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1

L E D E V E L O P P E M E N T

A L' O E U V R E

Enrichir la vie

t 1995 Banque internationale pour la reconstruction etle développement / BANQUE MONDIALE

Tous droits réservésImprimé aux Etats-Unis d'AmériquePremière édition: avril 1995

La série « Le développement à l'oeuvre » comprend des publications sur lesactivités de la Banque mondiale dans différentes régions et divers secteurs. L'accenty est particulièrement mis sur les progrès en cours et sur les politiques et les méthodesles plus prometteuses dans l'optique de réduction de la pauvreté dans les pays endéveloppement.Les opinions, interprétations et conclusions présentées ici n'engagent que lesauteurs et ne doivent être attribuées en aucune manière ni à la Banque mondiale, ni àses institutions affiliées, ni aux membres du Conseil des Administrateurs et aux paysqu'ils représentent.

ISBN 0-8213-3096-9

La Bibliothèque du Congrès des Etats-Unis a catalogué comme suit l'édition anglaisede ce document:

Enriching lives: overcoming vitamin and mineral malnutrition indeveloping countries.p. cm. - (Development in practice)

Includes bibliographical references.<Rum A-QI) 1 1r IM07 1

Table des matières

A V A N T - P R O P O S ix

R E M E R C I E M E N T S xi

AB RE VI AT I ON S ET AC R ON Y MES xii

Résumé analytique I

Besoin d'une approche globale 2Trois sortes d'approches 3Mobilisation sociale 3Suppléments pharmaceutiques 4Réglementation efficace et stimulants pour l'industrie

alimentaire privée 4Sensibilité nutritionnells et acquisition

d'habitudes appropriées 5Besoin d'un soutien extérieur pour

la phase de démarrage 5

1 Le défi des carences alimentaires en vitamines et en minéraux 7

L'importance stratégique de la vitamine A, de l'iode et du fer 7

L'ampleur de la malnutrition en micronutriments 9

Un développement économique hors de portée 10

De bons systèmes de soins de santé: nécessaires mais

pas suffisants 11Le besoin de programmes spéciaux 13

v

vi E N R I C H I R LA VIE

2 Les coûts modiques de la victoire sur les carences en vitamines et enminéraux 16

Modèles de programme 18Financement public et privé 20Un défi social, et non pas technique 21

3 La fourniture de suppléments 23

Forrnation et soutien des agents de santé 23Réduire les problèmes d'approvisionnemen 24Programmes d'apports supplémentaires 25Ciblage des groupes spéciaux et utilisation des actuels programmes de

vulgarisation 25

4 Enrichissement réussi 31

Problèmes de l'enrichissement volontaire 32L'importance de la participation et de l'éducation

des consommateurs 33Enrichissement universel et obligatoire 35

5 Modification des régimes alimentaires grâce à l'éducation et àl'institution de politiques à suivre 38

Education des consommateurs 38L'influence des politiques agricoles 40Politique d'appui à l'horticulture de subsistance 41Préservation des produits alimentaires de cueillette 41

6 Caractéristiques de bons programmes de micronutriments 43

Analyse de la situation 43Etablissement des priorités 44Objectifs à court terme des apports supplémentaires dans le cadre d'une

stratégie à long terme d'amélioration du régime alimentaire 45L'importance des retours d'informations pour l'évolution

du programme 46Durabilité 47Formation d'habitudes et demande de consommation 49

TA B LE D E S MATI E R ES vii

7 La réussite avant la fin de la décennie 50

Augmenter la sensibilisation 51Développement institutionnel 52Le rôle de la Banque mondiale 56Recherches biochimiques et sociales 57Résumé 57

NO0 T E S 59

A P P E N D I C E A Données sur la prévalence 63

A P P E N D I C E B Méthodes et hypothèses de calcul du rapport

coût-efficacité 67

Critères d'efficacité 67

Analyse coûts-avantages 68Coûts et avantages 68

B I B L IO G R A P H I E 75

Encadrés

1.1 Quand doit-on envisager de réaliser un programme de lutte contre la

carence en fer 143.1 Leçons tirées des programmes d'apports de suppléments 27

3.2 Administration de suppléments dans le cadre du Programme élargi de

vaccinations 284.1 Comment l'enrichissement a gagné l'Occident 31

4.2 Les leçons de l'expérience des programmes d'enrichissement 34

4.3 L'Inde enrichit le sel en exerçant un contrôle sur les transports 36

5.1 Mesures visant à relever les niveaux de micronutriments dans

les approvisionnements alimentaires 39

6.1 Suivi approprié 476.2 Technologie appropriée 48

viii EN RI CHI R LA VI E

Figures

1.1 Evolution des disponibilités en vitamine A, en fer et en énergiealimentaire, par région de la FAO, de 1960/65 à 1986/88 125.1 Disponibilités mondiales en légumineuses par personne 40

Tableaux du texte

1.1 Population à risque et souffrant de malnutrition par carence enmicronutriments, par région de l'OMS, 1991 82.1 Coûts des programmes de lutte contre les carences en micronutriments 172.2 Rentabilité des investissements en nutrition 194.1 Aliments utilisés avec succès pour l'enrichissement 327.1 Matrice de décision et options de programme pour carences en fer,iode et vitamine A 527.2 Intégration des micronutriments dans les opérations de la Banquemondiale 54

Tableaux des appendices

A. 1 La malnutrition due à des carences en micronutriments, problème desanté publique 63A.2 Situation des programmes nationaux 63A.3 Pays en développement à troubles liés à des carence en micronutriments 64B.1 Hypothèses de calcul des coûts par année de vie corrigé du facteurinvalidité, morts évitées et accroissement des revenus 69B.2 Coûts d'un programme de nutrition pour une population de10.000 habitants 71B.3 Hypothèses de calcul des coûts et de l'efficacité des interventionsportant sur le fer 72B.4 Coûts et efficacité des interventions portant sur l'iode 73B.5 Coûts et efficacité des interventions portant sur la vitamine A 74

Avant-propos

LORSQU'IL Y a deux ans, on m'a demandé de prendre la charge de

la Vice-Présidence Développement des ressources humaines et politique

opérationnelle de la Banque mondiale, le terme « micronutriments » n'était fami-

lier qu'à peu de gens. Aujourd'hui, beaucoup savent que les carences en vita-

mines et en minéraux ont un coût économique élevé pour presque tous les pays en

développement. Pourtant, les programmes sur les micronutriments comptent

parmi les interventions de santé qui ont le meilleur rapport coût-efficacité, et ils

sont extrêmement rentables sur le plan des ressources humaines.

Les besoins, tout comme les possibilités d'action, ont été mis en lumière

dans le Rapport sur le développement dans le monde 1993. Le présent ouvrage

s'inscrit dans le prolongement de ce rapport dont il étaye les conclusions par

une argumentation détaillée et convaincante en faveur de mesures contre la

malnutrition liée à une carence en micronutriments, et il fournit des conseils

pratiques s'inspirant des leçons tirées des programmes dans ce domaine. Le

message est clair: il faut éduquer le consommateur afin qu'il mesure et com-

prenne pleinement l'importance des micronutriments dans l'alimentation; il

faut encourager l'enrichissement des aliments en jouant à la fois sur les méca-

nismes d'incitation commerciale et l'application de la réglementation; et, si

cela ne suffit toujours pas à répondre à un besoin donné dans une population, il

faut distribuer des gélules de micronutriments et autres suppléments par tous les

circuits existants, publics et privés. Au début, un financement public sera peut-

être nécessaire pour lancer une telle opération et pour aider les groupes n'ayant

pas les moyens de payer mais, à long terme, le coût des vitamines et minéraux

nécessaires (moins de 1 dollar par personne et par an) devra être supporté par le

consommateur.La Banque mondiale soutient actuellement des projets comportant une com-

posante micronutriments dans 30 pays. Cela ne suffit pas. Nous proposons

d'encourager l'adoption de composantes micronutriments d'un bon rapport

coût-efficacité chaque fois que les projets de la Banque mondiale s'y prêtent et

chaque fois qu'une malnutrition de ce type existe, sans aucune autre mesure

EN RICHI R LA V IE

pour y remédier. Une telle démarche suppose que les bénéficiaires des projetsse sentent davantage responsables de leur exécution et passe par un renforcementdu partenariat avec les organisations non gouvernementales, le secteur privé,ainsi qu'avec les organismes d'aide bilatérale et multilatérale. Dans la mêmeoptique, et de concert avec l'Agence canadienne de développement internatio-nal, le Centre de recherches pour le développement international, le Fonds desNations Unies pour l'enfance et le Programme des Nations Unies pour le déve-loppement, nous allons continuer à parrainer I 'Initiative micronutriments que laBanque mondiale a contribué à créer et qui doit servir de catalyseur pour élargirl'action menée par les bailleurs de fonds et l'industrie alimentaire dans les paysconcernés.

Armeane M. ChoksiVice-Président

Développement des ressources humaineset politique opérationnelle

Banque mondiale

Remerciements

CETTE publication a été rédigée par Judith McGuire, PHN (Chef

de projet), et Rae Galloway (Consultant), sur la base de documents établis par

Howarth Bouis, John Dunn, Rudolfo Florentino, Wilma Freire, Philip Gowers,

Ted Greiner, le Conseil international pour la lutte contre les troubles dus à une

carence en iode, Festo Kavishe, Benny Kodiat, The Manoff Group,

Charlotte Neumann, Antonio Pardo, Mauro Rivadeneira, Robert Tilden,

M. G. Venkatesh Mannar et Ray Yip. Gregg Forte a assuré la direction géné-

rale de la rédaction.L'équipe remercie de leurs judicieuses observations le Comité consultatif

interne (Alan Berg, Alain Colliou, Joy De Beyer, Oscar Echeverri,

James Greene, Salim Habayeb et Anthony Measham) et les experts extérieurs

(David Alnwick, Kenneth Bailey, Martin Bloem, Graeme Clugston,

Frances Davidson, Ted Greiner, Peter Greaves, Steven Hansch, Basil Hetzel,

E. J. R. Heyward, Abraham Horwitz, Rolf Klemm, Sonya Rabanek, Richard

Seifman, Nevin Scrimshaw, Barbara Underwood, M. G. Venkatesh Mannar,

Fernando Viteri et Richard Young).

Abréviations et acronymes

AVCI Années de vie corrigées du facteur invaliditéCGIAR Groupe consultatif pour la recherche agricole internationaleFAO Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et

l'agricultureICCIDD Conseil international pour la lutte contre les troubles

de la carence en iodeICDS Programme de services intégrés de développement de

l'enfantIDD Troubles de la carence en iodeINACG Groupe consultatif sur les anémies nutritionnellesIVACG Groupe consultatif sur la vitamine AOMS Organisation mondiale de la santéONG Organisation non gouvernementalePEV Programme élargi de vaccinationsPIB Produit intérieur brutSCN Sous-Comité de la nutrition du Comité administratif de coor-

dination des Nations UniesUNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfanceUSAID Agence des Etats-Unis pour le développement international

I Résumé analytique

LA MAllRISE des carences en vitamines et en minéraux repré-

sente l'un des progrès scientifiques les plus extraordinaires qui aient été accom-

plis ces dernières années dans le domaine du développement. Vraisemblable-

ment, aucune autre technologie n'offre aujourd'hui d'aussi vastes possibilités

d'améliorer la vie et d'accélérer le développement moyennant un coût aussi

faible et en si peu de temps.Les carences alimentaires en vitamines et en minéraux - nutriments indis-

pensables, mais dont on n'a besoin qu'en faibles quantités (d'où le nom de

« micronutriments ») - causent des difficultés d'assimilation des connais-

sances, l'arriération mentale, un mauvais état de santé, une faible capacité de

travail, la cécité et une mort prématurée. Le problème de santé publique qui en

résulte est véritablement dévastateur: environ un milliard d'êtres, vivant

presque tous dans des pays en développement, souffrent des effets de ces caren-

ces alimentaires, et un autre milliard courent le risque d'en devenir les victimes.

Pour comprendre les énormes conséquences de cet état de choses dans un

pays, prenons l'exemple d'un pays de 50 millions d'habitants où les insuffi-

sances en micronutriments sont celles qu'on trouve aujourd'hui en Asie du Sud.

Ce pays subirait chaque année les pertes suivantes à cause de ces carences

* 20.000 morts* 1 1.000 enfants nés crétins ou frappés de cécité avant d'atteindre l'âge

scolaire* 1,3 million d'années-personnes de travail perdues en raison de

léthargie ou d'invalidités plus graves

* 360.000 années-élèves gaspillées (3 % des effectifs scolaires).

2 EN RICHI R LA VI E

Sur le plan des pertes par catégorie de carence, plus de 13 millions d'êtressouffrent d'une héméralopie ou sont complètement aveugles parce qu'ilsmanquent de vitamine A. Dans les régions où le régime alimentaire est pauvreen iode, on compte, pour 1.000 femmes enceintes, cinq à dix enfants mort-nésou qui meurent peu après leur naissance à cause d'une carence en iode. Unegrave carence en fer cause jusqu'à une mort maternelle sur cinq, ainsi que lamort d'environ 30 % des enfants admis à l'hôpital avec cette pathologie et quine reçoivent pas de transfusion de sang (ceux qui reçoivent une transfusion sontexposés à d'autres risques).

Le Rapport sur le développement dans le monde 1993 de la Banque mon-diale a constaté que les programmes de micronutriments comptent parmi lesinterventions de santé qui ont le meilleur rapport coût-efficacité. En effet, laplupart des programmes de micronutriments coûtent moins de 50 dollars parannée de vie gagnée corrigée du facteur invalidité AVCI. A elles seules, lescarences en vitamine A, en iode et en fer - qui constituent le sujet principal duprésent ouvrage - pourraient entraîner un gaspillage allant jusqu'à 5 % duproduit intérieur brut, tandis qu'un ensemble de mesures qui s'attaqueraient defaçon globale et durable à ce problème coûteraient moins de 0,3 % du produitintérieur brut (PIB).

En 1990, le Sommet mondial pour les enfants a confirmé trois buts à at-teindre en matière de micronutriments avant la fin de la décennie: la quasi-élimination des carences en vitamine A et en iode et la réduction d'un tiers del'anémie ferriprive chez les femmes. Ces buts ont été réaffirmés en 1991 par laConférence sur la faim insoupçonnée et, en 1992, par la Conférence internatio-nale sur la nutrition. Ils ne sont réalisables que si on mobilise à cette fin unevolonté politique, une technologie de pointe et des ressources privées, publi-ques et internationales.

Besoin d'une approche globale

L'atténuation de la pauvreté et le renforcement des systèmes nationaux de santéne sauraient à eux seuls résoudre le problème des carences en micronutriments.Comme la teneur des aliments en micronutriments est une propriété invisible,les consommateurs n'exigent pas automatiquement, quand leurs revenus aug-mentent, des aliments riches en micronutriments. C'est pourquoi les politiquesalimentaires et agricoles doivent surveiller non seulement la quantité des ali-ments mais aussi leur qualité nutritionnelle et encourager la production, lavente et la consommation d'aliments riches en micronutriments. De même, lesprogrammes de filet de sécurité, y compris les programmes d'alimentation desréfugiés, doivent répondre à la totalité des besoins nutritionnels des groupes-cibles, sans se borner aux seuls besoins en calories et en protéines.

RE SU ME ANA LYTIQ U E 3

Une amélioration générale de la gestion du système de santé fera beaucoup

pour remédier à la malnutrition due à une carence en micronutriments si des

programmes permettent de former et de suivre un personnel médical chargé de la

prévention et de la gestion des carences en micronutriments, d'atteindre les

groupes qui n'ont pas recours au système de soins de santé et, par l'enseignement

et la persuasion, de gagner les consommateurs à un régime alimentaire sain.

Trois sortes d'approches

Même s'ils ont le plan de développement économique le plus éclairé en

matière de nutrition, les pays en développement doivent néanmoins s'atta-

quer directement à la malnutrition en micronutriments par le biais de l'éduca-

tion des consommateurs, d'une campagne dynamique de distribution de sup-

pléments pharmaceutiques et de l'enrichissement des aliments ordinaires et

de l'eau.Heureusement, toutes ces options sont peu coûteuses et sont efficaces par

rapport aux coûts. Le dosage particulier des interventions est fonction de la

situation du pays. Mais les principaux obstacles à la réalisation des objectifs du

Sommet sont la méconnaissance des décideurs et des consommateurs et leur

manque de détermination, la modicité des moyens mis en oeuvre pour fournir

les suppléments et organiser l'éducation, et le non-respect des lois

d'enrichissement par l'industrie.

Mobilisation sociale

Les décideurs doivent être motivés pour prendre des mesures contre la

malnutrition en micronutriments. Ils ont besoin d'avoir des informations

convaincantes sur les coûts économiques et sociaux de la malnutrition en

micronutriments et sur la valeur politique et le rapport coût-efficacité des pro-

grammes qui visent à y remédier. Durant l'application de ces mesures, de bons

systèmes d'information de gestion et de solides programmes d'éducation du

public conçus dans le cadre de l'initiative d'ensemble peuvent faire prendre

conscience au public des améliorations à attendre des programmes de

micronutriments et l'amener à appeler sur ce point l'attention des directeurs de

programme et décideurs responsables. On peut ainsi rallier le public à l'initia-

tive des dirigeants politiques et en recueillir les fruits.

Au-delà des réactions politiques qu'ils suscitent dans l'immédiat, les pro-

grammes visant à éduquer et persuader les consommateurs, et à modifier leur

comportement sont essentiels, si l'on veut éliminer à long terme les carences en

micronutriments. La demande plus ou moins consciente de micronutriments

doit devenir, chez le consommateur, une demande délibérée d'aliments et pro-

4 EN RICHI R LA VI E

duits pharmaceutiques appropriés. Cette demande servira à « attirer » lesgroupes-cibles vers les points de distribution des suppléments, à surmonter leurrésistance et, s'il le faut, à les encourager à payer un peu plus pour un régimealimentaire meilleur (c'est-à-dire enrichi, mais peu familier). Pratiquement tousles pays en développement ont besoin d'un système de marketing social desmicronutriments et d'aliments riches en micronutriments, même si leurs ser-vices de santé sont bons et si leur industrie alimentaire est bien développée.

Suppléments pharmaceutiques

Les suppléments pharmaceutiques posent deux grands problèmes: couvertureinsuffisante des groupes à risque et gestion inadéquate de l'offre. Pour surmon-ter le problème de la couverture, il faut renoncer à passer par les seuls dispensai-res pour assurer la fourniture des suppléments et recourir à tous les moyenspratiques et possibles, y compris visites d'écoles, programmes sur les lieux detravail et programmes de filet de sécurité nutritionnelle.

La gestion de l'offre a pour buts de fournir des suppléments efficaces etd'aspect agréable, sous bon conditionnement, avec étiquetage correspondant,selon les doses voulues et à des prix modiques; de les entreposer et de lestransporter dans des conditions maximales de qualité et de préservation, et d'enlivrer un nombre suffisant de doses à des points de distribution judicieusementchoisis et selon une périodicité appropriée. Pour atteindre ces buts, on a besoinde directeurs de programmes engagés, d'agents motivés et qualifiés, d'un suiviet d'une surveillance de qualité, et d'un public exigeant. Le marché privé desproduits pharmaceutiques pourrait avoir un rôle important à jouer pour élaborerde nouveaux produits et fournir les suppléments au niveau communautaire dansde bonnes conditions de rapport coût-efficacité.

Réglementation efficace et stimulants pour l'industriealimentaire privée

L'industrie alimentaire réagit aux signaux de la politique, qu'ils soient positifsou négatifs. Une législation générale, assortie de règlements techniques, doitrendre obligatoire l'enrichissement des aliments de base en micronutriments etsoutenir un système de réglementation équitable et honnête qui contrôle l'exé-cution et punit les délinquants.

Cette législation doit être assortie d'incitations financières et politiques aubénéfice de l'industrie. Certains programmes efficaces d'enrichissement ont eurecours, par exemple, à des dégrèvements fiscaux, à des permis d'importation,à des prêts pour l'achat de matériel, à des subventions aux fortifiants et à unebonne campagne de presse.

R ES U ME ANALYTIQUE 5

Un troisième élément de tout système réussi de contrôle alimentaire est la

sensibilisation des consommateurs et les pressions qui s'exercent sur l'industrie

pour qu'elle se conforme aux normes prescrites. On peut mobiliser les consom-

mateurs grâce à des programmes de marketing social et à travers les associa-

tions de consommateurs pour exiger la mise en oeuvre effective des mesures

d'enrichissement. S'ils ne font pas confiance à l'industrie et au système de

réglementation, les consommateurs avisés ne voudront pas acheter les nou-

veaux produits.

Sensibilité nutritionnelle et acquisition d'habitudesappropriées

La durabilité politique découle du suivi et des communications, tout autant que

de la satisfaction des exigences des consommateurs. L'un des grands avantages

des programmes de micronutriments est que, comme leurs résultats sont

manifestement imputables à des interventions précises, les décideurs peuvent

s'attribuer le mérite des progrès réalisés.

La durabilité opérationnelle passe par une bonne gestion, un suivi continu,

le recyclage du personnel et la surveillance des systèmes de fourniture (notam-

ment le système de santé et l'industrie alimentaire).

La durabilité du comportement ne sera obtenue qu'après que les consom-

mateurs acquièrent de bonnes habitudes de nutrition, qu'il s'agisse de manger

des carottes, de prendre chaque jour un comprimé de fer ou d'acheter des

aliments enrichis.La durabilité économique est fonction de la capacité de paiement de la

nation et des ménages. Les micronutriments coûtent si peu que, quelle que soit

leur forme, ils devraient, en dernière analyse, être à la portée des bénéficiaires

visés. Pour des raisons d'équité ou à court terme, il se peut qu'il faille mettre en

place certaines subventions ciblées, si l'on veut atteindre les éléments les plus

pauvres et créer des habitudes parmi les bénéficiaires éventuels. Cependant, à

long terme, la durabilité financière dépendra des consommateurs, qui devront

être disposés à payer pour les nutriments. Il incombe au gouvernement de

choisir les moyens les plus efficaces par rapport aux coûts pour fournir les

micronutriments à la population.

Besoin d'un soutien extérieur pour la phase de démarrage

Les interventions portant sur les micronutriments comptent parmi les investis-

sements du secteur santé les plus efficaces par rapport aux coûts. Comme

l'enrichissement de l'eau et des aliments est lui aussi extrêmement efficace par

rapport aux coûts, il est souhaitable d'obtenir également la participation du

6 E N R ICH IR LA VIE

secteur non traditionnel. Les bailleurs de fonds ont un rôle fondamental àjouerpour aider à concevoir et financer le programme. Pour faire face aux carencesen micronutriments, à l'échelle mondiale, on aura besoin, estime-t-on, de1 milliard de dollars par an - soit 1 dollar par personne touchée. Ce chiffre estl'équivalent des coûts économiques des carences endémiques en vitamine A,en iode et en fer dans un seul pays de 50 millions d'habitants. La plus grandepartie de ces coûts finiront pas être supportés par les consommateurs lorsqu'ilsachèteront des aliments de meilleure qualité nutritionnelle.Cependant, à court terme, les bailleurs de fonds et les gouvernements de-vront peut-être assumer l'importante charge financière correspondant à la pré-paration des projets, aux dépenses de démarrage et aux frais de fonctionnement.Les retombées économiques et sociales des programmes de micronutriments

représentent jusqu'à 84 fois les coûts de ces programmes. Peu d'autres pro-grammes de développement ont une telle rentabilité sociale et économique.

C H A P I T R E P R E M I E R

Le défi des carences alimentairesen vitamines et en minéraux

L EXISTENCE et la vitalité des êtres humains sont profondément

tributaires de certaines vitamines et de certains minéraux qui conditionnent le

bon fonctionnement du cerveau, le système immunitaire, ainsi que la procréation

et le métabolisme énergétique. Le corps n'a besoin de ces nutriments qu'en

petites quantités - quelques microgrammes ou milligrammes par jour (d'où le

nom de micronutriments) -mais il ne peut pas les fabriquer. Ils doivent faire

partie du régime alimentaire ou être pris sous forme de suppléments. Leur

absence cause des difficultés d'assimilation des connaissances, entrave la capa-

cité de travail et entraîne la maladie et la mort. La malnutrition en

micronutriments exerce le plus de ravages parmi les enfants d'âge préscolaire et

les femmes enceintes, mais a un effet débilitant à tous les âges. Et elle affaiblit

aussi l'économie nationale.

L'importance stratégique de la vitamine A, de l'iode et du fer

Dans la quasi-totalité des pays en développement, la carence en vitamine A, en

iode ou en fer est suffisamment importante pour susciter un problème de santé

publique; dans beaucoup de ces pays, les carences sont multiples 1. A cause de

carences en ces nutriments, plus de 2 milliards de personnes sur notre planète

sont menacées et plus d'un milliard sont effectivement malades ou invalides;

presque toutes vivent dans les pays en développement (Tableau 1.1).

Malheureusement, l'augmentation de ration calorique qui va de pair avec le

développement économique et avec l'élévation des revenus ne résout pas le

problème de la malnutrition en micronutriments - en effet, ces nutriments ne

se trouvent pas dans tous les aliments (quelques-uns ne se trouvent que dans un

8 EN RI CHI R LA VI E

Tableau 1.1 Population à risque et souffrant de malnutrition par carence enmicronutriments, par région de l'oMs, 1991(millions),

Troubles liés à une Carence encarence en iode vitamine A

Atteinte Atteinte Carence enRégion A risque (goitre) A risque (xérophthahnie)5 fer ou anémie

Afrique 150 39 18 1,3 206Amériques 55 30 2 0,1 94Asie du Sud et du Sud-Est 280 100 138 10,0 616Europe 82 14 - - 27Méditerranée orientale 33 12 13 1,0 149Pacifique occidental et Chine 405 30 19 1,4 1.058

Total 1.005 225 190 13,8 2.150-Non disponible.a. Pour plus de détails, voir Appendice A.b. On entend par xérophthalmie (dessication de l'oeil) tous les indices oculaires d'une forte carence envitamine A, y compris cécité. Pour plus de détails, voir Appendice A.Source: OMS, 1992.

très petit nombre d'entre eux) et ils ne suscitent pas chez l'homme un appétitnaturel.

D'un autre côté, il existe des moyens bien connus et peu coûteux de préven-tion et de traitement des carences en vitamine A, en iode et en fer dans les paysen développement. On peut mesurer précisément l'efficacité de ces mesures,qui constituent le sujet principal du présent ouvrage.

Les sources alimentaires des trois micronutriments varient, tout comme lesconséquences de leurs carences:* La vitamine A se trouve dans les fruits et les légumes, le foie et le laitmaternel. Les humains ont besoin de moins d'un millième de gramme par jour,mais plus de 13 millions d'êtres souffrent d'héméralopie ou de cécité perma-nente parce qu'ils en manquent. Dans les zones de carence endémique, plusd'un enfant sur 10.000 âgés de moins de six ans est aveugle. Six enfants sur dixd'âge préscolaire atteints de grave carence en vitamine A en meurent.* Dans de nombreuses régions du monde, il n'y a plus d'iode dans le sol.Dans ces régions, pour 1.000 femmes enceintes qui ne mangent pas de fruits demer ou n'absorbent pas d'iode par d'autres moyens (par exemple, grâce à du selenrichi d'iode), on compte cinq à dix enfants mort-nés ou qui meurent peu aprèsleur naissance (Clugston, Dulberg, Pandav et Tilden, 1987); un grand nombrede ceux qui survivent sont atteints de crétinisme - débiles mentaux, spastiqueset à faible espérance de vie. Beaucoup d'autres sont sourds, muets ou légère-

LE DEFI DES CARENCES ALIMENTAIRES 9

ment à modérément débiles. La carence en iode réduit le potentiel de travail des

adultes (Hetzel, 1989). i y a dans le monde plus de 200 millions d'êtres qui

n'ont pas suffisamment d'iode dans leur régime alimentaire.

a Lefer se trouve dans la viande rouge et le lait maternel. On le trouve aussi

dans les céréales, les légumineuses et les légumes, mais sous une forme moins

facilement absorbable, à moins que ces produits ne soient consommés en même

temps que la viande ou des aliments riches en vitamine C. Ainsi donc, dans les

pays en développement, les régimes composés de céréales, de légumineuses et

de légumes manquent souvent de fer absorbable (DeMaeyer, 1989). Environ

1 milliard de personnes souffrent d'anémie clinique. L'anémie grave cause

jusqu'à une mort maternelle sur cinq. Les enfants de mères anémiques sont

souvent maladifs et atteints d'insuffisance staturale. L'anémie grave tue envi-

ron 30 % des enfants qui entrent à l'hôpital pour cette raison et ne reçoivent pas

immédiatement une transfusion sanguine; ceux qui reçoivent une transfusion

sont exposés à d' autres risques (Lakrist, Campbell et Ruebush II, 1992). Même

si on y remédie, une carence en fer moins grave qui se déclare durant les années

préscolaires réduit de façon permanente la dextérité manuelle des enfants, li-

mite leur capacité de concentration et raccourcit leur mémoire (Seshadri et

Gopaldas, 1989; Lozoff, Jimenez et Wolf, 1991). Comme dans le cas de l'iode,

les adultes atteints de carence en fer ont une moindre capacité de travail : chez

les anémiques, une augmentation de 10 % de l'hémoglobine (élément du sang

renfermant du fer qui est essentiel au transport de l'oxygène) en cas d'anémie

modérée permet d'accroître le rendement de 10 à 20 % (Levin, 1986).

L'ampleur de la malnutrition en micronutriments

Pour mieux comprendre ce que coûtent les carences en nutriments, prenons

l'exemple d'un pays de 50 millions d'habitants où le niveau des carences en

micronutriments est analogue à celui qu'on trouve aujourd'hui en Asie du Sud.

Ce pays subirait chaque année les pertes suivantes, imputables uniquement à

l'insuffisance de vitamine A, de fer et d'iode:

* 20.000 morts* 11.000 enfants nés crétins ou devenus aveugles à l'âge préscolaire

* 1,3 million d'années-personnes de travail perdues pour cause de

léthargie ou d'invalidité plus grave

* 360.000 années-élèves gaspillées.

Le coût monétaire associé à la tragédie personnelle et sociale que repré-

sentent ces pertes humaines dépend du niveau des salaires et de la valeur

économique attribuée à la vie humaine. Sur la base d'une estimation pru-

10 EN RI CHI R LA VI E

dente de 750 dollars de salaire par personne-année de travail et de 1.000 dol-lars par vie perdue, le coût monétaire de 1,3 million de personnes-années detravail atteindrait près de 1 milliard de dollars par an, soit environ 20 dol-lars par personne. Les 20.000 morts supplémentaires par an, la chargesociale à venir, le manque à gagner en salaires imposé par le nombre d'an-nées de scolarisation perdues et les handicaps physiques des enfants vien-nent alourdir les pertes.

Pour ne donner qu'un exemple de la rentabilité possible des investisse-ments découlant d'un programme de correction et pour anticiper sur la discus-sion du Chapitre 2, l'enrichissement des aliments et de l'eau à l'aide de vita-mine A, d'iode et de fer au bénéfice des 50 millions d'habitants de ce payscoûterait environ 25 millions de dollars par an, soit 0,50 dollar par personne(alors que, on l'a vu plus haut, la malnutrition coûterait 20 dollars par personneet par an); cet enrichissement pourrait pratiquement éliminer la perte de capa-cité de travail, la cécité, le crétinisme et la mort causés par des carences en cesmicronutriments. L'investissement de 25 millions de dollars aurait donc unerentabilité annuelle de quarante pour un, même sans tenir compte des coûtsfuturs. Même si la couverture de la population qui en a le plus besoin n'est quede 50 %, la rentabilité des programmes de micronutriments dépasse largementles coûts. Pour exprimer les choses d'une autre façon, si on suppose un PIB parpersonne de 350 dollars (17,5 milliards pour l'ensemble du pays), les pertes del'année en cours imputables à la malnutrition en micronutriments (1 milliard dedollars) représentent plus de 5 % du PIB, alors que le programme d'enrichissementde 25 millions de dollars coûte moins de 0,15 % du PIB. (On trouvera plus dedétails à l'Appendice B.)

Un développement économique hors de portée

Les pauvres risquent plus que les autres de souffrir de carence enmicronutriments; or, la consommation de ces micronutriments ne s'améliorepas nécessairement avec les revenus, parce que la teneur des aliments enmicronutriments est, pour le consommateur mal informé, une qualité invisible.Les gens savent quand ils ont faim et quand ils ont suffisamment mangé. Maisils n'ont pas naturellement faim de vitamine A, d'iode, de fer ou d'autresmicronutriments; en général, ils ne savent pas qu'ils ont besoin de ces éléments;et ils ne savent pas quels aliments en contiennent.

Les indices montrant qu'on n'a pas suffisamment absorbé de telle ou tellevitamine ou de tel ou tel minéral sont subtils et ne se manifestent qu'à retarde-ment, et ils peuvent ne paraître ni graves ni liés au régime alimentaire de lavictime. Même le crétinisme et la cécité risquent plus d'être attribués à lavengeance divine qu'au régime alimentaire.

LE DE FI DES CAR EN CES ALI ME NTA IR ES il

Certains micronutriments sont fortement concentrés dans quelques aliments,

de sorte que, si l'on se borne à consommer davantage ou à avoir un régime plus

varié, on ne va pas nécessairement augmenter leur apport, à moins qu'on n'ab-

sorbe les aliments voulus. Par exemple, en l'absence d'enrichissement,

l'apport en iode peut être constant, quel que soit le revenu, parce que sa concen-

tration dans les aliments est fonction de sa concentration dans le sol. Seuls les

consommateurs riches des régions à carence d'iode peuvent en absorber des

quantités suffisantes parce qu'ils ont les moyens d'acheter des fruits de mer, des

produits de l'étranger et du sel iodé.

L'apport de vitamine C (qui aide l'absorption de fer) et de vitamine A se

modifie par à-coups en fonction des revenus. Comme ces vitamines sont con-

centrées dans des fruits et dans des légumes verts feuillus qui sont périssables,

leur consommation est en grande partie fonction des saisons agricoles. Dans les

zones rurales, les aliments de cueillette constituent un régime alimentaire riche

en vitamine A. Cependant, au fur et à mesure que les revenus s'améliorent, il

arrive souvent que la consommation de vitamine A diminue parce qu'on dé-

daigne les aliments traditionnels, y compris le lait de la mère. Comme ils ont

accès aux fruits cultivés et aux produits laitiers, et possèdent les moyens de

réfrigération permettant de les conserver, les groupes aux revenus les plus

élevés sont en mesure d'augmenter le niveau de vitamines C et A de leur régime

alimentaire.En principe, la quantité et la qualité du fer contenu dans les aliments sont

liées au revenu 2. Or, en Asie et en Amérique latine, le fer disponible diminue

depuis 20 à 30 ans, peut-être parce que le régime alimentaire contient moins de

légumineuses, alors que les revenus et les rations caloriques ont généralement

augmenté (Figure 1.1). En Afrique, les revenus et les disponibilités alimen-

taires sont restés stationnaires, et les apports en vitamine A et en fer ont dimi-

nué, peut-être parce que l'approvisionnement en huile de palme (riche en

vitamine A) est devenu moins fiable et parce qu'on a remplacé les céréales par

des tubercules dans le régime alimentaire. La consommation de vitamine A a

progressé en Asie, surtout parce que l'approvisionnement en huile de palme a

augmenté, ainsi qu'en Amérique latine et au Proche-Orient, où le régime ali-

mentaire s'est diversifié en fonction de l'élévation des revenus et comporte à

présent davantage de légumes et de produits laitiers.

De bons systèmes de soins de santé: nécessaires mais passuffisants

Les carences en vitamine et en minéraux posent un problème de santé publique

dans tous les pays en développement. Elles exigent des mesures préventives

qui vont bien au-delà de la prestation de soins de santé. Bien sûr, de bons

12 EN RI CHI R LA VIE

Figure 1.1 Evolution des disponibilités en vitamine A, en fer et en énergiealimentaire, par région de la FAO, de 1960/65 à 1986/88

Vitamine A (mcg/pers./jour) Afrique Fer (mcg/pers./jour)Vitamine A Kcal Fer Kcal1.000 3.000 30 3.000975 .

950 - ~~~~~~~~25-99250 Vitamine A 2.500 24 Fer 2.500925- Fer

900 -20875 -2.000 -- 2.000850 Kcal 1 5 Kcal825800 1.500 10 1.500608 r-------. -- ----,------------ --- .-. ,- .-.-.-.-.

1961.63 1969-71 1979-91 198&88 1961-63 1969-71 1979-81 1986-88

Asie (Extreme-Orient)

Vitamine A Kcal Fer Kca]613 -------- ... .... .. .... ... 19.600 :- 3.000 15 . 3.000550 Vitamine A r500 -2.500 14 F450 /

400 - Kcal -2.000 13 ---- Kcal 2.000350

300 . 1.500 12 . 1.5001961-63 1969-71 1979-81 1986-88 1961-63 1969-71 1979.81 1986-88

Amérique latineVitamine A Kcal Fer Kcal

800 3.000 15 , , , 3,000750 .

Fer700 - -2.750 14 - 2.750620-------------.......650 Keal ;,600 -V"itaVniine A - 2.500 13 "- Kcal ' 2.500550 .

500 . . 2.250 12 12.2501961.63 1969-71 1979-81 1986-88 1961.63 1969-71 1979.81 1986-88

Proche-OrientVitamine A Kcal Iron Kcal

22 -...........-------..--.------...900 -3.500 20 3.500850 Vitamine A800 19 Fer -00750 F 3.000700 - 18 -.650 Keal250625 ---------- ------- 2.500 17 - ~ Kcal -. 0550500 12.0C0 16 2.0001961-63 1969-71 1979-81 1986-88 196163 1969-71 1979-81 1986.88

.-.-... Besoins en vitamine A ou en fer par personne.---- Kilocalories (énergie alimentaire).Source: FAO, base de données (AGROSTAT/PC, bilans alimentaires, FAO, Rome), 1992.

LE DE F I DES CA REN C ES ALI M E NTAI R ES 13

systèmes de soins de santé, qui sont importants en soi, peuvent contribuer

puissamment à l'état nutritionnel de la population. L'ankylostomiase, par exem-

ple, qui est une cause d' anémie, doit être traitée par des médicaments spéciaux

et des suppléments de fer. Les suppléments de vitamines et de minéraux jouent

un rôle important dans la santé des femmes enceintes et des jeunes enfants, et

sont indispensables, par ailleurs, au traitement de nombreuses maladies, dont la

rougeole, la diarrhée chronique, les infections des voies respiratoires infé-

rieures et le paludisme. Comme le lait maternel est riche en vitamine A de

haute qualité et en fer, la promotion de l'allaitement maternel doit également

occuper une place de choix dans tout système de soins de santé.

Le besoin de programmes spéciaux

Les dernières décennies ont montré que, dans le monde en développement,

les carences graves en vitamines et en minéraux ne sont pas uniformément

guéries par un accroissement des revenus, tout au moins dans des délais

acceptables. Bien que les programmes de soins de santé représentent un point

d'intervention indispensable, ils ne peuvent pas suffire à remédier entière-

ment aux causes des carences.Les stratégies nationales réussies font de la malnutrition en micronutriments

un problème séparé qu'elles abordent sous des angles aussi divers que pos-

sible: programmes de nutrition comportant des composantes spécifiques de

micronutriments, fourniture directe de suppléments aux populations cibles, pro-

grammes à base de dispensaires qui, à l'occasion de consultations régulières,

permettent de prévenir et de traiter les carences, interventions scolaires, poli-

tiques agricoles centrées sur la nutrition, et enrichissement des aliments (on

trouvera dans l'Encadré 1.1 un exemple de solutions possibles, à propos du fer

en particulier). A la base de ces efforts se trouve un élément essentiel, qui est

une campagne simultanée visant à faire connaître les micronutriments à la

population et à amener les consommateurs à les inclure dans leur régime. Seule

une campagne de ce genre, qui a recours à la presse, à la publicité, aux consul-

tations et à d'autres moyens, peut créer une demande consciente d'aliments

nutritifs, qui représente la solution fondamentale du problème.

Tandis que la stratégie nationale poursuit la réduction de la pauvreté et la

mise en place du système de soins de santé, il faut promouvoir les programmes

spéciaux de micronutriments. Quand la promotion réussit à susciter un accord

critique entre les dirigeants politiques et le public, on peut alors entreprendre un

programme d'action sur quatre niveaux à la fois, dont chacun a son propre but

à atteindre progressivement à plus long terme: 1) des interventions rapides et

fortement ciblées destinées à fournir des comprimés de vitamines et de miné-

raux et d'autres produits pharmaceutiques; 2) si possible, des interventions à

plus long terme, axées sur l'enrichissement de certains aliments; 3) des pro-

14 EN RI CHI R LA VI E

ENCADRE 1.1 QUAND DOIT-ON consommation d'aliments riches enENVISAGER DE REALISER UN consomentstPROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA micronutrments.CARENCE EN FER

* lors de la conception de projets deLa carence en fer est la carence foresterie sociale. Lesforêts polyvalentesnutritionnelle la plus courante et il faut trou- renferment une abondance de plantes etver de nouveaux moyens d'administrer du d'animaux qui sont des sources de fer etfer aux groupes à hauts risques. Il faut de vitamines A ou C.envisager un programme (apports supplé- a lors de la mise en oeuvre de pro-mentaires ou enrichissement) quand ...............*Iosdlameeneurdep^

grammes d'élevage. Utiliser ces program-* pourtoutgroupe d'adolescentes réunies mes pour encourager les ménages à con-dans une école ou dans des classes spé- sommer de la viande ou des sous-produitsciales. Il faut leur administrer du fer pour animaux (notamment de petits animaux)renforcer leurs réserves et contrebalancer et augmenter sensiblement la ration jour-leurs pertes de sang menstruel. nalière de fer facilement absorbé.

* pour tout groupe de femmes (réunies, * à l'occasion de l'amélioration des pro-par exemple, à l'occasion d'une réunion de grammes d'approvisionnement en produitsleur coopérative agricole ou dans un dis- pharmaceutiques ou des programmes depensaire pour nourrissons, lors de cours médicaments essentiels. Les comprimésd'éducation sanitaire, à l'occasion d'une d'acide folique font partie de la quasi-classe d'alphabétsabon, ou dans un groupe totalité des programmes de médicamentsde crédit mutuel). La plupart des femmes fondamentaux, et pourtant, ils sontsont anémiques. Comme elles ne veulent presque toujours négligés par les respon-pas toujours prendre du fer pendant leurs sables de certaines gammes de médica-grossesses, il faut profiter de toutes les oc- ments. Des améliorations de la couleur,casions pour leur en administrer. de l'enrobage, du conditionnement et de la

distribution des comprimés peuvent con-* quand on met sur pied des pro- tribuer pour beaucoup à leur acceptation.grammes d'aide alimentaire à base d'ali-ments transformés. La farine, l'huile, les a lors de la conception d'un programmecondiments et le lait peuvent être enrichis de santématemo-infantle (SMO). La carencede fer, d'iode et de vitamines. en fer est si fréquente chez les femmes et

les enfants que tout programme de SMI qui* lors de la mise au point d'aliments de ne met pas fortement l'accent sur la luttesevrage. Les aliments transformés ou contre l'anémie est nettement insuffisant.fermentés et les farines à base de germespeuvent être enrichis de fer ou peuvent * quandbeaucoupd'enfantsreçoiventdesrenforcer l'absorption de fer. On peut ajou- transfusions en cas d'anémie grave. Lester des aliments riches en micronutriments besoins de ces enfants en suppléments deaux bouillies confectionnées à la maison. fer, voire le besoin de traitement des mala-

dies qui épuisent les réserves de fer, telles* lors de la conception de projets que l'ankylostomiase, sont évidents.horticoles. Encourager la production et la

LE DE FI DES CAR EN CES ALI ME NTA IR ES 15

grammes d'éducation des consommateurs visant à modifier leur régime ali-

mentaire en leur faisant comprendre l'importance des micronutriments; et4) des

programmes agricoles coordonnés pour faire augmenter l'approvisionnement

en aliments riches en micronutriments.Il est heureux que les coûts de ces stratégies figurent parmi les plus faibles

de tous les programmes de santé.

C H A P I T R E D E U X

Les coûts modiques de la victoire surles carences en vitamines et en minéraux

DANS LE CADRE d'une campagne générale de promotion et d'édu-cation visant à rallier un soutien politique et à susciter une demande populaired'intervention en matière de micronutriments, les trois méthodes principalesqui permettent de fournir des micronutriments sont:

1. L'apport complémentaire de nutriments pharmaceutiques au régimealimentaire, sous forme de gélules, de comprimés, d'injectables ou deliquides

2. L'enrichissement des aliments avec des nutriments3. Une modification du régime par élargissement de la demande et de

l'offre d'aliments riches en nutriments.

Examinées séparément ou combinées d'une manière quelconque, ces troisméthodes sont peu coûteuses et très efficaces. Les coûts directs de la fourniturede nutriments sous forme d'apports ou dans les aliments sont remarquablementmodestes. En Indonésie et aux Philippines, il faut, estime-t-on, 0,25 dollar parpersonne (en dollars de 1984) pour fournir des vitamines A sous forme degélules; en Inde, en 1987, il fallait 0,05 dollar par personne pour enrichir le selen iode; au Guatemala, en 1980, 0,12 dollar par personne permettait d'enrichirle sucre en fer (Tableau 2. 1).

Exprimés en années de vie exemptes de maladies (gain d'années de viecorrigées du facteur d'invalidité ou AVCI), les coûts sont une mesure permettantde comparer les interventions de santé. Certaines interventions les moins coû-teuses ont des coûts par AVCI qui varient de 2 à 10 dollars (pour la vaccinationcontre le tétanos) et 15 à 75 dollars (pour la maitrise de la fécondité) (Jamison,

la

L E S C O UTS M O D IQ U E S 17

Tableau 2.1 Coûts des prograrmmes de lutte contre les carences

en rnicronutrimentsCoût estimatif dela protection par

Coùt estimatif en dollars personne par an

Micronutriment Payslannée par personne (1994) ($ de 1994)

IodeInjection d'huile Pérou 1978 2,75 0,55

Injection d'huile Zaïre 1977 0,80 0,17

Injection d'huile Indonésie 1986 1,25 0,25

Enrichissement eau Italie 1986 0,05 0,05

Enrichissement sel Inde 0,02-0,05 0,02-0,05

Vitamine AEnrichissement sucre Guatemala 1976 0,17 0,17

Gélule Haïti 1978 0,27-0,41 0,55-0,81

Gélule Indonésie/Philippines 1975 0,25 0,50

FerEnrichissement sel Inde 1980 0,12 0,12

Enrichissement sucre Guatemala 1980 0,12 0,12

Enrichissement sucre 1980 1,00 1,00

Comprimés 1980 3,17-5,30 3,17-5.30

Source: Levin, Pollitt, Galloway et McGuire, 1993.

1993) 3. Par comparaison, les programmes de micronutriments deviennent

extrêmement attrayants: 4 dollars par AVCI pour l'enrichissement en fer,

8 dollars pour l'enrichissement en iode et 29 dollars pour l'enrichissement en

vitamine A (Tableau 2.2). La stratégie la plus coûteuse, qui est celle du

renforcement de la ration d'iode pour toute la population âgée de moins de

60 ans, coûte 37 dollars par AVCI.

On connaît moins les coûts des changements de régime alimentaire que

ceux de l'enrichissement et des apports. Un programme efficace réalisé au

Népal a conjugué éducation des mères en nutrition riche en vitamine A et

alphabétisation fondée sur un plan d'étude orienté vers la vitamine A; il coûte

2 dollars par personne (la seule éducation en nutrition coûte environ

1,25 dollar). L'éducation en nutrition concernant la vitamine A a permis d'évi-

ter 1.085 décès (238 dollars par décès évité) et 2.340 cas de xérophthalmie

(110 dollars par cas évité) tandis que l'éducation en nutrition conjuguée à

l'alpabétisation des mères a permis d'éviter 1.600 décès (252 dollars par décès

évité) et 3.510 cas de xérophthalmie (115 dollars par cas évité) (Tilden et autres,

1994). Au Bangladesh, un projet visant à faire connaître la vitamine A aux

consommateurs et à encourager la production d'aliments renfermant cette vita-

18 E N R ICH I R LA VI E

mine a coûté environ 0,11 dollar par personne par an (sans compter les 8 dollarspar personne et par an d'aliments riches en vitamine A que la famille devraconsommer).

Ces coûts des changements de régime paraissent beaucoup plus élevés queles coûts précités d'enrichissement et de suppléments alimentaires. Mais il sepourrait que les programmes de changement du régime soient plus durables auniveau de la famille et de la communauté quand on dispose localement desources de micronutriments - l'efficacité des modes de comportement acquisne dépend pas d'un renouvellement constant des messages promotionnels oud'un réapprovisionnement en produits pharmaceutiques. De plus, les change-ments de régime alimentaire peuvent déboucher sur des résultats plus payants;une étude du programme népalais a montré que l'amélioration de l'alphabétismedes mères et leur sensibilisation à la vitamine A produisaient d'autres bénéficesdans le domaine de la croissance de l'enfant et de l'utilisation par la mère dessoins de santé (Tilden et autres, 1994). L'élément le plus coûteux de cesprogrammes de changement de régime était les aliments dont on encourageaitla consommation, qui étaient achetés par la famille et remplaçaient souventd'autres aliments faisant partie de son régime habituel.

Modèles de programme

Disposant d'un budget limité, les pays en développement doivent décider s'ilsveulent que leurs programmes visent certains sous-groupes (les plus pauvres,les femmes enceintes et les enfants d'âge préscolaire, les malades) ou l'en-semble de la population et s'ils veulent réaliser l'autosuffisance nutritionnellegrâce à des modifications du régime alimentaire ou obtenir rapidement desnutriments par enrichissement et apports. Les choix appropriés ne sont pasvalables partout et en tout temps.

On trouve aux Philippines et en Indonésie des exemples de choix entre lesdiverses options. Aux Philippines, les chercheurs ont conclu que le rapportcoût-avantage était toujours plus faible pour les suppléments alimentaires quepour l'enrichissement ou pour l'éducation (Popkin, Solon, Fernandez etLatham, 1980). En Indonésie, ils ont constaté qu'avec un faible budget annuelconsacré aux micronutriments (moins de 0,42 dollar par personne), une modifi-cation du régime alimentaire serait la plus rentable; avec des budgets modérés(0,43 à 0,87 dollar par personne), des gélules seraient préférables; et avec desniveaux plus élevés, l'enrichissement avait le meilleur rapport coût-efficacité(Gross et Tilden, 1988).

Les apports complémentaires et l'éducation, qui exigent un contact person-nel, peuvent devenir relativement coûteux quand on cible les habitants de ré-gions éloignées qui sont isolées sur le plan culturel. En théorie, l'éducation

LES CO UTS MO DIQ U ES 19

conduit ces populations à adopter pour leur régime alimentaire de nouvelles

normes culturelles à la suite de leurs contacts (présumés peu fréquents) avec le

reste de la société. Cependant, s'il y a communication, ce n'est qu'après une

longue période de gestation.Comme la réussite de l'enrichissement est fonction de la mise au point d'un

produit qui soit acceptable par le consommateur et des moyens dont dispose le

gouvernement pour faire appliquer certaines normes, il ne faut pas l'entre-

prendre, si on ne veut pas courir de risques d'échec, avant d'avoir au préalable

effectué des recherches rigoureuses et pris des mesures en matière d'éducation,

de formation et de renforcement des institutions. L'ampleur d'un programme

d'enrichissement est déterminée 1) par les aliments à enrichir et 2) par la pro-

portion de ces aliments qui sont effectivement enrichis. Si une grande partie de

la population ne court pas de risque de carence de tel ou tel nutriment, on peut

Tableau 2.2 Rentabilité des investissements en nutrition

Coût par annéeCoût par Valeur actualisée ($) de vie gagnée

vie sauvée du gain de productivité corrigée du

Carence/remède ($) par $ du programme facteur invalidité

Carence enferSuppléments uniquement

pour femmes enceintes 800 25 13

Enrichissement 2.000 84 4

Carence en iodeSuppléments

(seulement femmes en âge 1.250 14 19

de procréer)Suppléments

(toute population moins de 60 ans) 4.650 6 37

Enrichissement 1.000 28 8

Carence en vitamine ASuppléments

(moins de 5 ans seulement) 325 22 9

Enrichissement 1.000 7 29

Education nutritiona 238 s.o. s.o.

Education nutrition etalphabétisation des mèresa 252 s.o. s.o.

s.o. Sans objet.a. Tilden et autres, 1994.Source: Levin, Pollitt. Galloway et MeGuire, 1993. Voir Appendice B.

20 EN RI CHI R LA VI E

alors vouloir choisir un aliment consommé par les pauvres, et uniquement pareux. Mais si l'enrichissement ne coûte pas cher - ce qui est le cas la plupart dutemps - l'élargissement du programme à l'ensemble de la population peut êtreplus pratique sur le plan administratif, tout en restant économique.

Prenons l'exemple du sel, qui est consommé pratiquement par tout le monde.Dans presque tous les pays du globe, l'addition d'iode au sel raffiné coûte moinsde 0,10 dollar par personne et par an. Si on enrichissait tout le stock de sel et si lamoitié seulement de la population courait un risque de carence en iode, le coût parpersonne doublerait, tout en restant à peine à 0,20 dollar par personne.

L'enrichissement d'un aliment de base peut être l'une des interventions desanté les plus équitables qui soient - notamment si le coût modique desnutriments supplémentaires est absorbé par le gouvernement - parce qu'ilbénéficie à tout le monde, y compris aux pauvres, aux femmes enceintes et auxjeunes enfants que les services sociaux ne parviennentjamais à couvrir complè-tement. Seule une application judicieuse des normes d'enrichissement (et unproduit agréable au goût) garantiront qu'on obtient effectivement l'ampleur decouverture recherchée.

Financement public et privé

Qui doit payer pour les programmes de micronutriments? A long terme, lesprogrammes qui fournissent des micronutriments à ceux qui ont les moyens depayer une bonne ration calorique devraient être autofinancés: munis d'infor-mations appropriées, ces consommateurs sauront quels aliments et apports com-plémentaires sont indispensables pour éviter une carence nutritionnelle et yauront accès sans avoir besoin d'une subvention. Et ceux qui n'ont pas lesmoyens d'acheter les aliments appropriés recevront les nutriments nécessairesde programmes de sécurité nutritionnelle qui bénéficient déjà de subventions.Par conséquent, en théorie, aucun programme de micronutriments ne deviendranécessaire à long terme, en tant que tel, au-delà des efforts qu'il faudra déployerpour que la population continue à savoir ce que sont les micronutriments.

A brève échéance, l'absence de sensibilisation du consommateur et la lour-deur des coûts sociaux de la malnutrition justifient amplement une interventiondes pouvoirs publics et l'octroi de subventions pour mettre les pays quisouffrent de carences sur la voie d'une autosuffisance nutritionnelle. La straté-gie et le plan de financement de chaque pays prendront pour bases les régimesalimentaires locaux, la structure des industries alimentaires et pharmaceuti-ques, la couverture des services publics, le degré de complexité des systèmes decommunications, et les réalités des finances publiques. En règle générale, ledéblocage de devises, la stabilisation des prix et l'octroi de subventions seront,au début, les éléments critiques des programmes de micronutriments.

LES CO UTS M O D IQ U E S 21

Les organisations et les pays bailleurs de fonds ont un rôle à jouer: ilsdevront fournir les devises nécessaires pour appuyer les mesuresd'enrichissement et d'apports complémentaires; en effet, les suppléments ad-ministrés sous forme de produits pharmaceutiques viendront sans doute del'étranger; pour l'enrichissement, les nutriments, le matériel de traitement desaliments, les produits chimiques et le matériel de laboratoire dont a besoin lasurveillance seront aussi pour la plupart d'origine étrangère 4.

Les nutriments synthétiques servant à l'enrichissement et aux apports sup-plémentaires ne coûtent pas cher, mais l'insécurité de l'approvisionnementalimentaire de nombreux ménages et les marges bénéficiaires importantes pra-tiquées sur les nutriments par les fabricants peuvent rendre à court terme lessubventions et le contrôle des prix nécessaires. Par exemple, les gélules devitamine A et d'iode coûtent moins de 0,50 dollar par personne et par an à lalivraison; cependant, leur vente au détail dans des établissements privés peutnécessiter la mise en place d'un système de marketing social, de surveillance etde contrôle des prix pour s'assurer que le consommateur n'ait pas à payer unprix excessif. Ces marges bénéficiaires peuvent également aboutir pour lesaliments enrichis, à des prix que le consommateur refusera de payer s' ils ne sontpas subventionnés. A mesure qu'on enrichit tous ces aliments et que les me-sures de sensibilisation conduisent à leur donner la préférence, on aura moinsbesoin de mesures de soutien des prix.

Les autres coûts - il s'agit surtout de frais de fonctionnement, de livraisonet de surveillance - devraient être assumés en partie par les consommateurs eten partie par l'Etat. Dans la plupart des cas, par exemple, le consommateurassume pratiquement la totalité des coûts d'iodation du sel, tandis que les coûtsd'application des règlements sont, comme il se doit, pris en charge par legouvernement. Bien que l'iodation du sel raffiné n'entraîne que peu de fraissupplémentaires (aux Etats-Unis, le sel iodé coûte le même prix que le sel noniodé), l'iodation du sel brut exige plus d'opérations de traitement, une dessicationplus poussée et un nouveau conditionnement étanche, autant d'éléments quifont augmenter le coût à la consommation. L'iodation du sel brut fournit ainsiun autre argument en faveur de subventions à court terme, qu'il s'agira d'élimi-ner progressivement, à mesure que l'industrie du sel se modernisera.

Un défi social, et non pas technique

On connaît bien les outils permettant de porter remède à la malnutrition enmicronutriments; ces outils sont faciles à utiliser-apports complémentaires,enrichissement et modification du régime alimentaire grâce à l'éducation et à ladiversification des aliments. Les coûts sont modiques et les résultats considéra-bles. Mais le fait d'élaborer un programme sur la base d'une technologie

22 E N R ICH I R LA VI E

efficace par rapport aux coûts n'en garantit pas la réussite. Une étude desprogrammes de micronutriments réalisés dans le monde montre que le succèsrepose impérativement sur la création d'une demande. Pour créer cette de-mande, il faut modifier les comportements en atténuant la résistance aux chan-gements de régime alimentaire - par l'éducation, les démonstrations et lapromotion - et en fournissant la motivation qui conduit à rechercher ceschangements. Les dirigeants doivent être motivés pour soutenir les program-mes de nutrition; à un autre niveau, les agents de santé, les enseignants, lemonde des affaires, les mères et les consommateurs en général doivent exigerdes apports complémentaires, des aliments riches en nutriments et des alimentsenrichis qui conduisent à une bonne nutrition.

Cette demande générale du public, qui crée le soutien politique, est essentielleà la durabilité des programmes de micronutriments. Tous les éléments des pro-grammes de micronutriments, dont les apports complémentaires, l'enrichissement,les initiatives agricoles et les communications, doivent donc faire la part du point devue du consommateur. Au fur et à mesure qu'on crée une demande, il faut aussigarantir l'offre grâce à l'amélioration de la gestion du programme.

C H A P I T R E T R O I S

La fourniture de suppléments

11L UTILISATION de suppléments pharmaceutiques peut sembleroffrir une solution facile au problème des micronutriments. En fait, cette for-

mule est aussi complexe, sinon plus, que n'importe quelle autre: elle nécessite

un bon système logistique qui permette de fournir des produits pharmaceu-

tiques de haute qualité quand on en a besoin et là où on en a besoin; elle exige

aussi un bon programme de marketing social pour sensibiliser la population et

l'informer au sujet des micronutriments. Mais ces éléments ne font que prépa-

rer le terrain, si l'on peut dire, et ouvrir la voie à une fourniture efficace des

micronutriments. Pour que les suppléments soient effectivement absorbés par

les populations cibles, on a besoin d'agents de santé qualifiés et motivés qui

puissent communiquer de façon efficace avec les consommateurs pour leur

faire surmonter leurs craintes, leurs idées fausses et leur ignorance.

Formation et soutien des agents de santé

Il se peut qu'il faille modifier profondément le comportement et les croyances

pour amener la population à prendre des gélules et à recevoir des injections.

Les populations qui en ont le plus besoin pensent souvent que la qualité

nutritionnelle de leur régime alimentaire n'a rien à voir avec la fatigue et d'autres

formes de mauvaise santé. Les craintes jouent également un rôle: par exemple,

les femmes ont souvent peur qu'une gélule de fer ou une injection d'huile iodée

soit un contraceptif. Pour les femmes enceintes, prendre du fer signifie adopter

un nouveau comportement quotidien qui 1) risque de ne pas être agréable car le

fer laisse un goût de poisson et peut provoquer la constipation et 2) peut paraître

inutile une fois que les femmes voient rapidement disparaître leurs symptômes

(même si l'anémie persiste). Ainsi donc, pour les populations cibles-et pour

24 EN RI CHI R LA VI E

les mères en particulier, qui doivent se procurer fréquemment des suppléments,parfois chaque jour-le simple fait de les amener à recevoir une injection, àprendre une gélule ou à en donner une à un enfant est souvent une grandevictoire: en effet, cela signifie qu'elles perçoivent le triple rapport qui lie lasanté, le besoin continu de nutriments et le supplément.

Par conséquent, les apports de suppléments dépendent pour beaucoup desaptitudes et de la détermination des dispensateurs de soins de santé. Ceux-cidoivent avoir suffisamment de connaissances et de doigté pour expliquer lanature et l'importance des gélules, comprimés et injectables; pour déterminerquels membres de la famille en ont besoin, selon quel dosage et avec quellepériodicité; pour leur dire quand et où se les procurer; et pour avertir et rassurerle consommateur au sujet de leurs effets secondaires possibles.

En outre, la fourniture de produits pharmaceutiques exige souvent des agentsde santé qu'ils fassent des choix stratégiques fondés sur leur connaissance desattitudes et situations particulières de la population cible. Une campagned'apports supplémentaires peut être beaucoup plus efficace si elle fait participerles consommateurs à sa phase de planification, ce qui permet d'acquérir uneconnaissance des attitudes et des perceptions des populations cibles.

Réduire les problèmes d'approvisionnement

Une campagne de marketing social bien conçue, conjuguée à des conseilsefficaces donnés aux consommateurs par les agents de santé, a des avantagespour les deux parties. Elle aide à faire augmenter l'acceptabilité et la pénétrationde la campagne d'apports et elle aide à créer dans le public une demande etl'attente d'une bonne nutrition. L'acceptation des apports est une conditionnécessaire mais insuffisante d'un programme à long terme; si les consomma-teurs n'exigent pas les apports comme un droit, les agents de santé risquentdavantage d'oublier de distribuer les nutriments; les produits risquent plusd'être fournis à des personnes qui n'en ont pas besoin ou de se gâter dans desentrepôts et le programme risque beaucoup plus de se solder par un échec,malgré la réussite initiale.

En fait, beaucoup de problèmes d'approvisionnement, que le SCN 5 a jugéplus importants que la non-exécution par le client pour expliquer les échecs deprogrammes d'administration de fer, ont leurs racines dans le manque de for-mation des travailleurs et d'éducation des clients. Un pays d'Afrique orientale,par exemple, a failli retirer la vitamine A de sa liste de médicaments essentielsparce que les agents de santé ne savaient pas quand la prescrire et parce que lacommunauté ne la demandait pas. Les administrateurs avaient vu le produits'accumuler dans les entrepôts et avaient pensé qu'on n'en avait pas besoin; laformation des agents et l'éducation de la communauté ont porté remède au

LA FOUR NITU RE DE SU P P LEM E NTS 25

problème. La formation permet aussi aux agents de prévoir et de satisfaire une

demande accrue de suppléments de la part des consommateurs nouvellement

informés et d'orienter les maigres approvisionnements en suppléments vers

ceux qui en ont le plus besoin.

Programmes d'apports supplémentaires

Pour relever rapidement les niveaux de couverture, un pays d'Asie du Sud a mis

en place en 1980 un programme vertical (c'est-à-dire à but unique) (en parallèle

à son programme existant de soins de santé) pour fournir des suppléments de

vitamine A aux écoles, aux centres communautaires, et en d'autres lieux com-

modes. Au bout de deux ans, la couverture était passée de 6 à 77 % (West et

Sommer, 1987), qui est un chiffre élevé, bien que les populations non touchées

par le programme aient été sans doute celles qui en avaient le plus besoin.

Aujourd'hui, la couverture est tombée à moins de 50 %, parce que l'impulsion

n'a pu être soutenue. Si la couverture s'amenuise dans un programme à forte

intensité qui, comme celui-ci, a connu un bon démarrage, il n'est guère pro-

bable que des programmes ordinaires puissent perdurer.

Dans un pays d'Asie du Sud, un programme « universel » de suppléments

de vitamine A, qui fait appel aux dispensateurs de soins de santé, n'atteint

qu'environ 36 % de la population (probablement le segment le moins vulné-

rable), en grande partie en raison de la couverture insuffisante du système de

soins de santé publique. En outre, la couverture s'est réduite dans le temps,

peut-être à cause de l'apathie des agents ou parce que les bénéficiaires visés ne

comprenaient ni le besoin de vitamine A ni la menace de cécité que son absence

peut provoquer. Si les bénéficiaires visés avaient insisté pour recevoir ces

suppléments, la couverture ne serait pas aussi réduite ou n'aurait pas diminué

dans le temps; or, les programmes d'apports supplémentaires ne comportent

que rarement un volet de ventes subventionnées.En règle générale, on a besoin de ce type de ventes pour faire augmenter la

demande, donner au programme un caractère d'urgence, cibler de façon plus

aggressive les populations, intensifier la diffusion et améliorer la qualité des

services pour élargir et maintenir la couverture des programmes de supplé-

ments (voir Encadré 3.1).

Ciblage des groupes spéciaux et utilisation des actuelsprogrammes de vulgarisation

Le ciblage pose un problème critique quand on met sur pied un programme

d'apports supplémentaires de micronutriments: en effet, les carences peuvent

exister uniquement dans des sous-groupes de population bien délimités. Même

26 EN RI CH IR LA VIE

dans les pays où la carence en vitamine A est jugée endémique (Bangladesh,Inde, Indonésie), la prévalence d'indications de carence modérée (héméralopie)dépasse rarement 5 % des jeunes enfants (au Bangladesh, 2,6 % des enfantsd'âge préscolaire étaient atteints d'héméralopie en 1991). Dans le cas de lacarence en iode, une incidence de goitre visible chez 20 % ou plus de la popu-lation est révélatrice d'un grave problème de santé publique. La carence en fertouche généralement 30 % de l'ensemble de la population et jusqu'à 75 % desfemmes enceintes. Le ciblage devient souhaitable sur le plan économique si onpeut le réaliser à faible coût. Dans le cas du fer, la carence peut être tellementrépandue qu'un traitement présomptif de toutes les femmes enceintes ou en âgede procréer peut être plus rentable qu'un programme de dépistage assorti d'untraitement thérapeutique. De façon générale, les options de ciblage sont lessuivantes:

1. Ciblage universel, ou absence de ciblage (administrer des vitamines Aà tous les enfants d'âge préscolaire; administrer des comprimés d'acide foliqueà toutes les femmes enceintes; administrer de l'huile iodée à toutes les femmesen âge de procréer; ou à tous les enfants scolarisés). En pratique, le ciblageuniversel signifie qu'on atteint la population la plus accessible et la mieuxdisposée à accepter le traitement.

2. Ciblage médical. Il s'agit d'administrer la vitamine A aux enfantsatteints de xérophthalmie, de diarrhée chronique, d'infections graves de l'appa-reil respiratoire, de retard de croissance, de tuberculose ou de rougeole; etd'administrer du fer aux bébés prématurés qui ont un faible poids à la naissance.

3. Ciblage géographique ou saisonnier. D'ordinaire, on administre del'huile iodée dans les zones de haute altitude et dans les lieux situés en dehorsde la zone d'influence des marchés commerciaux du sel. Des suppléments devitamine A peuvent n'être nécessaires que pendant la saison sèche ou dans leszones semi-arides. On peut cibler le fer sur les régions paludiques ou àenkylostomiase.

4. Ciblage en fonction de tests biochimiques. Cette formule manque engénéral d'efficacité et n'est guère économique, sauf dans les régions où lescarences sont très rares et où existe un très grave danger de surdose toxique.

Le ciblage médical de la vitamine A donne de bons résultats parce qu'il ya des chances que les enfants malades soient amenés à un centre de santé, cequi facilite la distribution. Cependant, il est difficile de définir la couverturede ces programmes, parce que la population d'enfants malades varie et n'estpas connue. En pareil cas, les antennes de santé peuvent difficilement faireface parce que les agents de santé ne savent probablement pas quand unenfant tombe malade. Néanmoins, le ciblage médical peut être un moyen

LA FOUR NITU RE DE SU P P LEM E NTS 27

ENCADRE 3.1 LEÇONS TIREES DES a S'assurer que les agents de santéPROGRAMMES D'APPORTS DE savent exactement ce qu'ils doiventSUPPLEMENTS faire et pourquoi - les former et

suivre leur travail.

* Eduquerlesanimateursdelacom- a Prévoir un calendrier régulier demunauté pour s'en faire des alliés. fourniture hebdomadaire ou men-

suelle des suppléments afin de facili-* Classer les groupes-cibles et es- ter le travail de gestion et de vente.sayer d'atteindre en premier lesgroupes les plus prioritaires. a Remettre aux bénéficiaires des

fiches d'enregistrement des supplé-* Inciterlesfamillesàserendreaux ments et vérifier la situation desdispensaires en leur offrant le sup- apports supplémentaires chaque foisplément sous forme d'adjuvant, et qu'un membre du groupe-cible vient ànon pas comme moyen de prévenir un dispensaire.la cécité ou le crétinisme - cesfléaux sont suffisamment rares pour a Conseiller aux responsables desque la population ne se sente pas ménages de donner des alimentsmenacée. riches en micronutriments aux jeunes

enfants et aux femmes enceintes* Etendre le programme au-delà des et allaitantes. Encourager l'allaitementdispensaires - Le programme élargi maternel.de vaccination peut être utile.

a Inclure les suppléments pharma-* Fournir les produits au moment et ceutiques dans la recherche de solu-selon les quantités voulus. tions à long terme.

économique d'administrer la vitamine A à une sous-population d'enfants qui

en ont grandement besoin.Si on choisit la formule de distribution universelle, le Programme élargi de

vaccination (PEV) peut aider à fournir des suppléments dans les régions éloi-

gnées (voir Encadré 3.2). Beaucoup de pays qui participent au PEV vaccinent

80 % ou plus du groupe-cible composé des enfants âgés de 6 à 14 semaines. Si

on se servait des consultations villageoises et des programmes du PEV pour

fournir des apports supplémentaires de micronutriments à tous les enfants, ainsi

qu'aux adultes, on améliorerait beaucoup la couverture en apports supplémen-

taires de micronutriments.Telles qu'elles sont actuellement organisées, les campagnes de PEV se

prêtent mieux à l'iode administré par voie orale (n'exigeant qu'une seule dose

annuelle) qu'à la vitamine A (qu'il faut administrer tous les quatre à six mois)

parce que la campagne nationale comporte en général deux journées de vacci-

28 EN RI CHI R LA VI E

nations de quatre à six semaines d'intervalle. Cependant, en élargissantquelque peu les responsabilités et les groupes-cibles, on pourrait utiliser lesagents de la PEV pour fournir la vitamine A tous les quatre à six mois, ou duranttel ou tel mois. Dans les pays à carences fortement saisonnières (le Népal, parexemple), une dose unique, administrée en temps voulu, pourrait suffire. Tou-tefois, dans de nombreux pays, la carence en vitamine A pose un problème toutau long de l'année. Le PEV pourrait fournir des sels ferreux aux enfants de plusde 6 mois, mais on n'a pas encore essayé cette méthode.

Quand les carences en vitamine A et en iode sont concentrées sur le plangéographique, ethnique et socio-économique, des programmes ciblés peuventêtre préférables à des programmes nationaux (bien que, selon de nouvellesindications des effets des carences sous-cliniques, il semble qu'il y aurait lieud'élargir le ciblage, au lieu de le restreindre). Les régions à haut risque sontassez faciles à délimiter sur la base de la faible teneur en iode des sols et del'eau, ou de l'incidence de goitre parmi les enfants scolarisés. Ces régions à

ENCADRE 3.2 ADMINISTRATION DE iodé, rendent également impos-SUPPLEMENTS DANS LE CADRE DU sible lasurveillance en laboratoire desPROGRAMME ELARGI DE progrès du traitement. On ne pos-VACCINATIONS sède pas de chiffres concernant la

couverture ni l'impact, mais,Il faudra du temps pour que le sel iodé selon quelques évaluations épi-élimine les carences en iode dans les démiologiques du goitre et durégions éloignées du Népal; c'est crétinisme, et d'après d'autres indica-pourquoi le pays a mis sur pied un teurs, tels que l'épuisement desprogramme séparé d'approvisionne- stocks, il semble que le programmement de ces régions en huile iodée en soit un succès.utilisant l'infrastructure du Programmeélargi de vaccinations (PEV). Le directeur du programme en attri-

bue la réussite à un grand nombre deIl s'agit d'obtenir une couverture uni- facteurs qui sont également liés

verselle en passant successivement au succès du PEv et de la lutted'une région à l'autre et en faisant une antipaludique, à savoir des objectifsnouvelle injection d'huile iodée après et des cibles précisément définis, « latrois à cinq ans. Les agents utilisent clarté de la mission ", un noyaula participation de la communauté pour d'agents d'encadrement et d'adminis-mobiliser l'intérêt à l'égard des caren- tration ayant l'expérience des en-ces en iode et de l'absorption d'huile quêtes et de la gestion de program-iodée. La mauvaise infrastructure et mes effectués dans des conditions diffi-l'isolement des régions mon- ciles, et la tournure d'esprit nécessairetagneuses, qui limitent l'accès au sel pour faire campagne (Acharya, 1991).

LA FOUR N ITU RE DE SU P PL E MEN TS 29

risque élevé se trouvent souvent à haute altitude ou dans des plaines à inonda-

tions où l'iode est enlevée par les eaux depuis des millénaires. L'avitaminose A

est moins localisée sur le plan géographique que la carence en iode, mais est

plus fréquente dans les zones arides. Bien que le risque de carence en vita-

mine A puisse être lié aux saisons ou au volume des précipitations, cet indica-

teur n'est pas suffisamment précis pour qu'on en fasse un emploi généralisé.

On a souvent besoin de données épidémiologiques ou alimentaires pour analy-

ser la carence en vitamine A.L'Inde s'efforce d'administrer la vitamine A aux jeunes enfants en recou-

rant à une double formule qui fait appel à la fois au système de santé et au

Programme de services intégrés de développement de l'enfant (ICDS). Dans le

cadre du programme national de vaccination, le système de santé donne des

suppléments de vitamine A aux enfants de moins d'un an. Les autres enfants

d'âge préscolaire reçoivent des suppléments de vitamine A deux fois par an des

mains des agents de santé, qui s'occupent d'environ trois villages chacun. En

outre, grâce à environ 250.000 agents en poste dans à peu près la moitié des

villages indiens, l'ICDS administre la vitamine A - sur demande, quand les

approvisionnements sont stables, ou sinon, deux fois par an - aux enfants de

moins de 6 ans. On mobilise aussi les sages-femmes et, de plus en plus, les

agents des ICDS pour fournir des mégadoses de vitamine A aux femmes aussitôt

après l'accouchement, ce qui permet de protéger non seulement les femmes

mais, à travers leur lait, les bébés.D'autres voies possibles pour augmenter la couverture pourraient consister

à faire appel au personnel des écoles, aux agents de vulgarisation agricole, aux

chefs religieux et aux pharmaciens privés. Dans un pays musulman, par

exemple, on pourrait distribuer chaque année des gélules d'iode dans la mos-

quée, le jour du Eid, qui marque la fin du Ramadan.On pourrait aussi fournir les suppléments chez les détaillants (gratuitement,

au prix coûtant, ou contre ticket délivré par le centre de santé) dans les cas où la

gestion publique des médicaments n'est pas satisfaisante. (Cette formule a

connu un certain succès avec la vente subventionnée des produits de contracep-

tion). Dans un pays africain, on a recours aux pharmacies privées pour fournir

les comprimés de fer que prescrit le dispensaire. Vu la popularité des pseudo-

nutriments - produits sans aucun effet, objet d'une publicité trompeuse et

éventuellement dangereux dont les cultures traditionnelles se servent pour gué-

rir des maladies - et des suppléments vitaminés de valeur douteuse (notam-

ment les injections de complexe vitaminique B), les agents de santé doivent

veiller à informer les consommateurs du supplément à prendre, de la dose, leur

dire qui doit le prendre et quand, et leur faire ressortir les dangers d'une dose

excessive. En règle générale, la fabrication, la publicité et le conditionnement

des apports supplémentaires de micronutriments vendus dans le privé doivent

30 EN R IC H IR LA VIE

faire l'objet de règlements précis assortis d'une éducation des consommateursafin d'empêcher la fraude et d'assurer un contrôle de la qualité.

Le dépistage biomédical peut aussi orienter le ciblage. Les milieux médi-caux préfèrent examiner les clients avant de commencer un traitement théra-peutique. Cependant, dans les grands prograrunes nationaux de micronutriments,le dépistage peut coûter plus cher que le traitement. Quand la prévalence d'unecarence est suffisamment élevée pour être érigée en problème de santé publiqueselon les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), un traitementprésomptif peut devenir preférable. Tel est notamment le cas de l'administra-tion de suppléments de fer aux femmes enceintes. La toxicité des supplémentspeut poser problème quand la population devient mieux approvisionnée ennutriments 6. En pareil cas, un dépistage communautaire peut suffire - onchoisit un sous-échantillon de la population et, si la prévalence de la carence estélevée, tous les individus ayant l'âge cible reçoivent des suppléments.

C H A P I T R E Q U A T R E

Enrichissement réussi

COMME les apports de suppléments, l'enrichissement a les attraitsd'une panacée: si on choisit l'aliment voulu, on est assuré d'une large couver-ture de la population. Et, en fait, c'est l'enrichissement - adjonction decertaines vitamines et de certains minéraux aux aliments et à l'eau - qui apermis d'éliminer la plupart des carences en vitamines et en minéraux dans lespays industriels (voir Encadré 4.1). Malheureusement, on ne possède pas tou-jours un aliment qui puisse servir d'instrument idéal d'enrichissement. Néan-moins, un certain nombre de pays sont parvenus à enrichir de nombreux ali-ments (Tableau 4.1) et, comme les habitudes alimentaires changent rapidementet que les industries alimentaires se modernisent, il y a lieu de croire quel'enrichissement sera réalisable dans un proche avenir dans la plupart des pays.

ENCADRE 4.1 COMMENT la margarine avec la vitamine D qui,L'ENRICHISSEMENT A GAGNE au début de ce siècle, a éliminé,L'OCCIDENT pense-t-on, le rachitisme en Angle-

La diversification alimentaire et la terre et dans le nord de l'Europe.réduction de la pauvreté ont permis L'enrichissement en fer de la farined'éliminer un grand nombre de ca- raffinée serait à l'origine du reculrences nutritionnelles - pellagre, spectaculaire de l'anémie auxscorbut, rachitisme et béribéri, en Etats-Unis et en Suède. La miseparticulier -mais, en Occident, l'in- en vente de sel iodé en Suisse entervention qui a exercé l'effet le plus 1929 a signifié la fin du crétinismedirect a été l'enrichissement des dans ce pays.aliments. C'est l'enrichissement de

31

32 EN RI CHI R LA VI E

Tableau 4.1 Aliments utilisés avec succès pour l'enrichissementMicronutriment Vecteur

Iode SelPainEau

Fer Farine de blé et produits deboulangerie

Farine de maïsRizSelSucreCondimentsLaitCéréales pour nourrissonsAliments transformés

Vitamine A SucreGraisse de cuissonMargarineHuiles végétalesMSGThé

Source: Venkatesh Mannar, 1993.

Problèmes de l'enrichissement volontaire

A long terme, on peut remédier à la plupart des carences en micronutrimentsgrâce à l'enrichissement, moyennant un coût par personne à la portée de laplupart des bénéficiaires visés. Mais, en règle générale, l'enrichissement n'estpas réalisé volontairement par le secteur privé des industries alimentaires.L'enrichissement volontaire a donné de bons résultats aux Etats-Unis pour lesel et la farine, et aux Pays-Bas pour le pain, parce que l'enrichissement figureen tête de liste des préférences alimentaires des consommateurs de ces pays.

Par contre, dans la plupart des pays en développement, il n'existe pas dedemande de la part des consommateurs et l'enrichissement volontaire n'a guèrede chances de fonctionner parce que les entreprises qui sont les premières à lepratiquer courent plus de risques que celles qui agissent plus tard ou n'agissentpas du tout. Par exemple, les coûts du développement des produits, des études demarché et de la publicité seront assumés par la première entreprise qui enrichitson produit. Au début, ou bien le prix du nouveau produit sera plus élevé quecelui de ses concurrents, ce qui lui fera perdre une part du marché, ou bien les

E N R I C H ISS E M E NT R E U S S 1 33

bénéfices de l'entreprise qui le fabrique seront réduits. D'un côté, les concurrentsqui pratiquent l'enrichissement plus tard profiteront gratuitement des efforts del'entreprises de pointe, qui risque de ne pas pouvoir retrouver ses bénéfices ou sapart du marché, selon le cas. D'un autre côté, un marketing réussi pourraitapporter des bénéfices à la première entreprise qui enrichit ses aliments.

La demande de consommation d' aliments nutritifs - naturels ou enrichis-est la clé de la réussite à long terme de tous les programmes de micronutriments,enrichissement compris. Comme il n'y a pas suffisamment de sensibilisation etde demande dans la plupart des pays en développement, le gouvernement peutdevoir prendre l'initiative et exiger l'enrichissement de certains produits straté-giques. Les deux déterminants les plus importants d'une réussite rapide desprogrammes d'enrichissement sont le choix approprié des aliments à enrichir etle degré d'application des règles d'enrichissement par l'industrie.

Que l'aliment choisi soit le « bon », est en grande partie une questiond'acceptation par les consommateurs. Dans le passé, les partisans del'enrichissement ont essayé de trouver un seul aliment à enrichir; or, danscertaines conditions, il peut être plus efficace de choisir comme vecteurs plu-sieurs aliments, afin d'atteindre des segments de la population dont les habi-tudes alimentaires sont différentes (voir Encadré 4.2).

De façon générale, l'enrichissement se fait sur une base universelle; mais,parfois, l'enrichissement ciblé peut être préférable. Au Guatemala, le programmed'alimentation scolaire emploie un biscuit enrichi de vitamines et de minéraux.Ces biscuits sont fabriqués par des boulangeries locales auxquelles le gouverne-ment fournit la dose prémélangée de vitamines et de minéraux. Bien sûr, lesenfants scolarisés constituent un groupe autosélectionné, relativement privilégié,mais ils sont faciles à atteindre et le supplément alimentaire a également des effetsbénéfiques sur leurs résultats scolaires. En Afrique du Sud, on a constaté que lacommunauté asiatique était la seule à avoir une carence en fer; on a donc enrichile curry avec du fer. Au Chili et aux Etats-Unis, les aliments pour nourrissonssont enrichis de fer parce qu'ils s'adressent à l'un des groupes les plus vulnéra-bles. On pourrait aussi cibler les aliments consommés surtout par les pauvres oudistribués dans le cadre de programmes d'assistance.

L'importance de la participation et de l'éducationdes consommateurs

Les aliments enrichis doivent faire l'objet de nombreux essais durant leur phasede mise au point pour s'assurer que leur fabrication est réalisable et que leconsommateur les acceptera. Ces essais, qui portent sur l'accessibilité, le prix,le goût, l'aspect et la similarité avec le produit non enrichi, ont une importancecritique si l'on veut être sûr que l'aliment enrichi ne rencontrera pas une forte

34 E N R ICH I R LA VI E

ENCADRE 4.2 LES LEÇONS DE méthodes permettant de répondre àL'EXPERIENCE DES PROGRAMMES ces critères.D'ENRICHISSEMENT

* L'éducation du consommateur - 4. Les lieux d'enrichissementsur la nature des carences en vita- doivent être faciles à surveiller.mines et en minéraux, leur coût et lesavantages des aliments enrichis-est a La loi doit exiger que tous lesessentielle. stocks de l'aliment de base, qu'ils

soient d'origine locale ou importés,* L'absorption du nutriment doit être soient enrichis.très inférieure aux besoins, tels qu'onles estime. a Il faut exonérer de droits de douane

et de taxes les fortifiants importés.* L'aliment à enrichir doit être soi-gneusement choisi: a Les services chargés de

veiller à l'observation des règles1. Ce doit être un aliment de base d'enrichissement doivent avoir un per-

de la population visée, pour assurer sonnel suffisamment nombreux, qua-que le fortifiant est absorbé (et que la lifié et motivé pourfaire un travail hon-demande ne va pas tomber à la suite nête et minutieux.des hausses de prix qu'il faudra prati-quer pour payer l'enrichissement). a Les producteurs doivent être en-

couragés, par exemple, grâce à une2. Il doit conserver son attrait (cou- assistance technique, à des subven-

leur, saveur, texture, propriétés de tions aux petites entreprises et à lacuisson) après enrichissement. parution d'articles de journaux à pro-

pos de bons exemples; en cas d'in-3. Desétudesdefaisabilitédoivent fraction, ils doivent être frappés de

montrer que son enrichissement sera sanctions rapides, mais pas exagé-assez facile et peu coûteux, sinon la rées, avec publication des noms desrecherche devra déboucher sur des entreprises contrevenantes.

résistance de la part du consommateur. Une légère décoloration, par exemple,risque de rendre les produits enrichis inacceptables par les consommateurs.

Les programmes d'enrichissement doivent comporter une composante édu-cative afin d'inciter le consommateur à acheter un produit qui, autrement, luisemblerait entièrement nouveau et pourrait faire une concurrence directe au pro-duit habituel. Bien que des manipulations techniques soient censées minimiser ladifférence dépistable entre les aliments enrichis et les autres, les consommateurspeuvent juger le produit enrichi artificiel ou « chimique » - témoin la résistanceà la fluoration de l'eau aux Etats-Unis.

EN RI CHI S SEM E NT RE US SI 35

Quand les aliments enrichis coûtent plus cher que les aliments ordinaires, ilfaut alors intervenir pour orienter la demande de consommation vers le produitenrichi. Il existe des techniques éprouvées pour amener les consommateurs àessayer un nouveau produit. Les résultats des essais de consommation doiventêtre constamment communiqués aux décideurs publics et privés, pour qu'ilspuissent agir en toute connaissance de cause quand on a besoin de leur soutien.Une façon de contourner une partie de ces difficultés - sans pour autant cesserd'obtenir le soutien des consommateurs, qui est fondamental - consiste àexiger l'enrichissement de tous les stocks d'un produit donné, notamment s'ils'agit d'un produit de base. Dans le cas du sel, par exemple, tout le sel destinéà la consommation humaine et animale doit être iodé afin d'empêcher toute« fuite » de stocks non iodés dans le système alimentaire.

Enrichissement universel et obligatoire

Les ministres de la santé de nombreux pays ne peuvent ou ne veulent pascontrôler et motiver l'industrie privée. En pareils cas, il faut alors confier auMinistère de l'industrie un ensemble bien défini de responsabilités et de me-sures à prendre en matière d'enrichissement 7. La forme de réglementationpréférée est celle qui exige l'enrichissement tout en donnant à l'industrie desmotifs incitatifs pour l'amener à se conformer aux règlements. Ces motiva-tions peuvent prendre plusieurs formes: prêts à faible taux d'intérêt pourl'achat de nouveau matériel d'enrichissement, réduction des droits de douaneet des taxes sur les fortifiants, assistance technique, subventions à l'importa-tion et dispositions spéciales d'homologation ou d'étiquetage. En Inde, lesproducteurs de sel iodé reçoivent un traitement préférentiel dans l'affectationdes wagons de chemin de fer (voir Encadré 4.3) pour le transport du sel descentres de production vers les marchés de tout le pays. Les entreprises d'Etatqui contrôlent la plus grande partie du marché de tel ou tel aliment peuventadopter le principe de l'enrichissement et amener ainsi les entreprises dusecteur privé à suivre leur exemple (si la réaction du consommateur a été priseen compte et correctement évaluée) 8.

Une méthode conduisant à l'enrichissement obligatoire consiste à deman-der au Bureau national des normes ou au Ministère de l'industrie d'inclure,dans les règlements d'octroi des permis, une « norme d'identité » précisant leniveau d'enrichissement du produit. Une autre formule consiste à mettre enplace des réglements prévoyant l'enrichissement de certains aliments, qui sontappliqués dans le cadre des lois de contrôle des aliments. La législation, dontl'adoption peut prendre des années, ne doit pas entrer dans les détails techni-ques mais habiliter le ministère ou le service approprié (en général, il s'agit duMinistère de la santé, de l'agriculture ou de l'industrie) à réglementer

36 EN RI CHI R LA VI E

ENCADRE 4.3 L'INDE ENRICHIT de 2.000 tonnes de chargement, soitLE SEL EN EXERÇANT UN CONTROLESUR LES TRANSPORTS un train entier, à condition que le sel

soit iodé. Au Ministère de l'industrie,L'iodation du sel est en train de se le Département du sel surveillegénéraliser en Inde, en grande partie l'iodation et délivre les certificats d'ex-grâce aux contrôles que le gouveme- pédition. Ce système permet aussi àment exerce sur les transports ferro- l'Inde d'éviter le problème courant duviaires. En 1984, le Parlement indien non-respect de la loi par les petitsa exigé l'iodation générale du sel, en producteurs; en règle générale, cesconfiant aux Etats le soin de l'applica- derniers vendent leur sel à des né-tion de cette mesure. Tous les Etats gociants qui ont les installations et le(sauf les quatre Etats du Sud et le matériel d'iodation. En contrôlant leMaharashtra, où il y a peu de carence transport du sel, le Gouvernementen iode) ont donc interdit l'importa- peut ainsi veiller efficacement à cetion, la production et le commerce du qu'il soit iodé.sel non iodé. Toutefois, les amendesimposées ne sont pas assez fortes Cependant, tout n'est pas résolu.pour décourager les contrevenants. Aujourd'hui, l'Inde iode 3 millions deLa subvention dont bénéficiait l'iodate tonnes de sel sur une consommationde potassium entre 1987 et 1992 a totale de 4,5 millions de tonnes. L'unencouragé l'industrie à ioder le sel, des problèmes est que certaines ré-mais elle a été supprimée en 1992 gions du pays préfèrent le selpour des raisons budgétaires. « gemme »>, de couleur brune, qui

n'est qu'enrobé d'iode. Le consom-Les producteurs se plient aux rè- mateur enlève l'iode quand il lave le

glements en raison du contrôle favo- sel (opération courante quand on uti-risé par la géographie des marchés lise du sel brun). Il faut donc appren-du sel. En effet, le sel est produit dre aux consommateurs ou bien àdans l'ouest et le sud de l'Inde et doit demander du sel iodé plus blanc (dansêtre transporté parchemin de fer vers lequel l'iode est intégré à la structureles marchés de consommation du du sel) ou bien à ne pas laver le sel.reste du pays. Il est très difficile de En outre, il se pose un problème bu-se faire attribuer des wagons, qui s'af- reaucratique du fait que le Commis-frètent uniquement par train entier et sariat au sel n'exerce pas d'autoritésont très recherchés par les négo- financière vis-à-vis des inspecteurs deciants. Or, le Gouvernement permet services de santé, ce qui cause desaux producteurs de sel de disposer retards et des complications inutiles.

l'enrichissement de certains aliments à des niveaux qui assurent leur efficacitésans pour autant constituer un danger. Fort de ces pouvoirs, le ministère peutpublier des directives ou des règlements qui définissent les normes et principesd'application. On pourrait avoir à supprimer le choix offert aux producteurs etaux consommateurs entre produit enrichi et produit non enrichi.

E N R I CH I SS EM E NT R E U S S 1 37

L'expérience montre que les programmes d'enrichissement les plus réussisont eu un caractère obligatoire 9. Les tentatives qui ont été faites pour n'exigerl'enrichissement que dans telle ou telle région ont échoué. Certains pays, parexemple, ont essayé d'ioder le sel uniquement dans les régions où la carence eniode est endémique. Comme les marchés de la plupart des produits alimentairesn'observent pas les frontières politiques ou ne coïncident pas avec les profilsépidémiologiques, cette application différentielle de l'enrichissement obliga-toire n'est pas efficace. Elle impose des charges injustes aux producteurs decertaines régions et donne de nouvelles occasions de profits illégitimes 10

Pour assurer le respect par l'industrie des programmes d'enrichissement, ilfaut comprendre comment fonctionnent les industries privées vis-à-vis d'unproduit donné dans tel ou tel pays. On peut ainsi déterminer quels motifsincitatifs ou sanctions légales employer, quels seront les facteurs de prix et decoût, quelle assistance technique fournir, quels sont les besoins en capitaux, etquelles sont les responsabilités des secteurs public et privé.

C H A P I T R E C I N Q

Modification des régimes alimentairesgrâce à l'éducation et à l'institution depolitiques à suivre

LES CONSOMMATEURS peuvent améliorer la qualiténutritionnelle de leur régime alimentaire s'ils sont bien informés grâce à desmessages bien conçus et ont facilement accès à des aliments riches enmicronutriments qui soient à la fois acceptables et abordables.

Education des consommateurs

Les consommateurs doivent être convaincus que le changement souhaité de leurcomportement alimentaire leur apportera des avantages tangibles. Dans quatrepays d'Asie, des programmes de promotion de la consommation de vitamine An'ont pas réussi à persuader les mères de donner à leurs jeunes enfants des lé-gumes verts feuillus dans le but d'éviter la cécité, maladie trop rare pour forcerune modification du comportement. Cependant, la promotion d'une bonne santéet le reclassement des aliments riches en vitamine A de la catégorie « utile » à lacatégorie « essentielle » ont donné d'importants résultats.

Le message de nutrition est le plus efficace quand il parvient aux consom-mateurs par un grand nombre de voies, dont les médias, en même temps que pardes contacts personnels dans les écoles, sur les lieux de travail et dans lesdispensaires. Certains programmes ont employé des moyens très divers pourdélivrer le message: emballage en plastique de produits de la terre, étiquettesautocollantes, troupes itinérantes, chanteurs, bandes dessinées, concours derecettes et de jeux radiophoniques ou télévisés. Les campagnes publicitairesdoivent utiliser comme porte-parole des personnes attrayantes et crédibles; des

38

L' E DUCAT ION ET LES POLIT IQ U ES A SUI V RE 39

ENCADRE 5.1 MESURES VISANT A sion les niveaux de consommationRELEVER LES NIVEAUX DE d'aliments riches en micronutrimentsMICRONUTRIMENTS DANS LES à atteindre en fonction de l'âge desAPPROVISIONNEMENTS enfants et des femmes.ALIMENTAIRES

m Identifier les vulgarisateurs agri-* Faire une enquête sur le système coles, les jardiniers à donner commealimentaire. Cette enquête doit révé- exemple et les autres membres de laler quels aliments contribuent pendant communauté qui peuvent apportertoute l'année à l'apport en une assistance technique en matièremicronutriments et sont consommés dejardinage ou de cueillette d'alimentspar les groupes-cibles; elle doit aussi sauvages. Leur apprendre à amélio-montrer s'il existe une tradition de jar- rer leurs techniques d'horticulture con-dinage et/ou de collecte d'aliments, tribuerait à améliorer les chances dequels aliments sont vendus et si le succès.revenu supplémentaire sert à acheterd'autres aliments riches en a Etudier les marchés locaux pourmicronutriments. voir si la production ménagère de cer-

tains aliments risque de gêner la vente* Déterminer la demande d'aliments et en fin de compte, de décourager lamaraîchers et d'aliments de cueillette production. La vente de produits depar rapport à leur offre. Voir si les jardinage suscite beaucoup de con-femmes ont le temps de produire des troverses parce qu'il est fréquent quealiments supplémentaires ou d'en faire les revenus ainsi obtenus ne profitentla cueillette ou si on pourrait deman- pas aux groupes vulnérables; d'où leder à d'autres groupes, tels que les besoin d'une vigoureuse éducationhommes et les personnes âgées, nutritionnelle et d'un programme ded'aider à améliorer l'approvisionne- marketing social pour que les famillesment de la famille en aliments riches se réservent au moins une partie desen micronutriments. Si on ne peut produits qu'elles cultivent ou pour quepas modifier les croyances tradition- les revenus obtenus grâce au jardi-nelles concernant certains aliments, nage servent à acheter d'autres ali-chercher d'autres sources des ments riches en micronutriments.micronutriments en question qui nevont pas à l'encontre des traditions et a Faire participer les bénéficiaires àdes tabous. la planification, à l'exécution, au suivi,

et à l'évaluation du programme. C'est* Evaluer la situation nutritionnelle aux animateurs locaux que doit reve-des groupes-cibles et mettre au point nir le soin d'identifier la demande dontun système de surveillance qui fait l'objet le programme et les typesmontre l'impact nutritionnel des pro- d'intervention les plus utiles pour lesduits dejardinage. Définir avec préci- bénéficiaires.

40 EN RI CHI R LA VI E

médecins et des acteurs capables de faire passer un message peuvent être effi-caces dans ce rôle.

Ces initiatives d'éducation doivent stimuler une demande accrue d'ali-ments nutritifs dans le régime alimentaire et peuvent susciter les appuis néces-saires pour les programmes qui cherchent à développer l'offre de tels aliments(voir Encadré 5. 1).

L'influence des politiques agricoles

Dans le domaine des cultures alimentaires, les politiques agricoles peuventdonner aux agriculteurs de fortes incitations (ou désincitations) à pratiquer telleou telle culture ". La recherche et la vulgarisation agricoles peuvent rendrecertaines cultures plus rentables ou plus faciles à pratiquer. Il semble, selon desinformations récentes, que la sélection, le traitement des semences et lafertilisation minérale améliorent la teneur des céréales en micronutriments. EnThaïlande, les agents de vulgarisation agricole ont distribué des plants deCoccinia Cordifolia - qu'on avait identifié comme étant un important alimentriche en vitamine A -et en ont conseillé la production aux agriculteurs. Quandcette plante, soi-disant « résistante à la maladie » a connu des problèmes d'in-

Figure 5.1 Disponibilités mondiales en légumineuses par personne

kg/an/personne

10

9 --------- ...... ,.... .. ... .... .............. .............. .. ................-...................... . . . .. ------

Ys ------------- , X . ............... . . . . . ... -- ------- -------- -------- -- . . . . .. . . . . . .

7~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~....... -------~-------------------------- --- --- ----- ,......................................................... .

7 _

6

Années

Source: FAO, base de données (AGROSTAT/PC, bilans alimentaires, FAO, Rome) 1992.

L' E DU CATION ET LES PO LITI OU ES A SUI V RE 41

sectes et de moisissures, des spécialistes ont résolu le problème en collabora-tion avec des experts traditionnels.

D'ordinaire, les politiques ne préconisent que les produits horticoles, lescultures de plein champ et les produits de l'arboriculture qui se vendent bien surles marchés d'exportation ou qui exercent des effets bénéfiques sur l'emploi etles revenus. Or, ces aliments peuvent ne guère contribuer à améliorer la nutritiondans le pays. Par exemple, dans de nombreux pays, des politiques procédantd'une vision étroite, destinées à favoriser les cultures céréalières ou les culturesd'exportation, ont fortement réduit la production de légumineuses, qui sont engénéral une bonne source de protéines et de fer (Figure 5.1)

Politique d'appui à l'horticulture de subsistance

Un nouveau domaine important de la politique agricole est l'encouragement del'horticulture de subsistance. Pour les décideurs et les vulgarisateurs, les pro-duits cultivés pour la consommation ménagère n'ont pas la valeur des culturescommerciales. Ce qui réduit encore l'importance des jardins maraîchers c'estle fait qu'ils relèvent en général du domaine des femmes, qui les cultivent selondes méthodes plus traditionnelles. Or, les jardins maraîchers peuvent à la foisravitailler le ménage et procurer une source de revenus, et on pourrait fairebeaucoup plus pour les faire apprécier davantage et les rendre plus productifs.Le Centre asiatique de recherche/développement sur les cultures maraîchèresde Taïwan, qui est affilié au Groupe consultatif pour la recherche agricoleinternationale (CGIAR), a mis au point plusieurs modèles de jardins qui ré-pondent à des objectifs nutritionnels tout en fournissant des revenus.

En général, les produits horticoles exigent beaucoup d'eau et sont trèspérissables. Les pouvoirs publics peuvent beaucoup aider à faire augmenterleur culture en soutenant l'amélioration des systèmes d'adduction d'eau, enfacilitant l'ouverture de nouveaux débouchés, en améliorant les routes et lesentrepôts afin de réduire les avaries qui se produisent entre l'exploitation et lemarché, et en perfectionnant les techniques de préservation. Une bonnepréservation des aliments est particulièrement importante dans le cas de lavitamine A, mais on n'en dispose souvent qu'à certaines époques de l'année 12.

Préservation des produits alimentaires de cueillette

Dans le cas des produits de cueillette, les principales questions de politiqueconcernent plus l'utilisation des terres et la préservation des ressources natu-relles que la culture proprement dite. Les forêts, les prairies, les marais, lesjachères, voire les plantes adventices ont toujours contribué pour une large partà la diversité (et aux micronutriments) du régime alimentaire des populations.

42 EN R IC H IR LA VIE

Un grand nombre de ces produits ne se vendent pas sur les marchés. Ladestruction des forêts peut gravement compromettre l'accès des populationsvoisines à la viande, aux feuilles comestibles et aux fruits. Du double point devue de l'environnement et de la nutrition, il est très souhaitable de préserver cesterres à l'état sauvage ou d'encourager les communautés voisines à les exploiteravec sagesse 13.

D'une façon générale, les politiques alimentaires peuvent soutenir une basediversifiée si elles accordent la considération voulue à la qualité du régime; sielles encouragent la mise en valeur de diverses sources d'aliments nutritifs, ycompris les jardins maraîchers; si elles protègent les produits alimentaires decueillette; et si elles contribuent notablement à freiner la baisse de qualité desproduits alimentaires.

C H A P I T R E S I X

Caractéristiques de bons programmesde micronutriments

DANS TOUS les pays, il faut commencer par analyser la situationafin de préciser la nature et l'ampleur du problème et de voir si les politiques etprogrammes en vigueur sont suffisants. Beaucoup de pays ont effectué cesanalyses dans le cadre des plans d'action qu'ils ont mis sur pied, avec l'aide del'UNICEF, à l'occasion de Sommet de l'enfance ou en préparation de la Confé-rence internationale annuelle sur la nutrition. Cette première analyse est indis-pensable pour établir la « paternité » locale du programme - c'est-à-dire l'at-tachement que lui portent les experts et les dirigeants. En Tanzanie, parexemple, cette paternité nationale est le fruit d'un effort délibéré en vue deconfier à des spécialistes du pays le soin d'effectuer leur propre évaluation duproblème. En règle générale, ces évaluations se font sur la base de donnéesdépassées, insuffisantes et peu représentatives; cependant, la qualité des don-nées a moins d'importance que la motivation qu'elles suscitent. On peut avoirà faire appel à des consultants de l'extérieur, mais il est souhaitable, pour sasurvie, que le programme soit placé sous contrôle local.

Analyse de la situation

Souvent, l'analyse de la situation doit se fonder sur les meilleures estimationseffectuées à partir de données fragmentaires. Au lieu d'attendre des donnéesépidémiologiques représentatives pour l'ensemble du pays, le projet doit utili-ser, au début, des éléments qui soient « suffisamment bons »; il doit être prêt às'adapter à de nouveaux éléments et comporter des systèmes d'information quipermettent d'améliorer les évaluations futures.

Quand on fait une analyse de situation, la « situation » est plus qu'une

43

44 EN RI CHI R LA VI E

estimation de la prévalence de la malnutrition. Elle doit comprendre égalementd'importants éléments liés au régime alimentaire et au comportement, et faire lapart des interactions entre carences et maladies (par exemple, coexistence dupaludisme et de l'ankylostomiase) qui contribuent à la malnutrition enmicronutriments. L'analyse doit évaluer la couverture, la qualité et le coût desinitiatives en cours visant à remédier au problème et doit aussi examiner lesressources à mobiliser à l'avenir, y compris les principales industries alimen-taires et les principaux marchés.

Le premier modèle de programme, ainsi que la première analyse, doiventpouvoir se prêter à des modifications éventuelles; un plan détaillé des phasesinitiales et ultérieures d'un programme ne peut que se heurter à la réalité.L'expérience montre qu'un programme souple, assorti d'une évaluation provi-soire, de systèmes d'information appropriés et de consultations des bénéfi-ciaires visés permet de déboucher sur des programmes efficaces et durables. Ilest tout aussi clair que les programmes exigent un soutien politique national etun engagement à long terme. Dans la plupart des cas, il faut aussi une aidetechnique et financière de l'extérieur.

En Thaïlande, on a défini dès le début l'orientation générale du programme-réduction de la carence en vitamine A par une amélioration du régimealimentaire - mais la stratégie n'a été mise au point qu'au fur et à mesurequ'avançait le programme et que les bénéficiaires visés y participaient. Seloncette méthode itérative, les bénéficiaires et le personnel du programme ontidentifié les principaux aliments à recommander, les moyens à employer pouren promouvoir la consommation, les messages les plus persuasifs et les moyensd'accroître l'accès à des aliments riches en vitamine A. C'est cette dernièrequestion qui les a conduit à la promotion et à la vulgarisation agricoles.

L'une des caractéristiques de toutes les réussites nationales est le re-cours à des projets pilotes et à des études de faisabilité pour faire l'essaide systèmes de prestation, de principes de communication et de nouvellessources de micronutriments. Ces expériences, conjuguées à un effortnational de promotion et de mobilisation, ont conduit à apporter à la con-ception du programme des modifications qui n'étaient pas prévues à l'ori-gine (comme par exemple le recours à la vulgarisation agricole). Lessystèmes d'information ont facilité de nouvelles améliorations au fur et àmesure de l'exécution des programmes.

Etablissement des priorités

Une fois terminée l'analyse de la situation, il s'agit alors de définir des prioritésparmi les nutriments et les options d'intervention. En Tanzanie, par exemple,

CA RACTE RI STIQ U ES DE BONS PROG R AM MES 45

les responsables du programme ont décidé que la carence en iode était la plussimple et, partant, la première à laquelle ils devaient s'attaquer, ce qu'ils ont faitgrâce à des apports de suppléments sous forme de gélules d'huile iodée et de seliodé. Une fois maîtrisées les carences en iode, le Gouvernement a profité de laréaction favorable suscitée par cet effort pour s'attaquer à l'avitaminose A, enfournissant des apports supplémentaires sous forme de gélules et en encoura-geant la production et la consommation de fruits et légumes riches en vitamine A.La Tanzanie s'est attaquée en dernier à la carence en fer; ce volet du programmeest le moins avancé.

Par contre, un pays d'Asie orientale a commencé par s'attaquer à lacarence en vitamine A parce que c'est ce qu'avaient préconisé les spécia-listes et les organisations non gouvernementales (ONG), et en raison desrésultats spectaculaires d'un projet pilote qui avait fait usage de supplé-ments, a réservé une forte publicité à ce problème et mobilisé des appuispolitiques en faveur de sa solution.

Malheureusement, depuis près de vingt ans, le pays traite le problèmedes micronutriments essentiellement avec des gélules de vitamine A. Il nes'est pas donné à plus long terme, pour remédier à la carence, des stratégiesqui fassent une plus grande place, par exemple, à l'éducation en matière denutrition et à l'encouragement de jardins maraîchers et il n'a guère pris dedispositions pour sensibiliser la population aux carences en iode et en fer etleur trouver des solutions 14.

Objectifs à court terme des apports supplémentaires dans lecadre d'une stratégie à long terme d'amélioration du régimealimentaire

Les programmes de micronutriments exigent, dès le départ, une vision à longterme, même si elle se concentre au début sur les apports de suppléments. Unevision à long terme signifie qu'on légitimise les sources alimentaires demicronutriments dans la documentation de propagande et d'éducation, que l'onmette sur pied des projets d'enrichissement à réaliser (le cas échéant), de ma-nière graduelle dans le temps, tout en encourageant la consommation d'ali-ments riches en micronutriments.

Dans un pays d'Asie du Sud, la place exagérée accordée aux gélules devitamine A a conduit les consommateurs, tout comme les agents de santé, àconsidérer les apports de suppléments comme la seule stratégie légitime enmatière de micronutriments; il lui est actuellement extrêmement difficile d'yajouter maintenant des solutions nutritionnelles. Par contre, dans un paysd'Afrique orientale, où on accorde aux apports supplémentaires une valeur

46 EN RI CHI R LA VIE

thérapeutique - gélules de vitamine A pour les enfants malades et comprimés

de fer pour les femmes enceintes - les sources alimentaires sont considérées

comme la stratégie essentielle de prévention.

L'importance des retours d'informations pour l'évolutiondu programme

Le retour d'informations durant l'exécution d'un programme est d'une impor-

tance critique pour sa souplesse et son aptitude à évoluer. Les systèmes d'infor-

mation doivent être aussi simples que possible.Les programmes qui se basent sur des données représentatives à l'échelon

national doivent faire preuve de modération dans cette façon de procéder car

elle demande du temps, des moyens et du personnel. La classification des pays

à carences par l'OMS est une base suffisante sur laquelle on peut fonder des

interventions. En l'absence d' enquêtes nationales, il faut alors recourir à d'autres

sources d'information. Les techniques d'évaluation rapide ou la collecte d'in-

formations pertinentes durant la conception et l'exécution peuvent contribuer à

la fois aux travaux statistiques et à la réalisation du programme.Les auteurs des programmes doivent choisir des indicateurs de carences en

fonction des réalités pratiques de la collecte de données et en tenant dûment

compte des craintes de la population et des limites de temps 15. On peut utiliser ici

des mesures supplétives (entretiens portant sur l'héméralopie ou l'essoufflemment

à la suite d'efforts) et des données de pays voisins. Le suivi de l'exécution du

programme est peut-être encore plus important que l'évaluation de la situation de

la population sur le plan des micronutriments. Dans les programmes

d'enrichissement, il faut donc prélever des échantillons d'aliments enrichis aussi

bien à l'usine de traitement qu'au niveau du commerce de détail. Certains pays

utilisent aussi les postes de contrôle de police pour vérifier les transports de sel.

D'autres contrôlent les aliments au niveau des ménages. Grâce au nouveau

modèle de trousse de poche peu coûteuse, un inspecteur, voire un consommateur

intéressé, peut vérifier la teneur des aliments en iode et en fer.

La surveillance des programmes d'apports supplémentaires demande qu'on

suive les mouvements des suppléments depuis l'entrepôt central jusqu'à la

périphérie, puis jusqu'au consommateur. Les taux d'absorption sont un bon

indicateur de la couverture en iode et en vitamine A mais, pour surveiller la

distribution de suppléments de fer, il faut disposer d'un indicateur de confor-

mité - les informations fournies par les femmes ou les statistiques de consom-

mation des comprimés. Les groupes-cibles peuvent aussi aider à surmonter les

problèmes de conformité 16.

La surveillance des prograrmmes de changements alimentaires exige qu'on s'en-

tretienne avec les bénéficiaires visés au sujet des comportements de consommation et

CA RACTE R I STIQ U E S D E BO N S P RO G RAM M ES 47

ENCADRE 6.1 SUIVI APPROPRIE emballage, les élèves peuvent facile-ment indiquer quel genre de sel leur

En Equateur, des moyens limités n'ont famille utilise.pas permis d'effectuer une analyse paréchantillonnage ou en laboratoire sur m Si plus de la moitié des famillesl'ensemble de la population pour dé- emploient du sel iodé, on estime queterminer la quantité d'iode absorbé la communauté a un faible niveau degrâce au sel. Des travaux de re- risque.cherche sociale et épidémiologiqueont permis néanmoins d'entreprendre a Si la moitié ou moins des famillesà bas prix une étude de suivi par pro- emploient du sel iodé, une équipebabilité sur les communautés à haut médicale effectue une évaluationniveau de risque. thyroïdienne et prélève aux fins d'ana-

lyse des échantillons d'urine sur au* Comme plus de 80 % des familles moins trente enfants. Une concen-appartenant à de grandes communau- tration d'iode supérieure à un certaintés (plus de 120 enfants scolarisés) niveau permet de classer la commu-emploient du sel iodé, le suivi ne porte nauté dans la catégorie à risqueque sur les petites communautés. moyen; une concentration inférieure

à ce niveau définit un risque élevé.* Dans les petits villages, les ensei-gnants demandent aux enfants quel a Toute la population à haut niveautype de sel on emploie chez eux (les de risque âgée de moins de 45 anscarences en iode s'observent surtout reçoit une injection d'huile iodée.dans les familles qui n'utilisent pas lesel iodé). Le sel iodé est très blanc et O Cent postes sentinelles ont étése vend en petits sachets de plas- ouverts pour continuer la surveillancetique; comme le sel non iodé est gra- à travers l'évaluation du goitre et l'ana-nuleux et jaune et ne se vend pas sous lyse de l'iode de l'urine.

d'alimentation. Peut-êtûe sera-t-il également possible de surveiller les prix, l'accessibilitéou le volume des ventes de tels ou tels aliments (Voir Encadré 6.1).

Durabilité

L'engagement politique est un élément indispensable pour obtenir des fonds pourde nouveaux programmes et continuer à assurer leur financement. Or, le seulsoutien politique n'a guère de chances de faire durer un programme suffisammentlongtemps pour qu'on puisse éliminer le problème des micronutriments; il estindispensable d'obtenir aussi le soutien de la population. Un aspect des program-mes de micronutriments a une forte résonance politique: la population constate

48 EN RI CHI R LA VI E

souvent très vite un mieux-être et un recul rapide de l'incidence de terriblesinvalidités. Comme ces résultats peuvent être attribués sans ambiguïté aux pro-grammes de micronutriments eux-mêmes, les dirigeants politiquespeuvent revendiquer le mérite de cette amélioration. En Tanzanie, par exemple,la sensation de vigueur nouvelle qu'on ressent après administration des supplé-ments d'iode a efficacement aidé le programme, notamment quand le Présidenten a été directement informé. La promotion est donc la meilleure quand elle sefonde sur l'impact des carences et sur l'efficacité des interventions.

Des coûts modiques et un rapport coût-efficacité élevé renforcent aussi ladurabilité. Si un gouvernement n'a pas les moyens de réaliser un programmeaprès le retrait des bailleurs de fonds, ce programme n'est pas viable. Les coûts etleur efficacité doivent être des éléments prioritaires quand on définit des straté-gies nationales. L'un des aspects de la viabilité économique à long terme a traitaux coûts en devises de l'intervention. Dans la mesure où les interventions fontintervenir des produits importés (notamment les suppléments et les fortifiants), leprogramme risque de ne pas pouvoir durer en période de crise économique, où lesdevises font défaut. Dans de telles conditions, notamment si la monnaie estsurévaluée, les changements d'alimentation deviennent plus attrayants.

La durabilité technique est également importante. Non seulement une inter-vention doit être efficace sur le plan technique pour l'être aussi sur le plan descoûts, mais elle doit également être adaptée à la capacité institutionnelle de l'or-ganisme d'exécution. En outre, la technologie doit pouvoir s'adapter à des condi-tions (tant institutionnelles qu'épidémiologiques fluctuantes). L'enrichissementde l'eau à l'aide d'iode, par exemple, peut être une technologie élémentaire audépart, applicable au niveau des ménages - par addition de quelques gouttes deteinture d'iode à l'eau de la cruche familiale. Au fur et à mesure qu'on installe des

ENCADRE 6.2 TECHNOLOGIE 1.500 personnes. Il faut le changerAPPROPRIEE une fois par an. Au Mali, un essai d'un

an a permis de ramener de 94 à 40 %Il est désormais facile d'enrichir pour les carences graves à modérées (me-un an l'eau de puits et l'eau pompée surées par l'iode de l'urine), moyen-grâce à un cylindre de plastique mis nant un coût estimé à 0,10 dollar parau point par la Fondation Rhône personne et par an. L'intérêt de cettePoulenc. Ce cylindre, qui renferme un méthode, c'est que sa mise en placepolymère infusé d'iode, est placé di- et son fonctionnement ne demandentrectement dans l'eau et libère lente- aucun mécanisme de réglementation.ment suffisamment d'iode pour ré- Il faut néanmoins procéder à un entre-pondre pendant un an aux besoins de tien annuel de la pompe à eau.

CAR A CTER I STIa U ES DE BONS PRO G RA MMES 49

pompes manuelles, cette technologie rudimentaire peut avoir à laisser la place àl'enrichissement au niveau de la communauté, par l'installation dans les pompesdes modules imprégnés d'iode (voir Encadré 6.2). Plusieurs années plus tard,avec l'installation de réseaux centralisés d'adduction d'eau, cette technologieelle-même peut avoir à être remplacée par des systèmes facilitant l'iodation à lastation de traitement de l'eau. A ce stade, on pourrait même envisager de rempla-cer l'iodation de l'eau par celle du sel. Pour pouvoir adapter la solution employéeà l'évolution de la technologie, le programme doit prévoir un bon suivi, disposerd'un personnel technique hautement qualifié et avoir accès aux dernières infor-mations et aux progrès techniques.

La valorisation des ressources humaines est étroitement liée à la durabilité.Si les agents de santé comprennent les effets des carences en micronutriments,la prévention sera sur une liste de priorités, quelles que soient les conditionséconomiques. Les institutions et leurs collaborateurs ont besoin de talents, destructures d'organisation, de ressources et d'incitations pour pouvoir offrir desservices de haute qualité. Il est donc essentiel, pour assurer une action durable,de renforcer les capacités institutionnelles - ce qui exige souvent un engage-ment à long terme.

Formation d'habitudes et demande de consommation

Un aspect mal connu de la durabilité est que, lorsqu'un comportement devientune habitude, il est mieux à même de se perpétuer. Parmi ces comportementsfigurent les pratiques industrielles, les soins médicaux, les communicationsentre fournisseur et client, et les habitudes alimentaires. Les programmes inté-grés qui créent de bonnes pratiques médicales en matière de micronutrimentssont plus efficaces que les programmes verticaux, qui exigent une action uniquesans intervention des spécialistes. La Tanzanie a choisi délibérément d'intégrerles apports supplémentaires au système de soins de santé primaires parce qu'ellese préoccupait de leur durabilité; l'impact a peut-être été moins rapide et moinsspectaculaire, mais il a toutes chances de durer plus longtemps qu'un pro-gramme du type « campagne ».

Tout comportement doit être renforcé pour pouvoir durer, mais, à terme, lerenforcement social peut se substituer aux messages de santé publique. Il estessentiel, pour tous les programmes de micronutriments, de rendre la popula-tion consciente des avantages des micronutriments et d'orienter sa demandevers des suppléments appropriés, des aliments enrichis et des aliments naturels.Cette demande devrait à son tour engendrer la durabilité. Si les bénéficiairesvisés pensent qu'ils ont droit à un supplément ou à un aliment enrichi ounaturel, leurs exigences ont alors toutes les chances d'être entendues des mi-lieux politiques et d'assurer la durabilité du programme.

C H A P I T R E S E P T

La réussite avant la fin de la décennie

EN SEPTEMBRE 1990, le Sommet mondial pour les enfants a

souscrit à certains objectifs difficiles concernant les micronutriments en

l'an 2000 : quasi-élimination des carences en vitamine A et en iode et réduction

d'un tiers de l'anémie ferriprive chez les femmes 17. Pour atteindre ces buts, il

faudra conjuguer les efforts des gouvernements, des organisations internatio-

nales, des ONG et de l'industrie privée. L'éducation des consommateurs,

l'amélioration de l'infrastructure de fourniture de suppléments et le renforcement

des systèmes de réglementation sont les activités principales qui doivent per-

mettre de surmonter la malnutrition en micronutriments. Pour compléter ces

trois actions, les programmes devront chercher à faire augmenter l'offre d'ali-

ments non transformés riches en micronutriments. Les travaux du reste de la

décennie devraient donc porter sur les principaux problèmes suivants:

1. Faire mieux comprendre aux dirigeants que, pour des raisons écono-

miques, politiques et humanitaires, il leur faut prendre des mesures

contre la malnutriton en micronutriments.2. Intensifier la demande de consommation en micronutriments fournis

par des apports pharmaceutiques, des aliments enrichis et des ali-

ments non transformés riches en micronutriments, en recourant à cet

effet à la promotion des politiques, aux ventes subventionnées et à la

publicité commerciale.3. Améliorer l'efficacité et la couverture des systèmes de fourniture de

produits pharmaceutiques, en utilisant de nouveaux mécanismes de

vulgarisation et une meilleure logistique, et en améliorant les conseils aux

clients.

LA RE US S IT E AV AN T LA FI N DE LA DE CE N NI E 51

4. Faire en sorte que l'industrie respecte au maximum ses obligationsd'enrichissement, en lui offrant des incitations et en créant des orga-nismes de contrôle qui soient objectifs, compétents et respectés.

5. Concevoir et administrer des programmes durables décentralisés, ren-forcer la capacité institutionnelle et les ressources humaines, et sur-veiller les résultats grâce à des informations concernant la gestion.

Les programmes doivent considérer les apports pharmaceutiques et les ali-ments comme des sources de micronutriments, mais ils doivent tous prévoir destechniques de marketing social de la nutrition. Le Tableau 7.1 présente unematrice de décision à utiliser pour divers types de programmes demicronutriments.

Augmenter la sensibilisation

Malgré trois grandes réunions internationales consacrées aux questions de poli-tique générale, dans l'ordre du jour desquelles les micronutriments occupaientune place importante, les décideurs de nombreux pays ne sont toujours pasconvaincus qu'il est absolument indispensable de s'attaquer à la malnutritionen micronutriments.

Pour que les dirigeants consentent à agir, il faut qu'ils se rendent comptedes coûts de la malnutrition en micronutriments et du rapport coût-avantage desinterventions. Un grand nombre de leçons décrites dans le présent ouvragepeuvent servir à convaincre les décideurs que les interventions sont réalisables,abordables et efficaces. L'UNICEF a financé la réalisation de plusieurs excel-lents vidéos portant sur la malnutrition en micronutriments; l'Agence desEtats-Unis pour le développement international (USAID) a mis au point un mo-dèle informatique qui montre graphiquement ce que la malnutrition enmicronutriments signifie pour un pays; et divers fabricants de produits pharma-ceutiques et ONG ont préparé une documentation et des présentationsconvaincantes concernant les micronutriments.

Les hauts dirigeants politiques, les organisations professionnelles, les ONGet les organisations locales doivent recevoir cette documentation et entendre lesappels personnels des représentants et des promoteurs des organismes d'inter-vention. En outre, le message avertissant que la malnutrition en micronutrimentsest un grave problème de santé qu'il faut traiter par des comportements précisdoit être renforcé dans l'esprit du public par les agents de santé, les éducateurset les vulgarisateurs agricoles.

La compréhension des gains à attendre d'une action et l'existence d'unedemande de la part du public suffisent pour galvaniser les milieux dirigeantsde certains pays et les inciter à l'action. La communication des résultats au

52 EN RI CHI R LA VI E

public et aux dirigeants justifie les programmes qui en découlent et encourageà les poursuivre.

Développement institutionnel

Le système de santé publique est l'infrastructure idéale pour fournir les supplé-ments pharmaceutiques; or, dans de nombreux pays - sinon dans la plupartd'entre eux - les systèmes de santé n'ont pas une bonne couverture des régions

Tableau 7.1 Matrice de décision et options de programme pour carences en fer,iode et vitanine A

Changement régimeCarences Apports Enrichissement alimentaire

Vitamine A Probablement Probablement pas Probablement nécessairenécessaire à court nécessaire sauf pour dans la plupart des pays àterme quand forte réfugiés, ou à moins carences. Commencer en

prévalence. Ciblage que le climat et/ou les même temps qu'apports.médical et fourniture traditions alimentaires S'il le faut, soutenir parpar PEV souhaitables. n'excluent les vulgarisation agricole et

principales sources de facteurs production.vitamine A du régimealimentaire. Peut êtresouhaitable quandexiste aliment idéal àenrichir.

Iode Probablement nécessaire Probablement nécessaire Probablement pas utileà court terme s'il y a dans tous pays à carences. sauf à très long termecrétinisme. A long terme, N'est peut-être pas la (jusqu'à ce que régimepeut être nécessaire dans solution immédiate quand alimentaire utiliserégions isolées où l'industrie du sel est certains poissons et fruitsl'industrie du sel est dispersée et arisanale. de mer et certainstraditionnelle et aliments provenant deoù les marchés sols lointains riches encommerciaux sont iode.rudimentaires.

Fer Probablement nécessaire à Probablement nécessaire Le plus prometteur encourt et long termes pour dans plupart des pays. cas de forte consommatonfemmes enceintes et Recherche-développement de viande et quand lapeut-être jeunes enfants. probablement nécessaire. cuisson se fait dans des

Aliments de sevrage marmites en fer.doivent être enrichis en fer. Vulgarisation agricole

nécessaire pour en-courager l'élevage et laproduction delégumineuses et d'alimentsriches en vitamine C.

LA REUSS ITE AVANT LA FIN DE LA DE C EN NI E 53

géographiques et des groupes socio-économiques qui courent les plus grandsrisques (y compris les femmes). En pareil cas, il faut renforcer ces systèmes etrecourir en même temps à d'autres moyens d'éducation et de distribution. Onpeut, par exemple, utiliser des moyens d'action verticaux tels que les PEV, lesprogrammes de soins aux enfants, les écoles, les vulgarisateurs agricoles, lesagents des services sociaux, les organisations religieuses, les organisationspolitiques et les marchés pharmaceutiques commerciaux. Il faut mobiliser etéduquer le public pour que tous les mécanismes soient efficaces et efficients.

L'enrichissement à des fins de santé publique devrait être obligatoire surl'ensemble du territoire et s'accompagner d'un appareil de contrôle capable dedétecter le non-respect des règlements et de les faires appliquer. Une formationet un soutien techniques sont importants pour le fonctionnement d'un systèmede contrôle mais l'intégrité professionnelle est encore plus importante. L'inté-grité est essentiellement une question de valeurs individuelles; or, pour cultiveret protéger ces valeurs, l'organisme de contrôle doit susciter chez ses employésun sentiment de fierté et de professionnalisme. Des salaires convenables, lerespect, la sécurité personnelle et la reconnaissance de résultats exemplairespeuvent renforcer l'intégrité professionnelle et l'esprit de corps des organismesde contrôle. Donner l'alerte en cas d'irrégularités de la part de collègues est unmoyen efficace de faire échec à la malhonnêteté. Si ni l'industrie alimentaire nile consommateur n'a confiance dans le système de contrôle, celui-ci perd toutesa signification.

Il n'est pas nécessaire de mettre sur pied un service complet de contrôle desaliments pour veiller à l'observation des règles d'enrichissement. Quand unservice administratif approprié existe déjà (en général au Ministère de la santépublique, ou de l'industrie, ou au Bureau des normes), on peut lui confier destravaux et un matériel spécialisés. Sans quoi, on peut demander à un nouveaumécanisme, par exemple, à un laboratoire privé indépendant, de certifier lerespect des règles.

Dans le passé, beaucoup de programmes de micronutriments mis en placepar des bailleurs de fonds étaient dirigés de l'extérieur et principalement axéssur la fourniture de produits -généralement des supplémentents pharmaceu-tiques. Les bailleurs de fonds doivent désormais s'attacher à obtenir un engage-ment politique et à trouver sur place des solutions appropriées à la malnutritonen micronutriments.

Tous les pays en développement ont préparé une évaluation nationale de lanutrition pour la Conférence internationale sur la nutrition, et beaucoup d'entreeux sont en train d'établir des plans d'action. La grande priorité, pour lesbailleurs de fonds, est d'aider à perfectionner ces stratégies nationales, à soute-nir les études de faisabilité effectuées sur place et à offrir formation et assis-

Tableau 7.2 Intégration des micronutriments dans les opérations de la Banque mondiale

Analyse sectorielleFacteurs affectant la Facteurs affectés par Instruments

malnutrition en MN la malnutrition en MN d'intervention Investissements

Pauvreté et sécurité Analyser comment Estimer les obstacles Améliorer l'effet qualitatif sur la Introduire ou améliorer les filetsalimentaire le manque de pouvoir et les pertes de consommation des politiques des de sécurité pour les pauvres pour répondre

d'achat limite l'accès à un productivité dus aux salaires et de l'emploi, des politiques aux besoins nutritionnels qualitatifsrégime alimentaire varié. carences en fiscales et sociales et des politiques des prix et quantitatifs; programmes de microcrédits

micronutriments. au consommateur; accès au microcrédit. et éducation du consommateur.

Secteur de Estimer la contribution Estimer la morbidité Améliorer la politique de santé Améliorer la fourniture des supplémentsla santé des divers facteurs et la surmortalité pour y inclure normes, formation, en MN par le système sanitaire; veiller à

(parasites, fécondité dues à la carence en suivi et traitement des carences l'enrichissement des aliments; suivre l'étatélevée, allaitement vitamine A, à la en nutriments; utilisation rationnelle nutritionnel; financer éducation nutritionnelleinadéquat, diarrhée cécité, l'anémie et des médicaments avec apport et traitements vermifuges.et rougeole) à certaines aux IDD. supplémentaire en MN; et réformescarences ou à toutes les gestionnelles de l'approvisionnementcarences en MN. en médicaments pour inclure

suppléments en MN.

Secteur de Examiner les inefficacités Elargir les critères d'aptitude Inclure dans les projets sur l'éducation desl'éducation d'apprentissage causées à l'apprentissage pour y inclure projects sur l'éducation des modules pour

par l'anémie, la cécité l'état nutritionnel; former les traiter les enfants (traitements vermifuges,due à l'avitaminose A; enseignants à la malnutrition en suppléments en MN, repas scolaires); investirl'arriération mentale MN; affecter les ressources dans des cantines scolaires; une AT et desdue à la carence en iode adéquates à la nutrition scolaire. services de vulgarisation pour jardins scolaires.et la surdimutité.

Secteur Etudier les politiques Estimer les effets négatifs Prévoir les conséquences Investir dans l'éducation duagro-alimentaire de production, de d'une carence en MN sur des politiques alimentaires, consonunateur; assistance

commercialisation et la productivité agricole. commerciales et financières sur technique; équipements; recherched'échanges pour savoir les MN et, si nécessaire, agricole et services de vulgarisationquels sont leurs effets sur la les réformer pour en améliorer axés sur les MN.qualité (nutriments) et la l'impact.quantité (calories) desaliments consommés.

Industrie Déterminer les effets Estimer la perte de Elaborer et faire appliquer Appuyer les campagnes dede l'industrie alimentaire productivité due à des règlements qui commercialisation publiquessur la qualité l'anémie et aux favorisent la nutrition et la pour les « bons » produits;nutritionnelle de IDD; estimer le concurrence à armes égales les investissements publicsl'alimentation. Analyser nombre de (contenu, étiquetage); pour équipement et matérielles incitations et les travailleurs garantie de qualité; supprimer (surtout pour le contrôle dedésincitations à la produc- handicapés du fait de barrières commerciales et la qualité et l'enrichissementtion d'aliments nutritifs (y carences en MN. réglementaires qui freinent des aliments).compris aliments enrichis). le développement de

l'industrie alimentaire.

Infrastructure Voir si on peut utiliser Déterminer le rôle Faciliter l'enrichissement Investissements en(eau, routes) l'eau pour assurer de l'eau polluée dans de l'eau des puits ou vue de l'enrichissement

l'approvisionnement en la carence en MN. des systèmes publics de l'eau; dans l'infrastructureMN au niveau des ménages, d'approvisionnement en eau. des marchés de produitsdes villages ou des alimentaires.collectivités locales; accèsaux marchés.

MN Micronutriments.IDD Troubles de la carence en iode.AT Assistance technique.

56 EN RI CHI R LA VIE

tance technique pour établir des programmes nationaux à partir de ces concepts.

En second lieu, il faut mobiliser de nouvelles ressources auprès des gouver-

nements et des bailleurs de fonds. A l'heure actuelle, ces derniers consacrent à

peine 50 millions de dollars par an, à l'échelle mondiale, aux micronutriments (il

s'agit surtout de 1' UNICEF et de l'USAID, qui fournissent à titre de dons des gélules

de vitamine A et d'iode). Pareil niveau d'aide ne permettra jamais d'atteindre

l'objectif mondial d'un approvisionnement suffisant en micronutriments. Pour

les seules dépenses récurrentes, on estime à 1 milliard de dollars par an le montant

nécessaire pour s'attaquer aux carences dans tous les pays par les moyens les plus

efficaces par rapport aux coûts. Sans aucun doute, les consommateurs assume-

ront une partie de ces coûts, mais les frais résiduels, plus les frais de démarrage,

dépassent de loin les dépenses actuelles des gouvernements et des bailleurs de

fonds. Il faut mobiliser de nouveaux bailleurs de fonds, ainsi que des ONG et

l'industrie, et donner plus de poids aux études de faisabilité, à la formation, au

suivi et au marketing social des micronutriments.

Le rôle de la Banque mondiale

Jusqu'à une date récente, le Banque mondiale ne figurait pas parmi les gros

donateurs de micronutriments. Or, de récents investissements dans l'iodation

du sel, dans des enveloppes de soins de santé de base comportant des supplé-

ments de micronutriments et dans le marketing social de la nutrition ont ouvert

pour la Banque un créneau lui permettant notamment d'attirer un soutien poli-

tique, d'effectuer des réformes intersectorielles et de jeter des ponts entre

secteurs public et privé afin de réaliser l'enrichissement des aliments. Grâce à

cette impulsion, les futures solutions du problème de la malnutrition en

micronutriments doivent s'inscrire dans le cadre de la stratégie d'aide de la

Banque mondiale aux pays, y compris dans ses divers volets d'études secto-

rielles, de dialogues de politique et de programme d'investissement (comme le

montre le Tableau 7.2). Même dans les secteurs non sociaux - comme l'in-

dustrie et l'infrastructure - des interventions très efficaces par rapport aux

coûts ont été menées sur une grande échelle. Tout projet approprié de la

Banque mondiale devrait comporter une intervention sous forme de fourniture

de micronutriments en cas de malnutrition liée à une carence dans ce domaine

(Appendice, Tableau A.3). Le projet offre un moyen d'action quand le pro-

blème n'est pas traité convenablement par d'autres interventions. Dans ce

domaine, la Banque et les autres gros bailleurs de fonds se complètent particu-

lièrement bien. Grâce à ses ressources financières et aux moyens d'analyse et

de gestion économiques dont elle dispose, la Banque peutjouer un rôle clé pour

aider l'industrie alimentaire privée, les institutions publiques et les consomma-

teurs à s'acquitter des tâches qui leur incombent. Comme elle n'est pas une

LA R E U SS ITE A VANT LA F IN D E LA D EC E N N I E 57

institution technique, la Banque travaille en coordination étroite avec d'autresbailleurs de fonds, l'industrie privée, les universités et les experts locaux pourassurer la qualité de la conception et de l'exécution. La Banque est membrefondateur de l'Initative des micronutriments, qui permet à divers bailleurs defonds d'apporter une aide à des études de faisabilité, à des évaluations natio-nales et aux communications mondiales pour accélérer la solution du problèmede la malnutrition en micronutriments.

Recherches biochimiques et sociales

En dehors des études générales de faisabilité, visant à adapter la technologieaux paramètres particuliers d'un pays, et des recherches de marketing social quidoivent étayer un programme durable de micronutriments, il faut procéder à destravaux de recherche fondamentale sur certaines questions clés.

Le monde médical a besoin de mieux comprendre les dosages et lesinteractions nutriments/vaccination chez les enfants de moins de 6 mois. Enoutre, les travaux de recherche-développement doivent porter sur des moyensde diagnostic de la carence en vitamine A qui soient rapides, acceptables par leclient et adaptés aux conditions du terrain; sur des techniques peu coûteuses etsimples d'évaluation semi-quantitative pour vérifier les niveaux de fer et devitamine A des aliments enrichis; et sur une utilisation prolongée de supplé-ments de fer sans effets secondaires.

La recherche opérationnelle, portant de préférence sur des programmesconcrets, pourrait fournir de meilleures informations sur les coûts, le rapportcoût-efficacité et les retombées sociales et économiques des interventions por-tant sur les micronutriments, notamment l'éducation en nutrition.

Résumé

Les carences en vitamines et en minéraux privent 1 milliard d'êtres humains,dans le monde entier, de leurs moyens intellectuels, de leur force et de leurvitalité. Pour moins de 0,3 % de leur PIB, les pays qui souffrent de carences ennutriments pourraient éliminer ces maladies parfaitement évitables, qui leurcoûtent actuellement plus de 5 % de leur PIB en vies perdues, en invalidités eten déperdition de productivité. Aucun pays où sévit la malnutrition enmicronutriments ne peut se permettre de ne rien faire. Le présent ouvrage fait lepoint des leçons de l'expérience concluant à l'exécution de programmes demicronutriments. La volonté politique, un bon soutien technique et financier etles leçons de l'expérience peuvent se conjuguer pour réduire sensiblement, pourla présente génération, la malnutrition en micronutriments dans le monde entier.

Notes

1. Dans de nombreux pays en développement, d'autres nutriments fontprobablement l'objet de carences, notamment le zinc, certaines vitamines B etle calcium, mais on ne dispose pas de moyens suffisants pour dépister le pro-blème.

2. L'amélioration des revenus permet d'abord un accroissement de laconsommation de céréales et de légumineuses de base, qui renferment du fer defaible qualité (difficile à absorber). Un nouvel accroissement des revenuspermet la consommation de viande (quand la religion ne l'interdit pas), quirenferme du fer de meilleure qualité; il y a donc augmentation de l'absorptionde fer. Même si les riches consomment moins de céréales, la viande faitaugmenter leur absorption nette de fer utilisable (Behrman et Deolalikar, 1987;Bouis, 1992; Kennedy et Payongayong, 1991; Meesook et Chernichovsky,1984).

3. Parmi les autres interventions dont les coûts se situent entre les deuxfigurent le traitement des infections respiratoires graves, la lutte contre la diar-rhée par l'encouragement de l'allaitement maternel et l'amélioration du sevrage,la vaccination contre la polio, la lutte contre l'helminthe (ankylostome), lavaccination contre la rougeole et la régulation de la fécondité.

4. Même si certains produits sont disponibles sur place, les marchésconclus sur appel à la concurrence internationale donnent le meilleur prix et lameilleure qualité. L'UNICEF, par exemple, achète de l'iodate de potassium(pour l'iodation du sel) pour moins de 10 dollars le kilo, au lieu de 20 à 30 dol-lars, prix du marché.

5. Le SCN est le Sous-Comité de la nutrition du Comité administratif decoordination des Nations Unies, qui a organisé à Dublin, en juin 1990 uneréunion consacrée à la carence en fer.

60 EN R ICH IR LA VI E

6. Des apports excessifs de vitamine A, d'iode et de fer peuvent avoir de

graves effets secondaires, mais ceux-ci se produisent rarement avec une fré-

quence suffisante pour susciter des inquiétudes. Ce qui est surprenant, c'est que

les plus toxiques ne sont pas les gélules de mégadoses, mais les comprimés à

base de fer, qui peuvent causer la mort s'il sont consommés en grandes quanti-

tés par de jeunes enfants.7. Au Bangladesh, la Small and Cottage Industries Corporation, qui dé-

livre des permis aux producteurs et aux raffineurs de sel et réglemente leurs

activités, est chargée de l'exécution du programme d'iodation et de son suivi au

niveau de la production. Au niveau de la vente au détail et de la consommation,

le suivi devra incomber au Ministère de la santé, à travers le réseau de santé

provincial ou départemental.8. Cette stratégie a été efficace en Bolivie, à travers une entreprise d'Etat

chargée de la commercialisation du sel (Emcosal). En revanche, la réglementa-

tion volontaire n'a pas été efficace au Kenya, où des lacunes dans la législation

ont permis de soustraire près de la moitié du sel à l'enrichissement. C'est

uniquement après l'adoption de mesures obligatoires qu'une proportion satis-

faisante du sel a été iodée.9. On pourrait faire valoir que le consommateur a le droit absolu de

choisir, mais cet argument semble aller à l'encontre des règlements de tous

ordres concernant la santé et la sécurité. En ce cas, l'ensemble de la société tire

profit de l'enrichissement, les avantages dépassant plusieurs fois les coûts; et

amener les consommateurs à choisir le produit préférable du point de vue de la

société (le produit enrichi) plutôt que de limiter leur choix, serait plus coûteux

et prendrait plus de temps. Enfin, le soutien du consommateur (du citoyen) est

indispensable, en dernière analyse, si l'on veut que fonctionnent à la fois l'en-

semble du programme d'enrichissement (y compris les dispositions d'applica-

tion) et le programme plus vaste de micronutriments, dont il fait partie.

10. Pendant des années, l'Algérie avait espéré pouvoir limiter l'iodation

du sel à certaines régions. Mais comme les régions non bénéficiaires avaient

sans doute aussi de faibles niveaux d'iode, l'enrichissement généralisé aurait

été plus pratique et plus économique qu'une action régionale. En 1991, l'Algérie

a reconnu qu'elle avait fait erreur et sa législature a adopté une loi rendant

l'iodation obligatoire dans tout le pays. Aujourd'hui, l'Algérie est regardée

comme un modèle pour l'iodation du sel.11. Les aliments riches en vitamines C (qui renforce l'absorption du fer) et

A et, dans une certaine mesure, en fer, sont bon marché, acceptables sur le plan

culturel et largement accessibles. Le problème, c'est qu'ils ne sont pas consom-

més par les individus les plus vulnérables, que leur conservation au foyer est

difficile ou qu'ils sont saisonniers. Les plus importantes sources alimentaires

de ces nutriments sont les légumes verts feuillus, les fruits et légumes jaunes et

N O TE 61

orange, les légumineuses et la viande rouge. Certains sont des produits deculture, d'autres poussent à l'état sauvage. Dans la première catégorie figurentles cultures arboricoles (fruits, palmes à huile et arbres à feuilles comestibles),les légumineuses, les cultures de plein champ (cultures horticoles, feuilles deplantes à tubercules et tubercules à chair jaune), auxquelles vient s'ajouter lepetit bétail. Les aliments provenant de produits de cueillette, tels que les fruitset baies sauvages et les feuilles vertes, ainsi que les petits animaux qu'on prendau piège se trouvent sur les terres non cultivées et dans les forêts.

12. Haïti et le Sénégal ont développé le séchage des mangues, activitélocale conçue à l'intention des femmes, et comme un moyen économique depréserver un fruit très saisonnier riche en vitamine A.

13. En encourageant les Népalaises à gérer leurs propres forêts, on leur apermis de protéger les produits sauvages dont elles tirent leur subsistance(FAO, 1990).

14. On avait entrepris l'enrichissement du MSG en vitamine A dans l'espoird'en faire un programme important, mais des difficultés techniques et une résis-tance politique ont empêché son extension à l'ensemble du pays. A propos del'iode, le gouvernement a eu essentiellement pour stratégie d'ioder tout le sel,mais n'a guère réussi à faire respecter ses consignes; selon des indications ré-centes, l'iodation du sel va bientôt devenir une entreprise de grande envergure.Les injections d'huile iodée, considérées comme un programme intersectoriel àcourt terme pour les régions à haut risque, ont été nombreuses, mais leur couver-ture diminue depuis que le programme a été lancé en 1974. Le gouvernement amoins bien réussi à contrer la carence en fer, et sa stratégie consiste de façon quasiexclusive à amener les femmes enceintes à prendre des comprimés de fer.

15. Il faut éviter si possible de faire des prélèvements de sang. Si on enfait, il faut alors analyser le sang pour dépister d'un seul coup toutes les ca-rences en micronutriments. Si elle réussit, une nouvelle technologie destinée àpermettre de déceler les trois carences à partir de gouttes de sang recueillies surpapier-filtre représenterait un progrès considérable.

16. Un système ingénieux de suivi a été utilisé au Guatemala, pourl'enrichissement du sucre en vitamine A. Comme les réserves de cette vitaminecontenues dans le foie permettent le mieux de déterminer une éventuelle ca-rence, on a prélevé, sur une série de cadavres, dans l'ensemble du pays, deséchantillons de foie humain qui ont montré de façon assez exacte quelle était lacouverture du programme d'enrichissement. Cette méthode était moins coû-teuse qu'une enquête, mais exigeait l'accès à un échantillon véritablementreprésentatif de cadavres.

17. Ces buts ont été réaffirmés par la suite à la Conférence d'octobre 1991sur la « faim insoupçonnée » et, en décembre 1992, par la Conférence interna-tionale sur la nutrition.

Appendice A. Données sur la prévalence

Tableau A.1 La malnutrition due à des carences en micronutriments, problèmede santé publique(nombre de pays, dernières données)

Pas deCarences Carences Carences carences en

en vitamine A en iode en vitamine A, Carences micronu-Pays avec et enfer et enfer en iode et enfer enfer triments

Plus de 20 %sous-nutrition 9 8 22 9 1

Moins de 20%sous-nutrition 2 13 2 28 3

Aucune donnéesur sous-nutrition 0 6 5 8 4

Source: ICCIDD, 1990; OMS, 1988; SCC/SCN, 1992. Voir Tableau A.3.

Tableau A.2 Situation des programmes nationaux(nombre de programmes nationaux complets de micronutriments et nombre de pays à problèmes)

Région Iode Vitamine A Fer

Afrique 0/41 0/43 0/45Amériques 8/19 4/17 6/32Asie du Sud-Est 0/10 0/8 0/11Europe 10/30 - -Méditerranée orientale 0/10Pacifique occidental 3/21 0/9 5/23

- Non disponible.Source: OMS; 1992, Tableau 2.

64 E N R ICH I R LA V I E

Tableau A.3 Pays en développement à troubles liés à des carences

en micronutriments

Carences en micronutriments

Vitamine A' Vitamine A, fer

Région etferb Iode' etfer et iode Fer seulementd

AfriquePays où plus Burundi Comores Bénin (Afrique du Sud)

de 20 % des Mauritanie Congo Burkina Faso Guinée-Bissau

enfants ont Niger Madagascar Ethiopie Libéria

un poids Ouganda RCA Ghana Maurice

insuffisante Rwanda Sénégal Kenya Somalie

Sierra Leone Malawi TogoMaliMozambiqueNigériaSoudanTanzanieZambie

Pays où moins Botswana Cap-Vert

de 20 % des Cameroun Gabon

enfants ont Côte d'Ivoire Gambie

un poids Lesotho Sào Tomé-

insuffisante Zaïre et-Principe

Zimbabwe SeychellesSwaziland

Pays à % inconnu Guinée Angola Djibouti

d'enfants à poids Namibie Tchad Guinée

insuffisante équatoriale

AsiePays où plus PNG Malaisie Bangladesh Maldives

de 20 % des Thaïlande Inde

enfants ont Indonésie

un poids Myanmar

insuffisante NépalRép. dém.

pop. laoSri LankaViet Nam

A P P E N D I C E S 65

Tableau A.3 (suite)

Carences en micronutriments

Vitamine A' Vitamine A, ferRégion etferb Iode etfer en iode Ferseulementd

Asie (suite)Pays où moins Kiribati Philippines (Corée, Rép. de)

de 20 % des Fidjienfants ont Polynésieun poids françaiseinsuffisante lies Salomon

Samoa-Occidental

SingapourVanuatu

Pays à % inconnu Chine Bhoutan (Corée, Rép.d'enfants à Kampuchea pop. dém. de)poids insuffisant' Mongolie

Moyen-OrientPays où plus Iran Pakistan Yémen

de 20 % desenfants ontun poidsinsuffisante

Pays où Tunisie Egyptemoins de Jordanie20 % des Koweïtenfants ont Libanun poids Libyeinsuffisante (Ref. Palestine)

Pays à % Algérie Afghanistan (Arabieinconnu Iraq saoudite)d'enfants (EAU)à poids Omaninsuffisante (Qatar)

SyrieTurquie

(suite à la page suivante)

66 EN RI CHI R LA VI E

Tableau A.3 (suite)

Carences en micronutriments

Vitamine A' Vitamine A, fer

Région etferb Iode' etfer en iode Fer seulementd

Amérique latinePays où plus Haiti Guatemala Guyana

de 20 % Hondurasdes enfantsont un poidsinsuffisant'

Pays où moins Brésil Bolivie Salvador Antiguade 20 % des Equateur Barbade

enfants ont Mexique (Chili)

un poids Paraguay Colombieinsuffisante Pérou Costa Rica

DominiquePanamaRép.

dominicaineSainte-LucieSaint-VincentTrinité-et-

Tobago(Uruguay)

Pays à % Venezuela Argentine

inconnu Cuba

d'enfantsà poidsinsuffisant'

a. OMS, 1988.b. Tous les pays en développement.C. ICCIDD, 1990; Hetzel, 1988.d. Dans les pays entre parenthèses, il semble que la carence en fer ne pose pas de problème de santé publique.e. Galloway, 1991. Le manque de poids se définit comme étant moins de 2 écarts types au-dessous de la

moyenne du poids pour l'âge de référence.

Appendice B. Méthodes et hypothèses de calcul du rapportcoût-efricacité

Le présent Appendice est extrait de Levin, Pollitt, Galloway et McGuire,1993 ; les tableaux ont été renumérotés.

Critères d'efficacité

Certaines interventions sont particulièrement efficaces dans la lutte contre lescarences; c'est le cas, par exemple, de l'huile iodée administrée par injection oupar voie orale, ou encore des gélules de vitamine A. Une fois ingérés ouinjectés, ces produits entraînent presque toujours une disparition de la carenceen iode ou en vitamine A. Par contre, les apports médicinaux sous forme desuppléments de fer ou d'aliments enrichis n'obtiennent pas toujours ce résultat.Comme le corps n'a qu'une capacité de stockage limitée du fer, l'administra-tion de suppléments de fer exige que le participant prenne chaque jour une dose.Si l'administration de ces suppléments se fait dans les écoles ou sur les lieux detravail, elle peut facilement être maintenue. Mais, quand il faut compter sur lesménages pour veiller à ce que les suppléments soient pris continuellement, onne peut sérieusement s'attendre à une poursuite assidue du traitement. Autre-ment dit, le coût de la fourniture de suppléments de fer aux ménages n'équivautpas au coût de suppression de la carence. En fait, la poursuite du régime peutnécessiter une action constante de la part des équipes de santé villagoises char-gées du suivi et de la persuasion, et sous la forme d'autres efforts d'éducation.

Il en va de même de l'enrichissement. Non seulement toutes les personnesà risque doivent consommer des quantités suffisantes d'aliments enrichis, maisces aliments doivent contenir des quantités suffisantes du micronutriment aumoment de leur consommation. Il peut se poser un problème quand des pro-duits locaux non enrichis entrent en concurrence avec les produits enrichis quifont l'objet d'une distribution nationale ou régionale. En Equateur, il a falluorganiser une campagne de marketing social pour faire augmenter l'emploid'un produit enrichi, tel que le sel iodé, parce que d'autres types de sel étaientofferts à l'échelon local (Manoff, 1987). Dans les régions tropicales, à causedes propriétés hygroscopiques du sel iodé, une partie de l'iode se perd si on neprend pas la précaution de mettre le sel sous conditionnement étanche. Du seliodé conservé dans des sacs de jute a perdu les trois quarts de son iode en neufmois (Venkatesh Mannar, 1987). Le type de conditionnement, le temps qu'ilfaut pour livrer le produit aux consommateurs et l'emploi de récipients ouvertsou fermés par les magasins et les consommateurs déterminent la teneur en iode.Dans les climats très humides où les moyens de transport sont très aléatoires et

67

68 EN R ICH I R LA V I E

où le produit reste longtemps dans des récipients ouverts avant d'être vendu ou

consommé, le sel peut perdre pratiquement tout son iode ...

Analyse coûts-avantages

Il serait souhaitable d'avoir une méthodologie normalisée qui permette de cal-

culer avec précision les avantages pour chaque situation, mais il n'en est pas

ainsi. Les méthodes théoriques pour identifier et mesurer les avantages sont

bien établies (Creese et Henderson, 1980; Mills, 1985), mais leur application

est essentiellement fonction d'un ensemble d'opinions portant sur la mesure

des avantages et leur valeur. Certaines analyses coûts-avantages qui comptent

parmi les meilleures du secteur santé ont trait aux vaccinations (Creese et

Henderson, 1980; Creese, 1983); un grand nombre d'entre elles peuvent être

appliquées aux micronutriments.Pour estimer les avantages, la méthode élémentaire consiste à identifier

les effets positifs des interventions en matière de micronutriments dans des

do-maines tels que la morbidité, la productivité au travail et l'éducation des

enfants. Les avantages de la baisse de la morbidité se manifestent générale-

ment sous la forme d'économies sur les soins de santé ou de gains de

productivité; les gains de production peuvent se mesurer au nombre de jours

supplémentaires de travail productif (sur le marché du travail ou dans les

ménages) et à la productivité supplémentaire obtenue par jour; et les avan-

tages obtenus sur le plan de l'éducation englobent la valeur des progrès

supplémentaires des élèves et la réduction du coût des services spéciaux ou

des redoublements de classe. Certains de ces avantages ont aussi un reten-

tissement sur les coûts. Par exemple, si les travailleurs ne souffrant pas de

carence en fer sont plus productifs, ils ont aussi besoin d'une nourriture

supplémentaire pour contrebalancer la plus grande dépense d'énergie (Levin,

1985, 1986).Chaque intervention concernant les micronutriments exerce un effet sur la

santé, la productivité et sur d'autres éléments du comportement. En théorie, il

suffit d'exprimer ces effets sous forme d'avantages et de leur conférer une

valeur monétaire pour les comparer ensuite aux coûts de l'intervention.

Malheureusement, le manque d'essais sur le terrain comportant la collecte de

données dans ces divers domaines limite l'application de l'analyse coûts-

avantages. Quoi qu'il en soit, les divers micronutriments ont fait l'objet

d'études intéressantes qui semblent indiquer une forte rentabilité...

Coûts et avantages

Les tableaux du présent appendice montrent les coûts et les avantages de di-

verses interventions.

A P P E N D I C E S 69

Tableau B.1 Hypothèses de calcul des coûts par année de vie corrigé du facteurinvalidité, morts évitées et accroissement des revenus

Paramètre Valeur

Efficacité du programme (pourcentage) 75aChômage (pourcentage) 25bEspérance de vie (années) 70Taux d'actualisation (pourcentage) 3Salaire annuel (dollars) 500Population (nombre d'habitants) 100.000

Répartition par âge (nombre d'habitants)moins d'un an 3.900l à 2 ans 3.2502 à 3 ans 2.3403 à 4 ans 1.9504 à 5 ans 1.5605 à 9 ans 12.00010 à 14 ans 9.00015 à 59 ans 57.000c60 ans et plus 7.000

Taux de malnutrition (nombre et pourcentage)Malnutrition protéines-énergie

Enfants de moins de 5 ans 3.900 (30)Adultes souffrant de nanisme à cause de malnutrition

durant l'enfance 17.000 (30)Fer

Enfants anémiques de moins de 15 ans 18.000 (50)Hommes adultes anémiques 7.250 (25)Femmes enceintes anémiques 2.520 (63)Total population anémique 49.000

IodePopulation à carence 24.000(24)Crétinisme 50 (0,4)d

Vitamine AEnfants de moins de 6 ans souffrant de carence 1.950 (15)Enfants de moins de 6 ans souffrant de carence grave 40 (0,27)Enfants de moins de 6 ans mourant pour cause de

carence grave 20 (0,16)Enfants de moins de 6 ans partiellement aveugles 81 (0,060)Enfants de moins de 6 ans entièrement aveugles 41 (0,028)

(suite à la page suivante)

70 EN RI CHI R LA VI E

Tableau B.1 (suite)

Paramètre Valeur

Décès annuels dus à la malnutrition (nombre)

Causes liées à la MPC chez les enfants de moins de 5 ans 160

Forte anémie chez les femmes qui accouchent 10

Mortinatalité liée à carence en iode 10

Morts néonatales liées à carence en iode 10

Enfants de moins de 5 ans à carence en vitamine A 40

Degré d'invalidité (pourcentage)'Sous-nutrition 10

Carence en fer 20

Carence en iode 5

Crétinisme 50

Cécité partielle 25

Cécité totale 50

a. Y compris couverture et efficacité.b. Adultes âgés de 15 à 59 ans.c. Comprend 25.000 femmes en âge de procréer, dont 4.000 sont enceintes.

d. Un enfant naît atteint de crétinisme chaque année.e. Santé et perte de productivité.Source: Hypothèses de l'auteur.

A P P E N D I C E S 71

Tableau B.2 Coûts d'un programme de nutrition pour une populationde 10.000 habitants

Coût annuel par Cout annuel duIntervention Groupe-cible personne ($) programme ($)

Suppléments Femmes enceintes 46,0 620.540alimentaires Enfants 0-3 ans

Educationnutritionnelle Femmes enceintes 2,0 26.980

Subventionalimentaire Quintile inférieur 30,0 600.000

Santé primaire/nutrition intégrées Femmes enceintes 25,0 337.250

Alimentationà l'école Enfants 5-9 ans 12,0 144.000

FerSupplémenta Femmes enceintes 2,0 8.000Enrichissement Toute la population 0,2 20.000

IodeSupplément,

sélectif Femmes 0,5 12.500Supplément,

total Toute la population 0,5 23.250Enrichissement Toute la population 0,1 10.000

Vitamine ASupplément Enfants de moins

de 5 ans 0,5 6.500Enrichissement Toute la population 0,2 20.000

Note : Fondé sur les hypothèses du Tableau B. Ia. Suppose six visites prénatales plus 200 comprimés de fer.Source: Ho, 1985; Levin, 1985; Kennedy et Alderman, 1987.

72 EN R IC HI R LA VIE

Tableau B.3 Hypothèses de calcul des coûts et de l'efficacité des interventionsportant sur le fer

Suppléments de fer EnrichissementParamètre pour femmes enceintes en fer

Groupe-cible Femmes enceintes Toute la population

Nombre 4.000 100.000

Taux moyen (pourcentage)a 63 50

Coût par personne ($)b 2 0,20

Efficacité du programme(pourcentage) 75 75

Morts évitées 10 10

Gains immédiats deproductivité (%) 20 20

Durée du programme (jours) 200 Toute l'année

Coûts du programme ($) 8.000 20.000

Gains de salaires actualisés ($) 221.280c 1.682.7201

AVCI gagnés 624e 4.520

Gains de salaires divisés parcoût du programme 27,7 84,1

Coût par AVCI ($) 12,8 4,40

Coût par mort évitée ($) 800 2.000

Note: Fondé sur les hypothèses du Tableau B. I.a. Taux d'anémie pour l'attribution de suppléments de fer aux femmes enceintes; taux de carence en fer pour

enrichissement en fer.b. Par grossesse pour suppléments de fer; par participant pour l'enrichissement en fer.

c. Calculé comme le produit du nombre de participants anémiques par l'invalidité, par le taux de salaire, par la

durée d'efficacité et par l'emploi, plus le produit du nombre de décès par les salaires, par l'emploi et par

l'espérance vie productive: ([0,63 x 3.990] x 0.2 x 500 x 0.75 x 0,75) + (10 x 500 x 0,75 x 21,3) = 141.400 +

79.880 = 221.280.d. Calculé comme le produit du nombre de participants adultes par le taux d'anémie, par l'invalidité, par

l'efficacité, par l'emploi et par le salaire, plus le produit du nombre de décès par les salaires, par l'emploi et

par l'espérance de vie productive: (56.990 x 0,5 x 0,2 x 0,75 x 500) + (10 x 500 x 0,75 x 21,3) = 1.602.840 +

79.880 = 1.682.720.e. Calculé comme le produit du nombre de décès par l'espérance de vie, plus le produit de l'invalidité par le

nombre de participants mainutris et par l'efficacité : (10 x 24,7) + (0,2 x 0,63 x 3.990 x 0,75) = 247 + 377 =

624.f Calculé comme le produit du nombre d'adultes participants par le taux d'anémie, par l'invalidité et par

l'efficacité, plus le produit du nombre de décès par l'espérance de vie : (56.990 x 0.5 x 0.2 x 0,75) +

(1 0 x 24,7) = 4.270 + 250 = 4.520.Source: Hypothèses de l'auteur.

APPENDICES 73

Tableau B.4 Coûts et efficacité des interventions portant sur l'iode

Supplément iode: Supplément d'iode: lodation duParamètre couverture ciblée couverture de masse sel ou de l'eau

Groupe-cible Femmes en Toute la population Touteâge de procréer de moins de 60 ans la population

Nombre 25.000 93.000 100.000Taux moyen de carence

en iode (%) 24 24 24Coût par personne ($) 0,50 0,50 0,10Efficacité programme

(%) 75 75 75Morts évitées 1OC 10 10

Perte de productivité (%)Population normale 5 5 5Crétins 50 50 50Durée programme Toute l'année Toute l'année Toute l'annéeCoûts programme ($) 12.500 45.500 100.000Gains actualisés de salaires ($) 172 .0 0 0 d 280.000e 280.000eAVCI gagnés 660f 1.270e 1.3351Gains de salaires divisés par

coût programme ($) 13,8 6,0 28Coûts par AVCI ($) 18,9 37 7,5Coût par mort évitée ($) 1.250 4.650 1.000

Note: Fondé sur les hypothèses du Tableau B. I.a. Par participant et par an.b. Empêche mort néonatale et crétinisme.c. Néonatal.d. Calculé comme le produit du nombre de participants par le taux de carence, par l'invalidité, par les salaires,par l'efficacité et par le taux d'emploi, plus le nombre de décès multiphé par l'espérance de vie et par lessalaires pour dix crétins, plus le produit de la fréquence par l'espérance vie productive, par l'emploi et par lessalaires pour dix morts: (25.000 x 0,24 x 0,05 x 500 x 0,75 x 0,75) + (10 x 0,5 x 15,5765 x 0,75 x 500) +(10 x 15,5765 x 0,75 x 500) = 84.380 + 29.210 + 58.410 = 172.000.e. Calculé conuse dans la note d: (57.000 x 0,24 x 0,05 x 500 x 0,75 x 0,75) +(10 x 0,5 x 15,5765 x 0,75 x 500) + (10 x 15,5765 x 0,75 x 500) = 192.380 + 29.210 + 58.410 = 280.000.f. Calculé comme le produit du nombre de participants par le taux de carence, par l'invalidité et parl'efficacité, plus le produit de l'invalidité par l'espérance de vie de dix crétins, plus l'espérance de vie de dixmorts: (25.000 x 0,24 x 0,05 x 0,75) + (10 x 0,5 x 29) + 10 x 29 = 225 + 145 + 290 = 660.g. Calculé coramne dans la note f: (93.000 x 0,24 x 0,05 x 0,75) + (10 x 0,5 x 29) + 10 x 29 =837 + 145 + 290 = 1.270.h. Calculé conume dans la note f: (99.980 x 0,24 x 0,05 x 0,75) + (l0 x 0,5 x 29) + 10 x 29 = 900 + 145 + 290=1.335.Source : Hypothèses de l'auteur.

74 EN R IC HI R LA VIE

Tableau B.5 Coûts et efficacité des interventions portant sur la vitamlne A

Supplément Enrichissement

Paramètre vitamine A' vitamine A

Groupe-cible Enfants de moins de 5 ans Toute la population

Nombre 13.000 100.000

Taux moyen de carence envitamine A (pourcentage)b 15 15

Coût par personne ($)C 0,50 0,20

Pourcentage efficacité(pourcentage) 75 75

Morts évitées (nombre) 20 20

Cécités évitées (nombre)Totale 4 4

Partielle 8 8

Perte de productivité (pourcentage)Cécité totale 50 50

Cecité partielle 25 25

Durée du programme Toute l'année Toute l'année

Coûts du programme ($) 6.500 20.000

Gains de salaires actualisés ($) 140 .1 88d 140.188d

Gains de AVCI 696e 696e

Gains de salaires divisés par coûtdu programme 21,6 7,0

Coût par AVCI ($) 9,3 29

Coût par mort évitée ($) 325 1.000

Note: Fondé sur les hypothèses du Tableau B. 1.a. Dose semi-annuelle de masse.b. Chez les enfants de moins de 5 ans.c. Par participant.d. N'englobe pas les pertes dues à l'excédent de morbidité juvénile. Calculé comme le produit du nombre de

décès évités par l'espérance de vie productive, par l'emploi et par les salaires, plus le produit du nombre de

cécités totales évitées par l'espérance de vie productive, par l'invalidité, par l'emploi et par le salaire, plus le

produit du nombre de cécités partielles évitées par l'espérance de vie productive, par l'invalidité, par l'emploi

et par le salaire: (20 x 15,5765 x 0,75 x 500) + (4 x 15,5765 x 0,5 x 0,75 x 500) +

(8 x 15,5765 x 0,25 x 0,75 x 500) = 116.824 + 11,682 + 11,682 = 140.188.

e. Calculé comme les décès évités par l'espérance de vie restante actualisée plus la cécité totale par l'invalidité

et par l'espérance de vie restante actualisée, plus la cécité partielle par l'invalidité et par l'espérance de vie

restante actualisée: (20 x 29) + (4 x 0,5 x 29) + (8 x 0,25 x 29) = 696.

Source: Hypothèses de l'auteur.

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Le terme « polycopié » renvoit à des travaux qui n 'ont pas été officiellementpubliés et qui ne sont généralement pas disponibles dans les bibliothèques.

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