xvi. onkologische fachtagung 15.-17.05.2013 jägerallee 28 ... · mastektomie sinnvoll: ganze brust...
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König und May GbRJägerallee 2814469 Potsdam
XVI. Onkologische Fachtagungfür medizinische Berufe
15.-17.05.2013Berlin
Prof. Dr. med. Maike de Wit: Krebs verstehen – Krebs überstehen www.km-potsdam.de
Krebs verstehen – Krebs überstehen
Prof. Dr. Maike de WitKlinik für Innere Medizin - Hämatologie und OnkologieVivantes Klinikum NeuköllnBerlin
Probleme von Krebspatienten?
•Körperliche Probleme
•Funktionseinschränkungen
•Psychische Probleme
•Umgang mit dem Symptomen
•Psychische und Ängste als Symptome
•Existentielle und sprirtuelle Symptome
•Soziale Probleme
•Soziale Veränderungen (längere Abeitsunfähigkeit)
•Partnerschaftliche und Familiäre Probleme
Existenzielle Krisen bei Tumorkranken Distress = Belastung
•Vorteile
•Ein Begriff der „normal“ klingt
•Weniger stigmatisierend
•Umfasst körperliche, psychische, soziale und existentielle/spirituelle Aspekte
Psychische Belastungen - Risikofaktoren
•Fortgeschrittenes Krankheitsstadium
•Starke körperliche Beeinträchtigung (Funktionsfähigkeit)
•Jüngeres Erwachsenenalter
•Weibliches Geschlecht
•Psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte
•Geringe soziale UnterstützungAschenbrenner 2003
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
König und May GbRJägerallee 2814469 Potsdam
XVI. Onkologische Fachtagungfür medizinische Berufe
15.-17.05.2013Berlin
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Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
Gleichgewicht bei Lebewesen
•Wachstum (Proliferation)
•Differenzierung (Spezialisierung)
•Zelltod (Apoptose bzw. Nekrose)
•Beeinflussung durch extrazelluläreSignale
•Genaktivität
Mehrstufenmutation des Kolonkarzinoms
Normales Epithel
Hyperproliferatives Epithel
Frühes Adenom
Intermediäres Adenom
Spätes Adenom
Karzinom
Metastasen
Verlust des APC-Gens (5q)
DNS-Hypomethylierung
Aktivierung des K-RAS-Gens 12p
Verlust des DCC-Gens 18q
Aktivierung des p53-Gens 17p
Zusätzliche Mutationen
Fearon und Vogelstein 1990
Pathogenese “MALT”Lymphom (MZoL) - Magen
B-Zelle
“MALT” Lymphom
HP Infektion
HP-spez.T-Zelle
APC
HP abhängige NFkB Aktivierung der B Zellen- Proliferation- Hemmung der Apoptose
Chromosomale Translokationen → HP unabhängige NFkB
Aktivierung-
Risikofaktoren MZoL
DGHO Leitlinie MZoL
•Chronische Infektionen
•Helicobacter pylori (Magen)
•Campylobacter jejuni (Dünndarm)
•Chlamydia psittaci (Augenanhangsgebilde)
•Borrelia burgdorferi (Haut)
•Autoimmunerkrankungen
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
RKI 2012
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Demographische Entwicklung
Quelle: Bevölkerung Deutschlands bis 2050 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung
Stat. Bundesamt 2006
Quelle: Gesellschaft der Epidemiologischen Krebsregister Bericht 2012
Krebsneuerkrankungen 2008
Krebsbericht des RKI 2012
Krebssterbefälle 2008
Krebsbericht des RKI 2012
Krebsneuerkrankungen Internationaler Vergleich
Krebsbericht des RKI 2012
Krebsausbreitung
•1. Hälfte 20. Jahrhundert Zunahme
der Krebsmortalität von 9. an 2. Stelle
•Ursache: Alterungseffekt + geänderter
Lebensstil
•Beeindruckend: Lungenkrebsanstieg durch die Rauchgewohnheiten
•30% Rauchen
•35% Nahrungsaufnahme
•35% andere Gründe (Virus, Hormone,
Strahlung, Industriekarzinogene)Doll + Peto 1981
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
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Krebsursachen nach Ansicht der Betroffenen
•Umweltverschmutzung 79,5%
•Täglicher Streß / Hetze 70,1%
•Eigene seelische Probleme 68,2%
•Belastungen / Sorgen in Partnerschaft / Familie 54,2%
•Berufl. Belastungen / Sorgen 53,3%
•Körperl. Veranlagung /Vererbung 50,5%
Riehl-Emde et al 1989
Krebs Risikofaktoren
•Veränderliche Risikofaktoren
•Verhalten
•Umwelt
•Nicht veränderbare Risikofaktoren
•Biologisch: Alter, Geschlecht,
•Gene (vererbt)
Ursachen überwiegend nicht genetisch!
• Sehr unterschiedliche Krebsinzidenz in verschiedenen Ländern
• Auswanderer passen die Inzidenzen langsam an neues Land an
• Kindergeneration noch nicht ganz an Einwanderungsland angepasst
• Kindeskinder Inzidenz = Einwanderungsland
Übergewicht und Krebs
•Brustkrebs
•Gebärmutterkrebs
•Darmkrebs
•Nierenzellkrebs
•Speiseröhrenkrebs
•(Bauchspeicheldrüsenkrebs)
•(Leberzellkrebs)
•(Mageneingangskrebs)
Psychosoziale Genese des Krebs
•„Krebs eine Erkrankung wie keine“ 1 ?
•Krebs wird mit dem „Bösen schlechthin“
identifiziert ?
•Krebs bedeutet Strafe, Schuld oder Sühne ?
•Es gibt keine Krebspersönlichkeit !
1 Meinhold Walter Verlag 1996
Krebs als Folge von Trauer
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Es regt sich Widerspruch… „Was prägt die Erlebniswelt?“
•Krebs bedeutet fehlendes Leistungsvermögen Wertlosigkeit
•Krebs trägt die Zeichen des Aussatzes, des Ausgestoßensein, der Isolation
•Das „Teuflische“ in Gestalt des Krebses ist der Gegner
• Freunde oder Bekannte meiden die
Menschen
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
Aggressionskreise
•Intrazelluläre Aggression
•Intrapersonale Aggression
•Interpersonale Aggression
•Aggressive Behandlung des Krebses
•Aggressivität des med. Personals
•Aggression des Patienten/Angehörigen gegen das med. Personal
Bahnson 1997 Im Spannungsfeld der Aggression
– der Tumor – der Patient – der Therapeut 1997
„Die Seele kommt beim Krebs zu kurz“
FOCUS-Umfrage 2008; Quelle:DKG
Körperbild
•Patientinnen profitieren
Möglichkeit der freien Entscheidung zur Mastektomie oder brusterhaltenden Therapie.
•Mastektomie nicht sinnvoll:Eigenwert definiert über körperliche Attraktivität
•Mastektomie sinnvoll:Ganze Brust als krank erlebt
Furcht vor Radiotherapie
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Tumor ist höchstaggressiv oder zuweit fortgeschrittenund kann zumTode führen
Tumor ist nichtbesonders aggressivbzw. wird frühzeitigerkannt und führt nicht unbedingt
zum Tod
Patienten-Bewältigungs-verhalten
psychischeHaltung istausschlaggebendfür Überlebenschance
Hypothetisches Modell: ZusammenhangBewältigungsverhalten und Überleben bei Krebs
Patient stirbttrotz größtenkämpferischenEinsatzes
Patient überlebtauch ohne größereAnstrengungen
Nach Volker Tschuschke
Langfristige chronische Nebenwirkungen
•Ab dem 91. Tag nach Therapieende
•Nicht oder kaum vorhersehbar
•Spätfolgen können sich aus akuten Problemen entwickeln,
•Entstehen meist aber erst im Verlauf von Monaten – Jahren
•Systematische Erfassung ist erforderlich
Bewältigungsstile
•Mehrere Studien stellten eine positive Korrelation zwischen aktivem und kämpferischen Coping und längerem
Überleben fest Helm 1998, Faller et al 1997, Fawzy u. Fwazy 2000,
Tchuschke et al 2001
•„Fighting spirit“ und „Unterstützung“
erwies sich eher als adaptiv, Hilfs- und Hoffnungslosigkeit eher als maladaptiv
•Neue Metaanalyse (Petticrew et al 2002) stellt diese Ergebnisse in Frage
•Mehrheit der Studien: Kein Zusammenhang
Chemotherapiefolgen
•Vorzeitige Beendigung der ovariellen Funktion
•Wiederherstellung
• 50% < 40 Jahre
• 10% > 40 Jahre
•Kardiale Funktionsstörungen
•Zweittumoren
•Kognitive Funktionsstörungen
Sexualität
•Spielt in der akuten Phase der Lebensbedrohung kaum eine Rolle
•Wird nach der Bewältigung der
akuten Erkrankung wieder wichtiger
•Besonders problematisch:
•Jüngere Patienten
•Ehelosigkeit, kurze Ehe
•Häufig wechselnde sexuelle Beziehungen
•Sexuelle Störungen in der Anamnese
Physische Genese der sex. Störung
•Verschlechterung des Allgemeinzustandes
•ZNS-Befall
•Anatomische Schädigung prim. oder sek.
Geschlechtsorgane
•Veränderungen sexueller Funktionen durch Krebs oder Therapie z.B. mangelnde Lubrikation
•Wundschmerzen, Schmerzen durch veränderte Organlagen
•Krebs- oder behandlungsbedingte Infertilität
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Psychosoziale Genese sex. Störungen
•Konfrontation mit der Diagnose „Krebs“
•Beeinträchtigung des Empfindens der eigenen Attraktivität
•Krankheits- und therapiebedingte depressive Verstimmungen
•Fehlvorstellungen und Wissensdefizite
•Sexuelle Versagensängste
•Falsche Erwartungen
•Manifest gewordene vorher latente Partnerkonflikte
Probleme Überlebender
•Furcht vor dem Ende der Behandlung
•Solange eine Behandlung läuft,
ist das Überleben gesichert
•Anpassung an physische Verluste
•Anpassung an reale und subjektive Behinderungen
•Beschäftigung vorrangig mit kleineren psychischen Problemen
Probleme Überlebender
•Abnahme beruflicher Leistungsfähigkeit
•Betrachten sich als weniger begehrte Arbeitskräfte
•Veränderung der Karriereplanung mit geringerer Risikobereitschaft
•Diskriminierung in Beruf und bei Versicherungen
•Schwierigkeiten zur Rückkehr ins normale Leben
•Schuldig fühlen fürs Überleben
•Anfällig für Erkältungen und Erkrankungen
•Furcht vor Rezidiv (Damokles-Schwert)
•Posttraumatisches Streßsyndrom (ca. 15%) Einschließlich PTDS Symptome
Nachsorgephase
•Kontrolluntersuchungen rufen alte Ängste wieder wach
•Je häufiger der Patient gute Nachrichten
bekommt, desto mehr kann er seinem Körper wieder trauen
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
Fatigue - Genese
•Direkte ZNS-Toxizität
•Anämie
•Verlust an Muskelmasse, Störungen im Metabolismus
•Neurophysiologische Skelettmuskelveränderungen (Vagal-afferente Hypothese)
•Chronische Streßreaktion (Hypophysen-Hypothalamus-Achse
•Systemische inflammatorische Antwort
•Immunaktivierung mit proinflammatorischen Zytokinen
•Gestörter Schlaf/Nachtrhythmus
•Hormonveränderungen
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Fatigue
•Fluktuierend im Krankheitsverlauf
•Kleine Gruppe
bleibende Fatigue-Symptomatik
•Genese – wenig verstanden
Körperliches Training
• Durch Studien belegt1
• Cave: Überwiegend Mammakarzinompat.Guter AZ
• Wenig Studien in fortgeschrittenen Stadien2
• Häufigster Rat: Ruhen Sie sich mehr aus!
• Besser: Üben Sie regelmäßig in angepasster Belastung
• Z.B. Bettlägerigkeit mehrfach Hinsetzen1 Galvao J Clin Oncol 2005 2 Oldervoll J Pain Sympt Manage 2006
Therapie - Körperlicher Bereich
Gezieltes körperliches Training
• Kraft
• Ausdauer
• Koordination
• Flexibilität
Wie bekämpft man Fatigue?
Der Lebensstil spielt eine wichtige Rolle!
Körperliche Aktivität
•Schützt vor Darmkrebs, verbessert Therapieergebnisse
•Vermutlich auch schützend vor Brustkrebs,
Lungenkrebs und Prostatakrebs
•Sinnvoll: 18-27 „metabolische Äquivalenzaufgaben (MET)“ pro Woche
•Eine Stunde Joggen, Radfahren, Schwimmen, Tennis = 7 MET
•Rasenmähen oder Aerobic eine Stunde 6 MET
•Eine Stunde Walking 6 x /Woche = 18 MET
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
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„Chemo-Brain“: Definition
•Üblicher Terminus von Krebspatienten für die Denk- und Gedächtnisstörungen nach der Tumortherapie.
•Fehlbenennung: Was ist die wirkliche Ursache?Nicht jeder Krebspatient leidet daran.
•Die Gedächtnisstörungen sind vorhanden undverursachen Probleme.
•Sie sind noch nicht wirklich verstanden.
Kognitive Defizite umfassen
•Aufmerksamkeit
•Konzentration
•Verbales Gedächtnis
•Visuelles Gedächtnis
•Verarbeitungsgeschwindigkeit
Vardy et al Ann Oncol 2008: 623-629
„Chemo-Brain“ - Symptome
•Ungewöhnlich desorganisiertes Verhalten
•Konfusion
•Konzentrationsschwierigkeiten
•Wortfindungsstörungen
•Probleme beim Lernen neuer Fähigkeiten
•Schwierigkeiten mit „Multitasking“
•Unterschiedliche Symptome, temporär, spontane Besserung ohne gesicherte Therapieoption
Cogito - Cognitive Impairment in Therapy of Breast Cancer
•Bereits vor Beginn der Therapie 1/3 kognitive Defizite
•27% Verbesserung, 28% Verschlechterung kognitiver Funktionen
•Kein signifikanter Einfluß der antihormonellen Therapie
•Es muss andere Einflüsse geben z.B. Streß
•„Crisis Brain“ statt „Chemo Brain“
Hermelink Cancer 2007; 109:1905; Cancer 2008; 113: 2431
Crisis - Chemobrain
•ca. 30% kognitive Defizite vor jeder Therapie
•ca. 20- 30% nach adjuvanter Therapie kognitive Defizite
•bis zu 70% Klagen über kognitive Einschränkungen nach der Therapie
•Subjektive Klagen sind objektiv streng mit dem Nachweise von Angst, Depression, Fatigue und verminderter Lebensqualität assoziiert
•Die Ätiologie ist unbekannt und die Symptome verschwinden in der Regel nach 2 Jahren.
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
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Ernährung – Was ist wichtig?
•Wer isst? – Gen-Ausstattung
•Was wird gegessen? – Nahrungsmittel
•Wie ist es zubereitet? – Kochen, Braten
•Welche Kombination von Lebensmitteln? - Wechselwirkungen
Gemüse und Obst
schützen vor
•Krebs im Mund
•Speiseröhrenkrebs
•Lungenkrebs
•Magenkrebs
•Dickdarmkrebs
•Kehlkopf-, Bauchspeicheldrüsen-, Brust-und Blasenkrebs
Ernährungsempfehlungen
•Körperliche Aktivität: 18-27 MET/Woche
•BMI 18,5 – 25 – Gewichtswechsel max. 5kg
•400-800g rohe oder leicht gekochte Gemüse
•2 Früchte täglich
•600-800g wenig bearbeitete Getreide,Hülsenfrüchte, Nüsse, Wurzeln, Samen, Knollen
Ernährungsempfehlungen
•Meiden raffinierten Zuckers
•Meiden roten Fleisches
•Grenzwert für Fett 15% der Energie, mehrfach ungesättigte Fettsäuren n-3 und n-6 Fette
•Kräuter und Gewürze statt Salz verwenden
Pflanzliche Medikamente
• Mangel an Qualitätskontrolle bei Ernte und Zubereitung
•Herbizdkontamination
•Verwirrende uneinheitliche Nomenklatur
•Variable, nicht vorhersehbare oder unbekannte Dosierungen
Pflanzliche Medikamente
•Mangelnde Endkontrolle
•Mangelnde Pflanzenidentifizierung
•Keine offiziellen Regulationen
•Nachgewiesen kanzerogen: Aristolochia fangchi
Nephropathie und Blasenkrebs
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Vitaminsupplementierung
•Immer wieder in Interventionsstudien untersucht
•Teilweise höhere Krebsraten als ohne Vitamine
•z. B. Lungenkrebsstudien
•ß-Karotine, Retinoinsäure, Isotretinoin, Fenretinid,Retinylpalmitat
•Vorsichtige Anwendung – nicht bei Rauchern!
Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
Tertiäre Prävention
Krankheitsgeschichte und Prävention
Exposition
Primäre Prävention
Krankheits-
beginn
Präklinische
Zeichen
Symptome
Klinische Zeichen
Heilung,
Bleibende Schäden,
Tod
Sekundäre Prävention
Primäre Prävention –Vorbeugung bevor der Krebs entsteht
Quelle: DKG
Sekundäre Prävention:Empfohlene Screening-Verfahren
Krebsart / Test Sensitivität Spezifität
Zervix Zytologie Abstrich
60-90%1 98%2
Brust – 50-60J Mammographie
60-80%3 944-99%5
Kolon und Rektum FOBT
536-80%7 98%8
1 Hakam 1986, 2 Sigurdsson 1995, 3 Peeters 1987, 4 Christiansen (USA) 2000, 5 Peeters (NL) 1987, 6 Hardcastle 1996, 7 Mandel 1993
rezidivfreie Zeit 2
Tertiäre Prävention: Scheinbarer Vorteil frühzeitiger Rezidiverkennung: “Lead Time Bias”
Diagnose-
stellung 2. aufgrund
von
Symptomen
erkrankungs-
bedingter
Tod1. bei
intensiver
Nachsorge
Rezidivdiagnose
rezidivfreie Zeit 1Überleben ab
Rezidiv
lead time
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Krebs verstehen – Krebs überstehen
• Biologische Entstehung
• Häufigkeit
• Risikofaktoren
• Verarbeitung
• Fatigue
• Chemobrain
• Ernährung
• Prävention
• Empfehlungen
10 Empfehlungen
•Ich rauche nicht!
•Ich vermeide Übergewicht!
•Ich bewege mich täglich!
•Ich esse mehr frisches Obst und Gemüse!5 Mahlzeiten täglich mit Gemüse und Früchten, wenig tierische Fette
•Ich trinke nur wenig Alkohol!Frauen nur ein, Männer 2 Gläser täglich maximal
10 Empfehlungen
•Ich schütze meine Kinder und mich vor Sonnenbrand!
•Ich schütze mich vor krebserregenden Substanzen!
•Ich gehe jährlich zur Krebsvorsorgeuntersuchung!Frauen über 25 Jahre Screening für ZervixkarzinomFrauen über 50 Jahre Mammographie-ScreeningMänner und Frauen über 50 Jahre DarmspiegelungMänner und Frauen über 45 Jahre HautinspektionMänner über 50 Jahre Prostata-Screening
•Ich lasse mich impfen!Hepatitis B (und HPV?)
•Ich spreche über meine Probleme!
Vielen Dank!