Profile ตดดาว ปงบประมาณ 2561

ขอมลทวไป

ODOP อำ�เภอOTOP ตำ�บล (รพ.สต.)

ก�รดแลผปวยเบ�หว�นทมปญห�ทเท�

ชอหนวยบรก�ร

โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใต

ทอย บ�นกล�ง หมท 12 ตำ�บลพงขว�ง อำ�เภอเมอง จงหวดสกลนครประเภท / ระดบ รพ.สต.ขน�ดใหญตนสงกด สำ�นกง�นส�ธ�รณสขอำ�เภอเมองสกลนครระดบตำ�บลสสอ.ผอ.รพ.สต.

ลงชอ(น�งเออมพร หน�ดคำ�)

ตำ�แหนง ผอ.รพ.สต.วนท เดอนมน�คม

พ.ศ.2561

ลงชอ (น�งวรรณพร พงวร)

ตำ�แหนง ส�ธ�รณสขอำ�เภอเมองสกลนคร

วนท เดอนมน�คม พ.ศ.2561

ผประส�นง�น 1

ชอ-สกล

น�งส�วบษยม�ศ กลย�บ�ล

ตำ�แหนง

พย�บ�ลวช�ชพชำ�น�ญก�ร

e-mail

bk_bett@hotmail.com

โทรศพท

0883132779

ผประส�นง�น 2

ชอ-สกล

น�ยภชพงศ สพฒนกล

ตำ�แหนง

นกวช�ก�รส�ธ�รณสขชำ�น�ญก�ร

e-mail

d.muang@cupsakol.org

โทรศพท

081-0534541

วนทสง………………….เวล�.................. วนทรบ........................................เวล�..................ผสง(ตวบรรจง).น�งเออมพร หน�ดคำ� ผรบ(ตวบรรจง)......................................

สวนท1 บรบทชมชน

1.1 สภาพทางกายภาพและสงคมของชมชนและแนวโนมการเปลยนแปลงตอการการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานของผคนในชมชนทเปนอยในปจจบนและมแนวโนมจะเกดขนในอนาคต

โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตเปนรพ.สต.ขน�ดใหญแตเดมเปนสำ�นกง�นผดงครรภประจำ�ตำ�บลพงขว�ง กอตงเมอป 2507 ยกระดบเปนสถ�นอน�มยในป พ.ศ.2511 และป พ.ศ. 2553 ยกระดบเปนโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล รบผดชอบ 8 หมบ�นจำ�นวน 2,405 หลงค�เรอน ประช�กรอยอ�ศยจรง 8,837 คน เพศ

ช�ย 4,330 คน เพศหญง 4,507 คนลกษณะภมประเทศเปนทร�บสงและทร�บเชงเข� เปนลกษณะชมชนกงเมอง สวนใหญนบถอศ�สน�พทธ ประกอบอ�ชพเกษตรกรรม และรบจ�งทวไป ฐ�นะท�งเศรษฐกจโดยรวมพงตนเองไดนอยมภ�ระหนสนทงในและนอกระบบ ก�รแพทยพนบ�นและแพทยท�งเลอกยงมบทบ�ทในก�รดแลสขภ�พของประช�ชน เชนเดยวกบวดทเปนศนยรวมจตใจของคนในชมชนตงแตอดตจนถงปจจบน ระยะท�งห�งจ�กโรงพย�บ�ลสกลนคร 12 กโลเมตรใชเวล�ในก�รเดนท�งประม�ณ 15 น�ทก�รคมน�คมสะดวกสบ�ยชวงกล�งวนมรถโดยส�รประจำ�ท�งถงตวจงหวด หรอใชรถยนตสวนบคคล ห�กมเหตดวนฉกเฉนส�ม�รถเรยกใชบรก�รรถกชพขององคก�รบรห�รสวนตำ�บลพงขว�ง ไดตลอด 24 ชวโมงแตเนองจ�กมถนนส�ยหลกผ�นเขตชมชนในหล�ยหมบ�นทำ�ใหมอบตเหตท�งทองถนนบอยครง นอกจ�กนนยงมร�นอ�ห�ร ร�นสะดวกซอ มตล�ดสวนสนเปดใหบรก�รทกวนตอนเยน มตล�ดนดคลองถมทกวนอ�ทตยและมร�น Internet อยในชมชน ประช�ชนมเครองมอสอส�รแบบพกพ�เคลอนทเข�ถงสอออนไลนไดง�ยจ�กสภ�พสงคมสงแวดลอมและภ�วะเศรษฐกจทเปลยนไป ทำ�ใหวถก�รดำ�เนนชวตของผปวยเบ�หว�น เปลยนแปลงไปดวย ใหคว�มสำ�คญกบร�ยไดม�กกว�ก�รดแลสขภ�พ มคว�มส�ม�รถในก�รใชจ�ยสงขน มอปกรณอำ�นวยคว�มสะดวกในก�รดำ�รงชวตประจำ�วนทำ�ใหไมตองใชแรงในก�รทำ�ง�นบ�นเหมอนสมยกอน เชน เครองซกผ� หมอหงข�ว เต�ไมโครเวฟ เครองทำ�นำ�อน เปนตน ด�นโภชน�ก�รนยมซออ�ห�รปรงสำ�เรจรปม�รบประท�นม�กกว�ก�รประกอบอ�ห�รรบประท�นเองในครอบครวรวมทงชอบ รบประท�นอ�ห�รรสหว�น มน เคม ก�รดมเครองดมประเภทต�งๆ ข�ดก�รออกกำ�ลงก�ยและก�รใชชวตประจำ�วนทเรงรบ เกดก�รแขงขนในก�รห�ร�ยไดทำ�ใหเกดคว�มเครยด สงเหล�นลวนเปนส�เหตสำ�คญททำ�ใหเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�

หว�น ไมว�จะเปนภ�วะแทรกซอนทเท� ต� ไต หวใจและหลอดเลอด ห�กไมมระบบก�รปองกนทมคณภ�พก�รเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นกมแนวโนมเพมม�กขนในอน�คต ซงจะสงผลกระทบระยะย�วตอครอบครว ชมชนและประเทศช�ต ทงด�นเศรษฐกจและสงคม

ขอมลจ�กก�รดำ�เนนง�นควบคมปองกนโรคเบ�หว�นของโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตมผปวยเบ�หว�นทงหมด 351 คน มผปวยเบ�หว�นทตองตดนวเท� เท�และข� ทงหมด 8 คนคดเปนรอยละ 2.29 และผลก�รตรวจภ�วะแทรกซอนของผปวยเบ�หว�นในป 2561 (1 ตล�คม 2560- มน�คม 2561) แยกไดดงต�ร�งภ�วะแทรกซอน จำ�นวนผปวยทพบคว�ม

ผดปกตรอยละ หม�ยเหต

ต� 19 5.41

ไต 31 8.83

เท� 60 17.09

หวใจและหลอดเลอด

3 0.85

รวม 113 32.19

จ�กต�ร�งจะพบว�ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนทเท�ม�กทสดถงรอยละ 17.09 รองลงม�คอภ�วะแทรกซอนทไต รอยละ 8.83

1.2 ศกยภาพของผนำาชมชนและภาคเครอขายในการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานของผคนในชมชนทเปนอยในปจจบนและมแนวโนมจะเกดขนในอนาคตเนองจ�กโรคเบ�หว�นส�ม�รถทำ�ใหเกดภ�วะแทรกซอนในหล�ยระบบของร�งก�ยได ห�กมระดบนำ�ต�ลในเลอดสงเปนระยะเวล�น�นๆ มโอก�สเสยงตอก�รเกดภ�วะแทรกซอนทงแบบเฉยบพลนและแบบเรอรง เชน โรคไตเรอรง เบ�หว�นขนต� โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และก�รสญเสยเท�จ�กแผลเบ�หว�น เปนตน ยอมสงผลกระทบตอก�รดำ�รงชวตของผปวยและครอบครว ดงนนสงสำ�คญทสดคอก�รทผปวยเบ�หว�นไดรบก�รวนจฉย ก�รดแลรกษ�ทถกตองรวดเรวและตอเนอง รวมทงก�รไดรบคว�มร ก�รปรบเปลยนพฤตกรรมสขภ�พทเหม�ะสม จะทำ�ใหส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอดใหใกลเคยงปกตได ก�รเกดภ�วะแทรกซอนต�งๆต�มม�กเปนไปไดนอย ถงแมว�โรคเบ�หว�นจะเปนโรคทไมส�ม�รถรกษ�ใหห�ยไดแตผทปวยทเปนโรคเบ�หว�นกส�ม�รถดำ�เนนชวตไดอย�งมคณภ�พเทยบเท�คนปกตทวไปโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตใหคว�มสำ�คญกบก�รเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นม�โดยตลอด ไดมก�รดำ�เนนง�นเพอปองกนไมใหเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเพมขนโดยก�รสงเสรมใหควบคมระดบนำ�ต�ลกลโคสในเลอด ใหไดค� HbA1c ตำ�กว� 7% จดใหผปวยไดรบก�รถ�ยภ�พจอประส�ทต�โดย หนวยเคลอนทจ�กโรงพย�บ�ลศนยสกลนคร ปละ 1 ครง รบก�รตรวจเท�จ�กเจ�หน�ทของโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตรวมกบ อสม. เดอนละ 1 ครง โดยจะแบงใหอสม.รบผดชอบผปวยเบ�หว�นต�มหลงค�เรอนทตวเองรบผดชอบ และตรวจเท�ใหเกบผปวยเบ�หว�นเดอนละ 1 ครง ในกรณทมคว�มผดปกตทเท� อสม.จะร�ยง�นใหเจ�หน�ททร�บและออกตดต�มเยยม เกบสงสงตรวจเลอด/ปสส�วะ สงตรวจทง�นชนสตรของโรงพย�บ�ลศนยสกลนคร ต�มแผนก�รรกษ�ของแพทยและตรวจประเมนคว�มเสยงตอก�รเกดโรคหวใจและหลอดเลอดดวยต�ร�งส โดยเจ�หน�ทของโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตห�กผลก�รคดกรองภ�วะ

แทรกซอนอยในเกณฑทตองพบแพทยกจะสงพบแพทยทโรงพย�บ�ลศนยสกลนครเพอว�งแผนในก�รดแลตอไป แตห�กอยในเกณฑท พนทมศกยภ�พในก�รดแลได เจ�หน�ทของ รพ.สต. พงขว�งใตรวมกบภ�คเครอข�ยทกภ�คสวนในพนทรวมกนดแล

ภาคเครอขายทเกยวของ

ภาคเครอขาย บทบาทหนาท

1.โรงพย�บ�ลศนยสกลนคร 1.รกษ�พย�บ�ลผปวยโรคเรอรงเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง2.พฒน�ศกยภ�พบคล�กร เจ�หน�ท3.ตรวจวเคร�ะห / ร�ยง�นผลท�งหองปฏบตก�ร4.ระบบย� REFILL ของผปวยเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง5.ระบบตรวจคดกรองถ�ยภ�พจอประส�ทต�เคลอนท6.ระบบสงตอผปวยโรคเรอรงเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง7.Family Care Team (FCT)8 .สนบสนนอปกรณตรวจ Lab ขนพนฐ�น / ตรวจสอบคณภ�พ ของเครองมอตรวจ Lab9.สนบสนนระบบ Central Supply

2.สำ�นกง�นส�ธ�รณสขอำ�เภอเมองสกลนคร

1.ประส�นง�นต�มรปแบบ พชอ.

2.จดก�รระบบฐ�นขอมลผปวยโรคเรอรง3.นเทศ กำ�กบ ตดต�ม

3. กลมบรก�รเครอข�ย 1. รกษ�พย�บ�ลคลนกเบ�หว�น(Node มห�วทย�ลยร�ชภฏสกลนคร)

2. ระบบรบ สง ผปวยเบ�หว�น–

3. Consult รพ.สต.ในก�รดแลผปวยเบ�หว�น(พเลยง)4. ทมสหวช�ชพในก�รตดต�มเยยมผปวยเบ�หว�นร�ยกรณ5. พฒน�สถ�นบรก�รเครอข�ยเพอรองรบระบบบรก�รใกลบ�นใกลใจลดคว�มแออด

4. กลมบรก�รเครอข�ย 1.จดระบบย� REFILL ของผปวยเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง

(ศนยสขภ�พชมชนเมองสขเกษม)

ใหกบ รพ.สต.

2.ใหคำ�ปรกษ�เรองย�5.รพ.สต. 1.จดทำ�ทะเบยนผปวยโรคเรอรงในพนท

2.จดทำ�ทะเบยนผปวยโรคเรอรงเบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง3.จดทำ�ทะเบยนผปวยทมภ�วะแทรกซอน ต� ไต เท� หวใจและหลอดเลอด4.จดทำ�ทะเบยนกลมเสยงเบ�หว�น-คว�มดนโลหตสง5.จดทำ�แนวท�งก�รคดกรองภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น/ คว�มดนโลหตสง6.จดระบบบรก�รโรคเรอรงเชงรบในสถ�นบรก�ร และเชงรกในชมชนร�ยหมบ�น 7.ใหคำ�ปรกษ� อสม. , caregiver ,ประช�ชนทวไป8.พฒน�ศกยภ�พ อสม., caregiver

9.เกบสงสงตรวจท�งหองปฏบตก�รต�มแผนก�รรกษ�ของแพทย10.เชอมโยงก�รดแลผปวย กบ รพ.แมข�ย11. Family Care Team (FCT) ตดต�มเยยมบ�นผปวยทมปญห� /ผปวยทควบคมระดบนำ�ต�ลไมได/ผปวยทควบคมนำ�ต�ลได/ผปวยข�ดนด/ว�งแผนก�รดแล

6.อสม. 1.ใหบรก�รคลนกโรคเรอรงในชมชนรวมกบเจ�หน�ท โดยอสม.จะทำ�ก�รชงนำ�หนก วดสวนสง วดรอบเอว วดรอบสะโพก วดคว�มดนโลหต เจ�ะเลอดปล�ยนว 2.รวมคดกรองภ�วะแทรกซอนกบเจ�หน�ท โดยในแตละเดอน อสม.จะทำ�ก�รตรวจคดกรองเท�ใหผปวยเบ�หว�น ถ�พบคว�มผดปกตจะร�ยง�นใหเจ�หน�ททร�บและออกตดต�มเยยมผปวย3.ตดต�ม/นดหม�ยผปวยรบบรก�รคดกรองภ�วะแทรกซอนต�มแผนก�รดแลผปวย4.Family Care Team (FCT) ตดต�มเยยมบ�น/ตดต�มผปวยข�ดนด5.ใหคำ�แนะนำ�แกผปวย / caregiver ,ประช�ชนทวไป6. เปนแกนนำ�ในก�รออกกำ�ลงก�ย 7.เปนผประส�นง�นระหว�งผปวย ผดแล เจ�หน�ท

7.อปท. 1.ขบเคลอนกจกรรมต�มแนวท�งธรรมนญสขภ�พ2.รวมว�งนโยบ�ยในก�รดแลผปวยเบ�หว�น/ผปวยทมภ�วะแทรกซอน

3.สนบสนนงบประม�ณในก�รดำ�เนนกจกรรมดแลผปวยเบ�หว�น/ ผปวยทมภ�วะแทรกซอน4.สนบสนนรถกชพรบ-สงผปวยไปโรงพย�บ�ลกรณฉกเฉน5. Family Care Team (FCT)

8.ผนำ�ชมชน 1.รวมว�งนโยบ�ยก�รดำ�เนนง�นแกไขปญห�ในชมชน2.ประช�สมพนธใหคว�มร /นดหม�ยกลมเป�หม�ยม�รบบรก�ร3.รวมจดกจกรรมสงเสรมสขภ�พในชมชน4.อำ�นวยคว�มสะดวกด�นสถ�นทในก�รจดกจกรรม5. Family Care Team (FCT)

9. ญ�ตผปวย / ผดแล 1.อำ�นวยคว�มสะดวกในก�รเดนท�งไปรบบรก�ร2.เสรมสร�งกำ�ลงใจแกผปวย3.สงเสรมและกำ�กบเรองพฤตกรรม ๓ อ. ๒ ส.4.ก�รจดสภ�พแวดลอมในบ�นใหน�อย5.ใหขอมลผปวยกบ อสม./เจ�หน�ท

1.3 ทนทางสงคมและความพรอมของชมชนในการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานทงในปจจบนและแนวโนมในอนาคต

จ�กก�รดำ�เนนง�นปองกนก�รเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นของ โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใต นนมหล�ยภ�คสวนเข�ม�เกยวของซงแตละภ�คสวนกจะรบผดชอบต�มบทบ�ทหน�ทของตนเอง

แตห�กเปนก�รทำ�ง�นทเชอมประส�นกนกอใหเกดระบบก�รดแลทเออประโยชนสงสดแกผปวยและญ�ต

ในเขตพนทรบผดชอบของ รพ.สต.พงขว�งใต ทนท�งสงคมและคว�มพรอมของชมชนในก�รปองกนก�รเกดภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นนนประกอบไปดวย1.ก�รททกภ�คสวนไดมสวนรบรถงปญห�ในพนทจ�กกระบวนก�รจดทำ�ธรรมนญสขภ�พตำ�บลซงมองคก�รบรห�รสวนตำ�บลพงขว�งเปนเจ�ภ�พหลกและใหก�รสนบสนนงบประม�ณผ�นกองทนหลกประกนสขภ�พองคก�รบรห�รสวนตำ�บลพงขว�ง 2.มระบบก�รสอส�รสะดวกรวดเรว ทำ�ใหก�รรบรขอมลข�วส�รด�นสขภ�พไดดขนรวมทงก�รประส�นง�น ก�รสงตอขอมลระหว�งผปวย ผดแล เจ�หน�ท รพ.สต.และ Node /โรงพย�บ�ลแมข�ย ทำ�ไดสะดวกรวดเรวมก�รสอส�รหล�กหล�ยชองท�ง เชน โทรศพท, Line ,Facebook ,E-mail. เปนตน3.ก�รคมน�คม สญจรไปม�ไดสะดวก อยใกลตวเมอง มรถโดยส�รประจำ�ท�ง ในสวนของชมชน มถนนเชอมระหว�งหมบ�นทกหมบ�น 4.อสม.มศกยภ�พในก�รดแลและคดกรองภ�วะแทรกซอนของผปวย โดยรวมกบเจ�หน�ทและภ�คเครอข�ยกำ�หนดรปแบบก�รใหบรก�รเชงรกคลนกโรคเรอรงในชมชน โดยกอนวนใหบรก�ร ผนำ�ชมชนจะประช�สมพนธผ�นหอกระจ�ยข�วเพอบอกเตอนผทมก�รนดหม�ยรบบรก�รใหทร�บกอนลวงหน� ชวงเช�ของวนนด อสม.จะใชศ�ล�อเนกประสงคของหมบ�นเปนสถ�นทในก�รทำ�กจกรรมประเมนสภ�วะสขภ�พ ไดแก ชงนำ�หนก วดสวนสง วดรอบเอว วดรอบสะโพก พ�ผปวยออกกำ�ลงก�ย วดคว�มดนโลหต และ เจ�ะเลอดปล�ยนว ตดสตกเกอรปงปองชวตจร�จร 7 ส เพอคนขอมลใหแกผปวย พรอมแนะนำ�แนวท�งก�รปฏบตตวต�มสปงปองชวต อสม.ตรวจคดกรองภ�วะแทรกซอนทเท�ในผปวยเบ�หว�นเดอนละ 1 ครงต�มหลงค�เรอนทอสม.รบผดชอบ ห�กพบคว�มผดปกตทเท�อสม.จะแจงใหเจ�หน�ททร�บเพอออกตดต�มเยยม ห�กมผปวยข�ดนด อสม.จะทำ�ก�รตดต�มเยยมผปวยข�ดนด /ผ

ปวยทไมส�ม�รถม�รบบรก�รได รวมกบเจ�หน�ทส�ธ�รณสข ด�นศกยภ�พของ อสม.เจ�หน�ท รพ.สต.จดอบรมเพมทกษะในก�รเจ�ะเลอดปล�ยนวใหเกดคว�มชำ�น�ญ และถกตอง เพอสร�งคว�มเชอมนแกผม�รบบรก�ร นอกจ�กน อสม.ยงไดรบก�รอบรมหลกสตร อ�ส�ฉกเฉนชมชน (อฉช.)เพอใหมทกษะในก�รเฝ�ระวงและชวยเหลอผปวยฉกเฉน ทงจ�กอบตเหตและโรคอนตร�ย หรอโรคเรอรง เชน โรคหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง โรคเบ�หว�น เปนตน 5.องคก�รปกครองสวนทองถน .ใหก�รสนบสนนงบประม�ณในก�รจดกจกรรมต�มโครงก�รสร�งสขภ�พเพอปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น สนบสนนระบบสงตอผปวยเพอรบก�รรกษ�ท รพศ.สกลนครโดยอำ�นวยคว�มสะดวกใหบรก�รรถกชพพรอมทมกชพ ตลอด 24 ชวโมง หรอใหก�รสนบสนนสถ�นทในก�รจดประชมอบรมผปวย หรออบรมพฒน�ศกยภ�พ อสม.6.รพ.สต.พงขว�งใต มศกยภ�พในก�รดแลผปวยเบ�หว�นและผปวยทมภ�วะแทรกซอน ทงด�นบคล�กรและระบบใหบรก�รทผปวยส�ม�รถเข�ถงไดโดยสะดวกรวมทงส�ม�รถเชอมโยงกบแมข�ยได มแนวท�งก�รดแลผปวยในกรณฉกเฉน เจ�หน�ทไดรบก�รพฒน�องคคว�มรอยเสมอ7.โรงพย�บ�ลศนยสกลนคร สนบสนนเครองมอพรอมบคล�กรออกหนวยเคลอนทใหบรก�รตรวจจอประส�ทต�ผปวยเบ�หว�นต�มกลมโซน รพ.สต. มระบบย� Refill ของผปวยเบ�หว�นทส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลได สนองนโยบ�ยลดคว�มแออดของผปวยทโรงพย�บ�ลศนยสกลนคร มระบบใหคำ�ปรกษ�ต�มแนวท�ง FCT มหองตรวจ lab ทไดม�ตรฐ�น มระบบก�รสอส�รทส�ม�รถเชอมโยงขอมลกบ รพ.สต.ไดอย�งรวดเรว มระบบ Central Supply เพอรองรบง�น IC ของ รพ.สต.นอกจ�กนนโรงพย�บ�ลศนยสกลนครยงเปนหนวยรบสงตอผปวยเพอรบก�รรกษ�8.ผนำ�ชมชน เปนฝ�ยประช�สมพนธผ�นหอกระจ�ยข�วเพอบอกเตอนผทมก�รนดหม�ยรบบรก�รใหทร�บกอนลวงหน� หรอกรณทมก�รเปลยนแปลงนดหม�ยต�งๆ

9.สถ�นทในก�รจดกจกรรม สวนใหญใชอ�ค�รเอนกประสงคของหมบ�นเปนสถ�นทจดกจกรรมต�ง ๆ หรอบ�งครงกจะมก�รใชวดในก�รทำ�กจกรรมพเศษ เชนก�รจดอบรมใหคว�มร

สวนท 2 ขอมลพนฐานของเครอขายบรการปฐมภม2.1 ลกษณะหนวยบรการบคลากร :

บคลากร จำานวน(

คน)

สดสวน:ประชากรทรบ

ผดชอบหมายเหต

ตำาแหนงประจำา

สนบสนน

แพทย -

- - มแพทยทปรกษ�จ�ก รพศ.สน.

เภสชกร -

- - มเภสชกรทปรกษ�จ�ก รพศ.สน.

พย�บ�ลวช�ชพ

2 1 : 4,419

นวก.ส�ธ�รณสข

3 1 : 2,946

จพ.ส�ธ�รณสข

1 1 : 8,837

แพทยแผนไทย

1 1 : 8,837

จพ.ทนตส�ธ�รณสข

- 1 1 : 8,837

นกก�ยภ�พบำ�บด

- - - มทปรกษ�จ�ก รพศ.สน.

นสค. 8 1 : 1,105ขอมลจ�กฐ�นขอมล JHCIS ณ ม.ค 61

ประชากรแยกตามกลมวยกลมวย เพศ รวม(ราย) หมายเห

ตชา

ย(ราย)หญ

ง(ราย)กลมแมและเดก หญงตงครรภเดก (อ�ย 0 – 5 ป )

- 28 28314 249 563

กลมวยเรยน (อ�ย6 – 14 ป)

519 499 1,018

กลมวยรน (อ�ย 15 – 21 ป)

427 444 871

กลมวยทำ�ง�น (อ�ย 21 – 59 ป)

2520 2599 5,119

กลมผสงอ�ย (อ�ย60 ป ขนไป)

624 776 1,400

ขอมลจ�กฐ�นขอมล JHCIS ณ ม ค.61 จ�กต�ร�งจะพบว�มประช�กรวยทำ�ง�นมสดสวนม�กกว�ประช�กรวยอนๆ ซงภ�ยใน 10 ปข�งหน�ประช�กรกลมวยทำ�ง�นจะกล�ยเปนประช�กรผสงอ�ยทมภ�วะพงพงม�กขน จำ�เปนตองมแผนง�นโครงก�รเพอรองรบก�รดแลสขภ�พกลมวยสงอ�ย หรอมก�รดแลสขภ�พผปวยเรอรงในวยสงอ�ยม�กขน

ขอมลกลมวยตาม OTOP

รายการ กลมวยกลมแมและเดกหญงตงครรภ

กลมวยเรยน (6 – 14 ป)

กลมวยรน (

15 –

กลมวยทำางาน ( 21 –

กลมผสงอาย (60 ป

รวม รวมทงหม

ด

เดก ( 0 – 5 ป )

19 ป) 59 ป) ขนไป)

ช�ย

หญง

ช�ย

หญง

ช�ย

หญง

ช�ย

หญง

ช�ย

หญง

ช�ย

หญง

ผปวยเบ�หว�นทงหมด

0 0 0 0 1 0 29

107

71

143

101

250

351

มภ�วะแทรกซอนทต�

0 0 0 0 0 0 2 3 5 9 7 12 19

มภ�วะแทรกซอนทไต

0 0 0 0 0 0 0 2 11

18

11

20 31

มภ�วะไตว�ย ระยะท 3 A 0 0 0 0 0 0 0 1 6 1

1 6 12 18

มภ�วะไตว�ย ระยะท 3 B 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 5

มภ�วะไตว�ย ระยะท 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 2 5 7

มภ�วะไตว�ย ระยะท 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

มภ�วะแทรกซอนหวใจและหลอด

เลอด 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1 3

มภ�วะแทรกซอนทเท� (ผปวยทม

neuropathy)0 0 0 0 0 0 4 1

015

31

19

41 60

มภ�วะแทรกซอนทเท�(มแผลทเท�

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

,ถกตดนว)

ขอมลจ�กก�รสำ�รวจ ณ ม.ค 61 จ�กต�ร�งจะพบว�มผปวยเบ�หว�นทมภ�วะแทรกซอนท�งเท�ม�กทสด จำ�นวน 60 ร�ย คดเปนรอยละ..17.09......รองลงม� ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนท�งไตจำ�นวน 31 ร�ย คดเปนรอยละ...8.83...... ภ�วะแทรกซอนท�งต� จำ�นวน 19 ร�ย คดเปนรอยละ...5.41..... ภ�วะแทรกซอนท�งหวใจและหลอดเลอด จำ�นวน 3 ร�ย คดเปนรอยละ...0.85.....

ภาระงานหนวยบรการ (รพ.สต.)การใหบรการ

จำานวนผปวยทงปป 2559

(คน)ป 2560

(คน)ป2561 (คน)

(ขอมล มค.61)ANC (ฝ�กครรภ) 66 74 38WCC (คลนกสขภ�พเดกดและพฒน�ก�รเดก) 812 760 351

OPD + ER (ผปวยตรวจโรคทวไปและ รบบรก�รหองฉกเฉน)

9,685 9,485 6,473

บรก�รแพทยแผนไทย 1,650 3,643 2,204ว�งแผนครอบครว 395 443 203คลนกโรคไมตดตอเรอรง DM/HT (เบ�หว�น/คว�มดนโลหตสง)

337 348 349

คลนกไตว�ยเรอรง (โรคเรอรงทมภ�วะแทรกซอน) 1 112 31

บรก�รทนตกรรม 548 109 182ก�รเยยมบ�น (รวมทกประเภท) 1152 864 672

การสอบสวนโรค

จำานวนครงในการสอบสวนโรคตอป

ป 2559(ครง)

ป 2560(ครง)

ป 2561(ครง)(ขอมล ณ มค.61)

SRRT 24 3 1รง. 506 255 133 41สอบสวนโรค 24 3 1

การรายงานขอมล

จำานวนครงในการรายงานขอมลตอป

ป 2559(ครง)

ป 2560(ครง)

ป 2561(ครง)(ขอมล ณ มค.61)

ระบบร�ยง�นขอมล/ฐ�นขอมล 144 168 10543 แฟม 144 168 105

5 อนดบกลมโรค/ภยสขภาพทเปนปญหาในพนท1. โรคเบ�หว�น 2. ก�รดแลผสงอ�ยและผพก�ร3. โรคไขเลอดออก4. ย�เสพตด5. อบตเหตท�งก�รจร�จร

2.2 โครงสรางและลกษณะการบรหารภายในองคกรเครอขาย

การดแลผปวยเบาหวาน

..........................................................................

..........................................................................

...............

2.3 สมรรถนะหลกขององคกร (core competency)

สสอ.เมอง พชอ. ร Node ม.ร�ชภฎ

-ประส�นง�นในภ�พของ พชอ-จดก�รระบบฐ�นขอมลผปวย-

-กำ�หนดแผนง�น นโยบ�ย-ควบคม กำ�กบ

-รกษ�พย�บ�ลคลนก DM-จดทำ� CPG ในก�รดแลผปวยเบ�หว�น-ทมสหวช�ชพเยยมผปวยเบ�หว�น-ระบบรบ-สง ผปวย

-รกษ�พย�บ�ลคลนก DM-พฒน�บคล�กร จนท.-ระบบรบ-สง ผปวยเบ�หว�น-จดเวชภณฑเพอนำ�จ�ย

ตำาบล UCCARE

Node ม.ร�ชภฎ

สภ�สขภ�พตำ�บล

ร หมบ�น ครอบคร

ทอง

- อสม. ใหบรก�รคลนกโรคเรอรงในชมชน ใหบรก�รชงนำ�หนก วดสวนสง วดรอบเอว วดรอบสะโพก วดคว�มดนโลหต เจ�ะเลอดปล�ยนว ตรวจคดกรองภ�วะแทรกซอนทเท�ใหกบผปวย

- สะทอนก�รเยยมโดยทมสหวช�ชพ- สอบถ�มก�รดแล- อ�ห�ร- ย�- ก�รออกกำ�ลงก�ย- ก�รดแลแผล-

ผนำ�ชมชน

ผปกครองทองท- กำ�นน/ผใหญ

- ร�ยง�นสถ�นก�รณ - ผลกดนม�ตรก�รท�งสงคม - สนบสนนงบประม�ณภ�ยใตกองทนหลกประกนสขภ�พตำ�บล

ผบรห�รทองถน- ทองถน -

-รกษ�พย�บ�ลคลนก DM-ระบบรบ-สง ผปวย-Consult รพ.ในก�ร

-รกษ�พย�บ�ลคลนก DM-พฒน�บคล�กร จนท.-ระบบรบ-สง ผปวยเบ�หว�น-จดเวชภณฑเพอนำ�จ�ยส รพ.สต. (ย� Refill)

โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตมคว�มส�ม�รถในก�รดแลผปวยเบ�หว�นใหควบคมระดบนำ�ต�ลไดดเพอปองกนและลดภ�วะแทรกซอนของโรค โดยสนบสนนเครอข�ยใหเข�ม�มสวนรวมในก�รจดระบบบรก�รแบบเปนองครวมเนนก�รทำ�ง�นเชงรกในรปแบบของคลนกโรคเรอรงในชมชนดงน

-ก�รมโครงสร�งก�รบรห�รจดก�รทชดเจน ไดแก คำ�สงผรบผดชอบง�นโรคเรอรงของหนวยบรก�ร ก�รกำ�หนด นสค. ก�รจดทมหมอครอบครว ต�มบรบทของหนวยบรก�รและเครอข�ยในพนท -มระบบใหบรก�รทส�ม�รถเชอมโยงกบ Node ได เปนระบบทเออใหทำ�ง�นเปนทมแบบสหวช�ชพ มโอก�สพดคยแลกเปลยนเรยนรรวมกนกบผปวยและครอบครวได สนบสนนก�รดแลตนเองของผปวยและครอบครว ทำ�ใหส�ม�รถคดกรองผทมปญห�ม�กใหไดรบก�รดแลอย�งเหม�ะสม ทนเวล�ทมสหส�ข�วช�ชพจะสนบสนนก�รดแลตนเองของผปวย เนนเรองพฤตกรรม 3 อ 2 ส ก�รกนย� และนดทำ�กจกรรมทตองกระทำ�เปนระยะอย�งสมำ�เสมอ เชน ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร ก�รตรวจต� ก�รตรวจเท� ก�รนดตรวจตดต�มอย�งเหม�ะสมรวมทงก�รว�งแผนในก�รดแลผปวย และกำ�หนดแนวท�งในก�รคดกรองภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น

สวนท 3 คานยมหลก รพ.สต.พงขว�งใต ใชแนวคด “ก�รนำ�ขอมลทเปนขอเทจจรงของพนท ก�รพฒน�ศกยภ�พและองคคว�มร ใหแกบคล�กรและภ�คเครอข�ย ก�รสร�งเครอข�ย และ ก�รมสวนรวมของชมชน เพอเปน”แนวคดหลกในก�รออกแบบและจดระบบบรก�รของหนวยบรก�รปฐมภมใหมคณภ�พม�ตรฐ�นเพอปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น โดยใหประช�ชนเข�มสวนรวมคด รวมทำ� รวมในก�รแกไขปญห� และรวมรบผดชอบ

คานยม ความหมาย การนำาไปใชจนเกดผลลพธทดData ขอมลทเกยวของ สงสำ�คญในก�รดำ�เนนง�นคอขอมล

ซงเปนขอเทจจรงของพนท เชน จำ�นวนกลมเสยง กลมปวย งบประม�ณ วสดสงของ เปนตน ซงก�รคนขอมลใหทกภ�คสวนทเกยวของไดรบทร�บรวมกนจะทำ�ใหเกดก�รว�งแผนทถกตอง ห�กเปนในสวนของผปวยก�รไดรบทร�บขอมลสถ�นะสขภ�พของตนเองกจะทำ�ใหเกดก�รตดสนใจปรบเปลยนพฤตกรรมก�รดแลสขภ�พทถกตอง

เหม�ะสมตอไปHuman Resource development

ก�รพฒน�ทรพย�กรมนษย

บคล�กรและภ�คเครอข�ยไดรบก�รพฒน�ศกยภ�พจ�กแมข�ยใหมขดคว�มส�ม�รถ มคว�มร คว�มเข�ใจและเกดทกษะในก�รดแลและปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น ทำ�ใหผปวย/ญ�ต เกดคว�มมนใจ ใหคว�มรวมมอจดก�รดแลสขภ�พสวนทเกยวของ ของตนเอง เชน ก�รออกกำ�ลงก�ย ก�รควบคมอ�ห�รก�รจดก�รคว�มเครยด เปนตน ก�รอบรมใหคว�มร อสม.ในก�รตรวจเท�ผปวยเบ�หว�น

Network ก�รสร�งเครอข�ย ก�รสร�งเครอข�ยก�รทำ�ง�นทงในและนอกพนทโดย ใหทกภ�คสวนทเกยวของรวมเปนภ�คเครอข�ยทำ�ใหเกดนโยบ�ยในก�รดแลสขภ�พเกดแนวท�งในก�รจดก�รปญห�ของผปวยเบ�หว�น เกดก�รเชอมโยงขอมล มก�รสนบสนนและแบงปนทรพย�กรต�ง ๆ รวมทงก�รสร�ง FCT

Community Participation

ก�รมสวนรวมของชมชน

ก�รมสวนรวมของชมชนในก�รปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นเรมจ�กก�รรวมจดทำ�ธรรมนญสขภ�พ ก�รวเคร�ะหปญห�ของชมชน ก�รจดลำ�ดบคว�มสำ�คญของปญห� จนถงก�รประชมจดทำ�แผนในก�รแกไขปญห�ว�งรปแบบในก�รดำ�เนนง�นใหสอดคลองกบคว�มเปนตวตน

ของพนท รปแบบทเกดขนเปนก�รทำ�ง�นเชงรกในรปของคลนคโรคเรอรงในชมชน

สวนท 4 การออกแบบและจดบรการสขภาพแบบองครวม ตอเนอง จ�กก�รจดทำ�ธรรมนญสขภ�พและก�รประชมทบทวนปญห�ในพนท

ของภ�คเครอข�ย โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใต มก�รวเคร�ะหและจดลำ�ดบคว�มสำ�คญของปญห�ในพนท ซงชมชนเหนคว�มสำ�คญในปญห�ของเบ�หว�น จงนำ�ม�เปนปญห�ทตองไดรบก�รแกไข โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใตรวมกบภ�คเครอข�ยไดมก�รออกแบบและจดบรก�รสขภ�พแบบองครวมตอเนอง ในกลมผปวยเบ�หว�น ซงเปน OTOP ของ รพ.สต. โดยใชหลกก�ร UCCARE เปนแนวท�งในก�รดำ�เนนก�ร นำ�เสนอพฒน�ก�รของก�รจดบรก�รโดยหลก UCCARE ต�มบรบทของโรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บลพงขว�งใต ดงน 4.1 Unity district Health Team

จ�กก�รคนขอมลใหชมชนนำ�ไปสก�รแสดงคว�มคดเหนในเวทรบฟงคว�มคดเหนของกระบวนก�รจดทำ�ธรรมนญสขภ�พ ภ�คเครอข�ยทกภ�คสวนไดรวมวเคร�ะหขอมลและจดลำ�ดบคว�มสำ�คญของปญห� ซงในพนทของ รพ.สต.พงขว�งใต ปญห�โรคเบ�หว�นถกจดอยในลำ�ดบท 1 ภ�คเครอข�ยเกดคว�มตระหนกถงคว�มสำ�คญของปญห�และคว�มจำ�เปนทจะตองรวมมอกนแกไขปญห�ของโรคเบ�หว�นในชมชน ต�มบรบทต�งๆ ทภ�คเครอข�ยส�ม�รถรวมมอกนได เพอปองกนผลกระทบระยะย�วในอน�คต

4.2 Customer Focusในป 2561 มผปวยเบ�หว�นจำ�นวน 351 ร�ย และจ�กก�รคดกรอง

ภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นพบว�มภ�วะแทรกซอนจำ�นวน 113 ร�ย จำ�แนกเปนภ�วะแทรกซอนท�งต� จำ�นวน 19 คน คดเปนรอยละ 5.41

ภ�วะแทรกซอนท�งไต ระดบ 3-5 จำ�นวน 31 ร�ย คดเปนรอยละ 8.83 ภ�วะแทรกซอนท�งเท� จำ�นวน 60 ร�ย คดเปนรอยละ 17.09 ภ�วะแทรกซอนท�งหวใจและหลอดเลอด จำ�นวน 3 ร�ย คดเปนรอยละ 0.854.3 Community Participation ก�รมสวนรวมของชมชนในก�รดแลปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นเรมจ�กก�รรวมจดทำ�ธรรมนญสขภ�พ ก�รวเคร�ะหปญห�ของชมชน ก�รจดลำ�ดบคว�มสำ�คญของปญห� จนถงก�รประชมจดทำ�แผนในก�รแกไขปญห� ว�งรปแบบระบบบรก�รใหสอดคลองกบคว�มเปนตวตนของพนท ซงรปแบบในก�รปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�นทเกดขนเปนก�รทำ�ง�นเชงรกในรปของคลนกโรคเรอรงในชมชน จดกจกรรมเปนร�ยหมบ�น เดอนละ 1 ครง โดย FCT ในพนทไดแกพย�บ�ลวช�ชพ ,นกวช�ก�รส�ธ�รณสข , เจ�พนกง�นส�ธ�รณสข , ผชวยแพทยแผนไทย, อสม. และผนำ�ชมชน รวมกนดำ�เนนง�นในพนท ,องคก�รบรห�รสวนตำ�บลพงขว�งสนบสนนงบประม�ณผ�นกองทนหลกประกนสขภ�พในก�รดำ�เนนกจกรรมต�มโครงก�รสร�งสขภ�พเพอปองกนภ�วะแทรกซอนในผปวยเบ�หว�น กจกรรมหลกทดำ�เนนก�รในคลนกโรคเรอรงในชมชน มดงน กอนวนใหบรก�ร ผนำ�ชมชนจะประช�สมพนธผ�นหอกระจ�ยข�วเพอบอกเตอนผทมก�รนดหม�ยรบบรก�รใหทร�บกอนลวงหน� ชวงเช�ของวนนด อสม.มหน�ทประเมนสภ�วะสขภ�พของผปวย เชน ชงนำ�หนก วดสวนสง วดรอบเอว วดรอบสะโพก วดคว�มดนโลหต และ เจ�ะเลอดทปล�ยนว นำ�ออกกำ�ลงก�ย ตดสตกเกอรต�มปงปองชวตจร�จร 7 สเพอคนขอมลใหแกผปวย ตรวจเท�ใหกบผปวยเบ�หว�นเดอนละ 1 ครงถ�พบคว�มผดปกต ทเท�จะแจงใหเจ�หน�ททร�บเพอออกตดต�มเยยม จ�ยย�จ�กระบบย� Refill ของแมข�ยผ�นท�ง Node มห�วทย�ลยร�ชภฏ ซงเปนพเลยงของ รพ.สต.พงขว�งใต กรณผทมปญห�สงพบเจ�หน�ทใหคำ�ปรกษ� หรอ ปรกษ� FCT แมข�ยต�มระบบใหคำ�ปรกษ� หรอ สงตอไปยงโรงพย�บ�ลศนยสกลนคร ดวยระบบสงตอทไดรบก�รสนบสนนจ�ก อบต.เพอรบก�รรกษ�ต�มแนวท�งก�รรกษ�ของแพทยตอไป มแผนก�รตรวจเท�เดอนละ 1 ครง ตรวจจอประส�ทต�โดยโรงพย�บ�ลศนยสกลนครออก

หนวยเคลอนทม�ใหบรก�ร ปละ 1 ครง สวนทส�ม�รถดแลตอในพนท ได เชน กรณข�ดนด อสม.จะทำ�ก�รตดต�มผปวยทข�ดนด /ผปวยทไมส�ม�รถม�รบบรก�รได รวมกบ FCT ในพนท บ�งครงอ�จตดต�มผ�นท�ง โทรศพท ซงเปนระบบสอส�รทรวดเรว นอกจ�กนน รพ.สต.ไดจดอบรมใหคว�มรด�นพฤตกรรม 3 อ 2 ส แกผปวยเบ�หว�นเปนแนวท�งในก�รดแลตนเองใหส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอดไดดเพอปองกนภ�วะแทรกซอน สวนญ�ตหรอผดแลผปวยนอกจ�กใหกำ�ลงใจ กำ�กบเรองพฤตกรรม 3 อ 2 ส แลวยงเปนฝ�ยอำ�นวยคว�มสะดวกเรองก�รเดนท�งไปรวมกจกรรม / ไปพบแพทย และดแลสภ�พแวดลอมในบ�นใหน�อยอกดวย ในสวนของก�รควบคมปองกนก�รตดเชอของวสดอปกรณมระบบ Central Supply ของแมข�ยใหก�รสนบสนน สวนขยะตดเชอทเกดจ�กก�รใหบรก�รในคลนกชมชนนำ�ไปกำ�จดต�มระบบกำ�จดขยะตดเชอของแมข�ยเชนเดยวกน และรปแบบก�รดำ�เนนง�นขนสดท�ยคอก�รรวมประเมนผลลพธ ทเกดขน โดยวดจ�กตวชวดทกำ�หนดไวในเบองตน ไดแก

- ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนท�งต� ไต เท� ไมเกนรอยละ 20- ผปวยเบ�หว�นมแผลทเท�ถกตดข� รอยละ 0- ผปวยส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอดไดด ไมนอยกว�รอยละ

40- ผปวยเบ�หว�นทมภ�วะแทรกซอนไดรบก�รดแลรกษ�/สงตอ

รอยละ 100และมก�รทบทวนรปแบบบรก�รต�มกระบวนก�ร PDCA เพอพฒน�รปแบบบรก�รใหเหม�ะสมยงขนประช�ชนไดรบบรก�รทมคณภ�พ

4.4 Appreciation จ�กก�รดำ�เนนง�นต�มประเดน OTOP โรคเบ�หว�น : ก�รดแลผปวยเบ�หว�นทมปญห�ทเท�โดยใชรปแบบคลนกโรคเรอรงในชมชน เกดคณค�ทงด�นผรบบรก�รและผใหบรก�รดงน

ผรบบรก�ร

- ลดภ�วะเสยงตอก�รเปนแผลทเท�และลดก�รตดนวเท�หรอข�ในผปวยเบ�หว�น

- ลดอ�ก�รปวดและช�ทเท�ของผปวยเบ�หว�น- สงเสรมใหเกดคว�มสมพนธภ�พทดระหว�งผปวยครอบครว

และชมชน เปนก�รสงเสรมก�รดแลตนเอง ก�รพงตนเองของผปวยเบ�หว�น

ผใหบรก�ร- พฒน�รปแบบก�รดแลเท�ของผปวยเบ�หว�น- อสม./จนท. ไดรบก�รพฒน�ศกยภ�พด�นวช�ก�ร ทกษะ

ในก�รดแลผปวย- มระบบบรก�รทส�ม�รถเชอมโยงไดกบทกภ�คสวน- ไดรบคว�มศรทธ� ไวว�งใจ พงพอใจในบรก�ร ทำ�ใหไดรบ

คว�มรวมมอในหล�ยด�น เชน ก�รบรจ�คอปกรณ โตะ เก�อ ใชในสำ�นกง�น อปกรณใชกบผปวย ผพก�ร และก�รบรจ�คเงนเพอเปนงบประม�ณในก�รพฒน�ด�นโครงสร�งของ รพ.สต.

4.5 Resource Sharing and Human Developmentในก�รดำ�เนนง�นก�รดแลปองกนผปวยเบ�หว�นไมใหมภ�วะ

แทรกซอนเพมขน อ�ศยคว�มรวมมอจ�กหล�ยภ�คสวน มก�รคนขอมลของผปวยเบ�หว�นในทประชมทกระดบส�ม�รถนำ�ม�ว�งแผนในก�รดำ�เนนง�นไดคปสอ. ไดมก�รจดระบบในก�รดแลผปวย โดยมโรงพย�บ�ลศนยสกลนครแมข�ยเปนหนวยใหก�รสนบสนนด�นต�ง ๆ ดงน -ก�รพฒน�ศกยภ�พ จนท. และภ�คเครอข�ยในก�รดแลผปวยเชน ก�รอบรมอ�ส�ฉกเฉนชมชน ( อฉช.) ไวชวยเหลอผปวยในภ�วะวกฤต -สนบสนนอปกรณ ตรวจ Lab ตรวจชนสตรและแจงผลก�รตรวจ

-สนบสนนระบบย� Refill ผ�น Node มห�วทย�ลยร�ชภฎสกลนคร

-ระบบแพทยทปรกษ� ส�ม�รถสอส�รกนไดหล�ยชองท�ง เชน โทรศพท ,Website ,Line

-จดระบบในก�รดแลผปวยตอเนองเชอมโยงจ�ก รพศ. รพ.สต. สชมชน

-มระบบใหคำ�ปรกษ�ในระดบ FCT ของชมชน-สนบสนนระบบย�-เวชภณฑ และเวชภณฑไมใชย�- ระบบ Central Supply-ก�รกำ�จดขยะตดเชอ-สนบสนนกลมง�นจกษของโรงพย�บ�ลศนยสกลนคร ออกหนวย

เคลอนทใหบรก�รถ�ยภ�พจอประส�ทต�ท รพ.สต. เปนกลมโซน และม ผนำ�ชมชน / อบต.ใหก�รสนบสนนงบประม�ณ อ�ค�ร สถ�น

ท ในก�รจดกจกรรมต�ง ๆ 4.6 Essential care

ก�รจดบรก�รสขภ�พทจำ�เปนเนนก�รจดก�รปญห�สขภ�พทตอบสนองตอปญห�ของประช�ชนในพนทสอดคลองต�มบรบทและวฒนธรรมครอบคลมทงด�นก�รสงเสรมปองกนรกษ�และฟ นฟต�มหลกก�รบรก�รสขภ�พระดบปฐมภม (1A4C ) คอก�รเข�ถงบรก�ร (Accessibility) ก�รใหบรก�รอย�งตอเนอง (Continuity) ก�รเชอมโยงประส�น (Coordination) ก�รใหบรก�รแบบเบดเสรจ (Comprehensiveness) และชมชนมสวนรวม(Community Participation) ดงน1.ก�รทำ�ง�นเชงรกในรปแบบของคลนกโรคเรอรงในชมชน จดกจกรรมเปนร�ยหมบ�น เดอนละ ๑ ครง โดย FCT ในพนท2.มแนวปฏบตก�รคดกรองผปวยทมภ�วะฉกเฉนในคลนก ประเมนระดบคว�มเรงดวนของก�รเจบปวย

3.มแนวท�งก�รคดกรอง ดแลรกษ� สงตอ ภ�วะแทรกซอนท�ง ต� ไต เท� 4.ม CPG ในก�รดแลผปวย DM ทใชรวมกนทง CUP ในเรองก�รดแลระบบใหคำ�ปรกษ�ระบบสงตอ5.ก�รใหบรก�รผปวยเบ�หว�นต�ม Node เพอลดคว�มแออดของ รพศ.สกลนคร และทำ�ใหผปวยส�ม�รถเข�ถงบรก�รไดง�ย

สวนท 5 การจดระบบสนบสนนการออกแบบระบบทสอดคลองกบ ODOP/OTOP

(เพอกำ�กบตดต�มและประเมนผล งบประม�ณ/ก�รบรห�รจดก�ร)

ระบบ การจดระบบ/ออกแบบ หมายเหตระบบก�รเงนและบญช -มคำ�สงคณะกรรมก�รเกบรกษ�

เงนของหนวยง�นและเจ�หน�ทรบผดชอบก�รเบกจ�ยเงนถอนเงนและเจ�หน�ทรบผดชอบง�นก�รเงน-มแผนก�รใชเงนงบประม�ณและเงนบำ�รง

-มแฟมก�รดำ�เนนก�รจดซอ/จ�งเปนปจจบน

ระบบง�นเภสชกรรม/คบส. - CUP สนบสนนย�และเวชภณฑดแลระบบย�- มก�รตรวจสอบย�และเวชภณฑทเสอมสภ�พหรอหมดอ�ย

ระบบก�รปองกนและควบคมก�รตดเชอ

-ก�รจดก�รขยะตดเชอในสถ�นบรก�ร และในชมชน

ระบบขอมลข�วส�รเทคโนโลยส�รสนเทศ

-ก�รจดทำ�ฐ�นขอมลกลมเสยง-ก�รจดทำ�ฐ�นขอมลผปวย-ก�รจดทำ�ฐ�นขอมลผปวยทมภ�วะแทรกซอน-ก�รสอส�รท�งโทรศพท , Line

ระบบคณภ�พและม�ตรฐ�นท�งหองปฏบตก�รด�นก�รแพทยและส�ธ�รณสข

-มคำ�สงผรบผดชอบง�นทชดเจน-เกบสงสงตรวจท�งหองปฏบตก�รท รพ.สต.- รพ.สต.นำ�สงสงตรวจสงหองชนสตร ของ รพศ.-ตดต�มผล Lab ต�มม�ตรฐ�น

ก�รจดก�รอ�ค�รสถ�นท สภ�พแวดลอม (3S 3D)

-มทนงพกคอยของผปวย-ก ำ�หนดจ ดร บ -สงผ ป วยกรณ ฉกเฉน

CQI / นวตกรรม/R2R / วจย -พรมกะล�ลดช�เท�

สวนท 6 ผลลพธของการจดบรการ(ทสอดคลองกบ ODOP/ OTOP)

ตวชวด เป�หม�ย

จำ�นวนผปวย

ไดรบก�ร

ตรวจ

ผลก�ร

ตรวจ

รอยละ

-ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนท�งเท�

ไมเกนรอยละ

20

351 351 60 17.09

-ผปวยเบ�หว�นมแผลทเท�ถกตดข� รอยละ 0

3 3 0 0

-ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนท�งต�

ไมเกนรอยละ

20

351 351 19 5.43

-ผปวยเบ�หว�นมภ�วะแทรกซอนท�งไต

ไมเกนรอยละ

20

351 93 31 8.83

-ผปวยส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอดไดด HbA1C < 7%หรอ FBS นอยกว� 130 mg/dl

ไมนอยกว�

รอยละ 40

351 133 37 10.54

-ผปวยเบ�หว�นทมภ�วะแทรกซอนไดรบก�รดแลรกษ�/สงตอ

รอยละ 100

351 113 113 100

ขอมล ณ มน�คม 2561