WSTĘP DO TERAPII ODDECHOWEJ MAŁYCH DZIECI

WYBRANE ASPEKTY FIZJOTERAPII ODDECHOWEJ METODĄ

ZWIĘKSZANIA PRZEPŁYWU WYDECHOWEGO (AFE/AFI)

Paweł Zawitkowski

Klinika Neonatologiii Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut Matki i Dziecka, Warszawa

Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich

PŁUCA – trzy funkcje

• Utlenowanie krwi, wymiana gazowa

• Metabolizm, hemodynamika, regulacja pH

• Oczyszczanie

MECHANIKA ODDECHOWA JEST WYNIKIEM

• Regulacji ośrodkowej i obwodowej układu nerwowegooraz systemu chemo- i mechanoreceptorów

• Dojrzałości układowej / wpływ innych układów(pokarm. /obturacja + regulacja mechaniki oddechowej; neur./błędny, inne)

• Pracy przepony i „dodatkowych” mięśni oddechowychoraz modelu stabilizacji dynamicznej całego ciała

• Podatności klatki piersiowej i płuc (parametry biomechaniczne)

• Dynamiki i oporów w przepływie gazów i płynu w drogachoddechowych

REGULACJA ODDYCHANIA

• Ośrodki oddechowe w tworze siatkowatym mózgu, inne

• Chemoreceptory wrażliwe na zmiany stężenia / prężności

O2 i CO2

• Receptory mechaniczne (płuca, kl.piersiowa, górne drogi

oddechowe)

ODRĘBNOŚCI FIZJOLOGICZNEmałe dziecko vs. większe… / dorosły

• Różnice w regulacji mechaniki oddychania przez ośrodek oddechowy

• Podatność / Sprężystość klatki piersiowej i płuc…

• Specyficzna budowa

– Podział oskrzeli pod kątem ostrym

– Otwarty kąt żebrowo-przeponowy, poziomo ustawione żebra

– Przepona spłaszczona, prawie brak powierzchni „przylegania”

– „Obła” (kolista) klatka piersiowa małą amplituda ruchów(jej uniesienie powoduje niewielki wzrost Vt)

• opory w przepływie gazów i płynów są 10-krotnie wyższeu niemowlęcia w porównaniu z człowiekiem dorosłym( u wcześniaków zjawisko to jest szczególnie wyraźne )

Ogromny wysiłek w celu zapewnienia prawidłowej wentylacji

PODATNOŚĆ (klatka piersiowa i płuca)

• Mierzy właściwości elastyczne (sprężystość / odkształcenia)

Podatność płuc – „sprężystość ujemna”

Podatność klatki piersiowej – „sprężystość dodatnia”

• Dzięki wysokiej podatności klatki piersiowej możemy:– urodzić się drogami natury (to jest nasz pierwszy seans kinezyterapii

oddechowej)

– dostosowywać się do wysiłku i warunków zewnętrznych

ale są też ujemne strony…

KONSEKWENCJE WYSOKIEJ

PODATNOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ

• Utrudnienia w oddychaniu do wieku 16 - 18 m.ż. !!!

– Zagrożenie życia (fizjologia snu / czynniki biomechaniczne / zmęczenie / infekcje)

– Utrudniona adaptacja po stanach chorobowych (permanentna hipowentylacja)

– Utrudnienia dla terapii neurorozwojowej…! Konieczność kompensacyjnej

stabilizacji nieprawidłowej mechaniki oddychania przez obręcz barkową!

• Niemożność wykonania dużych ruchów klatką piersiową

w „obawie przed odkształceniem” (wysoka podatność) lub jako mechanizm

obronny przed utratą FRC (obniżenie amplitudy, wzrost częstotliwości), ale…

• Klatka piersiowa, która może łatwo ulec odkształceniu umożliwia

wykonywanie skutecznej kinezyterapii oddechowej AFE !!!

Równocześnie - to główny powód małej efektywności innych technik…!

PODATNOŚĆ KLATKI PIERSIOWEJutrudnienia c.d.

• Trudności w utrzymaniu wysokiej / dynamicznej objętości klatki piersiowej w stanach chorobowych

• Skomplikowane mechanizmy kompensacyjne

• Szybka męczliwość

• We śnie / w stanach chorobowych oddychanie odbywa sięw warunkach niskiego poziomu FRC, bliskiego zamknięcia pęcherzyków (przy wydechu) *

* Jedna z przyczyn powstawania niedodmy (sklejanie się pęcherzyków / surfaktant)

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PODATNOŚĆ KLATKI

PIERSIOWEJ W TRAKCIE DOJRZEWANIA

• Wzrost napięcia mięśni międzyżebrowych

• Zmiana warunków dynamicznej stabilizacji ze strony mm.

brzucha

• Zmiana właściwości mechanicznych żeber (mineralizacja, inne)

• Sztywnienie ściany przedniej klatki piersiowej

• Zmiana stosunków anatomicznych / pionizacja /

dojrzewanie

• Zmiana mechanizmów stabilizacji postawy

PRZEPONA / MIĘŚNIE BRZUCHAUKŁAD ANTAGONISTYCZNO-SYNERGISTYCZNY

• Wdech:

• Mięśnie brzucha – stabilizacja dynamiczna przepony

• Wydech:

• Aktywacja mięśni brzucha – obniżenie dolnych żeber

• Zmniejszenie pionowego (poprzecznego i przednio-

tylnego wymiaru kl. piersiowej

PIERWSZY ODDECH

• Penetracja powietrzem płuc wysokie dodatnie ciśnienie

wdechowe (20-70 cm H2O)

• Pierwsze kilkanaście oddechów 20-30 cm H2O

• Po ustaleniu oddychania 4 cm H2O

• Rozprężenie

• Przeciwstawianie się siłom sprężystości ujemnej płuc

• Sprężystość dodatnia – przepona, płyn płucny / napięcie

powierzchniowe pęcherzyków, dodatkowe mięśnie

oddechowe, klatka piersiowa, inne…

• Pierwszy oddech to około 50ml powietrza, z czego 20-30

ml pozostaje w płucach tworząc czynnościową pojemność

zalegająca (FRC=CRF)

Mechanika oddychania (FRC dynamiczne)

Utrzymanie FRC w sposób dynamiczny (u noworodków) przez:

• Skurcz mięśni międzyżebrowych: skurcz stabilizuje klatkę piersiową (sprężystość dodatnia). Ich aktywność ograniczonaw okresie snu depresja oddechowa „mechaniczna” !!!

• Zwężenie krtani (skurcz przywodzicieli krtani – stridor / świst)

• Skurcz przepony w momencie wydechu – zatrzymanie FRC

• Kaszel, postękiwanie / „szczekanie” (zamykanie nagłośni)

• Mięśnie brzucha: wspierają skurcz przepony przez modyfikację swojej pozycji i skurcz włókien: brak tego mechanizmu we śnie

• Sytuacja patologiczna, np.: BPD, zapalenie oskrzeli wzrost oporów, zmęczenie, stałe oddychanie „paradoksalne”

Duże straty energetyczne, stąd zmęczenie przepony

i niewydolność oddechowa

• Ciśnienie szczytowe wdechowe - PIP

• Ciśnienie końcowe wydechowe – PEEP

• Czynnościowa pojemność zalegająca FRC

Parametry krytyczne mechaniki oddychania

TLC całkowita pojemność płuc; TV objętość oddechowa + zapasowa poj. wdech. i

wydech. = VC pojemność życiowa; RV pojemność zalegająca; FRC = zapasowa

objętość wydechowa + objętość zalegająca

DLACZEGO AFE ?

Płuca noworodka vs płuca osoby dorosłej

Rev.Ped.1988n°10

Noworodek Dorosły

Powierzchnia płuc m2 0.21 1.90

Waga płuc gr 50 800

Średnica tchawicy mm 8 18

Średnica oskrzeli mm 0,1 0,2

Średnica pęcherzyków micron 50-100 200-300

Powierzchnia pęcherzyków m2 4 80

Liczba pęcherzyków x10 24 2966

PORÓWNANIE OPORÓW WDECHOWYCH

NIEMOWLĘCIA I CZŁOWIEKA DOROSŁEGO

Niemowlę Dorosły

Przejście powietrza(przy założeniu, że całość wartości oporów przepływu gazów w układzie

oddechowym to 100%)

• Przez nos 62 % (PIP!) 28 %

• Oskrzela 34 % 46 %

• Oskrzeliki 4 % 26 % (!)

EWAKUACJA WYDZIELINY –

OPÓR W DROGACH ODDECHOWYCHDlaczego „AFE”, a inne techniki ... ?

• Odrębności fizjologiczne dzieci i dorosłych (światło dróg, inne)

• Dynamiczna zależność podatności klatki piersioweji tkanki płucnej

• Współczynnik lepkości wydzieliny (efektywność „pudła rezonansowego”!!!???)

• Opór w drogach oddechowych:

– Noworodek: 30-50 cm H2O / l / sek.

– Niemowlę: 20-30 cm H2O / l / sek.

– Starsze dziecko: 20 cm H2O / l / sek.

– Dorosły: 2-4 cm H2O / l / sek.

• Opór przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi

promienia (r) przewodu spadek średnicy dróg oddechowych o połowę

powoduje 16-krotny wzrost oporu

( równanie Hagena-Pouseuill`a) …

• Opór wdechowy u pacjentów zaintubowanych bez patologii płucnej wynosi

4-6 cm H2O/l/sek.

• U pacjentów bez obturacyjnej choroby płuc opór rurki intubacyjnej oraz

pozostałych elementów układu oddechowego to ponad połowa całkowitego

oporu przepływu gazów oddechowych

OPÓR W DROGACH ODDECHOWYCH c.d.

PRZYCZYNY ZMNIEJSZENIA ŚWIATŁA

OSKRZELI i DRÓG ODDECHOWYCH

• Obrzęk śluzówki oskrzeli (kortykoterapia wziewnie)

• Skurcz mięśni oskrzeli (beta-mimetyki wziewnie)

• Zatkanie dróg oddechowych przez wydzielinę (kinezyterapia dróg oddechowych, ale…)

• Zwiotczenie mięśni (nagłośnia, krtań, językl, podniebienie) w trakcie snu (ew. niskie napięcie mięśniowe REM) ograniczenie światła dróg odd. bezdechy obturacyjne mechaniczne

• Depresja ośrodków oddechowych wywołana wariacjami PO2 / PCO2 / pH tkankowego i płynu mózgowo-rdzeniowego / stymulacja receptorów dróg. odd. / przełyk, krtań, itd. bezdechyz mechanizmów ośrodkowy + obwodowy (zwiotczenie)

STANY CZUWANIA /Brazelton; Prechtl,inni: 1981, 1990/

• Sen spokojny

• Sen niespokojny

• Rozbudzanie

• Czuwanie spokojne… czas terapii

• Czuwanie niespokojne bez płaczu

• Czuwanie niespokojne z płaczem

SEN SPOKOJNY / NREM

• Ekwiwalent snu spokojnego głębokiego u dorosłych

• Twarz bez wyrazu, ruchy ssania (możliwe ssanie nienutrytywne)

• Toniczne napięcie mięśni, zaciśnięte dłonie, przywiedzione

ramiona, wzorzec zgięciowy

• Oddychanie regularne 30-40/min.

• Brak ruchów gałek ocznych

• Bezdechy senne. Większość (80%) związana z ograniczeniem

przepływu nosowego

• Zaburzenia tej fazy Agresja, niepokój, deregulacja, trudności

w przetwarzaniu informacji

SEN NIESPOKOJNY / REM

• Ekwiwalent snu paradoksalnego u dorosłych

• Mimika: uśmiech, szczęście, strach, niepokój, zaskoczenie,

zniesmaczenie, wrogość

• Oddychanie nieregularne, bezdechy < 10-15sek.

• Niskie / b.niskie napięcie mięśniowe

• Ruchy gałek ocznych

• Bezdechy senne. Większość związana z zakłóceniami regulacji

mechanicznej i ośrodkowej oddychania

• Zaburzenia tej fazy zakłócenia analizy bodźców i procesów

zapamiętywania, trudności w szkole, rozdrażnienie, problemy

w koncentracji i relacjach z otoczeniem, zmęczenie, niski

stopień „rekuperacji” wysiłkowej

ORGANIZACJA SNU

• Cykle snu:

– Płód – sen niezależny od aktywności mamy, rytm

aktywność/odpoczynek

– Wcześniak – jw., cykl ok. 50 minut

– Noworodek cykl ok. 60 min. (10-45 SA / 20 min. SL); 17-20h

– Niemowlę >3m. 70 min. (SSL/SSP – pierwsze 4h snu /SP); 14-16h

• Ilość cykli w nocy 8-6-4

• Rozbudzanie:

– Nieregularne oddychanie, ruchy gałek ocznych, „pływające” nap.mm.

Podstawowe zasady kinezyterapii oddechowej metodą

zwiększania przepływu wydechowego (AFE)

u noworodka i niemowlęcia.

AFE – zwiększanie przepływu wydechowego,

czy drenaż wibracyjny? (stara, nieadekwatna nazwa)

KINEZYTERAPIA ODDECHOWA( AFE / dynamiczna stabilizacja zewnętrzna / autostabilizacja / pozycje

ułożeniowe )

CELE :

• Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny i CO2

• Poprawa warunków wentylacji i wymiany gazowej w trakcie wentylacji mechanicznej i spontanicznej…

• Poprawa efektywności / toru mechaniki oddechowej / pracy przepony

• Poprawa warunków rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych

• Zapobieganie powikłaniom oddechowym, spadku FRC

i wydolności odd. w trakcie terapii (infekcje, mowa… atetoza)

• Zapobieganie kompensacjom („objawy walki”, auto-stabilizacje, kompensacyjne tory…)

AFE – warunki c.d. :

• znajomość fizjologii układu oddechowego / neurobiomechanika

• znajomość podstaw klinicznych patologii płuc okresu noworodkowego,

niemowlęcego oraz u starszych dzieci

• Znajomość mechanizmów regulacji funkcjonowania organizmu

• opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej

• znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym

pacjent – respirator – terapeuta

• umiejętność podstawowej interpretecji zdjęć Rtg, gazometrii krwi

• przeszkolenie z podstawowym sprzętem ( respirator, pulsoksymetr, Ambu )

AFE – STOSOWANA

U NOWORODKÓW I MAŁYCH DZIECIORAZ TAM GDZIE, GDZIE KASZEL JEST NIEEFEKTYWNY

WE WSZYSTKICH PRZYPADKACH :

• Niedojrzałości układowej

• Zmęczenia mięśni oddechowych

• Sytuacji wyjątkowych (intubacja, tracheostomia)

• Specyficznych chorób (mukowiscydoza, BPD [CLD], RSV,choroby nerwowo-mięśniowe)

TERAPIA:

• Pasywna: do ok. 3. roku życia

oraz oddziały patologii i intensywnej terapii

• Wspomagana: do ok. 6. roku życia

• Aktywna > 6 roku życia

– Nauka dzieci i rodziców

– Szpital terapia „na mieście”

WSKAZANIA DO AFE

U NOWORODKÓW I MAŁYCH DZIECI

• Zespół zaburzeń oddychania (RDS, ARDS)

• Zapalenie płuc (wrodzone, nabyte, zachłystowe)

• Zespół zachłyśnięcia smółką (MAS)

• Przewlekła choroba płuc (BPD/CLD)

• Niedodma płuc

• Mucowiscydoza

• RSV

• Choroby nerwowo-mięśniowe

PRZECIWSKAZANIA DO

WYKONYWANIA AFE

• Trombopenia ( poziom płytek < 50tys. )

• Odma opłucnowa

• Potwierdzony, hemodynamicznie znamienny przewód tętniczy Botalla ( PDA )

• Martwicze zapalenie jelit ( NEC, skrajnie rozdęte pętle jelitowe)

• „Choroba refluksowa” (przeciwskazanie względne)

• Napadowe skurcze oskrzeli (przeciwskazanie względne)

• Nadciśnienie płucne, niektóre stany pooperacyjne

AKT / MANEWR TERAPII

Zsynchronizowane ruchy o kierunku piersiowo-brzusznym

wykonywane rękami terapeuty,

zapoczątkowane na szczycie wdechu,

prowadzone przez okres wydechu lub jego część,

modelowane pod względem szybkości, kierunku i siły

oraz połączone z wibracją dłoni terapeuty ( + / - )

„OBJĘTOŚĆ KINEZYTERAPEUTY” (AFE)

(Claude Vincon)

Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej aby:

Zmobilizować część CRF (FRC)

(czynnościowej pojemności zalegającej)

w stopniu większym niż dzieje się to w przypadku

spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu

– część objętości czynnej: objętość zapasowa wydechowa (VRE)

– część objętości biernej: dynamiczna pojemność zalegająca (CR

dynamiczna)

FIZJOTERAPIA KLATKI PIERSIOWEJ

U NOWORODKÓWIIF (AFI) zwiększanie przepływu wdechowego wentylacja nieinwazyjna,

oddech spontaniczny

• Ciągły i głęboki manewr podczas

wydechu do fizjologicznych granic

noworodka

• W rezultacie nastepny wdech jest

rownież maksymalny. Dłoń fizjoterapeuty

zamyka usta dziecka podczas całego wdechu!!

Otrzymujemy IIF wzrost PIP

Zwiększanie zaangażowania

pecherzykow plucnych…

Bruno Demont

odsysanie, ekstubacja

uwaga !!!

UKŁAD DYNAMICZNY:

PACJENT – (RESPIRATOR) – TERAPEUTA

• Synchronizacja aktu drenażu z respiratorem

• Możliwość dostosowania się do mechaniki oddychania pacjenta

• Konieczność wykonywania zabiegu na niehomogenicznych płucach (niebezpieczeństwo urazu) – BPD / zmiany rozedmowo-zapalne, inne

• Tor oddychania (stabilizacja dolnych kątów żebrowo-przeponowych – mobilizacja głębszych przewodów oddechowych … ?)

• Zmęczenie !!! (wysiłek oddechowy noworodka, zmęczenieaktem „drenażu”, odbudowa CRF …)

TERAPIA ODDECHOWA

TO RÓWNIEŻ DOSTOSOWANIE

DO MOŻLIWOŚCI I POTRZEB DZIECKA

działań leczniczych i terapeutycznych w zakresie :

- podstawowej opieki i pielęgnacji noworodka i niemowlęcia( np. problem wyziębienia, dłuższego odłączenia od respiratora spadek CRF )

- stymulacji umiejętności jedzenia i karmienia piersią lub karmieniaalternatywnego ( zmęczenie, zachłyśnięcie )

- wczesnej stymulacji rozwoju prawidłowych wzorców postawy i ruchu(np. „rozwojowe pozycje ułożeniowe”)

- innych rodzajów terapii

(czy istnieje „kinezyterapia klatki piersiowej”?)

Stabilizacja dolnych kątów

żebrowo-przeponowych oraz

miednicy w pozycji pośredniej w

celu wspomagania pracy przepony

Stabilizacja klatki piersiowej w

pozycji umożliwiającej optymalną

jej pracę we wszystkich

kierunkach

Stabilizacja ułożenia ciała i głowy

w celu osiągnięcia optymalnych

warunków wentylacji

ROZWOJOWE POZYCJE UŁOŻENIOWEpozwalają na wspomaganie efektów wentylacji mechanicznej, rozwój mechaniki

oddechowej, profilaktykę powikłań ( CLD, bezdechy, … )

KRYTERIA SKUTECZNOŚCi AFE

• Słyszalny dźwięk podczas AFE ( noworodek na oddechu własnym )

• Pojawienie się lub wyrzut wydzieliny

• Poprawa w zakresie zmian osłuchowych

• Poprawa saturacji tlenem krwi (do 2-3 min):

– u chorego do poziomu wyższego

– u „zdrowego” do tego samego poziomu

KRYTERIA SKUTECZNOŚCI AFE cd.

• Widoczna poprawa mechaniki klatki piersiowej,

ziewanie

• Poprawa łaknienia, zanik kaszlu

• Poprawa w obrazie Rtg klatki piersiowej( natychmiastowa lub później )

Ocena Kinezyterapeuty

Punktacja: wheezing: 0 – brak

1 – słyszalne przy AFE

2 – słyszalne przy osłuchiwaniu

3 – słyszalne z daleka

Punktacja 0 - brak 1 – średniego

stopnia

2 - silny

Wysiłek wdechowy

Wysiłek wydechowy

Furczenia

Mokry kaszel

Żywienie: normalne = 0 > 50% = 1 < 50% = 2

Ocena ilości wydzieliny (Vinçon / Fausser / Huault)

Siatka oceny stopnia zaburzeń oddychania

Imię / nazwisko

Data / godzina

Oddech piersiowo-brzuszny /paradoksalny/

Wciąganie międzyżebrzy

Wciąganie mostka

Poruszanie skrzydełkami nosa

Postękiwanie wydechowe

Pocenie się

Częstotliwość oddechów

Kaszel

Saturacja

Tlenoterapia (podaż w l)

Podaż leków w areozolu

WYPADKI I POWIKŁANIA

• Ogromne zmęczenie i mechanizmy kompensacyjne

• Przypadkowa ekstubacja

• Znaczny spadek saturacji i bradykardia wskazanie

do wentylacji Ambu

• Skurcz oskrzeli (odsysanie, agresywny drenaż, inne .. )

• Odma opłucnowa (przy braku kontroli wentylacji mechanicznej)

• Zakażenie dróg oddechowych (odsysanie)

WYPADKI I POWIKŁANIA cd.

• Zbliznowacenia na wysokości rozdwojenia tchawicy (mikrourazy w trakcie odsysania)

• Wymioty (zbyt blisko posiłku)

• Lekkie krwotoki z nosa(u większych dzieci infekcje wirusowe)

Chest physiotherapy using the expiratory flow

increase procedure in ventilated newborns

Bruno Demont i inn. Physiotherapy 93, 12-16, Elsevier 2007

• 362 dzieci ur. 24-41 hbd, b. retrospektywne, 3 ośrodki centralne, 17m.

• Cel: ocena wpływu AFE na ilość i skalę PEA (niedodmy pointubacyjne)

i incydenty mózgowe (IVH, CPL)...

• Dzieci: ostra niewydolność oddechowa, RDS, MAS, infekcje wrodzone,

nabyte, respiratorowe zapalenie płuc, tachypnoe nowor., inne…

• Technika: AFE (EFI) + AFI (IIF), początek 24-72h (surfaktant) od

urodzenia, 3x24h, 10-15min., do 24h po ekstubacji, przyjazne

odsysanie

Chest physiotherapy using the expiratory flow increase

procedure in ventilated newbornsBruno Demont i inn. Physiotherapy 93, 12-16, Elsevier 2007

• 362 dzieci 9 PEA (2%) w tym 6 na 9 reintubowanych

• 33 na pozostałe 353 wymagało reintubacji z innych przyczyn

• 59 na 362 dzieci – IVH i CPL w tym 54 przed zabiegami AFE (92%)

• 5 na 362 dzieci – IVH po zabiegach AFE

– IVH I 14 2

– IVH II 15 1

– IVH III 10 2

– IVH IV 10 0

– CPL 5 0

RAZEM 54 5

WPŁYW AFE NA SKÓRĘ

Może wystąpić:

• Pojawienie się drobnych wybroczyn na twarzyi szyi (u noworodków donoszonych)

• Zaczerwienienie w miejscu wykonania AFE (przejściowe)

WPŁYW AFE NA JAMĘ BRZUSZNĄ

• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego, oddanie stolca

• Wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym, oddanie

moczu

• Nie wykonujemy AFE u noworodków

z rozpoznanym NEC !

WPŁYW AFE NA UKŁAD

SERCOWO-NACZYNIOWY

• Wzrost centralnego ciśnienia żylnego, ale nie większy niż

podczas spontanicznego kaszlu lub krzyku

• Nie wykazano wzrostu częstości IVH wykonując

systematycznie kontrolne badania USG

przezciemiączkowe !

WPŁYW AFE NA ŻOŁĄDEK

I PRZEŁYK, UKŁ.ODDECH.

• Sprzyja wystąpieniu ? Zwiększeniu objawów refluksu

żołądkowo- przełykowego

• AFE wykonujemy między karmieniami i nigdy (!) zaraz

po śnie !!!

• Przy potwierdzonym refluksie żołądkowo-przełykowym

należy rozważyć indywidualnie konieczność terapii

PODSTAWOWE ZASADY POSTĘPOWANIA

W PRZYPADKU

NIEKTÓRYCH ZESPOŁÓW CHOROBOWYCH

ZESPÓŁ MAS

• Konieczna prewencja (odessanie wydzieliny z jamy ustnej

i nosa gdy pojawi się główka dziecka podczas porodu)

• Kinezyterapia możliwa już na sali porodowej

• Przy obecności gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą

fizjologiczną

ZESPÓŁ MAS c.d.

• Kinezyterapia może być wykonywana co 2-3 h

• Przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu

• Ekstubacja dopiero gdy nie stwierdza się wydzieliny

w drogach oddechowych

• Przy stwierdzeniu powikłania w postaci nadciśnienia

płucnego – nie wykonujemy AFE

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS)

• W pierwszych 2 dobach odsysanie rzadkie

( co 3-6 h ) bez AFE i kinezyterapii oddechowej (surfaktant!)

• Od 2-3 doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na dobę, odsysanie w zależności od potrzeb( max. do 8 x 24 h )

• Jeżeli jest to możliwe, nie wentylować workiem Ambu( barotrauma! ), w szczególności noworodkówz masą ciała < 1500g

ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS) c.d.

• W przypadku stwierdzenia jednocześnie RDS i zapalenia

płuc – czasami istnieje konieczność rozrzedzania wydzieliny

solą fizjologiczną do rurki intubacyjnej i/lub włączenia leków

mukolitycznych iv

• Jeżeli noworodek pozostaje na nCPAP kinezyterapię

i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum

( infant-flow !! )

PRZEWLEKŁA CHOROBA PŁUC (CLD / BPD)

• AFE wykonujemy gdy noworodek jest zaintubowany,

rzadziej gdy pozostaje na nCPAP lub oddechu własnym

• W przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy

leczenie beta-mimetykami wziewnie,

a wskazania do AFE rozpatruje się indywidualnie

• W przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność

włączenia leków mukolitycznych

NIEDODMA

• Czasem – rzadko przy AFE – konieczność włączenia leków mukolitycznych(1-2 mg/kg w 2-3 dawkach) iv i miejscowo

ZAPALENIE PŁUC

• Podczas AFE pobieramy wydzielinę na posiew w celu

uzyskania informacji o patogenie wywołującym zapalenie

płuc włączenie celowanej antybiotykoterapii

• Włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy

indywidualnie

MUKOWISCYDOZA (CF)

• W przypadku podejrzenia CF w okresie noworodkowym ( nawracające niedodmy, trudno leczące

się zapalenie płuc ), włączamy leki mukolityczne iv(2 mg / kg / 24h) oraz antybiotyki o szerokim spektrum działania

• Konieczność częstego wykonywania posiewówz dróg oddechowych w celu identyfikacji patogenu i leczenia celowanego

MUKOWISCYDOZA (CF) c.d.

• W okresie niemowlęcym i wczesno-dziecięcym AFE

wydaje się być najskuteczniejszą formą kinezyterapii

dróg oddechowych

• W późniejszym okresie sposób wykonywania AFE

rozpatrywane są indywidualnie w zależności od

nasilenia choroby

HGIENA ODDECHOWA!!!

UNIKANIE POWIKŁAŃ

• Prawidłowy montaż aparatu

• Prawidłowa pielęgnacja

• Prawidłowe pozycje

• Plaster - żel

• Skrócenie czasu wentylacji

do minimum (AFE + pozycje)

• inne …

KARMIENIE

SEN

ODDYCHANIE

UCZENIE SIĘ

ZMĘCZENIE

REGULACJA NAP.MM

PROBLEMY W KARMIENIU NATURALNYM

• Zakłócenia w dojrzewaniu i dystrybucji napięcia mięśniowego

• Niedojrzałość zakłócenia w rozwoju odruchów oralnych

• Choroby (np. infekcje górnych dróg oddechowych, alergie, refluks żołądkowo

przełykowy, ... )

• Niewystarczająca ilość lub jakość pokarmu

• Dokarmianie nieprawidłowym smoczkiem

• Problemy techniczne (kształt brodawki, układ ust, żuchwy, języka), złe pozycje

• Ból, stres, przejściowe zakłócenia natury emocjonalnej (dziecko, mama)

• Okresowe zakłócenia rytmu: sen, odpoczynek, czuwanie

• Otoczenie ( ruch, hałas, światło, ... )

Zakłócenie dojrzewania mechanizmów ssania, połykania, oddychania i .......... mowy

TECHNIKI KARMIENIA c.d.

- „bierne ssanie piersi” (pierś i sonda) ( tak, ale ... ! )

- strzykawka, pipetka, po palcu ( fizjologia ?! ….. )

BRAK ZALEŻNOŚCI

MIĘDZY JAKOŚCIĄ I KOORDYNACJĄ WYWOŁYWANYCH

MECHANIZMÓW SSANIA, POŁYKANIA I ODDYCHANIA,

A EFEKTYWNOŚCIĄ JEDZENIA !

- kubeczek ( ekstremalnie trudna technika, fizjologia ?! , kiedy ?! )

- łyżeczka ( ekstremalnie trudna technika, fizjologia ?! , kiedy ?! )

„BALONIK”

Prawidłowe ustawienie warg

Wygaszanie odruchu kąsania

Idealne warunki dla prawidłowej

pracy żuchwy

Optymalne warunki do pracy języka

Ułatwienie – utrudnienie

Regulacja oddychania

Zabezpieczenie przed „penetracją”

nadmiernej ilości pokarmu (zachłyśnięcie)

ZASADY I TECHNIKI

Pozycja („alignement”, kontrola głowy,

redystrybucja napięcia mięśniowego)

Kontrola warunków pracy oddechowej

(miednica, kl.piersiowa, brzuch )

Techniki stabilizacji żuchwy, podstawy

języka, policzków

Kontrola ewolucji odruchów

pierwotnych (np. kąsania)

Wspomaganie koordynacji ssania,

połykania i oddychania

Karta sesji karmienia

KARTA SESJI KARMIENIA nazwisko: imię: data ur.:

data/h: data/h: data/h:

stan dziecka:

reaktywność na bodźce:

dominujący model postawy:

Model / wzorzec ruchu:

nap.mm. w okolicy orofacjalnej:

nap.mm. inne obszary:

mechanika , wydolność oddech:

tętno/saturacja:

przygotowanie:

technika karmienia / sprzęt:

zassanie:

aktywność ust:

aktywność języka:

aktywność żuchwy, policzków:

koordynacja s-p-o:

rytm / tempo:

stymulacje i kontrole oralne, inne:

reakcja na stymulację:

objawy zmęczenia:

efekty karmienia / przebieg:

uwagi / incydenty:

osoba karmiąca:

mechanika oddychania:

przed i w trakcie sesji,

skrzydełka nosa,

wciąganie międzyżebrzy,

wciąganie mostka,

stękanie wydechowe,

oddech piersiowo-brzuszny.

świst / weezing

pozycja kl.piersiowej,

wysiłek wdech./wydech.

odd. szybki/płytki, głęboki

podaż leków,

furczenie, kaszel, inne

tętno/saturacja:

wyjściowe, w trakcie,

bezdechy, "powrót", podaż

tlenu

przygotowanie:

pielęgnacja / inne,

redystrybucja nap. mm.,

pozycje, stymulacja do

połykania bez płynu

ROZWOJOWE POZYCJE UŁOŻENIOWE

„Gniazdka”

Podstawowa technika stymulacjiprawidłowego rozwoju i profilaktykizaburzeń

- Bezpieczeństwo kliniczne

- Absolutny komfort i poczuciebezpieczeństwa dziecka

- Poczucie bezpieczeństwarodziców

Nieograniczone możliwości

stabilizacji dziecka

w prawidłowej pozycji bez

konieczności unieruchamiania go

Prawidłowe dojrzewanie

poziomu napięcia mięśniowego

oraz jego prawidłowy rozkład

(dystrybucję)

umożliwiający rozwój

prawidłowych wzorców

postawy i ruchu

POZYCJE UŁOŻENIOWEpozwalają na :

głowa, szyja, barki, klatka piersiowa, przepona, miednica, stawy biodrowe …..

..

?

?

Dziękuję Państwu

za uwagę

Paweł Zawitkowski

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

01-211 Warszawa, ul.Kasprzaka 17a

e-mail: pawel@zawitkowski.pl

www.zawitkowski.pl

REALIZACJA ZASAD OPIEKI NEUROROZWOJOWEJ

W OITN W ZAKRESIE FIZJOTERAPII I NEUROLOGOPEDIIPROMOCJA ZDROWIA W PERINATOLOGII WARSZAWA CMKP

Paweł Zawitkowski

Anna Szozda-Bugajska

Magdalena Bednarczyk

Małgorzata Lewandowska

Z wykorzystaniem materiałów:Dr Iwona Terczyńska

Dr Grażyna Kmita

Dr Maria Borkowska

Zespół Kliniki Neonatologiii Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut Matki i Dziecka, Warszawa

Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich

• Identyfikacja Ocena Diagnostyka zaburzeń rozwojowych

• Asystowanie w dojrzewaniu kompetencji funkcjonalnych!

• Wspieranie dojrzewania kompetencji funkcjonalnych

Esencja pojęcia „wczesna stymulacja rozwoju”?

• Terapia (nie istnieje rehabilitacja na wszelki wypadek lub rehabilitacja „obrazowa”)

• „Socjalizacja” dzieci i rodziny (konsekwencje traumy narodzin, traumy leczenia)

System opieki rozwojowej, wspierania dojrzewania

kompetencji funkcjonalnych / wczesna stymulacja rozwoju?

TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ

I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI

FUNKCJONALNYCH W OITN

1. Asystowanie w dojrzewaniu kompetencji funkcjonalnych

- Optymalne warunki otoczenia dla dojrzewania kompetencji funkcjonalnych (?)

- Optymalna jakość realizacji procedur medycznych, relacji z personelem,

zabiegów pielęgnacyjnych (w tym handling, rozwojowe pozycje ułożeniowe, …)

- Optymalne warunki dla dojrzewania i realizacji kompetencji „relacyjnych”

dziecka i rodziców (aktywne monitorowanie i wspieranie dojrzewania i

doskonalenia kompetencji rodziców, ochrona emocjonalna)

Jeśli mechanizmy adaptacyjne i ewolucja przebiega w szerokiej normie…,

NIE WOLNO! nam rozszerzać zakresu interwencjiNawet jeśli w diagnostyce (obrazowej, …) stwierdzono zaistnienie nieprawidłowości

TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ

I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI

FUNKCJONALNYCH W OITN

2. Wspieranie i modyfikacje mechanizmów dojrzewania kompetencji

funkcjonalnych…- aktywna identyfikacja czynników, przyczyn i obszaru przejściowych deficytów,

nieprawidłowości w realizacji funkcji (np. jedzenia), czy aktywności

spontanicznej i strategii zachowania

- korekta niefunkcjonalnych mechanizmów adaptacyjnych

- aktywne wspieranie realizacji prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych

Jeśli obserwujemy nieprawidłowe mechanizmy adaptacyjne, które moderują

w niepożądany sposób tor i jakość rozwoju, ale nie są efektem procesu

patologicznego lub jego powikłań, tylko niefizjologicznych warunków rozwoju

oraz nieadekwatnej na nie odpowiedzi organizmu / emocji, strategii zachowania

dziecka przesunięcia w czasie parametrów ilościowych rozwoju.

3. Terapia- terapia i korekta ewidentnych zaburzeń funkcjonalnych, ortopedycznych,

oddechowych, relacyjnych, innych…

- przygotowanie do terapii po opuszczeniu szpitala

- adaptacja funkcjonalna do zaistniałych warunków, wspieranie funkcjonalnych

możliwości mimo zaburzenia ich jakości

- przygotowanie rodziców do aktywnego wspierania procesu terapeutycznego;

wpieranie rodziców w procesie adaptacji, neutralizacja traumy dziecka i

rodziców (korelacja możliwości, ograniczeń i oczekiwań jakość życia)

Jeśli obserwujemy nieprawidłowe/patologiczne mechanizmy adaptacyjne,

będące efektem procesu patologicznego lub jego powikłań, które moderują

w niepożądany sposób tor i jakość rozwoju.Nie istnieje rehabilitacja „na wszelki wypadek” lub „rehabilitacja obrazowa”

TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ

I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI

FUNKCJONALNYCH W OITN

Opóźnienia i nieprawidłowości w rozwoju

psychomotorycznymmogą wynikać z:

• Niedojrzałości układowej, dysfunkcji, uszkodzeń,

procesu patologicznego…, ewolucji i powikłań…

• Braku naturalnych warunków rozwoju utrudnienia w nabywaniu

umiejętności adekwatnych dla wieku i poziomu dojrzewania

• Zakłóceń emocjonalnych i poznawczych…!

• Niedokładnej i nieadekwatnej do potrzeb dziecka pielęgnacji i opieki

• Nieprawidłowej stymulacji i ignorowania poziomu kompetencji dziecka !

PUNKT ODNIESIENIA

każdy czynnik może stać się traumatyczny, jeśli będzie

nieadekwatny do poziomu i możliwości percepcji,

analizy i przetwarzania go przez noworodka…

środowisko i wszelkie czynniki oddziałują stale na

pozbawiony mechanizmów obronnych organizm

w trakcie najbardziej delikatnego i najważniejszego

okresu dojrzewania strukturalnego i funkcjonalnego

układu nerwowego i narządów zmysłu!!! modyfikacja!!!

Problem weryfikacji efektów naszych działań!

Ocena w dłuższej perspektywie czasu, w każdej sferze rozwoju,

nie „w minutach”, czy ilości zjedzonego pokarmu…

Pozytywne doświadczenia sensomotoryczne

i oczekiwanie dobrego doświadczenia

=

Wzrost wydzielania hormonów „szczęścia”

dojrzewanie pozytywnych strategii zachowania

Regulacja homeostazy i gospodarki neurohormonalnej

Negatywne doświadczenia sensomotoryczne

i oczekiwanie złego doświadczenia

=

Wzrost wydzielania hormonów stresu

Generowanie negatywnych, obronnych strategii zachowania

Deregulacja mechanizmów regulacyjnych i gosp.hormonalnej

• Utrudnienia emocjonalne ogromny wysiłek energetyczny, ból, stres,

dyskomfort, specyfika relacji z ludźmi

• Niepewność / poczucie zagrożenia Niski poziom napięcia mięśniowego i

aktywności spontanicznej / stałe działanie siły grawitacji, …j.w.

• Chaos informacyjny bodźce sensomotoryczne przypadkowe i nieadekwatne do

potrzeb, stanu oraz możliwości przetwarzania ich przez dziecko

Dezorganizacja mechanizmów autoregulacyjnych!

Modyfikacje toru rozwojowego!

Konsekwencje

Objawy patologii, dysfunkcji…

Objawy reorganizacji funkcjonalnej i strukturalnej oun

Zmiany adaptacyjne środowisko / rytuały / rodzice

Zaburzenia regulacyjne

wzorce nietypowego zachowania powiązane ze specyficznymi

trudnościami w zakresie przetwarzania i organizacji informacji

sensomotorycznych (Greenspan 1992, Greenspan, Weider 1993)

?

Trudności dziecka mogą dotyczyć następujących obszarów:

• Stany fizjologiczne konsekwencje kliniczne !!!

• Wzorce: rytm snu-czuwania, oddychania, jedzenia itp.

• Motoryka duża i mała, planowanie motoryczne

• Mechanizmy analizy i przetwarzania bodźców zmysłowych

• Funkcje poznawcze

• Jedzenie i mowa

• Organizacja uwagi

• Organizacja afektu / emocje

• Organizacja zachowania / społeczne

Zaburzenia regulacyjne

Najczęstsze początkowe deficyty u wcześniaków

w pierwszym okresie po hospitalizacji

• Modyfikacja dojrzewania mechanizmów przetwarzania bodźców

zmysłowych, w tym czucia – to podstawa funkcji ruchowej !

• Modyfikacja / opóźnienie dojrzewania reakcji prostowania

i równoważnych…!

• Zakłócenia w zakresie przetwarzania informacji, relacji z otoczeniem

i procesów poznawczych

• Zakłócenia w zdobywaniu i jakości umiejętności ruchowych…!

Wczesne doświadczenia zmieniają

zarówno cechy funkcjonalne, jak i…

strukturę mózgu!

Wyniki badań nad NIDCAP

Als H., Duffy F.H.,McAnulty G.B. i in.(2004).

Early experience Alters brain function and structure. Pediatrics, 113,4: 846-857.

Trudności / Szanse:

organizacja, a przez to objawy trudności / dysfunkcji

wymagają czasu,a to oznacza, że

- początkowe objawy nie są oczywiste ..., ale

- możemy wpływać na ewolucję nieprawidłowych mechanizmów

- możemy interweniować zanim nastąpią nieodwracalne

lub trudne do skompensowania zmiany…, ale też !!!!

- możemy popełnić pomyłkę w rozpoznaniu lub dostosowaniu

jakości interwencji do potrzeb i możliwości dziecka !!!!!

• Minimalne natężenie działań przy ich optymalnej skuteczności

• Modyfikacja wpływu negatywnych bodźców i doświadczeń sensomotorycznych aby zapobiec rozwojowi nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy, ruchu i strategii zachowania

• Umożliwienie doznawania prawidłowych bodźców i doświadczeń sensomotorycznych, aby pomóc w ich akceptacji i adaptacji do rozwoju coraz bardziej dojrzałych, prawidłowych wzorców i reakcji postawy, ruchu i zachowania

PODSTAWOWE ZASADY POSTĘPOWANIA

w Klinikach Neonatologicznych i nie tylko

METODY NEUROROZWOJOWE?

• Kryterium zadaniowe – postępowanie zgodnie z:

- koleją rozwoju / kamienie milowe?

- etykietą / definicją / stygmatem / wynikiem badania obrazowego,

„normą” rozwojową (specyfika wcześniactwa…)

• Kryterium gotowości – kategoria biologiczna / jakość życia…

postępowanie zgodnie z indywidualnym kalendarzem

i charakterystyką procesów dojrzewania oraz specjalizacji oun,

uwarunkowaniami osobniczymi

strukturalna i funkcjonalna (neurobiologiczna) gotowość

układu nerwowego / dziecka do adaptacji określonej gamy

informacji, przetwarzania ich i „konsumpcji”

gotowość realizacji umiejętności na bazie kompetencji

• Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP ( H. ALS, Boston, USA)

• Neonatal Behavioral Assessement Scale NBAS, MBAS ( T.B.Brazelton)

• Jakościowa Ocena Globalnych Wzorców Ruchu ( H.Prehtl )

• Psychologia rozwojowa - podejście interpersonalne

• Szkoła Terapii Neurorozwojowej NDT-Bobath / inna…

• Podstawowe przygotowanie z zakresu:- psycho-pedagogiki

- neurologopedii i wspierania rozwoju funkcji jedzenia,- rozwoju kompetencji oddechowych i terapii oddechowej- fizjologii i psychologii traumy; relacji interpersonalnych

Wczesne trudności rozwojowe:

patologia, czy zakłócenie mechanizmów

adaptacyjnych / strategie obronne?

Wczesna stymulacja ... Czy to już rehabilitacja c.d.

(przedsionkowa / czuciowa / zmysłowa psycho-ruchowa ) :

- nauka akceptacji ułożenia ciała i przemieszczania ciała w przestrzeni

- modyfikacja rozkładu napięcia mięśniowego (poczucie bezpieczeństwa)

- stymulacja zmysłów w tym czucia powierzchni, ciała, ruchu i pozycji,

- specjalistyczna terapia wynikająca z charakterystyki, ewolucji

i konsekwencji konkretnej jednostki chorobowej lub zaburzeń w rozwoju

określonych funkcji dziecka

modyfikacja ewolucji wzorców postawy, ruchu i zachowania!!

Na rozwój mózgu i umysłu dziecka wpływa pozytywnie wszystko, co

poprawia jakość i zwiększa różnorodność stymulacji dotykowej…

Każda pozytywna zmiana, doświadczenie i bodziec!

Ważna jest:

przede wszystkim jakość bodźców !!!

KULTURA DOTYKU

KULTURA OPIEKI

HIGIENA ŚRODOWISKA

Podstawowa forma dotyku, stymulacji innych zmysłów

oraz budowania poczucia bezpieczeństwa

Za Dr Iwona Terczyńska, Dr Grażyna Kmita

Handling

elementy opieki i pielęgnacji

• Pierwsze, prawidłowe doświadczenia

przemieszczania ciężaru ciała

z odpowiednim ułożeniem wszystkich

części ciała względem siebie

• Prawidłowa aktywność wokół linii

środkowej

• Kontrola nad rozkładem napięcia

mięśniowego i kierunkami aktywności

spontanicznej

• Umożliwienie stałego doświadczania

prawidłowych wzorców postawy i ruchu

• Spójna, uzasadniona funkcjonalnie

stymulacja przedsionkowa, czucia

głębokiego i powierzchownego

Wzrokowa percepcja

przestrzeni

Położenie głowy

w widzianej przestrzeni

układ

przedsionkowyBłędnik i ośrodkowe połączenia

Czucie wewnętrzne

położenia głowy i ciała

Móżdżek, jądra przedsionkowePodstawowa modyfikacja napięcia mięśniowego

Położenie głowy w przestrzeni

Głębokie receptory

Wzajemne ułożenie ciała i głowy

Położenie ciała w przestrzeni- mechanizmy autoregulacji

Self-regulatory skills

- emocje, intencje

- dotyk, czucie podłoża (stabilizacja)

- słuch, wzrok Modyfikacja postawy

R.H.S.Carpenter 1993, Z.Kułakowska 2003

Jesteśmy potrzebni

NEUROLOGOPEDA

„…jest członkiem zespołu neonatologicznego, którego zadaniem jest

doprowadzenie do odżywczego karmienia piersią, a jeśli jest to niemożliwe,

to… doprowadzenie do karmienia mlekiem matki oraz

przygotowanie dziecka i jego opiekunów do życia

w warunkach poza szpitalem.”

Standardy Medyczne Nr1,

tom 11, styczeń-luty 2014

Ocena gotowości do ssania

Odruchowa reakcja ssania nie oznacza,że będzie ono prawidłowo

Koordynowane z połykaniem i oddychaniem

Ocena gotowości do funkcji jedzenia !!!

Ocena gotowości do karmienia doustnego

• Wiek konceptualny 33-34 Hbd (dojrzałość biologiczna)

• Dojrzałość reakcji odruchowych

• Dojrzałość koordynacji ssania-połykania-oddychania

• Odpowiednia masa ciała, siła i wydolność wysiłkowa

• Wydolność krążeniowo-oddechowa

• Możliwość utrzymania aktywności dziecka w trakcie jedzenia /

pobierania pokarmu

• Akceptacja doświadczeń związanych z karmieniem

Decyzja lekarza prowadzącego / konsultacja i współpraca z rodzicami i personelem

Dojrzewanie umiejętności jedzenia !!!!!

Wiek nabywania kompletnych umiejętności jedzenia doustnego

(pełna dojrzałość funkcjonalna)

• 38,4-39,6 t.c. - dla noworodków urodzonych < 28 t.c.

• 37,4 t.c. - dla urodzonych między 28 a 32,6 t.c.

• 36,2 t.c. - dla urodzonych pomiędzy 32,6-33 t.c.

Didl at. al., 2007

OKRES KRYTYCZNY W DOJRZEWANIU KOMPETENCJI JEDZENIA !!!

ZAGROŻENIE DLA SUKCESU KARMIEIA NATURALNEGO

OKRES ORGANIZACJI ZABURZEŃ JEDZENIA (regulacyjnych)

Istota ssania – podciśnienie!

• Karmienie np. strzykawką nie rozwija funkcji pobierania pokarmu

tylko zagraża bezpieczeństwu nie uczy ssania

• „Wlewać” można tylko przez zgłębnik!!!

Czynniki i uwarunkowania

DOJRZEWANIA KOMPETENCJI JEDZENIA

oraz sukcesu KARMIENIA PIERSIĄ

• Odrębności fizjologiczne

• Czas i dynamika dojrzewania biologicznego vs funkcjonalnego

• Uwarunkowania kliniczne / inne…

• Czynniki epigenetyczne

• Kompetencje personelu

• Praktyka / Ideologia

Niedostatek randomizowanych badań!

Kontrowersje / brak standaryzowanych metod oceny gotowości do jedzenia doustnego

Krótko i długoterminowe konsekwencje braku

opieki „rozwojowej” (terapeutów

neonatologicznych) w oddziałach ITN

Magdalena Bednarczyk

neurologopeda

• 1% - 3% niemowląt i małych dzieci (ryzyko wzrasta u dzieci

odseparowanych od rodziców oraz dzieci żyjących w

warunkach dużego stresu)

• 40 % - 70 % stanowią dzieci urodzone przedwcześnie

Encyklopedia of Mental Disorders: Feeding disorder of infancy

or early childhood, 2007

Epidemiologia

• Zaburzenia zachowania (zaburzenia regulacyjne) 85%

• Zaburzenia neurologiczne 73%

• Nieprawidłowości anatomiczno-strukturalne 57%

• Choroby układu krążenia i oddechowego 7 %

• Zaburzenia metaboliczne 5%

• Burklow KA i wsp., JPGN 1998

Przyczyny zaburzeń karmienia

• Zaburzenia karmienia związane z regulacją stanów

• Zaburzenia karmienia związane z wzajemnością w relacji opiekun-

dziecko

• Anoreksja niemowlęca

• Sensoryczna awersja do pokarmu

• Zaburzenia karmienia związane z towarzyszącym mu problemem

zdrowotnym

• Zaburzenia karmienia związane z obrażeniami przewodu

pokarmowego

Zaburzenia zachowania związane z karmieniem DC: 0-3R (klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie

niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa)

Złe nawyki karmienia mogą spowodować

1. Nieprawidłowe oddychanie → zaburzenia oddychania

2. Większe ryzyko zachłyśnięcia / inne

3. Częste infekcje górnych dróg oddechowych i incydenty

zachłystowego zapalenia płuc

4. Nieprawidłowy rozwój twarzoczaszki, szczególnie w zakresie

ortodoncji

5. Słabą efektywność karmienia

6. Kolki / zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku oraz inne

problemy z obszaru przewodu pokarmowego

7. Brak przyrostu wagi ciała lub spadek wagi

8. Nieprawidłowości w rozwoju i pojawianiu się kolejnych etapów funkcji

pobierania pokarmu (jedzenia łyżeczką, picia z kubka, gryzienia i żucia)

9. Problemy emocjonalne, wtórne następstwa w postaci „jadłowstrętu”

dziecięcego, zakłócenia w relacji dziecko-opiekunowie

10. Wady artykulacyjne

Złe nawyki karmienia mogą spowodować cd.