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（様式１）

受付番号

※記載不要

公益財団法人医療機器センター　あて

令和２年度「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業

に係る補助事業者」申請書

申請者

法人番号（＊）

企業・団体名

代表者役職・氏名

所在地

連絡担当窓口

氏名（ふりがな）

所属（部署名）

役職

電話番号

（代表・直通）

Ｅ－ｍａｉｌ

＊法人番号を付与されている場合には、１３桁の番号記載し、法人番号を付与されていな

い個人事業者等の場合には、記載不要。

＊コンソーシアム形式によるＮ９５マスク増産に関する申請の場合は、欄を増やし幹事者

及びＮ９５マスク生産事業者等全て記載してください。

＊コンソーシアム形式による非接触体温計/パルスオキシメータ増産に関する申請の場合は、

欄を増やし幹事者及び医療機器製造販売業者、その他の参画事業者等全ての関係者につい

て記載ください。その場合、幹事者及び医療機器製造販売業者、その他の参画事業者の別

がわかる記載としてください。

1

（様式２－１）Ｎ９５マスクの増産に関する申請の場合

公益財団法人医療機器センター　殿

申請者住所

氏名法人の名称

及び代表者の役職・氏名印

令和２年度Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業

補助金申請について

令和２年度Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業補

助金の交付を受けたいので、下記１．の書類を添えて提出します。

また、当機関による「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入

支援事業費補助金」の申請は、下記２．に定める資格要件のいずれにも該当します。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることと

なっても、異議は一切申し立てません。

記

１．応募書類

□４－３に記載の書類

２．「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業」の応募

資格（以下は、略式記載したもの）

□ １－５（1）（2）（3）（4）

□ １－５（5）Ｎ９５マスク生産事業者としてＮ９５マスクの生産実績を有している

こと。本事業において増産するＮ９５マスクとは、ＮＩＯＳＨ基準認証規格を取

得したＮ９５マスクとする。申請時点で既にＮＩＯＳＨ基準認証規格を取得又は取

得申請している場合は、申請に際して、それを証明する資料を添付すること。

□ １－５（6）Ｎ９５マスク生産事業者としてＮ９５マスクの増産を計画しているこ

と。

□ １－５（7）Ｎ９５マスク生産事業者としてＮＩＯＳＨ基準認証規格を有している

生産事業者であること。ただし、申請時点においてＮＩＯＳＨ基準認証規格を有

していない場合は以下の条件①②を満たすこと。

① ＮＩＯＳＨ基準認証規格を有している生産事業者を含めたコンソーシアムを組

成していること。コンソーシアム形式による申請の場合は、幹事者を決めるとと

もに、ＮＩＯＳＨ基準認証規格を有するＮ９５マスク生産事業者と連携し、幹事者

が事業提案書を提出すること（ただし、幹事者が業務の全てを他の者に再委託す

ることはできません）。

② 増産するＮ９５マスクについて、事業実施期間内にＮＩＯＳＨ基準認証規格を

取得できる蓋然性が高いこと。その場合、申請に際して、ＮＩＯＳＨ基準認証規格

2

取得の蓋然性が高い(ＤＳ２マスクの生産が可能である事業者等)ことが客観的に説

明できる資料を添付すること。

□ １－５（8）事業実施期間内に生産設備の購入・設置・改修等を完了すること。

□ １－５（9）設備設置完了後、特段の事情がない限り、直ちに生産を開始すること。

□ １－５（10）経済産業省及び厚生労働省が発出した「新型コロナウイルスに関連

した感染症の発生に伴うマスクの安定供給について」(令和２年１月２８日)に基づ

き、Ｎ９５マスクの生産を行い、当面の間国内における医療機関や自治体等の主

として感染症対策において必要性の高い相手に対して出荷すること。

□ １－５（11）国からの増産要請に応じ、かつ、更なる増産の早期実現を目指し、

Ｎ９５マスクの増産に必要な資材・人材等の体制を構築しようとしていること。

※□にチェック印をしてください。☑

※コンソーシアムの場合、共同で提案する事業者と（様式２－１）に連名又は、別様式等で

本補助事業の実施に関する承諾や、参画する業務内容等に関してご提出ください。

3

（様式２－２）非接触体温計/パルスオキシメータの増産に関する申請の場合

公益財団法人医療機器センター　殿

申請者住所



令和２年度Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業

補助金申請について

令和２年度Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業補

助金の交付を受けたいので、下記１．の書類を添えて提出します。

また、当機関による「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入

支援事業費補助金」の申請は、下記２．に定める資格要件のいずれにも該当します。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることと

なっても、異議は一切申し立てません。

記

３．応募書類

□４－３に記載の書類

４．「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業」の応募

資格（以下は、略式記載したもの）

□ １－５（1）（2）（3）（4）

□ １－５（5）非接触体温計又はパルスオキシメータ生産事業者として、非接触体温

計又はパルスオキシメータの生産実績を有していること。本事業における非接触

体温計とは、一般的名称「皮膚赤外線体温計」「耳赤外線体温計」とする。パルス

オキシメータとは一般的名称「パルスオキシメータ」とする。

□ １－５（6）非接触体温計又はパルスオキシメータの増産を計画していること。

□ １－５（7）非接触体温計又はパルスオキシメータの医薬品医療機器法における医

療機器製造販売業者であること。なお、医薬品医療機器法における医療機器製造販

売業者でない場合は、医療機器製造販売業者を含めたコンソーシアムを組成して

いること。

□ １－５（8）本事業において増産する非接触体温計又はパルスオキシメータは、原

則として医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（以

下、「医薬品医療機器法」とする。）における承認・認証を既に取得した品目であ

ること。ただし、申請時点で既に承認・認証申請が済んでいる場合は、それを証

明する資料を添付すること。また、本事業の実施に伴い、生産プロセスの増強を

受けて QMS 体制等が変更される場合、製造販売承認事項一部変更申請や軽微変更

手続き等が必要となることが想定されるが、その場合はその旨記載すること。申

4

請時点において医薬品医療機器法における承認・認証を取得しておらず、また承

認・認証申請が済んでいない場合は、以下の条件①②を満たすこと。

① 本事業で増産する非接触体温計又はパルスオキシメータの医薬品医療機器法に

おける医療機器製造販売業者となる予定か、医療機器製造販売業者となる企業を含

めたコンソーシアムを組成していること。

② 増産する非接触体温計又はパルスオキシメータについて、事業実施期間内に医

薬品医療機器法における承認・認証を取得できる蓋然性が高いこと。その場合、

申請に際して、承認・認証取得の蓋然性が高いことが客観的に説明できる資料を

添付すること。


□ １－５（10）設備設置完了後、特段の事情がない限り、直ちに生産を開始するこ

と。

□ １－５（11）厚生労働省「新型コロナウイルスに関連した感染症発生に伴う医療

機器等の安定供給について」（令和２年４月９日）又は厚生労働省「新型コロナウ

イルス患者の療養に当たって必要なパルスオキシメーターの安定供給について」

（令和２年４月１４日）に基づき、非接触体温計又はパルスオキシメータの生産

を行い、当面の間国内における医療機関や自治体等の主として感染症対策におい

て必要性の高い相手に対して出荷すること。


非接触体温計又はパルスオキシメータの増産に必要な資材・人材等の体制を構築

しようとしていること。

※□にをしてください。☑

※コンソーシアムの場合、共同で申請する事業者と（様式２－２）に連名又は、別様式等で

本補助事業の実施に関する承諾や、参画する業務内容等に関してご提出ください。

5

（様式３－１）Ｎ９５マスクの増産に関する申請の場合

受付番号

※記載不要

「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業に係る

補助事業者」提案書

１．補助事業の目的及び内容（事業の実施方法）

（１）補助事業概要等

補助事業の概要名（採択結果を公表する際に使用予定）

＊100文字以内の提案内容の全体が理解できるもの

（２）補助事業の実施方法

＊募集要領の「１．事業概要」の「１－３．事業内容」の項目ごとに、具体的な実施方法及

び内容を記載の上、補助事業の目的をどのように達成するか記載してください。また、生

産する製品が具体的に分かるように製品の写真やイメージ図も貼り付けてください。

＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載してください。

＊本事業で増産を行うＮ９５マスクについて、パンフレット及びＮＩＯＳＨ基準認証規格

を取得又は取得申請していることを証明する書類を別紙として添付してください。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、最終製品の生産事業者と打ち合わせの上、記

載ください。

【実施方法（設置する機械装置、機械装置の改善 /改修内容、達成方法・成果を高めるため

の具体的な提案内容）】

＊6000文字以下で具体的に記載してください。

【設置する機械装置の詳細】

＊導入する生産設備のうち、経費項目が機械装置備品費に該当するもので５０万円以上の

ものについて記載してください。まとめて記載できるものをまとめた記載とすることは

かまいませんが、分かり易い記載としてください。

＊設置場所については、申請者の事業所内（本事業で生産を行うＮ９５マスク生産事業者

の施設内に限る）への設置に限ります。購入した資産の管理者は申請者であり、善良なる

管理者の注意を持って管理することが求められます。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、最終製品の生産事業者と打ち合わせのうえ、

記載ください。

6

No. 対象となる生産設備

生産設備名・型番

メーカー（国名）

工程の種別設置場所

（事業者名・住所）

導入が必要となる理由（100字程

度）

123

【設置予定の機械装置の所有状況や稼働状況、増産設備の必要台数・事業内容の妥当性、設

置した設備での継続的なＮ９５マスクの生産に関する計画等】

（３）原材料確保状況

＊本事業で増産するＮ９５マスクに必要な資材等の確保の状況を記載ください。

＊自社で原材料の生産を行う場合はその旨記載して下さい。

資材名

資材を生産す

る

メーカー名

調達先の所在国量（Ｎ９５マスク

何枚分を何か月分か）

①②③④⑤

上記に記載の①～⑤の取引状況（いつから取引を開始し、現状の取引内容、選定理由等）

① 　

② 　

③ 　

④ 　

⑤ 　

（４）納入先・販売先

＊本事業で増産するＮ９５マスクの主な納入先、販売先等を記載ください。


載ください。

7

納入量・販売量が多い企業等を記載ください。（可能な限り商社等ではなく、医療機関や

自治体、企業等の実際に最終製品や部材を使用する納入・販売先を記入して下さい。）

製品名納入・販売先量

Ｎ９５マスク（最終製

品）

①②

部材（　　　　　） ③部材（　　　　　） ④部材（　　　　　） ⑤部材（　　　　　） ⑥

上記に記載の①～⑥の取引状況（いつから取引を開始し、現状の取引内容、選定理由等）

① 　

② 　

③ 　

④ 　

⑤ 　

⑥ 　

（５）実施体制

＊実施責任者略歴・社内体制等及び実施者の業務内容

＊３－３を参考に、本申請時点で計画している実施体制を表と図で記載してください。

＊（２）補助事業の実施方法で、機械装置備品の設置場所として指定した事業者（コン

ソーシアム参画企業）については税込み１００万円以上の委託・請負契約がない場合で

も、必ず記載して下さい。（税込み１００万円以上の委託・請負契約がない場合は、金額

の記載は不要）

＊部材調達、生産、販売などの流通までの流れが把握できる記載をしてください。

＊外注、委託を予定している場合及びコンソーシアム形式での申請の場合は、その内容と

参画する企業の役割を記載してください。

（６）補助事業の効果

＊本事業を実施した場合、期待される効果を記載して下さい。

＊2000文字以下で具体的に記載してください。「（６）本事業による増産の見込み等」との関係が

わかるよう記載ください。


載ください。

8

（７）本事業による増産の見込み等（本事業の対象の生産ラインに限る）

＊本生産能力に記載内容に参考となる資料（生産設備のスペックを示す資料、見積書(価格

の妥当性が証明できる書類 )、納品日・工事完了日を示す資料等）を添付してください。

＊該当する □を■に変更してください。

＊Ｎ９５マスクの増産に関する具体的内容

＊補助事業開始後(目標)の生産数は実際の生産予定数ではなく、ポテンシャルとしての生産

可能数を記入して下さい。

補助事業開始前補助事業開始後（目標）

枚／分

月産生産枚数（７．５ h稼働）

月産生産枚数（２４　h稼働）

導入後１か月の生産枚数

作業員数：シフト数

（７．５ h稼働）

その他の効果等

（　　　　　　　　　）

ＮＩＯＳＨ基準認証規格の取

得状況

ＮＩＯＳＨ基準認証規格の取得の有無：□有　□無

　（有の場合）認証番号：

　（無の場合）申請状況（　　　　　　　　　　　　　）

ＮＩＯＳＨ基準認証規格以外

の認証規格の取得状況

ＤＳ２規格取得の有無：□有　□無

　（有の場合）認証番号：　　　　　　　　　

□その他（　　　　　　　　　　）

２．補助事業の開始及び完了予定日（スケジュール）（１．（２）の実施が月別に分かる

こと）

＊本事業の事業開始日（交付決定日）は、令和２年７月末頃になる見込みです。

＊交付決定日より以前に発注した費用を対象としたい場合は、事前着手届出の提出が必要

です（詳細は、募集要領４－２「事前着手の届出について」を参照ください。）

＊下記の項目以外の事業実施計画についても適宜補足して追記ください。

見積り等開始予定日　令和２年　　月　　日

設備発注日（発注予定日）令和２年　　月　　日

設備設置完了日（設置完了予定

日）

令和２年　　月　　日

ＮＩＯＳＨ基準認証規格の取得日

（取得予定日）


生産開始予定日令和２年　　月　　日

国内出荷開始予定日令和２年　　月　　日

9

その他（　　　　　）令和２年　　月　　日

３．申請者概要

（１）申請者の営む主な事業

別添、会社概要（パンフレット）のとおり

＊会社概要を作成していない場合、申請者の営む主な事業を記載してください。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、全社の会社概要（パンフレット）を提出して

ください。

（２）申請者のＮ９５マスクの生産状況

＊Ｎ９５マスクの生産実績を記載するとともに、過去３か年の生産量に関する資料を添付

してください。

＊以下に生産量を併せて記載してください。過去にＮ９５マスクの生産実績がない場合

は、資料添付や記載は不要です。

＊必要に応じて下記の表を追加してください。

＊生産実績がない場合は、ＮＩＯＳＨ基準認証規格を本事業の期間内で取得可能である蓋

然性が高いことを説明してください。

Ｎ９５マスク（部材　　　　）

国内生産量海外生産量輸出量在庫量備考

２０１７年枚枚枚枚

２０１８年枚枚枚枚

２０１９年枚枚枚枚

Ｎ９５マスク（最終製品）

国内生産量海外生産量輸出量在庫量備考

２０１７年枚枚枚枚

２０１８年枚枚枚枚

２０１９年枚枚枚枚

□自社工場で生産し、自社ブランドで販売（□申請者 or□コンソーシアム事業者）

□他社に生産を依頼し、自社ブランドで販売（□申請者 or□コンソーシアム事業者）

□他社から他社ブランドの生産を依頼され自社工場で生産・納品（□申請者 or□コンソー

シアム事業者）

（３）申請者の財務状況

別添、財務諸表のとおり

＊特記事項等がある場合には併せて記載してください。

（４）事業実績

10

・事業名、事業概要、実施年度、発注者等（自主事業の場合はその旨）

・いつから、Ｎ９５マスクを生産しているか。

４．補助金見込額等

＊募集申請時点での見込みを記載ください。（採択後、業務管理事業者と調整した上で決

定することとなります。）

＊機械装置備品などの詳細を記入した積算も別途添付してください。その際、下記の積算

内訳と別添の内容が一致しているか確認して下さい。

＊計上する積算内訳の根拠となる参考書類（見積もり等）を添付してください。

＊間接経費（管理費・オーバーヘッド等の直接経費ではない経費）は補助対象経費にはな

りません。

＊自社調達を行う場合には、調達価格に含まれる利益を排除しなければなりません。詳細

は事務処理マニュアルをご覧下さい。

○積算内訳（補助事業に要する経費はあらかじめ【７．補助対象経費の計上】を参照。）

（単位：円）

経費区分及び内訳

（補助率：２／３）＊

補助事業に要する経

費(税込金額)

補助対象経費

(税抜金額)

補助金申請額

(税抜金額)

　機械装置備品費

　工事費

　改善修理費

　その他諸経費

＊募集要領の「７．補助対象経費の計上」

の「７－３．補助対象経費からの消費税額

の除外）のとおり補助対象経費は、原則、

消費税等を除外して計上してください。

(例)6,600,000 6,000,000 4,000,000

合計（補助金見込額）

＊経費については小数点以下の端数は切り捨てた金額を記載してください。

＊補助金額は、補助対象経費に補助率をかけた金額となります。

＊補助率は、募集要領の「２．補助金の交付の要件」の「２－２．補助率」の記載のとお

りとしてください。

○資金計画

　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　円

　　うち補助金充当（予定）額　　　　　　　　円

　　　（精算払までの期間は、自己資金で支弁予定

　　　　　　　　　　　　Or　自己資金での立替えが困難なことから概算払の要望有）

　　金融機関等からの借入れ（予定）額　　　　円

11

　　　（借入条件：補助事業取得財産の担保予定　　　有・無）

　　自己資金充当額　　　　　　　　　　　　　円

　　収入金　０円

（該当する場合のみ記載のうえ、収入金の詳細について記載すること）

12

（様式３－２）非接触体温計/パルスオキシメータの増産に関する申請の場合

受付番号

※記載不要

「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業に係る

補助事業者」提案書

１．補助事業の目的及び内容（事業の実施方法）

□非接触体温計　□パルスオキシメータ（いずれかを■にしてください。）

（１）事業概要等

補助事業の概要名（採択結果を公表する際に使用予定）

＊100文字以内の提案内容の全体が理解できるもの

（２）補助事業の実施方法

＊募集要領の「１．事業概要」の「１－３．事業内容」の項目ごとに、具体的な実施方法及

び内容を記載の上、補助事業の目的をどのように達成するか記載してください。また、生

産する製品が具体的に分かるように製品の写真やイメージ図も貼り付けてください。

＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載してください。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、製造販売業の担当企業と打ち合わせの上、記

載ください。

【実施方法（設置する機械装置、機械装置の改善 /改修内容、達成方法・成果を高めるため

の具体的な提案内容）】

＊6000文字以下で具体的に記載してください。

＊本事業で増産を行う非接触体温計又はパルスオキシメータについて、一般的名称、承

認・認証番号、販売名を記載し、それぞれの添付文書（承認・認証申請中の場合は添付文

書案）及びパンフレットを別紙として添付してください。

No. 一般的名称承認・認証番号販売名概略（100字以内）

1-11-21-3

＊導入する生産設備のうち、経費項目が機械装置備品費に該当するもので５０万円以上の

ものについて記載してください。　まとめて記載できるものをまとめた記載とすることはかまいませんが、分かり易い記載としてください。

13

＊設置場所については、申請者の事業所内（本事業で生産を行う非接触体温計生産事業者・

パルスオキシメータ生産事業者の施設内に限る）への設置に限ります。購入した資産の管

理者は申請者であり、善良なる管理者の注意を持って管理することが求められます。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、製造販売業の担当企業と打ち合わせのうえ、


No.対象となるラインの医療機

器等（上記との関係がわかる

ように）

生産設備名・型番

メーカー（国名）

工程の種別（設計、組立、滅菌、保管・出荷・その他

（具体的に記載）のいずれかを記載）

設置場所（事業者名・住

所）

導入が必要となる理由（100字程

度）

2-12-22-3

【設置予定の機械装置の所有状況や稼働状況、増産設備の必要台数・事業内容の妥当性、設

置した設備での継続的な非接触体温計・パルスオキシメータの生産に関する計画等】

（３）原材料確保状況

＊本事業で増産する非接触体温計又はパルスオキシメータに必要な資材・部品等の確保の

状況を記載ください。

＊自社で原材料の生産を行う場合はその旨記載して下さい。

資材・部品名資材・部品を生産する

メーカー名調達先の所在国

量（最終製品の月産何枚分を

何か月分か）

例：液晶 ①②③④⑤

上記に記載の①～⑤の取引状況（いつから取引を開始し、現状の取引内容、選定理由等）

① 　

② 　

③ 　

④ 　

⑤ 　

（４）納入予定先・販売予定先

＊本事業で増産する非接触体温計又はパルスオキシメータの主な納入予定先、販売予定先

を記載ください。



14

No.対象となる医

療機器等（上記との関係がわかるよ

うに）

納入・販売予定先

（特定機能病院、地域医療支援病院、その他のいず

れかなど可能な範囲で具体的に記載）

納入予定数

3-13-23-3

（５）実施体制

＊実施責任者略歴・社内体制等緒及び実施者の業務内容

＊３－３を参考に、本申請時点で計画している実施体制を表と図で記載してください。

＊（２）補助事業の実施方法で、機械装置備品の設置場所として指定した事業者について

は税込み１００万円以上の委託・請負契約がない場合でも、必ず記載して下さい。（税込

み１００万円以上の委託・請負契約がない場合は、金額の記載は不要）

＊医薬品医療機器法を踏まえた部材、生産、生産販売、販売などの流通までの流れが把握

できる記載をしてください。

＊外注、委託（コンソーシアム）を予定しているのであればその内容と参画する企業の役

割を記載してください。

（６）補助事業の効果

＊本事業を実施した場合、期待される効果を記載して下さい。

＊2000文字以下で具体的に記載してください。「（７）本事業による増産の見込み等」との関係が

わかるよう記載ください。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、生産販売業の担当企業と打ち合わせのうえ、


（７）本事業による増産の見込み等（本事業の対象の生産ラインに限る）

＊増産の見込みについて、対象となる医療機器ごとに全て記載して下さい。



＊補助事業開始後(目標)の生産数は実際の生産予定数ではなく、ポテンシャルとしての生産

可能数を記入して下さい。

対象となる医療機器等補助事業開始前補助事業開始後（目標）

数／分

月産生産枚数（７．５ h稼働）

月産生産枚数（２４　h稼働）

導入後１か月の生産枚数

15

作業員数：シフト数

（７．５ h稼働）

その他の効果等

（　　　　　　　　　）

２．補助事業の開始及び完了予定日（スケジュール）（１．（２）の実施が月別に分かる

こと）

＊本事業の事業開始日（交付決定日）は、令和２年７月末頃。

＊交付決定日より以前に発注した費用を対象としたい場合は、事前着手届出の提出が必要

です（詳細は、募集要領４－２「事前着手の届出について」を参照ください。）

＊対象となる医療機器等ごとに全てに、本事業の対象となる生産ラインの設置等完了日、

生産開始日、国内出荷日等を記載ください。



＊下記の項目以外の事業実施計画についても適宜補足して追記ください。

対象となる医療機器等

見積もり等開始予定日令和２年　　月　　日

設備発注日（発注予定日）令和２年　　月　　日

設備設置完了日（完了予定日）令和２年　　月　　日

生産開始予定日令和２年　　月　　日

国内出荷開始予定日令和２年　　月　　日

その他のマイルストーンとなる日付

（具体的に：　　　　　　　　　　）

例えば、試験生産予定日、承認予定日等

３．申請者概要

（１）申請者の営む主な事業

別添、会社概要（パンフレット）のとおり

＊会社概要を作成していない場合、申請者の営む主な事業を記載して下さい。

＊コンソーシアム形式による申請の場合は、全社の会社概要（パンフレット）を提出して

ください。

（２）申請者の非接触体温計/パルスオキシメータの生産状況

＊対象となる医療機器ごとに全てに、現在の生産状況に関して数量等を記載して下さい。

「（７）本事業による増産の見込み等」との関係がわかるよう記載ください。



16

対象となる医療機器（No.1-1 ）生産量

（国内出荷＋輸出＋在庫）国内出荷量輸出量在庫量備考

2017年

2018年

2019年



2017年

2018年

2019年



2017年

2018年

2019年

（３）申請者の財務状況

別添、財務諸表のとおり

＊特記事項等がある場合には併せて記載してください。

（４）事業実績

17

類似事業の実績

・事業名、事業概要、実施年度、発注者等（自主事業の場合はその旨）

・いつから、非接触体温計/パルスオキシメータを生産しているか。

４．補助金見込額等

＊募集申請時点での見込みを記載ください。（採択後、業務管理事業者と調整した上で決

定することとなります。）

＊機械装置備品などの詳細を記入した積算も別途添付してください。その際、下記の積算

内訳と別添の内容が一致しているか確認して下さい。

＊計上する積算内訳の根拠となる参考書類（見積もり等）を添付してください。

＊間接経費（管理費・オーバーヘッド等の直接経費ではない経費）は補助対象経費にはな

りません。

＊自社調達を行う場合には、調達価格に含まれる利益を排除しなければなりません。詳細

は事務処理マニュアルをご覧下さい。

○積算内訳

（単位：

円）

経費区分及び内訳

（補助率：２／３）＊

補助事業に要する経

費(税込金額)

補助対象経費

(税抜金額)

補助金申請額

(税抜金額)

　機械装置備品費

　工事費

　改善修理費

　その他諸経費

＊募集要領の「７．補助対象経費の計上」

の「７－３．補助対象経費からの消費税額

の除外）のとおり補助対象経費は、原則、

消費税等を除外して計上してください。

(例)6,600,000 6,000,000 4,000,000

合計（補助金見込額）

＊経費については小数点以下の端数は切り捨てた金額を記載してください。

＊補助金額は、補助対象経費に補助率をかけた金額となります。

＊補助率は、募集要領の「２．補助金の交付の要件」の「２－２．補助率」の記載のとお

りとしてください。

○資金計画

　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　円

　　うち補助金充当（予定）額　　　　　　　　円

　　　（精算払までの期間は、自己資金で支弁予定

18

　　　　　　　　　　　　Or　自己資金での立替えが困難なことから概算払の要望有）

　　金融機関等からの借入れ（予定）額　　　　円

　　　（借入条件：補助事業取得財産の担保予定　　　有・無）

　　自己資金充当額　　　　　　　　　　　　　円

　　収入金　０円

（該当する場合のみ記載のうえ、収入金の詳細について記載すること）

19

※ Ｎ９５マスクの増産に関する申請の場合

（様式４－１）(Ｎ９５マスク最終製品の生産事業者)令和２年　　月　　日

コンソーシアム幹事者機関名　

代表者職名氏名　殿

住所

氏名　法人の名称


「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業

に係る補助事業者」提案書に係る誓約書

(コンソーシアム幹事者機関名)が申請する「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシ

メータ生産設備導入支援事業に係る補助事業者」提案書に、当機関が最終製品の生産事業者

として参画し、増産要請に応じられるようにすることを誓約します。

Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業費補助金の応募

資格への適合状況

募集要領の１－５．応募資格への該当性（以下は、略式記載したもの）

□ １－５（1）（2）（3）（4）






と。














20









21

※ Ｎ９５マスクの増産に関する申請の場合

（様式４－２）（Ｎ９５マスク最終製品の生産事業者以外の生産事業者用）




住所






メータ生産設備導入支援事業に係る補助事業者」提案書に、当機関が参画し、増産要請に応

じられるようにすることを誓約します。




□ １－５（1）（2）（3）（4）






と。














22









23

※ 非接触体温計/パルスオキシメータの増産に関する申請の場合

（様式４－３）（医療機器製造販売業者用）令和２年　　月　　日



住所



製造販売業の許可番号（　　　　　

　）




メータ生産設備導入支援事業に係る補助事業者」提案書に、当機関が医療機器製造販売業者

として参画し、増産要請に応じられるようにすることを誓約します。




□ １－５（1）（2）（3）（4）









いること。









24











と。











25

※ 非接触体温計/パルスオキシメータの増産に関する申請の場合

（様式４－４）（医療機器製造販売業者以外の参画事業者用）




住所






メータ生産設備導入支援事業に係る補助事業者」提案書に、当機関が参画し、増産要請に応

じられるようにすることを誓約します。

Ｎ９５マスク等生産設備補助事業費補助金の応募資格への適合状況


□ １－５（1）（2）（3）（4）









いること。












26








と。











27

（事前着手届出様式）Ｎ９５マスクの増産に関する申請の場合

※本届出は、補助金の採択や交付決定を約束するものではありません。

記載不要（事務局記入用）

事前着手届出書番号

年月日

公益財団法人医療機器センターあて

申請者住所



令和２年度「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業」

について、事前着手の届出を行います。

１．国からの増産要請に対して応じ、かつ、更なる増産体制の早期実現を目指し構築を行

うため補助金申請を行う予定の事業

　　

製品名

（Ｎ９５マスク）

具体的な事業内容

（遡及適用の必要な事業）

本事業で実現する

増産枚数

２．事業実施にあたり遡及適用を行わなければ、事業実施期間内にＮ９５マスクを増産す

ることが困難であるとして、真にやむを得ないと判断される理由（必須）

（理由を記載）

（１）生産開始時期の説明（発注先との関係、自社要因、製品完成までの期間等）以下

の

当てはまる選択肢にチェックを付けてください。（必須）

・発注先との関係［　］機械装置の購入手配（発注・納品・設置など）

［　］機械装置の設置の手配（備え付け作業・輸送手配）

［　］設置・改修等の工期

・［　］その他（詳細を記述

　）

28

事前着手のための届出書

（２）発注時期：

（３）生産開始時期：

（４）国内出荷開始時期：

３．以下の書類を添付ください

① 貴社の概要（パンフレット等）

② 国内外におけるＮ９５マスク生産事業者としての過去の生産実績 (過去３か年

(2017～2019 年)の生産量(総生産量、国内出荷数、国外出荷数))に関する資料

29

（事前着手届出様式）非接触体温計/パルスオキシメータの増産に関する申請の場合

※本届出は、補助金の採択や交付決定を約束するものではありません。

記載不要(事務局記入用)事前着手届出書番号

年月日

公益財団法人医療機器センターあて

申請者住所



令和２年度「Ｎ９５マスク・非接触体温計・パルスオキシメータ生産設備導入支援事業」

について、事前着手の届出を行います。

１．国からの増産要請に対して応じ、かつ、更なる増産体制の早期実現を目指し構築を行

うため補助金申請を行う予定の事業

　　※複数事業の場合は、ライン毎に記載

製品名（非接触体温計

/パルスオキシメータ）

具体的な事業内容

（遡及適用の必要な事業）

本事業で実現する

増産個数

２．事業実施にあたり遡及適用を行わなければ、事業実施機関内に非接触体温計又はパル

スオキシメータを増産することが困難であるとして、真にやむを得ないと判断される理

由（必須）

（理由を記載）

（２）生産開始時期の説明（発注先との関係、自社要因、製品完成までの期間等）以下

の

当てはまる選択肢にチェックを付けてください。（必須）

・発注先との関係［　］機械装置の購入手配（発注・納品・設置など）

［　］機械装置の設置の手配（備え付け作業・輸送手配）

［　］設置・改修等の工期

・［　］その他（詳細を記述

　）

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事前着手のための届出書

（２）発注時期：

（３）生産開始時期：

（４）国内出荷開始時期：

３．以下の書類を添付ください

① 貴社の概要（パンフレット等）

② 国内外における非接触体温計又はパルスオキシメータ生産事業者としての過去の

生産実績(過去３か年(2017～2019 年)の生産量(総生産量、国内出荷数、国外出

荷数))に関する資料

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