Wskaźnik kosztów QALY jako podstawa dla finansowania program lekowych:

rosyjskie doświadczenie

Koszty na QALY• Jeden z najbardziej obiecujących wskaźników kosztów

poniesionych świadczeń • Odzwierciedla elementy kliniczne i ekonomiczne• Odzwierciedla zdanie zarówno pacjenta (ocena jakości

życia) , jak i firmy (wartość)• Pozwala na porównanie różnych technologii medycznych –

ustalenie kolejności technologii medycznych wg kosztów technologii i wybranie najbardziej opłacalnych pozycji (co zapewnia najbardziej efektywne wykorzystanie zasobów)

Lista technologii wg kosztów na QALY – profilaktyka udaru mózgu

• Pozaszpitalne monitorowanie migotania przedsionków w porównaniu ze standardową praktyką - 13000 USD za QALY

• Codzienne przyjmowanie 80 mg aspiryny wśród kobiet 40-94 lat z rozpoznaną cukrzycą w porównaniu z brakiem przyjmowania aspiryny – 15 000 USD za QALY

• Wstawienie rozrusznika w porównaniu z nieefektywnym leczeniem opornego nadciśnienia tętniczego u pacjentów starszych niż 50 lat – 66 000 USD zaQALY

Co wybierzemy?https://research.tufts-nemc.org/cear4/default.aspx

Mozliwość odrzucenia

Log [затраты/QALY]0

0,5

1

A

B

£5,000 - £15,000

£25,000 - £35,000

Rawlins and Culyer, 2004

Wprowadzane są granice efektywności ekonomicznej w celu ujawnienia możliwości finansowania

5

Jaka wartość jest progowa?

• Historycznie 50 000 USD za QALYWylicza się przykładowo jak równe rocznym kosztom na QALY

dializowanego pacjenta

Opublikowane koszty graniczne

Л.Аннеманс, 2008

Kraj ВалютаSuma graniczna w miejscowej

walucieSuma graniczna w

euroUSA USD 50 000-100 000 36 600-73 200Szwecja SEK 500 000 54 000Wielka Brytania GBP 30 000 44 500Australia AUSD 42 000-76 000 26 200-47 400Kanada CND 20 000-100 000 13 700-68 700Holandia EURO 20 000 20 000Nowa Zelandia NZD 20 000 11 200

* Conversion to Euro based on exch rates august 1, 2007.

Krytyka wskaźnika «koszt QALY»• Dyskryminacja ze względu na wiek i stan zaawansowania

choroby - wygrywają młodzi i zdrowi, którzy mogą potencjalnie uzyskać więcej QALY (można wprowadzić współczynniki, biorąc pod uwagę potencjalne lata życia w populacji)

• Leczenie i badania przesiewowe większej liczby zdrowych osób są droższe (np. badania przesiewowe EKG w grupach młodych pacjentów bez objawów i ich brak EKG u pacjentów w wieku 50 lat z objawami dławicy piersiowej)

• Dysproporcja między znacząca poprawą jakości życia oraz nieznacznym wzrostem oczekiwanej długości życia i odwrotnie, brak klinicznego uzasadnienia (prednizolon w reumatoidalnym zapaleniu stawów)

• Wprowadzenie sztucznych "progów" nie pozwoli państwu uciec od konsensusu - co należy leczyć

Jakość życia i QALY* – doświadczenie RSPOR• Astma oskrzelowa (2006)• Hemofilia (2007-2009)• Stwardnienie rozsiane (2008)• Zawroty głowy (2009)• Szpiczak mnogi (2010)• Anemia przy przewlekłej niewydolności

nerek (2010)• Nadciśnienie tętnicze* (2012)*-wg danych literaturowych

Ocena jakości życia na VAS przy różnych chorobach

0,59 0,570,5

0,60,69 0,58

0,62

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Бал

лы

заболевания

ChNN Hemofilia stwardnienie rozsiane szpiczak mnogizawroty głowy astma oskrzelowa nadciśnienie tętnicze

schorzenia

пунт

кы

Koszty QALY przy leczeniu szpiczaka

mnogiego

Warunki wstępne dla liczenia QALY• Obliczenia te opierają się na badaniach jakości życia

pacjentów ze szpiczakiem mnogim (2009, RSPOR), danych na temat skuteczności leczenia z literatury

• Pacjenci otrzymują (i) standardowe leczenie, (ii) lub leczenie bortezomibem, (iii) lub kombinacją lenalidomidu i deksametazonu

• Trwanie leczenia – 4 miesiące• Wzięto pod uwagę koszty opieki nad pacjentem, zgodnie

ze standardem opieki

Długość życia chorych• Pacjenci, leczeni lenalidomidem i

dexametazonem przeżyją 29 miesięcy• Pacjenci, leczeni bortezomibem

przeżyją 26 miesięcy

Jakość życia wg VAS na moment zakończenia badania

• lenalidomid– 0,68• bortezomib– 0,60

Obliczenie QALY• QALY przy zastosowaniu lenalidomidu: 2,4

lat * 0,68 = 1,6 QALYs• QALY przy zastosowaniu bortezomibu: 2,1

lat* 0,60 = 1,2 QALYs

• QALY = liczba lat, które przeżyje pacjent * jakość życia

Koszty prowadzenia 1 pacjenta ze szpiczakiem mnogim

• Koszty leczenia chorych zgodnie ze standardem pomocy medycznej:

895 437 rub. • Koszty leczenia bortezomibem – 1 410 480 rub.Suma kosztów terapii bortezomibem – 2 305 917 rub.• Koszty leczenia kombinacją

lenalidomid+dexametazon: 3 538 909 rub.Suma kosztów leczenia kombinacją

lenalidomid+dexametazon– 4 434 346,4 rub.

Koszty 1 QALY u chorego ze szpiczakiem mnogim

• Dla kombinacji lenalomid+dexametazon:–6 651 520 rub. czyli 163 952 €

• Dla bortezomibu–4 035 356 rub. czyli 99 467 €

Koszt 1 QALY przy leczeniu hemofilii

Podstawy do obliczeń QALY

• Jako podstawa – badanie jakości życia chorych na hemofilię (2008)

• 2 grupy chorych: Profilaktyczne leczenie

(12 iniekcji VIII czynnika krzepnięcia krwi na miesiąc, brak krwawienia),

Nieefektywne leczenie (4 iniekcji VIII czynnika krzepnięcia krwi na miesiąc,

wystąpienie krwawienia)• Pod uwagę brane są tylko koszty czynnika

krzepnięcia

Koszty rocznego leczenia hemofilii (tylko leki)

• Terapia profilaktyczna172800 МЕ * 5 923 rub. / 500 МЕ = 2 046 988 rub.

• Nieefektywna terapia57 600 * 5 923 rub. / 500 МЕ = 682 329 rub.

Koszty na leczenie hemofilii do końca życia (tylko leki)

• Terapia profilaktyczna 2 046 988 rub. * 35,9 lat= 73 486 869 rub.

• Nieefektywna terapia 682 329 rub. * 7,9 lat = 5 390 399 rub.

Obliczenie kosztów 1 QALY przy hemofilii (tylko leki)

• Koszt 1 QALY przy terapii profilaktycznej: 73 486 869 rub. / 26,2 QALY = 2 804 842 rub.

• Koszt 1 QALY przy nieefektywnej terapii: 5 390 399 rub. / 4,5 QALY = 1 197 866 rub.

Wykorzystanie wszelkich środków ochrony zdrowiagrupa odpowiedniego leczenia (n=33)

2 wezwania karetki i 2 hospitalizacje przez ostatni miesiąc, 24 wezwania karetki i 24 hospitalizacje rocznie.

Koszt 1 wezwania karetki – 4000 rub., koszt hospitalizacji 1 chorego (zgodnie ze standardem pomocy medycznej (model z krwawieniem) wg taryf OMS: (33 445 rub. * 3) + 986 042 rub. = 1 086 377 rub.

Koszty pomocy medycznej 33 pacjentów rocznie: 4 000 rub. * 24 = 96 000 rub.Koszty karetki na 1 pacjenta rocznie: 96 000 rub./33 = 2 909 rub. Koszty na hospitalizację 33 pacjentów rocznie: 1 086 377 rub. * 24 = 26 073 048 rub.Koszty na hospitalizację 1 pacjenta rocznie: 26 073 048 rub. / 33 = 790 092 rub.

SUMA KOSZTÓ W PROFILAKTYCZNEJ TERAPII 1 pacjent rocznie (KOSZTY TERAPII PROFILATYCZNEJ + KOSZTY WEZWAŃ KARETEK + KOSZTY HOSPITALIZACJI):

2 046 988 RUB. + 2 909 RUB. + 790 092 RUB. = 2 839 989 RUB.

Wykorzystanie wszelkich zasobów ochrony zdrowia grupa nieefektywnej terapii (n 233)

64 wezwań karetki, 31 hospitalizacji w ciągu ostatniego miesiąca 768 wezwań karetki i 372 hospitalizacje w ciągu roku

Koszty wezwań karetki na rok: 4 000 rub. * 768 = 3 072 000 rub.Koszty na wezwania karetki do 1 pacjenta na rok: 3 072 000 rub. / 233 = 13 184 rub. Koszty hospitalizacji na rok : 1 086 377 rub. * 372 = 404 132 244 rub.Koszty hospitalizacji 1 pacjenta na rok404 132 244 rub. / 233 = 1 734 473 rub.

SUMA KOSZTÓW ROCZNEGO LECZENIA CHOREGO W GRUPIE NIEEFEKTYWNEJ TERAPII

(koszty profilaktyczne + koszty na wezwania karetki + koszty hospitalizacji): 682 329 rub. + 13 184 rub. + 1 734 473 rub. = 2 429 986 rub.

Koszty leczenia do końca życia chorego, wykorzystując wszelkie zasoby ochrony zdrowia

• Terapia profilaktyczna2 839 989 rub * 35,9 lat = 101 955 605 rub.

• Terapia nieefektywna2 429 986 rub * 7,9 lat= 19 196 889 rub

Koszty na 1 QALY chorego z hemofilią(wykorzystanie wszystkich zasobów

ochrony zdrowia)

Odpowiednia terapia profilaktyczna 101 955 605 rub. / 26,2 QALY = 3 891 435 rub.

Nieefektywna terapia

19 196 889 rub. / 4,5 QALY = 4 265 975 rub.

Koszty za 1 QALY u dializowanych pacjentów z anemią przy przewlekłą

niewydolnością nerek

Ocena jakości życia wg skali VAS przez dializowanych chorych

(n – 1395)

• Mediana – 60 (I kwartyl– 50, III kwartyl -70)

• Średnia – 59,2• Odchylenie standardowe – 16,7

Obliczenie QALY u chorych z anemią przy przewlekłej niewydolności nerek i hemodializie

Średnia długość życia pacjentów na hemodializie wynosi 5 lat (wg danych ankiet) QALY (Eralfon)= 0,6223*5= 3,112 QALY (Recormon) = 0,591*5= 2,955 QALY (Eprex)= 0,585*5= 2,925 QALY (Epocrin)= 0,558*5= 2,79

Koszty na wprowadzenie erytropoetyny (ceny z państwowego rejestru maksymalnym cen hurtowych

07.12.2010 r.)Nazwa preparatu

Koszt jednego opakowania leku z grupy erytropoetyn y, rub .

Koszt 1 iniekcji preparatu z grupy erytropoetyn y, rub .

Koszty roku leczenia preparatu z grupy erytropoetyn y, rub *

Koszty usług medycznych roczne, rub

Koszty 5 lat leczenia preparatu z grupy erytropoetyny, rub *

Koszty usług medycznych 5 lat, rub

Koszty erytropoetyny i usług medycznych , 5 lat.

Recormon, N6, 2000

jedn

4721 787 122 772 3 393

613 610

16 965 630 575

Eralfon, N6, 2000 jedn

5088 848 132 288 3 393

661 440

16 965 678 405

Epocrin, N10, 2000

jedn

3563,2 356 55 536 4 017

277 680

20085 247 765

Eprex, N6, 2000 jedn

6165,5 1027 160 212 3 393

801 060

16 965 818 025

Obliczenie kosztów 1 QALY u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przy

hemodializie Koszt 1 QALY = koszty hemodializy + koszty preparatu

«Erytropoetyna» i jego wprowadzenia + koszty żelaza i jego wprowadzenie* 5 lat

• Koszty hemodializy rocznie - 1 310 400 rub.• Koszty preparatów żelaza i jego wprowadzenia rocznie - 46 505 rub.

.

Koszt QALY u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przy hemodializie Nazwanie leku Koszt ogólny 5

dodatkowych lat życia

QALY Koszt QALY

Eprex 7 602 550 rub. 2,925 2 599 162 rub.

Epocrin 7 082 590 rub. 2,79 2 538 563 rub.

Recormon 7 415 350 rub. 2,95 2 509 424 rub.

Eralfon 7 462 930 rub. 3,112 2 298 114 rub.

Koszty 1 QALY u pacjentów z astmą

oskrzelową

Główne parametry dla obliczania QALY

Jakość życia wg VAS – 0,58±0,16;Koszt leczenia w ciągu roku (standard pomocy medycznej – leczenie szpitalne) – 25 296 rub.;Oczekiwana długość życia (mężczyźni) – 45,78 lat;Oczekiwana długość życia (kobiety) – 54,38 lat;

Obliczenie ilości QALY i kosztu 1 QALY dla pacjenta z astmą oskrzelową

QALY (mężczyźni)=0,58*45,78 26,55 QALYs;QALY(kobiety) = 0,58*54,38=31,54 QALYs;

Koszt 1 QALY:43 951- 45 325 rub.

Koszt 1 QALY u pacjentów z

nadciśnieniem tętniczym

Główne parametry dla obliczania QALY

Jakość życia wg VAS – 0,62±0,06*;Koszty na roczne leczenie (standard pomocy medycznej – leczenie szpitalne) – 4 400 rub.;Oczekiwana długość życia - 30 lat

*- Диссертационная работа Фроловой Е.В.,Волгоград, 2010 г.

Obliczenie ilości QALY i kosztów 1 QALY dla pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

QALY = 0,62*30 =18,6 QALY;

Koszt 1 QALY:7 358 rub.

Koszt 1 QALY (wykorzystanie wszelkich zasobów ochrony zdrowia) przy różnych chorobach

Leczenie szpiczaka mnogiego lenalidomidem i dexamethazonem 6 651 520 rub. (137 127 Euro)

Leczenie hemofilii 4 265 975 rub. (105 151 Euro)

Profilaktyczne leczenie hemofilii3 891 435 rub. (95 919 Euro)

Leczenie anemii z hemodializąod2 298 114 rub. (56 646 Euro) do 2 599 162 rub. (64 066 Euro)

Leczenie astmy oskrzelowej wg standardu (szpitalne)Od 43 951 rub.(1 059 Euro) Do 45 325 rub. (1 092 Euro)

Leczenie nadciśnienia tętniczego wg standardu (szpitalne)7 358 rub. (182 Euro)

1 Euro = 40,57 rub.(30.05.13)

Badanie zdania ekspertów (2012 -2013)

Cel: przedstawienie zdania ekspertów na temat niezbędnego państwowego

finansowania leczenia wielu chorób

Wykaz badanych chorób

• Społecznie ważne choroby na przykładzie nadciśnienia tętniczego i astmy oskrzelowej

• Choroby, które włączone zostały do programu «7 nozologii», na przykładzie hemofilii i szpiczaka mnogiego

• Anemia przy przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów (w wielu krajach roczny koszt QALY dializowanych pacjentów, przyjęte zostały jako znaczenie progowe przy wyborze technologii medycznych)

Miejsce przeprowadzenia ankiety• Fora RSPOR w ramach kongresów «Człowiek i

lekarstwo» (2012-2013);• Międzynarodowa naukowo-praktyczna konferencja

«Starszy chory. Jakość życia» (2012);• Posiedzenia Wyższej Szkoły Terapii Moskiewskiego

Miejskiego Towarzystwa Lekarzy (2012 г.)• Kursy «Wprowadzenie w analizę

farmakoekonomiczną» Pierwszego Moskiewskiego Uniwersytetu Medycznego im. Sechenova (2012- 2013);

• W ramach przejazdu P. Vorobieva «Za sprawiedliwą ochronę zdrowia. Na Magadan». 2012 г.

W ankiecie wzięło udział 116 respondentów

Obszar działalności zawodowej Ilość respondentów Udział %

Wykładowca akademicki 22 19

Organizator ochrony zdrowia 14 12

Lekarz 67 58

Pracownik firmy farmaceutycznej/ farmaceuta

8 7

Inne 5 4

Krótka charakterystyka respondentów:

• Średni wiek -50,3±14,27 lat;• Wykształcenie wyższe – 113 osób (97,4%), z

nich stopień naukowy posiadają 33 osoby (28,4%), 3 osoby (2,6%) – posiada wykształcenie niepełne wyższe;

• 106 osób (91,4%) – mieszkańcy miast, 4 osoby (3,4%) – mieszkają na wsi, 6 osób (5,2%) – brak danych

Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny

Poziom dochodów, rub. Ilość osób Udział %

do5 tys. 2 1,7

Od 5 do 10 tys. 17 14,7

Od 10 do 20 tys. 42 36,2

Od 20 do 50 tys. 42 36,2

Od 50 do 100 tys. 10 8,6

Ponad 100 tys. 1 0,9

Brak danych 2 1,7

Ocena poziomu państwowego finansowania za 1 QALY

Choroba Obliczane koszty za QALY, rub./Euro

Kwota uzasadniona i wystarczająca

Kwota niewystarczająca

Kwota zawyżona

Nie ma danych

Nadciśnienie tętnicze (%)

7 358 rub. (182 Euro)

28(24%) 80(69%) 1 (1%) 7(6%)

Astma oskrzelowa, (%)

45 325 rub. (1 092 Euro)

60 (52%) 38(32,8%) 5(4%) 13(11,2%)

Szpiczak mnogi, (%)

6 651 520 rub. (137 127 Euro)

30 (35,29%) 10(11,76%) 11(12,94%) 34(40%)

Hemofilia (%) 3 891 435 rub. (95 919 Euro)

49(42%) 27(23,5%) 12(10,5%) 28(24%)

Anemia przy HPN (%)

2 599 162 rub. (64 066 Euro)

50(43%) 37(32%) 8(7%) 21(18%)

Warianty niezbędnego poziomu państwowego finansowania za 1 QALY, zaproponowane przez

ekspertówChoroba Obliczane koszty za

QALY, rub./EuroWariant eksperta: koszty za QALY, rub./Euro

Ilość ankietowanych (%)

Nadciśnienie tętnicze

7 358 руб. (182 Euro)

10 -20 тыс. руб. (246,5 - 493 Euro)

39(37%)

Astma oskrzelowa

45 325 руб. (1 092 Euro)

20 – 50 тыс. руб. (493 – 1 232 Euro)

39(37%)

Szpiczak mnogi 6 651 520 руб.(163 952 Euro)

0,5 – 1 млн. руб. (12 324 – 24 649 Euro)

20(17,2%)

Hemofilia 3 891 435 руб.(95 919 Euro)

1 – 5 млн. руб. (24 649 – 123 244 Euro)

25(21,6%)

Anemia w ChNN

2 599 162 руб. (64 066 Euro)

2 599 162 руб. (64 066 Euro)

25(21,6%)

Wnioski dot. kosztów za QALY• Obliczania kosztów QALY pozwala porównać do

siebie leczenie różnych chorób• Preparaty o wysokiej efektywności, mimo

wysokich kosztów (czynniki krzepnięcia), dają stosunkowo niskie wskaźniki kosztów za QALY przy efektywnym zastosowaniu

• Rezultaty analizy „koszty – użyteczność” powinny być uwzględniane przy planowaniu programów lekowych

• W Rosji niezbędne jest dalsze szerokie zastosowanie jakości życia i kosztów za QALY

• Koszty za QALY w Rosji nie mogą na dzień dzisiejszy być podstawą dla finansowania technologii medycznych