ukmfkeseniandaun.files.wordpress.com€¦ · web viewsekretariat: faperta univ. trunojoyo madura...
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS KESENIAN DAUN 2017
KELUARGA MAHASISWA FAKULTAS PERTANIANKELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Sekretariat: Faperta Univ. Trunojoyo Madura Jl. RayaTelang PO Box 02 Kamal, 085604775341
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI TINGKAT SMA/SE-DERAJAT SE-MADURA
NAMA OFFICIAL :
NO. TELEPON OFFICIAL :
ASAL SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
NO TELP. SEKOLAH :
JUMLAH PESERTA :
NO
NAMA KELAS TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NO. TELP/WA
Nb : 1. Keputusan juri/panitia tidak dapat di ganggu gugat2. menyertakan fotocopy KTP (Kartu Tanda Pelajar) dan foto 3x4 berwarna 2 lembar3. wajib diisi semua
MENGETAHUI
...........................................................
( )
(ketua kelompok )
..........................................................
(kepala sekolah)