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CASAL D’ESTIU 2019 PALS JOVE Nom i cognoms del nen/a: ____________________________________________________ INFORMACIÓ SANITÀRIA BÀSICA ( En fulls adjunts podeu fer arribar qualsevol dada o informació bàsica que cregueu oportú que coneguem ) En els jocs, esports o excursions, es cansa aviat? SI NO És alèrgic? SI NO Sap nedar? SI NO Necessita bombolla, etc.? SI NO Té alguna por? SI NO Quina?_________________________ Ha rebut les vacunes corresponents a la seva edat ? SI NO Pateix actualment alguna malaltia? SI NO Necessita medicació? SI NO

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Page 1: · Web viewEn els jocs, esports o excursions, es cansa aviat? SI NO És al·lèrgic? SI NO Necessita bombolla, etc.? SI NO Té alguna por? SI NO Ha rebut les vacunes corresponents

CASAL D’ESTIU 2019PALS JOVE

Nom i cognoms del nen/a: ____________________________________________________

INFORMACIÓ SANITÀRIA BÀSICA

( En fulls adjunts podeu fer arribar qualsevol dada o informació bàsica que cregueu oportú que coneguem )

En els jocs, esports o excursions, es cansa aviat? SI NO

És al·lèrgic? SI NO

Sap nedar? SI NO

Necessita bombolla, etc.? SI NO

Té alguna por? SI NO Quina?_________________________

Ha rebut les vacunes corresponents a la seva edat ? SI NO

Pateix actualment alguna malaltia? SI NO

Necessita medicació? SI NO

En cas de contestar afirmativament a alguna pregunta anterior, complementi la informació a la graella següent:

Al·lèrgia, a què? (Medicament, Aliment, Producte..)

Pateix alguna malaltia, quina?

Necessita medicació, quina?(caldrà adjuntar la prescripció mèdica)

Altres informacions, dades i /o observacions a tenir en compte:

_________________, ______de ________________de_______________

Signatura de la persona que autoritza

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