Regeneracin Tisular Guiada (RTG) - reporte de un caso.

Jocelyn Olivares Ramrez - UNITEC

INTRODUCCIN

La periodontitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes causados por grupos de microorganismos especficos, lo que resulta en la destruccin progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar, ya sea con la formacin de bolsas periodontales, recesin, o ambos[endnoteRef:2] [2: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Lisa J. A. Heitz-Mayfield. How effective is surgical therapy compared with nonsurgicaldebridement?. Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 7287]

El objetivo de la ciruga periodontal comprende el tratamiento inicial en el que la causa original de la enfermedad periodontal se elimina, y la ciruga en la que se crea un ambiente de salud y mantenimiento a largo plazo.

Los procedimientos para eliminar los factores etiolgicos de la enfermedad periodontal: raspado y alisado radicular,[endnoteRef:3] regeneracin tisular guiada (RTG), procedimientos correctivos. [endnoteRef:4] [3: Gottsegen Robert. Should the teeth be Scaled Prior to surgery. Journal of Periodontology.1961] [4: Naoshi S. Periodontal Surgery. Quintessence Publishing co, Inc. Chicago Berlin 2000]

Uno de los procedimientos de reconstruccin ms frecuentemente documentado es la RTG. En este procedimiento, una membrana o barrera biocompatible (ya sea reabsorbible o no reabsorbible) se implanta quirrgicamente para aislar y proteger el defecto seo. Si es no reabsorbible, la barrera se extrae quirrgicamente de 4-6 semanas despus de la implantacin. La regeneracin del tejido conectivo y el hueso puede entonces ocurrir dentro de la lesin sea protegida por la barrera.[endnoteRef:5] [5: Trombelli L. Which reconstructive procedures are effective for treating theperiodontal intraosseous defect? Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 88105.]

El fundamento de esta terapia (RTG), es para lograr la regeneracin de las estructuras de soporte de los dientes, es decir, cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar.

La regeneracin se define como una reproduccin o reconstitucin de una parte perdida o lesionada. Es, por lo tanto, el proceso biolgico por el que la arquitectura y funcin de los tejidos perdidos estn completamente restauradas.[endnoteRef:6] [6: Steven G. Periodontal Regeneration Around Natural Teeth. Ann Periodontol 1996;1:621-666.]

Esta terapia es diferente a la convencional en la que se logra nicamente la reparacin.[endnoteRef:7] [7: Needleman I, Tucker R, Giedrys-Leeper E & Worthington H. Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects a Cochrane Systematic Review. Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 106123]

Los resultados de 16 ensayos control aleatorizados para RTG muestran una variacin sustancial en el que la media de ganancia de insercin adicional de RTG respecto a la alcanzada por la ciruga de desbridamiento por colgajo vari entre los estudios de 0,02 a 3,60 mm respectivamente. v

RTG ms injertos seos.

En una revisin sistemtica[endnoteRef:8] dos estudios fueron seleccionados para evaluar el beneficio adicional de la RTG + sustitutos seos vs desbridamiento por colgajo. RTG + sustitutos seos resultaron en una ganancia adicional del nivel de insercin clnica de 1,25 mm, P=0.91. [8: Needleman IG, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ, Worthington HV. Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 2.]

Biomateriales de injerto seo incluyen injertos autlogos, injertos alognicos, injertos xenognicos y materiales aloplsticos. El uso clnico de los injertos es que la regeneracin del aparato de insercin (formacin de hueso nuevo y nueva insercin de tejido conjuntivo) se ve reforzada por los diversos biomateriales debido a su potencial osteogentico (si el injerto contiene clulas viables formadoras de hueso), capacidades osteoinductoras (ejercidas por la liberacin de sustancias inductoras de hueso), o propiedades osteoconductoras (es decir, la posibilidad de crear un andamio para apoyar la formacin de hueso). Los ensayos de observacin y controlados han reportado en general un beneficio adicional en trminos de mejora de tejidos blandos y duros despus del uso de sustitutos seos.iii

El objetivo de este caso es determinar el nivel de insercin despus de una ciruga de RTG mediante el empleo de membrana de colgena y aloinjerto.

Presentacin del caso

Paciente femenina de 33 aos de edad que acude a la clnica de Posgrado de Periodoncia de la Universidad Tecnolgica de Mxico con antecedentes de tabaquismo por 5 aos, 5 cigarros al da, refiere que: tiene movilidad dental y quiere una limpieza.

A la exploracin intraoral se observa; mrgenes gingivales eritematosos, clculo supragingival, recesiones gingivales, tringulos negro, migracin dental patolgica, apiamiento dental y mltiples restauraciones. (Fig. 1)

Fig. 1 Fotografas intraorales iniciales

En la exploracin radiogrfica se observa prdida sea generalizada, defectos intraseos verticales correspondientes a los rganos dentales 17 y 22 as como clculo radiogrfico. (Fig. 2)

Fig. 2 Serie radiogrfica

En la exploracin clnica se observan profundidades de bolsa relevantes con mayor importancia en los rganos dentales 17, 13, 22, 23y 27, sangrado al sondeo movilidad dental del O.D 22 y 17 y recesiones gingivales. (Fig.3)

Fig. 3 Periodontograma de arcada superior

Diagnstico periodontal.

Periodontitis crnica severa generalizada y recesiones gingivales.

Tratamiento

Una vez recolectados los elementos de diagnstico en Periodoncia, se decide realizar fase I periodontal, fase II y valoracin en ortodoncia antes de iniciar el tratamiento quirrgico en donde se es solicitada una lateral de crneo para que el ortodoncista nos indicara si la paciente requerira de extraccin de algn rgano dental, por otro lado se tomo la decisin por ambas partes de realizar corticotomas en la arcada superior para facilitar los movimientos ortodnticos; una vez hecha la interconsulta y tomado la decisin de no extraer ninguna pieza se programan las cirugas por sextantes.

Fase I periodontal; se dan instrucciones de higiene oral, eliminacin de clculo supragingival, raspado y alisado radicular en los sitios con profundidades de bolsa, se feruliza O.D 22 con fibra de vidrio a los dientes adyacentes. (Fig.4)

Fig. 4 Fase I del tratamiento periodontal

Despus de 4 semanas de haber realizado la fase I periodontal, se realizo la revaloracin para poder pasar a la fase II quirrgica en la que se encontr reduccin de sitios con profundidad al sondeo y reduccin de sitios con sangrado al sondeo. Se planifico los sitios para fase II en base a la revaloracin por sextantes. (Fig. 5)

Fig. 5 Revaloracin

Fase II; en el primer sextante, bajo anestesia local con Articana (4%) y epinefrina (1:100,000), se realiza incisin intrasurcal del 13 al 23 con hoja de bistur 15-C, se eleva colgajo mucoperistico de espesor total para realizar desbridamiento de la zona, raspado y alisado de las races de los dientes y regeneracin con Emdogain de O.D 22, se reposiciona colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 6)

Fig. 6 Regeneracin periodontal con Emdogain

A la semana posterior a la primera ciruga se realizo bajo anestesia local la segunda ciruga correspondiente al sextante del O.D 17 al 14, en el que se eleva un colgajo mucoperistico de espesor total para realizar desbridamiento de la zona y RTG de O.D 17 con aloinjerto partcula pequea .5g (Biograft) y membrana de colgena 15x20mm (BioMed) la cual se sutura con puntos suspensorios, se reposiciona el colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 7) Se feruliza el O.D. 17 con resina a los dientes adyacentes.

Fig. 7 RTG con membrana y aloinjerto

Finalmente se realiza el ltimo sextante, bajo anestesia local y siguiendo el mismo procedimiento quirrgico que el anterior se eleva colgajo de espesor total para realizar desbridamiento de O.D 24 a 27 y RTG de O.D 27 con aloinjerto partcula pequea .5g (Biograft) y membrana de colgena 15x20mm (BioMed) la cual se sutura con puntos suspensorios, se reposiciona el colgajo y se sutura con vicryl 4-0 punto colchonero vertical. (Fig. 8)

Fig. 8 RTG con membrana y aloinjerto

Resultados

Seguimiento a 2 semanas de la ltima ciruga (Fig.9)

Fig.9 Fotografas intraorales del seguimiento clnico al trmino de las cirugas.

Control radiogrfico de los defectos. (Fig.10)

Fig. 10 Seguimiento radiogrfico de los 3 defectos.

Discusin

En este caso se tomo la decisin de pasar a la fase quirrgica debido a que varios autores (vi,xi,iv) mencionan que las indicaciones que debemos tomar en cuenta antes de realizarla incluyen:

Contornos seos irregulares, crteres profundos y otros defectos que requieran abordaje quirrgico.

Bolsas periodontales en las que se considera clnicamente imposible la eliminacin de los irritantes de la raz.

Furcas grado II o III

Inflamacin persistente en zonas con bolsas periodontales de moderadas y profundas. [endnoteRef:9] [9: Newman Takei Klokkevold Carranza. Carranza's Clinical Periodontology - 11th Ed-]

Melcher iii sugiere que la unin de tejido periodontal a la raz despus de la ciruga periodontal se determina por el tipo de clulas que se unen a la superficie de la raz primero (clulas epiteliales, clulas derivadas de tejido conectivo, clulas derivadas de la membrana periodontal, o clulas seas).

Basndose en esta suposicin, Nyman y cols.[endnoteRef:10] realizaron experimentos para recuperar la unin de los tejidos a las superficies radiculares contaminadas y estableci un fundamento de nueva formacin de fijacin. [10: Nyman S, Lan