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TRANSCRIPT
Qualität im Gesundheitswesen
Krankenhausstrukturgesetz
Vergütung von Klinikleistung gekoppelt an Qualität
§§135a 137 SGB V
Teilnahme an externer Qualitätssicherung
Bisher keine etablierte Qualitätssicherung für den
Bereich der Notfallmedizin verfügbar
Dokumentation von Notfällen
Formale und inhaltliche Anforderungen
• Pflicht zur Dokumentation des ärztlichen Handelns
• Informationsweitergabe
• Abrechnung der Leistungen
• Rechtliche Aspekte
• Qualitätsmanagement
• Benchmarking
• Versorgungsforschung
Dokumentation von Notfällen
Aktuelle Situation
• Inhalte nicht standardisiert
• Insellösungen (Papier, PC, o.a.)
• z.T. unleserlich
• Medienbrüche, Mehrfacherfassung
• retrospektive Erfassung für Register
• Unzureichende Erfassung von Strukturen und
Prozessen
• keine oder ungenügende statistische Auswertung
• Fehlende Qualitätsindikatoren
Hoher Forschungsbedarf
Standardisiertes Notaufnahmeprotokoll
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
Aktuell 6 Module in Papierversion
• Basis
• Überwachung
• Trauma
• Anästhesie
• Konsil
• Neurologie
AKTIN
Aktionsbündnis Informations- und
Kommunikations-
Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin
Verbesserung der Versorgungsforschung in der
Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines
Nationalen Notaufnahmeregisters
• BMBF-Antrag 8/2012
• Umfang 3,6 Mio €
• 100% Bewilligung 3/2013
• Projektträger DLR
• Beginn 11/2013
Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations-
Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin
Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations-
Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin
Ziele AKTIN
• Harmonisierung der Datendefinitionen und
Schaffung eines Interoperabilitätsstandards für die
Intensiv- und Notfallmedizin
• Schaffung eines nationalen Notaufnahmeregisters
• Schaffung einer Kommunikationsinfrastruktur
zwischen Rettungsdienst und Klinik
AKTIN Arbeitspaket
Durchführung von Abfragen zur Qualitätssicherung
medizinischer Prozesse in Notaufnahmen
Möglichkeiten der Etablierung eines systematischen
Qualitätsmanagements in Notaufnahmen auf Basis
eines nationalen Notaufnahmeregisters
Die Methode
Das Ergebnis
Methode
Systematische Literaturrecherche
Ziel 1: Wie ist der Internationale Stand in Bezug auf
Qualitätsmanagement in Notaufnahmen
• Listung sämtlicher Qualitätsindikatoren (QI), die jeweils im Ergebnis der
Arbeit benannt wurden
Ziel 2: Welche der international angewendeten QI
sind mit dem aktuellen Datensatz des
Notaufnahmeregisters zu erfassen
• Einbezug von QI Nennung >/= 2
• Ermittlung der Erfassbarkeit in den folgenden Kategorien
Mit Datensatz erfassbar
Nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar
Nach KIS-Anbindung erfassbar
Methode
Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterium Beschreibung Anzahl der
Ausschlüsse
Betrachtung einer einzelnen, spezifischen Indikation/eines Falles/einer Diagnose
Fehlende Übertragbarkeit auf Notaufnahmepatienten
464
Abweichende Fragestellung
Kein Bezug zu Qualitätsindikatoren oder Qualitätsmanagement in der Notaufnahme
299
Untersuchung von Methoden
Beschreibung einer Methode zur Ermittlung von Qualitätsindikatoren, keine Qualitätsindikatoren/keine Empfehlungen benannt
37
Prozessbeschreibung Beschreibung und Evaluation einzelner Prozesse in einer Notaufnahme
26
Fehlende Notaufnahme Perspektive
Die Untersuchung behandelt Aspekte der präklinischen Notfallbehandlung 30
Finanzielle Perspektive Der Schwerpunkt der Untersuchung liegt auf finanziellen Aspekten der Notfallbehandlung. Es wird kein Bezug zu qualitativen Aspekten benannt.
7
Ergebnis
170 QI extrahiert
25 QI mit mindestens zweifacher Nennung/Empfehlung
Ergebnisse überwiegend aus dem Bereich Patientensicherheit und
Notaufnahmeorganisation
Viele ähnliche Indikatoren
Häufig unscharfe Definition
Notaufnahme- organisation
70 41,18 %
Patientensicherheit 55 32,35 %
Atemwegserkrankungen 17 10,00 %
Schlaganfall 10 5,88 %
Kinderheilkunde 6 3,53 %
Sepsis / Infektionen 4 2,35 %
Schmerzmanagement 4 2,35 %
Herzerkrankungen 2 1,18 %
Patientenzufriedenheit 2 1,18 %
n = 170
Verteilung der Gesamtliste der Qualitätsindikatoren
(eigene Darstellung in Anlehnung an Schull et al., 2011)
Ergebnis
10 QI mit aktuellem Datensatz zu erfassen
7 QI nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar
8 QI nach KIS-Anbindung oder einer Erweiterung um
abteilungsübergreifende Behandlungsdaten aus der weiteren
Krankenhausbehandlung zu erfassen
25 QI mit mindestens zweifacher Nennung/Empfehlung
Charakterisierung der erfassbaren Qualitätsindikatoren (10)
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
Time to CT
CT within 45 minutes
Zeitfenster vom Zeitpunkt des Eintreffens in der Notaufnahme bis zur
Durchführung des CT
Sauser et al., 2014, S. 237 f. Santana, Stelfox, 2013, S. 1301 Easton et al., 2012, S. 646 Stelfox et al., 2011, 854 ff. TARN, 2010, S. 4 STAG, 2013, S. 6
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit
Zeitpunkt Diagnostik Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
Arrival to initial clinical assessment
Zeitfenster vom Zeitpunkt des Eintreffens in der Notaufnahme bis
zum Beginn der klinischen Untersuchung
Sørup et al., 2013, S. 12 Jones et al., 2012, S. 304 Casalino et al., 2012, S. 643 CEM, 2011, S. 12 Ekelund et al., 2011, S. 4 Schull et al., 2010, S. 7
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit
Erster Arztkontakt Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
LOS of admitted patients
Gesamtzeit in der Notaufnahme von stationär
aufgenommenen Patienten
Casalino et al., 2012, S. 643 McClelland et al., 2012, S. 4 Heyworth et al., 2011, S. 2040 Schull et al., 2010, S. 6 f. CEM, 2011, S. 7
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit
Zeitpunkt Übergabe Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
LOS of non-admitted patients
Gesamtzeit in der Notaufnahme von nicht stationär
aufgenommenen Patienten
Casalino et al., 2012, S. 643 McClelland et al., 2012, S. 4 Heyworth et al., 2011, S. 2040 Schull et al., 2010, S. 6 f. CEM, 2011, S. 7
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit
Zeitpunkt Übergabe Basismodul
Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Percentage:
Left without been seen
Anteil der Patienten an der Gesamtpatientenzahl in einem
Zeitintervall, die ohne Arztkontakt die Notaufnahme verlassen
haben.
Sørup et al., 2013, S. 12 Jones et al., 2012, S. 304 Heyworth et al., 2011., S. 2040 CEM, 2011, S. 9 Schull et al., 2010, S. 7
Datenquelle Notaufnahmeregister Entlassung, Kein Arztkontakt
Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
Arrival to initial treatment
Zeitfenster von Ankunft in der Notaufnahme bis zum Beginn der
Behandlung
Sørup et al., 2013, S. 12 Heyworth et al., 2011, S. 2040 CEM, 2011, S. 14
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeitpunkt
Initiierung Therapie Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Event:
Admission GCS score <14without a head CT scan
Or Depressed level of consciousness and no CT head
Ereignis:
GCS bei Aufnahme <14 und fehlendes Schädel-CT
Stelfox et al., 2011, 854 ff. Glance et al., 2011, S. E5
Datenquelle Notaufnahmeregister GCS
Diagnostik Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche Beschreibung des
Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
ED LOS—time from first documented contact in the ED to the time of physical
departure from the ED
Zeitfenster von Aufnahme in der Notaufnahme bis zum Verlassen
der Notaufnahme (gesamt und in Untergruppen gemäß CTAS)
Schull et al., 2010, S. 7 DH, 2010, S. 16
Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeitpunkt
Übergabezeitpunkt
Gruppen nach Manchester-Triage-System (MTS)
Basismodul
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche
Beschreibung des Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Event:
GCS drop and intervention
Ereignis:
Verschlechterung des GCS und Intervention
Stelfox et al., 2011, 854 ff. TARN, 2010, S. 5
Datenquelle Notaufnahmeregister
GCS
GCS - 2
Basismodul
Modul Überwachung
Indikatorbezeichnung
Allgemeinverständliche
Beschreibung des Indikators
Zugrundeliegende Empfehlung
Qualitätsdimension Prozessqualität
Time:
Arrival to initial Triage
Zeitfenster von Aufnahme bis zur ersten Erfassung des Zustandes nach einem
Triage-System
Sørup et al., 2013, S. 12 Casalino et al., 2012, S. 643
Datenquelle Notaufnahmeregister
• Aufnahmezeitpunkt
• Zeitpunkt
Manchester Triage System
Basismodul
Nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar (7)
Event:
Unplannedre-attendance(<72h)
unplannedreturntoORforrevisionwithin48hours
Percentage:
Adverseevents/incidents
Time:
TimefromEDphysicianconsultationrequesttodecisiontoadmit(ifadmitted)ortophysicaldeparture(ifdischarged)
Event:
Consultantsignoff(adultswithnontraumaticchestpain,unplannedreturns)
Time:
Arrival-Hospitalization
Timefromdecisiontoadmittodeparturetofloorforadmittedpatients
Time:
X-Rayordered-x-raytaken
Time:
Ambulanceoff-loadingtime
Nach KIS-Anbindung oder einer Erweiterung um
abteilungsübergreifende Behandlungsdaten aus der weiteren
Krankenhausbehandlung zu erfassen (8)
Time: Time to laparotomy
Time to theatre for abdominal wounds Percentage: Hospital Mortality
Time: Hospital length of stay
Event: Surgery performed >24 hrs. after arrival
Time: Time to craniotomy in severe TBI
Event: > 8h between ED arrival and initial treatment of blunt open tibia fracture
Percentage: Nonfixation of femoral fracture
Patient Satisfaction
Diskussion
Internationale Situation
Weitreichend und umfassend ausgebautes System vielfach
etabliert
Weitreichender Konsens zur Erfassung von QI
Notwendigkeit eines systematischen Qualitätsmanagements in
Notaufnahmen
Besonderheiten der nationalen Gesundheitssysteme zu
berücksichtigen
Empfehlungen
Nutzung von Qualitätsindikatoren zur Entwicklung von
Verbesserungspotenzial für die Gesundheitsversorgung
Systematische Entwicklung geeigneter Qualitätsindikatoren
Sorgfältige Entwicklung und Bewertung durch ein
Expertengremium
Limitationen
QI wurden aus internationalen Veröffentlichungen extrahiert
Gesundheitssysteme mit unterschiedlicher Struktur
Expertenbeurteilung
Adaption an das deutsche Gesundheitssystem und die
klinische Notfallbehandlung.
Güte der QI abhängig von Qualität, Vollständigkeit und
Vollzähligkeit der Daten
Fazit 1/2
» Notaufnahmeregister bietet Erfassung von 10 international
referenzierten Qualitätsindikatoren zur Untersuchung der
Prozessqualität
» Vier der meistreferenzierten Qualitätsindikatoren enthalten
» Kategorien Notaufnahmeorganisation und Patientensicherheit
» Solide Ausgangslage, die um Qualitätsindikatoren aus den
Dimensionen der Struktur- und Ergebnisqualität zu erweitern ist
Fazit 2/2
» Basis für ein umfassendes systematisches Qualitätsmanagement
» Erweiterung des Datensatzes und KIS-Anbindung
Erfassung der 25 international mehrfach referenzierten QI
» Potenzial des nationalen Notaufnahmeregisters zur Etablierung
von Qualitätsindikatoren
entspricht dem der international betrachteten Systeme
bietet eine vergleichbare Abbildung von
Qualitätsdimensionen
Qualität ist kein Zufall, sie
ist immer das Ergebnis
angestrengten Denkens.
John Ruskin (1819 - 1900), englischer Kunstkritiker, Sozialökonom und Sozialreformer