DAFTAR ISI

Daftar isi…………………………………………………………………………….... 1

Skenario……………………………………………………………………………..... 3

Kata-kata sulit…………….......……………………….……………….................... 4

Brainstroming………………......…………………………………………………… 4

Analisis.…………………………………………………………………….………… 5

Hipotesis……………………………………………………………………….…….. 6

Sasaran belajar………………......………………………………………………… 7

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Kapiler Darah................................................. 8

LI.1.1. Definisi Kapiler Darah....................................................................................... 8

LI.1.2. Susunan Kapiler Darah...................................................................................... 8

LI.1.3. Aliran cairan tubuh dan Arteri ke sel tubuh...................................................... 9

LO.2. Memahami Dan Menjelaskan Kelebihan Cairan Tubuh................................... 13

LI.2.1. Definisi Kelebihan Cairan Tubuh........................................................................... 13

LI.2.2. Keseimbangan Cairan Tubuh................................................................................ 13

LI.2.3. Penyebab Kelebihan Cairan Tubuh.............................................………………… 15

LI.2.4. Faktor yang mempengaruhi metabolisme air......................................................... 15

LI.2.5. Mekanisme kelebihan cairan tubuh....................................................................... 15

LI.2.6. Tenaga Aliran Darah……………………………………………………………. 15

LO.3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Kelebihan Cairan............................. 16

LI.3.1. Definisi Edema dan Asites...................................................................................... 16

LI.3.2. Etiologi Edema dan Asites......................................................................... .............16

LI.3.3. Klasifikasi Edema dan Asites..................................................................................17

LI.3.4. Patofisiologi Edema dan Asites……………………………………….………….18

LI.3.5. Diagmosis Edema dan Asites…………………………………………………….18

LI.3.6. Komplikasi Edema dan Asites……………………………………………………19

LI.3.7.Tatalaksana Edema dan Asites…………………………………………..………..20

Daftar pustaka…………………………………………………………................….......22

1

Skenario

EDEMA

Seorang laki-laki, umur 60 tahun berobat ke dokter dengan keluhan perut membesar dan tungkai bawah bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya asites pada abdomen dan edema pada kedua tungkai bawah. Dokter menyatakan pasien mengalami kelebihan cairan tubuh. Pemeriksaan laboratorium : kadar protein albumin di dalam plasma darah 2,0 g/l (normal > 3,5 g/l). Keadaan ini menyababkan gangguan tekanan koloid osmotik dan tekanan hidrostatik di dalam tubuh.

2

Kata-Kata Sulit :

1. Edema : Pengumpulan cairan secara abnormal di ruang interseluler tubuh (Dorland, 2012)

2. Asites : Efusi atau akumulasi cairan serosa di rongga abdomen ( Dorland, 2012)

3. Plasma darah : Bagian cairan dari darah yang komponen tertentunya terlarut ( Dorland,2012)

4. Tekanan koloid osmotic : Tekanan osmotik yang dihasilkan oleh molekul koloid yang tidak dapat berdifusi (Horne,2001)

5. Tekanan hidrostatik : Tekanan yang sangat ditentukan oleh tekanan darah. Semakin ke perifer, tekanan ini semakin turun(Utama,2012)

6. Albumin : Protein plasma utama yang berperan penting menimbulkan tekanan osmotik koloid plasma dan berperan sebagai protein transport untuk anion organik besar(misalnya: asam lemak, biliburin, beberapa obat) dan beberapa hormon ketika globulin pengikat spesifik mereka tersaturasi ( Dorland, 2012)

7. Abdomen : Bagian tubuh yang terletak di antara thorax dan pelvis, dan didalam nya terdapat rongga abdomen dan visera (Dorland, 2012)

3

Brain Storming :

1. Apa penyebab edema?2. Apa saja yang meningkatkan resiko asites?3. Berapa tekanan normal koloid osmotik dan hidrostatik dalam tubuh?4. Apa perbedaan asites dan edema?5. Bagaimana mekanisme kelebihan cairan tubuh?6. Apa saja pemeriksaan lab yang dilakukan?7. Bagaimana cara penanganan edema?8. Apa ciri-ciri edema? 9. Apa penyebab asites?10. Apa ciri-ciri asites?11. Komplikasi apa saja yang terjadi karena edema?12. Apa saja penyebab gangguan tekanan koloid osmotik dan hidrostatik?

Analisa Masalah:

1. Karena terjadi perpindahan cairan dari ekstraseluler ke intraseluler menyebabkan konsentrasi intra lebih besar daripada ekstra maka terjadilah pembengkakkan sel.

2. Banyak faktor risiko asites berkembang dari sirosis hati. Faktor risiko yang paling umum termasuk hepatitis B, hepatitis C, dan penyalahgunaan alkohol berlangsung lama. Faktor-faktor risiko potensial terkait dengan kondisi yang mendasari lainnya, seperti gagal jantung kongestif, keganasan, dan penyakit ginjal.

3. -Koloid osmotik: 20-25 mmHg -Hidrostatik: 37 mmHg

4. Asites: terjadi di rongga abdomen, salah satu bentuk edema, kelebihan cairanEdema: terjadi di ekstremitas, wajah, dan seluruh tubuh

5. Cairan ekstraseluleler meningkat → input > output6. Pemeriksaan: urin, darah, plasma, albumin7. -Pemberian diuresis -Diet Na(1 sendok teh per hari) -Rawat inap, infus albumin8. -Pembengkakkan tubuh -Berat badan naik -Albumin dalam tubuh menurun 9. Penggumpalan cairan serosa di ronggan abdomen10. Pembengkakkan rongga abdomen11. Gagal ginjal: karena fungsi reabsorbsi protein terganggu Sirosis hati: karena kerusakan hati sistesis albumin terganggu

12. Karena kerusakan hati maka sintesis albumin yang bereperan menjaga tekanan osmotik terganggu

4

Hipotesa

Kelebihan cairan di ekstrasel (interstitial), kerusakan filtrasi di glomerulus, kerusakan hati dan gangguan koloid osmotic menyebabkan edema, salah satu cirinya pembengkakkan tubuh dan berkurangnya albumin, edema ini dapat di deteksi dengan pemeriksaan lab serta dapat ditangani dengan pemberian diuresis, komplikasi yang terjadi karena edema yaitu gagal jantung dan sirosis hati.

5

Sasaran Belajar:

LO.1. Memahami dan menjelaskan Sirkulasi Kapiler

LI.1.1. Definisi

LI.1.2. Susunan kapiler

LI.1.3. Aliran cairan tubuh dari arteri ke sel tubuh dan kapiler

LO.2. Memahami dan menjelaskan Kelebihan Cairan Tubuh

LI.2.1. Definisi

LI.2.2. Keseimbangan Cairan Tubuh

LI.2.3. Penyebab Kelebihan Ciaran Tubuh

LI.2.4. Faktor yang mempengaruhi metabolisme air

LI.2.5. Mekanisme Kelebihan Cairan Tubuh

LI.2.6. Tenaga Aliran Darah (tekanan hidrostatik, tekanan koloid osmotik)

LO.3. Memahami dan menjelaskan gangguan kelebihan cairan

LI.3.1. Definisi Edema dan Asites

LI.3.2. Etiologi Edema dan Asites

LI.3.3. Klasifikasi Edema dan Asites

LI.3.4. Patofisiologi Edema dan Asites

LI.3.5. Diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan penunjang)

LI.3.6. Komplikasi Edema dan Asites

LI.3.7. Tatalaksana Edema dan Asites

6

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Sirkulasi Kapiler

LI.1.1. Definisi

Kapiler adalah tempat pertukaran antara darah dan jaringan, memiliki percabangan yang luas sehingga terjangkau ke semua sel. Kapiler merupakan saluran mikroskopik untuk pertukaran nutrient dan zat sisa diantara darah dan jaringan. Dindingnya bersifat semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi. (Djauhari, 2007)

LI.1.2. Susunan Kapiler

Pada rangkaian mesentrium, darah memasuki kapiler melalui arteriol dan meninggalkan arteri melalui venula. Darah yang berasal dari arteriol akan memasuki metarteriol atau arteriol terminalis dan yang mempunyai struktur pertengahan antara arteriol dan kapiler. Sesudah meninggalkan metarteriol , darah memasuki kapiler yang berukuran besar disebut saluran istimewa dan yang berukuran kecil disebut kapiler murni. Sesudah melalui kapiler, darah kembali ke dalam sistemik melalui venula.

Arteriol sangat berotot dan diameternya dapat berubah beberapa kali lipat. Metarteriol tidak mempunyai lapisan otot yang bersambungan, namun mempunyai serat-serat otot polos yang mengelilingi pembuluh darah pada titik-titik yang bersambungan.

Pada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol, serat otot polos mengelilingi kapiler yang disebut dengan Sfingter prekapiler yang dapat membuka dan menutup jalan masuk ke kapiler.

Venula ukurannya jauh lebih besar daripada arteriol tapi lapisan ototnya lebih lemah.(djauhari, 2007)

Kapiler darah dibagi menjadi 3 jenis utama :

1. Kapiler sempurnaBayak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru,susundan saraf pusat dan kulit. Sitoplasma sel endotel menebal d tempat yang berinti dan menipis di bagian lainnya.

2. Kapiler bertingkatKapiler bertingkat dijumpai pada mukosa usus,glomerulus,ginjal dan pancreas. Sitoplasma tipis dan tempat pori-pori.

3. Kapiler sinusidalKapiler sinusidal mempunyai garis tengah,lumen lebih besar dari normal.Dinding kapiler tersusun atas satu lapisan uniseluler sel-sel endotelial dan disebelah luarnya terdapat membran dasar. Total ketebalannya mencapai 0,5 mikrometer. Pada dinding kapiler terdapat dua jalan penghubung kecil yang menghubungkan bagian dalm kapiler dengan bagian luar kapiler. Salah satu dari penghubung ini adalh celah interseluler yang merupakan celah tipis yang terletak di antara sel-sel endotelial yang saling berdekatan. Pada sel endotelial terdapat juga banyak gelembung plasmalemal. Gelembung ini terbentuk pada salah satu permukaan sel dengan menghambat CES. Dinding kapiler juga memiliki beberapa vesikel yang bergabung membentuk saluran vesikel.

Darah memasuki kapiler melalui arteri, arteriol dan memasuki venula dan kembali ke sirkulasi sistemik. Darah yang berasal dari arteriol akan melewati pembuluh metarteriol yang mempunyai struktur pertengahan antara arteriol dan kapiler. Sesudah

7

itu darah masuk ke kapiler dan melewati beberapa pembuluh. Pembuluh ini ada yang besar dan disebut saluran istimewa dan yang berukuran kecil disebut kapiler murni. Pada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol ada serat otot polos yang biasanya mengelilingi kapiler. Serat ini disebut sfringer prekapiler. Sfringer ini dapat membuka dan menutup jalan masuk ke kapiler. (Arthur, 1997)

LI.1.3. Aliran Cairan Tubuh Dari Arteri Ke Sel Tubuh Dan Kapiler

Sistem sirkulasi adalah sistem transpor yang menghantarkan oksigen dan berbagai zat yang diabsorbsi dari traktus gastrointestina menuju ke jaringan serta melibatkan karbondioksida ke paru dan hasil metabolisme lain menuju ke ginjal. Sistem sirkulasi berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai zat lain yang mengatur fungsi sel. setiap pembuluh halus yang menghubungkan aneriol dan venol membentuk suatu jaringan pada hampir seluruh bagian tubuh. Dindingnya berkerja sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi. (Djauhari, 2007)

Kapiler adalah pembuluh darah yang ideal untuk tempat pertukaran bahan-bahan antara darah dan jaringan, karena kapiler mempunyai percabangan yang luas sehingga terjangkau oleh semua sel. Darah mengalir lebih lambatnya aliran darah melalui kapiler. (Lauralee, 2001)

Bagian fungsional dari sirkulasi:

Arteri berfungsi untuk mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan, dinding arteri kuat dan darah mengalir kuat di arteri.

Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit, hormon, dan bahan lainnya antara darah dan cairan interstisial.

Vena berfungsi untuk saluran darah dari jaringan kembali ke jantung. Dindingnya sangat tipis, punya otot, dan dapat menampung darah sesuai kebutuhan. (Djauhari, 2007)

Pertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap: Difusi Pasif

Dinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Difusi zat terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya.

Bulk Flow Bulk flow merupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi. Bulk flow sangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konstituen cairan berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan.

a. Ultrafiltrasi: Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan terdorong keluar melalui pori-porikapiler.

b. Reabsorpsi: Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi perpindahan netto cairan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler melalui pori-porikapiler.

8

Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan cairan interstitium. 4 gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus dinding kapiler adalah:

1. Tekanan Darah Kapiler (Pc) adalah tekanan cairan atau hidrostatik yang dihasilkan oleh darah di dalam dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar kapiler lalu masuk kedalam cairan interstisium. Ketika sampai di kapiler, tekanan darah menurun akibat gesekan darah dengan pembuluh arteriol beresistensi tinggi di hulu. Tekanan hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringan adalah 37mmHg disepanjang kapiler.

2. Tekanan Osmotik Koloid Plasma (πp), yang juga dikenal sebagai tekanan onkotik, adalah gaya yang disebabkan oleh dispersi koloidal protein-protein plasma; tekanan ini mendorong perpindahan cairan ke dalam kapiler. Karena protein plasma tetap berada di plasma dan tidak masuk ke dalam cairan interstisium maka tebentuk perbedaan konsentrasi protein antara plasma dan cairan interstisium. Begitu juga dengan konsentrasi air yang berbeda antara kedua kompartemen tersebut. Plasma memiliki konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada cairan interstisium.Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang cenderung mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah di plasma. Dengan demikian, protein-protein plasma dianggap “menarik” air. Konstituen-konstituen plasma lain tidak menimbulkan efek osmotik karena mudah menembus dinding kapiler, sehingga konsentrasinya di plasma dan cairan interstisium setara. Tekanan osmotic koloid plasma rata-rata adalah 25 mmHg.

3. Tekanan Hidrostatik Cairan Interstisium (PIF) adalah tekanan yang ditimbulkan olehcairan interstisium dibagian luar dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler. Tekanan hidrostatik ini besarnya 1 mmHg lebih tinggi dari Patm.

4. Tekanan Osmotik Koloid Cairan Interstisium (πIF) adalah gaya lain yang dalam keadaan normal tidak berperan dalam bulk flow. Sebagian kecil protein plasma yang bocor menembus dinding kapiler kedalam cairan interstisium normalnya di kembalikan ke darah melalui sistem limfe. Dengan demikian konsentrasi protein di cairan interstisium sangat rendah dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium mendekati nol. Namun apabila protein plasma secara patologis bocor ke dalam cairan interstisium, misalnya ketika histamin memperlebar pori kapiler selama cedera jaringan, protein yang bocor menimbulkan efek osmotik yang cenderung mendorong perpindahan cairan keluar kapiler dan masuk ke cairan interstisium.

Dengan demikian, dua tekanan yang cenderung mendorong cairan keluar kapiler adalah tekanan darah kapiler dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium.Dua tekanan yang mendorong cairan ke dalam kapiler darah adalah tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik cairan interstisium.

Pertukaran netto disetiap tertentu di dinding kapiler dapat dihitung dengan persamaan berikut:

Tekanan pertukaran netto = (Pc+πIF) – (πp+PIF)(Tekanan ke luar) (Tekanan ke dalam)

Pc = tekanan hidrostatik kapiler = 37 mmHg

9

PIF = tekanan hidrostatik interstitial = 1 mmHgπp = tekanan osmotikkoloidplasma = 25 mmHgπIF = tekanan osmotikkoloid interstisial = diabaikan

Tekanan pertukaran netto positif (apabila tekanan kearah luar melebihi tekanan kearah dalam) merupakan tekanan ultrafiltrasi.Tekanan perukaran netto yang negative (apabila tekanan ke dalam melebihi tekanan keluar) merupakan tekanan reabsorbsi.

Di ujung arteriol kapiler, total tekanan kearah luar adalah 37 mmHg sedangkan tekanan masuk totalnya 26 mmHg sehingga tekanan keluar netto adalah 11 mmHg. Ultrafiltrasi berlangsung di awal kapiler sewaktu gradien tekanan ini mendorong filtrat bebas protein menembus pori-pori kapiler.

Pada saat ujung venula kapile rtercapai, tekanan kapiler darah telah turun, tetapi tekanan-tekanan yang lain pada dasarnya konstan. Di titik ini total tekanan kearah luar telah turun menjadi 17 mmHg, sementara tekanan masuk total tetap 26 mmHg, sehingga netto ke arah dalam adalah 9 mmHg. Reabsorpsi cairan ini berlangsung sewaktu gradien tekanan ke dalam ini mendorong cairan masuk kembali ke dalam kapiler di ujung venulanya.

Dengan demikian ultrafiltrasi dan reabsorpsi yang secara kolektif dikenal dengan bulk flow disebabkan oleh pergeseran kesetimbangan antara gaya-gaya fisik pasif yang bekerja di dinding kapiler. Dalam pertukaran cairan jenis ini antara plasma dan cairan interstisium di sekitarnya ini tidak terdapat gaya-gaya aktifatas pemakaian energi lokal.Dengan hanya sedikit kontribusi dari cairan interstisium, ultrafiltrasi terjadi di awal kapiler karena tekanan darah kapile rmelebihi tekanan osmotik koloid plasma, sedangkan di akhir kapiler terjadi reabsorpsi karena tekanan darah turun di bawah tekanan osmotik.

(Sherwood, L. 2011)

Aliran Darah dalam KapilerMengalir secara intermiten yang mengalir dan berhenti setiap beberapa detik atau menit.Penyebab timbul nya gerakan ini adalah vasomotion, yang berarti kontraksi intermiten pada metarteriol dan sfingter.Faktor penting yang mempengaruhi derajat pembukaan dan penutupan kapiler adalah konsentrasi oksigen dalam jaringan.Bila jumlah pemakaian oksigen besar, aliran darah yang intermiten akan makin sering terjadi dan lama nya waktu aliran lebih lama sehingga dapat membawa lebih banyak oksigen.

Sistem Limfatik Jalur tambahan cairan dari ruang interstitial ke dalam darah Dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari jaringan yang tidak

dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsung ke dalam kapiler

Kapiler Limfe dan Permeabilitasnya Cairan merembes dari ujung arteriol kapiler darah, mengalir di antara sel-sel dan akhirnya

direabsorpsi kembali ke dalam ujung vena dari kapiler darah, tetapi rata-rata, sekitar sepersepuluh cairan tersebut malah memasuki kapiler limfe dan kembali ke darah melalui system limfatik dan bukan melalui kapiler vena.

Jumlah total cairan limfe yang kembali ini normal nya hanya 2-3 L/hari.

Cairan Limfe Cairan limfe berasal dari cairan interstitial yang mengalir ke dalam sistem limfatik

10

Cairan limfe yang masuk ke pembuluh limfe, komposisinya hampir sama dengan cairan interstitial.

Sistem limfatik merupakan jalur utama untuk absorpsi zat nutrisi dan saluran cerna (terutama absorpsi lemak tubuh)

Kecepatan Aliran LimfeAda 2 faktorutama yang menentukan aliran limfe, yaitu:1. Efek tekanan cairan interstitial

Peningkatan tekanan cairan interstitial akan berakibat pada peningkatan aliran limfe, faktor yang mempengaruhi:a. Peningkatan tekananhidrostatik kapilerb. Penurunan tekanan osmotik koloid plasmac. Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitiald. Peningkatan permeabilitas kapilerFaktor tersebut menyebabkan keseimbangan pertukaran cairan di membran kapiler untuk membantu pergerakan cairan kedalam interstitial yang meningkatkan:- Volume cairan interstitial- Tekanan cairan interstitial- Aliran limfe

2. Pompa Limfe Pada saluran limfe pengumpul tempat bermuaranya kapiler-kapiler limfe terdapat

katup-katup yang khas pada kapiler.Ketika saluran limfe pengumpul atau pembuluh limfe berukuran lebih besar diregangkan oleh cairan, otot polos pada dinding pembuluh tersebut akan berkontraksi secara otomatis. Selanjutnya, setiap segmen pembuluh limfe di antara katup akan berfungsi sebagai suatu pompa otomatis tersendiri. Yaitu, pengisian suatu segmen akan menyebabkan kontraksi segmen tersebut, dan cairan akan dipompa melalui katup berikutnya ke dalam segmen pembuluh limfe berikutnya. Proses tersebut akan terus berlanjut sepanjang pembuluh limfe sampai cairan limfe tersebut bermuara ke dalam sirkulasi darah

Peran Sistem LimfatikPeran sentral dalam mengatur:1. Konsentrasi protein dalam cairan interstitial

Protein terus keluar dari kapiler darah lalu masuk ke dalam interstitial. Jika ada protein yang bocor kembali ke sirkulasi melalui ujung-ujung vena kapiler darah

Protein berakumulasi di cairan interstitial sehingga terjadi peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitial

2. Volume cairan interstitial Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitial menggeser keseimbangan daya

pada membran kapiler darah dalam membantu filtrasi cairan ke dalam interstitial. Sehingga terjadi peningkatan volume cairan interstitial dan tekanan cairan interstitial.

3. Tekanan cairan interstitial Meningkatnya tekanan cairan interstitial membuat terjadinya peningkatan kecepatan

aliran limfe sehingga membawa keluar kelebihan volume cairan interstitial dan kelebihan protein terakumulasi dalam ruang interstitial.(Guyton & Hall. 2011)

11

LO.2. Memahami Dan Menjelaskan Kelebihan Cairan Tubuh

LI.2.1. Definisi

Overhidrasi (kelebihancairan) adalah suatu keadaan klinis akibat kelebihan cairan ekstraselular secara keseluruhan atau kelebihan cairan baik dalam kompartement plasma maupun kompartemen cairan interstisial. (Sloane,2003)

LI.2.2. Keseimbangan Cairan Tubuh

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhaikan 2 parameter penting, yaitu: volume cairan ekstraasel dan osmolaritas ciaran ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urin sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.

1. Pengaturan Volume Cairan EkstraselPenurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri dengan memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jangka panjang.Pengaturan volume cairan ekstrasel dapat dilakukan dengan cara sbb:a. Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran (intake & output) air

Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus ada keseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini terjadi karena adanya pertukaran cairan antar kompartemen dan antara tubuh dengan lingkungan luarnya. Water turnover dibagi dalam:1. External fluid exchange, pertukaran antara tubuh dengan lingkungan luar.

1.1 Pemasukan air melalui makanan dan minuman 2200ml air metabolism/oksidasi 300ml ----------- 2500ml1.2 Pengeluaran air melalui insensible loss (paru-paru & kulit) 900ml urin 1500ml feses 100ml ------------ 2500ml

2. Internal fluid exchange, pertukaran cairan antar berbagai kompareten, seperti proses filtrasi dan reabsorbsi di kapiler ginjal

b. Memperhatikan Kesimbangan Garam Seperti halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan keluarannya. Permasalahan adalah seseorang hampir tidak pernah memperhatikan jumlah garam yang ia konsumsi sehinggan sesuai dengan kebutuhannya. Tetapi, seseorang mengkonsumsi garam sesuai dengan seleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan. Kelebihan garam yang dikonsumsi harus dieksresikan dalam urin untuk mempertahankan keseimbangan garam.

Ginjal mengontrol jumlah garam yang dieksresikan dengan cara:

12

1. Mengontrol jumlah garam(natrium) yang difiltrasi dengan pengaturan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)/ Glomerulus Filtration Rate(GFR).

2. Mengontrol jumlah yang direabsorbsi di tubulus ginjal

Jumlah Na⁺ yang direabsorbsi juga bergantung pada system yang berperan mengontrol tekanan darahh. System Rennin-Angiotensin-Aldosteron mengatur reabsorbsi Na⁺ dan retensi Na⁺ di tubulus distal dan collecting. Retensi Na⁺ meningkatkan retensi air sehingga meningkatkan volume plasma dan menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri.

Selain system renin-angiotensin-aldosteron, Atrial Natriuretic Peptide (ANP) atau hormone atriopeptin menurunkan reabsorbsi natrium dan air. Hormon ini disekresi oleh sel atrium jantung jika mengalami distensi akibat peningkatan volume plasma. Penurunan reabsorbsi natrium dan air di tubulus ginjal meningkatkan eksresi urin sehingga mengembalikan volume darah kembali normal.

2 Pengaturan Osmolaritas Cairan Ekstrasel

Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel solute(zat terlarut) dalam suatu larutan. Semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi konsentrasi solute atau semakin rendah konsentarsi air dalam larutan tersebut. Air akan berpindah dengan cara osmosis dari area yang konsentrasi solutnya lebih rendah (konsentrasi air lebih tinggi) ke area yang konsentrasi solutnya lebih tinggi (konsentrasi air lebih rendah).

Osmosis hanya terjadi jika terjadi perbedaan konsentarsi solute yang tidak dapat menembus membrane plasma di intrasel dan ekstrasel. Ion natrium merupakan solute yang banyak ditemukan di cairan ekstrasel, dan ion utama yang berperan penting dalam menentukan aktivitas osmotic cairan ekstrasel. Sedangkan di dalam cairan intrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik cairan intrasel.

Pengaturan Neuroendokrin dalam Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Sebagai kesimpulan, pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit diperankan oleh system saraf dan system endokrin. System saraf mendapat informasi adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit melalui baroresptor di arkus aorta dan sinus karotiikus, osmoreseptor di hypothalamus, dan volumereseptor atau reseptor regang di atrium. Sedangakan dalam system endokrin, hormon-hormon yang bereperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan adalah Angiotensin II, Aldosteron, dan Vasopresin/ ADH dengan meningkatkan reabsorbsi natirum dan air.

Sementara, jika terjadi peningkatan volume cairan, maka hormone atripeptin(ANP) akan meni ngkatkan eksresi volume natrium dan air. Perubahan volume dan osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan.

(Kurtanti,2005)

LI.2.3. Penyebab Kelebihan Cairan Tubuh

Asupan Natrium Berlebih Pemberian infus yang terlalu cepat dan banyak terutama pada klien gangguan

regulasi cairan

13

Penyakit yang mengubah mekanisme regulasi (gangguan jantung, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis hati,)

Kelebihan steroid (Tsamsuri, 2009)

LI.2.4. Faktor yang Mempengaruhi Metabolisme Air

1. UsiaSeiring dengan bertambah nya usia, kebutuhan akan cairan akan mengalami perubahan.

Dewasa (40%-75%) Anak-Anak (70%-80%)

2. Jenis Kelamin

Kebutuhan cairan wanita dan laki-laki memiliki kebutuhan cairan yang berbeda

Pria (60%) Wanita (55%)

3. Berat Badan

Proporsional tubuh berbanding lurus dengan kebutuhan cairan.Selain proporsi ukuran tubuh ,komposisi dalam tubuh pun ikut memengaruhi jumlah total cairan di dalam tubuh. Wanita yang obesitas kandungan air dalam tubuh nya lebih sedikit dari pada wanita yang memiliki dengan berat badan tubuh normal.

4. Temperatur Lingkungan

Suhu lingkungan juga memengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit seseorang. Disaat suhu lingkungan mengalami peningkatan, maka keringatakan lebih akan banyak dikeluarkan .

5. Gaya hidup

Gaya hidup disini meliputi diet, stress dan olahraga.

DietDiet merupakan asupan suatu hal yang telah ditentukan bersarkan kebutuhan. Dalam mempertahankan status cairan dan elektrolit, asupan cairan,garam,kalium,kalsium,magnesium penting untuk diperhatikan.

StressStress dapat meningkatkan beberapa kadar hormon seperti, aldosterone, glukokortikoid dan ADH. Hormon aldosterone dan glukokortikoid akan menyebabkan retensi natriumsehingga air juga akan tertahan. Dampakdari peningkatan ADH adalah penurunan jumlah urine.

Olah ragaOlahraga merupakan aktifitas yang lebih keras dari pada aktivitas biasanya.Sehingga energy yang dibutuhkan juga lebih besar.

(Pranata,2013)

14

LI.2.5. Mekanisme Kelebihan Cairan Tubuh

Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya tertahan dengan proporsi yang kira-kira sama. Dengan terkumpulnya cairan isotonic yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah ke kompartement cairan interstitial sehingga menyebabkan edema. Edema adalah penumpukan cairan interstitial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau generalisata.

Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan/ adanya gangguan mekanisme homestatis pada proses regulasi keseimbangan cairan. (Price and Wilson, 1995)

LI.2.6. Tenaga Aliran Darah ( Tekanan Hidrostatik, Tekanan Koloid Osmotik)

Tekanan Darah Kapiler: Yaitu tekanan hidrostatik yang mendorong cairan keluar dari kapiler ke cairan interstisium.

Tekanan Osmotik Koloid Plasma: yaitu tekanan onkotik yang berasal dari protein plasma yang mendorong perpindahan cairan dari interstisium ke dalam kapiler.

Tekanan Hidrostatik Cairan Interstitium: Yaitu tekanan yang ditimbulkan oleh cairan interstisium yang medorong cairan interstisium masuk ke dalam kapiler.

Tekanan Osmotik Koloid Cairan Interstitium: Normalnya tekanan osmotik koloid cairan interstisium mendekati nol karena kandungan protein plasma pada interstisium sangat rendah.Namun,jika protein plasma secara patologis bocor ke dalam cairan interstisium maka akan meningkatkan tekanan osmotik koloid interstisium yang menimbulkan edema.

Volume cairan interstitial dipertahankan oleh hukum Starling.

Hukum Starling: Kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing kompartemen.

Faktor yang terlibat dalam hukum Starling adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular dan ekstravaskular (∆P),perbedaan tekanan osmotik(∆π),dan permeabilitas kapiler(Kf). Kecepatan perpindahan cairan (Fm)tersebut di formulasikan sebagai berikut:

Fm = Kf (∆P - ∆π)

Fm = Kecepatan perpindahan cairan

Kf = Koefisien permeabilitas kapiler

∆P = Perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular dan ekstravaskular

∆π =Perbedaan tekanan osmotik plasma dan cairan interstisium

(Sherwood, L. 2011; Sudoyo, Aru W., dkk. 2006)

15

LO.3. Memahami Dan Menjelaskan Gangguan Kelebihan Cairan

LI.3.1. Definisi Edema Dan Asites

Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Disebabkan oleh banyak penyakit dan berhubungan dengan sirosis hati dan hipertensi porta.

Edema merupakan suatu keadaan dengan akumulasi cairan di jaringan interstisium secara berlebih akibat penambahan volume yang melebihi kapasitas penyerapan pembuluh limfe. Akumulasicairan di jaringan interstisium dapat dideteksi secara klinis sebagai suatu pembengkakan.Pembengkakan akibat akumulasi cairan ini disertai atau tanpa terjadi penurunan volume intravaskular (sirkulasi).

(Guyton, Hall. 2011)

LI.3.2. Etiologi Edema dan Asites

1. Tekanan hidrostatik plasma meningkat. Ketika tekanan hidrostatik plasma meningkat, maka banyak cairan yang akan keluar dari plasma menuju interstisium.

2. Tekanan osmotic koloid plasma menurun. Penyebab tekanan osmotic koloid plasma menurun adalah karena berkurangnyakonsentrasi protein plasma menurun. Karena hal tersebut,air dari plasma masuk keinterstitium.

3. Permeabilitas kapiler meningkat terhadap protein. Ketika permeabilitas kapiler meningkat,banyak protein plasma yang akan keluar menuju interstisium. Selanjutnya diikuti oleh perpindahan air ke interstisium juga.

4. Retensi natrium meningkat. Ginjal mengatur kadar ion natrium pada CES. Fungsi ginjal bergantung pada aliran darah yang memadai . ketika aliran darah tidak cukup,maka akan dihasilkan. kelebihan aldosterone atau glukokorticosteroid. Dan dengan kelebihan glukokorticosteroid ini, akan menyebabkan retensi natrium dan air yang berlebihandan akhirnya timbul edema.

5. Sumbatan pembuluh limfe menyebabkan edema karena kelebihan cairan filtrasitertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui pembuluh limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperparah masalahmelalui efek osmotiknya. Sumbatan pembuluh limfe lokal dapat terjadi, sebagaicontoh dilengan wanita yang saluran-saluran drainase limfe utamanya dari lengantelah tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe pada pembedahan karena kanker payudara. Penyumbatan pembuluh limfe yang lebih luas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasit yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama ditemukan di daerah pantai tropis. Pada penyakit ini, cacing filaria yang halus mirip benang menginfeksi pembuluh limfe dan menyumbat drainase limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutamaskrotum dan ekstremitas, mengalami edema berat. Penyakit ini sering dinamai elefantiasis karena kaki yang membengkak tampak seperti kaki gajah.

(Sheerwood,L.2011)

Li.3.3. Klasifikasi Edema dan Asites

Edema dapat dibedakan menjadi :

a. Edema Lokalisata (edema lokal) Hanya tebatas pada organ/pembuluh darah tertentu.

Terdiri dari :

16

•Ekstremitas (unilateral), pada vena atau pembuluh darah limfe

•Ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah

•Muka (facial edema)

•Asites (cairan di rongga peritoneal)

•Hidrotoraks (cairan di rongga pleura)

B..Edema Generalisata ( edema umum ). Pembengkakan yang terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh pasien

Biasanya pada :

•Gagal jantung

•Sirosis hepatis

•Gangguan ekskresi

Selain itu, edema juga dapat dibedakan menjadi :

a.Edema Intaseluler. Edema yang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adanya nutrisi selyang adekuat.

b. Edema Ekstraseluler. Edema yang biasanya disebabkan oleh kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruanginterstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dariinterestitium ke dalam darah.

(Sheerwood,L.2011)

LI.3.4. Patofisiologi Edema dan Asites

A. ASITES Pertukaran cairan antara darah dan cairan interstitial dikontrol oleh keseimbangan anatara tekanan darah kapiler yang mendorong cairan masuk kedalam jaringan interstitial,dan tekanan osmotik dari plasma protein yang menarik cairan tetap tinggal didalam kapiler3 faktor yang berpengaruhi terbentuk asites:

1. Tekanan Koloid Osmotic PlasmaBiasanya bergantung pada kadar albumin.pada keadaan normal albumin dibentuk di hati.bila hati terganggu fungsinya maka pembentukan albumin juga terganggu

2. Tekanan Vena PortaPada penderita sirosis dengan peningkatan tekanan vena porta tidak selalu terjadi asites pada permulaanya. Tetapi bila terjadi pendarahan gastroin testinal maka kadar protein plasma akan berkurang sehingga tekanan koloid osmotic akan menurun akibatnya terjadilah asites

3. Perubahan Elektrolita. Retensi natrium: Penderita sirosis hati tanpa asites mempunyai ekskresi Na yang

normal, namun apabila terdapat asites maka ekresi Na akan terganggub. Retensi air: Gangguan rekresi air pada penderita sirosis disebabkan oleh aktivitas

hormone anti diuretic (ADH)

17

c. Perubahan kalium (K): Kadar K dalam serum umurnya normal atau sedikit berkurang. Hal ini tidak disebabkan karena hilangnya ion-ion, tapi terganggunya sel-sel. Untuk mempertahankan kadar K dalam sel itu sendiri (Guyton, 2011)

B. EDEMA

1.Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotik koloid plasma.2.Peningkatan permaebilitas dinding kapiler memungkinkan lebih banyak protein plasma keluar dari kapiler ke cairan interstitium di sekitar-sebagai contoh, melalui pelebaran pori-pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi.3.Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan tekanan osmotik koloid cairan interstitium yang disebabkan oleh kelebihan protein dicairan interstitium meningkatkan tekanan ke arah luar.4.Peningkatan tekanan vena, misalnya ketika darah terbendung di vena, akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, karena kapiler mengalirkan isinya ke dalam vena. Peningkatan tekanan ke arah luar dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif.5.Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema karena kelebihan cairan yang di filtrasi keluar tertahan di cairan interstitium dan tidak dapat di kembalikan ke darah melalui sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstitium memperberat masah melalui efek osmotiknya.

(Sheerwood,L.2011)

LI.3.5. Diagnosis( Anamnesis dan Pemeriksaan Penunjang)

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

o Inspeksi => Wajah : terutama bagian periorbital dan palbebra=> simetris, tanda-tanda inflamasi (kalor, rubor, dolor, tumor, functio laesa) => Perut (asites) : simteris, bentuk perut, Ciri-ciri asites : kulit perut mengkilap, umbilicus keluar, vena keliatan seperti akar pohon/caput medusa, perut membesar dan bergelambir, => Kaki : simetris, tanda-tanda inflamasi

o Auskultasi : Perut => amati gerak peristaltik usus pada atas atau samping kanan umbilicus, kalau ada kemungkinan (-) asites

o Palpasi : Perut => unggulasi ( tangan pasien letakkan ditengah/diumbilicus,tangan kanan memegan perut bagian kanan, tangan kiri memegang perut bagian kiri, lalu kita tepukan tangan kanan kita pada perut bagian kanan, adakah terasa getaran seperti air, jika ada (+) asites Kaki => tekan kurang lebih selama 5 detik pada bagian dorsum pedis, malleolus medial, tibia, bial turgor kulit kembalinya lama, kemungkinan (+) edema

o Perkusi: Shifting dullness => lakukan perkusi untuk mengetahui batas antar timpani dan redup Dalam menegakkan suatu diagnosa selalu meliputi tiga hal yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat digali hal-hal sebagai berikut:

Pasien mengeluh adanya pertambahan ukuran lingkar perut

18

Konsumsi alkohol, adanya riwayat hepatitis, penggunaan obat intravena,lahir/hidup di lingkungan endemik hepatitis, riwayat keluarga, dll

Obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes melitus tipe 2, atau penyakit-penyakit yang dapat bekembang menjadi sirosis dll.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:

Adanya kelainan/gangguan di hati dapat dilihat dari jaundice, eritema palmaris atau spider angioma

Adanya hepatosplenomegali pada saat dipalpasi Shifting dullness (tanda perdarahan intraabdominal), pudle sign, undulasi Peningkatan tekanan vena jugularis, dll.

Pada pemeriksaan penunjang, dapat digunakan metode pencitraan (USG) atau parasentesis (pengambilan cairan). Apabila dilakukan parasentesis, selain dapat mendiagnosa adanya asites, juga bermanfaat untuk melihat penyebab asites. Pada cairan yang diambil tersebut dapat dilakukan pemeriksaan sbb:

Gambaran makroskopik: Cairan yang hemoragik dihubungkan dengan keganasan, warna kemerahan dapat dijumpai pada ruptur kapiler peritoneum dll.

Gradien nilai albumin serum dan asites: gradien tinggi (>1.1 gr/dl) terdapat pada hipertensi porta pada asites transudat, dan sebaliknya pada asites eksudat. Konsentrasi protein yang tinggi (>3 gr/dl) menunjukkan asites eksudat, sebaliknya (<3 gr/dl) menunjukkan asites transudat.

Hitung sel: peningkatan jumlah lekosit menunjukkan adanya inflamasi. Untuk menilai asal infeksi dapat digunakan hitung jenis sel.

Biakan kuman dan pemeriksaan sitologi. Menjaga pasien dalam kondisi tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk meningkatkan diuresis guna mengurangi edema. Jika edema berat, diet rendah natrium. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretic ringan, seperti Tiazid atau furosemide dosis rendah. Bila edema refrakter dapat ditambahkan albumun IV dan kalium.

Pemeriksaan Laboratorium

Serum Ureum Tekanan vena sentral, pemeriksaan yang dilakukan tidak di laboraturium Tekanan osmolaritas, yang dilihat apakah menurun atau tidak Hemoglobin Ureum Urin, digunakan untuk mencari penyebab protonurea

Positif edema jika pemeriksaan lab menunjukan hasil sebagai berikut:

Penurunan serum osmolalitas : < 280 mOsm/kg Penurunan serum protein, albumin, ureum, Hb dan Ht Peningkatan tekanan vena sentral (Central Vein Pressure)

(Sheerwood,L.2011)

19

LI.3.6. Komplikasi Edema dan Asites

∆ Abnormalitas volume∆ Gangguan Elektrolit

Hipokalemia Hiperkalemia Hiponatremia Hipomagnesemia

∆ Gangguan Asam-Basao Alkalosis Metaboliko Asidosis Metabolik

∆ Komplikasi Metabolik laino Azotemiao Hiperurisemia

(Horne, 2001)

LI.3.7. Tatalaksana Edema dan Asites

Pengobatan pada penyakit yang mendasar. Menyembuhkan penyakit yang mendasari seperti asites peritonitis tuberkulosis.

Tirah Baring. Tirah Baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien transudasi yang berhubungan dengan hipertensi porta yang bisa menyebabkan aldosteron menurun. Dianjurkan Tirah Baring ini sedikit kakinya diangkat, selama beberapa jam setelah minum diuretika.

Diet. Diet rendah natrium antara 40-60 mEq/hari atau setara dengan <500 mg/hari namun jika diet garam terlalu rendah akan mengganggu fungsi ginjal.

Terapi presentesis. Dengan mengetahui dasar patofisiologi dari protein (gradien nilai albumin serum) untuk mengetahui penyebabnya dengan transudat atau eksudat dan menghitung sel untuk mengetahui akibat dari inflamasi

Stoking suportif dan elevasi kaki Restriksi cairan <1500 ml/hari.

Retriksi asupan Natrium - Retriksi sekunder : pada penyakit sirosis hepatis dan gagal jantung untuk

memenuhi volume sirkulasi efektif menjadi normal sehingga perfusi jaringan menjadi baik. Pemberian diuretik harus berhati-hati karena berisiko berkurangnya perfusi jaringan.

- Retriksi primer : pada penyakit ginjal, akibat obat-obatan tertentu (minoksidil, NSAID, estrogen), refeeding edema tidak ada pengurangan volume sirkulasi efektif dan terjadi ekspansi cairan ekstrasel. Pemberian diuretik aman karena tidak mengurangi volume sirkulasi efektif sehingga tidak mengganggu perfusi jaringan.

Diuretik

Pada Gagal Jantung :

Hindari overdiuresis karena dapat menurunkan curah jantung dan menyebabkan azotemia prerenal

Hindari diuretik yang bersifat hipokalemia karena dapat menyebabkan intoksikasi digitalis

20

Pada Sirosis Hati :

Spironolakton dapat menyebabkan asidosis dan hiperkalemia Dapat pula ditambahkan diuretik golongan tiazid Deplesi volume yang berlebihan dapat menyebabkan gagal ginjal, hiponatremia

dan alkalosis

Pada Sindroma Nefrotik :

Pemberian albumin dibatasi hanya pada kasus yang berat

Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar : diuresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat, sehingga diuretic harus diberikan dengan hati-hati. (Sheerwood,L.2011)

21

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, WF, (2007), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 21,ab. M. Djauhari Widjajakusumah, Jakarta, EGC.

Guyton,Arthur c,dkk.1997.Buku ajar fisiologi kedokteran.Jakarta : EGC.

Sherwood. Human Physiology From Cells to Systems, 5th ed, 2004

Braunwald E. Edema. In : Fauci, et al, ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed. New York: Mc Graw Hill, 1998; 210-213

Price A & Wilson L. 2005. Pathofisiologi Clinical Concept of Disease Process (Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit), alih bahasa: Dr. Peter Anugrah. Jakarta: EGC

Guyton, Hall. 2011. Buku Ajar Fisiologi. Jakarta : EGC

Horne. 2011. Kesetimbangan Cairan, Elektrolit, Asam dan Basa. Jakarta:EGC

Tsamsuri, Anas. 2009. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Jakarta: EGC

Davey, Patrick. 2003. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga

22