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Template pour manifestation d’intérêt
PROJETS-PILOTES “SOINS INTÉGRÉS EN FAVEUR DES MALADES CHRONIQUES”
Pour que votre manifestation d'intérêt soit recevable, veuillez s'il vous plaît:
- Compléter entièrement le template en format Word - Imprimer votre document Word complété, le faire signer par les partenaires concernés (cfr.
dernière page du template) et le scanner en format PDF- Envoyer les deux documents (version Word complété + PDF avec les signatures) par mail à
l’adresse suivante : [email protected]
Votre manifestation d'intérêt doit être envoyée avant le
31 mai 2016 à 17h
DÉNOMINATION DU PROJET
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IDENTIFICATION DES FUTURS PARTENAIRES DU PROJET VOIR POINT 4.3.1. DU GUIDE
Attention: mentionnez également les partenaires nécessaires qui ont été ajoutés par l’entité fédérée de laquelle vous dépendez
A. PARTENAIRES OBLIGATOIRES QUI DOIVENT FAIRE PARTIE DU CONSORTIUM AU MOMENT DE LA MANIFESTATION D’INTÉRÊT
Si vous souhaitez ajouter d'autres partenaires, ajoutez des lignes supplémentaires dans le tableau ci-dessous.
Aperçu des différentes catégories de partenaires :
1
A. Partenaires obligatoires qui doivent faire partie du consortium au moment de la manifestation d’intérêt
1. Acteurs de 1ère ligne (au minimum médecins généralistes et infirmiers à domicile, avec possibilité d’étendre vers les pharmaciens, kinés, dentistes, psychologues, …)
2. Acteurs de seconde ligne (hôpitaux, centres de revalidation, services de santé mentale, centres d'expertise, …)
3. Médecins spécialistes fréquemment sollicités pour des soins chroniques (p.ex. gériatrie, cardiologie, … )
4. Partenaires de l’aide à domicile et aide aux familles (y compris MR/MRS, …)
5. Structures ou réseaux de concertation ou coordination (p.ex. SISD, RML, …)
6. Associations de patients, d’aidants-proches et/ou de familles
B. Partenaires complémentaires également concernés par le consortium:
1. Issus du secteur de l’aide aux personnes (p. ex. aide aux personnes handicapées, aide à la jeunesse, aide au logement, services sociaux,… )
2. Mutualités locales
3. Issus du secteur associatif/non-profit (p. ex. socioculturel, sport, bénévoles, formation, …)
4. Autorités locales (villes et communes, CPAS)
5. Issus du secteur privé (services commerciaux et entreprises)
2
1. Acteurs de 1ère ligne (au minimum médecins généralistes et infirmiers à domicile, avec possibilité d’étendre vers les pharmaciens, kinés, dentistes, psychologues, …)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Organisation de soins à domicile ‘X’
Exemple:
Soins infirmiers à domicile et aide à domicile
/
Exemple:
Mme Peeters - Directrice
accepte de participer
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3
2. Acteurs de seconde ligne (hôpitaux, centres de revalidation, services de santé mentale, centres d'expertise, …)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Hôpital ‘X’
Exemple:
Hôpital de jour et hospitalisation
Exemple:
Gériatrie
Exemple:
Mme Maes – Chef de département gériatrie
accepte de participer
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4
3. Médecins spécialistes fréquemment sollicités pour des soins chroniques (p.ex. gériatrie, cardiologie, … )
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Centre du diabète ‘X’
Exemple:
Centre spécialisé pour le diabète
Exemple:
/
Exemple:
M. Janssens– Coordinateur du centre
doit encore être contacté
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5
4. Partenaires de l’aide à domicile et aide aux familles (y compris MR/MRS, …)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Centre de soins de jour ‘X’
Exemple:
Centre de jour du CPAS
Exemple:
/
Exemple:
Mme Vandenbroucke– Directrice
a été contacté
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6
5. Structures ou réseaux de concertation ou coordination (p.ex. SISD, RML, …)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
SISD ‘X’
Exemple:
Plateforme de concertation multidisciplinaire et d'information
Exemple:
/
Exemple:
M. Aerts – Coordinateur SISD
accepte de participer
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6. Associations de patients, d’aidants-proches et/ou de familles
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
ASBL aidants-proches
Exemple:
Aider et soutenir l'aidant proche en déficit d’autonomie
Exemple:
/
Exemple:
Mme. Dupont – Coordinatrice ASBL
a été contacté
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B. PARTENAIRES COMPLEMENTAIRES ÉGALEMENT CONCERNÉS PAR LE CONSORTIUM
1. Issus du secteur de l’aide aux personnes (p. ex. aide aux personnes handicapées, aide à la jeunesse, aide au logement, services sociaux,… )
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Centre d’accueil ‘X’
Exemple:
Centre d’accueil pour des enfants maltraités
Exemple:
/
Exemple:
M. Seys – Coordinateur du centre
accepte de participer
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2. Mutualités locales
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Mutualité ‘X’
Exemple:
Institution d’assurance
Exemple:
/
Exemple:
Mme. Clément – Directrice régionale
accepte de participer
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3. Issus du secteur associatif/non-profit (p. ex. socioculturel, sport, bénévoles, formation, …)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
ASBL Sport
Exemple:
G-sport, le sport pour les personnes handicapées
Exemple:
/
Exemple:
M. Brys – Coordinateur ASBL
accepte de participer
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4. Autorités locales (villes et communes, CPAS)
Nom du partenaire / organisation/groupement
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Commune ‘X’
Exemple:
Autorité locale
Exemple:
Service société, bien-être et santé
Exemple:
Mme. De Boeck – Chef de service
doit encore être contacté
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5. Issus du secteur privé (services commerciaux et entreprises)
Nom du partenaire / organisation/groupement +
nom du responsable qui représente l’organisation
(+ n° INAMI si d’application)
Rôle au sein du secteur des soins / type d’activité:
Service(s) concerné(s) au sein de l’organisation
(si applicable)
Personne de contact (nom et fonction dans l’organisation)
Statut du partenaire par rapport au projet envisagé
Exemple:
Entreprise ‘X’
Exemple:
Développeur d’applications mobiles
/
Exemple:
M. De Padt – PDG
doit encore être contacté
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DONNEZ UNE PREMIÈRE DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET
Comment votre projet entend-il atteindre les objectifs du « Triple Aim », de plus grande satisfaction des intervenants et d’équité, en tenant compte des exigences du Guide et du Plan «Des soins intégrés pour une meilleure santé»?
(Max. 1000 mots/2 pages)
Veuillez préciser également les mesures envisagées par votre projet relatif à une intégration en termes de soins aux patients, l'organisation des soins, le financement et la gouvernance
(Max. 1000 mots/2 pages)
ZONE GÉOGRAPHIQUE ENVISAGÉE PAR LE PROJET voir point 4.3.2. du Guide
Dans quelle zone géographique le projet sera-t-il implémenté ?
Remarque: Si d’application, veuillez préciser en termes de bassins de soins tels que définis par votre Communauté / Région (voir point 4.3.2. du Guide)
Cliquez ici pour taper du texte.
Nombre d’habitants dans la région pilote (entre 100.000 et 150.000 habitants, sauf écarts en vertu du Guide)
Cliquez ici pour taper du texte.
Explication supplémentaire si la population n’ est pas entre 100.000 et 150.000: Cliquez ici pour taper du texte.
Nom et code postal des communes concernées (y compris parties de communes)(la zone doit être d’un seul tenant)
Commune Cliquez ici pour taper du texte.
Commune Cliquez ici pour taper du texte.
Commune Cliquez ici pour taper du texte.
Commune Cliquez ici pour taper du texte.
Commune Cliquez ici pour taper du texte.
14
GROUPE-CIBLE DE MALADIES CHRONIQUES voir point 4.3.3. du Guide
Donnez une description du groupe-cible initial auquel s’adresseront prioritairement les initiatives que vous souhaitez développer dans votre région
Cliquez ici pour taper du texte.
Donnez une première estimation du nombre de patients relevant de ce groupe-cible initial au niveau de votre zone d’activité, et précisez sur quelles données se fonde cette première estimation
Remarque: Si possible, veuillez indiquer les caractéristiques cliniques et/ou socio-administratives qui sont identifiées par votre projet pour caractériser ce groupe cible? (p. ex. codes nomenclature et/ou forfaits spécifiques)
Cliquez ici pour taper du texte.
Caractéristiques cliniques et/ou socio-administratives: Cliquez ici pour taper du texte.
CONTACTS AVEC LES AUTORITÉS LOCALES
Les autorités locales (commune, CPAS ,…) sont-elles déjà impliquées dans le développement du projet ?
Oui ☐ Non ☐
Si non, ont-elles déjà été informées de votre intérêt à développer un projet ?
Oui ☐ Non ☐
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES
Personne de contact pour le projet (responsable de la manifestation d’intérêt) ou coordinateur (si déjà désigné)
Mr/Mme : Cliquez ici pour taper du texte.
Prénom : Cliquez ici pour taper du texte. Nom : Cliquez ici pour taper du texte.
Organisation : Cliquez ici pour taper du texte. Département : Cliquez ici pour taper du texte.
Fonction : Cliquez ici pour taper du texte.
Rue, n° : Cliquez ici pour taper du texte.
Localité : Cliquez ici pour taper du texte.
Code postal : Cliquez ici pour taper du texte.
Téléphone : Cliquez ici pour taper du texte.
15
Gsm : Cliquez ici pour taper du texte.
e-mail : Cliquez ici pour taper du texte.
ENGAGEMENTS FUTURS
EN CAS D’APPROBATION DE VOTRE MANIFESTATION D’INTÉRÊT VOUS VOUS ENGAGEZ À RESPECTER LES PRINCIPES SUIVANTS : (VOTRE SIGNATURE VAUT ACCORD)
Nous nous engageons à respecter les principes / éléments suivants :
- Construire le projet sur la base des différentes composantes des soins intégrés ;- Être accompagnés par un coach pendant la phase de conceptualisation ;- Désigner un coordinateur ;- Permettre la formation du coordinateur ;- Procéder à des enregistrements de données et les mettre à disposition;- Élaborer et tenir un plan financier ;- Réaliser des auto-évaluations ;- Accepter des évaluations externes ;- Inscrire les développements TIC dans la philosophie du Plan e-Santé ;- Collaborer avec d'autres projets pilotes présents dans la zone d’action et dont le groupe-
cible est (partiellement) le même ; - Mettre en place une structure de gouvernance commune pour le projet.- Réaliser les adaptations nécessaires en cours de projet en concertation avec les
commanditaires
Veuillez noter que les informations contenues dans cette manifestation d’intérêt peuvent être rendues publiques
16
SIGNATURES DE TOUS LES RESPONSABLES DES PARTENAIRES DÉJÀ IMPLIQUÉS DANS LE PROJET (VOIR LA LISTE DES PARTENAIRES IMPLIQUÉS CI-DESSUS)
Attention: si divers services sont sous la responsabilité de la même personne/organisation/institution, le responsable ne doit signer qu'une seule fois
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
17
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
18
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
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Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
20
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation /
Dénomination de l’Institution / service / organisation / groupement (personnalité juridique):
Nom du responsable de l’Institution / service / organisation /
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groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
groupement :
Signature du responsable de l’Institution / service / organisation / groupement :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
Signature du directeur médical (si d’application) :« Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes ».
22