why why analysis

11

WHY WHY WHY WHY ANALYSISANALYSISWHY WHY WHY WHY ANALYSISANALYSIS

MENCARI AKAR PENYEBAB YANG SEBENARNYA &

MENCEGAH DEFECT BERULANG KEMBALI

MENCARI AKAR PENYEBAB YANG SEBENARNYA &

MENCEGAH DEFECT BERULANG KEMBALI

PASI - NYS SecretariatPASI - NYS Secretariat22

ANAK KECIL MENANGISANAK KECIL MENANGISKENAPA MENANGIS?KENAPA MENANGIS?


KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?

IKAN YANG DISAYANGINYA MATI KARENA EMBERNYA JATUHDan sebagainya…..

KEPALANYA SAKIT KARENA TERANTUK KUNCI PAS.

KAKINYA SAKIT KARENA TERSANDUNG KOTAK JERUK.


Gejala yang disebut “menangis” dilihat dari kejadiannya...?

・ Menangis karena kesakitan ・ Menangis karena sedih・ Menangis karena susah ・ Menangis karena ketakutan ・ Menangis karena gembira ・ Menangis karena senang

・ Mana yang benar?・ Bagaimana menyelidikinya?

KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?


1. PENDAHULUAN1. PENDAHULUAN ““Why Why Analisis”Why Why Analisis” pada Toyota pada Toyota

Production System, diterapkan untuk Production System, diterapkan untuk mencari akar penyebab suatu mencari akar penyebab suatu permasalahan dengan mengulang Why-permasalahan dengan mengulang Why-why-why….why-why….

WHY 1

WHY 2WHY 3

WHY 4WHY 5


1. PENDAHULUAN1. PENDAHULUAN

Jika terjadi suatu masalah, akar Jika terjadi suatu masalah, akar penyebabnya dapat segera diketahui dan penyebabnya dapat segera diketahui dan langsung dilakukan tindakan pencegahan langsung dilakukan tindakan pencegahan yang tuntas sehingga tidak terlulang lagi.yang tuntas sehingga tidak terlulang lagi.


2. SEBELUM MEMULAI ANALISA 2. SEBELUM MEMULAI ANALISA WHY WHYWHY WHY

(1) Mengatur isi permasalahan dengan (1) Mengatur isi permasalahan dengan menggunakan metoda 5W1H untuk menggunakan metoda 5W1H untuk mendapatkan fakta yang sebenarnyamendapatkan fakta yang sebenarnya

1.1. WHENWHEN : tanggal, jam: tanggal, jam

2.2. WHEREWHERE : tempat, proses: tempat, proses

3.3. WHOWHO : orang, subyek: orang, subyek

4.4. WHATWHAT : part, bagian: part, bagian

5.5. WHYWHY : alasan, sebab: alasan, sebab

6.6. HOWHOW : metoda, sarana, freuensi, : metoda, sarana, freuensi, kondisikondisi


(2) Memahami bagian permasalahan (system)(2) Memahami bagian permasalahan (system)

DrawingDrawing

QC FlowchartQC Flowchart

Inspection StandardInspection Standard

Operation StandardOperation Standard

dll, dll,

Dapat melakukan analisa jika ada masalah yang Dapat melakukan analisa jika ada masalah yang berhubungan dengan spesifikasi, fungsi dan berhubungan dengan spesifikasi, fungsi dan systemsystem



(3) Check ACTUAL KONDISI PART yang bermasalah (3) Check ACTUAL KONDISI PART yang bermasalah atau bagian yang berhubungan dengannyaatau bagian yang berhubungan dengannya

Check actual bukan hanya melihat tampilan luar saja Check actual bukan hanya melihat tampilan luar saja tetapi juga mengambil data hasil pengukuran tetapi juga mengambil data hasil pengukuran disertai dengan foto sebagai dokumentasidisertai dengan foto sebagai dokumentasi



(4) Check ACTUAL PROSES dimana produk (4) Check ACTUAL PROSES dimana produk dikerjakan dan yang berhubungan dengan dikerjakan dan yang berhubungan dengan proses dimana produk defect terjadiproses dimana produk defect terjadi

PERIKSA catatan , TANYA ke operator & PERIKSA catatan , TANYA ke operator & atasannya,atasannya,

Apakah pada hari diproduksinya produk Apakah pada hari diproduksinya produk defect tersebut ada defect tersebut ada kejanggalan/perbedaan yang terjadi kejanggalan/perbedaan yang terjadi sebelum dan sesudahnya? sebelum dan sesudahnya?

Buat catatan, khususnya yang berhubungan Buat catatan, khususnya yang berhubungan dengan pergantian 4M (Mesin, Material, dengan pergantian 4M (Mesin, Material, Methode,Man/operator).Methode,Man/operator).

(4) Check ACTUAL PROSES dimana produk (4) Check ACTUAL PROSES dimana produk dikerjakan dan yang berhubungan dengan dikerjakan dan yang berhubungan dengan proses dimana produk defect terjadiproses dimana produk defect terjadi

PERIKSA catatan , TANYA ke operator & PERIKSA catatan , TANYA ke operator & atasannya,atasannya,

Apakah pada hari diproduksinya produk Apakah pada hari diproduksinya produk defect tersebut ada defect tersebut ada kejanggalan/perbedaan yang terjadi kejanggalan/perbedaan yang terjadi sebelum dan sesudahnya? sebelum dan sesudahnya?

Buat catatan, khususnya yang berhubungan Buat catatan, khususnya yang berhubungan dengan pergantian 4M (Mesin, Material, dengan pergantian 4M (Mesin, Material, Methode,Man/operator).Methode,Man/operator).



3. LIMA KALI 3. LIMA KALI WHY WHYWHY WHY

Pertanyaan dengan “Why” 1 kali, Pertanyaan dengan “Why” 1 kali, hanya menemukan penyebab secara hanya menemukan penyebab secara

permukaan saja, sehingga tidak permukaan saja, sehingga tidak menghasilkan tindakan pencegahan dan menghasilkan tindakan pencegahan dan perbaikan secara permanen.perbaikan secara permanen.

Berdasarkan fakta yang ada, Berdasarkan fakta yang ada, menggunakan metode pertanyaan dengan menggunakan metode pertanyaan dengan mengulang “Why, Why, Why,…” sampai 5 mengulang “Why, Why, Why,…” sampai 5 kali, maka akar permasalahan yang kali, maka akar permasalahan yang sebenarnya dapat ditemukan.sebenarnya dapat ditemukan.


3. LIMA KALI 3. LIMA KALI WHY WHYWHY WHY

Beberapa hal penting yang tidak boleh dilupakan:Beberapa hal penting yang tidak boleh dilupakan:

1). Kondisi proses di gemba harus sama dengan 1). Kondisi proses di gemba harus sama dengan kondisi pada saat defect terjadi.kondisi pada saat defect terjadi.

Bila kondisi proses berubah, maka tidak bisa lagi Bila kondisi proses berubah, maka tidak bisa lagi dikatakan sama dengan gemba & actual. dikatakan sama dengan gemba & actual.

Oleh karena itu tidak berlebihan bila dikatakan Oleh karena itu tidak berlebihan bila dikatakan root cause pun tidak bisa ditemukan.root cause pun tidak bisa ditemukan.

2). Chek proses harus dilakukan segera setelah 2). Chek proses harus dilakukan segera setelah proses atau setelah pemasangan.proses atau setelah pemasangan.

Merupakan persyaratan yang efektif untuk Merupakan persyaratan yang efektif untuk menemukan berdasarkan pada faktamenemukan berdasarkan pada fakta

AKAN MENJADI MASALAH JIKA WAKTU DAN PROSES YANG DIAMATI JAUH DARI WAKTU KEJADIAN. PENCARIAN PENYEBAB MENJADI TIDAK DIMENGERTI


3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM

Menemukan root cause dengan melakukan ‘Why” 5 kali di Menemukan root cause dengan melakukan ‘Why” 5 kali di ToyotaToyota

Contoh Kasus: Contoh Kasus: “MESIN TIDAK BEKERJA”“MESIN TIDAK BEKERJA”

““Kenapa mesin berhenti?”Kenapa mesin berhenti?”⇒ ⇒ Karena overload sehingga fuse putus.Karena overload sehingga fuse putus.

““Kenapa sampai overload?”Kenapa sampai overload?”⇒⇒ Karena pelumas pada bagian poros kurang berfungsi.Karena pelumas pada bagian poros kurang berfungsi.

““Kenapa pelumas kurang berfungsi?”Kenapa pelumas kurang berfungsi?”⇒ ⇒ Karena pompa pelumas tidak bisa memompa naik Karena pompa pelumas tidak bisa memompa naik

dengan baik.dengan baik.

““Kenapa pompa tidak bisa memompa naik dengan baik?”Kenapa pompa tidak bisa memompa naik dengan baik?”⇒ ⇒ Karena poros pompa aus sehingga goyang.Karena poros pompa aus sehingga goyang.

““Kenapa poros aus?”Kenapa poros aus?”⇒⇒ Chip/kotoran masuk karena tidak dipasang filter.Chip/kotoran masuk karena tidak dipasang filter.


Dengan analisa 5 kali “why”,Dengan analisa 5 kali “why”,langkah perbaikan yang dilakukan adalah : langkah perbaikan yang dilakukan adalah : MEMASANG FILTERMEMASANG FILTER

Untuk memahami contoh kasus ini, lihat bagan berikut.

Fenomena

Penyebab 1

Penyebab 2

Penyebab 3

Penyebab 4

Penyebab 5

Mesinmati

Fuse putuskarena overload Pelumas

tidak berfungsi Pompa

tidak memompa naik

Poros pompa aus

Chip masuk

Prinsip Dasar Pengecheckan


3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM

Korelasi SEBAB AKIBAT dilihat dari akar permasalahan Korelasi SEBAB AKIBAT dilihat dari akar permasalahan yang mengakibatkan mesin mati:yang mengakibatkan mesin mati:

Karena TIDAK DIPASANG FILTER maka kotoran masuk dan Karena TIDAK DIPASANG FILTER maka kotoran masuk dan membuat poros menjadi aus.membuat poros menjadi aus.

Karena POROS POMPA AUS maka pompa tidak berfungsi Karena POROS POMPA AUS maka pompa tidak berfungsi dengan baik.dengan baik.

Karena POMPA TIDAK DAPAT MEMOMPA NAIK maka Karena POMPA TIDAK DAPAT MEMOMPA NAIK maka pelumas menjadi kurang berfungsi.pelumas menjadi kurang berfungsi.

Karena PELUMAS PADA BAGIAN POROS KURANG Karena PELUMAS PADA BAGIAN POROS KURANG BERFUNGSI maka terjadi overload.BERFUNGSI maka terjadi overload.

Karena MESIN OVERLOAD maka fuse menjadi putus.Karena MESIN OVERLOAD maka fuse menjadi putus.

Karena FUSE PUTUS maka mesin menjadi mati.Karena FUSE PUTUS maka mesin menjadi mati.


MENCARI & MENEMUKAN PENYEBABMENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB

Untuk mencari penyebab,Putuskan dengan GENBUTSU, GENBA, & GENJITSU- Barang yang sesungguhnya- Di lokasi yang sebenarnya- Fakta/ Kondisi yang sebenarnya

“Jangan memisahkan diri dari benda” adalah hal yang pentingMisalkan tidak mengerti,Observasi dengan cermatCek apakah ada problem pada item dan kegiatan satu per satu, jangan sampai ada pertanyaan yang tertinggal,Mengulang-ulang “Why” sampai mengerti permasalahannya

Untuk mencari penyebab,Putuskan dengan GENBUTSU, GENBA, & GENJITSU- Barang yang sesungguhnya- Di lokasi yang sebenarnya- Fakta/ Kondisi yang sebenarnya

“Jangan memisahkan diri dari benda” adalah hal yang pentingMisalkan tidak mengerti,Observasi dengan cermatCek apakah ada problem pada item dan kegiatan satu per satu, jangan sampai ada pertanyaan yang tertinggal,Mengulang-ulang “Why” sampai mengerti permasalahannya


Bila pencarian penyebab dengan setiap step sudah selesai, mari kita coba pikirkan bila countermeasure telah dilakukan.

Pada WHY PERTAMA FUSE PUTUSAction: mengganti fuse, mesin bisa segera berfungsiTetapi fuse tidak akan putus lagi?

Pada WHY KETIGA POMPA PELUMAS TIDAK BERFUNGSIAction: mengganti pompa pelumasDapat menjamin mesin tidak berhenti lagi?



Pada WHY KEEMPATMeskipun penggantian poros pompa pun bisa dilakukan, tetapi ini pun tidak menyelesaikan root cause yang ada, sehingga beberapa bulan kemudian problem yang sama akan terulang lagi.Meskipun biaya penanganannya lebih murah dibandingkan Why yang ketiga, tetapi memakan waktu karena harus menetapkan frekuensi pergantian yang sesuai.

Pada WHY KELIMADiperoleh countermeasure permanen untuk mencegah problem terulang lagi dengan penyebab yang sama meskipun kejadian seperti mesin mati tidak ada.Bila pencegahan problem terulang lagi untuk penyebab masalah produksi sudah ada, maka problem produksi selesai.

Hal seperti ini, dengan mengulang “Why” sampai 5 kali, root cause problem mulai dapat terangkat naik, dan bisa dilakukan countermeasure permanen.



SELANJUTNYA COBA ULANG-ULANG “WHY”“ Mengapa alat penyaring tidak dipasang?”

⇒ Pendesign mesin tidak menyadari perlunya alat penyaring.

“Mengapa pendesign tidak menyadari hal itu?” ⇒ - Tidak pernah terpikir sampai penanganan chip

- Tidak ada system yang men-feedback problem di factory ke bagian equipment design.

“Mengapa tidak terpikir untuk penanganan chip?” ⇒ Karena hanya memperhatikan persyaratan proses pembuatan produk

“… dst…”



“Why Why Analisis” adalahBerangkat dari tujuan untuk mencari “Hasil –

Penyebab” dari genba dan genbutsu, maka dilakukan perubahan isi terhadap pendesign (orang) ataupun system, keluar dari pencarian pencegahan penyebab defect terulang kembali pada masa datang.

Bila kaizen problem sisitem perlu, angkat sebagai tema bagian yang harus benar-benar difungsikan di perusahaan, rencanakan penguatan system.



STUDY KASUS – WRONG CLIPSTUDY KASUS – WRONG CLIP

spec

actual

OPERATOR MISTAKEOPERATOR MISTAKE

OPERATOROPERATORTIDAK TAHUTIDAK TAHU

OPERATOROPERATORTAHUTAHU

PART PART SHORTAGESHORTAGE

SUDAH SUDAH TRAININGTRAINING

TAPI TAPI BELUM BELUM PAHAMPAHAM

BELUM BELUM TRAININGTRAINING


STUDY KASUSSTUDY KASUS

Tanggal & Jam ditemukan 29-06--2005, 14.36 WIB

Problem Item Dimensi vo D 4x5 L=220 Ditemukan VO D 4x5 L=35mm ditempat sampah (15 pcs).

Area Kerja Accessories Dimensi VO D 4x5 B L=220 kepanjangan act: 255

Bagian PA Domestic Operator Accessories melakukan pemotongan VO sesuai dengan dimensi yang diminta.Sisa pemotongan 35mm

J am Terjadinya Problem 13.30 WIB dibuang ditempat sampah.

Frekuensi Terjadinya ProblemPertama Kali - Terjadi Lagi - Terulang Kembali

Why 1 Why 2 (penyebab Why 1) Why 3 (penyebab Why 2) Why 4 (penyebab Why 3)

Actual VO D 4x5 L=225 mm Tidak ada keseragaman panjang (c/l) Proses pemotongan dari cutting tube Proses rewinding mengakibatkan

Jadi harus dipotong menjadi 220 VO tidak sama / seragam (kesalahan di VO melintir

cutting tube)

Tempel Foto

Countermeasure PIC

Due Date

Status ImplementasiEvaluasi Operator

HASIL PELAKSANAAN WHY WHY ANALYSIS

Hasil Check Current Condition


(1) Analisis adalah mencari penyebab dengan dua sisi “Telah terjadi” “Telah Lolos”.

(2) Pertimbangan apakah telah sampai pada root cause betul-betul dilakukan dengan mempertimbangkan apakah benar-benar tidak akan terulang pada penyebab yang sama

(3) Penyebab Why pertama sedikit sekali yang terjadi bersamaan waktunya dengan yang kedua.

(4) Penanganan problem produksi belum sampai pada penanganan penyeba produksi dan tidak didesgn secara pokayoke ataupun penjagaan yang lebih.

(5) Penyebab dugaan yang tidak nyata tidak terangkat naik.(6) Kalimat pendek untuk menuliskan “Gejala” ataupun “Why” : “OO telah

ΔΔ.(7) Setelah analisis selesai, gunakan selalau kata sambung “.Oleh karena

itu….” Dari “Why” terakhir sampai “Gejala”, lalu baca terbalik untuk napak tilas, cek apakah :Apakah alur pembicaraan telah terlewati?Sesuai dengan prinsip?

MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS DISINIDISINI


Fuse putusPoros pompa aus

(8) Pada saat melanjutkan “Why”, setelah melihat genbutsu ataupun

genba, dapat mempertimbangkan dengan jelas bahwa “Ini bukan penyebabnya”, di situlah akhiri analisa.(9) Hindari mencari penyebab dari sisi kejiwaan manusia. Misal : Khilaf (lupa), lelah, dan sebaginya.(10) Di dokumen tidak menggunakan kalimat yang ringkas, misalnya

“Jelek”.

MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS DISINIDISINI

Oleh karena itu ……..

Chip masuk

Poros pompa aus

Fuse putusOleh karena itu

…….

Gejala

Why - 1

Why - 5

Why - 4

why why analysis

Documents