palestinecabinet.gov.pspalestinecabinet.gov.ps/.../upload/31102016142512.docx · web viewir08-في...

State of Palestine

Ministry of Social Affairs

دولة فلسطين وزارة الشؤون

الاجتماعية

استمارة استهداف

أقر بأن جميع المعلومات في هذا الطلب صحيحة، وأتحمل مسؤولية صدق المعلومات واعتمادها بشكل واضح، وأقر

بإعطاء الباحث الحق في استخدام هذه البيانات لغايات. طلب المساعدة

السنةالشهراليوم

توقيع صاحب الطلب::اسم صاحب الطلب

معلومات عامةID00 -:رقم الاستمارة المتسلسلID01 -مديرية الشؤون الاجتماعية:

عنوان السكنID02 -رقم المبنى: : المحافظةID03 - :رقم الوحدة السكنية: التجمعID04-تجمع. 4. مخيم 3. قرية 2مدينة 1: نوع التجمع السكاني بدوي

اسم رب الأسرة )الاسمالرباعي(

اسم العائلةاسم الجداسم الأبالاسم الأول

رقم هوية رب الأسرة هل رب الأسرة هو المُعيل

. لا2. نعم1الرئيسي للأسرة ؟ رمز الحي الحي / الشارع

رقم الهاتف )إن وُجد( رقم الهاتف الخلوي )إن وُجد(

سجـــل المقابلة

IR01 -:سجل المقابلة السنةالشهراليوم

مقابله أولىمقابله ثانيهمقابله ثالثه

IR02-العدد الكلي للمقابلات

IR03-نتيجة المقابلة

. رفض التعاون6. اكتملت1. وحدة غير مأهولة7. أسرة مسافرة2. لم تتوفر معلومات8. وحدة غير موجودة3 .9. لا أحد بالبيت4

أخرى/حدد:____________ _______

. الأسرة غيرت مكان5السكن

هذا الجزء يعبأ بعد انتهاءالمقابلة

IR04ما هو معدل التكلفة الشهرية - للأمراض المزمنة الذي تتحمله الأسرة

بالشيكل الإسرائيلي؟

IR05 -ما هو معدل التكلفة الشهرية للإعاقات الذي تتحمله

الأسرة بالشيكل الإسرائيلي؟IR06 -:انتقل إلى . لا أوصي 2. أوصي 1توصية الباحثIR08

IR07-:يمكن اختيار أكثر من في حال كانت الإجابة عن السؤال السابق أوصي فما هو السبب في ذلك إجابة

. الأسرة لديها أفراد من ذوي الإعاقة5. انعدام الدخل1. الأسرة لديها أطفال أيتام6. محدودية الدخل2 . الأسرة لديها طلبة3

جامعيين. الأسرة ترأسها امرأة7

12 من1صفحة

State of Palestine




. أخرى/حدد:8. الأسرة لديها أفراد مسنين4 ____________________________________

IR08- في حال كانت الإجابة عن السؤال رقمIR06لا أوصي فما هو السبب في ذلك: يمكن اختيار أكثر من إجابة

. الأسرة تمر بظروف سيئة مؤقتة يمكن1تجاوزها

4ً . الأسرة لا تستحق المساعدة إطلاقا

. أخرى/حدد: __________________ 5. الأسرة متوسطة الحال2. الأسرة لديها دخل غير منظور "عقارات، أراضي، أسهم، عوائد من الخارج. الخ"3

IR09 -نوع المساعدة المطلوبة:

)بالإمكان اختيار أكثر من بند مع عدم ذكر

الخيارات من قبلالباحث(

. تدريب11. مخصص مسن6. مساعدة نقدية1 . تدخلات اجتماعية مع7. مساعدة غذائية2

. مخصص معاق12الأسرة . مساعدة طارئة13. مساعدة بمشروع8. تأمين طبي3 . إعفاء رسوم9. إعفاء جمركي4

مدرسية . أخرى/ حدد:14

_____________. كفالة أيتام10. توظيف5

IR10:اسم الباحث الاجتماعي -IR11:رقم الباحث-

IR12:اسم المشرف الاجتماعي -IR13:رقم المشرف-

IR14:اسم مدخل البيانات-IR15:رقم المدخل-

IR16:اسم المدقق -IR17:رقم المدقق -

ثانيا: بيانات أفراد الأسرة . )تابع أسئلة الزيارة الأولى( D05D04D03D02D01

للبــــــــــــــــــــــــــاحث:

ســجل رقم وثيقــة الفــردمن خلال وثائق رسمية

نوع الوثيقة

. هوية1فلسطينية

. جواز سفر2فلسطيني

. جواز أردني3. وثيقة مصرية4. تصريح5 . هوية6

إسرائيلية/قدس. وثيقة أخرى7

ما هو تاريخ ميلاد )الاسم( باليوم والشهر

والسنة؟

للباحث: سجل ذلك منخلال وثائق رسمية إن أمكن

الجنس

. ذكر12.

أنثى

العلاقة برب الأسرة

. رب الأسرة 1. زوجة/ زوج2. ابن/ بنت3. أب/ أم4. أخ/ أخت5. جد/ جدة6. حفيد/ حفيدة7. زوجة ابن/ زوج بنت8. أقرباء آخرون9

. آخرون10 يوم / شهر/ سنة

////////////////////////////

سنة18السؤال للأطفال أقل من 12 من2صفحة

State of Palestine




D11D10D09D08D07D06 هل )الاسم(

لديه تأمينصحي؟

. لا يوجد0. حكومي فقط1. وكالة فقط2. خاص فقط 3. حكومي ووكالة4. حكومي وخاص5. وكالة وخاص6. إسرائيلي7 . أخرى/حدد:8

__________

للباحث:

إذا كان الاسم لاجئ

مسجل سجل الرقم الرمزي

لبطاقة التسجيل العائلية )وكالة الغوث(

حالة اللجوء

. لاجئ1مسجل

. لاجئ غير2مسجل

. ليس لاجئا 3

"إذا كانت 2،3الإجابة

انتقل إلىD11"

للباحث: إذا كان الأب أو

الأم يعيش أو تعيش معك في

المسكن:

سجل رقم السطر كما في

D1السؤال

هل الأب علىقيد الحياة؟

. نعم، ويعيش1 معي فيالأسرة

. نعم، ولا2 يعيش معي في

الأسرة . لا3

هل الأم علىقيد الحياة؟

. نعم، وتعيش1معي في الأسرة

. نعم، ولا2 تعيش معي في

الأسرة . لا3

سطر

الأم سطر الأب

D17D16D15D14D13D12 سنوات فأكثر5للأفراد

12 من3صفحة

State of Palestine




لأي من الجهات التالية

تتبع المدرسة )للأفرادالملتحقي ن حاليا بالتعليمالمدرس

ي(

. حكومية1 . قطاع2

خاص . وكالة3

الغوث

ما هو التحصيل

العلمي ل)الاسم( ؟

. أمي01 . ملم )يقرأ02

.03ويكتب( ابتدائي

. إعدادي04. دبلوم مهني05. ثانوي06 . دبلوم07

متوسط. بكالوريوس08. دبلوم عالي09. ماجستير10. دكتوراة11

عدد السنوات الدراسية التي

أتمها )الاسم( . بنجاح في

التعليمالنظامي

هل )الاسم(

. ملتحق حاليا1بالتعليم

. التحق2 بالتعليم وترك

قبل انتهاءالمرحلة

. التحق3بالتعليم وتخرج

. لم يلتحق4 أبداً بالتعليم

انتقل إلىD18

هل الاسم يعاني من أي من الإعاقات التالية

)يمكن اختيار ثلاث إعاقات مبتدئا بالأكثر

صعوبة(

. بصرية1. سمعية2. حركية3. التذكر والتركيز4. تواصل5. بطء التعلم6. الصحة النفسية 7 . أخرى/حدد:8

__________________

هل الاسم يعاني من أي من الأمراض

التالية )يمكن اختيار ثلاث أمراض مبتدئا

بالأكثر خطورة:. سرطان01. فشل كلوي/كبد02. ضغط دم03. أمراض قلب04. صرع05. سكري06. ربو / أزمة07. قرحة08. غضروف09. تلاسيميا10 . أخرى/حدد:11

______________

بعضالصعوب

ة صعوبةكبيرة

لايستطي

عً مطلقا

أقلخطور

ةخطير

أكثرخطورة

12للأفراد ( سنوات فأكثر7خلال الأسبوع الماضي لأفراد )سنه فأكثر

D23D22D21D20D19D18

12 من4صفحة

State of Palestine




قطاع العمل: . خاص وطني1

داخل المنشآت . خاص وطني2

خارج المنشآت . خاص أجنبي3

داخل المنشآت . خاص أجنبي4

خارج المنشآت. حكومة وطنية5. حكومة أجنبية6 . هيئة أو جمعية7

خيرية. وكالة الغوث8. هيئة دولية9

. قطاع غير10منظم

مكانالعمل:

. في1المسكن

. ضمن2 نفس

التجمعالسكاني

. ضمن3 نفس

المحافظة . في4

محافظةأخرى

. داخل5 الخط

الأخضر6.

بالمستوطنات. بالخارج7

الحالة العملية

الرئيسيةللاسم؟

. صاحب1عمل

. يعمل2لحسابه

. يعمل3بدون أجر

. يعمل4 بأجر

منتظم . يعمل5

بأجر غيرمنتظم

ما هي مهنة

)الاسم( ؟

المهنة الرئيسية )نوع

العمل الذي يقوم به

)الاسم(

وضع القوى العاملةإن كان يعمل

. عمل من2 ساعة 14-1. عمل من 1 ساعة15-34 ساعة فأكثر35. عمل 3

لا يعمل ويبحث عن عمل، وقدعمل سابقا

. بحث عن عمل في الأسبوع الماضي4. لم يبحث عن عمل )يائس( 5

لا يعمل ويبحث عن عمل، ولميعمل سابقا

. بحث عن عمل في الأسبوع الماضي6. لم يبحث عن عمل )يائس( 7

لا يعمل ولا يبحث عن عمل التفرغ. 9. التفرغ للدراسة/تدريب 8

. العجز/كبر10لأعمال المنزل السن/المرض

. أخرى12وجود إيراد/ المتقاعد . 11

-6الذين أجابوا على الخيارات من H1 يتم الانتقال إلى 12

ما هي حالة )الاسم( الزواجيةالحالية؟

هل هو /هي

. لم يتزوج1ً أبدا

. عقد لأول2 مرة ولم يتم

الدخول3.

متزوج/متزوجة4.

مطلق/مطلقة5.

أرمل/أرملة6.

منفصل/منفصلة

D28D27D26D2D1

12 من5صفحة

State of Palestine




هل يزاول عملثانوي

. نعم1. لا2

عدد الأشهر التي عمل بها

خلال الستة أشهر الماضية

يكتب عدد أشهر العمل خلال

الشهور الستةالماضية

إذا لم يعمل خلال الستة

أشهر الماضية00يسجل

النشاط الاقتصادي الرئيسي)للإسم(

نوع العمل الذي تقوم به جهة العمل بالتفصيل

. الزراعة والصيد والحراج1 . التعدين3. صيد الأسماك 2

والمحاجر . تمديد5. الصناعة التحويلية 4

الكهرباء والغاز والمياه . تجارة وإصلاح7. الإنشاءات 6

. النقل9. فنادق ومطاعم 8مركبات . وساطة10والتخزين والاتصالات

.12. الأنشطة العقارية 11مالية . تعليم13الإدارة العامة والدفاع

.15. الصحة والعمل الاجتماعي 14 . خادم16أنشطة الخدمة المجتمعية

.18. المنظمات والهيئات 17منزلي لا يوجد

الاسم الرباعي

ردلف

ر اط

سم

رق

123456789

10111213

الجزء الثاني: بيانات عن المسكن

H1 7. براكية 6. خيمة 5. غرفة مستقلة 4. شقة 3. دار 2. فيلا 1نوع المسكن الذي تقيم به الأسرة. . أخرى8ملجأ/دار مسنين

H2دون4. مستأجر مفروش 3. مستأجر غير مفروش 2. ملك 1حيازة المسكن . . أخرى6. مقابل عمل 5مقابل

H3طوب4. حجر قديم 3. حجر وأسمنت 2. حجر نظيف 1مواد بناء الجدران . . أخرى7. طين 6. خرسانه/دكه 5إسمنتي

H4متعدد الأغراض )للسكن والعمل( 2. للسكن فقط 1ما هي صفة إشغال المسكن؟ .

H5عدد غرف المسكن "باستثناء المطبخ والحمام"

H6كم عدد غرف النوم التي تستخدمها الأسرة في المسكن؟

H7كيف تقيم وضع مسكن الأسرة . بحاجه إلى تاهيل3. مقبول 2. مناسب 1)للباحث بالمشاهده(

12 من6صفحة

State of Palestine




الاتصال بالشبكات العامةH8ما هو مصدر المياه الرئيسي

للأسرة؟ . آبار3. شبكات مياه عامة إسرائيلية 2. شبكات مياه عامة محلية 1

. أخرى6. تنكات 5. ينابيع 4جمع

H9 إذا كان المصدر الرئيسي شبكات عامة، كم عدد الأيام التي حصلت عليها خلال الأسبوع الماضي )عدد

الأيام( H10

كيف يتم تسديد فواتير المياه H8)السؤال لمن أجاب على

( 2 أو 1بالخيارات

. بشكل دوري/عند صدور الفاتورة1. بشكل غير دوري السبب. 2. لا أقوم بالتسديد السبب. 3

H1 . لا يوجد )أنتقل4. الطاقة الشمسية 3. مولد خاص 2. شبكة عامة 1ما هو مصدر الحصول على الكهرباء1

( H16للسؤال H1 . متوفر أثناء3. متوفر معظم الوقت 2. متوفر على مدار الساعه 1كيفية توفر التيار الكهربائي2

. غير متوفر5. متوفر لساعات محددة بالليل 4الليل فقط

H1كيف تتم تسديد فواتير الكهرباء3

. عداد دفع مسبق "شحن"1. العداد القديم عند صدور الفاتورة2. بشكل غير دوري السبب3. لا أقوم بالتسديد السبب4

H14

كيف تقيم خدمة الكهرباء في. سيئة4. متوسطة 3. جيدة 2. جيدة جدا 1منطقتك

H1- زهيد4- معقول 3- مرتفع 2-مرتفع جدا 1كيف تقيم سعر الكهرباء في منطقتك5

H1. لا يوجد4. حفرة صماء 3. حفرة امتصاصية 2. شبكة عامة 1الصرف الصحي6

H1. لا يوجد3. غير متصل 2. متصل بالمياه 1توفر مطبخ7

H1. لا يوجد3. غير متصل 2. متصل بالمياه 1توفر حمام8

H1. لا يوجد3. غير متصل 2. متصل بالمياه 1توفر مرحاض9

المصدر الرئيسي للطاقة المستخدمة فيH20

.8 . لا يوجد7. فحم 6. سولار 5. حطب 4. كهرباء 3. كاز 2. غاز 1. الطبخ1أخرى/حدد: ________

H21

.8 . لا يوجد7. فحم 6. سولار 5. حطب 4. كهرباء 3. كاز 2. غاز 1. التدفئة2أخرى/حدد

H2 . الطاقة7. سولار 6. فحم 5. حطب 4. كهرباء 3. كاز 2. غاز 1مصدر تسخين المياه2

أخرى/حدد. 9. لا يوجد 8الشمسية H2 .8. لا يوجد 7. فحم 6. جفت 5. حطب 4. كهرباء 3. كاز 2. غاز 1مصدر الطاقة للخبيز3

أخرى/حدد: _________

كم يبعد المسكن عنH2 داخل الجدار )خارج. 2خارج الجدار )باتجاه مناطق السلطة( . 1الموقع من الجدار4

مناطق السلطة( H2كم5. أكثر من 3 كم 5-1. من 2كم 1. أقل من 1أقرب مدرسة ابتدائية؟5

H2كم5. أكثر من 3 كم 5-1. من 2كم 1. أقل من 1أقرب مركز صحي أو مركز أمومة؟6

ممتلكات الأسرة

H27

ممتلكاتالأسرة هل تتوفر الوسائل

. كمبيوتر22. مكتبة منزلية15. طباخ غاز8. سيارة خاصة1 . جلاية9. سيارة تجارية2

. ستالايت23. تلفزيون16صحون . خدمةDVD24. فيديو/17 . تدفئة10. ثلاجة كهربائية3

12 من7صفحة

State of Palestine




التالية لدىالأسرة ؟

.2. نعم 1لا

أنترنتمركزية . سخان ماء4

)كهربائي أو غيره( . مكنسة11

. منقي25. خط هاتف18كهربائيةFilterمياه

. نشافة12. راديو ومسجل5ملابس

. خلوي19)جوال/وطنية(

. خلوي26إسرائيلي

. توستر27. مايكرويف20. طابعة13. غسالة ملابس6 . فرن )غاز،7

كهرباء( . مجمدة14

. مكيف هواء21)فريزر(

H28

هل تعرض المسكن لأي أضرار من قبل الاحتلالخلال السنتين الماضيتين؟

. نعم/ أضرار شديدة )هدم كلي( 1. نعم/ أضرار جزئية )هدم جزئي( 2. لا لم يتضرر3

الجزء الثالث: المساعدات ومستوى المعيشةI01

هل تلقيت أنت أو أي أحد من أفراد أسرتك أي من المساعدات التالية خلال الثلاث أشهر الماضية من أي

جهة كانت؟

. نعم مساعدة دورية 1. نعم مساعدة طارئة2( I03. لا )أنتقل للسؤال 3

I02

طبيعةنوع المساعدةالمساعدة

قيمةمصدر المساعدةالعملةالمساعدة

. نقدي1. غذاء2. تأمين صحي3. إعفاء مدارس4. تغذية مدرسية5 . مخصصات6

شهداء . مخصصات7

أسرى. ملابس8. تشغيل9

. ترميم/تاهيل10مساكن

. أجهزة/أدوات11طبية. علاج مجاني12 . مستلزمات13

/مدخلات أنتاج14.

أخرى/ح_________

. مساعدة1دورية

. مساعدة2طارئة

القيمةمجموع

المبالغ لكافةالمرات

1. شيكل

. دينار23.

دولار

. شؤون اجتماعية1. وزارة الأسرى2 . مؤسسة أسر3

الشهداء. نقابات العمال4. لجنة إصلاح محلية5 . مؤسسات خيرية6

دينية7 .UNRWA. بنوك محلية89.

الأصدقاء/معارف/جيران/محسنين

. وزارة العمل10 . لجنة11

المساعدات الرئاسية . مؤسسات12

السلطة الأخرى . فصائل/أحزاب13

سياسية. لجنة الزكاة14. دول عربية15 . هيئة16

دولية/مؤسساتتنموية

. الأهل والأقارب17 . أخرى/حدد:18

_______

123456789

10

I0 . لا انتقل إلى2. نعم 1هل تأتيكم تحويلات نقدية من الخارج بشكل دوري اعتيادي؟3

I05I0 يس��جل المبل��غما قيمة المبلغ الشهري الذي يصلكم من التحويلات الخارجية؟4

بالشيكل

12 من8صفحة

State of Palestine




I05

خلال الثلاث أشهر

الماضية، هل

اضطرر ت لفعل

أي من التالي )ويتم

ذكر الخيارات

منالمبحوث

)

. لا 2. نعم 1 الاجابه . تناول طعام محفوظ تم تخزينه1

لاستعمال الشتاء . جمع محاصيل بريه )زعتر،9

ميرامية . اشتريت واستهلكت أنواع10. شراء مواد ذات جودة سيئة2

أقل من الطعام قللت من حصة غذاء البالغين. 3

لصالح الأطفال. تقليص عدد الوجبات11

. تقليل حصص الطعام لكل12. شراء طعام على الدين4أفراد الأسرة

. قمت بأخذ أو طلب مساعدة من5صديق/قريب

. إرسال النساء أو الأطفال13للعمل

. قمت ببيع مجوهرات، أثاث.14. لم تدفع فواتير ومنافع6الخ

. تجميع أفراد العائلة لتوفير15. استعملت توفيرات7المال

. تقليل المصاريف الصحية8والتعليمية

. تغيير مكان السكن16

I06

ما هي القيمة المالية

التي أنفقتها أسرتك

خلال الشهر

الماضي على

البنودالتالية

. نفقات النقل والمواصلات6. الطعام1. نفقات على الملابس والأحذية7. خدمات طبية2 . التعليم )في الوطن3

والخارج( . نفقات على نشاطات ترفيهية8

. الإنفاق على التدخين9. نفقات اتصالات4والنرجيلة

. نفقات على العناية10. نفقات على المسكن5الشخصية

I07

خلال الستة أشهر الماضية هل تعرضت أسرتك لأي من الأحداث التالية:. لا2. نعم 1. لا2. نعم 1

. مرض/موت المعيل الرئيسي1للأسرة

. فقدان أي من الأصول7)سيارة، بئر ماء، دواجن، غيرها(

. فقدان أي فرد من أفراد الأسرة2لعمله

. خسارة أي نوع من أنواع8المعونة

. خسارة مشروع أو خسارة مال3انفق على المشروع

. واجهت تأخيرا في تلقي9الأجور

. فقدان أي من أملاك الأسرة4 )منزل، أرض، أرض زراعية، بيت

بلاستيكي، أو غيره( . حدوث زيادة في أسعار10

شراء الغذاء

. صعوبات في الوصول إلى مكان5العمل أو الأرض وما إلى ذلك

. حصول أحد أفراد الأسرة11 على وظيفة جديدة، ميراث،

أجر/راتب أفضل، فتح مشروعجديد

الانتقال للسكن بمكان يحتوي على. 6 خدمات أفضل )أقرب للعمل،المدرسة، المراكز الصحية(

. أخرى/حدد:12 __________________

I08ما هي قيمة الدخل الذي حصلت عليه الأسرة خلال الشهر الماضي من المصادر التاليةالمبلغ بالشيكلالمبلغ بالشيكل

. أجر من عمل منتظم لدى1القطاع الخاص

. معونات عينية )غذاء10وملابس... (

. دخول تحويلية من11 . أجر من عمل غير منتظم لدى212 من9صفحة

State of Palestine




الضفة والقطاع )يشملالقطاع الخاصالتقاعد(

. أجر من خلال العمل لحسابه3في القطاع الخاص

. دخول تحويلية من12 داخل الخط الأخضر )يشمل

التأمين الوطني( . صاحب عمل في القطاع4

الخاص . دخول تحويلية من13

الخارج . عمل في الحكومة )قطاع5

. إيجار ممتلكات14عام( . وظائف في الأونروا6

)الموظفون( . أرباح، الفوائد، الأرباح15

الموزعة على المساهمين. ريع وإيجارات أراضي16. من برامج إيجاد فرص العمل7 . العمل في إسرائيل8

والمستوطنات . بيع الأصول )ما نوع17

هذه الأصول ... . مقبوضات أخرى/حدد:18. معونات نقدية9

__________

I09

رتب حسب الأولوية

مصادر دخل الأسرة خلال الشهر على

أن يكون المصدر

الرئيسي لدخل الأسرة

أولا

. الزراعة وتربية1. هيئات دولية )مساعدات( 8الحيوانات وصيد الأسماك

. مشاريع للأسرة )غير2. مساعدات اجتماعية9الزراعة(

. أجور ورواتب من3الحكومة

. أجور ورواتب من هيئات10دولية

. أجور ورواتب من4. التأمين الوطني )القدس( 11القطاع الخاص

. أجور ورواتب من5. دخول ناتجة عن ممتلكات12قطاعات العمل الإسرائيلية

. تحويلات من داخل6الأراضي الفلسطينية

. أخرى / حدد:13 __________________

. تحويلات من الخارج7

I10

أي نوع من حيازات الأراضي التالية مساحة الأراضي. لا2. نعم 1لدى الأسرة

بالدونم. أراضي زراعية مستغلة1. أراضي زراعية غير مستغلة2. أراضي زراعية بحاجه إلى استصلاح3. أراضي للبناء4. أراضي بور غير قابلة للاستصلاح5 . أراضي يمنع الاحتلال الوصول إليها6

واستخدامها أراضي تم مصادرتها من قبل الاحتلال. 7

الإسرائيلي

I11

هل لدى الأسرة أي من

الحيازات الحيوانية

التالية

.2. نعم 1العدد. لا2. نعم 1النوعالعددلا

. خلايا نحل5. تسمين عجول1. حصن وحمير6. أبقار للحليب2 . أغنام/نعاج7. دجاج لاحم3

للحليب . خراف/جديان8. دجاج بياض4

للتسمين

I12أي من مصادر المياه التالية تستعمل للعناية وشرب الثروة الحيوانية؟

12 من10صفحة

State of Palestine




. شبكة مياه عامة4. آبار ارتوازية / ينابيع1. الأمطار )بعلية( 5. بئر تجميع2 . أخرى/حدد:6. تنكات مياه3

__________________

الخبرات والمهارات لدى الأسرة E1لا انتقل إلى 2. نعم 1هل يوجد لدى الأسرة مشاريع مدرة للدخل .E3

E2 ما نوع المشروع الذي تملكه الأسرة

. مقهى9. مشروع زراعي1. بقاله10. تربية حيوانات2. مطعم / كافتيريا11. تربية نحل3. مخبز12. مشغل حرفي4. أجهزة خلوية13. مكتب خدمات5 . محل نظاراتDJ14. لوازم أفراح 6

طبية . أخرى/حدد:15. قاعة أفراح7

_______. مكتب دعاية وإعلان8

E3ما هي الخبرات/المهارات التي تمتلكها الأسرة ؟

E4انتقل إلى 1هل لديكم الاستعداد لإقامة مشروع خاص بكم؟( نعم .E5 )2لا .

E5ما هو المشروع الذي تفكر به

. لا2. نعم 1. مقهى9. مشروع زراعي1. بقاله10. تربية حيوانات2. مطعم/كافتيريا11. تربية نحل3. مخبز12. مشغل حرفي4. أجهزة خلوية13. مكتب خدمات5 . محل نظاراتDJ14. لوازم أفراح 6

طبية . أخرى/حدد:15. قاعة أفراح7

_______. مكتب دعاية وإعلان8

إقرار الباحث الاجتماعي

أقر بأني قمت بتعبئة الاستمارة وأنجميع المعلومات في هذا الطلب مكتملة

اسم الباحث الاجتماعي


توقيع الباحث الاجتماعي رمز الباحث

إقرار المشرف أقر باني قمت بمراجعة الاستمارة وجميع المعلومات في هذا الطلب

مكتملة


ملاحظات المشرف:

توقيع المشرفاسم المشرفرمز المشرف

12 من11صفحة

State of Palestine




ملاحظات الباحث/ة عن وضع الأسرة

ملاحظات الباحث/ة حول دقة البيانات:

12 من12صفحة

palestinecabinet.gov.pspalestinecabinet.gov.ps/.../upload/31102016142512.docx · web viewir08-في...

Documents