1

T H E   P O L I T I C A L   E C O N OM Y   O F   H E A L T H   C A R E   R E F O RM   I N  V I E T N AM    

 

Le Thanh Forsberg 

Oxford – Princeton Global Leaders Fellow Woodrow Wilson School of Public and International Affairs 

Princeton University  

 

ABSTRACT 

The adoption of a new market economy based on a quasi‐central command under the current political system has resulted in adverse interpretations of the role of the state and  its  relations  to  social  welfare  services  and  market  institutions.  Against  this backdrop, this paper studies the health care services and the challenges brought about by  the  rapid  unregulated  commercialization  and  decentralization  of  social  services  in Vietnam.  The  paper  addresses  two  main  questions:  Under  what  conditions  is  the commercialization taking place, and what are  the outcomes? On the surface, data may indicate improvements with increased investment in health care, as well as availability of a larger variety of services. However, a closer look reveals problems not only with the official data on which  these  conclusions are made, but also with  the  real outcomes  in terms of access, quality and effectiveness of health care services. 

The analysis suggests that there are increasing inequalities in the access to and quality of  health  care  services  as  a  result  of  the  rapid  and  fundamental  changes  within  the health  sector.  These  changes  are  directly  associated  with  the  Vietnamese  political economy  at  large  and  hence  the  institutional  contexts  of  the  health  care  system. Drawing  on  the  experiences  and  outcomes  of  field  studies  in  the  health  sector,  the author suggests that changes in institutions governing access to health care services are important.  This  is  true  especially  in  the  absence  of  a  quality  assurance  system  and  a surveillance system to control service access and health care cost, adequate supervision and  an  effective  decentralization.  Also,  in  the  absence  of  a  strong  civil  society  and pluralism,  structural  changes  would  require  a  central  political  and  economic reconsideration  of  the  health  sector  in  the  Vietnamese  development,  in which  health care  can  play  its  natural  role  as  a  welfare  investment  in  growth,  rather  than  fiscal burdens. 

 

                                                             

 Working paper 2011 for the Oxford‐Princeton Global Leaders Program, Oxford University and to be presented to the Oxford Symposium on Urbanization, Health and Human Security: Challenges for Emerging Markets, Green Templeton College, Oxford January 14 – 16, 2011. I would like to thank Professor Christina Paxson and Professor Evan Lieberman at the Woodrow Wilson School for useful comments to the earlier draft. Any more comments are welcome to send directly to lethanh@princeton.edu 

  2

Table of contents  

Abstract ........................................................................................................................................................................... 1 

Table of contents ................................................................................................................................................................... 2 

1.  Introduction .................................................................................................................................................................. 3 

2.  The myth of Vietnamese marketization ........................................................................................................... 4 

2.1 Country context: Development and challenges.......................................................................................... 5 

2.2 The arrival of marketization and its implications ..................................................................................... 7 

3. Marketization and development in the health sector ...................................................................................11 

3.1 The health care system in retrospective and dramatic changes ......................................................11 

3.2 The institutional aspects of “socialization” and decentralization of health services .............14 

3.3The economic aspects of ‘socialization’ and decentralization ............................................................18 

4.  The politics of health care commercialization and institutional challenges .................................27 

4.1 Marketization and health financing ...............................................................................................................27 

4.2 The “socialization” and decentralization ....................................................................................................28 

4.3 Corruption and the health information system .......................................................................................30 

5.  What lies ahead? Final reflections ....................................................................................................................31 

References ..............................................................................................................................................................................34 

 

 

 

 

  3

1. INTRODUCTION 

The  Vietnamese  health  sector  has  gone  through  significant  changes  as  a  result  of macroeconomic  reforms. Despite  continuous  improvements  in  health  outcomes,  great concern  has  been  raised  by  academic  researchers  and  policy  experts  on  the  socio‐economic  impacts  of  these  reforms  to  the  health  sector.1  The  reforms  have  brought about rapid commercialization of health services, with strong focus on curative care and decline  of  the  strong  networks  of  communes’  primary  care  as  results  of  financial constraints  and health policies.  These networks were built  throughout  the  country  in the  1950s  promoting  social  equity  and  free  access  of  health  care  for  all.  This  was strongly  regarded  as  a  foundation  for  creating  a  relatively  impressive  health infrastructure and for Vietnam's overall remarkable health performance in terms of life expectancy  and  low  infant  mortality  rate  in  comparison  to  Vietnam’s  region  and  its income class.2  

However, reforms in the mid‐1980s, resulting in the introduction of a market‐oriented economy with privatization of trade and social services (including health), have created changes  and  challenges  directly  to  the  health  sector.  This  paper  sheds  light  on  the impacts  of  these  reforms  to  and  within  the  health  sector,  focusing  on  the commercialization  process.  Differentiated  from  most  studies  dealing  primarily  with development  within  the  health  sector,  this  analysis  will  pay  attention  to  the  links between the health sector and the political economy and overall development context within  which  the  health  sector  as  a  social  policy  operates.  The  purpose  is  to  better understand  the  institutional  challenges  to  the  health  sector  and what  else  the  health policy planners have  to  face  in order to adopt a more comprehensive view of reforms that may be needed in such dramatic changing environment. It is never an easy task to initiate  any  health  sector  reforms  because  of  the  nature  of  the  health  sector  and  its interest structures. Health involves everyone as individuals and as groups, and it is not a normal  consumption  product  or  service.  It  is  a  special  product  and  investment  for individuals  and  for  society  at  large.  This  understanding  is  crucial,  as  is  the  political economy and circumstances within which the health sector operates, in order to adopt productive  policies  and  instruments  to  effectively  improve  the  efficiency  and  social equity of the health system. 

The  study  relies  on  primary  information  from  field  studies  in  Vietnam  in  2009  and 2010, as well as reviews of existing research in the field. It seeks to address two sets of questions:  1)  Under  what  circumstance  does  commercialization  occur  and  what outcomes has it created? 2) What are the institutional challenges to and which effective policies may be considered for improving the efficiency and equity of the health system? 

First,  it  reviews  the  political  economic  context  affecting  reforms  of  health  services  in Vietnam by addressing key  issues of  the emerging marketization.  It attempts to relate the commercialization context beyond the health sector to the overall political economic environment  within  which  the  health  policy  operates  and  compete  with  other development policy issues. The analysis then turns to discussions of the development of the health sector and what has been changing  in  the  institutions governing the health                                                              

1 Pham, et al.(2001), Fritzen (1999), London (2004), UNDP (1999) 2 Pham, et al.(2001), Fritzen (1999), UNDP (1999) 

  4

system. The following parts of the paper will continue to address the politics behind the institutional  changes  in  this  sector.  The  conclusion  focuses  on  the  impacts  of  the commercialization  of  health  services  to  institutions  governing  the  health  system  and raises key issues to policy consideration and implications. 

2. THE MYTH OF VIETNAMESE MARKETIZATION 

 

 

 

The pictures  above  illustrate how unbalanced  the Vietnamese health  care  system has developed  during  the  last  fifteen  years  since  profits,  both  individually  and  for  health services,  were  introduced  as  a  driving  force  of  the  health  sector.  These  two  pictures show two separate entrances to the same hospital – St. Paul General Public Hospital in Hanoi.  I have passed them daily  for a number of years as  they are on one‐way streets leading to and from the city centre from where I lived.  The first picture shows the welcoming entrance to a fairly modern facility, available to Hanoi city public officials and their families, and their connected socially privileged folk. Their  special  health  insurance  cards  guarantee  them  well‐equipped  treatments  and care. The second picture shows a seemingly rotten and deserted facility for sick children from poor  families.   We  have  hardly  seen  the  green  door  leading  to  the  center  open. Their free health insurance cards for children under 6 years of age guarantee them fee exemptions  to  treatments. However, without  substantial  informal  fees,  they  can most likely  sit  in  the  waiting  room  indefinitely.  The  poor  give  no  personal  incentives  for doctors to be there to welcome them.   

Health centre forPublic Officials of the

Hanoi People’s Committee

Health Centre forHanoi’s Poor Children

  5

When  public  hospitals  are  turned  into  profit‐centers  and  adopt  a  fee‐for‐service mechanism without a  strong quality assurance  system and  regulations,  and quality of services  are  offered  differentially  between  target  groups,  access  to  medical  services increasingly favors public officials and those who can afford.3 This is a part of a process introduced  by  the  Vietnamese  government  called  ‘socialization’,  ironically  meaning embracing private investment resources and user fees to relieve state budget burdens. This has resulted in high costs of health services shouldered on individual households and  deteriorating  the  very  foundation  of  a  health  system  that  accommodated  the country’s initial steps in transforming and modernizing the economy.  Vietnam has gone through a remarkable transformation,  from starvation and  isolation to a low middle‐income economy and being internationally integrated in the last twenty years. Doubtless, the vast majority of Vietnamese have a better life today. In the health sector,  the country has achieved tremendous gains  in health outcomes given the basic level of economic development. The principles of equitable and universal rights in free access  to  basic  health  care  and  education  had  been  one  of  the  preconditions  for  the country  to  take advantage of  a broad‐based growth of  a young and  fairly healthy and educated population. However, the arrival of rapid marketization with poorly designed and uncoordinated regulations has devolved this foundation of Vietnam’s development.  

2.1 COUNTRY CONTEXT: DEVELOPMENT AND CHALLENGES  

Vietnam  has  undergone  an  impressive  socio‐economic  transformation.  The  country’s current economic development stems from its twenty years of reform, known as the Doi Moi  (renovation  process).  The  Doi  Moi  was  introduced  in  1986,  after  Vietnam experienced a huge economic crisis in the mid‐1980s during which over 70 per cent of the Vietnamese population was living in poverty and the average per capita income was less  than  $100.  Since  then,  the  economy  has  opened  up with  export  and  investment surging. In stark contrast to Vietnam’s economic situation in the mid‐1980s, the average economic growth rate has consistently been above 7 per cent per year for the last two decades;  today’s  GDP  per  capita  is  according  to  the  Economist  (2010)  $1,240  (PPP: $3,380)  and  the  household  poverty  rate  stood  at  12.3  per  cent  of  the  population  in 2009.4  The  country  and  its  economy  are  increasingly  outward‐oriented  through investment‐ and export‐driven growth like China, and total export volume made up over 65 percent of the country’s GDP in 2008, with the US, the EU, Japan and Australia as its biggest  export markets.  The  total  income  from  export  reached  $62.7  billion  in  2008, with crude oil, textile and garment products, footwear, seafood and rice as major export products.5 Vietnam is truly a “Tiger economy” and in a transition from an aid‐recipient status to becoming a middle‐income country. The country is also working hard to reach all  of  the  Millenium  Development  Goals  (MDGs)  by  2015,  with  major  achievements already.  Most  indicators  of  the  population’s  living  standards  and  welfare  have  been improved.6  

                                                             

3 UNDP (1999), Lindholm & Nguyen (2003), London (2004) 4 General Statistics Office of Vietnam (GSO 2010). 5 European Commission (2009), and statistics from the Vietnamese Ministry of Industry and Trade (MoIT) 2010.  

  6

Despite  these  improvements,  serious  problems  remain  and  new  ones  emerge.  In contrast  to  the  increasingly outward‐oriented and open economy,  the political  system remains  an  authoritative  one‐party  state  with  the  Communist  Party  in  control.  The limitations  of  the  one‐party  system means  that  political  opposition  to  the  controlling regime  is  not  tolerated  and  there  is  a  lack  of  incentive  for  the  elites  in  the  state  to reform. Furthermore, large‐scale civil organisations existing under the legal framework are  entirely  accountable  to  the  state.  The  result  is  that  true  civil  organisations  are undermined and no single private organisation dares to challenge the official interests of  the  Communist  Party.  There  are  increasing  social  concerns  over  various  problems and  impacts  evoked  by  corruption,  land  rights,  unequal  access  to  development resources  and  social  services.  Nevertheless,  it  remains  difficult  for  different  social groups to voice their concerns and take actions due to the lack of official channels and legal enforcement. The existing model of governance and public administration remains a control system rather than one based on efficiency and service delivery.  It is evident that pockets of poverty remain since public investment and ODA have been mainly disbursed to benefit wealthy cities.7 Lack of social and economic  investment in rural areas where 70 percent of the population still live has not only created disparities in regional development and a wider gap between rural and urban parts, but also runs a risk  of  pushing  the  low‐income  groups  ‐  rural  farmers  and  the  urban poor  and  near‐poor  into  the  trap  of  poverty.8  This  is  in  particularly  true  and  problematic  since  the distribution of public expenditures among provinces is hardly pro‐poor while provincial authorities have been given much greater fiscal autonomy and responsibility over their own  public  expenditures.9  Furthermore, while  the  government  has made  attempts  to transfer  public  expenditures  to  poor  groups  via  national  social‐targeted  programs, resource  allocation  and  management  of  public  spending  have  often  turned  the  poor down  as  very  little  actually  reaches  them.10  Development  reports  by  the WB  (2005, 2003)  showed  also  this  tendency.  Despite  the  fact  that  ODA  and  government  social spending  have  been  pro‐poor,  benefits  of  these  funds  gave  above  40%  of  these resources to the richest 20% of the population while less than 7% went to the poorest. Thus,  poverty  reduction  remains  a  challenge  for  Vietnam  during  the  next  decade  if growth‐induced  target  continues  to  oversee  the  need  for  comprehensive  welfare investment across social groups. Clearly  the  task  is not simple  to balance  the political and  rhetoric  claims  of  ensuring  social  equity  with  the  changing  socioeconomic environment.  Institutions for political and economic decision‐making constitute a major reform issue for which  change has  increasingly been  advocated by  intellectuals,  the private  sector, civil  groups,  the  international  development  partners  as  well  as  some  government 

                                                             

7 Forsberg (2007), Kokko and Tingvall (2008), Lieberman, et al.(2005). 8 London (2004), Kokko & Tingvall (2008). 9 Liberman et al.(2005); Forsberg (2007) 10 Recent reviews in 2008 by the National Assembly on the impacts of the 135 national‐targeted programs to support the poor and poorest communes came out with this conclusion after reviewing the situation of above 2300 poor villages through Vietnam which were supported by the 135 program. See also World Bank (2004), Vo Van Kiet (2008); Viet Bao News: ‘The trade‐off between poverty and growth in Vietnam’, on 8 January 2004 at http://vietbao.vn/Kinh‐te/Su‐danh‐doi‐giua‐ngheo‐doi‐va‐tang‐truong‐tai‐VN/10849661/87. 

  7

officials. Decision‐making is still opaque to the public and there is a lack of institutional capabilities  for policy  implementation and  legal enforcement. At the same time, public investment and resource allocation are increasingly captured by various state economic groups  and  corporate  insiders.  As  the  government  bureaucracy  and  state  corporate groups  are  closely  tied  to  each  other,  decision‐making  becomes  vulnerable  and  the responses of the public sector turns primarily to vested interests. Therefore, economic and social policies have increasingly been designed in favour of state officials and elite groups, and of those who can afford to pay.11 Consequently, the rampant corruption is widely spread, making Vietnam one of  the most corrupted states  in Asia, according  to the  corruption  index  given  out  each  year  by  Transparency  International.  A  sound development is severely hampered and there is little scope for improvements until the political room and decision‐making are open to transparency and accountability.12  

2.2 THE ARRIVAL OF MARKETIZATION AND ITS IMPLICATIONS 

Marketization in Vietnam does not mean what we are used to in a normal concept. It is a process in which the state adopts privatization in a way that allows the state to control and play a dominant role in a market economy. Indeed, the state economic sector and its players are still proposed to be the leading force in the economy in the drafting of the XI Party Congress Document to be enacted  in  January 2011. One of  the  fundamental and ideological  concerns  is perhaps  that  the state‐owned corporations are still  symbols of the Communist party’s credibility and legitimacy in the economy.13 Hene, privatization has  in  fact  never  been  adopted  as  an  official  term  in  any  official  economic  policy documents. Instead, ‘equitization’ is used, above all to illustrate the partial privatisation of state‐owned companies, raising capital but maintaining control. The meaning of this distinction between privatization and equitization is to make privatisation in line with the  Vietnamese  communist  mainstream  ideological  rhetoric  of  having  a  ‘socialist‐oriented market  economy’,  in  which  public  investment  resources,  state  budget,  bank soft‐credits and development funds have been extracted to maintain and develop giant state corporations.14 This is in fact turning the development towards a heavily distorted market economy.  

The  transformation  from  a  centrally  planned  economic  system  to  a  socialist  oriented market  economy  has  led  to  considerable  changes  in  Vietnam’s  socioeconomic development.  However,  development  is  still  simply  defined  as  economic  growth with focus  on  heavy  economic  infrastructure.  The  central  development  planner  led  by  the government’s  Ministry  of  Planning  and  Investment  puts  it  this  way:  in  the  Vietnamese tradition  of  development  planning,  all  resources  have  to  be  mobilized  for  economic  growth  through investment in production and manufacturing, what remains can then be used for social development and environment.15 As  such,  social welfare  services  are  seen as burdens and economic  costs 

                                                             

11 Forsberg (2007). Vu (2009),  12 See documentation of the Annual Anti‐corruption Dialogue 2008‐2010 between the Government of Vietnam and development partners. For example, Vian (2010)  13 Political Report to the XI Communist Party Congress in 2011, Draft on the 2011‐2020 Socio‐Economic Development Strategy; Vu, Thanh Tu Anh (2004), “Essays on the political economy of reform in Vietnam”, Boston College Dissertations and Theses, U.S.  14 Pincus (2009); Vu, Q.V. (2009); Vu, T.T.A. (2004) 15 Forsberg (2007), results from field studies and interviews with MPI officials in Hanoi (2005‐2006). 

  8

rather than a comprehensive component of development.16 Hence, the main concern for the  Vietnamese  state  since  Doi  Moi  has  been  how  to  sustain  resources  in  the  state budget  so  as  to  guarantee  resources  available  to  the  state  industrialization  priorities while transferring state financial responsibility of social services to households. 

Preoccupied  with  the  political  vision  of  economic  growth,  the  government’s development  priorities  and  public  investment  planning  have  had  to  be  designed accordingly. While the state officials and its economic elites have enjoyed a large share of  public  investments  in  state‐led  industrial  infrastructure,  there  has  been  a  lack  of political priorities on social investment, in which health care seems to suffer seriously. This is clearly shown by the state’s disproportionally low investment in health care. The state  budget  expenditure  on  health  care  has  constantly  been  1‐2  %  of  GDP  and  on average 5% of the total state budget: 5.9% in 1990 and 4.8% in 2003.17 There has only been exception with education sector, which has enjoyed a much larger share of state budget, while health care and social security and safety net also show low priorities in state  budget  allocation.  Reviews  by  the Ministry  of  Labors  and  Social  Affairs  (2010), figures  for  state  budget  to  social  security  and  safety  net  has  been  low  and  remains gradually declined over the years: 12% in 1990 and 9.25% in 2008.  

Allowing  marketization  under  the  banner  of  a  socialist‐oriented  market  economy creates no clear borders between public and private ownership of public resources and market access. State and public officials go wild into owning public investments, market shares and social services at the cost of economic efficiency and the private sector.18 For instance,  there  are  still  about  four  thousand  companies  totally  or  partly  owned  by ministries  and  provincial  governments  despite  two  decades  of  equitization.  The Ministry  of  Defence  and  the  military  own  over  a  hundred  companies  ranging  from telecom, banking, real estate and construction. The Ministry of Industry and Trade owns hundreds  of  companies  in  trade,  export‐import  services, manufacturing,  construction, real  estate  and  banking.  Even  the  Ministry  of  Health  administers  dozens  of  state companies in pharmaceuticals and medical equipment. VINAPHARM, for example, is the Vietnamese biggest pharmaceutical corporation owned by the state and directly under the supervision and administration of the Ministry of Health. It has dozens of daughter companies  and owns  all  pharmaceutical  producing units  in public  ownership. A main point  of  concern  is  that  it  does  not  only  hold  a  monopoly  position  in  the  domestic market of production,  trading and distributing drugs and medical equipment, but also operates hotel and restaurant services, real estate, food retails, and commercial leasing of offices and warehouses.19  Large SOEs like Electricity of Vietnam, Vietnam Airlines or Vinacomin (mining), are all managed  by  a  relevant  ministry,  all  have  opened  hotels,  resorts,  banks,  financial services,  securities  and  insurance  subsidiaries.  These moves  not  only  enable  them  to shift  values  from public  companies  to  private  entities  and  take  a  healthy  cut  of  their profits, but also to pursue diversification of business in order to protect their monopoly 

                                                             

16 Forsberg (2007) 17 UNDP (1999) and MoH (2008). According to the National Health Accounts the state budget to health fell down to 3.5% in 2006, but has picked up later since 2007, see (MoH 2008).  18 Pincus (2009); Vu (2009) 19 See Introduction to the Vietnam Pharmaceutical Corporation (VINAPHARM), Ministry of Health at its website: http://vinapharm.net.vn/page.php?type=about&id=13.  

  9

positions in Vietnam.20 Their capital is allocated from the state budget or soft loans and credits from banks directly under government guarantees. The government, in spite of poor results shown by state inspections and audits, continues to use public resources to cover  their capital needs even when  they make severe  losses, misuse capital or are at risk of bankruptcy as a result of poor management.21   Enterprise  surveys  show  that while  SOEs  generate  low  revenue  growth  and  poor  job creation, they still control a substantial part of total enterprise assets and absorb nearly half of investment in Vietnam. The Ministry of Finance has begun to order state audits on major state corporations and enterprises. It found that of the huge total SOEs assets by 2006, debts were 22 % and 76% of the total capital volume were bank loans mainly under state guarantees. In some cases, their debts were 42 times bigger than their own capital.22 The media has turned to domestic banks to ask why bad loans to these state corporations  account  for  such  a  large  share  of  their  bank  capital  resulting  from government  orders.  When  many  of  them  are  running  at  risk  of  bankruptcy  now, government public expenditures have to be extracted to rescue them. The consequences of  this  type of marketization and economic structure may soon exposed,  relieving  the cost  for  the  real  economy.  One  indicator  is  already  seen  now  by  constant  high  price inflation in the last few years, which many economists see as results of this imbalanced economic structure as well as the current monetary policy.23 Reports by the media from the Consultative Group Meeting between the Government of Vietnam and development partners  in  Hanoi  on  December  7‐8,  2010  show  deep  concerns  raised  by  the  donor community  on  the  structures  of  SOEs  in  the  economy.  It  is  difficult  for  them  to understand what the objectives of the equitization are, where the transparency between them  being  SOEs  and  private  businesses  is,  as  well  as  what  the  real  role  of  the government as public owner and supervisor of the SOEs is.   No doubt public investment and economic efficiency has been somewhat wasted when the SOEs can produce very little economic value, but eat up substantial parts of public resources, especially when their businesses are expanded into a wide range of sectors and  activities,  including  social  services.  Through  easy  access  to  state  capital  via  land rights  and  development  credits,  state  companies  maintain  control  over  the  economy without  transparency  of  capital  allocation  or  obligations  to  report  their  cash  flow  or balance sheets. Lack of state regulators’ supervision and opaque state decision‐making 

                                                             

20 See Pincus (2009), Vu, Q.V. (2009). Vu.T.T.A wites on The Saigon Times: Competition or rent‐seeking (Canh tranh hay muu cau dac loi) on 4 December 2010, viewed at http://www.thesaigontimes.vn/Home/diendan/ykien/44376/Canh‐tranh‐hay‐muu‐cau‐dac‐loi?.html  21 Vu, Q.V (2009), Hayton, B (2005), and various articles in foreign and Vietnamese media. See “State Auditor finds many state-owned enterprises prone to bankcruptcy, cited on-line Vietnam Business News on http://vietnambusiness.asia/state-auditor-finds-many-state-owned-companies-prone-to-bankruptcy, 2 December 2010; Bloomberg, “Vinashin Loan Woes May Drive Up Debt Costs for Vietnam's State Companies”, http://www.bloomberg.com/news/2010-12-03/vinashin-loan-woes-may-drive-up-loan-costs-for-vietnam-s-state-companies.html, 2December 2010. 22 See further Q.V. Vu (2009), Pincus (2009). 23 Pincus (2009), Vu, T.T.A writes in The Saigon Times: Torn between growth and inflation (Giang co giua tang truong va lam phat), on 28 November 2010, viewed at http://www.thesaigontimes.vn/Home/diendan/ykien/44003/Giang‐co‐giua‐tang‐truong‐va‐lam‐phat.html.   

  10

over resource allocation help SOEs to maintain monopoly, at the expense of the private sector and social investment.24  A clear outcome of this marketization is a distorted market economy and competition. A growing number of the SOEs and their beneficiaries, often referred to as ‘red capitalists’, eat  up  much  of  the  available  public  resources,  and  economic  and  social  policies  are increasingly  designed  to  preserve  their  gains.  As  a  result  of  state  budget  and  public resources being abused and unproductive, state  investment  in social development has been  neglected  and  total  state  budget  to  social  security  has  been  reduced  due  to shortage of state capital.25 This is above at the cost of the poor and vulnerable groups. Coupled with high social service costs especially in medical services and a lack of social security, about forty million Vietnamese are struggling with their  increasing economic and  social  insecurity,  of  which  10‐12  million  are  people  living  in  extreme  poverty (below the $1 threshold).26  While  aggregate  economic  growth  continues  and  average  income  improves,  living standards remain critical to rural and low‐income earners due to economic hurdles to access to basic social services and the unequal distribution of growth and development funds.27 The gap  in  income distribution between  the  rich and  the poor  is  increasingly widened. While Vietnam succeeded in remarkable reduction of poverty during the first decade of Doi Moi reform owning to a broad‐based growth and social inclusion, of each two  million  people  being  lifted  out  of  poverty  today  a  million  falls  back  to  poverty. Prime Minister Nguyen Tan Dung told the country's National Assembly on May 31 2009 that the number of households going hungry has doubled in one year, simply due to the cause of  uncontrollable  price  inflation.28  The  statement  seems  to  validate  the  current situation  as  price  inflation  keeps  soaring  in  2010  to  almost  10%.  Other  government policy  experts  have  increasingly  admitted  that  major  hurdles  to  the  Vietnamese economic  growth  tie  to  the  long‐term  structural  planning,  and  this  favors  trade‐off between  poverty  and  growth:  The  growth  model  that  worships  quantitative,  expansion  and diversification  of  the  state  sector  in  the  market  in  favor  of  the  minority  rich  at  the  expense  of comprehensive  investment  in  social  development  across  social  groups  will  damage  all  the  efforts  in poverty reduction in the country.29 

                                                             

24 Pincus (2009), Vu, T.T.A writes in The Saigon Times  on 4 December 2010 http://www.thesaigontimes.vn/Home/diendan/ykien/44376/Canh‐tranh‐hay‐muu‐cau‐dac‐loi?.html. 25 Data shown in the 6th Draft of the Social Security Strategy for 2010‐2020, Ministry of Labor and Social Affairs, Hanoi October 2010; See UNDP (1999), Pham, et al. (2001) 26 See Drafts of the Social Security Strategy 2010 – 2020, Ministry of Labor and Social Affairs, Hanoi, October 2010 27 Former Prime Minister Vo Van Kiet wrote: Don’t let the poor be forgotten (Dung de nguoi ngheo bi gat ra ben ngoai) on http://tuoitre.vn/Chinh‐tri‐Xa‐hoi/252302/Dung‐de‐nguoi‐ngheo‐bi‐gat‐ra‐ben‐le.html, on 12 April 2008; Viet Bao News: ‘The trade‐off between poverty and growth in Vietnam’, on 8 January 2004 at http://vietbao.vn/Kinh‐te/Su‐danh‐doi‐giua‐ngheo‐doi‐va‐tang‐truong‐tai‐VN/10849661/87 28 See M. Ann Overland, ‘Vietnam’s Troubled Economy’, Time Magazine, on Monday June 9, 2008 accessed at  http://www.time.com/time/world/article/0,8599,1812810,00.html#ixzz0iAgyiU2d on March 15, 2010. 29 Former government minister and ADB management board member expressed concerns over Vietnam ‐ The more the economy grows the poorer the nation is, on 10 February 2010 at http://www.bbc.co.uk/vietnamese/vietnam/2010/02/100210_tranxuangia_warnings.shtml; and Vu, T.T.A writes on the Saigon Times: Giang Co giua Tang Truong va Lam Phat (Conflicts between Growth and Inflation) on 28 November 2010 at http://www.thesaigontimes.vn/Home/diendan/ykien/44003/Giang‐co‐giua‐tang‐truong‐va‐lam‐phat.html. 

  11

 

3. MARKETIZATION AND DEVELOPMENT IN THE HEALTH SECTOR 

3.1 THE HEALTH CARE SYSTEM IN RETROSPECTIVE AND DRAMATIC CHANGES 

 Reviews of the Vietnamese health care system highlight significant changes in relations to how it was organized and the way it has developed. What has been highlighted most in  studies  of  the  health  care  system  in  Vietnam  are  its  impressive  gains  in  health outcomes given the low level of economic development.30 Prior to the economic reform launched  in 1986,  the  state  succeeded  to  commit  to  the promotion of  social  equity  in health  care  and  providing  access  to  basic  health  services  free  of  charge  for  patients universally. The state’s strong commitment to make basic primary and preventive care accessible to the population was effectively carried out through a network of commune health centers  (CHCs)  that had been  launched  in early 1950s, beginning  to be built  in the north and extending to the south after the war ended in 1975. About ten thousands communes had a CHC, covering 99% of all communes in the country by 1997, delivering basic  primary  care  with  both  preventive  and  curative  services.31  CHCs  were  mainly financed by local agricultural cooperatives. While CHCs provided services and facilities as  the  first  point  of  access  to  health  services,  they  were  efficiently  run  and  got supported by a network of intercommunal polyclinics (ICPCs), intended to give backup services.   At  the  higher  level,  district  health  services  were  available  via  district  hospitals  and served  as  intermediary  between  provincial  and  central  levels,  and  communal  levels. There  were  about  ten  district  hospitals  in  each  province  providing  both  basic  and specialized  services.  They  also  ran  preventive  medical  services  such  as  childhood immunizations  as  well  as  public  health  surveillance,  with  public  financing  through allocation from provincial health bureaus as state budget. Provincial and central health services were to focus on preventive medicines training of medical staff and production of  drugs.  Figures  by  1997  showed  that  over  293  general  and  specialized  provincial hospitals were available to provide comprehensive care.32  As  a  result  of  this  basically  sound  health  infrastructure  Vietnam  gained  significant remarks for the health outcomes with much lower infant and maternal mortality rates and longer life expectancy than many better–off countries. This is significant given the limited  economic  resources  Vietnam  had  in  wartimes  and  during  international economic  sanctions,  only  lifted  in  late  1993.  The  legacy  of  the  health  sector development  was  the  role  of  the  state  and  its  strong  commitment  to  promote  social 

                                                             

30 UNDP (1999), London (2004), Frittzen (1999) and Pham, et al.(2001) 31 UNDP (1999) 32 Vietnam has 64 provinces and cities. The majority of central and specialized hospitals are located in big cities, above all Hanoi and Ho Chi Minh City UNDP (1999) 

  12

equity  and  the  recognition  of  how  important  a  community‐based  “spirit”  was  in  the development of primary care in Vietnam.33  However,  consequences  of  the  economic  crisis  in  the middle  of  the  1980s,  caused  by international  economic  sanctions,  the  end  of  Soviet  aid  and  a  price  inflation  of  over 700%, resulted in severe state budget constraints and spending cuts. The 1986 Doi Moi renovation implied market liberalization and privatization of trade and the agricultural sector and brought to an end of the cooperative system and shifted the health and other social  service  delivery  systems  to  dramatic  changes.  It  began  in  the  health  sector  in 1989  with  the  introduction  of  user  fees  and  private  drug  sales,  as  well  as  a  gradual legalization of private service practices.  What came out as immediate changes in the health sector was that public spending on health declined and out‐of‐pocket payment increased. Out‐of‐pocket expenditures were estimated as at 59% of total health expenditures already in 1989 and increased to 84% in  1998.34  Another  major  change  was  that  health  planning  shifted  its  priorities  to curative care, up to about 80% of the health budget, primarily in provincial and central hospitals.35 UNDP  (1999)  reviewed  that  only  1.4 % of  total  state  health  expenditures were spent to the ICPCs in 1990, and 6% to CHCs in the same year. These figures of state budget  allocation  to primary health  care  and CHS has  kept  declined over  the  years.36 More than 60% of state health expenditures were spent on non‐basic services, mainly on  provincial  and  central  hospitals,  between  1991  and  1997.  Meanwhile,  a  large proportion  of  the  state  health  spending  was  also  in  an  “other”  category,  which  was discrete and unknown to outsiders (23.5% in 1991 and 33% in 1997).37   In  the  2005  National  Health  Accounts,  the Ministry  of  Health  reported  that  the  state budget funding to communal health further decreased to only 2.3% of total state health spending. The central level accounted for 36.8%, the provincial level for 44.7% and the district level for16.2%.38 Thus, neither policy priorities nor state financing were in place to develop and invest in the communal health networks.  Primary  health  care  at  communal‐based  centers  entered  a  crisis  with  shortage  of resource  allocation,  spending  cuts,  degraded  physical  facilities,  and  a  drainage  of medical  staff  as  salaries  could not  be paid. The  strong  community‐based  care  centers with a network of village health workers began to deteriorate. This affected the quality of service and access to medical services at communal level and the equity elements of health  planning  at  large,  with  a  sharp  declining  utilization  and  access  of  the  poor  to public basic care. This became extra hard for the poor since public health staff began to operate  private  practices  during  off‐hours  and  charging  informally  for  care,  and prescribing  drugs  of  unknown  quality.  This  was  already  out  of  control  and  beyond regulations by the health authorities in the early 1990s.39                                                               

33 UNDP (1999); London (2008), Fritzen (1999); Pham et al. (2001); Lindholm & Nguyen (2003) 34 WB (1993); Nguyen, et al. (2006)  35 Frizten (1999) 36 With an exception of declining between 1991 – 1994, see (UNDP (1999) 37 UNDP (1999) 38 Ministry of Health (2008) 39 Fritzen (1999); Lieberman, et al. (2005) 

  13

Already  in  the  late 1980s and the  following years, utilization of public health services declined  sharply.  It  was  recorded  that  aggregate  utilization  rates  dropped  50%  from roughly two to one consultation per person per year between 1987 and 1990. Hinders to  access  to  services  at  communal  care  centers  due  to  the  lack  of  medical  staff  and quality  of  care  were  reasons  driving  patients  to  private  clinics  which  were  without quality  surveillance or  supervision by health authorities.40 With no systems of quality control or patient’s medical report system, or a mechanism to control health care costs, medical  service  costs  became  excessively  high  and  uncontrollable.41  The  health spending  structure  changed;  of  the  total  80%  out‐of‐pocket  payments,  almost  88  % went  to  drug  purchases,  largely  provided  by  private  drug  vendors  and  without prescriptions.42  The  insurance  system  introduced  in  1993  covered  only  12%  of  the population by 1997, mainly public officials and state employees. As results, disparities in quality of care and health outcomes have become widened due to the economic costs of health service commercialization and designs of  insurance coverage. Access  to care had become according to ability to pay.   An extraordinary remark here  is  that  the poor does not only have less access to basic primary care and medical services, but also has to consume much more of their incomes on health care than the rich. The design of access to medical care based on the ability to pay, which  is  contrast  to  the principles of  financing medical  services according  to  the ability to pay, has resulted in significant economic costs and burdens to the low‐income and poor groups. It  is reported that the richest 20% of the population pay 5% of their income to health care while the poorest 20% pay 8.4% in 2003.43   Furthermore,  public  spending  and  resource  allocation  in  health  services  was inequitably distributed. It was highly in favor of the better off as allocations were mainly invested  in hospital  curative care and  in‐patient services at higher hospital  levels and specialized hospitals at district or provincial level. Data by 1997 showed that the richest 20% of the population captured 56% of the state expenditure at these levels while only 2%  served  the  poorest  quintile.44  The  share  of  public  hospital  use  shown  in  1998 reveals  the  same  trend. While  the poorest quintile  accounted  for 3.2% of  all  services, 9.6% was acquired by the richest quintile.45 Added to this is the use of private care by the richer segments of  the population. A recent review by Tran (2009), show that  the poor and  low‐income groups do not have access to high quality health services. While the poor tend to seek  in‐patient care at CHCs more than higher  tertiary  levels of care, the rich are likely to mainly access provincial and central hospitals where more public resources are invested. The health planning priorities and spending cuts in primary care at  communal  level  has  direct  impacts  on  the  structure of  quality  as well  as  access  to medical services.   Consequently, lack of resources and investments in CHCs and primary care at local level resulted in the decline of primary care, which caused the utilization and service quality                                                              

40 Fritzen (1999) 41 Tran Tuan, et al. (2005) 42 Van Doorslaer, et al (2007) 43 Lindholm & Nguyen (2003) 44 UNDP(1999); Deolalikar (2002) 45 Deolalikar (2002) 

  14

of  commune  health  centers  to  be  reduced  sharply.  Decrease  in  utilization  affects resource availability and declines in resources result in decreased quality of services. It is  essential  that  when  patients  lacked  of  access  to  local  health  care  become overcrowded  the  higher‐tier  services,  hospitals  have  begun  to  create  dual‐tiered standards of treatment: one to the poor and one to those who can pay. In addition, the lack of policy priority as well as budget allocation has led to raising revenue, collecting fees and selling drugs having become part of the service in all CHCs. Field studies across regions in 2009 and 201046 have shown that these changes have affected the quality of health care services. The new incentives to generate revenue through fee collection and drug sales have raised the number of consultations doctors perform on their patients. They also affect the two important variables of the service quality: prescribing practices and  diagnoses.  Over‐prescriptions  and  duplicated  doctor  consultations  has  become common.47 

The lack of resources and investments in CHCs and primary care at local level could also been  seen  as  a  result  of  rapid  commercialization  and  quasi‐privatization  of  medical services. Poorly paid public medical staff and deterioration of public assets and facilities have triggered the troublesome combination of inefficiency and unresponsiveness from the public  side  and  ineffectiveness  and  raw market  behavior  from  the  private  sector. When  public  doctors  can  redirect  their  public  services  to  their  off‐hour  practices  at home,  prescribing  and  selling drugs privately without being held  accountable,  it  does not only hurt the public service system but also patients. Incentives to demand frequent consultations  and  over‐prescriptions  for  doctors’  incomes have  taken  over,  distorting the quality of care, the moral and professional relations to patients and contributing to the increase of medical costs.48  

3.2 THE INSTITUTIONAL ASPECTS OF “SOCIALIZATION” AND DECENTRALIZATION OF HEALTH SERVICES 

As shown, primary care has declined as results of new policy reforms that set priorities to develop and invest in curative care at district and provincial levels. Lack of primary care  and  services  at  commune  level  initiated  a  referral  system  to  higher‐tier  levels where the poor and the rich compete for different kinds of care services. Deteriorating services  began  with  fee‐for‐service  and  rapid  uncontrolled  commercialization  of curative  care  emerged  as  a  result  of  fiscal  constraints.  The  beginning  of  the commercialization of health  services  emerged  in 1989 with  fee  collection  and private drug sales and practices, and has been further compromised by new policy development since  the  mid‐1990s.  Concerns  of  state  fiscal  constraints  and  management  of  health services resulted in two major changes of the institutional set‐up for public care sector. The  first  institutional  and  policy  change  is  the  introduction  of  the  so  called “socialization” of social services. The other is the decentralization of state budgeting and organization of public services. 

                                                             

46 I carried in‐depth interviews with hospital directors in central, district and commune levels in Hanoi, Kien Giang and Saigon to study the service delivery and how they cope with financing.  47 See also MoH (2008), Fritzen (1999), Deolalikar (2002) 48 Fritzen (1999); Lieberman, et al. (2005) 

  15

‘Socialization’,  in  the Vietnamese context, was  launched  in 1997.49  It  initially meant to mobilize private  financing  through user  fees and  investment capital  in social  services, including  the  health  care  sector.  This  socialization,  in  reality  and  ironically,  means marketization or partial privatization of social services in a normal terminology: to shift a  large part of  the financing burdens  from the state budget  to the users of  the service and embracing private investment resources and actors in service provision as well as encouraging service quality differentiations based on ability to pay. This last character of this socialization is adopted as “elective” services.50 

The transformation from a centrally planned to a socialist oriented market economy is known  to  have  led  to  considerable  improvements  in  Vietnam’s  socioeconomic development.  However,  development  is  still  simply  defined  as  economic  growth with focus on heavy economic infrastructure. As such, social welfare services are still seen as costs rather than an investment in development.51 To reduce the economic burdens to the state budget, private financing is encouraged and fee‐for‐service is further enacted. The introduction of ‘socialization’ is considered having changed the incentive structure of the health services, together with decentralization in the health sector. 

Indeed, the institutional reform led by the Prime Minister’s Decree 10 launched in 2002 allowing  fiscal  decentralization  and  managerial  autonomy  over  the  public  service delivery has altered the structure and incentive of health services. The main target for the government to adopt this institutional change was to improve effectiveness in use of state budget through the change of budget allocation and planning process. This formal procedure  was  considered  to  solve  the  bureaucratic  problems  of  the  central  public administration  in  health  sector.  This  move  implies  granting  fiscal  autonomy  and management authority to public‐fee collecting service institutions, primarily hospitals.52 According  to Decree 10,  hospital managers  are  given much greater  control  over  their spending,  employment  of medical  staff,  fee  collections  and  revenue  funds. Along with Decree 10 in the health sector, the new 2002 Budget Law that came into effect in 2004, and gives sub‐national and provincial authorities more power and greater control over their public expenditures and resource allocation  to  lower  levels.  In  the health sector, provincial health departments bear more obligations to organize and deliver care while the  sub‐national  branches  of  the Vietnam  Insurance Agency  collect  contributions  and purchase services. 

The structural changes brought by the decentralization means that authoritative power is  shifted  away  from  the  Ministry  of  Health  (MoH).  The  role  of  the  MoH  as  a  direct service  provider  was  transferred  to  service  stewardship.53  MoH  remains  as  in  norm setting  of  the  national  health  objectives  as  well  as  performance  and  standards  to provincial‐level  norms.  The  MoH  also  defines  the  quality  requirements  of  human 

                                                             

49 The ‘socialization’ concept was first adopted in the Vietnamese 8th Party Congress in 1996, in which socialization was defined as social mobilization and social policy issues had to be addressed through the principles of social mobilization, and health care should be the responsibility and immediate concern of each and every citizen.49 50 The adoption of ‘elective’ services to public hospitals as part of socialization refers to services for which patients pay additional fees in return for better quality services such as shorter waiting time, better quality room and higher tech equipment, see MoH (2008, p. 76) 51 See Forsberg (2007) 52 Ministry of Health (2008) 53 Lieberman, et al. (2005) 

  16

resources  and  equipment,  treatment  guidelines,  and  performance  standards  to  the health sector through decrees and circulars. It directs central resources to provinces as well as the poor and vulnerable groups through the sectoral components of the national social‐ targeted programs.  

However, this institutional set‐up is causing increased challenges for the MoH, in terms of  its  relations  to  the  central macroeconomic  budgeting  as well  as  its  role  as  central government authority in health care towards other health constituencies.  

For health care  to be considered central  in  the political  economy of development,  the role  and  institutional  capacity  of  the  MoH  matters.  It  relates  to  power  relations  in decision‐making  over  public  funding  and  resource  allocation,  as  well  as  competent capability  and  bargaining  power  to  defend  and  argue  for  health  sector  status  in development. It also concerns institutional capacity of the MoH to design sound health policy and implement it. Thus, the role of the MoH in health policy and management as well as in national politics is important to the development of the health sector.  

Drawing  on  perspectives  from  various  actors  within  and  outside  the  health  sector shows that the major power over resource allocation and development planning rests on  the Ministry  of  Finance  (MoF)  and  the Ministry  of  Planning  and  Investment  (MPI) who often do not consider health as an investment but rather as a cost. Meanwhile, the MoH  is  considered  having  a  low  status  within  the  ministerial  hierarchy  and  lacking capability to show to the MoF and MPI the importance of health for development overall and for economic growth and productivity. In addition, the Vietnamese state’s priorities mandate that resources are first set aside to generate high economic growth, and what remains can then be used for social development and environment.54 This explains the disproportionally  low  shares  of  health  care  in  the  annual  state  budget.  The  low allowance  from  the  state  budget  can  also  be  a  sign  of  the weak  ability  of  the  health ministry  to  carry  out  reforms  and  implement  health  policy.  It  also  affects  effective allocation of public health budget, especially when the Ministry of Finance also shares responsibility  in allocating  the recurrent side of  the health budget, which may rely on other criteria. 

In  this new set‐up,  the MoH mainly  focuses on administrative norms and guidance  to personnel policy and financial management as well as allocation of central funds. While the  MoH  remains  the  sectoral  and  central  authority  in  the  health  sector,  the  new decentralization  brought  by  the  2004  Budget  Law  has  given  provincial  and  local authorities much greater autonomy and discretionary power in prioritizing, mobilizing and allocating of public resources, and in implementing policies. This is problematic as priorities and distribution of public expenditures among provinces are not pro‐poor as well as lack of incentives to promote social development. 55 Reports and updates on how provinces  allocate  their  state  health  budget  remain  a  formality,  without  the Ministry having  a  set  of  monitoring  and  evaluation  instruments  to  assess  if  national  policy priorities  and  goals  are  met,  or  whether  actual  spending  of  state  and  public  health resources is consistent with national health objectives and sectoral policies. At the same time,  the  central  health  budget  has  increasingly  declined  in  the  overall  health expenditures and the share and fiscal responsibilities of provincial authorities are now 

                                                             

54 Forsberg (2007) 55 Lieberman, et al. (2005); Forsberg (2007) 

  17

much greater. MoH has in reality much less authoritative power and control over how public  health  spending  is  prioritized  and  allocated  or  transferred  to  lower  tiers,  and how  much  revenues  are  collected.56  Here,  one  can  question  how  health  service incentives began to change and local authorities deal with health financing as results of these institutional changes. 

The  fiscal  decentralization  means  public  health  expenditures  become  the  main responsibility of provincial authorities who also bear power in allocation to provincial, district  and  communal  levels  of  care.  Provincial  authorities  allocated 85‐90% of  total public health sector expenditures in the 1990s,57 which is under the so‐called  ‘general health  budget’.  The  remaining  10%  was  administered  and  determined  by  the  MoH under  national  program  expenditures  aiming  at  combating  high‐priority  diseases  or national child immunization programs. Today, this trend remains stable. Of the central budget  allocation,  over  60%  is  used  for  medical  staff  salaries,  their  allowance  and insurance. Only 37% left  is allocated to health sector development, of which 46% and 51% are spent at  the national and provincial  levels  respectively. Roughly 3% remains for the district and commune levels. Thus, public hospitals’ main budget and revenues are generated by user fees.58 

This does not only imply that government priorities to primary and preventive care at local levels remain weak and that more resources are directed to the provincial level. It also  demonstrates  that  fiscal  constraints  imposed  by  central  budget  allocation  affect significantly  investment  in health services. Self‐revenue  from health services and user fees  constitute  the  large bulk of  central  and provincial health development budgets.59 Thus, provincial authorities have to rely on public hospital managers to deliver services and generate revenues. This in turn affects the incentives for public hospital managers and  provincial  authorities  to  exert  their  discretionary  power  over  fee  policies  and technical and facility investment allocation to direct resources to where it can generate most revenues. 

However,  the  major  changes  that  decentralization  in  combination  with  socialization brought about are to public hospitals. In 2006, the government introduced Decree 43 to further  legalize  ‘socialization’  of  health  services  through  fee‐for‐service  and encouragement  of  private  investments  and  financing  of  health  services.  Being responsible  as  service  providers  with  greater  autonomy  in  financial  issues,  fee collections  and  revenue  generation,  public  hospitals  have  been  turned  into  profit centers.   Today,  they have much more discretionary power  in management of  service access  and  quality  of  care,  especially  under  the  effects  of  ‘selective’  service  practices that  public  hospitals  are  encouraged  by  this  socialization.  Studying  the  impacts  of Decree 10 and Decree 43 to the management of health care services, London (2008) and Lieberman et al (2005) have seen as results increasing inequalities of service access as well as distortions of service quality.  

                                                             

56 WB (2010), Lieberman et al.(2005), and Fritzen (1999) 57 It was 85% in 1995 while the remaining 15% of the state spending fell into the so‐called national program expenditure that the MoH determined and administered, see UNDP (1999) & Lieberman et al. (2005) 58 MoH (2008) 59 MoH (2008) and (2010) 

  18

A report by the Ministry of Health (2008) also noted that under the ‘socialization’ policy to  increase private  investment  in the health sector,  there  is pressure  for these private investments to generate profits.  In the autonomy given to public hospitals by financial decentralization,  the  policy  aims  at  facilitating  stronger  economic  incentives  for  staff and managerial scope to cover operating costs by shifting financial responsibility from service providers to users. However, many question having public hospitals as private and profit‐oriented  centers with  the  service users  as  financiers. The Ministry’s  report also defines that public hospitals are encouraged to transform into businesses or non‐public  institutions  with  full  power  in  setting  up  their  welfare  funds  or  bonus  funds. Evidently,  the  rapid  commercialization  of  medical  services  is  the  results  of  the ‘socialization’,  while  decentralization  of  public  hospital  services  is  a  form  of privatization with public hospitals turning into profit centers. 

With  the  lack  of  careful  design  and  management  of  decentralization  with  sound governance and coordination, this has also led to a diffusion of power and regulations to an extent that there is plenty of room for interpretations of implementation of national goals and regulations. Greater power and negative  incentives  for  local authorities and hospital managers determined by financial and revenue constraints can put the system beyond the control of regulators. A challenge for the Vietnamese health institutions and governance  is  how  to  enforce  responsibility  and  ensuring  accountability  among  local authorities and health institutions’ managers. 

The current  institutional set‐up and decentralization  indicate that  it  is difficult  for  the central  health  policy  makers  to  oversee  what  happens  on  the  ground  and  to  have  a coherent  response  to  problems.  Compliance  with  regulations  and  quality  and advancement of social equity remains challenging. This is especially true in the absence of  a  norm‐based quality  assurance  system and  strong  coordination between  the MoH and  provincial  authorities  and  public  health  institutions.  Given  that  the  information system and statistical data in Vietnam remains inadequate, the MoH does not have the ability  to  design  sound  policies  and  implementing  capacity.  The  limited  power  and management  capacity also affect  the MoH’s ability  to  control,  regulate and coordinate local  governments  and  health  service  units,  and  to  develop mechanisms  to  hold  local government, service units, and workforce accountable.60 

 

3.3 THE ECONOMIC ASPECTS OF ‘SOCIALIZATION’ AND DECENTRALIZATION 

3.3.1 ACCESS AND SERVICE DELIVERY 

Effects of both the ‘socialization’ program and the decentralization of service delivery as well as access to medical services have been quite significant. The socialization program restructures  the  incentives  of  services  when  public  hospitals  become  profit‐centers through  fee‐for‐service,  and  decentralization  gives  these  public  hospitals  greater autonomy and discretionary power in determining the quality of services, user charges, staff recruitments, staff salaries and prescriptions drugs sales.  

                                                             

60 See Frittzen (2006); Lieberman, et al. (2005) 

  19

Today, access to medical services is claimed to be well organized by official figures. MoH (2008;  2010)  shows  that  Vietnam has  a  comprehensive  primary health  care  network with 100% communes having a commune health station (CHCs), and 69% of these CHCs having a medical doctor in 2009.61 To make sense of these official figures, one must ask how  many  of  these  CHCs  are  actually  running  and  providing  medical  services.  The figures  do not make  sense  given  the poor  public  financing  and  the  lack  of  policy  and development priorities during  the  last  two decades of health  care  reforms, which has resulted in sharp declines in utilization of CHCs. Declined utilization of CHCs also means less financial incomes for medical staff and facilities, which results in further decrease of quality  and  access  of  care  in  CHCs.  Even  the  poor which  are  the main  users  of  CHCs often have to be referred to higher tiers.62 When costs rise to cover revenue and profits to  public  hospitals,  access  to  quality  health  services  for  the  poor  become  highly challenging  and  costly.  Furthermore,  the  poorer  the  commune  is  the  worse  the problems are. They are stuck in a bad circle.   Recent studies show that exemptions from payment of medical services for the poor do not  exist  in  reality  at  commune  level,  and  thus  the  poor  are  being  excluded  from primary care at this level. The poor are always referred to the higher‐tier care level. The studies  demonstrate  the  point  that  even  if  the  poor  are  supported  by  government programs to be exempted from paying user fees at hospitals, it is essentially difficult for them to obtain these exemptions in practice.63 Referral to the higher‐tier hospitals with more specialized and higher quality also means more economic costs to travel and get access to services since they are mainly located in urban centers and they are associated with large private costs that hospital users have to pay. This problem of lack of access to medical  services  for  the  poor  is  particularly  relevant  in  the  relationship  to  financing arrangements, as finance to commune care is still off‐budget as state budget allocation reaches only to district level, which was about 3% of total state budget for health.64   There is one critical practice that prevents the rural and the poor from access to basic care and quality services. The design of current insurance policy to support access for the poor to medical services never consider the common practice of informal “envelope” payments  in  the  country  and  access  is  denied  if  informal  payments  cannot  be arranged.65  The  development  in  the  health  services  clearly  indicates  that  access  to medical  services  and  better  care  facilities  is  in  favor  of  the  higher‐income  and  urban citizens. 

There  is  a  clear  linkage  between  impacts  of  socialization  and  decentralization,  and quality of service delivery. A report by MoH (2008) highlighted how much the drive to maximize revenues and profits by the public care institutions has raised their financial resources and how it affects service quality and performance. One evident factor is that both prescriptions and diagnoses are quantitative oriented, and investments are highly devoted  to  curative  care  of  specialized  and  higher  standards.  Public  care  institutions tend to invest  in service development that generates high revenues such as diagnostic testing and clinical  imaging  services. As a  result,  the quality of  care  is highly affected.                                                              

61 MoH(2010) 62 Tran (2010a), Deolalikar (2002) 63 Tran (2010a); Deolalikar (2002); MoH (2008) 64 MoH (2008) 65 WB (2009); Deolalikar (2002) 

  20

Overuse of diagnostic tests and high‐tech scanning and over‐prescription of expensive drugs, or duplication of doctor consultations, have become common.66 Abuse of services for  profit  motives  clearly  does  not  only  affect  the  quality  of  services,  but  also  raise treatment costs, and even hinder the poor  from access  to curative services due  to  the costs.67  Another factor that affects the quality of service indirectly is the level of medical staff’s salaries. While fiscal autonomy is granted to public hospital units, staff recruitment and their salaries are still under central public provision. The current wage system means severely  low wages  in  the  public  services.  In  the  health  sector,  commercialization  of health  services  and  decentralization  practices  has  improved  incomes  besides  salaries substantially.68  For  this  reason  doctors  and  medical  staff  migrate  to  provincial  and central public hospitals where higher standards and specialized services can generate high  revenues,  and where  the  central  budget  is mostly  allocated.  A  study  shows  that 84% of all well‐trained medical staff was found in 39 central‐tier public hospitals.69 This also  affects  service  quality.  As  many  bypass  local  health  centers  they  end  up  in overcrowded central hospitals, creating a serious challenge for these hospitals to meet service  demands  and  provide  good  services.70  A  report  of  this  problem  in  the  Hanoi National Hospital of Pediatrics highlighted  that while  the medical staff at  this hospital remained  the  same  figure of 70  staff,  the number of  outpatient pediatric  patients per year increased from 94,294 in 1994 to 435,000 in 2008.71  The  head  of  the Hanoi  Central  Oncology Hospital, when  interviewed,  reveals  that  his hospital facilities and medical staff can only meet on average 25% of total services and treatments that are required. Three patients sharing a single bed in in‐patient services and intensive care is a common situation of most central specialized hospitals in Hanoi, of which the worst are Bach Mai Hospital and the National Pediatric Hospital. There is a clear lack of facilities, and the lack of quality doctors is even more acute. External health policy  experts  in  Vietnam  share  a  great  concern  that  the  country  does  not  only  need more  doctors,  but  more  importantly  better  doctors.  Today,  only  10%  of  medical students get internships.   A  critical  issue  related  to  quality  of  services  and  health  outcomes  is  the  relationship between pharmaceutical drugs and health. Drug use relates to both general health and medical  costs  significantly.  The  current  reporting  of medical  practices  is  that  there  is high risk of loss of potential health gains in Vietnam due to drug use and prescriptions. There are clear  signs of under‐use  for example of drugs  for  treatment of  tuberculosis and  of  over‐use  for  example  of  antibiotics  imposed  by  doctors  or  private  drug vendors.72  Another  concern  of  drug  use  and  prescription  is medical  costs,  partly  because  of  the quantitative attitude that drives medical practices to generate extra incomes. Although                                                              

66 MoH (2010) and MoH (2008) 67 MoH (2010) 68 MoH (2008) 69 Fritzen (2006) 70 MoH(2008) 71 Vian (2010) 72 Lindholm& Nguyen (2003); MoH (2008); Lieberman et al. (2005) 

  21

there  are no mechanisms  to  control  and  report  the  real medical  costs  for households and public  health  institutions,  it  is possible  to  see  the  linkage between drugs and  the overall medical costs. More than half of total health expenditures in Vietnam are spent on  drugs.  Two  thirds  of  the  drugs  in  Vietnam  are  sold  without  prescription  in  small private drug vendors owned by poorly educated pharmacists or public doctors as their side business.73 Their profits rely on volume sold. A small proportion of drugs are sold via  doctor  prescriptions.  The  abuse  of medical  practices  in  drug  over‐prescription  is well reported.  It  is common that multiple drugs, excessive quantities and unnecessary or  expensive  brand‐name  drugs  are  prescribed  and  even  sold  directly  to  patients  in public  care  institutions at uncompetitive and high prices.  Inappropriate  incentives  for profits  via  a  discrete  kick‐back  system  from  pharmaceutical  distributing  agents  to medical  staff  encourages  wrong  practices.  Their  drug  sale  volumes  rely  on  the frequency of medical prescriptions.74  Fritzen (1999) noticed that already in the 1990s fee collections and private drug sales largely determined the revenues of most grassroots CHCs due to the lack of fiscal budget and  the  decline  in  policy  priorities  to  primary  care.  To  generate  revenues  and  staff incomes, a quantitative attitude was common in the medical practices – prescribing and diagnosing  ‐  that  directly  affected  the  quality  of  care  services.  Duplication  of  doctor consultations  and  over‐prescription  of  drugs  were  already  common.  State‐owned enterprises  dominated  (and  still  do  today)  the  drug  supply  and  imposed  their  own inefficiencies  on  the market  and management.  In  the  hierarchical  organization  of  the public care institutions, these state pharmaceutical companies  impacted their clients – local  hospitals  and  health  centers.  CHCs  were  forced  to  purchase  drugs  solely  from these state companies, and medical staff was obliged to meet this demand. Questionable economic  incentives  drive  both  drug  companies  and  medical  staff  in  generating revenues and incomes through medical services.   Today, despite the sole monopoly of distribution and supply by the state, more room is opened  for  import  of  international  drugs  and  new  companies  and  tough  competition among  drug  distributing  agents  are  starting  to  break  the monopoly  system  and  gain market  shares.  The  new  agents  are  aggressive  to  marketize  new  drugs  directly  to medical staff, creating an inappropriate incentive system and raising drug prices. Media coverage  on  corruption  and  abuse  in  the  delivery  of  health  services  in  Vietnam  is extensive, especially in the coverage of drug prices and kick‐back systems between drug distributors and medical staff on sales of medicines.75 

 

3.3.2 CORRUPTION AND HEALTH‐SEEKING BEHAVIOR 

Corruption in the health care system is pandemic.76 It took no one by surprise when the Government  and development partners  focused  their  annual  anti‐corruption dialogue on this problem in the health sector in November 2009. It was reported that both grant                                                              

73 MoH(2008); Lindholm& Nguyen (2003); Fritzen (1999) 74 WB (2009); Lieberman et al. (2005); Acuna‐Alfaro (2009) 75 Acuna‐Alfaro (2009) 76 See documentations of reports on Corruption in the Health Sector presented at the 6th Annual Anti‐Corruption Dialogue in Vietnam between the Government of Vietnam and all Development Partners, 17 November 2009, in Vian (2010) 

  22

and petty corruption co‐exist in the health sector. Grant corruption is majorly observed in state management  in public health  investments such as  licensing and procurement. This  is  seen  as  a  consequence  of  decentralization  without  supervision  and accountability and of “socialization” that calls for partial privatizing of public hospitals, in  turn  creating  unhealthy  economic  incentives.  Meanwhile,  petty  corruption  is widespread  due  to  the  abuse  of  power,  work  ethics  and  informal  arrangements  to improve  the  low  wages  of  medical  staff,  as  well  as  patient  mentality  accepting corruption  as  normal.77  A  report  by  Acuna‐Alfaro  (2009)  from  media  coverage  of corruption in the health sector reveals that there were in total 210 articles in 2008 and 2009 covered in six national media outlets alone about corruption in the health sector. The  main  topics  these  media  reports  focused  on  were  ranging  from  gaining commissions by doctors from drug sales, personal gains from health insurance refunds by medical staff, corruption practices from “socialization” of public hospitals, licensing, management decisions overseeing medical facility establishments, health properties or personnel  recruitments.  Envelope  payments  and  commissions  to  medical  staff,  or requiring patients to overprescribe tests and medicines were also reported among the main topics. 

Of  heavy  burdens  of  health  care  costs,  Vietnamese  households  suffer  from uncontrollable  informal  fee  arrangements  and  an  unhealthy  pharmaceutical  market involving doctors, pharmacists and drug companies. A series of articles  in best‐selling local newspapers and media such as TienPhong and Vietnamnet online news over the last years have revealed that the kickback systems to doctors and health professionals for  prescriptions  have  generated  far  higher  prices  on  medicines,  especially  in  public hospitals.78 Comparing drug prices listed by the MoH and the prices available on most pharmacies, reporters revealed that the majority of medicines available in pharmacies have 200‐300% higher prices than the import prices; some brand name medicines cost even  700%  of  the  original  import  price.  In  pharmacies  attached  to  central  hospitals, such  as  the  national  pediatric  hospitals,  parents  of  sick  children  were  forced  to  by medicines  at  60%  higher  prices  than  private  pharmacies  outside  the  hospital,  where prices  of  medicines  are  already  several  hundred  percent  too  high.  The  situation  is similar  in most other national public hospitals or private hospitals where doctors are involved  in  selling  medicines  through  their  home  clinics  or  through  kickback  from pharmaceutical companies.79 

Through  price  controls  and  interviews with  pharmacists  from pharmaceutical  supply companies, reporters discovered in 2010 that doctors are offered up to 30% of the total incomes pharmaceutical companies get from doctors overall prescriptions. A tablet was imported  at  the  price  of  500  VND  and  sold  at  10000  VND  to  patients,  20  times  the 

                                                             

77 See Vasavakul (2009) and other reports in Vian (2010).  78TienPhong, Pharmaceutical companies offer kick‐back on doctors’ prescriptions onhttp://www.tienphong.vn/Tianyon/Index.aspx?ArticleID=189428&ChannelID=2,, Cong tyduoc lot taybacsike don  accssed on 22 March 2010; and Kick‐back to doctors http://www.tienphong.vn/Tianyon/Index.aspx?ArticleID=189128&ChannelID=2, Chietkhauchobacsi on 17 March 2010 (Inspection launched investigations) 79Vietnamnet, The truth of patients being robbed by medicine prices on http://www.vietnamnet.vn/psks/201003/Su­that­ve­nguoi­benh­bi­bon­rut­qua­gia­thuoc­900238/ accessed on 23 March 2010. 

  23

original  price.80  Through  income  from  kickbacks  from  pharmaceutical  companies, doctors can earn up to fifty times their monthly salary.81 The lucrative prescriptions of imported drugs has caused overcharges for sick patients and distorted conditions for a national pharmaceutical industry to develop. 

Vasavakul  (2009)  shows  a  highly  corrupted  health  sector  in  Vietnam where  services and health workers are  concentrated  to people who can pay higher prices. Unhealthy incentive  systems  are  increasingly  the  causes  of  unequal  access  to  health  care  and imbalanced  health  care  services.  While  services  are  preserved  for  state  officials  and those  who  can  pay,  unofficial  payments  and  corruption  can  make  health  workers withhold  services  from  those  who  cannot  afford  to  pay.  Since  doctors  and  health specialists engage in a dual‐system working in public hospitals and their home clinics to maximize their private gains, service quality and performance standards are distorted. Systematic  connections  between  public  hospitals  and  private  medical  equipment companies and between doctors and pharmacists have spiked medical expenses, adding severe economic burdens on the sick and the poor. Especially, since the universal access to  healthcare  as  a  right  of  citizenship  has  been  eliminated  and  the  majority  of  the population  is uninsured,  low‐income and poor  families are most vulnerable. Lucrative economic and commercial incentives pull doctors and health professionals to training in complicated curative care, which have made health services and the workforce severely unbalanced. 

 

3.3.3 HEALTH FINANCING AND INSURANCE SYSTEM 

The  health  financing  structure  of  the  Vietnamese  health  care  system  today  is  still determined  by  out‐of‐pocket  payments.  In  official  figures  by  the MoH  (2010),  out‐of‐pocket health expenditure accounted for 80% in 2000 and 52% in 2008. It has shown a sharp decline  in household direct payments, partly because of public and  state health spending has increased especially with increase in health insurance. The proportion of state health budget as percentage of total state public expenditure has  increased from 4.8% in 2002 to 10.2% in 2008. The total national health expenditure as percentage of GDP is estimated at 6.2% in 2007. This is a positive trend. On the other hand, it is worth noting that there is a clear lack of effective mechanism to measure the real medical costs and payments that the households are paying. Given that statistical data and the health information  system are well  known  to be  insufficient both  in  terms of data  collection and validity of data quality, official figures are most certainly under‐reported. In reading of the health financing report by the Ministry of Health (2008) alone, figures of out‐of‐pocket  payments  differentiated  significantly  between  pages.  Other  official  reports  by the WB (2008) show that the percentage of OOP in total health expenditure was about 

                                                             

80TienPhong, Kick‐back to doctors on ,http://www.tienphong.vn/Tianyon/Index.aspx?ArticleID=189128&ChannelID=2, Chietkhauchobacsi on 17 March 2010 (Inspection launched investigations) 81 TienPhong, Pharmaceutical companies’ kick‐back to doctors: Shocking!, on http://www.tienphong.vn/Tianyon/Index.aspx?ArticleID=188986&ChannelID=2, Cong tyduocchietkhauchobacsi – Choang, accssed on 23 March 2010. 

  24

70% in 2008 and 73% in 2004. Others calculate that the current figure of OOP is above 75%.82 

Despite the difference, what these numbers say is that Vietnam has among the highest private and out‐of‐pocket (OOP) health financing in the world. Clearly, public spending on health is under‐budgeted despite growing public investment demands and its use is inefficient. This implies that while the state remains the main provider of provisions of health care services, households are the main financiers of the health system.  

Today,  total  public  expenditure  in  health  accounts  for  some  27%  of  total  health financing in Vietnam (including the central budget 6%; local budget 10%; ODA 2%; and social insurance primarily health insurance of 9%). The state budget covers about 30% of total health care costs despite the rapidly increasing health care demands. It mainly covers  very  small  salaries  and  allowances  to  health  professionals  and  their  social insurance.  Funds  for  running  services,  equipment  and medical  investment  as well  as facility  maintenance  has  to  be  generated  from  private  investment  and  service  users.  Thus, public hospitals’ main revenues are from direct service user fees. Of the hospital revenues  from service user  fees,  the majority  is  spent on  facilities  that are  in  favor of industrial and commercial service infrastructure. Local commune primary care receives hardly any  fiscal allocation  from the official  state budget. Financial  resources  to  these networks  are  currently  mobilized  through  state  targeted  programs,  while  provincial health budgets allocate roughly 15% to commune health centers. 

The  health  insurance  system makes  the  problems more  acute.  Health  insurance  was introduced in 1992 to cover some socially targeted groups such as government officials, state employees and staff of foreign invested companies, and those considered indigents such as war heroes, war invalids and their children. It covered 12% of the population in 1997 without  any  changes  in  price  scheme  paid  by  the  Vietnamese Health  Insurance Fund between 1995 and 2007. However,  formal  insurance coverage and price scheme have  risen  sharply  in  the  last  two  years.  Today,  the  government  reports  that  health insurance  coverage  is  estimated  at  60.5%  of  the  total  population  in  2010,  aiming  at universal coverage by 2015. The  insurance premium rate  is set now at 4.5% of salary for the formal sector and at 4.5% of the minimum salary for other groups since January 2010. 

Despite a development in the health insurance aiming at reducing the medical costs for users and the health financing system, there are critical issues in the formal procedures and informal arrangements that prevent the users from benefiting from the insurance, and  from  improving  the  procurement  and  refund  systems  between  service  providers and the insurers. While the insured can be covered and benefit from insurance coverage in  formality,  they are, especially  the poor and the exempted groups, often hindered to access services without  informal  fees, known as  ‘envelope’ payments.83 These fees are offered  to  all  kinds  of  medical  staff  from  doctors  to  nurses,  or  mid‐wives  and  other health workers. Thus, it  is difficult for people to get access to their  insurance benefits. To  public  hospitals,  there  is  no  effective  mechanism  to  record,  report  or  measure service costs. Neither can they control doctors in their prescriptions and consultations. Research  and media  have  covered  the  problems  of  the  Vietnamese  Health  Insurance 

                                                             

82 See Lieberman &Wagstaff (2009), p.5 83 WB (2009); Deolalikar (2002), Vian (2010) 

  25

Fund being under‐budgeted due to the duplication and falsification of doctors’ medical records to claim refunds and medical reimbursements.84 Hospitals still defend two‐tier standards  of  treatment  for  those  who  are  insured  and  not  insured.  Interviewing directors  of  district  hospitals  in  my  field  studies,  one  understands  that  the  formal reimbursement amount paid under the government’s health  insurance to hospitals  for health  services  is  outdated. To  generate  revenues,  hospitals  have  to  rely  on user  fees and  informal  arrangements.  In  the  Vietnam  Financial  Review  the  Head  of  a  district hospital  in  Saigon  reveals  that  hospitals  receive  only  VND  3000  (US$0.15)  for  each physical  examination  conducted  while  the  normal  fee  is  around  VND  30000.  Hence, unequal treatment of patients exists, and the insured patients also get underserved. The Vietnamese Health Insurance Fund (VHIF) is running a loss as simple check‐ups can be very  expensive  to  the  insurance  fund.  Furthermore,  the  price  paid  by  the  VHIF  to reimburse drugs, often 30% higher than the market price, has kept the Fund constantly in deficit  since  it was  set up  in 1992.85 How  to balance  insurance  funds has been  the major challenge to the health insurance system. 

The  financial mismanagement of  the health  insurance  fund  is often  considered one of the major  problems  to  why  reforms  in  health  insurance  have  been  launched  several times during the last ten years without success. A problem is that the incentive system allows  pharmaceutical  companies  to  lobby  to  make  their  medicines  included  in insurance lists. Doctors can fabricate prescriptions to claim huge insurance refunds for medicine  for private  gains. Technical  input and high‐tech medical  equipment  are  also used  to  form a major  part  of  health  insurance  expenses.  The  imbalance  between  low input  from  insurance  holders  and  the  huge  over‐spending  of  insurance  funds  has threatened the national health insurance fund to go bankrupt.86 

Constant  changes  in  the health  insurance  system have not  resulted  in  comprehensive outcomes and it is still debated. While the health policy planners are still trying to figure out who can be insured, what to be covered and how much the insurance should cover for  those  52 million Vietnamese  that  the  government  claims  to  have  cover,  the  other uninsured 35 million people are at high risk of falling into poverty when encountering catastrophic medical  expenses.  In principle,  a  decent number of  the poor  are  granted exemptions  from  health  service  charges.  In  practice,  exemptions  to  free  health  care were only granted  to  those  considered  indigents at  grassroots  levels.87 There are  still known  problems  of  lack  of  formal  procedures  and  implementation  of  policies  in Vietnam,  as  well  as  informal  practice  arrangements  in  public  services  in  which corruption  is  wide‐spread.88  Hence,  it  is  critically  important  to  understand  how financing  arrangements  and  insurance  coverage  policy  function  and  impact  in  this culture and practices.  

While  more  people  who  are  insured  and  get  access  to  better  care  with  high  service standards, many are still neglected. The “socialization” and adoption of user fees has led                                                              

84 WB (2009), Acuna‐Alfaro 92009), Vian (2010) 85 Ministry of Finance (2010) “Health Insurance in Vietnam: Relief is at hand” Vietnam Financial Review, November Issue, Hanoi. 86 See T. Vasavakul, (2009) 87 O’Donnell et al. (2005); Deolalikar (2002) 88 See Documentations of High‐ranking Roundtable Discussion on Corruption in the Health Sector between the Vietnamese Government and development partners, 6th Anti‐corruption Dialogue in Vietnam on 17 November 2009. See Vian, Taryn (2010). 

  26

to a situation where the richest 20 percent of the population has increased their share of  hospital  utilization  while  the  poorest  20  percent  has  reduced  their  hospital utilization, despite the fact that access to health care among the poorest is clearly stated as  crucial.  The  latest  report  on  health  financing  by  the MoH  in  2008  –  2009  already admitted  that  Vietnam  has  the  highest  percentage  of  households  affected  by catastrophic health expenditures of all 59 countries included in a multi‐country analysis in  2003.  It  is  on  average  five  times  larger  than  other  developing  countries  when  it comes  to  incidences of  catastrophic payments  relative  to 40% of  the annual non‐food consumption. The MoH estimated in 2008 that health service costs soared up to 75% of the  monthly  non‐food  per  capita  expenditure  of  a  poor  household.  An  in‐patient treatment episode of acute pneumonia for a child under 5 years of age costs 6.5 times more  than  the  average  monthly  non‐food  expenditure,  and  15%  of  the  non‐food expenditures  for  the  poor.89 Moreover,  these  averages  do  not  adequately  reflect  how severe  the  situation  is  for  different  households  that  need  health  services.  Above  the nominal user  fees,  it  is  common  that patients pay much higher medical  costs  through various unofficial fees to doctors and other medical staff.  

It  is  increasingly  obvious  that  health  expenditures  cause  a  considerable  burden  for Vietnamese  households  and  set many  households  on  the  road  to  poverty.  Studies  by Wagstaff  and  van  Doorslaer  (2007)  showed  that  the  burdens  of  wildly  expensive medical expenses  like user  fees and out of pocket payments are  considered  the cause pushing many millions of people below poverty line across Asia, and Vietnam is among the worst.  The  OOP  share  remains  highest  in  Bangladesh,  India  and  Vietnam.  It  also shows that the number of individuals pushed into poverty by OOP payments is greatest in India, China and Vietnam, while the relative increase in poverty is greatest in Vietnam where the poverty rate rises by 30%. Bangladesh, China, India and Vietnam continue to have the highest incidence of catastrophic payments. 

Middle‐income  households  are  also  affected  because  of  medical  expenses  that  are considered  forced  payments.  In  times  of  illness,  there  is  no  option  for  low‐income families but to try to find money for needed treatments. It is truly an evil circle for poor families being hit by catastrophic illness incidents since they have to either ask for loans with high interest rates or sell capital goods or livestock, or grasp money from the food budget or even withdraw children from school. The reduced access  to health care has also  forced  people  into  self‐medication  or  to  avoid  seeing  a  doctor  for  non‐acute problems, which may both endanger their health and others due to disease resistance or transmissions.  Lack  of  access  to medical  services  also  forces  more  people  to  private drug vendors who tend to sell drugs without prescriptions and more drugs than needed, or even give irrational combinations of drugs, or sell fake medicines.90 The other burden is the informal fees to compensate doctors’ low salaries. As the result of this system, the paradox to some social targeted groups, such as the poor and children under 6 years of age,  who  are  exempted  from  user  fees,  and  low‐income  and  poor  families  with insurance  coverage,  is  that  formal procedures  to  get health  services  are  still  critically decided by various kinds of informal fees added on top of their expensive drug bills.91 

                                                             

89 Ministry of Health (2008). This figure should be read with caution and in relations to under‐reported of the actual informal fees patients have to pay. 90 Pham et al. (2001)  91 WB(2009) 

  27

The  economic  side  of  the  causal  relationship  between  “socialization”  and  health financing arrangements also shows that while medical costs are increasing burdens to people,  this  relationship  mainly  brings  favors  to  service  providers.  A  report  by  the government and the World Bank (2005) showed that reported household spending for user fees was nearly five times more than the user fee revenues reported by hospitals in 2001‐2002. Adams (2005) also noted that the incomes from fee payments are up to 15 times larger than those officially recorded as hospital revenues.92  

 

4. THE POLITICS OF HEALTH CARE COMMERCIALIZATION AND INSTITUTIONAL CHALLENGES 

The  health  care  sector  in  Vietnam  has  undergone  huge  changes,  and  naturally  the institutional bodies have found it hard to keep up. Although there are many challenges deriving from the level of economic development and the level of education, much can be  traced  to  the  political  environment.  Policy  decisions,  albeit  most  often  with  good intentions,  are  behind  the  incentive  structures  throughout  the  system  that  are accelerating many of the wrong‐doings and difficulties for the population. It is therefore necessary to put also detailed problems within the context of Vietnam’s political climate in general, and the political and interest‐driven decision‐making in the health sector. 

4.1 MARKETIZATION AND HEALTH FINANCING 

The Vietnamese health care system is characterized by limited public expenditure and a very  high  level  of  out‐of‐pocket  household  spending,  and health  financing has  been  a key  for  the way  the  health  system  is  organized.  Understanding why  state  and  public health  expenditures  are  still  limited  in  relations  to  the  overall  national  economic incomes, political  choices matter  in  the planning and decisions of  resource  allocation. The Vietnamese politics of development planning  is  still dominated by pure economic growth‐led  investment  thinking,  in  which  public  resources  are  extracted  to  secure finances  to  various  state‐led  industrial  investments  in  production  and manufacturing sectors,  mostly  captured  by  the  central  and  local  state  economic  actors.  Given  the characteristics of  the marketization in Vietnam,  it  is obvious that  lack of resources for social  service  development  makes  the  health  sector  as  well  as  other  public  services vulnerable to commercial and unregulated market  forces  including public hospitals or semi‐private clinics run by public doctors.  

To have resources distributed to improve living standards in all regions, especially the poorest  and  remote  parts  is  already  a  challenge,  but  the more  acute  challenge  is  the political commitments and managerial capacity of public investment and fund allocation in order  to prevent corruption  from eating up all  the  resources before  they reach  the beneficiaries.  Furthermore,  public  expenditures  are  still  in  favor  of  services  that  can mainly be utilized by  the  rich even  though  formal programs and policies are oriented towards the poor. Debates in the parliament and media coverage on this issue has been explosive recently, especially after the National Assembly reviews of the 135 national‐

                                                             

92 Kokko & Tingvall (2008),  Adams (2005) 

  28

targeted  program  to  support  the  poorest  villages  and  wards  in  remote  parts  further evidenced this problem. Evidently, the kind of marketization in Vietnam that is to secure and protect  the  interests of  limited state elites and state economic actors has  led  to a macroeconomic trap for the health sector and a microeconomic tragedy for millions of Vietnamese.  

While  Vietnam  has  gained  tremendous  health  outcomes  given  the  limited  economic resources, the current political constraints and economic mechanism of health financing are shaping the overall performance of the health sector in a way that excludes a large segment  of  society  from  better  health  care  and  creates  significant  inequalities  in  the access,  utilization  and  quality  of  care  between  the  rich  and  the  poor  and  between regions in the country. It  is evident that the health care system in Vietnam is designed according to a fee‐for‐service payment method to get access to medical services rather than  financing  services  according  to  ability  to  pay.  In  a  more  progressive  system, financing  services  depends  on  the  higher  the  income  the  higher  the  contribution. However, the design of both health insurance and medical costs in Vietnam is in favor of the  better  off,  and  cover  providers’  service  quantity  rather  than  quality.  State  budget allocation  is  also  prioritizing  central  and  provincial  public  hospitals  in  curative  care while neglecting primary  care at  commune  levels. As already noted,  there  is  a  critical relationship  between  financing  arrangements  and  the  current  structure  of  service delivery that is characterized by rapid commercialization. 

4.2 THE “SOCIALIZATION” AND DECENTRALIZATION 

The reality of health policy and its service structure in Vietnam has increasingly proved that  health  care  is  considered  a  special  commodity  that  involves  mainly  service providers  and  customers  rather  than  a  special  right  people  have  to  social  welfare services.  Critically,  the  “socialization”  process  of  health  services  is  the  reason  behind this change when fee‐for‐service methods and rewards of private investment in public hospitals  were  launched.  One  main  evidence  that  “socialization”  is  creating  rapid inequality  of  access  to  health  services  is  the  call  for  development  of  a  system  called ‘elective services’ in public hospitals.93 Elective services introduced in this context mean services  for  which  patients  pay  additional  fees  in  return  for  better  quality  such  as shorter waiting time, better quality room and high‐tech facilities and equipment.94 This is  the  fundamental  shift  from the  foundation of  social equity  that enabled Vietnamese people universal access to free basic health care as their right of citizenship in the past to more liberal market‐led services.   While  the  institutional  setting will  help  advance  the  better‐off  to  better  services  and high  standards  of  treatment,  the  poor  may  even  suffer  more  due  to  the  economic incentives that will drive medical staff and hospital managers away from basic service delivery.  Since  “socialization”  aims  at  public  hospitals  making  profits  and  increase shares of private  investment,  it  increasingly  creates unequal  access  to health  services because  the  health  sector  development  and  investment  is  moving  towards  targeting those who can pay. At the same time public administration reform and decentralization 

                                                             

93 MoH(2008) 94 MoH(2008) 

  29

grant hospitals managerial and fiscal autonomy which has led to unhealthy investment incentives  and  promoted  supplier‐induced  demand  and  duplication  of  services. Consequently,  it  drives  up  medical  costs  and  out‐of‐pocket  spending.  If  this  trend continues  in  combination  with  the  current  decentralization  without  delegation  of accountability  and  quality  control  and  uniformed  goals  for  better  care  to  all  and everyone,  raw  commercialization  will  continue  to  lead  and  deteriorate  the  health services in Vietnam.  While  decentralization  is  expected  to  promote  local  accountability  and  innovation, systematic citizen involvement in setting the goals, design and financing for health care, and in monitoring service provision, it can also fail if not properly handled.  In a country where sound governance, quality assurance, fiscal stability and local accountability are missing,  decentralization  can  mislead  economic  incentives  and  misguide  service management or enhance corruption. Clearly decentralization in the Vietnamese health care  system  has  led  to  local  initiatives  in  planning,  delivering  and  financing  services. However,  while  public  hospitals  have  gained  significant  financial  revenues, decentralization  has  also  created  disparities  between  regional  and  among  public services  in  terms of service development  investment, access and utilization as well as quality of health services. Perhaps it is time to call for a healthy recentralization of the health sector stewardship,  in which the MoH can play a better role and focus on tasks being the health regulator to stream‐line national health objectives, safeguarding access to medicines and care through a universal base, setting up quality assurance systems for drug  supplies,  evidence‐based  medicine  and  resulted‐oriented  performance  while promoting local governance and accountability.  In  the  current  institutional  and  interest  structures  of  the  health  sector,  the  central ministry’s  major  concern  is  to  ensure  that  the  health  services  can  cope  with  raising service demands; it mainly focuses on the interests of service providers ‐ public hospital revenues,  medical  staff’s  security  and  state  pharmaceutical  companies  to  hold monopoly  of  distribution  and  supply  of medicines.  At  the  same  time,  it  has  neither  a mechanism  to  control  medical  costs,  quality  assessment  system  nor  a  check‐and‐balance  system  for  the  service  users  to  raise  their  concerns.  Although  major  public concerns have placed the rapid socialization of health services and decentralization of service delivery and management as dual  causes of  rapid commercialization of health care and rising medical costs, the above institutional conditions are on the other hand considered main causes behind widespread corruption in the health sector. 

Within  the  institutional context of  the MoH,  the structure and capacity  limits how the MoH can exercise  their administrative and planning authority over  the health system.  First  of  all,  the  organization  and  staff  efficiency  of  the  MoH  remains  in  a  traditional setting of the central planning – vertical order but fragmented management. One policy division does not work in good coordination with the others within the MoH. The health policy unit is directed and controlled by the Department of Finance and Planning, whose major concern  is how to cope with health  financing rather  than strategic planning  for the entire health system. Lacking an overall steering force with visions and a toolbox for solutions, health policy continues to struggle with ad hoc issues and solutions.  Changes begin to take place to both tackle the quality and utilization of primary care at grassroots  levels.  The  government  recently  adopted  a  combination  of  resolutions. 

  30

Decision  950  was  introduced  in  2007  to  further  invest  in  and  upgrading  commune health  centers  in  disadvantaged  regions  and  providing  extra  stipends  for  communal health  workers.  In  combination  with  this  directive,  MoH  adopted  Decision  1816  to establish a program in which doctors and medical staff  from upper hospital  levels are rotated  to  lower  level  to  support  and help  improve medical  service  quality.  They  are supposed to give medical  training and technical support  to medical workers  in  lower‐level  hospitals,  especially  at  the  grassroots  levels.  This  is  also  promoted  in  the promotion  of  the  government’s  ideal  of  ‘social  responsibility  and  obligations  for doctors’. These acts are further stipulated in combination with a number of government decisions, such as Decree 63  launched  in 2005 to subsidize health  insurance coverage for  the poor  and Decision 139  in 2002  to make each province  establish  a health  care fund for the poor using national budget funds. Clearly, decisions to increase funding and to force medical staff to work at local centers are cause for questioning the statistics on CHC coverage and operations. 

In  the  best  hope  of  health  policy  planners,  these  various  supporting  decisions  and programs are well enforced and not overlapped, and informal economic payments and profit incentives seize to be hurdles for the poor to get access to these support policies. The  concern  remains  that  despite  good decisions,  there  is  no  good  legal  enforcement and governance. Evidence across developing countries and in Vietnam has shown that administrative  decentralization  to  provincial  control  of  health  services  decreases provision levels and reduces access to services for the poor, unless it is accompanied by “good” local governance.95 

4.3 CORRUPTION AND THE HEALTH INFORMATION SYSTEM 

Why is corruption considered pandemic in the health sector in Vietnam? Apart from the political and  institutional weakness  in managing  the public sector,  it  is also caused by social perception and mentality. While petty corruption  is considered widespread due to the public mentality in seeking benefits from services, wanting more from the service than others, the existence of heavy grand corruption from the service provider‐induced demand and within the sector management is perhaps more damaging and resistant to change. Abuse of power and work ethics to rise medical costs for financial revenues of hospitals  and  extra  incomes  to  medical  staff  is  indeed  triggered  by  the  design  of institutional  solutions  to  the  health  sector  reforms  during  the  last  decade.  In  this, socialization  and  decentralization  of  service  delivery  and  sector  management  are considered the driving force. 

Public administration reform, more than ever before, needs to address the wage issues to  avoid  the  incentives  for  service  provider‐induced  demand,  especially  in  the pharmaceutical sector and its relationship to the delivery of care services. It is a means to create efficiency and better incentives in delivery of services, so that medical staff can focus on their medical tasks and performance instead of being economic administrators or businessmen. 

                                                             

95 Mubarak et al. ( 2004); Fritzen (1999); Lieberman et al. (2005); Liu et al. (1999); Bossert & Beauvais (2002) 

  31

The state monopoly in pharmaceutical production, supply and distribution has been an issue  behind  the  high  medical  costs  and  corruption  among  medical  staff  and pharmaceutical  distributors  due  to  health‐seeking  behavior.96 Weak  controls  and  the lack  of  sound  and  fair  market  regulations  in  the  pharmaceutical  market,  has  made imported medicine distributors more offensive in rewarding commissions to doctors for drug prescriptions, distorting procurement and licensing procedures in order to ensure market  entry  and  shares.97  From  this  value  chain  that  involve  doctors,  hospital managers,  pharmaceutical  distributors  and  the  insurance  agency,  corruption  is  aided and hence add medical costs to striking prices for Vietnamese service users. 

A  norm‐based  mechanism  and  quality  assurance  system  rely  on  flows  of  accurate statistical data and reliable  information. User fees and  insurance reimbursement rates can  reflect  different  costs  and  expenditures  depending  on  the  settings  of  the information  system.  Quality  assurance  and  performance  assessments  depend  on  how medical  practices  and  results  are  reported. Neither  of  these  system  requirements  are considered adequate and effective in the health service delivery and sector management between hospitals, and among central and local governance authorities of health care.98 Central  health  sector  planners  need  accurate  and  timely  information  for  planning resource  allocation  based  on  health  outcome  and  performance  data.  Nevertheless, misleading or over‐reporting and even under‐reporting exist in all levels. Field studies in provincial and district and commune levels reveal under‐reporting of child mortality or  misleading  resources  used  for  different  purposes  from  targeted  resources  in reductions of  child  and maternal mortality. Reports  are  fabricated  from examinations and  fee  collections  for  insurance  refunds.  Information  asymmetry  is  often  a  huge problem for patients  to know their  rights or get medical  records or why  they have  to pay or get referral. Doctors are their only information source to rely on.99 Throughout the  health  system  and  service  delivery,  there  is  no  database  for  medical  records  of treatment  or  drug  prescriptions.  Where  something  exists,  there  is  no  mechanism  to validate the quality. Thus, problems in the information system of the health sector are part of the reason why corruption and abuse of power can be widespread in the service delivery. 

5. WHAT LIES AHEAD? FINAL REFLECTIONS 

The Vietnamese health care sector has gone through significant changes during the last two  decades.  The  social  and  economic  impacts  brought  about  by  the  Doi Moi  reform since 1986 have made  the health  sector  transforming  from a highly  equitable  system with  strong  networks  of  primary  care  at  grassroots  level  to  a  segmented  system focusing  on  curative  care  and  commercialization  of  services  aiming  at  the  high  and middle  income  classes.  Central  economic  planners  preoccupied  with  securing  public resources  for  state‐led  industrialization have made  social  services vulnerable of  fiscal constraints  and  lacking  public  development  investment  priorities.  The  shortage  of 

                                                             

96 In Vian (2010); WB (2010); Fritzen (1999) 97 WB(2009) 98 MoH(2008); WB (2009), Tran et al. (2010b) 99 Wendling and others in Vian (2010); WB (2009); Tran et al. (2010a); Huy et al. (2003). There was also a series of media reports on child and maternal mortality being under‐reported in Phu Luong district hospital, covered by VietnamNet in 2009. 

  32

financial  resources  led  to  a  decentralized  system  of  service  delivery  and  sector management, and “socialization” of health services to encourage private investment of public  hospitals.    Fee‐for‐service  and  profit‐orientation  with  user  fees  as  the  main financial resource are the current characteristics of Vietnam’s health service system. 

These changes are increasingly challenging the road to an equitable and efficient health sector  in  Vietnam.  The  political  force  of  ‘socialization’  and  institutional  force  of decentralization have  increasingly made  reforms  in health  care  costly  and  impossible for reaching the government’s own goal of an equitable, efficient and developed health care  system.  Public  hospital  managers,  medical  staff  and  pharmaceutical  companies have become involved  in creating a rapid commercialization of services, controlled by unregulated  market  principles.  Wildly  expensive  medical  costs  have  become  heavy burdens  on  individual  households  who  are  the  main  financiers  of  the  health  care system.  

This  development  in  health  care  services  is  threatening  to  deteriorate  Vietnam’s achievements in poverty reduction and to eliminate sound conditions for the country to sustain  its  economic  growth.  Reform  and  privatization  of  the  health  services  has brought  in  the  services  development  of  internationally  advanced  treatments,  and increased  financial  revenues  for  public  hospitals.  However,  the  health  services  are increasingly designed to meet demands of the rich and privileged. Access to basic health care services has become more difficult for the low‐income and poor groups,  let alone the  higher  quality  of  medical  services  and  treatments,  because  the  resources  are directed towards investments in quality and advance curative care to meet the demands of those who can pay. More social groups suffer from social insecurity and the poor are being marginalized. Thus,  there is a need for more comprehensive political  ideological readjustments over the development goals, and a by necessity restructured institutional setting  in the health sector  in particular has to consider which goals  the health sector should  achieve.  The  latter  follows  the  earlier.  Once  a  political  choice  is made,  health policy planners can have better visions and readiness to build capacity and design the system to reach the goals. 

The Ministry  of Health  as  sector  stewardship would have  to be  given  full mandate  to secure  a  sound  and  sustainable  fiscal  budget  and  gain  credibility  in  relations  with provincial  authorities  and  key  government  economic  planners,  as  the  Ministry  of Finance and Ministry of Planning and  Investment. MoH also needs  to be given central mandate  and  orders  in  setting  norms  and  quality  assurance  system  to  control  over service  performance  and  measure  service  costs.  In  order  for  the  Ministry  to  gain credibility  and  authority  in  the  health  sector  institutional  reform,  uniformed  public administration  reform  of  the  public  sector’s  wage  levels  are  crucial.  This  would essentially help  the health  sector build  the  right economic  incentives  to medical  staff, which in turn is supportive for public hospitals to initiate other necessary institutional restructures such as setting up controls of medical costs, quality assurance systems and service provider‐induced supply and work ethics. 

Last but not  least,  to sustain conditions  for the health sector  institutional reforms and readjust  the  rapid  commercialization  of  medical  services,  financing  arrangements would have to be placed right in relations with service delivery and the overall role of the health sector  in  the macroeconomic development.  If  the goals of  an equitable and efficient  health  sector  can  be  reached  with  central  government  essential  public 

  33

resources,  the  design  of  financing  the  services  would  have  to  take  into  account  the socioeconomic and income differences between and among groups and regions, as well as between services of primary and curative care. Health insurance has to accordingly address  the  balance between who  and what  the  insurance  can benefit,  as well  as  the costs and inefficiencies that may involve. The health system has revealed how harmful and costly  it has been to  individuals and households by huge out‐of‐pocket payments. Designing  tax‐financing  or  community‐based  insurance  solutions  is  a  challenge  in Vietnam, as deciding on income tax and the mechanism of tax collection is still confusing and not functioning. 

Evidence from other socially advanced countries and transitional economies in Eastern Europe has shown meaningful experiences of health sector reforms.100 It shows that it is achievable to have social equity and system‐wide efficiency as well as cost effectiveness. A model built on public  financing of primary care, private  financing of  supplementary care, pluralistic delivery of services, and managed competition can be achievable if the basic structures and incentives are put in place. 

It unlikely that  the Vietnamese Communist Party, which gained power and remains  in power still resting heavily on the sacrifice of the entire population during several wars, believes  its  own  rhetoric  goal  of  social  equity.  Initially,  that  enabled  them  to  build  a broad‐based  community  health  care  network  and  a  great  deal  of  credibility with  the people  and  internationally  for  the  country’s  remarkable  health  outcomes.  Today,  the rhetoric aspiration for a more efficient, equitable and universally accessible health care is again declared, but on more liberal market principles the Vietnamese way rather than through  genuine  social  mobilization  and  “community‐based  spirit”.  The  majority  of people can now access health care at  the expense of  their everyday needs, and at  the mercy of the state and market forces rather than as their own rights to welfare services.  

Money alone cannot buy health and create good policies, but money‐related incentives can evidently push millions of people to chronic diseases and economic insecurity due to catastrophic medical costs.  

   

                                                             

100 Kornai & Eggleston (2001) 

  34

 

REFERENCES 

 

Adams, Susan  “Vietnam’s Health  Care  System: A macroeconomic  perspective”,  paper prepared for the International Symposium on Health Care Systems  in Asia, Hitotsubashi University, Tokyo January 21 – 22 2005. 

Bossert, T.J. and Beauvais,  J.C  ‘Decentralization of Health Systems  in Ghana, Zambia, Uganda, and the Philippines: A Comparative Analysis of Decision Space’ in Health Policy and Planning, 17 (1), 2002. 

Deolalikar, Anil, “Access to health services by the poor and the non‐poor: The case of Vietnam, Journal of Asian and African Studies, No. 37: 244‐261, Sage publications 

European  Commission,  Report  on  Vietnam  2009,  Economic  and  Commercial Counselors, Hanoi, 2009. 

Forsberg,  Le  Thanh,  Defining  Strong  Ownership:  Institutional  Determinants  and Stakeholder Interests  in Vietnamese Development Planning, Doctoral Thesis, Stockholm: Almqvist & Wiksell International Publisher, 2007. 

Forsberg,  Le Thanh& Kokko, Ari,  ‘The  Role  of  Donors  in  Vietnamese  Development Planning’  in  Kokko,  Ari,  (Ed.)  Vietnam’s  20  years  of  DoiMoi  Review,  Hanoi:  The  Gioi Publishing House, 2008. 

Frittzen, Scott, ‘Reorienting Health Ministry Roles in Transition Settings: Capacity and Strategy  Gaps’,  Working  Paper,  LKY  School  of  Public  Policy,  National  University  of Singapore, May 2006. 

Fritzen,  Scott,  “Decentralization,  Disparities,  and  Innovation  in  Vietnam’s  Health Sector”,  in  Litvack,  Jennie  &  Rondinelli,  Dennis, Market  Reform  in  Vietnam:  Building Institutions for Development, London: Quorum Books, 2001, pp.71‐94. 

General  Statistics  Office  of  Vietnam  (GSO),  Statistical  Handbook  of  Vietnam  2008, Hanoi: GSO, 2008. 

Huy, TQ, Long NH, Hoa DP, Byass P, Eriksson B, “Validity and completeness of death reporting and registration  in a rural district of Vietnam”, Scand  J Public Health Suppli., 2003, 62: 12 – 8. 

Kokko,  Ari  &Patrik  Gustavsson  Tingvall  “The  Welfare  State:  The  Vietnamese Development and  the Swedish Experiences”,  in Kokko, Ari,  (Ed.) Vietnam’s 20 years of Doi Moi Review, Hanoi: The Gioi Publishing House, 2008. 

Kornai,  Janos&  Eggleston,  Karen,  Welfare,  choice  and  solidarity  in  transition: Reforming the health sector in Eastern Europe, UK: Cambridge University Press, 2004. 

Lieberman, Samuel & Wagstaff, Adam,  ‘Health financing and delivery in Vietnam’,  in Health, Nutrition, and Population Series, The World Bank, Washington DC. 2009. 

  35

Lieberman,  Samuel;  Capuno,  Joseph;  Hoang,  Van  Minh,  “Decentralizing  Health: Lessons  from  Indonesia,  the  Philippines  and  Vietnam”,  World  Bank,  East  Asia Decentralizes: Making Local Government Work”, Washington D.C. 2005 

Liu,  Y.,  Hsiao, W.C.,  Eggleston,  K.  ‘Equity  in  Health  and  Health  Care:  The  Chinese Experience, Social Science & Medicine 49 (1999) 1349‐1356, US: Elsevier Science Ltd. 

London, Jonathan (2008) ”The Political Economy of Health Sector Decentralization in Vietnam”,  Paper  presented  at  the  Annual  American  Sociological  Association,  view  at http://www.allacademic.com/meta/p_mla_apa_research_citation/1/8/3/5/5/p183557_index.html. 

London, Jonathan (2004), “Rethinking Vietnam’s Mass Education and Health System”, in McCargo, Duncan (ed.), Rethinking Vietnam, London: Rutledge Curzon. 

Ministry of Health of Vietnam, ‘Human Resources for Health in Vietnam’, Joint Annual Health Review 2009, Government of Vietnam and Donor Partnership Group, Hanoi. 

Ministry of Health of Vietnam,  ‘Reform of financial mechanism and activity of public hospitals  (wage,  health  care  services),  Internal  Planning  Report  (unpublished)  Hanoi 2008a, Vietnam 

Ministry  of  Health  of  Vietnam,  ‘Health  Financing  in  Vietnam’  Joint  Annual  Health Review, Ministry of Health and Donor Health partnership Group, Hanoi, November 2008, 

Ministry of Labor and Social Affairs, The Social Security Strategy for 2010 – 2020, 6th Draft, Hanoi October 2010. 

Mobarak,  A.  M.,  Rajkumar,  A.  S.,  Cropper,  M.,  ‘The  Political  Economy  of  Health Services  Provision  in  Brazil’, Working  Paper,  University  of  Colorado  at  Boulder,  US, 2004. 

Nguyen,  Thi  Bich  Thuan;  Lofgren,  Curt;  Nguyen,  Thi  Kim  Chuc;  Janlert,  Urban; Lindholm,  Lars,  “Household  out‐of‐pocket  payments  for  illness:  Evidence  from Vietnam”, BMC Public Health 2006, 6:283, BioMed Central Ltd. 

O’Donnell, Owen, et al. “Who Benefits from Public Spending on Health Care in Asia”, Working Paper 3,  EQUITAP Project, May 2005. Pham  M.H.,  Truong,  V.D.,  Dahlgren,  G.  and  Tran,  T.  ‘Efficient,  Equity‐Oriented Financial  Strategies  for Health’  in Evans, Timothy. Challenging  Inequalities  in Health: From Ethics to Action, New York: Oxford University Press, 2001: 296‐307 

Pincus,  Jonathan,  “Vietnam:  Sustaining  Growth  in  Difficult  Times”,  ASEAN  Economic Bulletin,  Volume  26,  Number  1,  April  2009,  pp.  11–24,  Institute  of  Southeast  Asia Studies, Singapore.  

Tran, Thi Mai Oanh et al.,  “Assessing Provincial Health Systems  in Vietnam: Lessons from Two Provinces, Health Systems 20/20 Report, USAID Vietnam, March 2010a. 

Tran Thi Mai Oanh, et al., “Measuring Health Systems Performance in Vietnam: Results from  Eight  Provincial  Health  Systems  Assessments”,  Health  Systems  20/20  Report, USAID, Vietnam, Presentation, 2 April 2010b. 

  36

Tran, Thi Mai Oanh, The reviews of barriers to access health services for selected groups in Vietnam: A case study, Institute of Health Strategy and Policy Planning, Hanoi, March 2009. 

Tran,  Tuan;  Van,  Thi  Mai  Dung;  INGO  NEU  and  Dibley,  Michael,  “Comparative quality  of  private  and  public  health  services”,  in  Private  and  public  health  services  in Vietnam, UK: Oxford University Press, 2005. 

Van Doorslaer, Eddy et al.,  “Catastrophic  Payments  for  Health  Care  in  Asia”, Health Economics, Volume 16, Issue 11: 1159‐1184, 2007 

Vasavakul,  Thaveporn,  ‘Corruption  in  the  Health  Sector:  Management  of  Service Delivery and Impact on Poverty Reduction in Vietnam’ Policy Discussion Paper at the 6th Annual  Anti­corruption  Dialogue,  Government  of  Vietnam  –  Development  Partners, Hanoi, November 6, 2009. 

Vian, Taryn,  “Corruption  Perceptions  and  Impact  on  Poverty  in  the Health  Sector  in Vietnam:  How  to  Improve  Transparency  and  Accountability”,  Report  of  the  Donors Roundtable,  6th Anti­Corruption Dialogue  in Vietnam  on  17  November  2009,  Vietnam: Hanoi, April 2010. 

Vietnamese Ministry  of  Industry  and  Trade  (MoIT  2010),  Statistics  2009,  Hanoi, Vietnam. 

Vietnam  Communist  Party,  Political  Report  to  the  XI  Communist  Party  Congress  in 2011, Draft on the 2011­2020 Socio­Economic Development Strategy, 2010. 

Vu, Quang Viet, ‘Vietnam’s Economic Crisis: Policy Follies and the Role of State‐Owned Conglomerates’, Southeast Asian Affairs 2009, Singapore: ISEAS, pp. 389–417. 

Vu, Thanh Tu Anh,  “Essays  on  the  political  economy  of  reform  in  Vietnam”, Boston College Dissertations and Theses, U.S, January 2004. 

Wagstaff, Adam& van Doorslaer, Eddy  ‘Paying for Health Care: Quantifying Fairness, Catastrophe, and Impoverishment, with Applications to Vietnam 1993‐98’, World Bank Policy Research Working Paper No. 2715, Washington DC: World Bank, November 2001. 

World  Bank,  “Modern  Institutions”,  Vietnam  Development  Report  2010,  Joint  Donor Report to the Vietnam Consultative Group Meeting, Hanoi, December 3‐4, 2009 

World Bank, Vietnam’s Public Expenditure Reviews 2004, Hanoi, Vietnam, 2005. 

World Bank, Vietnam Development Report 2004: Poverty. Joint donor report to the Vietnam Consultative Group Meeting. Hanoi, December 2‐3, 2003.  World Bank, World Development Report 1993: Investing in health, New York: Oxford University Press, 1993