wisdom of the land...

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษส าหรบพยาบาลศลยกรรม

อรพรรณ โตสงห

คณะพยาบาลศาสตร ม.มหดล

Mahidol UniversityWisdom of the land

หวขอ๑ ความหมายและแนวคด๒ องคประกอบ๓ วธการใชหลกฐานเชงประจกษ


ความหมายการใชหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การใชขอมลทเชอถอได ซงไดจาก

กระบวนการสบคน วเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ เพอน ามาใชในการ

ตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล


หลกการทส าคญ ๑ ใชขอมลทเชอถอได ๒ ขอมลนนๆไดจากกระบวนการสบคนอยางเปนระบบ ๓ มการน ามาวเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ ๔ น ามาใชในการตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล


ตดสนใจอยางไร ?เชน

พยาบาล หองฉกเฉน รบผปวยชายวย ๑๘ ป รถจกรยานยนตคว าศรษะกระแทกพน

รสกตวด GCS = 15ใหการดแลอยางไร ผปวยจงจะปลอดภย

5Orapan e mail [email protected]

ศรษะกระแทกพน รสกตวด GCS = 15ตองประเมนใหไดกอนวา ผป เปน

mild traumatic brain injuryตองทราบวา ตาม แนวทางการรกษาปจจบน

ตองสงเกตผปวย ใกลชด ๒๔ ชวโมง หรอหากใหผปวยกลบบาน ตองมกลไกการตดตามอยางตอเนอง


จากนน ตองมการตดตามอก ภายใน ๑ สปดาห ๔ สปดาห ๓ เดอน และ ๖ เดอน

เพอประเมนวา ผปวยเกด post concussion syndrome หรอไม

ขอมลเหลานไดจาก การทบทวนงานวจยและ standard guidelines ส าหรบ

ผป TBI7Orapan e mail [email protected]

ท าไมตองใชหลกฐานประจกษในการรกษาพยาบาล


หลกการสากลในการดแลผปวย1. ใชความรทเปนปจจบน เชอถอได เปนทยอมรบในระดบสากล ไดแก หลกฐานทไดจาก งานทบทวนงานวจย (meta analysis) งานวจยเดยวๆทมคณภาพสง แนวปฏบตทมคณภาพ หรอขอเสนอแนะจากผเชยวชาญ ส าหรบการปฏบตโดยใชวธการเดมๆทปฏบตตอๆกนมานนเปนวธการทไมสามารถประกนความถกตองได จงเปนวธการทไมไดรบการยอมรบอกตอไป


2.ตองไมเกดความผดพลาด หรอมระบบตรวจสอบความผดพลาด หรอสถานการณทจะน าไปสความเสยงหรอความผดพลาดไดอยางแมนย าและรวดเรว


ปจจบนจงมการพฒนาเกณฑในการตรวจจบสถานการณทเปน near miss โดยการใชระบบการใหคะแนน (scoring system) ส าหรบผปวยหลายๆกลมโรค โดยเฉพาะในกลมผปวยวกฤต ฉกเฉน เชนการพฒนา Early Warning Score (EWS) เพอใชในการประเมนวาผปวยมอาการเปลยนแปลงทางสรระทจะน าไปสอนตราย


3.เกดทงผลลพธทตองการ และมการใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพ เนองจากการบรการสขภาพในปจจบนตองค านงถงความคมคาของการใชทรพยากรทมอยรวมกบผลลพธเชงบวกทจะเกดขนจากการปฏบตนนๆ


องคประกอบของการใชหลกฐานเชงประจกษ

(Evidence based practice EBP)


ความเชยวชาญทางคลนกของนก

ปฏบต

ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ

ความตองการและการ

ยอมรบของผรบบรการ

โครงสรางและนโยบายขององคกร

EBP


ความเชยวชาญทางคลนกของนกปฏบต๑ ท าใหวเคราะหปญหาในคลนกไดตรงประเดน๒ เลอกหลกฐานเชงประจกษไดเหมาะสมกบบรบทของการปฏบต๓ วเคราะหหลกฐานไดลมลก มองไดหลายแงมม๔ น าไปประยกตไดอยางเหมาะสม๕ สามารถผลกดนใหเกดการปฏบตไดจรง


ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ๑ เกดผลลพธการปฏบตทด๒ เปนทยอมรบของผมสวนเกยวของ๓ มความเปนมาตรฐานสามารถน าไปใชไดในวงกวาง๔ เกยวของกบการประกนคณภาพ และรบรองคณภาพขององคกร


ความตองการและการยอมรบของผรบบรการ

หลงการ ปฏรประบบสขภาพ ทกอยางเปลยนแปลงไป


Health Systems

Challenges

in

the 21st Century

วจตร ศรสพรรณ, 2551

ประเดนทาทาย

Health Care Reform

&

การท าใหระบบสขภาพมความเขมแขง


แนวคดเกดขน ตงแต 1980+ ใน USA ในประเทศไทยมความพยายามมาตงแต 2517 แตส าเรจ 2545 (2002) และ 2550 (2007)

Orapan e mail [email protected] 19

ประเดนททาทาย

Challenges

Consumer driven

การขบเคลอนระบบ

ดวยความตองการ

ของผ รบบรการ

Opportunities

พยาบาลตองพฒนานโยบายในการปฏบตเพอพทกษสทธของผปวยและประชาชนใหมากขน

พยาบาลเกดโอกาสในการพฒนา

มาตรฐานการปฏบตตางๆ

มโอกาสในการปรบเปลยนรปแบบ

ความสมพนธกบผปวยและประชาชน ท างานกนในเชงหนสวนสขภาพมากขน

เกดโอกาสในการพฒนานวตกรรม

เร อง Patient safety

วจตร ศรสพรรณ, 2551

โครงสรางและนโยบายขององคกร๑ เปนปจจยทชวยสนบสนนใหโครงการด าเนนไปไดดวยด๒ เปนปจจยสนบสนนการเปลยนแปลงในการปฏบต


วธการและขนตอนการใชหลกฐานเชงประจกษ


วเคราะหและก าหนดปญหา

สบคนหลกฐาน

วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน

น าไปใช

ประเมน

ผล


ข นตอนท 1

วเคราะหและก าหนดประเดนปญหาทตองการใชหลกฐานเชงประจกษ


วธการก าหนดประเดนปญหา

ตงค าถามเกยวกบปญหาทางสขภาพของ ผปวยทพยาบาลศลยศาสตร

รบผดชอบ


กรณตวอยางปฏบตงานใน ward ICU trauma

วเคราะหปญหาทเกดขนและก าหนดประเดน


ประเดนปญหา

มตดานการบ าบด

มตดานการประเมนความเสยง

มตดานการ

วนจฉย




มตดานการประเมนความ

เสยง


วนจฉย

ใหขอมลครอบครวเพอการดแลตอเนอง

การสงเสรมภาวะโภชนาการ

ปองกนการเกดภาวะ MOF ในผปวยบาดเจบ

รนแรง

การสงเสรมการหยาเครองชวยหายใจอยางปลอดภย






วนจฉยเครองมอวนจฉยภาวะโภชนาการ

เครองมอวนจฉยการเกด SIRS

เครองมอวนจฉยการเกด MODS





ประเมนความเสยง


วนจฉย การประเมนปจจยเสยงตอการ re

intubation

การประเมนปจจยเสยงตอการเกดMODS

ก าหนดปญหาอยางไร???1.จากการวเคราะหสถานการณในคลนก2.จากการประชมกลม ทมการดแล3.จากตวชวดของหนวยงาน4.จากการมอบหมายของหนวยงาน5.ตอยอดความคดของผอน



ตวอยางการก าหนดปญหา ตามกลมผปวยทสนใจ

พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด

พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด วเคราะหปญหา

-การใหการบ าบดเพอแกไขปญหาสขภาพของผ ปวยขณะรอผาตด ระหวางการผาตด ขณะอยใน recovery room

-การหา scoring system ในการประเมนหรอวนจฉยปญหาทตองการ

พยาบาล ICU

สงเสรมการนอนหลบ

หาปจจยทสามารถ

ท านายการเกด MODS ใน ผป severe

trauma

หาเครองมอประเมน

recovery ในระยะวกฤต

พยาบาลดแลผสงอายหาเครองมอประเมน ภาวะ

dementia ทแมนตรง

หาปจจยท านายภาวะ shock ใน ผสงอาย

พยาบาล ER

-การใหการบ าบดเพอปองกนภาวะอณหภมกายต าในผปวยทเสยเลอดมาก-หาเครองมอประเมนภาวะ

shock ทแมนตรง


เลอกกลมผปวยทสนใจ




วนจฉย


ตวอยางเลอกมตการประเมนความเสยง

ตองการพฒนารปแบบการประเมนความเสยงตอการเกด MODSใน ผปวย severe trauma


เหตผลทเลอกประเดนปญหาน๑ พบวาเปนปญหาใน ๕ อนดบแรกของหนวยงาน๒ ปญหานเปนตนเหตของปญหาส าคญอนๆ เชน อตราตาย ระยะเวลาการฟนตว การใช

ทรพยากรการรกษาเพมขน๓ วธการแกไขปญหาในหนวยงานยงไมเปนไปในทางเดยวกน



น ามาแปลงรปเปน

แนวปฏบตทางการพยาบาลและเครองมออนๆในการปฏบตงาน


ปจจบนม guidelines /งานทบทวนงานวจย/งานทบทวนหลกฐานทใหขอแนะน า

ทตพมพเผยแพรจ านวนมากสามารถน ามาใชได แตตองประเมนคณภาพและตดสนใจวา ควรจะน ามาใชหรอไม ????


ใชวธประเมนงายๆ โดยใหตงค าถามดงน1. Guidelines ทจะน ามาใช นาเชอถอหรอไม????-แหลงทมา เชนมาจาก สมาคม องคกรทางวชาการทเปนสถาบนระดบชาต ระดบนานาชาต-มการระบอยางชดเจนวา สรางมาจากหลกฐานเชง

ประจกษระดบใด เชน สรางมาจากงานวจย เปน การลงความเหนของผเชยวชาญ

-ปรากฏรายนามผพฒนา guidelines ทเปนผเชยวชาญ หรอเปนองคกรระดบชาต

-มความทนสมยดานเนอหา เชน พฒนาไมเกน 2 ป มการ revised มการน าไปใช และปรบปรง


2.เนอหา หรอแนวทางทระบใน guidelines ชดเจน และเหนแนวทางการน าไปใช ????

- ระบวตถประสงค กลมคนทจะใช guidelines กลมผปวย มขอเสนอแนะ มการสรางเครองมอประกอบการใช


3.เราสามารถใชประโยชนจาก guidelines เพอการปฏบตไดจรง

-เหมาะกบนโยบายของหนวยงานของเรา

-เหมาะกบกลมผปวยของเรา

-เหมาะกบคนในหนวยงานของเรา



น ามาเปลยนแปลงการปฏบตในองคกร

(integration)

orapan [email protected] 67

ทานคดวาอะไรคออปสรรคทส าคญทสดของ

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ???และทานจะชวยสงเสรมใหเกดการปฏบตตามหลกฐานเชง

ประจกษไดอยางไร ???

06/07/55 Orapan 2009 68

Hoffmann, P. & Ahrens, T. (2007)1. ความส าเรจของ EBP เกดจากการ implement ใหประสบความส าเรจ เนองจากกระบวนการ implement เกยวของกบทมการรกษาทงหมดรวมถงแพทย2.และความส าเรจนน ขนอย กบ key person คอ APN ซงเปนบคคลทเหมาะสมทสดในการเปน EBP program leaders

06/07/55 Orapan 2009 69

ประเดนหลก3.การท า EBP program ใหส าเรจตองด าเนนกจกรรมดงน 3.1 Identifying program leadersleader คอ ตวเรงปฏกรยา (catalyst) และตองสามารถท าใหแพทยมสวนรวมและยอมรบไดตงแตตน เพราะ EBP ใน critical care ม practice ทแพทยตองมสวนทงกระบวนการ3.2 Addressing high-risk patient issues ซงผเขยนไดยกตวอยางผปวยทใช mechanical ventilators และกลมผปวย End of Life เพราะเปนกลมท ตองใชทรพยากรมากในกระบวนการดแลจงตองมการควบคม cost ในขณะทตอง maintain high quality care

06/07/55 Orapan 2009 70

Schulman, C.S. (2008). Strategies for Starting a Successful Evidence-Based Practice Program, (ควรใช กลยทธในการเรมตนอยางไร)

06/07/55 Orapan 2009 71

1.Building a Strong Foundation

2.Create a Culture That Supports EBP

3.Provide Necessary Resources

4.Creating Strong Supports for EBP

การมโครงสรางทเขมแขงชวยให EBP ด าเนนไปไดจนครบกระบวนการ

ระยะการเตรยมองคกร

ทสมบรณ

06/07/55 Orapan 2009 72

เรองอนๆทตองเตรยม1.Facilitate Implementation of Practice Changes-มแผนพฒนากระบวนการสนบสนนการปฏบตอยางตอเนอง วางแผนสรางเครองมอใหสะดวกตอการปฏบต การบนทก การประเมน 2.Make EBP Routine ท าให clinical inquiry เปนวสยปกตในการปฏบตงานของผคนในองคกร3.Create Enthusiasm for EBP วางแผนอยางรดกมเพอสรางบรรยากาศทสนบสนน EBP และใหทกคนใช EBP อยางมความสข


ข นตอนท 5ประเมนผลลพธ(evaluation)


การประเมนผลการใชแนวปฏบต

วางแผนเพอน าไปใชในสถานการณจรง-เขยนขนตอนเพอการน าไปใช

-ระบกลมผปวย (ลกษณะ จ านวน ระยะเวลา)-ก าหนด settings ทจะน าแนวปฏบตไปใช

-ก าหนดผลลพธทตองการวด-ก าหนด performance indicators เพอการประเมนProcess

เปาหมายและขนตอนของการใชหลกฐานเชงประจกษในงานทางคลนก

1. ใชเพอพฒนาคณภาพการบรการ-ขนอยกบมตของการก าหนดค าถามทสนใจ

-ตองสอดคลองกบผปวยในกลมโรคทรบผดชอบ-เปนไปตามความตองการของหนวยงาน

-สอดคลองกบ clinical expertise ของตนเอง

2. ใชเพอการประกนคณภาพการบรการในองคกร

วเคราะหและก าหนดปญหา



น าไปใช

ประเมน

ผล

กระบวนการพฒนาคณภาพงานในองคกร

แกปญหาส าเรจ

แกปญหาไมส าเรจ

สรปรายงาน

3. ใชเพอพฒนางานวจยทางคลนก

วเคราะห และตงค าถามทางคลนก



เขยนเปนขอสรปท

สอดคลองกบค าถาม

น าไปพฒนาเปนงานวจย

งานวจยกง

ทดลอง

Descriptive study

06/07/55 Orapan 2009 81

EBP

infrastructure

PolicyLearning and sharing

culture

Strong Implementation

activities

wisdom of the land...

Documents