xv curso de atualização em pediatria – módulo 2 · 2019-05-21 · a coqueluche é uma doença...
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XV Curso de Atualização em Pediatria – Módulo 2
Agenda
1. Síndromes Coqueluchóides
2. Síndrome Respiratória Aguda Grave
3. Como Investigar Linfonodomegalias em Infectologia
XV CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA DE LONDRINA
INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO
A coqueluche é uma doença infecciosa aguda Transmissão respiratória, Distribuição universal Imunoprevenível e de notificação obrigatória.
É altamente contagiosa causada por uma bactéria denominada Bordetella pertussis, bacilo Gram-negativo, aeróbico, não esporulado, cuja infecção, pode ser fatal
para crianças não vacinadas.
RELATO DE CASO
Lactente do sexo feminino, 39 dias de vida, trazida pela mãe aoHospital Pequeno Príncipe com história de tosse e coriza, ficando“vermelha” (sic) durante os episódios de tosse. Sem outras queixasrelatadas. A mãe referia gestação sem intercorrências, partocesariana eletiva, recém-nascido à termo, Apgar de 8/9 e peso denascimento de 3.240g. Lactente evoluiu bem até 1 mês de vida,amamentada exclusivamente ao seio com ganho ponderal de1.100g durante esse período. Evoluiu com piora da tosse,desinteresse pelas mamadas, perda ponderal de 400g e redução dadiurese. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose àscustas de linfocitose (leucometria = 6.390/mm3 -0/1/2/10/20/63/4). Plaquetas = 819.000/mm3 . VHS = 30. PCR =0,2. Encaminhada para internação. Apresentava, na históriafamiliar, membros da família com suposto “quadro viral”.
Ao exame físico, apresentava-se com peso de3.900g, hipoidratada, afebril, taquipneica comdiscreta retração subcostal (FR = 72 irpm),taquicardia (FC = 160 bpm), abdome globoso,depressível, com fígado a 5 cm do rebordo costaldireito e baço a 1cm do rebordo costal esquerdo.
Internamento : Pneumonia Afebril do LactenteIsolamento ; Bordetela PertussisHemograma no sétimo dia: Leucocitose: 45000 – Linfocitose: 72%Fez uso de Azitromicina , Ampicilina e Cefotaxima
Óbito no 22º dia de internamento
O grupo de menores de um ano concentra cerca de 50% do total de casos.
A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmentenaquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por coqueluche.
Numero Mês Contágio Idade Vac Leuc Linf % RX Peso
01 março Primo 1m 0 26400 59 PNM 1280
02 abril mãe 3m 1 46700 61 PNM 2400
03 abril parente 2m 0 45980 55 PNM 1530
04 março mãe 1m 0 68010 64 PNM 2700
05 junho Irmão 26 0 81400 73 PNM 2900
06 maio Adolescente 29 1 27890 55 PNM 1830
07 maio mãe 4m 0 71240 77 PNM 1710
Ao serem avaliados os exames de radiografia desse presente estudo, foram identificados que 43 (66,1%) estavam normais e 22 (33,9%) alteradas, sendo que as alterações encontradas foram:
15 (68,2%) com infiltrado e sete (31,8%) comconsolidações.
Ao passo que o estudo anterior mostrava 40 (47,0%) radiografias normais e 45 (53%) alteradas, dentre as alterações 16 (35,5%) espessamento brônquico peri-hilar, seis (13,3%) opacidade mal definida em ápice, um ( 2,2%)
traqueobronquite aguda, cinco (11,1%) hiperinsuflação e 17 (37,7%) infiltrado intesticial peri-hilar.
Clinicamente a doença manifesta-se em três fases sucessivas:
1. Catarral2. Paroxística3. Convalescença.
Em indivíduos que não estão adequadamente vacinados ou que foram vacinados a mais de 5 anos a coqueluche nem sempre se apresenta da forma clássica podendo apresentar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, mas sem paroxismos, guincho
característico ou vômito pós-tosse
16
54
33
16
92
321328
270
95
66
114 118
15
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20190
50
100
150
200
250
300
350
Notificações Coqueluche HPP - 2007 á 2019
A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional, contemplada na Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro 2017. 3
• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até três dias após instituição.• Utilizar swab fino com haste flexível, estéril • Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.• Coletar o material de uma narina.• Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), com antibiótico.• Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e horário da coleta.• Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+ 2 cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.
RT PCR CULTURA POSITIVA CULTURA NEGATIVA
POSITIVO 6,9 14,1
NEGATIVO 0,2 77,1
Dificuldades do Isolamento e confirmação laboratorial - Sorotipos
Sorotipo 1 Sorotipo 1,2 Sorotipo 1,3 Sorotipo 1,2,3
SUL 19 % 25% 32% 7,5%
Sudeste 21% 9% 48% 5%
Nordeste 23,5 % 8% 41% 4%
Norte 46% 2% 44% 4%
Centro Oeste 15% 14% 45% 14%
Avaliação durante a hospitalização.
(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vidatêm as seguintes características: duração inferior a 45segundos; rubor, mas não cianose; taquicardia, bradicardia(não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), oudessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamenteao final do paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do paroxismo; rolha de mucoespontaneamente expectorada; e a exaustão pós-tossemas ausência de perda de consciência.
Complicações
Pneumonia Secundária Piora da Tuberculose Latente por baixa da Imunidade Atelectasia, Pneumotorax, Pneumomediastino e Enfisemas OMA , Sinusites Petéquias, Hemorragias Hérnias e Prolapso Retal Encefalopatia ( rara )
Principais sinais de Alarme para quadros graves
Os lactentes, cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação de intubação e ventilação mecânica.
Sinais de alarme
1 Taquipnéia com frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por minuto;
2 Frequência Cardíaca abaixo de 50 batimentos / minuto;
3 Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3;
4 Hipóxia persistente após paroxismos;
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
NeonatosFilho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes:Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.
Profilaxia Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.
O método da PCR em tempo real, usado paralelamente à cultura, permite a detecção de um maior número de casos, especialmente quando o paciente está sendo tratado com antimicrobianos no momento da coleta da amostra.
Preferencialmente, a coleta do material de pacientes suspeitos de coqueluche deverá ser realizada no início dos sintomas característicos da doença (período catarral) e antes do início do tratamento ou, no máximo, com até 3 dias de antibioticoterapia eficaz contra aB.pertussis.
Entende-se como antibioticoterapia eficaz na erradicação do bacilo, o tratamento com antibióticos da classe dos macrolídeos (azitromicina, claritromicina e eritromicina). Nos casos de contraindicação ao uso desses macrolídeos, recomenda-se o sulfametoxazol associado ao trimetoprima.
Informações Importantes
TRATAMENTO
AzitromicinaCrianças 10mg
Adultos500 mg
5d
Claritromicina15 mg
7d
Quimioprofilaxia – Indicações
• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadrode tosse.
• Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou quetenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa.
• Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e freqüente commenores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, sersubmetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças por 5 dias.
• Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.
• Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.
INFLUENZA 2019SEMPRE TODO ANO...
GRIPE = INFLUENZAIndependente do tipo (A ou B) ou
do subtipo viral (A/H1N1, A/H3N2, B/Yamagata, B/Victoria...)
Sempre todo ano...
2013=(FLU B) 2014=A(H3N2)
2015=A(H3N2) 2016=A(H1N1)
2017=A(H3N2) 2018=A(H3N2)
2016A(H1N1)
2013=(FLU B)
1. SAZONALIDADE DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS / INFLUENZA (MUNDO/BRASIL/PR/CIDADE)
2. MANEJO CLÍNICO / TRATAMENTO
3. QUANDO COLETAR AMOSTRAS E NOTIFICAR
4. PREVENÇÃO / VACINA CONTRA INFLUENZA
ABORDAGEM INDIVIDUAL → VISÃO COLETIVA
• Identificar os vírus influenza que estão circulando
• Identificar novos vírus (variantes)
• Detectar precocemente surtos, epidemias e pandemias
• Possibilitar uma visão geral da atividade da doença e do impacto em diferentes grupos etários
• Colaborar na definição da composição da vacina
VIGILÂNCIA DA INFLUENZA
http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/
A(H1N1)pdmB
A(NT)
B
A(H3)
A(H3)
A(NT)B
B
BB
A(H1N1)pdm B
http://www.who.int/topics/influenza/en/
A(H1N1)pdm
A(H1N1)pdm
A(H1N1)pdm
A(H1N1)pdm
A(NT)
A(H3)
Status as of 29 March 2019
A(H3)
A(H1N1)pdm
A(H3)A(H1N1)
A(H3)A(H1N1)pdm
A(H3N2)A
B
2019
B
A
2018
20.000
http://www.who.int/topics/influenza/en/http://apps.who.int/flumart/Default?ReportNo=3&WHORegion=
A(H1N1)
Distribuição espacial dos CASOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2009 e 2010.
Fonte: SINAN Influenza Web. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
200950.482 SRAG FLU A/H1N1
2010973 SRAG FLU A/H1N1
Distribuição espacial dos CASOS E ÓBITOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2016.
Fonte: SINAN Influenza Web. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
12.174casos
2.220óbitos
2016
Distribuição espacial dos CASOS E ÓBITOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2017.
Fonte: SINAN Influenza Web. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
2.691casos
498óbitos
2017
Distribuição espacial dos CASOS E ÓBITOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2018.
Fonte: SINAN Influenza Web.http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
6.754 casos 1.381 óbitos
Fonte: SINAN Influenza Web. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
1.381 óbitos
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza
Distribuição temporal dos CASOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave segundo vírus identificado. Brasil, 2018.
Fonte: SINAN Influenza Web.
N= 35.564 CASOS SRAG
01/01 ATÉ 05/03/2019
301 SRAG 60 FLU
(17 ÓBITOS)
FLU A/H1N1pdm09
http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/gripe
SAZONALIDADE ESTADO DO
AMAZONAS 2019
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/marco/12/Informe-Influenza-2019-12.03.2019.pdf
VIGILÂNCIA SRAG E SD. GRIPAL
VIGILÂNCIA SRAG E SD. GRIPAL
http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=2800
Casos de SRAG por Influenza residentes no Paraná, segundo a semana de início dos sintomas, 2013 a 2018*
2013 (FLU B)
2014 A(H3N2)
2015 A(H3N2)
2016 A(H1N1)
2017 A(H3N2)
2018 A(H3N2)
http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=2800
SRAG por Influenza - Casos e óbitos segundo municípios e Regionais de Saúde, Paraná, até 02/10/2018.
= 638= 106
Adaptado de slides de Andyane Tetila ago/2012. Acesso SLIDESHARE acessado online set/2013
MANEJO CLÍNICO
ACESSO A UM SERVIÇO DE SAÚDE
Protocolo de Tratamento de Influenza • 2017-2018: disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/19/protocolo-influenza-2017.pdf
TRATAMENTO ANTIVIRAL
SD. GRIPAL OU SRAG
PROTOCOLO INFLUENZA 2017 MS-BR
Protocolo de Tratamento de Influenza • 2017-2018: disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/19/protocolo-influenza-2017.pdf
dissolver uma cápsula 75mg
em 7,5ml água e dar ____ml via oral 2 vezes ao
dia, 5 dias
FOSFATO DE OSELTAMIVIR (Tamiflu®) PARA ADULTOS E CRIANÇAS
Protocolo de Tratamento de Influenza • 2017-2018: disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/19/protocolo-influenza-2017.pdf
dissolver uma cápsula 75mg em 7,5ml água e dar ____ml via oral ou VSNG 2 vezes ao
dia, por 5 dias
FOSFATO DE OSELTAMIVIR(Tamiflu®) PARA CRIANÇAS
dissolver uma cápsula 75mg em 7,5ml água e dar
____ml via oral ou VSNG 2 vezes ao
dia, 5 dias
FOSFATO DE OSELTAMIVIR(Tamiflu®) PARA CRIANÇAS
INCUBAÇÃO1 a 5 dias entre o contato com o
vírus e o início sintomas,geralmente 1 a 2 dias
TRANSMISSIBILIDADE1 a 2 dias antes até 7 dias depois do
início dos sintomas (crianças < 12 anos até 14 dias)
INFLUENZA
MANEJO CLÍNICO SD. GRIPAL
SRAG
AMBULATORIAL
INTERNAMENTO
NÃO COLETAR AMOSTRA NEM NOTIFICAR,SÓ TRATAR!!!
ENOTIFICAR
TRATARCOLETAR AMOSTRA
SE ADOECER, PROCURE UMA US !!
MAS, DE PREFERÊNCIA:
Protocolo de Tratamento de Influenza • 2017-2018: disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/19/protocolo-influenza-2017.pdf
TRIVALENTE:FLU A / H1N1FLU A / H3N2FLU B
http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/
TETRA ouQUADRIVALENTE:
FLU A / H1N1FLU A / H3N2FLU B / VictoriaFLU B / Yamagata
VACINAS CONTRA INFLUENZA
INDEPENDENTE DA DISPONIBILIZAÇÃO DE VACINAS
NUNCA ESQUECER AS MEDIDAS DE PREVENÇÃO !
FLUXOGRAMA INFLUENZA
TRIAGEM : CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
SÍNDROME GRIPAL? (Febre, Tosse, Dor de garganta, Mialgia, Astenia, etc.)
PRIORIZAR ATENDIMENTO
CLASSIFICAR CONFORME
MANCHESTER
SEM FEBRESem sinais de alerta
FEBRE ALTA (≥ 38.5°C) ou SINAIS DE ALERTA (dispnéia ou taquipneia ou hipoxemia SpO2<92% ou
instabilidade hemodinâmica)
Entregar folheto de orientação para ler
durante espera
FEBRE<38,5°CSem sinais de alerta
Dra Tatiane Filipak – coordenação medica UPAs Curitiba
AVALIAÇÃO: dados vitais e oximetria
FLUXOGRAMA PRONTO ATENDIMENTO
ATENDIMENTO MÉDICO
SÍNDROME GRIPAL? (Febre, Tosse, Dor de garganta, Mialgia, Astenia, etc.)
LAB. GERAL, RX, INTERNAMENTO(enfermaria ou UTI), NOTIFICAÇÃO
e COLETA amostra respiratória.INICIAR TAMIFLU
e OUTROS MEDICAMENTOS conforme indicação (ATB, O2, etc.)
COM SINAIS DE ALERTA (dispnéia ou taquipneia ou hipoxemia SpO2<92% ou
instabilidade hemodinâmica)
Prescrever TAMIFLU e sintomáticos, orientar medidas prevenção, atestado e orientar
retorno se apresentar sinais de alerta
SEM SINAIS DE ALERTA
Dra Tatiane Filipak – coordenação medica Upa
SE RESFRIADO
NÃO
Prescrever sintomáticos
e orientar retorno se sinais de
alerta
FLUXOGRAMA PRONTO ATENDIMENTO