भहहरा एवं फार ववकास ववबाग, याजथान सयकाय ननश ु क कं म ू टय शशण कामयभ 2014-15 शशण क कोड : ________ शशण क का नाभ: ____________________ शशण कामयभ: Digital Saheli /RS-CIT Women (कोई एक च ु न ) शशणाथी का नाभ वऩता का नाभ भाता का नाभ जभ नतथथ भहहरा ेणी: SHG (वयॊ सहायता समूह) KBM (किशोरी बालऱिा मॊडऱ) अय वैवाहहक थनत: अवववाहहत वववाहहत तऱािशुदा ववधवा भोफाइर नंफय ई-भेर आईडी आवमक दतावेज (आवेदन के साथ रगामे) 1. योयता अॊितालऱिा (ऩाॊचवी या दसवी जो भी ऱागु हो) 2. आयु माण ऩ 3. जाती माण ऩ (यहद ऱागु हो) घोषणा (Declaration): 1. म उघोषणा िरती ह ू ॉ िी इस आवेदन ऩ म मेरे वारा दी गयी सभी सुचनाए मेरे ान एवॊ वववास िे अनुसार सय, ऩूणण एवॊ सही हे | 2. मेने इस योजना िे अॊतगणत किसी अय आई.टी.ान ि ऩर आवेदन नहीॊ किया ह | 3. म ऩूवण म राजथान सरिार वारा चऱाये जा रहे इस या इस िार िे िोसण या योजना िे अॊतगणत ऱाभावत नहीॊ ह ू ई ह ू ॉ | थान_______________ हदनाॊि______________ ( हताय शशणाथी ) मोमता फोडय / मूननवशसयटी नतशत ऩास कयने का भहहना एवं वषय ऩाॊचवी ( डडजटऱ सहेऱी हेतु अननवायण) दसवीॊ (RS-CIT Women हेतु अननवायण ) बारहवीॊ डडऱोमा नाति नातिोतर थामी ऩता : ____________________________________________________ शहर/क़बा/गाॉव: __________________________तहसीऱ________________________ जऱा : _______________________________वऩन िोड: __________________ Please affix a clear passport size photograph of the applicant (front facing) आयण ेणी: (सबॊधधत ेणी ऩर हटि िरे एवॊ वववरण डाऱे ) सामाय अनुसुधचत जाती: TSP: जऱा: _________ तहसीऱ: _____ / Non-TSP (माडा अथवा बबखरी) अनुसूधचत जन जाती: TSP: जऱा: _____ तहसीऱ:_____ / Non-TSP (माडा अथवा बबखरी) / सहररया अय वऩछड़ा वगण (नॉन ीमी ऱेयर) ववशेष वऩछड़ा वगण (नॉन ीमी ऱेयर) जाती: _____________________ धभय : हहदू मुऱम लसख इसाई जैन ऩारसी अय नन:शुक पाभय
