบเคยวเปนถง เชน ไขเคม ผลไมดอง หรอไม ชอบ ไมชอบ4.8 ทานชอบรบประทานอาหารทมไขมนสง เชน แคบหม ขาหม หรอของทอดตาง ๆ หรอไม

ชอบ ไมชอบ4.9 พฤตกรรมการพกผอน นอนหลบ

มปญหาการนอนหลบหรอไม ไมม ม

หลบยาก/นอนไมหลบ นอนมากไป นอนกรน นอนละเมอ อนๆ ระบระยะเวลาทมปญหาการนอนหลบ...........ป............เดอนเฉลยหลบไดคนละ.......................ชวโมงนอนกลางวน......................นาท

ผสงอายมอาการงวงนอน ออนเพลตอนกลางวนหรอไม ไมม มปญหา

ถามปญหาขอหนง สงตอแพทยยนยนการตรวจวนจฉยและทำาการรกษา

4.10 พฤตกรรมการจดการความเครยด แบบประเมนความเครยด(ST-5)

มปญหาการนอน นอนไมหลบหรอนอนมาก แทบไมม(0) บางครง(1) บอยครง(2) ประจำา(3)

มสมาธนอยลง แทบไมม(0) บางครง(1) บอยครง(2) ประจำา(3)

หงดหงด/กระวนกระวาย/วาวนใจ แทบไมม(0) บางครง(1) บอยครง(2) ประจำา(3)

รสกเบอเซง แทบไมม(0) บางครง(1) บอยครง(2) ประจำา(3)

ไมอยากพบปะผคน แทบไมม(0) บอยครง(1) บางครง(2) ประจำา(3)

รวมคะแนน......................(0-4 เครยดนอย, 5-7 เครยดปานกลาง, 8-9 เครยดมาก, 10-15 เครยดมากทสด) ทานทำาอยางไรเมอรสกเครยด ระบ ....................................................................................................4.1 พฤตกรรมการดแลสขภาพชองปาก

แบบประเมนการทำาความสะอาดชองปากการแปรงฟน ไมไดแปรงฟน/ไมไดใชแปรงสฟน

แปรงฟนวนละ 1 ครง กอนนอน แปรงฟนวนละ 2 ครง กอนนอน แปรงฟนมากกวาวนละ 2 ครง ระบ.......... อนๆระบ..........

การใชยาสฟนผสมฟลโอไรดทกวน ไมใช ใช การทำาความสะอาดซอกฟน ทกวน/เกอบทกวน

ไมทำา ทำา โดยใชอปกรณ ไดแก........................ประเมนสภาวะเสยงตอการเกดโรคในชองปาก

สบบหรมากกวา 10 มวน/วน เคยวหมากเปนประจำา

แบบประเมนสขภาพชองปากผสงอาย

1. เนอเยอในชองปาก: บรเวณรมฝปาก แกม ลน มปม/กอนเนอ/มแผลเรอรงหรอไม

ปกต(0) ผดปกต(1)

2. เหงอกและอวยวะปรทนต: มเลอดออก/ มฝหนอง/ ฟนโยกหรอไม ปกต(0) ผดปกต(1)

3. ฟนผ: ฟนผเปนร เสยวฟน ฟนหก/ ฟนแตกเหลอแตตอฟน หรอไม ปกต(0) ผดปกต(1)

4. ปญหาการเคยวอาหาร การกลน: มการเคยวอาหาร การกลนหรอไม ปกต(0) ผดปกต(1)

5. ฟนเทยม จำาเปนตองใสฟนเทยมหรอทำาฟนเทยมใหมหรอไม ไมจำาเปน(0) จำาเปน(1)

6. การไดรบการตรวจหรอรกษาจากทนตบคลากร: เคยไดรบการตรวจหรอรกษาหรอไม

เคย(0) ไมเคย(1)7. ความตองการการรกษาทางทนตกรรม: ปจจบนทานตองการการรกษา

หรอไมตองการ(0) ตองการ(1)

การแปลผล ในขอ 1-5 ถาได 1 คะแนน ขอใดขอหนงใหสงตอเพอเขารบบรการทางทนตกรรมกบทนตบคลากร

แผนการสงตอเพอใหผสงอายไดรบบรการการรกษาทางทนตกรรมจากทนตบคลากร เนอเยอในชองปาก เหงอกและอวยวะปรทนต ฟนผ ปญหาการเคยวอาหาร/การกลน ฟนเทยมดดแปลงจาก: Kayser Jones et al (1995) Oral Health Assessment Tool for dental screening และ สถาบนเวช

ศาสตรสมเดจพระสงฆราชญาณสงวรเพอผสงอาย. (2557). คมอการประเมน_คกกรองผสงอาย.

การแปลผล

สวนท 5 ประเมนภาวะโภชนาการ (Nutritional Assessment) (MNA)

5.1 ในชวง 3 เดอนทผานมารบประทานอาหารไดนอยลงเนองจากความอยากอาหารลดลง มปญหาการยอย การ เคยว หรอปญหาการกลนหรอไม ความอยากอาหารลดลงอยางมาก (0) ความอยากอาหารลดลงปานกลาง (1) ความอยากอาหารไมลดลง (2)5.2 ในชวง 3 เดอนทผานมานำาหนกลดลงหรอไม นำาหนกลดลงมากกวา 3 กโลกรม (0) ไมทราบ (1) นำาหนกลดลงระหวาง 1- 3 กโลกรม (2) นำาหนกไมลดลง (3)5.3 สามารถเคลอนไหวไดเองหรอไม นอนบนเตยงหรอตองอาศยรถเขนตลอดเวลา (0) ลกจากเตยงหรอรถเขนไดบาง แตไมสามารถไปขางนอกไดเอง (1) เดนและเคลอนไหวไดตามปกต (2)5.4 ใน 3 เดอนทผานมามความเครยดรนแรงหรอปวยเฉยบพลนหรอไม ม(0) ไมม(2)5.5 มปญหาทางจตประสาท (Neuropsychological problems) หรอไม ความจำาเสอมหรอซมเศราอยางรนแรง (0) ความจำาเสอมเลกนอย (1) ไมมปญหาทางประสาท (2)5.6 ดชนมวลกาย (BMI=นน (กก.)/สวนสง(ม)2) BMI นอยกวา 19 (0) BMI ตงแต 19 แตนอยกวา 21 (1) BMI ตงแต 21 แตนอยกวา 23 (2) BMI ตงแต 23 ขนไป รวมคะแนน..........(12-14 มภาวะโภชนาการปกต, 8-11 มความเสยงตอภาวะขาดสารอาหาร, 0-7 ขาดสารอาหาร) (BMI มาตรฐานเอเชย <18.5 = ผอม, 18.5-22.9 = ปกต, 23- 24.9= ทวม, 25-29.9=อวน, ≥ 30 = อวนมาก) 5.3 เสนรอบวงเอว....................เซนตเมตร ปกต ไมปกตการแปลผล

สวนท 6 ประเมนการทำาหนาทของรางกาย (Assessment of Functioning)6.1 Basic activities of daily living (ADL)เกณฑ I = independent (2) ; A = assistance required (1) ; D = dependent (0)1) การอาบนำา I A D 2) การแตงตว I A D 3) การเขาหองสวม

I A D4) รบประทานอาหาร I A D 5) การเดน /เปลยนอรยาบถ I A D 6) การ

ขบถาย I A D รวมคะแนน.................. (0-4 = นอย, 5-8 = ปานกลาง, 9-12 = มาก)

6.2 Instrumental activities of daily living (IADL)เกณฑ I = independent (2) ; A = assistance required (1) ; D = dependent (0)1) ซอของ I A D 2) ทำาอาหาร I A D 3) ทำาความสะอาด

บาน I A D4) ใชโทรศพท I A D 5) ขนรถ I A D 6) รบประทานยา I A D7) การบรหารเงน I A Dรวมคะแนน.................. (0-4 = นอย, 5-8 = ปานกลาง, 9-14 = มาก)

6.3 Gait instability/risk of falls 1) ในปทผานมาทานเคยหกลมหรอไม ไมเคย เคย (ระบ)..............................ครง. 2) Timed Up and Go Test(TUGT)( (ลกจากเกาอ- เดน 10 ฟต - หมนตว เดนกลบมาทเกาอ นงลงบนเกาอ– – )

การนง................................................ ความสามารถในการเคลอนยาย...........................ความมนคงของการเดน..................... ความสามารถในการหมนตว ..............................ใชเวลาทงหมด ...............นาท.........วนาท(<10 วนาท =ปกต- เสยงตอการหกลมตำา, >20–30 วนาท = เสยงตอการหกลม, ≥30 วนาท เสยงตอการหกลมสง )6.4 Urinary incontinence ไมม ม.........ระบ โดยวงกลมขอดานลาง

1) ปสสาวะเลดเวลาไอหรอจามแรง ๆ (stress incontinence)

2) ปสสาวะมากกวา 7 ครง /วน หรอเกน 1 ครง ในเวลากลางคน หรอ กลนไมไดเมอรสกอยากปสสาวะ(Urge incontinence)

3) ปสสาวะแบบผสม (Mixed)6.5 อปกรณทางการแพทย เครองชวยเหลอทใช (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ไมเทา อปกรณชวยเดน รถเขน ฟนปลอม แวนตา เครองชวยฟง อนๆ....................

การแปลผล

สวนท 7 การคดกรองโรค ผลการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการคดกรองโรคความดนโลหตสงTemp:…………P……………RR……………BP………..……O2 sat………………คดกรองโรคเบาหวาน7.1 ระดบนำาตาลในเลอด.................................มก.% (0) ตำากวา 126 มก% หรอ คมได (1) สงกวา 126 มก% หรอ คมไมไดคดกรองความดนโลหตสง7.2 คาความดนโลหต ระดบความดนโลหตตวบน หรอ ซสโตลค(SBP) ………….มมปรอท

ระดบความดนโลหตตวลาง หรอ ไดแอสโตลค(DBP) ………….มมปรอท

กรณความดนโลหต ≥ 140/90 มมปรอท

คดกรองความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดสมอง ในกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและผทมภาวะอวน7.3 กลมเสยงสงตอการเกดโรคเบาหวานหมายถง มระดบนำาตาลเมออดอาหาร 8 ชวโมงขนไป 100-125 มก/ดล กลมเสยงสงตอการเกดโรคความดนโลหตสงหมายถงมระดบความดนโลหต 120/80 – 139/89 มมปรอท ผทมภาวะอวน หมายถง ผทมดชนมวลกาย ≥ 25 กก/ม 2

1. ยงคงสบบหร ยาเสน ซกาแรต หรอหยดสบไมเกน 1 ป ไมใช ใช2. ระดบความดนโลหต ≥ 130/85 มม ปรอท และ/หรอเคยไดรบการ

วนจฉยจากแพทยวาเปนโรคความดนโลหตสง ไมใช ใช

3. ระดบนำาตาลในเลอด (FPG) ≥ 100 มก./ดล. และ/หรอเคยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวาน

ไมใช ใช4. เคยไดรบการตรวจจากแพทยหรอพยาบาลวามไขมนในเลอดผดปกตโดย

TC >280 มก./ดล.หรอ LDL >100 มก./ดล. และ/หรอTG> 150 มก./ดล.หรอ HDL ในชาย<40 ในหญง < 50 มก./ดล. ไมใช ใช

5. เสนรอบเอวมากกวาสวนสง (ซม.) หาร 2 ไมใช ใช6. เคยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหวใจขาดเลอด หรอ โรคอมพฤษ อมพาต ไมใช ใช7. มญาตสายตรง (พอ แม พ นอง ทองเดยวกน) ทแพทยวนจฉยวาเปนโรคหวใจขาดเลอด หรอ อมพฤกษ อมพาต (ผชายเปนกอนอาย 55 ป ผหญงเปนกอนอาย 65 ป) ไมใช ใชการแปลผล

ถาตอบ ใช “ ” ≤ 2 ขอ มความเสยงถาตอบ ใช “ ” 3-4 ขอ มความเสยงสงถาตอบ ใช “ ” ≥ 5 ขอ มความเสยงสงมาก

คดกรองสขภาวะทางตา7.4 คดกรองปญหาการมองเหน

1. นบนวในระ 3 เมตรไดถกตองนอยกวา 3 ใน 4 ครง ไมใช ใช2. อานหนงสอพมพหนาหนงในระยะ 1 ฟตไมได ไมใช ใช3. ปดตาดทละขาง พบวาตามวคลายมหมอกบง ไมใช ใช4. ปดตาดทละขางพบวา มองเหนชดแตตรงกลาง ไมเหนรอบขางหรอมกเดนชนประตหรอสงของบอยๆ ไมใช ใช

5. ปดตาดทละขางพบวามองเหนจดดำากลางภาพ หรอเหนภาพบดเบยว ไมใช ใช

การพจารณา: ถาตอบใชขอหนงขอใดแสดงวามปญหาการมองเหนการประเมนการมองเหน: Snellen Chartใหผสงอายนงหนาแผนปาย ระยะ 20 ฟตหรอ 6 เมตรนงตวตรง ไมโนมตวไปขางหนาหรอเอยงคอขณะอาน วดสาตาทละขางโดยวดขางขวากอนเสมอ

และปดตาอกขางไวใหมดชด อานตวเลขบนแผนปายตงแตแถวท 1 ไปเรอยๆผลการประเมนตาขวา............../………….ตาซาย............../………….การพจารณา: ถาอานได ถาอานไดถงแถวท “ 7” แสดงวา สายตาปกต ถาอานได นอยกวาแถวท “ 7” ” แสดงวา สายตาผดปกต

7.5 คดกรองโรคขอเขาเสอมมอาการปวดเขาหรอไม ไมปวดเขา ปวดเขาการพจารณา: ถาตอบปวดเขามความเสยงหรอแนวโนมเปนโรคขอเขาเสอม คดกรองขอเขาเสอมทางคลนก

1. ขอเขาฝดตงหลงตนนอนเชานาน 30 นาท(stiffness) ไมใช ใช

2. เสยงดงกรอบแกรบในขอเขาขณะเคลอนไหว(crepitus) ไมใช ใช

3. กดเจบทกระ(bony tenderness) ไมใช ใช

4. ขอใหญผดรป(bony enlargement) ไมใช ใช

5. ไมพบขออน (no palpable warmth) ไมใช ใช

การพจารณา: ถามอาการปวดเขาและตอบวา ใช “ ” 2 ขอ มโอกาสเปนโรคขอเขาเสอม สงตอแพทย

7.6 ระดบไขมนในเลอดรวม............................มก.% (0) ตำากวา 200 มก% หรอ คมได (1) สงกวา 200 มก% หรอ คมไมไดผลการตรวจอน ๆ (ถาม)...............................................General : ……………………………………………………………………………………Skin : ………………………………………………………………………………………Lymph : …………..…………………………………………………………………………ผลตรวจระบบตาง ๆ

HEENTHead

:Eyes

:Ears : Nose Mouth/Teeth/Throat

CHESTThorax : Lungs : Heart :

EKG***…………………………………………………………………………………………ABDOMEN…………………………………………………………………………………G.U…………………………………………………………………………………………..MUSCULOSKELETAL…………………………………………………………………..RENAL……………………………………………………………………………………..NEUROLOGICALMental

Motor Sensory

Coordination

Reflexes

Cranial nerves

การแปลผล

สวนท 8 ประเมนภาวะสขภาพจต (Psychological Assessment )8.1 แบบทดสอบสภาพจต (Chula mental test : CMT) : (สทธชย จตะพนธกล และคณะ, 1996)

คำาถาม คำาตอบ คะแนน

ได

1. ปนคณอายเทาใด 1/02. ขณะนกโมง (อาจตอบคลาดเคลอน

ได 1 ชวโมง)1/0

3. พดวา กะทะ รม ประต ใหฟง“ ” “ ” “ ”ชาๆ ชดๆ 2 ครง

รม 1/0กะทะ 1/0

แลวใหผสงอายทวนชอทงสามทนท (ชอทถก 1 ชอ = 1 คะแนน)

ประต 1/0

4. เดอนนเดอนอะไร 1/05. คนนนเปนใคร บคคลท 1 1/0 (ใหถามถง 2 คน) บคคลท 2 1/06. ขาว 1 ถงมกลตร / กกโลกรม 20 ลตร / 15 กโลกรม 1/07. ใหผสงอายทำาตามคำาสงทจะบอกตอไปน ใหตบมอ “ 3 ครง แลวกอดอก”

ให 1 คะแนนถาทำาถกขนตอน

1/0

8. จงบอกความหมายของสภาษตตอไปน หนเสอปะจรเข“ ” คำาตอบทถกตอง 1. หนจากสงทไมดไปพบสงทไมดอก 2. หนจากสถานการณอนตรายไปพบกบสถานการณหรอ บคคลอนตรายอก

1/0

9. บอกใหผสงอายฟงประโยคตอไปนใหด เมอฟงจบแลวใหพดตามทนท ฉน“ชอบดอกไม เสยงเพลง แตไมชอบหมา”

ให 1 คะแนนถาพดถกตองตามลำาดบทง

ประโยค

1/0

10. ถามผสงอายวา ถาลมกญแจบาน“จะทำาอยางไร”

ให 1 คะแนนถามเหตผลเหมาะสมโดยแสดงถงความพยายามในการแกไขปญหา เชน ตามชางกญแจมา, ไปขอกญแจแมทญาต หรอขอความชวยเหลอจากเพอนบาน

1/0

11. บอกใหผสงอายนบเลขจาก 10-20 ให 1 คะแนนถานบไดถกตองตามลำาดบ

1/0

12. ชไปทนาฬกา แลวถามวา คออะไร/ เรยกวาอะไร

1/0

ชไปทปากกา แลวถามวา คออะไร / เรยกวาอะไร

1/0

13. บอกใหผสงอายลบเลขทละ 3 จาก ใหคะแนนตามตวเลขท

20 ทงหมด 3 ครง ลบไดถกตอง

20 – 30 = …………………… 17 – 3 = …………………… 14 – 3 = ……………………

1/01/01/0

คะแนนรวมการแปลผล (คะแนนเตม = 19 ถา ตำากวา 15 แสดงวาผสงอายมความผดปกตของ Cognitive function)สรป =

8.2 แบบคดกรองโรคซมเศราดวย 2 คำาถาม (Q 2) 1) ใน 2 สปดาหทผานมารวมวนนทานรสกหดห เศราหรอทอแทสนหวงหรอไม ม ไมม 2) ใน 2 สปดาหทผานมารวมวนนทานรสก เบอ ทำาอะไรกไมเพลดเพลนหรอไม ม ไมม ถาตอบวามในขอหนงขอใดแสดงวา positive ใหประเมน PHQ9 ตอแบบประเมนโรคซมเศราดวย 9 คำาถาม (PHQ 9)ในชวง 2 สปดาหทผานมารวมทงวนน ทานมอาการเหลานบอยแคไหน

(ไมมเลย)

(เปนบางวน)

1-7 วน

(เปนบอย)> 7 วน

(เปนทกวน)

1. เบอ ไมสนใจอยากทำาอะไร2. ไมสบายใจ ซมเศรา ทอแท3. หลบยาก หรอหลบๆ ตนๆ หรอหลบมากไป4. เหนอยงายหรอ ไมคอยมแรง5. เบออาหารหรอกนมากเกนไป6. รสกไมดกบตวเอง คดวาตวเองลมเหลวหรอทำาใหตนเองหรอครอบครวผดหวง

7. สมาธไมดเวลาทำาอะไร เชน ดโทรทศน ฟงวทย หรอทำางานทตองใชความตงใจ8. พดชา ทำาอะไรชาลงจนคนอนสงเกตเหนหรอกระสบ กระสายไมสามารถอยนงได เหมอนทเคยเปน 9. คดทำารายตนเอง หรอคดวาถาตายไปคงจะดหมายเหต : ใหเนนการถามเพอคนหาอาการทมในระยะ 2 สปดาหทผานมาเทานนคะแนนรวมทงหมด

คะแนนรวม การแปลผล7-12 เปนโรคซมเศรา ระดบนอย (Major

Depression, mild)13-18 เปนโรคซมเศรา ระดบปานกลาง (Major

Depression, moderate)≥19 เปนโรคซมเศรา ระดบรนแรง (Major

Depression, severe)

สวนท 9 ประเมนสงแวดลอมทเปนปจจยเสยงตอการหกลม9.1 สงแวดลอมในตวบาน

แสงสวางไมพอ

มของวาง

เกะกะ

พนไมเรยบ

พนลน/เปยกแฉะ

อน ๆ (ระบ)

หองโถงหองนอนหองครวหองนำาอนๆ(ระบ) ...............

.....อนๆ(ระบ) ................…

9.2 สงแวดลอมนอกตวบานแสง

สวางไมพอ

มของวาง

เกะกะ

พนไมเรยบ

พนลน/เปยกแฉะ

อน ๆ (ระบ)

ถนนเขาบานสนามบรเวณรอบบานอนๆ(ระบ).........................อนๆ(ระบ) .......................ลกษณะทอยอาศย บานชนเดยว บาน 2 ชน อนๆ(ระบ)..................................................

หองนอน มชนลาง ชนบน หองสวม ชกโครก สวมซม อนๆ

การแปลผล

สรปปญหาทงหมด