wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka
DESCRIPTION
Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka. Urszula Godula – Stuglik Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze. Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia : (1). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/1.jpg)
Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii
noworodka
Urszula Godula – Stuglik Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze
![Page 2: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/2.jpg)
Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (1)
• w nowoczesnej medycynie chore noworodki stanowią najliczniejsza grupę pacjentów otrzymujących preparaty krwi
• zlecając podaż krwi należy ocenić nie tylko korzyści zdrowotne, ale przede wszystkim ryzyko transmisji potencjalnych groźnych infekcji i koszty.
![Page 3: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/3.jpg)
Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (2)
• fizjologiczne różnice między układem krwiotwórczym noworodka a dziecka w innych okresach rozwojowych:
• różny czas przeżycia krwinek czerwonych• niedobór żelaza• zahamowanie erytropoezy• procesy adaptacyjne, największe u wcześniaków
• narażenie na niekorzystne czynniki: niedotlenienie, zakażenia, egzogenne znaczne utraty krwi związane z koniecznością badań laboratoryjnych
![Page 4: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/4.jpg)
Najczęściej stosowane u noworodków preparaty krwi
• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) • Transfuzje masy płytkowej (KKP)• Świeże osocze mrożone (FFP)• Roztwory albumin • Antytrombina III• Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C• Hematopoetyczne czynniki wzrostu
![Page 5: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/5.jpg)
Koncentrat krwinek czerwonych
Wskazany z dwóch podstawowych powodów:• zapewnienia odpowiedniej oksygenacji tkanek• leczenia klinicznie objawowej niedokrwistości
u noworodków po intensywnej terapii
![Page 6: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/6.jpg)
Ważne!!!
Polskie i europejskie (głównie brytyjskie) standardy leczenia krwią noworodków
wykazują duże różnice
![Page 7: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/7.jpg)
Brytyjskie standardy hematologiczne (British Committee for Standards in Haematology.
www.bcshguidelines.com)
Dla noworodków rekomenduje się podaż komponentów krwi tylko od takich dawców,
którzy w ciągu dwóch lat byli dawcami przynajmniej raz i nie stwierdzono u nich
markerów mikrobiologicznych.
![Page 8: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/8.jpg)
Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW(Obladen M. Venous and arterial Hematologic Profiles of VLBWI, Pediatrics 2000, 106, 707)
Parametr Doba Życia Mediana -1 SD +1 SD
Hgb 3 15,6 14,0 17,1
(g/dl) 12-14 14,4 12,5 15,7
24-26 12,4 10,9 14,2
Hct 3 47 43 52
(%) 12-14 44 39 48
24-26 39 32 44
Krwinki czerwone
3 4,2 3,8 4,6
(1012/L) 12-14 4,1 3,5 4,6
24-26 3,8 3,2 4,4
Objętość krwi noworodka - średnio 80ml/kg m.c.
![Page 9: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/9.jpg)
Niedokrwistość to zmniejszenie:
• liczby krwinek czerwonych• obniżone stężenie Hb• obniżony Hct
• Biochemicznie : obniżenie o 2SD stężenia Hb i odsetka Hct w porównaniu z normami.
![Page 10: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/10.jpg)
Rodzaje niedokrwistości:
• wczesna (1 tydzień, może trwać do 8 tygodni)
• późna (2-4 miesiąc)
![Page 11: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/11.jpg)
Przyczyny niedokrwistości:
• utrata krwi (krwawienia i jatrogenna)• zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych
(obniżony poziom EPO)• zwiększony rozpad krwinek czerwonych
![Page 12: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/12.jpg)
Leczenie:
• transfuzja uzupełniająca kkcz o Ht 60-80%, aby uzyskać Ht wcześniaka > 40%
• (podstawowy polski standard)
• Dawka (objętość) kkcz: 10-20ml/kg (dobrze tolerowana)
• szybkość podawania: 5ml/kg mc/godz
![Page 13: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/13.jpg)
Wskazania do podania kkcz chorym wcześniakom zależą od :
• konieczności stosowania mechanicznej wentylacji lub CPAP oraz stężenia tlenu w mieszance oddechowej lub wydolnego własnego oddechu,
• doby życia dziecka.
(wg Murray Na i Roberts IAG, Arch. Dis. Child 2004, 89: F101-7)
![Page 14: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/14.jpg)
u wcześniaków mechanicznie wentylowanych:
• poniżej 28 doby życia: • FiO2 0,3 Hb =12g/dl i Ht<40%, • FiO2 <0,3 Hb 11g/dl i Ht <35%
• powyżej 28 doby życia: • Hb 10g/dl i Ht < 30%
![Page 15: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/15.jpg)
u wcześniaków z CPAP:
• < 28 d.ż: • Hb <10g/dl i Ht < 30%
• > 28 d.ż:• Hb <8 g/dl i Ht < 25%
![Page 16: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/16.jpg)
u wcześniaków oddychających spontanicznie z:
• • FiO2>21%: Hb <8g/dl i Ht <25%• • FiO2= 21% : Hb <7g/dl i Ht <20%
![Page 17: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/17.jpg)
Powikłania po przetoczeniu kkcz:
• zaburzenia metaboliczne (obniżenie pH)• zwiększenie stężenia jonów potasu• wahania stężenia glukozy (hiperglikemia, a
następnie hipoglikemia)• obniżenie stężenia jonów wapnia i magnezu• reakcje odpornościowe, reakcja przeszczep
przeciwko gospodarzowi (g-v-hd)• wzrost zawartości HgA
![Page 18: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/18.jpg)
Transfuzje masy płytkowej (w OITN) konieczne są u 2-10% pacjentów
Dawka jednorazowa kkp: 10-20 ml/kg
![Page 19: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/19.jpg)
Europejskie (brytyjskie) wskazania do podania kkp:
• profilaktyka krwawień u noworodków z liczbą płytek krwi < 50 000l/l, (dotyczy głównie wcześniaków z masą ciała <1000g), najczęściej <30 000
• większość noworodków otrzymuje więcej niż jedną transfuzję, najczęściej są to co najmniej 4 przetoczenia.
![Page 20: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/20.jpg)
• u noworodków z liczbą płytek >50 000 l/l transfuzje masy płytkowej powinny być stosowane w przypadkach krwawień z płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych.
• u noworodków AUTO-ITP. kkp należy przetaczać, gdy liczba płytek krwi <30 l/l i występuje krwawienie, nie przetaczać u dzieci stabilnych, bez krwawień, a liczba płytek między 30 a 49 000 l/l
![Page 21: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/21.jpg)
• u dzieci z noworodkową alloimmunologiczną małopłytkowością przetacza się koncentrat HPA (human platelet antigen) kompatybilny, gdy:
• liczba płytek < 49 000 l/l i występuje krwawienie
• liczba płytek 50 – 99 000 l/l i występują znaczne krwawienia.
![Page 22: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/22.jpg)
• Nie przetacza się kkp noworodkom z liczbą płytek > 99 l/l.
• U wcześniaków z NEC i trombocytopenią (efekt zużycia płytek) wielokrotne przetaczania kkp są zwykle nieefektywne. Wartość takiego leczenia jest kontrowersyjna
![Page 23: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/23.jpg)
Polskie wskazania do przetoczenia kkp:
U noworodków donoszonych:• gdy liczka płytek < 20 000/ l u noworodków z zaburzeniami
wytwarzania płytek,• liczba płytek < 50 000/l, występuje aktywne krwawienie lub przed
wykonaniem inwazyjnej procedury u noworodka z zaburzeniami wytwarzania płytek,
• liczba płytek < 100 000/l, aktywne krwawienie lub konieczność inwazyjnej procedury u noworodka z DIC lub innymi zaburzeniami krzepnięcia.
U wcześniaków• liczba płytek < 50 000/l u stabilnego • liczba płytek < 100 000/l u chorego.
![Page 24: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/24.jpg)
Świeże osocze mrożone (FFP)
Tradycyjne wskazania to:• leczenie DIC• krwawienie zależne od witaminy K• genetycznie uwarunkowane deficyty
czynników krzepnięcia
![Page 25: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/25.jpg)
Świeże osocze mrożone (FFP)
Inne kontrowersyjne wskazania:• profilaktyka krwawień do OUN? (nie potwierdzone)• uzupełnienie objętości krwi celem poprawy krążenia
– lepsze niż krystaloidy i inne koloidy• sepsa (wzrost aktywności opsonin przeciw Staph CN)• „korekta” nieprawidłowych wskaźników krzepnięcia
(brak dowodów na zmniejszenie epizodów krwawień)
![Page 26: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/26.jpg)
Roztwory albumin nie są standardem w neonatologicznej praktyce
(brak przewagi nad innymi uzupełniającymi płynami)
Niedobór albumin występuje najczęściej w następujących sytuacjach klinicznych:
• wcześniactwo• zespół zaburzeń oddychania• NEC• IVH• sepsa• niewydolność nerek• obrzęk uogólnionyi w warunkach polskich niejednokrotnie stanowi wskazanie do
przetaczań roztworu albumin.
![Page 27: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/27.jpg)
Roztwory albumin
Jedynym uzasadnieniem może być podaż: • 20% roztworu w hipoalbuminemii u
noworodków z dużymi obrzękamiNależy pamiętać, że jako produkt krwi:• niesie ryzyko zakażenia i objawów ubocznych• jest niewystarczającym i drogim preparatem
![Page 28: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/28.jpg)
Transfuzja wymienna
Wskazania:• choroba hemolityczna noworodka wskutek
immunizacji w zakresie czynnika Rh: postać ciężka i umiarkowana
• jawna klinicznie policytemia noworodków (Ht żylny >65% i Hb >22g/dl wymaga częściowej transfuzji wymiennej, celem obniżenia hematokrytu
![Page 29: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/29.jpg)
Podstawowe zasady leczenia policytemii zależą od występowania klinicznych objawów
nadlepkości:• • Ht 65-70%, bez objawów : tylko nawadnianie,
kontrola morfologii co 6-8 godzin• Ht >70% bez objawów: częściowa transfuzja
wymienna• Ht >65% z objawami: częściowa transfuzja
wymienna
![Page 30: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/30.jpg)
Technika częściowej transfuzji:
• przez dostęp do naczyń pępowinowych lub inny odpowiedni dostęp centralny
• stosowanie 5% albumin lub rzadziej 0,9% NaCl• objętość wymiany: akt. (Ht żylny – 50) 90 mc./ Ht akt. (50= Ht żądany)
![Page 31: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/31.jpg)
Antytrombina III• Produkowane w wątrobie białko kontrolujące krzepnięcie.
Niskie wartości dotyczą głównie wcześniaków z RDS, sepsą powikłaną DIC
• Hipoteza, że zastosowanie koncentratu ATIII poprawi wyniki leczenia wcześniaków z RDS nie potwierdziła się (The Cochrane Database 2010).
• Nie budzi wątpliwości substytucyjne leczenie wcześniaków z sepsą i ryzykiem rozległych krwawień wewnątrzczaszkowych
(Korbal i Jurkowski. Post. Neon. 1996,6,76. Radziszewska i wsp. Post. Neon. 2004,1, 50).
![Page 32: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/32.jpg)
Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
Rola biologiczna białka C:• silny antykoagulant i czynnik fibrynolityczny• rozkładanie enzymatyczne czynników V i VIII• hamowanie wydzielania inhibitorów aktywacji
plazminogenu
![Page 33: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/33.jpg)
Niskie stężenia białka C występują u:
• noworodków, dzieci i dorosłych z genetycznie uwarunkowanymi niedoborami białka C
• wcześniaków z RDS• noworodków z ciąż bliźniaczych• w fetopatii cukrzycowej• w ciężkich posocznicach bakteryjnych
powikłanych DIC
![Page 34: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/34.jpg)
• Polskie obserwacje: potwierdzona skuteczność kliniczna terapii rhAPC u wcześniaków z sepsą i aktywacją krzepnięcia (Radziszewska 2004, Behrendt 2005: Postępy Neonatologii)
• The Cochrane Database of Systemic Reviews 2010 – niezbędne randomizowane badania kliniczne, aby rekomendować ten preparat w praktyce neonatologicznej.
![Page 35: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/35.jpg)
Hematopoetyczne czynniki wzrostuErytropoetyna - regulator erytropoezy• im niższy wiek płodowy noworodka tym niższe jej stężenie• w pierwszych dniach po urodzeniu następuje zahamowanie erytropoezy i
obniżenie się liczby krwinek czerwonych wskutek zmniejszenia stężenie EPO
Miejsce wytwarzania: u płodu wątroba po 30 tygodniu ciąży funkcję przejmują nerki
U wcześniaków wzrost stężenia EPO i pobudzenia szpiku tylko:• w bardzo nasilonej niedokrwistości• po ciężkim niedotlenieniuZalety leczenia niedokrwistości EPO (łącznie z podażą żelaza i białka):• stymulacja erytropoezy• zmniejszenie niedokrwistości wcześniaków• unikanie objawów ubocznych związanych z transfuzjami krwi.
![Page 36: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/36.jpg)
Rekombinowane ludzkie granulocytarne i granulocytarno/monocytarne
czynniki stymulujące.
• Zwiększają liczbę granulocytów, bez większych objawów ubocznych
• Nie stosuje się ich profilaktycznie, tylko jako postępowanie objawowe w sepsie noworodkowej
![Page 37: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/37.jpg)
Trombopoetyna i interleukina 11 (przyszłość w neonatologii)
• stymulują produkcję płytek krwi• zwiększają liczbę płytek
![Page 38: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/38.jpg)
Wnioski• Wiele poprzednio powszechnie akceptowanych
transfuzji różnych produktów krwiopochodnych u noworodków w świetle współczesnej wiedzy neonatologicznej nie powinno mieć miejsca.
• Należy zastanowić się nad kryteriami leczenia krwią u noworodków, zmierzając do zmniejszenia nie zawsze udokumentowanych czy uzasadnionych podaży tych produktów, by uniknąć niepotrzebnego ryzyka.
![Page 39: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/39.jpg)
Wnioski
• Niezbędne wydaje się wprowadzenie takich samych rygorystycznych zasady stosowania krwi i preparatów krwiopochodnych u noworodków, jak w przypadku farmakoterapii (antybiotyki).
• Prowadzić kliniczne kontrolowane, randomizowane badania nad stosowaniem krwi u noworodków, aby wypracować standardy jej podawania u chorych noworodków, uwzględniając dojrzałość płodową i rodzaj patologii.
![Page 40: Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062521/568166b2550346895ddab3df/html5/thumbnails/40.jpg)
Dziękuję za uwagę