LO. 1 M&M Anatomi femur dan coxae

1.1 Makroskopis

Ciri penting yang terdapat pada permukaan os. Coxae di region glutealis adalah sebagai berikut:

Ileum, yang merupakan bagian atas yang gepeng , memiliki crista iliaca.Seluruh crista ini ini dapat diraba di bawah kulit. Ia berakhir di depan padaspina iliaca anterior posterior, dan dibelakang pada spina iliaca superiorposterior. Tuberculum iliacum terletak kurang lebih 5 cm dibelakang spinailiaca anterios superior. Di bawah spina iliaca anterior superior, terdapattonjolan , spina iliaca posterior inferior, terdapat dibawah spina iliaca posteriorsuperior. Di atas dan dibelakang acetabulum, terdapat takik besar pada ilium,insicura ischiadica major.Permukaan luar ilium berombak, cembung di depan dan cekung di belakang. Iaditandai dengan garis lengkung, linea glutea posterior , linea glutea media, danglutea glutea inferior.

Ischium berbentuk seperti huruf L, terdiri atas bagian yang lebih tebal, corpus,dan bagian bawah yang lebih tipis, ramus. Spina ischiadica menonjoldari tepianposterior ischium dan menyelip diantara Incisura ischiadica major dan insicuraischiadica minor. Tuberositasischiadica membentuk aspek posterior bagianbawah corpus ischia tersebut. Incisura ischiadiva major dan minor diubahmenjadi foramen ischiadicum majus dan minus oleh adanya lig. Sacrospinaledan lig. Sacrotuberal.

Pubis, dapat dibagi menjadi bagian corpus, ramus superior , dan ramus inferior.Corpus kedua os pubis saling berartikulasi pada garis tengah ke anterior padasymphysis pubis, ramus superior menghubungkan ileumdan ischium padaacetabulum, dan ramus inferior menghubungkan ramus ischiadica di bawahforamen obturatorium. Foramen obturatorium semasa hidup ditutupi membraneobturatoria. Crista pubica merupakan tepian atas corpus pubis dan berakhir dilateral sebagai tuberculum pubicum.

Art.Coxae

Articulatio coxae atau sering disebut juga sendi panggul adala sendi yang dibentuk antara caput femoris dengan acetabulum , secara morfologis sendi ini termasuk sebagai articulation spheroidea (sendi peluru) yang mempunyai tiga aksis yaitu aksis sagital, tranversal, dan longitudinal yang saling berpotongan satu dengan yang lain pada pusat caput femoris.Aksis longitudinal merupakan aksis tegak yang melalui pusat caput femoris sampai (articulation geni) sendi lutut, berdasarkan jumlah tulangnya articulation coxa termasuk sebagai articulation simplex.

Seluruh permukaan sendi yang tidak dilapis tulang rawan terdapat stratum, synovialisdan pada fosaacetabuli ( yang tidak tertutup tulang rawan ) dan ligamentum teres femoris.Ligamentum teres femoris adalah ligamentum yang berjalan dari ligamentum transfersum acetabuli dan pinggir incisura acetabuli ke caput femoris ( foveacapitis femoris ) dan ligamentum tranversumterdapat di antara kedua pinggir incisura.

Dan terdapat ligamentum yang terdapat di sebelah luar sendi,diantaranya :

1. Ligamentum iliofemorale : ligamentumdari SIAIke linea interterochanteria,dan di bedakan menjadi superior ( melekat di ujung lateral lineaintertrochanteria dan inferior ( di ujung medial linea interochanteria)

2. Ligamentum pubocapsulare , yaitu ligamentum dari ramus superior ossis pubis ke pinggir proksimal trochanter minor.Ligamentun ini berfungsi sebagai penghambat abduksi.

3. Ligamentum ishiocapsulare , yaitu dari corpus ossis ischi di candal acetabulum ke lateral atas membelok sekeliling colum femoris menuju pinggir depan trochanter major.Ligamentum ini berfungsi menghambat ekstensi (rutrofleksi) dan endorotasi.

4. Ligamentum yang melingkar disekeliling colum femoris disebut sebagai zona orbicularis.

Pada sendi ini terdapat dua tempat yang lemah yang memungkinkan terlepasnya kepala sendi dari mangkuknya, yaitu :

a. Antara ligamentum iliofemorale dan ligamentum pubocapsulare, tetapi mendapat perkuatan dari m. Iliopsoas yang berada di ventralnya.

b. Antara ligamentum pubocapsulare dan ligamentum ischiocapsulare, yang sama sekali tidak mendapatkan pengutan sehingga luksasi sendi kemungkinan dapat terjadi disini.Luksasi terjadi biasanya akibat abduksi yang terlalu jauh

Otot-otot yang melakukan gerak pada coxae:

1. Gerak antefleksioa) M. Illiopsoasb) M. Rectus Femorisc) M. Sartorisd) M. Adductor Magnuse) M. Adductor Brevisf) M. Adductor Longusg) M. Pectineush) M. Gracillisi) M. Tensor Fasciae Lataej) M. Gluteus Mediusk) M. Gluteus Minimus

2. Gerak reteflexioa) M. Gluteus Maximusb) M. Gluteus Medius

c) M. Quadratus FemorisOtot-otot ini menyilangi aksis tranversal di sebelah dorsalnya.

d) M. Semi membranosuse) M. Semi tendinosusf) M. Biceps Femorisg) M. Adductor Magnush) M. Quadratus Femoris

Otot-otot ini menyilangi aksis traqnversaldi sebelah candal.3. Gerak abductio

a) M. Gluteus Minimusb) M. Gluteus Mediusc) M. Gluteus Maximusd) M. Piriformis, origonya terletak di facies pelvina ossis sacri.

Insertionya terletak di puncak trochanter major.e) M. Tensor Fascia Lataef) M. Rectus Femoris, origonya ada 2 tempat, yaitu : 1) di caput rectum, yaitu di

spina illiaca anterior inferior dan 2) di caput obliquum, yaitu sedikit di atas acetabulum.Insertionya terletak di tuberositas tibiae dengan perantaraan ligamentum patella.

g) M. SartoriusOtot-otot ini menyilangi aksis sagitaldi sebelah lateral

4. Gerak adduktioa) M. Adductor Magnusb) M. Adductor Longusc) M. Adductor Brevisd) M. Pecteniuse) M. Gracilisf) M. Gluteus Maximusg) M. Semimembranosush) M. Semitendinosusi) M. Psosas Mayorj) M. Illiacus, origonya terletak di fossa illiaca.

Insertionya terletak di trochanter minor femoris.

5. Gerak endorotatioa) M. Gluteus Mediumb) M. Gluteusc) M. Tensor Fascia Lataed) M. Adductor Magnus

6. Gerak exorotatioa) M. Illiapsoasb) M. Pecteniusc) M. Adductor Brevisd) M. Adductor Longuse) M. Adductor Magnusf) M. Sartoriusg) M. Rectus Femorish) M. Piriformisi) M. Obturator Externus, origonya terletak di permukaan luar membran obturatoria

os. Coxae sekitar foramen obturium.j) M. Quadratus Femorisk) M. Gluteus Maximusl) M. Biceps Femoris

Dari Otot-otot tersebut ada yang bersifat monoarticuler (menyilangi lebih dari satu sendi,dan ada yang bersifat poliarticuler (menyilangi lebih dari satu sendi). Otot-otot yang bersifat poliarticuler akan lebih cepat lelah apabila otot tersebut bekerja langsung pada dua sendi.

Pada gerak anterfleksi tungkai pada articulatio cocae oleh Otot-otot tungkai depan,akan memberikan gerakan yang lebih luas apabila lutut dalam keadaan fleksi.Fleksi dilutut dimaksudkan agar otot-otot paha depan hanya bekerja pada satu sendi saja (articulatio coxae). Selain itu dengan fleksi pada lutut maka regangan pada otot poliartikuler pada belakang akibat gerakan anterfleksi paha akan diuperkecil.Lain halnya pada lutut diekstensikan saat anterfleksi articulatio coxae,maka otot polialticuler paha depan lebih cepat lelah,lebih cepat berkerut maksimal,sedangkan otot-otot polialticuler paha belakang lebih cepat teregang maksimal.

Os femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

1.2 MikroskopisOs.Femur1. Diafisis (batang) tersusun dari tulang kompak silinder tebal yang membungkus

medulla atau rongga sumsum sentral yang besar :a. Rongga sumsum tulang berisi sumsum tulang kuning (adiposa) atau sumsum

merah, bergantung usia individu.b. Endosteum melapisi rongga sumsum. Jaringan ini terdiri dari jaringan ikat areolar

vaskular. c. Periosteum membungkus diafisis.

1. Periosteum adalah lembar jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan : Lapisan luar adalah jar.ikat fibrosa rapat. Lapisan dalam bersifat osteogenik (pembentuk tulang) dan terdiri dari 1 lapisan tunggal osteoblast.

2. Serat sharpey (serat jar.ikat) mengikan periosteum ke tulang.3. Periosteum membungkus semua tulang kecil, kecuali tulang sesamoid, pada

permukaan articular, sekitar insersi tendon, dan ligament.4. Fungsi periosteum, antara lain :

(a) Pertumbuhan tulang dalam ukuran lebarnya, berarti pertumbuhan lapisan osteogenik lebih seluler.

(b) Nutrisi tulang karena periosteum sangant tervaskularisasi dan merupakn jalur masuk pembuluh darah untuk menembus tulang.

(c) Regenerasi tulang jika telah terjadi fraktur.(d) Sarana perlekatan untuk tendon dan ligament.

2. Epifisis adalah ujung-ujung tulang yang membesar sehingga rongga-rongga sumsum dengan mudah saling bersambungan. a. Epifisis tersusun dari tulang cancellous internal yang diselubungi tulang kompak

dan dibungkus kartilago articular (kartilago hialin).b. Kartilago articular, yang terletak pada ujung-ujung permukaan tulang yang

berartikulasi, dilumasi dengan cairan synovial dari rongga persendian. Kartilago ini memungkinkan terjadinya pergerakkan sendi menjadi lancar.

1.3 Kinesiologi

Penyembuhan fraktur :

1. Fase Peradangan :

Pada saat fraktur ada fase penjendalan dan nekrotik di ujung atau sekitar fragmen fraktur, proses peradangan akut faktor eksudasi dan cairan yang kaya protein ini merangsang lekosit PMN dan Makrofag yang fungsinya fagositosis jendalan darah dan jaringan nekrotik

2. Fase Proliferasi :

Akibat jendalan darah 1 – 2 hari terbentuk fibrin yang menempel pada ujung – ujung fragmen fraktur, dimana fibrin ini berfungsi sebagai anyaman untuk perlekatan sel – sel yang baru tumbuh sehingga terjadi neovaskularisasi dan terbentuk jaringan granulasi atau procallus yang semakin lama semakin memadat sehingga terjadi fibrocartilago callus yabg bertambah banyak dan terbentuklah permanen callus yang tergantung banyak atau sedikitnya celah pada fraktur.

3. Fase Remodelling

Permanen callus diserap dan diganti dengan jaringan tulang sedangkan sisanya direabsorbsi sesuai dengan bentuk dan anatomis semula.

LO 2 M&M Fraktur

2.1 Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.

2.2 Etiologi

1)  Kekerasan langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.

2)  Kekerasan tidak langsung Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.

3) Kekerasan akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

2.3 Klasifikasi

a.  Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).

1). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi .

2). Fraktur Terbuka (Open/Compound),  bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.

b. Berdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur.

1). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

2). Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:

a)    Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)

b)   Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.

c)    Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

c.  Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.

1). Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.

3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. 4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

5). Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

d.  Berdasarkan jumlah garis patah.

1)   Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.

2)   Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.

3)   Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.

e.  Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.

1). Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.

2). Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:

a)    Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah  sumbu dan overlapping). b)   Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

c)    Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

f.    Berdasarkan posisi frakur Sebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :

1)   1/3 proksimal

2)   1/3 medial

3)   1/3 distal

g.   Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.

h.   Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

1)   Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.

2)   Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.

3)   Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.

4)   Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. 

LO 3 M&M Fraktur Femoris

3.1 Definisi

Fraktur collum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femur sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.

Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur collum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.6a. Tipe I : Garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak.b. Tipe II : Garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak.c. Tipe III : Garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi tegak

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :

- tertutup

- terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

· Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

· Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

· Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak – anak)

e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

3.2 Etiologi

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.

Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral

2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang

3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek

5. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah

Tekanan yang berulang – ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang.

Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

3.3 Patofisiologi

Caput femoris mendapat vaskularisasi dari 3 sumber, yaitu dari pembuluh darah intramedulla pada collum femur, pembuluh darah servikal asenden pada retinakulum kapsular dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan darah intramedulla selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular juga dapat robek bila terdapat banyak pergeseran. Pada pasien usia lanjut, pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat sedikit dan pada 20% kasus tidak ada. Hal inilah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur yang disertai pergeseran.5Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini penyembuhannya buruk karena dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu melenyapkan persediaan darah utama pada kaput femur, kemudian karena tulang intra-artikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus, serta akibat adanya cairan sinovial yang mencegah pembekuan hematom akibat fraktur itu. Karena itu ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade (sebuah kondisi di mana cairan (darah atau cairan lainnya) terakumulasi di perikardium, ruang antara jantung dan membran menyelimutinya. Seperti akumulasi cairan lainnya, jika cepat dan akut, tekanannya pada jantung akan mengganggu proses kontraksi dan relaksasi dan dapat dianggap darurat.).

3.4 Manifestasi Klinis

Biasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur, batang femur, pattela, ataupun acetabulum. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting, kalau fraktur terjadi akibat cedera yang ringan curigailah lesi patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas jauh lebih mendukung.

· Tanda – tanda umum :

Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari bukti ada tidaknya

1. Syok atau perdarahan

2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera

3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)

· Tanda – tanda lokal

a. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

b. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

c. Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera.

3.4 Diagnosis dan diagnosis banding

Penegakan diagnosis fraktur collum femur dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

a.AnamnesisDari anamnesis diketahui adanya riwayat trauma/jatuh yang diikuti nyeri pinggul, pada pemeriksaan didapatkan posisi panggul dalam keadaan fleksi, eksorotasi dan abduksi. Pada atlet yang mengalami nyeri pinggul namun masih dapat berjalan pemeriksaan dimulai dengan riwayat rinci dan pemeriksaan fisik. Dokter harus menanyakan apakah gejala yang muncul terkait dengan olahraga atau kegiatan tertentu. Riwayat latihan fisik harus diperoleh dan perubahan dalam tingkat aktivitas, alat bantu, tingkat intensitas, dan teknik harus dicatat.

Adanya riwayat menstruasi harus diperoleh dari semua pasien wanita. Amenore sering dikaitkan dengan penurunan kadar serum estrogen. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Trias yang dijumpai pada wanita bisa berupa amenore, osteoporosis, dan makan teratur banyak mempengaruhi perempuan aktif. Tanda dan gejala pada perempuan meliputi fatigue, anemia, depresi, intoleransi dingin, erosi enamel gigi. Harus dincurigai adanya fraktur dan memahami tanda-tanda yang mungkin dari para atlet wanita, terutama mencatat fraktur yang tidak biasa terjadi dari trauma minimal. Sebagian besar atlet menggambarkan timbulnya rasa sakit selama 2-3 minggu, dimana dapat dijumpai perubahan dalam pelatihan atau penggunaan peralatan latihan. Biasanya, pelari meningkatkan jarak tempuh mereka atau intensitas, atau penggunaan sepatu lari. dokter harus bertanya tentang latihan individu dan jarak tempuh.

Pasien biasanya melaporkan riwayat pinggul tiba-tiba, nyeri di selangkangan, atau nyeri lutut yang memburuk dengan olahraga. Karakteristik dari fraktur adalah riwayat sakit setempat yang berkaitan dengan latihan yang meningkat dan berkurang dengan aktivitas dan baik dengan istirahat atau dengan aktivitas yang kurang. Nyeri semakin parah dengan pelatihan lanjutan. Rasa sakit berasal dari aktivitas berulang, dan berkurang dengan istirahat.

b.Pemeriksaan fisik

Inspeksi Pemeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama evaluasi. Perhatikan setiap kali pasien meringis atau pola-pola abnormal. Pasien dengan patah tulang leher femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekakan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi dan fleksi serta eksorotasi. Amati krista iliaka untuk setiap ketinggian yang berbeda, yang mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki. Alignment dan panjang ekstremitas biasanya normal, tapi gambaran klasik dari pasien dengan fraktur yang pendek dan ekstremitas eksternal diputar. Penilaian ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.

Palpasi Pada palpasi fraktur diagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul. Pada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan posisi netral.Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, adduksi, rotasi internal dan eksternal serta fleksi lutut dan ekstensi. Temuan termasuk adanya rasa sakit dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.5,8

c.Pemeriksaan Penunjang

1. Foto RontgenPada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted, untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.4,5Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

2. Bone ScanningBone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan yang sedikit. Shin dkk melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul.9Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas 93%, terlepas dari saat cedera.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat. MRI dapat menunjukkan hasil yang 100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.

Diagnosis Banding

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a.Osteitis Pubis

b.Slipped Capital Femoral Epiphysis

c.Snapping Hip Syndrome

3.5 Penatalaksanaan

Penanganan fraktur collum femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.

Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.

Terapi KonservatifDilakukan apabila fraktur memiliki kemungkinan sebagai berikut :a.Gangguan peredaran darah pada fragmen proksimalb.Kesulitan mengamati fragmen proksimalc.Kurangnya penanganan hematom fraktur karena adanya cairan synovial.Penanganan konservatif dapat dilakukan dengan skin traction dan buck extension. 

Terapi OperatifPada umumnya terapi yang dilakukan adalah terapi operasi, fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus dekubitus. Fraktur terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu ada resiko terjadinya pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun ditempat tidur, jadi fiksasi internal lebih aman. Dua prinsip yang harus diikuti dalam melakukan terapi operasi yaitu reduksi anatomi yang sempurna dan fiksasi internal yang kaku.1Metode awal yang menstabilkan fraktur adalah fiksasi internal dengan Smith Petersen Tripin Nail. Fraktur dimanipulasi dengan meja khusus orthopedi. Kemudian fraktur difiksasi internal dengan S.P. Nail dibawah pengawasan Radiologi. Metode terbaru fiksasi internal adalah dengan menggunakan multiple compression screws. Pada penderita dengan usia lanjut (60 tahun ke atas) fraktur ditangani dengan cara memindahkan caput femur dan menempatkannya dengan metal prosthesis, seperti prosthesis Austin Moore.

Penderita segera di bawa ke rumah sakit. Tungkai yang sakit dilakukan pemasangan skin traction dengan buck extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang di lanjutkan dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara menurut Leadbetter.

Penderita terlentang di atas meja operasi dalam pengaruh anastesi, asisten memfiksir pelvis, lutut dan coxae dibuat fleksi 90° untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas, kemudian pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45°, kemudian sisi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan extensi. Setelah itu di lakukan test.

Palm Halm Test : tumit kaki yang cedera diletakkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil baik, dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulang 3 kali. Kemudian dilakukan open reduksi, dilakukan reposisi terbuka, setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi alat internal fiksasi knowless pin, cancellous screw, atau plate.5

Pengawasan dengan sinar X (sebaiknya digunakan penguat) digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral.Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan kalau fraktur stdium III dan IV tidak dapat direduksi secara tertutup dan pasien berumur dibawah 70 tahun, dianjurkan melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral.

Tetapi pada pasien tua (60 tahun keatas) cara ini jarang diperbolehkan, kalau dua usaha yang dilakukan untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik. Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau kadang dengan sekrup kompresi geser yang ditempel pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur pada bagian atas kawat pemandu, yang disisipkan dibawah pengendali fluroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat adalah tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi, keduanya harus terletak memanjang dan sampai plate tulang subkondral, pada foto lateral keduanya berada ditengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteropsterior, sekrup distal terletak pada korteks inferior leher femur.

Sejak hari pertama pasien harus duduk ditempat tidur atau kursi. Dia dilatih melakukan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan mulai berjalan (dengan penopang atau alat berjalan) secepat mungkin.Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tidak dapat diramalkan, sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Pandangan ini meremehkan morbiditas yang menyertai penggantian. Karena itu kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 60 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk penderita sebagai berikut :

a.Penderita yang sangat tua dan lemahb.Penderita yang gagal mengalami reduksi tertutupc.Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukan dengan pendekatan posterior.

Penggantian pinggul total mungkin lebih baik apabila :a.Bila terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan acetebulum.b.Pada pasien dengan penyakit paget atau penyakit metastatik.Penanganan nekrosis avaskuler kaput femur dengan atau tanpa gagal-pertautan juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan prosthesis metal.

Pada fraktur leher femur impaksi biasanya penderita dapat berjalan selama beberapa hari setelah jatuh sebelum timbul keluhan. Umumnya gejala yang timbul minimal dan panggul yang terkena dapat secara pasif digerakkan tanpa nyeri. Fraktur ini biasanya sembuh dalam waktu 3 bulan tanpa tindakan operasi, tetapi apabila tidak sembuh atau terjadi disimpaksi yang tidak stabil atau nekrosis avaskuler, penanganannya sama dengan yang di atas.

3.6 Komplikasi

Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau tindakan operasi pada pasien usia lanjut misalnya trombosis vena tungkai bawah, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus. Kelainan yang terdapat sebelum fraktur terjadi dapat memperberat kondisi pasien.Nekrosis avaskular terjadi pada 30% pasien dengan pergeseran fraktur dan 10% pada pasien fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu setelah cedera, pemeriksaan scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas.

Perubahan pada sinar X berupa meningkatnya kepadatan kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Kolapsnya kaput femur akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian sendi total.

Fraktur non union ditemukan pada lebih dari sepertiga fraktur leher femur, dan resiko ini terutama meningkat pada pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab buruknya suplai darah, akibat tidak sempurnanya reduksi, tidak cukupnya fiksasi dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intraartikular.

Adanya tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan screw yang keluar atau terjulur ke lateral. Pasien akan mengeluhkan nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan.Nekrosis avaskular atau kolapsnya kaput femur dapat mengakibatkan osteoartritis sekunder setelah beberapa tahun. Bila gerakan sendi berkurang dan meluasnya kerusakan sampai ke permukaan sendi, perlu dilakukan penggantian sendi total.

3.7 Prognosis

Pada umumnya fraktir femur lebih besar / sering di derita oleh laki-laki dewasa dan laki-laki muda / pada pria  dari apada kaum wanita karena faktor aktivitas yang lebih cenderung. Dan biasanya untuk laki-laki dewasa di akibatkan oleh adanya kecelakan / trauma lansung seperti kecelakan pada kendaraan bermotor / karena adanya benturan yang keras / jatuh dari ketinggian. Kemudian fraktur ( femur ) biasanya juga di alami oleh kaum gerontik karena faktor patologik.

Sumber :

1. Sloane, ethel.2004.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC (LO.1)

2. Suratun,dkk.( 2008 ). Klien Gangguan Sistem Muskuluskeletal. Jakarta. EGC. (LO.2)

3.  Anonim, fraktur femur. Dalam kumpulan Kuliah Ilmu bedah Khusus, Aksara Medisina FK UI. Jakarta, 1987. (LO.3)

4. Apley, Dalam Buku Ajar Ortopedi dan fraktur Sistem Apley, Edisi 7, Editor : Edi Nugroho 1999. (LO.3)

5.