別記様式第１号

型　式　認　定　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について型式認定を受けたいので、書類を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別 　

型 式 記 号 　

受 検 場 所 　

受 検 日 希望 　年　　月　　日 決定 　年　　月　　日

　申請に当たっては、諸規程に記載された事項を承諾のうえ申請します。

別記様式第２号

試　験　場　所　道　順　案　内　図

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　試験場所道順案内図

試 験 場 所 の 名 称 　

試 験 場 所 の 住 所 　

試験場所の電話番号 　

案内図（利用交通機関名、その起点・終点などを明記のこと）　

別記様式第３号

試　験　設　備　明　細　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　試験設備

試 験 設 備 名 仕　　　　　　様 数 量 備　　　考

別記様式第４号

試　験　品　質　計　画　書

試験品目の管理 試験の方法 試験結果のチェック

試験を実施する職員 報告書

施設及び環境 設備及び標準物質 測定のトレーサビリティと校正

申請者　

　

一 般 財 団 法 人 日本 消 防設備安 全 セ ン

タ ー

作成 審 査 承 認 受付

確認

承認

　　

別記様式第５号

製　　品　　明　　細　　書

申 請 者 　

製 品 の 種 別 　

型 式 記 号 　

容 量 　㎥

設 置 場 所 Ⅰ 型　　・　　Ⅱ型　　・　　Ⅲ型

水 道 管 路 の内 水

圧普通圧型　　　　・　　　　高圧型

土 か ぶ り 　ｍ

形 状 　

設 置 方 法 縦置　　　　・　　　　横置

材

料

本

体

部

材

　

　

　

Ｒ

Ｃ

Ｐ

Ｃ鋼

ダクタイル

鋳 鉄

Ｆ

Ｒ

Ｐ

コンポ

ジット

□ 　 底 設

ピ ッ ト

□ 　 集 水

ピ ッ ト

二次製

品

現場打

ち

□ 　 吸 管 投

入 孔

□ 　 人

孔

二次製

品

現場打

ち

組

立

寸

法

径 　 　 （

縦 ）　ｍ

長 　 さ （

横 ）　ｍ

高 　 さ （ 長

さ）　ｍ

部

材

個

（Ａ） 　個 　個

（Ｂ） 　個 　個

（Ｃ） 　個 　個

数

（Ｄ） 　個 　個

□ 　 底 設

ピ ッ ト

□ 　 集 水

ピ ッ ト

　個 　個

□ 　 吸 管 投

入 孔

□ 　 人

孔

　個 　個

組

立

図

　 　

　

別記様式第６号

型 式 試 験 記 録 表（ 社 内 ・ 立 会 ）

試 験

年 月

日

年 　 月

日申 請 者 試 験 場 所 立 会 者 印

年 　 月

日

製 品 の

種 別型 式 記 号

試験条件

開

始

時

終 了

時

設 置 場

所

Ⅰ 型 　 ・ 　 Ⅱ 型 　 ・ 　 Ⅲ

型

土 か ぶ り

厚 さ

天

気容 量 ｍ ３

主 要 構 造

部 材実 施 者 印

気

温℃ ℃

形 状

横 置 ボ ッ ク ス カ ル バ ー ト 型 、 縦 置 ボ ッ ク ス カ ル バ ー ト

型 、 縦 置 円 筒 セ グ メ ン ト 型 、 横 置 円 筒 型 、 （

）

印

湿

度％ ％

試 験 項 目 と 内 容設 計

値

基 準

値

測 定

値

判

定試 験 項 目 と 内 容

設 計

値

基

準

値

測

定

値

判

定特 記 事 項 欄

圧 縮 強 度

(N/ ㎜ ２ )

30以

上※ １

良

否材 料

良

否

鉄

筋

良

否

外 観 ・ 形 状 及

び 構 造

良

否

良

否寸

法

幅 （ 内

径 ） ｄ ㎜

600

以

上

良

否

型

枠

良

否

高 さ

Ｈ ㎜――

良

否

配筋

鉄 筋 径

（ ㎜ ）

13以

上

良

否

厚 さ

ｔ ３ ㎜――

良

否

配 筋 間 隔

（ ㎜ ）

300

以 下

良

否表 示

良

否

鉄 筋 の か ぶ

り

良

否防 錆 ・ 防 食

良

否

ス ラ ン プ

（ ㎝ ）――

良

否

締

付

け

金

具

材 料 ・ 外

観 ・ 形

状 ・ 構 造

及 び 寸 法

良

否外 観 ・ 形 状

及 び 構 造

良

否

寸　

法

良

否

付

属

部

材

材料・外観・形状・構造及び寸法

良

否※ ２

良

否

良

否※ １

標 準 養 生蒸 気 養

生

仮 組 み良

否

σ

７

水 密良

否σ

表 示良

否

※

２

防

水材

材 料良

否 ス ラ ン プ 測 定 時 の 条 件

底

設ピ

ッ

ト

又は

集水ピ

ッ

ト

材 料良

否

日

時

年 　 月 日 気 　 　 温 ℃

外 観 ・ 形 状

及 び 構 造

良

否

天

気

コ ン ク

リ ー ト の

温 度

℃

寸　　

法

幅 （ 内

径 ） 　 Ｂ

㎜

600

以 上

良

否認 定 番 号 － 号

深 さ

Ｈ ㎜

良

否 認

定

委

員

会

判 定合 格 　 ・ 　 不 合 格 　 ・

補 正

底 版 厚 さ

Ｔ ２ ㎜

良

否

年 月

日年 　 　 月 　 　 日

側 版 厚 さ

Ｔ １ ㎜

良

否

委 員

長 印印

表 示良

否

実 施 者 判

定良 　 ・ 　 否 　 ・ 　 保 留

　　

別記様式第７号

型　式　変　更　認　定　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について型式変更認定を受けたいので、書類を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別

型 式 記 号

型 式 認 定 を受けているもの

型 式 記 号

認 定 番 号

型 式 認 定 日 　　年　　月　　日

受 検 場 所

受 検 日 希望 　　年　　月　　日 決定 　　年　　月　　日

変 更 箇 所 明　　　　細理　　由

旧 新

（添付書類）

別記様式第８号

試　験　設　備　等　変　更　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について試験設備・品質に係る図書を変更したいので、書類を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

変 更 箇 所 明　　　　細理　　由

旧 新

別記様式第９号

製　造　工　場　追　加　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について製造工場の追加承認を受けたいので、書類を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別 　

型 式 記 号 　

認 定 番 号 　

製 造 工 場 名 　

製 造 工 場 の 住 所 　

型式認定を受けているもの

型式記号 　

認定番号 　

別記様式第10 号

軽　　　補　　　正　　　届

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について軽補正の確認を受けたいので、書類を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

軽 補 正 箇 所 明　　　　細理　　由

旧 新

別記様式第12 号

型　式　認　定　更　新　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について型式認定の更新を受けたいので、申請します。

記

製 品 の 種 別 　

型 式 記 号 　

認 定 番 号 　

別記様式第13 号

サ　ー　ベ　イ　ラ　ン　ス　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記についてサーベイランスを受けたいので、申請します。

記

工 場 名 　

製 品 の 種 別 　

型 式 記 号 　

認 定 番 号 　

実 施 日 希望 　　年　　月　　日 決定 　　年　　月　　日

前回実施年月日 　　　年　　　月　　　日

別記様式第14 号

サ　ー　ベ　イ　ラ　ン　ス　休　止　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記の工場における認定品について当分の間、製品の生産がないため、生産を再開するまでの間、サーベイランスの休止を申請します。　なお、生産を再開したときは、サーベイランスの申請をします。

記

工 場 名

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

前回実施年月日 　　　年　　　月　　　日

別記様式第16 号

個　別　認　定　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について個別認定を受けたいので、社内個別検査記録表を添えて申請します。

記

製 品 の 種 別型 式 記 号 認 定 番 号 　号申 請 数 量 　基検 査 場 所 工場名 　 電話番号　手 数 料 単　価 　円 合　計 　円

認　定　証　票　番　号

検　査　結　果検　　査　　員 年　　月　　日 判　　　　定

　年　　月　　日

備考　「認定証票番号」の欄 は 、 安 全 セ ンターが記入する。ただし、証票前渡を受けた者は、申請製品に貼付する

別記様式第17 号

個 　 　 別 　 　 検 　 　査　 　 記 　 　録　 　 表

（ 社 内 ・ 立 会 ）

型 式 記

号申 請 者

認 定 番

号

受 検 場

所

認 定 証

票 番 号形 状

主 要 構

造 材

Ｒ Ｃ ・ Ｐ Ｃ ・ 鋼 ・ ダ ク タ

イ ル 鋳 鉄 ・ Ｆ Ｒ Ｐ ・ コ ン

ポ ジ ッ ト

容 量 ｍ ３

設 置 場

所

Ⅰ 型 　 ・ 　 Ⅱ 型 　 ・ 　 Ⅲ

型

土 か ぶ

り 厚 さｍ 　

水 道 管

路 水 圧普 通 圧 型 　 ・ 　 高 圧 型

検 査 項 目 と 内

容

設 計

値

基

準

値

測

定

値

判

定

検 査 条

件

開 始 時 終 了 時 締

付

け

金

具

材 料 ・ 外

観 ・ 形

状 ・ 構

造 ・ 及 び

寸 法

良

否天

気

気

温℃ ℃ 付

属

部

材

材 料 ・ 外

観 ・ 形

状 ・ 構

造 ・ 及 び

寸 法

良

否湿

度％ ％

検 査 項 目 と 内

容

設 計

値

基

準

値

測

定

値

判

定防

水

材

材 料良

否

材 料良

否

配 筋 ・ か ぶ

り

良

否部 　 　 材 　 　 名 製 　 造 　 番 　 号

外 観 ・ 形 状

及 び 構 造

良

否

㎜良

否

備考　「認定証票番号」の欄 は 、 安 全 セ ンターが記入する。ただし、証票前渡を受けた者は、申請製品に貼付する

寸　　

法

㎜良

否

㎜良

否

防 錆 ・ 防 食良

否

表 示良

否

底設又は集水ピッ

ト

材 料良

否

外 観 ・ 形 状

及 び 構 造

良

否

寸　　

法

幅 （ 内

径 ） Ｂ ㎜

600

以

上

良

否

深 さ

Ｈ ㎜

良

否

底 版 厚 さ

Ｔ ２ ㎜

良

否

側 版 厚 さ

Ｔ １ ㎜

良

否

防 錆 ・ 防 食良

否

表 示良

否

材 料良

否

検 査 年

月 日年 　 　 　 月 　 　 　 日

外 観 ・ 形 状

及 び 構 造

良

否

実 施 者 印

寸　　

法

幅 （ 内

径 ） ｄ ㎜

600

以

上

良

否

高 さ

Ｈ ㎜

良

否 社 内 承

認 者印

厚 さ

ｔ ３ ㎜

良

否

防 錆 ・ 防 食 良

否

判 定 合 格 ・ 不 合 格

・ 補 正

表 示良

否

　

別記様式第18 号

個　　別　　認　　定　　台　　帳 認 定 番 号 　 　 － 　 　 　 　 　 　 　 号

前 渡

申 請

年 月

日

認 定 証 票 番

号

部

材

数

製 　 　 造 　 　 番 　 　 号

設 置 区 分

の 別

（ Ⅰ ・

Ⅱ ・ Ⅲ ）

社 内

検 査

記 録

表

承 認

日

個

別

認

定

合

格

日

出

荷

日

設 置 場 所

（ 住 所 を 記 載 す る こ

と ）

設置報

告

書

提

出

日

認

定

証

受

領

日

確

認

印

ⅠⅡⅢ

ⅠⅡⅢ

ⅠⅡⅢ

ⅠⅡⅢ

ⅠⅡ

Ⅲ

ⅠⅡⅢ

ⅠⅡⅢ

　

別記様式第19 号

認　定　証　票　前　渡　願

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について認定証票を二次製品防火水槽等認定細則第 21 条の規定に より前渡し交付を受け、受検前に同証票を製品に貼付して個別認定を受けたく、願い出ます。　前渡し交付を受けた認定証票の管理・保管及び受払並びに同証票を付した製品の管理等については、品質管理に係る図書に記載のとおりの管理体制で細心の注意と責任をもって行うこととします。　万一不用意な管理取扱いを行った場合は、異議なく貴安全センターの指示に従います。

記

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

検 査 場 所

別記様式第20 号

　

認　定　証　票　前　渡　申　請　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について認定証票の前渡しを受けたいので、申請します。

記

製　品　の　種　別 認　定　番　号 数　量 認定証票番号

合　　　　計

検 査 場 所

別記様式第21 号

設　　置　　報　　告　　書

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター

理　事　長 殿

　 申　請　者

住　　　所

法人の名称

代表者氏名 印

電 話 番 号

　当社は、次のとおり二次製品防火水槽等を設置したので報告します。

型 式 記 号 区 分 Ⅰ 型　・　Ⅱ型（Ｔ－　　）　・　Ⅲ型

認 定 番 号 －　　　　　　号 設 置 場 所 の土 かぶり

厚ｍ

個別認定年月日 部 材 名 製 造 番 号 発 注 者

　　年

月　　日

住　　　所　

法人の名称　

代表者氏名　

電 話 番 号 　

発 注 者 側 の 確 認

現場確認　・　写真確認　（何れかを○で囲む。）

確認者の職・氏名

確認年月日　　　　　　　年　　月　　日設置場所（住所を記載のこと）

認定証票番号〒　

　個 別 認 定 受付

番 号

　

別記様式第22 号

取　　り　　下　　げ　　届

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記申請を都合により取り下げたくお届けします。　ついては、当該手数料　　　　　　円は　　　　　　銀行　　　　　　支店振込みにより還付していただきたくお願いします。

記

区 分 型式認定 ・ 型式変更認定 ・ 製造工場追加 ・ 個別認定

受 付 日 　　年　　月　　日

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

別記様式第24 号

再　　　審　　　査　　　願

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について不適合事項を別紙のとおり是正したので再審査をお願いします。

記

受 付 日 　　　年　　　月　　　日製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

通 知 書 番 号

通 知 さ れ た不 適 合 事 項

別記様式第26 号

補　　正　　試　　験　　願

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について不良事項を別紙のとおり改良したので補正試験をお願いします。

記

受 付 日 　　　年　　　月　　　日製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

通 知 書 番 号

通 知 さ れ た不 良 事 項

別記様式第28 号

備考

１　２以上の型式について個別認定の申請を委任する場合は、製品の種別、型

式記号及び認定番号を別紙に記入してよい。

２　委任事項が認定手数料を納付し、 又 は還付を受けることである場合はその

旨を記入すること。

委　　　　任　　　　状

私は　 住　　　所　　 法人の名称　　 役　職　名　　 氏　　　名　を代理人と定め下記の権限を委任します。

記

１　製 品 の 種 別　２　型　式　記　号　３　認　定　番　号　４　委任す る権限　

年 月 日

住　　　所　会　社　名　代表者氏名　 印

別記様式第29 号

受　検　期　日　延　期　願

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記について受検期日の延期をお願いします。

記

製 品 の 種 別

型 式 記 号

認 定 番 号

通知された試験日

延 期 す る 理 由

別記様式第30 号

氏名（名称・代表者の氏名・住所）変更届

年 月 日

一般財団法人日本消防設備安全センター理　事　長 殿

　 申　請　者住　　　所　法人の名称　代表者氏名　 印電話番号　

　当社は、下記のとおり氏名（名称・代表者の氏名・住所）を変更したので届出ます。

記

旧

新

　　　変更年月日　　　　　　　年　　月　　日