วิธีการปฏบัิติงาน

เครือข�ายโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

คํานํา

วิธีการปฏิบัติงานฉบับนี้ เป�นเครื่องมือส�งเสริมคุณภาพของการดูแลรักษาผู&ป'วย severe sepsis และ septic shock ท่ีเหมาะสมกับทรัพยากร และข&อจํากัดของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช และโรงพยาบาลเครือข�าย โดยมีวัตถุประสงค=เพ่ือเพ่ิมอัตราการรอดชีวิตของผู&ป'วย และเก้ือหนุนให&เกิด การทํางานเป�นทีมโดยยึดผู&ป'วยเป�นศูนย=กลาง นําไปสู�การแลกเปลี่ยนเรียนรู&ในการดูแลผู&ป'วยกลุ�มนี้ให&มีประสิทธิภาพมากยิ่งข้ึน

รายละเอียดของวิธีการปฏิบัติงานนี้แบ�งเป�นสองกลุ�ม คือ กลุ�มผู&ป'วยผู&ใหญ� และกลุ�มผู&ป'วยเด็กท้ังเด็กเล็กและเด็กโต ซ่ึงท่ีมาของแนวทางเป�นการร�วมพิจารณากําหนดจาก คณะกรรมการทีมนําทางคลินิกต�างๆ ร�วมกับ คณะกรรมการปEองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล และจากตัวแทนโรงพยาบาลเครือข�ายในจังหวัดนครศรีธรรมราช คาดหวังให&คุณภาพของการดูแลรักษาผู&ป'วย severe sepsis และ septic shock ได&มาตรฐานเป�นไปในทิศทางเดียวกัน

คณะกรรมการปEองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

สิงหาคม 2558

สารบัญ

หน�า คํานํา

สารบัญ • แนวทางปฏิบัติการดูแลทารกแรกเกิดท่ีมีภาวะ Severe sepsis / Septic shock อายุ

0-30 วัน ท่ีโรงพยาบาลชุมชนก�อนส�งต�อโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช 1 – 4

• CPG for pediatric sepsis 5 - 12

• แนวทางปฏิบัติ Severe sepsis/Septic shock Fast Tract 13 - 15

• ตัวชี้วัดการดูแลรักษาผู&ป'วย Severe sepsis and Septic shock เครือข�ายโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

16

D. ทารกมี signs of hypoperfusion อาการแสดงของ shock สังเกตได&จากอาการดังต�อไปนี้

( ) ผิวหนัง ผิวลาย มือเท&าเย็น ( ) Capillary refill > 2sec ( ) ซึมลง ( ) ปeสสาวะออกน&อยลง

E. แนวทางการดูแลก�อนส�งต�อทารก severe sepsis-septic shock ( ) เปgด IV 2 เส&น หรือใส� UV line (ลึก 4 ซม ใน term 2 ซม ใน preterm กรณีฉุกเฉิน) ( ) Hemoculture 1 specimen ( ) Foley’s catheter ( ) เก็บ specimen จากตําแหน�งท่ีสงสัยติดเชื้อใน tube culture

ให& specific treatment ควรให& antibiotic ภายใน 1 ชั่วโมง ( ) Ampicillin –gentamicin ทารกแรกเกิด อายุ < 3 วนั ( ) cefotaxime –gentamicin กรณีมารดา มี PROM หรือได& antibiotic มาก�อน หรือได& antenatal steroids หรือ กรณีทารกอายุ > 3 วัน

ให& supportive treatment ( ) Load NSS 10 ml/kg/dose ใน 15 นาทีกรณี Term, ใน 30 นาที กรณี preterm (loadซํ้าได&ถ&า capillary refill > 2 วินาที Up to 60 ml/kg ใน term , up to 20 ml/kg ใน preterm GA< 32 wk ( ) Start inotropic drug กรณี load ไป 2 dose แล&ว vital signs ยังไม� stable ให& dopamine 10 mcg/kg/min ผสม dopamine (30 x BW) mg ใน 5 % DW up to 100 ml IV drip 2ml/hr กรณี infusion pump (ผสม dopamine (12xBW) mg ใน 5 % DW up to 20 ml IV drip 1ml/hr กรณีมี syringe pump) ( ) กรณีมี respiratory failure ใส� ET tube

Weight GA weeks Tube size ความลึก cm (BW +6) BW < 1,000 gm <28 2.5 6.5-7 BW 1,000-2,000 gm 28-34 3.0 7-8 BW 2,000- 3,000 gm 34-38 3.5 8-9 BW > 3,000 gm >38 3.5-4.0 >9

����� sepsis resuscitation��� ���. ���� ............�.

��� antibiotic ����.............�

� � load NSS ���������...........� �� ����..........� %����&.........ml

()* ward NICU ��.������ ���� ...........�

�/0/����� ����*.........�1��2�*.........����

��� ward NICU

Urine output 33.ml

IV fluid �16*�� ���� ��%.........ml

��� dopamine 33...ml 2

แบบฟอร�มบันทึกการดูแลทารกแรกเกิดท่ีมีภาวะ Severe sepsis / Septic shock อายุ 0-30 วัน ท่ี โรงพยาบาลชุมชนก5อนส5งต5อโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

ชื่อโรงพยาบาล ................................................... .................. .................. .................. ................................ ชื่อผู&ป'วย ......................................... .................. .................. .................. ..................................................... Ward � ER � IPD admit วันท่ี ........................................................................... วินิจฉัย � Severe Sepsis � Septic Shock วันท่ี ..................... เวลา ........................................

A. ทารกมีอาการของ SIRS หมายถึงทารกมีสิ่งต�อไปนี้ 2 ข&อข้ึนไป โดยท่ีต&องมีอย�างน&อย ข&อ1 หรือ ข&อ 4

( ) 1. T >38˚C หรือ < 36˚ C ( ) 2. Tachycardia HR> 160/min หรือ bradycardia HR< 100/min ( ) 3. Tachypnea RR >60/min

( ) 4. WBC > 26,000 mm3 หรือ I : T < 0.2 (โดยเฉพาะใน preterm) หรือ < 8,000 mm3 หรือ CRP > 10 (โดยเฉพาะใน preterm) หรือ กรณี อายุ < 60 ชั่วโมงดูค�า ANC Manroe Chart

B. ทารกมี infection ตําแหน5งท่ีสงสัย ( ) มีอาการของภาวะ sepsis ท่ีไม�เจาะจง เช�น apnea, ท&องอืด ( ) Respiratory ( ) GI ( ) GU ( ) soft tissue ( ) CNS ( ) อ่ืนๆ......................................

C. ภาวะ hypotension ( ) มี ( ) ไม�มี Term MAP < 45 mmHg preterm MAP < GA in weeks หรือ

BW < 1,000 gm SBP< 45 mmHg BW 1,000 -1,999 gm SBP < 50 mmHg BW 2,000-2,999 gm SBP < 55mmHg BW ≥ 3,000 gm SBP < 60 mmHg

D. ทารกมี signs of Hypoperfusion อาการแสดงของ shock สังเกตได&จากอาการดังต�อไปนี้

( ) ผิวหนัง ผิวลาย มือเท&าเย็น ( ) Capillary refill > 2 sec. ( ) ซึมลง ( ) ปeสสาวะออกน&อยลง

3

E. แนวทางการดูแลก5อนส5งต5อทารก severe sepsis / septic shock

( ) เปgด IV 2 เส&น หรือใส� UV line (ลึก 4 ซม ใน term 2 ซม. ใน preterm กรณีฉุกเฉิน) ( ) Hemoculture 1 specimen ( ) Foley’s catheter ( ) เก็บ specimen จากตําแหน�งท่ีสงสัยติดเชื้อใน tube culture

ให& specific treatment ควรให& antibiotic ภายใน 1 ชั่วโมง ( ) Ampicillin –gentamicin ทารกแรกเกิด อายุ < 3 วนั ( ) cefotaxime –gentamicin กรณีมารดา มี PROM หรือได& antibiotic มาก�อน หรือได& antenatal steroids หรือ กรณีทารกอายุ > 3 วัน ให& supportive treatment ( ) Load NSS 10 ml/kg/dose ใน 15 นาทีกรณี Term, ใน 30 นาที กรณี preterm

(loadซํ้าได&ถ&า capillary refill >2 วินาที Up to 60 ml/kg ในterm, up to 20 ml/kg ในpreterm GA<32wk ) ( ) Start inotropic drug กรณี load ไป 2 dose แล&ว vital signs ยังไม� stable ให& dopamine 10 mcg/kg/min

ผสม dopamine (30 x BW) mg ใน 5 % DW up to 100 ml IV drip 2ml/hr กรณี infusion pump (ผสม dopamine (12xBW) mg ใน 5 % DW up to 20 ml IV drip 1ml/hr กรณีมี syringe pump)

( ) กรณีมี respiratory failure ใส� ET tube Weight GA weeks Tube size ความลึก cm (BW +6)

BW < 1,000 gm <28 2.5 6.5-7 BW 1,000-2,000 gm 28-34 3.0 7-8 BW 2,000- 3,000 gm 34-38 3.5 8-9 BW > 3,000 gm >38 3.5-4.0 >9

����� sepsis resuscitation��� ���. ���� ............�.

��� antibiotic ����.............�

� � load NSS ���������...........� �� ����...........� %����&..........ml

()* ward NICU ��.������ ���� ...........�

�/0/����� ����*.........�1��2�*.........����

��� ward NICU

Urine output 33.ml

IV fluid �16*�� ���� ��%.........ml

��� dopamine 33...ml

4

• Sepsis หมายถึง กลุ�มอาการ SIRS ท่ีพบร�วมกับการติดเชื้อ หรือ อาจเป�นผลจากการติดเชื้อ โดยการติดเชื้อ (Infection) คือภาวะท่ีสงสัยหรือตรวจพบการติดเชื้อจากการเพาะเชื้อ, ย&อมสีสารคัดหลั่ง หรือ ทํา PCR test หรือมีอาการทางคลินิกท่ีบ�งชี้ว�าน�าจะติดเชื้อ

• Severe sepsis หมายถึง ภาวะ sepsis ท่ีตรวจพบการทํางานผิดปกติของอวัยวะต�างๆ อย�างน&อย 1 ข&อ ได&แก� cardiovascular dysfunction หรือ ARDS หรือตรวจพบการทํางานผิดปกติของอวัยวะอ่ืนต้ังแต� 2 แห�งข้ึนไป

• Septic shock หมายถึง ภาวะ sepsis ท่ีพบร�วมกับ cardiovascular dysfunction 1 ใน 3 ข&อคือ 1. hypotension หลังจากได& intravenous fluid bolus > 40 cc/kg in 1 hr 2. ได&ยาในกลุ�ม vasoactive drug เพ่ือพยุงหรือคงระดับความดันให&อยู�ในเกณฑ=ปกติ (Dopamine > 5

µg/kg/min หรือ Dobutamine, epinephrine or norepinephrine at any dose) 3. มีอาการของภาวะ hypo perfusion อย�างน&อย 2 ข&อคือ

3.1 unexplained metabolic acidosis : base deficit > -5 mEq/L 3.2 increased arterial lactate > 2 เท�าของ upper limit of normal 3.3 oliguria : urine output < 0.5 cc/kg/hr 3.4 prolonged capillary refill > 5 secs 3.5 core to peripheral temperature gap > 3๐C

Conclusion SIRS + clinical evidence of infection Sepsis + organ dysfunction Severe sepsis + CVS dysfunction Septic shock + organ dysfunction requiring support Multi organ dysfunction

6

Clinical Practice Guideline for Hemodynamic support of Pediatric Patients in septic shock

- Refer รพ.มหาราชฯ - Monitor vital sign ทุก 30นาทีขณะ refer

Septic shock 0 min

- maintain airway (เปgดทางเดินหายใจ) - ให& O2 mask with bag 8-10 LPM หรือพิจารณา intubation (ขนาดเบอร= tube =

อายุ/4 +4) - เปgดเส&นเลือด (ถ&าหาเส&นเลือดไม�ได&ภายใน 5นาที หรือ try แทง 3ครั้งไม�ได& ให&พิจารณา

intraosseous) - ส�ง blood for CBC, H/C x 1, DTX - Stat antibiotic ตามโรคหรือเชื้อท่ีน�าจะเป�นสาเหตุ ถ&าไม�ทราบให& ceftriaxone 100

mg/kg/dose (ภายใน 1 ชั่วโมงหลังวินิจฉัยและส�งสิ่งส�งตรวจไปเพาะเชื้อทางห&องปฏิบัติการแล&ว)

0.9% NSS 20 cc/kg push (ซํ้าได&ถึง 60 cc/kg หรือมากกว�า)

5 min

15 min

Fluid responsive

Fluid refractory shock

- start dopamine 5-20 µg/kg/min - Retain Foley cath

Fluid refractory – dopamine resistant shock

- titrate epinephrine for cold shock (0.05-2 µg/kg/min) หรือ titrate norepinephrine for warm shock (0.05-2 µg/kg/min)

Catecholamine resistant shock (ถ&าให& epinephrine หรือ norepinephrine> 0.5 µg/kg/min แล&วยังมีอาการ shock)

มีความเสี่ยงต�อ adrenal insufficiency (เด็กท่ีอยู�ในภาวะ severe septic shock ร�วมกับ purpura, มีประวัติการใช&ยาสเตียรอยด=สําหรับโรคเรื้อรัง, มีความผิดปกติของต�อมพิทูอิตารีหรือต�อมหมวกไต) - พิจารณาให& Hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs หรือ 2 mg/kg/dose ทุก 4-6 hrs.

60 min

7

แนวทางการดูแลผู�ป\วยท่ีมีภาวะ Sepsis แนวทางการดูแลผู�ป\วยท่ีสงสัย Sepsis (suspected) Reference : New Horizons in the Management of critically ill children (ชมรม chest ป� 51)

Sepsis

- give O2 and support ventilation - Establish vascular access - Blood for VBG or ABG, CBC with platelet, H/C, CRP glucose, electrolyte, BUN, Cr , Calcium,

UA, U/C and / or these followings (ถ&ามีข&อบ�งชี้) • CXR • Stool exam, stool culture • LP-CSF for gram stain, culture, cell diff, cell count, protein, sugar • Coagulogram

- Start 1st dose Antibiotic ตามโรคหรือเชื้อท่ีน�าจะเป�นสาเหตุ โดยควรให&ภายใน 1 ชั่วโมง หลังวินิจฉัย และส�งสิ่งส�งตรวจไปเพาะเชื้อทางห&องปฏิบัติการแล&ว

- Stress ulcer prophylaxis ในผู&ป'วยท่ี on ET with ventilator โดยมักให& H2 blocker - Monitor ทุก 1-2 hr.

Suspected

- Establish vascular access - Blood for CBC with platelet, CRP, H/C, UA, U/C and/or these followings (ถ&ามีข&อบ�งชี้)

• CXR • Stool exam, stool culture • Coagulogram • LP

- Consider start antibiotic ตามโรคหรือเชื้อท่ีน�าจะเป�นสาเหตุ - Monitor ทุก 2-4 hr.

8

หมายเหตุ

1. การเริ่มให&ยา Dopamine สามารถพิจารณาเริ่มให&ได&แม&ว�ายังอยู�ในระหว�างแก&ไขภาวะ hypovolemia 2. วิธีการคํานวณ inotropic drug infusion

จํานวน cc ท่ีจะให&ผู&ป'วย / hr = concentration ท่ีจะให&ผู&ป'วย (……cc/hr) (µg/kg/min, µg/kg/hr, mg/kg/hr) ขนาดของ inotropic drug (mg) ท่ีจะผสม กรณีต&องการ concentration เป�น µg/kg/min

= conc ท่ีจะให&ผู&ป'วย x 60 x BWx จํานวน total volume ท่ีจะผสมเป�น ml 1000 x rate cc/hr ท่ีจะให&ผู&ป'วย

- หาก concentration เป�น µg/kg/hr ไม�ต&องคูณ 60 - หาก concentration เป�น mg/kg ไม�ต&องหาร 1,000 ตัวอย�าง ผู&ป'วยหนัก 9.5kg ต&องการ Dopamine cone 10 µg/kg/min ให&Rate 2 cc/hr ต&องการผสม total volume 50 ml ดังนั้น Dopamine เป�น mg ท่ีต&องนํามาผสมใน volume 50 ml คือ = 10x60x9.5x50 1,000x2 = 142.5 mg . . . ต&องใช& Dopamine 142.5 mg ผสมใน volume 50 ml ให& rate 2 cc/hr = 10 µg/kg/min

3. ข&อบ�งชี้ในการทํา intraosseous กรณีท่ีมี septic shock 3.1 หาเส&นเลือดส�วนปลายไม�ได&ภายใน 5 นาที หรือ 3.2 Try แทงเส&นเลือด 3 ครั้งแล&วไม�ได&

9

ตารางแสดง ยาท่ีใช&ในการรักษาการไหลเวียนโลหิตและการทํางานของหัวใจในผู&ป'วย Septic shock

ยา ขนาดท่ีใช� รายละเอียด Inotropic agents Dopamine 1-20 mcg/kg/min ในขนาดน&อยๆ จะออกฤทธิ์ ท่ี dopaminergic receptor

ขยายหลอดเลือดท่ีไต ขนาดปานกลางจะกระตุ&น beta adrenergic receptor ช�วยการบีบตัวและอัตราการเต&นของหัวใจ ขนาดยาท่ีสูงข้ึนจะมีการออกฤทธิ์ท่ี alpha adrenergic receptor เพ่ิมการหดตัวของหลอดเลือดส�วนปลาย และอาจเ พ่ิม pulmonary vascular resistance

Dobutamine 1-20 mcg/kg/min กระตุ&น beta1, 2 adrenergic receptor ช�วยการบีบตัวของหัวใจ มีผลต�ออัตราการเต&นของหัวใจน&อยกว�า dopamine ยานี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส�วนปลายเล็กน&อย และมีผลลดความดันเลือดในปอดได&

Adrenaline 0.05-2 mcg/kg/min

ฤทธิ์กระตุ&นการบีบตัวของหัวใจได&ดีกว�า dopamine และ dobutamine มีฤทธิ์กระตุ&น ท้ัง Beta 1, 2 adrenergic receptor และมีฤทธิ์กระตุ&น alpha adrenergic receptor ช�วยเพ่ิม systemic vascular resistance ทําให&ความดันโลหิตเพ่ิมได& อาจเพ่ิมการใช&ออกซิเจนของกล&ามเนื้อหัวใจ

Noradrenaline 0.05-2 mcg/kg/min

ฤทธิ์กระตุ&น alpha adrenergic receptor เด�นช�วยเพ่ิม systemic vascular resistance นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์กระตุ&นท้ัง beta 1, 2 adrenergic receptor ช�วยการบีบตัวของหัวใจ

Vasodilator Sodium nitroprusside

0.5-10 mcg/kg/+min

ขยายหลอดเลือดท้ัง arteriole and venule, ลดท้ัง preload และ after load การใช&ขนาดสูง หรือ นานๆ ให&ระวัง cyanide poisoning

Vasopressors vasopressin 0.5 mg/kg/h เพ่ิม

ได&ถึง 10 mg/kg/h เพ่ิม BP โดยเพ่ิม systemic vascular resistance พิจารณาในรายท่ีไม�ตอบสนองต�อยาท่ัวไปในปeจจุบันข&อมูลในผู&ป'วยเด็กยังมีจํากัด

Other Hydrocortisone 2 mg/kg/dose ทุก

4-6 h หรือ 50-100 mg/m2/day

พิจารณาในราย cathecolamine resistant septic shock หรือในรายสงสัยขาดฮอร=โมนเช�น มีความผิดปกติทางสมอง ได&รับยา steroid มาก�อน หรือสงสัย adrenal hemorrhage ในผู&ป'วยท่ีมีผื่นลักษณะ purpura fulminan

10

แบบฟอร�มบันทึกข�อมูลการดูแลผู�ป\วยเด็กโต (Pediatric) Severe sepsis และ Septic shock โรงพยาบาลชุมชนในเครือข5ายโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

ชื่อโรงพยาบาล .......................................... ..................................... ........................................................ ชื่อผู&ป'วย ............................... ..................................... ........................................................................... Ward � ER � IPD admit วันท่ี .......................................................... วินิจฉัย � Severe Sepsis � Septic Shock วันท่ี ..................... เวลา ..........................

เวลา กิจกรรม ปฏิบัติ

(ระบุเวลา) 0-5 นาที 1.จัด Position ,Suction ,Clear airway , Monitor O2 saturation keep

≥95% 2ให& Oxygen / เตรียมอุปกรณ=การใส�ท�อช�วยหายใจ 3.เปgดเส&นให& IV fluid (ถ&าไม�ได&ใน5นาที หรือแทงไม�ได&ใน3ครั้ง เตรียมอุปกรณ=การทําIntraosseous ) 4.ส�ง Blood for CBC, H/C, Electrolyte, BS, VBG

................ ..................

................

................

5-15 นาที 1.ให&ยา ATB ภายใน 1 ชม. หลังจากได&รับการวินิจฉัย (ตาม order แพทย=) 2.ให& IV fluid ตาม CPG (Dose 1) O 0.9% NSS 20 ml/kg in 15 min O V/S ทุก 15 นาที ขณะ load IV fluid O Capillary refill ตามรอบ V/S O Monitor SpO2 O ประเมินความรู&สึกตัว O Retained Foley catheter

2.ให& IV fluid ตาม CPG (Dose 2) O 0.9% NSS 20 ml/kg in15min O V/S ทุก 15 นาที ขณะ load IV fluid O Capillary refill ตามรอบ V/S O Monitor SpO2 O ประเมินความรู&สึกตัว

3.ให& IV fluid ตาม CPG (Dose 3) O 0.9% NSS 20 ml/kg in 15 min O V/S ทุก 15 นาที ขณะ load IV fluid O Capillary refill ตามรอบ V/S O Monitor SpO2 O ประเมินความรู&สึกตัว

................. นาที.

ได& IV....ml/15นาที ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ได& IV....ml/15นาที ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ได& IV....ml/15นาที ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

Fluid Refractory shock

เริ่มให&ยาในกลุ�ม Vasoactive agent (Dopamine ,Adrenaline , Levophed ) titrate ทุก10 นาที ตาม order แพทย= O V/S ทุก 10 นาที ขณะปรับ dose ยา จน V/S stable และไม�มีการ

ปรับยาเพ่ิม 1ชม.พร&อม Observe Alarm point O บันทึกในบันทึกทางการพยาบาล

......................... .......................... ..........................

สําหรับพยาบาล

11

แบบฟอร�มบันทึกข�อมูลการดูแลผู�ป\วยเด็กโต (Pediatric) Severe sepsis และ Septic shock สําหรับแพทย� โรงพยาบาลชุมชนในเครือข5ายโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

ชื่อโรงพยาบาล .................................................................................................................................................................. ชื่อผู&ป'วย .......................................................................................................................................................................... Ward � ER � IPD admit วันท่ี................................................................................. วินิจฉัย � Severe Sepsis � Septic Shock วันท่ี ............................................. เวลา..........................

เวลา กิจกรรม ปฏิบัติ

(ระบุเวลา) 1. Maintain airway 2. Oxygen therapy/Intubation 3. เปgดเส&นให& IV fluid (ถ&าไม�ได&ใน 5นาที หรือแทง 3ครั้ง ให&พิจารณา intraosseous)

0-5 นาที

4. ส�ง blood for CBC, H/C, electrolyte, BS, VBG 5-15 นาที 1. Stat antibiotic ตามเชื้อสาเหตุ (ถ&าไม�ทราบให& ceftriaxone

100mg/kg/dose) 2. 0.9%NSS 20cc/kg in 15นาที..............dose 1 ยัง shock 3. 0.9%NSS 20cc/kg in 15นาที..............dose 2 ยัง shock 4. 0.9%NSS 20cc/kg in 15นาที..............dose 3

Fluid refractory shock

- Start dopamine >5 ug/kg/min titrate 5ug/kg/min ทุก 10นาที max 20 ug/kg/min - Retain foley ’s cath

Warm shock: start Norepinephrine 0.05ug/kg/min titrate 0.1-0.5ug/kg/min ทุก 10นาที max 2ug/kg/min

Fluid refractory-dopamine resistant shock

Cold shock: start Epinephrine 0.05ug/kg/min titrate 0.1-0.5ug/kg/min ทุก 10นาที max 2ug/kg/min

Catecholamine resistant shock (ให&epinephrineหรือnorepinephrine >0.5ug/kg/min)

ประเมินความเสี่ยงต�อภาวะ adrenal insufficiency พิจารณา start hydrocortisone 50mg/m2/day ทุก 4-6hrs หรือ 2 mg/kg/dose ทุก 4-6 hrs

12

14

15

ตัวช้ีวัดเครือข5ายโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

• ตัวช้ีวัด

1. อัตราการตาย Severe Sepsis / Septic Shock ท้ังในกลุ�ม walk in และ Refer

• เปdาหมาย เปEาหมาย คือ ≤40%

• คํานิยาม อัตราการตาย Severe Sepsis / Septic Shock ท้ังในกลุ�ม walk in และ Refer หมายถึง จํานวนผู&ป'วยกลุ�ม walk in และ Refer ท่ีตายด&วย Severe Sepsis / Septic Shock

• สูตรคํานวณ จํานวนผู&ป'วยกลุ�ม walk in และ Refer ท่ีตายด&วย Severe Sepsis / Septic Shock หารด�วย จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock ท้ังหมด คูณด�วย 100

• ตัวช้ีวัด

2. อัตราการได&รับ ATB ของผู&ป'วยต้ังแต�ได&รับการวินิจฉัยโรคภายในระยะเวลาไม�เกิน 1 ชั่วโมง

• เปdาหมาย เปEาหมายคือ 100%

• คํานิยาม อัตราการได&รับ ATB ของผู&ป'วยต้ังแต�ได&รับการวินิจฉัยโรคภายในระยะเวลาไม�เกิน 1 ชั่วโมง หมายถึง จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock ท่ีได&รับ ATB ต้ังแต�ได&รับการวินิจฉัยโรคภายในระยะเวลาไม�เกิน 1 ชั่วโมง

• สูตรคํานวณ จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock ท่ีได&รับ ATB ต้ังแต�ได&รับการวินิจฉัยโรคภายในระยะเวลาไม�เกิน 1 ชั่วโมง หารด�วย จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock ท้ังหมด คูณด�วย 100

• ตัวช้ีวัด

3. อัตราการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ

• เปdาหมาย เปEาหมายคือ ≥ 80% • คํานิยาม อัตราการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ หมายถึง จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock

กลุ�ม walk in และ Refer ท่ีได&รับการดูแลรักษาตามแนวทางปฏิบัติครบถ&วน • สูตรคํานวณ จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock กลุ�ม walk in และ Refer ท่ีได&รับการดูแล

รักษาตามแนวทางปฏิบัติ หารด�วย จํานวนผู&ป'วย Severe Sepsis / Septic Shock ท้ังหมด คูณด�วย 100

หมายเหตุ : การดูแลรักษาตามแนวทางปฏิบัติครบถ&วน ตามกลุ�มผู&ป'วยแผนกสูติ-นรีเวชกรรม ศัลยกรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม

16