xi curs d’introducció a la gestió clínica: instruments
TRANSCRIPT
XI Curs d’Introducció a la Gestió Clínica:Instruments Bàsics i Utilització
26 de febrer de 2018
Programa de formació MIR de Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu Societat Catalana de Cirurgia
Direcció: Dr. Xavier Suñol
Conceptes bàsics de gestió i sistemes d’informació clínica per a la
presa de decisions
Què ha de conèixer un resident?
Dr. Carlos Hoyuela
A mí la gestió no m’interessa…
… però si jo sóc metge!!
demanda
Llista d’espera
recursos econòmics
recursos humans
eficiència
qualitat
Evidència científica
prioritat
GRD
CMBD alta
Gestió per processos plans
estratègics
sistemes informació
gestionar:
Dirigir, ordenar, disposar, organitzar, graduar o dosificar l’ús d’alguna cosa per obtenir el major rendiment possible
Gestió clínica:
Qualsevol canvi o modificació en el disseny amb l’objectiu d’incorporar al professional sanitari en la gestió de recursos utilitzats en la seva pròpia pràctica diària:
- utilització adequada de recursos - Utilització eficient (justificar despesa) - Activitat realitzada - Resultats obtinguts
- corresponsabilitat
• Envelliment de la població
• Aparició de noves malalties i tractaments
• Canvi en la complexitat de la pràctica mèdica
• Implantació de noves tecnologies
• Increment de les expectatives del ciutadà
Increment demanda
Per què hem de participar en la gestió ?
Inversió en despesa sanitària Alemanya França Holanda Suècia Mitjana UE Espanya Catalunya
8’2%
7’2% 6’6%
6’5% 5’9%
4’1%
Espanya Catalunya
UE 10%
6%
4%
8%
0%
2%
Despesa sanitària/PIB
Per què hem de participar en la gestió ?
GESTIÓ
alta demanda
recursos limitats
> activitat
> qualitat
< cost
Què és gestionar ?
Per gestionar:
Definir el model organitzatiu • Establir finalitats i objectius • Analitzar i prioritzar la demanda (anual, mensual, diària) • Assignar recursos físics i estructurals • Definir criteris:
• Programació • circuits clínic-administratius.
• Seguiment quantitatiu, qualitatiu i econòmic de l´activitat assistencial
Avaluar !
• Què fem? • Com ho fem? • Fem el que hem de fer? • A quin cost?
ACTIVITAT COSTOS
QUALITAT
Gestió clínica
Gestió clínica
• El procediment s’ha de realitzar amb qualitat tècnica • A temps i en un temps correcte • A un cost raonable • Amb satisfacció del pacient
Participació activa i responsable dels professionals
gestió clínica
fer l’activitat
Planificació Disseny organitzatiu Desenvolupament
objectius
canvi actitut dels professionals
Gestió clínica:
. Procés de canvi organitzatiu de MILLORA
. Presa de decisions respecte al pacient i la seva salut
. Participació dels professionals : CORRESPONSABILITAT . SISTEMATITIZACIÓ i ordenació de processos d’atenció sanitària
eficaç eficient evidència científica (MBE)
. RESULTATS (mesurables i avaluables): sistemes d’informació
Cicle de millora contínua:
• Gestió pacients • Asignació recursos • Control de la seva utilització i seguiment • Disminució de la variabilitat (guies i vies clíniques) • Qualitat • Evidència científica • Deontologia
Eines per a la gestió clínica
Les dificultats en la gestió
• Limitació de recursos: – estructurals – materials – personal sanitari
• Increment de pressió assistencial: • activitat assistencial • complexitat
llistes d´espera
Llistes d’espera: • Conjunt de malalts que en un moment concret es troben pendents de rebre una determinada prestació assistencial i la seva demora no està indicada mèdicament o no és conseqüència de la voluntat del pacient. • Es consideren exclosos o en baixa temporal, els pacients que tenen data d’ingrés i els que voluntàriament volen un retard.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
IngrésUCSIC.MenorC.Major
Urgències
Consulta externa
Hospitalització
Quiròfans
CMA Hospital de dia
Atenció Primària
primera visita, proves complementàries, intervenció quirúrgica, treball social, convalescència, llarga estada, rehabilitació, atenció domiciliària...
Llistes d�espera
Llistes d’espera: entrada malalts
Supo
rt d
iagn
òstic
capacitat resolutiva
Possibilitat de resoldre l’atenció als pacients
Depèn de: Entrades Sortides Com podem influir?
• Basades en el control de la demanda • Variabilitat: indicacions inapropiades
• Increment de l’oferta • Millorar la sortida
• Temps d’espera garantitzat • Coordinació de diferents LEQ
• Priorització de processos i pacients
Estratègies gestió llistes d’espera
LL.E. 1ª visita
LL.E. quirúrgica
PRIMÀRIA
CCEE
Població de referència tributària
de cirurgia
població tractada
SERVEI – UNITAT - CIRURGIÀ Població no tractada al
servei
Llistes d’espera a un Servei de Cirurgia
o Fer una bona història clínica o Estudis preoperatoris o Activitats ordenades o Aplicar els protocols (guies, vies…) o Preveure i detectar complicacions o Preveure necessitats o Etiquetes o Tractaments revisats diàriament o Documents: full operatori, alta… o Informació o Previsió i gestió de l’alta
Quina gestió fa el resident?
Sistemes d’informació clínica
Què ha de conèixer un resident?
La informació clínica a l’informe d’alta
Informe d�Alta: Utilització i finalitats
! Comunicació especialista-metge de família
Connexió entre nivells assistencials: HCC
Utilització Assistencial
" El.laboració d’indicadors: • eficiència • complexitat • qualitat
Utilització per la gestió-avaluació
• macro: Sistema • meso: Centre • micro: Casos
Imatge del centre i els professionals
Imperatius legals
• Es obligatori per tots els centres sanitaris assistencials de Catalunya (públics o privats)
• S’ha de fer a tots els pacients que siguin donats d’alta i hagin produït , al menys, una estada.
• S’enten per alta quan el pacient deixa d’ocupar un llit per curació, trasllat a
un altre centre, alta voluntària, mort, etc. • S’enten per estada el conjunt de pernocta i un àpat principal (dinar o sopar) • També es obligatori per les assistències de CMA
Informe d’Alta
Dades a recollir: • Dades del centre • Dades d’identificació del pacient • Dades del procés assistencial
o Data d’admissió o Data d’alta o Motiu d’ingrés o Estat a l’alta o Destí a l’alta
o Diagnòstic principal o Altres diagnòstics (Dº Secundaris) o Procediments quirùrgics / obstètrics o Altres procediments
Informe d’Alta
Informe d’Alta. Circuit d’informació
• Eficiència • Qualitat • Complexitat
S.Admissions
S.Assistencial
Pacient
Dades administratives
Dades clíniques codificades
Història Clínica
I.Alta
CMBDH
• Indexació DP • Codificació
Dades cliniques codificades
S. Documentació
Sist.de casuística
GRD’s
Agrupador
La informació clínica
Com organitzar les dades
Conjunt mínim de dades clíniques i administratives enregistrades de forma homogènia per cada alta
(mecanitzats)
CMBDH
o CMBD: Conjunt Mínim Dades Bàsiques o Resum de cada episodi d’hospitalització o CIE-10 (Clasificación Internacional Enfermedades) o Homogeni a tota Espanya
o Definicions o Codificacions de les variables (diagnòstics/procediments)
o Elaboració d’estadístiques
o Elaboració d’Indicadors o Estància mitja (cruda/ estratificada per GRD) o Qualitat asistencial : mortalitat, complic, reingressos
o FACTURACIÓ
CMBD: Conjunt Mínim Dades Bàsiques
CIE-10: Anexo Capit XI – Enf Ap. Digestivo
Com es recullen les dades
➨ Administratives
Identificatives del pacient • CIP • Edat • Sexe • Adreça • Residència • ………
Identificatives de l’episodi • Data d’ingrés • Data d’alta • Origen • Tipus d’alta • ……… Informe d’Alta
➨ Clíniques • Diagnòstic Principal • Diagnòstics Secundaris • Procediments
S.Doc.Clínica
S. Admissions
S.Clínic
Dades incloses CMBDH
Dades a recollir
• Diagnòstics:
o Diagnòstic principal o Diagnòstics secundaris
• Procediments
o Procediment principal o Altres procediments
Informe d�Alta – CMBDH Variables clíniques
Informe d�Alta – CMBDH Diagnòstic Principal (DP)
Què es recull
• Quan un pacient ingressa a l’hospital amb diferents procesos concomitants i cadascún d’ells es prou important com per motivar l’ingrés:
• Qualsevol diagnòstic es pot considerar com a principal.
• Es recomana considerar como a DP el que requereixi procediment quirúrgic
• Procés patològic que, després de l’estudi pertinent i segons criteri facultatiu, es considera la causa principal de l’ingrés del pacient a l’hospital
Què es recull - Informe d�Alta – CMBDH
Altres Diagnòstics – (D Secundaris)
• Per notificar un dº secundari cal (American Hospital Association): • Avaluació clínica • Tractament (amb intenció terapèutica) • Estudis i procediments diagnòstica • Prolongació de l’estada • Increment de cures d’infermeria
• “Procesos patològics que no són el principal i que coexisteixen amb ell en el moment de l’ingrés, es desenvolupen al llarg de l’estada hospitalària, influeixen en la seva durada o en el tractament administrat”
• Procesos patològics que coexistint amb un diagnòstic principal específic incrementen la durada de l’episodi al menys un dia en més del 75% dels casos”
Què es recull – informe d’alta
Altres Diagnòstics (D.Secundaris)
Comorbilitats Antecedents - Estats Hipertensió Història de neoplàsia Addicció a tòxics Al.lèrgia a fàrmacs Insuf.Renal Crònica Portador colostomia Diabetes
Complicacions
Infecció d’orina Flebitis per catèter Abscés de ferida operatòria ......
Què es recull – Informe d’alta
Altres Diagnòstics (D.Secundaris)
Complicacions majors
• Insuficiència cardiaca sistòlica o diastòlica • Pneumònia • Insuficiència renal aguda (prerrenal o altres) • Insuficiència respiratòria aguda o Crònica • Úlcera per pressió • Ulcus d’estrés amb hemorràgia • Seroma/hematoma de ferida quirúrgica • Infart cerebral/ ictus • Sèpsia – bacterièmia • Infecció de pròtesi • Malnutrició – desnutrició greu
Informe d�Alta Procediments
Què es recull
• Tots aquells procediments en els que s’ha utilitzat quiròfan i/o sala de parts
• Si n’existeix més d’un, cal informar com a principal:
• El més relacionat amb el diagnòstic principal • El que tingui finalitat terapèutica abans que diagnòstica
• Tots els procediments quirúrgics/obstètrics diagnòstics o terapèutics que requereixin recursos materials o humans especialitzats i que impliquin un risc per al pacient
Selecció del diagnòstic principal convenció internacional criteri clínic vs criteri documental (aplicació de la normativa vigent)
Exhaustivitat
informar de tots els casos i totes les variables de cadascun diagnòstics secundaris i procediments Exitus
Validesa
concordança amb la realitat clínica
Precisió informar amb el màxim grau de detall possible localització, etiologia, estadi evolutiu, agut-crònic, etc.
Informe d’Alta Qualitat de les variables clíniques
Aspectes clau
Qualitat de les dades
Diagnòstic principal: Neoplàsia de colon Exhaustivitat
Dºsecundaris: Diabetes, ili postoperatori, abscés de ferida Procediments: Hemicolectomia, anastomosis ileo-còlica, drenatge de ferida
Precissió adenocarcinoma d’angle hepàtic de colon hemicolectomia dreta anastomosi T-L mecànica ileocòlica
Informe d’Alta - Aspectes clau Qualitat de les variables clíniques
Qualitat de les dades
o Ingrés per n.colon (angle hepàtic), pacient diabètic insulinodepenent. Es practica hemicolectomia dreta amb anastomosis ileocòlica T-L.Ili postoperatori prolongat i abscés de ferida quirúrgica que es drena
Diagnòstic principal: Insuficiència cardiaca congestiva Exhaustivitat
Dºsecundaris: ERC, DM II amb nefropatia i vasculopatia, anèmia, malnutrició i RAO Procediments: Sondatge uretral i nutrició parenteral
Precissió
ICC diastòlica ERC grau 3 Diabetes tipus II amb mal control metabòlic Anèmia NN nefrogènica Malnutrició severa
• Ingrés per ICC de predomini diastòlic en pacient amb ERC grau 3, diabètic tipus II amb mal control metabòlic, nefropatia i vasculopatia. Presenta anèmia NN nefrogènica i malnutrició severa. Durant l’ingrés presenta RAO que requereix sondatge. S’administra nutrició parenteral
Informe d’Alta - Aspectes clau Qualitat de les variables clíniques
Necessitat d’un Sistema de Classificació de Pacients
Dades Clíniques
Codificació
309.2 389.12
094.
2
012.2 E941.2
282.7
320.2 Més de 14.000 codis
combinats
CIE
....
SCP
Menys de 1000 grups
Sistema de Classificació de Pacients
Tractament de les dades
CRITERIS PER LA CLASSIFICACIO DE PACIENTS
Criteris de Classificació Objectiu Símptomes
Diagnóstic Enfermetat Pronóstic
Complexitat
Característiques clíniques Gestió deserveismédics
Classe 1cas 1 cas 2...
Classe 2
Classe 3
Similar necessitatde bens i serveis
Similar proces
diagnóstic terapéutic
Similars característiques
clíniques ..............
Tractament de les dades
Sistemes de classificació de pacients o de casuística
Concepte
Combinació de tipus de pacients tractats per un hospital, un servei, un equip o qualsevol unitat funcional
Descriu la producció d’aquella Unitat en termes de classes de pacients similars des d’un punt de vista clínic
i, conseqüentment, del procés de cures rebut.
Tractament de les dades
VARIACIONS EN EL CONSUM DE RECURSOS ENTRE HOSPITALS
• Estructura de l�hospital
• Diversitat de casos atesos (case mix-casuística) • Diversitat en el patró d�actuació médica
Factors determinants
Tractament de les dades
Algoritme de classificació del sistema AP-GRD’s
CMBDH
Pre CDM
.........
......... 0 1 2 3 4 5 6 7 25
Diagnòstic principal CDM
Intervenció quirùrgica Mèdics Quirùrgics Tipus
Altres Complicacions- Comorbilitats
80
82 75
76 77
78
79 81
......... .........
GRD
Complicació Major
Tractament de les dades
GRD’s Pesos Relatius
➨ Cost relatiu de cada GRD respecte al pacient promig d’hospitalizació d’aguts
➨ Derivats d’estudis empírics de cost en EEUU
➨ Actualizats anualment en EEUU
Tractament de les dades
Pes del GRD (AP-GRD v.25.0)
GRD Pes
795 Transplantament pulmó 34,0356
197 Colecistectomia s/ expl . DBC s/ CC 2,1934
162 PQ hèrnia inguinal/femoral>= 17a s/CC 0,7397
164 . 2,0277
192 2,5439
257 1,5809
Total Hospitalizació Aguts 1,0000
Apendicectomia amb diag. Pral complicat s/CC
Procediment sobre pàncreas, fetge i deriv. s/CC
Mastectomia total per neop. maligna c/CC
Tractament de les dades
Pes dels GRD’s - Pes Mig de l’hospital
GRD Pes (*) N UPH(**)
121 IAM c/ cm.Alta amb vida 2,5867 50 129,33
162 PQ hèrnia ing .s/ cc.>17a. 0,7397 100 73,97
373 Part vaginal simple 0,5803 200 116,06 209 Pròtesis artic. . majors 3,2793 50 163,965
400 483,265
Pes Ri x Ni = UPHi sumaUPHi
(**) Unitats de Producció Hospitalària suma Ni
(*)Cost-complexitat relativa de cada GRD en relació al pacient promig d’hospitalizació d’aguts (USA)
Casuística Hospital
= 483,265 400
1,2081 =
Pes mig hospital
Tractament de les dades
GRD’s Dificultats “d’interpretació clínica”
Diferents criteris d’agrupació
�
GRD 585 Procedimiento mayor estómago, esófago, duodeno, intestino delgado y grueso con CC Mayor
Pacientes a los que se les ha practicado una intervención digestiva mayor y que tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación o comorbilidad mayor como: dehiscencia de herida, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, neumonía, shock…. Las intervenciones mas frecuentes son: resección de ID o IG, sigmoidectomía, colectomía, colostomía, esofaguectomía, gastrectomía, vagotomía, colecistectomía.
Tractament de les dades
GRD’s
Dificultats “d’interpretació clínica” - Diferents Criteris d’agrupació
�
GRD 554 Procedimientos sobre hernia con CC Mayor GRD 159 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y
femoral. Edad> 17 a. con CC GRD 160 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y
femoral. Edad> 17 a. sin CC GRD 161 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral.
Edad > 17 a. con CC GRD 162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral.
Edad > 17. a sin CC GRD 163 Procedimientos sobre hernia. Edad < 18 a.
Tractament de les dades
Informe d’Alta Utilització-Finalitats
• Comunicació especialista-metge de família • conexió entre nivells assistencials: HCCC • Utilització assistencial
• Mortalitat per patologia (GRD)
• Reingressos per patologia (GRD) • Elaboració d’indicadors:
# Eficiència # Complexitat # Qualitat
• Utilització per gestió-avaluació:
# Macro: Sistema # Meso: Centre # Micro: Casos
• Mortalitat per patologia (GRD)
• Reingressos per patologia (GRD) • Complicacions
• GRD’s de complicaciones • Complicacions específiques
Indicadors de qualitat
Informe d’Alta-CMBDH
(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)
• Percentatge d�intervencions quirùrgiques potencialment Ambulatoritzables realitzades en règim de CMA • Percentatge de pacients sotmesos a procediments quirùrgics que presenten complicacions quirúrgiques • Percentatge de cirurgia conservadora en pacients diagnosticades de càncer de mama etc.
Indicadors obtinguts a partir del CMBDH
Informe d’Alta-CMBDH
(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)
Informació per a la gestió Indicadors
Servei de Cirurgia General i Digestiva Any 2014 - X
Comparació de dades amb el Benchmark
Tipus benchmarking
Hospital Plató 2014
Avantatges benchmarking
• Eina millora contínua • estudi continu dels processos propis i dels altres:
oportunitats de millora
• Aplicable a qualsevol procés
• Ajuda a determinar l’efecte de posar en marxa intervencions ex. CMA
• Font de noves idees • Fixació d’objectius • Estableix estandars
• Planificació estratègica
benchmarking
desavantatges benchmarking
• Elevat cost • recursos humans • Moltes hores de feina
• Procés llarg i continuat • Es reserva a questions vitals de l’organització
• A nivell de Cirurgia: • Es limita a l’anàlisi comparatiu d’indicadors estandar
definits: ex. Establir estades mitges desitjables per procedimentex. Establir un nivell d’ambularització de processos
benchmarking
Gràcies per la vostra atenció