Informations détaillées sur les voies biliaires

Où se situe la vésicule biliaire ?

La vésicule biliaire est un organe qui est accolé sous le foie et qui rejoint les voies biliaires qui viennent du foie. On distingue sur le plan anatomique les voies biliaires intra-hépatique et extra-hépatique (Figure n°1).

Les voies biliaires intra-hépatiques (V.B.I.H.) se réunissent pour former les canaux hépatiques gauche et droite. Ils sortent du foie au niveau du hile à la face inférieure du foie réalisant le début des voies biliaires extra-hépatiques (V.B.E.H).

Les voies biliaires extra-hépatiques comportent deux éléments : la voie biliaire principale et la voie biliaire accessoire.

La voie biliaire principale est composé par le canal hépatique commun losque les canaux hépatiques se réunissent au niveau du confluent biliaire supérieur. Lorsqu'il reçoit sur son bord droit la voie biliaire accessoire au niveau du confluent biliaire inférieur, il porte le nom de cholédoque. Le plus souvent, le cholédoque et le canal excréteur du pancréas (canal de Wirsung) se réunissent pour se jeter dans le deuxième duodénum au niveau de l'ampoule de Vater qui est munie d'un appareil sphinctérien : le sphincter d'Oddi (Figure n°1).

Figure n°1 : Anatomie de la vésicule Biliaire(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

La voie biliaire accessoire est donc définie par un réservoir : la vésicule biliaire qui est un sac qui mesure environ 10 cm de long et contient à peu près 50 ml de bile. Elle est reliée à la voie biliaire principale par son canal excréteur : le canal cystique. La vésicule a plusieurs parties : le fond qui arrive au bord inférieur du foie, le corps et l'infundibulum qui est la sortie de la vésicule. Cette sortie fait un coude que l'on appelle le collet

Quel est le rôle de la vésicule biliaire ?

La vésicule bibliaire contient la bile :

La vésicule biliaire est une poche musculeuse de couleur verte qui mesure environ 10 cm de long et contient à peu près 50 ml de bile. Elle sert donc de réservoir à la bile qui est fabriquée par le foie en continu. Quand nous ne mangeons pas, le sphincter d'Oddi est hermétiquement fermé et la bile produite dans le foie va donc refluer dans le conduit cystique en direction de la vésicule biliaire et la remplir. La bile s'accumule donc entre les repas (périodes inter digestives). Au moment du passage du bol alimentaire dans le duodénum elle va se contracter et permettre de fournir un volume de bile important afin de faciliter l'absorption des aliments et particulièrement celle des graisses au sein de l'intestin (Figure n°1).

Figure n°1 : Anatomie de la vésicule Biliaire(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

La vésicule biliaire se contracte sous l'effet de la cholécystokinine (CCK) qui est une hormone fabriquée par l'intestin. La cholécystokinine est libéré dans le sang quand un bol alimentaire acide contenant de la graisse entre dans l'intestin grêle (précisément dans le duodénum). Elle stimule également la sécrétion de suc pancréatique et le sphincter d'Oddi permettant ainsi à la bile et au suc du pancréatique d'entrer dans le duodénum.

Voyons plus en détail le rôle de la bile :

La bile est sécrétée par les celules du foie : les hépatocytes avec en moyenne : 0,5 à 0,7 litres de bile par jour. La bile est un liquide clair, limpide légérement visqueux qui contient des électrolytes (Na+, k+, Ca2+, Mg2++) et des substances organiques (bilirubine, sels biliaires, cholestérols)

La bilirubine est un pigment biliaire provenant de la destruction physiologique des globules rouges vieillis. Les hématies ont une durée de vie d'environ 120 jours. À l'issue de cette période, ils sont détruits dans la rate, ce qui produit de la bilirubine libre. La bilirubine libre est captée par l'albumine et transportée dans le foie où elle est conjuguée ce qui forme la bilirubine conjuguée. La bilirubine conjugée lorsqu'elle passe dans l’intestin est réduite par la flore bactérienne en urobilinogénes et la plus grande partie est éliminée

dans les matières fécales donnant ainsi leur couleur normale. Une autre partie plus réduite est éliminée dans les urines.

Les sels biliaires sont des détergents naturels capables de disperser les lipides dans l’eau, ils forment des amas moléculaires dans lesquels viennent se réunir les acides gras, le cholestérol pour former des micelles qui sont indispensables au franchissement par les lipides de la couche aqueuse de la bordure en brosse des entérocytes.

Que se passe-t-il si la voie biliaire est obstruée :

Si la voie biliaire est obstruée, la bilirubine conjuguée et les sels biliaires refluent dans le sang et ne se déverse plus dans l'intestin.

La bilirubine conjuguée ne sera plus éliminée dans les selles les rendant décolorées (aspect mastic). A l'inverse il va exister une augmentation de la concentration dans le sang de la bilirubine conjuguée entraînant l'ictère par une accumulation sous la peau et une augmentation de la bilirubine urinaire expliquant les urines foncées.L'association d'un ictère cutanée-muqueux, de selles décolorées et d'urine foncées traduit ce que l'on appelle un ictère cholestatique (Figure n°1).

Figure n°1 : Comparaison de deux personnes à droite ictère cholestatique

Les sels biliaires vont s'accumuler sous la peau entraînant probablement le prurit (reste controversé). Il existe une insolubilisation des lipides qui

perturbe la fonction des micelles, ce qui entraîne un déficit en vitamines liposoluble (A, D, E, et K) et en cholestérol alimentaire, ce qui entraîne l'apparition d'une stéatorrhée au cours de la cholestase avec le déficit en vitamines en particulier vitamine K, responsable d’anémie et de trouble hémorragique.

Comment se forme les calculs dans la vésicule biliaire ?

Les calculs biliaires sont composés d'un pourcentage variable de cholestérol, de bilirubine et de calcium.

Il y a deux types principaux de calculs biliaires : les calculs cholestéroliques et les calculs pigmentaires. Les calculs cholestéroliques purs ne contiennent que du cholestérol. Les calculs choléstéroliques mixtes, les plus nombreux, contiennent en majorité du cholestérol (plus de 50 % de leur poids) mais aussi une certaine proportion de pigments biliaires.

Ils contiennent également des mucines et des protéines. On estime que la physiopathologie de ces deux types de calculs est identique ou voisine. Les calculs pigmentaires sont formés soit de polymères de sels de bilirubine (calculs noirs) soit de bilirubinate de calcium (calculs bruns).

Figure n°1 : Différents types de calculs vésiculaires(Copyright Johns Hopkins Hospital)

Les calculs pigmentaires noirs sont formés principalement de polyméres de sels de calcium de bilirubine non conjuguée. Ils sont de couleur noire et

de forme souvent irrégulière. La bilirubine non conjuguée est presque insoluble dans l’eau. Les calculs noirs se forment lorsque la sécrétion dans la bile de bilirubine non conjuguée augmente : c’est le cas, notamment, au cours des hyperhémolyses chroniques.

Les calculs pigmentaires bruns sont constitués principalement de bilirubinate de calcium. Ils sont de couleur brune ou orangée. On estime que leur formation est liée à l’hydrolyse de la bilirubine conjuguée dans la bile sous l’effet de béta-glucuronidases d’origine bactérienne. La bilirubine non conjuguée libérée par cette hydrolyse se complexe au calcium dans la bile. Ce mécanisme explique pourquoi les calculs de ce type sont principalement observés dans la voie biliaire principale, en amont d’un obstacle biliaire où il existe fréquemment une infection biliaire.

Les calculs cholestéroliques sont constitués par le monohydrate de cholestérol. Le cholestérol est pratiquement insoluble dans l’eau. Dans la bile, il est solubilisé principalement grâce à la formation de micelles avec les acides biliaires et les phospholipides.La quantité de cholestérol qui peut être solubilisée par un tel système est limitée. Lorsque la bile est sursaturée en cholestérol des cristaux de cholestérol apparaissent et leur agrégation donne naissance aux calculs macroscopiques.

Quels sont les principales causes de la formation des calculs dans la vésicule biliaire ?

Les calculs biliaires sont composés d'un pourcentage variable de cholestérol, de bilirubine et de calcium.

Les calculs qui sont formés de cholestérol sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires, ce sont les calculs cholestéroliques qui sont les plus fréquents. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine) se sont les calculs pigmentaires plus rares présent dans 20 % des cas.

Les deux types de calculs biliaires peuvent également fixer des sels de calcium en périphérie. Lorsque la proportion de calcium dépasse 4% du poids du calcul, il devient opaques aux rayons X et donc spontanément visibles à la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) et lors d'une tomodensitométrie (Scanner). La calcification est plus fréquente en cas de calculs pigmentaires (environ 50 p. 100) qu’en cas de calculs cholestéroliques (environ 10 à 20 p. 100).

Figure n°1 : Différents types de calculs vésiculaires(Copyright Johns Hopkins Hospital)

Les calculs cholestéroliquesLes calculs cholestéroliques sont favorisés physiologiquement par les facteurs qui vont entraîner à une augmentation de la concentration biliaire en cholestérol et donc à la sursaturation en cholestérol et ainsi à la précipitation lithiasique.Les facteurs vont être un excès de sécrétion biliaire de cholestérol (origine ethnique ou génétique, grossesse) et/ou un défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol [phospholipides (mutations MDR3) ou sels biliaires (résection iléale ou maladie iléale)] et/ou une rétention ou hypomotricité vésiculaire (grossesse, obésité, jeûne, âge).

- L'âge : Les calculs biliaires sont rares avant l’âge de 10 ans. La prévalence et l’incidence augmentent réguliérement avec l’âge. La prévalence atteint un maximum vers 60 à 70 ans.

- Le sexe féminin : A tous les âges, la prévalence est à âge égal, environ deux fois plus élevèe chez la femme que chez l’homme. Cette différence, cependant, s’atténue aprés 70 ans. Entre 50 et 60 ans, la prévalence est d’environ 10 p. 100 chez l’homme et 20 p. 100 chez la femme.

- Le surpoids et les variations importantes de poids : Chez les personnes dont le poids dépasse de 20 % le poids idéal théorique, la prévalence de la lithiase est multipliée par deux. Cela est dû à une augmentation de la synthèse et de la sécrétion biliaire du cholestérol. Cette augmentation peut s’exagérer transitoirement lors d’un régime amaigrissant jusqu’au retour du poids à la normale.

– le jeûne prolongé : 100 % des malades en nutrition parentérale totale

ont une lithiase vésiculaire au bout d’un mois

- Le régime alimentaire : Un régime hypercalorique favorise la formation des calculs. Il en est de méme des régimes riches en acides gras polyinsaturés.

- Les grossesses multiples (multiparité) : favorise la formation de calculs

- Les facteurs ethniques : La prévalence des calculs cholestéroliques est trés élevée dans certains groupes ethniques, notamment chez les Indiens d’Amérique du Nord et dans certains pays, comme les pays scandinaves ou le Chili.

- Les facteurs génétiques : les antécédents de lithiase sont plus fréquents dans les familles de malades lithiasiques que dans celles des témoins et une anomalie du gène mdr3, le transporteur canaliculaire des phospholipides, est un facteur de risque de la lithiase de cholestérol chez l'adulte.

- L’hypertriglycéridémie : Un régime hypercalorique et riches en acides gras polyinsaturés favorise la formation des calculs.

- Certains médicaments : Une augmentation de la prévalence de la lithiase (qui est multipliée environ par deux) a été observée avec certains hypocholestérolémiants, notamment le clofibrate, avec les oestrogènes et avec la ciclosporine. Ces médicaments augmentent la saturation de la bile en cholestérol. Leur effet sur la saturation de la bile est rapide et transitoire. L’octréotide (utilisé dans le traitement de l’acromégalie) et la médroxyprogestérone, qui provoquent une stase vésiculaire, augmentent également la prévalence des calculs.

- Maladies intestinales : La lithiase est multipliée par deux à trois au cours des maladies intestinales (notamment la maladie de Crohn), aprés résection chirurgicale de l’iléon terminal ou aprés la réalisation d'un court-circuit jéjuno-iléal pour obésité. Dans ces circonstances, il y a une malabsorption intestinale des acides biliaires, qui aboutit à une diminution de leur sécrétion biliaire et à une sursaturation de la bile en cholestérol. Des calculs pigmentaires peuvent aussi se constituer au cours de la maladie de Crohn, probablement du fait d’une augmentation de l’absorption de la bilirubine par l’intestin grêle ou le côlon.

- Associations moins démontrées : - Hyperlipoprotéinémies (types IIb et IV),- Xanthomatose cérébrotendineuse- Triade de Saint : association lithiase vésiculaire, hernie hiatale et diverticulose. - Association lithiase avec le diabète de type 2, l’hyperinsulinémie et la sédentarité.

Les calculs pigmentairesLa lithiase pigmentaire est due à une déconjugaison de la bilirubine qui est soluble sous forme conjuguée et insoluble sous forme déconjugée. Les infections bactériennes et, en particulier, la colonisation bactérienne biliaire favorisent la déconjugaison et donc la précipitation de lithiase pigmentaire.

Les facteurs de risque de la lithiase pigmentaire sont : - L'augmentation de production de la bilirubine (maladies hémolytiques)- Les infections biliaires et les obstacles biliaires (sténose bénigne ou maligne de la voie biliaire principale)- Certaines origines géographiques comme l’Asie du Sud-Est (infections parasitaires et facteurs méconnus).

Quels sont les principales complications des calculs dans la vésicule biliaire ?

La Colique hépatique

La colique hépatique est due à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale.

Le terme de "colique hépatique" est d’une dénomination impropre car il s’agit d’une douleur le plus souvent continue alors que le terme "colique" désigne des douleurs intermittentes et en outre, ces douleurs ne sont pas d’origine "hépatique" mais biliaire.

Typiquement, la colique hépatique entraîne une douleur brutale "en coup de poignard" souvent intense, permanente, siégeant dans 2/3 des cas dans l’épigastre ou dans 1/3 des cas dans l’hypochondre droit (Figure n°1). Cette douleur entraîne une inhibition de l’inspiration forcée et irradie vers l’épaule droite ou la fosse lombaire droite. Elle peut durer de quelques minutes à plusieurs heures mais la durée n’excède habituellement pas 2 à 4H. Elle est souvent accompagnée de vomissements.

Une durée supérieure à 6 heures doit faire évoquer une complication (cholécystite aiguë, angiocholite, ou pancréatite aiguë)

Figure n°1 : Douleur de colique hépatique

La colique hépatique est par définition une atteinte de la vésicule biliaire non complquée et n'est donc pas associée à un syndrome infectieux ou à un ictère puisque le blocage du calcul est transitoire.

L’examen clinique doit chercher un signe de "Murphy" qui est une douleur provoquée lors de l’inspiration forcée, par la palpation de l’aire vésiculaire qui est située à la jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l’abdomen (Figure n°2).

Figure n°2 : Signe de Murphy

La biologie est normale et ne montre une élévation plus ou moins importante des transaminases (ALAT, ASAT) que s'il existe une migration lithiasique. Cette élévation peut être importante mais surtout trés fugace avec une normalisation ou une forte diminution en 48 heures.

L’imagerie de première intention est l’échographie qui permet de voir au niveau de la zone vésiculaire des calculs qui apparaissent comme des petits "cailloux" blanc. Comme ils absorbent les rayons X, ils forment ce que l'on appelle un "cône d'ombre" derrière eux (Figure n°3 et 4). Elle montre avec une sensibilité à 95 % supérieure au scanner ou à l’IRM, des calculs vésiculaires même de toute petite taille (1 à 2 mm), improprement appelés microlithiase biliaire.

Figure n°3 : A. Sonde. B. Calculs dans la vésicule. C. Image d'échograhie(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Figure n°4 : Présence d'un gros calcul vésiculaire avec son "cône d'ombre"

Quels sont les traitements des calculs dans la vésicule biliaire ?

Un calcul vésiculaire asymptomatique ne doit probablement pas être traité. En revanche, si le calcul entraîne une complication un traitement devra être proposé selon bien entendu le type de complication. Ainsi le traitement va reposer sur la prise en charge de la douleur, du syndrome infectieux, de la désobstruction de la voie biliaire principale et de l’ablation de la vésicule.

Calculs vésiculaires asymptomatiquesDans la majorité des cas, aucun traitement n’est nécessaire. Cependant cette attitude peut-être discutée en cas de très gros calculs vésiculaires. Deux études ont montré qu’une lithiase vésiculaire de plus de 3 centimètres était détectée dans 40 % des cancers de la vésicule contre 7 à 12 % en absence de cancer et il a été suggéré qu’une cholécystectomie coelioscopique prophylactique pourrait être proposée aux sujets jeunes ayant des calculs de plus de 3 cm. Cependant une autre étude plus récente ne retrouve pas cette association entre gros calculs et cancer de la vésicule. Aucune recommandation ne peut donc être faite dans l’état actuel des connaissances.

Colique hépatiqueLe traitement de la douleur est réalisé en urgence par voie veineuse. Il associe des antispasmodiques comme le phloroglucinol (spasfon°) et des antalgiques de niveau 1 de type paracétamol (perfalgan°). Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire principale confirmée par la réalisation d'une échographie abdominale de bonne qualité, une cholécystectomie devra être réalisée dans le mois afin d’éviter une récidive ou l'apparition d'une complication.

Cholécystite aiguëLa prise en charge consiste à calmer la douleur mais aussi de traiter l'infection. Le traitement consistera donc en urgence à la mise en place d'une voie veineuse pour effectuer un remplissage vasculaire adapté, le traitement de la douleur par des antalgiques de niveau 1 ou 2 et une antibiothérapie à large spectre dirigée vers les germes digestifs qui sera

secondairement adaptée avec le résultat d'un antibiogramme réalisé à partir d’hémocultures.

Le traitement chirurgical est le traitement curatif de la cholécystite aiguë lithiasique.

Plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont été publiés qui concluent que les cholécystectomies réalisées précocement pour une cholécystite aiguë lithiasique (moins de 4 ou 7 jours après le début des symptômes) par rapport aux cholécystectomies réalisées de façon différée (6 à 8 semaines après le début des symptômes) n’entraînaient pas de différence statistiquement significative en terme de complications postopératoires et notamment en terme de traumatisme de la voie biliaire principale, de mortalité (0 % dans chaque groupe), de taux de conversion en laparotomie (20,3 % dans le groupe cholécystectomie coelioscopique précoce). Les seules différences significatives étaient que lors des cholécystectomies réalisées précocement il existait une durée opératoire plus longue (de 10 à 30 minutes) et une durée d’hospitalisation plus courte (de 1 à 2 jours).

Il a été observé chez les malades qui avaient une prise en charge chirurgicale différée, qu’une nouvelle complication des calculs vésiculaires survenait dans 17,5 % à 36 % des cas.La cholécystectomie doit donc être réalisée en urgence. Il n’est pas souhaitable de « refroidir » la cholécystite et de différer l’intervention.

Si un calcul de la voie biliaire principale est associé à la cholécystite, il est traité dans le même temps opératoire si la voie biliaire principale n’est pas trop inflammatoire et accessible chirurgicalement. Sinon, un drain cholédocien est laissé en place et une sphinctérotomie endoscopique biliaire est réalisée secondairement.

AngiocholiteEn cas d’angiocholite, l’antibiothérapie et le drainage des voies biliaires sont les deux éléments essentiels du traitement. L’antibiothérapie instituée empiriquement doit viser au minimum les bacilles gram négatifs de la flore intestinale et être élargie en cas de critères de sévérité et/ou de possible infection nosocomiale.Pour un premier épisode d’angiocholite, sans contexte d’antibiothérapie ni de manoeuvre biliaire préalable, et en dehors de co-morbidités particulières, la prescription "empirique" d’une antibiothérapie de type amoxicilline-acide clavulanique et aminosides paraît justifiée en première intention, en attendant le résultat des cultures bactériologiques qui permettront une adaptation du traitement.En cas d’infection considérée comme nosocomiale, il est recommandé d’élargir le spectre de l’antibiothérapie administrée notamment au

Pseudomonas aeruginosa (Pipéracilline-tazobactam + amikacine ou Imipénème + amikacine ou Ceftazidime + métro nidazole + amikacine). Aucun consensus sur la durée optimale de l’antibio- thérapie ne se dégage de la littérature : Le préalable indispensable à une durée courte (5 à 7 jours) d’antibiothérapie est un drainage biliaire efficace et l’amendement du syndrome infectieux clinique.

La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuropsychiques. L’association d’un choc et d’une confusion à la triade de Charcot constitue « la pentade de Reynolds ». Cette forme grave est observée chez 10 à 15 % des malades.

La désobstruction de la voie biliaire est donc primordial dans le traitement de l’angiocholite grave et repose sur une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un geste endoscopique interventionnel de haute technicité qui est effectué sous anesthésie générale avec un matériel endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale). La CPRE permet l’abord de la voie biliaire principale ou du canal pancréatique puis de réaliser une sphinctérotomie endoscopique avant extraction instrumentale du calcul (Figure n°1).

Figure n°1 : CPRE - Extraction du calcul à l'aide d'un panier.(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

Si cette technique n’est pas disponible en urgence et si l’état du malade est instable, un drainage transcutané des voies biliaires doit être mis en place sous guidage échographique (Figure n°2).

Figure n°2 : Drainage transcutané de le vésicule biliaire.(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)

La réalisation secondaire d’une cholécystectomie est par la suite recommandée mais dépend du terrain du malade.

Calculs de la voie biliaire principale en dehors de l’angiocholiteLa découverte fortuite (situation rare) ou dans l’exploration d’anomalies biologiques de calculs de la VBP justifie la désobstruction de celle-ci. Il est recommandé de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves en tenant compte du rapport bénéfice/risque pour chaque malade Plusieurs stratégies thérapeutiques non consensuelles peuvent être proposées :– cholécystectomie avec désobstruction per-opératoire de la VBP, par coelioscopie ou laparotomie ;– cholécystectomie puis sphinctérotomie endoscopique biliaire par endoscopie ;– sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie.