wx stałego notification of a change of ermanent u;vb7;m1;

Rzeczpospolita Polska EL/WPS/2 =JÊRV]HQLH wymeldowania z miejsca SRE\WX stałego / Notification of a change of permanent u;vb7;m1; 1. 'DQH RVRE\ NWµUHM GRW\F]\ ]JÊRV]HQLH ;|-bѴv o= |_; r;uvom |o _ol |_; -rrѴb1-ঞom u;Ѵ-|;v -bvho Surname lb< Őblbom-ő -l; Őm-l;vő Numer PESEL Őo bѴ; ov|-j m-7-mő " ml0;u Őb= b| -v bvv;7ő Data urodzenia -|; o= 0bu|_ Miejsce urodzenia Ѵ-1; o= 0bu|_ – – L GGPPUUUU GGPP\\\\ ,QVWUXNFMD Z\SHÊQLDQLD Z NURNDFK mv|u1ঞom =ou 1olrѴ;ঞom bm ƒ v|;rv 1. 2. 3ROD Z\ERUX ]D]QDF]DM -uh v;Ѵ;1ঞom 0o;v b|_ :\SHÊQLDM NRORUHP F]DUQ\P OXE QLHELHVNLP olrѴ;|; bm 0Ѵ-1h ou 0Ѵ; OXE or :<3(Ñ1,$- :,(/.,0, /,7(5$0, ILOO ,1 &$3,7$/ /(77(56 =JÊRV]HQLH wymeldowania z miejsca SRE\WX stałego Notification of a change of permanent u;vb7;m1; VWURQD 1/2 WZÓR Załącznik nr 3 Numer telefonu komórkowego Adres poczty elektronicznej Jeśli wyjeżdżasz za granicę na stałe, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej. W ten sposób zostaniesz wymeldowany z obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / If you go abroad permanently, complete only the form: Notification of leaving the territory of Republic of Poland. This will result in the deletion of permanent and temporary residence. 2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates Mobile phone number Email address Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the number is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence. Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the email address is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. / You can only give your consent, if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be used by other entities (e.g. offices) to quickly contact you in order to efficiently handle your case and inform you about the measures, that these entities are taking regarding your matters. You can rescind your consent at any time. Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. / If you consent to the transfer of data, mark at least one checkbox. Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: / I consent to the transfer to the contact data register of my name, surname, PESEL number and: adresu poczty elektronicznej email address numeru telefonu komórkowego mobile phone number

Upload: others

Post on 24-Nov-2021

1 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Page 1: WX stałego Notification of a change of ermanent u;vb7;m1;

RzeczpospolitaPolska

EL/WPS/2

wymeldowania z miejsca stałego / Notification of a change of permanent

Surname

Numer PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

– –

2. or

wymeldowania z miejsca stałego Notification of a change of permanent

1/2

WZÓRZałącznik nr 3

Numer telefonu komórkowego

Adres poczty elektronicznej

Jeśli wyjeżdżasz za granicę na stałe, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.W ten sposób zostaniesz wymeldowany z obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / If you go abroad permanently, complete onlythe form: Notification of leaving the territory of Republic of Poland. This will result in the deletion of permanent and temporary residence.

2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates

Mobile phone number

Email address

Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the number is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.

Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the email address is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.

Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. / You can only give your consent, if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be used by other entities (e.g. offices) to quickly contact you in order to efficiently handle your case and inform you about the measures, that these entities are taking regarding your matters. You can rescind your consent at any time.

Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. / If you consent to the transfer of data, mark at least one checkbox.

Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: / I consent to the transfer to the contact data register of my name, surname, PESEL number and:

adresu poczty elektronicznejemail address

numeru telefonu komórkowegomobile phone number