wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne...wstrząs rozpoznanie objawy zmniejszonej perfuzji...
TRANSCRIPT
Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Centralny Szpital Kliniczny
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:
❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).
❖ Obciążenia następczego (afterload).
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:
❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).
❖ Obciążenia następczego (afterload).
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).
❖ Obciążenia następczego (afterload).
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).❖ Obciążenia następczego (afterload).
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).❖ Obciążenia następczego (afterload).
Prawidłowa czynność serca
Wypadkowa:❖ Częstości pracy serca.
❖ Kurczliwości.
❖ Obciążenia wstępnego (preload).
❖ Obciążenia następczego (afterload).
Wstrząs
Zagrażająca życiu uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia mająca związek z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki.
❖ Układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości pokrywającej ich zapotrzebowanie.
❖ Przyczyną tego stanu nie są:
ª Niewydolność oddechowa.
ª Niedokrwistość.
Wstrząs
Skutek:
❖ Dysoksja na poziomie komórkowym (DO2 vs VO2 – zaburzenia ekstrakcji tlenu).
❖ Zwiększenie stężenia mleczanów (n: < 2 mmol/l).
❖ Objawy kliniczne:
ª Marmurkowata skóra.
ª Akrocyjanoza.
ª Wydłużenie CR.
ª Zwiększenie różnicy: temp. głęboka/ temp. naskórkowa.
Wstrząs
Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja
❖ Hipowolemiczny.
❖ Kardiogenny.
❖ Obturacyjny.
❖ Dystrybucyjny.
Zmniejszony rzut serca
Zwiększony rzut serca (krążenie hiperkinetyczne)
Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja
Hipowolemiczny:
❖ Zmniejszenie objętości krwi krążącej.
❖ Zmniejszony nawrót żylny.
Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja
Kardiogenny:
❖ Zmniejszenie kurczliwości m. sercowego (niedokrwienie, zawał, miopatia, zapalenie).
❖ Zaburzenia rytmu serca, w tym zaburzenia przewodzenia.
Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja
Obturacyjny:
❖ Mechaniczna przeszkoda w krążeniu (zatorowość płucna).
❖ Ucisk na serce z zewnątrz (tamponada serca, odma opłucnej).
Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja
Dystrybucyjny:
❖ Utrata napięcia ścian naczyń: krwionośnych (obniżenie SVR); sepsa, anafilaksja, uszkodzenie rdzenia kręgowego.
Wstrząs epidemiologia
1/3 chorych przyjmowanych do OIT – we wstrząsie:
❖ Septyczny: 62%
❖ Kardiogenny: 17%
❖ Hipowolemiczny: 16%
Śmiertelność:
❖ Septyczny: 40-50%
❖ Kardiogenny: 59,4%
Wstrząs rozpoznanie
Objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej („okna organizmu”):
❖ Skóra.
❖ Nerki – diureza (< 0,5 ml/kg/godz.).
❖ Mózg – stan świadomości.Konieczność monitorowania:
❖ Stan świadomości.❖ HR.❖ BP.❖ SpO2.❖ Temperatura ciała.❖ Hemodynamika (CI, SVRI, CVP).❖ Badania biochemiczne krwi.
Wstrząs rozpoznanie; hipotensja…
Krytyczne podejście do rozpoznania hipotensji:
❖ SAP: < 90 mm Hg.
❖ MAP: < 65 mm Hg.
❖ DAP: obniżenie o ≥ 40 mm Hg.
„Krytyczne podejście” oznacza, że wartości BP mogą być wyższe od ww, będąc utrzymywane przez podwyższenie oporu naczyniowego (przy obniżeniu perfuzji tkankowej i
obniżenia DO2).
Wstrząs rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery
hipoperfuzji…
Bezwzględne monitorowanie st. mleczanów:
❖ Co 2 godz. w ciągu pierwszych 8 godz.
❖ Następnie co 8-12 godz.
Wstrząs rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery
hipoperfuzji…
❖ Kaniulacja żylnego naczynia centralnego:
❖ Saturacja krwi żylnej centralnej (ScvO2, n: > 70%):
ª Niska wartość = niskie DO2.
❖ Tętniczo-żylna różnica prężności CO2 (V-ApCO2):
ª Jeżeli > 6 mm Hg – niewystarczający przepływ przez tkanki.
❖ Biomarkery zapalne – nieprzydatne.
Wstrząs określenie rodzaju wstrząsu…
❖ Wywiad: choroby przewlekłe, okoliczności zdarzenia.
❖ Badanie kliniczne – „same z siebie” dosyć zawodne.
❖ Monitorowanie hemodynamiczne:
ª Termodylucja przezpłucna.
ª Cewnikowanie t. płucnej (Swan-Ganz), w tym: CVP (+/-), CI/ SVR/ PVR, MPAP, PCWP.
❖ Gazometria oraz ScvO2.
❖ Echokardiografia.
❖ Ultrasonografia:
ª Płuc.
ª Żyły głównej dolnej.
Wstrząs wybór interwencji – docelowe ciśnienie
tętnicze… ❖ Indywidualnie (w odniesieniu do wywiadu, np.
chory na nadciśnienie tętnicze).
❖ Resuscytacja płynowa „nakierowana na cel”.
❖ Leki naczynioskurczowe i zwiększające siłę skurczu serca (konieczność kaniulacji CVC).
❖ MAP ≥ 65 mm Hg.
ª Jeżeli czynnie krwawi – SAP: 60-80 mm Hg (permisywna hipotensja).
ª Jeżeli uraz głowy – SAP: 80-90 mm Hg.
ª Jeżeli uraz głowy (GCS ≤ 8 pkt) i krwawi – MAP ≥ 80 mm Hg.
Wstrząs wybór interwencji – docelowe ciśnienie
tętnicze…
❖ Wyższy MAP, u chorych z:
ª Sepsą.
ª Nadciśnieniem tętniczym (z wywiadu).
Wstrząs wybór interwencji – poprawa przepływu…
❖ Stabilizacja hemodynamiczna:
ª Płynoterapia.
ª Leki wazopresyjne.
❖ Leki zwiększające siłę skurczu serca (przy małym rzucie i obj. hipoperfuzji).
❖ Nie podawać leków inotropowo dodatnich – jeżeli:
ª Zaburzania czynności serca są izolowane.
ª Brak objawów hipoperfuzji tkankowej.
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię… ❖ Hipo- i hiperwolemia: NIE!!!
❖ Ocena wolemii (zwiększenie CI) w oparciu o:
ª Szybkie przetoczenie płynów (500 ml/ 30’).
ª PLR (uniesienie kk dolnych o 45o, przez 4 min.).
❖ Preload można ocenić:
ª Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).
ª Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP).
ª Objętość końcowo-rozkurczowa wszystkich jam serca (GEDW).
ª Echokardiografia.
ª Ultrasonografia żyły głównej dolnej (średnica).
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię… ❖ Hipo- i hiperwolemia: NIE!!!
❖ Ocena wolemii (zwiększenie CI) w oparciu o:
ª Szybkie przetoczenie płynów (500 ml/ 30’).
ª PLR (uniesienie kk dolnych o 45o, przez 4 min.).❖ Preload można ocenić:
ª Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).
ª Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP).
ª Objętość końcowo-rozkurczowa wszystkich jam serca (GEDW).
ª Echokardiografia.
ª Ultrasonografia żyły głównej dolnej (średnica).
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię…
❖ Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:
ª Zmienność ciśnienia tętna (PPV).
ª Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).
ª Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).
❖ PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię… ❖ Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:
ª Zmienność ciśnienia tętna (PPV).
ª Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).ª Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).
❖ PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię… ❖ Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:
ª Zmienność ciśnienia tętna (PPV).
ª Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).
ª Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).❖ PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!
Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na
płynoterapię… ❖ Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:
ª Zmienność ciśnienia tętna (PPV).
ª Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).
ª Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).
❖ PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!
Wstrząs monitorowanie czynności i rzutu serca…
Echokardiografia, pozwala na:
❖ Określenie zaburzeń hemodynamicznych.
❖ Wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia:
ª Płynoterapia.
ª Leki inotropowe.
ª Odwadnianie.
❖ Ocenę odpowiedzi na leczenie.
Wstrząs monitorowanie czynności i rzutu serca…
❖ Nie zaleca się rutynowego stosowania cewnika Swana-Ganza.
❖ Cewnik Swana-Ganza można zastosować, u chorych:
ª Z ciężkim wstrząsem z dysfunkcją prawej komory serca.
❖ Termodylucja przezpłucna u chorych:
ª W ciężkim wstrząsie.
ª Ze współistniejącym ARDS.
Obrzęk płuc definicja…
Przenikanie płynu ze światła naczyń do:
❖ Przestrzeni śródmiąższowej (około-pęcherzykowej).
❖ Światła pęcherzyków płucnych.
Obrzęk płuc przyczyny…
❖ Ostra i przewlekła niewydolność lewej komory, związana np. z zawałem. Podwyższenie PCWP:
ª > 20 mm Hg – obrzęk śródmiąższowy.
ª > 30 mm Hg – obrzęk płuc.
❖ Wady zastawki dwudzielnej: stenoza i niedomykalność.
❖ Przewodnienie, towarzyszące niewydolności nerek.
❖ Toksyczne działanie gazów.
❖ Przebywanie na dużej wysokości.
Obrzęk płuc przyczyny…
❖ Ciśnienie hydrostatyczne w prekapilarach.
❖ Ciśnienie hydrostatyczne w postkapilarach.
❖ Ciśnienie onkotyczne (25 mm Hg) – identyczne w pre- i postkapilarach.
Obrzęk płuc leczenie…
Zasady ogólne:ª Tlenoterapia bierna (FiO2 > 0,6).ª Rozważenie:
² CPAP przez maskę.² AIRVO2.
ª Ustalenie wskazań do wentylacji mechanicznej z PEEP.Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload):ª Pozycja siedząca.ª Morfina: 2 – 5 mg.ª Furosemid: 20-40 mg.ª Nitraty (SAP > 90 mm Hg) – przy objawach niedokrwienia serca.ª Hemofiltracja – przy braku diurezy.Zmniejszenie obciążenia następczego (afterload):ª Opanowanie pobudzenia.ª Nifedypina: 10 – 20 mg per os, lub sl.ª Nitroprusydek sodu – przy nadciśnieniu opornym na standardową terapię.Leki inotropowe:ª Dobutamina: 2 – 20 μg/kg/min.ª Adrenalina: 0,05 – 0,5 μg/kg/min.
http://www.machala.info