胸部x線写真の診かた

もし胸部X線写真で

肺癌を見落としたら

賠償額は？

梶原浩太郎

胸部X線写真の診かた

• 胸部X線写真の診かた

• 肺癌読影テスト

体位は？立位後前像？ポータブル？

吸気位は？ 10番目の右後肋骨は？

撮り方は？棘突起は真ん中？肩甲骨は？鎖骨・気管分岐部の高さは？

適切な撮影条件か

撮り直し

吸気位の確認

肋骨を数えてみよう横隔膜・心陰影は？

呼気ではこれだけ横隔膜が高くなり、下肺野に網状影が出現する

吸気位の確認

撮影条件の確認

撮り直･･･

内臓逆位

＋間質性肺炎

骨・軟部陰影の読影

軟部組織は？気腫や透過性の変化

骨は？肋骨・椎体病変

胸膜・横隔膜は？肥厚・石灰化・気胸横隔膜の高さ胸水・CPA・free air

縦隔・肺門は？縦隔リンパ節腫大・CTR

気管は？分岐角や透亮像

骨陰影の読影練習

軟部組織の読影練習


吸気・呼気で左横隔膜の位置が変わらない

横隔神経麻痺


腹痛を訴える患者

右横隔膜下にfree air → 消化管穿孔


若い頃やんちゃしたらしい


pericardial fat＋無気肺

ERECT：立位 SIT：坐位 SUP：仰臥位 decubitus：側臥位

仰臥位で見える透過性低下は胸水．立位・坐位でのCPA鈍化は200ml以上の胸水．

胸膜の読影練習

吸気・呼気

肺門の読影練習

肺小細胞癌の化学療法著効例 A-P windowを見て

肺門の読影練習

DLBCL

縦隔の読影練習

食道裂孔ヘルニア粘液栓

側面像の診かた

普通は右→左．右に病変がある場合は左→右で撮影する．

左横隔膜は直下に胃泡があり，前方で心臓と接しているため心下縁との境界が不鮮明．右横隔膜は心下縁との境界が明らか．（吉澤靖之. 臨床研修イラストレイテッド. 羊土社; 6: 27より引用）

側面像と合わせると，心陰影の背側の陰影の評価もでき，病変部の推定にも役立つ．

Minor fissure Major fissure

（画像引用元不明）

肺門部肺癌・右上葉無気肺の症例で，側面像での左右の横隔膜の区別と，異常影の見え方を確認しよう

右S10の肺癌症例で，側面像での左右の横隔膜の区別と，異常影の見え方を確認しよう

本来鮮明であるはずの辺縁が不鮮明になっているのはシルエットサイン陽性. 病変が構造物に接していることを示す．異常影の部位を推定できる

シルエットサインの診かた


シルエットサインより，異常影はどこにあると推測できるか？

1) 左 S 4,5

2) 左 S 8

3) 左 S 9, 10

心臓左縁，左横隔膜とのシルエットサイン陰性であり、左S4,5，左S8ではないと推測される

答：左 S 9, 10 （肺癌）


1) 左 S 1+2

2) 左 S 4,5

3) 左 S 8


1) 左 S 1+2

2) 左 S 4,5

3) 左 S 10

異常影の診かた

• 間質性陰影

• 肺胞性陰影

• 腫瘤影

これらの区別がつくようになるのが研修目標

肺胞性陰影肺胞腔内に液体や組織が充満し，含気がなくなってできた陰影．

細菌性肺炎，肺水腫，肺出血，肺結核，好酸球性肺炎，器質化肺炎，非定型肺炎，肺梗塞，肺胞蛋白症，サルコイドーシス，Goodpasture症候群，悪性リンパ腫など．

肺実質肺胞上皮（図赤線）と空気間質狭義では，肺胞間の肺胞隔壁のみ（図緑色）広義では，肺実質の隙間を埋める組織病変部位が実質か間質かで画像パターンが異なる．

肺胞性陰影の特徴

Air bronchogram（気管支透亮像）：肺胞内の空気が浸出物などで置換され，気管支内に空気が保たれている場合に見られる． Consolidation：肺胞内の空気が浸出物などで置換され，肺葉の容積減少を伴わない均一な水濃度の陰影として見える． Butterfly shadow: 両側肺門から末梢にかけて均等影が分布．肺水腫など．

細菌性肺炎の肺胞性陰影

誤嚥性肺炎の肺胞性陰影

マイコプラズマ肺炎の肺胞性陰影

肺胞出血の肺胞性陰影

肺結核の肺胞性陰影

肺水腫の肺胞性陰影

肺胞蛋白症の肺胞性陰影

間質性陰影

肺の間質（気管支，血管周囲，肺胞壁，小葉間隔壁）の病変が主体の陰影

肺実質肺胞上皮（図赤線）と空気間質狭義では，肺胞間の肺胞隔壁のみ（図緑色）広義では，肺実質の隙間を埋める組織病変部位が実質か間質かで画像パターンが異なる．

Kerley line，hilar haze, 気管支血管周囲肥厚：左心不全 Tram line：気管支拡張症，気管支炎，びまん性汎細気管支炎


ニューモシスチス肺炎のスリガラス影

ニューモシスチス肺炎のスリガラス影（XPで見える場合）

急性好酸球性肺炎の網状影

肺線維症の網状影・蜂巣肺

空洞形成病変

肺扁平上皮癌（厚壁，不整）

転移性肺癌（多発性）

肺結核（平滑、厚壁、不整な場合もある）

肺化膿症（液面形成）

肺アスペルギルス症（菌球）

Wegener肉芽腫症（多発性）他に，悪性リンパ腫，リウマチ結節，サルコイドーシス，肺分画症，気管支原性嚢胞、肺梗塞、外傷後など

肺結核の空洞形成

肺アスペルギルス症の空洞形成

肺化膿症の空洞形成

肺癌の空洞形成

Wegener肉芽腫の空洞形成

腫瘤影

5～30 mm：結節影．30 mm～：腫瘤影

肺癌，肺結核，肺梗塞，円形無気肺，肺動静脈瘻，肺膿瘍，肺クリプトコッカス症，サルコイドーシス，Wegener肉芽腫症など

CTで悪性を示唆する所見

Specula・棘形成（辺縁から放射状に

のびる線状影），辺縁の凹凸，胸膜陥入像，ノッチング・分葉状，血管の引き込み像（気管支血管が陰影部分で切れて見える），増大傾向，石灰化があっても偏在．

腫瘤影を認めたら，CTでの評価・

フォローアップを行う．悪性が否定ができないときは気管支鏡検査を．


正常影に隠れた異常影を

見落とさない

肋軟骨の石灰化

乳頭

血管断面像

騙されない

読影テスト

①

②

③

④

⑤

⑥

30秒

2ヶ月後

ヒント問1

右下葉肺癌術後

問7

2ヶ月後

問7 ヒント

問12

結節影2つ

配布用スライドはここまでです

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