WNIOSEK O PRZYZNANIE ODZNAKI KORONY MARATONW POLSKICH

1. Imi i nazwisko: ..

2. Adres zamieszkania:

3. Data urodzenia:

4. Potwierdzam wasnorcznym podpisem, e w cigu kolejnych dwch lat kalendarzowych ukoczyem nastpujce maratony wchodzce w skad Korony Maratonw Polskich

Poz. Nazwa Maratonu Zajte Miejsce Data

1 Maraton Wrocaw

2 Maraton Dbno

3 Cracovia Maraton

4 Maraton Warszawski

5 Pozna Maraton

. .. (data) (podpis)

UWAGA! Wypeniony wniosek prosimy przesa na adres: Zarzd Infrastruktury Sportowej w Krakowie ul. Walerego Sawka 10, 30-633 Krakw z dopiskiem: Korona Maratonw Polskich

Wypenia Organizator

Data wpywu wniosku:

Weryfikacja: Data wysania dyplomu: