wikimedica.medica.be · web viewdaly (diability adjusted life years): combinatie van de tijd...

Medische gezondheids-psyschologie

Prof. O. Vandenbergh

Psychologie 3e bac, Annelies Verbiest

Pagina 1

Inleiding

I. Ontwikkelingen in de geneeskunde

A) Verschuiving in het tableau van ziekte- en sterftecijfers

- Verschuivingen: monocausaal multicausaal multifactorieel Akuut chronisch

- Gezondheidsverschillen: socio-economsche ontwikkelingsstatus ve land Socio-ecomische klasse binnen een land Geslacht (“women get sick, man die”: vrouwen worden 5-6 jaar ouder, maar hebben meer symptomen allerlei) BE: levensverwachting bij geboorte 82 (vrouwen) en 76 (mannen). RR voor mannen op overlijden is voor verschillende oorzaken >1 (noot: 3 voor zelfmoord, maar vrouwen ondernemen meer pogingen). Vnl dr levensgewoonten ipv genetica, enkel roken kan 40% vh verschil veklaren: de laaste tijd verandert dit en leven vrouwen ongezonder armen X-keer meer kans te overlijden dan rijken. Klasse afhankelijk van inkomen, vermogen, opleiding, beroep, woning, woonbuurt…

- Drie grote doodsoorzaken: hartaandoeningen, kanker, CVA 1900: 20% vs 40 % infectieziekten (11) nu: 60% vs 5% infectieziekten(ongevallen nemen wat in belang toe: mobieler, ook vrouwen komen buiten)

- Risicofactoren: hart- en vaat: roken, hypertensie (silent disease; grootste probleem: therapietrouw,

serumcholesterol (eten, beweging, diabetes, stress) kanker: roken, carcinogenen op werk (drank, eten) ongevallen: alcohol, gordel, snelheid griep/pneumonie: roken, vaccin diabetes: obesitas leverlijden: alcohol (eten)

- WHO: 80% premature overlijdens voorkomen door gezond dieet, beweging & niet roken of drinken

- Grootste aantal premature doden owv behavoriaal patroon (40%: > dan genen, sociale klasse, GZZ en omgeving): CAVE enthousiasme nr genetisch onderzaak, dat prioriteiten doet vergeten. Onderzoek naar samenspel beide moet w gepromoot.

- > 40% overlijdens onder 74 jaar in Belgie is volledig vermijdbaar. Bij vrouwen vnl door medische interventie (borstkanker), bij mannen door primaire preventie (dieet, roken…). Absoluut aantal overlijdens bij mannen ligt veel hoger.

- 4 grote killers WHO (vermijdbaar): cardiovasulair, diabetes (endemisch binnen 20jr), kanker, chronic repiratory disease


Pagina 2

- Mannen: 1/3 YOLL door lonkanker, ischemische hartziekten (IHZ) en suicide. YOLL is 1.5x meer dan bij vrouwen

- Vrouwen: ¼ YOLL door borstkanker, lonkanker, suicide- Belang ongevallen en suicide owv jonge slachtoffers. IHZ en kanker owv aantal

slachtoffers. Zelfmoord stijgt bij weduwnaars: mannen zijn veel minder goed in het mobiliseren van sociale steun. Hun vrouw is vaak enige met wie ze een emotionele band hebben (vs vrouwen die die spreiden over meerdere mensen). IHZ stijgt met ouder worden, zeker bij stress (we moeten superproductief zijn vr veel loon en vakantie)

- Budget preventie van Vlaamse overheid: 0.15% vh federale GZZ budget. Curatie is federaal, preventie regionaal

WHO raport- top equivalent full health LV: 74.5 jaar (Japan) vs bottom 33.5 jaar (Ethiopie)

scheiding afval-drinkwater, malariabescherming, aidspreventie

- 40% doden door 10 belangrijkste risk factors (volgende 10 risk factors maar 10%):Ondergewicht, unsafe sex, hoge BD, roken, alcohol, slecht water/sanitair/hygiene, ijzertekort, rook binnen door brandstof, cholesterol, obesitas

cave obesitas! snelle tabakepidemie, vnl in ontwikkelingslanden (meer loon, lakse regels) alcohol doodt enorm door kanker, moord&geweld, ongevallen, epilepsie…

- aanbevelingen: focus op belangrijkste risicofactoren preventie samenwerking internationaal, intersectorieel, regering-gemeenschap-individu

aanpak volgens plannen WHO zou LV enorm verlengen PREVENTIE IPV BEHANDELING

Preventie- beste investering in GZZ is opleiding van vrouwen: meer economische ontwikkeling

en ze geven het door aan hun gezin (kinderen profiteren van loon moeder, niet per se van vader)

- vervaging grens gezond-ongezond: jaren op voorhand te voorspellen wat je zal krijgen actieve betrokkenheid mensen nodig vr gedragsverandering

- probeem preventie: non-event, dit heeft geen psychologische impact. We gaan ervan uit dat ons toch niks overkomt, het is moelijk te motiveren voor gedragsverandering zonder effect

- misvatting: “kennis helpt” rookgedrag artsen = hun populatie keuze maaltijd: lekker >> makkelijk > prijs > gezond (we mikken op ‘gezond’)


Pagina 3

B) Medisch-technische mogelijkheden vs QOL

Verlenging ve (ziek) leven vs zo lang mogelijk gezond (compressie morbiditeit) we proberen zieke levensjaren toe te voegen: beter gezonde

C) Toenemende erkenning voor de rol van patiëntengedrag

- patiëntgedrag: Therapietrouw (illness theory) Leefstijl (habits) keuzes (genetic counselling)

- Health practices: enorme impact op mortaliteit 7-8u slaap Niet roken Ontbijten Max 2 alcoholische dranken/dag Regelmatig sporten Niet snoepen tussen maaltijden Max 10% overgewicht

- Therapietrouw kan veel groter effect hebben dan eender welke verbetering van specifieke medische behandelingen “blame the victim strategy”: arts medeverantwoordelijk vr therapietrouw motivatie is niet stabiel. Het grootste als therapie meteen aansluit bij akute nood (“vermager!” helpt niet, aB wel zolang het kind nog ziek is maar kuur zelden uit)

II. Ontwikkelingen in de psychologie

A) Uitdeinen vd klassieke psychosomatiek

Holy 7: astma, neurodermatitis, duodenumulcer, colitis ulcerosa, reumatoide artritis, essentiele hypertensie, hyperthyroidie

B) Opkomst experimentele psychofysiologie en gedragwetenschappen ( affective neuroscience, psychophysiology of stress)

- autonomic regulation/balance- behavioral endocrinology- psychoneuroimmunology PNI- gene-environment interactions: cognitieve en emotionele ontwikkeling(sstoornissen);

Barker hypothese (the developmental origins of chronic adult desease)

C) Toepassing van gedragstherapeutische interventies bij somatisch ziekten

- behavioral medicine- bio-feedback: als mensen hun eigen parameters te zien krijgen, kunnen ze die na

training zelf beïnvloeden


Pagina 4

epileptici veranderen eigen hersengolven hartritme (voorgesteld als ballon die ze zo hoog mogelijk moeten krijgen) kinderen leren spieren te ontspannen voor lumbaalpunctie (hondje dat te slapen

moet w gelegd)

D) Studie van gedrag van zieke mens

- ziektetheorie- hanteringsgedrag: coping with disease; psychomaintenance

type D persoonlijkheid: distressed personality type Negatieve affectiviteit, sociale inhibitie, verdrukking van negatieve emoties 9x op recidief na CVA in 5jr (vs 4x): meer dan de toestand vh hart, maakt gedragspatroon bepaald dr gevoelens het verschil tss leven-dood

ruglast (hoofdzaak absenteïsme): 80% is na een week weer aan het werk, de kosten liggen bij de 8% die na een half jaar nog thuis is (voorspelbaar wie). Reden thuisblijven: fear avoidance tot 2 maand; psycho-sociaal, fear-avoidance of fysiek als langerFear avoidance = angst vr beweging -> deconditionering -> meer en sneller pijn -> meer fear-avoidance: rugproblemen ontstaan dr foute beweging w chronisch dr gedrag en gevoelens

self-management: patiënten leren klachten te herkennen en in te grijpen. bv COPD-patienten (vb chronische ziekten): laat hen aanzienlijk minder beroep doen op gezondheidszorg (hospitalisatie, consultaties… ). Effectiever dan eender welke therapie.Chronic care model: interactie tss geïnformeerde actieve patiënten en een voorbereid medisch team zorgt voor betere outcome

III. Ontwikkelingen in de maatschappij

- kosten/baten vd (curatieve) GZZ- opkomst gezondheids- en milieubewustzijn: gezond zijn ligt voor een deel in eigen

handen; metaforische bijbetekenis van gezondheid

hoewel mortaliteit sinds 1960 nog amper afneemt (vnl na overwinning infectieziekten), stijgt de proportie vh BNP besteeds aan GZZ exponentieelNoteer: voor veel infectieziekten was de mortaliteit al grotendeels gedaald vóór de opkomst van vaccins!

IV. Een biopsychosociaal model

biologische interactie biopsychosociale interacite single factor model multifactor model mind/body scheiding holistische visie patient is passief lijder patient is medeverantwoordelijk


Pagina 5

arts=beslisser in autoritair model arts=adviseur is collaboratief model curatief georiënteerd preventief georiënteerd afwachtend aandacht voor gezonheidspromotie

Deel 1: preventieve gedragsverandering en gezondheidspromotie

ALGEMEEN

- primaire preventie: ziekte voorkomen- secundair: vroege detectie en interventie (bv borstkankerscreening)- tertiair: voorkomen verergering en herval (bv gedragsverandering)

- universeel- selectief (bv mannen boven 55)- geïndiceerd: wie risico loopt (bv hoge BD)

Health field concept: invloed op gezondheid van biologische factoren levenstijl organisatie GZZ fysische en sociale omgeving

I. Planningsmodel voor projecten in gezondheidspromotie

PLANNING1. analyse gezondheid & levenkwaliteit (incl epidemiologische analyse)2. analyse gedrag & omgeving3. analyse determinanten (bv kennis = slecht; liking = sterk)4. doelstelling5. ontwikkeling interventie6. implementatie interventie

EVALUATIE: van alle bovenstaande in omgekeerde volgorde


Pagina 6

probleemanalyse: 1-3

II. Probleemanalyse

A) epidemiologische analyse van gezondheidsprobleem

- mortaliteit/morbiditeit/beiden?

- Gericht op probleem/doelgroep/probleem in doelgroep: 1. omvang2. spreiding: * tijdstippen/plaatsen/personen

* sociale, economische, demografische aspecten3. Ernst: * individueel (subjectieve ervaring/QOL) * maatschappelijke druk (economisch)

- Informatiebronnen 1. overheidsstatistieken (bv vlaamse gezondheidsindicatoren)2. enquetes3. eigen bevragingen

- Epidemiologische parameters 1. Prevalentie P: n gevallen ziekte in een bepaalde populatie en periode

puntprevalentie, jaarprevalentie2. Incidentie I: n nieuw gediagnosticeerde gevallen in een bepaalde populatie en

periode (bv n/1000/jaar). Betere parameter dan P: I daalt bij minder toestroom nieuwe gevallen, P door genezing of dood (bv dr oorlog daalt aids P want geen GZZ)3. relatief risico RR: relatieve kans op een aandoening geassocieerd met een bep

factor (zie slide 6)4. attributief verschil AR: verschil in riscico dat kan worden toegeschreven aan

een factor5. attributieve proportie van geexposeerden APe: proportie van bv sterfte in een

deelpopulatie die blootgesteld is aan een risicofactor, die geassocieerd is met de blootstelling eraan (bv proportie rokers met longkanker geassocieerd met roken)

6. attributieve proportie van de populatie APt of etiologische fractie: proportie van bv sterfte in een populatie die geassocieerd is met een risicofactor, waarbij slechts een deel van de populatie is blootgesteld aan die factor. Bv proportie longkankerpatienten op alle Vlamingen die geassocieerd is aan roken

WHO: voorbeelden- YLL (years of life lost): n doden x standaard LV op de leeftijd van overlijden- YLD (years lost due to disability): I x gemiddelde ziekteduur x wegingsfactor (afh van

Ernst ziekte: 0 = gezond en 1 = doodj)


Pagina 7

- DALY (diability adjusted life years): combinatie van de tijd geleefd in disablilty en tijd verloren door prematuur overlijden 1 DALY = 1 verloren gezond jaar

- HALE (healthy life expectancy): LV in gezonde jaren, rekening houdend met de jaren in minder dan volledige gezondheid (belang om ook niet-fatale ziekten die hier op invloed hebben aan te pakken, ipv enkel mortaliteit)

- QALY (quality adjusted life years): gebruikt in kosteneffectiviteitsanalyses. Gemeten dr vragenlijsten met 0 = dood en 1 = een jaar in perfecte gezondheid

B) Gedrag- en omgevingsanalyse

Epidemiologie gedragsanalyse

Bv Brandwonden bij kleuters:Moeilijkheid bij preventie is onduidelijkheid over de oorzaak. Hier kreeg elk gezin met brandwonden een zo gelijkend mogelijke match zonder en werden de verschillen tussen beide onderzocht bv ovenruit die wel/niet warm wordt. relatief risico steeds koppelen aan hoe prevalent het risico is bv mengkranen geven een hoog risico, maar komen amper voor. preventie: social engineering of individueel probleembewustzijn?

social engineering (verbod verkoop warme ovenruiten) doen waar mogelijk, maar niet altijd evident

probleembewustzijn: je bereikt mensen die je niet moet bereikenbv. Folders gelezen door hooggeschooldenbv. Vrouwen komen voor cervixuitstrijkje als ze al vermoeden hebben van kanker (beter dokters aansporen systematisch uitstrijkjes te nemen)bv. Anti-rookcampagnes bereikten niet-rokers, die sociale druk gingen uitoefenen

Gedragsanalyse

Aandachtspunten:1. scheiding van gedrags- en niet-gedragsvariabelen

epidemiologische vs gedragsvariabelen bv. Geslacht (niets aan te doen) vs geslachtsverschillen in gedrag

bv. Medische units (inname kCal, eiwitten, vet) vs psychologische units (eten chocola)

gedragsepidemiologie gedragsecologie2. Associatie, oorzaak, risicofactor

experimentele methode als evidentie?: waar mogelijk (biologische) plausibiliteit Volgorde in de tijd Sterkte vh verband Dosis-effectrelatie Consistentie in verschillende onderzoeken

3. Functie vh gedrag: 1 gedrag = vele functies


Pagina 8

1 functie = vele gedragingen Bv vele ongewenste gedragingen zijn terug te leiden tot één factor. Als lln vaak afzwakken in het cascadesysteem vh onderwijs, stoten ze zich af tegen de maatschappij en gaan sneller roken, drinken etc. Vertegenwoordigers vd maatschappij helpen niet (schoolarts kan roken stimuleren), peer leaders wel Functionele dynamiek: functieverschuiving in de tijd; funtionele autonomie Als gedrag een gewoonte wordt, valt de functie weg en is het ook amper te veranderen (bv tanden poetsen, gordle dragen, ook slecht gedrag)

“problem behavior theory”

Categorieen van gedragsdeterminanten1. sociaal-cognitieve factoren (kennis, attitudes…)2. omgevingsfactoren die gedrag uitlokken bv voorzieningen, (sport), wetgeving, fysisch

(drankwinkel ongecontroleerd nabij)3. omgevingsfactoren die gedrag bekrachtigen bv economische prikkels, sociale druk…

Informatiebronnen1. gedragsmodellen (literatuur)2. onderzoek van vertegenwoordigers uit de doelgroep

C) theoretische modellen voor preventieve gedragsverandering

1. Volgzaamheidsmodel (compliance):“mensen doen het fout omdat ze niet beter weten” werkt op kennisoverdracht (zal gedrag niet echt veranderen)

- Communicaties: levendig, kleurrijk, kort, helder (flesh formula), amper jargon/statistieken, case histories

- Communicatiebron: prestigieus, betrouwbaar (afh v ontvanger bv peer leaders)- Ontvanger: pro (belicht enkel pro’s) of contra (pro’s en contra’s)- Argumenten: primacy effect (veiligheidsadvies bovenaan de bijsluiter), recency effect- Framing: winstframing voor protectief gedrag (met gordel x% meer kans op veilige

rit), verliesframing voor gedrag met onzekere uitkomst en/of ziektedetectie (zonder gordel x% meer kans op zwaar ongeval)

- Conclusies: expliciete actievoorschriften- Vragen van extreme/onaanvaardbare gedragsverandering: afwijzing vd boodschap

2. Schrikinductie:- heeft effect- werkt kortdurend zonder herhaling- herhaling habituatie- extreme schrikinductie: soms ongewenste angst (health anxiety) of afkeer vd

boodschap- netto effecten zijn niet beter dan positieve appeals verkies positieve boodschappen


Pagina 9

3. SEU-model (subjective expected utility):Mensen trachten steeds hun voordeel te maximaliseren

- SEU is de kans dat een bepaald gedrag een bepaald gevolg heft, vermenigvuldigd met de subjectieve waarde van dit gevolg

- Subjectieve vs objectieve uitkomstschattingen: heel gebiased spectaculaire uitkomsten worden overschat (bv onveilig vliegtuig) belang van toevallige voorbeelden (availibility) onrealistisch optimisme: positive illusions. We rijden beter dan anderen, hebben

minder kans op kanker en meer kans om beter te worden… depressieven schatten de wereld correcter in. We moeten onszelf beter en veiliger zien dan de anderen om gelukkig te zijn

- tijdsweging: onmiddellijke gevolgen hebben meer impact- zelf-effectiviteit- rol sociale context:

expliciete goed- of afkeuring (sociale druk) impliciete sociale norm motivatie tot aanpassing vd norm

bv vrouwen dragen minder lelijke veiligheidsschoenen; rokers stoppen owv sociale druk, niet vr kanker

- obstakels- gedragsverandering als proces

4. health belief model:- mate van ervaring gezondheidsbedreiging

algemenen gezondheidsvoorwaarden ervaren kwetsbaarheid voor aandoening (ik vrij vaak onbeschermd) geschatte ernst vd aandoening (mensen met HIV gaan dood)

- attitude tegenover de actie: opvatting dat een bepaalde actie:gedrag de bedreiging kan reduceren (geen HIV

met condoom) opvatting dat de voordelen opwegen tegen de nadelen (condooms zijn niet

comfortabel)

5. Planned behavior model (ASE model – Kok):

Attitude (goed/slecht idee) + sociale invloed (wat wordt van je verwacht)+ eigen effectiviteit (denk je het te kunnen) gedragsintentie Gedragsintentie + barrières + vaardigheden gedrag

Je kan taxeren waar de doelpopulatie zit qua variabelen: voor nog veel voorbereiding voor je gedragsverandering kan vragen (gaat in stadia, is geen gevolg ve eenmalige beslissing)

6. Stages of change (dynamisch):

Precontemplatie contemplatie voorbereiding actie behoud of terugval


Pagina 10

Verandering lukt zelden vd 1e keerMotivational interviewing: het verschuiven vd stadia bij de patient brengen om hem te motiveren (moet elke arts kunnen)

7. precaution adoption model, Weinstein (dynamisch):- drie stadia: ik weet ervan het kan gevaarlijk/belangrijk zijn voor sommigen het

is gevaarlijk/belangrijk voor mij- Drie cruciale variabelen: probabiliteitsperceptie, ernstperceptie, waargenomen

efficiëntie vh alternatief- Beslissing tot gedragsverandering- Gedragnsverandering: messy desk analogie- Behoud: feedback!

a) bv cholesterolverlagende margarineb) bv brandalarmc) bv dragen gehoor- en gezichtsbeschermingd) bv verandering levenstijl: minst gunstig, meest noodzakelijk

III. Keuze van strategie en interventieplanning

Interventie & implementatie:- keuze interventiedoelen- keuze methodieken & technieken- ontwerp van interventie- opstellen implementatieplannen- opstellen evaluatieplan

A) keuze van interventiestrategie

- Social engineering of individuele gedragsverandering?Taxatie veranderbaarheid vh gedrag gevoelde ernst


Pagina 11

subjectieve probabiliteit ervaren temporele relatie subjectieve kosten-baten (inspanning, sociaal)

met 4 vragen te weten hoe veranderlijk het gedrag is (zie tekst)- Redenen vr stabiliteit v gezondheidsgedrag

Aangeleerd in krachtige omgeving Onrealistisch optimisme Habit-status Vaak verslavingscomponent

B) Interventieplanning

- Aandachtspunten: (sub)doelen, acties, timing, budget Te betrekken personen en organisaties Rollen en taakafspraken Evaluatiemomenten en –methoden Valorisatie van projectresultaten

- methode: werkplan opstellen betrekken vd doelgroep uittesten van programma-onderdelen

1. specifieke programmadoelen kies gedragsdoelen bepaal determinanten kies doelgroep(en)

2. theoretische methodieken en praktische technieken bedenk methodieken bij doelen vanuit theorie en literatuur vertaal methodieken in technieken

3. programmaontwerp combineer technieken in een plan ontwerp materialen test materialen uit bij een doelgroep

4. implementatieplan stel een werkgroep samen kies implementatiedoelen stel een implementatieplan op

5. evaluatieplan bepaal evaluatiemethoden stel vragen op voor procesevaluatie stel vragen op voor effectevaluatie stel een evalutatieplan op


Pagina 12

Voorbeelden van methodieken per determinant:- kennis: infooverdracht, stimulatie actieve infoverwerking- risicoperceptie: risicoinfo, enge voorlichting, confrontatie, evaluatie eigen gedrag- attitudes: overredende communicatie, nieuwe argumenten, zelf(her)evaluatie,

geanticipeerde spijt- sociale invloed: sociale vergelijking, versterken assertiviteti en weerbaarheid,

mededeling, vermijden- eigen-effecitiviteitsverwachting: modelling en demonstratie, begeleid leren en

feedback, herattributie- heboud van gedragsverandering: implementatie intenties, goal setting en feedback,

terguvalpreventie, herattributie- sociale normen: mobiliseren van sociale stuern, versterken van sociale netwerken,

modelling in massamedia- barrières: community building en ompowerment, conscientization, lobbyen

C) procesevaluatie

- evaluatie vh implementatieproces- evaluatie vd keuze van interventie

D) effectevaluatie

- evaluatie van effecten op determinanten- evaluatie van effecten op gedrag- evaluatie van gezondheidseffecten

effect preventiepakketten in scholen (bv aids): kennis > adoptie > gebruik > bedoeld gebruikbv lessenpakket rond roken: na twee jaar ontwerp, reageerde 15% scholen, 7.5% deed iets nl het tonen vd video (gedragstechnieken niet gebruikt). Effect op rookgedrag was nihil. Dus: we laten veel kansen liggen, gebruiken de knowhow niet.

ES = effect size (groot of klein effect -> niet hetzelfde als p-waarde). Bv zwangerschapspreventie bij jongeren: enige grote ES is afstaand school – centrum waar anticonceptie te krijgen is

IV. Evaluatie en kritieken

- gericht op het beïnvloeden van gedragsintenties- problematisering van gezondheidsgedrag- overschatting vh belang van allerlei gezondheidsoverwegingen- onderschatting vd rol van emoties, routines, verslaving- eindverantwoordelijkheid bij het individu- omgeving gereduceerd tot storende variabel ipv belangrijke sturende variabele


Pagina 13

VOORBEELDEN

I. Rookgedrag en verslaving

A) socioculturele context en genotsmiddelen + gedragsepidemiologische aspecten

- we kunnen niet zonder genotsmiddelen: in alle culturen. - Wat we aanvaardbaar vinden, is socio-cultureel bepaald: verkoop van hard-drugs als

alcohol en nicotine vinden we normaal (Arabie niet), nieuwere zijn illegaal hoewel niet schadelijker historische en maatschappelijk bepaalde wetgeving, onlogisch

- 1e tabak in Europese hoven (gekauwd) tot 18-19e E. Verder gedruppeld naar chique koffiehuizen (sigaren). Later, 19e E naar lagere regionen bevolkingspiramide: dikke sigaren zijn te duur, dus sigaretten. Pas in ’70, als vrouwen beginnen te werken, nemen ze rookgedrag mannen over.

- 1997-2004: Daling mannelijke rokers (licht en zwaar), lichte stijging vrouwelijke zware rokers Daling jongens, stijging meisjes (15-24jr) Er zijn op elke leeftijd meer mannelijke rokers, vooral vanaf 55

- Overlijden boven 35 vr 28% (mannen) en 6% (vrouwen) dr tabak- Een half miljard vd wereldbevolking zou gedood worden dr tabak- Kinderen roken passief mee: laag geboortegewicht, wiegedood, bronchitis,

pneumonie, middenoorinfecties, astma… later evt longkanker, IHD- Enorme stijging in 3e wereld: minder gereguleerd, grote reclamecampagnes- Rookgedrag artsen weerspiegelt dan vd populatie: kennis helpt niet (enkel

pneumologen ed roken minder)

B) Waarom begint met te roken?Dynamisch ontwikkelingsmodel

Jongeren- Kritieke leeftijd 12-14 jaar: hier beginnen jongeren massaal te roken

Gem 13 vr 1e volledige sigaret: 30% op 12, 80% op 14 en bijna 100% op 15 Stijgend aantal zelfgeraporteerde dagelijkse rokers tot +30% op 17

- Us: kans om te beginnen roken stijgt exponentieel van 12 tot 20 jaar, daalt daarna stijl en vanaf 25 jaar nog amper kans voor wie dan nog niet rookt

- Duurt zo’n twee jaar om habit smoker te worden- BSO > TSO > ASO (meer en jonger) met binnen elk jongens > meisjes (eerder

vroeger)- Dalende trend bij jongeren: vnl bij jongens, zodat onder 17 nu evenveel meisjes roken

als jongens- Directe omgeving: belangrijke predictor

Vrienden > moeder > vader Thuis mogen roken (vnl in BSO)


Pagina 14

Dynamisch ontwikkelingsmodel v Leventhal1. Preparatie – beeldvorming:

Beeldvorming: familie > peers > media cf roken als ‘volwassen gedrag’, ideaal v pubers

Beschikbaarheid (vaak samen met beeldvorming)DUS: als roken bij het beeld van ‘de volwassene’ hoort en makkelijk te bereiken is, is startkans groot. Cf marlboro cowboy reclame: komt geen sigaret in voor, maar promoot zelfbeeld (enorm bestudeerd)

2. Experimenteerstadium3. Occasioneel roken4. Regulier roken

0-1 sigaret: > beste vriend rookt> sensation seeking, risk seeking

1-2 sigaretten:- sensation seeking- snelle doorstromers: dispositionele factor nl. moedeloosheid, hopeloosheid om doelen

te bereiken- trage doorstromers: omgevingsfactor nl. vrienden

+ 4 sigaretten: zeer hoge kans verslaafde roker te worden

Algemene predictoren substantiemisbruik:- omgeving:

beschikbaarheid weinig beloning/waardering in gezin peer pressuren

- dispositie: sensation seeking laag zelfwaardegevoel angst voor verwerping

!!! “kennis” staat in geen enkel lijstje. Vele determinanten zijn niet/moeilijk te beinvloeden sociale competentieontwikkeling zou beste preventie zijn (goed zelfbeeld, bestand

tegen druk)

C) waarom blijft met roken?Een generisch verslavingsmodel

- determinanten om te beginnen of blijven roken, kunne verschillen- zelf geraporteerde redenen: stimulatie, bezigheid, smaak/plezier,

spannings/angstregulatie, gewoonte, verslaving- fagerstrom test vr fysieke afhankelijkheid: hoeveel, wanneer (vnl ’s ochtends; meteen

na opstaan; ook als ziek; slechtst te missen ’s ochtends)- roken is enorm contextafh: elk roker kan zeggen wanneer hij sigaret moét hebben en

wanneer hij enkele uren zonder kan - belangrijk om stoppen te begrijpen


Pagina 15

- pavloviaanse conditionering: contextafh roken

EXAMEN (generisch verslavingsmodel!): slide- farmacologisch leren:contextafh roken

bij herhaaldelijk aanbieden ve sterke stimulus, verzint het lichaam processen om dezeinbreuk op de homeostase te counteren: b-respons als antwoord op de a-respons. De a-respons (gedurende stimulusaanbiedening) blijft constant, maar de b-repons toe (langzaam opkomend met latentie na stimulusonset, langzaam verdwijnend met latentie na stimulus offset) en de latentie ervan daalt netto effect (algebraische som): positieve piek bij stimulusonset, positief plateau

gevolgd dr grotere negatieve piek bij stimulus offsets. De hoogte van positieve piek en plateau daalt bij herh blootstelling, die vd negatieve piek stijgtbv sauna: eerst kleine schokreactie, dan goed vol te houden. Hoe erger de hitte voelde, hoe beter je je achteraf voeltbv duvel: bij 1e duvel kleine b-respons. Na oefening w die intenser en sneller, je voelt dus minder vd duvel zelf. Uiteindelijk voel je je slecht als hij op is en neemt er nog een

b-respons is conditioneerbaar: wordt geinduceerd als het licham inbreuk op de homeostase verwacht. Als de inbreuk niet komt, voel je het blote b-proces.Bv als je je vast glas duvel niet drinkt, voe je je even slecht als dat duvel je goe dlaat voelen: opl dr te drinkenBv als je een rat geregeld in de frigo zet, maar die op een keer niet koud is, merk je toch toegenomen lichaamstemperatuurBv als je nl tranquillizers neemt als gespannne, is b-respons tegengesteld aan ontspannende effect. Je kanniet meer zonder, want als je niks neemt, komt er nog extra spanning bij

op alles toe te passen

- aanleren van tolerantie: leergeschiedenis bep mee effectratten die in één kooi steeds morfine krijgen en in een andere niet, zullen bij testfase enkel morfinetolerantie tonen in die ene kooi, al hebben ze bij tests in de andere kooi evenveel morfinebeurten achter de rug. In de andere kooi vertonen de ratten ongeveer dezelfde effecten voor analgesie, activiteit en temperatuur als controles. Enkel wat letale dosis betreft, is die het hoogst in de vertrouwde kooi, maar elders toch ook substantieel hoger dan voor controle

bv stel een vrouw stopt met werken terwijl haar man nog een drukke baan heeft. Ze steekt veel tij in het koken en zet er wel eens een aperitiefje bij: associatie met aperitief en koken groeit. Als man op onregelmatige uren thuiskomt, schenkt ze wat bij als hij later is. Na jaren drinkt ze enorm veel. Uiteindelijk ontdekt en nr afkickcentrum gebracht, waar ze na enkele dagen volledig afkickt. Weer thuis hervalt ze onmiddelljk.

Contextgebonden mechanisme v verslaving maakt ze zo verschrikkelijk moelijk te behandelenBv Wie alcoholverslaafd wordt dr op café te gaan, kan eig enkel afkicken op café (klinisch niet praktisch: grote hervalkans)Bv pavlov: bel laten horen zonder vlees salivatie stoptExtinctieprocedure is theoretisch het beste model, maar in de praktijk enorm moeilijk


Pagina 16

- afleren van tolerantie:ratten die gewend zijn in één kooi morfine te krijgen en daar plots geen meer krijgen, verliezen hun tolerantie. Ratten die de ene kooi gewend zijn en geen morfine meer krijgen in een andere kooi, zijn nog steeds tolerant als ze weer in de 1e kooi geplaatst worden. Opnieuw presteert de 1e groept toch beter qua letale dosis dan de controles, maar niet optimaal

D) Hoe stoppen met roken?

Best investeren in de algemene motivatie om gezond te zijn: best met fitheid erbij (onmiddellijke bekrachtiging), beter dan angst aanjagen

- Zelfhulpmateriaal- Minimaal interventie programma- Psychologische benaderingen:

sensorische deprivatie averseitherapie: eerder positief, maar niet sysematisch toegepast en heeft nadelen cognitieve en gedragstherapeutische tecnieken

- Farmacologische benaderingen- Andere methoden

Preventie/interventie1. zelfgeinitieerd stoppen: redelijk cijfer bij puntprevalenties,

voor continue abstinentie amper 4% na 4 maand2. predictoren: Wens om te stoppen: beste predictor, niet gerelateerd aan succes Schrik voor negatieve effecten: goede motivator, geen hulp vr behoud. Positieve

wensom gezondheid te houden/fit te blijven helpt wel3. social support: positieve invloed om motivatie om te stoppen mag geen druk zijn (jongeren) rokende vrienden heeft geen invloed op stopwens, wel op kans herval4. self efficacy: wel invloed op stopsucces5. verslaving: hoeveelheid sigaretten heeft invloed, hoe lang men

rookt niet6. zorgen om gewicht: vooral bij vrouwen invloed; men verzwaart

door te stoppen maar valt niet af door te herbeginnen

Interventie in settings:- school: een paar procent minder startens, betere programma’s zouden tot bijna 1/3

kunnen gaan- werk: enkele stoppers meer dan zonder interventie- gemeeschap: meer effect dan geen intervention- arts: enkele procenten stoppers, maakt enkele procenten verschil met wel/niet

coaching/advies


Pagina 17

Effecten van stoppogingen- aversietherapie: rapid smoking tecnique- nicotinevervangers (patich): 22% vs 9% placebo. Helpt initieel om drang te temperen,

niet op lange termijn (contextgebonden drang als risicofactor)- contingency contracting: weinig effect. = afspraken maken met jezelf bv 20 euro in de

pot stoppen elke gestopte week- stimuluscontrole: weinig effect. = niet in omstandigheden komen waarin je zou gaan

roken- scheduled smoking reduction: veelbelovend

44% succes als mensen eerste minder roken met opgelegd schema: zonder schema roken ze als ze aandrang voelen en bekrachtigen die

self management techniques:- aversietherapie- patch + cognitieve gedragstherapie: 40%- leerprobleemoplossingsvaardigheden:

detecteer/anticipeer/vermijd moeilijke situaties vaardigheden om negatieve stemmingen te veraderen leefstijlveranderingen en stressreductie

cognitieve en gedragstherapeutische technieken:bv rookstopprogramma in groep: voorbereidingsfase – stopdag – hervalpreventie – follow-up

Veranderingscirkel:1. niet-gemotiveerde roker: wilt niet stoppen2. overwegingsfase: bezorden roker (ooit stoppen, niet nu),

aarzelende (wil wel, kan ik?)3. voorbereidingsfase: gemotiveerde roker (wil stoppen)4. actiefase: recente stopper (ik probeer gestopt te blijven)5. volhoudingsfase: ex-roker volhouden of terug naar 1

contextafhankelijkheid- situaties waarin je vroeger rookte, kunnen zin weer doenoplaaien- belang van je hier herhaaldelijk aan bloot te stellen- oefening: welke stituaties vermijd je nog steeds; plan voor geleidelijke blootstelling!

Studies - KUL-personeel:

Na screening, met voldoende motivatie om buiten de werkuren te komen, betaalden deelnemers voor de cursus (terugbetaald per gevolgde sessie) 1/3 succes, sterk verschil tussen zware en lichte rokers

- CM: Zonder screening, gratis (minder dwingend om te blijven): heel andere populatieMinder stoppen meteen of blijven jaar clean, sterk verschil zwaar-licht

Cf roken als hard-drug: heel moeilijk kwijt te raken. Hoe vaker je probeert, hoe groter de kans om ooit te stoppen


Pagina 18

II. Eetgedrag en obesitas

Algemene kennis over gedragsverandering (cognitief motivationeel model): info geven + motivatietechnieken vr volhoudenSpecifieke kennis over eetgedrag: welke determinanten en hoe te veranderen Mensen eten geen ‘nutrienten, kCal…’, eetgedrag heeft te maken met psychologie

(dis)liking Wat de zijn de psychologiesche determinanten van voedselkeuze, honger en

verzadiging?

A) Eetgedrag

Voedselvoorkeur en –afkeer

- Fysiologische & psychologische mechanismen voedselkeuze- Er zijn congenitale voorkeuren (vet, suiker), maar beperkt en kunnen worden

aan/afgeleerd (bv bitter, pikant)- Paul Rozin: psychologie heeft eetgedrag verwaarloosd, maar hij heeft enorme basis

gelegd- Liking + verwachte gevolgen consumptie voorkeur- Belangrijkste determinanten: liking, health, convenience, price (+ weight concerns,

mood) Beste verkoopsstrategie: inzetten op health (1x kopen) en lekker maken (vaker

kopen) Functionel Foods: specifieke gezondheidsfunctie (expliciete strategie om grens

eten-medicatie te vervagen bv Actimel in medicatieachtige potjes). Er is geen maatschappelijk debat over deze trend, de grens wordt steeds verschoven: waar eindigt dit? Minder schuldgevoel over wat we eten, dus meer: uiteindelijk vaak meer kCal

Hypothetisch model eetgedrag (oa vd Bergh)


Pagina 19

Liking/disliking:- (dis)liking: steeds belangrijkste determinant voeselkeuze

We zetten nu in op kennis, zodat mensen tegen hun zin gezonde dingen eten. We kunnen echter ook het ongezonde afleren, zodat zin in gezond

- Perceptie = gestalt: smaak + geur + textuur + temperatuur + context + … + interacties Bite frame: bep sensatie wel/niet lekker in 1 hap (bv pure chilipeper vs peper of

vlees) Dish frame: geen taart met friet ( kinderen gebruiken wel additieve regel van

samen dubbel lekker) Meal frame: eerst soep, laatst dessert

- Liking is grotendeels aangeleerd: Herhaalde blootstelling: wat je vaak eet ga je automatisch lekkerder vinden (tenzij

het meteen heel aversief is, dan w het enkel erger) Associatief leren: Smaak-smaak leren: we leren ‘peer’ te lusten als de smaak eerst komt in potjes met

suikerwater en ‘abrikoos’ vies te vinden als het komt in potjes met slecht water. Als later beiden met gewoon water komen, blijft oordeel bewaard.Bv koffie leren drinken met veel suiker en melk

Smaak-postprandiaal leren: lekkerder als onze honger beter gestild wordt (kCal)Beste manier manier om feesteten lekker te gaan vinden (we zouden kCal moeten verlagen)

Smaak-context leren: omgeving (familieparadox!) en beloning/destructieve dwangSmakelijk opdienen in aangename omgeving (cf alma vs Italiaans resto)Aversie spruiten blijft als je gedwongen wordt je bord leeg te eten, wortels worden delicatesse als ze gegeven w als beloning (zeker als mooi verpakt)

Observationeel leren: uitdrukking v anderen bij eten bepaalt onze perceptie ervan.We zijn ons niet bewust van al deze mechanismen. Cognitief is volkomen gedissocieerd bv een geel drankje wordt niet lekkerder als we weten dat het eerst lekker was omdat er suiker in zat

- Dieet: men ervaart verplicht eten als straf, dus context waarin eten onaangenaam is = beste manier vr aversie vr gezond eten, terwijl ‘verboden’ eten beloning wordt

- Positief-negatief assemetrie:


Pagina 20

meer variabiliteit in liking dan disliking (there’s no accounting for tastes) Max liking < max disliking Makkelijker om iets disliked te maken dan liked: magical bullet oor leren van

smaakaversie is associatie met misselijkheid/braken “het is beter vele kansen te laten liggen, dan 1x een fout te maken”

Walging- Dwingende reactie om dingen uit mond/maag te elimineren

Functie = disease avoidance (darwin) Bescherming vd fysieke integriteit

- Recuperatie v dit mechanisme in de culturele sfeer: bescherming vd psychische integriteit (bv jood die niet-kosher eet voelt zich niet schuldig, maar vuil)

- Triggers: geur/smaak (rottend, bedorven) Uitzicht (slijmerig) Culturele conventies: varkens, insecten, dieren ifv afstand tot mens (paard, hond)

- Magisch denken: associatief, onlogisch Once in contact, always in contact: wereldwijd geen Belgian chocolats gegeten

met dioxinecrisisLever glas met paperclip in, dan plastic kakkerlak. Liever thee met suiker uit potje ‘suiker’ dan ‘cyanide’

Similarity: chocomousse als drol eet je niet Negatieve kCal

- Liefde is schakelaar op de walging!Ultieme walging bij bep gedrag kan genot worden bij iemand v wie je houdt. Zelfs onze eigen secreten vertrouwen we niet als ze ons lichaam verlaten hebben, bij geliefde zijn we van niks vies Enige waarbij psychologisce factor zo’n enorme invloed heeft

Honger en verzadiging

- Periferen en centrale regelmechanismen: maagvolheid, glycemie…Redelijk traag bv stoppen met eten voor verzadiging (cf feedforward veel interessanter, feedback in geval van nood)

- Feedforward model van honger en eten: we krijgen honger op vaste maaltijdtijstippen Het evenwicht in energiereserves wordt verstoord door eten. Het lichaam bereidt

zich voor op deze verstoring door I-vrijzetting waardoor de glycemie daalt en we honger krijgen

- Tov vroeger eten we grotere porties. Bovendien eten we minder thuis, meer tussendoortjes en meer vetrijke burgers, pizza’s… We kopen niet snel twee porties, dus bedrijven maken porties groter (vaste kosten

blijven, extra is goedkoper te produceren): bij grotere porties meer honger- Andere factoren:

Smaak (flavor) Smaakvariatie Wat geleerd werd over effect van voedsel Gezelschap


Pagina 21

Grootte vd portie … Interacties tss deze en fysiologische factoren

- Sham eating (ratten met losgekoppelde slokdarm): bij 1e trials eten ratten evenveel van normale dieet als gewoonlijk (hoewel ze dus onmogelijk verzadigingssignalen kunnen voelen), maar veel meer van een nieuw dieet. Wanneer we stoppen heeft dus te maken met gewoonte. Bij volgende trials, als ze echt honger krijgen, stijgen beide naar hetzelfde maximum

B) ObesitasEpidemiologische gegevens

- Ondergewicht (BMI < 18.5), overgewicht (>25), obesitas (1e graad > 30; 2e graad > 35; 3e graad/morbide > 40)

- Obees: % lichaamsvet > 30% (vrouwen) of 25% (mannen)- Vlaanderen: BMI stijgt tot 55-65 jaar (26), daalt dan lichtjes. Mannen hebben een iets

hogere BMI- BMR (basal metabolic rate in kCal/m2/h): daalt sterk met de leeftijd (vnl tot 20 jaar);

hoger voor mannen- De gemiddelde BMI stijgt. Het aantal mensen met overgewicht stijgt ten nadele van

die met normaal gewicht- WHO global database on BMI: gewichtsinfo per land, jaar, geslacht- De globale overgewicht/obesitas epidemie (“globesity”) wordt snel een enorm

gezondheidsprobleem. Ze is geassocieerd met vele chronische ziektes als diabetes, cardiovasculair, stroke, hoge BD en kanker

- Niet-obese kinderen hebben weinig kans om obees te worden volwassen, obese kinderen wel en des te meer kans als ouder kind (bv 17% als obese kleuter vs 70% op 13 jaar)

- Metabool syndroom: als aan 3 kenmerken voldaan is Nuchtere glycemie > 110 mg/dl Lendenomtrek > 102cm (man) of 88cm (vrouw) VVZ > 150 mg/dl HDL < 40mg/dl man of 50mg/dl (vrouw BD > 130/85 mmHgVerhoogd risico op cardiovasculaire ziekten, diabetes II (nu 5%, binnen 20 jaar 10%) Dit gebruiken als risicofactor: hoog gewicht is geen probleem, wel associatie met

risicofactoren- Obesitas = ziekte:

Risicofactor vr allerlei aandoeningen + niet-fatale klachten (depressie, angst, huid, spier-gewricht, onvruchtbaarheid) Belang vetverdeling: appel vs peer Laagste mortaliteits risico bij normale bmi, dan exponentiele stijging: geen-laag-

matig-hoog

Oorzaken en gevolgen


Pagina 22

- Genetisch: 40-70% erfelijkheid gewicht (vnl bij gelijke omgevingsfactoren)- Omgevingsfactoren (via adoptiestudies)- Psychologische factoren (emotioneel eten: verveling, verdriet, woede)- Ziekte en medicatie- Ratten met lesies in de laterale hTh hebben een lager gewicht. Na voedseldeprivatie

keren zowel zij als normale ratten terug naar hun oorspronkelijk gewicht (lager voor lesies): set-point

- Nationale voedselconsumptiepeiling: Vragenlijst vr steekproef Belgen (> 15jr), peilt naar maaltijdpatronen, energie-

inname en inname van voedingsmiddelen en nutrienten. Verdeelt subgroepen volgens socio-demografische variabelen en leeftijd (sterke verschillen volgens geslacht en opleidingsgraad)

Veel te weinig melkproducten, groenten, fruit en lichaamsbeweging (iets te weining water en graanproducten)

Veel te veel snacks; te veel vlees Voldoende aardappelen en kaas 10% neemt voedingssumpplementen, weinigen svegetarische producten

- Voedingspatroon jongeren:Te weinig ontbijt, vnl in BSO. Meer groenten en fruit tov enkele jaren geleden. Jongens zijn meer (pre)obees, meisjes vinden zichzelf vaker te dik; ASO jongeren zijn het meest tevreden met hun gewichtObesitas bij jongeren w stilaan endemisch: we gaan richting VS uit

- Meditterean diet: olijfolie ipv boter, meer fuit, groenten, vis, granen, minder alcolhol (combineren met lichaamsbeweging)

- Vermageren leidt niet lineair tot gewichtsverlies: lichaam wordt eerst energiezuininger (daling basaal metabolisme) + minder E verbruikt bij spijsvertering als minder eten(ook verzwaren is geen lineair gevolg van meer kCal eten)

Congnitieve regulatie van eetgedrag

- Aantal personen dat iets aan zijn gewicht wilt doen, stijgt: body dissatisfactionTouwtrekken tss lekker, veel, goedkoop eten vs schoonheidsideaal (enige overweging v vermageringindustrie, niks met gezondheid te maken)

- Body dissatisfaction: meeste meisjes/vrouwen willen magerder zijn, de meeste mannen willen groter/sterker zijn Rol van sociale klasse, etnie/cultuur/familie, psychologische factoren (beliefs,

moeder-dochterrelatie, druk om controle te nemen over het lot)- Mannen zien zichzelf positiever dan ze zijn, vrouwen negatiever- Experimenten: proefpersonen k regen geen, 1 of 2 shakes als preload en dan ijs à

volonté. Zonder preload aten de non-restrained eaters veel meer, mét daalde de consumptie vd non-restrained eaters afh vd preload, maar steeg die vd restraint eaters meteen tot een maximum, onafh van preload.Verklaring: non-dieters eten bij honger tot verzadinging, pre-load meegerekend. Dieters eten niet tot verzadiging. Ze hebben sneller honger en zijn minder snel verzadigd. Als de pre-load hoger is dan de grens die ze zichzelf hebben opgelegd, gooien ze alle remmen los en eten tot verzadiging, die pas later optreedt dan bij de non-dieters.


Pagina 23

Één model, nog veel discussie over- Een keer helemaal laten gaan (ontremming): bij iedereen af en toe, veel frequenter bij

dieters.- Veel dieten is een goede predictor voor obesitas en eetstoornissen op lange termijn- Voorspellende factoren: zelf-gerapporteerde dieetrestricties, radicaal

gewichtscontrolegedrag, depressieve symptomen, waargenomen obesitas bij ouders Geen voorspellende waarde van binge eating, hoge vetconsumptie of

bewegingsfrequentie

Preventie: lukt niet met enkel werken op individueel probleembewustzijn. Social engineering is nodig: hoe ver kan met ingrijpen,… lange, moeilijke discussie

Behandeling

- Methoden: Cognitieve gedragstherapie Farmacotherapie Chirurgie Very low calory diet VLCD: 800kCal/dag + eiwitsupplementen Lichaamsbeweging: weinig effect op kCal-vebranding, wel op stemming,

motivatie en risicos. - Voordeel gewichtsverlies: gunstige invloed om fysieke, metabolische en

endocrinologische complicaties; kan depressie, angst, psycho-sociaal functioneren, stemming en QOL verbeteren

- Als een dieet wordt volgehouden, stabiliseert het gewicht zich uiteindelijk op een nieuw punt (na aankomen bij high calorie diet, na afvallen bij low calorie)

- Behandeling: Multimodale benaderingen (helpt in 1 geheel):

° verandering van voeding: niet mikken op gewichtsverlies, maar op anders leren eten en andere dingen lekker gaan vinden. Zeker lekker en frequent eten, wel andere dingen en daarvan gewoont maken traag verlies, veel gezonder° verandering beweging: moet niet per se sport zijn° cognitieve gedragstherapie:

realistic goal settin: men stelt zich vaak te strenge doelen op korte termijn. Snel vermageren tot motivatie weg en dan jojo-effect

herkennen kritische cues (externe cues, emotie- en stressregulatie, gedachten): waar je verleiding hebt te veel te eten

sociale steun: heel belangrlijk. Meestal moet het hele gezin betrokken worden (kan vaak geen kwaad ^^)

motivatie en hervalprevalentie Zelfhulpgroepen

- Je kan eender wie gewicht laten verliezen. Gewichtsverlies behouden is virtueel onmogelijk

- Very low calory diet geeft eerst spectaculair gewichtsverlies, maar uiteindelijk hetzelfde resultaat als een balanced deficit diet (BDD: 1200kCal)


Pagina 24

- Commercial weight loss in de US: heel gemotiveerde mensen, komen samen, betalen. Toch amper effect: meer kans om van kanker te genezen dan van obesitas

- Op lange termijn lijkt dieet het best te werken, evt geholpen door groepstherapie, gedragsverandering en actieve follow-up

(slide 30: waterton model)

Stress en gezondheid

ALGEMEEN

I. Stressconcept Homogeen/heterogeenPostieve/negatieve stress?

II. Stressonderzoek ResponsbenaderingStimulusbenaderingInteractionele/transactionele benadering

III. Stress en ziekte

Zie deel prof Van Houdenhove

STRESSHANTERING

Relationeel proces: persoon-omgeving discriminatieprobleem (zie ways of coping)


Pagina 25

Evenwicht nodig tussen te veel geëist (te stressvolle job) en t weining (stress bij werklozen)

Dynamisch proces: tijdsverloop mensen zoeken nooit hulp bij stress, enkel als alles wat ze geprobeerd hebben niet werkt: wat we proberen helpt ons vaak dieper in de stress (bv vermijden van stresssituaties: opluchting op korte termijn, later problemen). Gedrag wordt vaakt gedetermineerd door kort termijngevolgden, dit geeft problemen op lange termijn leren circulair te denken: feed-backlussen. Vermijdingsdrang is de klassieke spontane opl die later ellende geeft. We moeten echter niet zoeken naar de oorzaak, wel naar het gedrag vd mensen nu.Klassiek: A B, lineair verband met B de stress en A de oorzaak die gezocht wordt, maar vaak niet gevonden (dan verondersteld dat ‘onbewust’ probleem)Bv hyperventilatie, slapen: verschillende stressbronnen komen toevallig samen en zorgen vr hyperventilatie. Hieruit volgen klachten, die recidiveren en zelf stressbron vworden vicieuze cirkel, zelfs als de originele stressbronnen wegvallen. Vragen naar de oorzaak is dus zelden nuttig of noodzakelijk (bv brandend huis: vraag je niet af hoe het begonnen is, wel waar het brandt en waar water te vinden.) Later oorzaak zoeken om recidieven te vermijdenVeel HA denken dat hyperventilatie komt dr foute ademgewoonten en verwijzen patiënten door, waar ze leren hun ademhaling bewust te controleren: zo ontregelen ze net. Mensen gaan ademhaling als een stressbron zien, ze zouden net controle over ademhaling en lichaam moeten loslaten

Gedefineerd los vh resultaat

I. Hanteringswijzen

- Proces van hantering van subjectief beslastende externe of interne eisen die de mogelijkheden ve persoon dreigen te oversteigen

- Ways of coping: acties gericht op het probleem en/of op de eigen reacties Problem focused coping: als het probleem oplosbaar is, doe dit dan snel en

efficient Emotion focussed coping: als het probleem niet op te lossen is, laat het dan los

(veel stress dr het toch te proberen bv file, rouw)- Persoonlijkheidskenmerken:

NA, pessimistisch uitleggen, optimisme, self efficacy/personal control, self esteem, sensation seeking, hardiness, sens of coherence

- Coping styles: Vermijdend (blunting): bv wegkijken als geinjecteerd Confronterend (monitoring): bv injectie moéten zien!! houd er rekening mee: monitors stressen als je niet genoeg uitleg geeft, blunters willen het juist niet horen

- Coping strategieen volgens Folkman:1. Confrontive coping:

Eigen wil doordrijven2. Distancing:


Pagina 26

Situatie zien als onbelangrijk, proberen te vergeten3. Self controlling:

Eigen gevoelens verbergen voor anderen, ze andere zaken niet laten hinderen4. Seeking social support:

Er over praten, advies en extra uitleg vragen5. Accepting responsibility:

Zichzelf verantwoordelijk achten, voornemen het nooit meer te doen6. Escape-avoidance

Wensen dat alles anders was, vlucht zoeken in drank, eten…7. Planful problem solving:

Werken om het op te lossen8. Positive reappraisal:

er sterker uit komen, nieuwe inspiratie vinden

II. Sociale steun (niet behandeld)

- Info van anderen dat men gewaardeerd worden en dat men bezorgd om je is als deel ve netwerk van communicaties en wederzijdse engagementen

- Sheldon Cohen: Social support:

Social network’s provision of psychological and material resources intended to benefit an individuals ability to cope with stress: intrumental, informational, emotional

Matching hypothesis Social integration: participation in a broad range of relationships

Behavioral component Cognitive component (identification with social roles)

- Metingen: Functioneel (vaak kwalitatief): instrumenteel (praktische, materiele hukp),

informationeel (advies, inzichtgevende gesprakken), emotioneel (empathie, betrokkenheid)

Structureel (vaan kwantitatief): hoeveel vrienden, hoeveel sociale rollen- Instrumenten: interpersonal support evaluation list ISEL, social support questionnaire,

inventory of socially supportive behaviors Gematigde correlaties tss metingen (sociale intergratie, perceived availability of

social support, received social support) Perceived social support: beste verband met gezondheidsindicatoren

- Relaties met gezondheid: minder klachten allerleiComplicaties zwangerschap, hartinfarct, verkoudheid, medicatie, complicaties bij chronische ziekten…Beter algemeen welbevinden, betere prognose bij ziekte

- Processen: Stressfysiologie: sympathische arousal, endocrien, immuun

effect los van gedrag en leefstijl Stimulatie van gezond gedragg door omgeving


Pagina 27

- Modellen Directe relatie (hoofdeffect): induceert positieve psycholoigsche toestanden Stress buffering (interactie-effect): eliminatie/reductie v negatieve stresseffecten Negatieve interacties?: bron van stress

III. Preventie van stressproblemen door psycho-educatie

stressproblemen

- Veel voorkomend verloop:Algemeens stressgevoel angsten depressie alcohol probl relatie/werk probl

Angst- depressie en verslaving staan hier naast elkaar (volgen niet per se). Circulair: terugkoppelmechanisme

- Drie grote problemen: Affective disorders: 20% Anxiety disorder: 25% Substance abuse: 27% Andere: enorm veel zeldzamerTotaal: bijna 50% (US, gelijkaardige iets lagere cijfers in NED) maakt min eenmaal zo’n psychologisch probleem mee. Ook de cijfers van ‘afgelopen jaar meegemaakt’ liggen hoog(studie wel bekritiseerd dat ze te hoge schattingen maakte: waar grens?- Ziekten met de grootste ziektelast:

Coronaire hartziekten (1) > angststoornissen (2) > depressie en dysthymie (negatieve voorgevoelens) (4) > alcoholverslaving (8) > dementie (10)Samen 14% vd ziektelast

- Enorme winst te boeken op gebied van vermeden YLD (bv 15% effectiviteit therapie vr any mood disorder)

- Persoonlijke gevolgen: Sterke daling QoL Toename risicogedrag Meer ongevallen: vnl dr medicatie (tranquilizers) Meer somatische gezondheidsproblemen allerlei Sterftekan x2

- Voorbestemde groepen: Vrouwen: 2/3 behalve vr substance abuse Lagere sociale klasse Stedelijk > landelijk Arbeiders > professionals Vervelende jobs, weinig verantwooordelijkheid Minder sociale steun In Stresserende organisatie (bullying)

- Weinig accuratie kennis over depressie: hoe minder, hoe meer kans op mislukking vd behandeling.


Pagina 28

vaak gedacht dat karakterzwakheid, dat AntiDepMeds altijd helpen maar verslavend zijn en dat psychologische begeleiding effectief is.½ gaat niet naar de arts, ½ artsten stelt foute diagnose, ½ volgt therapievoorschriften niet. Sterke overtuiging dat alles alleen moet w opgelost op karakter.

- Individuele therapie: hoge drempel, heel laat (weinig zorg 1e lijn, afwachten tot echte problemen), niet effecient (tijdrovend, wachtlijsten), uitsluitend gericht op behandelen (voorkomen??)

DUS: veel mensen hebben ernstige psychiatrische problemen met foute opvatting over hanteringswijzen ervan. We wachten tot het grondig misloopt en zetten dan middelen weinig efficiënt in

Nood aan een lage drempel, grote groepen, vroegtijdige interventie en preventieve aanpak: psycho-educatie, stepped care (opdeling ve aandoening in fasen en vr elke fase een gepaste therapie voorzien)

Impliceert grondige paradigm shift: behandelmodel educatief model curatie preventie

Psycho-educatie:

- Voordelen: toenmame v accurate kennis, meer medewerking bij de behandeling en creert optimistischer perspectieven (helpt al op zich)

- In groep: even goede outcomes als individueel, betere kosten-batenbalans, toegankelijk voor familie/vrienden, handleiding en schriftelijk cursusmateriaal (herlezen/huiswerkopdrachten mogelijk) Veel beter effect dan verwacht

- Heel wat onderzoek naar gedaan, effect-studies: niet voor alles een wondermiddel, wel duidelijke effecten op reductie stress, angst en depressieOa via gebruikersevaluatie (90% zou het aanbevelen) en uitvalratio

- Psycho-educatief programma rond stress, angst, depressie geïnitieerd dr Jim White (opl voor ellenlange wachtlijsten, waarbij veel tijd verloren ging aan het individueel informeren van elke patient over steeds dezelfde dingen). Nu aangepast in Vlaanderen door ISW-Limits en KUL.

Bv sessies stressbeheersing:6 avondlessen van 2 uur in grote groepen (20-50, grootte groep heeft geen impact, ook menging v sociale klassen niet). Context van lesgever-studenten (geen arts-patienten). Op cognitief-gedragstherapeutische basis, gebaseerd op het aanleren van vaardigheden. Cf vergroting kennis helpt niet, dus vnl gedragsoef (verplicht huiswerk)Mutualiteiten springen hier op in: na de sessies, 2x minder consultaties het volgende jaar

1. Info over stress2. Lichaam beheersen: relaxatie, bewegingtherapie, ademhalingsoef3. Gedachten beheersen: cognitieve technieken, bewust worden v gedachten, gedachten

uitdagen4. Acties beheersen: probleemoplossend gedrag, exposure, veiligheidsgedrag,

assertiviteit5. Beheersen angst, paniek, slaapproblemen: herkennen en aanpakken v paniekaanvallen,

gezond leren slapen


Pagina 29

6. Depressieve gevoelens beheersen: herkennen en aanpakken v die gevoelens (vanuit eerder geleerde vaardigheden

Takenboek + CD met relaxatie- en ademhalingsoef

Stressbestendigheid:- Probleemoplossing

Stellen van realistisch haalbare doelstellingen Planmatig, doelgericht en consistent gedrag Kunnen uitbannen van eirrelevante signalen Goede emotieregulatie, waardoor weinig interferentie met taakuitvoering

- Hanteringsvaardigheden: Voorkeur vr probleemgerichte aanpak Flexibel en gevarieerd palet van aanpakmogelijkheden (bv tempopverhoging,

doelen herschikken, methoden veranderen) Goede matching van aanpakstijl en probleemsituatie

- Cognitieve vaardigheden: Problemen zien als uitdagingen Kunnen falen zonder schuld Regulatie emotionele en lichamelijke reacties

- Sociale steun: Hulp kunne vragen Problemen kunnen bespreken Ondersteunene sociaal netwerk

- Ontspanning en fysieke fitheid: Flexibiliteit in overschakelen van inspanning naar rust, kunnen loslaten! Actieve ontspanningsmogelijkheden Gezonden gedragsgewoonten Groepsprogramma: metingen v stress en coping met feedback over persoonlijke

risicofactoren. 6 sessies in kleinere groepjes met werkboek, persoonlijke opdrachten, training in stressherkenning en probleemoplossingstrategieen en stresshanteringStudies wijzen uit dat zulke interventies op de werkplaats leiden tot verbeterde angsten stressscores bij werknemers, verbetering van stresshantering, minder ziekte en minder doktersbezoeken.Onderzoek KUL toont dat vrijwel iedereen het volledige aantal sessies volgde en zich melde voor follow-up. Een groep deelnemers had ernstige klachten die scoorden in klinische zones (hoewel ze nooit hulpverlening hadden gezocht; men verwachte eigenlijk enkel scores in subklinische zones). Bij afronding waren er significante veranderingen in stress, angst, depresseie, copingstrategieen, stressgerelateerde probleemoplossing en scoorden deelnemers in normale zones. Deze verbeteringen waren niet te zien in de controlegroep op wachtlijsten.De wijzigingen zetten zich voort na afsluiting vh programma (follow-up na 4 maanden en 2 jaar), terwijl bij veel programma’s de winst afkalft. Er was een hoge tevredenheid bij de deelnemers efficiënt programma (preliminaire gegevens, maar genoeg evidentie voor) nog uit te vinden waarom het precies werkt, bij wie wel en niet


Pagina 30

- Internet:Alternatief voor lessen in veel aandoeningen. Volgens studies in het buitenland zou dit effecient zijn. Wel back-up en follow-up nodig of grote drop out rate.

Toekomst: we wachten niet meer tot major disorder, maar grijpen snel in en educeren. Cure aanpak zoals nu zou pas de laatste stap mogen zijn in een stepped care programma.

De patient en zijn ziekteSubjectieve gezondheid: subjectieve gezondheidsklachten in de geneeskunde

exemplarisch

A) Interoceptie en lichamelijke symptomen

Ziektemodel (disease model):- Klassiek gezichtspunt: lineaire relatie tussen fysiologische dysfunctie perifeer in het

lichaam en subjectieve klacht. We vertalen deze klacht weer naar de dysfunctie, behandelen die en de klacht verdwijnt Niet volledig juist of fout

- Gezondheid = le silence des organes? Zowat alle zelfverklaard ‘gezonde’ mensen, hebben wel ergens last van (allergie, spieren, buikpijn… )

Negatieve affectie Introspectief Steeds onheil verwachtend Neiging om negatieve stemmingen te ervaren Neiging tot piekeren over mislukkingen en negatieve aspecten van zichzelf, de

toekomst en de omgeving Negatief zelfbeeld(metingen: STAI-NEM-PANAS; toestand/trek)

- Bij pathologie is er nl een correlatie 0.4-0.6 tussen fysieke en gerapporteerde klachten. Zelfde correlatie bestaat tussen gerapporteerde klachten en gevoel.(noot: correlatie .4-.6 geldt algemeen, maar niet altijd bv bij chronische klachten daalt de correlatie)


Pagina 31

Klacht- vs ziektemodel:- Subjectieve symptomen zijn verantwoordelijk vr + ½ vd medische contacten- Bij min 1/3 ontbreekt een verklaring in termen ve duidelijk omschreven somatische

ziekte Zo’n 40% vd cardiale functiemetingen zijn ‘negatief’ Astma: ¼ overpercievers en ¼ underperceivers (zwakke relatie tss

pleumologische functiemetingen en klachten) Belangrijk: therapietrouwheid niet afh van doktersadvies, wel van eigen gevoel.

Sommigen nemen dus te weinig medicatie, anderen te veel - MUS: medically unexplained symptoms (atypisch, funtioneel, idiopathisch,

somatoform… ) Brengt ons weer terug tot Descartes 1/5 vd 1e lijnsconsultaties; 25-35% vd nieuwe verwijzingen nr een outpatient

clinic. In clinical out-patients is tot de helft of meer vd klachten onverklaard Elke discipline heeft er zn eigen naam voor

Bv atypical chest pain (cardio), fibromyalgie (rheumato), Irritable Bowel Syndrome (gastro-entero), hoofdpijn/cvs (neuro), chronische pelvische pijn (gynaeco), multiple chemical sensivity, sick builidng syndrome, electrosensitivity

Prevalentie MUS varieert tss specialiteiten, oa enorm hoog en gastro-entero en neuro

Voorbestemde patienten: Vrouwen (women get sick, men die) Hoge NA: comorbiditeit angst & depressie Leven zonder veel stimulatie, weinig afleiding (saaie job, huisvrouw) Familieleden met chronische ziekten in kindertijd Traumatische ervaringen in kindertijd (bv seksueel misbruik) Eerdere ervaring met pijn en symptomen Health anxieties, health worries ea congnitieve en affectieve karakteristiekenBv werken is gunstig voor hoog opgeleide vrouwen (afleiding), niet voor laag opgeleide alleenstaande moeders (kunnen geen huishoudhulp betalen, extra stress)

Lumper view:- Met NA stijgen ook de symptomen (piramide): normale populatie eerstel lijn

primary care functionele syndromen- Hoe hoger in de piramide, hoe hoger de psychiatrische co-morbiditeit- NA wordt niet veroorzaakt door de ziekt, want zwaar zieken hebben vaak positieve

affectiviteit- Argumenten:

Geen duidelijke link van symptomen met een welgedefinieerd pathogeen mechanisme

Sterke symptoomoverlap tss syndromen ( diagnose hangt meer af v specialiteit arts)

Tonen non-symptom karakteristieken: Vnl vrouwen Sterke correlatie met NA Hogere psychiatrische comorbiditeit (meer dan vr enige andere ziekte met

vergelijkbare impact en lijden)


Pagina 32

Antwoorden op dezelfde therapieen bv CBT- Lumpers (min verschillen) vs splitters (toch verschillen)

- Moet niet of-of zijn: MUS kunnen samengaan met een specifieke ziekte: organische ziekten zijn zelfs vaak een risicofacotr voor MUS

- Bv even grote correlatie met longfunctie vr astma en NA, nog grotere tss astma en NA

Gevolgen disease model- Overconsumptie GZZ: tijd en geld- Gefrustreerde artsen: heart sink patients (top attenders beantworden niet aan

ziektemodel)- Ongenoegen, health anxiety bij patienten (ongerustheid want je hebt klachten, maar

men kan de oorzaak niet vinden: artsten zouden getraind moeten w in goed nieuws gesprekken) Frequent attenders, medical shoppers… Somatisatieprocessen: hypervigilant w vr al wat in je lichaam gebeurt uit

ongerustheid, elk gevoel negatiev interpreteren- Opl in diagnostiek: zorgvuldige beschrijving van breed klachtenbeeld

Clinimetrics (Feinstein) Standaard gebruik v multidimensionele symptoomschalen (symptomen,

emotionele toestanden, functional impairment, QoL) Aanleveren positieve indicatoren voor (kwantificatie van) de invloed van

psychologische processen Structurele inbedding psycholoog in 1e contacten?

- Opl behandeling: ziekten hebben zelden 1 oorzaak, maar “web of causation” Alle aantoonbare brijdragen aan een vermindering vd klachten/+verbetering vd

QoL welkom Symptoomperceptieprocessen Aanpak llachtenbestendigend gedrag Emotie- en stresshantering Zelfzorgvaardigheden Mobilizeren van sociale steun

Maar: weeg deze interventies op dezelfde weegschaal! Protocolliseren Evidence-based, geldt ook vr psychologie!

- Wat loopt er fout bij MUS? Pogingen tot explanatie via immuunsysteem (cytokines), NT (serotonine), HPA-as (cortisol, meer autonome activiteit: CAVE met causale verbanden) Vr alle zijn wel aanwijzingen te vinden, maar geen is overtuigend (btw, waarom

zou er uberhaupt iets mis zijn met het lichaam?) Bevindingen zijn inconsistent, niet specifiek en leveren geen bewijs vr causale

verbanden- Elke subjectieve klacht zit tussen de oren, verband tss klacht en psychologische

processen soms hoger dan met dysfunctie- Bv hoofdpijn krijgen dr uren voor de computer te zitten. De dokter vindt niks na

uitgebreid onderzoek, dus heatlh anxiety.


Pagina 33

Vaak zijn mensen niet echt ziek, maar hebben functionele stoornisen: het orgaansysteem (hard-ware) functioneert normaal, maar krijgt foute soft-ware intstructies. Bij onderzoek vd hardware vind je niks

Psychologie v lichamelijke symptomen- Symptomen zijn inherent plastisch:

Aandachtsprocessen: intern vs externe gerichte attentie Cue competition hypothesis: symtoms = f(interen stimuli/ externe stimuli) Cognitieve (interpretatie)processen: beliefs, schema’s Geheugenprocessen

Nieuw ziektemodel:Fysiologische dysfunctie psychologische processen subjectieve klacht

Fysiologisch: niet altijd ziekte, soms functionele stoornissen Psychologische: perceptie (interoceptie), aandacht, interpretatie, anticipatie

–leren NA: beivloedt fysiologie en psychologie

- Experiment emotional imaginery: denken aan fear script (bv vast in de lift) jaagt de eind-expiratoire ratio omhoog. Logisch dus dat Co2 gestoord is bij echte stress, ook al is er niks t evinden bij pneumologische tests: er is geen goede diagnostische test vr hyperventilatie, da’s afh van wat mensen op dat moment denken (bv sommigen zijn gerust bij dokter en hyperventileren niet, anderen voelen zich er juist angstig)

- Experiment: symptoominductie via CO2 inhalatie (geurloos, smaakloos: proefpersonen w onbewust gemanipuleerd) Sneller ademen, benauwdheid, druk op de borst, verstikkingsgevoel,

hartkloppingen, zweten, warmteopwellingen, kriop in de keel, hoofdpijn, spanning, angst

Beivloed door mate NA en allerlei manipulaties v CO2-gehalte. Meting: subjectieve symptomen + fysiologisch (frequentie, ventilatie, FetCo2, HR)Bij afleiding vd aandacht (RT: reaction time, wel/niet moeten reageren op stimulus), krijgen mensen met hoge NA meer klachten en lage NA minder, de lichamelijke responsen zijn niet NA gebonden. Zonder afleiding is er geen NA-effect.Interpretatie: niet de ervaring vd sensaties zelf (intensiteit, valentie) speelt een rol, wel de betekenis die er aan verleent wordt (houd ik dit nog vol, zou ik geen erge ziekte hebben als ik dit dagelijks voel)

B) Nocebo & placebo:

- Experiment nocebo: Geur aan CO2 geven als er symptomen worden uitgelokt, andere geur als er geen klachten volgen. Test ventilatie, HR, FetCO2, subjectieve symptomenTestfase: CO2 weglaten, geur houden CO2-klachten bij slechte geur. Men leert ook ademhalen alsof er nog CO2 in de lucht zit. Het effect is het sterkt vr respiratoire klachten. Dit werkt ook met gedachten als cuesDUS: makkelijk om MUS te creeren in labo!! selectief leereffect: werkt enkel bij een slechte geur of negatieve gedachten !!


Pagina 34

- Ook lichthoofdigheid is makkelijk te bereiken via geuren. Dit kan verklaren waarom zowel avoidance als exposure tot chemicalieen effectief zijn in het verminderen vd symptomen van idiopatic environmental illness

- Interoceptieve accuraatheid (prof):Als hoge NA personen interoceptie hypervigilant zijn, zijn ze dan ook betere waarnemers?We testen de correlatie tussen gemanipuleerde CO2-levels en gerapporteerde klachten. In een postitief kader (luchtmengsels die een gevoel van prettige opgewondenheid geven zoals bij verliefdheid of uitkijken naar iets leuks) heeft NA geen invloed op de klachten. In een negatief kader (gevoel van gespannen opgewondenheid, bv wanneer er iets akeligs gaat gebeuren ziekenhuiscontext?), stijgt de accuraatheid bij lage NA, maar daalt ze bij hoge NA (rapporteren massa’s sympotmen die niks te maken hebben met het lichaam)Wat is de specifieke prikkel om die kalchten uit te lokken? Bij Mensen met NA in een negatieve situatie, zeggen de klachten iets over emoties

en niet het lichaam. Sleutelen aan het lichaam helpt dus niet, je moet het psychologisch behandelen

- Sham radiation:Zelfde hersenactiviteit als bij pijn (personen voelen dus echt iets, wat geen verband houdt met de periferie vh lichaam) = somatoviscerale illusies (cf visuele illusies)Centrale representatie:

o Specifieke breinregios dienen als interface tussen emotionele en visceral processing

o 1e order mapping structuren: Primaire interopceptieve beelden van de lichaamsstatus Sensatie (the feeling self) Insulaire Cx en somatosensorische Cx-es

o 2e order mapping structuren Rereprensentatie van de lichaamsconditie Integratie van interoceptive en exteroceptieve info Affectiev motivatie (de behavioral agent) ACC (anterio cingulate Cx) en delen vd prefrontale Cx

Neurobiologische suggeties: projectiezones in de hersenen zijn gelijkaardig vr interoceptive accuraatheid en subjectieve negatieve emotionele ervaing (rechter anterieure insulat etc). Zijn negatieve affectieve emotionele cues misverstaann dr de hersenen (subjectief ervaren) als somatische symptomen??

D) Geheugen voor symptomen

0


Pagina 35

Medische psychologie

Prof. Dr. B. Van Houdenhoven


Pagina 36

Gezonheidspsychologie vs medische psychologie: Preventief therapeutisch Experimenteel klinische Psychologisch psychopathologisch/neurobiologisch

I: Biopsychosociaal model, pyschosomatiek

Basisprincipes

- Elke ziekte is een samenspel van biologische, psychologische & social factoren. Etiologie is multifacorieel, multidimensioneel en circulair Multidemensioneel: voorbeschikkenende, uitlokkkenden en onderhoudende

factoren, allen mogelijk bio/psycho/soc.Bv uitlokking CVS door (zelfgerapporteerde) virale infectie of slaapstoornissen, voorbeschikking door slechte cortisolreceptoren of early life stress. Onderhoud kan door in bed blijven liggen en alles laten begaan, herstel door actieve coping

Circulair: bv moe minder actief fysieke deconditionering & slaapstoornissen moe

Het multi-dimensionele systemisch-circulaire etiologieconcept laat toe het dualistische onderscheid psychogeen – organisch te overschrijden

- Klachtenanalyse: Biologische (somatische) dimensie) Sociale (systemische) dimensie Pyschologische dimensie:

Congitief (gedachten, verwachtingen, attributies, controlegevoel) Emotioneel (angst, neerslachtigheid, kwaadheid, schuldgevoel) Gedrag (verbaal en non-verbaal ziek zijn uiten)

Klinische psychosomatiek

- Psychosomatiek: Klassiek: psychogenese van lichamelijke ziekten Enge dualistische visie, verlaten na 1950 Modern: holistische ziektebenadering

- Psychosomatisch betekent dat biologische en psychologische aspecten niet te scheiden zijn. Psychosomatiek bestudeert de relatie tussen beide in ziekte en gezondheid, een dusdanig georienteerde patientenzorg kan oa via liaison-psychiatrie en gezondheidspsychologie/behavioral medicine

- Pyschosomatische klachten:Onverklaarde/onbegrepen/niet-organische/stressgebonden/funcitionele/subjectieve klchten, somatisatie, MUS, functional somatic disorders, subjective health complaints…


Pagina 37

Enge zin: meestal subjectief (pijn, vermoeidheid) Ruime zin: evt gebaseerd op functiestoornissen (bv emotionele diarree) of

structurele letsels (bv psoriasis)- DSM-IV definitie ve somatoformae stoornis: lichamelijke klacht zonder lichamelijke

verklaring die eigenlijk berust op een psychische stoornis Kritiek: ‘categorie’ van somatoforme stoornissen. D.i. dualistische, bestaat uit

kunstmatige overlappende categorieen, houdt geen rekenig met neurobiologische vooruitgang, niet relevant voor de 1e lijn, weinig nuttig voor research, hoe CVS te classificeren?Bv nagebootste stoornis (intern doel) vs simuleren (extern doel)

Echter: etiologie is multidimensioneel ipv monocausaal, net zoals de behandeling (symptoomcontrole, correctie pathofysiologie, omgevingsbeinvloedig. Er is dus een nieuwe classificatie nodig, met aandacht voor perceptueel-cognitieve en gedragsfactoren (ernst vd invalidering, illness worry, klachtenattributie, gebruik medische voorzieningen)

- Toekomstige DSM-V moet rekening houden met bovenstaande. Voorstellen: Onderscheid tss monosymptomatisch, polysymptomatische en hypochondrische

subtypes Somatisatiestoornis uitbreiden als ‘physical system disorder’ op as III, waarin ook

CVS/FM, IBS etc onder te brengen zijn Biopsychosociale ‘omturning’ van somatoforme stoornissen

As I: medisch symptoom/syndroom (bv chronische pijn) As II: biologische factoren (bv neurnale desensitizatie) As III: psychologische factoren (bv depressie) As IV: sociale factoren (bv rouwproces)

Somatiserende patienten

- Somatiseren is een proces dat verondersteld wordt te leiden tot psychosomaische klachten/syndromen= tendens tot ervaren en communiceren van psychisch onwelzijn onder de vorm van lichamelijke klachten, waarvoor medische hulp wordt gezocht.

- Bij de meeste van deze klachten is er een rol voor perceptueel-cognitieve mechanismen (aandachtsfixatie, catastroferen), psychofysiologische stressmechanismen (spierspanning, autonome arousal) en een (ondetecteerbare) neurologische basis (HPA-as ontregeling, lichte immuunreactie)

- Algemene principes ve gesprek: neem klachten steeds ernstig, psychologiseer niet te sneel, respecteer de eigen ziektetheorie vd patient en blijf low profile (deskunding maar niks opdringen. Reik alternatieve biopsychosociale gezichtspunten aan en praat erover zodat de patient zichzelf gaat overtuigen vd meerwaarde ervan. Spoor psychiatrische stoornissen op (vnl angst & depressie), identificeer uitlokkende stressfactoren en factoren die de klacht in stand houden, zoek realistische therapeutische aanknopingspunten.

1. Akute, transiente somatiserende patienten


Pagina 38

- Oorzaak: Negatieve levensgebeurtenis (stress): meest frequent. Angstoornis (bv paniekaanval) Onderliggende depressie Via spierspanning, hyperventilatie, autonome hyperarousal, slaapstoornissen…

- Zeer frequent bij HA- Gesprek:

Uitdaging om zonder indruk te wekken van meteen te psychologiseren, toch de context te weten te komen (bv rugpijn bij nieuwe baas)Stel vast dat naast de lichamelijke klacht er ook een psychisch probleem is (geen idee over verband). De lichamelijke klacht heeft psychologische gevolgen die ook invloed hebben op de klacht (circulaire interactie). We kunnen de behandeling focussen op de psychologische gevolgen. Gebeurt dus in drie stappen, acceptatie dat pijn kan zorgen voor negatieve gevoelens, vormt ideale opstap voor aanbregen van circulaire interactie Pyschologische re-attributie: speficieke aandacht voor dit verband lichamelijk-

psychologisch. Dit inzicht kan vnl nuttig zijn vr akuut somatiserende patienten en verloopt in drie fasen

Ingaan op de klachten Somatisch onderzoek geruststelling Verband met psychosociale factoren aanreiken, maar niet opdringen,

omgaan met weerstand.: niet “we hebben niets gevonden, het zal we tussen de oren zitten”

- Goed aan stressconcept: kan o.w.v. biopsychologische aspecten ook gebruikt worden in de praktijk.

- Therapie:Als de patient het biospychosiociaal perspectief accepteert, geef dan counselling rond uitlokkende levensgebeurtenissen, behandel angst/depressie/slaapstoornissen (medicamenteus, relaxatie-/ ademhalingsoef, meditatie… ). Ook meer systematische psychotherapie is mogelijk bv cognitieve gedragstherapie, relatietherapie, oplossingsgerichte gesprekken…Motivational interviewing: eerst ontworpen voor alcoholisten, zo praten met patienten dat ze zelf hun vroegere attitude gaan vergelijken met het voorgestelde alternatiev, zodat ze zelf tot de conclusie komen dat verandering gewenst is. Cf mensen worden best overtuigd door hun eigen argumenten

2. Chronische somatiserende patienten

- Oorzaak: Somatoforme stoornissen:

Somatisatiestoornis: multipele, sinds vroeg volwassenheids persisterende lichamelijke klachten

Hypochondrie (gezondheidsangste): hardnekkige vrees voor/preoccupatie met/overtuiging van ernstige ziekte ondanks medische geruststelling

Conversiestoornis BDD: mensen die geloven dat iedereen en lelijk vindt (bv gedragstherapie

met spiegeloefening: directe associatie met lelijkheid doorbreken)


Pagina 39

Fuctionele somatische syndromen CVS/FM IBS, TMJD, MCS…Clusters van medisch onverklaarde symptomen, wss gebaseerd op gestoorden lichamelijke orgaanfuncties/regelsystemen. Meestal stressgebonden, chronisch evoluerend en met veel overlap tss aandoeningen (cf lumpers-splitters)

- Grootste probleem vr GZ wegens medische overconsumptie, passieve coping, hardnekkige somatische ziektetheorie, geringe bereidheid tot verandering en zelfwerkzaamheid, regressief ziektegedrag, vermoeden van ziektewinst, psychiatrische comorbiditeit, somspersoonlijkheidsstoornissen, tegenoverdracht…

- BELANGRIJK: patien een ziektetheorie aanreiken die optimaal omgaan met klachten en beperkingen mogelijk maakt

- Therapie: introduceer een chronisch behandelingsperspectief (langetermijn management),

noodzaak tot zelfwerkzaamheid en realistische doelstellingen (symptoomcontrole, normaal functioneren, fysieke conditie op peil houden, LoQ vrijwaren/verbeteren)

voorkom dokter-shopping en iatrogenie houd tegenoverdracht onder controle (= gevoelens die therapeut kan hebben jegens

patient “de zaag is er weer”, zijn niet te vermijnden, maar moeten wel onder controle gehouden worden en mogen niet interfereren met hulpverlening)

- motivatie tot gedragsverandering: bouw een goede relatie op:

luister reflectief, druk empathie uit en aanvaard de persoon zoals hij is maar reik alternatieven aan

versterk de zelf-motiverende uitspraken vd patientfilter ‘er is een probleem’, ‘nood aan verandering’

veroorzaak discrepantie:kloof tss huidig gedrag en bredere doelen/waarden vd patient. Korte- en langetermijn benefits van oud en nieuw gedrag

hanteer weerstan:weerstand is normaal, argumenteer niet maar laat de patient zelf tot overtuiging komen dat verandering het beste is. Mensen worden het best overtuigd door hun eigen argumenten

ondersteun het zelfvertrouwen vd patient:zonder hoop over verbetering, beginnen mensen er niet aan, er is meer kans op slagen als patient en/of dokter daar in geloven

Psychosomatische research

Therapeutische studies

- bv CGT bij CVS- antidepressiva bij chronische pijn, BDD (veel te maken met serotonine)

Somatopsychische studies


Pagina 40

- coping-studies- psychiatrische comorbiditeit

etiologische studies

1. uitlokkende factoren: bv life eventsziekten komen voor geclusterd rond negatieve levensgebeurtenissen, maar deze verschillen qua pathogeen impact. MAAR: retrospectieve bias, persoonlijke beleving en coping zijn cruciale variabelen (voorbeschiktheid), sociale steun is een buffer, daily hassles kunnen even pathogeen zijn

2. predisponerende factoren: bv type A persoonlijkheid type A: overdreven ambitieus, competitief & rivaliseren, veeleisend voor zichzelf,

workaholic, cte tijdsbewustzijn, hostiliteit kritiek: confouding factors recent nadruk op ‘joyless striver’ (hostiliteit, neiging tot angst & depressie,

uiteindelijk vitale uitputting) en ‘Type D’ (negatieve affectiviteit met introversie) medierende mechanismen:

onrechtstreeks: negatieve beinvloeiding van somatische risicofacteren (voeding, roken, beweging)

rechtstreeks: stresshormonala beinvloeding van lipidenhuishouding en plaatsjesaggregatie

3. onderhoudende factoren: bv sociale steun huwelijk: mannen leven langer, vrouwen met verloren zoon minder ziek, langer

leven bij kanker, meer risica re-infarct vr man alleen slecht ouderlijk milieu: meer psychische en lichamelijke ziekte

Studies over pathogenese

1. psycho-neuro-endocrinologie

2. psycho-neuro-immunologie:bestudeert de invloed van stress en (over)belasting op het immuunsysteem en hoe hierdoor ziekten kunnen onstaan of worden bevorderd, plus de invloed vh (geactiveerd) immuunsysteem op hersenen en gedrag immuunsysteem verdedigt ons tegen bedreigingn die niet dr zintuigen w

waargenomen tweerichtingscommuncatie tss immuunsysteem, hormoonsysteem en zenuwstelsel stress op immuunsysteem: via rechtstreekse neuronale weg (sympathische as) en

onrechtstreekse neuro-hormonale weg (HPA-as) akute stress, niet te intens en gepaard met controlegevoel stimuleert het

immuunsysteem: andrenaline stimuleert NK-cellen en cortisel de lymfocieten trafficking

chronische stress schaadt het immuunsysteem: teveel aan cortisol onderdrukt het (vnl cellulaire immuniteit) en tekort aan cortisol na verloop van tijd zorgt voor abnormale activering


Pagina 41

II: Stress, levensstijl en welvaartsziekten

Inleiding

- welvaart is niet gelijk aan welzijn (cf inkomen in VS is sterk gestegen, percentage gelukkigen niet) stress neemt toe het sociale/familiale weefsel ontrafelt Welvaart verleidt tot een ongezonde levenstijl Leiden met andere factoren (genen, omgeving, voeding… ) tot welvaartsziekten

- stress:hoge werken prestatiedruk, multi-tasing, multiple role-stress (vnl vrouwen), jacht op status (sociale vergelijking), inkomensongelijkheid, werkloosheid, werkonzekerheid, downsizing van bedrijven, verkeerstdrukte, communicatiesnelweg…

positieve stress: kortdurend, met controlegevoel negatieve stress: meestal langdurig (chronisch), met onzekerheid,

onvoorspelbaarheid en gebrek aan controgevoel typisch vr onze maatschappij dat we steeds minder vat hebben op de dingen

rondom ons

- het sociale/familiale weefsel ontrafelt:dit zijn belanglijke stress-buffers. Mss zijn we wel gevoelig vr de negatieve aspecten van stress omdat we ons minder gesteund voelen.

Minder sociale omringing: ‘ieder voor zich’-mentaliteit, onveiligheidsgevoel, verzuring (klaagcultuur), verruwing van omgangsvormen, ontkerkelijking etc. Minder familiale omringing

Minder familiale omringing: instituur ‘huwelijk’ wankelt, minder geboorten binnen huwelijk, seriele monogamie, meer (v)echtscheidingen, eenoudergezinnen, nieuw samengestelde gezinnen, minder participatie van grootouders…

Niet enkel volwassenen, ook kinderen betalen prijs vr de welvaart

- Welvaart verleidt tot een ongezonde levenstijl:Vaak vicieuze cirkel met stress

Weinig beweging, ongezond eten, roken, alcohol, drugs, slaaptekort, hostiliteit, workalcoholisme, chronische gejaagdheid…

DUS: welvaart maakt niet altijd gelukkig, ze kan ons zelfs ziek maken Al leven we langer door de welvaart, welvaartsziekten kunnen ons vroegtijdig invalideren en LoQ ontnemen.


Pagina 42

- Welvaartsziekten/beschavingsziekten: lichamelijke, pyschische of gemengd lichamelijk-psychische aandoeningen die overwegend voorkomen in maatschappijen met een hoog welvaartspeil. Vnl somatisch: cardiovasculair (hypertensie, CVA, hartinfarct), metabool

(obesitas, type II diabetes, osteoporose), immuunaandoeningen (allergie, astma, type I diabetes, kanker)

Vnl pyschisch: depressie/angststoornis/suicide, alheimer (?), ADHD (?) Gemengd: burnout, functionele somatische syndromen (cvs, fm, chronische lage

rugpijn, post-wiplashsyndroom, ibs…)

Stresssysteem

- Homeostase = het constant houden van fysiologische parameters binnen nauwe grenzen, ondansks wisselende omstandigheden bv pH, temperatuurAllostase = adaptieve aspect van homeostase, een dynamisch regulerend proces van homeostase, met actieve adaptatie bij blootstelling aan stressors. Het constant blijven is wisselende onstandigheiden, in een grote range aan activiteit ifv de tijd van de dag, interne/externe vereisten etc bv BD, hartritme, neuronactiviteit, metabolisme, gewicht…Allostatic load = gevolg van regulatorisch heen en weer getrek van lichaam en brein, wat leidt tot slechte gezondheid. Niet enkel de gevolgen van stressvollle gebeurtenissen spelen een rol, maar ook tumulteuze levensstijl. Gestimuleerd door overactiviteit of onderactiviteit van fysiologische systemen nodig voor continue adaptie en door ouder worden.

- Stresssysteem is een tweesnijdend zwaard. Het helpt ons in evenwicht te blijven ondanks wisselende omstandigheden (allostasis), zodat we elke vorm van druk en belasting goed kunnen incasseren, verwerken en achteraf normaal herstellen. Het wordt door de hersenen bestuurd via onderlingen interactie van NT, neuropeptiden,, immuuncellen, cytokines…(schema slide/hb)

- Hersenstructuren: Amygdala: alarmbel, brengt de stressrespons op gang Hippocampus: via cortisol afsluiten vd stressrespons, geheugen (vnl context van

stresserende voorvallen) Prefrontale Cx: houdt de stressrespons in toom (kan bv zeggen dat luide knal niet

ernstig is) Down-top controle is veel sterker dan top-down, d.i. evolutionair gunstiger bv.

Podiumvrees is niet weg te argumenteren- Hormonen:

(nor)adrenaline: sympathisch systeem, fight-flight-respons (onmiddellijke reactie) Cortisol: HPA-as, coping (volhouden stressrespons)

- Fasen:1. Alarmfase: amygdala/hippocampus locus coeruleus (symphaticus) - (nor)adr

vechten/vluchten2. Coping fase: amygdala/hippocampus hTh/hypofyse/bijnierschors (HPA-as)

cortisol brandstof op peil houden


Pagina 43

3. Herstelfase: feedback (stopmechanisme) van cortisol naar HPA-as en amygdala/hippocampus(cortisol heeft vele effecten, maakt oa ook amygdala gevoeliger: feed-forward, cf alles wordt versterkt bij depressie)

- Evidence dat de HPA-as en het sympatisch stysteem onafhankelijk gereguleerd worden in alledaagse situaties, maar synchroon bij stress

- Bij kortdurende druk worden we ondersteund om in evenwicht te blijven: BD stijgt, hartritme versnelt, glycemie sijg, alle niet noodzakelijke functies (bv immuunsysteem) worden onderdrukt. Bij langdurige, chronische stress ervaren we die als negatief en keert het stresssysteem zich tegen ons, zodat we ziek kunnen worden, vnl bij gebrek aan familiale/sociale steun en een slechte levensstijl Ons stresssysteem is gebouwd voor de aktute bedreigingen ten tijde van onze

voorouders. Tegenwoordig kampen we echte met chronische bedreigingen, waaraan het systeem niet aangepast lijkt (bv files): Bescherming beschadiging

Bv zalmen: krijgen kracht van cortisol om tegen stroom tot broedplaatsen te geraken, maar daar is immuunsysteem zo verwoest dat ze sterven aan infecties

- Signalen vd PFC zijn zwak, stress blijft dwingend- Controlegevoel: hardwerkende managers hebben vaak geen stress, hun werknemers

wel omdat ze niet zelf kunnen bepale wat ze doen

Cortisol

- Te veel en te weinig zijn beiden slecht- Meeste primaire insomnia dr te actief stresssysteem: amygdala alertheid- Hb: parameters vr voorspelling van allostatic load (bv bloedstolling: sneller bij stress

dr symphaticus, cf hartinfarcten)- Primatenonderzoek: bij langdurig te hoog cortisol krimpt de hippocampus, dendrieten

zijn korten en minder vertakt- Amygdale groeit oiv gestegen cortisol- Te veel: depressies

Blijvende neerslachtigheid, tegen alles op zien, alles kost moeite, angst- slaap- eetluststoornissen, verlies van interesses, niet meer kunnen genieten…= ‘ik wil niets’

- Te weinig: CVS/FM Verlies van mentale en fysieke veerkracht, snel aan zijn grens zitten,

moeilijk herstel na inspanningen, verspreide pijn en pijnovergevoeligheid, tekens van ontregeld immuunsysteem (grieperig gevoel)= ‘ik wil wel, maar mijn lichaam niet’

Depressie- Onstaat meestal door langdurige stress met verlies van controle (hulpeloosheid),

waarbij men zich niet gesteund voelt. Gevolg: langdurige verhoging van cortisol. Hierdoor raken stemmingsregulatiemechanismen in de hersenen (serotonine, noradrenaline, dopamine) uit balans.


Pagina 44

Chronisch verhoogd cortisol leidt dus via de HPA-as tot beschadiging vh ‘stopsysteem’ hippocampus en ontregelt rechtstreeks stemmingsNT

- Ook genetische factoren: bep variant in systemen die serotonine regelen hebben veel meer kans om bij chronische stress depressief te worden

- Vaak vicieuze cirkels tussen stress, chronische onbehandelde depressie, slechte levensstijl en lichamelijke aandoeningen (infecties, obesitas, hartinfarct, diabetes II, vroegtijdige geheugenstoornissen cf alzheimer begint normaal thv de hippocampus, chronische stress kan dit induceren) Chronische stress en depressie vormen dus vaak een soort draaischijf die via

cortisol en slechte levensstijl het risico op welvaartsziekten doet toenemen Obesitas: hoge cortisol zorgt mee voor abdominaal vet en versterkt de effecten van

ongezonde voeding (mobiliseert suikers) Acute hartziekte: zie slide

Stress op het werk verhoogd risico op hartinfarct en coronair lijden Diabetes II: stress/depressie/obesitas/levensstijl adrenaline & cortisol stijgen

insulineresistentie glycemie stijgt, meer insuline, opstapeling intra-abdominaal vet, verhoogd risico diabetes, hypertensie, infarct, cva… cf adhv hostiliteit en urine noradrenaline kan men insulineresistentie voorspellen

Osteoporose: bij chronisch depressieve post-menopauzale vrouwen, inhibeert cortisol alle anabolisme (cf ook immuunsysteem)

CVS/FM - veel onzekerheid over oorzaak, kan langs vele wegen maar vnl via opstapeling van

fysieke en/of emotionele overbelasting, evt gepaard met depressie en ‘infectieuze trigger’

- het stresssysteem lijkt gecrasht te zijn na periode van overdrive, zodat cortisoltekort hypothese: chronische stress/ depressie lijden tot uitputting van cortisol en slaan

om in uitputtingssyndromen

Slechte start maakt meer ziek

- individuele verschillen: genen + vroege ervaringen- de 1e bron van familiale/sociale steun is het ouderlijk gezin. De kwaliteit van dit

milieu bepaalt (programmeert) in samenspel met genetische factoren de veerkracht en prikkelbaarheid (setpoint) vh zich ontwikkelende stresssysteem vh kind.

- Onderzoek: ratjes die veel gelikt worden, wordt later moediger (proberen langer op een drijvend plankje te kruipen) en slimmer (vinden beter de weg in een doolhof) en gaan minder vroeg dood. Gelikt worden stimuleert de genetische expressie van cortisolreceptoren (methlylgroepen op het gen worden verwijderd) op de hippocampus die zorgen voor stoppen vd stressrespons.

- Epigetische veranderingen kunnen doorgegeven worden over generaties: omgevingsfactoren kunnen expressie van genen veranderen en doorgeven

- Fysieke/emotionele verwaarlozing, geweld, seksueel misbruik, geven meer risico op angststoornissen (bv PTST), depressie, cognitieve stoornissen door hippocampusatrofie en stress-gerelateerde somatische ziekten

- Zowel postnatale als prenatale problemen (bv stress, angst of depressie) van de moeder kunnen blijvende sporen nalaten op het ontwikkelende stresssysteem ve kind.


Pagina 45

Cf lineair verband tss materneel en foetaal cortisol: crosst mss placenta. Bv hoe stressvoller de bevalling, hoe meer cortisol bij de baby

- Een slechte start in het leven is mss wel de voornaamste oorzaak ve vroegtijdige dood- Negatieve kinderervaringen/problematische hechting leiden tot verhoogde

prikkelbaarheid/kwetsbaarheid vh stresssysteem via vele (interagerende) wegen Cognitief: minder optimisme en controlegevoel, piekeren, catastroferen Emotionele factoren: angst, depressie, suicidaliteit, PTS Sociaal: slechtere relaties, minder sociale steun, revictimisatie Gedragsfactoren: roken, alcohol, drugs, pijnstillers, eetstoornissen, obesitas,

slaapproblemen, doctor shopping, risicogedrag

Paradox van de welvaart

- Veel welvaartsziekten komen eigenlijk frequenter voor in de laagste sociale klassen: hoe armen en minder opgeleid, hoe meer risico op lichamelijke en psychiatrische ziekten Gebrekkige gezondheidsinformatie (lager IQ, lager ontwikkeling) Minder financiele mogelijkheden (slechtere voeding, behuizing) Fysiek meer belastend en risicovol werk, minder controlegevoel Wanneer met voelt dat men aan de onderste trede vd ladder blijft hangen (bv lange

werkloosheid), is men de grootste kandidaat voor welvaartstziekten- Zich langdurig eenzaam voelen (geen emotionele en instrumentele ondersteuning)

geeft meer gezondheidsrisico’s

Wat kunnen we zelf bijdragen om gezond te blijven

- Genen zijn niet te wijzigen, we kunnen er wel voor zorgen dat het stresssysteem in orde blijft om te voorkomen dat we al jong beperkt worden door stressen levenstijlgerelateerde psychische/lichamelijke ziekten

- Basis van prevente:1. Gezonde levensstijl nastreven2. Stressbuffers: familiaal en sociaal leven verzorgen!!!!!!!

(allerbelangrijkste. Er zijn vier soorten sociale steun)3. Stressniveau laag houden

- Beweging:Goed voor hersenen en immuunsysteem. Ratten onder stress die verplicht bewegen, tonen goede effecten op hersenontwikkeling en activiteit vh immuunsysteem. Ook bij de mens kan dit hersenachteruitgang vertragen (minder kans op dementie etc) door stimulatie vd productie van neurotrofe stoffenWerkgerelateerde RSI (repetetive strain injury van gewrichten bij repetitieve bewegingen) geeft meer last bij stress

- Gezond eten:Stress en vet versterken elkaar: Gestresste ratten met een vetrijk dieet hadden hogere cortisol, verstoord herstl vd HPA-as na stress en insulineresitentie


Pagina 46

Vermijd overgewicht, eet gevarieerd, vermijd verzadigd vet, kritisch zijn over voedingshypes/vitaminesupplementen/kruidenmengsels/ontgiftingskuren etc

- 1/5 ouders zou zich niks aantrekken van gezonde voeding, hoewel de meeste wel min of meer weten wat die inhoudt

- Rook niet:Nicotine geeft kans op longkanker en stimuleert het symphatisch systeem en de HPA-as, zodat hoge cortisol en meer lange termijnrisico op hart- en vaatziekten en andere kankersRoken is weer in opmars, vnl bij jonge vrouwen

- matig alcoholgebruik:1-2 glazen per dag beschermt tegen hartziekte en mss Alzheimer, maar verslaving geeft dysfunctie vd HPA-as (eerst overactiviteit met hoog cortisol als reactie tegen de stressor, dan onderactiviteit door uitputting, zodat dezelfde fenomenen als CVS)

- slaap voldoende:ratten met slaaptekort hebben hogere cortisol, zodat hersel van zenuwcellen thv de hippocampus geremd wordt

- verzorg relatie- en gezinsleven:eenzaamheid is een bron van chronische stress. getrouwden (vnl mannen) leven langer; steun is een talisman tegen depressie en stressgerelateerde cardiovasculaire, metabole en immuunaandoeningen. Eenzaamheid is een risicofactor voor Alzheimer (hogere cortisol: hersenbeschadiging). We hebben minder stress als we ons gesteund voelen: aapjes met veel vriendjes hebben lagere cortisol, sprekers hebben minder hartkloppingen met een steunenede figuur in het publiek. Het omgekeerde werkt ook: bij koppels die op een vijandige manier met conflicten omgingen, genazen kunstmatige wondjes half zo traagPas getrouwde koppels die op een vijandige manier met conflicten omgaan, genezen trager van kunstmatig toegebrachte wondjes (met zuignap)

- stressniveau laag houden:“positieve psychologie”: nieuwe stroming binnen de psychologie. Telichmann (bracht depressie in verband met aangeleerde hulpeloosheid, nl gaf ratjes die niet meer konden ontsnappen onverwacht schokken) deed dit op einde van zijn carriere, nl niet puur depressie bestuderen maar ook hoe we ons goed voelen. In de hand gewerkt door neurologie: negatieve gevoelens ontstaan om andere plaatsen in de hersenen dan positieve basale tevredenheid, relativeer, optimisme, vriendelijk, eerlijk, open, realistische

doelen, leeft in het heden, geniet vh gewone, veranderinge = uitdagingen, werk hard maar houd controle, investeer in relaties, vergeven, engagement, zorg voor je lichaam en let op signalen, niet sociaal vergelijken, stop met piekeren (toekomst) en tobben (verleden)

wees dankbaar voor uw zegeningen!Verander wat je kan veranderen, accepteer het overige en maak het verschil tussen beide. Mensen moeten meer beseffen dat ze verantwoordelijk zijn voor hun goed in hun vel zitten.Correlatie aangetoond tss levensduur en optimistische woorden in vroeg levensverhaal van intredende nonnen, ook gevonden bij optimistische bejaarden (vnl cardiovasculair)

- zoek tijdig professionele hulp:


Pagina 47

chronische stress en onbehandelde depressie zorgen voor veel emotionele ellende, maar ook reële gezondheidsrisico’s door hoge stresshormoonspiegels, wat kan vermeden worden met goed behandeling medicamenteus: anxiolytische/antidepressieve medicatie (benzodiazepines,

SSRIs/SNRIs) anxiolytica: werken meteen, weinig bijwerkingen, minder effect of

verslaving op lange termijn antidepressiva: niet verslavend, werken op cortisol. Ook veel gebruikt als

antistressiva (veel discussie over) lichaamsgericht: relaxatie- of ademhalingstherapie, mindfulness meditatie,

slaaptraining, beweging psychotherapie: psycho-educatie (bv hoe best omgaan met een chronische

aandoening), cognitieve gedragstherapie, stressen activiteitenmanagement, counseling, inzichtgevende gesprekken, relatietherapie…

- besluit:er komen steeds meer aanwijzingen dat zowel medicatie als levenstijlverandering en pyschotherapie kunnen helpen om het ontregelen vh stresssysteem te herstellen, mogelijk via stimuleren van stoffen (bv BDNF) die zenuwcellen helpen opnieuw te groeien.Cf ratten zonder beweging krijgen verschrompelde hippocampus, deze herstelt geleidelijk in enriched environment. BDNF wordt gestimuleerd door beweging, bij knock-out bij ratten werken anti-depressiva niet.

- Elizabeth Blackburn: nobelprijs geneeskunde voor telomeeronderzoek, nl dat ze sneller zouden verkorten bij stress (nu onderzoek of meditatie invloed kan hebben)

- evidence dat geregelde meditatie neuroprotectieve effecten kan hebben en cognitieve achteruitgang bij het verouderen kan verminderen

video: taxichauffeur met symphatische overdriveoptimisme over pil die CRH-aanmaak inhibeert. Magical bullet zullen we echter niet vinden, we moeten in ons eigen leven kijken wat de oorzaak is. Belang vh zien van potentiele stressoren/obstakels als uitdagingen, belang van delegeren

Onthouden

- stress is inherent verbonden met leven en overleven- het stress-concept maakt een scherpe scheiding tussen lichaam en geest overbodig- ons stresssysteem helpt ons psychisch en lichamelijk in evenwicht te blijven, ondanks

cte veranderende omstandigheden- zowel wanneer het stresssysteem te actief is, als wanneer het weinig actief is, kan het

zich tegen ons keren en de gezondheid ondermijnen- chronische stress en een ongezonde levensstijl vormen vaak een vicieuze cirkel- de ontwikkeling van ons stresssysteem wordt – al van in de moederschoot – gestuurd

door een samenspel van genen en ervaringen- onze moderne Westerse maatschappij brengt veel welvaart met zich mee, maar ook

veel stress, gebrek aan sociale/familiale steun en ongezonde leefgewoontes- niet alleen psychische en functioneel-somatische, maar ook organische ziekten kunnen

(mede) het gevolg zijn van stress en een ongezonde levensstijl


Pagina 48

- door toenemende vergrijzing zullen stressen levensstijlgebonden ziekten in de toekomst een steeds groter probleem vormen

- we kunnen zelf bijdrage (en ons zonodig laten helpen) tot het optimaal functioneren van ons stresssysteem en zo onze kansen vergroten op een gezonde oude dag

III: chronische pijn- en uitputtingssyndromen

Pijn: een biospychosociaal probleem

Inleiding

Spel Naomi Eisenberger: sommige proefpersonen voelden zich op een bepaald moment buitengesloten. Op hersenscans meteen erna werd activiteit gemeten in bepaalde structuren van mensen met social exclusion die nl enkel actief zijn bij fysieke pijn voor de emotionele kant vd pijnervaring.Cf ook ervaring ve rouwproces als fysieke pijn (klem op de borst)

er is dus een overlap in de cerebrale verwerking van fysiek pijngevoel en negatieve emoties

- pijn is een biopsychosociaal probleem: theoretisch: pijn heeft vele aspecten en kan maar goed worden begrepen (en

behandeld) in een biopyschosociaal perspectief. De link tussen pijn, emoties, cognities en gedrag opent een venster op de relatie tussen lichaam en geest

klinisch: pijn is een ubiquitaire klacht, in alle medische settings (somtische en

geestelijke GZZ) pijn (vnl chronisch) vormt vaak een vicieuze cirkle met angst, depressie,

moeheid en slaapstoornissen de meeste chronische pijnpatienten nemen naast analgetica ook

psychofarmaca etc de meest chronische pijnpatienten moeten leren omgaan met (een zekere

mate van) pijn- pijn (IASP definitie) = een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die

gepaard gaat met actuele of potentiele weefselbeschadiging (nociceptie) of beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging

- let op: pijn is per definitie subjectief


Pagina 49

pijn is voor de patient altijd reëel: ingebeelde pijn bestaat niet niet altijd een evenredigheid tussen pijn en organische afwijkingen of functionele

beperkingen- ‘psychogene pijn’ is een verouderde term die geen rekening houdt met het

multidimensionele karakter van pijn en het risico inhoudt van een antagonistische relatie met de hulpverlener

- Mensen denke vaak dat pijn makkelijk weg te nemen, maar dit is niet zo, zeker bij chronische pijn. Hiervoor zijn vele redenen, één ervan is dat de meeste middelen zware bijwerkingen hebben

- Voelen van pijn heeft geen lineair verband met een perifere pijnprikkel die naar de hersenen geleid wordt. Bv sommige extreme ervaringen zijn pijnloos (cf Maleisie), sommige mensen zijn zo gevoelig dat ze al pijn hebben voor er een echt letsel is (potentiele beschadiging, bv ‘auw’ roepen nog voor tandarts de boor heeft aangezet)

pijnspiraal:nociceptie/neuropathie pijnperceptie pijn lijden pijngedrag

Dit zijn geen verschillende fasen van pijn, wel de verschillende dimensies er van! Nociceptie: niet hetzelfde als pijn en ook niet hetzelfde als fysiologische pijn, gaat niet

per se gepaard met pijnperceptie. fysiologische bron (deze is noodzakelijk, maar niet voldoende vr pijn)Neuropathie: opgewekt in het zenuwstelsel (zelf geen letsel)

Perceptie: vanaf hier is alles psychologisch. Wordt intenser door aandachtsfocussing en minder bij afleiding. Behalve aandacht ook invloed van cognitieve processen in het algemeen (bv interpretatie, ongerustheid… )

Pijnlijden: subtiel verschil met perceptie. Bv pt met progressieve rugpijn die uiteindelijk arsten de schuld gaat geven negatieve gevoelens verergeren het lijden (kwaadheid, machteloosheid, zinloosheid, opstandigheid…).Heeft veel te maken met betekenis vd pijn: bevalling, medische fout, maleisie… Pijn kan zonder lijden

Pijngedrag: enige niet-subjectieve dimensie. Kan sterk verschillen, veel hulp richt zich hier op. Er is geen één op één relatie tss de verschillende dimensies. Bv veel lijden en

pijngedrag kan zonder nociceptie en vice versa.

Poorttheorie- ‘pijnpoort’ is een handige metafoor om biopsychosociale beinvloeding van pijn uit te

leggen aan patienten- Pijnervaring wordt gemoduleerd in een ‘poortsysteem’ en het CZS- Pijnpoort wordt beinvloed door stress, cognities, emoties…- Openen poort:

Chronische stress Negatieve cognities (gedachten, overtuigingen, verwachtingen) Negatieve emoties (angst, depressie, boosheid, hulpeloosheid, machteloosheid,

schuldgevoel) Slechte fysieke conditie

- Sluiten poort:


Pagina 50

Tastprikkels (cf wrijven rond wonden) Acute, hevige stress: endorfines Positieve cognities (controlegevoel, positieve verwachtingen, hoop) Positieve emoties (onspanning, begrip, steun) Goed fysiek conditie Dus fysiek aspect (wrijven) en psychologische factoren

Akute pijn

- Nuttig waarschuwingssignaal- Vaak nodig: bv na operatie (geen wonde te zien) zodat inactiviteit en wonden kunnen

herstellen- Versterkt door:

Aandachtsfixatie Angst, spanning, boosheid Hyperventilatie Onzekerheid, gebrek aan informatie, onvoorspelbaarheid, geen controlegevoel Betekenis en contextfactoren: bv patienten met mooi uitzicht op hun kamer,

vroeger minder pijnstillers dan die zonder raam (ook iets te maken met afleiding)- Draaglijker door:

Aandachtsafleiding (enkel bij lichte pijn) Adequate info (proceduraal ‘we gaan die buis zo inbrengen’ & sensorieel ‘u krijgt

mss braakneigingen) Voorspelbaarheid, controlegevoel Betekenis en context Relaxatie, buikademhaling Placebo?

- Het Carthesiaans paradigma (prikkeling hersenen) is niet toereikend. Verklaart bv niet de ongevoeligheid van atleten of eender wie bij akute, erge stress (dr sympathicus, HPA-as: overlevingswaarde): !!!!1. Psychologisch: aandachtsafleiding2. Endorfines

Chronische pijn

- Twee definities: Research: Pijn gedurende min 6 maanden Klinisch: pijn die blijft voortduren zonder nociceptie of nadat

weefselschade is hersteldBv chronische rugpijn, buikpijn, hoofdpijn, fm…

- Als akute pijn niet meer nodig is- Kenmerken:

Vaak onduidelijke etiologie ‘ziekte op zich’ Existentiele ervaring (niet ‘ik heb pijn’, wel ‘ik ben pijnlijder’) Sterk bepaald door psychosociale en gedragsfactoren Vaak met psychiatrische comorbiditeit


Pagina 51

Vaak met ernstige functionele beperkingen. Sommigen kunnen echter veel pijn rapporteren, maar toch goed functioneren (fysiek, maar ook in rol als ouder, professional… )

- Akute pijn kan chronisch worden:Voortdurende nociceptie en persisterende akute pijn, leiden samen met psychosociale en iatrogene factoren tot sensitizering van het centrale pijnverwerkende systeem!Het is dus vitaal om aktue pijn zo goed mogelijk te behandelen. Ook chronische stress werkt sensitizerend op pijnmechanismen (cf fibromyalgie: drukprikkels overal doen pijn).Bv 10-15% vd wiplashpatienten ontwikkeld chronische pijn overal, vaak in context met andere stress (bv niet geloofd door verzekering, scheiding… )

- Veel behandelingen richten zich eerde op disability dan op een daling vd pijnklachten (cf massa’s pijnstillers die disability verminderen)

Psychosociale factoren die het chronificeren van pijn bevorderen:Examen: wat kan pijn versterken?

Perceptueel-cognitief:Aandachtsfixatie, foute overtuigingen, catastroferen

Affectief Angst!!!: verlaagde pijndrempel en pijntolerantie, verhoogt arousal en

spierspanning, leidt tot hyperventilatie, slaapstoornissen en foute overtuigingenPijndrempel: moment van overgang niet-pijnprikkel – pijnprikkel bv bij elektroshocks. Pijntolerantie: bovengrens van wat verdragen wordt.Vrouwen zijn gemiddeld pijngevoeliger (belang context: mannen hebben hogere pijntolerantie bij vrouwelijke proefleidster)

Depressie: resulteert uit ‘verlies’, leidt tot meer pijn, functionele beperkingen en slaapstoornissen, verlaagt zelfwerkzaamheid en therapietrouw. Wie niet goed met pijn om kan gaan (negatieve affectiviteit), lijdt meer.

Psychosociale stress: Psychofysiologische mechanismen: spierspanning, hyperventilatie,

slaapstoornissen… Sensitizatie van centrale pijnmechanismen: neuro-hormonale weg

(stresshormonen noradrenaline, CRH, cortisol) en neuro-immunologische weg (immuun-activatie via cytokines ea ontstekingsmediatoren)

NT-ontregelingen (noradrenaline, serotonine) in het poortsysteem: gebrekkige pijn-inhibitorische invloeden

Activiteitsvermijding: Kinesiofobie leidt tot een neerwaartse spiraal van fysieke decontidionering. Sociale terugtrekking verhoogt het risico op depressie en meer funtionele beperkingen

Negatieve ervaringen in de kindertijd:Negatieve affectiviteit, familiaal pijnmodel (moemoe had ook steeds hoofdpijn), minder goede coping, neiging tot passiviteit en regressei, kwetsbaarder stresssysteem(?)

Ziektewinst:Pijngedrag kan ook zonder nociceptie in stand gehouden worden examen

Positieve bekrachtiging: verwend worden


Pagina 52

Negatieve bekrachtiging: pijngedrag als soort oplossing voor moeilijke situaties. Bv opluchting dat even weg van werkproblemen

Indirecte bekrachtiging: omgeving moedigt gezond gedrag niet aan. Bv oefening is goed bij rugpijn, maar familie laat je de vuilbakken niet buitenzetten. Er zijn familiale programma’s hier tegen

Medisch-sociale problemen:Als je moet bewijzen dat je ziek bent of pijn hebt, kun je niet beter worden Neem pijnklachten steeds aan. Mensen zijn meer geneigd om advies te volgen als

ze zich begrepen voelen. Iatrogene factoren:

Veel chronische pijnproblemen zouden vermeden kunnen worden als artsten zorgvuldiger zouden omspringen met ingrepen (bv failed back surgery)

Depressieve comorbiditeit bij chronische pijn- Chronische pijn en depressie komen vaak samen voor en staan in circulair verband

30-60% vd patienten in MPC heeft klinisch relevante symptomen van angst en depressie; depressies is meer prevalent bij chronische-pijnpatienten dan bij andere patiëntenMPC = multidisciplinaire pijncentra (LAK: Leuvense algologische kliniek). Men komt hier niet om oorzaak vd pijn te vinden, wel om deze (1) zo goed mogelijk onder controle te brengen en (2) disability te herstellen. Beiden tegengewerkt door depressie

Angstige en depressieve patienten rapporteren vaak pijn; patienten met ‘lifetime depressie’ hebben 2x meer kans om later chronische pijn te ontwikkelen

- Comorbiede depressie (met geassocieerde angst, spanning, rusteloosheid, piekeren, slaapstoornissen & vermoeidheid) veroorzaakt dubbel lijden, vermindert therapietrouw, zelfwerkzaamheid, active coping en kans op succesvol pijnmanagement.

Neurobiologisch onderzoek:- PET en MRI: aspecten van pijnervaring

Sensorisch: S1, S2 Affectief: ACC, anterieur insula, amygdala belangrijke schakel tss emotie en

fysiek Cognitief: ACC, anterieur insula (vnl visceraal), PFC

- Pijn is een krachtige fysieke en emotionele stressor- Stressvolle ervaringen kunnen reeds van in de vroeg kinderjaren neurobiologisch

worden verankerend (pijngeheugen)- Sporen van vroegere pijnervaringen kunnen getriggerd worden door actuele – fysieke

en emotionele – prikkels, evt met tussenkomst van leer- en conditioneringsprocessen- Nieuwe perspectieven voor het immuunsysteem als target voor nieuwe analgetica: Het

immuunsysteem (cytokines) is veel meer betrokken bij patholoigsche pijn dan vroeger gedacht. Stress kan leiden tot pathologische pijn via abnormale inflammatie

- De rol van genetische factoren in de individuele gevoeligheid voor pijn- Er bestaan neurobiologische connecties tussen fysieke en emotionele pijn- Placebo analgesie wordt deel gemedieerd door endogene opioidsysttem. De activiteit

in de insula, thalamus en limbische structuren daalt, terwijl de activiteit vd PFC stijgt. Omgekeerd worden bij verwachting van pijn de insula en cingulate extra actief


Pagina 53

- Bij observatie van pijn bij de medemens worden onze eigen affectieve pijnverwerkende systemen (ACC) actief (cf couvadesyndroom: bij sommige stammen doen mannen de barenspijn van hun vrouw na en zeggen die zelf te voelen). Bv moeders voelen pijn van hun kinderen

Akute en chronische pijn moeten anders worden bekeken en behandeldAkute pijn doen verdwijnenChronische onder controle brengen, pt helpen er zo goed mogelijk mee om te gaan

Notities:- Heftigere reactie op spuit als net een sneetje gemaakt werd zonder verdoving- Glia: worden 1 vd targets voor nieuwe analgetica die compleet anders werken dan de

huidige (huidige hebben massa’s bijwerkingen)

Behandeling van lichamelijk onverklaarde akute pijn

Bv patient met problemen op het werk piekert veel, begint slecht te slapen, staat op met een vermoeid gevoel en hoofdpijn. Begint zich hierover ongerust te maken, consulteert de HA, maar deze vindt niets

- Neem de pijn ernstig- Verbreedt het perspectief vd patient in biopsychosociale zin: re-attributie- Behandel onderliggende angst/depressie: slaapproblemen…- Moedig aan tot zelfwerkzaamheid bij symptoomcontrole (relaxatie ed)- Moedig aan tot werken aan onderliggende psychosociale problemen

Behandeling van chronische pijn

- Als geen causale behandeling meer mogelijk is, switch dan vh akuut behandelingsmodel naar chronisch behandelingsmodel. Optimale pijncontrole + zelfwerkzaamheid/zelfzorg

- Therapeutische strategieen: Medisch: anagetica, ticyclische antidepressiva, infiltraties, zenuwstimulatie,

pijnpomp..;- Revalidatie: relaxatietraining, fysieke reconditionering, cognitieve gedragstherapie

(om er meer rationeel mee op te gaan, niet te dramatiseren), familiale & sociale ondersteuning (oa tegen indirecte bekrachtiging)

Video: mindfulnessOosterse meditatietecnniek. Proberen je seconde tot seconden bewust te zijn van wat je op dit moment meemaakt, belang vh hier en nu. Ook bij chronisch pijn niet denken “is dit vol te houden? Wat binnen 20 jaar? Ik had sneller naar de dr moeten gaan.” Zoveel mogelijk positieve uit het nu halen, niet krampachtig doen. Ook bv bij mensen die niet uit hun depressie komen: er is evidentie dat kans op een volgende depressie daalt.


Pagina 54

CVS en FM

- Meerdere operationele definities: london, holmes, oxford, CDC, canadese, acr… criteria

- CDC criteria voor CVS: abnormale vermoeidheid langer dan zes maanden die niet organisch of psychiatrisch verklaard kan worden, met minsen vier bijkomende klachten

Verspreide spier- of gewrichtspijnen Hoofdpijn Keelpijn/klierzwellingen Concentratie- en geheugenstoornissen Niet-uitrustende slaap Vertraagd herstel na inspanning

- ACR criteria voor FM: verpreide spier- of gewrichtspijen en verhoogde pijngevoeligheid bij druk die niet organisch verklaard kunnen worden en vaak gepaard gaan met vermoeidheid en andere functionele klachten Minsten 11 postitieve ‘tender points’ (wordt binnenkort van afgestapt)

- Grote overlap tss CVS en FM: Splitters: beschouwen als twee aparte syndromen Lumpers: cvs en fm zijn grotendeels overlappende syndromen en maken deel uit

vd bredere categorie ‘functionele somatische syndromen’- Het kernprobleem bij beide is wss fysieke en mentale inspannings- en

stressintolerantie, gepaard met abnormale stressgevoeligheid- Chronische uitputting (vermoeidheid & sneller vermoeidheid) plus pjingevoeligheid.

D.i. een belangrlijk onderbelicht probleem, oa omdat verspreid over alle specialtisaties- Continuum van stressgerelateerde uitputtingssyndromen? (slide):

Spanning overspanning burnout, angst/depressie (via somatische trigger) cvs/fm

- Ernstig probleem:Cvs volgens recent onderzoek 2.5% (nl 0.1-0.4% geschat) en fm 2-5%, Belgie zou 20000 cvs-patienten tellen. Komt vooral voor bij jongvolwassenen (25-45 jaar), maar ook bij adolescenten, zij het zeldzaam in de puberteit. Er zijn geen duidelijke beroeps/sociale klasse verschillen

- 80% vd patienten van cvs/fm ea funtionele somatische syndromen zijn vrouwen: “women get sick, men die”. Wss hormonaal en sociaal bepaald (vrouwelijke geslachtshormonen hebben meer invloed op het stresssysteem). Ook overwicht van mensen in de zorgsector.

- Het gaat niet om mensen die altijd zeuren, vaak waren ze vroeger net heel actief (typisch verlaagde belastbaarheid)

- CVS = ME (myalgische encepalomyelitis: foute naam, er is wel evidentie dat er onstekingen in CZ zijn, maar nooit bewezen)

- FM: 2e frequentste diagnose in reumatologie- Diagnose van CVS is nuttig, maar wordt soms misbruikt als ‘er is niks aan te doen’- CVS = verlies van belastbaarheid: wel willen, maar lichaam wilt niet mee

Depressie = verlies van betrokkenheid, niet meer kunnen genieten: niets willen

Oorzaak:


Pagina 55

- Vragen: waardoor krijgt men cvs/fm en blijft het zo lang duren? Wat zijn de ziektemechanismen

- Begint met een spanning die de draagkracht overschrijdt, maar men voelt zich niet ziek. Op een bepaald moment wordt het te veel, tot overspannen (enige verschil met gespannen is dat men zich nu ziek voelt). Meesten raken er weer uit.Bij toenemende belasting stijgt cortisol in feedforward en gaat NT’s ontregelen (serotonine etc): individuele gevoeligheid

- Als het vnl met het werk te maken heeft, kan overspanning resulteren in burn-out (willen niets meer horen over hun werk <-> CVS: hebben er wel zin in), waarbij het thuis wel redelijk goed gaat (niet pervasief dus). Via somatische trigger, meestal infectie, soms letsel, kan CVS/FM komen. deze dingen niet in hokjes stoppen

- XMRV: retrovirus, in VS ontdekt bij prostaatkanker en in het bloed van CVS-patienten. Even gedacht dat dit de oorzaak was, maar bleek niet herhaald te worden door andere groepen.

- Etiologie: voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende factoren Volgens ziekteverhalen: men kan lang verschillende wegen ins cvs/fm

terechtkomen, mar meestal door accumulatie van fysieke en psychosociale stressoren, op basis van een reeds vroeger bestaande kwetsbaarheid

- Uitlokkende factoren:Virale infecteis, fysieke traumata, operatieve ingrepen, slaapstoornissen, zwangerschap… en/of negatieve levensgebeurtenissen, chronische psychosociale stress en (soms) akute psychische traumataBv directeur bankfiliaal met klachten begonnen na akute gastro-enteritis, waarbij voorafgaande gijzelig tijdens bankoverval met posttraumatisceh stressklachten en een zeer hoge werkdruk

- Kwetsbaarheid (voorbeschikking): Genetisch:

Recent werden bij cvs-patienten afwijkingen gevonden in enkele genen die betrokken zijn bij de stressrespons, o.m. de cortisolreceptor die dient voor het stopmechanisme.

Negatieve affectiviteit, introversie, voorafgaande depressie Overactieve levensstijl: ‘roofbouw plegen’, overdreven perfectionisme, altijd

(moeten) zorgen voor anderen, geen ‘nee’ kunnen zeggen… Slechte start in het leven: verwaarlozing, geweld, misbruik, 3-8x meer risico Bv jonge ongehuwde kinderverzorgster die als kind al sneller moe was dan anderen maar ertegen bleef vechten (oa fanatiek sporten), had vroeger meerdere depressies, klachten na pesterijen vh diensthoofd, geschiedenis van fysiek en seksueel misbruik als kind

- Onderhoudende factoren:Fysieke deconditionering, bijkomende angst/depressie, slaapstoornissen, onvruchtbare attributies, periodische overactiviteit, gebrek aan sociale steun, iatrogene factoren, chronische infecties (?) Veel patienten gaan niet goed om met hun klachten en beperkingen en

onderhouden zo het probleem Onderhoudende/herstelbelemmerende factoren vormen actueel de belangrijkste

aanknopingspunten voor behandeling


Pagina 56

Periodische overactiviteit: véél patienten kunnen op een ochtend opstaan en plots het gevoel hebben van ‘ik ben genezen’. Ze storten zich weer in het werk, overschrijden al snel hun grenzen en CVS komt erger terug. Als ze zo omgaan met activiteit, dan is er minder kans om te herstellen. Het is best om onder je grens te blijven.

Pathogenese

- Wss gebaseerd op subtiele dysregulaties vh stresssysteem geassocieerd aan andere neurobiologische verstoringen HPA-as hypofunctie, lichte immuun-activatie, disbalans in hersenNTs,

overactivatie symphatisch systeem, sensitisatie van centrale pijnverwerkende systemen

Cf HPA-as hypofunctie: nl piekt cortisol 30min na ontwaken, bij cvs amper. Daling cortisol en verminderde reactie er op zorgt dat het coping systeem het laat afweten. Patienten kunnen dus wel beginnen, maar niet volhouden.

- Lichte immuunactivatie: cf niet alle cvs’ers hebben PTSD, maar het zit in dezelfde richting, n het stresssysteem wordt te zwaar belast, upregulatie immuungenen, verhoogde vatbaarheid voor infecties

- Door deze ontregeling onstaat relatieve intolerantie voor elke vorm van belasting, mogelijke gefaciliteerd door neurobiologisch gemedieerde perceptiestoornissen waardoor vermoeidheid, maar ook andere sensorische prikkels (lawaai, schel licht) worden versterkt in de context ve pathologische ‘sickness respons’

- Sickness respons (examen): fysiologisch, perceptueel-cognitieve en gedragsveranderingen als gevolg vna immuunactivatie Griepachtig malaisegevoel, overal pijn, algehele overprikkelbaarheid,

concentratiezwakte, keelpijn/klierzwelling, soms lichte koorts, neiging tot sociaal terugtrekken: komt op als ze de grens van hun kunnen bereiken, vertonen dus dezelfde respons op belasting als wij op infectie

Hypthese: lange cortisol overdrive (bv slecht huwelijk) zorgt voor aanpassingen. Als stress wegvalt (bv na scheiding), vallen deze aanpassingen niet meteen weg.

Gestimuleerd door inflammatoire cytokines ve actief immuunsysteem, die door de BBB gaan en de glia beinvloeden, die ook pro-inflammatoire cytokines maken: signaal aan het lichaam van ‘ziekte, infectie!’. Evolutionair voordelig, we stoppen met werken en actief zijn en trekken ons helemaal terug (moe, overgevoelig aan lawaai, fotofobie… ).

Als cvs’ers toch doorgaan met inspanning bij ziektegevoel, dan nadien zware malaise.

- Abnormale pijngevoeligheid (hyperalgesie, mechanisch allodynie) berust op neuronale sensitisatie door cytokines en verstoring van centrale pijninhiberende systemen. Ze is aangetoond door beeldvormingsonderzoek

- Hypothese: bij cvs/fm patienten wordt de sickness respons getriggerd bij elke vorm van (fysieke of mentale) belasting die een bepaalde grens overschrijdt, mogelijk als gevolg van tekortschieten van controle vd Hpa-as op het immuunsysteem (door hypo-reactiviteit vd HPA-as) Hypothetische pathofysiologische basis:

(na langdurige hyperfunctie?) hypofunctie vd HPA-as met laag cortisol. Hierdoor onstaat inspanningsintolerantie en immuunactivatie, die via pro-inflamatoire


Pagina 57

cytokines zorgt voor centrale sensitisatie voor pijn en eveneens inspanninsintolerantie

- Bij cvs/fm lijkt het stresssysteem dus door te lange of intense belasting bij kwetsbaren personen uit balans te zijn geraakt, waardoor het zijn normale veerkracht heeft verloren en niet meer in staat is zijn normale regelende functies te vervullen (ook na wegvallen vd voorafgaande chronische belasting) en het lichaam abnormaal reageert op elke vorm van belasting (fysiek, mentaal… ) die een zekere grens overschrijdt.

- Typisch ook ná emotionele druk (scheiding en nieuwe man na slecht huwelijk; na herhaalde depressies… ): chronische stress is weggevallen, net nu het emotioneel beter gaat wil het lichaam niet meer.

- Persistence: voorbestemmende karaktertrek. Drive om door te gaan, niks te laten liggen wat niet helemaal af is…

- Nieuwe integratieve ‘brugwetenschappen’ (PNE, PNI) zullen in de toekomst begrijpelijk kunnen maken hoe ingrijpend de invloed kan zijn van ‘ons verhaal’ op ons lichaam

- Nog veel vragen, bv causaal verband van cortisol.

Behandeling van CVS/FM

- Maak duidelijk dat snelle, curatieve therapie geen haalbare kaart is en beklemtoon zeker de persoonlijke bijdrage vd patient in de behandeling. De symptomen, QoL en functioneren vd patient kunnen aanzienlijk verbeteren en patienten hebben bovendien kans dat er progressief herstel optreedt, op voorwaarde dat ze goed met hun ziekte omgaan. (belang van zelfwerkzaamheid)

- Behandeling in de praktijk: “uw klachten beantwoorden aan de diagnose van cvs/fm. De oorzaken hiervan zijn nog onduidelijk… wij gaan uit vd volgende werkhypothese… de klachten berusten vermoedelijk op een subtiele ontregeling vh stresssysteem. Een rechtstreekse korte-termijn genezing (bv via medicatie) is actueel niet beschikbaar, maar de evolutie van uw probleem wordt sterk bepaald door de wijze waarop u als patient met uw klachten en beperkingen omgaat. Als u goed met uw beperkingen omgaat, hebt u de meeste kans dat er een herstelproces op gang komt, waarbij uw vermogen om inspanningen normaal te verwerken weer toeneemt en uw pijnklachten afnemen. Intussen kunnen we u ook helpen uw pijn en andere klachten (slaapproblemen, stemmingsdaling… ) beter onder controle te brengen en zo uw levenskwaliteit en functioneren te optimaliseren.

- Goed mee omgaan, betekent: Ziekte accepteren Activiteit zorgvuldig doseren Belastbaarheid geleidelijk verhogen door voorzichtig opgebouwde oefeningen Levenstijl en levensdoelen op lange termijn aanpassen, om zo een nieuw

evenwicht te zoeken (restitutio ad integrim is vaak niet wenselijk, eerder jachtige levensstijl opgeven)

Zolang je onder je eigen (verlaagde) belastbaarheidsgrens blijft, treedt er geen post-exertional malaise op (haalt grens omlaag) en kan met activity pacing/graded exercise die grens langzaam stijgen. Progressieve opbouw wordt best begeleid door een kinesist/kinesitherapeut. Men moet leren aanvoelen wat men kan, vaak bijsturen, geen te belastende kineoefeningen doen. Er zijn vaak praktische


Pagina 58

probleem met het rustig aan doen, bv moeder van kleine kinderen. Ook als grens op moment van activiteit zelf niet gevoeld wordt, kan je ze afleiden uit de reactie achteraf.Zaagtandactiviteit = piek-dalactiviteit, leidt tot een neerwaarste spiraal

- Wat cvs/fm beter onder controle kan brengen: Regelmatige stretching Relaxatieoefeningen Ademhalingsoefeningen Tai chi …Cf Trier challenge test: persoon moet een voordrachtje geven voor drie nors kijkende mensen in labojas, die zullen evalueren. Dit blijkt heel stressvol. Bij patienten reageerde hpa-as normaal na enkele sessies cognitieve gedragstherapie

- Eventuele medicatie: Paracetamol (tot 3x 1g per dag) Tricyclische antidepressiva (Redomex 10-75mg ’s avonds) Cymbalta, Efexor, Milnacipran (niet in Belgie) Lyrica Myolastan (kortdurend) Onstekingsremmers Contramal, zaldiar Morfinederivaten (uitzonderlijk) Bij bijkomende depressie antidepressiva, bij inslaapstoornis zolpidem, bij

doorslaapstoornis trazolan of remergon. Bij analgetica moeten voor- en nadelen goed worden afgewogen (veel bijwerkingen, geeft beperkingen)

- Over het nut van CGT en GET bestaat nog veel discussie- Leuvense visie: het doel vd therapie bij cvs/fm is streven naar een nieuw evenwicht

tussen draagkracht en belasting. CGT en GET kunnen daarbij helpen, op voorwaarde dat ze op niet-dogmatische, flexibele, gepersonaliseerde wijze worden toegepast (op maat vd patient: tailor made/customized therapy, hot topic nu). Veel cvs/fm patienten blijven kwetsbaar voor overbelasting en moeten zich ook op lange termijn aanpassen aan fysieke en mentale beperkingen.

- Cf tailor made therapy (artikel prof): er zijn sterke verschillen in onderhoudende factoeren, bv te inactief zijn, depressie, familiale problemen, onverwerkte trauma’s…“what works for whom” <-> “one size for all”: bv niet enkel congnitieve gedragstherapie voor iedereen

- Geen evidentie voor altenatieve therapie bv voedingsupplementen, fludrocortisone, rilatine, antibiotica, verwijderen amalgaanvullingen, omega 3 VZ…

- Één ding is zeker: cvs/fm patienten die hun ziekte en beperkingen accepteren en er optimaal mee leren omgaan hebben demeeste kans op een positieve evolutie, die mogleijk ook een neurobiologisch herstel inhoudn. (nog geen harde bewijzen dat stresssysteem kan worden hersteld)

- Bij veel patienten wordt de aanpassing op korte- en lange termijn bevorderd als ze ook zicht hebben op de verbanden tussen hun ziek-worden en hun levengeschiedenis.

- Prognose: niet meer dan 10% vd patienten (behandeld en onbehandeld) keert volledig terug naar het vroegere activiteitsniveau. Meer dan de helft rapporteert beterschap op langere termijn (≠ weer aan het werk) en de prognose is beter bij kinderen en jongeren.


Pagina 59

- Boek prof: herwin je veerkracht- 5 cvs-referentiecentra in Belgie, ingesteld door Riziv na betoging van patienten in

Oostende. Dienen voor diagnose en evidence based behandeling.Volgens evaluaties weining hoopgevend, wnat weinigen gaan weer aan het werk (maakt geen deel uit vh nieuwe evenwicht)

Burnout: een wergerelateerd uitputtingsprobleem

- Symptomen: Emotionele leegte, mentale & fysieke uitputting Afnemende motivatie, cynische attitude, depersonalisatie, negativisme

Cf vaak gehoord: “ik heb op die school het beste van mezelf gegeven, maar het lukt gewoon niet/ik werd niet erkend. Er zullen er nog veel daar het deksel op de neus krijgen! Ik kan niet meer in de straat van die school komen

Verminderd gevoel van bekwaamheid, mislukkingsgevoelSpecifiek gebonden aan werkproblematiek

- Vaak bij leraars, verplegers (zeker op oncologische afdelingen), bejaardenhelpers, artsen, horeca… vnl zorgsector

- Prevalentie (volgens NE): stijging bij HA naar 14%, met 1/5 AIO’s die aan burnout-criteria voldoen, vnl eerstejaars. Relatie met hoge werkdruk, gebrek aan autonomie, weinig emotionele steun van supervisor

- Bevorderende factoren: Werkonzekerheid Werk over/onderbelasting Geen controlegevoel Geen waardering: recent benadrukt, we kunnen ons veel meer en langer inzetten

alsmen het waardeert Geen commitment Perfectionisme Werk-thuis-onevenwicht Bij medici (enquete artsenkrant): meer risico als alleenstaand zonder kinderen en

solopraktijk > groepspraktijk > duopraktijk. Minder risico bij ouder en gescheiden en >5u/week hobby

- Etiologigsche modellen: Draagkracht-belasting model Reciprociteitsmodel: effort-reward-imbalance (Siegrist)

Extrinsieke beloning: complimenten, voldoende loon… Intrinsieke beloning (belangrijk): voldoening in het werk, het is zinvol (ik

draag bij) Werkstressoren-energiebronnen-burnout model: web-model (slide) Demand-control-(support) model (Karasek) (slide)

- Pathogenese:Is het neurobiologisch substraat vergelijkbaar met andere uitputtingssyndromen? Mss/wss wel, maar de overbelasting is hier specifiek werkgerelateerd. Zowel HPA-as underdraag (bv laag ochtendcortisol in speeksel) als overdrive (hoog ochtendcortisol) werden vastgesteld (studies geven contradictorische resultaten). Mss gevolg van overlap met angst/depressie/CVS


Pagina 60

- Burn-out vs depressie: Diagnose ‘burn-out’ kan stigma van depressie (zwak karakter) vermijden. Ze hebben vaak overlappende symptomen, maar depressie is meer pervasief (burn-out meer (werk)situatiegebonden, andhedonie staat op de voorgrond bij depressie, er zijn daar meer stemmingsproblemen (affectief), terwijl burn-out een meer motivationeel probleem is.

- Burnout vs cvs:Burnout is geen medische diagnose (!), maar een operationeel concept uit de arbeidspsycho(patho)logie. Burnout is veel meer gekenmerkt door een negatieve werkattitude (niet meer willen), cvs door ‘ik wil wel, maar mijn lichaam wil niet mee’.Toch is er overlappende symptomatologie en zijn er deels gelijklopende therapeutische strategieen en uitlokkende/onderhoudende factoren (rol van precipiterende overbelasting, van fysieke deconditionereing, negatieve gedachtenspiraal, slaapstoornissen, bijkomende depressie… )

- Continuum van uitputtingssyndromen? (slide)Spanning (niet-ziek) overspanning (ziek) depressie/angst (stemming, affectief) burnout (mentaal/motivationeel) via somatische trigger cvs/fm (fysiek, mentaal

- Zijn cvs/fm, burnout, uitputtingsdepressie, neurastenie, overtrainging..; vnl een kwestie van attributie? Cf onderzoek waaromen 50-60% van burnout patienten beantwoorden aan cvs criteria: cvs, maar ’t is van ’t werk, dus zal wel burnout zijn Burnout concept geeft aanknopingspunten voor specifieke preventie en

therapeutische interventies, vnl op vlak van interactie persoon-werkorganisatie- Behandeling:

Curatief: Symptoomgericht: slaapmiddelen, antidepressiva,

relaxatie/meditatie/ademhalingstraing, gedoseerde rust/activieitsopbouw Persoons/werkgericht: psychotherapie, counseling, assertiviteitstraining,

herorientereing van doorstellingen, levens- en werkstijlprioriteiten Preventie:

Persoonsgericht: erken en respecteer je grenzen, wed op verschillende paarden, let op signalen van je lichaam, praat met je collegas, relativeer en gebruik humor, zoek evenwicht tussen activiteit en passiviteit, houd je conditie op peil, oppassen met perfectionisme, pas anti-stress technieken toe, zorg voor een goede nachtrust, denk postitief, leer omgaan met machteloosheid

Werkgericht:° risicofactoren tegengaan: overbelasting, gebrek aan controlgevoel/regelruimte, onvoldoende beloning, onrechtvaardigheid, geen saamhorigheid tss collega’s (contact met collega’s is heel belangrijk, cf groepspraktijken artsen), waardenconflicht, teveel verantwoordleijheid, te snel opeenvolgende veranderingen° beschermende factoren bevorderen: gevoel van zinvol werk, voldoende autonomie, voldoende steun en waardering (chef, collega’s, klanten, patienten… ), opleiding/training (wetenschappelijke belangstelling hernieuwt je enthousiasme, gaat tegen routine in)


Pagina 61

° “ de postmoderne mens is voor het ongeluk geboren. Geboren om te falen, want de lat kan nooit hoog genoeg gelegd worden. Alles willen controleren, zich over alles ongerust maken, in één leven tien levens willen proppen…

Deel 4: arts-patient-relatie en communicatievaardigheden

Communicatievaardigheden: een must!

- Waarom? Arts is altijd met patient in interactie Goed communicatie vormt de basis ve vetrouwensrelatie, adequate diagnostiek,

optimale therapietrouw en placebo-effect (≠ placebomedicatie) Arts heeft een belangrijke luisterfunctie voor ‘onoplosbare’ problemen (functie

grotendeels overgenomen van priesters) Slechte communcatie kan wetenschappelijke kennis en technische vaardigheden

volledig waardeloos maken. Goed omgaan met emoties die kunnen bovenkomen kan enkel in een arts-pt-relatie met vertrouwen & begrip.

- Basisprincipes: Het is onmogelijk om niet te communiceren Inhouds- en betrekkingsniveau spelen beide mee: betrekkingsniveau = dat waarin

de boodschap verpakt is en dat aanwijzingen geeft hoe ze op te vatten (megabelangrijk, geeft kleur)

Verbale signalen worden gemoduleerd door nonverbale en paraverbale (snuiven, zuchten, kuchen)

De ruimte en globale sfeer dienen actieve communicatie te stimuleren (bv steeds gaan zitten als het even duurt)

- Pijlers ve goed communicatie: Kunnen luisteren Empathie kunnen voelen en tonen Adequaat vragen kunnen stellen Adequaat kunnen informeren Adequaat kunnen omgaan met emoties Advies kunnen geven Iedereen kan communicatievaardigheden leren door te observeren en te oefenen


Pagina 62

Informeren:- Mensen hebben behoefte aan info, ze geeft controle en maakt het beter iets te plaatsen

of verdragen. Bv vrijwel gevochten onder vastzittende passagiers bij aswolk omdat niemand iets vertelde

- Geen nieuws is een uitnodiging tot angst- Info dient aangepast aan intellectueel en sociaal-cultureel niveau, persoonlijkheid (bv

locus of control, info-seeker vs info-avoider), actuele gemoedstoestand (bv depressief: geen betrokkenheid, dus nemen slecht info op).

- Info wordt vaak slecht onthouden omdat patient te angstig is of omdat te veel gegeven wordt op het einde vh constult.

- Oppassen met gebruiken van medisch jargen.- Vuistregels:

schep een klimaat van veiligheid doseer en structureer info: beter opgenomen in kleine brokken, niet te lang

doorpraten zonder pauzes pas uw golflengte aan wees zo specifiek mogelijk belangrijkste info komt eerst check of info goed overgekomen is

- voor een heelkundige ingreep is info goed als ze leidt tot matige, beheersbare angst. Ze maak mentale voorbereiding/psychologische immunisatie mogelijk. Geef zowel procedurale als sensorische info, geen details bij patienten met een externe locus of control; brochure maakt een gesprek niet overbodig.Uit onderzoek blijkt dat preoperatief goed geinformeerde patienten beter herstellen, minder analgetica vragen en sneller het ziekenhuis verlaten.

- Veel patienten googelen info: niet per se correct, maar vermindert angst, geeft controle (cf vertigo als verouderingsverschijnsel)

Empathie (examen):- = vermogen op zich te verplaatsen in de gedachten en gevoelswereld vd patient- Cruciaal vr dokters. Cf vrouw die depressief was door overlijden kanarie: bleek enige

te zijn met wie ze nog emotionele band had na overlijden man- Verschilt van sympathie: eigen standpunt wordt niet verlaten- Men moet niet alleen empathie voelen, maar ze ook tonen: toewending,

gelaatsuitdrukking, knikken (heel belangrijk: ik begrijp je)…- Ook nodig bij gewone anamnese- Fundamenteel in de hulpverlening, omdat patieten zich open stellen en persoonlijke

problemen ter spraken brengen als ze zich begrepen voelen. Wanneer patienten gepreoccupeerd raken door bekommernissen die ze niet kunnen uitspreken, luisteren ze niet meer naar de arts. Hoe meer patienten zich begrepen voelen, hoe beter hun therapietrouw is.

- Onderzoek De Waal: ook hogere diersoorten zijn emphatisch, d.i. wss evolutionair geprogrammeerd. 2 evolutionaire tendensen houden elkaar dus in evenwicht: zelfbehoud door stressrespons en altruistische empathie

- Spiegelneuronen vormen de basis vd empathieCf burnout bij artsen: we pikken emoties op van onze patienten. Psychiaters hebben hoogste incidentie van zelfmoord, scheiding, drugmisbruik van alle artsen.

- Empathie helpt tegen verkoudheid


Pagina 63

Compliance:- 30-50% vd patienten volgt artsenadvies niet of onvolledig op- Slechte compliance verwijst meestal naar gebrekkige info of slechte arts-patienrelatie- Compliance is beter als de patient actief betrokken wordt in het advies- Veel patienten hebben een afwijkende ziekte- en genezingstheorie, die de arts

bespreekbaar moet zien te maken- Vuistregels om compliance te bevorderen:

Maak voldoende tijd voor advies, wees vriendelijk en betrokken Wacht met advies geven tot de patiente voldoende receptief is Maak het advies zo gebruiksvriendelijk als mogelijk Gebruik klare, directe spreekstijl en structureer Leg nadruk op positieve aspecten Laat de patient actief participeren in beslissingen Laat patient kort samenvatten Bij non-comliance: informeer (niet veroordelend) naar de redenen en probeer bij te

sturen- No-strategies: wat als patienten therapie vragen die je niet wilt geven?

Bij antidepressiva zeggen artsen meestal ronduit nee of doen meer onderzoek. Exploratie context verzoek, verwijs naar psychologische hulpverlener, andere diagnose.Afwijzen moet ook vanuit het advies vd patient gebeuren, anders consult dissatisfaction.

- Surfers: 73% vd surfende Belgen, zoekt medische info, 1 vd meest opgezochte types info op het net. ½ vd surfers kijkt doktersdiagnose na op het net, met een iets meer uitgesproken tendens >55jaar. 1/10 vraagt arts naar medicatie die ze op het internet tegenkwamen Naieve patient vs alwetende huisarts model bestaat niet meer

Medisch interview

- Vrouwelijke artsen zijn meer probleem-/persoonsgericht, mannelijke meer oplossingsgericht. Bv vrouwen luisteren beter, geven meer info en stellen meer vragen. Sommige patienten prefereren dan ook dokteressen

- Types van medisch interview: Anamnese gesprek Informatief/advies gesprek Slecht nieuws gesprek Conflict oplossend gesprek Non-direct gesprek (counseling)

- Basisprincipes: Begin altijd met open vragen na korte introductie Later kunnen deze worden afgewisseld door gesloten vragen Moedig communicatie aan via betrokken attitude, flexibel oogcontact, knikken… Confronteer eventueel, maar nooit kritisch of agressief


Pagina 64

Geef realistische geruststelling Verminder zonodig angsten schuldgevoelens Versterk zelfwaardegevoel vd patient

- Basisgespreksvaardigheden: Aandachtschenkend gedrag:

Non-verbaal: ontspannen lichaamshouding, gevarieerd oogcontact Verbaal: ingaan op wat de patient zegt

Aanmoedigingen:Bevorderen voortgang vh gesprek en kunnen selectief bekrachtigen. Niet te veel!

Stellen van vragen: Gesloten: identificatie, keuze, ja/nee. Patient blijft passief, heeft

kruisverhoorgevoel, oppassen met ja-zeggers. Levert wel nauwkeurige info, men behoudt leiding en patient blijft bij het onderwerp

Open vragen: geven patient vrijd ruimte, bevorderen activiteit, verduidelijking, verdieping, gevoelsexpressie. Kunnen echter leiden tot uitweiden, afdwalen, zich weinig gesteund voelen.Stel altijd voldoende open vragen in het begin vh gesprek!

- Luistervaardigheden: reflecteren/spiegelen (examen) Gevoelsinhoud: stimuleert gevoelsexpressie. Kies het juiste moment. Ook non-

verbale elementen spelen mee Cognitieve inhoud: geen aandat men het begrijpt, controleert juistheid vh begrijpen

en structureert verwarde uitspraken Samenvattend reflecteren: structureert, verduidelijkt grote lijnen, ter afronding Elke arts moet in staat zijn tot actief luisteren.

Heel belangrijk is het spiegelen/parafraseren: in eigen woorden terugspelen naar de patient wat die net heeft verteld, vnl de emotionele lading ervan, liefst gebald en mag in scherpere bewoordingen. Dit geeft aan dat men de patient goed volgt, hem probeert te begrijpen en met hem meeleeft. Het werk altijd stimulerend op de communicatie en heeft vaak een structurerend efft. Men helpt de patient zelf een oplossing te vinden voor complexe emotionele problemen.Spiegelen wordt meestal niet gedaan bij gewoon contact, is niet evident, maar heel belangrijk. Deze techniek van ‘opnemen’ staat tegenover de aangeleerde drang om ‘actief in te grijpen’

- Steunen en structureren: Aandacht en belangstelling tonen, concrete uitleg en advies geven, gevoelens laten uiten, helpen relativeren, hoop op verandering aanwakkeren, gezond gedrag en probleemoplossend vermogen aanmoedigen Nooit dwingen of belerend!

- Hoe omgaan met stilte:Respecteer stilte, toon betrokkenheid en flexibel oogcontact, bedenk van de patient heeft doen stilvallen. Indien te lang: geef de patient een opstapje naar verder praten

- Omgaan met wenen:


Pagina 65

Respecteer deze gevoelsuiting en laat non-verbaal betrokkenheid en empathie blijken (toewending, oogcontact, zakdoekje). Begin niet zomaar over iets anders. Indien te lang: breng gesprek weer op gang via een empathische reflexie.Spiegelneuronen maken elke negatieve gevoelsuiting onaangenaam

- Non-verbale communicatie: 70% vd menselijke communicatie verloopt non-verbaal (vnl gevoelsaspecten). Functie: woorden vervangen, aanvullen of verduidelijken, controle op de

boodschap, gesprek regelen, feedback geven Uiterlijk en voorkomen geeft indruk over sociale klasse, waardegebieden en

attitudes. Fysieke attractiviteit leidt vaak tot vooroordelen Lichaamshouding weerspiegelt spanning/ontspanning (angst, zelfvertrouwen,

afhankelijkheid, status), genegendheid/afkeer (toe- of afwending, in- of uitsluitende houding) en dominantie/onderdanigheid (rechte of gebogen houding, blikrichting)

Beweging: illustreert, vervangt en beklemtoont woorden, kan functioneel of storend zijn, geeft info over emoties en is soms inconsistent met de verbale boodschap

Gelaatsexpressie: toont 5 universele vormen van gevoelsexpressie, hetzelfde over alle culturen angst, verwondering, boosheid, afkeer, verdrietOgen en mond zijn cruciaal voor affectieve interactieMet faciale uitdrukkingen probeert men vaak gevoelens te verbergen

Oogcontact: communiceert aandacht, regulleert verbalen interactie, geeft feedback, kwantiteit correleert met affectieve betrokkenhied, voel aan wanneer je beter kan wegkijken

Stemtaal: verraadt emoties en bedoelingen, veranderingen suggereren dat er iets gebeurt op het vlak van communicatie. geluidssterkte, toonhoogt, uitspraak (on)duidelijkheid, spreeksnelheid, ritme, bijgeluiden (zuchten, eh, keelgeluiden), klemtonen

Ruimtelijk gedrag: intiem (0-45cm), persoonlijk (45-120cm), sociaal (120-360cm), publiek (>360cm)Binnendringen in intieme/persoonlijke ruimte steeds aankondingen, houd rekening met territoriumgedrag (meereizende eigen ruimte) en respecteer ze (bed: wordt vaak eigen eiland bij lang ziekenhuisverbijf, kan je op gaan zitten als er geen stoel is, maar vraag het eerst)

CAVE: lichaamstaal is heel belangrijk in communicatie, maar mag nooit als geisoleerd geinterpreteerd worden. Beschouw ze altijd binnen de gehele communicatieve context.

Mededelen van slecht nieuws, oa infauste prognose

- Slecht nieuwsgesprek is voor elke hulpverlener een zware opdracht. Vaak zijn meerdere gesprekken nodig. Mag alleszins nooit telefonisch afgehaspeld worden.Veel hulpverleners stellen vermijdingsdrang: uitstellen, patient het zelf laten ontdekken, justificatie, pil vergulden, over zichzelf praten

- Steeds in 3 fasen aanbrengen (examen):


Pagina 66

1) tactvol mededelen: korte inleiding, maar zonder omwegen2) reductie van emoties, frustratiegevoel: patient zal emotioneel reageren, bv ontkenning, kwaadheid, stereo-tiep regressief gedrag. Hij is nu niet ontvankelijk voor informatie. Ondersteun het ventileren van emoties non-directief en emphatisch-betrokken. (emotie zal stilaan wegebben, ga niet goedkoop relativeren)3) hoe nu verder: reik adviezen aan zonder op te dringen. Actief luisteren, reflectieve interventies

- Slecht nieuws bij kanker: medeling vd diagnose is in de regel noodzakelijk voor cooperatie vd patient. Mededelen ve infauste prognose (= waarheidsmededeling: examen) moet zorgvuldig afgewogen en voorbereid worden.

- Slecht nieuws kan de basis worden ve hoopvolle evolutie, het is iets heel anders dan infaust nieuws

- “volgens mij vinden veel meer mensen vrede in het erkennen van de realiteit dan in zelfbedrog” (prof Kuiper over eigen depressie, vlak voor emeritaat, schreef er boek over)

- Argumenten vóór het mededelen ve infauste prognose: vetrouwensrelatie met de arts wordt gevrijwaard, emotionele isolatie wordt voorkomen, mogelijkheid tot ‘afronden’ wordt bevorderd en affectieve ondersteuning door de familie wordt bevorderd.Vroeger (20-30 jaar geleden)werd verzwijgen gepromoot. Nu kan dit ook als er serieuze argumenten zijn (bv iemand met weinig emotionele draagkracht, herhaalde depressies)

- Voorwaarden voor mededelen ve infauste prognose: motieven dienen patient-gericht te zijn (nl optimaal voorbereiden op waardig en zo comfortabel mogelijk levenseinde) en de arts moet de mogelijkheid hebben en bereid zijn om de patient en zijn familie tot op het einde bij te staan.

- Wanneer infauste prognse mededelen?Luisteren naar signalen (is hij er aan toe om te weten?), voorzichtig toetsen wat dit voor de patient betekent en zicht verwerven op coping vd patient en familie Ook als ze niet expliciet zijn ingelicht, hebben patienten vaak vermoedens

(omgeving begint zich anders te gedragen)- Hoe infauste prognose mededelen:

Meestal doseren (titreren) vh exactheidsgehalte. Bv de tumor wordt moelijk onder controle te houden de laatste chemo heeft niet geholpen u bent nu erg achteruit aan het gaan …Enkel uitzonderlijk meteen in zijn geheel mededelen (bv bij wie (financieel) nog veel moet regelen). Steeds nuanceren met positieve, hoopgevende elementen (we gaan u goed opvangen), geen onnodige voorspellingen doen (geen termijn op plakken) en ruimte laten voor individuele interpretatie (pt moet zich evt aan de waarheid kunnen onttrekken, als hij ze niet aankan)

- Adviezen aan de famie:Ban het onderwerp ‘kanker’ niet uit de gesprekken. Wees betrokken, maar niet overbezorgd, geef geen valse geruststelling. Kanker is niet besmettelijk. Leef zo normaal mogelijk door, streef in deze moelijke periode emotionele openheid en verbondenheid na.Als familie zich tegen de waarheidsmededeling verzet, ga dan niet meteen in conflict maar luister aandachtig naar hun argumenten. Bied ook hen hulp en steun aan, beklemtoon de voordelen en positieve mogelijkheden voor alle betrokkenen. Vaak blijkt dat familieleden eigenlijk bang zijn voor hun eigen gebrekkige draagkracht.


Pagina 67

- Geen valse hoop geven, wel hoop op steun, pijnstilling, emotionele omringing, controle

- Kanker beinvloed ook gezondheid vd partner: spieren hartklachten komen vaker voor, net als problemen met mentale gezondheid

- Infauste prognose bij kinderen:Steeds mededelen aan beide ouders tegelijk. Principes van slecht nieuws hanteren: tactvol, maar duidelijk en direcht. Emotionele reacties emphatisch ondersteunen, pas daarna positieve toekomstgerichte elementen aanbrengen. Snel een tweede gesprek voorzien.

- Zorg ervoor dat binnen het oncologisch team alle teamleden op de hoogte zijn van wat er precies gezegd is (bv via nota’s in dossier). Mededelingen moeten onderling consistent zijn, hiertoe is goede communicatie binnen het team nodig.

- Experiment groepstherapie bij borstkankerpatientes: hadden in 1e studie verdubbeling van LV, maar nooit gereproduceerd

- “de waarheid is 1 vd meest krachtige therapeutische middelen waarover we beschikken, maar we moeten nog de klinisch farmacologie ervan ontwikkelen, en de optimale timing en dosering ervan leren kennen. En we moeten nog veel leren over het metabolisme van hoop en ontkenning dat daarmee direct verband houdt.”

- “wanneer u aan mededeling vd waarheid denkt, denk dan vooral aan aanwezigheid en nabijheid. In waarheid aanwezig zijn, omvat veel meer dan de waarheid zeggen. Het heeft te maken met kunnen stilstaan bij mensen, niet lange tijd, maar intens en betrokken, waarbij innerlijke bezorgdhied zichtbaar en bespreekbaar wordt. Veel vragen naar waarheid, zijn in feite vragen naar menselijke aandacht”

- “zelfs wanneer de prognose ongunstig is, mag je niet vergeten dat de hoop nooit te lang voor het overlijden vd patient mag sterven”

Placebo-effect

Placebo-effect = elk niet-specifiek effect (opzettelijk of niet) van een behandelingsinterventie

Clinical conditions:- Basic clinical condition: “healing environment”. Hangt af vd verwachting van

effectieve hulp en vertrouwen in de compententie vd geneesheer; wordt gefaciliteerd door emphatie en goed communicatievaardigheden vd arts.

- Additional clinical conditions: verschillende externe aspecten die doen geloven in efficiente hulp.

Injectie > orale medicatie Vorm en kleur van pillen (bv grote pil helpt; groene laat goed slapen) Witte jas

- Gevoeligheid voor placebo’s: scherpe interindividuele verschillen, gelinkt aan verschil en angst, somatische preoccupatie en gevoeligheid voor suggestiviteit. Varieert ook sterk met contextfactoren

- Personen met hogere verwachting van analgetica vragen lagere doses ervan

Werkingsmechanismen


Pagina 68

- Cognitief-behaviorale mechanismen: postitieve verwachtingen Leiden tot minder onzekerheid/onvoorspelbaarheid: meer

zelfwerkzaamheid Goede invloed op ambigue somatische percepties (minder ongerust) Versterken health-promoting behaviors (bv actiever na injectie: je wordt

eigenlijk beter door activiteit, niet door de injectie)- Leermechanismen:

Klassieke conditionering (pavlov): morfine/placebo Operante conditionering (leren door gevolgen): valse biofeedback (minder

last van spanninshoofdpijn als EEG fout ontspanning toont) Altijd interferentie van cognitieve mechanismen?

- Fysiologische mechanismen: Positieve verwachting kan een invloed hebben op angst, slaap en

stressfysiologie (spierspanning, ademhalingsritme, symphatische tonus, hormonale en immunologische parameterss)

Placebo analgesie kan tenminst gedeeltlijk gemedieerd zijn door endogene opioidsystemen.

- Pijngerelateerde activiteit vh RM word gereduceerd door placebo’s: psychologische mechanismen kunnen dus inwerken op de vroegste stadia van pijn processing in het CZ

- Conditionerende en verwachtingsmechanismen spelen een gezamenlijke en vaak complementaire rol in placeboeffecten. Sommige placebo-effecten zijn geheel of gedeeltelijk te blokken door naloxone (opioid antagonist)

- Vertrouwen van arts in effectiviteit ve behandeling wordt (onbewust) geprojecteerd op de patient en functioneert als placebo

Nocebo- Spiegelbeeld van placebo: het induceren van negatieve effecten op basis van negatieve

verwachtingen (toenamen of verslechtering van symptomen, blokkeren van verbetering, inductie van bijwerkingen)Bv white coat hypertension: BD stijgt tijdens meting uit angst voor slecht resulaatBv bijwerkingen krijgen door lezen van bijsluiter op medicatie

Klinische richtlijnen- Geef diagnose en prognose waar mogelijk- Geef info in een atmosfeer van realistisch optimisme- Oppassen voor het nocebo-effect bij vermelden van nevenwerkingen- Laat de patient kiezen tussen behandelingsopties, maar adviseer hem als expert: d.i.

geen overdreven paternalisme, maar patient wordt absoluut niet gerustgesteld met “u kan dat eens proberen, maar ik weet niet of het werkt; tja, u kunt dit nemen, of anders dat misschien, of we kunnen ook gewoon niks doen)

- Meeste auteurs adviseren niét om placebo’s voor te schrijven: risico voor aantasting vd arts-patientrelatie op lange termijn

Conclusies


Pagina 69

- Elke type van effectieve behandeling omvat specifieke en non-specifieke effecten. Het algehele effect van medicatie is en combinatie van de farmacologische actie ervan en de psychologische context waarin ze gegeven wordt

- Antwoord op een placebo zegt niks over de oorzaak vd symptomen, hooguit dat die patient goed beantwoord op placebo’s. Wijdverbreid misverstand dat patienten die geholpen zijn met een placebo, komedianten zijn.

- Cf studie: mensen die weten dat ze opioiden/NSAIDs krijgen, ondervinden veel meer analgetisch effect dan mensen die niet weten dat ze ze gekregen hebben Aanpassen analgetisch regime aan mate van positieve verwachtingen

- “het nocebo-effect demonstreert duidelijk het potentieel schadelijke effect van een slechte arts-patient interactie, waar negatieve woorden en attitudes vd arts, door de context te veranderen, negatieve verwachtingen kunnne induceren bij de patient en zo pijn verhogen”

- “Bij de ziekte van Alzheimer, resulteert het verlies van verwachtingsgerelateerde mechanismen in verminderde effectiviteit van analgetica. Hiermee moet rekening gehouden worden wanneer met een analgetisch regime opstelt voor patienten met congitieve defecten”.

- Placebo-effect zou meer gewaardeerd en gebruikt moeten worden in de klassieke geneeskunde als krachtig additioneel therapeutisch tool.(cf ook prof Renard, gynaecoloog, pleitte ook voor opwaardering placebo-effect)

- Er zou meer aandacht besteed moeten worden aan de therapeutische relatie en goede communicatievaardigheden

Placebo’s en alternatieve geneeskunde- Geen enkele alternatieve geneeswijze heeft tot nog toe de toets van strikt opgezet,

hoog-kwalitatief placebo-gecontroleerd onderzoek succesvol doorstaan- Theorie van oneindige verdunningen (hoe verdunder hoe beter, alsof je van een

druppel medicatie in de Noordzee effect verwacht in New York): basis vd homeopathie. Leek eerst bewezen door Benveniste, maar later onhoudbaar: vrijwel wetenschappelijke fraude.

- Alternatieve genezers besteden meer tijd aan hun patient en hebben meestal goed contactvaardigheden en een charismatische uitstraling. Ze hanteren een holistische ziekte-en genezingstherapie met een hoge mate van plausibiliteit (face validiteit). Ze geloven enthousiast in hun theoretische concepten en de helende kracht van hun technieken en weten dit goed over te brengen.

- Alternatieve geneeskunde is conform met het placebo-effect, meest effectief bij subjectieve stressgerelateerde krachten

- Ondanks evidenc-based geneeskunde dwalen duizenden patienten rond langs riskante paden van alternatieve geneeskunde. Is de klassieke geneeskunde zo gebiologeerd door haar technische verwezenlijkingen dat ze het subjectieve in de patientenzorg verwaarloost?

- Klassieke artsen zouden moeten beseffen dat het adequaat hanteren vd arts-patientrelatie en goede communicatievaardigheden een onschatbare meerwaarde toevoegen aan hun technisch-wetenschappelijke kennis en kunde


Pagina 70

Reacties op ziekte en behandeling

Algemene beschouwingen

- Patienten hebben cognitieve, emotionele en gedragsreacties op interne en externe info ivm ziekte en ziekenhuisopname

- Er zijn normale en pathologische reacties, het onderscheid is soms moeilijk. Bv als ipv 3 weken wel 3 maanden thuis met rugpijn

- Psychosociale of psychopathologische reacties kunnen verloop en prognose van de ziekte aanzienlijk beinvloeden! (vaak niet voldoende beseft)

- Effect van comorbiede psychopathologie op de somatisch zieke patient (examen): Verminderde LoQ Toegenomen invalidering Verstoring vd cognitieve functies Inadequaat consultatiegedrag Gebrekkige therapietrouw Negatieve invloed op de familie Slechtere evolutie vd ziekte

- Basischema:

- Veel voorkomende ziektebetekenissen (mengvormen bestaan, vaak overheerst 1 aspect): Uitdaging: ik moet er tegen vechten (bv verandering levensstijl)

goede adaptatie en compliance Bedreiging:

risica op angst en vermijdingsgedrag Verlies

risico op depressie, slechte compliance Straf

verdiend: slechte compliance onverdiend: opstandigheid, kan negatief interfereren met arts-patientrelaties (bv longkanker zonder ooit gerookt te hebben)

Winst: cf bekrachtigingsfactoren. Delicaat om aan te snijden bij patienten (“ge denkt toch niet dat ik voor mijn plezier ziek ben, zeker!”) risico op onverschilligheid, slechte compliance

- Welke factoren bepalen ziektebetekenis:


Pagina 71

Perceptueel-cognitieve stijl Persoonlijkheidsdynamiek Vroegere ervaringen Emotionele toestand Sociale steun Aard en lokalisatie vd stoornis Socioculturelen e economische factoren

- Ziektewinst: Primair: klachten of ziek-zijn betekenen (onbewuste) pseudo-oplossing voor

intrapsychisch conflict, zoals bij een conversiestoornisBv juffr. Elizabeth (Freud): wilde trouwen, maar moest als jongste dochter thuis blijven om voor haar zieke vader te zorgen. Loste conflict tss verlangen en geweten (uber-ich) op door ziek te worden, zodat ze wel thuis moest blijven. Cf ook kreeg pijn in hetzelfde been als waar haar vader steeds zijn zieke been op liet steunen voor verzorging. Komt nu veel minder voor, zelden een keer bij jonge vrouwen met onverklaarde verlammingen of gevoelsstoornissen

Secundaire ziektewinst: klachten op ziek-zijn hebben (min of meer bewuste) positieve gevolgen voor de patient.

- Emotionele responsen op ziekte:Angst, neerslachtigheid, schaamte, schuldgevoel, opstandigheid, kwaadheid… Kunnen normaal in het kader ve verwerkingsproces, maar pathologische worden als te intens, te langdurig en leidend tot onaangepast gedrag

Coping- Cognitieve en gedragsstrategieen, als reactie op de belasting vh ziek zijn- Cognitief:

Minimaliseren: ontkenne, rationaliseren, aandacht afleiden Focussen: info zoeken, hypochondrische preoccupatie

- Gedragsgericht: Aanpakken: goede compliance, levensstijlaanpassing, relaxatie, voeding,

beweging… Capituleren: stoicijns aanvaarden en passief blijven Vermijden: diagnose of behandeling blijven uitstellen

- Types van coping: Info zoeken, praten met anderen, affect omkeren, ziekte ontkennen, confrontatie, probleem herdefinieren, passief blijven, acting-out, alternatieven zoeken, spanningsreductie, projectie, goed compliance, zelfmedelijden

- Coping is effectief, als: Fysiek en pyschosociaal evenwicht wordt gevrijwaard Spanning en pijnlijke emoties niet te hoog oplopen Autonomie en vrijheid worden bewaard Maximaal controlegevoel optreedt Aanpassing wordt bevorderd Zelfwaardegevoel wordt behouden Hoop wordt gestimuleerd Relaties met anderen optimaal blijven

- Goede coping leidt tot realistisch optimisme, pragmatische, rationele en flexibele houding, creatieve oplossingsgerichtheid, emotioneel evenwicht


Pagina 72

- Slechte coping leidt tot pessimisme, hopeloosheid, passiviteit, starre meningen, irrationele en impulsieve beslissingen

- Als coping faalt, is er frustratie, demoralisering, depressie, hulpeloosheid, hopeloosheid angst, agitatie, opstandigheid, verbittering gevoel van waardeloosheid, isolatie, zelfverwijten gesloten tijdsperspectief (= niet meer toekomstgericht denken, vs open. Belangrijk

om op te merken: gaat vaak suicidaliteit vooraf)

Besluit:- ziek-zijn treft een persoon die aan de ziekte betekenis geeft, bepaalde verwachtingen

heeft, er emotioneel op reageert en er op een bepaalde manier mee omgaat- goede patientenzorg vereist dat men hiermee rekening houdt om niet alleen

psychopathologische complicaties te voorkomen, maar ook om de behandeling optimale kansen te geven.

Psychosociale/psychopathologische reacties op chronische ziekte

- factoren die de reactie op chronische ziekte bepalen: tijdstip van begin (jeugd, volwassen) onstaanswijze (plots, geleidelijk) progressie of niet reversibiliteit/compensatie (bv prothese) mogelijk of niet

- elke chronisch zieke komt aanvankelijk in een impasse (zelfbeeld en toekomstbeeld wankelen, nog geen positieve ervaring in de plaats). De confrontatie met een chronishce ziekte leidt tot een verwerkingsproces, met verschillende fasen (niet lineair maar dynamisch): ontkenning, opstandigheid, neerslachtigheid, aanvaarding

- als iemand te horen krijgt dat hij chronisch ziek is, nooit meer beter zal worden, is dat een zware klap. Als werking goed loopt, komen er echter ook positieve dingen in de plaats en komt de patient weer in evenwicht (in het begin nog niet dus problematische reacties)

- copingtaken van chronisch zieken:zich zo normaal mogelijk blijven voelen, rouwen om verlies van mogelijkheden, levensstijl aanpassen, levenslange zelfzorg toepassen, positief zelfbeeld behouden, zich aanpassen aan rolveranderingen, zich aanpassen aan veranderde sociale relaties, omgaan met lichamelijk ongemak, goed compliance met therapie, omgaan met sociaal stigma, controlgevoel behouden, optimisme en hoop bewaren

- familiale aspecten: chronisch ziek zijn is een systemisch-familiaal gebeuren. Ook partners worden met het verwerkingsproces geconfronteerd, zij hebben het vaak moeilijk met het doseren van bezorgdheid. Ook kinderen van chronisch zieke ouders verdienen speciale aandacht. Ziekte overtuigingen kunnen sterk familiaal, zelfs transgenerationeel bepaald zijn.

- Compliance problemen van chronisch zieken:Verbeteren bij adequate en gedetailleerde info, ook als de patient actief wordt betrokken en geregeld feedback krijgt. Soms moeten onderliggende motieven van slechte compliance worden geexploreerd.

- Arts-patientrelatie bij chronisch zieken:


Pagina 73

Besef dat je de chronisch zieke confronteert met de grenzen vh medisch kunnen. Ga adequaat om met gevoelens van machteloosheid, neem een hoopvolle maar realistische houding aan. Sta emphatisch open voor de beleving vd patient, wees noch te bezorgd, noch te afstandelijk (maximale betrokkenheid met behoud van distantie)

- Behandelingsaspecten: Ondersteunende en structurerende begeleiding

Alle klachten ernstig nemen Invoelend luisteren Concrete, gedragsgerichte adviezen geven

Gedragstherapeutische methoden: Relaxatie/ademhalingsoefeningen Cognitieve technieken Mindfulness meditation: cf rozijn volledig proeven (rozijnen in

ontbijtdonuts, velen zijn zich er niet eens van bewust) Psychofarmaca

Antidepressiva bij indicatie Cave misbruik van anxiolytica en analgetica

- Bv diabetes: risico op depressie, seksuele problemen, stoornissen in identiteitsontwikkeling. Bij type 1 diabetes is het belangrijk de ziekte bespreekbaar te maken binnen het gezin. Uit onderzoek blijkt dat complicaties toenemen bij hoog angstniveau, onzekerheid en rigiditeit, laag controlegevoel en slachtofferrol

- Bv RA: verwerkingsproces speelt zich vooral af rond het tekortschieten vh lichaam in zijn greep op de wereld, het verlies van zelfstandigheid en onvoorspelbare pijn. Aanvaarding wordt bevorderd door verschuiving van vergelijkende waarden (wat anderen kunnen) naar absolute waarden (vriendschap, authenticiteit, doorzettingsvermogen)

Relaxatie:- Techniek van Jacobson: span 10s een bepaalde spiergroep, bv de rechterhand. Voel

met je inwendige blik de spieren spannen. Ontspan daarna volledig (laat je hand 100kg wegen). Werk verder maar andere spiergroepen tot de patient helemaal ontspannen is. Er wordt sterke nadruk gelegd op het contrast tss spanning-ontspanning, d.i. vnl goed voor patienten met chronische spierspanning die aangeven deze niet te voelen.

- Techniek van Schultz: fase van opspannen wordt overgeslagen, volledige concentratie op een bepaald lichaamsdeel (bv rechterhand). Ontspan dit volledig. Probeer in een latere fase dit warm te laten worden (vasorelaxatie: sympatisch parasymphatisch overwicht).

Buikademhaling:Bv vrouw die zich slecht begon te voelen aan te kassa, belde de 100, bleek ‘banale hyperventilatie’. Was al opgejaagd van haar werk gekomen, weinig tijd, warme winkel, begon onbewust te hyperventileren (borstkas op en neer, gebruik hulpademhalingsspieren)Verstoring bloedgaswaarden: CO2 daalt en O2 stijgt, dit voel je als discomfort, cognitief-perceptuele interpretatie catastrofeert vaak (voelt alsof je een aanval gaat krijgen). Evt volgende keer al meteen catastroferen.

Tegengaan (!): ademhaling naar onder verplaatsen, naar de buik (middenrif). Leg je hand thv de navel en laat de buik ertegen opbollen. Uitademhaling moet tot 4x zo lang duren als inademing of er wordt te veel CO2 geelimineerd:


Pagina 74

Laag + traag ademen = preventie hyperventilatie Als patient al aan het hyperventileren is: CO2 normaliseren door uit te ademen in

plastic zak of kommetje vd handen.

Psychosociale/psychopathologische reacties op maligne ziekte

- Kanker ≠ snel sterven: kanker wordt steeds meer een chronische ziekte. Hieruit volgt het belang van behoud van fysieke en psychosociale QoL. Deze is afhanelijk van coping, familiale stuen en voorkomen van psychopathologische complicaties

- Veel voorkomende copingstrategieen bij kanker: ontkennen, vermijden, vechten, stoicijns aanvaarden Dit zijn fluctuerende houdingen en gedragswijzen, die min of meer adaptief

kunnen zijn naargelang de ziekteevolutie en sitatie- Andere indelingen:

Actieve gedragscoping: wat met doet om problemen op te lossen en zich beter te voelen op korte én lange termijn. info zoeken, oefeningen doen, dieet volgen, sociale activiteiten, gevoelens uiten

Actieve en congitieve coping: wat men denkt om problemen op te lossen en zich beter te voelen op korte én lange termijn nadenken over echt belangrijke dingen, afleiding zoeken, mediteren, gedachten over ziekte beperken, vertrouwen hebben in de geneeskunde

Vermijdende coping: wat met doet en denkt om zich op korte termijn beter te voelen, maar zonder dat prolbemen worden opgelost of dat men zich op langere termijn beter voelt gevoelens verbergen, overdreven slapen, veel eten, roken, piekeren, dagdromen, cynisch worden, mensen vermijden

- Copingsstrategieen optimaal voor QoL en prognose zijn actieve gedrags/cognitieve coping, evt gepaard met partiele ontkenning (bv ernst vd ziekte): dit leidt tot behoud van controlegevoel. Coping dient flexibel te zijn, maw aangepast aan de ziektefase.

- Psychosociale evalutatie bij kankerpatienten: wat weet de patient over zijn ziekte? Wat betekent ze voor hem? Welke infobehoeft heeft pt? (cf locus of control) Wat is de psychische draagkracht vd pt? Copingstijl? Sociale steun?

Psychiatrische voorgeschiedenis?- Psychiatrische comorbiditeit bij kankerptn: substantieel aantal heeft een

diagnosticeerbare psychiatrische aandoening. 60-70% angstige of depressieve aanpassingsstoornis, 10-15% een majeure depressie of angststoornis

- Specieke verwerkingsproblemen bij kankertherapie: Borstamputatie: zelfwaardegevoel Gynaecologische operatie: seksuele identiteit Stoma-operatie: fysieke onzekerheid Radiotherapie: angst Chemotherapie: bijwerkingen Lidmaatamputatie: rouwproces

- Levenskwaliteit van kanker patient wordt bevorderd door Adequate medische therapie (o.m. pijnbestrijding) Adequate patientgerichte info Aanmoediging tot actieve coping Hulp bij familiale en sociale problemen


Pagina 75

Behandelen van psychiatrische comorbiditeit- Medisch-psychologische/psychiatrische interventies: empathische ondersteuning is

taak vd arts!!! Verder ook relaxatie/gedragstherapie (bv bij anticipatorische nausea), psychofarmacotherapie (anxiolytica, antidepressiva), groeptherapie, psychologische ondersteuning vh oncologisch team, alternatieve therapieen

Psychosociale/psychopathologische reacties op terminale ziekte

- Psychologische fasen vh stervensproces: Onwetendheid/onzekerheid/ontkenning Protest, opstandigheid Marchandereen Reactieve depressie Aanvaarding Dit zijn complexe, fluctuerende verwerkingspatronen. Er zijn verschillende

reacties tegelijk mogelijk, niet iedereen ontkent, geëigend sterven ipv aanvaarding?

- Basisprincipes van stervensbegeleiding: Zorg voor maximaal fysiek en emotioneel comfort (adequate pijnstilling en zo

nodig psychofarmaca. Noot: anders dan anxiolytica geven antidepressiva geen gewenning, ze moeten wel geleidelijk afgebouwd worden of stopzettingsverschijnseln)

Bevorder optimale affectieve omringen door de familie Laat stervende zichzelf zijn, zich emotioneel uiten (ook regressief) Weest niet gehaast, praat niet te veel Stervende moet slechts vernemen wat hij kan verdragen Laat altijd ruimte voor realistische hoop Help afronden en afscheid nemen

- Familiale aspecten: de familie moet eveneens een verwerkingsproces doormaken, soms zijn er problemen wanneer niet op dezelfde golflengte. Familie moet de autonomie vd stervende respecteren. Emotioneel steunen hoort ook tot de taak vd arts.

- Terminaal zieke kinderen: heb aandacht voor specifieke angsten van kinderen, toon begrip voor opstandigheid van adolescenten. Spreek met het kind over het naderende einde als het er aan toe is. Besef dat ouders een anticiperende rouw doormaken, met schuldgevoelens, verbittering en soms depressie en dat de situatie erg belastend is voor de huwelijksrelatie en andere kinderen. Laat ouders participeren in terminale zorg (evt fusionele relatie). Bij perinatale dood: laat afscheid nemen, help ouders bij het bewaren van herinneringen, vergeet grootouders en andere kinderen niet

- Problemen vd arts: frustratie van almachtsgevoelens, angst voor verlies van emotionele distantie, existentiele confrontatie. Hierdoor vertonen veel artsen weerstand om terminaal zieken te begeleiden.

Pyschosociale/psychopathologische reacties op beandeling en hospitalisatie


Pagina 76

- Ziekenhuisomgeving is frequent geassocieerd met inbreuk op privacy (persoonlijke ruimte), verlies van onafhankelijkheid en vrijheid en verminderd en verengd sociaal contact. Dit leidt frequent tot angst, prikkelbaarheid, neerslachtigheid, interesseverlies, hypochondrische preoccupatie. Een goed arts-patientcommunicatie biedt hiervoor de beste ‘compensatie’ want leidt tot afname van angst, onzekerheid en andere negatieve gevoelens vd patient. Aangepaste pre-operatieve info leidt tot matige (beheersbare) angst, hierdoor wordt de patient ‘geimmuniseerd tegen het nieuw en plotse karakter vd operatie: compliance stijgt, minder pijnstillers gevraagd, beter postoperatief verloop, vlugger ontslagen

- Intensieve en steriele units: hoog risico op verwardheid (delirium) wegens sensorische deprivatie, sensorische hyperstimulatie, hoog angstniveau, zelfpreoccupatie, slaapdeprivatie, langdurige immobilisatie, personeel ‘onder stress’

- Nierdialyse: vaak psychosociale reacties in fasen: angst, regressie, honeymoon, compliance probleem

- Harttransplantatie: voor de transplantatie zijn kandidaten vaak angstig/depressief en hebben ambivalente gevoelens tov de ingreep; een tegenindicatie is een antisociale persoonlijkheid. Na de transplantatie is 10% akuut verward, sommigen hebben langerdurende problemen met acceptatie van blijvende kwetsbaarheid, relationele aanpassing, fantasieen over donor…

- Psychologische interventies in het ziekenhuis: Emphatie: luisterend oor Non-directieve attitude indien nuttig Realistische geruststelling Verhogen van controlegevoel door sensorische/procedurale inf (aangepas aan

locus of control/beheersingsorientatie), vaardigheidstraing (relaxatie, buikademhaling), modelling (vnl bij kinderen) en congnitief-gedragstherapeutische interventies

Opname in het ziekenhuis is een biopsychosociaal gebeuren, het verwaarlozen van psychosociale/psychopathologische aspecten kan ernstige negatieve gevolgen hebben op de patientenzorg

Het rouwproces

- Freud heeft als 1e veel geschreven over loslaten en rouw- Normale rouw:

Bij affectief verlies is er altijd een ‘psychische arbeid’ nodig om de bindingen met het object los te laten. Verwerking wordt gekenmerkt door ontkenning, verdriet, wanhoop, hulpeloosheid, kwaadheid, opstandigheid… Na tijdelijke ‘terugtrekking’ uit de realiteit (rouw kost te veel energie om nog te investeren in de buitenwereld), komt men tot aanvaarding. Herbeleving wordt nu herinnering

- Pathologische rouw: In enge zin: rouw leidt tot psychiatrische ziekte (bv depressie) of somatische

aandoening (bv chronische pijn) In brede zin: blijvende ontkenning, blokkering van rouwgevoelens,

disproportionele kwaadheid/zelfverwijten, blijvende regressie, identificatiesymptomen (bv pijn krijgen op dezelfde plaats als waar overledene steeds pijn had)


Pagina 77

- Rouwbegeleiding: rouwen is geen ziekte! Help het verlies te aanvaarden, gevoelens uit te drukken, leven zonder de overledene, nieuwe relaties aan te gaan. Respecteer de verwerkingstijd (cf vroeger mochten we nog zwarte kleren dragen: signaal dat men gerespecteerd en evt met rust gelaten moest worden). Blijf langdurig ondersteunen en verwijs zonodig, bij pathologische rouw.

- Rouw vs depressie:Rouw is geassocieerd met psychische activiteit, gericht op verliesverwerking. Depressie is geassocieerd met (meestal stressgerelateerde) stemmingsontregeling (kan onder meer als gevolg van chronische stress). Geef enkel kalmeer- en slaapmiddelen voor korte tijd of bij acute toestanden en enkel antidepressivva als rouw uitmondt in een depressief syndroom (rouwdepressie: rouwarbeid valt stil, veralgemeend energetisch en hedonisch defect).


Pagina 78

wikimedica.medica.be · web viewdaly (diability adjusted life years): combinatie van de tijd...

Documents