主辦單位：中華社會福利聯合勸募協會承辦單位：財團法人呂旭立紀念文教基金會

呂旭立紀念文教基金會

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～報名表～姓名 生日 年 月 日

聯絡電話(方便聯絡時間) 職業如何得知本活動教育程度 □國小以下□國小□國中□高中(職)□大學(專)□碩士以上經濟狀況 工作收入□ ___________元/月　□其他收入___________元/月　

支出□撫養___________人□租賃___________元□貸款________元家庭狀況 □家庭成員關係紊亂或家庭衝突 □貧困、單親、隔代教養

□主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病□非自願性失業或重複失業□酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫□家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄□負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等　□其他________

婚姻狀態 □未婚____年 □已婚____年 □分居____年 □離婚____年□其他____ (目前是否同住? □是 □否)

衝突的互動模式(大部分的時候)

□對方想找我談，我多半選擇迴避不理會，有時對方真的太煩人，我

才會選擇回擊□對方冷漠以對，我想找對方談，對方不理我，我生氣希望對方面對□相敬如冰，沒有互動□任何狀況，彼此衝突與出手，衝突嚴重□其他：___________

我對課程的期待為使我在工作坊中得到最大收穫與成長，我願意開放自己投入課程活動中分享自己的經驗並對團體內容保密，並願意全程出席。

本人簽名___________________服務社工單位/姓名 服務社工

聯繫方式請完整填寫問卷傳真至02-2362-5212，或 e-mail 至shiuhlicenter@shiuhli.org.tw

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我們會以電話確認收到報名表，並於課程開始前一週通知正式錄取之成員，感謝您耐心填寫。 洽詢電話：吳輔導員 02-2362-8040

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