【サンプル】ドローン許可・承認申請ヒヤリングシート(会員用)以下のフォームに必要事項のご入力をお願いいたします。ご不明な点がございましたらご連絡いただけますと幸いです。

操縦者の氏名等(ふりがな) ：よこた　あつし氏　　　名： 横田 淳住　　　所： 千葉県◯◯市△△△町１−２−３ □□マンション 101 号室緊急連絡先：090-1234-5678

使用する機体・プロポ等※機体を複数台登録する場合、全ての機体情報を掲載して下さい。記入例<機体①>………<機体②>

〈機体①〉機体名称：自作機（Vector 03）製造・製品番号等：自作機（YOKO-V03-1）飛行時重量(g)：500g

※自作の場合は名称・製品番号等共に「自作機」とお書きください■プロポ製造者名：FUTABA名称：14SG■映像受信装置(FPV ゴーグル)名称：Skyzone SKY02

■映像伝送用送信機(使用するのであれば)名称：TBS Unify HV

■アクションカメラ（搭載する場合）名称：Rumcam2

<機体②>機体名称：Phantom4製造・製品番号等：07DDDXXXXXX339飛行時重量(g)：1.38kgプロポ：付属のものを利用

機体の運用限界 <機体①＞最高速度(km/h):120km/h最高到達高度(m)：150m電波到達距離(m)：150m飛行可能風速(m/s)：5m/s最大搭載可能重量(g)：150g最大使用可能時間(分)：5 分＜機体②＞

最高速度(km/h):72km/h最高到達高度(m)：150m電波到達距離(m)：1km飛行可能風速(m/s)：4m/s最大搭載可能重量(g)：0g最大使用可能時間(分)：10 分

加入しているドローン保険

保険会社名： 日本ラジコン電波安全協会商　品　名：ラジコン操縦士登録補償金額 ：（対人）　　　1 億円（対物）　　　1 億円※被保険者証のコピー写真の貼り付けでも結構です。

操縦者飛行実績

総飛行時間：200 時間FPV 飛行時間：80 時間夜間飛行時間：10 時間※総飛行時間が 10 時間必要です。今回初めて FPV の飛行申請を行う方は、FPV レーシングに出場する条件として、室内または平成 27 年 12 月10 日以前の FPV 飛行経験があることが必要です。

使用する機体等の写真ワードに写真データを貼り付けていただくか、メールに添付をお願いいたします。

※ 出来る限りワードに写真データを貼り付けて返送していただきますよう、ご協力のほど宜しくお願いいたします。

※機体を複数台登録する場合、全ての機体情報を掲 載 し て 下 さい。

貼り付け例<機体①>写真

※プロペラ等をすべて装着し、実際に飛行させる状態での撮影をお願いします。※JDRA の機体レギュレーションは LED 搭載必須ですので、１〜４の写真に LED を含めてください。〈機体①〉

1 機体正面(カメラが写るように)

2 機体上から

<機体②>写真

3 機体側面(左右どちらからでも OK)から

4 機体後方から

　■プロポ真上から

■映像受信装置(FPV ゴーグル)全体が写るように

■映像伝送用送信機(使用するのであれば)真上から

■CCD カメラ全体が写るように正面から

■アクションカメラ

＜機体②＞1 機体正面(カメラが写るように)

2 機体上から

3 機体側面(左右どちらからでも OK)から

4 機体広報＋プロポとモニターを接続状態

■プロポ