xvii jornadas de nutriciÓn en el paciente crÍtico · 2018. 11. 15. · pancreatitis aguda mikel...
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XVII JORNADAS DE NUTRICIOacuteN EN EL PACIENTE CRIacuteTICO
Dedicadas al Hospital del SAS de Jerez en su 50 aniversario
(1968 ndash 2018)
2018 Libro del antildeo
La nutricioacuten en Medicina Intensiva
Francisco Valenzuela Saacutenchez Pilar Martiacutenez Garciacutea Aacutengel Saacutenchez Rodriacuteguez
Disentildeo graacutefico del libro y maquetacioacuten
Moiseacutes Buitrago Francisco Valenzuela
Disentildeo del logotipo del grupo
Cayetano Valiente
Nota de los editores
El libro puede incluir indicaciones o pautas posoloacutegicas no incluidas en las fichas teacutecnicas aprobadas en Espantildea para los productos aludidos en esta publicacioacuten Por favor antes de prescribir un producto consulten la Ficha Teacutecnica actualmente en vigor en Espantildea
Editan Francisco Valenzuela Saacutenchez Pilar Martiacutenez Garciacutea Aacutengel Saacutenchez Rodriacuteguez
por el Grupo de Nutricioacuten Criacutetica del Sur
ISBN- 978-84-09-01420-0
Imprime
IacuteNDICE ALFABEacuteTICO DE AUTORES
Imad Ben Adellatif
Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba
Alexander Agrifoglio Rotaeche Hospital Universitario La Paz
Madrid
Tania Amat Serna Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Laura Beniacutetez Muntildeoz Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Rafael Bohollo de Austria Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Luciacutea Cachafeiro Fucintildeos Hospital Universitario La Paz
Madrid
LluisCampins Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mikel Celaya Loacutepez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Isabel Diacuteaz Torres Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Joseacute Domiacutenguez Rivas Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Estella Garciacutea Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Laura Fernaacutendez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Carmen Mariacutea Ferraacutendiz Milloacuten Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Hospital Universitario La Paz
Madrid
Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Mariacutea Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Antonio Maacuterquez Vaacutecaro Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Francisco Martiacuten Ruiz Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Juan Francisco Martiacutenez Carmona Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Pilar Martiacutenez Garciacutea Hospital Universitario
Puerto Real
Itziar Martiacutenez de la Gran Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mariacutea Morales Navarrete Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Paloma Oliva Fernaacutendez Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Carlos Ortiz Leyba Hospital Quiroacuten Sagrado Corazoacuten
Sevilla
Miriam Peacuterez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Marta Mariacutea Pinilla de Torre Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Manuel Rodriacuteguez Carvajal Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Juana Mariacutea Serrano Navarro Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Antonia Tristancho Garzoacuten Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Blanca Valenzuela Meacutendez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona
Francisco Valenzuela Saacutenchez Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Irene Valiente Alemaacuten Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Veacutelez Venegas Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Juan Carlos Yeacutebenes Reyes Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Moacutenica Zamora Elson Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
IacuteNDICE DE CAPIacuteTULOS
PROacuteLOGO 11
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS 13
CAPITULO 1 TRAUMATISMO POLITRAUMATISMO TRAUMA CRANEO-ENCEFAacuteLICO Antonia Tristancho Paloma Oliva Fdez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal 15
CAPIacuteTULO 2 SEPSIS SHOCK SEacutePTICO Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria helliphelliphelliphelliphellip 25
CAPIacuteTULO 3 PACIENTE QUIRUacuteRGICO GRAVE Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba helliphelliphelliphelliphelliphellip 39
CAPIacuteTULO 4 SIacuteNDROME DE REALIMENTACIOacuteN Juan F Fernaacutendez Ortega Juan F Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 53
CAPIacuteTULO 5 LESIOacuteN PULMONAR AGUDASIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
CAPIacuteTULO 6 DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
CAPIacuteTULO 7 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CROacuteNICA Irene Valiente Alemaacuten MI Dominguez Fernaacutendez Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martinez Garciacutea 83
CAPIacuteTULO 8 PANCREATITIS AGUDA Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Angel C Saacutenchez Rodriacuteguez 89
SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN 95
CAPIacuteTULO 9 RESPUESTA SISTEacuteMICA A LA AGRESIOacuteN Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CAPIacuteTULO 10 VALORACIOacuteN NUTRICIONAL MI Dominguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacuteahellip 109
CAPIacuteTULO 11 CAacuteLCULO DE NECESIDADES DE NUTRIENTES Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 121
CAPIacuteTULO 12 TIPOS DE NUTRIENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 131
CAPIacuteTULO 13 VIacuteAS DE ALIMENTACIOacuteN Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel C Saacutenchez Rodriacuteguez 141
CAPIacuteTULO 14 TIPOS DE NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL PARENTERALENTERAL Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 155
CAPIacuteTULO 15 COMPLICACIONES METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 167
CAPIacuteTULO 16 COMPLICACIONES NO METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 177
TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD 189
CAPIacuteTULO 17 VALORACIOacuteN DEL APORTE PROTEICO EN EL PACIENTE CRIacuteTICO
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 191
CAPIacuteTULO 18 REALIDADES DE LA TERAPIA METABOLICA EN LA AGRESION DEL SIGLO XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche 199
CAPIacuteTULO 19 ADECUACIOacuteN EN EL APORTE CALOacuteRICO-PROTEICO EN NUTRICIOacuteN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRIacuteTICO CUANDO MAacuteS NO ES MEJOR Y MENOS ES MALO Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran LluisCampins Bernadagraves helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 209
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PROacuteLOGO
Estamos de aniversario hace 20 antildeos que comenzamos esta aventura
Efectivamente en Junio de 1998 en la histoacuterica Plaza Silos de Jerez de la Frontera frente a los antiguos almacenes del trigo de la ciudad y en un bicentenario casco de bodega organizamos nuestra primera reunioacuten con los objetivos de desarrollar el programa formativo en nutricioacuten de los residentes de Medicina Intensiva y de una puesta al diacutea de temas de actualidad en nutricioacuten cliacutenica en el tratamiento de los pacientes graves
Creemos que hemos logrado nuestros objetivos Los residentes de medicina intensiva de la mayor parte de la comunidad andaluza se han enfrentado precozmente a la posibilidad de explicar conceptos baacutesicos sobre nutricioacuten y con un lenguaje afiacuten a la asistencia expresar de forma sencilla los conceptos baacutesicos nutricionales Es posible que para algunos sea la primera vez que se hayan enfrentado a un auditorio siendo eacutesta la oportunidad de hablar en puacuteblico y de expresar por escrito su visioacuten sobre el tema utilizando las normas estaacutendares internacionales para las publicaciones Deciacuteamos que estamos de aniversario porque ademaacutes si bien la primera reunioacuten se hizo en Jerez porque se cumpliacutean 30 antildeos de la inauguracioacuten de su ldquoResidencia Sanitariardquo ahora se cumplen 50 antildeos como Hospital General del SAS pronto Hospital Universitario de derecho Nosotros nos hemos querido sumar a esta efemeacuterides dedicaacutendole estas Jornadas a nuestro querido Hospital Este antildeo tambieacuten nos enfrentamos a un proceso de renovacioacuten de los especialistas que nos dedicamos a la nutricioacuten en intensivos Nuestra asociacioacuten ldquoNutricioacuten Criacutetica del Sur no solo es una asociacioacuten cientiacutefica sino tambieacuten una filosofiacutea de vida y hemos querido dejar patente que para nosotros no existe la jubilacioacuten integral el ya aquiacute no eres nadie y queremos que nuestros maestros sigan participando en nuestra actividad Por ese motivo hemos organizado este antildeo la mesa-coloacutequio rdquoComo aprovechar los conocimientos de nuestros maestrosrdquo en la que ademas de escuchar sus aportaciones magistrales le expresaremos nuestro carintildeo y agradecimiento En ella intervendraacuten Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Carlos Ortiz Leyba Rafael Guerrero Paboacuten y Tomaacutes Guzmaacuten Valencia Tambieacuten queremos mencionar en este sentido a Manuel Rodriacuteguez Carvajal responsable de la organizacioacuten de la reunioacuten del antildeo 2011 celebrada en Huelva El ha sido desde nuestros primeros momentos un entusiasta seguidor y colaborador participando activamente en nuestras reuniones Queremos agradecer a la industria su apoyo a nuestro proyecto que estamos seguro contribuiraacute a mejorar la asistencia de los pacientes en nuestras unidades de Medicina Intensiva
Resaltar un antildeo maacutes la inestimable y desinteresada ayuda de Moiseacutes Buitrago en el disentildeo maquetacioacuten y correccioacuten del libro en eacutel ha puesto su generosidad maestriacutea y tenacidad
Bienvenidos a las XVII JORNADAS DE NUTRICIOacuteN EN MEDICINA INTENSIVA Bienvenidos a la ciudad de Jerez
Los editores
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PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS
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CAPIacuteTULO 1 El soporte nutricional en el paciente con traumatismo politraumatismo y traumatismo craneoencefaacutelico Antonia Tristancho Garzoacuten Paloma Oliva Fernaacutendez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal
Introduccioacuten Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos en los paiacuteses desarrollados La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima que para el antildeo 2020 el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) seraacute la causa de muerte e incapacidad maacutes prevalente en el mundo Muchos de los afectados por traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas permaneceraacuten diacuteas o semanas en las UCIs donde debido a la respuesta inmuno-metaboacutelica al trauma a la cirugiacutea a la inmovilidad y a los tratamientos estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Hay algunas pruebas de que el soporte metaboacutelico y nutricional artificial (nutricioacuten parenteral o enteral por sondas) a los pacientes traumaacuteticos les ayuda al restablecimiento y a mejorar el pronoacutestico vital y funcional Indicacioacuten del soporte nutricional artificial en el paciente traumaacutetico En general los pacientes traumaacuteticos no estaacuten desnutridos previamente al trauma pero por la gravedad de las lesiones las intervenciones a las que son sometidos la respuesta inmuno-metaboacutelica a la agresioacuten la inmovilidad y la imposibilidad de acceso a los alimentos estaacuten en riesgo de desnutricioacuten y de las consecuencias negativas que esta acarrea Algunos estudios muestran que los pacientes con TCE grave tienen mayor riesgo de muerte peor evolucioacuten neuroloacutegica y mayores estancias hospitalarias si no se les instaura relativamente pronto el soporte nutricional o tienen maacutes deacuteficits energeacuteticos
1-4
Este riesgo va paralelo a la gravedad del trauma y por tanto puede medirse por las escalas anatoacutemicas o fisioloacutegicas que miden la gravedad como el APACHE II Injury Severity Score (ISS)Trauma Injury Severity Score(TRISS) Glasgow Coma Scale (GCS) Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) etc o bien con escalas maacutes especiacuteficas de nutricioacuten como el
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Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Valoracioacuten Subjetiva Global o mixtas como el NUTRIC score Este uacuteltimo pone de manifiesto que los pacientes con mayor riesgo se benefician maacutes que los de menor riesgo del soporte nutricional
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En los pacientes traumaacuteticos que previsiblemente no puedan alimentarse por boca a las 72 horas del traumatismo estariacutea indicado el soporte nutricional bien nutricioacuten parenteral (NP) o enteral (NE) Esto ocurriraacute sobre todo en los pacientes que tengan que permanecer en ventilacioacuten mecaacutenica por insuficiencia respiratoria o por TCE grave Planteamiento del soporte nutricional en el paciente traumaacutetico Una vez sentada la indicacioacuten de soporte nutricional como en cualquier paciente criacutetico hay que plantearse algunas cuestiones en relacioacuten a eacuteste como cuando empezar queacute cantidad de nutrientes baacutesicos tenemos suministrar que viacutea de administracioacuten vamos a utilizar y si hay alguacuten nutriente con otros efectos distintos a los puramente nutricionales como los que afectan a la respuesta inmuno-inflamatoria o al estado redox que debamos utilizar
iquestCuando iniciamos el soporte nutricional Iniciar precozmente el soporte nutricional tiene ventajas teoacutericas y fisioloacutegicas fundamentadas en algunos estudios como conseguir antes el objetivo de aportes y disminuir los balances energeacuteticos y proteicos negativos mantener la integridad intestinal disminuir la translocacioacuten de bacterias o de mediadores y atenuar la respuesta inflamatoria cataboacutelica Si bien el concepto de precocidad es relativo el tiempo de partida no debe considerarse desde el momento del traumatismo sino desde el final de la reanimacioacuten Lo primero es faacutecil de establecer generalmente pero lo segundo no tanto Los estudios difieren en ambos sentidos unos parten desde el trauma otros desde la admisioacuten en UCI otros consideran las primeras 24h y otros las primeras 36 48 o 72 horas Durante la fase ebb de la respuesta a la agresioacuten existe una situacioacuten hipodinaacutemica e hipometaboacutelica con fenotipo de isquemia-reperfusioacuten en la que la utilizacioacuten del oxigeno por los tejidos estaacute tan comprometida que los nutrientes no son procesados convenientemente y su administracioacuten podriacutea ocasionar problemas metaboacutelicos e isqueacutemicos graves Esta fase inicial de la respuesta metaboacutelica que coincide con el periacuteodo de reanimacioacuten y tiene una duracioacuten variable va seguida de la fase flow hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica No olvidemos que estos pacientes estaacuten sujetos a nuevas agresiones (ldquosecond hitrdquo) como cirugiacutea hemorragias infecciones etc que condicionan la intensidad la calidad y la duracioacuten de la respuesta metaboacutelica e inflamatoria prolongaacutendola generalmente pero que incluso pueden hacer que el paciente vuelva a una situacioacuten de isquemia e hipometabolismo En general los estudios cliacutenicos son favorables al inicio precoz (primeras 24 o 48 h tras la reanimacioacuten) del soporte nutricional en pacientes con trauma y TCE al asociarse a una reduccioacuten de las infecciones mejoriacutea en los resultados neuroloacutegicos y tendencia a menor mortalidad236-9 Se les debe iniciar lo antes posible cuando el paciente esteacute hemodinamicamente controlado es decir ni tenga una hipoxemia ni acidosis incontrolable
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y el aacutecido laacutectico esteacute estable o en descenso Preferentemente dentro de las primeras 24 o 48 horas del ingreso en UCI
iquestQueacute cantidad de energiacutea y proteiacutenas debe administrarse a los pacientes traumaacuteticos
En los pacientes traumatizados con o sin TCE cabe esperar un aumento del gasto energeacutetico de reposo en relacioacuten al que les corresponderiacutea para su talla y peso Esta situacioacuten hipermetaboacutelica es sostenida en el tiempo y puede atenuarse en parte con los cuidados intensivos actuales como la sedacioacuten analgesia relajacioacuten muscular control de temperatura y de los escalofriacuteos etc
1011 Esto hace difiacutecil que podamos prever el gasto
energeacutetico de un paciente en particular y los cambios que se producen en distintas situaciones
12 El trauma provoca tambieacuten una situacioacuten hipercataboacutelica en las que las
reservas son movilizadas de sus depoacutesitos (glucogenolisis lipoacutelisis y proteolisis) para la obtencioacuten de energiacutea y favorecer la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda La intensidad de esta respuesta endocrino-metaboacutelica puede medirse por la hiperglucemia o las necesidades de insulina como expresioacuten de la resistencia a la insulina con calorimetriacutea indirecta para valorar el consumo de O2 y la produccioacuten de CO2 con lo que sabremos el gasto energeacutetico y la utilizacioacuten preferente de sustratos y con la excrecioacuten de nitroacutegeno ureico como expresioacuten del catabolismo proteico Este uacuteltimo puede ocasionar peacuterdida grave de la masa muscular a lo que contribuye tambieacuten la inmovilidad y puede ser modificado por el aporte exoacutegeno de energiacutea y proteiacutenas (concepto de ahorro de proteiacutenas endoacutegenas) conforme va disminuyendo el periacuteodo de resistencia anaboacutelica13-14 Por diferentes estudios sabemos que tanto la infraalimentacioacuten11516como la sobrealimentacioacuten17 son deleteacutereas para los pacientes criacuteticos en general y para los traumaacuteticos en particular Por tanto podriacuteamos asumir que tenemos que suministrar como objetivo una cantidad de nutrientes que proporcione un balance energeacutetico y proteico equilibrado El balance energeacutetico es posible medirlo o asumirlo12 de una forma maacutes o menos estandarizada pero para el balance proteico no disponemos de meacutetodos que podamos utilizar en la cliacutenica salvo el balance de nitroacutegeno13que solo tiene en consideracioacuten el catabolismo proteico y no la siacutentesis de proteiacutenas que tambieacuten estaacute aumentada en los pacientes criacuteticos Esto y el hecho de que en la mayoriacutea de los estudios se aprecie que los pacientes criacuteticos no alcanzan el objetivo de aporte plantea dificultades a la hora de interpretar los estudios en los que se evaluacutea el efecto sobre el pronoacutestico del soporte nutricional en estos pacientes y genera dudas sobre cual deberiacutea ser el aporte oacuteptimo en cuanto a objetivo tiempo en alcanzarlo y tipo de soporte17-24 En los pacientes traumaacuteticos con indicacioacuten de soporte nutricional se debe comprobar regularmente el gasto energeacutetico con calorimetriacutea indirecta estimarlo con foacutermulas que ademaacutes de los datos corporales incluyan paraacutemetros de temperatura y ventilacioacuten
1112o en
uacuteltimo teacutermino utilizar una cantidad por peso y diacutea para fijar el objetivo de aporte energeacutetico La mayoriacutea de las UCIs no disponen de calorimetriacutea indirecta y si las tienen pocos la utilizan y por ello cada vez se utiliza maacutes las cantidades por peso y diacutea pero debemos tener en cuenta que esa cantidad calculada no debe ser fija en el tiempo Hay autores que recomiendan dar soacutelo el 80 del gasto medido en las primeras 48- 72 horas
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del trauma 47 lo que se denomina infranutricioacuten permisiva basado en que en la fase aguda del trauma aportar un alto contenido caloacuterico puede ser perjudicial porque inhibimos la autofagia podemos sobrealimentar y ademaacutes ponemos al paciente en riesgo de realimentacioacuten pero debe ir acompantildeado de un aporte proteacuteico adecuado que debe ser alto para minimizar el balance nitrogenado negativo con la esperanza de atenuar la peacuterdida de masa muscular y en la creencia de que esto se traduciraacute en una mejoriacutea de los resultados
2223 Se recomienda un aporte de 20 Kcal Kg de peso diacutea durante la fase
aguda del trauma seguido de 25 kcal kg diacutea en las fase estable pudiendo llegar a 30 kcal kg diacutea durante la fase croacutenica En el paciente obeso criacutetico con IMC entre 30-50 utilizar entre 11-14 kcal kg peso actual diacutea y si presenta un IMC gt 50 administra 22-25 kcal kg de peso ideal diacutea Y en cuanto al aporte proteacuteico se recomienda entre 12 ndash 15 gr kg diacutea en la fase aguda seguido de 15 ndash 2 gr Kg d en la fase estable pudiendo alcanzar hasta 25 gr por peso ideal al diacutea en pacientes obesos con IMC de 40 Una vez fijado el objetivo deberiacuteamos intentar alcanzarlo a las 96 horas del inicio del soporte para atenuar la negatividad de los balances energeacutetico y proteico sobre los resultados cliacutenicos middot iquestCuaacutel es la viacutea por la que tenemos que aportar los nutrientes Una vez que tenemos decidido el soporte nutricional precoz en los pacientes traumaacuteticos tenemos que elegir la viacutea de administracioacuten de los nutrientes La NE es maacutes fisioloacutegica atenuacutea la respuesta hormonal e inflamatoria tiene un efecto troacutefico sobre el intestino que mejora su inmunidad y disminuye la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus productos Ademaacutes es menos costosa Si nos basamos en eacutesto y no hay contraindicaciones absolutas deberiacuteamos iniciar el soporte por viacutea enteral Desde los trabajos pioneros de Moore25 y Kudsk26en trauma abdominal abierto o cerrado sabemos que la NE disminuye la incidencia de infecciones con respecto a la NP La mayoriacutea de las guiacuteas recomienda la NE frente a la NP por la disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a pesar de que alguacuten estudio comparativo en TCE no muestre diferencias entre ambas en cuanto a la respuesta inflamatoria precoz o al resultado cliacutenico y siacute unas mayores tasas de hiperglucemia con la NP27 La hiperglucemia se ha relacionado con peor evolucioacuten neuroloacutegica en pacientes con TCE grave2829 Otros estudios que muestran mayores tasas de bacteriemias nosocomiales con la NP no relacionan esto con la hiperglucemia y si con un exceso de aporte caloacuterico
1730
Un metaanaacutelisis reciente de estudios en TCE9 muestra una ligera tendencia de la NP a reducir la mortalidad la tasa de infecciones y mejorar el resultado neuroloacutegico frente a la NE aunque sin significacioacuten estadiacutestica En cambio en otro ensayo reciente en pacientes criacuteticos generales
31 en los que no se alcanza el objetivo de aporte en la mayoriacutea de los
pacientes no se objetivan diferencias significativas en cuanto al pronoacutestico vital o desarrollo de infecciones de la NP con respecto a la NE De igual forma en un ensayo grande en pacientes criacuteticos con contraindicacioacuten relativa y transitoria a la NE tampoco se observa ninguacuten resultado pronoacutestico desfavorable ni favorable con la NP instaurada precozmente32 En los pacientes criacuteticos en general y en los traumaacuteticos sobre todo con TCE son muy frecuentes las complicaciones de la NE que incluyen retraso en el vaciamiento gaacutestrico con alto residuo voacutemitos regurgitaciones distensioacuten abdominal diarreas aspiracioacuten neumonitis y neumoniacuteas Esto limita la tolerancia a la NE
33 y retrasa la consecucioacuten del
19
objetivo de aporte El seguimiento de protocolos dinaacutemicos con o sin medida del residuo gaacutestrico el uso de procineacuteticos el suministro enteral vs gaacutestrico y la NP suplementaria seriacutean las opciones que tendriacuteamos para mejorar la eficacia del soporte nutricional y disminuir las complicaciones gastrointestinales e infecciosas de la NE La utilizacioacuten de procineacuteticos33-35 fundamentalmente eritromicina mejora la tolerancia de la NE en pacientes con TCE sin modificar la incidencia de neumoniacutea mientras que la nutricioacuten transpiloacuterica disminuye el residuo gaacutestrico mejora la eficacia del soporte enteral y disminuye la incidencia de neumoniacutea adquirida en la UCI con respecto a la NE intragaacutestrica
36 sin variaciones en el pronoacutestico de los pacientes
37 El metaanaacutelisis de Wang X
y cols9 muestra tambieacuten una reduccioacuten de la tasa de neumoniacuteas con nutricioacuten por viacutea no
nasogaacutestrica frente a la nutricioacuten por viacutea nasogaacutestrica en pacientes con TCE (RR = 041 95 IC 95 022ndash076) Otro estudio en 180 pacientes criacuteticos generales pero con un 37 de pacientes traumaacuteticos no muestra maacutes eficacia ni menos neumoniacuteas en pacientes asignados a nutricioacuten yeyunal que en los asignados a nutricioacuten intragaacutestrica
38 La NP
suplementaria en pacientes traumaacuteticos seriacutea una alternativa vaacutelida para mejorar la eficacia del soporte nutricional pero con cuidado para no aportar por encima del objetivo171930 En pacientes politraumatizados con o sin TCE que requieran soporte nutricional y no tengan contraindicaciones absolutas de NE debe iniciarse precozmente NE intragaacutestrica junto al uso de procineacuteticos y con un protocolo que intente optimizar la tolerancia y consiga aportar un 90 del objetivo en las primeras 96 h del inicio de la NE Si esto no se consigue debemos colocar una sonda postpiloacuterica para continuar la NE o bien suplementar con NP para completar al menos el 90 del objetivo Si la NE precoz no es posible la NP precoz no se asocia a peores resultados evolutivos y es segura siempre que evitemos la
sobrealimentacioacuten 3148
iquestQueacute nutrientes baacutesicos tenemos que aportar La dosificacioacuten de carbohidratos que aportan aproximadamente 4 Kcalg en pacientes traumaacuteticos debe estar entre 2 y 5 g de glucosaKg y diacutea como rango o del 60 al 70 de las caloriacuteas no proteicas y no difieren de las de los pacientes criacuteticos en general Dado que la hiperglucemia es un marcador pronoacutestico desfavorable y tambieacuten empeora el pronoacutestico de los pacientes con TCE y aacutereas de isquemia cerebral el control de la glucemia debe ser exhaustivo y en NE se deberiacutean utilizar carbohidratos con bajo iacutendice gliceacutemico Pero la hipoglucemia tambieacuten es peligrosa y hay estudios que han demostrado que el control estricto de la glucemia como propugnaba Van der Berghe a principios de siglo aumenta la mortalidad en pacientes adultos criacuteticos 49 Por lo tanto deberiacuteamos usar un protocolo de control y uso de insulina para mantener la glucemia menor de 150 mg dl evitando la hipoglucemia y la variabilidad gluceacutemica50 Las grasas que aportan aproximadamente 9 Kcalg deben constituir del 30 al 40 de las caloriacuteas no proteicas y su dosificacioacuten debe estar entre 07-15 gKgdiacutea Ademaacutes de su valor como fuente de energiacutea con lo que se disminuye el aporte de carbohidratos y se mejora el control de la glucemia aportan aacutecidos grasos esenciales transportan a las vitaminas liposolubles y tienen efectos no nutricionales sobre la respuesta inflamatoria
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Los trigliceacuteridos de cadena larga (LCT ω6) son los que aportan aacutecidos grasos esenciales y dado que el deacuteficit de estos se desarrolla tarde y que los LCT tienen efectos proinflamatorios se cuestiona si deben suministrarse emulsiones de aceite de soja (fuente de LCT) como uacutenica fuente lipiacutedica en la primera semana del soporte nutricional Por ello se prefiere el uso de otro tipo de emulsiones que contengan mezcla de MCTLCT suplementos de aceite de pescado (ω3) aceite de oliva (ω9) etc que tienen ventajas en su metabolismo y tienen menos capacidad proinflamatoria Actualmente no existen recomendaciones para el uso exclusivo de una fuente liacutepiacutedica en el soporte nutricional de los pacientes traumaacuteticos Las proteiacutenas deben suministrarse a dosis de 12- 15 grKgdiacutea durante la fase aguda del trauma y aumentar a 15-2 gkgdiacutea en la fase estable lo que equivale a 024-032 g de Nitroacutegeno(N)Kgdiacutea Aportan 4 Kcalg y deben suponer el 25-40 de las Kcal totales Las fuentes de proteiacutenas o peacuteptidos son abundantes en NE En NP se usan mezclas de aminoaacutecidos (AA) que contienen distintas cantidades de AA esenciales y no esenciales No existe un patroacuten especiacutefico de AA que haya mostrado un cambio en los resultados cliacutenicos en los pacientes traumaacuteticos como tampoco ninguna dosis de ninguacuten AA en particular Los micronutrientes baacutesicos (vitaminas y oligoelementos) no tienen una dosificacioacuten especiacutefica para los pacientes traumaacuteticos al margen de las indicadas en el soporte nutricional artificial de cualquier paciente criacutetico de corregir los deacuteficits prevenir complicaciones como el siacutendrome de realimentacioacuten o de indicacioacuten por efectos farmacoloacutegicos
Farmaconutrientes y adyuvantes al soporte nutricional del paciente traumaacutetico criacutetico
En este apartado nos referimos a los inmunonutrientes antioxidantes y probioacuteticos Los dos primeros son nutrientes con capacidad para influir en la actividad de las ceacutelulas del sistema inmune mejorando su funcioacuten regulando la inflamacioacuten manteniendo la funcioacuten de la barrera intestinal y mejorando las defensas antioxidantes Forman parte de las llamadas dietas inmunomoduladoras que generalmente tienen varios elementos en su composicioacuten por lo que los efectos de las mismas no se pueden atribuir a uno en particular aunque algunos se pueden suministrar al margen del soporte nutricional (faacutermaconutrientes) Los principales para el soporte nutricional en pacientes criacuteticos son glutamina arginina nucleoacutetidos aacutecidos grasos ω3 ( EPA o aacutecido eicosapentanoacuteico y DHA o aacutecido decosahexaenoacuteico) VitC ViTE selenio cobre y zinc Los probioacuteticos son microorganismos vivos utilizados como adyuvante del soporte nutricional que cuando se administran en cantidad adecuada tienen la capacidad de estabilizar la microbiota intestinal y la posibilidad de reducir las infecciones En algunos ensayos en pacientes traumaacuteticos39 o con TCE40 se comproboacute que este tipo de dieta o de aporte suplementario podriacutea reducir el nuacutemero de infecciones y acortar la estancia en UCI El meta-anaacutelisis de Wang X y cols
9 en TCE para el que utiliza tres estudios
y en uno de ellos la dieta es con glutamina y probioacuteticos40
muestra que las dietas inmunomoduladoras se asocian a una reduccioacuten significativa de las infecciones (RR= 054 IC 95 035ndash082 Plt005) La imposibilidad de individualizar los efectos de los inmunonutrientes la posibilidad de que la arginina pueda empeorar la evolucioacuten de determinados pacientes4142 y la publicacioacuten de nuevos ensayos en los que no se observa
21
ninguacuten efecto pronoacutestico favorable de las dietas inmunomoduladoras43 o de la glutamina y del selenio4445 e incluso de que puedan empeorar el pronoacutestico46 no nos permiten hacer una recomendacioacuten general de este tipo de dietas o farmaconutrientes Sin embargo las recientes guiacuteas americanas51recomiendan el uso de foacutermulas inmunomoduladoras que contengan arginina y aceite de oliva en pacientes con trauma grave En el paciente criacutetico con TCE recomiendan ademaacutes del uso de arginina utilizar agentes como EPA DHA glutamina y aacutecidos nucleicos Resumen Debido a una respuesta inmuno-metaboacutelica prolongada muchos de los pacientes con traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Una vez asegurada la reanimacioacuten de los pacientes y si no hay otras contraindicaciones debe iniciarse lo antes posible el soporte nutricional enteral ya que esta estrategia ha demostrado atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronoacutestico de estos pacientes Sin embargo no hay pruebas fehacientes de que el aporte de una cantidad objetivo de energiacutea o proteiacutenas sea beneficioso alcanzarla en la primera semana de soporte nutricional tampoco de que esto sea perjudicial Por ello y dado que los estudios no experimentales muestran un mejor pronoacutestico de los pacientes con balances energeacuteticos y proteicos menos negativos recomendamos fijar y procurar alcanzar en cuatro diacuteas desde el comienzo un objetivo energeacutetico y proteico Para ello seraacute necesario un protocolo dinaacutemico de administracioacuten de la NE que favorezca conseguirlo atenuacutee las frecuentes complicaciones gastrointestinales y permita la NP suplementaria en caso de no conseguirlo con especial cuidado de evitar la sobrenutricioacuten Los estudios actuales no son un gran sustento en la recomendacioacuten del uso de la inmunonutricioacuten ni de las dosis farmacoloacutegicas de antioxidantes en pacientes traumaacuteticos no obstante se recomienda el uso de dietas enterales ricas en arginina antioxidantes y omega 3 ademaacutes del uso de dipeacuteptidos de glutamina en los que reciben Nutricioacuten parenteral no estando recomendado su uso enteral salvo en los pacientes grandes quemados Bibliografiacutea 1 Haumlrtl R Gerber LM Ni Q Ghajar J Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury J Neurosurg 2008109 50ndash56
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25
CAPIacuteTULO 2 Sepsis y shock seacuteptico Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria
Introduccioacuten
En determinados aspectos trascendentes del tratamiento de los pacientes seacuteptico hemos evolucionado del dogmatismo a la praacutectica basada en la evidencia en la actualidad Sin embargo las pruebas aportadas por estudios en nutricioacuten no son satisfactorias Esta insatisfaccioacuten en casi todos los niveles de la nutricioacuten se acentuacutea en los pacientes criacuteticos seacutepticos sobre todo cuando intentamos incorporarla a la era de la medicina personalizada y de precisioacuten 1
Los estudios que existen en la literatura sobre el soporte nutricional en los pacientes con sepsis son muy escasos y su calidad presenta importantes deficiencias en esferas importantes como la metodologiacutea aplicabilidad independencia editorial participacioacuten de las partes interesadas y rigor de desarrollo
2
El delicado estado metaboacutelico de estos pacientes produce el acumulo de metabolitos por exceso de aporte durante la fase aguda de la enfermedad criacutetica Esto motiva que sorprendentemente recientes estudios en pacientes con suficiente reserva nutricional muestren ventaja en la fase aguda de la enfermedad con aportes nutricionales escasos 3
El uso de la viacutea enteral se considera maacutes fisioloacutegica proporcionando ademaacutes de aporte de nutrientes beneficios no nutricionales incluido el mantenimiento de la Integridad intestinal estructural y funcional La desventaja es el delicado mecanismo de circulacioacuten intestinal muy alterado en el paciente seacuteptico y expresado cliacutenicamente por la frecuente intolerancia
4 La nutricioacuten parenteral asegura la relacioacuten prescripcioacutenaporte de nutrientes
pero se asocia con una mayor cantidad de complicaciones metaboacutelicas
26
Importancia de la nutricioacuten en el paciente con sepsis El tratamiento nutricional no ha sido considerado como una prioridad en el tratamiento global del paciente seacuteptico Recientemente hemos visto con gran satisfaccioacuten como en la uacuteltima publicacioacuten de guiacuteas de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign5 incluye un amplio apartado de recomendaciones nutricionales para los pacientes con sepsis La imposibilidad de ingerir alimentos por viacutea oral hace necesario la administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral o parenteral para las siguientes finalidades
7 a) Proveer de
sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa b) Proveer de sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa c) Incrementar la siacutentesis de proteiacutenas estructurales necesarias para la reparacioacuten de heridas d) Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la raacutepida replicacioacuten de las ceacutelulas implicadas en la misma e) Corregir los desequilibrios metaboacutelicos que se producen
Es necesario valorar al soporte metaboacutelico como un objetivo terapeacuteutico en estos pacientes una vez estabilizada la situacioacuten de riesgo vital inminente8 Los cambios metaboacutelicos producidos durante la sepsis conllevan una movilizacioacuten de hidratos de carbono grasas y proteiacutenas con el fin de mantener la respuesta inflamatoria la funcioacuten inmunitaria y la reparacioacuten de los tejidos Se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido fundamentalmente a disfuncioacuten mitocondrial (hipoxia citopaacutetica) disminuyendo la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de oxiacutegeno Consecuencia de todo esto es una disminucioacuten de la masa magra9 Los mecanismos desencadenados durante la sepsis intentan proteger al organismo pero conducen a desnutricioacuten aguda postagresiva en corto espacio de tiempo10
En la sepsis se produce un incremento sanguiacuteneo de los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol ACTH ADH catecolaminas y glucagoacuten) y de citoquinas proinflamatorias (IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α) asiacute como una resistencia perifeacuterica a las hormonas anaboacutelicas (insulina hormona del crecimiento) 11 que va a tener una accioacuten importante sobre el metabolismo de los principios inmediatos
Metabolismo de las proteiacutenas La proteolisis muscular estaacute aumentada para cubrir las necesidades energeacuteticas a traveacutes de la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aporte exoacutegeno de glucosa no consigue frenar la neoglucogeacutenesis que estaacute utilizando como precursor en los AAs por ello se aprecia un balance nitrogenado negativo con peacuterdidas urinarias de nitroacutegeno no excesivamente elevadas El patroacuten de AAs plasmaacuteticos cambia disminuyen los AA de cadena ramificada y aumentan los aromaacuteticos debido a que aumenta la oxidacioacuten de los AA musculares8
Metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas provocan una intensa lipolisis activando la lipasa de los adipositos consecuencia de ello es un aumento de aacutecidos grasos libres (AGL) Los aacutecidos grasos (AG) resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis
27
Metabolismo de los hidratos de Carbono La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia con aumentos de entre 150-200 de la tasa de produccioacuten de glucosa La captacioacuten global de glucosa estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten no se modifica con la hipoglucemia y aumenta miacutenimamente con la hiperglucemia La glucoacutelisis estaacute aumentada en el paciente seacuteptico Las ceacutelulas fagociacuteticas (macroacutefagos y neutroacutefilos) tienen aumentada la captacioacuten de glucosa al contrario que el muacutesculo esqueleacutetico que la tiene disminuida creaacutendose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucoacutelisis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato Habitualmente en los pacientes con shock seacuteptico severo los niveles de lactato son superiores a 5 mEql y la relacioacuten laacutecticopiruacutevico es mayor de 15 con pH normal En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEql con pH normal o ligeramente alcaloacutetico y cociente laacutecticopiruacutevico normal El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico
Los pacientes seacutepticos se encuentran en situacioacuten hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica 913 La persistencia de ambas circunstancias puede llevar a los pacientes a una situacioacuten de ldquodesnutricioacuten aguda postagresivardquo en un corto espacio de tiempo si no se toman las medidas adecuadas10 Las repercusiones de estos cambios dependeraacuten loacutegicamente de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso Los pacientes seacutepticos tienen un gasto energeacutetico (GE) elevado supone entre un 40-50 sobre el GER Es de destacar la importancia del factor temperatura en el aumento del GE Se considera que por cada aumento de 1ordm C de la temperatura por encima de 375ordmC se incrementa el gasto energeacutetico en un 10-1516 El empleo de faacutermacos comuacutenmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina la dobutamina y la noradrenalina (4 6 y 25 respectivamente) pero por otro lado el empleo de sedantes y analgeacutesicos lo disminuye
Importante el estado nutricional previo del paciente seacuteptico
La valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico en nada variacutea de la del paciente criacutetico La malnutricioacuten puede ser preexistente manifestarse al ingreso o ser evolutiva favorecida por el estado hipercataboacutelico
17 Para la valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico se
recurre normalmente a los meacutetodos habitualmente empleados en el resto de pacientes criacuteticos variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos y pruebas funcionales
Entre las variables antropomeacutetricas se utilizan el peso el iacutendice de masa corporal (IMC) el pliegue del triacuteceps y el aacuterea muscular del brazo La valoracioacuten subjetiva global es un meacutetodo cliacutenico basado en la interpretacioacuten cliacutenica de siacutentomas y paraacutemetros cliacutenicos No existen estudios sobre la utilidad de las variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos o de pruebas funcionales en los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
18
28
En pacientes ingresados en UCI el inicio precoz de la nutricioacuten podriacutea ser realizada con similar seguridad a traveacutes de cualquier viacutea parenteral o enteral pero los pacientes criacuteticamente enfermos entre ellos los seacutepticos pueden presentar importante intolerancia metaboacutelica con acumulo de nutrientes en la administracioacuten parenteral cuyo efecto toxico enmascarariacutea el efecto beneficioso nutricional
Por eso es importante el estado previo de nutricioacuten Los pacientes con un buen estado nutricional al ingreso permitiriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de evolucioacuten de la sepsis
Requerimientos nutricionales de los pacientes seacutepticos
No existen estudios de metodologiacutea adecuada para mostrar con precisioacuten la cantidad oacuteptima de ingesta de macronutrientes en los pacientes criacuteticos y menos en los pacientes seacutepticos Los estudios existentes son de muestra pequentildea y sus resultados son dudosos
219
Basado en eacutestos extrapolando los datos de estudios en pacientes criacuteticos heterogeacuteneos y teniendo en cuenta las particularidades metaboacutelicas inflamatorias el estado previo nutricional y la tolerancia las recomendaciones existentes son de poco grado de evidencia
Aporte total caloacuterico En los pacientes criacuteticos durante la fase aguda existe gran variabilidad en las necesidades energeacuteticas20 por lo que es importante individualizar el aporte
Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energeacuteticos totales medido por calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible y las condiciones cliacutenicas lo permiten20 seguacuten el peso (25 kcalkgdiacutea) en los pacientes que se aproximan al peso ideal2122 mediante formulas como la de Harris-Benedict antildeadiendo un factor de correccioacuten por agresioacuten (x 13-15) o la ecuacioacuten de Schofield Ireton Jones o Penn24-26
Para los pacientes con buen estado de nutricioacuten se ha demostrado que la administracioacuten hipocaloacuterica denominada troacutefica 10 KcKgdiacutea durante los primeros diacuteas de la enfermedad en la fase aguda tiene ventajas y se podriacutea retrasar el aporte total calculado en el caso de que fuera necesario unos cinco a siete diacuteas
27-30 Sin embargo en los que
estaacuten desnutridos (IMClt17) no existe evidencia porque han sido excluidos de los estudios31-33 y en estos se debe de aportar las necesidades calculadas En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante se debe iniciar la nutricioacuten en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica34
Aunque la nutricioacuten enteral (NE) debe ser el modo de aporte preferente en los pacientes seacutepticos
35-37 la nutricioacuten parenteral (NP) puede utilizarse con seguridad para sustituirla en
el caso de imposibilidad o contraindicacioacuten de la dieta enteral o suplementando a eacutesta hasta conseguir el aporte deseado38 El estudio CALORIES39 sobre 2400 pacientes demostroacute ausencia de ventaja de la NE sobre la NP en cuanto a mortalidad a los 30 diacuteas tampoco se demostroacute aumento de las complicaciones infecciosas y metaboacutelicas destacando la estricta aplicacioacuten de los protocolos de control de la glucemia y del uso de meacutetodos de prevencioacuten de infecciones Tambieacuten es destacable que el aporte energeacutetico y proteico fue inferior a los requerimientos teoacutericos de los pacientes Por tanto ante la
29
imposibilidad o contraindicacioacuten de la nutricioacuten enteral y de realizar la NE troacutefica y sobre todo en pacientes seacutepticos con alguacuten grado de desnutricioacuten se debe iniciar la NP 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Siendo recomendada dosis inferiores a las calculadas (15-20 KcKgdiacutea) y aumento progresivo del aporte
En los pacientes obesos seacutepticos lo maacutes apropiado es utilizar la calorimetriacutea indirecta ya que todas las ecuaciones aunque se correlacionan significativamente con el MREE todas tienen en estos pacientes una precisioacuten predictiva baja grandes errores y estaacuten sesgadas Se sugiere que los pacientes con un IMC de 30-50 kg m2 deben recibir 11-14 kcal kg d utilizando el peso real y aquellos con un IMC gt 50 kg m2 deben recibir 22-25 kcal kg diacutea usando el peso ideal40
Los carbohidratos son la principal fuente de caloriacuteas Oacuterganos y ceacutelulas fundamentales como el cerebro los nervios perifeacutericos la meacutedula renal los leucocitos los hematiacutees y la meacutedula oacutesea utilizan la glucosa como principal sustrato oxidativo En el paciente estresado la maacutexima velocidad de oxidacioacuten de la glucosa oscila entre 4-7 mgKgdiacutea de acuerdo con esto se considera que la dosis maacutexima de glucosa no debe de exceder los 5 mgKgdiacutea ni el 70 de la caloriacuteas4142
Las emulsiones lipiacutedicas son seguras y bien toleradas Los aacutecidos grasos constituyen un substrato energeacutetico fundamental en los pacientes seacutepticos Ademaacutes su empleo aporta energiacutea y aacutecidos grasos esenciales permite reducir el aporte de glucosa y por tanto la presencia de hiperglucemias y sus complicaciones derivadas Deben ser administrados entre 07-15 grKgdiacutea sin sobrepasar los 2 grKgdiacutea4344
El aporte proteico el soporte nutricional en los enfermos criacuteticos se ha centrado en la provisioacuten adecuada de energiacutea para el paciente La provisioacuten de proteiacutena ha sido tratada de manera secundaria Sin embargo las proteiacutenas son fundamentales para la recuperacioacuten y la supervivencia no solo preservar la masa activa de los tejidos sino tambieacuten mantener una gran variedad de funciones esenciales45 Con respecto al aporte proteico las limitaciones son similares al caloacuterico y no se puede determinar las recomendaciones especiacuteficas para la sepsis debe de estar entre 12-15 gramos por kilogramo de peso y diacutea42-44 Son necesarios estudios enfocados a la valoraracioacuten de la mejoriacutea en aspectos cliacutenicos por los de aminoaacutecidos administrados respecto a la cantidad y su distribucioacuten Hay una necesidad urgente de ensayos cliacutenicos bien disentildeados para identificar el nivel apropiado de proteiacutenas en los pacientes criacuteticos en general y seacutepticos en particular46 En un reciente estudio observacional sobre 886 pacientes criacuteticos de los que 129 eran seacutepticos el alcanzar las necesidades caloacutericas y proteicas predeterminadas (12 gkgdiacutea) redujo la mortalidad a los 28 diacuteas en un 50 en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica47 Posteriormente el mismo autor en un en anaacutelisis post hoc concluyo que los pacientes criacuteticamente enfermos no seacutepticos la ingesta temprana alta de proteiacutenas se asocioacute con una menor mortalidad y el sobre aporte precoz de energiacutea con mayor mortalidad Sin embargo en pacientes seacutepticos la ingesta alta de proteiacutena precoz no tuvo ninguacuten efecto beneficioso en la mortalidad
48
30
Viacutea e inicio de la nutricioacuten de la alimentacioacuten artificial en los pacientes con sepsis Como en otros pacientes criacuteticos en los pacientes seacutepticos es igualmente aplicable el principio de que la alimentacioacuten por viacutea enteral es preferible a la nutricioacuten parenteral Entre el 80-90 de estos pacientes podraacuten ser alimentados usando el intestino mediante sondaje gaacutestrico o intestinal77-82 En la literatura cientiacutefica se encuentra abundante informacioacuten acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutricioacuten enteral en comparacioacuten con los que reciben nutricioacuten parenteral Entre ellas cabe destacar la disminucioacuten de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos como el descenso en el tiempo de hospitalizacioacuten
Aunque es cierto que muchas situaciones seacutepticas son de origen abdominal ello no deberiacutea obligar a contraindicar sistemaacuteticamente la nutricioacuten enteral La indicacioacuten y el empleo adecuados de viacuteas de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogaacutestrica (como el cateacuteter de yeyunostomiacutea o la sonda transpiloacuterica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutricioacuten enteral
Existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por viacutea digestiva en los pacientes seacutepticos Aparte de los problemas de tolerancia comunes en los pacientes graves condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusioacuten intestinal existen datos que sugieren una afectacioacuten funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal disminucioacuten del transporte transluminal de substratos especialmente aminoaacutecidos No obstante otros autores han investigado los efectos de la nutricioacuten enteral transpiloacuterica sobre la hemodinaacutemica del territorio esplaacutecnico en pacientes seacutepticos y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguiacuteneo entero-hepaacutetico en respuesta a la infusioacuten de nutrientes lo que permite concluir que la respuesta fisioloacutegica a la infusioacuten enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con faacutermacos vasoactivos
Un estudio58 publicado recientemente no encuentra beneficio a la administracioacuten yeyunal de la alimentacioacuten enteral precoz de forma general frente a la administracioacuten gaacutestrica en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de NAVM ni en la administracioacuten de nutrientes Por tanto cuando se tolera la dieta por sonda gaacutestriacuteca no a porta ninguacuten beneficio la viacutea yeyunal
El soporte nutricional mixto se ha considerado imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metaboacutelicos y nutricionales en los paciente seacutepticos graves Los uacuteltimos resultados muestran beneficios contradictorios en los pacientes que se les administran nutricioacuten parenteral suplementaria (NPS) para de forma precoz alcanzar las caloriacuteas calculadas Casaer et al59 encontraron en un extenso ensayo cliacutenico menos estancias en UCI menos infecciones menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica menos necesidad de tratamiento de sustitucioacuten renal y por tanto menor coste hospitalario en el grupo alimentado solo con dieta enteral (NE) Sin embargo Heidegger et al25 encontroacute que el grupo con NPS tuvo menor incidencia de infeccioacuten nosocomial comparada con el grupo de solo NE En ambos estudios no hubo diferencias en la mortalidad Por tanto sigue sin dilucidarse la recomendacioacuten de la ESPEN de comenzar al 3er diacutea o la de la ASPEN al 8ordm diacutea si no se con sigue llegar al objetivo nutricional con la NE aunque podriacutea ser recomendable en los pacientes con importante grado de desnutricioacuten previa y a los bien nutridos que al 8ordm diacutea de evolucioacuten no lleguen al 80 de las caloriacuteas calculadas
61
31
En el paciente seacuteptico es prioritario iniciar precozmente la administracioacuten de liacutequidos la administracioacuten de antibioacuteticos normalizacioacuten hemodinaacutemica y el abordaje del foco infeccioso tras las 24 primeras horas en las que el paciente debe estar estabilizado se debe plantear el inicio de la nutricioacuten enteral siempre que la tolere Diversas circunstancias pueden dificultar su administracioacuten la integridad anatoacutemica del aparato digestivo la imposibilidad de abordaje o el compromiso de la circulacioacuten esplaacutecnica por la situacioacuten de inestabilidad o el tratamientos con aminas Aunque la relacioacuten de la nutricioacuten esteral y la isquemia intestinal no estaacute establecida y no se considera contraindicada en el shock se recomienda iniciarla una vez estabilizado el paciente con dosis decreciente de vasoactivos normotenso y con niveles de lactato normales El aumento del residuo gaacutestrico la distensioacuten abdominal o el aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) son paraacutemetros objetivos que deben modificar el aporte de nutricioacuten enteral
En las primeras 24 horas debe administrarse unas 500 Kc en forma de suero glucosado al 5-10 la nutricioacuten enteral debe iniciarse precoz y ser progresiva 250 ml al segundo o tercer diacutea de ingreso una vez estabilizado y aumentar el volumen hasta completar en la primera semana los caacutelculos de nutrientes establecidos para el paciente
Un estudio reciente62 ha tenido un gran impacto en los uacuteltimos protocolos En pacientes con lesioacuten pulmonar La comparacioacuten de dos estrategias de alimentacioacuten una llamada nutricioacuten troacutefica en la que se le administroacute enteralmente el 25 de la necesidades calculadas y la otra el 80 de las necesidades denominada nutricioacuten total Duarante 6 diacuteas se mantuvo estas estrategias y no se encontroacute en la comparacioacuten diferencia en la mortalidad diacuteas libre de VM incidencia de infecciones El grupo de alimentacioacuten total consumioacute maacutes caloriacuteas (1300 vs 400 Kc) y tuvo mayor incidencia de estrentildeimiento y de residuo gaacutestrico Los pacientes desnutridos (IMClt17) fueron excluidos del estudio Sin embargo otros trabajos muestran beneficio en el aporte de completo de alimentacioacuten
5663
En pacientes sin desnutricioacuten grave al ingreso se podriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de enfermedad En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante yo se presuma deacuteficit de aporte superior a esos 5-7 diacuteas iniciar la NP en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Es fundamental el control del residuo gaacutestrico no solo para monitorizar la tolerancia tambieacuten para evitar la aspiracioacuten pulmonar No hay unanimidad en el residuo tolerable y es una de las causas maacutes comunes de interrupcioacuten de la NE y de no alcanzar los objetivos caloacutericos marcados actualmente se admite en los protocolos hasta 500 cc de residuo sin interrumpir la dieta
57
Un estudio reciente64
mostroacute que no realizar el control del residuo gaacutestrico en pacientes en VM no supuso un aumento de de la incidencia de NAVM aunque si subioacute la incidencia de voacutemitos y siacute mejoroacute la proporcioacuten de caloriacuteas administradas Papel de los faacutermaco-nutrientes en el paciente seacuteptico Las investigaciones de los uacuteltimos antildeos indican que debe prestarse especial atencioacuten a la calidad de los substratos nutricionales aportados a los pacientes seacutepticos ya que de ello
32
pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional Se han identificado varios substratos que tienen la caracteriacutestica comuacuten de ayudar a la recuperacioacuten del organismo lesionado Estos substratos de los que puede decirse que se comportan como faacutermacos han sido denominados por ello ldquosubstratos-faacutermacordquo o ldquofaacutermaconutrientesrdquo55 Dentro de la lista de farmaconutriente hay que destacar algunos de ellos como la arginina la glutamina los substratos lipiacutedicos y los micronutrientes
La arginina un substrato esencial en la siacutentesis del oacutexido niacutetrico es tambieacuten un aminoaacutecido que presenta efectos anaboacutelicos e inmunoestimuladores y esta disminuido en los pacientes seacutepticos En el terreno experimental el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacioacuten y en el balance nitrogenado El empleo de suplementos aislados de este aminoaacutecido muestra efectos favorables en la sepsis6566 El empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido
72-78 En la teoriacutea se ha argumentado la
improcedencia de utilizar en pacientes seacutepticos un precursor del oxido niacutetrico (NO) Luiking et al79 infundieron arginina intravenosa en 8 pacientes con shock seacuteptico y aunque se aprecioacute un incremento de la produccioacuten de NO no hubo repercusioacuten alguna sobre los paraacutemetros hemodinaacutemicos y se mejoroacute el catabolismo proteico secundariamente En otro estudio80 aleatorizado doble ciego sobre 30 pacientes criacuteticos meacutedicos con suplementacioacuten de arginina en la NE no se observaron efectos deleteacutereos ni aumento de infecciones ni alteraciones de la inmunidad Los pacientes seacutepticos se benefician de una nutricioacuten enteral precoz con dietas inmunomoduladoras de alto contenido de arginina (gt 12 grl) en voluacutemenes superiores a 800 ml por diacutea si su nivel de gravedad reflejado en puntuacioacuten de APACHE lt 2044 Existen estudios que recomiendan la combinacioacuten de ω3 con arginina ya que pueden tener resultados aditivos en estos pacientes55
La glutamina es un substrato metaboacutelico primordial para las ceacutelulas del tracto gastrointestinal (enterocitos colonocitos)82 asiacute como para otros grupos celulares de raacutepida proliferacioacuten como las ceacutelulas del sistema inmune En condiciones de estreacutes el contenido total de glutamina disminuye raacutepidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales53 Los estudios cliacutenicos realizados en pacientes criacuteticos han mostrado resultados contradictorios aunque pequentildeos estudios centrados en pacientes seacutepticos han mostrado beneficios en las complicaciones infecciosas83 recuperacioacuten del fallo orgaacutenico84 siendo aparentemente maacutes beneficiosa parenteralmente que enteralmente Recientes estudios no han demostrado beneficio alguno ni administrada parenteralmente8586 En estos diacuteas se ha publicado un extenso ensayo cliacutenico (1223 pacientes) en ventilacioacuten mecaacutenica a los que administroacute suplementos de glutamina antioxidantes (selenio zinc vitamina C vitamina E) ambos o placebo
87 No se ha encontrado ventaja en la
administracioacuten conjunta de glutamina y antioxidantes La administracioacuten de glutamina se asocioacute con un aumento de la mortalidad en los pacientes criacuteticos con fallo multioacutergano En este estudio realizado en pacientes criacuteticos en VM los pacientes seacutepticos representan un 31 La dosis de glutamina administrada 035 gKg de peso idealdiacutea parenteral o 30 gramos diacutea de glutamina enteral
33
Antioxidantes El papel de los micronutrientes como ldquofaacutermaconutrientesrdquo es cada diacutea maacutes considerado ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrizacioacuten y en la respuesta inmunitaria al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa De acuerdo con ello debe prestarse especial atencioacuten al aporte de oligoelementos (especialmente Zn Cu Mn Cr Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes seacutepticos El estudio antes referido no encuentra beneficios en la administracioacuten de Se Zn y vitaminas E y C solos o junto a glutamina
87 Se ha hecho
especial hincapieacute en el selenio un reciente meta-anaacutelisis88
no encuentra datos que apoyen que la suplementacioacuten de selenio en ninguno de estos regiacutemenes terapeacuteuticos modifique la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos
Aacutecidos grasos omega 3 (ω3) Una tercera generacioacuten de liacutepidos se ha desarrollado con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresioacuten para ello se ha aumentado el aporte de aacutecidos grasos ω3 con la inclusioacuten de aceite de pescado en las emulsiones 547071 y dietas enterales Los aacutecidos grasos eicosapentanoico (EPA) y gamma linolenico (GLA) son precursores de prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos menos potentes que los derivados de los ω6 reduciendo el efecto proinflamatorio en la respuesta inmune con menos efectos deleteacutereos o incluso beneficiosos para el paciente Actualmente la falta de estudios en pacientes seacutepticos y los problemas metodoloacutegicos de los estudios realizados en pacientes criacuteticos con SDRA no permiten la recomendacioacuten de su uso en los pacientes con sepsis8990
RECOMENDACIONES (basadas en las guiacuteas del grupo de trabajo de metabolismo y nutricioacuten de la SEMICYC en el 2018 pendientes de publicacioacuten)
El aporte energeacutetico inicial en sepsis no debe ser superior a 25 kcalkgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
En situaciones de shock seacuteptico el aporte energeacutetico puede ser inferior a dicho valor (15-20 kcalkgdiacutea)(Grado de recomendacioacuten bajo)
En pacientes seacutepticos sin malnutricioacuten el aporte energeacutetico hipocaloacuterico es bien tolerado durante los primeros diacuteas (Grado de recomendacioacuten moderado)
Se recomienda un aporte proteico en los enfermos con sepsis de al menos 12 g kgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
Se considera que la administracioacuten de NE precoz tanto troacutefica como completa es segura en el paciente con shock seacuteptico (Nivel de Recomendacioacuten Moderado)
La viacutea de aporte maacutes recomendable es la enteral (Nivel de evidencia bajo)
La NP puede administrarse como complementaria (Nivel de evidencia Moderadobajo)
La NP puede administrarse de forma segura en el paciente seacuteptico (Nivel de evidencia Moderado)
Las dietas inmunomoduladoras con diferentes substratos no estaacuten recomendadas en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Moderado)
Los aacutecidos grasos ω3 no se recomiendan en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Bajo) Sin embargo en sepsis menos graves podriacutea haber disminucioacuten de la mortalidad
El aporte de arginina puede considerarse en el paciente con sepsis (Grado de Recomendacioacuten bajo)
34
No se recomienda la suplementacioacuten de selenio en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Alta)
No se recomienda suplementacioacuten especiacutefica sistemaacutetica de micronutrientes en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Baja)
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CAPIacuteTULO 3
Nutricioacuten en el paciente quiruacutergico grave Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba
Introduccioacuten
La desnutricioacuten continuacutea siendo la causa maacutes frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes tomando entidad propia bajo la denominacioacuten de desnutricioacuten hospitalaria (1) La desnutricioacuten afecta a 30- 50 de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quiruacutergicas como meacutedicas aumentando a medida que se prolonga la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten importante de los pacientes con patologiacutea quiruacutergica sufren desnutricioacuten Esta en muchos casos existe antes de la intervencioacuten ocasionada por la propia enfermedad La presencia de deterioro en la situacioacuten nutricional se acompantildea de efectos perjudiciales Ademaacutes en muchos casos la propia intervencioacuten quiruacutergica impide durante diacuteas la utilizacioacuten de la viacutea oral como medio de alimentacioacuten por lo que se debe acudir a las distintas modalidades de soporte nutricional Por otra parte si este tema presenta puntos importantes de debate existe un grupo de pacientes (pacientes criacuteticos) sobre el que las recomendaciones y los elementos de evidencia existentes en la literatura meacutedica son todaviacutea maacutes controvertidos El objetivo de esta revisioacuten es evaluar la evidencia actual en relacioacuten con el soporte nutricional artificial en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a intervencioacuten quiruacutergica mayor Para ello compararemos las guiacuteas de tratamiento nutricional publicadas por la Sociedad Europea de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ESPEN) La Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN) y las guiacuteas publicadas por el grupo metaboacutelico de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) teniendo en cuenta los niveles de recomendacioacuten siguientes Nivel A Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos prospectivos y aleatorizados o por metaanaacutelisis Nivel B Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos no prospectivos ni aleatorizados o por estudios caso-control Nivel C Recomendacioacuten basada en experiencias publicadas no controladas revisiones u opiniones de expertos
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1 iquestEs importante el estado nutricional del paciente quiruacutergico iquestCoacutemo podemos
valorarlo
A lo largo del siglo XX se ha ido demostrando la importancia del soporte nutricional perioperatorio y la influencia de la desnutricioacuten en el desarrollo de complicaciones Ya en los antildeos 30 se comproboacute la importancia de la hipoproteinemia como factor de riesgo (2) de pobres resultados y en los 40 la obtencioacuten de un balance nitrogenado positivo y ganancia ponderal con la nutricioacuten enteral postoperatoria (3) Periacuteodos maacutes prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de intervenciones quiruacutergicas mayores se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones (4) Los pacientes criacuteticos presentan un estado hipermetaboacutelico como respuesta a la agresioacuten recibida lo que conduce a un raacutepido proceso de desnutricioacuten Es conocido que los pacientes criacuteticos con peores paraacutemetros nutricionales se acompantildean de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria maacutes prolongada Los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional de una persona se basan en la medicioacuten de paraacutemetros antropomeacutetricos concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas composicioacuten corporal y determinacioacuten de iacutendices pronoacutesticos Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden verse alteradas en algunas circunstancias ajenas a los problemas nutricionales como son la edad el estado de hidratacioacuten y la presencia de respuesta inflamatoria sisteacutemica entre otros Entre los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional tenemos
- Peso y talla - Iacutendice de masa corporal (IMC) (IMC = peso (kg)talla2 (m2) Se consideran
valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kgm2 bajo peso entre 20 y 185 kgm2 y malnutricioacuten por debajo de185 kgm2
- Concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas Se emplean para valorar el compartimento proteico visceral y habitualmente se determinan albuacutemina transferrina prealbuacutemina yo proteiacutena transportadora del retinol La vida media de la albumina es larga (aproximadamente 18 diacuteas) por lo que es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional Es muy uacutetil para valorar situaciones de desnutricioacuten croacutenicas Cifras inferiores a 25 gl sugieren un elevado riesgo de complicaciones
- La prealbuacutemina es maacutes sensible que la anterior para detectar cambios en el estado nutricional porque tiene una vida media maacutes corta (2 diacuteas) Se eleva raacutepidamente en respuesta al tratamiento nutricional y tiene una buena correlacioacuten con el balance nitrogenado
- La transferrina tiene una vida media menor que la albuacutemina (8 diacuteas) pudiendo valorar cambios en el estado nutricional superiores a una semana Es maacutes uacutetil en el seguimiento de los pacientes que en la valoracioacuten nutricional inicial ya que las modificaciones en su concentracioacuten se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado
- La proteiacutena transportadora de retinol tiene una vida media muy corta 12 horas Su corta vida media y su baja especificidad hacen que se emplee con menos frecuencia que las anteriores
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Entre los meacutetodos raacutepidos de valoracioacuten del estado nutricional distinguimos Valoracioacuten global subjetiva (VGS) y una modificacioacuten de la misma Valoracioacuten Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) La utilizacioacuten sistemaacutetica de este meacutetodo permite identificar a los pacientes con malnutricioacuten y valorar los resultados de las intervenciones nutricionales aplicadas en ellos (Tabla 1)
Tabla 1 Valoracioacuten global subjetiva grenerada por el paciente
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No hay estudios sobre la utilidad de los paraacutemetros antropomeacutetricos o de los marcadores bioquiacutemicos maacutes frecuentes en la valoracioacuten nutricional de los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
La valoracioacuten nutricional debe formar parte del esquema terapeacuteutico de estos pacientes se recomienda utilizar maacutes de un marcador Peso talla IMC albuacutemina colesterol balance caloacuterico balance nitrogenado proteiacutenas ( prealbumina albumina transferrina proteiacutena fijadora del retinol) Si bien tampoco existen recomendaciones sobre la frecuencia con la que deben solicitarse los marcadores de seguimiento nutricional especialmente los bioquiacutemicos es una praacutectica muy extendida la de solicitar una determinacioacuten analiacutetica ldquode seguimiento nutricionalrdquo con periodicidad semanal durante la estancia de los pacientes en UCI
2 iquestEstaacute indicado el soporte nutricional en el paciente quiruacutergico
Las complicaciones que ensombrecen la actividad quiruacutergica se pueden clasificar en dos apartados 1) las derivadas de la teacutecnica quiruacutergica y 2) las que se relacionan con una incapacidad del organismo para reparar los tejidos dantildeados o reconstruidos quiruacutergicamente
Los pacientes quiruacutergicos graves estaacuten en riesgo de desarrollar desnutricioacuten y suelen precisar de un soporte nutricional especializado La desnutricioacuten tiene un papel fundamental en la aparicioacuten de complicaciones pero lo hace no ldquoper serdquo sino porque entorpece los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria con lo que los procesos de siacutentesis de regeneracioacuten de los tejidos y la lucha contra la infeccioacuten se ven dantildeados El apoyo nutricional estaacute indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta adecuada por viacutea oral durante un periacuteodo prolongado o que presenta una malnutricioacuten previa
La relacioacuten entre cirugiacutea y nutricioacuten auacuten se hace maacutes evidente si tenemos en cuenta que en mayor o menor grado la praacutectica totalidad de los pacientes quiruacutergicos sufren un periacuteodo de ayuno y estreacutes que existe una relacioacuten directa entre el grado de desnutricioacuten y la morbimortalidad y que la nutricioacuten artificial ha modificado favorablemente situaciones cliacutenicas posquiruacutergicas y postraumaacuteticas como fiacutestulas digestivas iacuteleos politraumatismos etc
La indicacioacuten de la NE se establece en todos aquellos pacientes que no pueden no deben o no quieren comer por boca y mantienen un intestino funcionante Verdaderamente esta es la condicioacuten sine qua non que limita el uso de la NE No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante solamente con mantener una miacutenima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva se podriacutea intentar instaurar la NE como medida de soporte nutricional
Las indicaciones de nutricioacuten enteral son
ndash Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 5-7 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
ndash Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 7-9 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
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ndash Pacientes en fase de adaptacioacuten de un siacutendrome de intestino corto
ndash Pacientes en seguimiento por agresioacuten quiruacutergica trauma o gran quemado
Las contraindiciones de NE son el Ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal shock yo isquemia intestinal
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
3 iquestCuales son los requerimientos caloacutericos y de macro y micronutrientes
La calorimetriacutea indirecta es el mejor meacutetodo considerado en la cliacutenica aunque es poco uacutetil en la praacutectica cliacutenica al ser un meacutetodo costoso lo que hace que no esteacute disponible en la mayoriacutea de las Unidades El meacutetodo de Fick no ha demostrado una buena correlacioacuten con la calorimetriacutea y es poco usado en la praacutectica diaria (7)
Existen por otra parte un gran nuacutemero de meacutetodos de estimacioacuten del gasto energeacutetico sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlacioacuten con las mediciones realizadas mediante calorimetriacutea indirecta
Recientemente se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica comparando la calorimetriacutea indirecta con diferentes foacutermulas para el caacutelculo del gasto energeacutetico (GE) basal La foacutermula de Penn State proporciona una evaluacioacuten maacutes precisa de la tasa metaboacutelica en pacientes criacuteticos ventilados mecaacutenicamente (8)
Se le debe efectuar un caacutelculo individualizado de sus necesidades caloacuterico-proteicas basado en el peso en el grado de agresioacuten en foacutermulas como Harris-Benedict o en determinaciones tipo calorimetriacutea indirecta (aprox 25-30 kcalkgd)
Hidratos de carbono La glucosa continuacutea siendo el principal sustrato caloacuterico en el paciente criacutetico Una perfusioacuten de glucosa a 4 mgkgmin soacutelo suprime la neoglucogeacutenesis en un 50 y el catabolismo proteico en un 10-15 por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa gt 4 gkgdiacutea Los hidratos de carbono representan el 50 de los requerimientos energeacuteticos totales aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresioacuten Como consecuencia de su aporte y del estreacutes metaboacutelico se produce hiperglucemia que se ha asociado con peores resultados cliacutenicos Actualmente se recomienda mantener la glucemia en un rango de 140-180 mgdl administrando tratamiento con insulina si fuera necesario
En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en forma de azuacutecares maacutes complejos disacaacuteridos maltodextrinas y almidones entre los que se suele utilizar aquellos con un menor iacutendice gluceacutemico
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Proteinas Aunque las peacuterdidas nitrogenadas puedan ser muy altas especialmente en pacientes traumatizados y quemados no se recomiendan aportes excesivamente elevados porque mientras que el aporte de proteiacutenas en cuantiacutea de 15 gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico en un 70 su incremento a 22 gkg diacutea produce un aumento de la degradacioacuten proteica neta(9) En el paciente quiruacutergico el aporte proteico oscilaraacute entre 12-15 gkgdiacutea de proteiacutenas(10) pudiendo incrementarse en situaciones de aumento de peacuterdida proteica como en el caso de pacientes con heridas abiertas quemaduras o enteropatiacutea con peacuterdida proteica Las peacuterdidas nitrogenadas en el paciente que presenta abdomen abierto son maacutes altas que en otros pacientes quiruacutergicos siendo el promedio de peacuterdida proteica de 35 g de nitroacutegeno en 24 h por lo que se ha propuesto aumentar el aporte proteico una media de 2 g de nitroacutegeno por litro de fluido abdominal perdido(11)
Liacutepidos El aporte lipiacutedico ademaacutes de aportar energiacutea en poco volumen es imprescindible para evitar un deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales (al menos un 2 de las caloriacuteas en forma de aacutecido linoleico y al menos un 05 en forma de aacutecido linoleacutenico) y para mantener la estructura de las membranas celulares asiacute como para modular las sentildeales intracelulares
La cantidad miacutenima de liacutepidos requerida es de 1 gkgdiacutea y su aporte total supondraacute el 30 del aporte caloacuterico aunque en algunas ocasiones y seguacuten la situacioacuten del paciente puede llegar a ser del 40 Soacutelo si hay hipertrigliceridemia (gt 400 mgl) se retiraraacute o se disminuiraacute su aporte (12)
Hay diferentes formulaciones comerciales en forma de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) pero actualmente las mezclas con trigliceacuteridos de cadena media (MCT) aceite de pescado o aceite de oliva han demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia a los LCT aislados
Por el momento no hay datos suficientes para recomendar queacute tipo de liacutepidos deben usarse en el paciente criacutetico con NP y cirugiacutea (1314)
Oligoelementos Es necesario el aporte de micronutrientes y antioxidantes en la nutricioacuten del paciente criacutetico posquiruacutergico aunque no hay evidencia acerca de cuaacutel es su aporte exacto
Aunque no estaacute establecido las necesidades de vitaminas se siguen las recomendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG) Otros autores siguen las recomendaciones de la RDA aunque es muy probable que eacutestas esteacuten muy por debajo de las necesidades del paciente bajo agresioacuten
Se consideran imprescindibles los aportes de tiamina niacina y vitaminas A E y C asiacute como otras vitaminas del complejo B
Cuando existe una enfermedad inflamatoria intestinal alteraciones pancreaacuteticas o fiacutestulas intestinales tras cirugiacutea las peacuterdidas pueden representar varias veces los requerimientos normales por lo que se recomienda aumentar el aporte de cinc en NP sin poder concretarse una cifra exacta (15)
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Como norma general se calcula el aporte caloacuterico en 20-25 Kcalkgdiacutea con 60 HClt5 gKgd 40 Grasa 15gkgd Proteinas 15-2gkg y si tiene fiebre cada grado de Temperatura aumentado aumenta un 10-15 el gasto energeacutetico)
Evitar el aporte de substratos por encima de requerimientos (siacutendrome de realimentacioacuten) y reevaluar al paciente si cambia su situacioacuten cliacutenica
4 iquestCuaacutendo se debe iniciar la nutricioacuten artificial
Se prefiere si es posible la viacutea oral Se administraraacute nutricioacuten enteral (NE) a todos los pacientes criacuteticos que no pueden utilziar la viacutea oral durante al menos 3 diacuteas La NE debe de iniciarse durante las primeras 24-48 horas de ingreso si el paciente tiene estabilidad hemodinaacutemica tolerancia gastrointestinal Incluso en los pacientes sometidos a cirugiacutea urgente presenta ventajas la NE De este modo pacientes intervenidos de una perforacioacuten intestinal la utilizacioacuten de NE 48 horas despueacutes del acto quiruacutergico produjo menos riesgo de complicaciones mayores (fuga anastomoacutetica dehiscencia de sutura infeccioacuten de la herida sepsis neumoniacutea) y mortalidad (16) El tiempo en el que estas complicaciones mayores se controlaron fue significativamente menor en el grupo que recibioacute enteral precozmente Ademaacutes el grupo de estudio mantuvo unas condiciones generales mejores alcanzoacute un balance nitrogenado positivo con maacutes frecuencia y perdioacute menos peso que los enfermos tratados convencionalmente Si no se logra el objetivo de alcanzar el 55-60 de requerimientos caloacutericos durante 2 diacuteas consecutivos a lo largo de la estancia o durante los primeros cuatro diacuteas de ingreso se debe de complementar con parenteral (NP)
La desnutricioacuten favorece las complicaciones deteriora la respuesta inmune la siacutentesis y regeneracioacuten de tejidos La dieta con inmunomoduladores pre y postoperatoria disminuye las complicaciones postquiruacutergicas fortalece el sistema inmune y protege contra la reaccioacuten inflamatoria por lo que es importante iniciar la dieta lo maacutes precoz posible (17)
5 iquestEs conveniente la nutricioacuten enteral en los pacientes intervenidos de cirugiacutea mayor
Se ha visto que la nutricioacuten postoperatoria enteral precoz es efectiva y bien tolerada (18) La alimentacioacuten enteral se asocia tambieacuten con beneficios cliacutenicos como la reduccioacuten en la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias y una mejoriacutea en la cicatrizacioacuten de los tejidos (19) En el paciente criacutetico estaacute demostrado que la NE debe iniciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso cliacutenico Se recomienda que en pacientes quiruacutergicos que puedan tolerar dieta enteral se inicie precozmente pues reduce el riesgo de infeccioacuten estancia y dehiscencia de sutura en especial si existe una neoplasia gastrointestinal
Si hay alteracioacuten en la motilidad intestinal la utilizacioacuten de procineacuteticos como metroclopramida (10 mg iv 4 veces al diacutea) y eritromicina (200 mg 2 veces al diacutea) disminuye el volumen gaacutestrico residual y mejora la proporcioacuten de pacientes que pueden ser nutridos con eacutexito (20)
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Con respecto a las viacuteas de accesos digestivos para nutricioacuten enteral para una NE a corto plazo (le 4 o 6 semanas) las sondas nasogaacutesticas o nasoenteacutericas son los procedimientos de eleccioacuten Por contra en las nutriciones de larga duracioacuten (ge 6semanas) estaacuten indicadas las sondas de enterostomiacutea que pueden ser colocadas por endoscopia percutaacutenea fluoroscoacutepica gastrostomiacutea guiada por imagen (PIG) quiruacutergicas o laparoscoacutepica la PEG es el procedimiento de eleccioacuten en los pacientes que no seraacuten sometidos a laparotomiacutea Si la decisioacuten se toma durante la cirugiacutea mayor gastrointestinal alta es preferible la teacutecnica de yeyunostomiacutea con cateacuteter fino
En los pacientes en los que la anastomosis estaacute en el tracto gastrointestinal proximal (gastrectomiacutea pancreatoduodenectomiacutea reseccioacuten esofaacutegica) la nutricioacuten en yeyuno es posible bien a traveacutes de una yeyunostomiacutea o de una sonda nasoyeyunal (SNY) recomendaacutendose la NE precoz a traveacutes de esta viacutea (21) Aunque se trata de un meacutetodo no invasivo es una teacutecnica de nutricioacuten enteral temprana que en casos seleccionados por politraumatismo o cirugiacutea mayor puede alternarse con la gastroyeyunostomiacutea colocando intaoperatoriamente la SNY
6 iquestCuaacutendo y coacutemo debe emplearse la nutricioacuten parenteral en los pacientes
intervenidos de cirugiacutea mayor
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
La NPT no debe usarse de manera rutinaria en el postoperatorio inmediato de enfermos sometidos a cirugiacutea digestiva mayor El tratamiento nutricional postoperatorio debe utilizarse en enfermos en los que se prevea una incapacidad para alcanzar sus requerimientos nutricionales orales durante un periacuteodo de 7-10 diacuteas
En el paciente critico quiruacutergico a menudo es difiacutecil conseguir aportar todos los nutrientes necesarios por viacutea enteral Sin existir estudios especiacuteficos en cirugiacutea abdominal con NP complementaria y siguiendo las recomendaciones del paciente criacutetico en general hay que contemplar la utilizacioacuten de NP complementaria a la NE si no se ha alcanzado el 60 del objetivo energeacutetico a partir del tercer diacutea de evolucioacuten Si no se logra el objetivo de 20-25 kcalkgdiacutea puede iniciarse nutricioacuten enteral y parenteral dado que con la terapia con insulina la NP no confiere un riesgo adicional (22)
7 iquestQueacute inmunonutrientes estaacuten indicados
Estaacute demostrado que la situacioacuten nutricional de un paciente incide sobre su situacioacuten inmunoloacutegica Pero cabriacutea preguntarnos si la dieta de un paciente puede incidir sobre su situacioacuten inmunoloacutegica y por tanto sobre la morbimortalidad
Dentro de estos inmunonutrientes los 3 maacutes importantes son los aacutecidos grasos omega 3 la glutamina y la arginina (Tabla 2) Los estudios con inmunonutricioacuten se han realizado en diversos grupos de pacientes siendo el grupo de estudios de cirugiacutea los que presentan mayor volumen de pacientes presentando como principal problema metodoloacutegico la heterogeneidad de la causa que motivoacute la cirugiacutea asiacute como el grado de desnutricioacuten
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Principales inmunonutrientes
Glutamina
Mejora la respuesta de linfocitos T la funcioacuten de linfocitos B y macroacutefagos Mejora la funcioacuten de la mucosa intestinal Disminuye tasa de infecciones Disminuye estancia hospitalaria
Arginina Incrementa la respuesta de linfocitos T Incrementa niveles de citoquinas en sangre Incrementa secrecioacuten de insulina prolactina y glucagon
Aacutecidos Grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferon gama Mejora funcioacuten de neutroacutefilos Aumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores
Nucleoacutetidos Promueve siacutentesis de DNA y RNA Mejora actividad de macroacutefagos
Tabla 2 Principales compuestos con efecto inmunomodulador
Glutamina
La glutamina es el aminoaacutecido no esencial maacutes abundante en el organismo jugando un papel importante en diferentes procesos metaboacutelicos Es un precursor de sustratos para la gluconeogenesis hepaacutetica es el combustible preferido por enterocitos y neutroacutefilos participando en las funciones de sistemas como el gastrointestinal inmunoloacutegico y muscular (23)
Diversos trabajos han estudiado el papel de la suplementacioacuten con glutamina en el paciente postoperado de cirugiacutea abdominal (24) Un metaanaacutelisis que incluye 9 ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados con un total de 373 enfermos sometidos a cirugiacutea abdominal concluye que la administracioacuten de NP suplementada con glutamina (20-40 gdiacutea) tiene un efecto beneficioso sobre el balance nitrogenado disminuye la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas (25) La dosis oacuteptima de glutamina no se conoce aunque estudios en humanos sugieren que un aporte de 05 gkdiacutea es seguro
Arginina
La arginina de forma similar a la glutamina es un aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetaboacutelicas y seacutepticas La siacutentesis endoacutegena de este aminoaacutecido se ve superado por el incremento en los requerimientos
Diversos estudios en pacientes criacuteticos muestran que cuando la arginina se administra con otros farmaconutrientes se reducen las infecciones y la estancia hospitalaria Estos efectos son maacutes evidentes en los pacientes neoplaacutesicos que van a ser sometidos a cirugiacutea electiva abdomina l(26) Parece demostrado el efecto beneficioso de la farmaconutricioacuten en la cicatrizacioacuten de las heridas y en una disminucioacuten en la tasa de dehiscencia de suturas en estos enfermos (27)
No hay estudios para recomendar el uso uacutenico de arginina de forma sistemaacutetica en NE o NP en pacientes quiruacutergicos(28)
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Liacutepidos
Los aacutecidos grasos presentes en la dieta tienen una funcioacuten sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energeacutetica a traveacutes de los aacutecidos grasos y las vitaminas liposolubles ademaacutes son un constituyente baacutesico de las membranas celulares y modulan la siacutentesis de eicosanoides desde prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario
Los aacutecidos grasos poliinsaturados el aacutecido linoleico (omega 6) y sus derivados el aacutecido araquidoacutenico el aacutecido linoleacutenico (omega 3) y sus productos derivados aacutecido eicosapentaenoico y decaexaenoico reflejan los niveles circulantes de los liacutepidos Los aacutecidos grasos omega 6 son el sustrato baacutesico en la formacioacuten de aacutecido linoleico que produce aacutecido araquidoacutenico favoreciendo la produccioacuten de metabolitos proinflamatorios que finalmente afectan la respuesta inmune deterioraacutendola La adicioacuten de aacutecidos grasos omega 3 limita este efecto proinflamatorio
El posible beneficio de la adicioacuten de w-3 a la NE de los pacientes criacuteticos con sepsis muestra resultados poco concluyentes porque se basa en estudios con dietas de distinta composicioacuten respecto a otros sustratos diferente cuantiacutea y proporcioacuten de w-3 y comparadores distintos
Por lo que respecta a su empleo en NP hay resultados maacutes concluyentes y estaacuten en relacioacuten con la dosis de w-3 aportada En el estudio de Heller et al (29) sobre una encuesta realizada en 661 pacientes de UCI con NP ge 3 diacuteas con una emulsioacuten al 10 de aceite de pescado antildeadida a LCT frente a un control de LCT se evaluaron los efectos dependientes de la dosis de w-3 sobre supervivencia diacuteas de estancia uso de antimicrobianos y disfuncioacuten de oacuterganos
Se comproboacute que los efectos maacutes favorables se obtuvieron a dosis de entre 01-02 gkgdiacutea para la supervivencia tasas de infeccioacuten y estancias hospitalarias
8 Recomendaciones
GUIAS ESPEN (30)
Indicacioacuten pericirugiacutea
Retrasar la intervencioacuten para nutrir si el peso disminuye un 10-15 en 6 meses BMI lt18rsquo5 km2 albumina seacutericalt30gl (sin fracaso renal ni hepaacutetico)
Soporte nutricional en cirugiacutea mayor en paciente de riesgo nutricional 10-14 diacuteas previos (Evidencia A)
Inicio precoz de NE Desnutrido que no va a comer en 7 diacuteas pericirugiacutea(Evidencia C) Si no come via oral el 60 de los requerimientos (Evidencia C)Combinar NP+NE si con NE no llega al 60 de lo requerido
Contraindicada NE Ileo obstruccioacuten shock yo isquemia intestinal
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Indicacioacuten precirugiacutea
Suplementos orales si via oral no llega a requerimientos(Evidencia C)
Sino hay riesgo de aspiracioacuten puede beber hasta 2 h antes de intervencioacuten y soacutelidos 6 h antes(Evidencia A)
Indicacioacuten postquiruacutergica
Los aspectos claves de la nutricioacuten en postquiruacutergicos son evitar largos periodos de ayuno prequiruacutergico reiniciar dieta precoz integrar la dieta en el tratamiento control metaboacutelico reducir los factores que exacerban el estress gastrointestinal y movilizacioacuten precoz
Iniciar dieta en primeras 24h postcirugiacutea(Evidencia A) a 10-12 mlh para valorar tolerancia
Iniciar dieta oral o NE precoz tras cirugiacutea gastrintestinal (GI) (Evidencia A)
Iniciar liquidos oral en intervenidos de colon en la mayoriacutea sin esperar (Evidencia A)
La dieta se debe adaptar al tipo de intervencioacuten y tolerancia del paciente (Evidencia C)
Puede tardar 5-7 diacuteas en alcanzar objetivo nutricional(Evidencia C)
No poner sonda (SNG) si comeraacute pronto por boca salvo Cirugiacutea mayor de cabeza y cuello(Evidencia A)trauma severo(Evidencia A)desnutricioacuten previa(Evidencia A) y si se prevee que coma lt60 en 10 diacuteas(Evidencia C)
Reevaluar dieta durante su estancia hospitalaria(Evidencia C)
Tipo de tubo
Yeyunostomia o sonda nasoyeyunal en cirugiacutea mayor(Evidencia A)
En anastomosis proximas GI colocar sonda distal a anastomosis(Evidencia B)
Si precisa dietagt4 semanas valorar gastrostomiacutea (PEG) (Evidencia C)
Tipo de foacutermula
La mayoriacutea dieta estandar(Evidencia C)
NE con inmunomoduladores ( arginina ω3 y nucleoacutetidos) en periquiroacutefano(Evidencia A)
Independiente del riesgo nutricional en trauma severo cirugiacutea de cabeza cuello y cancer de abdomen se debe empezar dieta 5-7 diacuteas antes(Evidencia C) y en postoperatorio mantener sino se complica 5-7 diacuteas(Evidencia C)
Guias ASPEN 2016 (31)
Con base en el consenso de expertos se sugiere que la determinacioacuten del riesgo nutricional (por ejemplo 2002 o NRS El marcador NUTRIC) se lleva a cabo en todo los pacientes postoperatorio en la UCI y que los paraacutemetros bioquiacutemicos de proteiacutena visceral tradicional como concentraciones de albuacutemina seacuterica prealbuacutemina y transferrina no deben ser utilizados como marcadores de estado nutricional
Sugerimos que la NE debe suministrarse mientras sea posible en las primeras 24 horas de la cirugiacutea ya que ha demostrado mejores resultados que el uso de NP o liacutequidos endovenosos [Calidad de la evidencia Muy baja]
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Sugerimos que las formulas inmuno-moduladoras que contiene arginina y PUFA sean considerados en pacientes de cirugiacutea con soporte nutricional enteral [Calidad de la prueba moderada a baja]
Sugerimos el uso de la ruta enteral para muchos pacientes con complicaciones como iacuteleo prolongado anastomosis intestinal abdomen abierto y necesidad de vasopresores Cada caso deberaacute individualizarse de acuerdo a decisioacuten cliacutenica [Calidad de la evidencia baja a muy baja]
Con base en el consenso de expertos se sugiere que para el paciente que ha sido sometido a cirugiacutea del tracto gastrointestinal superior mayor y la NE no es factible debe iniciarse NP (soacutelo si el duracioacuten de la terapia se estima ge 7 diacuteas) A no ser que el paciente estaacute en alto riesgo de nutricioacuten la NP no debe ser iniciado en el periacuteodo postoperatorio inmediato debe retrasarse durante 5-7 diacuteas
Con base en el consenso de expertos se sugiere iniciar alimentos soacutelidos de acuerdo a tolerancia la dieta liacutequida clara no es requerida como la primera opcioacuten de dieta
Con base en el consenso de expertos sugerimos NE temprana (24-48 horas despueacutes de la lesioacuten) en pacientes tratados con un abdomen abierto en ausencia de una lesioacuten intestinal
Con base en el consenso de expertos se sugiere proporcionar un 15-30 g adicionales de proteiacutena por litro de exudado perdido para los pacientes con abdomen abierto Las necesidades de energiacutea deben determinarse en cuanto a otros pacientes de la UCI
Consenso SEMICYUC-SENPE (32) Realiza las siguientes recomendaciones en el paciente criacutetico sometido a cirugiacutea del aparato digestivo
Tipo de foacutermula
En el paciente sometido a cirugiacutea abdominal las necesidades nutricionales son similares al resto de pacientes criacuteticos (C)
Farmaconutrientes
- Se puede valorar la administracioacuten de aacutecidos grasos w-3 para mejorar el curso cliacutenico de estos pacientes (C)
ndash Se recomienda el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes en pacientes neoplaacutesicos sometidos a cirugiacutea abdominal (B)
ndash La nutricioacuten parenteral de los enfermos quiruacutergicos criacuteticos debe estar suplementada con glutamina (A)
ndash En el paciente quiruacutergico criacutetico no hay suficientes datos para recomendar suplementar la nutricioacuten enteral con glutamina (C)
Lugar de administracioacuten de nutricioacuten enteral
En cirugiacutea del tubo digestivo con anastomosis proximales estaacute recomendada la nutricioacuten enteral por sonda de alimentacioacuten colocada distal a la anastomosis (B)
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Nutricioacuten parenteral complementaria
La nutricioacuten parenteral complementaria se deberiacutea iniciar cuando no se consiga el 60 de los requerimientos nutricionales al tercer diacutea de ingreso o a lo largo de la estancia durante al menos 2 diacuteas consecutivos (C)
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CAPIacuteTULO 4 Siacutendrome de realimentacioacuten en el paciente criacutetico Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Juan Francisco Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson
Es conocido que el estado de desnutricioacuten al ingreso en la UCI de los pacientes criacuteticos condiciona en siacute mismo un peor pronoacutestico en cuanto a mortalidad estancia hospitalaria y tasa de infecciones Sin embargo no todos los trabajos han demostrado que un abordaje nutricional completo desde el ingreso mejore sus resultados pronoacutesticos1La discrepancia en los resultados podriacutea ser debida en ocasiones a la presencia del Siacutendrome de Realimentacioacuten (SR) que algunos pacientes severamente desnutridos podriacutean presentar tras el inicio del Soporte Nutricional (SN) y que condicionariacutea mayor tasa de morbi-mortalidad Debe conocerse que actualmente son muy pocos los estudios realizados para conocer la incidencia y expresioacuten cliacutenica de esta entidad y por tanto las conclusiones deben ser analizadas con gran precaucioacuten Definicioacutene Incidencia El SR se refiere a los cambios bruscos en la concentracioacuten de electrolitos intracelulares y de volemia con sus consecuencias cliacutenicas correspondientes en pacientes previamente desnutridos que reciben un aporte de nutrientes completo por viacutea oral enteral o iv Fue inicialmente descrita hace 70 antildeos en un campo de prisioneros con signos evidentes de desnutricioacuten tras la 2ordf Guerra Mundial a los que iniciar un SN adecuado no evitaba la alta prevalencia de fallecimientos durante los 60 diacuteas de estudio2 Sin embargo hasta el momento no existe consenso para definir con criterios aceptados universalmente el SR Las Guiacuteas NICE (NationalInstituteforHealth and CareExcellence) de 2006 actualizadas en 20173alertan acerca del riesgo elevado de padecer SR enaquellos pacientes con al menos 1 de los criterios de la primera columna o al menos 2 criterios de la segunda columna de la Tabla 1
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Criterios graves que deben alertar de la probabilidad de desarrollar SR
Criterios menos graves que deben alertar la probabilidad de desarrollar SR
IMC lt16
peso involuntaria gt15 durante los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 10 diacuteas
Fosfato K o Magnesio antes de iniciar la Nutricioacuten
IMClt185
peso involuntaria gt10 en los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 5 diacuteas Alcoholismo croacutenico o tratamiento con insulina antiaacutecidos diureacuteticos o quimioterapia
Tabla 1 criterios que deben alertar acerca del riesgo de SR (extraiacutedas de las guiacuteas NICE actualizadas en 2017
En una revisioacuten reciente con metaanaacutelisis4 donde se analizan los criterios utilizados para la definicioacuten pronoacutestico y tratamiento del SR publicados hasta 2016 se analizaron 45 trabajos encontrando una gran disparidad en los criterios utilizados para definir el SR En algunos casos se utilizaron criterios bioquiacutemicos donde se analiza la concentracioacuten de electrolitos intracelulares maacutes comunes en otros el SR se define con criterios cliacutenicos referidos a la repercusioacuten cliacutenica de los cambios bruscos en la concentracioacuten de Fosfato K y Mg y en otros se define como la combinacioacuten de ambos (Tabla 2) En los pacientes criacuteticos la situacioacuten es maacutes compleja porque muchos de los signos cliacutenicos asociados al SR pueden presentarse en estos pacientes por causas distintas al SR Asiacute la disfuncioacuten hematoloacutegica cardiovascular renal respiratoria neuroloacutegica etc son muy comunes en pacientes criacuteticos sin que deba ser atribuido necesariamente al SR
Cambios en la concentracioacuten de PO4
Cambios en la conc ce PO4 y otros iones intracelulares
Cambios en la conc de electrolitos asociados a manif cliacutenicas
PO4 lt08mmolesL Caiacuteda del PO4 gt 016
PO4 y otros iones Mg K En algunos tambieacuten de Tiamina
Hipofosfatemia + signos cliacutenicos consistentes en retencioacuten de liacutequidos y disfuncioacuten de oacuterganos plaquetopenia insuf renal insufrespirat etc
Tabla 2 definiciones utilizadas para la definicioacuten de SR (4)
El SR presenta una incidencia muy dispar en funcioacuten de la poblacioacuten estudiada y los criterios utilizados para su diagnoacutestico llegando a oscilar entre el 0-80 de las poblaciones donde se estudia456 Tal grado de dispersioacuten es debido a la laxitud que se emplee al hacer el diagnoacutestico del SR En nuestro paiacutes en una encuesta reciente entre la poblacioacuten de pacientes criacuteticos
7respondida por maacutes de 100 UCIs se encontroacute que soacutelo en un nuacutemero
muy reducido de UCIs se recogiacutean los factores que predisponiacutean al SR y por tanto era extraordinariamente baja la incidencia recogida de esta complicacioacuten Por tanto su incidencia vendraacute dada por el grado de sospecha con la que se enfrenta el cliacutenico ante el paciente criacutetico desnutrido por el tipo de poblacioacuten estudiada y por los criterios que se
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empleen para definir el SR Fisiopatologiacutea El estado de desnutricioacuten severo (ver Figura 1) condiciona una disminucioacuten de la Insulina circulante un aumento de las hormonas de la contra-regulacioacuten (corticoides glucagoacuten etc) y un descenso de los depoacutesitos de vitaminas hidrosolubles y de los electrolitos Dicho estado propicia un estado de neoglucogeacutenesis a partir del glucoacutegeno de los liacutepidos y de las proteiacutenas Si este estado de adaptacioacuten se ve bruscamente interrumpido por un aporte de macronutrientes especialmente de glucosa
8 se produce un brusco estado de
hiperglucemia e hiperinsulinismo que provoca una raacutepida entrada de fosfato magnesio y potasio al interior de la ceacutelula y secundariamente un estado de disminucioacuten plasmaacutetica de dichos iones (ver figura 2) Dicha disminucioacuten puede llegar a provocar siacutentomas graves neuroloacutegicos cardiacos y musculares En definitiva se pasa de un estado cataboacutelico a un estado anaboacutelico de forma abrupta Algunas vitaminas como la Tiamina con depoacutesitos muy reducidos y que intervienen como coenzimas en varias rutas metaboacutelicas de utilizacioacuten de la glucosa resultan claramente deficitarias pudiendo llegar a tener expresioacuten cliacutenica grave9
Figura 1 Fisiopatologiacutea del estado de desnutricioacuten
Figura 2 Fisiopatologiacutea del estado de renutricioacuten
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Manifestaciones cliacutenicas La expresioacuten cliacutenica del SR vendraacute dada por el contexto en que se describa y por la gravedad de las alteraciones Los antecedentes de deacuteficit de ingesta previa que conducen a un estado de desnutricioacuten o caquexia donde se inicia un aporte nutricional brusco son circunstancias que se repiten en casi todos los contextos
10 El antecedente de alcoholismo
croacutenico estaacute presente con frecuencia Ha sido descrito en poblaciones de presos en huelga de hambre sujetos con anorexia nerviosa neonatos con embarazos complicados que llegan al parto en situaciones de bajo peso poblacioacuten de pacientes con caacutencer avanzado etc
Debe conocerseque podemos encontrarnos ante un descenso de los iones intracelulares maacutes conocidos en el contexto de un paciente desnutrido al que se le comienza a nutrir con un aporte caloacuterico completo que sin embargo no presenta expresividad cliacutenica y que podriacutea corresponder con SR pero que al no existir una definicioacuten plenamente aceptada de SR no siempre se le incluye en este diagnoacutestico
Debe tenerse en cuenta que algunos casos de deacuteficit de determinados iones como el Fosfato pueden no ser secundarios a un SR y que por tanto el contexto cliacutenico debe tenerse muy presente a la hora de interpretar los hallazgos cliacutenicos
La poblacioacuten de pacientes criacuteticos presenta algunas circunstanciasque condicionan su expresividad cliacutenica las manifestaciones cliacutenicas del SR se superponen a las que presentan muchos pacientes criacuteticos en el contexto de una disfuncioacuten de oacuterganos que puede afectar al aparato respiratorio cardio-vascular neuroloacutegico hematoloacutegico etc de modo que si se sospecha un SR en el paciente criacutetico debe diferenciarse si las manifestaciones cliacutenicas que presenta son secundarias al SR o al proceso de base que ocasionoacute su ingreso en UCI Asimismo algunos resultados analiacuteticos no tienen expresioacuten cliacutenica en el contexto de los pacientes criacuteticos donde sus circunstancias no siempre permiten una expresioacuten convencional asiacute las manifestaciones neuroloacutegicas podriacutean no presentarse si el paciente se encuentra sedado Como en el resto de los pacientes con SR es necesario que el paciente se encuentre en un estado evidente de desnutricioacuten previa en el caso de los pacientes criacuteticos es frecuente en sujetos intervenidos del tramo intestinal que ha obligado a un periacuteodo de ayuno prolongado tras el cual se inicia bruscamente un aporte nutricional sin tener en cuenta la concentracioacuten de los iones y vitaminas maacutes comunes El aporte de carbohidratos se ha asociado con mayor fuerza que otros macronutrientes al desarrollo de SR
8 La eleccioacuten de la viacutea parenteral no necesariamente se asocia con mayor
riesgo de SR11
Las manifestaciones cliacutenicas se hacen presentes durante los 3 primeros diacuteas de reintroduccioacuten del aporte caloacuterico
Las manifestaciones cliacutenicas seraacuten secundarias a los cambios en la distribucioacuten del agua en los distintos compartimentos corporales a las alteraciones bioquiacutemicas secundarias al deacuteficit de iones intracelulares en el espacio plasmaacutetico y al deacuteficit de algunas vitaminas conocidas como la tiamina (Tabla 3)
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Manifestacioacuten cliacutenica Deacuteficit nutricional
Arritmias cardiacuteacas graves Deacuteficit de PO4--
de Mg++
y de K+
Insuficiencia cardiacuteaca Deacuteficit de Tiamina Convulsiones y otros trastornos neuroloacutegicos
Deacuteficit de PO4-- y de Tiamina y de Mg++ y de K+
Trastornos de la funcioacuten plaquetaria y leucocitaria
Deacuteficit de PO4
Dificultad para la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
Deacuteficit de PO4
Acidosis metaboacutelica Deacuteficit de Tiamina y de PO4
Tabla 3 Manifestaciones cliacutenicas maacutes comunes y relacioacuten con los deacuteficits nutricionales
La hipofosfatemia es el hallazgo principal y que debe alertarnos ante la presencia de un SR El Fosfato es el anioacuten intracelular maacutes abundante y estaacute en equilibrio con la concentracioacuten de fosfato extracelular El Fosfato forma parte estructural de los fosfoliacutepidos de los aacutecidos nucleicos de la mayoriacutea de las proteiacutenas de las moleacuteculas almacenadoras de alta energiacutea y forma parte de las viacuteas metaboacutelicas de la utilizacioacuten de la glucosa y del ciclo de Krebs Asimismo es necesario en la despolarizacioacuten de la ceacutelula nerviosa y del tejido de conduccioacuten cardiaco Por tanto estaacute involucrado en funciones vitales de primer orden y su deacuteficit severo traeraacute aparejados trastornos severos En el paciente criacutetico su deacuteficit criacutetico se ha relacionado con dificultades para la desconexioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica12 con alteraciones neuroloacutegicas centrales y perifeacutericas y con trastornos en la conduccioacuten cardiaca que pueden incluso relacionarse con el eacutexitus del paciente13 Si la viacutea de la fosforilacioacuten oxidativa y ciclo de Krebs se ven afectados podriacutea ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica de origen no aclarado Asimismo se precisa unos valores normales de Fosfato para mantener una adecuada funcioacuten de los leucocitos y de las plaquetas
La hipomagnesemia es tambieacuten comuacuten en el SR Se trata de un catioacuten predominantemente intracelular cuyo deacuteficit plasmaacutetico se hace maacutes acusado ante una sobrecarga de Insulina secundaria al aporte de Glucosa Sus manifestaciones cliacutenicas cuando el deacuteficit se hace criacutetico se refieren sobre todo a los trastornos en la conduccioacuten cardiaca y neuroloacutegica habieacutendose descrito Torsades de Pointe y convulsiones
La hipopotasemia es tambieacuten un signo caracteriacutestico del SR Se trata de un catioacuten fundamentalmente intracelular en estrecho equilibrio con su concentracioacuten extracelular Su deacuteficit se ha relacionado con trastornos severos en la conduccioacuten cardiaca que puede derivar en arritmias graves y a trastornos en la conduccioacuten neuroloacutegica que conduce a debilidad trastornos de la sensibilidad y estados de confusioacuten signos estos uacuteltimos de difiacutecil exploracioacuten e interpretacioacuten en el paciente criacutetico
La sobrecarga de carbohidratos y el aumento en la formacioacuten de insulina puede producir una retencioacuten de agua y Sodio a nivel renal su mecanismo no estaacute claro pero podriacutea estar mediado a traveacutes de la aldosterona o de la ADH y podriacutea tener como objetivo mantener la electroneutralidadalterada por los metabolitos de la glucosa Dicha sobrecarga de volumen y sodio puede llegar a descompensar un estado de Insuficiencia cardiaca latenteAdemaacutes y
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de forma paradoacutejica la sobrecarga de glucosa puede producir un estado de glucosuria y diuresis osmoacutetica que puede conducir a un estado de deshidratacioacuten con distintos comportamientos de la natremia y de la osmolaridad plasmaacutetica
El deacuteficit de Tiamina vitamina hidrosoluble con escasas reservas en el organismo y cuyos depoacutesitos pueden verse vaciados tras un periacuteodo de falta de ingesta nutricional puede tener manifestaciones neuroloacutegicas en el SR La Tiamina funciona como cofactor en varios procesos metaboacutelicos relacionado con la utilizacioacuten de la glucosa y el deacuteficit de reservas junto a un aumento de su utilizacioacuten puede desencadenar los siacutentomas neuroloacutegicos que caracterizan al siacutendrome de Wernicke oftalmoplejiacutea ataxia y psicosis En este caso debe tenerse en cuenta que el paciente criacutetico puede estar recibiendo sedantes o estar sujeto a otros condicionantes neuroloacutegicos que dificulten la interpretacioacuten de los signos neuroloacutegicosAsimismo el deacuteficit de tiamina puede ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica en relacioacuten con el deacuteficit de utilizacioacuten de la glucosa
Tratamiento Es importante identificar a los pacientes que estaacuten en riesgo de desarrollar SR (Tabla 1) y adoptar las medidas terapeacuteuticas que eviten en lo posible el desarrollo de las complicaciones que lo caracterizan Siguiendo las recomendaciones de las Guiacuteas NICE se recomienda seguir las indicaciones de las Guiacuteas NICE de 2004 recogidas con variaciones en la Tabla 4
Estar alerta ante circunstancias en las cuales existe riesgo claro de desarrollar SR
Comenzar el SN lentamente e irlo incrementando a lo largo de la primera semana iniciar 10 kcalkg diacutea incrementarlo progresivamente hasta su administracioacuten completa a los 4-7 diacuteas
Monitorizar frecuentemente los niveles de Fosfato Magnesio y K asiacute como la concentracioacuten de Tiamina y otros elementos traza si lo permite el laboratorio cliacutenico niveles diarios de K PO4 Mg y Na durante la primera semana Se recomienda la implementacioacuten de un protocolo de administracioacuten de Fosfato Magnesio y Potasio que incluya la administracioacuten de Fosfato a 05-1 mEqKg diacutea de Mg a 04 mEqkg diacutea y de Tiamina a 100 mgrdiacutea
Anticipar la administracioacuten de Fosfato Magnesio Potasio y Tiamina especialmente en los casos donde se vaya a administrar Glucosa
Administracioacuten cuidadosa de Sodio y agua por el riesgo de sobrecarga de volumen
Tabla 4 Recomendaciones para evitar el SR en la poblacioacuten en riesgo
Existen pocos ensayos cliacutenicos que hayan analizado el efecto del tratamiento en el pronoacutestico del SR Recientemente en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos con SR se ha comprobado que una dieta restrictiva en caloriacuteas durante los primeros diacuteas de aporte nutricional mejora la supervivencia en la UCI y dicha mejoriacutea se mantiene hasta 60 diacuteas
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despueacutes de la randomizacioacuten14 Otros ensayos han mostrado evidencia indirecta de que una dieta con aporte caloacuterico completo desde el ingreso en pacientes con alto riesgo de presentar SR facilita el desarrollodel mismo
15
La escasa evidencia disponible no recomienda descartar una viacutea de aporte nutricional sobre otra ya que se ha observado un riesgo similar con la viacutea enteral y parenteral11
Tras analizar varios casos de SR en diferentes entornos si el SR se acompantildea de sintomatologiacutea cliacutenica grave actualmente se sugiere seguir las siguientes recomendaciones
16
1 Estrecha monitorizacioacuten electrocardiograacutefica neuroloacutegica y analiacutetica
2 Reducir draacutesticamente o incluso llegar a suspender temporalmente el soporte nutricional Una vez estabilizado el paciente reiniciar a dosis bajas y subir progresivamente tratando de reducir la proporcioacuten de carbohidratos frente a los liacutepidos como aporte de caloriacuteas
3 Correccioacuten agresiva de las alteraciones electroliacuteticas 31 Hipofosfatemia aporte iv de Fosfato soacutedico 02-06mmoleskg a pasar en 8h (1 ampolla de 10 ml contiene 1200 mgr de fosfato soacutedico o 1700 mgr de fosfato potaacutesico) Monitorizacioacuten cada 8 horas hasta revertir los siacutentomas de la hipofosfatemia Cuando el fosfato es gt 03 milimolesdL se puede emplear la dosis en bolo cada 8h Una vez desaparezcan los siacutentomas y pueda utilizarse la viacutea oral pasar la administracioacuten a viacutea oral 32 Hipomagnesemia aporte iv de sulfato de Mg (1 gr de sulfato de Mg contiene 8 mEq de Mg) No sobrepasar los 12 gr de Sulfato de Mg (96 mEq de Mg) en 24 horas 33 Hipopotasemia si se utiliza la viacutea iv no olvidar diluirlo en suero para evitar bolos de administracioacuten No sobrepasar los 40 mEqhora Deberiacutea monitorizarse el ritmo cardiaco por el riesgo de arritmias La dosis debe oscilar en torno a 2-4 mEqkg y diacutea
34 Deacuteficit de Tiamina 200-400 mgr iv antes de iniciar el SN
En caso de Insuficiencia renal las dosis de reposicioacuten de electrolitos deberiacutean reducirse a la mitad17
No es bien conocido el comportamiento de los elementos traza en el paciente criacutetico pero probablemente se encuentren reducidos en el contexto del paciente criacutetico con signos de desnutricioacuten Algunos autores
18 recomiendan su aporte inicial a dosis maacutes elevadas que las
recomendadas para la poblacioacuten general
Conclusiones El SR es una complicacioacuten metaboacutelica ligada al estado de desnutricioacuten cuya definicioacuten no estaacute universalmente aceptada El SR puede presentarse en el contexto del paciente criacutetico y su expresioacuten cliacutenica es muy variada pudiendo presentarse de forma asintomaacutetica o conducir incluso a la muerte del
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enfermo Es importante pensar en este siacutendrome para poner las medidas que puedan prevenirlo en el caso de pacientes con alta probabilidad de desarrollarlo La expresioacuten florida del SR requiere un ambiente de monitorizacioacuten y tratamiento vigoroso para tratar las complicaciones vitales Bibliografiacutea 1 Bally MR Blaser Yildirim PZ Bounoure L Gloy VL Mueller B Briel M et al Nutritional suport and outcomes in malnourished medical inpatients a systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 201617646-53
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CAPITULO 5 Nutricioacuten en el distres respiratorio agudo Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif
La lesioacuten pulmonar aguda (LPA) y el siacutendrome de distres respiratorio agudo (SDRA) constituyen una enfermedad sisteacutemica en forma de insuficiencia respiratoria de comienzo agudo y dinaacutemico y caracterizada por una reaccioacuten inflamatoria difusa y severa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la membrana de la unidad alveolo-capilar ante una agresioacuten ocasionando un incremento de la permeabilidad con la formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Las caracteriacutesticas cliacutenicas del SDRA han sido recientemente redefinidas e incluyen el inicio agudo (menos de 7 diacuteas) de insuficiencia respiratoria con opacidades pulmonares (1) La American Thoracic Society (ATS) y la Society for Critical Care Medicina (SCCM) en el antildeo 2011 en la definicioacuten de Berlin revisaron la definicioacuten del siacutendrome de distres respiratorio agudo donde desaparece el concepto de lesioacuten pulmonar aguda y se estratifica la gravedad del distres respiratorio agudo (SDRA) en tres niveles en funcioacuten del grado de hipoxemia
Tiempo Dentro de una semana posterior a una afeccioacuten cliacutenica o empeoramiento de sintomatologiacutea respiratoria
Radiografiacutea de toacuterax
Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames atelectasias o noacutedulos
Origen del edema
Fallo respiratorio no explicado totalmente por fallo cardiaco o sobrecarga de fluidos Necesita evaluacioacuten objetiva (ecocardiografiacutea) para excluir el edema hidrostaacutetico en caso de que no exista factor de riesgo
Oxigenacioacuten
-Leve
-Moderada
-Grave
200 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 300 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
100 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 200 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
PaO2FiO2 lt o = 100 mmHg con PEEP gt o = 5 cmH2O
Tabla 1 Gordon D Rubenfeld MD Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA 2012 307 (23) 2526-2533 (2)
62
La nueva definicioacuten facilita el modo de exclusioacuten del edema hidrostaacutetico que precisa la realizacioacuten de ecocardiografiacutea y descartar factores de riesgo define una ventana temporal (durante la primera semana de una lesioacuten cliacutenica conocida) mejora el valor predictivo
Pero en esa definicioacuten no se tienen en cuenta paraacutemetros que influyen sobre el cociente presioacuten arterial de oxiacutegenofraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno (PaO2FiO2) como son la PEEP y la FiO2 Recientemente se ha sugerido que el uso del cociente PaO2FiO2 calculado con criterios estandarizados (PEEP ge 10 cmH2O y FiO2 ge50) a las 24 horas del diagnoacutestico de SDRA es el uacutenico paraacutemetro que puede clasificar correctamente los pacientes en las tres categoriacuteas recogidas en la definicioacuten de Berlin con una diferencia de mortalidad significativa entre los tres grupos
La incidencia del SDRA en Espantildea se ha estimado en 72 casos por 100000 habitantes antildeo La mortalidad global del SDRA oscila aproximadamente entre el 40 y el 50 en las mayores series y entre los que sobreviven son frecuentes las secuelas psiacutequicas y neuromusculares que condicionan con frecuencia la incapacidad para retornar a su vida laboral (3) Diferencias en los tipos de pacientes gravedad de la enfermedad de base edad factores predisponentes al desarrollo del SDRA persistencia de la lesioacuten pulmonar entre otros pueden explicar las diferencias de mortalidad
Existen dos viacuteas patogeacutenicas asociadas al desarrollo del SDRA
Causas que producen lesioacuten pulmonar directa el pulmoacuten sufre dantildeo primario o directo (Ej Contusioacuten pulmonar)
Causas que producen lesioacuten pulmonar indirecta secundaria o extrapulmonar en las que el dantildeo directo o primario se produce en otro sistema orgaacutenico y el pulmonar es secundario a una respuesta inflamatoria sisteacutemica (Ej TRALI o shock seacuteptico de origen extrapulmonar)
CAUSAS PULMONARES CAUSAS SISTEacuteMICAS
-Neumoniacutea difusa
-Tuberculosis miliar
-Neumonitis por radiacioacuten
-Edema pulmonar de reperfusioacuten
-Inhalacioacuten de gases toacutexicos
-Toxicidad por el oxiacutegeno
-Contusioacuten pulmonar
-Embolia grasa aeacuterea o de liacutequido amnioacutetico
-Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico
-Traumatismo
-Sepsis
-Pancreatitis
-Politrasfusioacuten
-Coagulacioacuten intravascular diseminada
-Grandes quemados
-Traumatismo craneoencefaacutelico
-Hipersensibilidad a faacutermacos
Tabla 2 Causas asociadas al desarrollo del SDRA
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FISIOPATOLOGIacuteA
Una inflamacioacuten descontrolada la inapropiada acumulacioacuten y actividad de leucocitos y plaquetas la activacioacuten incontrolada de las viacuteas de coagulacioacuten y la alteracioacuten de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar son los aspectos sentildealados en la fisiopatologiacutea del SDRA La lesioacuten del endotelio capilar es un factor importante en su desarrollo El endotelio activado participa e impulsa la respuesta inflamatoria celular y expresa moleacuteculas de adhesioacuten que facilitan la adherencia de los neutroacutefilos que aumentan la lesioacuten pulmonar
La activacioacuten endotelial la inflamacioacuten y el aumento de la permeabilidad son los puntos importantes en la patogenia del SDRA pero la gravedad de la lesioacuten y su resolucioacuten tambieacuten dependen del epitelio alveolar La peacuterdida de la integridad epitelial tiene las siguientes consecuencias contribuye al edema alveolar se altera el normal transporte de fluidos impidiendo la eliminacioacuten de fluido del espacio alveolar la lesioacuten de las ceacutelulas tipo II reduce la produccioacuten del surfactante
Las principales alteraciones histopatoloacutegicas del SDRA que corresponden al dantildeo alveolar difuso se caracterizan por una intensa inflamacioacuten pulmonar con dantildeo alveolar difuso transmural epitelial intersticial y endotelial Ocurren tres fases evolutivas interrelacionadas y superpuestas
1 Fase aguda exudativa (primera semana) Se inicia con la presencia de congestioacuten capilar y edema intersticial y alveolar rico en proteiacutenas y fibrina Posteriormente se produce la destruccioacuten de los neumocitos que son sustituidos por un material denominado membranas hialinas compuestas de detritus celulares proteiacutenas plasmaacuteticas y componentes del surfactante Los septos estaacuten engrosados por edema y una matriz mixoide constituida por fibroblastos y miofibroblastos y existe una infiltracioacuten inflamatoria del intersticio por linfocitos ceacutelulas plasmaacuteticas y macroacutefagos con peacuterdida del epitelio y de la membrana basal
2 Fase subaguda proliferativa (segunda semana) Se caracteriza por la proliferacioacuten y neumocitos tipo II que convierten el exudado fibrinoso en tejido de granulacioacuten y ocurren tromboembolismos macro y microscoacutepicos El remodelamiento del pareacutenquima pulmonar resulta en la dilatacioacuten de bronquios y bronquiolos
3 Fase fibroacutetica tardiacutea Ocurre tras dos semanas y consiste en la remodelacioacuten completa pulmonar por el tejido de granulacioacuten Los espacios aeacutereos estaacuten aumentados y engrosados por el depoacutesito de colaacutegena y fibroblastos La fibrosis es uniforme y panalizada afecta al pareacutenquima pulmonar a nivel vascular y linfaacutetico Hay pacientes que experimentan un proceso de reparacioacuten y otros en cambio finalizan la fase con una extensa fibrosis
La resolucioacuten del SDRA requiere reabsorcioacuten del edema alveolar reparacioacuten de las barreras epitelial y endotelial y la eliminacioacuten de las ceacutelulas inflamatorias Otros progresan a fibrosis por relleno de los espacios alveolares de ceacutelulas mesenquimales y sus productos esta situacioacuten se relaciona con un mayor riesgo de muerte
La mortalidad sigue siendo elevada a pesar de que se han introducido muacuteltiples medidas
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terapeacuteuticas que se han introducido en los uacuteltimos antildeos que incluyen faacutermacos que actuacutean en las viacuteas fisiopatoloacutegicas y teacutecnicas ventilatorias La ventilacioacuten protectora con voluacutemenes bajos y presiones bajas la ventilacioacuten en prono y la nutricioacuten con aacutecido eicosapentaenoico (EPA) aacutecido gama linoleico (GLA) y vitamina E tiene influencia en la supervivencia de estos enfermos
Una adecuada nutricioacuten en este tipo de pacientes ejerce un beneficio sobre la mortalidad No hay recomendaciones especiacuteficas respecto a la viacutea de aporte nutricional ni el momento del inicio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda Como en todo paciente grave la nutricioacuten preferente es por viacutea enteral sea gaacutestrica o postpiloacuterica con un balance adecuado entre hidratos de carbono liacutepidos proteiacutenas vitaminas y oligoelementos y debe iniciarse de forma precoz en las primeras 24-48 horas Los liacutepidos han sido objetivo de estudio para conseguir la nutricioacuten ideal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
-Aporte energeacutetico en el SDRA
El aporte energeacutetico debe ajustarse a los requerimientos del paciente evitando la sobrenutricioacuten Los pacientes criacuteticos precisan un amplio espectro de nutrientes ademaacutes el catabolismo hipermetabolisimo y finalmente el anabolismo alteran las necesidades de los nutrientes especiacuteficos El aporte de nutrientes debe ajustarse tanto a la situacioacuten de estreacutes metaboacutelico (situacioacuten dinaacutemica) como al estado nutricional
Los requerimientos energeacuteticos aumentan durante la enfermedad criacutetica Es recomendable suministrar los tres macronutrientes en conjunto 20 proteiacutenas 30 liacutepidos y 50 hidratos de carbono En situaciones especiales como en los casos de patologiacutea pulmonar aguda puede aumentarse el aporte de liacutepidos hasta el 50 Por otro lado es necesario garantizar entre el 50-65 de los requerimientos caloacutericos calculados durante la fase cataboacutelica y sabemos que existe dificultad para garantizar los aportes caloacutericos medios superiores a dicho porcentaje independientemente de la viacutea de administracioacuten utilizada Hay acuerdo en la necesidad de aportar proteiacutenas por encima de 1-12 gkgdiacutea (4) El grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Nutricioacuten y Metaboliacutesmo realizoacute un estudio donde se alcanzoacute en el 50 de los pacientes un aporte caloacuterico de 20Kcalkgdiacutea y 1grkgdiacutea de proteiacutenas pero el 30 de ellos recibieron nutricioacuten mixta con enteral y parenteral (5)
El SDRA cursa con un hipermetabolismo las proteiacutenas son degradadas como sustrato energeacutetico El pareacutenquima pulmonar puede alterarse por la desnutricioacuten el ayuno provoca peacuterdidas de la masa pulmonar con disminucioacuten de la siacutentesis de surfactante del colaacutegeno y aumento de la proteoacutelisis al aumentar la tensioacuten superficial y reducirse la elasticidad pulmonar aparece finalmente el enfisema El metabolismo de los neumocitos tipo II se ven comprometidos por el ayuno por lo que disminuye la siacutentesis de surfactante
Estos pacientes requieren un apoyo nutricional especiacutefico seguacuten el grado de disfuncioacuten inflamacioacuten pulmonar y de hipermetabolismo celular Las necesidades energeacuteticas deben ser valoradas y calculadas individualmente por cada paciente Mejorar el estado nutricional en este tipo de pacientes ayuda al destete de ventilacioacuten mecaacutenica Una subalimentacioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones mortalidad y prolongar la estancia hospitalaria por otro lado la sobrealimentacioacuten puede provocar fallo respiratorio
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-Hidratos de carbono
Son la principal fuente energeacutetica en el paciente criacutetico La glucosa es el sustrato maacutes empleado por viacutea parenteral No se recomienda una administracioacuten de hidratos de carbono mayores de 4 gkgdiacutea y se recomienda que formen parte del 50-60 del aporte energeacutetico total
-Liacutepidos
Son fuentes energeacuteticas que proporcionan aacutecidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles Los aacutecidos grasos esenciales se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturacioacuten Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de forma equilibrada en relacioacuten n-6n-3 de 41 a 101 Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipiacutedicas y precursores de la siacutentesis de eicosanoideas prostanglandinas prostaciclinas tromboxanos y leucotrienos Los n-3 son menos proinflamatorios que los n-6 y disminuyen la produccioacuten de prostanglandinas tromboxanos y leucotrienos de la serie a la par del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1
Las grasas se consideran el componente energeacutetico principal del pulmoacuten con un aporte de 15 gkgdiacutea sin sobrepasar los 2gkgdiacutea ya que reducen el trabajo respiratorio por disminucioacuten del cociente respiratorio En ese aporte se ha de garantizar una adecuada relacioacuten de trigliceacuteridos de cadena larga y cadena media para reducir el aporte excesivo de aacutecido linoleico y evitar asiacute el aumento de leucotrienos tromboxano y prostanglandinas responsables de cambios hemodinaacutemicos y de una mayor hipoxemia
Los trigliceacuteridos de cadena larga (ω-3 ω-6 ω-9) incluyen a los aacutecidos grasos esenciales (AGE) y se recomienda que el 5-12 de las caloriacuteas totales se aporten en forma de AGE El aacutecido oleico (ω-9) aporta altas dosis de vitamina E no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune El aacutecido linoleico ω-6(AL) y aacutecido linoleacutenico ω-3 (ALL) son dos aacutecidos grasos esenciales que intervienen en el crecimiento y metabolismo de las ceacutelulas relacionadas con la inmunidad linfocitos macroacutefagos y neutroacutefilos por lo que su aporte en la dieta tienen un papel importante en los procesos inmunes e inflamatorios
Tambieacuten se debe de tener en cuenta la relacioacuten ω-3 y ω-6 adecuada como la que proporciona el aceite de pescado o de soja lo que permite mitigar los efectos inmunosupresores de los aacutecidos grasos ω-6 El uso de EPA (aacutecido eicosapentaenoico) y GLA (aacutecido gamma linoleico) asociados a agentes antioxidantes han demostrado una disminucioacuten de la inflamacioacuten pulmonar lo que facilita la vasodilatacioacuten en el circuito pulmonar y mejora la oxigenacioacuten logrando una disminucioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica
Las dietas con aacutecidos grasos ω-3 (acido eicosapentaenoico EPA y aacutecido docosahexenoico DHA) aacutecido gamma linoleico (GLA) y antioxidantes estaacuten siendo objeto de estudio para conocer su influencia en la evolucioacuten de esta patologiacutea
Los aacutecidos grasos ω-3 se encuentran en el aceite de pescado son esenciales para el paciente criacutetico y se ha investigado su papel en la repuesta inflamatoria En el SDRA existe una respuesta incontrolada inflamatoria las citocinas y los eicosanoides forman papel en el
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control de de dicha respuesta Existen tres ensayos cliacutenicos con nutricioacuten enteral utilizando una foacutermula comercial que contiene aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes que demuestran menor estancia en UCI y menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica (6-8) En estos estudios se utilizaban dietas que conteniacutean elevadas cantidades de grasa (incluso el 50 de requerimientos energeacuteticos) y con alto contenido en acido linoleico Cuando se combinan en estos tipos de nutriciones diferentes farmaconutrientes es difiacutecil establecer cuaacutel es el beneficio real de cada uno de ellos
-Alteraciones de la funcioacuten pulmonar por los liacutepidos
Al infundir liacutepidos intravenosos aumentan los niveles de trigliceacuteridos a la vez que se disminuye la capacidad de difusioacuten de los gases (O2 y CO2) las alteraciones de los liacutepidos sobre el pulmoacuten dependen de la patologiacutea pulmonar previa de la velocidad de infusioacuten y del liacutepido infundido
Cuando un paciente sufre una enfermedad pulmonar con dantildeo alveolar existe una vasoconstriccioacuten compensadora que disminuye el shunt y dirige el flujo pulmonar hacia aacutereas mejor ventiladas manteniendo la PaO2 Las prostanglandinas vasodilatadoras producidas por el metabolismo de los aacutecidos grasos poliinsaturados desbloquean la vasoconstriccioacuten local de la zona pulmonar lesionada aumentando el shunt y la hipoxia Los aacutecidos grasos de cadena media no producen alteraciones pulmonares
-Aacutecidos grasos ω-3 y el proceso inflamatorio
El SDRA es un cuadro inflamatorio sisteacutemico donde localmente se desarrolla un proceso en el que participan neutroacutefilos citoquinas como interleucinas IL1 IL2 IL6 IL8 y TNF macroacutefagos activados y radicales libres con el consiguiente dantildeo celular y alteracioacuten de la permeabilidad alveolo-capilar y de la integridad de la barrera epitelial
Las IL1 IL6 IL8 y TNG se han encontrado elevadas en el lavado broncoalveolar de pacientes con SDRA existiendo relacioacuten entre los niveles de IL8 inversamente con el mal pronoacutestico El tratamiento con ω-3 ha mostrado disminucioacuten de los niveles de IL proinflamatorias en plasma y en lavado broncoalveolar
Existe un estudio espantildeol multicentrico (9) utilizando una dieta comercial con aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes en el tratamiento de enfermos con sepsis y SDRA no mejoroacute el intercambio gaseoso ni disminuyo la incidencia de nuevos fallos orgaacutenicos y aunque su estancia en UCI fue menor que en el grupo control no se apreciaron diferencias en las complicaciones infecciosas
En la nutricioacuten parenteral no hay estudios que evaluacuteen los efectos de los aacutecidos grasos ω-3 en el grupo de pacientes criacuteticos con SDRA
-Proteiacutenas
El aporte de proteiacutenas va a estar en dependencia del grado de estreacutes del paciente y seguacuten el tipo de agresioacuten se recomienda la administracioacuten de patrones especiacuteficos de aminoaacutecidos La glutamina aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial en los
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paciente criacuteticos y ventilados siendo el sustrato proteico maacutes importante en el SDRA posee una gran utilidad su administracioacuten debido a que en estos enfermos la ceacutelula endotelial necesita grandes cantidades de glutamina incrementaacutendose su consumo por la respuesta inflamatoria mediada por el TNF y la IL1
El uso de la arginina juega un papel importante como substrato en la siacutentesis de oacutexido niacutetrico por las ceacutelulas endoteliales pulmonares logrando vasodilatacioacuten pulmonar
El aporte de proteiacutenas incrementa el volumen ventilatorio minuto el consumo de oxiacutegeno la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia Se aconsejan dietas hiperproteicas para favorecer la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
El aporte proteico debe ajustarse de acuerdo con el balance nitrogenado En caso de enfermedades coexistentes como la disfuncioacuten renal y hepaacutetica deben reducirse
-Vitaminas minerales y micronutrientes
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten No hay acuerdo sobre la cantidad de oligoelementos y de vitaminas que son necesarios pero estaacute demostrado que el deacuteficit de micronutrientes tales como fosfato magnesio calcio y potasio ayuda a deteriorar la funcioacuten de los muacutesculos respiratorios conduciendo a la fatiga muscular Algunas vitaminas tiene importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias como las vitaminas A E D y C
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En la insuficiencia respiratoria aguda el aporte caloacuterico y proteico debe ser similar
al de otros enfermos graves con un nivel de estreacutes elevado (B)
En pacientes con SDRA estaacuten indicadas dietas enterales con alto contenido nitrogenado y enriquecidas con glutamina y arginina
Una dieta enteral enriquecida en aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda y siacutendrome de distres respiratorio agudo (B)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo de aacutecidos grasos ω-3 viacutea parenteral (C)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo aislado de glutamina vitaminas o antioxidantes (C)
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten
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Bibliografiacutea 1 Montejo JC Garcia de Lorenzo A Marco P Ortiz C Manual de Medicina Intensiva 5ordm edicioacuten 2017 ISBN 978-84-9022-946-0
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CAPIacuteTULO 6 Fallo intestinal agudo Disfuncioacuten intestinal en paciente criacutetico Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute
La alteracioacuten de la funcioacuten gastrointestinal (GI) es una situacioacuten comuacuten en los pacientes criacuteticos desde el momento del ingreso aparecen alteraciones digestivas (regurgitacioacuten distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la Nutricioacuten enteralhellip) que demuestran un fallo del oacutergano esta disfuncioacutenfallo GI es subestimada sin apreciar que el intestino es un protagonista de la respuesta al estreacutes del paciente criacutetico debido a la cantidad de tejido inmune que tiene la gran interaccioacuten con el medio externo la existencia de microbioma y el acceso a la circulacioacuten sisteacutemica Las alteraciones que se producen (en la funcioacuten motora la peacuterdida de la integridad de la barrera intestinal disbiosis de la flora comensal y las alteraciones inmunitarias) estaacuten implicadas en el desarrollo de la enfermedad criacutetica pudiendo afectar a otros oacuterganos conduciendo a la aparicioacuten de un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SIRS) y Fracaso Multiorgaacutenico (FMO) El FGI agudo se convierte asiacute en el motor de la sepsis y del mal curso cliacutenico Todo este complejo mecanismo auacuten es poco conocido y abre un campo de estudio en el tratamiento del paciente criacutetico DEFINICIOacuteN DE DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Y FALLO INTESTINAL La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define el fallo intestinal (FI) como ldquoreduccioacuten de la funcioacuten intestinal bajo el miacutenimo necesario para absorcioacuten de macronutrientes yo electrolitos de tal forma que se requiere suplementacioacuten iv para mantener la salud yo el crecimiento La reduccioacuten de la funcioacuten intestinal de absorcioacuten que no requiere suplementacioacuten intravenosa puede considerarse como insuficiencia o disfuncioacuten intestinalrdquoLa misma Sociedad divide en 3 grupos el fallo intestinal TIPO I agudo corto tiempo y usualmente autolimitado TIPO II prolongado a menudo en paciente metaboacutelicamente inestable requiriendo cuidado multidisciplinar y suplementacioacuten iv durante semanas o meses TIPO III condicioacuten croacutenica en paciente metaboacutelicamente estable requiriendo suplementacioacuten iv durante meses o antildeos Puede ser reversible o irreversible (1) El tipo I es el que aparece inicialmente en el paciente criacutetico puede ocurrir por alteraciones
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GI puras (intestino corto fiacutestula intestinal obstruccioacuten mecaacutenica) en este capiacutetulo nos vamos a referir al fallo intestinal que por los motivos descritos o por la enfermedad sisteacutemica acontece en la fase aguda de la enfermedad grave El grupo de trabajo de problemas abdominales Working Group on Abdominal Problems (WGAP) de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) propuso la graduacioacuten de las alteraciones GI agudas del paciente criacutetico seguacuten su gravedad en 4 tipos (2) Grado I (riesgo) nauseas postoperatorias o voacutemitos durante los primeros diacuteas post cirugiacutea ausencia de sonidos intestinales disminucioacuten de motilidad intestinal en la fase precoz del shock Grado II (disfuncioacuten GI) gastroparesia con aumento del residuo gaacutestrico paraacutelisis del tracto GI diarrea aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) entre 12-15 mm Hg aparicioacuten de sangre en contenido gaacutestrico o en las heces Existe intolerancia a la NE (se considera si a las 72 horas no se ha podido aportar 20 kcalkg) Grado III (fallo intestinal agudo) persistencia de la intolerancia a pesar de intervencioacuten terapeacuteutica con residuo gaacutestrico aumentado paraacutelisis GI aumento de distensioacuten intestinal elevacioacuten de la PIA (15-20 mm Hg) y presioacuten de perfusioacuten abdominal baja (lt 60 mm Hg) Grado IV (fallo intestinal agudo) isquemia intestinal con necrosis hemorragia GI incluso shock hemorraacutegico siacutendrome de Ogilvie siacutendrome compartimental abdominal Pone en peligro la vida de forma inmediata ALTERACIONES GASTROINTESTINALES EN EL PACIENTE CRIacuteTICO Las alteraciones GI son muy frecuentes en el paciente criacutetico desde el 15 en los pacientes quiruacutergicos el 50 en la sepsis gt 60 en pancreatitis y gt 80 si existe hipertensioacuten endocraneal estas alteraciones variacutean desde disfuncioacuten intestinal hasta FGI agudo (3) Las manifestaciones cliacutenicas son muacuteltiples intolerancia a la alimentacioacuten enteral voacutemitos regurgitacioacuten diarrea ausencia de ruidos abdominales aumento del residuo gaacutestrico hemorragia GI distensioacuten abdominal aumento de la presioacuten intraabdominal Aparecen desde el primer diacutea de ingreso en UCI Varios estudios multiceacutentricos han demostrado la alta prevalencia de las alteraciones GI en el paciente criacutetico grave (Tabla I) (456)
Tabla l- Prevalencia de siacutentomas gastrointestinales en el paciente criacutetico
Sintomas GI Montejo 1999 (4) Montejo 2002 (5) Reintam 2009 (6)
Ruidos abdominales ausentes o anormales No aportado No aportado 41
Distensioacuten abdominal 13 9 11
Vomitos 12 6 38
Diarrea 15 14 14
estrentildeimiento 16 5 No aportado
Volumen gaacutestrico residual elevado 39 25 23
Hemorragia GI No aportado No aportado 7
Suspensioacuten de la NE tras siacutentomas GI 15 No aportado 63
Presencia de alguacuten siacutentoma GI No aportado 61 59
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La existencia de varias alteraciones GI en los pacientes se asocia a un mal curso cliacutenico Un estudio sobre la incidencia de dichas alteraciones en un grupo de 2588 pacientes criacuteticos mostroacute que la mortalidad fue mayor en los 252 pacientes que tuvieron intolerancia a NE hemorragia GI o iacuteleo (437 frente a 53 del resto de pacientes (7) Un estudio multiceacutentrico posterior pudo demostrar que a mayor nuacutemero de siacutentomas GI mayor mortalidad Un solo siacutentoma no fue predictor de mortalidad pero los pacientes que presentaron 3 o maacutes siacutentomas GI tuvieron una mortalidad a los 28 diacuteas 2 veces mayor que en el resto (625 vs 289) (8) El Fallo GI ha sido poco relevante para los cliacutenicos hasta el punto de que en la literatura meacutedica no se encuentran referencias sobre el mismo hasta 1981 existiendo poca bibliografiacutea posterior mientras para otros fallos orgaacutenicos existe una gran produccioacuten (9) INTESTINO COMO ORGANO DEFENSIVO El intestino es un oacutergano complejo tiene dos componentes fundamentales el microbioma bacteriano y las estructuras anatoacutemicas que lo forman Su funcioacuten maacutes importante es la de digerir y absorber los nutrientes pero posee otras funciones que tienen efectos sisteacutemicos importantes sirve como barrera contra las agresiones externas mediante la integridad intestinal y su actividad inmunoloacutegica y se producen muacuteltiples hormonas que regulan la funcioacuten intestinal tanto en su movimiento como en la produccioacuten de enzimas El epitelio intestinal se compone de una sola capa de ceacutelulas recubiertas por una capa de mucus es responsable de la absorcioacuten de nutrientes sirve de barrera contra el contenido intraluminal y las bacterias y se comunican con el sistema inmune Cuando una noxa es capaz de atravesar la barrera epitelial existe un sistema inmunoloacutegico el mayor de todo el organismo (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) capaz de discriminar entre patoacutegenos invasivos y antiacutegenos inocentes segrega anticuerpos (fundamentalmente Ig A y algo menos Ig M) como mecanismo de defensa (10) El microbioma comprende todos los microorganismos existentes en la luz intestinal (bacterias virus hongos la microbiota) y sus genes y productos geacutenicos (proteiacutenas y metabolitos) Tiene funciones estructurales metaboacutelicas y defensivas su peso aproximado es de 1 kg degrada productos no digeribles de la dieta y previene la colonizacioacuten patogeacutenica produciendo ademaacutes bacteriocinas antimicrobianas (1112) En situacioacuten de salud la funcioacuten de barrera del intestino impide el paso a traveacutes del epitelio de noxas externas (bacterias metabolitos antiacutegenos) y al mismo tiempo existe un equilibrio dentro de la microbiota Existe una simbiosis entre hueacutesped y microbioma Las bacterias estimulan la produccioacuten de moco por el epitelio del intestino promoviendo su integridad y reduciendo su permeabilidad Se produce una estimulacioacuten saludable del tejido GALT aumentan la produccioacuten de Ig A a traveacutes de los linfocitos B y favorecen la activacioacuten de los macroacutefagos locales (13)
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ENFERMEDAD CRIacuteTICA Y ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD INTESTINAL
En el paciente criacutetico existe una hipoperfusioacuten generalizada que es mayor en el intestino llegando a producirse isquemia intestinal (14) debido a esto durante la resucitacioacuten obligada con fluidos se produce un edema intestinal que causa mayor disfuncioacuten intestinal (dantildeo por reperfusioacuten) e incluso la perpetua
Asiacute se producen alteraciones tanto en la funcioacuten como en la anatomiacutea (TABLA II) (15) Desde el primer momento se produce una alteracioacuten de la motilidad gastrointestinal gastroparesia disminucioacuten de la contractilidad duodenal relajacioacuten del intestino delgado y colon debido fundamentalmente a alteraciones hormonales del propio tubo digestivo (16) todo esto favorece la produccioacuten de citoquinas que ademaacutes de su accioacuten proinflamatoria alteran el peristaltismo normal El mismo tratamiento de la situacioacuten criacutetica va a favorecer la alteracioacuten de la motilidad (ventilacioacuten mecaacutenica sedacioacuten catecolaminas iv)
Tabla II- Alteracioacuten de las funciones del tracto GI en FGI ALTERACIOacuteN ANATOacuteMICA Atrofia de villi intestinal
PERISTALTISMO Paresia gaacutestrica Alteracioacuten peristaltismo intestinal
DIGESTIOacuteN Alteracioacuten secrecioacuten gaacutestrica pancreaacutetica Perdida de enzimas del epitelio
ABSORCIOacuteN Insuficiente digestioacuten y absorcioacuten por Isquemia y edema de la mucosa Alteracioacuten de la motilidad intestinal
BARRERA Aumento de permeabilidad por isqueacutemica Traslocacioacuten bacteriana y de endotoxinas Alteracioacuten absorcioacuten agua en el colon
INMUNIDAD Reperfusioacutenisquemia intestinal Disminucioacuten de la produccioacuten e IgA Disminucioacuten de la masa del GALT
MICROBIOTA Disbiosis aumento de virulencia de geacutermenes
El equilibrio existente entre la luz intestinal y la luz intestinal se deteriora las ceacutelulas intestinales presentan una apoptosis acelerada las uniones entre las ceacutelulas se rompen existe una disminucioacuten de la proliferacioacuten epitelial y una menor produccioacuten de moco por lo que la capa mucosa se vuelve maacutes delgada se rompe su integridad pierde su hidrofobicidad y se hace permeable al paso de toxinas o geacutermenes Ademaacutes la perdida de moco expone el epitelio intestinal a las enzimas digestivas (17)
En situacioacuten criacutetica existe un desequilibrio en la microbiota habitual La afectacioacuten y disminucioacuten de cierto tipo de bacterias condiciona aumento de otro tipo (disbiosis intestinal) pero ademaacutes bacterias presentes habitualmente en el intestino se pueden hacer virulentas La peacuterdida del equilibrio habitual se debe a la misma injuria pero se ve favorecida por el uso de faacutermacos (antibioacuteticos inhibidores de la bomba de protoneshellip) Un estudio realizado en 115 pacientes criacuteticos en el que recogieron muestras fecales orales y de piel en 2 momentos distintos de su estancia en UCI (48 horas y 10 diacuteas) mostroacute sobrecrecimiento de patoacutegenos y pudo demostrar una disbiosis persistente (18)
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Puesto que la microbiota tiene una funcioacuten estructural en la barrera intestinal el desequilibrio puede conducir a una respuesta inmune anoacutemala aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal paso de bacterias o sus toxinas a traveacutes del epitelio (translocacioacuten bacteriana) Se puede producir una sepsis derivada del intestino en la que factores proinflamatorios microbianos o no microbianos inducen o aumentan una respuesta inflamatoria sisteacutemica (SIRS) un distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) o un fracaso multiorgaacutenico (FMO) muacuteltiples estudios en vivos (19) indican que las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con SIRS se hallan en relacioacuten con los cambios en la microbiota en 81 pacientes con SIRS se recogieron seriadamente 271 muestras de heces y se pudo relacionar los hallazgos (disminucioacuten de anaerobios y aumento de bacterias patoacutegenas) con mayor nuacutemero de complicaciones seacutepticas y mortalidad (20) La translocacioacuten bacteriana estaacute muy discutida por lo que se han propuesto otros mecanismos Uno en el que las bacterias o endotoxinas no seriacutean las responsables directas del SIRS sino que aumentariacutean el proceso inflamatorio intestinal producieacutendose citoquinas y otros mediadores que afectariacutean al sistema inmune tanto local como sisteacutemico Asiacute el intestino actuacutea como un ldquoabsceso no drenadordquo la disbiosis de la microbiota y el delicado equilibrio de todo el intestino alterado condicionan alteraciones sisteacutemicas disminucioacuten de la inmunidad situacioacuten proinflamatoria mayor susceptibilidad a infecciones nosocomiales sepsis y siacutendrome de fracaso multiorgaacutenico (2122) (Figura 1)
Aumento de permeabilidad
IsquemiaDisbiosis intestinalInmunosupresioacuten
Atrofia mucosa intestinal
bacteriastoxinas
GALT
FMO
SIRS
Citoquinas
INMUNIDAD
LINFA TOXICA
Adaptado de Puleo F et al Gut failure in the ICU
Semin Respir Crit Care Med 2011
Etiopatogenia de SIRS y FMO en el Fallo Gastrointestinal Agudo
Figura 1
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Otro mecanismo propuesto es que las bacterias los restos proteicos de las bacterias muertas citoquinas podriacutean llegar a traveacutes de los linfaacuteticos mesenteacutericos al conducto toraacutecico (linfa toacutexica) volcaacutendose posteriormente a la circulacioacuten sisteacutemica activando los macroacutefagos alveolares en el pulmoacuten contribuyendo a l SIRS y FMO (23) Se ha postulado tambieacuten que las enzimas pancreaacuteticas pueden atravesar los canales intestinales del epitelio intestinal dantildeado dando lugar a una linfa toacutexica que pueden propagar la lesioacuten a sitios distantes y asiacute contribuir al FMO (2425) IMPLICACIONES CLIacuteNICAS DE LA DISFUNCIOacuteN GASTROINTESTINAL La disfuncioacuten intestinal se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad Hay dos principales efectos cliacutenicos sobre la nutricioacuten y sobre el riesgo de infeccioacuten Nutricioacuten la alteracioacuten GI impide la administracioacuten de NE Incluso en aquellos pacientes que pueden tolerarla esta reporta solo 40-60 de los requerimientos nutricionales (35 de los pacientes de UCI) La paresia GI y por otro lado la disbiosis intestinal que se produce con la consiguiente diarrea contribuye a la imposibilidad de nutrir correctamente al paciente Consecuencias infecciosas La disminucioacuten de la motilidad GI altera la eliminacioacuten del contenido existiendo una exposicioacuten prolongada a la microbioma ya alterada por otros factores especialmente por la medicacioacuten Esto junto al aumento de permeabilidad de la barrera intestinal condiciona el paso de las bacterias o sus productos toacutexicos Ademaacutes la exacerbacioacuten de la respuesta inmune sisteacutemica puede predisponer a sepsis y neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica Se ha demostrado que una disbiosis intestinal se asocia con complicaciones seacutepticas y mayor mortalidad en pacientes con SIRS (20) DIAGNOSTICO DE FALLO INTESTINAL AGUDO El diagnoacutestico mediante los siacutentomas y signos no permite conocer la gravedad del cuadro cliacutenico Se han propuesto distintos marcadores y test para evaluar la peacuterdida de integridad de la barrera intestinal entre ellos la medida del D-lactato en sangre (producto de fermentacioacuten de muchas bacterias del tracto gastrointestinal) endotoxinas test de absorcioacuten de Diferentes azucares complejos y auacuten no validados (26) Existen dos biomarcadores derivados del dantildeo de los enterocitos Citrulina amino aacutecido derivado de la glutamina que es sintetizado principalmente en los enterocitos de intestino Delgado y el Aacutecido graso intestinal unido a proteiacutena (intestinal fatty acid-binding protein I-FABP) producto de la necrosis del enterocito Cuando existe una necrosis del enterocito se produce una elevacioacuten de la I_FABP plasmaacutetica o urinaria Su elevacioacuten es reflejo directo de la gravedad del dantildeo de la mucosa intestinal Tambieacuten seriacutea uacutetil el aacutecido graso hepaacutetico unido a proteiacutena (liver fatty acid binding protein (L_FABP) Existen muacuteltiples trabajos que avalan la reduccioacuten de la citrulina plasmaacutetica en el paciente criacutetico con shock o sepsis (27)
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Se ha postulado que podriacutea deberse a una disminucioacuten de glutamina o de la viacutea metaboacutelica entre la glutamina y la citrulina aunque tambieacuten podriacutea deberse a una disminucioacuten de la masa funcionante intestinal (28) Un trabajo demostroacute que los niveles de citrulina obedecen maacutes a la capacidad absortiva de los enterocitos que a la masa existente de ellos (29) el paciente criacutetico que presenta una concentracioacuten baja de citrulina plasmaacutetica tiene peor pronoacutestico una concentracioacuten elevada de I-FABP elevadas en el momento del ingreso en UCI se correlacionoacute con mayor mortalidad (30) No en todos los laboratorios existe la posibilidad de medir estos marcadores y ademaacutes la teacutecnica que precisa para su determinacioacuten es laboriosa y exige tiempo por lo que no se puede obtener en tiempo real Es necesario encontrar biomarcadores que nos ayuden a discernir pacientes en alto riesgo de fallo intestinal agudo que se puedan beneficiar de tratamientos agresivos Se ha propuesto la ultrasonografiacutea intestinal para la valoracioacuten del fallo intestinal siguiendo un protocolo para valorar la anatomiacutea y la funcioacuten intestinal mediante medidas de luz intestinal la pared y estructuras circundantes intestinal y gaacutestrica peristalsis flujo sanguiacuteneo) Seguacuten la suma de cada una de las alteraciones se podraacute correlacionar con los grados de disfuncioacutenfallo intestinal agudo propuestos por el grupo ESICM (2 31)Existe un campo de estudio novedoso en la ayuda para identificar la intensidad de las alteraciones gastrointestinales del paciente criacutetico
TRATAMIENTO DEL FGI AGUDO EN PACIENTE CRIacuteTICO Demostrado el efecto que la disfuncioacuten GI y el FGI agudo tiene sobre el paciente criacutetico existe un intereacutes creciente que se demuestra en la investigacioacuten cliacutenica y en las distintas publicaciones de las sociedades de Nutricioacuten recientemente se publicoacute un documento de recomendaciones de tratamiento en el que consideran el FGI Agudo como una entidad exclusiva (32) El tratamiento a seguir contempla varios puntos
middotRESUCITACIOacuteN PRECOZ corregir la acidosis y anormalidades electroliacuteticas manteniendo una perfusioacuten adecuada sin sobrecarga hiacutedrica manteniendo una presioacuten de perfusioacuten abdominal superior a 50 mm Hg
middotESTRICTO CONTROL GLUCEacuteMICO ademaacutes del mejor control metaboacutelico mejora la motilidad intestinal
middotTRATAMIENTO DE LA DISMOTILIDAD INTESTINAL se debe minimizar la medicacioacuten que altere la funcioacuten intestinal pero muchas veces es imposible pues los sedantes (midazolam propofol) analgeacutesicos (opioides ketamina) y las catecolaminas son obligados en el tratamiento (33) Se usan drogas procineacuteticas pero puesto que el mecanismo subyacente de la dismotilidad es muy complejo y afecta a estoacutemago intestino delgado y colon es difiacutecil conseguir que una sola droga sea capaz de actuar sobre todo el tramo GI
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Los procineacuteticos como metoclopramida (10 mg iv) o domperidona (30-40 mg) actuacutean fundamentalmente sobre el tracto GI superior La eritromicina (100 mg iv8 horas durante 3 diacuteas) agonista de la motilina maacutes efectiva por viacutea iv que por viacutea oral favorece el vaciado gaacutestrico y actuacutea sobre la motilidad del tubo digestivo Incluso se ha mostrado que la eritromicina es maacutes eficaz que la metoclopramida para la mejoriacutea de la motilidad intestinal (34) Otras drogas procineacuteticas (naloxona neostigmina) no son uacutetiles por sus efectos secundarios
middotCONTROL DE SEPSIS si existe foco quiruacutergico tratable la cirugiacutea es la accioacuten inmediata Si no se existe foco seacuteptico y la causa inicial del FGI es la situacioacuten del paciente criacutetico la sepsis puede ser causada por translocacioacuten bacteriana y se debe sospechar el abdomen como fuente de sepsis (ldquoabsceso no drenadordquo) Se deben seguir las guiacuteas preconizadas por el grupo internacional ldquoSurviving Sepsis Campaingrdquo (cultivos precoces antibioterapia empiacuterica precoz y cambio de la misma tras resultado del cultivo) (35) middotSOPORTE NUTRICIONAL (SN) Se debe realizar un SN para intentar aminorar los efectos del catabolismo aumentado y evitar la malnutricioacuten Se recomienda iniciarlo en las primeras 24-48 horas una vez el paciente esteacute hemodinaacutemicamente estable Las guiacuteas actuales de nutricioacuten recomiendan siempre nutricioacuten enteral (NE) precoz y posponer la nutricioacuten parenteral (NP) varios diacuteas (incluso hasta 7 diacuteas post ingreso) salvo que el paciente esteacute malnutrido (36) a- NUTRICION PARENTERAL (NP) Aunque la NE precoz ha demostrado ser la solucioacuten maacutes beneficiosa para el paciente criacutetico el paciente con FGI agudo grave presenta una intolerancia total a la NE Por esta razoacuten se plantea la NP como alternativa Seguacuten las uacuteltimas recomendaciones internacionales se podriacutea esperar hasta 1 semana despueacutes del ingreso para iniciarla salvo que el paciente esteacute malnutrido o con alto riesgo nutricional Sin embargo un trabajo multiceacutentrico randomizado ciego realizado durante 5 antildeos en 31 Ucis dividioacute 1372 pacientes con contraindicacioacuten relativa a la NE en 2 grupos uno con cuidado estaacutendar (NP tardiacutea NE tardiacutea o ninguacuten tipo de SN) y otro grupo en el que se inicioacute NP en las primeras horas de estancia en UCI no hubo diferencia en el nuacutemero de infecciones ni en la mortalidad a los 60 diacuteas pero hubo menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en el grupo de NP precoz (37) b-NUTRICION ENTERAL El FGI imposibilita el uso de NE precoz se intentaraacute aportar lo antes que se pueda incluso en pequentildeas cantidades Aparte del aporte nutricional que significa la NE tiene otros efectos (troacuteficos sobre las ceacutelulas epiteliales mantenimiento de la integridad de la mucosa GI aumento de la masa del tejido GALT y de la produccioacuten de Ig A) ameacuten de su accioacuten sobre la flora intestinal reduciendo la virulencia de los organismos patoacutegenos Ademaacutes aumenta la funcioacuten inmune promueve la sensibilidad a la insulina al estimular las incretinas controla mejor la hiperglucemia y atenuacutea el stress metaboacutelico al utilizar un sistema maacutes fisioloacutegico que la NP
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Para conseguir aportar lo maacutes pronto posible la NE se precisan protocolos de alimentacioacuten bien seguidos e intentar un acceso transpiloacuterico si no tolera la NE gaacutestrica La foacutermula a utilizar seraacute polimeacuterica e hiperproteica fundamentalmente ajustada a la situacioacuten del paciente en el caso de que el paciente sea quiruacutergico puede beneficiarse de una dieta enriquecida en arginina y omega 3 middotESTRATEGIAS sobre la MICROBIOTA El tratamiento de la disbacteriosis es uno de los objetivos actuales en estudio Las posibilidades terapeacuteuticas son descontaminacioacuten intestinal lavado intestinal secuestro intraluminal de endotoxinas trasplante fecal y empleo de probioacuteticos a- descontaminacioacuten intestinal selectiva el objetivo es disminuir las bacterias patogeacutenicas de la orofaringe e intestinales comprenden pautas cortas de AB parenterales maacutes AB no absorbibles viacutea enteral y pastas de gel de la misma composicioacuten aplicadas en la orofaringe Su uso ha demostrado disminucioacuten de infecciones respiratorias de bacteriemias y del nuacutemero de pacientes con FMO (38) Pero a pesar de esto esta teacutecnica no es sostenible debido a la emergencia de geacutermenes resistentes a antibioacuteticos b- lavado intestinal puesto que existe una alteracioacuten de la barrera intestinal el lavado intestinal a traveacutes de una sonda yeyunal con una solucioacuten de poli etilenglicol puede reducir el nuacutemero de bacterias y las toxinas proinflamatorias de la luz intestinal Existe poca experiencia (aunque positiva) debido a la dificultad de la teacutecnica y la posibilidad de efectos adversos (39) c- trasplante fecal existe un gran intereacutes por el trasplante de materia fecal de donante sano para mejora la microbiota Se ha comprobado que el aporte de materia fecal es tres veces maacutes eficaz que el tratamiento convencional en la infeccioacuten por Clostridium difficile (40) No existe auacuten experiencia sobre este tema en el paciente criacutetico ademaacutes el uso habitual de antibioacuteticos en estos pacientes podriacutea cambiar los componentes de las heces del donante sin lograr asiacute el efecto deseado Se estaacute intentando realizar preparaciones liofilizadas que pueden reconstituirse y entregar por sonda nasoenterica (41) d- secuestro intraluminal de endotoxinas diferentes experiencias en animales demuestran que la infusioacuten luminal de sustancias con capacidad de unirse a las endotoxinas e inhibir su absorcioacuten como es el caso de la colesteramina o la polimixina B disminuyen los efectos deleteacutereos locales y sisteacutemicos en el FGI No se han publicado estudios en humanos e- probioacuteticos son microorganismos no patoacutegenos que han demostrado efectos beneficiosos en la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades graves Puesto que existe una disbiosis grave en el FGI agudo la restauracioacuten de la microbiota mediante el aporte de probioacuteticos (generalmente miembros del genero lactobacilus biofidobacterium y otros) podraacute conseguir efectos beneficiosos (42) los probioacuteticos producen bacteriocinas que inhiben geacutermenes patoacutegenos estimulan la produccioacuten de mucina disminuyen la afectacioacuten
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del epitelio consiguiendo aumentar la funcioacuten barrera intestinal y la produccioacuten de Ig A (43) Aunque existe la duda de que es una estrategia simplista ya que unos pocos organismos probioacuteticos no pueden producir el resurgimiento de toda la flora intestinal correcta (15) existen estudios en humanos que han demostrado que su uso disminuye el riesgo de sepsis en pacientes criacuteticos Un grupo de pacientes graves fueron divididos en 2 grupos administrando en uno probioacuteticos y en el otro placebo encontrando una diferencia significativa en la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica (333 vs 139 en grupo placebo) (44) Una revisioacuten sistemaacutetica realizada por Manzanares de la literatura existente entre 1980 y 2016 (30 estudios 2972 pacientes) sobre la administracioacuten de probioacuteticos y simbioacuteticos en pacientes criacuteticos encontroacute que la administracioacuten de probioacuteticos se asocioacute con una reduccioacuten significativa de infecciones disminucioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica sin efectos sobre la estancia hospitalaria ni la mortalidad Los mejores resultados la obtuvieron los pacientes que recibieron soacutelo probioacuteticos (45) Tambieacuten el aporte de fibra fermentable (prebioacuteticos en la NE) ayudaraacute a promover la funcioacuten de barrera y reducir la respuesta inflamatoria Puesto que la disbiosis de la microbiota del paciente criacutetico estaacute implicada en el mal curso cliacutenico el intento de restaurar la microbiota es un camino para conseguir la mejoriacutea del FGI agudo Pero auacuten existen muchas incoacutegnitas en este camino La suplementacioacuten enteral con probioacuteticos estaacute en el punto de mira actual realizaacutendose varios estudios randomizados especiacuteficos sobre este tema (46) Tambieacuten se estaacute realizando un estudio multiceacutentrico (ICU MICrobioma Project) (47) en el que se coleccionan muestras seriadas de heces orales y de piel de pacientes criacuteticos para definir las caracteriacutesticas de la microbioma para intentar intervenciones terapeacuteuticas adecuadas ( probioacuteticos ldquopiacuteldoras de hecesrdquo sinteacuteticas con los geacutermenes adecuados y dirigidos a cada paciente) Auacuten estaacute en estudio la posibilidad de actuar sobre la capa epitelial intestinal (mediante el uso del factor de crecimiento epideacutermico (EGF) peacuteptido citoprotector que mejora la integridad intestinal o potenciar la produccioacuten de citocina interleucina 15 (IL-15) que ejerce efectos antiapoptoacuteticos) o actuar sobre la permeabilidad intestinal (48) apuntar a la maquinaria responsable del mantenimiento de la integridad intestinal puede ser una terapia potencial en pacientes criacuteticamente enfermos Desafortunadamente aunque muchas de estas terapias han demostrado ser prometedoras en los modelos precliacutenicos se necesitan datos traslacionales y cliacutenicos adicionales antes de implementarse en la praacutectica cliacutenica
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CONCLUSIONES
El FGI agudo en el paciente criacutetico tiene un importante papel en la aparicioacuten de sepsis y FMO Los siacutentomas del FGI son muy variados (voacutemitos distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la NE hemorragia GI ausencia de ruidos abdominales) y muchas veces no se puede determinar la gravedad de la situacioacuten Reconocerlo es fundamental pues la enfermedad criacutetica altera la motilidad intestinal y la integridad del intestino se altera la permeabilidad se afecta el moco de la mucosa aumenta la apoptosis del epitelio y disminuye la proliferacioacuten del mismo Se rompe asiacute la barrera intestinal la microbiota intestinal alterada o sus toxinas pueden atravesar esta barrera afectando el GALT creando una disfuncioacuten inmune que puede alterar de forma sisteacutemica al resto de los oacuterganos producieacutendose un siacutendrome de respuesta inflamatoria sepsis shock seacuteptico y FMO Los test actuales para la evaluacioacuten de la disfuncioacuten GI son de valor limitado y precisamos encontrar nuevos marcadores fiables Es fundamental reconocer la situacioacuten precozmente y conseguir estrategias profilaacutecticas Actualmente no existe un tratamiento bien conocido dirigido al intestino salvo el uso de la nutricioacuten enteral (que muchas veces es imposible por gran intolerancia) y los procineacuteticos Auacuten no conocemos las posibilidades que el tratamiento directo sobre la microbiota intestinal puede tener en el tratamiento del FGI (descontaminacioacuten intestinal selectiva trasplante fecal probioacuteticos) Se necesita comprender mejor la relacioacuten entre el FGI el mecanismo subyacente la translocacioacuten bacteriana y el FMO para intentar nuevas acciones terapeacuteuticas Bibliografiacutea
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CAPIacuteTULO 7 Nutricioacuten en el paciente criacutetico con insuficiencia renal
Irene Valiente Alemaacuten Mariacutea Inmaculada Dominguez Fernandez Isabel Diaz Torres Pilar Martinez Garciacutea El fracaso renal ocurre cuando los rintildeones no pueden excretar adecuadamente el nitroacutegeno y los productos de deshecho metaboacutelicos ya sea en el contexto de una situacioacuten aguda o croacutenicaLos siacutentomas de fracaso renal agudo variacutean en un amplio espectro desde anuria a una diuresis normal y desde un pequentildeo periodo de reduccioacuten del filtrado glomerular a largos periodos de terapias de reemplazo renal El grupo de calidad para la diaacutelisis aguda Acute Dialysis Quality Initiative Group(ADQI) recomendoacute cambiar la terminologiacutea de fracaso renal agudo a dantildeo renal agudo (Acute Kidney Injury AKI)1 El dantildeo renal agudo estaacute muy presente en los pacientes criacuteticos relacionado con la hipotensioacuten shock faacutermacos nefrotoacutexicos exploraciones con contrastes yodados a los que son sometidos los pacientes como fallo orgaacutenico dentro de la disfuncioacuten multiorgaacutenica del paciente criacutetico asiacute como la reagudizacioacuten de una insuficiencia renal croacutenica previa A pesar de los avances en las terapias de soporte renal y nutricional la mortalidad en pacientes con AKI sigue siendo elevada (50-60) El estado nutricional es un factor predictivo de mortalidad en los pacientes criacuteticos con dantildeo renal agudo particularmente en la mortalidad al antildeo del ingreso en UCI2
El soporte nutricional del paciente con fracaso renal estaacute en relacioacuten con el catabolismo de la enfermedad de base el tipo de tratamiento efectuado la teacutecnica de reemplazo renal utilizada y la presencia de malnutricioacuten previa Se modifica poco por el propio fallo renal A continuacioacuten repasaremos las recomendaciones del soporte nutricional en el paciente adulto con dantildeo renal agudo y croacutenicoseguacuten las recomendaciones de varias sociedades la Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN)34la Sociedad Europea de Nutricioacuten cliacutenica y Metabolismo (ESPEN)5Sociedad espantildeola de Nutricioacuten Parenteral y Enteral (SENPE)
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REQUERIMIENTOS ENERGEacuteTICOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El fracaso renal per seacute no incrementa las necesidades energeacuteticasPero los estudios concalorimetriacutea indirecta sugieren que en caso de AKI y sepsis se incrementan las necesidades un 30 en comparacioacuten con pacientes sanos Los requerimientos en AKI se pueden establecer por calorimetriacutea indirecta o por la simplificada ecuacioacuten basada en el peso 25-30 KcalKgdiacutea
4 (En pacientes criacuteticos y obesos se calcularaacute con el peso ideal no
el real) Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal) deben de ingerir dietas ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperfosforemia hiperpotasemia y la hipermagnesemia habitual de estos pacientes Se recomiendan aportes de 25 KcalKgdiacutea Con bajos aportes de liacutepidos(lt12gKgdiacutea)Se recomiendan las emulsioneslipiacutedicas estaacutendar con mezcla de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) y trigliceacuteridos de cadena media (MCT) Se ha demostrado que antildeadir aacutecido eicosapentaenoico (EPA) y aacutecido docosahexaenoico (DHA) a las emulsiones lipiacutedicas tiene un efecto antiinflamatorio (grado B) y probablemente disminuya los diacuteas de estancia en UCI (Grado B)5 Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) presentan peacuterdidas de glucosa de unos 25g por sesioacuten Mientras que la diaacutelisis peritoneal (DP) supone un incremento de glucosa y lactato (dependiendo de la composicioacuten del liacutequido utilizado) Estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta al calcular las necesidades energeacuteticas En mayores de 65antildeos no deben superarse las 30 KcalKgdiacutea En los pacientes sometidos a TCRR precisan grandes cantidades de liacutequido de reposicioacuten yo diaacutelisis Se recomiendan soluciones sin glucosa o con 1g glucosal y con bicarbonato como buffer El aporte energeacutetico se ajustaraacute al nivel de estreacutes que en estos pacientes el severo Se recomiendan aportes de 25-35 Kcalkgdiacutea64 Con bajos aportes de liacutepidos (lt12gKgdiacutea) NECESIDADES PROTEICAS Diversos factores estresantes en los pacientes criacuteticos como la sepsis trauma grave distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) grandes quemados etc inducen cambios complejos que activan y perpetuacutean la respuesta inflamatoria Eacutesta aumenta la produccioacuten de citoquinas inflamatorias como el TNF (factor de necrosis tumoral) y la Interleukina 1 y 6 (IL-1 IL-6) Esto culmina en un catabolismo descontrolado aumentado el gasto energeacutetico la neoglucogeacutenesis glucogenolisis y proteoacutelisis7 Asiacute como la degradacioacuten de las proteiacutenas musculares a aminoaacutecidos (AAs) que son utilizados en el hiacutegado para la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda inmunoglobulinas y neoglucogeacutenesis De esta forma AAs como arginina y glutamina se vuelven ldquocondicionalmente esencialesrdquo debido al incremento de sus requerimientos en pacientes criacuteticosLa proteoacutelisis aumentada genera un balance nitrogenado negativo La excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico (ANU) es un meacutetodo habitual para medir el catabolismo proteico ANU (gdiacutea)= NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+ CU (gdiacutea)Donde NUU
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(nitroacutegeno ureico de 24h)= (equivale a Urea en orina de 24hx056) y se antildeade la estimacioacuten de peacuterdidas nitrogenadas no urinarias (habitualmente 2-3gd)NUD (Nitroacutegeno ureico en liacutequido de diaacutelisis) CU (Cambios en el pool de urea orgaacutenica)= NUSa-NUSi (gl)x (Pi(KGdiacutea)x06) + Pa-Pi (Kgdiacutea) + NUSa (gl) Donde NUSa nitroacutegeno ureico en sangre actual NUSi nitroacutegeno ureico en sangre inicial Pa peso actual en Kg Pi peso inicial en Kg (Ver tabla 1)
ANU(gdiacutea)=NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+CU (gdiacutea) CU(gdiacutea)= NUSa-NUSi(gdiacutea) x Pi(Kgdiacutea)x 06 +(Pa-Pi Kgdiacutea) x NUSa (gl) Gasto total de nitroacutegeno (gdiacutea)=097xANU (gdiacutea) +193
ANU aparicioacuten de nitroacutegeno ureico NUD nitroacutegeno ureico en el liacutequido de diaacutelisis NUU nitroacutegeno ureico urinario (24h) CU cambios en el ldquopool de urea orgaacutenicardquo NUSa nitroacutegeno ureico seacuterico actual NUSi nitroacutegeno ureico seacuterico inicial Pa peso actual Pi peso inicial
Tabla 1 Caacutelculo de aparicioacuten de nitroacutegeno ureico (ANU
El caacutelculo del balance nitrogenado seriacutea= (g de proteiacutenas aportadas625)- (Urea en orina 24hx056x volumen de orina de 24h)+3+peacuterdidas antildeadidas (fiacutestulas drenajeshellip si la peacuterdida es lt200ml se antildeade 1g nitroacutegeno Sies entre 200-500 ml se antildeaden 2g y si es gt500 ml se antildeaden 3g nitroacutegeno) Seguacuten los niveles de nitroacutegeno ureico en orina el grado de estreacutes seraacute diferente y seguacuten ello la cantidad de gramosproteiacutenasdiacutea necesarias variaraacute En liacuteneas generales con una excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico(ANU) 5-10gdiacutea el grado de estreacutes es leve Con ANU 10-15gdiacutea el grado de estreacutes es moderado y con ANUgt15gdiacutea estreacutes severo En liacuteneas generales si ANUlt5 recibiraacuten 06-08g de proteiacutenasKgdiacutea y seraacuten tratados de forma conservadora si mantienen diuresis Con ANU 5-10gdiacutea recibiraacuten 08-12gKgdiacutea dependiendo de la diuresis y los trastornos electroliacuteticos recibiraacuten tratamiento conservador o depuracioacuten extrarrenal Con ANUgt10 recibiraacuten 12- 15gKgdiacutea (y en ocasiones hasta 25gKgdiacutea) Y precisan hemodiaacutelisis o TCRR en funcioacuten de su estabilidad hemodinaacutemica Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal)y con grado de estreacutes muy leve (ANUlt5gd) son pacientes que generalmente no estaacute en UCI y requieren dietas hipoproteicas para retrasar la progresioacuten de la enfermedad renal 03-06g proteiacutenasKgdiacutea hasta 1gKgdiacutea maacuteximo Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) y diaacutelisis peritoneal (DP) tienen peacuterdidas debido a las teacutecnicas y presentan un hipercatabolismo moderado En una sesioacuten de HD se pierden de 8-12g de AA y 1-3g de peacuteptidos En DP13-14g proteiacutenas diarias de peacuterdidas Se recomiendan aportes de 12-14 o 15g proteiacutenasKgdiacutea En pacientes criacuteticos con AKI sin Teacutecnicas reemplazo renal continuas (TCRR) se recomienda formulacioacuten estaacutendar de 12-2g proteiacutenasKgdiacutea4
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Los pacientes criacuteticos con AKI y TCRR presentan un hipercatabolismo severo precisando aportes de entre 13-15g proteiacutenasKgdiacutea Alos que se deben antildeadir las peacuterdidas secundarias a la teacutecnica Se estiman unas peacuterdidas diarias de 10-15g de AAs en el ultrafiltrado en las TCRR con balance negativo de glutamina (representa el 16 de los AAs del ultrafiltrado) Si se utilizan TCRR de alto flujo las peacuterdidas seraacuten auacuten mayores La ASPEN recomienda en casos de TCRR aportes de 2-25g proteiacutenasKgdiacutea4Aportes mayores de proteiacutenas no han demostrado ventajas y siacute un aumento de la produccioacuten de urea REQUERIMIENTOS DE AMINOAacuteCIDOS (AAs) Existen pocos estudios que evidencien el beneficio del uso de aminoaacutecidos esenciales (EAA) sobre los aminoaacutecidos no esenciales(NEAA) Y en los pocos que hay no se han obtenido diferencias encuanto a mortalidad niveles de ureanitrogenada en sangrenivelesde creatinina en sangre o cambios en el balance nitrogenado La ASPEN determina que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de formulaciones exclusivas con aminoaacutecidos esenciales (EAA) e histidina en pacientes criacuteticos con AKI3 Por lo que recomienda formulaciones estaacutendar 4Los pacientes criacuteticos sometidos a TCRR o diaacutelisis diarias deben ser nutridos con una dieta hiperproteica En pacientes criacuteticos la enfermedad de base justificariacutea utilizar dietas con farmaconutrientes en algunos casos Con las TCRR y maacutexime si se utilizan flujos altos se podriacutean suplementar las dietas con glutamina6 (Aunque persiste la contraindicacioacuten de administrarla en el fallo renal no dializado) NECESIDADES DE ELECTROLITOS Y MICRONUTRIENTES En pacientes con AKI y tratamiento conservador es necesaria una vigilancia estrecha del aporte e ingesta de sodio y potasio siendo necesario controlar la hiperfosforemia hiperpotasemia la hipermagnesemia y la acidosis metaboacutelica En los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis es posible mantener dentro delrango de lanormalidad los valores de sodio potasio y bicarbonato (gracias a la composicioacuten delliacutequido de diaacutelisis)La hipercalcemia puede existir en estos pacientes y necesitar estar vigilada La hiperfosfatemia es frecuente en las teacutecnicas que usan exclusivamente difusioacuten por lo que el soporte nutricional debe ser bajo en fosfatosLa ASPEN recomienda formulaciones bajas en ciertos electrolitos como potasio y fosfatos en caso de alteraciones significativas en dichos electrolitos Y en general formulaciones especiales disentildeadas para los pacientes con AKI seguacuten las necesidades electroliacuteticas de cada paciente4 En los pacientes con AKI criacuteticos y con TCRR consiguen mejores ajustes en los electrolitos Puede existir hipocalcemia que en la praacutectica cliacutenica soacutelo tiene relevancia cuando se usa citrato como anticoagulante del sistema En las TCRR la conveccioacuten induce a grandes peacuterdidas de fosfatos y los liacutequidos de reposicioacuten suelen ser bajos en foacutesforo para evitarinteracciones con el bicarbonato y el calcio Es imprescindible monitorizacioacuten estrecha de niveles seacutericos de foacutesforo para detectar hipofosfatemias graves
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Los oligoelementos presentan peacuterdidas muy discretas en los sistemas de depuracioacuten renal Se aconseja aportar dosis estaacutendar en pacientes con AKI En pacientes criacuteticos el selenio y zinc suelen presentar bajos niveles pueden ser suplementados pero las dosis estaacutendar suelen ser suficientes
Las vitaminas hidrosolubles deben aportarse en dosis estaacutendar en pacientes con AKI en tratamiento conservador y diaacutelisis discontinua Y deben aportarse dosis doble en pacientes criacuteticos con AKI y TCRR6 (Suelen presentar niveles bajos de tiamina a pesar de los suplementos)
Las vitaminas liposolubles deben administrarse a dosis estaacutendar aunque se aconseja disminuir el aporte de Vitamina A en pacientes con tratamiento conservador o diaacutelisis intermitente VIacuteA RECOMENDABLE DE APORTE EN DANtildeO RENAL AGUDO Siempre que sea posible el soporte nutricional se efectuaraacute por viacutea digestiva(oral o enteral) Los pacientes criacuteticos suelen precisar nutricioacuten enteral Sihay contraindicacioacuten para ella o la situacioacuten cliacutenica del paciente lo requiere se utilizaraacutela nutricioacutenparenteral mixta o total con suplementos de glutamina En cuanto el tracto digestivo esteacute operativo se reiniciaraacute el soporte enteral ya que la nutricioacuten enteral es factor independiente de buen pronoacutestico6
Los pacientes con AKI y TCRR pueden necesitar un aporte mixto(enteral y parenteral) ya que los requerimientos elevados de estos pacientes hacen insuficientes el soporte enteral uacutenicamente Sobre todo en los primeros diacuteas
La nutricioacuten parenteral intradialiacutetica o hemodiaacutelisis nutricional en diaacutelisis discontinua o TCRR consiste en antildeadir nutrientes al liacutequido de dializado Esto obliga a reducir el flujo del dializador y es de escasa eficacia en el paciente criacutetico grave Algunos estudios en pacientes croacutenicos han demostrado que aunque pueden aumentar el peso del paciente y la concentracioacuten de albuacutemina seacuterica no han demostrado que mejore la mortalidad de estos pacientes No debe ser usada como soporte nutricional en pacientes con insuficiencia renal croacutenica en diaacutelisis1
En pacientes con AKI hemodinaacutemicamente estable y en diaacutelisis peritoneal (DP) es posible la nutricioacuten a traveacutes de la DP Consiste en soluciones de diaacutelisis con glucosa y aminoaacutecidos para su absorcioacuten por el peritoneo Suele ser insuficiente en el paciente criacutetico CUAacuteNDO INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL En pacientes con un catabolismo bajo sin malnutricioacuten previa se puede esperar hasta conseguir una buena tolerancia oral o enteral Pero los pacientes criacuteticos hipercataboacutelicos con TCRR deben recibir nutricioacuten artificial precoz debido a que al hipercatabolismo hay que antildeadir las peacuterdidas secundarias a las teacutecnicas de depuracioacuten utilizadas La necesidad de iniciar muy precozmente el soporte nutricional puede implicar comenzar con unanutricioacuten mixta enteral y parenteral
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CAPIacuteTULO 8 Pancreatitis aguda grave
Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
Introduccioacuten Con una incidencia en Espantildea de entre 5-80 casos 1000 habitantes antildeo de las cuales en torno a un 15-20 corresponden a formas graves con una mortalidad que oscila seguacuten las series entre el 5-50 (14) la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) y las complicaciones derivadas locales o sisteacutemicas suponen la causa de patologiacutea digestiva con una mayor morbimortalidad de todas aquellas que precisan ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Definida la PAG por la persistencia de fallos orgaacutenicos maacutes allaacute de 48h tras el ingreso y fallo orgaacutenico por la presencia de shock (Presioacuten arterial sistoacutelica lt90) insuficiencia respiratoria (PaO2FiO2 lt300) o fracaso renal agudo (Cr gt19 mgdL) (3) la estratificacioacuten precoz de la gravedad y del riesgo de complicacioacuten permite la instauracioacuten de las medidas terapeacuteuticas adecuadas para minimizar las complicaciones Entre todas estas medidas ademaacutes de la optimizacioacuten hemodinaacutemica y de la volemia cabe destacar el soporte nutricional al que en muchas ocasiones otorgamos un papel secundario y que es fundamental para hacer frente al stress cataboacutelico que supone la respuesta inflamatoria y las complicaciones sobrevenidas o por desarrollar (1) El problema fundamental a la hora de establecer las recomendaciones en el soporte nutricional en este grupo de pacientes es la heterogeneidad de los estudios publicados hasta la fecha y revisados en los distintos Meta anaacutelisis llevados a cabo por lo que muchas de ellas tienen tan soacutelo la consideracioacuten de opinioacuten de expertos (2) En cualquier caso y en los apartados siguientes expondremos las recomendaciones maacutes recientes en lo que a forma y viacutea de administracioacuten y aspectos cuantitativos y cualitativos del soporte nutricional se refiere
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Viacutea de administracioacuten iquestNutricioacuten oral enteral o parenteral
Tradicionalmente se ha considerado la nutricioacuten parenteral como la viacutea de administracioacuten ideal para evitar la estimulacioacuten pancreaacutetica a pesar de su relacioacuten con complicaciones tales como las infecciones relacionadas con cateacuteter central y secundarias a translocacioacuten bacteriana por disfuncioacuten de la mucosas intestinal y complicaciones metaboacutelicas de diversa iacutendole
Desde 1996 se han publicado 12 ensayos controlados y randomizados que incluyen maacutes de 500 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda con los que se han llevado a cabo 8 meta-anaacutelisis que concluyen que la nutricioacuten enteral reduce significativamente la tasa de infecciones fallo orgaacutenico y la mortalidad en estos pacientes en comparacioacuten con la nutricioacuten parenteral Este efecto beneficioso de la nutricioacuten enteral parece atribuirse a una menor disfuncioacuten de la mucosa intestinal por un efecto troacutefico sobre la misma minimizando la respuesta inflamatoria con una menor translocacioacuten y sobrecrecimiento bacteriano(2)
Si bien y como ya hemos expresado en la introduccioacuten estos estudios no son homogeacuteneos dado que utilizan diferentes criterios en la estratificacioacuten de la gravedad diferente punto de inicio del estudio en cuanto a la cronologiacutea del ingreso se refiere variabilidad en el logro del objetivo caloacuterico y variabilidad en la categorizacioacuten de los factores de riesgo entre otros las uacuteltimas guiacuteas (12345) recomiendan la nutricioacuten enteral sobre la nutricioacuten parenteral en tanto en cuanto esta sea tolerada por el paciente optaacutendose por la viacutea parenteral ante la falta de tolerancia la imposibilidad para garantizar un aporte nutricional adecuado por una uacutenica viacutea o cuando la nutricioacuten enteral agrave los paraacutemetros cliacutenicos y analiacuteticos del paciente (12)
Pero iquesty es posible la nutricioacuten oral en la PAG o moderada Acorde a las creencias sostenidas durante muchos antildeos la alimentacioacuten oral era la causante de la reaparicioacuten del dolor y por ende un aumento en la necesidad de analgeacutesicos opiaacuteceos una mayor estancia media y un aumento de los costes por hospitalizacioacuten (6) Ensayos cliacutenicos recientes han mostrado que la alimentacioacuten oral con una dieta de reposicioacuten caloacuterica completa baja en grasa y liacutequida administrada cuando los ruidos peristaacutelticos estaacuten presentes e iniciada una vez el paciente refiera sensacioacuten de hambre en lugar del tradicional inicio basado en niveles seacutericos de amilasa y lipasa es segura y reduce significativamente la estancia media de los pacientes (7)
Por tanto en aquellos pacientes en los que el dolor abdominal estaacute controlado presentan estabilidad hemodinaacutemica y no precisan soporte ventilatorio podriacutea optarse por una alimentacioacuten oral precoz (2)
Viacutea de administracioacuten de la Nutricioacuten Enteral iquestSonda nasogaacutestrica o sondaje naso-yeyunal
Una vez maacutes nos encontramos con una variabilidad significativa en la metodologiacutea y casuiacutestica de los trabajos publicados Aunque inicialmente se pensaba que la colocacioacuten de un sondaje maacutes allaacute de ligamento de Treitz disminuiacutea el riesgo de reflujo de la dieta al
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estoacutemago y estimulacioacuten pancreaacutetica diversos estudios demostraron que con la administracioacuten yeyunal se manteniacutea un estiacutemulo pancreaacutetico por viacutea hormonal sanguiacutenea y por estiacutemulo de los reflejos enteropancreaacuteticos colineacutergicos salvo que se sobrepasara el tercio medio-distal del yeyuno (2) Otros trabajos relacionaron el sondaje nasogaacutestrico con una mayor tasa de infecciones respiratorias mientras que otras series no mostraron diferencias significativas en este aspecto Por todo ello tanto las nuevas recomendaciones de la American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN) junto con la Society of CriticalCare Medicine (SCCM) asiacute como la Guiacutea de consenso de la SEMICYUC y de la Asociacioacuten Italiana para el Estudio del Paacutencreas (AISP) y el manuscrito pendiente de publicacioacuten en ExpertReview of GastroenterologyampHepatology de Lodewijkx et al consideran que ante la limitada calidad de la evidencia disponible considerando el sondaje nasogaacutestrico como maacutes sencillo de utilizar y ante la falta de diferencia en tolerancia o pronoacutestico entre ambas viacuteas recomienda se opte por el sondaje nasogaacutestrico como viacutea de eleccioacuten en aquellos pacientes que lo toleren En caso de una tolerancia inadecuada y de optar por el sondaje nasoyeyunal este debe colocarse lo maacutes distal posible al ligamento de Treitz (2) y en caso de disponerse de ella optar por el uso de sondas de doble luz que permitan la perfusioacuten yeyunal y la monitorizacioacuten del deacutebito gaacutestrico (1) Inicio de la nutricioacuten artificial iquestHay un momento oacuteptimo Considerando la nutricioacuten enteral como soporte nutricional de primera eleccioacuten esta debe iniciarse de la forma maacutes precoz posible en las primeras 24-48h (1 3 5) una vez completada la reposicioacuten de la volemia y lograda una cierta estabilidad hemodinaacutemica siempre y cuando el paciente tolere esta viacutea de administracioacuten En caso de no poder tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se intentaraacute la nutricioacuten nasoenteacuterica y si esta viacutea fuese inefectiva para la administracioacuten de la nutricioacuten o se demostrase insuficiente para garantizar los requerimientos nutricionales se optaraacute por la nutricioacuten parenteral (NPT) Pero iquesten que momento cronoloacutegico debe iniciarse la NPT si se dan las condiciones para ello En aquellos pacientes que no toleran o no se espera toleren la nutricioacuten enteral entre las primeras 48h y 5 diacuteas la nutricioacuten parenteral debe iniciarse transcurridas las primeras 48h (13) En los casos en los que soacutelo es tolerada una nutricioacuten enteral parcial aunque se asocia la malnutricioacuten o la nutricioacuten insuficiente con una mayor tasa de infeccioacuten prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y una mayor mortalidad pareciendo loacutegico que en caso de una nutricioacuten enteral insuficiente o no tolerada deba ser suplementada de la forma maacutes precoz posible por la NPT estudios randomizados y metanaacutelisisrecientes (89) han sugerido que el inicio de la NPT de forma tardiacutea a partir del 7 diacutea es superior al suplemento precoz con una significativamente menor tasa de infecciones y complicaciones minimizando los costes y propiciando una maacutes raacutepida recuperacioacuten del paciente
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Aporte Caloacuterico iquestCoacutemo lo calculamos Los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrinahellip) resultan alterados dentro de la respuesta de fase aguda por lo que en el paciente criacutetico no se consideran oacuteptimos para la valoracioacuten del estado nutricional del mismo modo que los paraacutemetros antropomeacutetricos Por tanto se ha sugerido la Calorimetriacutea indirecta como meacutetodo recomendado en funcioacuten de la disponibilidad en las Unidades de Cuidados Criacuteticos En caso de no disponer de un meacutetodo para la medicioacuten maacutes o menos precisa de dichos requerimientos se recomienda la administracioacuten de 25-30 KcalKgdiacutea en la mayoriacutea de los pacientes Foacutermulas recomendadas en Nutricioacuten Enteral y Parenteral En lo que a la Nutricioacuten Enteral se refiere se considera que tanto las dietas elementales como las polimeacutericas son bien toleradas a pesar de que las elementales o semielementales al contener peacuteptidos de pequentildeo tamantildeo y liacutepidos de cadena media son teoacutericamente mejor tolerados al no precisar de enzimas pancreaacuteticas para su digestioacuten (1) En este contexto la mayoriacutea de las fuentes consultadas consideran ambas elegibles (135) debiendo tener en consideracioacuten que valorando los costes y el nivel de recomendacioacuten podriacutea optarse por las polimeacutericas (2) En cuanto a la Nutricioacuten parenteral el aporte de Nitroacutegeno debe estar entre 02-024 gKdiacutea garantizando los 12-15 gKd de aminoaacutecidos La glucosa debe ser considerada la fuente prioritaria de energiacutea por consumo de carbohidratos con una dosis diaria de 5-6 gKgdmanteniendo un control estricto de la hiperglucemia mediante el uso de insulina exoacutegena en caso de necesidad para el mantenimiento objetivo de la euglucemia mientras que una dosis baja de emulsiones lipiacutedicas (08-15gkgdiacutea) no debe ser superada (5) Suplementos Glutamina Los estudios que valoraban el uso de la Glutamina en forma de Alanil-Glutamina sugeriacutean una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas necesidad de intervencioacuten quiruacutergica control de la glucemia disminucioacuten de la estancia media y de la mortalidad en los pacientes diagnosticados de PAG que recibiacutean Nutricioacuten parenteral Total suplementada (15) no asiacute en aquellos pacientes en los que recibiacutean nutricioacuten enteral o nutricioacuten combinada (2) Por tanto en la actualidad el uso de la Glutamina y a falta de maacutes estudios no estariacutea recomendada de forma geneacuterica en todos los pacientes (23) Omega3 Distintos trabajos han observado que el uso de aacutecidos grasos poliinsaturados de cadena larga y sus derivados podriacutean tener un efecto beneficioso modulando los procesos inflamatorios con los que se observariacutea una disminucioacuten significativa de la Proteiacutena C Reactiva (PCR) incidencia de Siacutendrome de Distress respiratorio Agudo (SDRA) y necesidad
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de teacutecnicas de reemplazo renal a la par que una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas La cuestioacuten es que la relevancia estadiacutestica de estas publicaciones asiacute como su escaso nuacutemero no son considerados suficientes para recomendar su uso rutinario (23) Probioacuteticos Aunque inicialmente se postulaba que la administracioacuten de probioacuteticos y prebioacuteticos en pacientes con PAG podriacutea mejorar el pronoacutestico sobre todo por una reduccioacuten en las complicaciones infecciosas no existiacutea (ni existe) evidencia suficiente ni consenso para recomendar su uso en este grupo de pacientes con resultados dispares en los estudios realizados sobre todo por la variabilidad en tipo de microorganismo utilizado y dosis a utilizar (Lactobacillus Bifidobacter Bacilllussubtilus E faeciumhellip)(1 3) Algunas publicaciones y guiacuteas de consenso recientes (25) incluso no recomiendan su uso ante la falta de evidencia de efectos favorables y sin embargo describieacutendose en algunos artiacuteculos de la literatura un aumento de la mortalidad secundaria a efectos adversos en forma de isquemia mesenteacuterica no oclusiva (2) Vitaminas y antioxidantes Aunque se ha sugerido que su uso podriacutea ejercer un efecto beneficioso en este grupo de pacientes en la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar su uso fundamentalmente por el escaso nuacutemero de trabajos en este campo (123) Conclusiones
En aquellos pacientes en los que se espera no se pueda administrar una nutricioacuten oral se recomienda el inicio de la nutricioacuten artificial precoz en las primeras 24-48h
La forma de nutricioacuten artificial recomendada es la nutricioacuten enteral debiendo iniciarse en primer lugar mediante el uso de sonda nasogaacutestrica En caso de no tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se recomienda el uso de sondaje nasoyeyunal de doble luz lo maacutes distal posible en el yeyuno (siempre despueacutes del ligamento de Treitz)
En caso de que la nutricioacuten enteral no sea tolerada o se estime no pueda iniciarse en los primeros 5 diacuteas se recomienda en uso de nutricioacuten parenteral total en las primeras 48h
Tambieacuten en el caso de que el aporte nutricional enteral sea insuficiente se recomienda suplementar con NP pero en este caso transcurridos 7 diacuteas
Para el caacutelculo de los requerimientos se recomienda la Calorimetriacutea Indirecta En caso de no disponer de ella se puede optar por la foacutermula de 25-30 KcalKgd con unos aportes sugeridos de N 02-024 gKgd un aporte de Liacutepidos de 08-15 gKd y con una dosis de Glucosa 5-6 gkd manteniendo la euglucemia
El uso de la Glutamina como suplemento en la NPT puede ser considerado pero no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de vitaminas antioxidantes y Omega3 siendo muy discutido (incluso no recomendado) el uso de probioacuteticos
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SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN
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CAPIacuteTULO 9 Respuesta sisteacutemica a la agresioacuten Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea Introduccioacuten
La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten debemos entenderla como una compleja y raacutepida reaccioacuten del organismo ante cualquier agente agresor controlada tanto humoral como celularmente y que viene desencadenada por la activacioacuten coordinada de los fagocitos macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales en un intento de supervivencia ante un estiacutemulo nocivo independientemente de su naturaleza
Todo el organismo se involucra en la reparacioacuten de la lesioacuten adoptando una nueva forma de funcionamento De esta forma una lesioacuten inflamatoria localizada daraacute lugar mediante estiacutemulos como el dolor la hipoxia la hipovolemia o la acidosis a una respuesta basada fundamentalmente en la movilizacioacuten de substratos y en una mayor actividad de los sistemas de transporte La persistencia de esta situacioacuten proinflamatoria sisteacutemica sin una adecuada modulacioacuten y supresioacuten conduciraacute a la aparicioacuten del siacutendrome de disfuncioacuten multisisteacutemica que supondraacute una reduccioacuten generalizada del aporte de oxiacutegeno deplecioacuten de ATP lesioacuten celular y en uacuteltima instancia muerte celular
Claacutesicamente se ha considerado una reaccioacuten universal porque tiene lugar independientemente del tipo de estiacutemulo que la desencadena estructural por que las relaciones entre sus elementos son constantes y proporcional dado que su intensidad seraacute mayor o menos seguacuten el agente agresor que la provoque Sin embargo la influencia de factores asociados al huacuteesped (edad sexo comborbilidad estado nutricional basal factores geneacuteticos) o asociados al propio agente agresor (intensidad duracioacuten mediadores) tiene un claro papel en el desarrollo de una menor o mayor respuesta ante la agresioacuten
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Fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten La evolucioacuten hacia la disfuncioacuten multisisteacutemica es explicada por diversas teoriacuteas siendo los mecanismos que permiten la modulacioacuten y supresioacuten de la respuesta inflamatoria el principal objeto de estudio en las uacuteltimas deacutecadas
En 1942 Cuthbertson dividioacute la respuesta a la agresioacuten en tres fases una inicial llamada ldquoebbrdquo o hipodinaacutemica otra llamada ldquoflowrdquo o hiperdinaacutemica y otra anaboacutelica o de reparacioacuten Actualmente se describen tres fases en el desarrollo del SRIS
Fase I o aguda liberacioacuten local de citocinas que inducen la respuesta inflamatoria reparan los tejidos y reclutan ceacutelulas del reticuloendotelial Comienza tras el contacto del organismo con el agente agresor y tiene una duracioacuten de 2 o 3 diacuteas
Fase II o de reparacioacuten aumento de la respuesta local mediante la liberacioacuten de citoquinas Hay un reclutamiento de macroacutefagos y plaquetas que conlleva a la generacioacuten de factores de crecimiento Tiene lugar una respuesta de fase aguda con disminucioacuten de los mediadores proinflamatorios y una liberacioacuten de antagonistas endoacutegenos de tal forma que se produce una modulacioacuten de la respuesta inflamatoria inicial
Fase III o de reactivacioacuten o reaccioacuten sisteacutemica masiva apareceraacute si la evolucioacuten no es favorable por la magnitud de la agresioacuten o por que se mantenga en el tiempo Hay una activacioacuten de numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios por medio de citoquinas que perpetuacutean la activacioacuten del sistema retiacuteculo-endotelial con peacuterdida de la integridad microcirculatoria y producieacutendose la lesioacuten en diversos y distantes oacuterganos
El proceso de agresioacuten es dinaacutemico y no obligatoriamente consecutivo Si el curso de la enfermedad sigue siendo adverso daraacute lugar a la situacioacuten de disfuncioacutenfallo multioacutergano que frecuentemente conduce a la muerte
Patrones de respuesta sisteacutemica a la agresioacuten
El hecho de que exista capacidad de regulacioacuten de la respuesta inflamatoria es clave para entender la supervivencia frente a la agresioacuten Si existiese un estado de sobreexcitacioacuten persistente de la respuestaproinflamatoria (SIRS) la situacioacuten resultariacutea insostenible y comprometedora para la vida provocando de forma sucesiva disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple De otra manera si se diera la incapacidad para activar las ceacutelulas inflamatorias se generariacutea un estado de hiporreactividad que conduciriacutea a la indefensioacuten contra la agresioacuten Teniendo en cuenta esto podemos entender que la respuesta proinflamatoria es solo parte de una respuesta dual acoplada a una respuesta antiinflamatoria de tal forma que si esta uacuteltima resulta exagerada daraacute lugar al siacutendrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS) Manifestacioacuten de esto es que existen algunos mediadores proinflamatorios como las interleucinas que inducen el SIRS que pueden inhibir la actividad de las ceacutelulas B y T asiacute como de los monocitosmacroacutefagos De igual forma los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia siacutentesis y estimular la de sus agonistas Por tanto frente a la agresioacuten la respuesta podraacute adoptar tres formas de manifestarse hiporreactividad que facilitaraacute el proceso infeccioso (CARS) hiperreactividad con SIRS incontrolado que conduciraacute a la disfuncioacuten multiorgaacutenica y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS un siacutendrome de
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respuesta intermedia que se conoce como sistema de recirculacioacuten molecular absorbente (MARS) Para definirlo de una forma objetiva hablamos de CARS cuando el HLA-DR de los monocitos sea lt30 y estos tengan disminuida su capacidad para producir citoquinas inflamatorias como el TNF-α o la IL-6 mientras que hablamos de MARS cuando existen criterios de SRIS en un paciente con CARS La combinacioacuten de estas respuestas tendraacute como consecuencia el denominado CHAOS (Cardiovascular shock Homeostasis Apoptosis Organdysfunction and inmune Suppression) En el SIRS predomina el shock cardiovascular la apoptosis acelerada y la disfuncioacuten multiorgaacutenica en el CARS la supresioacuten inmunitaria y en el MARS la homeostasis
Componentes de la respuesta sistemica a la agresioacuten
Una vez definida la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten y los patrones de respuesta es necesario el estudio de los mecanismos fisiopatoloacutegicos en los que se traduce Partimos del concepto consistente en que la respuesta siteacutemica a la agresioacuten tiene un componente neuroendocrino y otro componente inflamatorio mediado por la inmunidad ambos interconexionados
1 Mecanismo Neuro-Endocrino El componente central de este sistema estaacute localizado en el nuacutecleo paraventricular del hipotaacutelamo y en el nuacutecleo ceruleus del tronco cerebral mientras que los componentes perifeacutericos son el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal (HHA) y el sistema simpaacutetico Los componentes centrales se encuentran interconexionados entre siacute de tal manera que el nuacutecleo paraventricular que fabrica la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y el nuacutecleo ceruleus que segrega noradrenalina se estimulan uno a otro Asiacute la CRH estimula la secrecioacuten de Noradrenalina (NE) a traveacutes de receptores especiacuteficos y la NE estimula la
secrecioacuten de CRH a traveacutes de receptores Ambos sistemas al igual que la Arginina-Vasopresina (AVP) hipotalaacutemica son estimulados por los receptores de la Serotonina y la Acetil-Colina e inhibidos por los receptores del aacutecido g-aminobutiacuterico benzodiazepinas y endorfinas Este eje neuro-endocrino tiene un funcionamiento pulsaacutetil sigue un patroacuten circadiano y puede ser estimulado en el estreacutes mediante receptores (figura 1)
Figura 1
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La repercusioacuten sisteacutemica de la inflamacioacuten produce estiacutemulos secundarios como puede ser el dolor la acidosis o la hipovolemia Estos estiacutemulos conducen la sentildeal a traveacutes de los nervios sensitivos viacutea medular ascendente al sistema noradreneacutergico central del nuacutecleo ceruleus y al hipotaacutelamo desencadenando la secrecioacuten de CRH y NE La CRH estimula la secrecioacuten de la ACTH por la adenohipoacutefisis y esta a su vez estimula la secrecioacuten de Cortisol por las glaacutendulas suprarrenales (figuras 2 y 3)
Figuras 2 y 3
El cortisol y las catecolaminas mantienen la homeostasia cardiovascular metaboacutelica e
inmune durante el estreacutes La estimulacioacuten simpaacutetica a traveacutes de los receptores -adreneacutergicos estimulan la secrecioacuten de glucagoacuten por el paacutencreas asiacute como la secrecioacuten de adrenalina por la meacutedula suprarrenal
2 Mecanismo Inflamatorio mediado por la inmunidad Tras la agresioacuten sobre un oacutergano se desencadena una cascada de mediadores que son los responsables de los signos cliacutenicos locales de la inflamacioacuten Son varios los sistemas enzimaacuteticos en cascadas implicados entre los que podemos destacar la coagulacioacuten el complemento las prostaglandinas los leucotrienos y la fibrinoacutelisis Estos complicados sistemas son modulados por unos mediadores inmunes que son sintetizados por los leucocitos y que se conocen como citoquinas (citoquinas) En el lugar de la agresioacuten se produce inicialmente una liberacioacuten de mediadores de caraacutecter proinflamatorio regulados
fundamentalmente por la accioacuten de las citoquinas factor de necrosis tumoral alfa (TNF) interleucina 1 (IL1) e IL6 Inmediatamente se desencadena una respuesta antiinflamatoria
mediada por las citoquinas antiinflamatorias fundamentalmente IL4 IL10 IL13 y TGF- que intentan contrarrestar el efecto de las inflamatorias Las alteraciones metaboacutelicas que caracterizan al SIRS son mediadas por el predominio de las citoquinas proinflamatorias
siendo las maacutes importantes el TNF la IL1 y la IL6 La primera en aparecer es el TNF que estimula la produccioacuten tanto de IL1 como de IL6
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3 Interconexioacuten entre los mecanismos Neuro-endocrino e inflamatorio mediado por la inmunidad
Los dos mecanismos descritos funcionan de un modo paralelo y con conexiones entre mecanismos que podemos dividir como los efectos del eje HHA sobre la reaccioacuten inflamatoria sisteacutemica (SIR) y los efectos del SIR sobre el eje HHA
Efectos del eje HHA sobre el SIR y otros ejes endocrinos El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de los corticoides es bien conocido por ello son utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes Este efecto viene dado por la influencia del cortisol sobre los linfocitos circulantes suprimiendo su activacioacuten e inhibiendo la produccioacuten de citoquinas y otros mediadores de la inflamacioacuten Su accioacuten se efectuacutea en el aacutembito de los subgrupos de linfocitos T helper Th1 y Th2produciendo un disbalance entre ellos Los
Linfocitos Th1 producen IL12 IL2 e INF siendo responsable de la inmunidad celular Los linfocitos Th2 producen IL4 IL10 favoreciendo la respuesta humoral Las Catecolaminas tienen un efecto sineacutergico con los corticoides en la inhibicioacuten de los Th1 y ademaacutes favorecen a los Th2 En la agresioacuten se estimula la defensa humoral a expensa de la celular esto explicariacutea la susceptibilidad para la infeccioacuten en los estados de agresioacuten Las citoquinas maacutes activas en la respuesta metaboacutelica
tambieacuten son afectadas directamente por el cortisol y las catecolaminas TNF e IL1 se estimulan entre siacute y a su vez estimulan a la IL6 La IL6 inhibe la produccioacuten
de TNF IL1 El cortisol Inhibe la produccioacuten de las tres CKs pero sin embargo actuacutea sineacutergicamente con IL6 en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda (PFA) a
nivel hepaacutetico Las catecolaminas a traveacutes de los receptores estimula a la IL6 y
a traveacutes de ella inhiben a TNF e IL1Los ejes hipotalaacutemico-hipofisario-gonadal tiroideo y de crecimiento tambieacuten interactuacutean con el eje HHA y el sistema inmuno-inflamatorio Ante una situacioacuten de estreacutes estos ejes son inhibidos por el eje HHA en varios lugares y la accioacuten sobre ellos de los mediadores inflamatorios puede ser directa o indirecta a traveacutes del eje HHA La severidad del cuadro influiraacute en la magnitud de la inhibicioacutenEn las etapas iniciales del estreacutes se produce un aumento de la secrecioacuten de prolactina y de hormona del crecimiento que actuacutean a nivel de ceacutelulas inmunocompetentes como los macroacutefagos linfocitos y monocitos activando su proliferacioacuten pues en estas etapas predomina un estado de hipermetabolismo enfocado a la supervivencia Sin embargo en etapas maacutes tardiacuteas los niveles altos de cortisol hacen que disminuyan los niveles tanto de prolactina como de GH ya que predominan las alteraciones en su produccioacuten o el aumento de las resistencias
Efectos de la SIR sobre el eje HHAEn el sentido inverso las citoquinas TNF IL1e IL6 actuacutean independientemente y de forma sineacutergica sobre el eje HHA a nivel del hipotaacutelamo y de la hipoacutefisis estimulando la siacutentesis de CRH y de ACTH e indirectamente de cortisol Por ejemplo altos niveles de IL6 activan la AVP hipotalaacutemica provocando el aumento de secrecioacuten de ADH por la neurohipofisis lo cual explica el SIADH que ocurre en algunas infecciones graves o politraumatizados
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Aspectos metaboacutelicos Los cambios neuroendrocinos que acontecen durante la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten tienen como finalidad uacuteltima aportar energiacutea y sustratos a los oacuterganos vitales y se traducen en alteraciones hormonales que dan lugar a cambios metaboacutelicos para garantizar ese fin En las fases precoces las glaacutendulas endocrinas liberan de forma precoz noradrenalina cortisol hormonas tiroideas y glucagoacuten en lo que ya ha sido descrito como un hipermetabolismo enfocado a la supervivencia En las fases tardiacuteas predominaraacuten las alteraciones en su produccioacuten yo aumento de resistencias como parte de un mecanismo de adaptacioacuten y dirigidas a una proteccioacuten del organismo a largo plazo La viacutea final comuacuten de la respuesta metaboacutelica al estreacutes implica tanto catabolismo descontrolado como el desarrollo de una situacioacuten de resistencia a las sentildeales anaboacutelicas incluyendo a la insulina Se considera que el organismo cambia la jerarquiacutea del aporte de los sustratos energeacuteticos dando prioridad a los tejidos vitales sobre los oacuterganos insulin-dependientes (grasa y muacutesculo) Las hormonas fundamentales cuyos cambios acontecen durante la respuesta siteacutemica a la agresioacuten son cuatro el cortisol las catecolaminas el glucagoacuten la hormona del crecimiento (GH) y la insulina Dependiendo de la fase de la respuesta seraacute el efecto de unas u otras el que predomine
1 CORTISOL La hormona maacutes importante en la fase cataboacutelica Los niveles de cortisol son el resultado fundamental de la estimulacioacuten del eje HHA La ACTH ldquoper serdquo es capaz de estimular la lipolisis la produccioacuten de insulina y la desaminacioacuten de aminoaacutecidos (AAs) El cortisol estimula la proteolisis en el muacutesculo esqueleacutetico la lipolisis la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis Actuacutea a nivel hepaacutetico en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda en forma sineacutergica con la IL6 y es responsable de la resistencia perifeacuterica a la insulina Ademaacutes es fundamental para mantener el tono vascular la permeabilidad vascular la distribucioacuten del agua corporal total y potencia el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas Destacar de nuevo las funciones inmunomoduladoras de los corticoidesLa elevacioacuten de cortisol es inmediata (1-4 horas) y sus niveles se relacionan con la gravedad en los pacientes criacuteticos Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardiaca y en la regulacioacuten del tono vascular normal ya que intervienen en la siacutentesis de catecolaminas endoacutegenas en la siacutentesis y funcioacuten de los receptores adreneacutergicos y en el bloqueo de los receptores de la oacutexido niacutetrico sintetasa Los siacutentomas de su deacuteficit la insuficiencia suprarrenal son inespeciacuteficos particularmente en pacientes graves y asiacute el cuadro hemodinaacutemico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock seacuteptico Los pacientes seacutepticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administracioacuten de liacutequidos y son dependientes de vasopresores
2 CATECOLAMINAS Las catecolaminas liberadas por las terminaciones simpaacuteticas o por la medula suprarrenal son junto con el cortisol las hormonas maacutes importantes de la respuesta sisteacutemica El 80 de las catecolaminas secretada por las glaacutendulas suprarrenales es adrenalina Aumentan la tasa metaboacutelica estimulan la
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neoglucogeacutenesis la glucogenolisis y la lipolisis Es frecuente el soporte vasoactivo con aporte de catecolaminas exoacutegenas en pacientes criacuteticos inestables hemodinaacutemicamente Se ha demostrado que las catecolaminas a dosis farmacoloacutegicas disminuyen la produccioacuten de TNF y aumenta la de IL6 e IL10 por lo que teoacutericamente el uso de catecolaminas indistintamente del tipo tendriacutean un efecto modulador inflamatorio que podriacutea considerarse beneficioso
3 GLUCAGON La estimulacioacuten -adreneacutergica del paacutencreas se traduce en niveles altos de glucagoacuten que estimula la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis guardando sus niveles relacioacuten directa con la gravedad del proceso
4 INSULINA Al inicio de la agresioacuten el paacutencreas no responde al efecto predominante en la fase I y los niveles de insulina se encuentran bajos en la fase
II si responde al efecto y los niveles se elevan Sin embargo el efecto de las hormonas contrarreguladorasy la existencia de una resistencia perifeacuterica a esta llevaraacuten a una situacioacuten de hiperglucemia a pesar de niveles de insulina altos La resistencia a la insulina es considerada un mecanismo adaptativo disentildeado para proveer suficientes cantidades de glucosa a los oacuterganos vitales incapaces de utilizar otros substratos energeacutetivos en situacioacuten de estreacutes La magnitud de esta resistencia se correlaciona con la severidad del proceso y resulta de un defecto en las viacuteas de sentildealizacioacuten mediadas por insulina a nivel post-receptor y una deficiente expresioacuten de transportadores GLUT-4 en el muacutesculo esqueleacutetico y en el tejido graso
5 HORMONA DEL CRECIMIENTO Tiene efecto anaboacutelico lipolitico e inmunomodulador Su accioacuten estaacute en parte mediada por el insulingrowth factor 1 (IGF-1) La GH es secretada por la hipoacutefisis anterior y controlada por el hipotaacutelamo de forma positiva mediante el GHRF y negativamente mediante la somatostatina Las acciones metaboacutelicas como la lipolisis aumento del transporte intramuscular de AAs y propiedades anti insuliacutenicas son bien conocidas Sin embargo su actividad fundamental es la mitogeacutenica y anaboacutelica mediada por el aumento del IGF-1 que controla negativamente la secrecioacuten de GH a nivel pituitario y del hipotaacutelamo La principal accioacuten del eje GH-IGF 1 es la retencioacuten de nitroacutegeno anabolismo proteico y crecimiento lineal
Consecuencias cliacutenicas Las consecuencias cliacutenicas de la respuesta metaboacutelica a la agresioacuten incluyen gran variedad de fenoacutemenos desde cambios en tasa metaboacutelica uso de macronutrientes como fuente de energiacutea hiperglucemia de estreacutes peacuterdida muscular cambios en la composicioacuten corporal y cambios en el comportamiento
1 Hipermetabolismo Inicialmente en la fase precoz tras la agresioacuten el gasto energeacutetico es menor que el previo a dicha agresioacuten Durante las fases posteriores el gasto energeacutetico se incrementa hasta
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alcanzar valores mayores a los previos mediado por la accioacuten de las hormonas contrarreguladoras y los mediadores de la inflamacioacuten Debido a esos cambios seguacuten la evolucioacuten de la respuesta a la agresioacuten predecir el gasto energeacutetico es realmente difiacutecil Claacutesicamente se ha utilizado ecuaciones predictivas basadas en el peso catacterizadas por su simplicidad como la ecuacioacuten de Harris-Benedict derivada de mediciones realizadas en voluntarios sanos o la de PennState derivada de mediciones en pacientes hospitalizados sin haber demostrado la superioridad de unas sobre otras En la literatura han sido publicadas maacutes de 200 ecuaciones para predecir el gasto energeacutetico cuya precisioacuten oscila entre el 40 y el 75 si se compara con la calorimetriacutea indirecta La poca precisioacuten de las ecuaciones predictivas se debe a la gran cantidad de variables dinaacutemicas que afectan al gasto energeacutetico en el paciente criacutetico Ademaacutes de las alteraciones fisioloacutegicas como la hipotermia la fiebre la agitacioacuten o los escalofriacuteos tambieacuten las intervenciones terpeuacuteticas llevadas a cabo en las unidades de cuidados intensivos como la sedo-analgesia la medicacioacuten ionotroacutepica y vasoactiva la nutricioacuten artificial los betabloquantes no selectivos o la hipotermia terpeuacutetica influyen en el gasto energeacutetico de forma significativa y poco predecible En los pacientes con sepsis se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido a disfuncioacuten mitocondrial Este proceso se denomina hipoxia citopaacutetica y se caracteriza por una disminucioacuten de la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de O2 intracelular Varias hipoacutetesis se han propuesto para justificar este fenoacutemeno como la inhibicioacuten de las enzimas mitocondriales la disminucioacuten del gradiente protoacutenico de la membrana mitocondrial y la alteracioacuten del piruvato mitocondrial inducido por los peroacutexidos En estos pacientes existe una inadecuada oxigenacioacuten tisular por lo que el aumento metaboacutelico se produce a partir de un estiacutemulo de la glucoacutelisis anaerobia y la consecuente produccioacuten de aacutecido laacutectico A pesar de haber un aumento en el consumo de O2 y un aporte desproporcionado de O2 hay un descenso de la extraccioacuten de O2 que lleva a una situacioacuten de hipoxia Esto podriacutea deberse a que parte del incremento del consumo de oxigeno no sea de las ceacutelulas perifeacutericas del organismo (consumo mitocondrial) sino del aumento de consumo de las ceacutelulas fagociacuteticas en la produccioacuten de radicales libres Este proceso se denomina respiratoryburst (explosioacuten respiratoria) y en el se produce NADPH al pasar la glucosa a pentosa fosfato actuando como donante de electrones en la produccioacuten de anioacuten superoxido y peroxido de hidroacutegeno En los pacientes seacutepticos ademaacutes existe un aumento de los neutroacutefilos que elevan la captacioacuten de O2 Asiacute el consumo de O2 global se debe de entender como la suma del consumo respiratorio celular (mitocondrial) y el de los neutroacutefilos ligados al complejo NADPH oxidasa En conclusioacuten los pacientes seacutepticos desarrollan un progresivo deterioro de la funcioacuten mitocondrial hepaacutetica con disminucioacuten de la utilizacioacuten de O2 y de la produccioacuten de ATP y un alto consumo de oxigeno por los fagocitos en las viacuteas metaboacutelicas no productoras de ATP que condicionariacutea el aumento global del consumo de O2 en estos pacientes
2 Alteracioacuten del metabolismo de las proteiacutenas Respecto al metabolismo de las proteiacutenas en la respuesta a la agresioacuten predomina un catabolismo acelerado secundario a la activacioacuten de la proteoacutelisis muscular por el cortisol
y las citoquinas TNF e IL1Los aminoaacutecidos de cadena ramificada (AACR) procedentes de la proteolisis muscular son oxidados en el miocito siendo un importante soporte
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energeacutetico muscular en la situacioacuten de estreacutes Los aminoaacutecidos glutamina y alanina son enviadas a la circulacioacuten para ser captada por el hiacutegado cono substratos para la neoglucogeacutenesis y junto con otros amioaacutecidos para la siacutentesis de proteiacutenas como las reactantes de fase aguda Ademaacutes la glutamina es captada tambieacuten por el rintildeoacuten intestino y otras ceacutelulas de crecimiento raacutepido como macroacutefagos linfocitos y fibroblastos La accioacuten del cortisol y las citoquinas aumentan la expresioacuten de la enzima ubiquitin-proteasa del muacutesculo esqueleacutetico que produce la degradacioacuten de las proteiacutenas de las miofibrillas (actina y miosina) mediante una viacutea metaboacutelica dependiente de energiacutea de tal forma que la proteoacutelisis aporta un gran beneficio al suministrar una importante cantidad de aminoaacutecidos para la resiacutentesis proteica y como substrato energeacutetico a traveacutes de la neoglucogeacutenesis De este modo se produce un reordenamiento de la siacutentesis proteica hacia la reparacioacuten de la lesioacuten del medio interno Sin embargo este efecto resulta dantildeino a largo plazo ya que supone en la situacioacuten de sepsis prolongada un importante debilitamiento de la masa proteica corporal
3 Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas inducenun aumento de la lipolisis mediante la activacioacuten de lalipasa de los adipocitos siendo laestimulacioacuten beta 2 adreneacutergica probablemente el mayor mecanismo de lipolisisLa concentracioacuten de aacutecidos grasos estaacute normalmente aumentada a expensas fundamentalmente del aacutecido oleicoPor otra parte las citoquinas pueden estimular la lipolisis directa o indirectamente a traveacutes de su accioacuten sobre las hormonas contrarreguladoras Los aacutecidos grasos resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis y en el hiacutegado se produce cierto grado de reesterificacioacuten de aacutecidos grasos formaacutendose nuevos trigliceacuteridos que se pueden almacenar en el mismo hiacutegado o liberarse a la sangre En pacientes con sepsis grave el ciclo de los trigliceacuteridos puede estar muy aumentado dado lugar a un marcado efecto termogeacutenico que se traduce cliacutenicamente en fiebre Tambieacuten parece existir una
disminucioacuten del aclaramiento de los aacutecidos grasos por efecto de TNF y las catecolaminas que pueden inhibir el efecto de la lipoproteiacuten lipasa La hipertrigliceridemia que se da con frecuencia a los pacientes en situacioacuten de fallo multiorgaacutenico terminal no posee valor pronoacutestico mientras que el colesterol HDL secomporta como reactante de fase aguda negativo y por tanto posee valor pronoacutestico al igual que los demaacutes
4 Alteracioacuten del metabolismo de los hidratos de carbono
En una situacioacuten de estreacutes grave del metabolismo de los hidratos de carbono presenta una importante alteracioacuten caracterizada principalmente por la hiperglucemia y la resistencia a la insulina resultado de la incapacidad en suprimir la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y la reduccioacuten de la captacioacuten perifeacuterica de glucosa mediada por la insulina La captacioacuten global de glucosa por tanto estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten celular de glucosa no parece ser mediada por insulina sino que parece ser el transportador GLUT 1 el que se convierte en el principal sistema de transporte de glucosa en la situacioacuten de SIRS Esta captacioacuten se ve influida por los cambios en la glucemia sin modificarse con la hipoglucemia y presentando un aumento miacutenimo con la hiperglucemia
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En el muacutesculo esqueleacutetico se produce una resistencia a la captacioacuten de glucosa creandose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucolisis que se observa en los pacientes criacuteticos graves en situacioacuten de sepsis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico Los oacuterganos ricos en ceacutelulas fagociacuteticas como el pulmoacuten el bazo la peil o el intestino contribuyen a aumentar los niveles de laacutectico constituyendo el mayor origen de la produccioacuten de lactato en la sepsis Ademaacutes la afectacioacuten de la piruvato deshidrogenasa junto con la disfuncioacuten hepaacutetica presentes en la sepsis grave pueden ser mecanismos de hiperlactatemia de tal forma que la hiperlactatemia en los pacientes con sepsis es un marcador de la severidad de la respuesta al estreacutes resultado del incremento de la produccioacuten aeroacutebica de lactato por las ceacutelulas fagociacuteticas Si analizamos las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en base a las fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten descritas anteriormente hemos de considerar que en los primeros estadiacuteos de la respuesta a la agresioacuten (fase ebb) se mantienen los niveles de glucosa por el aumento de la glucogenolisis hepaacutetica que se agotaraacute de forma precoz por la escasez de depoacutesitos de glucoacutegeno En la fase flow la accioacutensineacutergica de lascitoquinas el cortisol las catecolaminas y glucagoacuten va a producir un aumento de la neoglucogeacutenesis a partir del glicerol el lactato y los aminoaacutecidos glucogeacutenicos como son la alanina la glutamina y la glicina Lactato y alanina son los substratos de neoglucogeacutenesis maacutes importante durante la sepsis utilizando el ciclo de Cori y el ciclo glucosa-alanina respectivamente Ademaacutes del aumento de la produccioacuten de glucosa las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado comprenden la resistencia perifeacuterica a la insulina cuya magnitud se correlaciona con el grado de agresioacuten Esta se produce principalmente en el muacutesculomuacutesculo esqueleacutetico y tambieacuten en el tejido graso debido a un defecto del post-receptor de la insulina y a un efecto combinado de las citoquinas y las catecolaminas sobre el transportador GLUT-4 Conclusioacutenes La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten es una compleja respuesta global del organismo mediante la induccioacuten de un estado hipermetaboacutelico mediado por citoquinas proinflamatorias proteiacutenas de fase aguda y cambios hormonales en suponen un intento de restauracioacuten de la homeostasis perdida Tras el contacto del organismo con el agente agresor se produce una respuesta local ante la cual actuacutean los mecanismos reguladores Si se produce el eacutexito en su objetivo la agresioacuten no tiene repercusioacuten significativa mientras que si se produce el fracaso de estos mecanismos la lesioacuten da lugar a la respuesta sisteacutemica caracterizada por un aumento del gasto energeacutetico un estado hiperdinaacutemico circulatorio y una situacioacuten metaboacutelica especial en la que la hiperglucemia el hipercatabolismo proteico y la liberacioacuten de aacutecidos grasos desde el tejido adiposo proveen al organismo de los substratos necesarios para la situacioacuten de defensa ante la agresioacuten
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CAPIacuteTULO 10 Valoracioacuten nutricional en el paciente criacutetico Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacutea
La valoracioacuten nutricional es aquella que permite determinar el estado de nutricioacuten de un individuo En el paciente criacutetico es frecuente la desnutricioacuten bien por presentarla previamente o como consecuencia de un estado hipercataboacutelico durante el proceso agudo en el que un grado variable de inflamacioacuten aguda o croacutenica da lugar a una composicioacuten corporal alterada Todo esto conlleva a un peacuterdida raacutepida de masa corporal que puede oscilar entre el 5 al 25 durante los primeros 10 diacuteas dependiendo de la gravedad del proceso patoloacutegico 12
La evaluacioacuten del estado nutricional en el paciente criacutetico tiene como objetivos3
Valorar el estado nutricional al ingreso en UCI
Identificar al grupo de enfermos con riesgo de desarrollar malnutricioacuten y que maacutes se pueda beneficiar de recibir soporte nutricional
Identificar las consecuencias derivadas de la malnutricioacuten en teacuterminos de mortalidad y morbilidad
Identificar los liacutemites de las distintas teacutecnicas de valoracioacuten nutricional disponibles y su aplicabilidad en el paciente criacutetico
Desarrollar un plan de soporte nutricional en el paciente concreto
Monitorizar los resultados de la intervencioacuten realizada
La malnutricioacuten en el paciente criacutetico es ampliamente reconocida como un factor independiente asociado a peores resultados cliacutenicos incluyendo mayores tasas de infeccioacuten nosocomial y muerte por todas las causas4La mayoriacutea de los paraacutemetros que conocemos actualmente para la valoracioacuten del estado nutricional tiene valor en el momento previo al ingreso pero pierden sensibilidad una vez que se ven alterados por el proceso agudo No existe ninguacuten paraacutemetro que cumpla por si solo los requisitos de sensibilidad y especificidad necesarios por lo que habremos de realizar siempre una valoracioacuten global utilizando varios de ellos Existen diferentes tipos de variables que nos pueden ser de utilidad en la valoracioacuten del paciente criacutetico cada una con sus fortalezas y limitaciones que habremos de conocer para una correcta interpretacioacuten de sus resultados
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Historia cliacutenica
Haciendo hincapieacute en la peacuterdida o ganancia de peso disminucioacuten del apetito abuso del alcohol enfermedades croacutenicas tratamientos agresivos permitiraacuten identificar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricioacuten
Paraacutemetros antropomeacutetricos
Peso
Valora con una sola medida todos los componentes corporales Su capacidad como marcador nutricional mejora si se utiliza para el caacutelculo de indicadores como el iacutendice de masa corporal (IMC) o el porcentaje de peso ideal (PPI) Conocer el peso real de un paciente en una unidad de Cuidados Intensivos es a veces un reto Algunos servicios disponen de camas-balanza en caso contrario puede resultar un procedimiento muy engorroso dado la dificultad en la movilizacioacuten de estos pacientes generalmente portadores de muacuteltiples dispositivos y accesos vasculares Puede ser de utilidad la cifra aportada por paciente y familiares durante la anamnesis aunque puede no siempre corresponderse con la realidad si ha mediado en las uacuteltimas fechas alguacuten proceso que implique peacuterdida ponderal Una peacuterdida involuntaria de peso superior al 10 en los uacuteltimos 6 meses o un peso actual por debajo del 90 del peso ideal son signos claacutesicos de malnutricioacutenEl porcentaje de peso ideal o PPI (Peso actualPeso ideal x 100) expresa el peso actual de un individuo como de la variacioacuten de su peso ideal (Tabla 1)
PPI Situacioacuten nutricional
lt60 Malnutricioacuten severa
60-90 Malnutricioacuten moderada
90-110 Normal
110-120 Sobrepeso
gt120 Obesidad Tabla 1 Porcentaje de peso ideal (PPI)
Existen muacuteltiples condiciones que pueden alterar el valor del peso como marcador nutricional En un paciente edematizado con ascitis en estado de deshidratacioacuten o con intenso consumo proteico debido al estreacutes de la enfermedad el aumento o peacuterdida de peso no implicaraacute necesariamente un cambio en el contenido proteico corporal por lo que el valor del peso como marcador aislado seraacute limitado
Iacutendice de masa corporal
Evaluacutea la relacioacuten entre peso y talla Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacioacuten de peso a estatura eliminando asiacute la dependencia en la constitucioacuten Se calcula con la siguiente foacutermula
111
Un valor lt 185 Kgm
2 es indicativo de malnutricioacuten y se asocia con mayores
complicaciones en pacientes postquiruacutergicos Sin embargo un valor gt 30 Kgm2 implica un sobrepeso-obesidad que recientemente se ha observado como un factor de riesgo para el desarrollo de siacutendrome de distres respiratorio agudo y mayor estancia hospitalaria5
Pliegue graso
Evaluacutea el compartimento graso corporal La masa grasa estaacute constituida principalmente por el tejido adiposo perivisceral y el subcutaacuteneo implicando este uacuteltimo entre el 50 y 60 de la grasa corporal total El pliegue cutaacuteneo maacutes utilizado es del triacuteceps (tricipital) situado en la cara posterior del brazo sobre el muacutesculo triacuteceps a medio camino entre la proyeccioacuten lateral del proceso acromioacuten de la escaacutepula y el margen inferior del proceso oleacutecranon del cuacutebito preferiblemente en bipedestacioacuten pero si no es posible en decuacutebito lateral Se ha de pellizcar aproximadamente un centiacutemetro de piel y medirlo con un calibrador La medicioacuten se compara en unas tablas de referencia en adultos sanos para obtener un percentil Por debajo del percentil 5 se considera desnutricioacuten Presenta las mismas limitaciones que el peso en cuanto a su interpretacioacuten en el paciente criacutetico
Circunferencia del brazo
Valora el compartimento muscular corporal Se mide en la parte media del brazo no dominante La medida ha de comprarse igualmente con unas tablas de percentiles se considera normal entre el P15-P85 De escasa utilidad en el paciente criacutetico
Otras medidas antropomeacutetricas La mayoriacutea de poca utilidad en el paciente criacutetico dada la dificultad de su realizacioacuten y poca extensioacuten de la teacutecnica Existen otros meacutetodos como la bioimpedancia eleacutectrica que son de faacutecil trasporte inocuas y con poca variabilidad interobservador Evaluacutea el contenido total de agua en el organismo y podriacutea ser de utilidad en el paciente criacutetico
Paraacutemetros bioquiacutemicos En el aacutembito de los Cuidados Criacuteticos los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteiacutena ligada al retinol) son solo un reflejo de la respuesta inflamatoria en la fase aguda por lo que no representan de forma fiable el estado nutricional del paciente Sin embargo es importante conocerlos pues su determinacioacuten inicial y su fluctuacioacuten si pueden tener valor pronoacutestico en algunos escenarios
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Indicativas del estado de las proteiacutenas viscerales
Albuacutemina Es la proteiacutena maacutes extensamente estudiada como marcador nutricional Sintetizada en el hiacutegado 3 to 4gkg en mujeres y 4 to 5gkg en hombres presenta una vida media de entre 18 y 21 diacuteas Su valor plasmaacutetico refleja la siacutentesis degradacioacuten peacuterdida e intercambio entre el compartimento intra y el extravascular entre los cuales se distribuye generalmente con una relacioacuten estable (60 y 40 respectivamente)En situaciones criacuteticas el intercambio entre ambos se altera fundamentalmente por deterioro de la permeabilidad vascular Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional dado que ademaacutes presenta un coste de determinacioacuten muy bajo Una reduccioacuten significativa en su valor (lt35 gdl) indica mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad y sus niveles a ingreso tienen valor pronoacutestico en cuanto a duracioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica diacuteas de hospitalizacioacuten y tasa de reingresos Sin embargo su larga vida media (20 diacuteas) su comportamiento como reactante de fase aguda negativo y el hecho de estar muy influenciada por los cambios hiacutedricos hace que sea poco sensible a los cambios agudos del estado nutricional con limitado valor como paraacutemetro de seguimiento
Prealbuacutemina o transtirretina La prealbuacutemina es una glicoproteiacutena sintetizada en el hiacutegado con una baja concentracioacuten en el suero 100 veces menos que la albuacutemina con una vida media corta de dos diacuteas Su rango normal es de 15 a 30 mgdL Se considera una proteiacutena de transporte Al poseer una vida media maacutes corta es mucho maacutes sensible a los cambios agudos que afectan su catabolismo y siacutentesis lo que la convierte en un buen marcador en el seguimiento del paciente criacutetico Sin embargo sus valores estaacuten muy influenciados por factores independientes del estado nutricionalLa respuesta inflamatoria sisteacutemica el fallo renal o hepaacutetico o la cirugiacutea disminuyen sus valores por lo que podriacutea no ser adecuado como marcador en estos casos Sus niveles al ingreso siacute tienen valor pronoacutestico en cuanto a morbimortalidad en pacientes con nutricioacuten artificial
Proteiacutena ligada al retinol Sintetizada igualmente en el hiacutegado y metabolizada en el rintildeoacuten Su vida media corta de 12 horas la convierte en un marcador de seguimiento nutricional a pesar de que no tiene valor para el seguimiento a largo plazo dado que no se eleva raacutepidamente tras el inicio del soporte nutricional hasta que no se vuelve a la situacioacuten de anabolismo Sus valores normales estaacuten entre 3 y 6 mgdl por debajo de lo cual se ha de sospechar malnutricioacuten proteiacuteca Sus niveles plasmaacuteticos son interferidos por la ingesta de vitamina A asiacute como en casos de insuficiencia renal o hepaacutetica
Transferrina Proteiacutena sintetizada en el hiacutegado y ligada al transporte del hierro seacuterico No es vaacutelida como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que existen muacuteltiples circunstancias que se dan con frecuencia en ese perfil de pacientes que alteran su valor estreacutes importante politransfusioacuten deacuteficit croacutenico de hierro alteracioacuten en la absorcioacuten intestinal inflamacioacuten de cualquier origen enfermedad hepaacutetica o sepsis
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Colesterol La presencia de hipocolesterolemia en pacientes criacuteticos de asocia con malnutricioacuten y mayor mortalidad Puede estar bajo en desnutridos insuficiencia hepaacutetica y malabsorcioacuten
Somatomedina Se trata de un peacuteptido de bajo peso molecular cuya siacutentesis estaacute regulada por la hormona de crecimiento y el factor 1 de la insulina Tiene una vida media corta y es estable en el suero Es un buen marcador del balance nitrogenado en pacientes graves e hipercataboacutelicos y es un buen paraacutemetro de seguimiento nutricional en pacientes desnutridos Tiene valor pronoacutestico para mortalidad en pacientes criacuteticos con insuficiencia renal aguda
6 Su elevado coste y dificultad en la determinacioacuten condicionan su uso
Indicativas del estado de las proteiacutenas musculares
Iacutendice creatininaaltura La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina localizada fundamentalmente en el tejido muscular y que se excreta por viacutea renal sin sufrir alteraciones por lo que es un sensible marcador de la cantidad de masa muscular Esto se basa en que la creatinina producida en el metabolismo muscular se excreta en una cantidad diaria relativamente constante y proporcional a la masa muscular del individuo Una reduccioacuten en la masa muscular disminuiriacutea la creatinina producida y excretada Esta correlacioacuten mejora si se compara con unas tablas de referencia en que se detalla la creatinina excretada por un paciente que comparte la misma estatura El iacutendice creatininaaltura (ICA) se expresa como el porcentaje en relacioacuten al valor estaacutendar
Esta teacutecnica de encuentra muy limitada en la insuficiencia renal No puede ser utilizada en la rabdomiolisis Otras condiciones pueden alterar su valor ingesta proteica enfermedad hepaacutetica diabetes mellitus recogida incorrecta de la muestra de orina edad del paciente la situaciones de estreacutes metaboacutelico y el empleo de diureacuteticos Por estos motivos el ICT puede ser de utilidad para detectar malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor en el seguimiento nutricional del paciente criacutetico (Tabla 2)
ICA Deplecioacuten proteica
90-110 Normal
80-89 Leve
60-79 Moderada
lt60 Severa Tabla 2 Iacutendice creatininaaltura
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3 metil-histidina (3-MH) Es un aminoaacutecido encontrado en actina y miosina las proteiacutenas contraacutectiles del muacutesculo Cuando estas proteiacutenas son catabolizadas se libera 3-metilhistidina que no es reutilizada para la siacutentesis de otras proteiacutenas sino que es excretada cuantitativamente en la orina Asumiendo que la siacutentesis y degradacioacuten de proteiacutena muscular estaacuten balanceadas durante periodos estacionarios la 3-metilhistidina deberiacutea ser proporcional a la masa muscular aunque se ha descrito una variabilidad intraindividual del 10 al 20Estaacute sujeta a muchos de los mismos problemas de valoracioacuten de la excrecioacuten urinaria de creatinina y los valores pueden ser afectados por una variedad de factores entre los que se encuentran edad geacutenero estatus hormonal grado de aptitud fiacutesica ejercicio intenso reciente lesiones y enfermedad Tambieacuten parece existir una pool significativo de 3-metilhistidina fuera del muacutesculo esqueleacutetico complicando maacutes su uso como un iacutendice de degradacioacuten de proteiacutena del mismo Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos En el paciente criacutetico es un paraacutemetro de seguimiento nutricional renutricioacuten y catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico Tambieacuten estima la peacuterdida de creatinina y aacutecido uacuterico Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte de nitroacutegenoy la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendicede la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes aunque tiene escaso valor en el seguimiento nutricional
Balance nitrogenado El balance de nitroacutegeno es el estado esperado en un adulto saludable Sucede cuando la tasa de siacutentesis de proteiacutena o anabolismo equivale a la tasa de degradacioacuten de proteiacutena o catabolismo El balance negativo de nitroacutegeno ocurre cuando las peacuterdidas de nitroacutegeno exceden su ingesta y puede resultar de varias circunstancias toma insuficiente de proteiacutenas en la dieta estados cataboacutelicos (por ejemplo sepsis trauma cirugiacutea y caacutencer) o durante periacuteodos de peacuterdida excesiva de proteiacutena (como resultado de quemaduras o determinadas enfermedades gastrointestinales y renales)
El balance nitrogenado (BN) se calcula por la siguiente foacutermula
En la enfermedad grave existe una elevada eliminacioacuten de nitroacutegeno por lo que seraacute difiacutecil conseguir un balance positivo Determinando el BN de forma rutinaria nos ayudaraacute a detectar el viraje a una fase de anabolismo que indicaraacute tendencia a la recuperacioacuten Por este motivo el BN es un buen paraacutemetro de renutricioacuten en pacientes postquiruacutergicos o con desnutricioacuten moderada
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Pruebas funcionales Funcioacuten inmunoloacutegica La desnutricioacuten es capaz de alterar los mecanismos de defensa del hueacutesped Por ello la valoracioacuten del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional La disminucioacuten en el recuento total de linfocitos el iacutendice de CD3CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada se han relacionado con la malnutricioacuten En el paciente criacutetico tanto los recuentos linfocitarios como los test de funcioacuten inmunitaria pueden estar alterados por un gran nuacutemero de situaciones cliacutenicas o por la administracioacuten de medicamentos Estos paraacutemetros pueden tener alguacuten valor en el seguimiento evolutivo de enfermos criacuteticos que muestran deacuteficit en la inmunidad al ingreso
Recuento de linfocitos Su disminucioacuten es orientativa del estado nutricional Su limitacioacuten principal es la alteracioacuten del recuento en caso de infeccioacuten inflamacioacuten enfermedad tumoral y con la administracioacuten de faacutermacos como los corticoides y los inmunosupresores (Tabla 3)
Clasificacioacuten del estado de nutricioacuten seguacuten el recuento de linfocitos
Desnutricioacuten leve 1200 ndash 2000 linfocitosmm3
Desnutricioacuten moderada 800 ndash 1200 linfocitosmm3
Desnutricioacuten grave lt800 linfocitosmm3 Tabla 3 Recuento linfocitario
Test de inmunidad celular retardada La presencia de hipersensibilidad cutaacutenea retardada (HCR) a ciertos antiacutegenos como la estreptocinasa la candidina la tuberculina y otros estaacute mediada por la inmunidad celular Tras la inyeccioacuten intradeacutermica del antiacutegeno aparecen eritema e induracioacuten cutaacuteneos en el lugar de la inyeccioacuten pasadas 24-72 h En casos de alteracioacuten de la inmunidad celular esta respuesta se encuentra disminuida o ausente Se ha descrito alteracioacuten en las pruebas de HCR en pacientes con malnutricioacuten proteicocaloacuterica y en el deacuteficit de hierro zinc vitamina A y vitamina B6
Funcioacuten muscular El anaacutelisis de la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta de contraccioacuten y relajacioacuten muscular a diferentes intensidades eleacutectricas) ha sido utilizado como indicador del estado nutricional Sus valores fueron maacutes sensibles y especiacuteficos en la prediccioacuten de complicaciones quiruacutergicas que marcadores bioquiacutemicos como la albuacutemina o la transferrina No obstante en el paciente criacutetico los tests de funcioacuten muscular pueden estar alterados por diversos factores como el uso de sedoanalgesia relajantes musculares o la existencia de miopatiacutea yo polineuropatiacutea
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Iacutendices de riesgo
Con los valores analiacuteticos estudiados anteriormente se pueden calcular determinados iacutendices que riesgo que suponen indicadores uacutetiles para estimar la probabilidad de complicaciones cliacutenicas derivadas del deterioro del estado nutricional Son uacutetiles para seleccionar pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio en determinadas circunstancias Existen muchas foacutermulas las maacutes utilizadas son las siguientes
Iacutendice pronoacutestico nutricional El iacutendice pronoacutestico nutricional (IPN) es una medida que estima el porcentaje de riesgo de complicaciones postoperatorias como consecuencia de una situacioacuten de desnutricioacuten En definitiva es una valoracioacuten cuantitativa del riesgo quiruacutergico que permite seleccionar a pacientes que requieran un apoyo nutricional extra preoperatorio Entre otras medidas e iacutendices para evaluar el estado nutricional se toma el grosor del pliegue cutaacuteneo tricipital se evaluacutea la reactividad cutaacutenea a aleacutergenos comunes y las cifras de albuacutemina y transferrinaEs el maacutes utilizado aunque de poca utilidad en el paciente criacutetico Se calcula de acuerdo a la siguiente foacutermula
Por encima de un 50 seriacutea recomendable un soporte nutricional
Iacutendice de riesgo nutricional El iacutendice de riesgo nutricional (IRN) es una puntuacioacuten de valoracioacuten nutricional cuyo uso se ha popularizado en los uacuteltimos antildeos dados la sencillez de su caacutelculo y su potente valor pronoacutestico en diferentes poblaciones de pacientes meacutedicos y quiruacutergicos Buzby et al definieron originariamente el IRN mediante la foacutermula 1519 times albuacutemina seacuterica (gl) + 417 times (peso corporal actual [kg] peso corporal habitual [kg]) Maacutes tarde se propuso la sustitucioacuten del teacutermino peso corporal habitual por peso corporal ideal que puede ser calculado con facilidad a base de foacutermulas antropomeacutetricas simples Tanto en su definicioacuten original como con la foacutermula modificada el IRN ha sido validado como un predictor independiente de mortalidad y eventos cliacutenicos adversos en un amplio espectro de pacientes con IC tanto croacutenica como aguda con fraccioacuten de eyeccioacuten reducida o conservada y tambieacuten en aquellos con enfermedad avanzada
7 Tambieacuten se ha aplicado en
la valoracioacuten de pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (abdominal o toraacutecica)Un IRN ge 100 indica que no hay evidencia de desnutricioacuten 975 - 100 desnutricioacuten leve 835 - 975 malnutricioacuten moderada y lt835 indica malnutricioacuten severa
117
Cuestionarios La uacuteltimas guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugieren la realizacioacuten de alguno de estos scores a todo paciente que ingresa en UCI para la deteccioacuten de todos aquellos que puedan beneficiarse de una intervencioacuten nutricional temprana
8 Existen
muacuteltiples herramientas para detectar a pacientes de riesgo de malnutricioacuten pero solo el NUTRIC score y el NRS 2002 determinan tanto el estado nutricional como la severidad de la enfermedad Estaacuten basados en estudios retrospectivos y han sido utilizados para definir el estado de nutricioacuten en distintos ensayos cliacutenicos en pacientes criacuteticos Dos estudios prospectivos no randomizados
910 muestran que los pacientes con alto riesgo nutricional
seguacuten estos scores probablemente se beneficiariacutean de una nutricioacuten enteral temprana con mejores resultados (reduccioacuten de la infeccioacuten nosocomial complicaciones totales y mortalidad) que los pacientes en bajo riesgo Sus resultados son equiparables seguacuten varios estudios a los de la Valoracioacuten Subjetiva Global si se compararan en pacientes hospitalizados En todo caso su uso no estaacute auacuten generalizado pero su mejora podriacutea incrementar su aplicabilidad como guiacutea en el tratamiento nutricional de los enfermos criacuteticos La mayoriacutea de ellas cuentas con una direccioacuten web en la que se puede realizar en caacutelculo en liacutenea de forma maacutes sencilla
Meacutetodo MUST Es el meacutetodo maacutes sencillo atenieacutendose al nuacutemero de paraacutemetros utilizados Es de utilizacioacuten universal tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados y es capaz de predecir la estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos La puntuacioacuten va desde 0 puntos (riesgo bajo) a 2 puntos (riesgo elevado)
NUTRIC score Orientado a identificar a los pacientes que podriacutean beneficiarse de una intervencioacuten nutricional Se ha establecido su capacidad de predecir la mortalidad a los 28 diacuteas en pacientes en UCI no asiacute sobre el riesgo de ventilacioacuten mecaacutenica prolongada11
Nutritional risk screening [NRS 2002] Su propoacutesito es detectar la malnutricioacuten y el riesgo de desarrollarla durante la estancia hospitalaria asiacute como el grado de severidad de la enfermedad como reflejo del aumento de los requerimientos nutricionales Su validez predictiva y escasa variabilidad interobservador han sido demostradas Consta de dos partes diferenciadas una primera que incluye los mismos componentes del sistema MUST y una segunda donde se antildeade una determinada puntuacioacuten discriminando seguacuten la severidad de la enfermedad de base De este modo se puede reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a eacutesta Realiza breves recomendaciones relativas al soporte nutricional en funcioacuten de la puntuacioacuten final obtenida recomendaacutendose la implementacioacuten de un plan de cuidado nutricional personalizado a las puntuaciones por encima de 3
118
Valoracioacuten subjetiva global Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la mayor parte de la poblacioacuten basado en la interpretacioacuten cliacutenica y en algunos siacutentomas y paraacutemetros fiacutesicos Comprende la evaluacioacuten de los siguientes iacutetems variaciones en el peso cambios en los haacutebitos de alimentacioacuten siacutentomas gastrointestinales asociados actividad fiacutesica impacto de la enfermedad de base sobre los requerimientos nutricionales y examen fiacutesico dirigido a paraacutemetros nutricionales
12 La valoracioacuten subjetiva global (VSG) del estado nutricional
realizada por expertos es un buen indicador de malnutricioacuten y puede predecir la evolucioacuten del paciente en UCI
Sistema de control nutricional (CONUT) Para centros hospitalarios en los que esteacute disponible El procedimiento se basa en una aplicacioacuten informaacutetica que recopila a diario datos procedentes de diferentes fuentes del hospital a traveacutes de la red interna y un posterior procesamiento de toda esta informacioacuten para la seleccioacuten e identificacioacuten de pacientes en riesgo o con una posible desnutricioacuten Establece 4 categoriacuteas de riesgo (sin riesgo de 0 a 1 punto bajo 2 a 4 puntos moderado de 5 a 8 puntos y alto gt 8 puntos) en base a tres paraacutemetros analiacuteticos (colesterol albuacutemina y linfocitos) que deben determinarse al ingreso del paciente Permite identificar precozmente pacientes con riesgo de desnutricioacuten de una forma eficiente y aplicable a la totalidad de enfermos Tiene un miacutenimo coste y no necesita ser desarrollado por profesionales especializados
Conclusiones
De todos los paraacutemetros y herramientas descritas pocos tienen utilidad demostrada en el paciente criacutetico La mayoriacutea no tiene valor de forma aislada por lo que la valoracioacuten global de nuestro paciente habraacute de basarse en una combinacioacuten de varias de ellas junto con datos de la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica Siacute parece claro que todo paciente criacutetico ha de ser sometido a una valoracioacuten nutricional en las primeras 24 horas tras el ingreso con objeto de detectar aquellos que pueden beneficiarse de un plan de intervencioacuten nutricional precoz
Tras una anamnesis y exploracioacuten detallada que incluya alguacuten cuestionario como la VGS como norma general las uacuteltimas guiacuteas de recomendacioacuten de la SEMICYUC-SENPE recomiendan las siguientes determinaciones en el paciente criacutetico (Tabla 4 y 5)
Cuaacutendo medirlo Paraacutemetro
Al ingreso Peso talla peacuterdida de peso IMC albuacutemina colesterol
Diario Balance caloacuterico urea
Una vez a la semana
Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estreacutes balance nitrogenado iacutendice creatinina
altura prealbuacutemina proteiacutena ligada al retinol (RBP) Tabla 4 Paraacutemetros de valoracioacuten y seguimiento recomendado
119
VALORACIOacuteN NUTRICIONAL
VALORES
NORMALES COMENTARIOS
HISTORIA CLIacuteNICA Uacutetil en la valoracioacuten inicial
PARAacuteMETROS ANTROPOMEacuteTRICOS
Peso Uacutetil en la valoracioacuten inicial
IMC Entre 185-30 kgm2
Pliegue braquial Sin valor en el paciente criacutetico
Circunferencia bicipital
Bioimpedancia eleacutectrica
En espera de estudios que confirmen aplicabilidad en
pacientes criacuteticos
CUESTIONARIOS
NUTRIC Score
Nutritional risk screening [NRS 2002]
Sistema de control nutricional (CONUT)
Valoracioacuten subjetiva Global Uacutetil en valoracioacuten inicial Se necesita experiencia
PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS
Proteiacutena muscular
Iacutendice creatininaaltura
Valores tabulados Deacuteficit grave lt 60
Uacutetil en la valoracioacuten inicial Mide el catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea 20 a 35gr diacutea Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
3-Metil-Histidina 64-320 microMold Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
Balance Nitrogenado
Debe aproximarse a 0
Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento
Proteiacutena visceral
Albuacutemina 35-45 grdl Valores bajos al ingreso se
asocian aumento de la mortalidad
Prealbuacutemina 20-50 mgrdL Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento
Proteiacutena Ligada al Retinol
lt3mgrdl Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento Valor relativo en I
Renal
Somatomedina Depende de la edad Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento Uso limitado
Colesterol 40-200 mgdl Escaso valor en el paciente criacutetico Hipocolesterolemia
aumenta mortalidad
PARAacuteMETROS DE ESTIMACIOacuteN FUNCIONAL
Analizan la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza muscular respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta a contraccioacuten y relajacioacuten muscular
frente a estimulaciones eleacutectricas)
La administracioacuten de sedantes y la polineuropatiacutea del paciente criacutetico limitan su uso en UCI
PARAacuteMETROS INMUNOLOacuteGICOS
Celular
Recuento linfocitario
Escaso valor en UCI
Humoral Pruebas de sensibilidad
cutaacutenea
Tabla 5 Resumen paraacutemetros en la valoracioacuten nutricional
120
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121
CAPIacuteTULO 11 Caacutelculo de requerimientos nutricionales del paciente criacutetico Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega INTRODUCCIOacuteN El soporte nutricional en el paciente criacutetico estaacute constituido fundamentalmente por el aporte de macronutrientes y micronutrientes Dentro de los macronutrientes encontramos dos grandes grupos aporte caloacuterico (Carbohidratos y Liacutepidos) y aporte proteico Dentro de los micronutrientes englobamos el aporte de vitaminas electrolitos y oligoelementos (FIGURA 1) En este capiacutetulo nos vamos a centrar en los macronutrientes abordando el caacutelculo de requerimientos caloacutericos y proteicos en el paciente criacutetico
Figura1 La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado El gasto energeacutetico total incluye
(1) Gasto Energeacutetico Basal (GEB)
Termogeacutenesis inducida por la ingesta de alimentos y la energiacutea necesaria para actividad fiacutesica El Gasto energeacutetico basal incluye la energiacutea necesaria para mantener la actividad metaboacutelica celular y la funcioacuten de los oacuterganos en ausencia de ingesta reciente actividad fiacutesica o situacioacuten de estreacutes
122
En el paciente criacutetico el aporte caloacuterico apropiado(2)se define como la energiacutea exoacutegena derivada de los nutrientes que es necesaria para mantener el metabolismo basal y limitar los efectos deleteacutereos del catabolismo
(3)asociado a la patologiacutea criacutetica Las necesidades
energeacuteticas estaacuten influenciadas por diferentes factores entre los que destacan estado basal del paciente fisiopatologiacutea de la agresioacuten adaptacioacuten del organismo para obtener energiacutea de los sustratos administrados yel estado nutricional previo al ingreso en UCI Se trata de un proceso dinaacutemico las necesidades variacutean significativamente durante el estado criacutetico dependiendo tanto de la fase metaboacutelica en la que se encuentre el paciente como de la patologiacutea motivo por el cual ingresa en UCI Todo esto supone una dificultad antildeadida para establecer un soporte nutricional adecuado Ante la fase aguda de la agresioacuten
(4) se desencadena una alteracioacuten tanto endocrina (con
incremento de cortisol catecolaminas y glucagoacuten) como inflamatoria (con incremento de citokinas y linfokinas) que conlleva un estado dehipermetabolismo destacando el catabolismo Se desencadena una respuesta del organismo para proveer energiacutea para afrontar la situacioacuten de estreacutes La liberacioacuten de todos estos mediadores va a contrarrestar la accioacuten de la insulina en hiacutegado y tejido adiposo producieacutendose una resistencia a insulina e hiperglucemia por incremento de glucogenoacutelisis perifeacuterica y lipoacutelisis junto con un incremento de gluconeogeacutenesis y glucogenoacutelisis hepaacuteticas Se va a producir un descenso en la oxidacioacuten de la glucosa con un incremento de la oxidacioacuten de liacutepidos Los trigliceacuteridos se hidrolizan a aacutecidos grasos libres y glicerol el glicerol a su vez puede ser sustrato en e hiacutegado para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) mientras que los aacutecidos grasos pueden ser re-esterificados o formar cuerpos cetoacutenicos A nivel muscular se incrementa el catabolismo muscular endoacutegeno (2) poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos necesarios para la siacutentesis de proteiacutenas en el lugar de la lesioacuten regulacioacuten de respuesta inflamatoria inmune o como sustrato para gluconeogeacutenesis Dicho catabolismo proteico muscular puede producir una raacutepida atrofia muscular en el paciente criacutetico con deplecioacuten de aminoaacutecidos necesarios Durante los primeros diacuteas el riesgo de sobrenutricioacuten es elevado debido a la produccioacuten endoacutegena de caloriacuteas (fundamentalmente produccioacuten endoacutegena de glucosa que supone el 50-75 del gasto energeacutetico) por lo que algunos autores recomiendan no interferir en la fase aguda cataboacutelica administrando grandes cantidades de macronutrientes (Casaer el al 2014 y Van Den Berghe et al 2014) En el periodo de recuperacioacuten entramos en una fase anaboacutelica lo que conlleva un incremento de la demanda tanto energeacutetica como proteica Durante la fase aguda los expertos recomiendan realizar soporte nutricional hipocaloacuterico (primeras 48 horas) aportando 20-25kcalkgdiacutea y posteriormente una vez iniciada la fase anaboacutelica o de recuperacioacuten incrementar los requerimientos hasta alcanzar 25- 30kcalkgdiacutea El desarrollo durante el ingreso en UCI de un balance caloacuterico y proteico acumulado negativo se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fundamentalmente con el desarrollo de infecciones nosocomiales
(5678) Por el contrario
un balance energeacutetico positivo se asocia con incremento de lipogeacutenesis hiperglucemia y disfuncioacuten hepaacutetica(9) La sobrenutricioacuten puede influir negativamente en el proceso de destete de la ventilacioacuten mecaacutenica por incremento de la produccioacuten de dioacutexido de carbono por los carbohidratos asiacute como el incremento del consumo de oxiacutegeno por liacutepidos Por
123
tanto debemos hacer hincapieacute en la necesidad de un soporte nutricional adecuado e individualizado que permita modificar el curso de la enfermedad reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas asiacute como de mortalidad REQUERIMIENTOS CALOacuteRICOS Para iniciar un soporte nutricional adecuado en el paciente criacutetico el primer paso es calcular las necesidades caloacutericas y proteicas de nuestro paciente Si nos centramos en los requerimientos caloacutericos podemos emplear meacutetodos de medicioacuten (directa o indirecta) o meacutetodos de estimacioacuten (Foacutermulas predictivas) Algunas de estas herramientas son poco accesibles en la mayoriacutea de hospitales o son poco aplicables a pacientes criacuteticos (figura 2)
Figura 2
1 Caacutelculos directos
12 Calorimetriacutea Directa
Para realizar esta teacutecnica requiere introducir al paciente en una caacutemara aislada del medio ambiente(10) Mide el calor total disipado por el organismo como resultado del metabolismo aeroacutebico y anaeroacutebico Se trata de una teacutecnica costosa con uso principalmente en investigacioacuten poco aplicable a la praacutectica cliacutenica habitual
13 Calorimetriacutea Indirecta
Dentro de este grupo podemos estimar el gasto energeacutetico mediante el anaacutelisis de gases por el meacutetodo de Fick o DoublyLabeledWater
(11)
131 Calorimetriacutea indirecta mediante Gases respiratorios
La Calorimetriacutea Indirecta se considera el meacutetodo Gold Standard(12)para el caacutelculo del gasto energeacutetico en reposo en pacientes criacuteticos(13) La oxidacioacuten de nutrientes produce energiacutea
124
en forma de ATP lo que conlleva consumo de O2 y produccioacuten de CO2 El consumo de O2 (VO2) y la produccioacuten de CO2 (VCO2) se utilizan para determinar el consumo energeacutetico Se determinan las concentraciones de O2 y CO2 tanto en inspiracioacuten como en espiracioacuten determinando el volumen de gas Una vez obtenido VO2 y VCO2 podemos emplear la foacutermula de Weir(14) que se basa en las caloriacuteas producidas tras oxidar los sustratos teniendo en cuenta la oxidacioacuten de las proteiacutenas en el rintildeoacuten derivado de la excrecioacuten de urea Se trata de una foacutermula compleja que puede simplificarse utilizando la Transformacioacuten de Haldane que asume que el nitroacutegeno no se genera ni se consume durante la respiracioacuten El nitroacutegeno supone menos del 4 del gasto energeacutetico total
(1)
El cociente respiratorio (RQ) es la relacioacuten entre el CO2 producido y el O2 utilizado (VO2 VCO2) Normalmente oscila entre 06 ndash 12 dependiendo del sustrato oxidado RQ lt 085 indica infranutricioacuten mientras que un RQ gt 1 indica un exceso de CO2 lipogeacutenesis o sobrenutricioacuten
- Ecuacioacuten de Weir
o Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941) + (VCO2 x 111) + (N2
urinario en gramos x 217)] x 1440
o Transformacioacuten de Haldane Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941)
+ (VCO2 x 111)] x 1440
La utilizacioacuten de Calorimetriacutea Indirectamediante la medicioacuten de los gases respiratorios conlleva una serie de requisitos
- El paciente debe estar confortable La agitacioacuten dolor fiebre hellip incrementan el
consumo caloacuterico
- La FiO2 debe ser inferior al 60 para evitar errores de medicioacuten
- Se deben evitar cambios en los paraacutemetros respiratorios 1 ndash 2 horas antes de la
medicioacuten La PEEP debe ser inferior a 12cmsH2O
- Se deben descartar posibles fugas del circuito ausencia de tubos pleurales
fiacutestulas
- La presencia de circuitos extracorpoacutereos (TDR ECMO ECCO2-R) conllevan errores
por lo que no deben estar presentes
- No deben emplearse anesteacutesicos inhalados Oacutexido Niacutetrico
- El paciente debe estar estable a nivel hemodinaacutemico normoteacutermico
Se trata de un dispositivo poco disponible en la mayoriacutea de los hospitales con coste elevado que requiere tiempo y personal experimentado por lo que estariacutea indicado en pacientes en los que fracasa el soporte nutricional prescrito mediante meacutetodos predictivos En pacientes obesos
(15) donde las ecuaciones predictivas son menos consistentes se
deberiacutea utilizar calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible
125
132 Medicioacuten de consumo de 02 en sangre Meacutetodo de Fick
En este caso la medicioacuten del O2 consumido se hace en el circuito sanguiacuteneo midiendo la diferencia entre el contenido arterial y venoso de O2 Para su medicioacuten es necesario un cateacuteter pulmonar para medir el gasto cardiacuteaco mediante termodilucioacuten Mide el contenido de oxiacutegeno en sangre arterial y en sangre venosa mixta Mediante la Ecuacioacuten de Fick permite calcular el consumo de O2 (VO2) que refleja la actividad metaboacutelica celular
- CaO2 = Hb x 138 x SaO2 + (0003 x PaO2)
- CvO2 = Hb x 138 x SvO2 + (0003 x PvO2)
- VO2 = (CaO2 ndash CvO2) x GC x 10 oacute 138 x Hb x GC x (SaO2 ndash SvO2) 10
133 Doubly Labeled Water
Se trata de una solucioacuten que se administra viacutea oral y se analiza posteriormente en sangre orina y saliva Se marcan los aacutetomos de H2 y O2 con isoacutetopos radioactivos y se emplea su ratio de eliminacioacuten para estimar la produccioacuten de CO2 y el gasto energeacutetico Conlleva un retraso en la obtencioacuten de resultados por lo que no es uacutetil en la praacutectica cliacutenica habitual de los pacientes criacuteticos
2 Ecuaciones Predictivas
En la literatura existen numerosas foacutermulas para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos del paciente criacutetico (Walker et al) Algunas de ellas se han desarrollado en sujetos sanos (Harris-Benedict Mifflin-StJeor) y otras en pacientes hospitalizados (Ireton-Jones Swinamer Penn-State) Generalmente se basan en variables estaacuteticas (peso altura edad y sexo) algunas de ellas incorporan variables dinaacutemicas (temperatura corporal volumen minuto frecuencia cardiacuteaca hellip) El margen de error con estas ecuaciones oscila entre el 7 ndash 55 comparadas con Calorimetriacutea Indirecta (16) Existen numerosas ecuaciones destacamos algunas de ellas (1718)
21 Ecuacioacuten de Harris-Benedict (1919)
- Es la maacutes antigua y la maacutes usada habitualmente Deriva de los datos obtenidos por
Calorimetriacutea Indirecta de individuos sanos Se le antildeade un factor de correccioacuten
ante un incremento de la tasa metaboacutelica durante la enfermedad criacutetica puede
oscilar desde 07 hasta 16 Presenta baja fiabilidad en pacientes criacuteticos y
malnutridos pero dada su facilidad es la maacutes empleada
126
o Hombres GEB = 664730 + (137516 x peso) + (50033 x Talla) ndash (67550 x
edad)
o Mujeres GEB = 650955 + (95634 x Peso) + (18496 x talla) ndash (46756 x
edad)
o Pacientes con IMC lt30 Utiliza el peso habitual
o Pacientes con IMC gt30 Utiliza peso ajustado (Peso Ideal + (peso actual ndash
peso ideal) x 025
22 Ecuacioacuten de Ireton-Jones (1992)
- Se emplea en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Presenta baja
fiabilidad
- Ecuacioacuten Ireton-Jones 1992 1925 ndash (10 x Edad) + (5 x Peso) + (281 si es varoacuten) +
(292 si hay traumatismo) + (851 si es quemado)
23 Ecuacioacuten de Penn-State
- Es la que logra mejores valores de precisioacuten en pacientes criacuteticos sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica La primera data de 1998 posteriormente se han presentado
variaciones
o Penn-State (2003) Se recomienda en paciente criacutetico no obesos
Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 67 (53 en pacientes
obesos ancianos)
(085 x Harris-Benedict) + (175 x Tordf maacutexima en 24 horas) + (33 x
Volmin) - 6433
o Penn-State (2010) Se recomienda en paciente criacutetico gt60 antildeos con IMC
gt30Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 74 en pacientes
ancianos obesos
(Mifflin x 071) + (Volmin x 64) + (Tordf maacutex x 85) ndash 3085
24 Ecuacioacuten de Mifflin-StJeor (1990)
- Se emplea en pacientes criacuteticos con respiracioacuten espontaacutenea Presenta mayor
exactitud que la ecuacioacuten de Harris-Benedict
o Hombres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) + 5
o Mujeres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) ndash 16
25 Ecuacioacuten de Toronto
- En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta se recomienda su uso en pacientes
quemados utilizando factores de actividad de 12 o 13 Presenta baja fiabilidad
o (105 x Superficie corporal quemada) + (023 x aportes caloacutericos) + (084
x Harris-Benedict) + (114 x TordfC rectal) ndash (45 x diacutea postquemadura) - 4343
127
26 Ecuacioacuten de American College of Chest Physicians (19)
- Recomienda 25Kcalkgdiacutea Presenta escasa precisioacuten no se recomienda su uso
o Pacientes con IMC lt16 Utilizar peso actual durante los primeros diacuteas
para evitar el Siacutendrome de Realimentacioacuten
o Pacientes con IMC gt25 Utilizar peso ideal
o En el resto utilizar peso habitual
o La precisioacuten es escasa pudiendo conllevar tanto infranutricioacuten como
sobrenutricioacuten en ingresos prolongados NO se recomienda
RECOMENDACIONES GUIacuteAS PRAacuteCTICA CLIacuteNICA Dentro de las guiacuteas de practica cliacutenica para el manejo nutricional del paciente criacutetico destacamos las siguientes ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 (20)
- Durante la fase aguda recomienda no exceder de 20 ndash 25 kcalkg (Grado C)
- Durante la fase de recuperacioacuten recomienda 25 ndash 30 Kcalkg (Grado C)
- En pacientes con desnutricioacuten severa iniciar a 10 kcalkg peso actual e ir
incrementando progresivamente hasta 25 ndash 30 Kcalkg
ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Sopport Therapy in theadut critically ill patient 2009 (21)
- Recomienda 20 ndash 35 Kcalkg en pacientes criacuteticos con hiponutricioacuten permisiva en
la fase inicial (80 de los requerimientos)
- En Obesos (IMC gt30) recomienda 11 ndash 14 Kcalkg peso actual oacute 20 ndash 25 Kcalkg de
peso ideal
SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 (22) - Hipoalimentacioacuten permisiva en fases agudas (18kcalkgdiacutea) con aumento
progresivo hasta 25kcalkgdiacutea pasada la primera semana
- Pacientes con IMC lt18 se recomienda usar el peso actual para evitar el siacutendrome
de realimentacioacuten
REQUERIMIENTOS PROTEICOS Actualmente el aporte proteico se considera un pilar fundamental en el soporte nutricional del paciente criacutetico El papel principal de las proteiacutenas es el mantenimiento de la estructura y la funcioacuten del organismo En los uacuteltimos antildeos existe una tendencia a incrementar el aporte proteico
128
Durante la fase aguda de la agresioacuten se desencadena una tormenta inflamatoria que incrementa draacutesticamente el catabolismo proteico muscular endoacutegeno poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos que van a servir como sustrato para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) para reparacioacuten del tejido dantildeado y la regulacioacuten de la respuesta inflamatoria e inmune Todo esto conlleva una raacutepida atrofia de la musculatura Ante un estado de resistencia a insulina se limita el consumo de aminoaacutecidos por el muacutesculo lo que impide el mantenimiento de proteiacutena muscular nos encontramos ante un estado de resistencia anaboacutelica
(23) con mayor necesidad de proteiacutenas para lograr la siacutentesis muscular
adecuada A pesar del aporte proteico dado el estado de catabolismo los pacientes presentan un balance nitrogenado negativo
El balance nitrogenado es el meacutetodo claacutesico para valorar los requerimientos proteicos Un balance nitrogenado negativo indica una insuficiente provisioacuten de proteiacutenas para compensar las peacuterdidas y un balance positivo refleja un exceso de aporte El balance nitrogenado es uacutetil para valorar el metabolismo proteico pero conlleva errores por dificultades teacutecnicas Kreymann et al determina la ratio energiacuteaNitroacutegeno que puede ser uacutetil para optimizar el balance este concepto estaacute basado en el principio de la oxidacioacuten de aminoaacutecidos que puede ser evitado por suplementos de energiacutea de fuentes endoacutegenas o exoacutegenas (24)
Es necesario un soporte nutricional adecuado para ello debemos tener en cuenta dosis oacuteptimas de aporte caloacuterico y proteico(25)
La mayoriacutea de los estudios se centran en valorar caloriacuteas oacuteptimas sin tener en cuenta las proteiacutenas(2627)
Rugeles et al compara dos grupos de pacientes con dieta hipocaloacuterica (15Kcalkg) uno con 076gkg de proteiacutenas y el otro con 14gkg encontrando en el grupo de 14gkg menor riesgo de fracaso multiorgaacutenico y disminucioacuten de eventos de hiperglucemiaAllingstrup et al compara 3 grupos de pacientes con similar aporte caloacuterico con distinto aporte proteico (079gkg 106gkg y 146gkg) encontrando mayor supervivencia en el grupo de 146gkg
Las GPC maacutes utilizadas recomiendan un aporte proteico de 12 ndash 2 gkgdiacutea aunque el grado de recomendacioacuten en bajo
- ESPEN Recomienda aportar 13 ndash 15gkg peso ideal
- ASPEN Recomienda aportar 12 ndash 2gkg peso ideal en pacientes con IMC lt30 e
incrementar a 2 ndash 25gkg peso ideal en pacientes con IMC gt30
- SocietyofCriticalCare Medicine (SCCM) Recomienda aportar 2gkg en pacientes
quemados y traumatismos En obesos recomienda aportar 25gkg ideal con
hiponutricioacuten permisiva
- SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 El aporte de
15gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico un 70 sin embargo 22gkgdiacutea
produce un aumento de degradacioacuten proteica neta
129
CONCLUSIONES La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado Para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos(2829) la Calorimetriacutea Indirecta(30) es el Gold Standard y se recomienda su uso si estaacute disponible En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta podemos utilizar formulas predictivas que deben usarse con precaucioacuten puesto que conllevan un error que puede oscilar desde el 7 al 55 dependiendo del paciente la patologiacutea y su estado nutricional Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica recomiendan dieta hipocaloacuterica
(31)durante la fase aguda con incremento progresivo en la
fase de recuperacioacuten hasta alcanzar los 25 ndash 30 Kcalkgdiacutea Ademaacutes de un aporte caloacuterico oacuteptimo es necesario un aporte proteico adecuado Los estudios recientes recomiendan aportes entre 12 ndash 2 gkgdiacutea y hasta 2 ndash 25gkg peso idealdiacutea en obesos Son necesarios maacutes estudios para determinar la cantidad oacuteptima de proteiacutenas a administrar que junto con un aporte caloacuterico adecuado permita modificar el curso de la enfermedad Bibliografiacutea
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131
CAPIacuteTULO 12 Tipos de Nutrientes Principios Inmediatos
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro La palabra nutriente procede del verbo nutrire en latiacuten que significa ldquoalimentarrdquo El objetivo fundamental del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos es aportar la cantidad diaria necesaria de nutrientes y oligoelementos minimizando al mismo tiempo el impacto deleteacutereo del aporte inadecuado de macronutrientes y micronutrientes y aportando de forma equilibrada y sistematizada los sustratos en la medida de sus necesidades De esta manera es posible asegurar una modulacioacuten metaboacutelica adecuada reducir el riesgo de siacutendrome de realimentacioacuten mantener el equilibrio del balance nitrogenado y corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas Un buen plan nutricional nos permite anticipar posibles deacuteficits y requerimientos especiacuteficos de cada enfermedad ademaacutes de mejorar el outcome de nuestros pacientes De forma maacutes especiacutefica debemos asumir los siguientes retos con el suporte nutricional en los pacientes criacuteticos
Aporte de caloriacuteas en la medida de sus necesidades
Aporte de proteiacutenas necesarias para el mantenimiento del balance nitrogenado
Aporte de electrolitos para mantener el equilibrio del medio interno
Aporte de vitaminas y oligoelementos en estados especiacuteficos de malnutricioacuten
Evitar complicaciones relacionadas con estados de sobrealimentacioacuten
La malnutricioacuten es un estado de desequilibrio orgaacutenico en la cual existe un aporte deficitario de macronutrientes (proteiacutenas hidratos de carbono y liacutepidos) yo bien de micronutrientes (vitaminas minerales y oligoelementos) resultando en una disminucioacuten de la masa corporal y en una alteracioacuten de la composicioacuten estructura y sobretodo de la funcioacuten de los oacuterganos La malnutricioacuten se asocia a un estado de debilidad y fragilidad del ser humano con una afectacioacuten multiorgaacutenica
Mayor dificultad en el proceso de cicatrizacioacuten y elevado riesgo de dehiscencia de anastomosis
Peacuterdida de masa muscular
Disminucioacuten de masa miocaacuterdica con disfuncioacuten diastoacutelica asociada
Sensibilidad reducida a agentes inotroacutepicos
Insuficiencia respiratoria
132
Periodos prolongados de ventilacioacuten mecaacutenica
Alteracioacuten del sistema inmune con elevado riesgo de infecciones
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones de la motilidad digestiva asiacute como de la funcioacuten de la barrera gastrointestinal
Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
Los pacientes criacuteticos tienden a sufrir estados de malnutricioacuten multifactoriales Entre un 25-50 de los pacientes hospitalizados pueden manifestar signos de malnutricioacuten previamente a su ingreso y ademaacutes tienen un riesgo sobreantildeadido del 25-30 de empeoramiento de su estado nutricional durante la estancia hospitalaria Tanto la malnutricioacuten como sus consecuencias estaacuten especialmente exacerbadas en los pacientes criacuteticos debido a situaciones de inmovilizacioacuten prolongada como las que se producen ante politraumatismos sepsis quemaduras siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo etc Estaacuten descritos varios tipos de malnutricioacuten en funcioacuten del tipo de nutriente en deficitario como son el Marasmus asociado a una deficiencia combinada caloacuterico-proteica y el Kwashiorkor que es debido a un deacuteficit predominante de proteiacutenas Ademaacutes tambieacuten se han descrito alteraciones del metabolismo derivadas de situaciones de estreacutes metaboacutelico como las infecciones (sepsis) quemaduras o traumatismos
Inanicioacuten versus malnutricioacuten en los estados de estreacutes metaboacutelico Un punto clave de este capiacutetulo es saber reconocer y diferenciar la inanicioacuten del estreacutes metaboacutelico Por un lado la inanicioacuten es una situacioacuten cliacutenica que se traduce en un aporte deficitario de nutrientes esenciales para la demanda existente Se caracteriza por una respuesta adaptativa del organismo que tiende a preservar la masa corporal economizando y priorizando las necesidades energeacuteticas mediante el uso de viacuteas metaboacutelicas alternativas para responder a las necesidades del organismo La viacutea de la gluconeogeacutenesis aumenta temporalmente siendo la conversioacuten de aminoaacutecidos en glucosa la principal manera de responder a las necesidades del cerebro hiacutegado y musculo esqueleacutetico Con el tiempo el organismo se adapta asumiendo la obtencioacuten de energiacutea a traveacutes de la oxidacioacuten de aacutecidos grasos cuerpos cetoacutenicos y glicerol con excepcioacuten del cerebro y gloacutebulos rojos que a su vez mantienen el requerimiento obligatorio de glucosa El cociente respiratorio (la relacioacuten entre dioacutexido de carbono producido y el consumo de oxiacutegeno) se encuentra entre 06 ndash 07 Por otra parte la malnutricioacuten debido al estreacutes metaboacutelico se basa en un procesamiento anormal de los nutrientes esenciales Es una reaccioacuten generalizada que ocurre en respuesta a una inmensa variedad de estiacutemulos como son por ejemplo la sepsis los politraumatismos las quemaduras la pancreatitis el trasplante de medula oacutesea asiacute como intervenciones quiruacutergicas de gran calibre con vistas a la movilizacioacuten de sustratos necesarios a la respuesta inflamatoria y a asegurar la integridad del sistema inmune y la reparacioacuten tisular La obtencioacuten de los sustratos energeacuteticos necesarios en estos procesos ocurre fundamentalmente a base de esta de masa corporal magra y es llevada a cabo por la respuesta endocrina mediante la produccioacuten de cortisol glucagoacuten catecolaminas y citoquinas pro-inflamatorias que conducen a un estado cliacutenico caracterizado por un aumento de los requerimientos energeacuteticos de consumo de oxiacutegeno mejoriacutea de las alteraciones de la microcirculacioacuten hiperglucemia hiperlactacidemia y aumento de la
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excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno El cociente respiratorio se encuentra entre 080 y 095 (resultado de la utilizacioacuten combinada de procesos oxidativos mixtos) La disminucioacuten masa corporal magra ocurre mas raacutepidamente con estados de estreacutes metaboacutelico una vez que el muacutesculo esqueleacutetico pasa a ser la principal fuente energeacutetica para cubrir las necesidades existentes Concluyendo al contrario que la inanicioacuten la malnutricioacuten asociada al estreacutes metaboacutelico responde de forma deacutebil al suporte nutritivo La reversibilidad de estados de estreacutes metaboacutelico depende no solo del suporte nutritivo sino fundamentalmente del tratamiento de la causa que lo desencadena (control de la infeccioacuten estabilizacioacuten de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros) de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros)
Metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico El metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico se caracteriza por un estado de hiperglucemia descrito como ldquoresistente a insulinardquo una vez que se objetiva una elevada concentracioacuten de glucosa en sangre en presencia de niveles elevados de insulina circulantes Efectivamente en este tipo de pacientes existe un aumento de captacioacuten y de oxidacioacuten de glucosa por parte de las ceacutelulas Es decir por un lado la hiperglucemia es debida a una disminucioacuten de la captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina y por otro lado existe un aumento de la captacioacuten celular de glucosa mediada por procesos no insuliacutenicos La produccioacuten de glucosa estaacute fundamentalmente asegurada por la gluconeogeacutenesis hepaacutetica y por un estado general de glucogenoacutelisis y en menor grado por la gluconeogeacutenesis mediada por procesos renales El glucagoacuten las catecolaminas y el cortisol son estiacutemulos positivos e importantes en el proceso de produccioacuten de glucosa El glucagoacuten asume especial importancia en la gluconeogeacutenesis hepaacutetica mientras que la epinefrina es el principal estiacutemulo para la glucogenoacutelisis El paradigma del estado hormonal en los pacientes criacuteticos parece estar mediado por citoquinas tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de los tejidos perifeacutericos La interleucina 1 (IL-1) estimula la liberacioacuten de hormonas adrenales corticotropas que a su vez promueven la liberacioacuten de cortisol y glucagoacuten Por otra parte el factor de necrosis tumoral (TNF) es un importante estiacutemulo para la secrecioacuten de glucagoacuten Los sustratos de la gluconeogeacutenisis son esencialmente el lactato la glutamina la alanina la glicina la serina y el glicerol Los aminoaacutecidos utilizados en estos procesos son derivados de la proteoacutelisis que acontece fundamentalmente en el musculo esqueleacutetico La entrada de glucosa en las ceacutelulas estaacute regulada por proteiacutenas transportadoras que facilitan su movimiento a traveacutes de la membrana celular de acuerdo con un gradiente de concentracioacuten Existen tres isoformas de proteiacutenas transportadoras de glucosa transportador de glucosa 1 2 y 4 (GLUT-1 GLUT-2 y GLUT 4) El transporte de glucosa no mediado por insulina es llevado a cabo por el GLUT-1 mientras el GLUT-4 es el responsable del transporte mediado por insulina En una situacioacuten de estreacutes orgaacutenico el transporte intracelular de glucosa aumenta sobre todo a expensas de viacuteas no mediadas por insulina Estas viacuteas predominan en el sistema nervioso central y en los tejidos ricos en neutroacutefilos y macroacutefagos (pulmones hiacutegado intestino bazo y heridas) que utilizan la glucosa como fuente principal de obtencioacuten de
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energiacutea Se piensa que las citoquinas proinflamatorias pueden promover la captacioacuten celular de la glucosa aumentado la concentracioacuten yo la actividad de las proteiacutenas transportadores de glucosa ubicadas en las membranas celulares El transporte mediado por insulina es suprimido en el corazoacuten hiacutegado y muacutesculo esqueleacutetico La resistencia hepaacutetica a la insulina se caracteriza por elevados niveles del factor de crecimiento insuliacutenico tipo 1 (IGF-1) Este estado de resistencia no es totalmente conocido sin embargo la clave puede estar en la capacidad de las citoquinas proinflamatorias para alterar las viacuteas metaboacutelicas en las que intervienen los receptores celulares de insulina Las alteraciones metaboacutelicas de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico conducen a un estado de hiperglucemia favorecido tanto por la resistencia hepaacutetica a altos niveles de insulina circulantes como por la perpetuacioacuten de los procesos de gluconeogeacutenesis No obstante en otros oacuterganos la captacioacuten celular no mediada por insulina se encuentra exacerbada aumentando la produccioacuten de piruvato a traveacutes de la oxidacioacuten de la glucosa y consecuentemente a un aumento de los niveles de lactato Aunque los estados de hiperlactacidemia se encuentran normalmente asociados al metabolismo anaerobio cuando se asocian a niveles elevados de piruvato en sangre puede ser el reflejo del aumento de las viacuteas glucoliacuteticas y una medida adecuada del estreacutes metaboacutelico existente
Metabolismo de los liacutepidos en el paciente criacutetico Tanto en los estados de inanicioacuten como en los de estreacutes metaboacutelico existe una movilizacioacuten de liacutepidos desde los depoacutesitos de grasa del organismo evidenciaacutendose un aumento de la lipoacutelisis y una reduccioacuten de las viacuteas lipogeacutenicas En estados de estreacutes metaboacutelico es llamativa la actividad lipoliacutetica en el tejido adiposo como resultado de la estimulacioacuten de los receptores beta2 mediada por catecolaminas aunque las citoquinas proinflamatorias pueden tambieacuten ejercer su papel La hipertrigliceridemia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos particularmente en situaciones de disfuncioacuten multiorgaacutenica siendo resultado de un aumento de produccioacuten hepaacutetica (de trigliceacuteridos) con respecto a su eliminacioacuten Claacutesicamente la esteatosis hepaacutetica ha sido asociada a estados de sobrealimentacioacuten en los cuales los hidratos de carbono en exceso son convertidos en liacutepidos Actualmente esta suposicioacuten estaacute siendo puesta en duda ya que la proporcioacuten de liacutepidos producida a nivel hepaacutetico utiliza principalmente liacutepidos reciclados en vez de ser producto de la conversioacuten de hidratos de carbono Es posible que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica sea en mayor medida reflejo del defecto de eliminacioacuten de liacutepidos (representando la respuesta esperada en pacientes criacuteticos) que propiamente debida a la conversioacuten de hidratos de carbono en las situaciones de sobrealimentacioacuten No obstante algunas series sugieren que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica puede ser prevenida reduciendo la sobrealimentacioacuten El aumento de cuerpos cetoacutenicos es habitual en los estados de inanicioacuten al contrario que en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuales los cuerpos cetoacutenicos estaacuten disminuidos En estados de disfuncioacuten multiorgaacutenica es frecuente que se produzca un aumento de la utilizacioacuten de acetoacetato como fuente de energiacutea oxidativa Sin embargo este aumento no estaacute acompantildeado por la reduccioacuten de beta-hidroxibutirato lo que se traduce en una disminucioacuten de la ratio acetoacetatobeta-hydroxibutirato Esta alteracioacuten en la funcioacuten antioxidante hepaacutetica provoca un desequilibrio en el metabolismo celular a ese nivel asiacute como la destruccioacuten mitocondrial causados por radicales libres del oxiacutegeno y mediadores inflamatorios
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Metabolismo de las proteiacutenas en el paciente criacutetico La siacutentesis proteica estaacute claramente aumentada en los estados de estreacutes metaboacutelico con respecto a la inanicioacuten A nivel celular esto se traduce en un aumento del eflujo de aminoaacutecidos sobre todo en el musculo esqueleacutetico mediado por la viacutea responsable por la degradacioacuten proteica ubiquitina-proteosoma que es catalizada por catecolaminas cortisol y citoquinas La captacioacuten celular de aminoaacutecidos no acompantildea al flujo celular a pesar del aumento de los mismo en la circulacioacuten sanguiacutenea Este escenario se exacerba en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuaacuteles existe una reduccioacuten importante de la cantidad de aminoaacutecidos esenciales circulantes Es el caso de la glutamina la disminucioacuten de su concentracioacuten en el organismo se asocia a alteraciones deleteacutereas tanto en el sistema inmune como en la funcioacuten de barrera gastrointestinal Una vez que el acelerado catabolismo proteico en pacientes con enfermedades criacuteticas no responde al suministro de aminoaacutecidos provenientes de otras fuentes del organismo sumando el hecho de que la captacioacuten de aminoaacutecidos en estos pacientes estaacute comprometida es razonable pensar que el catabolismo proteico en estas situaciones puede ser atenuado por un soporte nutritivo apropiado
A traveacutes de un mecanismo de supervivencia y adaptacioacuten los aminoaacutecidos extraiacutedos del musculo esqueleacutetico son redistribuidos a otras aacutereas del organismo para fortalecer el sistema inmune mejorar el proceso de cicatrizacioacuten y aumentar la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda a nivel hepaacutetico entre otros procesos Algunos autores defienden que la endotoxemia aumenta significativamente la siacutentesis proteica en el hiacutegado bazo yeyuno diafragma pulmoacuten y piel a expensas del catabolismo del muacutesculo esqueleacutetico Ciertos aminoaacutecidos como la alanina glutamina y serina son utilizados como sustrato para la gluconeogeacutenesis por otra parte los aminoaacutecidos ramificados (leucina isoleucina y valina) son utilizados como fuente energeacutetica para los procesos oxidativos a nivel del musculo esqueleacutetico Concluyendo el resultado neto del impacto del estreacutes metaboacutelico a nivel proteico es una raacutepida reduccioacuten de la masa magra corporal ya inicialmente deacutebil debido a largos periodos de reposo en cama inanicioacuten aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno asiacute como estados de azotemia y aumento de la ureageacutenesis
Indicaciones del soporte nutricional La evidencia es limitada en cuanto al momento idoacuteneo para el inicio del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos Sin embargo algunos autores recomiendan el comienzo precoz de nutricioacuten enteral (entre las primeras 24 y 48 horas del ingreso) ya que parece mejorar los efectos deleteacutereos del hipermetabolismo que caracteriza a estos pacientes ademaacutes de reducir las complicaciones infecciosas De forma global debemos iniciar el soporte nutricional cuaacutento antes en todo el paciente con estigmas cliacutenicos y analiacuteticos de malnutricioacuten con alta probabilidad de estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos asiacute como a todo el paciente que no se haya alimentado durante 5 -7 diacuteas El apoyo nutricional debe ser considerado una vez estabilizados y controlados los procesos hemorraacutegicos que pongan en peligro la vida del paciente tras el desbridamiento de tejidos desvitalizados en pacientes quemados tras la estabilizacioacuten de fracturas o al final de la reanimacioacuten de pacientes con shock de cualquier causa
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Aporte nutricional en pacientes criacuteticos El metabolismo oxidativo consiente en la captura de energiacutea almacenada en los sustratos nutricionales como son los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas y en la utilizacioacuten de esta energiacutea para los procesos orgaacutenicos indispensables El calor generado por la oxidacioacuten completa de los sustratos es equivalente a la energiacutea acumulada (Kcalg) en cada uno de ellos Los liacutepidos son el sustrato que mas energiacutea acumula (91 kcalg) mientras que la glucosa es el sustrato que lo hace en menor medida (37 kcalg) La suma del metabolismo de los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas determina el consumo total de oxiacutegeno del organismo la produccioacuten de dioacutexido de carbono y la generacioacuten de calor en cualquier periodo determinado El calor producido en 24 horas es equivalente a la energiacutea desprendida de cada paciente (medida en Kcal) La energiacutea consumida por cada paciente determina cuaacutentas caloriacuteas deben ser suministradas diariamente por el soporte nutricional para minimizar la utilizacioacuten de las reservas orgaacutenicas Los requerimientos diarios de caloriacuteas dependen del total de energiacutea (ET) utilizada por el organismo que a su vez es la suma de la energiacutea basal utilizada (EB) de la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) y de la energiacutea utilizada en las diversas actividades (EA) ET = EB + ETA + EA La energiacutea basal es la cantidad de caloriacuteas utilizada por una persona en reposo tras permanecer en ayunas durante 10 horas La energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten es la energiacutea utilizada por el organismo en la digestioacuten tanto de macro como micronutrientes y puede abarca del 15 al 40 del total de energiacutea Por otra parte podemos definir la energiacutea consumida en reposo (ER) por una persona que no esta en ayunas como la suma de la energiacutea basal (EB) con la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) ER = EB + ETA No es posible medir la produccioacuten de calor en los pacientes hospitalizados Asimismo si conseguimos conocer el consumo total de oxiacutegeno del organismo (VO2) y a la vez la produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) podremos calcular la energiacutea consumida por cada paciente ER (Kcalmin) = (36xVO2)+(11xVCO2) La calorimetriacutea indirecta utiliza una tecnologiacutea especiacutefica que calcula VO2 y VCO2 a pie de cama utilizando las concentraciones de oxiacutegeno inhalado y dioacutexido de carbono exhalado Las medidas son realizadas durante un periodo de 15-30 minutos con vistas a determinar la ER (Kcalmin) resultado que es multiplicado por 1440 (nuacutemero de minutos en 24 horas) para poder asiacute calcular la energiacutea consumida en un diacutea (kcal24h) Aunque la calorimetriacutea indirecta sea el meacutetodo maacutes preciso para determinar los requerimientos energeacuteticos diarios necesita su vez un equipamiento tecnoloacutegico dispendioso ademaacutes de personal entrenado Debido a estas condiciones los requerimientos energeacuteticos diarios suelen ser obtenidos a traveacutes de meacutetodos matemaacuteticos La forma mas sencilla de estimar los requerimientos energeacuteticos en los pacientes criacuteticos es la siguiente ER(Kcalday) = 25 x peso corporal(kg) En casos en los que el peso actual excede el 125 del peso ideal podemos ajustar el peso mediante la siguiente ecuacioacuten Peso corporal ajustado (kg) = (peso actual ndash peso ideal) x 25 + peso ideal Otra forma de calcular la energiacutea basal es a traveacutes de la ecuacioacuten de Harris-Benedict basada en el sexo edad peso altura y ajustada por factores de correccioacuten relacionados con el estreacutes y la actividad Hombres EB = 6642 + (1375xPeso(kg)) + (50xAltura(cm)) ndash (677xEdad(antildeos)) Mujeres EB = 65510 + (965xPeso(kg)) + 185xAltura(cm) ndash (468xEdad(antildeos))
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No obstante en personas sanas el caacutelculo de las necesidades energeacuteticas es aceptablemente preciso En los pacientes criacuteticos esta realidad cambia draacutesticamente debido entre otras cosas a la heterogeneidad de la respuesta metaboacutelica antildeadiendo el hecho de que muchos de estos pacientes se encuentran sedados encamados y dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica La gran mayoriacutea de los pacientes criacuteticos deberiacutea recibir en torno al 100-120 de las caloriacuteas calculadas para suplir las necesidades de la energiacutea basal En pacientes ventilados por ejemplo esta necesidad puede disminuir en rangos de entre el 6-30 en los pacientes sedo-analgesiados con ventilacioacuten mecaacutenica y un 33 en pacientes sometidos a relajantes musculares Claacutesicamente el caacutelculo de la energiacutea utilizada en reposo puede ser calculada a partir de la ecuacioacuten de Harris-Benedict con el ajuste de los coeficientes de correccioacuten que son reposo en cama-12 deambulacioacuten-13 infeccioacuten leve-12 infeccioacuten moderada-14 infeccioacuten grave-16 cirugiacutea menor-11 cirugiacutea mayor12 traumatismo del esqueleto-135 traumatismo craneal-16 superficie corporal quemada del 40-15 superficie corporal quemada del 100-19 De forma general los pacientes criacuteticos deben recibir entre 35-30 Kcalkgdiacutea En los sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las necesidades se estiman en torno a 15Kcalkgdiacutea Los pacientes con relajacioacuten muscular generalmente requieren en torno a 20 Kcalkgdiacutea En pacientes obesos la utilizacioacuten de regiacutemenes hipocaloacutericos puede desencadenar peacuterdida de peso mejorando de esta manera la sensibilidad a la insulina y reduciendo los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos En pacientes con iacutendice de masa corporal superior a 30 el aporte de caloriacuteas no debe de sobrepasar el 60-70 del objetivo calculado (11-14 Kcalkg de peso idealdiacutea o 22-25 kcalkg de peso idealdiacutea respectivamente)
Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son generalmente la primera fuente de energiacutea de los seres humanos Los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 70 de hidratos de carbono en cuanto al total de suministro de caloriacuteas no proteicas El organismo humano tiene reservas limitadas de hidratos de carbono con lo cual necesita un aporte diario para asegurar el correcto funcionamiento del sistema nervioso central La glucosa se metaboliza a un ritmo en torno a 5mgkgminuto o 72gkgdiacutea En pacientes criacuteticos parte de la glucosa proviene de la viacutea de la gluconeogeacutenesis a partir de sustratos de aminoaacutecidos En estados hipermetaboacutelicos esta viacutea puede aportar hasta 4mgkgminuto de glucosa al organismo con lo cual aumenta la probabilidad de hiperglucemias cuando ademaacutes son administrados suplementos exoacutegenos de glucosa La insulina tiende a ser bastante inefectiva por la realidad metaboacutelica que domina este tipo de pacientes el metabolismo oxidativo de glucosa es maacuteximo los niveles de insulina se encuentran basalmente elevados y no se produce captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina Las complicaciones por exceso de aporte de glucosa incluyen hiperglucemia aumento del riesgo de infecciones debido a una respuesta leucocitaria anormal aumento de produccioacuten de dioacutexido de carbono mayor dependencia de ventilacioacuten mecaacutenica y esteatosis hepaacutetica Inicialmente el aporte de glucosa deberiacutea ser de 20 Kcalkgdiacutea constituyendo hidratos de carbono deberiacutea el 60-70 de las caloriacuteas no proteicas suplementadas en el paciente hipermetaboacutelico
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Liacutepidos En cuaacutento a los liacutepidos los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 30 del suministro diario de caloriacuteas no proteicas Los liacutepidos nutricionales estaacuten compuestos por una moleacutecula de glicerol unida a tres aacutecidos grasos El uacutenico acido graso que es considerado esencial es el aacutecido linoleico una cadena larga poliinsaturada de 18 aacutetomos de carbono Un aporte deficiente de este liacutepido esencial aumenta el riesgo de desarrollar un cuadro cliacutenico dominado por una dermopatiacutea escamosa disfuncioacuten miocaacuterdica y aumento del riesgo de infecciones Esta condicioacuten se puede prevenir aportando el 05 de acido linoleico del total del aporte de liacutepidos En estados de estreacutes metaboacutelico el aporte de liacutepidos debe constituir el 15-40 de la suplementacioacuten diaria caloacuterica tanto para prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos como para cumplir con las necesidades de este tipo de pacientes En situaciones de inanicioacuten tan solo un 2-5 de caloriacuteas deben ser suplementadas con el objetivo uacutenico de prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos Las consecuencias del aporte excesivo de liacutepidos (particularmente los administrados por viacutea parenteral) son hiperlipemia inmunosupresioacuten e hipoxemia resultado tanto de alteraciones de difusioacuten de oxiacutegeno como de desequilibrio en la relacioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten De forma general la suplementacioacuten de liacutepidos en estados hipermetaboacutelicos debe ser en torno al 15-40 sin sobrepasar las 10-15 Kcalkgdiacutea
Proteiacutenas Los requerimientos diarios de proteiacutenas dependen esencialmente del ritmo del catabolismo proteico En situaciones normales los requerimientos diarios de proteiacutenas son de alrededor del 08-1gKg En los pacientes criacuteticos la realidad es diferente Las necesidades proteicas en los estados hipermetaboacutelicos son mayores en comparacioacuten con los estados de inanicioacuten El catabolismo proteico en los pacientes sometidos a situaciones de estreacutes metaboacutelico puede ser atenuado por un soporte nutricional adecuado a sus necesidades Los pacientes criacuteticos pueden necesitar en torno a 12-20 gkgdiacutea para mantener el equilibrio nitrogenado dentro de los limites de la normalidad En pacientes con iacutendice de masa corporal entre 30-40 el aporte proteico debe encontrarse en torno a 20 gkgdiacutea mientras que para iacutendices de masa corporal superiores a 40 la suplementacioacuten debe al menos ser de 25 gkgdiacutea asociaacutendose a una nutricioacuten hipocaloacuterica En situaciones de disfuncioacuten renal asociada el aporte proteico debe ser cauteloso se administraraacuten en torno a 125-175 gkgdiacutea y en los casos de terapia de reemplazo renal las necesidades pueden llegar hasta 25gkgdiacutea El adecuado aporte de proteiacutenas puede ser evaluado mediante el balance nitrogenado la diferencia ente el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno producto derivado del metabolismo proteico Dos tercios del nitroacutegeno proveniente del metabolismo proteico son excretados por la orina y en torno al 85 estaacute contenido en la urea (lo restante en la creatinina y amonio) El nitroacutegeno de la urea medido en gramos y excretado en 24 horas representa la cantidad de nitroacutegeno que deriva del metabolismo proteico y puede ser definido por la siguiente ecuacioacuten Nitroacutegeno excretado (g24h) = nitroacutegeno en la urea + (4-6) Cabe recordar que en torno a 4-5 g del nitroacutegeno derivado del metabolismo proteico es excretado por las heces Si el nitroacutegeno contenido en la urea fuera mayor de 30g24h 6 g es mas apropiado como factor corrector en la ecuacioacuten arriba mencionada que corresponderaacute a 6g de nitroacutegeno perdido por otras viacuteas diferentes a la urinaria En caso de
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diarrea el balance nitrogenado no es fiable una vez que no pude ser calculado con precisioacuten Por otra aporte el aporte de nitroacutegeno puede ser calculado asumiendo que 1g de proteiacutenas contiene 625 g de nitroacutegeno Aporte de nitroacutegeno (g24h) = aporte de proteiacutenas (g24h)625 Asiacute concluimos que el balance nitrogenado en 24 horas es la diferencia entre el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno Balance nitrogenado (g24h) = aporte de proteiacutenas625 ndash nitroacutegeno en la urea + (4-6) El objetivo del soporte nutricional es mantener un balance nitrogenado ente 4-6g Cuando el aporte diario de proteiacutenas sea constante el balance nitrogenado seraacute positivo apenas si el aporte de caloriacuteas no proteicas es suficiente para cumplir con los requerimientos diarios Aumentar el aporte de proteiacutenas no es uacutetil para mantener el equilibrio nitrogenado si el aporte de caloriacuteas no proteicas no es adecuado
Electrolitos Vitaminas y Oligoelementos Debemos asegurarnos de que el aporte de suplemento de electrolitos y fluidos es el adecuado con el objetivo de mantener un ritmo urinario correcto asiacute como un nivel de electrolitos dentro del rango de la normalidad Los requerimientos diarios de electrolitos son los siguientes sodio = 60-100 mEqdiacutea potasio = 60-100 mEqdiacutea calcio = 10-15 mEqdiacutea cloruro = 80-120 mEqdiacutea y foacutesforo =20-30 mmoldiacutea Es importante prestar especial atencioacuten a los electrolitos intracelulares (potasio foacutesforo y magnesio) ya que son extremadamente necesarios para mantener el equilibrio nitrogenado y ademaacutes sus concentraciones pueden disminuir en fases precoces del comienzo del suporte nutricional Por su parte los requerimientos de vitaminas y oligoelementos en los pacientes criacuteticos se desconocen Los agentes antioxidantes como la vitamina E y el aacutecido ascoacuterbico y los oligoelementos incluyendo al zinc cobre y selenio pueden mejorar el outcomede los pacientes quemados y politraumatizados y de los dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica Aquellos pacientes con quemaduras extensas con periodos prolongados de diarrea sometidos a diaacutelisis o con nutricioacuten parenteral total son especialmente propicios al deacuteficit de oligoelementos y vitaminas La vitamina B1 o Tiamina posee un papel esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono en el cuaacutel participa como coenzima (tiamina pirofosfato) del piruvato deshidrogenasa la enzima que permite la entrada de piruvato en la mitocondria y el desarrollo normal del metabolismo oxidativo generando elevadas cantidades de ATP La deficiencia de tiamina tiene un impacto negativo en el metabolismo energeacutetico principalmente a nivel del sistema nervioso central Factores como el alcoholismo croacutenico los traumatismos el uso de faacutermacos como la furosemida los niveles reducidos de magnesio plasmaacutetico y la propia nutricioacuten parenteral (conservantes de la nutricioacuten parenteral como los sulfitos degradan la tiamina) predisponen al deacuteficit de tiamina Cliacutenicamente esta entidad se caracteriza por miocardiopatiacuteas (beriberi ldquohuacutemedordquo) encefalopatiacutea de Wernicke acidosis laacutectica y neuropatiacutea perifeacuterica (beriberi ldquosecordquo) El diagnoacutestico se basa en la determinacioacuten de los niveles de la enzima dependiente de tiamina pirofosfato en los gloacutebulos rojos (transquetolasaeritrocitaria) cuando se administra tiamina pirofosfato Una elevacioacuten mas del 25 sobre los valores basales de la transquetolasaeritrocitaria es diagnoacutestico de deacuteficit de tiamina
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La vitamina E es el antioxidante lipiacutedico soluble maacutes importante en el cuerpo humano y tiene un papel muy relevante en la prevencioacuten de dantildeo celular El deacuteficit de vitamina E es especialmente frecuente en la utilizacioacuten de nutricioacuten parenteral Considerando que el metabolismo oxidativo tiene especial importancia en la patogeacutenesis de la lesioacuten de oacuterganos mediada por inflamacioacuten parece razonable la monitorizacioacuten de la vitamina E en los pacientes criacuteticos En cuanto a la vitamina K cabe considerar que su sensibilidad a la luz hace necesario que sea administrada separadamente en un reservorio opaco impermeable a los rayos UVA Por otro lado deben ser evitadas las dosis excesivas de vitamina C ante pacientes con disfuncioacuten renal ya que produce acumulacioacuten de oxalato caacutelcico La vitamina A se acumula por lo que no debe de ser administrada por encima de la dosis nutricional recomendada Por otra parte los oligoelementos son elementos presentes en el cuerpo humano en cantidades despreciables pero indispensables Son ejemplos el hierro selenio cobre yodo manganeso zinc y cromo La mayor parte del hierro en el adulto sano se encuentra unido a la hemoglobina y la parte restante a la ferritina (en los tejidos) y a la transferrina (en el plasma) El hierro libre tiene la particularidad de formar radicales libres Una de las maneras de las que el organismo es capaz de compensar este proceso consiste en su elevada capacidad de secuestro de hierro siendo esta una de las funciones antioxidantes maacutes importantes de la sangre Esta condicioacuten puede explicar por queacute la ferropenia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos (de esta manera se limitariacutean en parte los efectos oxidantes destructivos consecuentes de los estados de hipermetabolismo) El selenio es otro de los oligoelementos maacutes importantes del organismo debido como en el caso del hierro a sus caracteriacutesticas antioxidantes Se trata de un co-factor del glutatioacuten peroxidada En los pacientes criacuteticos es comuacuten un aumento de la utilizacioacuten de selenio con reduccioacuten de sus niveles plasmaacuteticos Seguacuten lo referido parece razonable la suplementacioacuten de hierro y selenio en los estados hipermetaboacutelicos Es recomendable aportar hierro y selenio cuaacutendo se verifiquen niveles de ferritina inferiores a 18 microgramosL y concentraciones plasmaacuteticas de selenio inferiores a 89 microgramosL respectivamente
En los pacientes criacuteticos los estados de malnutricioacuten son causados esencialmente por trastornos metaboacutelicos La suplementacioacuten nutricional no resolveraacute el estado de malnutricioacuten si no se trata la causa del trastorno metaboacutelico Bibliografiacutea
1 Montejo Gonzaacutelez Juan Carlos Manual de medicina intensiva 2006 2 Marino Paul L Marinosthe ICU Book Lippincott Williams amp Wilkins 2013 3 Singer Pierre et al ESPEN guidelineson parenteral nutrition intensivecare Clinicalnutrition
2009 284 387-400 4 Parrillo Joseph E Dellinger R Phillip Criticalcare Medicine E-Book principlesofdiagnosisand
Management in theadult Elsevier Health Sciences 2013 5 Visser Janicke Labadarios Demetre Blaauw Reneacutee Micronutrientsupplementation for
criticallyilladults a systematicreviewand meta-analysis Nutrition 2011 277 745-758
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CAPIacuteTULO 13 Vias de administracion nutricioacuten artificial Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
La desnutricioacuten es un problema comuacuten en los pacientes hospitalizados atender las necesidades terapeacuteuticas tiene que convertirse en parte integral de la praacutectica meacutedica La eleccioacuten de la via maacutes apropiada para nutrir a los pacientes estaacute determinada por la enfermedad de base la duracioacuten estimada del soporte nutricional la posibilidad de abordar el aparato digestivo la capacidad de vaciado del estoacutemago el funcionamiento intestinal y el riesgo de broncoaspiracioacuten De forma general
Debemos iniciar el aporte nutricional tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan y usar el tracto digestivo siempre que funcione y sea abordable
Corregir la de ciencia especiacute ca de nutrientes originada por la enfermedad grave
Sa sfacer las necesidades caloacutericas para mantener la masa magra corporal del paciente
Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos seguacuten estreacutes edad peso y enfermedad de base
Frenar el catabolismo proteico y regular la lipoacutelisis y la hiperglucemia
Disminuir las complicaciones del paciente criacute co
Viacutea enteral (Nutricioacuten enteral) La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional que consiste en la administracioacuten de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal generalmente mediante sonda La NE es una viacutea maacutes fisioloacutegica manteniendo el trofismo intestinal y preservando el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal Tambieacuten puede considerarse como NE la administracioacuten -viacutea oral- de formulas liacutequidas de composicioacuten de nida (quimicamente de nidas) Indicada en pacientes croacutenicos bien como
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suplemento dieteacute co (si la alimentacioacuten del paciente cubre al menos 23 de los requerimientos energeacute cos) o como nutricioacuten total si el paciente estaacute estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de deglucioacuten Los preparados deben ser agradables de sabor para los pacientes Los materiales de las sondas deben ser atoacutexicos blandos y exibles que no irriten el tracto diges vo con los que estaraacute en contacto y que no se corroan por los jugos gaacutestricos e intes nales Hoy los maacutes usados son la Silicona y el Polivinilo El diametro es calibrado en unidades French ( 1 French 033 mm) las maacutes usuales son de calibre 5 a 8 en pediatriacutea y de 8 a 12 en adultos Suelen llevar un ador metaacutelico para facilitar la colocacioacuten de punta roma que se retira tras la misma
Indicaciones
La NE estaacute indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos por reduccioacuten de la ingesta (deterioro del nivel de consciencia anorexia disfagia orofariacutengea) por hipermetabolismo (traumatismos sepsis quemados) etc La NE es el tipo de soporte nutricional maacutes frecuentemente utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
Contraindicaciones
Absolutas ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal perforacioacuten gastrointestinal hemorragia digestiva activa isquemia mesenterica inestabilidad hemodinaacutemico no controlada con necesidad de vasoactivos a dosis elevadas
Relativas pancreatitis aguda grave voacutemitos incoercibles pseudoobstruccioacuten intestinal postoperatorio inmediato
La eleccioacuten de la viacutea de abordaje nutricional en el paciente criacutetico dependeraacute de la integridad anatoacutemicay funcional del aparato digestivo y del tiempo estimado de nutricioacuten
A) Sonda nasogaacutestrica y nasoenterales(no invasivas)
Es el abordaje para la nutricioacuten artificial maacutes frecuente en nuestro medioEs la viacutea de eleccioacuten cuando el soporte estaacute previsto a cortomedio plazo (4 ndash 6 semanas)En funcioacuten de la situacioacuten del extremo distal de la sonda se distingue
-Sonda nasogaacutestrica (SNG) Sonda por viacutea nasal hasta estoacutemago La maacutes u lizadaDe eleccioacuten en pacientes con integridad gaacutestrica anatoacutemica y funcional y ausencia de enfermedad intes nal alta entajas la maacutes sioloacutegica permite administrar dietas de mayor osmolaridad y en bolos ademaacutes de faacutermacos Inconvenientes faacutecil de extraer por el paciente riesgo de broncoaspiracioacuten No se debe administrar voluacutemenes demasiado grandes o de forma muy raacutepida ya que ello puede producir distencioacuten yo retencioacuten gaacutestrica
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Para facilitar su colocacioacuten estaacuten provistas de un fiador interno son de calibre 6-10-12 Frenchson de poliuretano (silastic) o silicona con una logitud de 75-90 cm flexibles y resistentes a las secresiones digestivas con propiedades materiales que permiten mayor diaacutemetro interno a igualdad de diaacutemetro externo
-Sondas nasoenterales (nasoduodenal nasoyeyunal) indicadas cuando hay enfermedades que afecten al estoacutemago cuando hay alteraciones del vaciamiento gaacutestrico fiacutestulas gaacutestricas o esofaacutegicas situaciones que puedan originar reflujo gastroesofaacutegico y cuando exista riesgo de aspracioacuten bronquiialPermiten el inicio de la NE precoz en el periodo postoperatorio
Nasoduodenal Sonda por viacutea nasal hasta duodeno Se usa en pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gaacutestrico retardado
Nasoyeyunal Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en patologiacuteas de intes no alto y en pancrea sVentajas el acceso yeyunal nos permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios Inconvenientes la administracioacuten directa al yeyuno provova inhibicioacuten de la mo lidad y secrecioacuten intes nal y es un acceso que no permite administrar voluacutemenes y ritmos de infusioacuten altos
Suelen requerir teacutecnicas especiales para su colocacioacuten (endoscopia ecografiacutea) ya que el paso espontaacuteneo a traveacutes del piacuteloro con maniobras posturales o procineacuteticos no estaacute asegurado Su longitud es de aproximaacutedamente 105 cm las nasoduodenales y de 120 cm las nasoyeyunales cuentan con un fiador para su colocacioacuten y un lastre para facilitar el paso transpiloacuterico
-Sondas nasograacutestrico-yeyunales (STAY-PUT de 918 French) poseen dos luces con un extremo que finaliza en estoacutemago y otro en yeyuno permite infundir dieta en yeyuno a la vez que se aspira contenido gaacutestrico a traveacutes de sus orificios destinados a tal fin con lo que minimizamos el riesgo de broncoaspiracioacuten Fabricadas en poliuretano transparente son riacutegidas con una longitud de 152 cm tienen un cono de entrada doble ldquoYrdquo Cuenta con una linea radiopaca fiador en su interior y lastre
Sonda nasoyeyunal Stay-Put
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Sonda nasogaacutetrica tipo Salem
Estaacuten indicadas en situaciones de paresia gaacutestrica por iacuteleo postquiruacutergico sedoanalgesia pancreatitis politraumatizados grandes quemados etc
Generalmente es difiacutecil el paso espontaacuteneo a yeyuno necesitando de teacutecnica endoscoacutepica vision fluoroscoacutepica o colocacioacuten durante una intervencioacuten quiruacutergica
De reciente introduccioacuten exite un tipo de sonda autoavance (Tiger 2 de COOK) es una sonda de poliuretano de 14F y 155 cm de longitud con un dispositivo en forma de aleta que hace que la sonda progrese hacia el intestino aprovechando los movimientos peristaacutelticos
Es muy importante confirmar la correcta posicioacuten del extremo distal de la sonda mediante radiografiacutea simple medicioacuten del pH de una muestra de aspiracioacuten monitorizacioacuten mioeleacutectrica o con el uso de contraste B) Ostomiacuteas (invasivas)
La enterostomia es la colocacioacuten de una sonda o cateacuteter en cualquier segmento del sistema gastrointestinal mediante cirugiacutea o de forma percutaacutenea (faringostomia esofagostomia gastrostomia duodenostomia yeyunostomia) para la nutricioacuten de pacientes cuando sea imposible la colocacioacuten de una sonda nasoenteacuterica o se presumauna duracioacuten superor a 4-6 semanas En los pacientes criacuteticos son vias de nutricioacuten poco empleadas normalmente su uso se reserva para pacientes postoperadosen los que se preveeun largo tiempode nutricioacutenenteral yo en pacientes con afectaciacuteon facial (traumatismotumores) obsruccioacuten de fosas nasales y nasofaringe neoplasias de la union faringoesofaacutegica o que afecten al esoacutefago disfagia no obstructiva enfermedades croacutenicas (fibrosis quistica esclerodermia siacutendrome del intestino cortohellip) fistulas etc
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Sonda de gastrostomiacutea con baloacuten tipo Silmang De las teacutecnicas invasivas las maacutes empleadas son la gastrostomias y la yeyunostomias Se pueden colocar de forma quiruacutergica (durante la cirugiacutea) de forma percutaacutenea bajo control radiologico o endoscoacutepico (PGE) Meacutetodos para la administracioacuten de la nutricioacuten enteral La administracioacuten con jeringa fue el primer meacutetodo utilizado en nutricioacuten domiciliaria puede ser uacutetil Sueleadministrarse de 300 a 500 ml de la foacutermula por toma repartidas 5-8 veces al diacutea en funcioacuten del volumen total y de la tolerancia Se utilizan jeringas de 50 ml La presioacuten sobre el eacutembolo debe ser continua y lenta no maacutes de 20- 30 mlmin La administracioacuten por gravedad permite una infusioacuten maacutes lenta por lo que es mejor tolerada mediante la rueda reguladora del equipo de infusioacuten se puede regular la velocidad Normalmente se utilizada 4-6 veces al diacutea con periodos de 30-120min cada uno Existe dificultad para regular adecuadamente el goteo pudiendo producir obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va demasiado raacutepido La administracioacuten mediante bomba permite regular con exactitud la velocidad de infusioacuten Es muy uacutetil cuando se utilizan voluacutemenes elevados sondas muy finas o foacutermulas muy densas Es de eleccioacuten en pacientes criacuteticos con mal control metaboacutelico Las bombas pueden ser
- Peristaacuteiticas que funcionan mediante la presioacuten perioacutedica sobre un segmento del
sistema de infusioacuten que impulsa el liacutequido de la foacutermula enteral Son las maacutes utilizadas
- Volumeacutetricas que dosifican de forma constante la NE Son maacutes complejas y caras que las peristaacutelticas Ambas son de precisioacuten similar
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La administracioacuten intermitente se puede reaiizar con jeringa por gravedad y mediante bomba La continua soacutelo mediante gravedad y bomba En pacientes criacuteticos siempre que sea possible la NE debe ser iniciada en las primeras 48 horas ya que es preferable evitar la desnutricioacuten que revertirla una vez instaurada Ritmo de administracioacuten
Continuo permanente (durante 24 horas)
Continuo durante 16-18 horas manteniendo el reposo nocturno o bien administracioacuten nocturna para permitir libertad de movimientos durante el diacutea Ambas formas continuas precisan bomba para su correcta administracioacuten
Administracioacuten por bolus es decir de 4-8 tomas al diacutea coincidiendo con el horario de las comidas Es de eleccioacuten en pacientes conscientes sobre todo si deambulan con tubo digestivo sano y vaciamiento gaacutestrico normal No usar cuando se infunde en yeyuno
Consejos baacutesicos a tener en cuenta para el buen uso de la NE
1 Utilizar teacutecnica aseacuteptica en el proceso de elaboracioacuten y envasado de la foacutermula y
en cada gesto relacionado con la administracioacuten de la misma con objeto de evitar la contaminacioacuten bacteriana
2 Realizar la administracioacuten en circuito cerrado desde la bolsa (contenedor o botella) hasta la sonda de nutricioacuten utilizando liacuteneas o sistemas convenientes en cada caso (sistemas gravitatorios o nutribomba) evitando manipulaciones innecesarias
3 Administrar la dieta a temperatura ambiente 4 Comprobar que los datos de la etiqueta de la bolsa coincidan con los del paciente 5 Desechar cualquier producto abierto que haya estado en nevera maacutes de 24 horas 6 Planificar una adecuada pauta de inicio y progresioacuten de la dieta Es fundamental
establecer un incremento progresivo hasta asegurar una buena tolerancia Intentar alcanzar el 100 de las necesidades calculadas en 48-72 horas
7 El paciente debe estar sentado o con la cabecera de la cama incorporada de 30-40ordm durante todo el tiempo si es alimentacioacuten continua y 2 horas tras la administracioacuten en bolo
8 Cambiar el equipo o bolsa todos los diacuteas para evitar la contaminacioacuten y asegurar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusioacuten Fijar la sonda con esparadrapo
9 Al finalizar la administracioacuten limpiar la sonda con agua con una jeringa para evitar la obstruccioacuten de la misma Cerrar la sonda hasta la siguiente administracioacuten
10 No debe adicionarse un medicamento a la foacutermula de nutricioacuten Siempre que sea necesaria la administracioacuten de medicamentos concomitante a la NE se debe realizar seguacuten las recomendaciones pertinentes
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Complicaciones de la nutricioacuten enteral A) De la viacutea Durante la colocacioacuten de la sonda se puede intubar
inadvertidamente la viacutea respiratoria y eventualmente perforar el pareacutenquima pulmonar o provocar aspiraciones Tambieacuten es posible la perforacioacuten esofaacutegica Una vez colocada la sonda es importante controlar su fijacioacuten y la posicioacuten a nivel de la nariz y la farinfe cada vez que se cambia la formula enteral o luego de episodios de tos arcadas o voacutemitos
B) Del aparato digestivo El voacutemito puede ser inducido por una mala teacutecnica de administracioacuten (infusion raacutepida bolo alimenticio friacuteo incorrecta colocacioacuten de la sonda o mala posicioacuten del paciente) u originarse por mecanismos independientes de la nutricioacuten enteral La diarrea es una de las complicaciones maacutes frecuentes Los mecanismos de la diarrea de los pacientes que reciben nutricioacuten enteral se pueden dividir a Mecanismos dependientes del plan de nutricioacuten enteral contaminacioacuten
de la formula Utilizacioacuten de una formula hiperosmolar o con alto contenido en liacutepidos la ausencia de fibra la infusioacuten muy raacutepida y la administracioacuten de bolos directamente en intestino delgado por progression de la sonda nasogaacutestrica
b Mecanismos dependientes de alteraciones del paciente administracioacuten de antibioacuteticos bloqueantes H2 atrofia por desuso de la mucosa gastrointestinal hipoalbuminemia sobrecrecimiento bacteriano dantildeo isqueacutemico de la mucosa intestinal y alteraciones de la funcionalidad intestinal
El estrentildeimiento es relativamente frecuente sobretodo en aquellos pacientes que presentan alteraciones motoras del colon por faacutermacos inactividad y postracioacuten
C) Metaboacutelicas e hidroelectroliacuteticas
En general son menores que las producidas durante la nutricioacuten parenteral pero igualmente deben mantenerse las mismas precauciones y realizar controles metaboacutelicos regularmente
- Deshidratacioacutensobrecarga hiacutedrica - Hiperglucemia hipoglucemia - Hipernatremia hiponatremia - Hiperpotasemia hipopotasemia - Hipofosfatemia - Deacuteficit de oligoelementos
D) Infecciosas
- Contaminacioacuten de la dieta - Neumoniacutea por aspiracioacuten sinusitis peritonitis otitis media
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Puntos clave
1 Todos los pacientes criacuteticos deben ser valorados desde el momento de su ingreso en su aspecto nutricional
2 La NE es maacutes fisioloacutegicasegura y econoacutemica que la nutricioacuten parenteral
3 Cuando la NE estaacute indicadadebe realizarse lo antes posible
4 La eleccioacuten de la viacutea y la velocidad de infusioacuten variaraacuten en funcioacuten de las
caracteriacutesticas del paciente
5 La aparicioacuten de diarrea puede ser consecuencia de una teacutecnica inadecuada o de las condiciones cliacutenicas del paciente por lo que sera necesario un anaacutelisis individualizado
6 El estrentildeimiento es una complicacioacuten frecuente y potencialmente grave que
debe ser detectada precozmente
7 La implementacioacuten de protocolos reduce las complicaciones e incrementa el cumplimiento de los objetivos
VIA PARENTERAL (NUTRICIOacuteN PARENTERAL) La nutricioacuten parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional basado en la administracioacuten de nutrientes por viacutea intravenosa indicada para aquellos pacientes que tienen alterado el tracto gastrointestinal yo son incapaces de mantener un estado nutricional adecuado El aporte se realiza directamente al torrente circulatorio obviando el proceso digestivo Generalmente se administra a traveacutes de un cateacuteter venoso perifeacuterico o mediante un cateacuteter central de insercioacuten perifeacuterica (PICC) o una viacutea venosa central subclavia yugular interna o femoral La viacutea de acceso femoral es la menos deseable por presentar mayor riesgo de infeccioacuten relacionada con cateacuteter No se requiere un cateacuteter tunelizado a no ser que se trate de una indicacioacuten para un largo periodo de tiempo y el paciente presente infecciones recurrentes relacionadas con el cateacuteter Tipos -Nutricioacuten parenteral total (NPT) Se aportan todos los nutrientes por viacutea intravenosa -Nutricioacuten parenteral complementaria (NPCo) Soacutelo se aportan parte de los nutrientes por esta viacutea ya que se utiliza para completar los aportes suministrados por viacutea enteral u oral
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-Nutricioacuten parenteral por viacutea central (NPC) Es aquella que se administra por viacutea central debido a su elevada osmolaridad (mayor de 900 mOsmL) y su pH entre 53-65 Su composicioacuten en general incluye glucosa liacutepidos y aminoaacutecidos con lo que se suelen cubrir las necesidades caloacuterico-proteicas del paciente Para su administracioacuten se requiere una bomba de infusioacuten ademaacutes de teacutecnica y personal especializado Se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones mecaacutenicas y seacutepticas El periodo de administracioacuten suele ser mayor de siete diacuteas -Nutricioacuten parenteral por viacutea perifeacuterica (NPP) Se administran por viacutea venosa perifeacuterica ya que su osmolaridad no supera los 800-900 mOsmL y su pH es de 6-74 Su menor osmolaridad limita los aportes proteicos y caloacutericos Se recomienda una razoacuten hidratos de carbonoliacutepidos de 6040 un liacutemite de aporte lipiacutedico de 13 gKg de pesodiacutea y que no suponga maacutes del 30 de las caloriacuteas totales Su duracioacuten no debe exceder los 7-10 diacuteas Se recomienda que incluya el aporte diario de vitaminas y minerales Tiene menos complicaciones de tipo mecaacutenico e infeccioso asociadas a su uso y menor coste aunque suele presentar como complicacioacuten frecuente la tromboflebitis Un subtipo es la nutricioacuten parenteral hipocaloacuterica (NPH) en la que se aportan menos caloriacuteas de las necesarias generalmente 20 kcalKgdiacutea de caloriacuteas no proteicas Con ella se pretende alcanzar beneficios mediante la modulacioacuten de la respuesta metaboacutelica y la correccioacuten de la glucemia ya que esto estaacute relacionado con un descenso de las complicaciones postoperatorias (maacutes especiacuteficamente de las infecciones) Su uso es controvertido ya que un deacuteficit de energiacutea prolongado aumenta la morbimortalidad -Nutricioacuten parenteral continua La administracioacuten de la NP se realiza en infusioacuten durante 24 horas Se utiliza normalmente en el caso de NP hospitalaria y en enfermos domiciliarios con problemas de sobrecarga de volumen -Nutricioacuten parenteral ciacuteclica La duracioacuten de la infusioacuten es menor de 24 horas generalmente de 12-16 horas (durante el diacutea o la noche) Se suele utilizar en pacientes domiciliarios No se recomienda la administracioacuten en menos de 12-14 horas para prevenir problemas de tolerancia y complicaciones metaboacutelicas Indicaciones Seguacuten la uacuteltima guiacutea de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sobre el soporte nutricional en el paciente criacutetico publicada en 2016 es necesario realizar una determinacioacuten del riesgo nutricional en todos los pacientes ingresados en UCI Para ello existen varios meacutetodos de cribado y herramientas de evaluacioacuten entre los que se encuentran Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Malnutrition Screening Tool Subjective Global Assessment Pero soacutelo la escala Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) y la puntuacioacuten NUTRIC determinan tanto el estado nutricional basal del paciente como la gravedad de la enfermedad Los pacientes en riesgo se definen por un NRS 2002 gt 3 y los que estaacuten en alto riesgo con una puntuacioacuten ge 5 o en la escala NUTRIC ge5 (si no se incluye la interleucina-6 ya que no es una determinacioacuten de uso rutinario y ha demostrado contribuir muy poco a la prediccioacuten general de dicha escala) Se recomienda que en el paciente con bajo riesgo nutricional (NRS 2002 le3 o NUTRIC le5) la nutricioacuten
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parenteral total no sea administrada antes del seacuteptimo diacutea de ingreso en UCI en aquellos pacientes en los que no pueda utilizarse la viacutea enteral Por otro lado basado en consenso de expertos la guiacutea americana recomienda que en paciente con alto riesgo nutricional (por ejemplo NRS 2002 ge5 o NUTRIC puntaje ge5) o en pacientes severamente desnutridos cuando la NE no es factible se deberiacutea iniciar exclusivamente NP tan pronto como sea posible despueacutes de su ingreso Existen metaanaacutelisis que demuestran que frente a la fluidoterapia en este grupo de pacientes la nutricioacuten parenteral tiene menos riesgo de infecciones y menor mortalidad Sobre el uso de NP complementaria tanto en pacientes con alto riesgo nutricional como bajo el uso de suplementacioacuten con NP se consideraraacute despueacutes de 7-10 diacuteas si con la nutricioacuten enteral no se puede cumplir con el 60 como miacutenimo de los requerimientos de energiacutea y de proteiacutenas Iniciarla antes no mejora los resultados cliacutenicos y puede ser perjudicial para el paciente (en teacuterminos de tasa de infecciones y estancia en UCI) ademaacutes del coste adicional que implica Sobre el momento de inicio no hay consenso unaacutenime de lo anteriormente expuesto con las recomendaciones de las sociedades europeas espantildeolas y americanas de nutricioacuten (Tabla 1) Indicaciones bull Absolutas
1 Voacutemitos persistentes e incontrolables 2 Iacuteleo paraliacutetico 3 Hemorragia digestiva 4 Obstruccioacuten intestinal 5 Perforacioacuten intestinal 6 Isquemia intestinal
bull Relativas 1 Fiacutestulas yeyunales altas 2 Enfermedad inflamatoria intestinal (en la fase aguda) 3 Siacutendrome de intestino corto en el postoperatorio inmediato y croacutenicamente
si presenta insuficiencia intestinal (definida como la reduccioacuten de la masa intestinal funcional por debajo de la cantidad miacutenima necesaria para la digestioacuten y la absorcioacuten adecuada de nutrientes y fluidos)
4 Malabsorcioacuten intestinal grave 5 Pancreatitis aguda grave reservada para aquellos casos en los que no es
posible obtener un abordaje enteral adecuado (yeyunal) el paciente presente intolerancia a la nutricioacuten enteral o se produce reagudizacioacuten del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral
6 Enteritis aguda grave (por radiacioacuten o infeccioacuten)
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Inicio de NP cuando hay contraindicacioacuten absoluta para NE
Justificacioacuten del momento de inicio de la NP
Momento de inicio de la NPC
Justificacioacuten sobre recomendacioacuten en NPC
Recomendaciones europeas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral
La desnutricioacuten y el deacuteficit caloacuterico se asocian a peor evolucioacuten
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral
El deacuteficit caloacuterico acumulado se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones espantildeolas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica
El deacuteficit caloacuterico acumulado aumenta la morbimortalidad
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral o si no se cubren a lo largo de la estancia durante ge 2 diacuteas consecutivos
El deacuteficit caloacuterico acumulado sobre todo en la primera semana se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones americanas
Pacientes con NRSge3 o NUTRICge5 o con datos de desnutricioacuten previa iniciar lo antes posible Paciente con NRSlt3 o NUTRIClt5 retrasar 7 diacuteas el inicio de la NP
No nutrir a pacientes desnutridos o en riesgo nutricional aumenta la morbimortalidad En pacientes sin esta situacioacuten la NP precoz no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tras los primeros 7-10 diacuteas si no se ha alcanzado con la NE el 60 del objetivo caloacuterico
Iniciarla antes no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tabla 1- Recomendaciones SociedadesNutricioacuten europeas espantildeolas y americanas inicio nutricioacuten enteral y parenteral Paciente adecuadamente resucitado PAM ge60 mmHg y con drogas vasoactivas y lactato estables yo en descenso Administrar en la primera semana soacutelo el 80 de los requerimientos energeacuteticos calculados y un aporte proteico ge12 gkgdiacutea Contraindicaciones
1 Iacuteleo gaacutestrico postquiruacutergico 2 Inestabilidad hemodinaacutemica 3 Pacientes terminales o con pronoacutestico no mejorable con soporte nutricioacuten
(esperanza de vida menor de tres meses) 4 Pacientes con viacutea digestiva normofuncionante y con sus necesidades
nutricionales caloacutericas y proteicas cubiertas con la nutricioacuten enteral 5 Si el paciente o el representante legal de este lo rechazan
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Modo de administracioacuten Antes de iniciar la administracioacuten de la NP por viacutea central debe verificarse radioloacutegicamente la posicioacuten del cateacuteter La viacutea de administracioacuten debe reservarse exclusivamente para la NP siendo recomendable la utilizacioacuten de viacuteas de 2 o 3 luces para la administracioacuten de faacutermacos utilizaacutendose en este caso la viacutea distal para la NP Se debe administrar en bomba de perfusioacuten a ritmo constante las 24 horas para prevenir cambios bruscos en la volemia osmolaridad glucemias y otros paraacutemetros bioloacutegicos Complicaciones Los pacientes que reciben apoyo nutricional parenteral pueden presentar las siguientes complicaciones Efectos metaboacutelicos
Hiperglucemia complicacioacuten maacutes frecuente Suele estar en relacioacuten con el uso de corticoides y el estreacutes al que estaacuten sometidos este tipo de pacientes (traumatismo infeccioacuten cirugiacutea mayor lesioacuten neuroloacutegica hemorragia etc) Esto conllevaresistencia a la insulina aumento de la gluconeogeacutenesis y de la glucogenoacutelisis e inhibicioacuten de la secrecioacuten de insulina
Alteraciones electroliacuteticas Exceso o deficiencia de macro o micronutrientes Siacutendrome de realimentacioacuten conjunto de alteraciones metaboacutelicas y
hemodinaacutemicas que aparecen cuando se inicia el soporte nutricional completo en pacientes que han sufrido largos periodos de ayuno o estaacuten desnutridos Los factores de riesgo son desnutricioacuten prolongada peacuterdidas gastrointestinales (voacutemitos diarrea deacutebito alto por nasogaacutestrica) abuso croacutenico de alcohol cirugiacutea abdominal y caacutencer metastaacutesico En los pacientes en riesgo la nutricioacuten parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de caloriacuteas en 3 - 5 diacuteas
Encefalopatiacutea de Wernicke Trastornos hepatobiliares esteatosis colestasis y colelitiasis
Asociadas al acceso venoso
A) Inmediatas las tasas publicadas de eacutexito en la canulacioacuten y las complicaciones variacutean de acuerdo con el lugar de insercioacuten el uso de la ecografiacutea y la experiencia del operador
Sangrado es poco frecuente Los hematomas que se forman en el cuello despueacutes de la canulacioacuten inadvertida de la arteria caroacutetida pueden obstruir las viacuteas respiratorias y dar lugar a una complicacioacuten grave Por ello los defectos de la coagulacioacuten deben corregirse antes de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central no urgente
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Puncioacuten arterial se observa una puncioacuten arterial en el 3 al 15 por ciento de los procedimientos
Arritmia las arritmias ventriculares y el bloqueo de rama son complicaciones bien reconocidas durante la insercioacuten como resultado de la colocacioacuten de una guiacutea o cateacuteter en el corazoacuten derecho Limitar la de la insercioacuten de la guiacutea a menos de 16 centiacutemetros evita esta complicacioacuten
Embolia gaseosa complicacioacuten grave y poco reconocida que puede ocurrir en el momento de la insercioacuten del cateacuteter mientras estaacute colocado o en el momento de su retirada El aire es faacutecilmente arrastrado al espacio vascular cuando una aguja o cateacuteter se deja abierto a la atmoacutesfera El efecto de la embolizacioacuten del aire venoso depende de la velocidad y el volumen de aire introducido en la circulacioacuten venosa (la dosis letal para humanos se ha teorizado que es de 3 a 5 mlkg) La posicioacuten vertical la hipovolemia la inhalacioacuten espontaacutenea durante la instrumentacioacuten y la falta de atencioacuten a los sellos del cateacuteter aumentan el riesgo Los pacientes afectados pueden sufrir siacutentomas cardiovasculares y pulmonares que incluyen taquiarritmias dolor toraacutecico shock disnea tos e hipoxemia El decuacutebito lateral izquierdo y el posicionamiento en Trendelenburg para atrapar el aire en el aacutepex del ventriacuteculo derecho a menudo se recomienda pero esto no se ha estudiado rigurosamente El oxiacutegeno inspirado al 100 puede acelerar la reabsorcioacuten del aire
Lesioacuten del conducto toraacutecico puede producirse en el acceso subclavio o el yugular interno
Cateacuteter mal posicionado Neumotoacuterax o hemotoacuterax
B) Diferidas Infeccioacuten los pacientes que reciben nutricioacuten parenteral tienen mayor riesgo de
bacteriemia o fungemia que aquellos que portan viacuteas pero no la reciben Los factores que se asocian de forma independiente son la higiene adecuada durante la insercioacuten y posterior del paciente En menor medida tambieacuten estaacuten relacionados la gravedad de la enfermedad y los diacuteas que esteacute implantado el cateacuteter Son frecuentes y pueden deberse a la contaminacioacuten de la zona de entrada del cateacuteter o de las soluciones administradas asiacute como a los cambios de liacuteneas Los geacutermenes maacutes comunes son S aureus S epidermidis S faecalis E coli y los hongos
Trombosis venosa y embolia pulmonar C) Estenosis de la viacutea venosa Migracioacuten del cateacuteter es comuacuten que se produzca la migracioacuten de hasta tres
centiacutemetros con el movimiento del paciente lo que puede causar siacutentomas tardiacuteos
Perforacioacuten del miocardio poco comuacuten Lesioacuten nerviosa
Se ha demostrado que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica los protocolos y la supervisioacuten de los equipos multidisciplinares reducen las complicaciones y el coste total de la nutricioacuten parenteral
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Bibliografiacutea
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3 Critical Care Nutrition (Canadaacute 2015)
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6 Tratado de Medicina Intensiva SAMIUC 2016
7 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (JPEN 2016 Vol 40 2 159ndash211)
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CAPIacuteTULO 14 Tipos de nutricioacuten artificial parenteralenteral Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete
NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL La nutricioacuten artificial (NA) o soporte nutricional especializado es una teacutecnica alternativa a la alimentacioacuten oral mediante la cual aportamos energiacutea y nutrientes con el objeto de cubrir de forma parcial o total los requerimientos metaboacutelicos evitando asiacute la desnutricioacuten y sus complicaciones Se encuentra indicada en aquellos pacientes criacuteticos que se espera que no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 o maacutes diacuteas consecutivos Existen diversos tipos de NA seguacuten las caracteriacutesticas del paciente
Nutricioacuten enteral (NE) Los nutrientes son aportados directamente al aparato digestivo a traveacutes de una sonda (nasal oral o percutaacutenea) o viacutea oral con foacutermulas quiacutemicamente definidas
Nutricioacuten parenteral (NP) Aporte de nutrientes a traveacutes de una viacutea venosa perifeacuterica o central o cualquier otro cateacuteter venoso o peritoneal
Nutricioacuten complementaria o mixta (NC) Asociacioacuten de NE y NP que tiene como objetivo el paso de NP a NE o el aporte de sustratos por viacutea intravenosa cuando no se logra alcanzar el 60-80 de los requerimientos caloacuterico-proteicos diarios
NUTRICIOacuteN ENTERAL Teacutecnica mediante la cual administramos dietas (preparados comerciales liacutequidos de composicioacuten conocida) por boca o por sonda de forma directa en el tracto gastrointestinal (TGI) alto Indicaciones La NE es el meacutetodo de eleccioacuten en los pacientes con TGI normofuncionante y estaacute indicada en aquellos pacientes criacuteticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que asocien
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Pacientes bien nutridos en situacioacuten de estreacutes metaboacutelico
Malnutricioacuten caloacuterica-proteica preexistente
Paciente con escasa ingesta (lt50 de requerimientos) en 7-10 diacuteas previos
Trastornos neuroloacutegicos orofariacutengeos o esofaacutegicos que imposibiliten la ingestioacuten de nutrientes
Reseccioacuten masiva de intestino delgado o fiacutestulas entero-cutaacuteneas de bajo deacutebito
Transicioacuten de NP a dieta oral Contraindicaciones Teniendo en cuenta el tipo y la gravedad del proceso se pueden dividir en
Absolutas Shock no controlado obstruccioacuten intestinal disfuncioacuten intestinal por disrupcioacuten anatoacutemica isquemia gastrointestinal peritonitis generalizada fiacutestulas de alto deacutebito o hemorragia GI aguda masiva
Relativas Iacuteleo postoperatorio o distensioacuten abdominal durante NE abscesos abdominales diverticulitis cirugiacutea gastro-esofaacutegica fase aguda de EII o PAG y siacutendrome de intestino corto
Inicio precoz Para determinar su inicio deberemos considerar edad comorbilidad estado nutricional requerimientos viacutea de acceso y estado del TGI El momento idoacuteneo no estaacute completamente establecido pero se recomienda su inicio precoz (lt24-48h) tras lograr el control hemodinaacutemico y en presencia de TGI funcionante lo que implica fase de resucitacioacuten inicial finalizada TAM ge 60 mmHg y niveles de lactato y dosis de aminas vasoactivas estables yo en descenso Esta indicacioacuten ha demostrado reducir el nuacutemero de complicaciones infecciosas la estancia hospitalaria los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad Asimismo y dado que demuestra efectos beneficiosos se pretende conseguir la maacutexima dosis calculada a las 24-48 horas desde el inicio en aquellos estables con buena tolerancia1 En los que no cumplan criterios de NE precoz podemos iniciar sueroterapia y tolerancia oral en los siguientes 3 diacuteas sin retrasar NE maacutes allaacute del 4ordm diacutea si no fuera posible En postoperados de cirugiacutea mayor abdominal es de vital importancia realizar una valoracioacuten nutricional perioperatoria debido a su gran influencia sobre la morbimortalidad con un aumento de la mortalidad en aportes insuficientes maacutes allaacute del 14ordm diacutea
2 Aunque
previamente se recomendaba dieta absoluta los primeros diacuteas las uacuteltimas guiacuteas se inclinan a favor del inicio precoz viacutea enteral en aquellos malnutridos o en riesgo nutricional en los que se prevea imposibilidad o dificultad para la ingesta oral en 5 diacuteas o que no consigan superar el 50 de los requerimientos durante maacutes de 7 diacuteas siempre y cuando no existan signos de alarma (distensioacuten o dolor abdominal nauacuteseas voacutemitos o drenajes fecaloideos yo hemaacuteticos)3
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En pacientes estables y sin iacuteleo paraliacutetico se iniciaraacute en las primeras 24 horas si no hay complicaciones o signos de alarma De lo contrario si la entrega con dieta oralenteral no supera el 60 de los requerimientos caoacuterico-proteicos al tercer diacutea de ingreso en UCI se deberaacute asociar NP complementaria (NPC) o iniciarla de forma precoz si NE estaacute contraindicada Generalidades Acceso El acceso enteral viene determinado por la localizacioacuten de la sonda distal en estoacutemago (SNG) o intestino delgado (SNY) y dependeraacute de la gravedad del paciente anatomiacutea GI postquiruacutergica motilidad funcioacuten intestinal y estimacioacuten del tiempo de terapia nutricional Generalmente se prefiere SNG en TGI normofuncionantes y hospitalizaciones cortas mientras que en obstruccioacuten gastroparesia pancreatitis ERGE y estancias maacutes prolongadas se recomienda SNY En cualquier caso tendremos que comprobar su correcta colocacioacuten antes de iniciar la nutricioacuten preferiblemente mediante radiografiacutea con contraste en lugar de insuflar bolos de aire En cuanto al material las sondas de poliuretano o silicona se asocian a menor incidencia de lesiones por decuacutebito y son de mayor calibre (conllevando menos episodios de reflujo) La decisioacuten de implantar una gastrostomiacutea endoscoacutepica percutaacutenea (PEG) depende del tiempo estimado de la terapia la disposicioacuten y las necesidades del paciente Se recomienda ante la imposibilidad de alimentacioacuten por viacutea oral con sistema digestivo indemne (beneficioso en disfuncioacuten neuroloacutegica con disfagia persistente4) y en previsioacuten de soporte nutricional durante maacutes de 4 semanas Meacutetodo de infusioacuten La administracioacuten de NE puede ser intermitente o continua esta uacuteltima maacutes empleada en pacientes criacuteticos por demostrar un mayor aporte de requerimientos con mejor aprovechamiento y utilizacioacuten de los nutrientes menores complicaciones y mayor tolerancia (menos episodios de diarrea y menor volumen de residuo gaacutestrico lo que reduce el riesgo de broncoaspiracioacuten por voacutemitos) El sistema de infusioacuten puede ser
Por gravedad o por bomba siendo eacuteste uacuteltimo maacutes empleado en la forma continua por ofrecer la posibilidad de controlar los incrementos de NE aunque supone un mayor riesgo de contaminacioacuten y proliferacioacuten bacteriana por mayor manipulacioacuten de las viacuteas asiacute como un incremento de los costes
Cerrado o abierto En criacuteticos se prefiere el primero cuidando las medidas de asepsia recambios cada 24 horas y desecho de NE sobrante siempre vigilando el miacutenimo de interrupciones posibles
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Dosis Actualmente se recomienda individualizar por valoracioacuten nutricional patologiacutea especiacutefica y grado de estreacutes del paciente ya que el impacto del SN no es el mismo para todos los pacientes criacuteticos El aporte caloacuterico variaraacute seguacuten la fase de enfermedad en la que nos encontremos5
Fase aguda inicial 20-25 KcalKgdiacutea
Fase estable o de convalecencia 25-30 Kcalkgdiacutea No se recomienda el uso inicial de foacutermulas diluidas por el riesgo de hipoosmolaridad y acidez que promueven el crecimiento bacteriano
6
Por otro lado el papel de las proteiacutenas cobra especial importancia en base a estudios recientes Ademaacutes de su papel nutricional como fuente de aminoaacutecidos promueven mediante efectos bioloacutegicos especiacuteficos el buen funcionamiento del sistema inmune sistema cardiovascular y TGI En base a esto actualmente se recomienda en el paciente criacutetico asegurar un aporte de 1rsquo2-1rsquo5 grKgdiacutea con mayores requerimientos de hasta 2-2rsquo5 gKgdiacutea en criacuteticos obesos o con necesidad de teacutecnicas de reemplazo renal Los expertos recomiendan en aquellos pacientes con alto riesgo nutricional o desnutricioacuten severa alcanzar el 80 de los requerimientos en las primeras 24-48 horas para prevenir el aumento de la permeabilidad intestinal y la infeccioacuten sisteacutemica promover la recuperacioacuten cognitiva en lesionados cerebrales y reducir la mortalidad7-8 vigilando la posible aparicioacuten de un siacutendrome de realimentacioacuten Si al 4ordm diacutea no se consigue alcanzar el 80 del objetivo caloacuterico o lo que se aporta es lt80 durante dos diacuteas consecutivos deberemos
Comprobar interrupciones no justificadas el cumplimiento del protocolo de diarreaestrentildeimiento o valorar colocacioacuten de SNY
Complementar con NP para alcanzar el 100 de las necesidades y mantener NE a dosis troacutefica (10-15 mlh) si tolera Es importante monitorizar las Kcal y proteiacutenas aportadas por el riesgo de sobrealimentacioacuten y para ello se recomienda la realizacioacuten de un protocolo de soporte nutricional mixto
Monitorizacioacuten En los pacientes criacuteticos se recomienza valorar a diario los aportes proporcionados desestimando el concepto de ldquoNada por iacutea Oralrdquo para evitar la translocacioacuten bacteriana y el iacuteleo y procurando minimizar el nuacutemero de interrupciones9 Paraacutemetros analiacuteticos y antropomeacutetricos Para una adecuada valoracioacuten se sugiere determinar
1 vezdiacutea aportes y peacuterdidas hiacutedricas glucemia capilar paraacutemetros de funcioacuten renal yo iones (Na+ K+ Ca2+ P+ Mg+ Zn+)
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1 vezsemana peso real retinol ligado a proteiacutenas proteiacutenas totales prealbuacutemina transferrina albuacutemina balance nitrogenado paraacutemetros antropomeacutetricos (pliegue cutaacuteneo tricipital test cutaacuteneos de hipersensibilidad retardada) perfil hepaacutetico (bilirrubina total GOT GPT GGT fosfatasa alcalina) bioquiacutemica urinaria de 24h (iones creatinina urea)
Otros calorimetriacutea indirecta (ocasionalmente disponible) Actualmente se aconseja realizar el NUTRIC-Score al ingreso en UCI y lo que es maacutes importante monitorizar el aporte caloacuterico-proteico diario asiacute como realizar un seguimiento estrecho previo inicio y durante el soporte nutricional de los paraacutemetros metaboacutelicos ya que son determinantes del estado de gravedad del paciente y duracioacuten de la terapia con el objeto de prevenir el siacutendrome de realimentacioacuten Se recomiendan evaluar el balance hiacutedrico y los electrolitos asiacute como otros paraacutemetros en funcioacuten de su situacioacuten cliacutenica haciendo especial hincapieacute en la correccioacuten de deacuteficits previo inicio de la nutricioacuten artificial
10
A pesar de todos nuestros esfuerzos no podemos olvidar que ninguacuten paraacutemetro nutricional ha demostrado sr uacutetil en el paciente criacutetico y se preconiza en la necesidad de crear o actualizar protocolos dinaacutemicos de NE llevados a la praacutectica por el equipo de enfermeriacutea para asegurar la maacutexima entrega de los requerimientos caloacutericos-proteicos Volumen de residuo gaacutestrico La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico u otras secreciones puede producir hipoxia y neumoniacutea en pacientes criacuteticos con factores de riesgo sedacioacuten y bajo nivel de conciencia supino SNG VM voacutemitos gravedad y edad avanzada La medicioacuten del volumen de residuo gaacutestrico (VRG) se ha empleado como meacutetodo para su prevencioacuten pero no existen estudios que evidencien de forma significativa la relacioacuten entre ldquogran residuo gaacutestricordquo y riesgo de neumoniacutea o mortalidad sin que existan otros factores de riesgo asociados 11 No existen estudios concluyentes acerca del momento forma cantidad o liacutemite de corte pero parece verse influenciado por el tipo de dieta y la posicioacuten de la sonda y del paciente 12 Para prevenir la aspiracioacuten lo recomendable es identificar a pacientes en riesgo asegurar la correcta posicioacuten de la sonda previo inicio de NE mantener el cabecero a 35-40ordm y comprobar el VRG cada 4 horas en las primeras 48 horas Asiacutemismo se deben valorar agentes procineacuteticos (eritromicina yo metoclopramida 13) en deacutebitos superiores a 250 mL a partir de la segunda comprobacioacuten y en VRG gt500mL deberemos reevaluar la tolerancia mediante protocolos que incluyan estado fiacutesico y gastrointestinal glucemia grado de sedacioacuten y uso de procineacuteticos asiacute como el implante de SNY en deacutebitos elevados persistentes
14 Por otro lado se insiste en evitar interrupciones con RG inferiores a 500 ml
en ausencia de otros signos de intolerancia (voacutemitos distensioacuten o diarrea)15
Tipos de nuricioacuten enteral El tipo de nutricioacuten empleada dependeraacute de las necesidades proteicas de nuestros pacientes que por lo general se encuentran elevadas en relacioacuten al hipercatabolismo que
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sufren en etapas iniciales y se recomienda que sea inicialmente baja en fibra insoluble debido a una mayor susceptibilidad de iacuteleo paraliacutetico o intolerancia GI secundaria a la medicacioacuten (pe opiaacuteceos) encamamiento o situacioacuten cliacutenica (pe postoperados de cirugiacutea mayor SIC o PAG) Suelen ser foacutermulas completas compuestas por carbohidratos (HC) proteiacutenas grasas y otras sustancias (vitaminas minerales y oligoelementos) y se clasifican seguacuten el aporte proteico y la forma molecular en polimeacutericas monomeacutericas o especiacute cas para algunas patologiacuteas Nutrientes en forma de poliacutemeros o macromoleacuteculas que precisan para su absorcioacuten una funcioacuten gastrointes nal conservada Del valor caloacuterico total (VCT) HC 40-55 grasas 30-35 (trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) o media (MCT)) y el resto proteiacutenas intactas o parcialmente hidrolizadas Incluyen vitaminas y minerales sin aportar colesterol gluten ni lactosa Existen diversos tipos seguacuten aporte proteico concentracioacuten y bra
Normoproteicas normocaloacutericas est ndar) La maacutes frecuentemente empleada La densidad caloacuterica es 1 kcalml con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 gt 120 Ej Nutrison Standardreg (NUTRICIA) o Isosource Standardreg (NOVARTIS)
Normoproteicas normocaloacutericas con bra (soluble) considerar esta foacutermula (10-20 gr bra solublediacutea) con oligopeacutep dos (si no hay respuesta) para el tratamiento y prevencioacuten del estrentildeimiento e impactacioacuten fecal (inmovilizacioacuten prolongada y trastornos neuroloacutegicos) siacutendrome diarreico asociado a NE y para estimular el trofismo intestinal en EEI siacutendrome de intestino corto o enteritis por quimioradioterapia Evitar si existe riesgo de isquemia intestinal Ej Nutrison Multifibrereg (NUTRICIA) Jevityreg (ABBOTT)
Normoproteicas hipercaloacutericas (concentradas) similares a las estaacutendar pero con mayor densidad caloacuterica (125-16 kcalml) Indicadas en aquellos que requieran restriccioacuten de volumen (grandes quemados) Ej Isosource Energyreg (NOVARTIS)
Normoproteicas hipocaloacutericas (diluidas) de baja densidad caloacuterica (05-075 kcalml) para aquellos que precisen mayor volumen que Kcal (en intolerancia o como foacutermula de inicio) Ej Nutrison Prereg (NUTRICIA)
Hiperproteicas Con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 entre 75 y 120 (18 de VCT) En hipercatabolismo (infecciones severas quemados politraumatismos) yo desnutricioacuten previa Ej Isosource Proteinreg (NOVARTIS)
Hiperproteicas con fibra Similar a la previa pero suplementada con bra dieteacute ca Ej Jevity Plusreg (ABBOTT)
- (hidrolizadas) Son foacutermulas nutricionalmente completas con macronutrientes y micronutrientes permitiendo su absorcioacuten en intestinos disfuncionantes Compuestas por hidrolizados de proteiacutenas como oligopeacuteptidos de 2-6 aminoaacutecidos (aminoaacutecidos libres en el caso de las monomeacutericas) grasas en escasa proporcioacuten (generalmente MCT) HC similares a las polimeacutericas y sin fibra
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Estaacuten indicadas en pacientes con disfuncioacuten o dismotilidad severa del TGI (malabsorcioacuten secundaria a EEI SIC atresia intestinal fiacutestula biliar y PAG intolerantes a dietas polimeacutericas hiperproteicas) Se clasifican en
Pep dicas normoproteicas Peptisorbreg (NUTRICIA)
Pep dicas hiperproteicas Alitraqreg (ABBOTT)
Monomeacutericas (dietas elementales)
Dietas especiales Formuladas para patologiacuteas especiacuteficas
Insuficiencia respiratoria grave Para pacientes seacutepticos en ventilacioacuten mecaacutenica lesioacuten pulmonar aguda EPOC o fibrosis quiacutestica se recomienda una dieta hipercaloacuterica (1rsquo5-2 Kcalml) para asegurar restriccioacuten hiacutedrica reducida en carbohidratos y rica en aacutecidos grasos omega 3 omega 6 y antioxidantes ya que ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes por sus propiedades inmunomoduladoras16 No existe recomendacioacuten de dietas de perfil lipiacutedico antiinflamatorio en pacientes con distreacutes respiratorio Ej Oxepareg (ABBOTT)
Diabetes mellitus ideal para el control de la hiperglucemia en diabeacute cos o secundaria al estreacutes meacutedico-quiruacutergico Ej Nutrisonreg Diabetes (NUTRICIA) o Glucernareg Select (ABBOTT)
Estreacutes grave y compromiso inmunoloacutegico con propiedades inmunoestimuladoras indicadas en pacientes criacute cos (TCE y en perioperatorio de pacientes quiruacutergicos no seacutepticos) Es un tipo de dieta hiperproteica rica en arginina glutamina aacutecidos grasos omega-3 y aacutecidos nucleicos Ej Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)
Nefropa a croacutenica En insuficiencia renal aguda amiloidosis nefropatiacutea diabeacutetica o trasplante se recomienda una dieta estaacutendar salvo en aquellos con alteraciones ioacutenicas (hiperkaliemia o hiperfosforemia severa) en los que se debe emplear un tipo de dieta especializada hipercaloacuterica con mayor proporcioacuten de carbohidratos de absorcioacuten lenta y grasas y reducidas en nitroacutegeno (relacioacuten kcal no proteicasg N2 gt200) foacutesforo sodio y potasio17 Ej Neproreg No se recomienda restringir el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para prevenir la diaacutelisis Por otro lado debemos aumentar elaporte proteico 2rsquo5 grKgdiacutea en pacientes que precisen teacutecnicas de reemplazo renal continuo
Hepatopa a croacutenica Se recomienda el empleo de dietas estaacutendar evitando la restriccioacuten proteicaen fallo hepaacute co El empleo de dietas hipercaloacutericas ricas en aminoaacutecidos rami cados (leucina isoleucina y valina) e HC liacutepidos y pobre en electrolitos en pacientes con encefalopatiacutea hepaacutetica no ha mostrado beneficios Ej Nutricompreg Hepa (PALEX)
Existe gran controversia en el uso de glutamina suplementaria en la NE No se recomienda su empleo rutinario en pacientes en estado criacutetico debido a su falta de efecto antioxidante y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia hepaacutetica o con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 mlmin sin hemodiafiltracioacuten continua
18
El uso de probioacuteticos soacutelo ha mostrado beneficios en diversos grupos de pacientes (politraumatizados diarrea asociada a la antibioterapia trasplante hepaacuteticohellip)
162
NUTRICIOacuteN PARENTERAL Indicaciones Las guiacuteas americanas se muestran restrictivas en este sentido y no recomiendan el inicio de NP en los 7 primeros diacuteas de ingreso en UCI en aquellos pacientes con NRS 2002 le3 o NUTRIC-Score le5 Por el contrario las guiacuteas europeas se muestran a favor del empleo de nutricioacuten parenteral precoz en pacientes de riesgo evitando la sobrenutricioacuten asiacute como el inicio de NP complementaria al 4ordm diacutea de ingreso en UCI si no se alcanzan los requerimientos caloacuterico-proteicos calculados
19-20
En pacientes con alto riesgo nutricional (NRS 2002 ge5 o NUTRIC-Score ge5) o desnutricioacuten severa las guiacuteas europeas21 y americanas22 coinciden en la recomendacioacuten de iniciar NP en todos los casos con imposibilidad para utilizar la viacutea digestiva bien por disfuncioacuten bien por inaccesibilidad Su inicio precoz tras el ingreso en UCI (en las primeras 48 horas tras lograr estabilizacioacuten hemodinaacutemica) estaacute indicada en todos aquellos pacientes con contraindicacioacuten para nutrirse por viacutea enteral y sean de alto riesgo nutricional ya que no ha demostrado un aumento de complicaciones infecciosas o mortalidad NP complementaria Este tipo de nutricioacuten artificial ya mencionada previamente combina NE y NP si bien soacutelo observamos mejoriacutea en los resultados si monitorizamos los aportes caloacuterico-proteicos evitando la sobrealimentacioacuten y soacutelo estaacute indicada en aquellos casos en los que la NE no supere el 60 del objetivo caloacuterico En todos los casos se debe reevaluar de forma continua el paso de NP a NE cuando se recupere la funcioacuten gastrointestinal Generalidades Acceso La NP se puede administrar por viacutea perifeacuterica (VP) y por cateacuteter venoso central (CVC) preferiblemente subclavia en funcioacuten de la duracioacuten prevista y estreacutes cataboacutelico del paciente Considerar VP en periacuteodos cortos y catabolismo reducidos por su escasa tolerancia a la osmolaridad del fluido (preferiblemente inferiores a 850 mOsmolL) el pH y la velocidad de infusioacuten teniendo en cuenta la consecuente limitacioacuten en el aporte de nutrientes En terapias prolongadas podemos considerar tambieacuten el empleo de cateacuteteres tunelizados reservorios o cateacuteteres centrales de insercioacuten perifeacuterica (PICC) Estos uacuteltimos permiten administrar composiciones hipertoacutenicas y son menos invasivos pero se asocian a mayor nuacutemero de eventos tromboacuteticos con respecto a los CVC y no han demostrado reducir las complicaciones infecciosa salvo menores episodios de bacteriemias23 Composicioacuten La utilizacioacuten de varios continentes conlleva mayor necesidad de manipulacioacuten de las viacuteas maacutes errores en la administracioacuten y un mayor nuacutemero de complicaciones infecciosas y
163
metaboacutelicas por lo que actualmente se prefiere una sola bolsa que contenga todos las sustancias agua macronutrientes (carbohidratos liacutepidos aminoaacutecidos) micronutrientes (oligoelementos y vitaminas) electrolitos minerales y otros aditivos (glutamina insulinahellip) Se dividen en bolsas tricamerales (preparados comerciales o estaacutendar) y bolsas individualizadas (preparadas en farmacia hospitalaria seguacuten los requerimientos) ambas foacutermulas completas sin diferencias en resultados cliacutenicos pero en pacientes criacuteticos con disfuncioacuten orgaacutenica o desequilibrios hidroelectroliacuteticos) tenemos que asegurar el aporte completo de sus necesidades metaboacutelicas con las foacutermulas estandarizadas
24
La glutamina es un aminoaacutecido que participa en una gran variedad de procesos metaboacutelicos y se encuentra reducida en la enfermedad criacutetica debida a un aumento de su consumo Su administracioacuten durante NP se asocia a un descenso en las complicaciones infecciosas y en la morbilidad un mejor control gluceacutemico y una reduccioacuten en la mortalidad
25 por lo tanto se recomienda su inclusioacuten como parte del tratamiento
nutricional en los pacientes criacuteticos que reciben NP Tambieacuten se han observado beneficios en el aporte diario de vitaminas y oligoelementos en estos pacientes
Para suplementar NP en pacientes criacuteticos se prefiere el uso de trigliceacuteridos de cadena media aacutecido oleico y aceite de oliva en lugar del aceite de soja (omega 6 proinflamatorio) de forma exclusiva especialmente si existe deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales El aceite de pescado (omega 3 antiinflamatorio) no se recomienda de rutina en SDRA pero han demostrado beneficios en teacuterminos de infeccioacuten nosocomial y disminuyen la incidencia de hepatopatiacutea asociada a NP26
Dosis
En referencia a la dosis de inicio en el paciente de alto riesgo o en estado de malnutricioacuten no existe un consenso entre las guiacuteas En ausencia de calorimetriacutea indirecta podemos emplear las siguientes foacutermulas
El GTMN (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) de la SEMICYUC (2018)
recomienda el aporte de 20-30 KcalKgdiacutea de forma general aunque abogan por un limitar el aporte en fase aguda a 20 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ESPEN (2006) recomienda aportar en la fase aguda la cantidad maacutes proacutexima a los requerimientos energeacuteticos que se hayan estimado mediante calorimetriacutea indirecta o el caacutelculo obtenido mediante la foacutermula de 20-25 KcalKgdiacutea y alcanzar el objetivo en 2-3 diacuteas
27 asiacute como en fase estable aumentar
los aportes a 25-30 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ASPEN (2016) se inclina por el aporte en pacientes no obesos de 25-30 KcalKgdiacutea y en aquellos con desnutricioacuten severa o alto riesgo nutricional le20 Kcalkgdiacutea con adecuado aporte proteico (ge12 g de proteiacutenakgdiacutea) por asociarse a menores complicaciones relacionadas con la sobrealimentacioacuten28 En aquellos con IMC 30-50 recomiendan calcular los requerimientos en base a 11-14 Kcalpeso actualdiacutea y en obesos moacuterbidos (IMCgt50) 22-25 Kcalpeso idealdiacutea
164
En pacientes con severa desnutricioacuten en los que se decide iniciar nutricioacuten artificial existe un mayor riesgo de producirse el llamado siacutendrome de realimentacioacuten que consiste en el desarrollo de un desequilibrio hidroelectroliacutetico y siacutendrome de disfuncioacuten orgaacutenica al iniciar el soporte nutricional en enfermos graves y que asocia un aumento en la morbimortalidad Su incidencia es mayor con el empleo de nutricioacuten parenteral total pero tambieacuten se observa en aquellos que reciben dieta oral o enteral Se caracteriza por el descenso de foacutesforo magnesio y potasio en la sangre asiacute como por un deacuteficit vitamiacutenico la retencioacuten de sodio y agua alteraciones de la glucosa y la presencia de hiperosmolaridad y deshidratacioacuten hipertrigliceridemia disfuncioacuten hepaacutetica e inmunodeficiencias Para evitarlo se recomienda iniciar el aporte caloacuterico de forma lenta y progresiva Monitorizacioacuten Durante la administracioacuten de NP deberemos tomar precauciones para evitar el desarrollo de hiperglucemia desequilibrios electroliacuteticos inmunosupresioacuten aumento del estreacutes oxidativo e infecciones 29 El correcto manejo de la NP incluye controlar la velocidad de infusioacuten y glucemia30 monitorizacioacuten de electrolitos duracioacuten de la terapia y valorar la transicioacuten a NE cuando sea posible Asiacute como la hiperglucemia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en el paciente criacutetico un incremento en los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en UCI el control estricto de los niveles conlleva un aumento en la mortalidad Las recomendaciones actuales marcan un objetivo gluceacutemico inferior a 180 mgdL evitando episodios de hipoglucemia y especialmente se insiste en la vigilancia y control de la variabilidad gluceacutemica31 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ELECCIOacuteN DE SOPORTE NUTRICIONAL Existen multitud de protocolos seguacuten las diferentes recomendaciones y aunque no existe un acuerdo absoluto todos coinciden en la necesidad de individualizar y adaptar dichas pautas a cada tipo de paciente A modo de ejemplo expongo un protocolo creado para un estudio que pretendiacutea valorar el impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una UCI a traveacutes de intervenciones educativas registro de datos y organizacioacuten en el cual se muestran resultados maacutes satisfactorios en la consecucioacuten de los procesos de soporte nutricional conllevando una menor mortalidad (figura 1)32
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Figura 1- Algoritmo de soporte nutricional implementado en la unidad de Terapia Intensiva NE Nutricioacuten enteral NP Nutricioacuten parenteral SN Soporte nutricional RG Residuo gaacutestrico Bibliografiacutea
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167
CAPIacuteTULO 15 Complicaciones metaboacutelicas del soporte nutricional Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif Introduccioacuten La desnutricioacuten es un factor de riesgo independiente de morbilidad estancia hospitalaria disminucioacuten de la calidad de vida aumento del coste hospitalario y mortalidad El soporte nutricional es una herramienta terapeacuteutica en aquellos pacientes que no son capaces de adquirir la energiacutea yo sustratos nutricionales por ellos mismos Se trata por tanto de un soporte elemental en el paciente criacutetico12 Este soporte no estaacute libre de riesgos y entre ellos se encuentran las complicaciones metaboacutelicas Aunque la viacutea enteral no estaacute exentaestasse desarrollan de forma maacutes relevante en el soporte parenteral Desde su descripcioacuten por Dudrick et al en 1972 esta es una alternativa en pacientes con malnutricioacuten o alto riesgo desnutricioacuten cuandola ruta enteral no es posible Por tanto la decisioacuten de iniciar este soporte debe basarse en el anaacutelisis del riesgo-beneficio Las complicaciones vienen derivadas por su composicioacuten y metabolizacioacuten Los soportes nutricionales estaacuten constituidos fundamentalmente pormacronutrientes (amino aacutecidos dextrosay liacutepidos) micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) fluidos y electrolitos
12
Hiperglucemia La definicioacuten de hiperglucemia es imprecisa Claacutesicamente se describiacutea con niveles superiores 200mgdLen pacientes sin ayunas mientras que otros autores la definen con nivelessuperiores a 180 mgdLEslacomplicacioacuten metaboacutelica maacutes frecuente Maacutes del 50 de pacientes en tratamiento con nutricioacuten parenteral presenta episodios de hiperglucemia 3
La dextrosa es una de las fuentes de energiacutea principales en el soporte nutricional Su oxidacioacuten metaboacutelicaesta reducida en algunas circunstancias Elaumento del catabolismo
168
(pacientes criacuteticos postoperatorios) la alteracioacuten de la produccioacuten de insulina (diabetes pancreatitis) la resistencia a la misma (obesidad cirrosis ancianos) y la administracioacuten de otros tratamientos (coricoesteroides tacroacutelimus catecolaminas) favorece esta complicacioacutenLa respuesta cataboacutelica del paciente criacuteticose caracteriza por aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas cortisol glucagoacuten y hormona del crecimiento) y citoquinas (interleucina 1 y 6) que estimulan la glucogeacutenesis yla gluconeogeacutenesis y producen un aumento de la resistencia a la accioacuten de la insulina
4
Niveles elevados de glucemia han demostrado asociarse a un incremento de la morbi-mortalidad Aumentan de forma significativariesgo de infecciones afectando la inmunidad celular y humoral disfuncioacuten de los neutroacutefilosmecanismos de quimiotaxis adhesioacuten y fagocitosis
45 Ademaacutes pueden favorecer un estado hiperosmolar con glucosuria
deshidratacioacuten hipertoacutenica y aumento de la osmolaridad plasmaacutetica
La tolerancia a su administracioacuten depende de la velocidad de infusioacuten y las condiciones previas del paciente Es importante la planificacioacuten de estrategias para evitarla y tratarla cuando se presenta
Limitacioacuten de la velocidad de infusioacutenSe considera a nivel teoacuterico que la maacutexima capacidad oxidativa de la glucosa en el paciente criacutetico se encuentra entre 4-7 mg(mgkgmin) Para evitar episodios de hiperglucemiano se recomiendan velocidades de infusioacuten superiores4-5mgkgminEn pacientes con diabetes mellitus se recomienda iniciar ritmos inferiores de 2mgkgmin y aumentar la velocidad progresivamente monitorizando los niveles36
Control de los niveles de glucemia Existen diferentes recomendaciones sobre los niveles oacuteptimos de glucemia Se ha demostrado que el ldquocontrol estrechordquo (objetivo 80-100 mgdL) asocia un aumento del las complicaciones (hipoglucemia) y riesgo de mortalidad La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan en las guiacuteas de 2016 mantenerniveles de 140150-180 mgdL con nivel de evidencia ldquomoderadordquo 1Algunos autores aconsejan iniciar el tratamiento con insulina en glucemias gt 150 mgdL Existen recomendaciones con menor evidencia de un control maacutes exhaustivo niveles lt150 mgdL en pacientes intervenidos de cirugiacutea cardiovascular y neurocriacuteticosmanteniendo vigilancia estrecha de la hipoglucemia5
Tratamiento con insulinaNo existeconsenso sobre la forma de administracioacutenmaacutes adecuada de la insulina Jacobi et al proponenla viacutea intravenosaen infusioacuten continua en concentracioacuten de 1 unidadml de insulina regular y seguimiento de protocolos validados y apropiados La insulina subcutaacutenea puede ser una alternativa en pacientes seleccionados (mayor estabilidad) 5
Hipoglucemia Niveles de glucemia lt 70 mgdL se asocian mayor morbi-mortalidad en el paciente criacutetico Se considera hipoglucemia grave valores lt 40 mgdL
169
Se produce cuando los niveles de insulina o su sensibilidad no se ajustan al de los aportesexoacutegenos yo produccioacuten endoacutegena de glucosa El riesgo de esta complicacioacuten estaacute incrementado en pacientes con alteracioacuten del metabolismo de la glucosa malnutricioacuten hipotiroidismo y enfermedad hepaacutetica La hipoglucemia puede ser devastadora si no es diagnosticada y tratada El riesgo aumenta con la frecuencia de los episodios La prevencioacuten y tratamiento se fundamenta en
6
Reconocimiento precoz de la hipoglucemia
Control mediante protocolos validados y estandarizadosen pacientes con infusiones continuas de insulina Controles cada 1-2 horas
Identificacioacuten de los pacientes de mayor riesgo mejoriacutea de la situacioacuten cliacutenica(control de la sepsis pancreatitis retirada de corticoesteroides etc) einterrupcioacuten repentina del soportenutricional (hipoglucemia reactiva) El periodo de mayor riesgo estaacute en los primeros 60 min
Debe de iniciarse tratamiento con niveles inferiores a 70gdL (lt100 gdL en el paciente neuroloacutegicos) con 10-20 g de glucosa el 50 realizando una nueva comprobacioacuten de los niveles a los 15 min
Hipercapnia Se define como la elevacioacuten anormal de dioacutexido de carbono en sangre La administracioacuten de dextrosa en dosis elevadasenteral o parenteral puede favorecer la hipercapnia y acidosis respiratoria La metabolizacioacuten de los hidratos de carbono tienen como consecuencia una mayor produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) y consumo de oxiacutegeno (VO2) Esta relacioacuten estaacute definida por el coeficiente respiratorio (VCO2VO2) Se estima de 07 paraliacutepidos 08 para aminoaacutecidos y 1 para hidratos de carbono Cuando se supera este ratio (ej aumento de los aportes de glucosa o amino aacutecidos)intenta ser compensado mediante un aumento de la excrecioacuten del CO2incrementando el volumen minuto Este mecanismo a su vez puede aumentar VO2 y verse sobrepasado empeoramiento la funcioacuten respiratoria y acidosis Aunque este ratio pueda utilizarse como herramienta en pacientes sin patologiacutea para detectar el exceso de aporte energeacutetico en el paciente criacutetico puede no tener la suficiente sensibilidad5
La frecuencia de esta complicacioacuten aumenta en pacientes con patologiacuteas respiratorias agudas yo croacutenicas reagudizadas administracioacuten de elevadas dosis de hidratos de carbonoaminoaacutecidos y pacientes malnutridos Es aconsejable en los grupos de riesgo evitar el exceso de aporte caloacuterico global y en forma de hidratos de carbonofavoreciendo proporciones mayores de liacutepidos
170
Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El soporte nutricional fundamentalmente el parenteral estaacute relacionado con una alteracioacuten del metabolismo lipiacutedico La hipertrigliceridemia es la maacutes frecuentemente descrita aunque tambieacuten se produceuna alteracioacuten del perfil lipoproteico y aumento de los niveles de colesterol Este fenoacutemeno estaacute en estrecha relacioacuten con la administracioacuten de dosis elevadas de dextrosa intravenosa emulsiones lipiacutedicas y disminucioacuten del aclaramiento de las mismasLa glucosa estimula la lipogeacutenesis en el hiacutegado y tejido adiposo mediante la aacutecido graso sintetasa y acetil conezima A sintetasa Dosis elevadas puedensaturar dicho mecanismoy generar hipertrigliceridemia Por otro lado la administracioacuten de liacutepidos en nutricioacuten parenteral tiene dos funciones esenciales aporte energeacutetico y prevencioacutende la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales en la formacioacuten de membranas precursores hormonales y reguladores de la expresioacuten geneacuteticaExisten una amplia variedad de emulsiones lipiacutedicas que variacutean en funcioacuten las caracteriacutesticas de los aacutecidos grasos que la integran Estos difierenen su tamantildeo (cadena larga cadena media) saturacioacuten de enlaces (saturados monoinsaturados o polinsaturados) proporcioacuten y origen (soja caacutertamo girasol oliva pescado etc) Una vez en el torrente sanguiacuteneo se unena proteiacutenas y se metabolizan por la lipoprotein lipasaQuedan unidos a la albuacutemina o como fraccioacuten libre y pasaraacuten a ser metabolizados por el hiacutegado y tejido adiposo En tercer lugar existen otros factores predisponentes sepsis fracasos orgaacutenicos asociados obesidad diabetes enfermedades hepaacuteticas insuficiencia renal alcoholismo antecedentes de hipertrigliceridemia pancreatitis y laadministracioacuten de faacutermacos (ciclosporina siroliumus corticoesteroides propofol)5
Esta alteracioacuten del metabolismo es potencialmente reversible si bien niveles elevados y mantenidos se relacionan con un empeoramiento del intercambio gaseoso un aumento de las resistencias pulmonares yriesgo de pancreatitis agudas y afectaciones hepaacuteticas Los trigliceacuteridos debe ser monitorizados regularmenterecomendaacutendose conocer los niveles basales previos a la administracioacuten de la nutricioacuten No se aconsejan la realizacioacuten de controles rutinarios de fosfoliacutepidos aacutecidos grasos colesterol y lipoproteiacutena Xde forma rutinariaEn caso de hipertrigliceridemia concentraciones gt 400mgdL los expertos recomiendan(nivel de evidencia bajo)
156
Administrar un aporte hipocaloacuterico durante el primer periacuteodo de soporte nutricional Las guiacuteas ASPEN recomiendanun aporte energeacutetico de le20 kcalkgd o el 80 de las necesidades estimadas
Reducir el aporte de dextrosa si es elevado y evitar las hiperglucemias
Reducir el aporte de liacutepidos si es preciso Las guiacuteas ESPEN 2009 establecen como segura la administracioacuten de 07 a 15 gkg diacutea Se considera que ritmos de infusioacuten menores de 012 gkgh pueden ser mejor tolerados en pacientes criacuteticos
171
Incluir en el caacutelculo del aporte energeacuteticolas formulaciones lipiacutedicas (propofol) Valorar otras alternativas en la sedacioacuten
Perfil favorable de las infusiones continuas sobre las ciacuteclicas
Limitar la administracioacuten de aacutecidos grasos la primera semanaajustaacutendose a un suplemento que cubra la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales (100gsemana)
Administraremulsiones lipiacutedicas integradas por aacutecidos grasos de cada media aceite de oliva o mezcla (aacutecidos grasos de cadena mediacadena larga) sobre el tradicional origen de soja (aacutecidos grasos de cadena larga) La mejor actividad oxidativa de los mismospuede mejorar el perfil lipiacutedico en los pacientes criacuteticos con insuficiencia renal o disfuncioacuten respiratoria
Alteraciones del equilibrio aacutecido-base Las complicaciones relacionadas con el equilibrio acido-base estaacuten maacutes vinculadas con la comorbilidad y situacioacuten cliacutenica del paciente que con el impacto directo de los componentes administrados El exceso de aporte de cloro en la nutricioacuten parenteral puede contribuir ala acidosis metaboacutelica Mientras que por otro lado la administracioacuten de acetato de sodio puede asociar alcalosis metaboacutelica Complicaciones hepaacuteticas La administracioacuten de nutricioacuten parenteral se asocia a alteraciones hepaacuteticas como esteatosis esteatohepatitis fibrosis cirrosis y alteraciones biliares Se estima una frecuencia global variable entre 74 a 84 7 La etiologiacutea de estas alteraciones auacuten no esta filiada y puede ser multifactorialUno de los elementos maacutes determinantes es la duracioacuten del tratamiento presentaacutendose hasta en el 40 de los pacientes con tratamiento parenteral a largo plazo Un aumento de la lipogeacutenesis (aporte energeacutetico excesivo) y reduccioacuten de la capacidad de trasporte puede produciruna disminucioacuten en la eliminacioacuten biliar de fosfoliacutepidos alteracioacuten en la funcioacuten de los macroacutefagos y dificultad de la movilizacioacuten de los depoacutesitos entre otros Tambieacuten se relacionancon el exceso caloacuterico(disbalance energeacutetico)dosis excesivas de hidratos de carbono desequilibrio de la proporcioacuten de carbohidratosliacutepidos deacuteficit o exceso de aminoaacutecidos (carnitina colina y taurina) sepsis y sobrecrecimiento intestinalEl defecto aacutecidos grasos esenciales (ej aacutecido linoleacutenico) o exceso de liacutepidos tambieacuten pueden estar presentes Se ha visto una mayor incidencia con la administracioacuten de emulsiones uacutenicas en aacutecidos grasos de cadena larga 5
La gravedad de la repercusioacuten hepaacutetica es variable Puede producirse desde una elevacioacuten transitoria de enzimas hepaacuteticas asintomaacuteticay sin repercusioacuten en la funcioacuten hasta lesiones histoloacutegicas establecidas concirrosis y disfuncioacuten severa
378
172
Esteatosis grasaHistoloacutegicamente se caracteriza por un predominio de infiltracioacuten periportal reversible Puede darse en tratamientos de corta duracioacuten (menor a tres meses) Cliacutenicamente puede ser desde asintomaacuteticahasta producir hepatomegalia y disconfort abdominal Los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina no tienen porqueacute corresponderse con el grado de infiltracioacuten grasa aun que pueden estar elevados Se recomiendala monitorizacioacuten de la funcioacuten hepaacutetica
Esteatohepatitis Es una entidad de mayor gravedad Histoloacutegicamente destaca una marcada inflamacioacuten hepaacutetica con progresioacuten a fibrosis y cirrosis con disfuncioacuten hepaacutetica severaEstaacute relacionada con tratamientos parenterales maacutes prolongados
Colelitiasis Durante el ayuno se produce una disfuncioacuten de la vesiacutecula biliar con disminucioacuten de la contractilidad y aumento de la distensioacuten Esto puede producir estasis biliar con las complicaciones antildeadidasfavoreciendo la colelitiasis Los pacientes con intestino corto tienen un riesgo aumentado Dosis bajas de nutricioacuten enteral pueden prevenir estimulando la colecistoquinina la motilidad intestinal y el vaciamiento de la vesiacutecula
Colestasis Es una complicacioacuten maacutes frecuente en nintildeos que en adultos Puede ser reversible si auacuten no se ha producido el dantildeo tisular Factores relacionados son largas duraciones de tratamiento aportes energeacuteticos excesivos intestino corto translocacioacuten sepsis que predisponen a un estasis biliar disminucioacuten de la motilidad intestinal sobrecrecimiento bacteriano y alteracioacuten de los mecanismos de barrera Pueden asociar aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina aunque esta uacuteltima se trata de una enzima inespeciacutefica por verse afectada por el metabolismo oacuteseo Niveles de bilirrubina conjugada mayores de 2 mgdL son el marcador maacutes sensible El abordaje terapeacuteutico incluye medidas generales habieacutendose descrito la administracioacuten de aacutecido ursodesoxicoacutelico y de antibioacuteticos para disminuir la carga bacteriana en grupos especiacuteficos
El tratamiento incluye 378
Minimizar el tiempo de nutricioacuten parenteral Utilizacioacuten de la viacutea enterala dosis bajas
Evitar aportes excesivos de hidratos de carbono
Balancear las infusiones con al menos 20-30 de caloriacuteas totales en forma de liacutepidos
Mientras algunas guiacuteas cliacutenicas recomiendan dosis 07 a 15 gkgdiacutea (guiacuteas ESPEN) de liacutepidosotros autores recomiendan evitar dosis gt 1gkgdiacutea
Valorar asociaciones con aacutecidos grasos de cadena media
Valorar el deacuteficit de tiamina y su suplementacioacuten
Detectar y tratar causas antildeadidas
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Siacutendrome de realimentacioacuten39
Se trata de una complicacioacuten que produce alteraciones bioquiacutemicas metaboacutelicas y cliacutenicas en pacientes malnutridos o con alto riesgo de desnutricioacuten en los que se inicia soporte nutricional oral enteral o parenteral Se caracteriza por concentraciones seacutericas bajas en iones de predominio intracelular (fosfato magnesio potasio) Pueden asociarse tambieacuten a alteracioacuten del metabolismo de la glucosa deacuteficit de tiamina y desajustes del equilibrio sodioagua Se relaciona con un amento de la morbilidad (aumento de la estancia hospitalaria infeccioacuten) y mortalidad
Se desconoce su incidencia La falta de consenso en los criterios diagnoacutesticos contribuye a la dificultad de su valoracioacuten En algunos estudios se identifica como criterio la presencia de hipofosfatemia despueacutes de las 72h del inicio del soporte9
En pacientes con deacuteficit de ingesta nutricional se produce un aumento del catabolismo deacuteficit de micronutrientes y peacuterdida de masa muscular Cuando se reinicia la nutricioacuten (aporte de glucosa) se produce una activacioacuten del anabolismo con hiperglucemia hiperinsulinemia y trasporte a la ceacutelula de los iones citados Esta situacioacuten genera un aumento de la lipogeacutenesis (hepatitis) deacuteficit de tiamina (encefalopatiacutea de Wernike-Korsakoff acidosis metaboacutelica) alteraciones de la osmolaridad (hiperglucemia deshidratacioacuten aumento de infecciones) retencioacuten hiacutedrica e hipernatremia disminucioacuten de iones intracelulares K+ Mg++ Ca++ (arritmias disfuncioacuten muscular) P y ATP (anemia hemolisis isquemia) y miopatiacuteas (insuficiencia respiratoria rabdomiolisis debilidad)
Se recomienda
La limitacioacuten del aporte caloacuterico en el inicio del soporte nutricional en pacientes de alto riesgo
Vigilar la hipofosfatemia como signo de alarma en el paciente criacutetico con soporte nutricional aunque puede haber otras causas antildeadidas
Si se sospecha valorar reducir el aporte energeacutetico (20 kcalh) al menos durante dos diacuteas (recomendacioacuten de expertos)
Enfermedad metaboacutelica oacutesea
Soportes parenterales prolongados pueden asociarosteopenia osteoporosis y osteomalacia
En un estudio se observoacute que a los 61 meses de inicio del tratamiento con nutricioacuten parenteral el 84 de los desarrollaban alguacuten problema oacuteseo7
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No estaacuten bien definidas las causas siendo probablementela etiologiacutea multifactorial comorbilidades previas (sexo femenino habito tabaacutequico) elevadas dosis de amino-aacutecidos con sulfato y aacutecidos (hipercalciuria) acidosis croacutenica deacuteficit dedisbalance de la proporcioacutenCa++ P deacuteficit o exceso de vitamina D o toxicidad por aluminio en antiguas formulaciones6
Cliacutenicamente pueden estar asintomaacuteticos o desarrollar dolor oacuteseo lumbalgia o fracturas acompantildeados de hipercalciuria e hipercalcemia
Deben vigilarse los siacutentomas realizar controles bioquiacutemicos (P Ca y vitamina D) y la realizacioacuten de pruebas complementarias rutinarias (densitometriacutea al inicio del tratamiento y anual) en pacientes de riesgo
Algunas estrategias para evitar estas complicaciones son3678
Optimizacioacuten de haacutebitos de vida ( abandono de alcohol y tabaco) ejercicio y exposicioacuten solar cuidadosa
Ratio Ca++P 21 15 mEgd de Ca++d y fosfato
La administracioacuten de vitamina D esta cuestionada aunque algunos autores recomiendan asegurar 200 UI de vitamina D diaria
Ajuste de aporte proteico de mantenimiento una vez corregido el deacuteficit inicial
La administracioacuten de bifosfonatos es controvertida Toxicidad por magnesio7
La acumulacioacuten de depoacutesitos de magnesio produce neurotoxicidad Es una complicacioacuten infrecuente Esta se produce predominantemente en aacutereascerebrales profundas (ganglios basales)pudiendo desarrollar siacutendromes parkinsonianos alteraciones psiquiaacutetricas rigidez muscular temblores debilidad y cefalea Se sugiere que la hipermagnesemia puede estar producir hepatotoxicidad y aumento de la colestasis pero no existe evidencias soacutelidas Son de riesgo los pacientes con enfermedades colestaacutesicas y tratamientosnutricionales parenterales prolongados La cliacutenica es habitualmente reversible con buena repuesta a la retirada del Mg de las infusiones Los niveles seacutericos de Mg no tienen porque reflejar el acuacutemulo en los depoacutesitos y no siempre estaacuten relacionados con la toxicidad si bien se recomiendan controles para realizar un seguimiento de los mismos
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Deacuteficit de tiamina Es una entidad independiente al siacutendrome de realimentacioacuten aunque puede desarrollarse en el contexto del mismo El reinicio de la administracioacuten de hidratos de carbono en pacientes desnutridos puede generar su deacuteficitCliacutenicamente se presenta con siacutentomas neuroloacutegicos y psiquiaacutetricosLa encefalopatiacutea de Wernicke se caracteriza como la triada cliacutenica claacutesica de la alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten oculomotora y la marcha ataacutexica pero es maacutes frecuente ver alguno de estos siacutentomas aislados o asociados a otros maacutes inespeciacuteficos como depresioacuten palpitaciones anorexia amnesia encefalopatiacutea de Korsakoff (amnesia y confabulacioacuten) etc Ante su sospecha se recomienda iniciar el tratamiento con tiamina lo maacutes precoz posible y valorar pruebas de neuroimagen (resonancia magneacutetica nuclear) Complicaciones metaboacutelicas relacionadas de la nutricioacuten enteral Como ya se ha referido previamente aunque las complicaciones metaboacutelicas son maacutes frecuentes en el soporte nutricional parenteral el soporte enteral no estaacute exento de estos eventos adversos metaboacutelicos Puede producir un exceso de la osmolaridad en la luz intestinal incrementando el paso de agua extracelular al lumen produciendo diarrea y repercutiendo sobre el equilibrio hidroelectroliacutetico (deshidratacioacuten alteraciones ioacutenicas) Debe distinguirse entre una diarrea osmoacutetica o de causa infecciosaAlgunas de las medidas generales son una adecuada hidratacioacuten y ajuste electroliacutetico recomendando los expertos la administracioacuten de formulaciones enterales de menor osmolaridad con peacuteptidos hidrolizados y fibra soluble1
Al igual que los soportes parenteralespueden desarrollar sobrecarga hiacutedrica en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca respiratoria y renal Debido a los efectos deleteacutereos de la hiperglucemia los pacientes criacuteticos son habitualmente tratados con insulina para el control de las mismas Si bien la detencioacuten brusca de la nutricioacuten enteral puede asociarse tambieacuten a episodios de hipoglucemia tambieacuten algunos estudios refieren que la administracioacuten a dosis bajas (en aquellos pacientes sin posibilidad de soporte total) disminuye la incidencia de las mismas 10 Los episodios de hiperglucemia son menos frecuentes que en la nutricioacuten parenteral aunque deben prevenirse y tratarse Se ha descrito que el deacuteficit de selenio durante el soporte nutricional enteral y parenteral y aunque no queda claro la significacioacuten cliacutenica se ha visto especialmente asociado al aporte enteral en pacientes con enfermedades gastrointestinales(ej enfermedad de Crohn)
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10- Kauffmann RM Hayes RM VanLaeken AH Norris PR Diaz JJ May AK Collier BR Hypocaloric enteral nutrition protects against hypoglycemia associated with intensive insulin therapy better than intravenous dextroseAm Surg 2014 Nov80(11)1106-11
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CAPIacuteTULO 16
Complicaciones no metaboacutelicas de la nutricioacuten enteral Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea
La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional mediante la cual se introducen los nutrientes directamente en el tubo digestivo cuando el paciente presenta alguna dificultad para la normal ingestioacuten pero mantiene un buen funcionamiento intestinal Es la ruta de eleccioacuten en el paciente criacutetico siendo el objetivo prioritario conseguir que los requerimientos nutricionales calculados sean iniciados de forma precoz ya que tanto la desnutricioacuten como el aporte nutricional insuficiente se asocian con un aumento de la morbimortalidad Puesto que las complicaciones gastrointestinales influyen de manera decisiva en la aparicioacuten de este deacuteficit nutricional y de peores resultados generales se han propuesto protocolos y guiacuteas de actuacioacuten para minimizar en lo posible estas circunstancias (1)
Las complicaciones de la nutricioacuten enteral las podemos relacionar con (tabla 1)
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA NUTRICIOacuteN NUTRICION ENTERAL
1 La sonda - lesiones nasales - infecciones locales - decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos - localizacioacuten incorrecta
2 La forma de administrar la dieta - reacutegimen contiacutenuo vs intermitente - interrupciones en la administracioacuten
3 Las complicaciones gastrointestinales - diarrea asociada a la nutricioacuten enteral (dane) - aumento del volumen residual gaacutestrico (avrg) - estrentildeimiento - voacutemito y regurgitacioacuten - distensioacuten abdominal
4 Las infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral - neumoniacutea por aspiracioacuten - peritonitis - contaminacioacuten de la dieta - la enteritis necrotizante
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1 Complicaciones asociadas a las sondas naso-gastroenterales La sonda nasogaacutestrica (SNG) constituye la ruta de eleccioacuten para suministrar NE en el paciente criacutetico El sondaje nasogaacutestrico o nasoenteral consiste en la introduccioacuten de una sonda a traveacutes de uno de los orificios nasales hasta el tracto gastrointestinal superior La punta distal se deja situada generalmente en la cavidad gaacutestrica a unos 10 cm de la unioacuten gastroesofaacutegica pero en determinadas situaciones de intolerancia digestiva por enlentecimiento del vaciamiento gaacutestrico o si hay riesgo de broncoaspiracioacuten puede ser necesario que la punta se situacutee mas distal en el duodeno yo yeyuno (sonda transpiloacuterica o nasoenteral) Es un procedimiento frecuente en la praacutectica cliacutenica asistencial y como toda teacutecnica puede tener complicaciones asociadas que deben ser evitadas con protocolos estrictos de actuacioacuten
Estas complicaciones son
Lesiones nasales Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formacioacuten de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decuacutebito por presioacuten siendo sus causas maacutes frecuentes la fijacioacuten inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma
Infecciones locales Sinusitis y la otitis media consecuencia de la obstruccioacuten al drenaje de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio
Decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos Las lesiones por decuacutebito tambieacuten pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo por donde transcurre el paso de la sonda y puede provocar ulceraciones yo estenosis a nivel lariacutengeo y esofaacutegico La esofagitis puede ser persistente debido tanto a la irritacioacuten de la mucosa por la compresioacuten de la propia sonda como al reflujo gastroesofaacutegico inducido por la incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior por el paso de la misma Su correcto tratamiento requeriraacute el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg viacutea oral cada 12 horas oacute 50 mg viacutea intravenosa cada 12 horas) o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol viacutea oral 20 mg cada 12-24 horas Pantoprazol intravenoso 40 mg cada 12-24 horas)
Localizacioacuten incorrecta es posible una colocacioacuten incorrecta de la misma hacia viacutea aeacuterea espacio pleural mediastino craacuteneo oacute peritoneo Es esencial asegurarnos de la correcta colocacioacuten de la sonda previa infusioacuten de nutrientes
La localizacioacuten incorrecta maacutes frecuente es en el pulmoacuten pudiendo surgir diversas complicaciones (2)(3) como son
Neumotoacuterax hidrotoacuterax
Hemorragia pulmonar
Neumoniacutea empiema
Fiacutestula bronco-pleural
Para asegurarnos de la correcta localizacioacuten de la misma existen diversas teacutecnicas
Insuflar aire Se conecta una jeringa a la sonda y se insufla unos 10-20c c de aire A continuacioacuten se coloca el fonendoscopio debajo del xifoides y se escucha si se producen ruidos en el estoacutemago El ruido es similar al aire que entra en la cavidad abdominal Esta teacutecnica no es muy fiable ya que no ofrece garantiacuteas acerca de si la sonda estaacute implantada en bronquios faringe o esoacutefago
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Aspiracioacuten del contenido gaacutestrico Se conecta una jeringa de 50 cc a la sonda y se aspira suavemente Si el contenido es similar al jugo gaacutestrico la sonda estaacute bien colocada
Control radioloacutegico Es la teacutecnica maacutes fiable Las SNG poseen normalmente a lo largo de la misma una tira radiopaca que facilita poder visualizar su posicioacuten en la placa de rayos X (figura 1)
Prevencioacuten de complicaciones en la insercioacuten
Precaucioacuten en el paciente con traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) La sospecha de fractura de base de craacuteneo contraindica la colocacioacuten de sonda gaacutestrica por viacutea nasal debieacutendose proceder a la colocacioacuten de la misma por viacutea orogaacutestrica La viacutea oral evita el contacto de la sonda con la nasofaringe y la laacutemina cribosa impidiendo la introduccioacuten de eacutesta en el craacuteneo
No se debe progresar si existe cualquier tipo de resistencia oacute siacutentomas inexplicables
No se debe reintroducir fiadores Los fiadores confieren rigidez a la sonda y permite avanzar la misma con facilidad y seguridad evitando que se formen acodamientos o bucles Suele ser de acero inoxidable o de plaacutestico riacutegido y se extrae una vez implantada la sonda de manera que nunca debe reintroducirse cuando aquella estaacute parcial o totalmente colocada ya que podriacutea perforar el esoacutefago oacute dantildear seriamente las mucosas
Endoscopia en caso de dudas
Comprobacioacuten radioloacutegica antes de utilizar
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2 Administracioacuten de la dieta 21 Reacutegimen continuo versus intermitente En pacientes criacuteticos la administracioacuten en reacutegimen continuo tiene ventajas frente al reacutegimen intermitente (4) pues
4 Consigue mayor aporte de requerimientos 5 Disminuye las complicaciones como la distensioacuten gaacutestrica el riesgo de
broncoaspiracioacuten los efectos metaboacutelicos indeseables como la hiperglucemia 6 Es preferida por el personal de enfermeriacutea
22 Interrupciones de la NE Las interrupciones de la NE deben ser justificadas en los protocolos de actuacioacuten y mantenerse durante el menor tiempo posible para evitar que los requerimientos diarios no se alcancen Se sugiere
Antes del aseo durante 1 hora o como maacuteximo 2 horas dependiendo de los cuidados requeridos Se procederaacute al lavado de la SNG con 20-30 ml de agua y se conectaraacute a bolsa de drenaje Al inicio del nuevo ciclo de administracioacuten de dieta se valoraraacute la posicioacuten de la sonda y el volumen de residuo gaacutestrico
La suspensioacuten temporal de la NE tendraacute lugar en diversas situaciones mantenieacutendose eacutesta hasta momentos antes del procedimiento traslado a pruebas diagnoacutesticas durante la realizacioacuten de teacutecnicas que obliguen a colocar al paciente a menos de 30 ordm si se preveacute la intubacioacutenextubacioacuten
En caso de teacutecnicas invasivas (por ejemplo traqueostomiacutea) se suspenderaacute 2 horas antes aspiraacutendose los residuos gaacutestricos y conectaacutendose la SNG a una bolsa colectora
Cuando se suspenda la dieta se realizaraacute una monitorizacioacuten estricta de la glucemia en pacientes tratados con perfusioacuten intravenosa de insulina para evitar hipoglucemias
Una vez finalizado el proceso por el que se ha suspendido la NE se elevaraacute la cabecera del paciente se comprobaraacute la correcta colocacioacuten de la sonda y se reiniciaraacute o no la dieta seguacuten indicacioacuten meacutedica
Por todo ello es fundamental que las Unidades de Cuidados Intensivos tengan protocolos conjuntos meacutedicos-enfermeras que incluyan un plan de cuidados del paciente desde la colocacioacuten de la sonda hasta finalizacioacuten de la administracioacuten de la NE para evitar y controlar las complicaciones derivadas de su administracioacuten
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3 Complicaciones gastrointestinales de la nutricioacuten enteral 31 Diarrea asociada a la Nutricioacuten Enteral (DANE)
Definicioacuten
Nuacutemero de deposiciones igual o mayor de cinco en un periodo de 24 horas o dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1000 mldeposicioacuten en el mismo periodo (5) La incidencia real es desconocida debido a la falta de homogeneidad en los criterios empleados para su definicioacuten En la praacutectica cliacutenica es la principal responsable de la suspensioacuten de la nutricioacuten enteral lo que supone una disminucioacuten de los aportes un retraso en la recuperacioacuten funcional del paciente ademaacutes de un incremento en el riesgo de infecciones
Factores de riesgo
Fiebre o hipotermia
Relacionados con la dieta Reacutegimen intermitente elevado ritmo de infusioacuten hiperosmolaridad foacutermulas con lactosa bajo contenido de vitamina A o de sodio
Infecciones Contaminacioacuten de la dieta o de la sonda sobrecrecimiento bacteriano gastroenterocolitis ya sea por bacterias (principalmente Clostridium difficile ademaacutes de Salmonella Shigella Campylobacter y Escherichia coli) virus (Influenza Sincitial respiratorio Herpes simple Citomegalovirus) hongos o paraacutesitos
Medicacioacuten Eritromicina metoclopramida antibioacuteticos (principalmente los de amplio espectro) agentes hiperosmolares laxantes digoxina broncodilatadores antagonistas-H2 omeprazol diureacuteticos antiaacutecidos que contienen hidroacutexido de magnesio
Relacionados con la patologiacutea del paciente Isquemia intestinal hipoperfusioacuten intestinal (bajo gasto cardiacuteaco faacutermacos vasoactivos) siacutendrome del intestino irritable enfermedad diverticular del colon obstruccioacuten intestinal incompleta malnutricioacuten malabsorcioacuten hipoalbuminemia insuficiencia respiratoria aguda ventilacioacuten mecaacutenica fracaso multiorgaacutenico (6)
Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo criacutetico y por tanto la DANE es un diagnoacutestico de exclusioacuten (representa un 15-18 de los casos de diarrea) (7)
Manejo
No estaacute reconocida ninguna actuacioacuten o estrategia como superior a otra Algunos autores tienden a suspender la NE o disminuir el ritmo de infusioacuten otros en cambio consideran que esta actitud va en contra de la evidencia disponible y de las recomendaciones actuales Lo que siacute estaacute establecido es la interrupcioacuten de la NE en dos situaciones concretas de diarrea que son cuando eacutesta se asocia a distensioacuten abdominal y a inestabilidad hemodinaacutemica severa ya que ambas situaciones pueden suponer la existencia de una isquemia intestinal (8)(9) En ausencia de lo anterior no se recomienda suspender la NE
182
hasta que no se constate la persistencia de la diarrea a pesar de los medios adoptados de tratamiento No existe una intervencioacuten terapeacuteutica definida pero siacute es importante llevar a cabo una adecuada reposicioacuten de agua y electrolitos y NE con fibra soluble El tratamiento maacutes especiacutefico es en caso de infeccioacuten por Clostridium difficile dependiendo de la gravedad de la diarrea no grave (suspensioacuten del antibioacutetico causante y si no es posible iniciar Metronidazol (dosis 200-500 mg oral o intravenoso 8h durante 10 diacuteas) En caso de colitis grave Vancomicina (dosis 500 mg viacutea oral o SNG6 h durante 10 diacuteas) No usar medicacioacuten antidiarreica en ninguacuten caso Por uacuteltimo el empleo de medicacioacuten antidiarreica debe quedar reservado a los casos de DANE que no se controlan a pesar de otras medidas (10) (11) (12) Generalmente la mayoriacutea de las diarreas en pacientes criacuteticos son autolimitadas en un periacuteodo de no maacutes de 72 horas No obstante es recomendable que el meacutedico revise de manera escrupulosa los factores expuestos en la siguiente algoritmo (Algoritmo 1)
32 Aumento del Volumen Residual Gaacutestrico (AVRG)
Definicioacuten El aumento del residuo gaacutestrico es la complicacioacuten maacutes frecuente de la NE en los pacientes criacuteticos que reciben la dieta por viacutea gaacutestrica
y se ha utilizado en la praacutectica cliacutenica como
uacutenico indicador de intolerancia a la NE Se definiacutea claacutesicamente como la presencia de un
183
volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracioacuten del contenido gaacutestrico ya que esta cifra era la maacutes usada y nombrada en la bibliografiacutea Sin embargo desde el estudio REGANE y hasta los estudios maacutes actuales apoyan un VRG de 500 ml como seguro sin mayor incidencia de complicaciones incluida la broncoaspiracioacuten y con mejor rendimiento nutricional para alcanzar los objetivos establecidos (131415) Tambieacuten hay estudios que han demostrado que la ausencia de monitorizacioacuten del VRG de manera rutinaria en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica no ocasionan maacutes neumoniacuteas asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica (NAV) (1516) Por lo tanto aunque existen controversias sobre si se debe o no medir el VRG de manera rutinaria una recomendacioacuten podriacutea ser la monitorizacioacuten de eacuteste al inicio del soporte nutricional hasta comprobar tolerancia (24-48 horas) y soacutelo detener la NE cuando el VRG sea gt500 ml y el paciente presente ademaacutes otros signos de intolerancia digestiva como distensioacuten voacutemitos o regurgitacioacuten Manejo El diagnoacutestico precoz de esta complicacioacuten es importante para aplicar el tratamiento maacutes adecuado Hay que comprobar que la posicioacuten de la SNG sea la correcta y evitar en lo posible los faacutermacos que disminuyen el vaciamiento gaacutestrico como sedantes analgeacutesicos opiaacuteceos y relajantes musculares Inicialmente no estaacuten recomendados los procineacuteticos de manera preventiva ocasionan taquifilaxia siendo los maacutes usados la metoclopramida (10 mg iv cada 8h) y la eritromicina (3-5 mg iv KG) solos o asociados Si fracasan estas medidas estaacute indicado la colocacioacuten de una sonda naso-enteral El uso de algoritmos de actuacioacuten facilitan el manejo cliacutenico (Algoritmo 2)
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33 Estrentildeimiento Definicioacuten Es la ausencia de deposiciones al 5ordm diacutea del inicio de la NE o durante tres diacuteas consecutivos a partir de la segunda semana de NESu frecuencia no se conoce con exactitud por la ausencia de estudios y variedad de criterios en la definicioacuten ademaacutes la impactacioacuten fecal puede dar lugar a diarrea acuosa por irritacioacuten de la mucosa del colon lo que complica su diagnoacutestico Puede especularse que en la geacutenesis de esta complicacioacuten se encuentran factores como a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patoloacutegico b) cambios inducidos por diferentes faacutermacos de empleo habitual (sedantes opiaacuteceos etc) y c) un aporte de fibra dieteacutetica insuficiente en relacioacuten con el contenido en la alimentacioacuten normal Manejo Ante esta situacioacuten lo maacutes adecuado es la prevencioacuten con una NE que aporte fibra dieteacutetica no fermentable (insoluble) una adecuada hidratacioacuten y el uso de laxantes y faacutermacos procineacuteticos que puedan favorecer la recuperacioacuten de la actividad motora del colon Entre los laxantes los maacutes recomendados son la Lactulosa (20 ml oralSNG8h) el Aceite de parafina Macrogol (1 a 3 sobres al diacutea) el Picosulfato soacutedico y la Metilcelulosa 15 g oralSNG8h) (17) (Tabla 2)
LAXANTES
TIPO DE LAXANTE EJEMPLOS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS EFECTO
OSMOacuteTICO LACTULOSA POLIETINGLICOL (MACROGOL)
Antibioacuteticos Barbituacutericos Sedantes generales Opiaacuteceos Antipsicoacuteticos
Disminuye efecto del laxante
LUBRICANTES PARAFINA LIacuteQUIDA Anticoagulantes Vitaminas ADEK
Aumentan o disminuyen el efecto de los anticoagulantes
ESTIMULANTES PICOSULFATO DE SODIO
Antiaacutecidos Antibioacuteticos Antcoagulantes orales Digoxina Salicilatos Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
VOLUMEN METILCELULOSA
Antibioacuteticos Anticoagulantes orales Digoxina Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
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34 Voacutemitos y Regurgitacioacuten Definicioacuten
Regurgitacioacuten Presencia de dieta de forma maacutes o menos pasiva en cavidad orofariacutengea apreciada durante las maniobras exploratorias o los cuidados higieacutenicos del pacientes
Voacutemito Expulsioacuten de dieta por bocanariz
Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 15 -20
Causas
Dieta Olor osmolaridad de grasa contaminacioacuten
Teacutecnica de administracioacuten de la NE en ldquobolosrdquo (se deben por ello evitar)
Paciente Infeccioacuten psicopatologiacutea
Posicioacuten incorrecta de la SNG acodamientos
Siacutentoma de otra patologiacutea trastorno de la deglucioacuten gastroparesia diabeacutetica obstruccioacuten intestinal alteraciones electroliacuteticas
En la mayoriacutea de las ocasiones son indicadores de alteracioacuten en el vaciamiento gaacutestrico asociando ademaacutes una disfuncioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior que puede estar motivada por diversas causas como son el empleo de sondas de grueso calibre o la posicioacuten en decuacutebito supino que favorecen en gran medida el reflujo gastroesofaacutegico de la dieta y la neumoniacutea secundaria De acuerdo con ello la posicioacuten semisentada (gt 30deg) de los pacientes y la utilizacioacuten de sondas nasogaacutestricas de calibre fino ( entre 8 y 12 French) son medidas efectivas para reducir el reflujo
Consecuencias
Generales como son las alteraciones hidroelectroliacuteticas y la presencia de deshidratacioacuten
BroncoaspiracioacutenNeumoniacutea
Manejo
Inicialmente se debe proceder a la suspensioacuten transitoria de la dieta con el fin de evitar la broncoaspiracioacuten
Valoracioacuten diaria de la existencia o no de deposiciones a veces esta complicaciones se asocian a estrentildeimiento
Valoracioacuten de distensioacuten gaacutestrica a menudo asocian distensioacuten abdominal
Comprobacioacuten radioloacutegica de la sonda pues en ocasiones la regurgitacioacuten es consecuencia de la localizacioacuten supradiafragmaacutetica de la sonda nasogaacutestrica
Si la exploracioacuten abdominal es normal y la permeabilidad y localizacioacuten de la sonda son adecuadas se reiniciaraacute la alimentacioacuten con un tratamiento con faacutermacos procineacuteticos controlando la evolucioacuten posterior del paciente
186
35 Distensioacuten abdominal durante la NE
Definicioacuten Cambio en la exploracioacuten abdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE asociando timpanismo yo ausencia de ruidos peristaacutelticos Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 5 -15
Causas
Desequilibrio ofertacapacidad funcional de manejo de nutrientes del tracto digestivo
Isquemia intestinal
Alteraciones de la motilidad Los datos existentes sobre las caracteriacutesticas motoras del tubo digestivo en pacientes criacuteticos son escasos Los estudios manomeacutetricos indican que a pesar de que la motilidad intestinal se encuentra presente en la mayoriacutea de los casos la propagacioacuten de las ondas de presioacuten no sigue un patroacuten normal en un porcentaje elevado de los pacientes Dicho de otro modo la existencia de actividad motora en el intestino delgado no significa que la organizacioacuten o la modulacioacuten de las contracciones intestinales sea normal
Patologiacutea grave asociada que producen situaciones de hipoperfusioacuten intestinal como en los pacientes que reciben tratamiento con faacutermacos vasoactivo a altas dosis
Consecuencias
Enteritis isqueacutemica debido a la hipoperfusioacuten intestinal
Peritonitis cuando existe perforacioacuten intestinal que produce vertido de contenido intestinal en cavidad abdominal
Manejo
Descartar patologiacutea grave asociada como isquemia intestinal
Medir la presioacuten intra-abdominal (PIA) Si se objetiva aumento de la misma por encima de 25 mmHg con el inicio de la NE se debe suspender la dieta iniciar procineacuteticos y realizar una revaluacioacuten constante para descartar alteraciones graves Una vez descartadas podriacutea reiniciarse la NE
La infusioacuten continua de la dieta produce menos distensioacuten abdominal como efecto secundario Se deben evitar los ldquobolosrdquo
Faacutermacos procineacuteticos (Algoritmo 3)
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4 Infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral
Neumoniacutea por aspiracioacuten Es la infeccioacuten maacutes frecuente asociada a la nutricioacuten enteral La profilaxis es el objetivo principal en el manejo Las medidas principales son una higiene adecuada de la boca elevacioacuten de la cabecera de la cama posicioacuten correcta de la SNG monitorizacioacuten del VRG reacutegimen continuo en la administracioacuten de la dieta y el uso de sondas de pequentildeo calibre
En caso de estar presente se iniciaraacute tratamiento antibioacutetico
Peritonitis es la complicaciones maacutes graves de la nutricioacuten enteral Su incidencia es baja y normalmente estaacute provocada por la infusioacuten intraperitoneal de la dieta en caso de anomaliacuteas en la localizacioacuten o de existir fugas digestivas
La contaminacioacuten de la dieta puede ocurrir tras la manipulacioacuten de la misma sin los cuidados requeridos como la higiene de manos
La enteritis necrotizante Siacutendrome cliacutenico caracterizado por fiebre distensioacuten abdominal y diarrea sanguinolenta Suele ocurrir durante los primeros 5-7 diacuteas del comienzo de la nutricioacuten enteral como consecuencia de la disminucioacuten en el peristaltismo intestinal que conlleva a sobrecrecimiento bacteriano a este nivel isquemia del segmento intestinal afecto con posterior denudacioacuten y sangrado Cuando aparece es prioritario suspender la nutricioacuten administrar antibioacuteticos de amplio espectro y en ocasiones resecar el segmento intestinal afecto
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17 Gutieacuterrez Suaacuterez JA Accioacuten laxante de la parafina liacutequida UCEBOL 2014
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TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD
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CAPIacuteTULO 17 Valoracioacuten del aporte proteico en el paciente criacutetico
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz La proteiacutena es un nutriente esencial para el adulto puesto que el recambio proteico conlleva una destruccioacuten continua (proteoacutelisis) y una recaptura (siacutentesis proteica)
La miacutenima cantidad proteica compatible con un balance equilibrado en salud es de 065g kg de peso corporal (la dosis de seguridad seriacutea 08 gkg) La enfermedad criacutetica aumenta las peacuterdidas proteicas y disminuye la eficiencia de recambio de Aminoaacutecidos (AA) exoacutegenos en proteiacutena endoacutegena La respuesta inflamatoria genera un flujo elevado de AA desde el muacutesculo al torrente sanguiacuteneo y de ahiacute al lugar de la injuria heridas hiacutegado y tejidos centrales que sintetizan proteiacutenas de fase aguda para regular el proceso inmunoinflamatorio Estos tejidos utilizan los AA tan raacutepidos como son liberados del muacutesculo (1)
Esto induce a pensar que aportando una mayor cantidad de proteiacutenas se podriacutea mitigar el proceso pero en el paciente criacutetico el metabolismo proteico es extremadamente ineficiente gran cantidad de los AA liberados se catabolizan en la viacutea neoglucogeacutenica hepaacutetica Y ademaacutes los AA exoacutegenos siguen estas mismas viacuteas Obligadamente en el paciente criacutetico el aporte de proteiacutenas exoacutegeno debe ser mayor que la necesaria en salud como ya lo indican las guiacuteas cliacutenicas (23 4) estableciendo unas recomendaciones muy amplias ( de 12 a 18 gkgdiacutea) y aunque existe auacuten la duda de cuaacutento debe ser la cantidad a aportar el problema se acentuacutea cuando se hace la indicacioacuten cliacutenica para un paciente concreto en el que existen muchos condicionantes individuales (condicioacuten fiacutesica comorbilidades la enfermedad causante del proceso criacutetico edad) que pueden afectar al metabolismo proteico iquestCoacutemo podemos saber cuaacutel es el aporte necesario iquestExiste alguna forma de monitorizar si el aporte proteico que damos es correcto
Se han intentado muacuteltiples meacutetodos para conocer la adecuacioacuten del aporte proteico basados en el metabolismo de las proteiacutenas la valoracioacuten de la masa muscular y su evolucioacuten mediante teacutecnicas de imagen corporal bioimpedancia y paraacutemetros bioquiacutemicos
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1- MONITORIZACIOacuteN DEL METABOLISMO PROTEICO 1 A- Excrecioacuten de metabolitos proteicos por orina Iacutendice de excrecioacuten de creatinina (Iacutendice creatininaaltura) El 2 de la creatina muscular se transforma en creatinina cada 24 horas y esta es excretada en orina Existe una buena correlacioacuten entre la masa muscular y la creatinina excretada por lo que este iacutendice valora la cantidad total de masa muscular existente en un organismo Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante que para el hombre es 23 y en la mujer 18 Su interpretacioacuten puede estar alterada si existe dantildeo renal En el paciente criacutetico el iacutendice creatininaaltura detecta la malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor pronoacutestico o de seguimiento de forma aislada Excrecioacuten de 3-metilhistidina La 3 metilhistidina es un aminoaacutecido que se encuentra en la actina de las fibras musculares y en la miosina de las fibras blancas Al destruirse estas proteiacutenas se libera 3 metilhistidina eacutesta no puede ser reutilizada para la siacutentesis proteica y se elimina por orina Sus niveles aumentan en el paciente criacutetico debido al hipercatabolismo Seriacutea un paraacutemetro adecuado para medir el catabolismo muscular pero puesto que su determinacioacuten es cara y complicada (se mide por cromatografiacutea de alta resolucioacuten) no es posible hacerlo rutinariamente y no estaacute al alcance de todos los laboratorios de hospital Excrecioacuten de 3-hidroxiprolina Es el aminoaacutecido maacutes importante del colaacutegeno Cuando este se degrada la hidroxiprolina liberada no se emplea para la siacutentesis nueva del colaacutegeno se metaboliza en hiacutegado y parte se excreta en la orina Aunque se ha propuesto como medida del catabolismo muscular son muchas las enfermedades que influyen en las determinaciones asiacute como ciertos medicamentos por lo que se pueden aportar datos incorrectos Excrecioacuten urinaria de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico midiendo el nitroacutegeno (N) ureico en la orina de 24 horas (urea x 0467) Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte nitrogenado y la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendice de la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes considerando que una peacuterdida de 5-10 gdiacutea de N corresponde a un estreacutes leve 10-15 gdiacutea estreacutes moderado y maacutes de 15 gdiacutea estreacutes grave La excrecioacuten urinaria de urea indica la gravedad del estado cataboacutelico proteico identificando a los pacientes con requerimientos proteicos aumentados (5) Balance nitrogenado Los requerimientos proteicos se definen como la miacutenima cantidad de proteiacutena necesaria para producir el equilibrio el balance entre el ingreso y el gasto Puesto que la estructura de la proteiacutena animal contiene Nitroacutegeno (N) el metabolismo del N se asocia con el metabolismo proteico La urea es el producto excretado del metabolismo nitrogenado la
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mayoriacutea se excreta como N ureico urinario El balance nitrogenado es la diferencia entre la cantidad de N consumido en la dieta y la cantidad de N excretada por otras fuentes Existen otras peacuterdidas de N (amonio creatinina aacutecido uacuterico) heces sudor otros las cuales son difiacuteciles de conocer exactamente por lo que se asume una constante de 4 g de N antildeadido al N perdido por la urea Se considera equilibrado cuando los resultados son -22 gdiacutea Por encima de 2 seriacutea adecuado y lt 2 insuficiente
Balance Nitrogenado = N aportado - N eliminado (N aportado gramos de proteiacutena 625) (N eliminado Urea orina (gL) x 046 x volumen orina (24h) + 4 g) BALANCE NITROGENADO = (g de proteiacutenas aportadas 625) - (urea en orina de 24 horas x 056) + 4 g En algunos pacientes existen ademaacutes otras fuentes de peacuterdidas (fiacutestulas intestinales drenajes heridas) difiacuteciles de medir (heridas peacuterdidas Gastrointestinal fiacutestulas enfermedad criacutetica o insuficiencia renal el balance nitrogenado no seraacute correcto subestimando por tanto la peacuterdida proteica Ademaacutes existen muchas otras causas que limitan el uso de este meacutetodo como guiacutea para nuestras actuaciones en el ayuno o semiayuno existe una adaptacioacuten a la excrecioacuten de Nitroacutegeno para no perder masa muscular fundamentalmente el proveniente de AA esenciales el proceso inflamatorio la capacidad de utilizacioacuten de proteiacutena de distintos tejidos (los AA liberados en la destruccioacuten muscular pueden ser utilizados por otros tejidos) la cantidad de energiacutea aportada (debe existir una adecuacioacuten del aporte energeacutetico para conseguir un balance nitrogenado adecuado) la secrecioacuten de insulina en respuesta al aporte energeacutetico promueve el anabolismo fundamentalmente inhibiendo la ruptura de la proteiacutena (6) Asiacute el balance nitrogenado no es una medida directa del recambio proteico total (proceso dinaacutemico de siacutentesis proteica y ruptura continua de todos los tejidos) (7) pese a lo cual al ser un meacutetodo faacutecil econoacutemico no invasivo se sigue utilizando ampliamente en el control nutricional del paciente criacutetico pues si no es totalmente fiable si aporta pistas para acercarnos a un mejor control del paciente (89)
1B- Meacutetodo por medicioacuten de aminoaacutecidos Como el balance nitrogenado tiene ciertas limitaciones se han buscado otros meacutetodos para conocer tanto la ruptura como la siacutentesis de proteiacutenas (recambio proteico) que seriacutea igual al balance neto proteico (7)
Balance neto proteico = siacutentesis proteica - destruccioacuten proteica Puesto que se ha podido demostrar que algunos tejidos (hiacutegado intestino) tienen un recambio mayor que otros y que otros tienen mayor destruccioacuten (el muacutesculo) en
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especial en la enfermedad grave la adicioacuten de trazadores a los estudios permite la estimacioacuten simultaacutenea de siacutentesis y descomposicioacuten de proteiacutenas en todos los tejidos dando una idea correcta del recambio proteico total
Para calcularlo se utiliza un isoacutetopo de aminoaacutecido esencial marcado la Fenilalanina (PHE) marcada es un indicador ideal por sus caracteriacutesticas Se incorpora raacutepidamente al muacutesculo y se hidroxila de inmediato a tirosina (primer paso de la oxidacioacuten de la PHE) Una vez que se infunde iv la dilucioacuten de la PHE marcada con la PHE no marcada del muacutesculo da una medida de la ruptura muscular proteica La siacutentesis proteica se obtiene deduciendo la oxidacioacuten total de la PHE (de la hidoxilacioacuten de tirosina + infusioacuten de tirosina marcada) de la aparicioacuten de la PHE marcada en plasma Este meacutetodo permite conocer el efecto de varias cantidades proteicas sobre el balance proteico neto (10)
En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica dada la falta de marcadores fiables del metabolismo proteico del paciente criacutetico (11) Un reciente trabajo realizado en el hospital Karolinska (12) estudioacute el recambio proteico del paciente criacutetico en una estancia prolongada (entre los diacuteas 10-40 post ingreso) midiendo la siacutentesis proteica la destruccioacuten proteica y el balance proteico muscular en la pierna Se infundieron 2 isoacutetopos marcados (Fenil alanina y 3-metilhistidina) en una viacutea arterial femoral y posteriormente se tomaron muestras venosas en la misma pierna para medir AA marcados pudieron demostrar que en el avance de los diacuteas el balance fue hacieacutendose menos negativo disminuyendo la destruccioacuten muscular y aumentando la siacutentesis proteica
Aunque habitualmente se ha usado el AA Fenilalanina en los estudios otros AA se pueden utilizar otros la leucina marcada puede ser un buen marcador (13) como se demostroacute en el estudio realizado con ambos AA en pacientes criacuteticos los cambios en la fenilalanina se debieron a aumento de siacutentesis mientras que los cambios en leucina se atribuyeron a disminucioacuten de la degradacioacuten proteica El resultado final mostroacute un balance neto proteico similar correspondieacutendose positivamente con la cantidad de AA administrados sin diferencia entre ambos Se podriacutean usar los dos en paralelo para obtener una completa informacioacuten (14)
2 VALORACIOacuteN DE MASA MAGRA CORPORAL MEDIANTE MEacuteTODOS DE IMAGEN CORPORAL El paciente criacutetico pierde maacutes del 15 de su musculatura en los primeros 10 diacuteas de admisioacuten en UCI incluso maacutes en los pacientes con Fracaso multiorgaacutenico (FMO) La peacuterdida de masa muscular y los cambios en su funcioacuten colaboran auacuten maacutes a aumentar la morbimortalidad Por lo tanto se precisan tecnologiacuteas especiacuteficas para documentar estos cambios en la musculatura identificar a pacientes con baja masa muscular o sarcopenia previa y hacer un seguimiento para disminuir esta peacuterdida mediante medicacioacuten ejercicio y nutricioacuten La masa magra corporal se puede medir mediante absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea teacutecnica por ultrasonidos ecografiacutea tomografiacutea computarizada y resonancia magneacutetica
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Absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea DEXA fundamentalmente evaluacutea masa oacutesea pero es capaz de estimar la masa grasa y Masa libre de grasa Precisa instalaciones especiacuteficas y trasladar al paciente para las medidas es de poca utilidad en el paciente criacutetico Ultrasonido se puede medir y monitorizar el grosor del tejido muscular utilizando ondas de alta frecuencia inocuas para el organismo Esta teacutecnica se puede aplicar seriadamente al paciente a pie de cama Hoy podemos encontrar gran cantidad de literatura de calidad sobre estudios realizados con ultrasonografiacutea musculoesqueleacutetica o diafragmaacutetica con la finalidad de observar el cambio de la composicioacuten corporal a traveacutes de la estancia en UCI Asiacute uno de los estudios el elaborado por Puthucheary midioacute seriadamente el recto femoral en los primeros diez diacuteas de estancia en UCI de pacientes criacuteticos al tiempo que midioacute con fenilalanina marcada la destruccioacuten muscular coincidiendo ambos meacutetodos que a mayor gravedad (pacientes con FMO) presentaban mayor destruccioacuten muscular que los que solo teniacutean fallo de un oacutergano y que esta destruccioacuten es precoz e intensa en la primera semana de estancia en uci (15)
Con estas mediciones ecograacuteficas otro estudio demostroacute que en los 10 primeros diacuteas de estancia se llegoacute a perder hasta el 30 de cuaacutedriceps (Se midieron vasto intermedio y recto femoral) (16) En el paciente con insuficiencia renal en el que no se puede determinar el balance neto proteico la ultrasonografiacutea puede ser uacutetil para conocer la situacioacuten de destruccioacuten muscular como lo demostroacute Sabatino midiendo la evolucioacuten del cuaacutedriceps en pacientes criacuteticos sometidos a diaacutelisis (17)
Tomografiacutea computarizada (TC) La TC realiza cortes transversales individuales y una integracioacuten en un programa especiacutefico permite realizar una determinacioacuten para predecir la masa muscular total (su variabilidad es menos del 2) Estas ecuaciones han sido realizadas en sanos y en paciente con caacutencer Permitiraacute fundamentalmente identificar pacientes con una baja musculatura inicial Su aplicabilidad en pacientes criacuteticos es difiacutecil por la necesidad de traslado del paciente ameacuten de la radiacioacuten que comporta (18)
3- BIOIMPEDANCIA Mediante la bioimpedancia se puede determinar la cantidad de grasa y calcular la cantidad de musculatura pero en el paciente criacutetico es poco uacutetil dado que la fluctuacioacuten del agua extra o intracelular distorsiona los resultados Pese a ello Kuchnia y colaboradores realizaron un estudio multiceacutentrico para valorar si los paraacutemetros de la bioimpedancia pueden ser uacutetiles para valorar la musculatura inicial en 71 pacientes criacuteticos con un Tac inicial abdominal realizaron Bioimpedancia pudiendo correlacionar la masa muscular existente Proponen la bioimpedancia como meacutetodo para conocer pacientes con baja musculatura inicial que se podraacuten beneficiar de aporte nutricional precoz (19)
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4- MARCADORES BIOQUIacuteMICOS
La concentracioacuten plasmaacutetica de algunas proteiacutenas puede orientar acerca del estado de la proteiacutena visceral y resultar uacutetil para monitorizar la eficacia del tratamiento nutricional Su utilidad se basa en que la produccioacuten de estas proteiacutenas por parte del hiacutegado fundamentalmente se veraacute disminuida si el aporte dieteacutetico de aminoaacutecidos es insuficiente y aumentada como respuesta a la nutricioacuten correcta y a la mejoriacutea del paciente Tales son
Albuacutemina Proteiacutena responsable del mantenimiento de la presioacuten oncoacutetica y transportador de diversas moleacuteculas Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional Su prolongada vida media (2-3 semanas) hace que no sea un marcador temprano de los cambios nutricionales Puesto que su concentracioacuten plasmaacutetica estaacute muy influenciada por los cambios hiacutedricos y que existen factores especiacuteficos en el paciente criacutetico (alteracioacuten de la permeabilidad capilar insuficiencia renal alteracioacuten funcional del hiacutegado) que pueden afectar su medida no es un paraacutemetro de monitorizacioacuten nutricional uacutetil en nuestros pacientes
Prealbuacutemina Su funcioacuten es transportar hormonas tiroideas y la proteiacutena transportadora de retinol Debido a su corta vida media (2-3 diacuteas) tiene una alta sensibilidad para detectar de forma temprana la malnutricioacuten proteica en situacioacuten de restriccioacuten proteica existe una disminucioacuten de la misma y la renutricioacuten mostraraacute mejoriacutea de sus valores Tambieacuten fluctuacutea con otras situaciones no nutricionales disminuye en el stress afectacioacuten hepaacutetica aumenta en la insuficiencia renal aporte de corticoides En e l paciente criacutetico la prealbuacutemina no responde al soporte nutricional indicando una situacioacuten cataboacutelica que no permite su formacioacuten
Proteiacutena transportadora de retinol Al igual que la prealbuacutemina se trata de un buen indicador de la ingesta reciente Sus valores variacutean con el deterioro y la recuperacioacuten nutricional raacutepidamente por su vida media corta (12 horas) Pero tampoco sirve como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que aumenta en la insuficiencia renal con la ingesta de vitamina A y disminuye en la enfermedad hepaacutetica en la sepsis y situaciones de intenso catabolismo
Transferrina Globulina de vida media 8-10 diacuteas que realiza el transporte de hierro hacia la meacutedula oacutesea responde a la malnutricioacuten y renutricioacuten en sanos no es un buen marcador nutricional por la cantidad de situaciones que alteran su valor uremia ferropenia embarazo alteraciones de absorcioacuten intestinal transfusioneshellip por lo que es imposible utilizarlo como marcador nutricional en el paciente criacutetico
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Asiacute pues no existe un marcador bioquiacutemico nutricional que nos ayude a monitorizar el aporte proteico Se ha postulado que una reduccioacuten significativa de los valores de estos marcadores ( en especial albuacutemina y prealbuacutemina) se asocia con aumento de la morbimortalidad del paciente criacutetico pues indican sobre todo persistencia de inflamacioacuten (20) Una revisioacuten de 51 trabajos publicados sobre marcadores bioquiacutemicos nutricionales (albuacutemina prealbuacutemina proteiacutena unida al retinol transferrina y linfocitos) encontroacute una dispersioacuten de resultados concluyendo que no podiacutean demostrar una asociacioacuten de bajos paraacutemetros con peor curso cliacutenico en el paciente criacutetico (21) Sin embargo un estudio multiceacutentrico posterior sobre 115 pacientes con SIRS mostroacute que la prealbuacutemina baja al ingreso y a los 7 diacuteas fue predictor de mal curso cliacutenico (no asiacute la albuacutemina ni la transferrina) (22)
Conclusiones
En el momento actual podemos saber si el paciente estaacute malnutrido al ingreso (marcadores bioquiacutemicos) si tiene poca masa muscular al ingreso y ser testigos del deterioro proteico que marca la situacioacuten criacutetica (teacutecnicas de imagen) podemos suponer mediante las monitorizacioacuten del balance nitrogenado que estamos acercaacutendonos a sus necesidades proteicas En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica del recambio proteico neto Dada la dificultad que supone la realizacioacuten de dicha teacutecnica no es posible utilizarla como monitorizacioacuten del aporte proteico necesario diacutea a diacutea No existe en el momento actual un marcador que nos ayude en la tarea de nutrir adecuadamente al paciente Se necesitan nuevas investigaciones sobre el recambio proteico para encontrar un marcador fiable que dirija el aporte proteico adecuado para el paciente criacutetico
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199
CAPIacuteTULO 18 Realidades de la terapia metabolica en la agresion del siglo XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche Los farmaconutrientes se definen como substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios meacutedicos o a la salud incluyendo la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades La base fisiopatoloacutegica comuacuten en los sustratos farmaconutrientes se fundamenta en la premisa de que si la produccioacuten endoacutegena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situacioacuten de deacuteficit del sustrato lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales La alteracioacuten soacutelo seraacute reversible con el aporte exoacutegeno del sustrato Por ello debemos recordar que funcionan en las viacuteas metaboacutelicas cuando coexiste estreacutes junto con elevadas demandas (correccioacuten de un deacuteficit)
1 2
El objetivo final del aporte de farmaconutrientes es
suplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales
modular la respuesta a la agresioacuten
mejorar los mecanismos de defensa
y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo
Temas Conceptuales El deacuteficit de la mayoriacutea de los estudios publicados hasta la fecha es que han sido ensayos sobre estrategias nutricionales comparando formulas enterales estaacutendar con foacutermulas especializadas enriquecidas con nutrientes especiacuteficos Identificacioacuten del Problema Consecuentemente la cantidad de nutrientes aportados es dependiente de la provisioacuten de un adecuado volumen de foacutermula enteral lo cual puede ser problemaacutetico en los pacientes hospitalizados que frecuentemente tienen problemas con la tolerancia de la dieta
200
Por otra parte de antiguo viene la controversia entre el concepto de inmunonutricioacuten versus el de farmaconutricioacuten El concepto de inmunonutricioacuten presenta resultados poco concluyentes y contradictorios y por ello preferimos el maacutes moderno y expliacutecito concepto de farmaconutricioacuten Es por ello que el teacutermino ldquoinmunonutricioacutenrdquo debe de ser reemplazado por un nuevo paradigma denominado ldquofarmaconutricioacutenrdquoNuestra opinioacuten es que cada diacutea encontramos maacutes dificultades en trasladar el concepto de inmunonutricioacuten a la praacutectica cliacutenica y por ello sugerimos hablar de farmaconutricioacuten dado que el empleo de sustratos especiacuteficos no solo afecta al sistema inmunitario con efectos estimuladores sobre el mismo sino que se extiende para incluir efectos igualmente beneficiosos sobre el turnover proteico la cicatrizacioacuten o la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria
La idea de una formula (dieta) -con un uacutenico inmunonutriente- aplicable a varios tipos de pacientes ha contribuido a crear una situacioacuten de baja certeza cientiacuteficaPor ello preferimos hablar de farmaconutricioacuten cuando -siguiendo un riguroso proceso cientiacutefico- se desarrolla una terapia nutricional enfocada a la enfermedad Los nutrientes deben de ser seleccionados en relacioacuten tanto a sus propiedades farmacoloacutegicas como tras una profunda evaluacioacuten de sus interacciones bioloacutegicas con otros nutrientes cuando estos se mezclan en una misma dieta
Podemos definir a la farmaconutricioacuten como el enriquecimiento de una dieta enteral o parenteral estaacutendar con determinados nutrientes con objeto de darle un valor antildeadido al meramente nutricional con los siguientes objetivos mejorar la respuesta inmunitaria la respuesta inflamatoria y la siacutentesis proteicasuplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales modular la respuesta a la agresioacuten mejorar los mecanismos de defensa y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo Son numerosos los sustratos descritos con estas caracteriacutesticas que incluyen hormonas citoquinas antioxidantes poliaminas micronutrientes antioxidantes y macronutrientes varios aunque sorprende la disparidad de opiniones pues si para unos autores las expectativas son muy halaguumlentildeas3 para otros no tienen futuro4
Los farmaconutrientes recomendados en el borrador de las GUIAS ESPEN-18 se sumarizan en la TABLA I
Tabla I Borrador de la Recomendaciones ESPEN-2018
Gln NP a todos los pacientes ndashincluidos los quemados criacuteticos- (035 Gln gkgd (05 gkgd de Gln-Ala) exceptuando los muy inestables yo con FRA yo FH (auacuten con HDVVC-diaacutelisis o MARS)
Gln NE quemado criacutetico
ω-3 no de uso rutinario en NE Beneficiosa en el SDRA EPA-DHA de uso rutinario en la NP Micronutrientes Vit D 500000 UI (una sola vez) si los niveles estaacuten bajos
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AacuteCIDOS GRASOS
La modificacioacuten de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (sustitucioacuten de una parte de la cantidad de aacutecidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la n-3 o la n-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular consiguiendo tambieacuten resultados cliacutenicos como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas o incluso el descenso en la mortalidad
- El aceite de pescado aporta w-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA Actuacutea modificando el metabolismo lipiacutedico tisular y plasmaacutetico las concentraciones lipiacutedicas plasmaacuteticas la coagulacioacuten la funcioacuten inmune la funcioacuten endotelial y la inflamacioacuten En NP debe de ser aportado en combinacioacuten con otras fuentes de grasa para poder proporcionar suficiente carga de aacutecidos grasos esenciales y es por ello que suele ser combinado con aceite de soja MCT y aceite de oliva en relaciones diversas
- El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterraacutenea El aacutecido oleico (aacutecido graso monoinsaturado n-9) su principal componente es resistente a la peroxidacioacuten y tiene poca influencia sobre la respuesta inflamatoria o sobre la funcioacuten inmune pues no afecta a la proliferacioacuten linfocitaria in vitro mientras que las EL basadas en aceite de soja son supresoras Las emulsiones basadas en aceite de oliva en combinacioacuten con vitaminas y elementos traza antioxidantes actuacutean sineacutergicamente para controlar la respuesta pro-inflamatoria con un efecto praacutecticamente nulo sobre el sistema inmune Por otra parte y en situaciones de maacutexima agresioacuten (quemados criacuteticos) produce menor patroacuten de alteracioacuten de los test de funcioacuten hepaacutetica y de produccioacuten de FNT en comparacioacuten con los MCTLCTi Dos tipos de EL aportan aceite de oliva en nutricioacuten parenteral una de ellas en combinacioacuten con aceite de soja y la otra mas compleja en combinacioacuten con soja MCT y aceite de pescado
Los aacutecidos grasos ω-3 ejercen una potente accioacuten antiinflamatoria importante en la supresioacuten del SRIS y la subsiguiente inmunosupresioacuten (importante despueacutes de cirugiacutea mayor) Al tiempo disminuyen la liberacioacuten de la proinflamatoria IL-1 y el TNF y la expresioacuten de iNOs reduciendo la produccioacuten de NO por lo que son especialmente uacutetiles en los pacientes seacutepticos que expresan Th1M1 La accioacuten de protectinas y resolvinas derivadas del EPA y DHA contribuyen tambieacuten a la disminucioacuten la inflamacioacuten estimulando la curacioacuten de heridas
Altos aportes de ω-3 disminuyen los fenoacutemenos inflamatorios sisteacutemicos a traveacutes de 3 viacuteas competitivas
Los ω-3 desplazan al Acido Araquidoacutenico (AA) por lo que hay menos ω-6 dentro de la membrana de la ceacutelula
Los ω-3 compiten por la ciclooxigenasa y lipoxigenasa por lo que hay menos AA disponible para formar eicosanoides proinflamatorios
Los eicosanoides derivados de los ω-3 (PGE3 y LTB5)son menos pro-inflamatorios que los que proceden de los ω-6
202
En esta revisioacuten nos centraremos en los efectos fisioloacutegicos del aceite de pescado (ω-3)
LPASDRA Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suficientemente significativa como para recomendar que el empleo de farmaconutricioacuten se incorpore a la rutina cliacutenica Este es el caso de los pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) o siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) en los que la administracioacuten de una dieta enriquecida en aacutecidos grasos especiacuteficos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gamma-linoleico (GLA) junto con vitaminas y oligoelementos con accioacuten antioxidante se acompantildea de efectos beneficiosos En comparacioacuten con dietas que contienen la misma cantidad de grasas dos estudios cliacutenicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA GLA y antioxidantes presentaron una mejoriacutea significativa en los paraacutemetros de oxigenacioacuten (PaO2FiO2) y en paraacutemetros evolutivos como el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica el desarrollo de fracasos orgaacutenicos la estancia en UCI o la mortalidad La investigacioacuten de cambios inflamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado tambieacuten una disminucioacuten de la respuesta inflamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPAGLA como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la siacutentesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modificacioacuten del tipo de grasa de la dieta
Sepsis Ademaacutes de los resultados en pacientes con LPASDRA existen tambieacuten datos que indican el papel beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en las situaciones de sepsis graveshock seacuteptico Asiacute lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en aacutecidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad Existen tambieacuten datos de investigacioacuten cliacutenica sobre el efecto beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en pacientes seacutepticos Pontes Arruda et al estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que ademaacutes de presentar SDRA presentaban tambieacuten sepsis grave o shock seacuteptico En un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que ademaacutes de las ventajas previamente sentildealadas en otros estudios acerca de la mejoriacutea de la oxigenacioacuten y de la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgaacutenicos y menor mortalidad En un estudio multiceacutentrico realizado sobre pacientes con sepsis graveshock seacuteptico Moran et al apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida en EPADHAantioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control Cabe destacar que en este estudio a diferencia del resto de los publicados el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio sino que se optoacute por compararla con una dieta isocaloacuterica isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta estudio Pontes-Arruda et al5 6 7han publicado un meta-anaacutelisis sobre los resultados de la nutricioacuten enteral con dietas enriquecidas con EPADHAantioxidantes en pacientes criacuteticos Sus resultados confirman el efecto beneficioso de la dieta modificada sobre la reduccioacuten de la mortalidad (OR = 040 IC 95 de 024ndash068 P = 001) y del riesgo de desarrollo
203
de nuevos fracasos orgaacutenicos (OR = 017 IC 95 CI = 008ndash034 P lt 0001) asiacute como la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia en UCI Los datos son aplicables a los pacientes con SDRALPA dado que este tipo de pacientes fueron los incluidos en los tres estudios analizados en el meta-anaacutelisis Es importante sentildealar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios cliacutenicos antes indicados estaban tambieacuten enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos) Dado que estos antioxidantes pueden interferir en la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria del mismo modo que los aacutecidos grasos utilizados los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modificacioacuten del perfil lipiacutedico sino en conjunto a la dieta utilizada El papel de las dietas actualmente disentildeadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPASDRA y posiblemente tambieacuten para los pacientes con sepsis graveshock seacuteptico tal y como indican los recientes resultados de Pontes-Arruda (fallo multioacutergano) y de Grau (reduccioacuten de estancia en UCI)
5 6 7
Metanaacutelisis recientes -asiacute como ensayos cliacutenicos- revelan que la suplementacioacuten de ω-3 en las foacutermulas enterales y parenterales se acompantildea de efectos favorables como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas el descenso en la estancia hospitalaria la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad
GLUTAMINA
La glutamina se diferencia de otros AA en que tiene dos grupos amino un grupo primario alfa-amino y un grupo amida adicional Debido a la polaridad del grupo terminal amida la glutamina es raacutepidamente hidrolizada produciendo glutamato y amonio Este paso inicial en la degradacioacuten de la glutamina es una reaccioacuten clave regulada por la actividad de las enzimas glutaminasas primordial en el intercambio de nitroacutegeno de todo el organismo Es el componente principal para facilitar el transporte interorgaacutenico de nitroacutegeno en los seres humanos particularmente entre el muacutesculo (principal lugar de siacutentesis de Gln) y el lecho esplaacutecnico y el rintildeoacuten (lugares principales en la captacioacuten de Gln) Especiacuteficamente en el rintildeoacuten la glutamina juega un papel principal en el balance aacutecido-base y es el principal substrato para la amoniageacutenesis renal Ademaacutes sirve como efectivo precursor de la arginina Se ha encontrando que la viacutea de administracioacuten afecta a la conversioacuten cuantitativa de Gln en citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral) y en la subsecuente siacutentesis renal de arginina (igual con ambas viacuteas de administracioacuten) Estos autores tambieacuten refieren que si la glutamina aportada por viacutea enteral lo es en forma de dipeacuteptidos (y no como glutamina libre) su eficacia metaboacutelica -mensurada por la produccioacuten de arginina-es similar a la que se consigue con el aporte parenteral En el hiacutegado puede servir como substrato neoglucogeacutenico generador de ATP y ADP y es un importante producto final en las viacuteas de captacioacuten del amonio La glutamina es asiacute mismo es el principal precursor de los dos neurotransmisores maacutes importantes del sistema nervioso central el glutamato (substancia neuroexcitadora de gran prevalencia orgaacutenica) y el aacutecido gamma-aminobutiacuterico (metabolito y neuroinhibidor del glutamato) Solamente en el muacutesculo esqueleacutetico la glutamina constituye maacutes del 60 del conjunto total de AA libres lo que representa a su vez maacutes del 50 de los AA libres del organismo
Es el aminoaacutecido circulante libre maacutes abundante Es fuente de energiacutea para el enterocito y el tejido linfoide intestinal (GALT) Es necesaria para la siacutentesis de purina y pirimidina DNA y RNA mensajero durante la proliferacioacuten de las ceacutelulas inmunes y es igualmente esencial para mantener la arquitectura intestinal y la permeabilidad normal de la barrera intestinal
204
Es importante para mantener el pool de aminoaacutecidos la amoniogeacutenesis la siacutentesis proteica y para la eliminacioacuten de amonio8 La glutamina es precursora del glutatioacuten potente antioxidante estimula la respuesta de las ldquoheat shock proteinrdquo (HSP) y modula la regulacioacuten de los genes relacionados con la apoptosis y las sentildeales de transduccioacuten El descenso de la actividad del glutatioacuten contribuye a la degradacioacuten de la mucosa intestinal con diarrea malabsorcioacuten y atrofia de la misma Tras el aporte de glutamina se restauran los niveles de glutatioacuten y mejora la expresioacuten de HSP
9
En situaciones de estreacutes hay un flujo de glutamina endoacutegena desde muacutesculos a otros tejidos con ceacutelulas de metabolismo raacutepido (como intestino meacutedula oacutesea y ceacutelulas inmunes) que utilizan glutamina como combustible preferente La disponibilidad limitada de glutamina impide la expresioacuten de los receptores de membrana y de citoquinas suprimiendo la eficiencia de la respuesta inmune Estudios de laboratorio revelan que la administracioacuten de glutamina disminuye los niveles circulantes de IL-6 y reduce la actividad del factor nuclear (NF)-κB durante la sepsis efectos dependientes de la HSP-70
Metaanaacutelisis recientes describen que la suplementacioacuten de glutamina en nutricioacuten enteral en comparacioacuten con dietas control puede estar asociada con una reduccioacuten de las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con quemaduras graves pero no concluyentes en otros pacientes criacuteticos El suplemento de glutamina en la nutricioacuten parenteral de los pacientes criacuteticos se acompantildea de efectos beneficiosos (disminucioacuten de infecciones estancia y mortalidad) por lo que se recomienda su empleo rutinario en los pacientes que requieren nutricioacuten parenteral exceptuando los que presentan fracaso hepaacutetico o renal10
Dos liacutemites presentan los niveles plasmaacuteticos de glutamina para considerar a un paciente en riesgo menor de 400 mmoll y mayor de 700 mmoll (hepatoacutepatas)
Los resultados de la aplicacioacuten de dosis muy elevadas de glutamina (por viacutea enteral y parenteral conjuntamente) durante la fase aguda de pacientes que presentan shock y fracaso multiorgaacutenico indican un incremento de la mortalidad por lo que no se recomienda utilizar glutamina en estas circunstancias (algo que en cualquier caso no forma parte de la rutina cliacutenica)
11
MICRONUTRIENTES (Vitaminas y Elementos Traza)
Los micronutrientes deben formar parte de la nutricioacuten artificial de la misma manera que son imprescindibles en la alimentacioacuten oral Tanto los oligoelementos como las vitaminas son necesarios para conseguir un adecuado estado fisioloacutegico del organismo ya que juegan un papel fundamental por sus funciones bioquiacutemicas actividad enzimaacutetica hormonal sobre el transporte de oxiacutegeno y como antioxidantes La carencia de algunos micronutrientes produce estados patoloacutegicos bien descritos Las cantidades diarias recomendadas de micronutrientes en la dieta oral estaacuten definidas por la OMS (RDA) y marcan la pauta en los aportes habituales tanto en nutricioacuten enteral como en parenteral aunque en nuestra opinioacuten son insuficientes en el caso de los pacientes criacuteticamente enfermos En la tabla II presentamos nuestra propuesta
205
Tabla II Recomendaciones ldquoteoacutericasrdquo sobre vitaminas y elementos traza Micronutriente RDA Pacientes Criacuteticos (limite superior)
Vitamina A 900-700 microg 3 mg Vitamina B1 15 mg 100 mg Vitamina B12 24 microg 5 ndash 10 g Vitamina B6 16-25 mg 50-100 mg Vitamina C 90 ndash 75 mg + 35 mg en fumadores 2000 ndash 3000 mg Vitamina D 5 ndash 15 microg 45 ndash 100 microg Vitamina E 15 mg 1000 mg Cobre 900 microg 10 mg Selenio 55 ndash 75 microg 300 ndash 500 microg Zinc 8 ndash 11 mg 40 mg
1 Garcia de Lorenzo A Denia R Atlan P et al Parenteral Nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v mediumlong chain triacylglicerols Br J Nutr 2005 94221-230
Los pacientes criacuteticos estaacuten expuestos a un aumento del stress oxidativo proporcional a la severidad de su enfermedad Existen mecanismos de defensa que tienen como objetivo proteger a las ceacutelulas de la accioacuten del oxiacutegeno reactivo y del oacutexido niacutetrico estos mecanismos estaacuten formados por enzimas dependientes de elementos traza (superoacutexido dismutasa catalasa glutatioacuten peroxidasa GPX) que fundamentalmente son selenio zinc manganeso cobre y hierro11
Las vitaminas tienen un efecto inmunomodulador en especial a traveacutes de su papel antioxidante o bien como moduladoras de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de los leucocitos o ambas Al disminuir el efecto oxidativo deleteacutereo se produciraacute una disminucioacuten de la posibilidad de desarrollar un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS)12
Se ha podido comprobar que la concentracioacuten plasmaacutetica de algunos micronutrientes disminuye durante la fase aguda de la enfermedad grave como resultado de las mayores peacuterdidas baja ingesta la dilucioacuten y la redistribucioacuten desde el plasma a los tejidos Cuanto maacutes grave es el insulto mayor es la deplecioacuten de antioxidantes Es difiacutecil conocer las necesidades de micronutrientes en esta situacioacuten En los uacuteltimos antildeos se han realizado muacuteltiples trabajos aportando dosis elevadas de micronutrientes durante un periacuteodo corto de tiempo comprobando en muchas ocasiones mejoriacutea del curso cliacutenico en especial en pacientes quemados ACV traumatizados y en la sepsis La mayor parte de los trabajos aportan suplementacioacuten de varios micronutrientes a la vez por lo que aun encontrando buenos resultados (algunas combinaciones como Vitamina C + Tiamina + corticoides o Vitamina C + alfa-tocoferol + Selenio) tienen mayor poder protector que los micronutrientes por separado)
Existe mayor intereacutes por los micronutrientes con mayor efecto antioxidante (selenio zinc vit Ehellip) habida cuenta del conocimiento actual sobre la accioacuten del estreacutes oxidativo en la respuesta hipermetaboacutelica sobre todo con selenio Forma parte de las selenoenzimas que estaacuten involucradas en la defensa antioxidante y en la respuesta inmune En el SRIS existe una deplecioacuten de selenio y el nivel de Se plasmaacutetico se correlaciona bien con el curso cliacutenico del SIRS Se ha investigado sobre los beneficios de la suplementacioacuten de Se en
206
monoterapia o en combinacioacuten con otros antioxidantes13 La farmaconutricioacuten con altas dosis de SE (de 500 a 1600 mgdiacutea) maacutes una carga inicial parece ser seguro y eficaz mejora el curso cliacutenico las complicaciones infecciosas y disminuye la mortalidad aunque los resultados son dispares En un metaanaacutelisis de los trabajos publicados con micronutrientes combinados en pacientes criacuteticos se aprecia disminucioacuten de la mortalidad disminucioacuten de los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y una tendencia hacia menor nuacutemero de infecciones De acuerdo con ello los autores recomiendan considerar el suplemento de la dieta con una combinacioacuten de vitaminas y elementos traza especialmente Selenio
14
En los uacuteltimos antildeos se han publicado algunos trabajos que sugieren que la vitamina D puede jugar un papel muy importante en los pacientes criacuteticos Flyn y col
15han encontrado
una estancia global y en UCI maacutes elevada asiacute como un porcentaje maacutes elevado de presencia de infecciones en general en los pacientes con cifras bajas de vitamina D (lt 20 nmolml) en comparacioacuten con aquellos que presentaron cifras maacutes cerca de la normalidad (gt 20 nmolml)
Tambieacuten ha estudiado el comportamiento de la vitamina D en pacientes criacuteticos En una poblacioacuten de 196 pacientes ingresados en UCI meacutedica y quiruacutergica describieron que el 26 de estos pacientes presentaban deacuteficit de vit D al ingreso (lt 30 nmoll) y el 56 niveles insuficientes (30-60 nmoll) A lo largo de la estancia en UCI los niveles de vitamina D disminuyeron durante los 3 primeros diacuteas de estancia respecto a niveles basales estas cifras se mantuvieron bajas durante 10 diacuteas Sin embargo el estado de vitamina D no se asocioacute con la mortalidad global a 4 semanas aunque cifras maacutes elevadas de vitamina D se asociaron con una menor estancia en UCI y a una tendencia a menores tasas de infeccioacuten
El efecto de la suplementacioacuten con vitamina D en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos ha sido objeto de estudio Recientemente se han publicado los resultados del estudio VITdALICU un ensayo aleatorizado a doble ciego y controlado con placebo con una poblacioacuten de estudio de 475 pacientes criacuteticos adultos con niveles bajos de 25-OH vitamina D (lt 20 ngml) La suplementacioacuten con dosis altas de vitamina D (540000 UI seguido de 90000 UI al mes durante 5 meses) no ha conseguido reducir la estancia hospitalaria la mortalidad hospitalaria y a 6 meses Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con deacuteficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan maacutes estudios para analizar este hechoPor tanto consideramos que es obligado el aporte de vitaminas y oligoelementos desde el primer momento de ingreso en UCI16
No existen en el momento actual recomendaciones acerca de las dosis correctas de vitaminas y oligoelementos en el paciente criacutetico aunque es loacutegico pensar deben estar aumentadas las necesidades tanto de vitaminas como de oligoelementos Las necesidades basadas en las RDA no son adecuadas para la mayor parte de los pacientes criacuteticos La aplicacioacuten de las RDA los expone a una raacutepida situacioacuten de deacuteficit en la que coexisten las altas demandas tisulares para los mecanismos de reparacioacuten junto a las elevadas peacuterdidas de fluidos bioloacutegicos Ademaacutes en las fases precoces de la agresioacuten existe una disminucioacuten de la absorcioacuten enteral por lo que habraacute que pensar en la posibilidad de administrarlos por viacutea parenteral Las dosis de micronutrientes deben probablemente ser adaptadas en proporcioacuten a los otros sustratos y la uacutenica recomendacioacuten actual es que hay que considerar suplementacioacuten de selenio iv en paciente criacutetico en riesgo de SRIS
207
OTRAS OPCIONES
Betabloqueantes habitualmente propanolol Disminuye la frecuencia cardiaca y la
velocidad metaboacutelica A largo plazo aumenta el acuacutemulo de masa magra
perifeacuterica17
Oxandrolona androacutegeno sinteacutetico regula el hipermetabolismo mejora el tanto el
contenido mineral como la densidad oacutesea y aumenta la acrecioacuten de masa magra
corporal en nintildeos (y posiblemente en adultos) quemados18
Grelina hormona multifuncional y ligando endoacutegeno para el receptor de la GH
secretagoga (GSH-R) Se considera una hormona multifactorial (estoacutemago
paacutencreas rintildeon hellip) Es un potente mediador anti-inflamatorio tanto a nivel
orgaacutenico como celular inhibiendo el NF-kB y reduciendo la produccioacuten de las
citocinas inflamatorias a la par que aumenta la IL-10 (antiinflamatoria) lo que
tiene repercusioacuten en el sistema inmune19
Beta-Hidroxi-Beta-Metilbutirato (HBM) derivado (y metabolito activo) de la leucina y metabolizado a partir del Beta-Cetoisocaproato Su comportamiento es anticataboacutelico y aumenta la masa muscular Se especula que uno de sus modos de accioacuten es reducir la proteoacutelisis a traveacutes del mTOR Por otra parte cada vez tenemos mayor evidencia de su potencialidad como mediador antiinflamatorio20
CONSIDERACIONES FINALES
Las terapias nutricionales enriquecidas en farmaconutrientes (incluidas las vitaminas y los elementos traza) parecen ser coste-efectivas
Las dietas enterales enriquecidas con aceite de pescado (EPA + GLA) se recomiendan en los pacientes con distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
La glutamina parenteral se debe aportar en todos los pacientes criacuteticos que reciben NP (incluido los quemados) La viacutea enteral tiene un lugar clave en el manejo nutro-metaboacutelico de los pacientes quemados criacuteticos
Los liacutepidos endovenosos a base ω-6 (maacutes pro-inflamatorios) estaacuten siendo sustituidos por mezclas que incluyen tambieacuten ω-3 (maacutes anti-inflamatorios) MCT y aceite de oliva Quizaacutes debamos considerar los efectos de los aacutecidos grasos de cadena corta
Se necesitan maacutes estudios farmacocineacuteticos sobre la accioacuten de los AOX en el SIRS y DMO-FMO asiacute como sobre el efecto de la suplementacioacuten conjunta de los micronutrientes
Se desconoce la viacutea optima de administracioacuten el momento la duracioacuten y la dosis de cada nutriente
Hay que investigar los valores ideales dosis-respuesta para obtener maacuteximos beneficios asiacute como las viacuteas de sentildealizacioacuten molecular Tambieacuten debemos identificar los mecanismos especiacuteficos de accioacuten de los distintos sustratos farmaconutrientes
No debemos olvidar a los faacutermacos con propiedades metaboacutelicas (Propanolol Oxandrolona Grelina hellip)
208
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209
CAPIacuteTULO 19
Adecuacioacuten en el aporte caloacuterico-proteico en nutricioacuten parenteral en el paciente criacutetico Cuando maacutes no es mejor y menos es malo Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran Lluis Campins Bernadagraves Introduccioacuten Aunque en los uacuteltimos tiempos se ha observado un descenso en la utilizacioacuten de la Nutricioacuten Parenteral en los pacientes criacuteticos1 la nutricioacuten parenteral (NP) sigue siendo el recurso maacutes valioso para los pacientes en los que no es posible el soporte nutricional enteral A pesar de ello mucho se sigue debatiendo sobre el papel de la NP y sobre como disentildear la mejor estrategia tanto en relacioacuten al momento de inicio como a la cantidad y calidad de nutrientes a administrarA diferencia del soporte nutricional enteral en el que pueden existir importantes diferencias entre la nutricioacuten pautada y la administrada en la NP el total de recursos energeacuteticos y proteicos pautados se administraran completamente y de forma directa al torrente sanguiacuteneo lo que enfatiza la importancia del disentildeo de la foacutermula utilizada Seraacute el medio interno el que haya de gestionar deacuteficits o excesos en la administracioacuten de substratos lo que puede conllevar efectos nocivos para el paciente La NPTha de tener la misma consideracioacuten que cualquier otro tratamiento (faacutermacos ventilacioacuten mecaacutenica teacutecnicas de depuracioacuten extracorpoacutereahellip) por lo que sus indicaciones dosis maacuteximas y criterios de retirada se han de revisar y respetar escrupulosamenteEnfatizar los efectos nocivos de la NP no tiene mayor discusioacuten que revisar sus indicaciones en tiempo cantidad calidad y duracioacuten Es obvio que la nutricioacuten parenteral no va a aportar los beneficios fisioloacutegicos que aporta la nutricioacuten enteral especialmente en el aacutembito de la inmunoregulacioacuten El aparato digestivo es el mayor oacutergano absortivo pero tambieacuten inmunoloacutegico del cuerpo humano
2 Estaacutecada
vez mejor documentado el efecto de la nutricioacuten enteral sobre el sistema inmunitario tanto a nivel de regulacioacuten de la respuesta humoral celular microbiotahellip
23 Si el intestino
es funcionante siempre intentaremos el soporte nutricional enteral ya sea a traveacutes de la viacutea oral gaacutestrica o postpiloacuterica Sin embargo la buacutesqueda del beneficio inmunoregulador no puede hacer rechazar la NPT como recurso terapeacuteutico en aquellos pacientes en los que no se puede conseguir la necesaria administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral4 Por tanto la primera cuestioacuten seria cuanto margen tiene el paciente para seguir intentando el soporte nutricional enteral sin iniciar nutricioacuten parenteral
210
Iniciar o no soporte nutricional parenteral La tendencia actual es iniciar el soporte nutricional enteral en las primeras 24h posteriores a la recuperacioacuten de la estabilidad hemodinaacutemica5 a fin de evitar conflictos de perfusioacuten en el tubo digestivo Si en el plazo de 72h no se consigue aportar el 60 de los requerimientos estariacutea indicado el inicio del soporte nutricional parenteral con el objetivo de completar los requerimientos energeacuteticos y proteicos (Nutricioacuten Parenteral Complementaria) En aquellos pacientes que presenta una insuficiencia intestinal relacionada con alteraciones anatoacutemicas o funcionales en los que la nutricioacuten enteral estaacute contraindicada de forma absoluta seraacute el estado nutricional y la previsioacuten de ayuno lo que marcaraacute la indicacioacuten o no de NP a dosis plenas (Nutricioacuten Parenteral Total tanto en requerimientos como en componentes) Mientras las guiacuteas americanas
6 sugieren que se
puede demorar una semana el inicio de la NPT en los pacientes sin riesgo nutricional las guiacuteaseuropeas
7 espantildeolas
8y de Asia-Pacifico-Oriente Medio
9sugieren iniciar NPT en las
primeras 24-48h si no se va a poder nutrir al paciente en los primeros 3 diacuteas entendiendo que todos los pacientes criacuteticos estaacuten en riesgo nutricional per su propia condicioacuten de paciente criacutetico Equilibrio energeacutetico iquestControl estricto o laxo de los requerimientos energeacuteticos El meacutetodo referencia para el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos es la calorimetriacutea indirecta6-9 que requiere de la disponibilidad de la teacutecnica y de ciertas condiciones cliacutenicas del paciente que limitan su utilidad especialmente en los pacientes maacutes inestables Por su sencillez y reproductibilidad las foacutermulas predictivas siguen utilizaacutendose en la mayoriacutea de unidades a pesar de su inexactitud Se dice que existen maacutes de doscientas foacutermulas para estimar los recursos energeacuteticos de los pacientes criacuteticos aunque ninguna haya demostrado ser claramente superior a las demaacutes La estimacioacuten de las necesidades energeacuteticas a partir de foacutermulas va desde la minimalista foacutermulaldquoKcalkg de pesodiacuteardquo a polinomios que integran diferentes factores y que suelen ser vaacutelidos si se aplican en poblaciones similares a aquellas en las que se han formulado y validado Se estiman que aproximadamente el 40 de las foacutermulas predictivas infraestiman los requerimientos caloacutericos mientras que hasta un 12 lo sobreestiman
10
Sin embargo en la fase precoz de la agresioacuten cabe tener en cuenta la respuesta fisioloacutegica a la agresioacuten en el paciente criacutetico que contempla la produccioacuten endoacutegena de energiacutea a traveacutes de la glucogenolisis lipolisis y proteolisis durante las primeras 48h de agresioacuten11 En la fase inicial del paciente criacutetico el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos (por foacutermula o por calorimetriacutea indirecta) sobreestima el aporte energeacutetico requerido si no se tiene en cuenta esta circunstancia Es necesario por ello prescribir inicialmente un aporte inferior a los requerimientos teoacutericos El grado de produccioacuten energeacutetica endoacutegena es difiacutecil de cuantificar por ello se estima la necesidad de pautar una dieta de perfil hipocaloacuterico en las primeras 48-72h alrededor de 20 Kcalkgdiacutea para posteriormente pasar a una prescripcioacuten plena ajustada por calorimetriacutea indirecta
1213A pesar de que es un elemento
de controversia la foacutermula de Penn State para pacientes criacuteticos ventiladoses la que los autores sugerimos en caso de no disponer de calorimetriacutea indirecta existiendo una modificacioacuten especiacutefica para pacientes obesos yo antildeosos
14
211
No todos los autores apoyan el manejo estricto de los requerimientos energeacuteticos Allingstrup et al disentildean un protocolo de manejo nutricional intensivo (Earlygoal-directednutrition) que comparan contra un manejo estaacutendar basado 25 kcalkgdiacutea Lo autores observan un mayor aporte energeacutetico y proteico en la primera semana en dos grupos de 100 pacientes criacuteticos sin poder influir en el nuacutemero de infecciones estancia en UCI o supervivencia15 Las consecuencias de una prescripcioacuten inadecuada caloacuterica Una de las fortalezas de la nutricioacuten parenteral puede ser su mayor debilidad Es relativamente faacutecil garantizar que un altiacutesimo porcentaje de la dosis pautada podraacute ser administrada sin mayores dificultades por viacutea venosa central de forma segura si el cateacuteter venoso ha sido insertado y manipulado acorde a las recomendaciones y se regula el flujo mediante bomba de infusioacuten continua Pautar una dosis equivocada supondraacute hiponutrir o sobrealimentar al paciente Las principales causas de sobrealimentacioacuten (overfeeding) radican en una incorrecta prescripcioacuten basada en el mal caacutelculo de los requerimientos caloacutericos o en la infraestimacioacuten de las caloriacuteas no nutricionales provenientes de la produccioacuten endoacutegena de energiacuteao de faacutermacos con alto contenido energeacutetico (propofol sueros glucosadoscitratohellip) Las consecuencias pueden ser metaboacutelicas (hiperglicemia hiperlipidemia esteatosis hepaacuteticahellip) o asociadas a un mayor consumo de ventilacioacuten mecaacutenica o una mayor susceptibilidad a infecciones16 Entre el 20 y el 90 de los pacientes que reciben NPT de forma transitoria presentan alteraciones de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica yo biliar estando relacionada su incidencia con las caracteriacutesticas del paciente (maacutes frecuente en neonatos) con una mayor duracioacuten de la NPT y con un mayor aporte energeacutetico Cliacutenicamente es caracteriacutestico observar un grado variable de esteatosis a incluso cirrosis hepaacutetica colestasis e incluso colecistitis alitiaacutesica mientras que analiacuteticamente solemos observar elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas especialmente GGT y fosfatasa alcalina El significado de estas alteraciones estaacute relacionado con el hiperaporteenergeacutetico asiacute como con la disminucioacuten de la secrecioacuten transporte y metabolismo de los aacutecidos biliares relacionado con el ayuno Salvo que se permitan estadios avanzados de esteatosis estas alteraciones suelen ser transitorias si se ajusta la administracioacuten de energiacutea a los requerimientos y especialmente si se recupera la viacutea enteral En casos en los que se requiere mantener el aporte parenteral se proponen la administracioacuten de Taurina17 restringir el aporte lipiacutedico y favorecer el uso de emulsiones lipiacutedicas basada en aceites de pescado18-20 Una dosificacioacuten de NP no ajustada a los requerimientos ya conseguidos por el soporte nutricional enteral podriacutea asociarse a un aumento de las complicaciones por hiperaporte energeacutetico El estudio EPANIC
21 en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos de baja severidad
que pretendiacutea valorar la utilidad de la nutricioacuten parenteral complementaria precoz mostro un mayor nuacutemero de complicaciones en los pacientes con mayor aporte caloacuterico Por otro lado en el estudio PERMIT
22la prescripcioacuten de una dieta hipocaloacuterica normoproteica
(hiponutricioacuten permisiva) no mostro ninguacuten cambio en la evolucioacuten de 900 pacientes
212
criacuteticos en comparacioacuten con una dieta normocalorica-normopreoteica con excepcioacuten de un menor requerimiento de teacutecnicas substitutivas renales aunque este uacuteltimo sea un dato controvertido El estudio ha sido criticado porque el grupo normo-normo solo tuvo un aporte del 65 de las caloriacuteas y las proteiacutenas estimadas El siacutendrome de ldquorefeedingrdquo o realimentacioacuten es un complejo siacutendrome metaboacutelico caracterizado por alteraciones electroliacuteticas y vitamiacutenicas en el paciente criacutetico
23 El signo
caracteriacutestico es la hipofosfatemia presente en hasta un 50 de los casos aunque tambieacuten puede presentarse en forma de hipomagnesemia hipokaliemia o alteracioacuten de los niveles de tiamina Aparece en pacientes previamente desnutridos cuando se produce el cambio de un metabolismo cataboacutelico a una anaboacutelico EL substrato metaboacutelico cambia de proteiacutena o liacutepidos a gluacutecidos lo que conduce a una demanda repentina de fosfato inorgaacutenicopara la siacutentesis de ATP potasio para transporte intracelularde glucosa magnesio para reacciones de siacutentesisy tiamina para oxidacioacuten de carbohidratos y aminoaacutecidos Los pacientes antildeosos con riesgo nutricional y altos aportes nutricionales presentan mayor riesgo de refeeding aunque sean criterios con baja sensibilidad Se sugiere por lo tanto en todos los pacientes criacuteticos realizar una analiacutetica de control antes de iniciar el soporte nutricional y seguimientos perioacutedicos para detectar las anomaliacuteas electroliacuteticas y vitamiacutenicas Se recomienda suplementar el fosfato magnesio potasio y la tiamina (100mgdiacutea x 7 diacuteas) y restringir el aporte caloacuterico a un 25 de los requerimientos para irlo incrementando paulatinamente
24-25
Proteinas Las proteiacutenas son el principal componente de las fibras musculares y del colaacutegeno y se hallan tambieacuten presentes como enzimas inmunoglobulinas o proteiacutenas transportadoras En el paciente criacutetico pueden ser substrato energeacutetico mediante proteoacutelisis y gluconeogeacutenesis asiacute como substrato del sistema inmuneEl recambio proteico es proporcional al grado de agresioacuten y monitorizablede forma aproximada mediante el balance nitrogenado Recientemente se estaacuten desarrollando nuevas teacutecnicas evaluadoras como la bioimpedancia26 el anaacutelisis de masa muscular en un corte anatoacutemico de tomografiacutea computerizada
27 ecografiacutea de grupos musculares definidos
28 o isotopos
marcados29 para la monitorizacioacuten de la peacuterdida de masa muscular A pesar de existir una resistencia anaboacutelica en la fase de estreacutes es esencial mantener un aporte proteico para paliar la proteoacutelisis muscular de la respuesta inflamatoria
30 Los
estudios basados en balance nitrogenado sugieren un aporte miacutenimo de 12 g de proteiacutenasKgdiacutea en el paciente criacutetico que se debe aumentar en fases agudas a 15 e incluso a 2-22gkgdiacutea en pacientes con elevado recambio como trauma grave grandes quemados o pacientes con teacutecnicas substitutivas renalesLiebau et al31consiguen durante la fase aguda revertir el balance nitrogenado mediante una infusioacuten de 1gkg en 3h cada diacutea sugiriendo que la resistencia anaboacutelica en la respuesta inflamatoria seria parcial A modo de conclusioacuten cabriacutea decir que sobreestimar el aporte caloacuterico comportaraacute complicaciones metaboacutelicas hepaacuteticas y una mayor dependencia ventilatoria mientras queel aporte proteico parece maacutes relevante que el energeacutetico a la hora de impactar en la
213
supervivencia Weijs32muestra en 886 pacientes criacuteticos en ventilacioacuten mecaacutenica que conseguir el objetivo caloacuterico y proteico se asociaba a un descenso del 50 de la mortalidad mientras que conseguir solo el objetivo energeacutetico no afectaba la supervivencia Recientemente Zusman et al33 reporta como la supervivencia a 60 diacuteas de los pacientes criacuteticos se afecta por el aporte proteico y energeacutetico Los pacientes que recibiacutean alrededor del 70 de los requerimientos energeacuteticos calculados por calorimetriacutea indirecta teniacutean una mayor supervivencia que aquellos que recibiacutean menos del 60 o maacutes del 100 Sin embargo con la administracioacuten de proteinas la relacioacuten era positiva y lineal A mayor aporte menor mortalidad Sin embargo Zusman no reporta el riesgo nutricional de sus pacientes La trascendencia del aporte proteico es distinta seguacuten el estado basal del paciente como queda manifiesto en el trabajo de Compher et al
32o donde se observa una
correlacioacuten directa entre el aporte proteico y energeacutetico y la supervivencia en pacientes criacuteticos con riesgo nutricional (seguacuten NUTRIC score) al ingreso a UCI pero no en aquellos con bajo riesgo nutricional Bibliografiacutea
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2018
2018 Libro del antildeo
La nutricioacuten en Medicina Intensiva
Francisco Valenzuela Saacutenchez Pilar Martiacutenez Garciacutea Aacutengel Saacutenchez Rodriacuteguez
Disentildeo graacutefico del libro y maquetacioacuten
Moiseacutes Buitrago Francisco Valenzuela
Disentildeo del logotipo del grupo
Cayetano Valiente
Nota de los editores
El libro puede incluir indicaciones o pautas posoloacutegicas no incluidas en las fichas teacutecnicas aprobadas en Espantildea para los productos aludidos en esta publicacioacuten Por favor antes de prescribir un producto consulten la Ficha Teacutecnica actualmente en vigor en Espantildea
Editan Francisco Valenzuela Saacutenchez Pilar Martiacutenez Garciacutea Aacutengel Saacutenchez Rodriacuteguez
por el Grupo de Nutricioacuten Criacutetica del Sur
ISBN- 978-84-09-01420-0
Imprime
IacuteNDICE ALFABEacuteTICO DE AUTORES
Imad Ben Adellatif
Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba
Alexander Agrifoglio Rotaeche Hospital Universitario La Paz
Madrid
Tania Amat Serna Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Laura Beniacutetez Muntildeoz Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Rafael Bohollo de Austria Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Luciacutea Cachafeiro Fucintildeos Hospital Universitario La Paz
Madrid
LluisCampins Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mikel Celaya Loacutepez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Isabel Diacuteaz Torres Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Joseacute Domiacutenguez Rivas Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Estella Garciacutea Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Laura Fernaacutendez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Carmen Mariacutea Ferraacutendiz Milloacuten Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Hospital Universitario La Paz
Madrid
Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Mariacutea Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Antonio Maacuterquez Vaacutecaro Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Francisco Martiacuten Ruiz Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Juan Francisco Martiacutenez Carmona Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Pilar Martiacutenez Garciacutea Hospital Universitario
Puerto Real
Itziar Martiacutenez de la Gran Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mariacutea Morales Navarrete Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Paloma Oliva Fernaacutendez Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Carlos Ortiz Leyba Hospital Quiroacuten Sagrado Corazoacuten
Sevilla
Miriam Peacuterez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Marta Mariacutea Pinilla de Torre Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Manuel Rodriacuteguez Carvajal Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Juana Mariacutea Serrano Navarro Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Antonia Tristancho Garzoacuten Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Blanca Valenzuela Meacutendez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona
Francisco Valenzuela Saacutenchez Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Irene Valiente Alemaacuten Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Veacutelez Venegas Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Juan Carlos Yeacutebenes Reyes Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Moacutenica Zamora Elson Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
IacuteNDICE DE CAPIacuteTULOS
PROacuteLOGO 11
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS 13
CAPITULO 1 TRAUMATISMO POLITRAUMATISMO TRAUMA CRANEO-ENCEFAacuteLICO Antonia Tristancho Paloma Oliva Fdez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal 15
CAPIacuteTULO 2 SEPSIS SHOCK SEacutePTICO Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria helliphelliphelliphelliphellip 25
CAPIacuteTULO 3 PACIENTE QUIRUacuteRGICO GRAVE Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba helliphelliphelliphelliphelliphellip 39
CAPIacuteTULO 4 SIacuteNDROME DE REALIMENTACIOacuteN Juan F Fernaacutendez Ortega Juan F Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 53
CAPIacuteTULO 5 LESIOacuteN PULMONAR AGUDASIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
CAPIacuteTULO 6 DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
CAPIacuteTULO 7 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CROacuteNICA Irene Valiente Alemaacuten MI Dominguez Fernaacutendez Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martinez Garciacutea 83
CAPIacuteTULO 8 PANCREATITIS AGUDA Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Angel C Saacutenchez Rodriacuteguez 89
SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN 95
CAPIacuteTULO 9 RESPUESTA SISTEacuteMICA A LA AGRESIOacuteN Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CAPIacuteTULO 10 VALORACIOacuteN NUTRICIONAL MI Dominguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacuteahellip 109
CAPIacuteTULO 11 CAacuteLCULO DE NECESIDADES DE NUTRIENTES Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 121
CAPIacuteTULO 12 TIPOS DE NUTRIENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 131
CAPIacuteTULO 13 VIacuteAS DE ALIMENTACIOacuteN Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel C Saacutenchez Rodriacuteguez 141
CAPIacuteTULO 14 TIPOS DE NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL PARENTERALENTERAL Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 155
CAPIacuteTULO 15 COMPLICACIONES METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 167
CAPIacuteTULO 16 COMPLICACIONES NO METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 177
TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD 189
CAPIacuteTULO 17 VALORACIOacuteN DEL APORTE PROTEICO EN EL PACIENTE CRIacuteTICO
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 191
CAPIacuteTULO 18 REALIDADES DE LA TERAPIA METABOLICA EN LA AGRESION DEL SIGLO XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche 199
CAPIacuteTULO 19 ADECUACIOacuteN EN EL APORTE CALOacuteRICO-PROTEICO EN NUTRICIOacuteN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRIacuteTICO CUANDO MAacuteS NO ES MEJOR Y MENOS ES MALO Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran LluisCampins Bernadagraves helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 209
11
PROacuteLOGO
Estamos de aniversario hace 20 antildeos que comenzamos esta aventura
Efectivamente en Junio de 1998 en la histoacuterica Plaza Silos de Jerez de la Frontera frente a los antiguos almacenes del trigo de la ciudad y en un bicentenario casco de bodega organizamos nuestra primera reunioacuten con los objetivos de desarrollar el programa formativo en nutricioacuten de los residentes de Medicina Intensiva y de una puesta al diacutea de temas de actualidad en nutricioacuten cliacutenica en el tratamiento de los pacientes graves
Creemos que hemos logrado nuestros objetivos Los residentes de medicina intensiva de la mayor parte de la comunidad andaluza se han enfrentado precozmente a la posibilidad de explicar conceptos baacutesicos sobre nutricioacuten y con un lenguaje afiacuten a la asistencia expresar de forma sencilla los conceptos baacutesicos nutricionales Es posible que para algunos sea la primera vez que se hayan enfrentado a un auditorio siendo eacutesta la oportunidad de hablar en puacuteblico y de expresar por escrito su visioacuten sobre el tema utilizando las normas estaacutendares internacionales para las publicaciones Deciacuteamos que estamos de aniversario porque ademaacutes si bien la primera reunioacuten se hizo en Jerez porque se cumpliacutean 30 antildeos de la inauguracioacuten de su ldquoResidencia Sanitariardquo ahora se cumplen 50 antildeos como Hospital General del SAS pronto Hospital Universitario de derecho Nosotros nos hemos querido sumar a esta efemeacuterides dedicaacutendole estas Jornadas a nuestro querido Hospital Este antildeo tambieacuten nos enfrentamos a un proceso de renovacioacuten de los especialistas que nos dedicamos a la nutricioacuten en intensivos Nuestra asociacioacuten ldquoNutricioacuten Criacutetica del Sur no solo es una asociacioacuten cientiacutefica sino tambieacuten una filosofiacutea de vida y hemos querido dejar patente que para nosotros no existe la jubilacioacuten integral el ya aquiacute no eres nadie y queremos que nuestros maestros sigan participando en nuestra actividad Por ese motivo hemos organizado este antildeo la mesa-coloacutequio rdquoComo aprovechar los conocimientos de nuestros maestrosrdquo en la que ademas de escuchar sus aportaciones magistrales le expresaremos nuestro carintildeo y agradecimiento En ella intervendraacuten Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Carlos Ortiz Leyba Rafael Guerrero Paboacuten y Tomaacutes Guzmaacuten Valencia Tambieacuten queremos mencionar en este sentido a Manuel Rodriacuteguez Carvajal responsable de la organizacioacuten de la reunioacuten del antildeo 2011 celebrada en Huelva El ha sido desde nuestros primeros momentos un entusiasta seguidor y colaborador participando activamente en nuestras reuniones Queremos agradecer a la industria su apoyo a nuestro proyecto que estamos seguro contribuiraacute a mejorar la asistencia de los pacientes en nuestras unidades de Medicina Intensiva
Resaltar un antildeo maacutes la inestimable y desinteresada ayuda de Moiseacutes Buitrago en el disentildeo maquetacioacuten y correccioacuten del libro en eacutel ha puesto su generosidad maestriacutea y tenacidad
Bienvenidos a las XVII JORNADAS DE NUTRICIOacuteN EN MEDICINA INTENSIVA Bienvenidos a la ciudad de Jerez
Los editores
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13
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS
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CAPIacuteTULO 1 El soporte nutricional en el paciente con traumatismo politraumatismo y traumatismo craneoencefaacutelico Antonia Tristancho Garzoacuten Paloma Oliva Fernaacutendez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal
Introduccioacuten Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos en los paiacuteses desarrollados La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima que para el antildeo 2020 el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) seraacute la causa de muerte e incapacidad maacutes prevalente en el mundo Muchos de los afectados por traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas permaneceraacuten diacuteas o semanas en las UCIs donde debido a la respuesta inmuno-metaboacutelica al trauma a la cirugiacutea a la inmovilidad y a los tratamientos estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Hay algunas pruebas de que el soporte metaboacutelico y nutricional artificial (nutricioacuten parenteral o enteral por sondas) a los pacientes traumaacuteticos les ayuda al restablecimiento y a mejorar el pronoacutestico vital y funcional Indicacioacuten del soporte nutricional artificial en el paciente traumaacutetico En general los pacientes traumaacuteticos no estaacuten desnutridos previamente al trauma pero por la gravedad de las lesiones las intervenciones a las que son sometidos la respuesta inmuno-metaboacutelica a la agresioacuten la inmovilidad y la imposibilidad de acceso a los alimentos estaacuten en riesgo de desnutricioacuten y de las consecuencias negativas que esta acarrea Algunos estudios muestran que los pacientes con TCE grave tienen mayor riesgo de muerte peor evolucioacuten neuroloacutegica y mayores estancias hospitalarias si no se les instaura relativamente pronto el soporte nutricional o tienen maacutes deacuteficits energeacuteticos
1-4
Este riesgo va paralelo a la gravedad del trauma y por tanto puede medirse por las escalas anatoacutemicas o fisioloacutegicas que miden la gravedad como el APACHE II Injury Severity Score (ISS)Trauma Injury Severity Score(TRISS) Glasgow Coma Scale (GCS) Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) etc o bien con escalas maacutes especiacuteficas de nutricioacuten como el
16
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Valoracioacuten Subjetiva Global o mixtas como el NUTRIC score Este uacuteltimo pone de manifiesto que los pacientes con mayor riesgo se benefician maacutes que los de menor riesgo del soporte nutricional
5
En los pacientes traumaacuteticos que previsiblemente no puedan alimentarse por boca a las 72 horas del traumatismo estariacutea indicado el soporte nutricional bien nutricioacuten parenteral (NP) o enteral (NE) Esto ocurriraacute sobre todo en los pacientes que tengan que permanecer en ventilacioacuten mecaacutenica por insuficiencia respiratoria o por TCE grave Planteamiento del soporte nutricional en el paciente traumaacutetico Una vez sentada la indicacioacuten de soporte nutricional como en cualquier paciente criacutetico hay que plantearse algunas cuestiones en relacioacuten a eacuteste como cuando empezar queacute cantidad de nutrientes baacutesicos tenemos suministrar que viacutea de administracioacuten vamos a utilizar y si hay alguacuten nutriente con otros efectos distintos a los puramente nutricionales como los que afectan a la respuesta inmuno-inflamatoria o al estado redox que debamos utilizar
iquestCuando iniciamos el soporte nutricional Iniciar precozmente el soporte nutricional tiene ventajas teoacutericas y fisioloacutegicas fundamentadas en algunos estudios como conseguir antes el objetivo de aportes y disminuir los balances energeacuteticos y proteicos negativos mantener la integridad intestinal disminuir la translocacioacuten de bacterias o de mediadores y atenuar la respuesta inflamatoria cataboacutelica Si bien el concepto de precocidad es relativo el tiempo de partida no debe considerarse desde el momento del traumatismo sino desde el final de la reanimacioacuten Lo primero es faacutecil de establecer generalmente pero lo segundo no tanto Los estudios difieren en ambos sentidos unos parten desde el trauma otros desde la admisioacuten en UCI otros consideran las primeras 24h y otros las primeras 36 48 o 72 horas Durante la fase ebb de la respuesta a la agresioacuten existe una situacioacuten hipodinaacutemica e hipometaboacutelica con fenotipo de isquemia-reperfusioacuten en la que la utilizacioacuten del oxigeno por los tejidos estaacute tan comprometida que los nutrientes no son procesados convenientemente y su administracioacuten podriacutea ocasionar problemas metaboacutelicos e isqueacutemicos graves Esta fase inicial de la respuesta metaboacutelica que coincide con el periacuteodo de reanimacioacuten y tiene una duracioacuten variable va seguida de la fase flow hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica No olvidemos que estos pacientes estaacuten sujetos a nuevas agresiones (ldquosecond hitrdquo) como cirugiacutea hemorragias infecciones etc que condicionan la intensidad la calidad y la duracioacuten de la respuesta metaboacutelica e inflamatoria prolongaacutendola generalmente pero que incluso pueden hacer que el paciente vuelva a una situacioacuten de isquemia e hipometabolismo En general los estudios cliacutenicos son favorables al inicio precoz (primeras 24 o 48 h tras la reanimacioacuten) del soporte nutricional en pacientes con trauma y TCE al asociarse a una reduccioacuten de las infecciones mejoriacutea en los resultados neuroloacutegicos y tendencia a menor mortalidad236-9 Se les debe iniciar lo antes posible cuando el paciente esteacute hemodinamicamente controlado es decir ni tenga una hipoxemia ni acidosis incontrolable
17
y el aacutecido laacutectico esteacute estable o en descenso Preferentemente dentro de las primeras 24 o 48 horas del ingreso en UCI
iquestQueacute cantidad de energiacutea y proteiacutenas debe administrarse a los pacientes traumaacuteticos
En los pacientes traumatizados con o sin TCE cabe esperar un aumento del gasto energeacutetico de reposo en relacioacuten al que les corresponderiacutea para su talla y peso Esta situacioacuten hipermetaboacutelica es sostenida en el tiempo y puede atenuarse en parte con los cuidados intensivos actuales como la sedacioacuten analgesia relajacioacuten muscular control de temperatura y de los escalofriacuteos etc
1011 Esto hace difiacutecil que podamos prever el gasto
energeacutetico de un paciente en particular y los cambios que se producen en distintas situaciones
12 El trauma provoca tambieacuten una situacioacuten hipercataboacutelica en las que las
reservas son movilizadas de sus depoacutesitos (glucogenolisis lipoacutelisis y proteolisis) para la obtencioacuten de energiacutea y favorecer la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda La intensidad de esta respuesta endocrino-metaboacutelica puede medirse por la hiperglucemia o las necesidades de insulina como expresioacuten de la resistencia a la insulina con calorimetriacutea indirecta para valorar el consumo de O2 y la produccioacuten de CO2 con lo que sabremos el gasto energeacutetico y la utilizacioacuten preferente de sustratos y con la excrecioacuten de nitroacutegeno ureico como expresioacuten del catabolismo proteico Este uacuteltimo puede ocasionar peacuterdida grave de la masa muscular a lo que contribuye tambieacuten la inmovilidad y puede ser modificado por el aporte exoacutegeno de energiacutea y proteiacutenas (concepto de ahorro de proteiacutenas endoacutegenas) conforme va disminuyendo el periacuteodo de resistencia anaboacutelica13-14 Por diferentes estudios sabemos que tanto la infraalimentacioacuten11516como la sobrealimentacioacuten17 son deleteacutereas para los pacientes criacuteticos en general y para los traumaacuteticos en particular Por tanto podriacuteamos asumir que tenemos que suministrar como objetivo una cantidad de nutrientes que proporcione un balance energeacutetico y proteico equilibrado El balance energeacutetico es posible medirlo o asumirlo12 de una forma maacutes o menos estandarizada pero para el balance proteico no disponemos de meacutetodos que podamos utilizar en la cliacutenica salvo el balance de nitroacutegeno13que solo tiene en consideracioacuten el catabolismo proteico y no la siacutentesis de proteiacutenas que tambieacuten estaacute aumentada en los pacientes criacuteticos Esto y el hecho de que en la mayoriacutea de los estudios se aprecie que los pacientes criacuteticos no alcanzan el objetivo de aporte plantea dificultades a la hora de interpretar los estudios en los que se evaluacutea el efecto sobre el pronoacutestico del soporte nutricional en estos pacientes y genera dudas sobre cual deberiacutea ser el aporte oacuteptimo en cuanto a objetivo tiempo en alcanzarlo y tipo de soporte17-24 En los pacientes traumaacuteticos con indicacioacuten de soporte nutricional se debe comprobar regularmente el gasto energeacutetico con calorimetriacutea indirecta estimarlo con foacutermulas que ademaacutes de los datos corporales incluyan paraacutemetros de temperatura y ventilacioacuten
1112o en
uacuteltimo teacutermino utilizar una cantidad por peso y diacutea para fijar el objetivo de aporte energeacutetico La mayoriacutea de las UCIs no disponen de calorimetriacutea indirecta y si las tienen pocos la utilizan y por ello cada vez se utiliza maacutes las cantidades por peso y diacutea pero debemos tener en cuenta que esa cantidad calculada no debe ser fija en el tiempo Hay autores que recomiendan dar soacutelo el 80 del gasto medido en las primeras 48- 72 horas
18
del trauma 47 lo que se denomina infranutricioacuten permisiva basado en que en la fase aguda del trauma aportar un alto contenido caloacuterico puede ser perjudicial porque inhibimos la autofagia podemos sobrealimentar y ademaacutes ponemos al paciente en riesgo de realimentacioacuten pero debe ir acompantildeado de un aporte proteacuteico adecuado que debe ser alto para minimizar el balance nitrogenado negativo con la esperanza de atenuar la peacuterdida de masa muscular y en la creencia de que esto se traduciraacute en una mejoriacutea de los resultados
2223 Se recomienda un aporte de 20 Kcal Kg de peso diacutea durante la fase
aguda del trauma seguido de 25 kcal kg diacutea en las fase estable pudiendo llegar a 30 kcal kg diacutea durante la fase croacutenica En el paciente obeso criacutetico con IMC entre 30-50 utilizar entre 11-14 kcal kg peso actual diacutea y si presenta un IMC gt 50 administra 22-25 kcal kg de peso ideal diacutea Y en cuanto al aporte proteacuteico se recomienda entre 12 ndash 15 gr kg diacutea en la fase aguda seguido de 15 ndash 2 gr Kg d en la fase estable pudiendo alcanzar hasta 25 gr por peso ideal al diacutea en pacientes obesos con IMC de 40 Una vez fijado el objetivo deberiacuteamos intentar alcanzarlo a las 96 horas del inicio del soporte para atenuar la negatividad de los balances energeacutetico y proteico sobre los resultados cliacutenicos middot iquestCuaacutel es la viacutea por la que tenemos que aportar los nutrientes Una vez que tenemos decidido el soporte nutricional precoz en los pacientes traumaacuteticos tenemos que elegir la viacutea de administracioacuten de los nutrientes La NE es maacutes fisioloacutegica atenuacutea la respuesta hormonal e inflamatoria tiene un efecto troacutefico sobre el intestino que mejora su inmunidad y disminuye la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus productos Ademaacutes es menos costosa Si nos basamos en eacutesto y no hay contraindicaciones absolutas deberiacuteamos iniciar el soporte por viacutea enteral Desde los trabajos pioneros de Moore25 y Kudsk26en trauma abdominal abierto o cerrado sabemos que la NE disminuye la incidencia de infecciones con respecto a la NP La mayoriacutea de las guiacuteas recomienda la NE frente a la NP por la disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a pesar de que alguacuten estudio comparativo en TCE no muestre diferencias entre ambas en cuanto a la respuesta inflamatoria precoz o al resultado cliacutenico y siacute unas mayores tasas de hiperglucemia con la NP27 La hiperglucemia se ha relacionado con peor evolucioacuten neuroloacutegica en pacientes con TCE grave2829 Otros estudios que muestran mayores tasas de bacteriemias nosocomiales con la NP no relacionan esto con la hiperglucemia y si con un exceso de aporte caloacuterico
1730
Un metaanaacutelisis reciente de estudios en TCE9 muestra una ligera tendencia de la NP a reducir la mortalidad la tasa de infecciones y mejorar el resultado neuroloacutegico frente a la NE aunque sin significacioacuten estadiacutestica En cambio en otro ensayo reciente en pacientes criacuteticos generales
31 en los que no se alcanza el objetivo de aporte en la mayoriacutea de los
pacientes no se objetivan diferencias significativas en cuanto al pronoacutestico vital o desarrollo de infecciones de la NP con respecto a la NE De igual forma en un ensayo grande en pacientes criacuteticos con contraindicacioacuten relativa y transitoria a la NE tampoco se observa ninguacuten resultado pronoacutestico desfavorable ni favorable con la NP instaurada precozmente32 En los pacientes criacuteticos en general y en los traumaacuteticos sobre todo con TCE son muy frecuentes las complicaciones de la NE que incluyen retraso en el vaciamiento gaacutestrico con alto residuo voacutemitos regurgitaciones distensioacuten abdominal diarreas aspiracioacuten neumonitis y neumoniacuteas Esto limita la tolerancia a la NE
33 y retrasa la consecucioacuten del
19
objetivo de aporte El seguimiento de protocolos dinaacutemicos con o sin medida del residuo gaacutestrico el uso de procineacuteticos el suministro enteral vs gaacutestrico y la NP suplementaria seriacutean las opciones que tendriacuteamos para mejorar la eficacia del soporte nutricional y disminuir las complicaciones gastrointestinales e infecciosas de la NE La utilizacioacuten de procineacuteticos33-35 fundamentalmente eritromicina mejora la tolerancia de la NE en pacientes con TCE sin modificar la incidencia de neumoniacutea mientras que la nutricioacuten transpiloacuterica disminuye el residuo gaacutestrico mejora la eficacia del soporte enteral y disminuye la incidencia de neumoniacutea adquirida en la UCI con respecto a la NE intragaacutestrica
36 sin variaciones en el pronoacutestico de los pacientes
37 El metaanaacutelisis de Wang X
y cols9 muestra tambieacuten una reduccioacuten de la tasa de neumoniacuteas con nutricioacuten por viacutea no
nasogaacutestrica frente a la nutricioacuten por viacutea nasogaacutestrica en pacientes con TCE (RR = 041 95 IC 95 022ndash076) Otro estudio en 180 pacientes criacuteticos generales pero con un 37 de pacientes traumaacuteticos no muestra maacutes eficacia ni menos neumoniacuteas en pacientes asignados a nutricioacuten yeyunal que en los asignados a nutricioacuten intragaacutestrica
38 La NP
suplementaria en pacientes traumaacuteticos seriacutea una alternativa vaacutelida para mejorar la eficacia del soporte nutricional pero con cuidado para no aportar por encima del objetivo171930 En pacientes politraumatizados con o sin TCE que requieran soporte nutricional y no tengan contraindicaciones absolutas de NE debe iniciarse precozmente NE intragaacutestrica junto al uso de procineacuteticos y con un protocolo que intente optimizar la tolerancia y consiga aportar un 90 del objetivo en las primeras 96 h del inicio de la NE Si esto no se consigue debemos colocar una sonda postpiloacuterica para continuar la NE o bien suplementar con NP para completar al menos el 90 del objetivo Si la NE precoz no es posible la NP precoz no se asocia a peores resultados evolutivos y es segura siempre que evitemos la
sobrealimentacioacuten 3148
iquestQueacute nutrientes baacutesicos tenemos que aportar La dosificacioacuten de carbohidratos que aportan aproximadamente 4 Kcalg en pacientes traumaacuteticos debe estar entre 2 y 5 g de glucosaKg y diacutea como rango o del 60 al 70 de las caloriacuteas no proteicas y no difieren de las de los pacientes criacuteticos en general Dado que la hiperglucemia es un marcador pronoacutestico desfavorable y tambieacuten empeora el pronoacutestico de los pacientes con TCE y aacutereas de isquemia cerebral el control de la glucemia debe ser exhaustivo y en NE se deberiacutean utilizar carbohidratos con bajo iacutendice gliceacutemico Pero la hipoglucemia tambieacuten es peligrosa y hay estudios que han demostrado que el control estricto de la glucemia como propugnaba Van der Berghe a principios de siglo aumenta la mortalidad en pacientes adultos criacuteticos 49 Por lo tanto deberiacuteamos usar un protocolo de control y uso de insulina para mantener la glucemia menor de 150 mg dl evitando la hipoglucemia y la variabilidad gluceacutemica50 Las grasas que aportan aproximadamente 9 Kcalg deben constituir del 30 al 40 de las caloriacuteas no proteicas y su dosificacioacuten debe estar entre 07-15 gKgdiacutea Ademaacutes de su valor como fuente de energiacutea con lo que se disminuye el aporte de carbohidratos y se mejora el control de la glucemia aportan aacutecidos grasos esenciales transportan a las vitaminas liposolubles y tienen efectos no nutricionales sobre la respuesta inflamatoria
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Los trigliceacuteridos de cadena larga (LCT ω6) son los que aportan aacutecidos grasos esenciales y dado que el deacuteficit de estos se desarrolla tarde y que los LCT tienen efectos proinflamatorios se cuestiona si deben suministrarse emulsiones de aceite de soja (fuente de LCT) como uacutenica fuente lipiacutedica en la primera semana del soporte nutricional Por ello se prefiere el uso de otro tipo de emulsiones que contengan mezcla de MCTLCT suplementos de aceite de pescado (ω3) aceite de oliva (ω9) etc que tienen ventajas en su metabolismo y tienen menos capacidad proinflamatoria Actualmente no existen recomendaciones para el uso exclusivo de una fuente liacutepiacutedica en el soporte nutricional de los pacientes traumaacuteticos Las proteiacutenas deben suministrarse a dosis de 12- 15 grKgdiacutea durante la fase aguda del trauma y aumentar a 15-2 gkgdiacutea en la fase estable lo que equivale a 024-032 g de Nitroacutegeno(N)Kgdiacutea Aportan 4 Kcalg y deben suponer el 25-40 de las Kcal totales Las fuentes de proteiacutenas o peacuteptidos son abundantes en NE En NP se usan mezclas de aminoaacutecidos (AA) que contienen distintas cantidades de AA esenciales y no esenciales No existe un patroacuten especiacutefico de AA que haya mostrado un cambio en los resultados cliacutenicos en los pacientes traumaacuteticos como tampoco ninguna dosis de ninguacuten AA en particular Los micronutrientes baacutesicos (vitaminas y oligoelementos) no tienen una dosificacioacuten especiacutefica para los pacientes traumaacuteticos al margen de las indicadas en el soporte nutricional artificial de cualquier paciente criacutetico de corregir los deacuteficits prevenir complicaciones como el siacutendrome de realimentacioacuten o de indicacioacuten por efectos farmacoloacutegicos
Farmaconutrientes y adyuvantes al soporte nutricional del paciente traumaacutetico criacutetico
En este apartado nos referimos a los inmunonutrientes antioxidantes y probioacuteticos Los dos primeros son nutrientes con capacidad para influir en la actividad de las ceacutelulas del sistema inmune mejorando su funcioacuten regulando la inflamacioacuten manteniendo la funcioacuten de la barrera intestinal y mejorando las defensas antioxidantes Forman parte de las llamadas dietas inmunomoduladoras que generalmente tienen varios elementos en su composicioacuten por lo que los efectos de las mismas no se pueden atribuir a uno en particular aunque algunos se pueden suministrar al margen del soporte nutricional (faacutermaconutrientes) Los principales para el soporte nutricional en pacientes criacuteticos son glutamina arginina nucleoacutetidos aacutecidos grasos ω3 ( EPA o aacutecido eicosapentanoacuteico y DHA o aacutecido decosahexaenoacuteico) VitC ViTE selenio cobre y zinc Los probioacuteticos son microorganismos vivos utilizados como adyuvante del soporte nutricional que cuando se administran en cantidad adecuada tienen la capacidad de estabilizar la microbiota intestinal y la posibilidad de reducir las infecciones En algunos ensayos en pacientes traumaacuteticos39 o con TCE40 se comproboacute que este tipo de dieta o de aporte suplementario podriacutea reducir el nuacutemero de infecciones y acortar la estancia en UCI El meta-anaacutelisis de Wang X y cols
9 en TCE para el que utiliza tres estudios
y en uno de ellos la dieta es con glutamina y probioacuteticos40
muestra que las dietas inmunomoduladoras se asocian a una reduccioacuten significativa de las infecciones (RR= 054 IC 95 035ndash082 Plt005) La imposibilidad de individualizar los efectos de los inmunonutrientes la posibilidad de que la arginina pueda empeorar la evolucioacuten de determinados pacientes4142 y la publicacioacuten de nuevos ensayos en los que no se observa
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ninguacuten efecto pronoacutestico favorable de las dietas inmunomoduladoras43 o de la glutamina y del selenio4445 e incluso de que puedan empeorar el pronoacutestico46 no nos permiten hacer una recomendacioacuten general de este tipo de dietas o farmaconutrientes Sin embargo las recientes guiacuteas americanas51recomiendan el uso de foacutermulas inmunomoduladoras que contengan arginina y aceite de oliva en pacientes con trauma grave En el paciente criacutetico con TCE recomiendan ademaacutes del uso de arginina utilizar agentes como EPA DHA glutamina y aacutecidos nucleicos Resumen Debido a una respuesta inmuno-metaboacutelica prolongada muchos de los pacientes con traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Una vez asegurada la reanimacioacuten de los pacientes y si no hay otras contraindicaciones debe iniciarse lo antes posible el soporte nutricional enteral ya que esta estrategia ha demostrado atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronoacutestico de estos pacientes Sin embargo no hay pruebas fehacientes de que el aporte de una cantidad objetivo de energiacutea o proteiacutenas sea beneficioso alcanzarla en la primera semana de soporte nutricional tampoco de que esto sea perjudicial Por ello y dado que los estudios no experimentales muestran un mejor pronoacutestico de los pacientes con balances energeacuteticos y proteicos menos negativos recomendamos fijar y procurar alcanzar en cuatro diacuteas desde el comienzo un objetivo energeacutetico y proteico Para ello seraacute necesario un protocolo dinaacutemico de administracioacuten de la NE que favorezca conseguirlo atenuacutee las frecuentes complicaciones gastrointestinales y permita la NP suplementaria en caso de no conseguirlo con especial cuidado de evitar la sobrenutricioacuten Los estudios actuales no son un gran sustento en la recomendacioacuten del uso de la inmunonutricioacuten ni de las dosis farmacoloacutegicas de antioxidantes en pacientes traumaacuteticos no obstante se recomienda el uso de dietas enterales ricas en arginina antioxidantes y omega 3 ademaacutes del uso de dipeacuteptidos de glutamina en los que reciben Nutricioacuten parenteral no estando recomendado su uso enteral salvo en los pacientes grandes quemados Bibliografiacutea 1 Haumlrtl R Gerber LM Ni Q Ghajar J Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury J Neurosurg 2008109 50ndash56
2 Chiang Y Chao D Chu S Lin H Huang S Yeh Y et al Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage a multi-center cohort study J Neurotrauma 2012 29 75ndash80
3 Dhandapani S Dhandapani M Agarwal M Chutani AM Subbiah V Sharma BS et al The prognostic significance of the timing of total enteral feeding in traumatic brain injury Surg Neurol Int 2012331
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CAPIacuteTULO 2 Sepsis y shock seacuteptico Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria
Introduccioacuten
En determinados aspectos trascendentes del tratamiento de los pacientes seacuteptico hemos evolucionado del dogmatismo a la praacutectica basada en la evidencia en la actualidad Sin embargo las pruebas aportadas por estudios en nutricioacuten no son satisfactorias Esta insatisfaccioacuten en casi todos los niveles de la nutricioacuten se acentuacutea en los pacientes criacuteticos seacutepticos sobre todo cuando intentamos incorporarla a la era de la medicina personalizada y de precisioacuten 1
Los estudios que existen en la literatura sobre el soporte nutricional en los pacientes con sepsis son muy escasos y su calidad presenta importantes deficiencias en esferas importantes como la metodologiacutea aplicabilidad independencia editorial participacioacuten de las partes interesadas y rigor de desarrollo
2
El delicado estado metaboacutelico de estos pacientes produce el acumulo de metabolitos por exceso de aporte durante la fase aguda de la enfermedad criacutetica Esto motiva que sorprendentemente recientes estudios en pacientes con suficiente reserva nutricional muestren ventaja en la fase aguda de la enfermedad con aportes nutricionales escasos 3
El uso de la viacutea enteral se considera maacutes fisioloacutegica proporcionando ademaacutes de aporte de nutrientes beneficios no nutricionales incluido el mantenimiento de la Integridad intestinal estructural y funcional La desventaja es el delicado mecanismo de circulacioacuten intestinal muy alterado en el paciente seacuteptico y expresado cliacutenicamente por la frecuente intolerancia
4 La nutricioacuten parenteral asegura la relacioacuten prescripcioacutenaporte de nutrientes
pero se asocia con una mayor cantidad de complicaciones metaboacutelicas
26
Importancia de la nutricioacuten en el paciente con sepsis El tratamiento nutricional no ha sido considerado como una prioridad en el tratamiento global del paciente seacuteptico Recientemente hemos visto con gran satisfaccioacuten como en la uacuteltima publicacioacuten de guiacuteas de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign5 incluye un amplio apartado de recomendaciones nutricionales para los pacientes con sepsis La imposibilidad de ingerir alimentos por viacutea oral hace necesario la administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral o parenteral para las siguientes finalidades
7 a) Proveer de
sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa b) Proveer de sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa c) Incrementar la siacutentesis de proteiacutenas estructurales necesarias para la reparacioacuten de heridas d) Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la raacutepida replicacioacuten de las ceacutelulas implicadas en la misma e) Corregir los desequilibrios metaboacutelicos que se producen
Es necesario valorar al soporte metaboacutelico como un objetivo terapeacuteutico en estos pacientes una vez estabilizada la situacioacuten de riesgo vital inminente8 Los cambios metaboacutelicos producidos durante la sepsis conllevan una movilizacioacuten de hidratos de carbono grasas y proteiacutenas con el fin de mantener la respuesta inflamatoria la funcioacuten inmunitaria y la reparacioacuten de los tejidos Se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido fundamentalmente a disfuncioacuten mitocondrial (hipoxia citopaacutetica) disminuyendo la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de oxiacutegeno Consecuencia de todo esto es una disminucioacuten de la masa magra9 Los mecanismos desencadenados durante la sepsis intentan proteger al organismo pero conducen a desnutricioacuten aguda postagresiva en corto espacio de tiempo10
En la sepsis se produce un incremento sanguiacuteneo de los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol ACTH ADH catecolaminas y glucagoacuten) y de citoquinas proinflamatorias (IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α) asiacute como una resistencia perifeacuterica a las hormonas anaboacutelicas (insulina hormona del crecimiento) 11 que va a tener una accioacuten importante sobre el metabolismo de los principios inmediatos
Metabolismo de las proteiacutenas La proteolisis muscular estaacute aumentada para cubrir las necesidades energeacuteticas a traveacutes de la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aporte exoacutegeno de glucosa no consigue frenar la neoglucogeacutenesis que estaacute utilizando como precursor en los AAs por ello se aprecia un balance nitrogenado negativo con peacuterdidas urinarias de nitroacutegeno no excesivamente elevadas El patroacuten de AAs plasmaacuteticos cambia disminuyen los AA de cadena ramificada y aumentan los aromaacuteticos debido a que aumenta la oxidacioacuten de los AA musculares8
Metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas provocan una intensa lipolisis activando la lipasa de los adipositos consecuencia de ello es un aumento de aacutecidos grasos libres (AGL) Los aacutecidos grasos (AG) resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis
27
Metabolismo de los hidratos de Carbono La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia con aumentos de entre 150-200 de la tasa de produccioacuten de glucosa La captacioacuten global de glucosa estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten no se modifica con la hipoglucemia y aumenta miacutenimamente con la hiperglucemia La glucoacutelisis estaacute aumentada en el paciente seacuteptico Las ceacutelulas fagociacuteticas (macroacutefagos y neutroacutefilos) tienen aumentada la captacioacuten de glucosa al contrario que el muacutesculo esqueleacutetico que la tiene disminuida creaacutendose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucoacutelisis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato Habitualmente en los pacientes con shock seacuteptico severo los niveles de lactato son superiores a 5 mEql y la relacioacuten laacutecticopiruacutevico es mayor de 15 con pH normal En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEql con pH normal o ligeramente alcaloacutetico y cociente laacutecticopiruacutevico normal El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico
Los pacientes seacutepticos se encuentran en situacioacuten hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica 913 La persistencia de ambas circunstancias puede llevar a los pacientes a una situacioacuten de ldquodesnutricioacuten aguda postagresivardquo en un corto espacio de tiempo si no se toman las medidas adecuadas10 Las repercusiones de estos cambios dependeraacuten loacutegicamente de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso Los pacientes seacutepticos tienen un gasto energeacutetico (GE) elevado supone entre un 40-50 sobre el GER Es de destacar la importancia del factor temperatura en el aumento del GE Se considera que por cada aumento de 1ordm C de la temperatura por encima de 375ordmC se incrementa el gasto energeacutetico en un 10-1516 El empleo de faacutermacos comuacutenmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina la dobutamina y la noradrenalina (4 6 y 25 respectivamente) pero por otro lado el empleo de sedantes y analgeacutesicos lo disminuye
Importante el estado nutricional previo del paciente seacuteptico
La valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico en nada variacutea de la del paciente criacutetico La malnutricioacuten puede ser preexistente manifestarse al ingreso o ser evolutiva favorecida por el estado hipercataboacutelico
17 Para la valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico se
recurre normalmente a los meacutetodos habitualmente empleados en el resto de pacientes criacuteticos variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos y pruebas funcionales
Entre las variables antropomeacutetricas se utilizan el peso el iacutendice de masa corporal (IMC) el pliegue del triacuteceps y el aacuterea muscular del brazo La valoracioacuten subjetiva global es un meacutetodo cliacutenico basado en la interpretacioacuten cliacutenica de siacutentomas y paraacutemetros cliacutenicos No existen estudios sobre la utilidad de las variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos o de pruebas funcionales en los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
18
28
En pacientes ingresados en UCI el inicio precoz de la nutricioacuten podriacutea ser realizada con similar seguridad a traveacutes de cualquier viacutea parenteral o enteral pero los pacientes criacuteticamente enfermos entre ellos los seacutepticos pueden presentar importante intolerancia metaboacutelica con acumulo de nutrientes en la administracioacuten parenteral cuyo efecto toxico enmascarariacutea el efecto beneficioso nutricional
Por eso es importante el estado previo de nutricioacuten Los pacientes con un buen estado nutricional al ingreso permitiriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de evolucioacuten de la sepsis
Requerimientos nutricionales de los pacientes seacutepticos
No existen estudios de metodologiacutea adecuada para mostrar con precisioacuten la cantidad oacuteptima de ingesta de macronutrientes en los pacientes criacuteticos y menos en los pacientes seacutepticos Los estudios existentes son de muestra pequentildea y sus resultados son dudosos
219
Basado en eacutestos extrapolando los datos de estudios en pacientes criacuteticos heterogeacuteneos y teniendo en cuenta las particularidades metaboacutelicas inflamatorias el estado previo nutricional y la tolerancia las recomendaciones existentes son de poco grado de evidencia
Aporte total caloacuterico En los pacientes criacuteticos durante la fase aguda existe gran variabilidad en las necesidades energeacuteticas20 por lo que es importante individualizar el aporte
Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energeacuteticos totales medido por calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible y las condiciones cliacutenicas lo permiten20 seguacuten el peso (25 kcalkgdiacutea) en los pacientes que se aproximan al peso ideal2122 mediante formulas como la de Harris-Benedict antildeadiendo un factor de correccioacuten por agresioacuten (x 13-15) o la ecuacioacuten de Schofield Ireton Jones o Penn24-26
Para los pacientes con buen estado de nutricioacuten se ha demostrado que la administracioacuten hipocaloacuterica denominada troacutefica 10 KcKgdiacutea durante los primeros diacuteas de la enfermedad en la fase aguda tiene ventajas y se podriacutea retrasar el aporte total calculado en el caso de que fuera necesario unos cinco a siete diacuteas
27-30 Sin embargo en los que
estaacuten desnutridos (IMClt17) no existe evidencia porque han sido excluidos de los estudios31-33 y en estos se debe de aportar las necesidades calculadas En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante se debe iniciar la nutricioacuten en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica34
Aunque la nutricioacuten enteral (NE) debe ser el modo de aporte preferente en los pacientes seacutepticos
35-37 la nutricioacuten parenteral (NP) puede utilizarse con seguridad para sustituirla en
el caso de imposibilidad o contraindicacioacuten de la dieta enteral o suplementando a eacutesta hasta conseguir el aporte deseado38 El estudio CALORIES39 sobre 2400 pacientes demostroacute ausencia de ventaja de la NE sobre la NP en cuanto a mortalidad a los 30 diacuteas tampoco se demostroacute aumento de las complicaciones infecciosas y metaboacutelicas destacando la estricta aplicacioacuten de los protocolos de control de la glucemia y del uso de meacutetodos de prevencioacuten de infecciones Tambieacuten es destacable que el aporte energeacutetico y proteico fue inferior a los requerimientos teoacutericos de los pacientes Por tanto ante la
29
imposibilidad o contraindicacioacuten de la nutricioacuten enteral y de realizar la NE troacutefica y sobre todo en pacientes seacutepticos con alguacuten grado de desnutricioacuten se debe iniciar la NP 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Siendo recomendada dosis inferiores a las calculadas (15-20 KcKgdiacutea) y aumento progresivo del aporte
En los pacientes obesos seacutepticos lo maacutes apropiado es utilizar la calorimetriacutea indirecta ya que todas las ecuaciones aunque se correlacionan significativamente con el MREE todas tienen en estos pacientes una precisioacuten predictiva baja grandes errores y estaacuten sesgadas Se sugiere que los pacientes con un IMC de 30-50 kg m2 deben recibir 11-14 kcal kg d utilizando el peso real y aquellos con un IMC gt 50 kg m2 deben recibir 22-25 kcal kg diacutea usando el peso ideal40
Los carbohidratos son la principal fuente de caloriacuteas Oacuterganos y ceacutelulas fundamentales como el cerebro los nervios perifeacutericos la meacutedula renal los leucocitos los hematiacutees y la meacutedula oacutesea utilizan la glucosa como principal sustrato oxidativo En el paciente estresado la maacutexima velocidad de oxidacioacuten de la glucosa oscila entre 4-7 mgKgdiacutea de acuerdo con esto se considera que la dosis maacutexima de glucosa no debe de exceder los 5 mgKgdiacutea ni el 70 de la caloriacuteas4142
Las emulsiones lipiacutedicas son seguras y bien toleradas Los aacutecidos grasos constituyen un substrato energeacutetico fundamental en los pacientes seacutepticos Ademaacutes su empleo aporta energiacutea y aacutecidos grasos esenciales permite reducir el aporte de glucosa y por tanto la presencia de hiperglucemias y sus complicaciones derivadas Deben ser administrados entre 07-15 grKgdiacutea sin sobrepasar los 2 grKgdiacutea4344
El aporte proteico el soporte nutricional en los enfermos criacuteticos se ha centrado en la provisioacuten adecuada de energiacutea para el paciente La provisioacuten de proteiacutena ha sido tratada de manera secundaria Sin embargo las proteiacutenas son fundamentales para la recuperacioacuten y la supervivencia no solo preservar la masa activa de los tejidos sino tambieacuten mantener una gran variedad de funciones esenciales45 Con respecto al aporte proteico las limitaciones son similares al caloacuterico y no se puede determinar las recomendaciones especiacuteficas para la sepsis debe de estar entre 12-15 gramos por kilogramo de peso y diacutea42-44 Son necesarios estudios enfocados a la valoraracioacuten de la mejoriacutea en aspectos cliacutenicos por los de aminoaacutecidos administrados respecto a la cantidad y su distribucioacuten Hay una necesidad urgente de ensayos cliacutenicos bien disentildeados para identificar el nivel apropiado de proteiacutenas en los pacientes criacuteticos en general y seacutepticos en particular46 En un reciente estudio observacional sobre 886 pacientes criacuteticos de los que 129 eran seacutepticos el alcanzar las necesidades caloacutericas y proteicas predeterminadas (12 gkgdiacutea) redujo la mortalidad a los 28 diacuteas en un 50 en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica47 Posteriormente el mismo autor en un en anaacutelisis post hoc concluyo que los pacientes criacuteticamente enfermos no seacutepticos la ingesta temprana alta de proteiacutenas se asocioacute con una menor mortalidad y el sobre aporte precoz de energiacutea con mayor mortalidad Sin embargo en pacientes seacutepticos la ingesta alta de proteiacutena precoz no tuvo ninguacuten efecto beneficioso en la mortalidad
48
30
Viacutea e inicio de la nutricioacuten de la alimentacioacuten artificial en los pacientes con sepsis Como en otros pacientes criacuteticos en los pacientes seacutepticos es igualmente aplicable el principio de que la alimentacioacuten por viacutea enteral es preferible a la nutricioacuten parenteral Entre el 80-90 de estos pacientes podraacuten ser alimentados usando el intestino mediante sondaje gaacutestrico o intestinal77-82 En la literatura cientiacutefica se encuentra abundante informacioacuten acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutricioacuten enteral en comparacioacuten con los que reciben nutricioacuten parenteral Entre ellas cabe destacar la disminucioacuten de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos como el descenso en el tiempo de hospitalizacioacuten
Aunque es cierto que muchas situaciones seacutepticas son de origen abdominal ello no deberiacutea obligar a contraindicar sistemaacuteticamente la nutricioacuten enteral La indicacioacuten y el empleo adecuados de viacuteas de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogaacutestrica (como el cateacuteter de yeyunostomiacutea o la sonda transpiloacuterica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutricioacuten enteral
Existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por viacutea digestiva en los pacientes seacutepticos Aparte de los problemas de tolerancia comunes en los pacientes graves condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusioacuten intestinal existen datos que sugieren una afectacioacuten funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal disminucioacuten del transporte transluminal de substratos especialmente aminoaacutecidos No obstante otros autores han investigado los efectos de la nutricioacuten enteral transpiloacuterica sobre la hemodinaacutemica del territorio esplaacutecnico en pacientes seacutepticos y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguiacuteneo entero-hepaacutetico en respuesta a la infusioacuten de nutrientes lo que permite concluir que la respuesta fisioloacutegica a la infusioacuten enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con faacutermacos vasoactivos
Un estudio58 publicado recientemente no encuentra beneficio a la administracioacuten yeyunal de la alimentacioacuten enteral precoz de forma general frente a la administracioacuten gaacutestrica en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de NAVM ni en la administracioacuten de nutrientes Por tanto cuando se tolera la dieta por sonda gaacutestriacuteca no a porta ninguacuten beneficio la viacutea yeyunal
El soporte nutricional mixto se ha considerado imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metaboacutelicos y nutricionales en los paciente seacutepticos graves Los uacuteltimos resultados muestran beneficios contradictorios en los pacientes que se les administran nutricioacuten parenteral suplementaria (NPS) para de forma precoz alcanzar las caloriacuteas calculadas Casaer et al59 encontraron en un extenso ensayo cliacutenico menos estancias en UCI menos infecciones menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica menos necesidad de tratamiento de sustitucioacuten renal y por tanto menor coste hospitalario en el grupo alimentado solo con dieta enteral (NE) Sin embargo Heidegger et al25 encontroacute que el grupo con NPS tuvo menor incidencia de infeccioacuten nosocomial comparada con el grupo de solo NE En ambos estudios no hubo diferencias en la mortalidad Por tanto sigue sin dilucidarse la recomendacioacuten de la ESPEN de comenzar al 3er diacutea o la de la ASPEN al 8ordm diacutea si no se con sigue llegar al objetivo nutricional con la NE aunque podriacutea ser recomendable en los pacientes con importante grado de desnutricioacuten previa y a los bien nutridos que al 8ordm diacutea de evolucioacuten no lleguen al 80 de las caloriacuteas calculadas
61
31
En el paciente seacuteptico es prioritario iniciar precozmente la administracioacuten de liacutequidos la administracioacuten de antibioacuteticos normalizacioacuten hemodinaacutemica y el abordaje del foco infeccioso tras las 24 primeras horas en las que el paciente debe estar estabilizado se debe plantear el inicio de la nutricioacuten enteral siempre que la tolere Diversas circunstancias pueden dificultar su administracioacuten la integridad anatoacutemica del aparato digestivo la imposibilidad de abordaje o el compromiso de la circulacioacuten esplaacutecnica por la situacioacuten de inestabilidad o el tratamientos con aminas Aunque la relacioacuten de la nutricioacuten esteral y la isquemia intestinal no estaacute establecida y no se considera contraindicada en el shock se recomienda iniciarla una vez estabilizado el paciente con dosis decreciente de vasoactivos normotenso y con niveles de lactato normales El aumento del residuo gaacutestrico la distensioacuten abdominal o el aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) son paraacutemetros objetivos que deben modificar el aporte de nutricioacuten enteral
En las primeras 24 horas debe administrarse unas 500 Kc en forma de suero glucosado al 5-10 la nutricioacuten enteral debe iniciarse precoz y ser progresiva 250 ml al segundo o tercer diacutea de ingreso una vez estabilizado y aumentar el volumen hasta completar en la primera semana los caacutelculos de nutrientes establecidos para el paciente
Un estudio reciente62 ha tenido un gran impacto en los uacuteltimos protocolos En pacientes con lesioacuten pulmonar La comparacioacuten de dos estrategias de alimentacioacuten una llamada nutricioacuten troacutefica en la que se le administroacute enteralmente el 25 de la necesidades calculadas y la otra el 80 de las necesidades denominada nutricioacuten total Duarante 6 diacuteas se mantuvo estas estrategias y no se encontroacute en la comparacioacuten diferencia en la mortalidad diacuteas libre de VM incidencia de infecciones El grupo de alimentacioacuten total consumioacute maacutes caloriacuteas (1300 vs 400 Kc) y tuvo mayor incidencia de estrentildeimiento y de residuo gaacutestrico Los pacientes desnutridos (IMClt17) fueron excluidos del estudio Sin embargo otros trabajos muestran beneficio en el aporte de completo de alimentacioacuten
5663
En pacientes sin desnutricioacuten grave al ingreso se podriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de enfermedad En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante yo se presuma deacuteficit de aporte superior a esos 5-7 diacuteas iniciar la NP en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Es fundamental el control del residuo gaacutestrico no solo para monitorizar la tolerancia tambieacuten para evitar la aspiracioacuten pulmonar No hay unanimidad en el residuo tolerable y es una de las causas maacutes comunes de interrupcioacuten de la NE y de no alcanzar los objetivos caloacutericos marcados actualmente se admite en los protocolos hasta 500 cc de residuo sin interrumpir la dieta
57
Un estudio reciente64
mostroacute que no realizar el control del residuo gaacutestrico en pacientes en VM no supuso un aumento de de la incidencia de NAVM aunque si subioacute la incidencia de voacutemitos y siacute mejoroacute la proporcioacuten de caloriacuteas administradas Papel de los faacutermaco-nutrientes en el paciente seacuteptico Las investigaciones de los uacuteltimos antildeos indican que debe prestarse especial atencioacuten a la calidad de los substratos nutricionales aportados a los pacientes seacutepticos ya que de ello
32
pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional Se han identificado varios substratos que tienen la caracteriacutestica comuacuten de ayudar a la recuperacioacuten del organismo lesionado Estos substratos de los que puede decirse que se comportan como faacutermacos han sido denominados por ello ldquosubstratos-faacutermacordquo o ldquofaacutermaconutrientesrdquo55 Dentro de la lista de farmaconutriente hay que destacar algunos de ellos como la arginina la glutamina los substratos lipiacutedicos y los micronutrientes
La arginina un substrato esencial en la siacutentesis del oacutexido niacutetrico es tambieacuten un aminoaacutecido que presenta efectos anaboacutelicos e inmunoestimuladores y esta disminuido en los pacientes seacutepticos En el terreno experimental el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacioacuten y en el balance nitrogenado El empleo de suplementos aislados de este aminoaacutecido muestra efectos favorables en la sepsis6566 El empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido
72-78 En la teoriacutea se ha argumentado la
improcedencia de utilizar en pacientes seacutepticos un precursor del oxido niacutetrico (NO) Luiking et al79 infundieron arginina intravenosa en 8 pacientes con shock seacuteptico y aunque se aprecioacute un incremento de la produccioacuten de NO no hubo repercusioacuten alguna sobre los paraacutemetros hemodinaacutemicos y se mejoroacute el catabolismo proteico secundariamente En otro estudio80 aleatorizado doble ciego sobre 30 pacientes criacuteticos meacutedicos con suplementacioacuten de arginina en la NE no se observaron efectos deleteacutereos ni aumento de infecciones ni alteraciones de la inmunidad Los pacientes seacutepticos se benefician de una nutricioacuten enteral precoz con dietas inmunomoduladoras de alto contenido de arginina (gt 12 grl) en voluacutemenes superiores a 800 ml por diacutea si su nivel de gravedad reflejado en puntuacioacuten de APACHE lt 2044 Existen estudios que recomiendan la combinacioacuten de ω3 con arginina ya que pueden tener resultados aditivos en estos pacientes55
La glutamina es un substrato metaboacutelico primordial para las ceacutelulas del tracto gastrointestinal (enterocitos colonocitos)82 asiacute como para otros grupos celulares de raacutepida proliferacioacuten como las ceacutelulas del sistema inmune En condiciones de estreacutes el contenido total de glutamina disminuye raacutepidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales53 Los estudios cliacutenicos realizados en pacientes criacuteticos han mostrado resultados contradictorios aunque pequentildeos estudios centrados en pacientes seacutepticos han mostrado beneficios en las complicaciones infecciosas83 recuperacioacuten del fallo orgaacutenico84 siendo aparentemente maacutes beneficiosa parenteralmente que enteralmente Recientes estudios no han demostrado beneficio alguno ni administrada parenteralmente8586 En estos diacuteas se ha publicado un extenso ensayo cliacutenico (1223 pacientes) en ventilacioacuten mecaacutenica a los que administroacute suplementos de glutamina antioxidantes (selenio zinc vitamina C vitamina E) ambos o placebo
87 No se ha encontrado ventaja en la
administracioacuten conjunta de glutamina y antioxidantes La administracioacuten de glutamina se asocioacute con un aumento de la mortalidad en los pacientes criacuteticos con fallo multioacutergano En este estudio realizado en pacientes criacuteticos en VM los pacientes seacutepticos representan un 31 La dosis de glutamina administrada 035 gKg de peso idealdiacutea parenteral o 30 gramos diacutea de glutamina enteral
33
Antioxidantes El papel de los micronutrientes como ldquofaacutermaconutrientesrdquo es cada diacutea maacutes considerado ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrizacioacuten y en la respuesta inmunitaria al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa De acuerdo con ello debe prestarse especial atencioacuten al aporte de oligoelementos (especialmente Zn Cu Mn Cr Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes seacutepticos El estudio antes referido no encuentra beneficios en la administracioacuten de Se Zn y vitaminas E y C solos o junto a glutamina
87 Se ha hecho
especial hincapieacute en el selenio un reciente meta-anaacutelisis88
no encuentra datos que apoyen que la suplementacioacuten de selenio en ninguno de estos regiacutemenes terapeacuteuticos modifique la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos
Aacutecidos grasos omega 3 (ω3) Una tercera generacioacuten de liacutepidos se ha desarrollado con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresioacuten para ello se ha aumentado el aporte de aacutecidos grasos ω3 con la inclusioacuten de aceite de pescado en las emulsiones 547071 y dietas enterales Los aacutecidos grasos eicosapentanoico (EPA) y gamma linolenico (GLA) son precursores de prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos menos potentes que los derivados de los ω6 reduciendo el efecto proinflamatorio en la respuesta inmune con menos efectos deleteacutereos o incluso beneficiosos para el paciente Actualmente la falta de estudios en pacientes seacutepticos y los problemas metodoloacutegicos de los estudios realizados en pacientes criacuteticos con SDRA no permiten la recomendacioacuten de su uso en los pacientes con sepsis8990
RECOMENDACIONES (basadas en las guiacuteas del grupo de trabajo de metabolismo y nutricioacuten de la SEMICYC en el 2018 pendientes de publicacioacuten)
El aporte energeacutetico inicial en sepsis no debe ser superior a 25 kcalkgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
En situaciones de shock seacuteptico el aporte energeacutetico puede ser inferior a dicho valor (15-20 kcalkgdiacutea)(Grado de recomendacioacuten bajo)
En pacientes seacutepticos sin malnutricioacuten el aporte energeacutetico hipocaloacuterico es bien tolerado durante los primeros diacuteas (Grado de recomendacioacuten moderado)
Se recomienda un aporte proteico en los enfermos con sepsis de al menos 12 g kgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
Se considera que la administracioacuten de NE precoz tanto troacutefica como completa es segura en el paciente con shock seacuteptico (Nivel de Recomendacioacuten Moderado)
La viacutea de aporte maacutes recomendable es la enteral (Nivel de evidencia bajo)
La NP puede administrarse como complementaria (Nivel de evidencia Moderadobajo)
La NP puede administrarse de forma segura en el paciente seacuteptico (Nivel de evidencia Moderado)
Las dietas inmunomoduladoras con diferentes substratos no estaacuten recomendadas en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Moderado)
Los aacutecidos grasos ω3 no se recomiendan en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Bajo) Sin embargo en sepsis menos graves podriacutea haber disminucioacuten de la mortalidad
El aporte de arginina puede considerarse en el paciente con sepsis (Grado de Recomendacioacuten bajo)
34
No se recomienda la suplementacioacuten de selenio en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Alta)
No se recomienda suplementacioacuten especiacutefica sistemaacutetica de micronutrientes en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Baja)
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CAPIacuteTULO 3
Nutricioacuten en el paciente quiruacutergico grave Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba
Introduccioacuten
La desnutricioacuten continuacutea siendo la causa maacutes frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes tomando entidad propia bajo la denominacioacuten de desnutricioacuten hospitalaria (1) La desnutricioacuten afecta a 30- 50 de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quiruacutergicas como meacutedicas aumentando a medida que se prolonga la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten importante de los pacientes con patologiacutea quiruacutergica sufren desnutricioacuten Esta en muchos casos existe antes de la intervencioacuten ocasionada por la propia enfermedad La presencia de deterioro en la situacioacuten nutricional se acompantildea de efectos perjudiciales Ademaacutes en muchos casos la propia intervencioacuten quiruacutergica impide durante diacuteas la utilizacioacuten de la viacutea oral como medio de alimentacioacuten por lo que se debe acudir a las distintas modalidades de soporte nutricional Por otra parte si este tema presenta puntos importantes de debate existe un grupo de pacientes (pacientes criacuteticos) sobre el que las recomendaciones y los elementos de evidencia existentes en la literatura meacutedica son todaviacutea maacutes controvertidos El objetivo de esta revisioacuten es evaluar la evidencia actual en relacioacuten con el soporte nutricional artificial en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a intervencioacuten quiruacutergica mayor Para ello compararemos las guiacuteas de tratamiento nutricional publicadas por la Sociedad Europea de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ESPEN) La Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN) y las guiacuteas publicadas por el grupo metaboacutelico de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) teniendo en cuenta los niveles de recomendacioacuten siguientes Nivel A Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos prospectivos y aleatorizados o por metaanaacutelisis Nivel B Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos no prospectivos ni aleatorizados o por estudios caso-control Nivel C Recomendacioacuten basada en experiencias publicadas no controladas revisiones u opiniones de expertos
40
1 iquestEs importante el estado nutricional del paciente quiruacutergico iquestCoacutemo podemos
valorarlo
A lo largo del siglo XX se ha ido demostrando la importancia del soporte nutricional perioperatorio y la influencia de la desnutricioacuten en el desarrollo de complicaciones Ya en los antildeos 30 se comproboacute la importancia de la hipoproteinemia como factor de riesgo (2) de pobres resultados y en los 40 la obtencioacuten de un balance nitrogenado positivo y ganancia ponderal con la nutricioacuten enteral postoperatoria (3) Periacuteodos maacutes prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de intervenciones quiruacutergicas mayores se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones (4) Los pacientes criacuteticos presentan un estado hipermetaboacutelico como respuesta a la agresioacuten recibida lo que conduce a un raacutepido proceso de desnutricioacuten Es conocido que los pacientes criacuteticos con peores paraacutemetros nutricionales se acompantildean de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria maacutes prolongada Los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional de una persona se basan en la medicioacuten de paraacutemetros antropomeacutetricos concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas composicioacuten corporal y determinacioacuten de iacutendices pronoacutesticos Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden verse alteradas en algunas circunstancias ajenas a los problemas nutricionales como son la edad el estado de hidratacioacuten y la presencia de respuesta inflamatoria sisteacutemica entre otros Entre los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional tenemos
- Peso y talla - Iacutendice de masa corporal (IMC) (IMC = peso (kg)talla2 (m2) Se consideran
valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kgm2 bajo peso entre 20 y 185 kgm2 y malnutricioacuten por debajo de185 kgm2
- Concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas Se emplean para valorar el compartimento proteico visceral y habitualmente se determinan albuacutemina transferrina prealbuacutemina yo proteiacutena transportadora del retinol La vida media de la albumina es larga (aproximadamente 18 diacuteas) por lo que es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional Es muy uacutetil para valorar situaciones de desnutricioacuten croacutenicas Cifras inferiores a 25 gl sugieren un elevado riesgo de complicaciones
- La prealbuacutemina es maacutes sensible que la anterior para detectar cambios en el estado nutricional porque tiene una vida media maacutes corta (2 diacuteas) Se eleva raacutepidamente en respuesta al tratamiento nutricional y tiene una buena correlacioacuten con el balance nitrogenado
- La transferrina tiene una vida media menor que la albuacutemina (8 diacuteas) pudiendo valorar cambios en el estado nutricional superiores a una semana Es maacutes uacutetil en el seguimiento de los pacientes que en la valoracioacuten nutricional inicial ya que las modificaciones en su concentracioacuten se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado
- La proteiacutena transportadora de retinol tiene una vida media muy corta 12 horas Su corta vida media y su baja especificidad hacen que se emplee con menos frecuencia que las anteriores
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Entre los meacutetodos raacutepidos de valoracioacuten del estado nutricional distinguimos Valoracioacuten global subjetiva (VGS) y una modificacioacuten de la misma Valoracioacuten Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) La utilizacioacuten sistemaacutetica de este meacutetodo permite identificar a los pacientes con malnutricioacuten y valorar los resultados de las intervenciones nutricionales aplicadas en ellos (Tabla 1)
Tabla 1 Valoracioacuten global subjetiva grenerada por el paciente
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No hay estudios sobre la utilidad de los paraacutemetros antropomeacutetricos o de los marcadores bioquiacutemicos maacutes frecuentes en la valoracioacuten nutricional de los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
La valoracioacuten nutricional debe formar parte del esquema terapeacuteutico de estos pacientes se recomienda utilizar maacutes de un marcador Peso talla IMC albuacutemina colesterol balance caloacuterico balance nitrogenado proteiacutenas ( prealbumina albumina transferrina proteiacutena fijadora del retinol) Si bien tampoco existen recomendaciones sobre la frecuencia con la que deben solicitarse los marcadores de seguimiento nutricional especialmente los bioquiacutemicos es una praacutectica muy extendida la de solicitar una determinacioacuten analiacutetica ldquode seguimiento nutricionalrdquo con periodicidad semanal durante la estancia de los pacientes en UCI
2 iquestEstaacute indicado el soporte nutricional en el paciente quiruacutergico
Las complicaciones que ensombrecen la actividad quiruacutergica se pueden clasificar en dos apartados 1) las derivadas de la teacutecnica quiruacutergica y 2) las que se relacionan con una incapacidad del organismo para reparar los tejidos dantildeados o reconstruidos quiruacutergicamente
Los pacientes quiruacutergicos graves estaacuten en riesgo de desarrollar desnutricioacuten y suelen precisar de un soporte nutricional especializado La desnutricioacuten tiene un papel fundamental en la aparicioacuten de complicaciones pero lo hace no ldquoper serdquo sino porque entorpece los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria con lo que los procesos de siacutentesis de regeneracioacuten de los tejidos y la lucha contra la infeccioacuten se ven dantildeados El apoyo nutricional estaacute indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta adecuada por viacutea oral durante un periacuteodo prolongado o que presenta una malnutricioacuten previa
La relacioacuten entre cirugiacutea y nutricioacuten auacuten se hace maacutes evidente si tenemos en cuenta que en mayor o menor grado la praacutectica totalidad de los pacientes quiruacutergicos sufren un periacuteodo de ayuno y estreacutes que existe una relacioacuten directa entre el grado de desnutricioacuten y la morbimortalidad y que la nutricioacuten artificial ha modificado favorablemente situaciones cliacutenicas posquiruacutergicas y postraumaacuteticas como fiacutestulas digestivas iacuteleos politraumatismos etc
La indicacioacuten de la NE se establece en todos aquellos pacientes que no pueden no deben o no quieren comer por boca y mantienen un intestino funcionante Verdaderamente esta es la condicioacuten sine qua non que limita el uso de la NE No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante solamente con mantener una miacutenima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva se podriacutea intentar instaurar la NE como medida de soporte nutricional
Las indicaciones de nutricioacuten enteral son
ndash Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 5-7 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
ndash Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 7-9 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
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ndash Pacientes en fase de adaptacioacuten de un siacutendrome de intestino corto
ndash Pacientes en seguimiento por agresioacuten quiruacutergica trauma o gran quemado
Las contraindiciones de NE son el Ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal shock yo isquemia intestinal
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
3 iquestCuales son los requerimientos caloacutericos y de macro y micronutrientes
La calorimetriacutea indirecta es el mejor meacutetodo considerado en la cliacutenica aunque es poco uacutetil en la praacutectica cliacutenica al ser un meacutetodo costoso lo que hace que no esteacute disponible en la mayoriacutea de las Unidades El meacutetodo de Fick no ha demostrado una buena correlacioacuten con la calorimetriacutea y es poco usado en la praacutectica diaria (7)
Existen por otra parte un gran nuacutemero de meacutetodos de estimacioacuten del gasto energeacutetico sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlacioacuten con las mediciones realizadas mediante calorimetriacutea indirecta
Recientemente se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica comparando la calorimetriacutea indirecta con diferentes foacutermulas para el caacutelculo del gasto energeacutetico (GE) basal La foacutermula de Penn State proporciona una evaluacioacuten maacutes precisa de la tasa metaboacutelica en pacientes criacuteticos ventilados mecaacutenicamente (8)
Se le debe efectuar un caacutelculo individualizado de sus necesidades caloacuterico-proteicas basado en el peso en el grado de agresioacuten en foacutermulas como Harris-Benedict o en determinaciones tipo calorimetriacutea indirecta (aprox 25-30 kcalkgd)
Hidratos de carbono La glucosa continuacutea siendo el principal sustrato caloacuterico en el paciente criacutetico Una perfusioacuten de glucosa a 4 mgkgmin soacutelo suprime la neoglucogeacutenesis en un 50 y el catabolismo proteico en un 10-15 por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa gt 4 gkgdiacutea Los hidratos de carbono representan el 50 de los requerimientos energeacuteticos totales aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresioacuten Como consecuencia de su aporte y del estreacutes metaboacutelico se produce hiperglucemia que se ha asociado con peores resultados cliacutenicos Actualmente se recomienda mantener la glucemia en un rango de 140-180 mgdl administrando tratamiento con insulina si fuera necesario
En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en forma de azuacutecares maacutes complejos disacaacuteridos maltodextrinas y almidones entre los que se suele utilizar aquellos con un menor iacutendice gluceacutemico
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Proteinas Aunque las peacuterdidas nitrogenadas puedan ser muy altas especialmente en pacientes traumatizados y quemados no se recomiendan aportes excesivamente elevados porque mientras que el aporte de proteiacutenas en cuantiacutea de 15 gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico en un 70 su incremento a 22 gkg diacutea produce un aumento de la degradacioacuten proteica neta(9) En el paciente quiruacutergico el aporte proteico oscilaraacute entre 12-15 gkgdiacutea de proteiacutenas(10) pudiendo incrementarse en situaciones de aumento de peacuterdida proteica como en el caso de pacientes con heridas abiertas quemaduras o enteropatiacutea con peacuterdida proteica Las peacuterdidas nitrogenadas en el paciente que presenta abdomen abierto son maacutes altas que en otros pacientes quiruacutergicos siendo el promedio de peacuterdida proteica de 35 g de nitroacutegeno en 24 h por lo que se ha propuesto aumentar el aporte proteico una media de 2 g de nitroacutegeno por litro de fluido abdominal perdido(11)
Liacutepidos El aporte lipiacutedico ademaacutes de aportar energiacutea en poco volumen es imprescindible para evitar un deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales (al menos un 2 de las caloriacuteas en forma de aacutecido linoleico y al menos un 05 en forma de aacutecido linoleacutenico) y para mantener la estructura de las membranas celulares asiacute como para modular las sentildeales intracelulares
La cantidad miacutenima de liacutepidos requerida es de 1 gkgdiacutea y su aporte total supondraacute el 30 del aporte caloacuterico aunque en algunas ocasiones y seguacuten la situacioacuten del paciente puede llegar a ser del 40 Soacutelo si hay hipertrigliceridemia (gt 400 mgl) se retiraraacute o se disminuiraacute su aporte (12)
Hay diferentes formulaciones comerciales en forma de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) pero actualmente las mezclas con trigliceacuteridos de cadena media (MCT) aceite de pescado o aceite de oliva han demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia a los LCT aislados
Por el momento no hay datos suficientes para recomendar queacute tipo de liacutepidos deben usarse en el paciente criacutetico con NP y cirugiacutea (1314)
Oligoelementos Es necesario el aporte de micronutrientes y antioxidantes en la nutricioacuten del paciente criacutetico posquiruacutergico aunque no hay evidencia acerca de cuaacutel es su aporte exacto
Aunque no estaacute establecido las necesidades de vitaminas se siguen las recomendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG) Otros autores siguen las recomendaciones de la RDA aunque es muy probable que eacutestas esteacuten muy por debajo de las necesidades del paciente bajo agresioacuten
Se consideran imprescindibles los aportes de tiamina niacina y vitaminas A E y C asiacute como otras vitaminas del complejo B
Cuando existe una enfermedad inflamatoria intestinal alteraciones pancreaacuteticas o fiacutestulas intestinales tras cirugiacutea las peacuterdidas pueden representar varias veces los requerimientos normales por lo que se recomienda aumentar el aporte de cinc en NP sin poder concretarse una cifra exacta (15)
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Como norma general se calcula el aporte caloacuterico en 20-25 Kcalkgdiacutea con 60 HClt5 gKgd 40 Grasa 15gkgd Proteinas 15-2gkg y si tiene fiebre cada grado de Temperatura aumentado aumenta un 10-15 el gasto energeacutetico)
Evitar el aporte de substratos por encima de requerimientos (siacutendrome de realimentacioacuten) y reevaluar al paciente si cambia su situacioacuten cliacutenica
4 iquestCuaacutendo se debe iniciar la nutricioacuten artificial
Se prefiere si es posible la viacutea oral Se administraraacute nutricioacuten enteral (NE) a todos los pacientes criacuteticos que no pueden utilziar la viacutea oral durante al menos 3 diacuteas La NE debe de iniciarse durante las primeras 24-48 horas de ingreso si el paciente tiene estabilidad hemodinaacutemica tolerancia gastrointestinal Incluso en los pacientes sometidos a cirugiacutea urgente presenta ventajas la NE De este modo pacientes intervenidos de una perforacioacuten intestinal la utilizacioacuten de NE 48 horas despueacutes del acto quiruacutergico produjo menos riesgo de complicaciones mayores (fuga anastomoacutetica dehiscencia de sutura infeccioacuten de la herida sepsis neumoniacutea) y mortalidad (16) El tiempo en el que estas complicaciones mayores se controlaron fue significativamente menor en el grupo que recibioacute enteral precozmente Ademaacutes el grupo de estudio mantuvo unas condiciones generales mejores alcanzoacute un balance nitrogenado positivo con maacutes frecuencia y perdioacute menos peso que los enfermos tratados convencionalmente Si no se logra el objetivo de alcanzar el 55-60 de requerimientos caloacutericos durante 2 diacuteas consecutivos a lo largo de la estancia o durante los primeros cuatro diacuteas de ingreso se debe de complementar con parenteral (NP)
La desnutricioacuten favorece las complicaciones deteriora la respuesta inmune la siacutentesis y regeneracioacuten de tejidos La dieta con inmunomoduladores pre y postoperatoria disminuye las complicaciones postquiruacutergicas fortalece el sistema inmune y protege contra la reaccioacuten inflamatoria por lo que es importante iniciar la dieta lo maacutes precoz posible (17)
5 iquestEs conveniente la nutricioacuten enteral en los pacientes intervenidos de cirugiacutea mayor
Se ha visto que la nutricioacuten postoperatoria enteral precoz es efectiva y bien tolerada (18) La alimentacioacuten enteral se asocia tambieacuten con beneficios cliacutenicos como la reduccioacuten en la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias y una mejoriacutea en la cicatrizacioacuten de los tejidos (19) En el paciente criacutetico estaacute demostrado que la NE debe iniciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso cliacutenico Se recomienda que en pacientes quiruacutergicos que puedan tolerar dieta enteral se inicie precozmente pues reduce el riesgo de infeccioacuten estancia y dehiscencia de sutura en especial si existe una neoplasia gastrointestinal
Si hay alteracioacuten en la motilidad intestinal la utilizacioacuten de procineacuteticos como metroclopramida (10 mg iv 4 veces al diacutea) y eritromicina (200 mg 2 veces al diacutea) disminuye el volumen gaacutestrico residual y mejora la proporcioacuten de pacientes que pueden ser nutridos con eacutexito (20)
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Con respecto a las viacuteas de accesos digestivos para nutricioacuten enteral para una NE a corto plazo (le 4 o 6 semanas) las sondas nasogaacutesticas o nasoenteacutericas son los procedimientos de eleccioacuten Por contra en las nutriciones de larga duracioacuten (ge 6semanas) estaacuten indicadas las sondas de enterostomiacutea que pueden ser colocadas por endoscopia percutaacutenea fluoroscoacutepica gastrostomiacutea guiada por imagen (PIG) quiruacutergicas o laparoscoacutepica la PEG es el procedimiento de eleccioacuten en los pacientes que no seraacuten sometidos a laparotomiacutea Si la decisioacuten se toma durante la cirugiacutea mayor gastrointestinal alta es preferible la teacutecnica de yeyunostomiacutea con cateacuteter fino
En los pacientes en los que la anastomosis estaacute en el tracto gastrointestinal proximal (gastrectomiacutea pancreatoduodenectomiacutea reseccioacuten esofaacutegica) la nutricioacuten en yeyuno es posible bien a traveacutes de una yeyunostomiacutea o de una sonda nasoyeyunal (SNY) recomendaacutendose la NE precoz a traveacutes de esta viacutea (21) Aunque se trata de un meacutetodo no invasivo es una teacutecnica de nutricioacuten enteral temprana que en casos seleccionados por politraumatismo o cirugiacutea mayor puede alternarse con la gastroyeyunostomiacutea colocando intaoperatoriamente la SNY
6 iquestCuaacutendo y coacutemo debe emplearse la nutricioacuten parenteral en los pacientes
intervenidos de cirugiacutea mayor
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
La NPT no debe usarse de manera rutinaria en el postoperatorio inmediato de enfermos sometidos a cirugiacutea digestiva mayor El tratamiento nutricional postoperatorio debe utilizarse en enfermos en los que se prevea una incapacidad para alcanzar sus requerimientos nutricionales orales durante un periacuteodo de 7-10 diacuteas
En el paciente critico quiruacutergico a menudo es difiacutecil conseguir aportar todos los nutrientes necesarios por viacutea enteral Sin existir estudios especiacuteficos en cirugiacutea abdominal con NP complementaria y siguiendo las recomendaciones del paciente criacutetico en general hay que contemplar la utilizacioacuten de NP complementaria a la NE si no se ha alcanzado el 60 del objetivo energeacutetico a partir del tercer diacutea de evolucioacuten Si no se logra el objetivo de 20-25 kcalkgdiacutea puede iniciarse nutricioacuten enteral y parenteral dado que con la terapia con insulina la NP no confiere un riesgo adicional (22)
7 iquestQueacute inmunonutrientes estaacuten indicados
Estaacute demostrado que la situacioacuten nutricional de un paciente incide sobre su situacioacuten inmunoloacutegica Pero cabriacutea preguntarnos si la dieta de un paciente puede incidir sobre su situacioacuten inmunoloacutegica y por tanto sobre la morbimortalidad
Dentro de estos inmunonutrientes los 3 maacutes importantes son los aacutecidos grasos omega 3 la glutamina y la arginina (Tabla 2) Los estudios con inmunonutricioacuten se han realizado en diversos grupos de pacientes siendo el grupo de estudios de cirugiacutea los que presentan mayor volumen de pacientes presentando como principal problema metodoloacutegico la heterogeneidad de la causa que motivoacute la cirugiacutea asiacute como el grado de desnutricioacuten
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Principales inmunonutrientes
Glutamina
Mejora la respuesta de linfocitos T la funcioacuten de linfocitos B y macroacutefagos Mejora la funcioacuten de la mucosa intestinal Disminuye tasa de infecciones Disminuye estancia hospitalaria
Arginina Incrementa la respuesta de linfocitos T Incrementa niveles de citoquinas en sangre Incrementa secrecioacuten de insulina prolactina y glucagon
Aacutecidos Grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferon gama Mejora funcioacuten de neutroacutefilos Aumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores
Nucleoacutetidos Promueve siacutentesis de DNA y RNA Mejora actividad de macroacutefagos
Tabla 2 Principales compuestos con efecto inmunomodulador
Glutamina
La glutamina es el aminoaacutecido no esencial maacutes abundante en el organismo jugando un papel importante en diferentes procesos metaboacutelicos Es un precursor de sustratos para la gluconeogenesis hepaacutetica es el combustible preferido por enterocitos y neutroacutefilos participando en las funciones de sistemas como el gastrointestinal inmunoloacutegico y muscular (23)
Diversos trabajos han estudiado el papel de la suplementacioacuten con glutamina en el paciente postoperado de cirugiacutea abdominal (24) Un metaanaacutelisis que incluye 9 ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados con un total de 373 enfermos sometidos a cirugiacutea abdominal concluye que la administracioacuten de NP suplementada con glutamina (20-40 gdiacutea) tiene un efecto beneficioso sobre el balance nitrogenado disminuye la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas (25) La dosis oacuteptima de glutamina no se conoce aunque estudios en humanos sugieren que un aporte de 05 gkdiacutea es seguro
Arginina
La arginina de forma similar a la glutamina es un aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetaboacutelicas y seacutepticas La siacutentesis endoacutegena de este aminoaacutecido se ve superado por el incremento en los requerimientos
Diversos estudios en pacientes criacuteticos muestran que cuando la arginina se administra con otros farmaconutrientes se reducen las infecciones y la estancia hospitalaria Estos efectos son maacutes evidentes en los pacientes neoplaacutesicos que van a ser sometidos a cirugiacutea electiva abdomina l(26) Parece demostrado el efecto beneficioso de la farmaconutricioacuten en la cicatrizacioacuten de las heridas y en una disminucioacuten en la tasa de dehiscencia de suturas en estos enfermos (27)
No hay estudios para recomendar el uso uacutenico de arginina de forma sistemaacutetica en NE o NP en pacientes quiruacutergicos(28)
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Liacutepidos
Los aacutecidos grasos presentes en la dieta tienen una funcioacuten sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energeacutetica a traveacutes de los aacutecidos grasos y las vitaminas liposolubles ademaacutes son un constituyente baacutesico de las membranas celulares y modulan la siacutentesis de eicosanoides desde prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario
Los aacutecidos grasos poliinsaturados el aacutecido linoleico (omega 6) y sus derivados el aacutecido araquidoacutenico el aacutecido linoleacutenico (omega 3) y sus productos derivados aacutecido eicosapentaenoico y decaexaenoico reflejan los niveles circulantes de los liacutepidos Los aacutecidos grasos omega 6 son el sustrato baacutesico en la formacioacuten de aacutecido linoleico que produce aacutecido araquidoacutenico favoreciendo la produccioacuten de metabolitos proinflamatorios que finalmente afectan la respuesta inmune deterioraacutendola La adicioacuten de aacutecidos grasos omega 3 limita este efecto proinflamatorio
El posible beneficio de la adicioacuten de w-3 a la NE de los pacientes criacuteticos con sepsis muestra resultados poco concluyentes porque se basa en estudios con dietas de distinta composicioacuten respecto a otros sustratos diferente cuantiacutea y proporcioacuten de w-3 y comparadores distintos
Por lo que respecta a su empleo en NP hay resultados maacutes concluyentes y estaacuten en relacioacuten con la dosis de w-3 aportada En el estudio de Heller et al (29) sobre una encuesta realizada en 661 pacientes de UCI con NP ge 3 diacuteas con una emulsioacuten al 10 de aceite de pescado antildeadida a LCT frente a un control de LCT se evaluaron los efectos dependientes de la dosis de w-3 sobre supervivencia diacuteas de estancia uso de antimicrobianos y disfuncioacuten de oacuterganos
Se comproboacute que los efectos maacutes favorables se obtuvieron a dosis de entre 01-02 gkgdiacutea para la supervivencia tasas de infeccioacuten y estancias hospitalarias
8 Recomendaciones
GUIAS ESPEN (30)
Indicacioacuten pericirugiacutea
Retrasar la intervencioacuten para nutrir si el peso disminuye un 10-15 en 6 meses BMI lt18rsquo5 km2 albumina seacutericalt30gl (sin fracaso renal ni hepaacutetico)
Soporte nutricional en cirugiacutea mayor en paciente de riesgo nutricional 10-14 diacuteas previos (Evidencia A)
Inicio precoz de NE Desnutrido que no va a comer en 7 diacuteas pericirugiacutea(Evidencia C) Si no come via oral el 60 de los requerimientos (Evidencia C)Combinar NP+NE si con NE no llega al 60 de lo requerido
Contraindicada NE Ileo obstruccioacuten shock yo isquemia intestinal
49
Indicacioacuten precirugiacutea
Suplementos orales si via oral no llega a requerimientos(Evidencia C)
Sino hay riesgo de aspiracioacuten puede beber hasta 2 h antes de intervencioacuten y soacutelidos 6 h antes(Evidencia A)
Indicacioacuten postquiruacutergica
Los aspectos claves de la nutricioacuten en postquiruacutergicos son evitar largos periodos de ayuno prequiruacutergico reiniciar dieta precoz integrar la dieta en el tratamiento control metaboacutelico reducir los factores que exacerban el estress gastrointestinal y movilizacioacuten precoz
Iniciar dieta en primeras 24h postcirugiacutea(Evidencia A) a 10-12 mlh para valorar tolerancia
Iniciar dieta oral o NE precoz tras cirugiacutea gastrintestinal (GI) (Evidencia A)
Iniciar liquidos oral en intervenidos de colon en la mayoriacutea sin esperar (Evidencia A)
La dieta se debe adaptar al tipo de intervencioacuten y tolerancia del paciente (Evidencia C)
Puede tardar 5-7 diacuteas en alcanzar objetivo nutricional(Evidencia C)
No poner sonda (SNG) si comeraacute pronto por boca salvo Cirugiacutea mayor de cabeza y cuello(Evidencia A)trauma severo(Evidencia A)desnutricioacuten previa(Evidencia A) y si se prevee que coma lt60 en 10 diacuteas(Evidencia C)
Reevaluar dieta durante su estancia hospitalaria(Evidencia C)
Tipo de tubo
Yeyunostomia o sonda nasoyeyunal en cirugiacutea mayor(Evidencia A)
En anastomosis proximas GI colocar sonda distal a anastomosis(Evidencia B)
Si precisa dietagt4 semanas valorar gastrostomiacutea (PEG) (Evidencia C)
Tipo de foacutermula
La mayoriacutea dieta estandar(Evidencia C)
NE con inmunomoduladores ( arginina ω3 y nucleoacutetidos) en periquiroacutefano(Evidencia A)
Independiente del riesgo nutricional en trauma severo cirugiacutea de cabeza cuello y cancer de abdomen se debe empezar dieta 5-7 diacuteas antes(Evidencia C) y en postoperatorio mantener sino se complica 5-7 diacuteas(Evidencia C)
Guias ASPEN 2016 (31)
Con base en el consenso de expertos se sugiere que la determinacioacuten del riesgo nutricional (por ejemplo 2002 o NRS El marcador NUTRIC) se lleva a cabo en todo los pacientes postoperatorio en la UCI y que los paraacutemetros bioquiacutemicos de proteiacutena visceral tradicional como concentraciones de albuacutemina seacuterica prealbuacutemina y transferrina no deben ser utilizados como marcadores de estado nutricional
Sugerimos que la NE debe suministrarse mientras sea posible en las primeras 24 horas de la cirugiacutea ya que ha demostrado mejores resultados que el uso de NP o liacutequidos endovenosos [Calidad de la evidencia Muy baja]
50
Sugerimos que las formulas inmuno-moduladoras que contiene arginina y PUFA sean considerados en pacientes de cirugiacutea con soporte nutricional enteral [Calidad de la prueba moderada a baja]
Sugerimos el uso de la ruta enteral para muchos pacientes con complicaciones como iacuteleo prolongado anastomosis intestinal abdomen abierto y necesidad de vasopresores Cada caso deberaacute individualizarse de acuerdo a decisioacuten cliacutenica [Calidad de la evidencia baja a muy baja]
Con base en el consenso de expertos se sugiere que para el paciente que ha sido sometido a cirugiacutea del tracto gastrointestinal superior mayor y la NE no es factible debe iniciarse NP (soacutelo si el duracioacuten de la terapia se estima ge 7 diacuteas) A no ser que el paciente estaacute en alto riesgo de nutricioacuten la NP no debe ser iniciado en el periacuteodo postoperatorio inmediato debe retrasarse durante 5-7 diacuteas
Con base en el consenso de expertos se sugiere iniciar alimentos soacutelidos de acuerdo a tolerancia la dieta liacutequida clara no es requerida como la primera opcioacuten de dieta
Con base en el consenso de expertos sugerimos NE temprana (24-48 horas despueacutes de la lesioacuten) en pacientes tratados con un abdomen abierto en ausencia de una lesioacuten intestinal
Con base en el consenso de expertos se sugiere proporcionar un 15-30 g adicionales de proteiacutena por litro de exudado perdido para los pacientes con abdomen abierto Las necesidades de energiacutea deben determinarse en cuanto a otros pacientes de la UCI
Consenso SEMICYUC-SENPE (32) Realiza las siguientes recomendaciones en el paciente criacutetico sometido a cirugiacutea del aparato digestivo
Tipo de foacutermula
En el paciente sometido a cirugiacutea abdominal las necesidades nutricionales son similares al resto de pacientes criacuteticos (C)
Farmaconutrientes
- Se puede valorar la administracioacuten de aacutecidos grasos w-3 para mejorar el curso cliacutenico de estos pacientes (C)
ndash Se recomienda el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes en pacientes neoplaacutesicos sometidos a cirugiacutea abdominal (B)
ndash La nutricioacuten parenteral de los enfermos quiruacutergicos criacuteticos debe estar suplementada con glutamina (A)
ndash En el paciente quiruacutergico criacutetico no hay suficientes datos para recomendar suplementar la nutricioacuten enteral con glutamina (C)
Lugar de administracioacuten de nutricioacuten enteral
En cirugiacutea del tubo digestivo con anastomosis proximales estaacute recomendada la nutricioacuten enteral por sonda de alimentacioacuten colocada distal a la anastomosis (B)
51
Nutricioacuten parenteral complementaria
La nutricioacuten parenteral complementaria se deberiacutea iniciar cuando no se consiga el 60 de los requerimientos nutricionales al tercer diacutea de ingreso o a lo largo de la estancia durante al menos 2 diacuteas consecutivos (C)
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34 C Saacutenchez Aacutelvareza M Zabarte Martiacutenez de Aguirre y L Bordejeacute Laguna Recomendaciones para el soporte nutricional y metaboacutelico especializado del paciente criacutetico Actualizacioacuten Consenso SEMICYUC-SENPE Cirugiacutea del aparato digestivo Med Intensiva 201135(Supl 1)42-47
53
CAPIacuteTULO 4 Siacutendrome de realimentacioacuten en el paciente criacutetico Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Juan Francisco Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson
Es conocido que el estado de desnutricioacuten al ingreso en la UCI de los pacientes criacuteticos condiciona en siacute mismo un peor pronoacutestico en cuanto a mortalidad estancia hospitalaria y tasa de infecciones Sin embargo no todos los trabajos han demostrado que un abordaje nutricional completo desde el ingreso mejore sus resultados pronoacutesticos1La discrepancia en los resultados podriacutea ser debida en ocasiones a la presencia del Siacutendrome de Realimentacioacuten (SR) que algunos pacientes severamente desnutridos podriacutean presentar tras el inicio del Soporte Nutricional (SN) y que condicionariacutea mayor tasa de morbi-mortalidad Debe conocerse que actualmente son muy pocos los estudios realizados para conocer la incidencia y expresioacuten cliacutenica de esta entidad y por tanto las conclusiones deben ser analizadas con gran precaucioacuten Definicioacutene Incidencia El SR se refiere a los cambios bruscos en la concentracioacuten de electrolitos intracelulares y de volemia con sus consecuencias cliacutenicas correspondientes en pacientes previamente desnutridos que reciben un aporte de nutrientes completo por viacutea oral enteral o iv Fue inicialmente descrita hace 70 antildeos en un campo de prisioneros con signos evidentes de desnutricioacuten tras la 2ordf Guerra Mundial a los que iniciar un SN adecuado no evitaba la alta prevalencia de fallecimientos durante los 60 diacuteas de estudio2 Sin embargo hasta el momento no existe consenso para definir con criterios aceptados universalmente el SR Las Guiacuteas NICE (NationalInstituteforHealth and CareExcellence) de 2006 actualizadas en 20173alertan acerca del riesgo elevado de padecer SR enaquellos pacientes con al menos 1 de los criterios de la primera columna o al menos 2 criterios de la segunda columna de la Tabla 1
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Criterios graves que deben alertar de la probabilidad de desarrollar SR
Criterios menos graves que deben alertar la probabilidad de desarrollar SR
IMC lt16
peso involuntaria gt15 durante los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 10 diacuteas
Fosfato K o Magnesio antes de iniciar la Nutricioacuten
IMClt185
peso involuntaria gt10 en los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 5 diacuteas Alcoholismo croacutenico o tratamiento con insulina antiaacutecidos diureacuteticos o quimioterapia
Tabla 1 criterios que deben alertar acerca del riesgo de SR (extraiacutedas de las guiacuteas NICE actualizadas en 2017
En una revisioacuten reciente con metaanaacutelisis4 donde se analizan los criterios utilizados para la definicioacuten pronoacutestico y tratamiento del SR publicados hasta 2016 se analizaron 45 trabajos encontrando una gran disparidad en los criterios utilizados para definir el SR En algunos casos se utilizaron criterios bioquiacutemicos donde se analiza la concentracioacuten de electrolitos intracelulares maacutes comunes en otros el SR se define con criterios cliacutenicos referidos a la repercusioacuten cliacutenica de los cambios bruscos en la concentracioacuten de Fosfato K y Mg y en otros se define como la combinacioacuten de ambos (Tabla 2) En los pacientes criacuteticos la situacioacuten es maacutes compleja porque muchos de los signos cliacutenicos asociados al SR pueden presentarse en estos pacientes por causas distintas al SR Asiacute la disfuncioacuten hematoloacutegica cardiovascular renal respiratoria neuroloacutegica etc son muy comunes en pacientes criacuteticos sin que deba ser atribuido necesariamente al SR
Cambios en la concentracioacuten de PO4
Cambios en la conc ce PO4 y otros iones intracelulares
Cambios en la conc de electrolitos asociados a manif cliacutenicas
PO4 lt08mmolesL Caiacuteda del PO4 gt 016
PO4 y otros iones Mg K En algunos tambieacuten de Tiamina
Hipofosfatemia + signos cliacutenicos consistentes en retencioacuten de liacutequidos y disfuncioacuten de oacuterganos plaquetopenia insuf renal insufrespirat etc
Tabla 2 definiciones utilizadas para la definicioacuten de SR (4)
El SR presenta una incidencia muy dispar en funcioacuten de la poblacioacuten estudiada y los criterios utilizados para su diagnoacutestico llegando a oscilar entre el 0-80 de las poblaciones donde se estudia456 Tal grado de dispersioacuten es debido a la laxitud que se emplee al hacer el diagnoacutestico del SR En nuestro paiacutes en una encuesta reciente entre la poblacioacuten de pacientes criacuteticos
7respondida por maacutes de 100 UCIs se encontroacute que soacutelo en un nuacutemero
muy reducido de UCIs se recogiacutean los factores que predisponiacutean al SR y por tanto era extraordinariamente baja la incidencia recogida de esta complicacioacuten Por tanto su incidencia vendraacute dada por el grado de sospecha con la que se enfrenta el cliacutenico ante el paciente criacutetico desnutrido por el tipo de poblacioacuten estudiada y por los criterios que se
55
empleen para definir el SR Fisiopatologiacutea El estado de desnutricioacuten severo (ver Figura 1) condiciona una disminucioacuten de la Insulina circulante un aumento de las hormonas de la contra-regulacioacuten (corticoides glucagoacuten etc) y un descenso de los depoacutesitos de vitaminas hidrosolubles y de los electrolitos Dicho estado propicia un estado de neoglucogeacutenesis a partir del glucoacutegeno de los liacutepidos y de las proteiacutenas Si este estado de adaptacioacuten se ve bruscamente interrumpido por un aporte de macronutrientes especialmente de glucosa
8 se produce un brusco estado de
hiperglucemia e hiperinsulinismo que provoca una raacutepida entrada de fosfato magnesio y potasio al interior de la ceacutelula y secundariamente un estado de disminucioacuten plasmaacutetica de dichos iones (ver figura 2) Dicha disminucioacuten puede llegar a provocar siacutentomas graves neuroloacutegicos cardiacos y musculares En definitiva se pasa de un estado cataboacutelico a un estado anaboacutelico de forma abrupta Algunas vitaminas como la Tiamina con depoacutesitos muy reducidos y que intervienen como coenzimas en varias rutas metaboacutelicas de utilizacioacuten de la glucosa resultan claramente deficitarias pudiendo llegar a tener expresioacuten cliacutenica grave9
Figura 1 Fisiopatologiacutea del estado de desnutricioacuten
Figura 2 Fisiopatologiacutea del estado de renutricioacuten
56
Manifestaciones cliacutenicas La expresioacuten cliacutenica del SR vendraacute dada por el contexto en que se describa y por la gravedad de las alteraciones Los antecedentes de deacuteficit de ingesta previa que conducen a un estado de desnutricioacuten o caquexia donde se inicia un aporte nutricional brusco son circunstancias que se repiten en casi todos los contextos
10 El antecedente de alcoholismo
croacutenico estaacute presente con frecuencia Ha sido descrito en poblaciones de presos en huelga de hambre sujetos con anorexia nerviosa neonatos con embarazos complicados que llegan al parto en situaciones de bajo peso poblacioacuten de pacientes con caacutencer avanzado etc
Debe conocerseque podemos encontrarnos ante un descenso de los iones intracelulares maacutes conocidos en el contexto de un paciente desnutrido al que se le comienza a nutrir con un aporte caloacuterico completo que sin embargo no presenta expresividad cliacutenica y que podriacutea corresponder con SR pero que al no existir una definicioacuten plenamente aceptada de SR no siempre se le incluye en este diagnoacutestico
Debe tenerse en cuenta que algunos casos de deacuteficit de determinados iones como el Fosfato pueden no ser secundarios a un SR y que por tanto el contexto cliacutenico debe tenerse muy presente a la hora de interpretar los hallazgos cliacutenicos
La poblacioacuten de pacientes criacuteticos presenta algunas circunstanciasque condicionan su expresividad cliacutenica las manifestaciones cliacutenicas del SR se superponen a las que presentan muchos pacientes criacuteticos en el contexto de una disfuncioacuten de oacuterganos que puede afectar al aparato respiratorio cardio-vascular neuroloacutegico hematoloacutegico etc de modo que si se sospecha un SR en el paciente criacutetico debe diferenciarse si las manifestaciones cliacutenicas que presenta son secundarias al SR o al proceso de base que ocasionoacute su ingreso en UCI Asimismo algunos resultados analiacuteticos no tienen expresioacuten cliacutenica en el contexto de los pacientes criacuteticos donde sus circunstancias no siempre permiten una expresioacuten convencional asiacute las manifestaciones neuroloacutegicas podriacutean no presentarse si el paciente se encuentra sedado Como en el resto de los pacientes con SR es necesario que el paciente se encuentre en un estado evidente de desnutricioacuten previa en el caso de los pacientes criacuteticos es frecuente en sujetos intervenidos del tramo intestinal que ha obligado a un periacuteodo de ayuno prolongado tras el cual se inicia bruscamente un aporte nutricional sin tener en cuenta la concentracioacuten de los iones y vitaminas maacutes comunes El aporte de carbohidratos se ha asociado con mayor fuerza que otros macronutrientes al desarrollo de SR
8 La eleccioacuten de la viacutea parenteral no necesariamente se asocia con mayor
riesgo de SR11
Las manifestaciones cliacutenicas se hacen presentes durante los 3 primeros diacuteas de reintroduccioacuten del aporte caloacuterico
Las manifestaciones cliacutenicas seraacuten secundarias a los cambios en la distribucioacuten del agua en los distintos compartimentos corporales a las alteraciones bioquiacutemicas secundarias al deacuteficit de iones intracelulares en el espacio plasmaacutetico y al deacuteficit de algunas vitaminas conocidas como la tiamina (Tabla 3)
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Manifestacioacuten cliacutenica Deacuteficit nutricional
Arritmias cardiacuteacas graves Deacuteficit de PO4--
de Mg++
y de K+
Insuficiencia cardiacuteaca Deacuteficit de Tiamina Convulsiones y otros trastornos neuroloacutegicos
Deacuteficit de PO4-- y de Tiamina y de Mg++ y de K+
Trastornos de la funcioacuten plaquetaria y leucocitaria
Deacuteficit de PO4
Dificultad para la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
Deacuteficit de PO4
Acidosis metaboacutelica Deacuteficit de Tiamina y de PO4
Tabla 3 Manifestaciones cliacutenicas maacutes comunes y relacioacuten con los deacuteficits nutricionales
La hipofosfatemia es el hallazgo principal y que debe alertarnos ante la presencia de un SR El Fosfato es el anioacuten intracelular maacutes abundante y estaacute en equilibrio con la concentracioacuten de fosfato extracelular El Fosfato forma parte estructural de los fosfoliacutepidos de los aacutecidos nucleicos de la mayoriacutea de las proteiacutenas de las moleacuteculas almacenadoras de alta energiacutea y forma parte de las viacuteas metaboacutelicas de la utilizacioacuten de la glucosa y del ciclo de Krebs Asimismo es necesario en la despolarizacioacuten de la ceacutelula nerviosa y del tejido de conduccioacuten cardiaco Por tanto estaacute involucrado en funciones vitales de primer orden y su deacuteficit severo traeraacute aparejados trastornos severos En el paciente criacutetico su deacuteficit criacutetico se ha relacionado con dificultades para la desconexioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica12 con alteraciones neuroloacutegicas centrales y perifeacutericas y con trastornos en la conduccioacuten cardiaca que pueden incluso relacionarse con el eacutexitus del paciente13 Si la viacutea de la fosforilacioacuten oxidativa y ciclo de Krebs se ven afectados podriacutea ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica de origen no aclarado Asimismo se precisa unos valores normales de Fosfato para mantener una adecuada funcioacuten de los leucocitos y de las plaquetas
La hipomagnesemia es tambieacuten comuacuten en el SR Se trata de un catioacuten predominantemente intracelular cuyo deacuteficit plasmaacutetico se hace maacutes acusado ante una sobrecarga de Insulina secundaria al aporte de Glucosa Sus manifestaciones cliacutenicas cuando el deacuteficit se hace criacutetico se refieren sobre todo a los trastornos en la conduccioacuten cardiaca y neuroloacutegica habieacutendose descrito Torsades de Pointe y convulsiones
La hipopotasemia es tambieacuten un signo caracteriacutestico del SR Se trata de un catioacuten fundamentalmente intracelular en estrecho equilibrio con su concentracioacuten extracelular Su deacuteficit se ha relacionado con trastornos severos en la conduccioacuten cardiaca que puede derivar en arritmias graves y a trastornos en la conduccioacuten neuroloacutegica que conduce a debilidad trastornos de la sensibilidad y estados de confusioacuten signos estos uacuteltimos de difiacutecil exploracioacuten e interpretacioacuten en el paciente criacutetico
La sobrecarga de carbohidratos y el aumento en la formacioacuten de insulina puede producir una retencioacuten de agua y Sodio a nivel renal su mecanismo no estaacute claro pero podriacutea estar mediado a traveacutes de la aldosterona o de la ADH y podriacutea tener como objetivo mantener la electroneutralidadalterada por los metabolitos de la glucosa Dicha sobrecarga de volumen y sodio puede llegar a descompensar un estado de Insuficiencia cardiaca latenteAdemaacutes y
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de forma paradoacutejica la sobrecarga de glucosa puede producir un estado de glucosuria y diuresis osmoacutetica que puede conducir a un estado de deshidratacioacuten con distintos comportamientos de la natremia y de la osmolaridad plasmaacutetica
El deacuteficit de Tiamina vitamina hidrosoluble con escasas reservas en el organismo y cuyos depoacutesitos pueden verse vaciados tras un periacuteodo de falta de ingesta nutricional puede tener manifestaciones neuroloacutegicas en el SR La Tiamina funciona como cofactor en varios procesos metaboacutelicos relacionado con la utilizacioacuten de la glucosa y el deacuteficit de reservas junto a un aumento de su utilizacioacuten puede desencadenar los siacutentomas neuroloacutegicos que caracterizan al siacutendrome de Wernicke oftalmoplejiacutea ataxia y psicosis En este caso debe tenerse en cuenta que el paciente criacutetico puede estar recibiendo sedantes o estar sujeto a otros condicionantes neuroloacutegicos que dificulten la interpretacioacuten de los signos neuroloacutegicosAsimismo el deacuteficit de tiamina puede ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica en relacioacuten con el deacuteficit de utilizacioacuten de la glucosa
Tratamiento Es importante identificar a los pacientes que estaacuten en riesgo de desarrollar SR (Tabla 1) y adoptar las medidas terapeacuteuticas que eviten en lo posible el desarrollo de las complicaciones que lo caracterizan Siguiendo las recomendaciones de las Guiacuteas NICE se recomienda seguir las indicaciones de las Guiacuteas NICE de 2004 recogidas con variaciones en la Tabla 4
Estar alerta ante circunstancias en las cuales existe riesgo claro de desarrollar SR
Comenzar el SN lentamente e irlo incrementando a lo largo de la primera semana iniciar 10 kcalkg diacutea incrementarlo progresivamente hasta su administracioacuten completa a los 4-7 diacuteas
Monitorizar frecuentemente los niveles de Fosfato Magnesio y K asiacute como la concentracioacuten de Tiamina y otros elementos traza si lo permite el laboratorio cliacutenico niveles diarios de K PO4 Mg y Na durante la primera semana Se recomienda la implementacioacuten de un protocolo de administracioacuten de Fosfato Magnesio y Potasio que incluya la administracioacuten de Fosfato a 05-1 mEqKg diacutea de Mg a 04 mEqkg diacutea y de Tiamina a 100 mgrdiacutea
Anticipar la administracioacuten de Fosfato Magnesio Potasio y Tiamina especialmente en los casos donde se vaya a administrar Glucosa
Administracioacuten cuidadosa de Sodio y agua por el riesgo de sobrecarga de volumen
Tabla 4 Recomendaciones para evitar el SR en la poblacioacuten en riesgo
Existen pocos ensayos cliacutenicos que hayan analizado el efecto del tratamiento en el pronoacutestico del SR Recientemente en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos con SR se ha comprobado que una dieta restrictiva en caloriacuteas durante los primeros diacuteas de aporte nutricional mejora la supervivencia en la UCI y dicha mejoriacutea se mantiene hasta 60 diacuteas
59
despueacutes de la randomizacioacuten14 Otros ensayos han mostrado evidencia indirecta de que una dieta con aporte caloacuterico completo desde el ingreso en pacientes con alto riesgo de presentar SR facilita el desarrollodel mismo
15
La escasa evidencia disponible no recomienda descartar una viacutea de aporte nutricional sobre otra ya que se ha observado un riesgo similar con la viacutea enteral y parenteral11
Tras analizar varios casos de SR en diferentes entornos si el SR se acompantildea de sintomatologiacutea cliacutenica grave actualmente se sugiere seguir las siguientes recomendaciones
16
1 Estrecha monitorizacioacuten electrocardiograacutefica neuroloacutegica y analiacutetica
2 Reducir draacutesticamente o incluso llegar a suspender temporalmente el soporte nutricional Una vez estabilizado el paciente reiniciar a dosis bajas y subir progresivamente tratando de reducir la proporcioacuten de carbohidratos frente a los liacutepidos como aporte de caloriacuteas
3 Correccioacuten agresiva de las alteraciones electroliacuteticas 31 Hipofosfatemia aporte iv de Fosfato soacutedico 02-06mmoleskg a pasar en 8h (1 ampolla de 10 ml contiene 1200 mgr de fosfato soacutedico o 1700 mgr de fosfato potaacutesico) Monitorizacioacuten cada 8 horas hasta revertir los siacutentomas de la hipofosfatemia Cuando el fosfato es gt 03 milimolesdL se puede emplear la dosis en bolo cada 8h Una vez desaparezcan los siacutentomas y pueda utilizarse la viacutea oral pasar la administracioacuten a viacutea oral 32 Hipomagnesemia aporte iv de sulfato de Mg (1 gr de sulfato de Mg contiene 8 mEq de Mg) No sobrepasar los 12 gr de Sulfato de Mg (96 mEq de Mg) en 24 horas 33 Hipopotasemia si se utiliza la viacutea iv no olvidar diluirlo en suero para evitar bolos de administracioacuten No sobrepasar los 40 mEqhora Deberiacutea monitorizarse el ritmo cardiaco por el riesgo de arritmias La dosis debe oscilar en torno a 2-4 mEqkg y diacutea
34 Deacuteficit de Tiamina 200-400 mgr iv antes de iniciar el SN
En caso de Insuficiencia renal las dosis de reposicioacuten de electrolitos deberiacutean reducirse a la mitad17
No es bien conocido el comportamiento de los elementos traza en el paciente criacutetico pero probablemente se encuentren reducidos en el contexto del paciente criacutetico con signos de desnutricioacuten Algunos autores
18 recomiendan su aporte inicial a dosis maacutes elevadas que las
recomendadas para la poblacioacuten general
Conclusiones El SR es una complicacioacuten metaboacutelica ligada al estado de desnutricioacuten cuya definicioacuten no estaacute universalmente aceptada El SR puede presentarse en el contexto del paciente criacutetico y su expresioacuten cliacutenica es muy variada pudiendo presentarse de forma asintomaacutetica o conducir incluso a la muerte del
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enfermo Es importante pensar en este siacutendrome para poner las medidas que puedan prevenirlo en el caso de pacientes con alta probabilidad de desarrollarlo La expresioacuten florida del SR requiere un ambiente de monitorizacioacuten y tratamiento vigoroso para tratar las complicaciones vitales Bibliografiacutea 1 Bally MR Blaser Yildirim PZ Bounoure L Gloy VL Mueller B Briel M et al Nutritional suport and outcomes in malnourished medical inpatients a systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 201617646-53
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61
CAPITULO 5 Nutricioacuten en el distres respiratorio agudo Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif
La lesioacuten pulmonar aguda (LPA) y el siacutendrome de distres respiratorio agudo (SDRA) constituyen una enfermedad sisteacutemica en forma de insuficiencia respiratoria de comienzo agudo y dinaacutemico y caracterizada por una reaccioacuten inflamatoria difusa y severa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la membrana de la unidad alveolo-capilar ante una agresioacuten ocasionando un incremento de la permeabilidad con la formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Las caracteriacutesticas cliacutenicas del SDRA han sido recientemente redefinidas e incluyen el inicio agudo (menos de 7 diacuteas) de insuficiencia respiratoria con opacidades pulmonares (1) La American Thoracic Society (ATS) y la Society for Critical Care Medicina (SCCM) en el antildeo 2011 en la definicioacuten de Berlin revisaron la definicioacuten del siacutendrome de distres respiratorio agudo donde desaparece el concepto de lesioacuten pulmonar aguda y se estratifica la gravedad del distres respiratorio agudo (SDRA) en tres niveles en funcioacuten del grado de hipoxemia
Tiempo Dentro de una semana posterior a una afeccioacuten cliacutenica o empeoramiento de sintomatologiacutea respiratoria
Radiografiacutea de toacuterax
Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames atelectasias o noacutedulos
Origen del edema
Fallo respiratorio no explicado totalmente por fallo cardiaco o sobrecarga de fluidos Necesita evaluacioacuten objetiva (ecocardiografiacutea) para excluir el edema hidrostaacutetico en caso de que no exista factor de riesgo
Oxigenacioacuten
-Leve
-Moderada
-Grave
200 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 300 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
100 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 200 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
PaO2FiO2 lt o = 100 mmHg con PEEP gt o = 5 cmH2O
Tabla 1 Gordon D Rubenfeld MD Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA 2012 307 (23) 2526-2533 (2)
62
La nueva definicioacuten facilita el modo de exclusioacuten del edema hidrostaacutetico que precisa la realizacioacuten de ecocardiografiacutea y descartar factores de riesgo define una ventana temporal (durante la primera semana de una lesioacuten cliacutenica conocida) mejora el valor predictivo
Pero en esa definicioacuten no se tienen en cuenta paraacutemetros que influyen sobre el cociente presioacuten arterial de oxiacutegenofraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno (PaO2FiO2) como son la PEEP y la FiO2 Recientemente se ha sugerido que el uso del cociente PaO2FiO2 calculado con criterios estandarizados (PEEP ge 10 cmH2O y FiO2 ge50) a las 24 horas del diagnoacutestico de SDRA es el uacutenico paraacutemetro que puede clasificar correctamente los pacientes en las tres categoriacuteas recogidas en la definicioacuten de Berlin con una diferencia de mortalidad significativa entre los tres grupos
La incidencia del SDRA en Espantildea se ha estimado en 72 casos por 100000 habitantes antildeo La mortalidad global del SDRA oscila aproximadamente entre el 40 y el 50 en las mayores series y entre los que sobreviven son frecuentes las secuelas psiacutequicas y neuromusculares que condicionan con frecuencia la incapacidad para retornar a su vida laboral (3) Diferencias en los tipos de pacientes gravedad de la enfermedad de base edad factores predisponentes al desarrollo del SDRA persistencia de la lesioacuten pulmonar entre otros pueden explicar las diferencias de mortalidad
Existen dos viacuteas patogeacutenicas asociadas al desarrollo del SDRA
Causas que producen lesioacuten pulmonar directa el pulmoacuten sufre dantildeo primario o directo (Ej Contusioacuten pulmonar)
Causas que producen lesioacuten pulmonar indirecta secundaria o extrapulmonar en las que el dantildeo directo o primario se produce en otro sistema orgaacutenico y el pulmonar es secundario a una respuesta inflamatoria sisteacutemica (Ej TRALI o shock seacuteptico de origen extrapulmonar)
CAUSAS PULMONARES CAUSAS SISTEacuteMICAS
-Neumoniacutea difusa
-Tuberculosis miliar
-Neumonitis por radiacioacuten
-Edema pulmonar de reperfusioacuten
-Inhalacioacuten de gases toacutexicos
-Toxicidad por el oxiacutegeno
-Contusioacuten pulmonar
-Embolia grasa aeacuterea o de liacutequido amnioacutetico
-Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico
-Traumatismo
-Sepsis
-Pancreatitis
-Politrasfusioacuten
-Coagulacioacuten intravascular diseminada
-Grandes quemados
-Traumatismo craneoencefaacutelico
-Hipersensibilidad a faacutermacos
Tabla 2 Causas asociadas al desarrollo del SDRA
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FISIOPATOLOGIacuteA
Una inflamacioacuten descontrolada la inapropiada acumulacioacuten y actividad de leucocitos y plaquetas la activacioacuten incontrolada de las viacuteas de coagulacioacuten y la alteracioacuten de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar son los aspectos sentildealados en la fisiopatologiacutea del SDRA La lesioacuten del endotelio capilar es un factor importante en su desarrollo El endotelio activado participa e impulsa la respuesta inflamatoria celular y expresa moleacuteculas de adhesioacuten que facilitan la adherencia de los neutroacutefilos que aumentan la lesioacuten pulmonar
La activacioacuten endotelial la inflamacioacuten y el aumento de la permeabilidad son los puntos importantes en la patogenia del SDRA pero la gravedad de la lesioacuten y su resolucioacuten tambieacuten dependen del epitelio alveolar La peacuterdida de la integridad epitelial tiene las siguientes consecuencias contribuye al edema alveolar se altera el normal transporte de fluidos impidiendo la eliminacioacuten de fluido del espacio alveolar la lesioacuten de las ceacutelulas tipo II reduce la produccioacuten del surfactante
Las principales alteraciones histopatoloacutegicas del SDRA que corresponden al dantildeo alveolar difuso se caracterizan por una intensa inflamacioacuten pulmonar con dantildeo alveolar difuso transmural epitelial intersticial y endotelial Ocurren tres fases evolutivas interrelacionadas y superpuestas
1 Fase aguda exudativa (primera semana) Se inicia con la presencia de congestioacuten capilar y edema intersticial y alveolar rico en proteiacutenas y fibrina Posteriormente se produce la destruccioacuten de los neumocitos que son sustituidos por un material denominado membranas hialinas compuestas de detritus celulares proteiacutenas plasmaacuteticas y componentes del surfactante Los septos estaacuten engrosados por edema y una matriz mixoide constituida por fibroblastos y miofibroblastos y existe una infiltracioacuten inflamatoria del intersticio por linfocitos ceacutelulas plasmaacuteticas y macroacutefagos con peacuterdida del epitelio y de la membrana basal
2 Fase subaguda proliferativa (segunda semana) Se caracteriza por la proliferacioacuten y neumocitos tipo II que convierten el exudado fibrinoso en tejido de granulacioacuten y ocurren tromboembolismos macro y microscoacutepicos El remodelamiento del pareacutenquima pulmonar resulta en la dilatacioacuten de bronquios y bronquiolos
3 Fase fibroacutetica tardiacutea Ocurre tras dos semanas y consiste en la remodelacioacuten completa pulmonar por el tejido de granulacioacuten Los espacios aeacutereos estaacuten aumentados y engrosados por el depoacutesito de colaacutegena y fibroblastos La fibrosis es uniforme y panalizada afecta al pareacutenquima pulmonar a nivel vascular y linfaacutetico Hay pacientes que experimentan un proceso de reparacioacuten y otros en cambio finalizan la fase con una extensa fibrosis
La resolucioacuten del SDRA requiere reabsorcioacuten del edema alveolar reparacioacuten de las barreras epitelial y endotelial y la eliminacioacuten de las ceacutelulas inflamatorias Otros progresan a fibrosis por relleno de los espacios alveolares de ceacutelulas mesenquimales y sus productos esta situacioacuten se relaciona con un mayor riesgo de muerte
La mortalidad sigue siendo elevada a pesar de que se han introducido muacuteltiples medidas
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terapeacuteuticas que se han introducido en los uacuteltimos antildeos que incluyen faacutermacos que actuacutean en las viacuteas fisiopatoloacutegicas y teacutecnicas ventilatorias La ventilacioacuten protectora con voluacutemenes bajos y presiones bajas la ventilacioacuten en prono y la nutricioacuten con aacutecido eicosapentaenoico (EPA) aacutecido gama linoleico (GLA) y vitamina E tiene influencia en la supervivencia de estos enfermos
Una adecuada nutricioacuten en este tipo de pacientes ejerce un beneficio sobre la mortalidad No hay recomendaciones especiacuteficas respecto a la viacutea de aporte nutricional ni el momento del inicio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda Como en todo paciente grave la nutricioacuten preferente es por viacutea enteral sea gaacutestrica o postpiloacuterica con un balance adecuado entre hidratos de carbono liacutepidos proteiacutenas vitaminas y oligoelementos y debe iniciarse de forma precoz en las primeras 24-48 horas Los liacutepidos han sido objetivo de estudio para conseguir la nutricioacuten ideal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
-Aporte energeacutetico en el SDRA
El aporte energeacutetico debe ajustarse a los requerimientos del paciente evitando la sobrenutricioacuten Los pacientes criacuteticos precisan un amplio espectro de nutrientes ademaacutes el catabolismo hipermetabolisimo y finalmente el anabolismo alteran las necesidades de los nutrientes especiacuteficos El aporte de nutrientes debe ajustarse tanto a la situacioacuten de estreacutes metaboacutelico (situacioacuten dinaacutemica) como al estado nutricional
Los requerimientos energeacuteticos aumentan durante la enfermedad criacutetica Es recomendable suministrar los tres macronutrientes en conjunto 20 proteiacutenas 30 liacutepidos y 50 hidratos de carbono En situaciones especiales como en los casos de patologiacutea pulmonar aguda puede aumentarse el aporte de liacutepidos hasta el 50 Por otro lado es necesario garantizar entre el 50-65 de los requerimientos caloacutericos calculados durante la fase cataboacutelica y sabemos que existe dificultad para garantizar los aportes caloacutericos medios superiores a dicho porcentaje independientemente de la viacutea de administracioacuten utilizada Hay acuerdo en la necesidad de aportar proteiacutenas por encima de 1-12 gkgdiacutea (4) El grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Nutricioacuten y Metaboliacutesmo realizoacute un estudio donde se alcanzoacute en el 50 de los pacientes un aporte caloacuterico de 20Kcalkgdiacutea y 1grkgdiacutea de proteiacutenas pero el 30 de ellos recibieron nutricioacuten mixta con enteral y parenteral (5)
El SDRA cursa con un hipermetabolismo las proteiacutenas son degradadas como sustrato energeacutetico El pareacutenquima pulmonar puede alterarse por la desnutricioacuten el ayuno provoca peacuterdidas de la masa pulmonar con disminucioacuten de la siacutentesis de surfactante del colaacutegeno y aumento de la proteoacutelisis al aumentar la tensioacuten superficial y reducirse la elasticidad pulmonar aparece finalmente el enfisema El metabolismo de los neumocitos tipo II se ven comprometidos por el ayuno por lo que disminuye la siacutentesis de surfactante
Estos pacientes requieren un apoyo nutricional especiacutefico seguacuten el grado de disfuncioacuten inflamacioacuten pulmonar y de hipermetabolismo celular Las necesidades energeacuteticas deben ser valoradas y calculadas individualmente por cada paciente Mejorar el estado nutricional en este tipo de pacientes ayuda al destete de ventilacioacuten mecaacutenica Una subalimentacioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones mortalidad y prolongar la estancia hospitalaria por otro lado la sobrealimentacioacuten puede provocar fallo respiratorio
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-Hidratos de carbono
Son la principal fuente energeacutetica en el paciente criacutetico La glucosa es el sustrato maacutes empleado por viacutea parenteral No se recomienda una administracioacuten de hidratos de carbono mayores de 4 gkgdiacutea y se recomienda que formen parte del 50-60 del aporte energeacutetico total
-Liacutepidos
Son fuentes energeacuteticas que proporcionan aacutecidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles Los aacutecidos grasos esenciales se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturacioacuten Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de forma equilibrada en relacioacuten n-6n-3 de 41 a 101 Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipiacutedicas y precursores de la siacutentesis de eicosanoideas prostanglandinas prostaciclinas tromboxanos y leucotrienos Los n-3 son menos proinflamatorios que los n-6 y disminuyen la produccioacuten de prostanglandinas tromboxanos y leucotrienos de la serie a la par del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1
Las grasas se consideran el componente energeacutetico principal del pulmoacuten con un aporte de 15 gkgdiacutea sin sobrepasar los 2gkgdiacutea ya que reducen el trabajo respiratorio por disminucioacuten del cociente respiratorio En ese aporte se ha de garantizar una adecuada relacioacuten de trigliceacuteridos de cadena larga y cadena media para reducir el aporte excesivo de aacutecido linoleico y evitar asiacute el aumento de leucotrienos tromboxano y prostanglandinas responsables de cambios hemodinaacutemicos y de una mayor hipoxemia
Los trigliceacuteridos de cadena larga (ω-3 ω-6 ω-9) incluyen a los aacutecidos grasos esenciales (AGE) y se recomienda que el 5-12 de las caloriacuteas totales se aporten en forma de AGE El aacutecido oleico (ω-9) aporta altas dosis de vitamina E no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune El aacutecido linoleico ω-6(AL) y aacutecido linoleacutenico ω-3 (ALL) son dos aacutecidos grasos esenciales que intervienen en el crecimiento y metabolismo de las ceacutelulas relacionadas con la inmunidad linfocitos macroacutefagos y neutroacutefilos por lo que su aporte en la dieta tienen un papel importante en los procesos inmunes e inflamatorios
Tambieacuten se debe de tener en cuenta la relacioacuten ω-3 y ω-6 adecuada como la que proporciona el aceite de pescado o de soja lo que permite mitigar los efectos inmunosupresores de los aacutecidos grasos ω-6 El uso de EPA (aacutecido eicosapentaenoico) y GLA (aacutecido gamma linoleico) asociados a agentes antioxidantes han demostrado una disminucioacuten de la inflamacioacuten pulmonar lo que facilita la vasodilatacioacuten en el circuito pulmonar y mejora la oxigenacioacuten logrando una disminucioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica
Las dietas con aacutecidos grasos ω-3 (acido eicosapentaenoico EPA y aacutecido docosahexenoico DHA) aacutecido gamma linoleico (GLA) y antioxidantes estaacuten siendo objeto de estudio para conocer su influencia en la evolucioacuten de esta patologiacutea
Los aacutecidos grasos ω-3 se encuentran en el aceite de pescado son esenciales para el paciente criacutetico y se ha investigado su papel en la repuesta inflamatoria En el SDRA existe una respuesta incontrolada inflamatoria las citocinas y los eicosanoides forman papel en el
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control de de dicha respuesta Existen tres ensayos cliacutenicos con nutricioacuten enteral utilizando una foacutermula comercial que contiene aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes que demuestran menor estancia en UCI y menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica (6-8) En estos estudios se utilizaban dietas que conteniacutean elevadas cantidades de grasa (incluso el 50 de requerimientos energeacuteticos) y con alto contenido en acido linoleico Cuando se combinan en estos tipos de nutriciones diferentes farmaconutrientes es difiacutecil establecer cuaacutel es el beneficio real de cada uno de ellos
-Alteraciones de la funcioacuten pulmonar por los liacutepidos
Al infundir liacutepidos intravenosos aumentan los niveles de trigliceacuteridos a la vez que se disminuye la capacidad de difusioacuten de los gases (O2 y CO2) las alteraciones de los liacutepidos sobre el pulmoacuten dependen de la patologiacutea pulmonar previa de la velocidad de infusioacuten y del liacutepido infundido
Cuando un paciente sufre una enfermedad pulmonar con dantildeo alveolar existe una vasoconstriccioacuten compensadora que disminuye el shunt y dirige el flujo pulmonar hacia aacutereas mejor ventiladas manteniendo la PaO2 Las prostanglandinas vasodilatadoras producidas por el metabolismo de los aacutecidos grasos poliinsaturados desbloquean la vasoconstriccioacuten local de la zona pulmonar lesionada aumentando el shunt y la hipoxia Los aacutecidos grasos de cadena media no producen alteraciones pulmonares
-Aacutecidos grasos ω-3 y el proceso inflamatorio
El SDRA es un cuadro inflamatorio sisteacutemico donde localmente se desarrolla un proceso en el que participan neutroacutefilos citoquinas como interleucinas IL1 IL2 IL6 IL8 y TNF macroacutefagos activados y radicales libres con el consiguiente dantildeo celular y alteracioacuten de la permeabilidad alveolo-capilar y de la integridad de la barrera epitelial
Las IL1 IL6 IL8 y TNG se han encontrado elevadas en el lavado broncoalveolar de pacientes con SDRA existiendo relacioacuten entre los niveles de IL8 inversamente con el mal pronoacutestico El tratamiento con ω-3 ha mostrado disminucioacuten de los niveles de IL proinflamatorias en plasma y en lavado broncoalveolar
Existe un estudio espantildeol multicentrico (9) utilizando una dieta comercial con aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes en el tratamiento de enfermos con sepsis y SDRA no mejoroacute el intercambio gaseoso ni disminuyo la incidencia de nuevos fallos orgaacutenicos y aunque su estancia en UCI fue menor que en el grupo control no se apreciaron diferencias en las complicaciones infecciosas
En la nutricioacuten parenteral no hay estudios que evaluacuteen los efectos de los aacutecidos grasos ω-3 en el grupo de pacientes criacuteticos con SDRA
-Proteiacutenas
El aporte de proteiacutenas va a estar en dependencia del grado de estreacutes del paciente y seguacuten el tipo de agresioacuten se recomienda la administracioacuten de patrones especiacuteficos de aminoaacutecidos La glutamina aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial en los
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paciente criacuteticos y ventilados siendo el sustrato proteico maacutes importante en el SDRA posee una gran utilidad su administracioacuten debido a que en estos enfermos la ceacutelula endotelial necesita grandes cantidades de glutamina incrementaacutendose su consumo por la respuesta inflamatoria mediada por el TNF y la IL1
El uso de la arginina juega un papel importante como substrato en la siacutentesis de oacutexido niacutetrico por las ceacutelulas endoteliales pulmonares logrando vasodilatacioacuten pulmonar
El aporte de proteiacutenas incrementa el volumen ventilatorio minuto el consumo de oxiacutegeno la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia Se aconsejan dietas hiperproteicas para favorecer la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
El aporte proteico debe ajustarse de acuerdo con el balance nitrogenado En caso de enfermedades coexistentes como la disfuncioacuten renal y hepaacutetica deben reducirse
-Vitaminas minerales y micronutrientes
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten No hay acuerdo sobre la cantidad de oligoelementos y de vitaminas que son necesarios pero estaacute demostrado que el deacuteficit de micronutrientes tales como fosfato magnesio calcio y potasio ayuda a deteriorar la funcioacuten de los muacutesculos respiratorios conduciendo a la fatiga muscular Algunas vitaminas tiene importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias como las vitaminas A E D y C
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En la insuficiencia respiratoria aguda el aporte caloacuterico y proteico debe ser similar
al de otros enfermos graves con un nivel de estreacutes elevado (B)
En pacientes con SDRA estaacuten indicadas dietas enterales con alto contenido nitrogenado y enriquecidas con glutamina y arginina
Una dieta enteral enriquecida en aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda y siacutendrome de distres respiratorio agudo (B)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo de aacutecidos grasos ω-3 viacutea parenteral (C)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo aislado de glutamina vitaminas o antioxidantes (C)
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten
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Bibliografiacutea 1 Montejo JC Garcia de Lorenzo A Marco P Ortiz C Manual de Medicina Intensiva 5ordm edicioacuten 2017 ISBN 978-84-9022-946-0
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CAPIacuteTULO 6 Fallo intestinal agudo Disfuncioacuten intestinal en paciente criacutetico Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute
La alteracioacuten de la funcioacuten gastrointestinal (GI) es una situacioacuten comuacuten en los pacientes criacuteticos desde el momento del ingreso aparecen alteraciones digestivas (regurgitacioacuten distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la Nutricioacuten enteralhellip) que demuestran un fallo del oacutergano esta disfuncioacutenfallo GI es subestimada sin apreciar que el intestino es un protagonista de la respuesta al estreacutes del paciente criacutetico debido a la cantidad de tejido inmune que tiene la gran interaccioacuten con el medio externo la existencia de microbioma y el acceso a la circulacioacuten sisteacutemica Las alteraciones que se producen (en la funcioacuten motora la peacuterdida de la integridad de la barrera intestinal disbiosis de la flora comensal y las alteraciones inmunitarias) estaacuten implicadas en el desarrollo de la enfermedad criacutetica pudiendo afectar a otros oacuterganos conduciendo a la aparicioacuten de un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SIRS) y Fracaso Multiorgaacutenico (FMO) El FGI agudo se convierte asiacute en el motor de la sepsis y del mal curso cliacutenico Todo este complejo mecanismo auacuten es poco conocido y abre un campo de estudio en el tratamiento del paciente criacutetico DEFINICIOacuteN DE DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Y FALLO INTESTINAL La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define el fallo intestinal (FI) como ldquoreduccioacuten de la funcioacuten intestinal bajo el miacutenimo necesario para absorcioacuten de macronutrientes yo electrolitos de tal forma que se requiere suplementacioacuten iv para mantener la salud yo el crecimiento La reduccioacuten de la funcioacuten intestinal de absorcioacuten que no requiere suplementacioacuten intravenosa puede considerarse como insuficiencia o disfuncioacuten intestinalrdquoLa misma Sociedad divide en 3 grupos el fallo intestinal TIPO I agudo corto tiempo y usualmente autolimitado TIPO II prolongado a menudo en paciente metaboacutelicamente inestable requiriendo cuidado multidisciplinar y suplementacioacuten iv durante semanas o meses TIPO III condicioacuten croacutenica en paciente metaboacutelicamente estable requiriendo suplementacioacuten iv durante meses o antildeos Puede ser reversible o irreversible (1) El tipo I es el que aparece inicialmente en el paciente criacutetico puede ocurrir por alteraciones
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GI puras (intestino corto fiacutestula intestinal obstruccioacuten mecaacutenica) en este capiacutetulo nos vamos a referir al fallo intestinal que por los motivos descritos o por la enfermedad sisteacutemica acontece en la fase aguda de la enfermedad grave El grupo de trabajo de problemas abdominales Working Group on Abdominal Problems (WGAP) de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) propuso la graduacioacuten de las alteraciones GI agudas del paciente criacutetico seguacuten su gravedad en 4 tipos (2) Grado I (riesgo) nauseas postoperatorias o voacutemitos durante los primeros diacuteas post cirugiacutea ausencia de sonidos intestinales disminucioacuten de motilidad intestinal en la fase precoz del shock Grado II (disfuncioacuten GI) gastroparesia con aumento del residuo gaacutestrico paraacutelisis del tracto GI diarrea aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) entre 12-15 mm Hg aparicioacuten de sangre en contenido gaacutestrico o en las heces Existe intolerancia a la NE (se considera si a las 72 horas no se ha podido aportar 20 kcalkg) Grado III (fallo intestinal agudo) persistencia de la intolerancia a pesar de intervencioacuten terapeacuteutica con residuo gaacutestrico aumentado paraacutelisis GI aumento de distensioacuten intestinal elevacioacuten de la PIA (15-20 mm Hg) y presioacuten de perfusioacuten abdominal baja (lt 60 mm Hg) Grado IV (fallo intestinal agudo) isquemia intestinal con necrosis hemorragia GI incluso shock hemorraacutegico siacutendrome de Ogilvie siacutendrome compartimental abdominal Pone en peligro la vida de forma inmediata ALTERACIONES GASTROINTESTINALES EN EL PACIENTE CRIacuteTICO Las alteraciones GI son muy frecuentes en el paciente criacutetico desde el 15 en los pacientes quiruacutergicos el 50 en la sepsis gt 60 en pancreatitis y gt 80 si existe hipertensioacuten endocraneal estas alteraciones variacutean desde disfuncioacuten intestinal hasta FGI agudo (3) Las manifestaciones cliacutenicas son muacuteltiples intolerancia a la alimentacioacuten enteral voacutemitos regurgitacioacuten diarrea ausencia de ruidos abdominales aumento del residuo gaacutestrico hemorragia GI distensioacuten abdominal aumento de la presioacuten intraabdominal Aparecen desde el primer diacutea de ingreso en UCI Varios estudios multiceacutentricos han demostrado la alta prevalencia de las alteraciones GI en el paciente criacutetico grave (Tabla I) (456)
Tabla l- Prevalencia de siacutentomas gastrointestinales en el paciente criacutetico
Sintomas GI Montejo 1999 (4) Montejo 2002 (5) Reintam 2009 (6)
Ruidos abdominales ausentes o anormales No aportado No aportado 41
Distensioacuten abdominal 13 9 11
Vomitos 12 6 38
Diarrea 15 14 14
estrentildeimiento 16 5 No aportado
Volumen gaacutestrico residual elevado 39 25 23
Hemorragia GI No aportado No aportado 7
Suspensioacuten de la NE tras siacutentomas GI 15 No aportado 63
Presencia de alguacuten siacutentoma GI No aportado 61 59
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La existencia de varias alteraciones GI en los pacientes se asocia a un mal curso cliacutenico Un estudio sobre la incidencia de dichas alteraciones en un grupo de 2588 pacientes criacuteticos mostroacute que la mortalidad fue mayor en los 252 pacientes que tuvieron intolerancia a NE hemorragia GI o iacuteleo (437 frente a 53 del resto de pacientes (7) Un estudio multiceacutentrico posterior pudo demostrar que a mayor nuacutemero de siacutentomas GI mayor mortalidad Un solo siacutentoma no fue predictor de mortalidad pero los pacientes que presentaron 3 o maacutes siacutentomas GI tuvieron una mortalidad a los 28 diacuteas 2 veces mayor que en el resto (625 vs 289) (8) El Fallo GI ha sido poco relevante para los cliacutenicos hasta el punto de que en la literatura meacutedica no se encuentran referencias sobre el mismo hasta 1981 existiendo poca bibliografiacutea posterior mientras para otros fallos orgaacutenicos existe una gran produccioacuten (9) INTESTINO COMO ORGANO DEFENSIVO El intestino es un oacutergano complejo tiene dos componentes fundamentales el microbioma bacteriano y las estructuras anatoacutemicas que lo forman Su funcioacuten maacutes importante es la de digerir y absorber los nutrientes pero posee otras funciones que tienen efectos sisteacutemicos importantes sirve como barrera contra las agresiones externas mediante la integridad intestinal y su actividad inmunoloacutegica y se producen muacuteltiples hormonas que regulan la funcioacuten intestinal tanto en su movimiento como en la produccioacuten de enzimas El epitelio intestinal se compone de una sola capa de ceacutelulas recubiertas por una capa de mucus es responsable de la absorcioacuten de nutrientes sirve de barrera contra el contenido intraluminal y las bacterias y se comunican con el sistema inmune Cuando una noxa es capaz de atravesar la barrera epitelial existe un sistema inmunoloacutegico el mayor de todo el organismo (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) capaz de discriminar entre patoacutegenos invasivos y antiacutegenos inocentes segrega anticuerpos (fundamentalmente Ig A y algo menos Ig M) como mecanismo de defensa (10) El microbioma comprende todos los microorganismos existentes en la luz intestinal (bacterias virus hongos la microbiota) y sus genes y productos geacutenicos (proteiacutenas y metabolitos) Tiene funciones estructurales metaboacutelicas y defensivas su peso aproximado es de 1 kg degrada productos no digeribles de la dieta y previene la colonizacioacuten patogeacutenica produciendo ademaacutes bacteriocinas antimicrobianas (1112) En situacioacuten de salud la funcioacuten de barrera del intestino impide el paso a traveacutes del epitelio de noxas externas (bacterias metabolitos antiacutegenos) y al mismo tiempo existe un equilibrio dentro de la microbiota Existe una simbiosis entre hueacutesped y microbioma Las bacterias estimulan la produccioacuten de moco por el epitelio del intestino promoviendo su integridad y reduciendo su permeabilidad Se produce una estimulacioacuten saludable del tejido GALT aumentan la produccioacuten de Ig A a traveacutes de los linfocitos B y favorecen la activacioacuten de los macroacutefagos locales (13)
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ENFERMEDAD CRIacuteTICA Y ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD INTESTINAL
En el paciente criacutetico existe una hipoperfusioacuten generalizada que es mayor en el intestino llegando a producirse isquemia intestinal (14) debido a esto durante la resucitacioacuten obligada con fluidos se produce un edema intestinal que causa mayor disfuncioacuten intestinal (dantildeo por reperfusioacuten) e incluso la perpetua
Asiacute se producen alteraciones tanto en la funcioacuten como en la anatomiacutea (TABLA II) (15) Desde el primer momento se produce una alteracioacuten de la motilidad gastrointestinal gastroparesia disminucioacuten de la contractilidad duodenal relajacioacuten del intestino delgado y colon debido fundamentalmente a alteraciones hormonales del propio tubo digestivo (16) todo esto favorece la produccioacuten de citoquinas que ademaacutes de su accioacuten proinflamatoria alteran el peristaltismo normal El mismo tratamiento de la situacioacuten criacutetica va a favorecer la alteracioacuten de la motilidad (ventilacioacuten mecaacutenica sedacioacuten catecolaminas iv)
Tabla II- Alteracioacuten de las funciones del tracto GI en FGI ALTERACIOacuteN ANATOacuteMICA Atrofia de villi intestinal
PERISTALTISMO Paresia gaacutestrica Alteracioacuten peristaltismo intestinal
DIGESTIOacuteN Alteracioacuten secrecioacuten gaacutestrica pancreaacutetica Perdida de enzimas del epitelio
ABSORCIOacuteN Insuficiente digestioacuten y absorcioacuten por Isquemia y edema de la mucosa Alteracioacuten de la motilidad intestinal
BARRERA Aumento de permeabilidad por isqueacutemica Traslocacioacuten bacteriana y de endotoxinas Alteracioacuten absorcioacuten agua en el colon
INMUNIDAD Reperfusioacutenisquemia intestinal Disminucioacuten de la produccioacuten e IgA Disminucioacuten de la masa del GALT
MICROBIOTA Disbiosis aumento de virulencia de geacutermenes
El equilibrio existente entre la luz intestinal y la luz intestinal se deteriora las ceacutelulas intestinales presentan una apoptosis acelerada las uniones entre las ceacutelulas se rompen existe una disminucioacuten de la proliferacioacuten epitelial y una menor produccioacuten de moco por lo que la capa mucosa se vuelve maacutes delgada se rompe su integridad pierde su hidrofobicidad y se hace permeable al paso de toxinas o geacutermenes Ademaacutes la perdida de moco expone el epitelio intestinal a las enzimas digestivas (17)
En situacioacuten criacutetica existe un desequilibrio en la microbiota habitual La afectacioacuten y disminucioacuten de cierto tipo de bacterias condiciona aumento de otro tipo (disbiosis intestinal) pero ademaacutes bacterias presentes habitualmente en el intestino se pueden hacer virulentas La peacuterdida del equilibrio habitual se debe a la misma injuria pero se ve favorecida por el uso de faacutermacos (antibioacuteticos inhibidores de la bomba de protoneshellip) Un estudio realizado en 115 pacientes criacuteticos en el que recogieron muestras fecales orales y de piel en 2 momentos distintos de su estancia en UCI (48 horas y 10 diacuteas) mostroacute sobrecrecimiento de patoacutegenos y pudo demostrar una disbiosis persistente (18)
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Puesto que la microbiota tiene una funcioacuten estructural en la barrera intestinal el desequilibrio puede conducir a una respuesta inmune anoacutemala aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal paso de bacterias o sus toxinas a traveacutes del epitelio (translocacioacuten bacteriana) Se puede producir una sepsis derivada del intestino en la que factores proinflamatorios microbianos o no microbianos inducen o aumentan una respuesta inflamatoria sisteacutemica (SIRS) un distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) o un fracaso multiorgaacutenico (FMO) muacuteltiples estudios en vivos (19) indican que las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con SIRS se hallan en relacioacuten con los cambios en la microbiota en 81 pacientes con SIRS se recogieron seriadamente 271 muestras de heces y se pudo relacionar los hallazgos (disminucioacuten de anaerobios y aumento de bacterias patoacutegenas) con mayor nuacutemero de complicaciones seacutepticas y mortalidad (20) La translocacioacuten bacteriana estaacute muy discutida por lo que se han propuesto otros mecanismos Uno en el que las bacterias o endotoxinas no seriacutean las responsables directas del SIRS sino que aumentariacutean el proceso inflamatorio intestinal producieacutendose citoquinas y otros mediadores que afectariacutean al sistema inmune tanto local como sisteacutemico Asiacute el intestino actuacutea como un ldquoabsceso no drenadordquo la disbiosis de la microbiota y el delicado equilibrio de todo el intestino alterado condicionan alteraciones sisteacutemicas disminucioacuten de la inmunidad situacioacuten proinflamatoria mayor susceptibilidad a infecciones nosocomiales sepsis y siacutendrome de fracaso multiorgaacutenico (2122) (Figura 1)
Aumento de permeabilidad
IsquemiaDisbiosis intestinalInmunosupresioacuten
Atrofia mucosa intestinal
bacteriastoxinas
GALT
FMO
SIRS
Citoquinas
INMUNIDAD
LINFA TOXICA
Adaptado de Puleo F et al Gut failure in the ICU
Semin Respir Crit Care Med 2011
Etiopatogenia de SIRS y FMO en el Fallo Gastrointestinal Agudo
Figura 1
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Otro mecanismo propuesto es que las bacterias los restos proteicos de las bacterias muertas citoquinas podriacutean llegar a traveacutes de los linfaacuteticos mesenteacutericos al conducto toraacutecico (linfa toacutexica) volcaacutendose posteriormente a la circulacioacuten sisteacutemica activando los macroacutefagos alveolares en el pulmoacuten contribuyendo a l SIRS y FMO (23) Se ha postulado tambieacuten que las enzimas pancreaacuteticas pueden atravesar los canales intestinales del epitelio intestinal dantildeado dando lugar a una linfa toacutexica que pueden propagar la lesioacuten a sitios distantes y asiacute contribuir al FMO (2425) IMPLICACIONES CLIacuteNICAS DE LA DISFUNCIOacuteN GASTROINTESTINAL La disfuncioacuten intestinal se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad Hay dos principales efectos cliacutenicos sobre la nutricioacuten y sobre el riesgo de infeccioacuten Nutricioacuten la alteracioacuten GI impide la administracioacuten de NE Incluso en aquellos pacientes que pueden tolerarla esta reporta solo 40-60 de los requerimientos nutricionales (35 de los pacientes de UCI) La paresia GI y por otro lado la disbiosis intestinal que se produce con la consiguiente diarrea contribuye a la imposibilidad de nutrir correctamente al paciente Consecuencias infecciosas La disminucioacuten de la motilidad GI altera la eliminacioacuten del contenido existiendo una exposicioacuten prolongada a la microbioma ya alterada por otros factores especialmente por la medicacioacuten Esto junto al aumento de permeabilidad de la barrera intestinal condiciona el paso de las bacterias o sus productos toacutexicos Ademaacutes la exacerbacioacuten de la respuesta inmune sisteacutemica puede predisponer a sepsis y neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica Se ha demostrado que una disbiosis intestinal se asocia con complicaciones seacutepticas y mayor mortalidad en pacientes con SIRS (20) DIAGNOSTICO DE FALLO INTESTINAL AGUDO El diagnoacutestico mediante los siacutentomas y signos no permite conocer la gravedad del cuadro cliacutenico Se han propuesto distintos marcadores y test para evaluar la peacuterdida de integridad de la barrera intestinal entre ellos la medida del D-lactato en sangre (producto de fermentacioacuten de muchas bacterias del tracto gastrointestinal) endotoxinas test de absorcioacuten de Diferentes azucares complejos y auacuten no validados (26) Existen dos biomarcadores derivados del dantildeo de los enterocitos Citrulina amino aacutecido derivado de la glutamina que es sintetizado principalmente en los enterocitos de intestino Delgado y el Aacutecido graso intestinal unido a proteiacutena (intestinal fatty acid-binding protein I-FABP) producto de la necrosis del enterocito Cuando existe una necrosis del enterocito se produce una elevacioacuten de la I_FABP plasmaacutetica o urinaria Su elevacioacuten es reflejo directo de la gravedad del dantildeo de la mucosa intestinal Tambieacuten seriacutea uacutetil el aacutecido graso hepaacutetico unido a proteiacutena (liver fatty acid binding protein (L_FABP) Existen muacuteltiples trabajos que avalan la reduccioacuten de la citrulina plasmaacutetica en el paciente criacutetico con shock o sepsis (27)
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Se ha postulado que podriacutea deberse a una disminucioacuten de glutamina o de la viacutea metaboacutelica entre la glutamina y la citrulina aunque tambieacuten podriacutea deberse a una disminucioacuten de la masa funcionante intestinal (28) Un trabajo demostroacute que los niveles de citrulina obedecen maacutes a la capacidad absortiva de los enterocitos que a la masa existente de ellos (29) el paciente criacutetico que presenta una concentracioacuten baja de citrulina plasmaacutetica tiene peor pronoacutestico una concentracioacuten elevada de I-FABP elevadas en el momento del ingreso en UCI se correlacionoacute con mayor mortalidad (30) No en todos los laboratorios existe la posibilidad de medir estos marcadores y ademaacutes la teacutecnica que precisa para su determinacioacuten es laboriosa y exige tiempo por lo que no se puede obtener en tiempo real Es necesario encontrar biomarcadores que nos ayuden a discernir pacientes en alto riesgo de fallo intestinal agudo que se puedan beneficiar de tratamientos agresivos Se ha propuesto la ultrasonografiacutea intestinal para la valoracioacuten del fallo intestinal siguiendo un protocolo para valorar la anatomiacutea y la funcioacuten intestinal mediante medidas de luz intestinal la pared y estructuras circundantes intestinal y gaacutestrica peristalsis flujo sanguiacuteneo) Seguacuten la suma de cada una de las alteraciones se podraacute correlacionar con los grados de disfuncioacutenfallo intestinal agudo propuestos por el grupo ESICM (2 31)Existe un campo de estudio novedoso en la ayuda para identificar la intensidad de las alteraciones gastrointestinales del paciente criacutetico
TRATAMIENTO DEL FGI AGUDO EN PACIENTE CRIacuteTICO Demostrado el efecto que la disfuncioacuten GI y el FGI agudo tiene sobre el paciente criacutetico existe un intereacutes creciente que se demuestra en la investigacioacuten cliacutenica y en las distintas publicaciones de las sociedades de Nutricioacuten recientemente se publicoacute un documento de recomendaciones de tratamiento en el que consideran el FGI Agudo como una entidad exclusiva (32) El tratamiento a seguir contempla varios puntos
middotRESUCITACIOacuteN PRECOZ corregir la acidosis y anormalidades electroliacuteticas manteniendo una perfusioacuten adecuada sin sobrecarga hiacutedrica manteniendo una presioacuten de perfusioacuten abdominal superior a 50 mm Hg
middotESTRICTO CONTROL GLUCEacuteMICO ademaacutes del mejor control metaboacutelico mejora la motilidad intestinal
middotTRATAMIENTO DE LA DISMOTILIDAD INTESTINAL se debe minimizar la medicacioacuten que altere la funcioacuten intestinal pero muchas veces es imposible pues los sedantes (midazolam propofol) analgeacutesicos (opioides ketamina) y las catecolaminas son obligados en el tratamiento (33) Se usan drogas procineacuteticas pero puesto que el mecanismo subyacente de la dismotilidad es muy complejo y afecta a estoacutemago intestino delgado y colon es difiacutecil conseguir que una sola droga sea capaz de actuar sobre todo el tramo GI
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Los procineacuteticos como metoclopramida (10 mg iv) o domperidona (30-40 mg) actuacutean fundamentalmente sobre el tracto GI superior La eritromicina (100 mg iv8 horas durante 3 diacuteas) agonista de la motilina maacutes efectiva por viacutea iv que por viacutea oral favorece el vaciado gaacutestrico y actuacutea sobre la motilidad del tubo digestivo Incluso se ha mostrado que la eritromicina es maacutes eficaz que la metoclopramida para la mejoriacutea de la motilidad intestinal (34) Otras drogas procineacuteticas (naloxona neostigmina) no son uacutetiles por sus efectos secundarios
middotCONTROL DE SEPSIS si existe foco quiruacutergico tratable la cirugiacutea es la accioacuten inmediata Si no se existe foco seacuteptico y la causa inicial del FGI es la situacioacuten del paciente criacutetico la sepsis puede ser causada por translocacioacuten bacteriana y se debe sospechar el abdomen como fuente de sepsis (ldquoabsceso no drenadordquo) Se deben seguir las guiacuteas preconizadas por el grupo internacional ldquoSurviving Sepsis Campaingrdquo (cultivos precoces antibioterapia empiacuterica precoz y cambio de la misma tras resultado del cultivo) (35) middotSOPORTE NUTRICIONAL (SN) Se debe realizar un SN para intentar aminorar los efectos del catabolismo aumentado y evitar la malnutricioacuten Se recomienda iniciarlo en las primeras 24-48 horas una vez el paciente esteacute hemodinaacutemicamente estable Las guiacuteas actuales de nutricioacuten recomiendan siempre nutricioacuten enteral (NE) precoz y posponer la nutricioacuten parenteral (NP) varios diacuteas (incluso hasta 7 diacuteas post ingreso) salvo que el paciente esteacute malnutrido (36) a- NUTRICION PARENTERAL (NP) Aunque la NE precoz ha demostrado ser la solucioacuten maacutes beneficiosa para el paciente criacutetico el paciente con FGI agudo grave presenta una intolerancia total a la NE Por esta razoacuten se plantea la NP como alternativa Seguacuten las uacuteltimas recomendaciones internacionales se podriacutea esperar hasta 1 semana despueacutes del ingreso para iniciarla salvo que el paciente esteacute malnutrido o con alto riesgo nutricional Sin embargo un trabajo multiceacutentrico randomizado ciego realizado durante 5 antildeos en 31 Ucis dividioacute 1372 pacientes con contraindicacioacuten relativa a la NE en 2 grupos uno con cuidado estaacutendar (NP tardiacutea NE tardiacutea o ninguacuten tipo de SN) y otro grupo en el que se inicioacute NP en las primeras horas de estancia en UCI no hubo diferencia en el nuacutemero de infecciones ni en la mortalidad a los 60 diacuteas pero hubo menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en el grupo de NP precoz (37) b-NUTRICION ENTERAL El FGI imposibilita el uso de NE precoz se intentaraacute aportar lo antes que se pueda incluso en pequentildeas cantidades Aparte del aporte nutricional que significa la NE tiene otros efectos (troacuteficos sobre las ceacutelulas epiteliales mantenimiento de la integridad de la mucosa GI aumento de la masa del tejido GALT y de la produccioacuten de Ig A) ameacuten de su accioacuten sobre la flora intestinal reduciendo la virulencia de los organismos patoacutegenos Ademaacutes aumenta la funcioacuten inmune promueve la sensibilidad a la insulina al estimular las incretinas controla mejor la hiperglucemia y atenuacutea el stress metaboacutelico al utilizar un sistema maacutes fisioloacutegico que la NP
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Para conseguir aportar lo maacutes pronto posible la NE se precisan protocolos de alimentacioacuten bien seguidos e intentar un acceso transpiloacuterico si no tolera la NE gaacutestrica La foacutermula a utilizar seraacute polimeacuterica e hiperproteica fundamentalmente ajustada a la situacioacuten del paciente en el caso de que el paciente sea quiruacutergico puede beneficiarse de una dieta enriquecida en arginina y omega 3 middotESTRATEGIAS sobre la MICROBIOTA El tratamiento de la disbacteriosis es uno de los objetivos actuales en estudio Las posibilidades terapeacuteuticas son descontaminacioacuten intestinal lavado intestinal secuestro intraluminal de endotoxinas trasplante fecal y empleo de probioacuteticos a- descontaminacioacuten intestinal selectiva el objetivo es disminuir las bacterias patogeacutenicas de la orofaringe e intestinales comprenden pautas cortas de AB parenterales maacutes AB no absorbibles viacutea enteral y pastas de gel de la misma composicioacuten aplicadas en la orofaringe Su uso ha demostrado disminucioacuten de infecciones respiratorias de bacteriemias y del nuacutemero de pacientes con FMO (38) Pero a pesar de esto esta teacutecnica no es sostenible debido a la emergencia de geacutermenes resistentes a antibioacuteticos b- lavado intestinal puesto que existe una alteracioacuten de la barrera intestinal el lavado intestinal a traveacutes de una sonda yeyunal con una solucioacuten de poli etilenglicol puede reducir el nuacutemero de bacterias y las toxinas proinflamatorias de la luz intestinal Existe poca experiencia (aunque positiva) debido a la dificultad de la teacutecnica y la posibilidad de efectos adversos (39) c- trasplante fecal existe un gran intereacutes por el trasplante de materia fecal de donante sano para mejora la microbiota Se ha comprobado que el aporte de materia fecal es tres veces maacutes eficaz que el tratamiento convencional en la infeccioacuten por Clostridium difficile (40) No existe auacuten experiencia sobre este tema en el paciente criacutetico ademaacutes el uso habitual de antibioacuteticos en estos pacientes podriacutea cambiar los componentes de las heces del donante sin lograr asiacute el efecto deseado Se estaacute intentando realizar preparaciones liofilizadas que pueden reconstituirse y entregar por sonda nasoenterica (41) d- secuestro intraluminal de endotoxinas diferentes experiencias en animales demuestran que la infusioacuten luminal de sustancias con capacidad de unirse a las endotoxinas e inhibir su absorcioacuten como es el caso de la colesteramina o la polimixina B disminuyen los efectos deleteacutereos locales y sisteacutemicos en el FGI No se han publicado estudios en humanos e- probioacuteticos son microorganismos no patoacutegenos que han demostrado efectos beneficiosos en la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades graves Puesto que existe una disbiosis grave en el FGI agudo la restauracioacuten de la microbiota mediante el aporte de probioacuteticos (generalmente miembros del genero lactobacilus biofidobacterium y otros) podraacute conseguir efectos beneficiosos (42) los probioacuteticos producen bacteriocinas que inhiben geacutermenes patoacutegenos estimulan la produccioacuten de mucina disminuyen la afectacioacuten
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del epitelio consiguiendo aumentar la funcioacuten barrera intestinal y la produccioacuten de Ig A (43) Aunque existe la duda de que es una estrategia simplista ya que unos pocos organismos probioacuteticos no pueden producir el resurgimiento de toda la flora intestinal correcta (15) existen estudios en humanos que han demostrado que su uso disminuye el riesgo de sepsis en pacientes criacuteticos Un grupo de pacientes graves fueron divididos en 2 grupos administrando en uno probioacuteticos y en el otro placebo encontrando una diferencia significativa en la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica (333 vs 139 en grupo placebo) (44) Una revisioacuten sistemaacutetica realizada por Manzanares de la literatura existente entre 1980 y 2016 (30 estudios 2972 pacientes) sobre la administracioacuten de probioacuteticos y simbioacuteticos en pacientes criacuteticos encontroacute que la administracioacuten de probioacuteticos se asocioacute con una reduccioacuten significativa de infecciones disminucioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica sin efectos sobre la estancia hospitalaria ni la mortalidad Los mejores resultados la obtuvieron los pacientes que recibieron soacutelo probioacuteticos (45) Tambieacuten el aporte de fibra fermentable (prebioacuteticos en la NE) ayudaraacute a promover la funcioacuten de barrera y reducir la respuesta inflamatoria Puesto que la disbiosis de la microbiota del paciente criacutetico estaacute implicada en el mal curso cliacutenico el intento de restaurar la microbiota es un camino para conseguir la mejoriacutea del FGI agudo Pero auacuten existen muchas incoacutegnitas en este camino La suplementacioacuten enteral con probioacuteticos estaacute en el punto de mira actual realizaacutendose varios estudios randomizados especiacuteficos sobre este tema (46) Tambieacuten se estaacute realizando un estudio multiceacutentrico (ICU MICrobioma Project) (47) en el que se coleccionan muestras seriadas de heces orales y de piel de pacientes criacuteticos para definir las caracteriacutesticas de la microbioma para intentar intervenciones terapeacuteuticas adecuadas ( probioacuteticos ldquopiacuteldoras de hecesrdquo sinteacuteticas con los geacutermenes adecuados y dirigidos a cada paciente) Auacuten estaacute en estudio la posibilidad de actuar sobre la capa epitelial intestinal (mediante el uso del factor de crecimiento epideacutermico (EGF) peacuteptido citoprotector que mejora la integridad intestinal o potenciar la produccioacuten de citocina interleucina 15 (IL-15) que ejerce efectos antiapoptoacuteticos) o actuar sobre la permeabilidad intestinal (48) apuntar a la maquinaria responsable del mantenimiento de la integridad intestinal puede ser una terapia potencial en pacientes criacuteticamente enfermos Desafortunadamente aunque muchas de estas terapias han demostrado ser prometedoras en los modelos precliacutenicos se necesitan datos traslacionales y cliacutenicos adicionales antes de implementarse en la praacutectica cliacutenica
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CONCLUSIONES
El FGI agudo en el paciente criacutetico tiene un importante papel en la aparicioacuten de sepsis y FMO Los siacutentomas del FGI son muy variados (voacutemitos distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la NE hemorragia GI ausencia de ruidos abdominales) y muchas veces no se puede determinar la gravedad de la situacioacuten Reconocerlo es fundamental pues la enfermedad criacutetica altera la motilidad intestinal y la integridad del intestino se altera la permeabilidad se afecta el moco de la mucosa aumenta la apoptosis del epitelio y disminuye la proliferacioacuten del mismo Se rompe asiacute la barrera intestinal la microbiota intestinal alterada o sus toxinas pueden atravesar esta barrera afectando el GALT creando una disfuncioacuten inmune que puede alterar de forma sisteacutemica al resto de los oacuterganos producieacutendose un siacutendrome de respuesta inflamatoria sepsis shock seacuteptico y FMO Los test actuales para la evaluacioacuten de la disfuncioacuten GI son de valor limitado y precisamos encontrar nuevos marcadores fiables Es fundamental reconocer la situacioacuten precozmente y conseguir estrategias profilaacutecticas Actualmente no existe un tratamiento bien conocido dirigido al intestino salvo el uso de la nutricioacuten enteral (que muchas veces es imposible por gran intolerancia) y los procineacuteticos Auacuten no conocemos las posibilidades que el tratamiento directo sobre la microbiota intestinal puede tener en el tratamiento del FGI (descontaminacioacuten intestinal selectiva trasplante fecal probioacuteticos) Se necesita comprender mejor la relacioacuten entre el FGI el mecanismo subyacente la translocacioacuten bacteriana y el FMO para intentar nuevas acciones terapeacuteuticas Bibliografiacutea
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CAPIacuteTULO 7 Nutricioacuten en el paciente criacutetico con insuficiencia renal
Irene Valiente Alemaacuten Mariacutea Inmaculada Dominguez Fernandez Isabel Diaz Torres Pilar Martinez Garciacutea El fracaso renal ocurre cuando los rintildeones no pueden excretar adecuadamente el nitroacutegeno y los productos de deshecho metaboacutelicos ya sea en el contexto de una situacioacuten aguda o croacutenicaLos siacutentomas de fracaso renal agudo variacutean en un amplio espectro desde anuria a una diuresis normal y desde un pequentildeo periodo de reduccioacuten del filtrado glomerular a largos periodos de terapias de reemplazo renal El grupo de calidad para la diaacutelisis aguda Acute Dialysis Quality Initiative Group(ADQI) recomendoacute cambiar la terminologiacutea de fracaso renal agudo a dantildeo renal agudo (Acute Kidney Injury AKI)1 El dantildeo renal agudo estaacute muy presente en los pacientes criacuteticos relacionado con la hipotensioacuten shock faacutermacos nefrotoacutexicos exploraciones con contrastes yodados a los que son sometidos los pacientes como fallo orgaacutenico dentro de la disfuncioacuten multiorgaacutenica del paciente criacutetico asiacute como la reagudizacioacuten de una insuficiencia renal croacutenica previa A pesar de los avances en las terapias de soporte renal y nutricional la mortalidad en pacientes con AKI sigue siendo elevada (50-60) El estado nutricional es un factor predictivo de mortalidad en los pacientes criacuteticos con dantildeo renal agudo particularmente en la mortalidad al antildeo del ingreso en UCI2
El soporte nutricional del paciente con fracaso renal estaacute en relacioacuten con el catabolismo de la enfermedad de base el tipo de tratamiento efectuado la teacutecnica de reemplazo renal utilizada y la presencia de malnutricioacuten previa Se modifica poco por el propio fallo renal A continuacioacuten repasaremos las recomendaciones del soporte nutricional en el paciente adulto con dantildeo renal agudo y croacutenicoseguacuten las recomendaciones de varias sociedades la Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN)34la Sociedad Europea de Nutricioacuten cliacutenica y Metabolismo (ESPEN)5Sociedad espantildeola de Nutricioacuten Parenteral y Enteral (SENPE)
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REQUERIMIENTOS ENERGEacuteTICOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El fracaso renal per seacute no incrementa las necesidades energeacuteticasPero los estudios concalorimetriacutea indirecta sugieren que en caso de AKI y sepsis se incrementan las necesidades un 30 en comparacioacuten con pacientes sanos Los requerimientos en AKI se pueden establecer por calorimetriacutea indirecta o por la simplificada ecuacioacuten basada en el peso 25-30 KcalKgdiacutea
4 (En pacientes criacuteticos y obesos se calcularaacute con el peso ideal no
el real) Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal) deben de ingerir dietas ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperfosforemia hiperpotasemia y la hipermagnesemia habitual de estos pacientes Se recomiendan aportes de 25 KcalKgdiacutea Con bajos aportes de liacutepidos(lt12gKgdiacutea)Se recomiendan las emulsioneslipiacutedicas estaacutendar con mezcla de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) y trigliceacuteridos de cadena media (MCT) Se ha demostrado que antildeadir aacutecido eicosapentaenoico (EPA) y aacutecido docosahexaenoico (DHA) a las emulsiones lipiacutedicas tiene un efecto antiinflamatorio (grado B) y probablemente disminuya los diacuteas de estancia en UCI (Grado B)5 Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) presentan peacuterdidas de glucosa de unos 25g por sesioacuten Mientras que la diaacutelisis peritoneal (DP) supone un incremento de glucosa y lactato (dependiendo de la composicioacuten del liacutequido utilizado) Estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta al calcular las necesidades energeacuteticas En mayores de 65antildeos no deben superarse las 30 KcalKgdiacutea En los pacientes sometidos a TCRR precisan grandes cantidades de liacutequido de reposicioacuten yo diaacutelisis Se recomiendan soluciones sin glucosa o con 1g glucosal y con bicarbonato como buffer El aporte energeacutetico se ajustaraacute al nivel de estreacutes que en estos pacientes el severo Se recomiendan aportes de 25-35 Kcalkgdiacutea64 Con bajos aportes de liacutepidos (lt12gKgdiacutea) NECESIDADES PROTEICAS Diversos factores estresantes en los pacientes criacuteticos como la sepsis trauma grave distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) grandes quemados etc inducen cambios complejos que activan y perpetuacutean la respuesta inflamatoria Eacutesta aumenta la produccioacuten de citoquinas inflamatorias como el TNF (factor de necrosis tumoral) y la Interleukina 1 y 6 (IL-1 IL-6) Esto culmina en un catabolismo descontrolado aumentado el gasto energeacutetico la neoglucogeacutenesis glucogenolisis y proteoacutelisis7 Asiacute como la degradacioacuten de las proteiacutenas musculares a aminoaacutecidos (AAs) que son utilizados en el hiacutegado para la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda inmunoglobulinas y neoglucogeacutenesis De esta forma AAs como arginina y glutamina se vuelven ldquocondicionalmente esencialesrdquo debido al incremento de sus requerimientos en pacientes criacuteticosLa proteoacutelisis aumentada genera un balance nitrogenado negativo La excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico (ANU) es un meacutetodo habitual para medir el catabolismo proteico ANU (gdiacutea)= NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+ CU (gdiacutea)Donde NUU
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(nitroacutegeno ureico de 24h)= (equivale a Urea en orina de 24hx056) y se antildeade la estimacioacuten de peacuterdidas nitrogenadas no urinarias (habitualmente 2-3gd)NUD (Nitroacutegeno ureico en liacutequido de diaacutelisis) CU (Cambios en el pool de urea orgaacutenica)= NUSa-NUSi (gl)x (Pi(KGdiacutea)x06) + Pa-Pi (Kgdiacutea) + NUSa (gl) Donde NUSa nitroacutegeno ureico en sangre actual NUSi nitroacutegeno ureico en sangre inicial Pa peso actual en Kg Pi peso inicial en Kg (Ver tabla 1)
ANU(gdiacutea)=NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+CU (gdiacutea) CU(gdiacutea)= NUSa-NUSi(gdiacutea) x Pi(Kgdiacutea)x 06 +(Pa-Pi Kgdiacutea) x NUSa (gl) Gasto total de nitroacutegeno (gdiacutea)=097xANU (gdiacutea) +193
ANU aparicioacuten de nitroacutegeno ureico NUD nitroacutegeno ureico en el liacutequido de diaacutelisis NUU nitroacutegeno ureico urinario (24h) CU cambios en el ldquopool de urea orgaacutenicardquo NUSa nitroacutegeno ureico seacuterico actual NUSi nitroacutegeno ureico seacuterico inicial Pa peso actual Pi peso inicial
Tabla 1 Caacutelculo de aparicioacuten de nitroacutegeno ureico (ANU
El caacutelculo del balance nitrogenado seriacutea= (g de proteiacutenas aportadas625)- (Urea en orina 24hx056x volumen de orina de 24h)+3+peacuterdidas antildeadidas (fiacutestulas drenajeshellip si la peacuterdida es lt200ml se antildeade 1g nitroacutegeno Sies entre 200-500 ml se antildeaden 2g y si es gt500 ml se antildeaden 3g nitroacutegeno) Seguacuten los niveles de nitroacutegeno ureico en orina el grado de estreacutes seraacute diferente y seguacuten ello la cantidad de gramosproteiacutenasdiacutea necesarias variaraacute En liacuteneas generales con una excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico(ANU) 5-10gdiacutea el grado de estreacutes es leve Con ANU 10-15gdiacutea el grado de estreacutes es moderado y con ANUgt15gdiacutea estreacutes severo En liacuteneas generales si ANUlt5 recibiraacuten 06-08g de proteiacutenasKgdiacutea y seraacuten tratados de forma conservadora si mantienen diuresis Con ANU 5-10gdiacutea recibiraacuten 08-12gKgdiacutea dependiendo de la diuresis y los trastornos electroliacuteticos recibiraacuten tratamiento conservador o depuracioacuten extrarrenal Con ANUgt10 recibiraacuten 12- 15gKgdiacutea (y en ocasiones hasta 25gKgdiacutea) Y precisan hemodiaacutelisis o TCRR en funcioacuten de su estabilidad hemodinaacutemica Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal)y con grado de estreacutes muy leve (ANUlt5gd) son pacientes que generalmente no estaacute en UCI y requieren dietas hipoproteicas para retrasar la progresioacuten de la enfermedad renal 03-06g proteiacutenasKgdiacutea hasta 1gKgdiacutea maacuteximo Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) y diaacutelisis peritoneal (DP) tienen peacuterdidas debido a las teacutecnicas y presentan un hipercatabolismo moderado En una sesioacuten de HD se pierden de 8-12g de AA y 1-3g de peacuteptidos En DP13-14g proteiacutenas diarias de peacuterdidas Se recomiendan aportes de 12-14 o 15g proteiacutenasKgdiacutea En pacientes criacuteticos con AKI sin Teacutecnicas reemplazo renal continuas (TCRR) se recomienda formulacioacuten estaacutendar de 12-2g proteiacutenasKgdiacutea4
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Los pacientes criacuteticos con AKI y TCRR presentan un hipercatabolismo severo precisando aportes de entre 13-15g proteiacutenasKgdiacutea Alos que se deben antildeadir las peacuterdidas secundarias a la teacutecnica Se estiman unas peacuterdidas diarias de 10-15g de AAs en el ultrafiltrado en las TCRR con balance negativo de glutamina (representa el 16 de los AAs del ultrafiltrado) Si se utilizan TCRR de alto flujo las peacuterdidas seraacuten auacuten mayores La ASPEN recomienda en casos de TCRR aportes de 2-25g proteiacutenasKgdiacutea4Aportes mayores de proteiacutenas no han demostrado ventajas y siacute un aumento de la produccioacuten de urea REQUERIMIENTOS DE AMINOAacuteCIDOS (AAs) Existen pocos estudios que evidencien el beneficio del uso de aminoaacutecidos esenciales (EAA) sobre los aminoaacutecidos no esenciales(NEAA) Y en los pocos que hay no se han obtenido diferencias encuanto a mortalidad niveles de ureanitrogenada en sangrenivelesde creatinina en sangre o cambios en el balance nitrogenado La ASPEN determina que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de formulaciones exclusivas con aminoaacutecidos esenciales (EAA) e histidina en pacientes criacuteticos con AKI3 Por lo que recomienda formulaciones estaacutendar 4Los pacientes criacuteticos sometidos a TCRR o diaacutelisis diarias deben ser nutridos con una dieta hiperproteica En pacientes criacuteticos la enfermedad de base justificariacutea utilizar dietas con farmaconutrientes en algunos casos Con las TCRR y maacutexime si se utilizan flujos altos se podriacutean suplementar las dietas con glutamina6 (Aunque persiste la contraindicacioacuten de administrarla en el fallo renal no dializado) NECESIDADES DE ELECTROLITOS Y MICRONUTRIENTES En pacientes con AKI y tratamiento conservador es necesaria una vigilancia estrecha del aporte e ingesta de sodio y potasio siendo necesario controlar la hiperfosforemia hiperpotasemia la hipermagnesemia y la acidosis metaboacutelica En los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis es posible mantener dentro delrango de lanormalidad los valores de sodio potasio y bicarbonato (gracias a la composicioacuten delliacutequido de diaacutelisis)La hipercalcemia puede existir en estos pacientes y necesitar estar vigilada La hiperfosfatemia es frecuente en las teacutecnicas que usan exclusivamente difusioacuten por lo que el soporte nutricional debe ser bajo en fosfatosLa ASPEN recomienda formulaciones bajas en ciertos electrolitos como potasio y fosfatos en caso de alteraciones significativas en dichos electrolitos Y en general formulaciones especiales disentildeadas para los pacientes con AKI seguacuten las necesidades electroliacuteticas de cada paciente4 En los pacientes con AKI criacuteticos y con TCRR consiguen mejores ajustes en los electrolitos Puede existir hipocalcemia que en la praacutectica cliacutenica soacutelo tiene relevancia cuando se usa citrato como anticoagulante del sistema En las TCRR la conveccioacuten induce a grandes peacuterdidas de fosfatos y los liacutequidos de reposicioacuten suelen ser bajos en foacutesforo para evitarinteracciones con el bicarbonato y el calcio Es imprescindible monitorizacioacuten estrecha de niveles seacutericos de foacutesforo para detectar hipofosfatemias graves
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Los oligoelementos presentan peacuterdidas muy discretas en los sistemas de depuracioacuten renal Se aconseja aportar dosis estaacutendar en pacientes con AKI En pacientes criacuteticos el selenio y zinc suelen presentar bajos niveles pueden ser suplementados pero las dosis estaacutendar suelen ser suficientes
Las vitaminas hidrosolubles deben aportarse en dosis estaacutendar en pacientes con AKI en tratamiento conservador y diaacutelisis discontinua Y deben aportarse dosis doble en pacientes criacuteticos con AKI y TCRR6 (Suelen presentar niveles bajos de tiamina a pesar de los suplementos)
Las vitaminas liposolubles deben administrarse a dosis estaacutendar aunque se aconseja disminuir el aporte de Vitamina A en pacientes con tratamiento conservador o diaacutelisis intermitente VIacuteA RECOMENDABLE DE APORTE EN DANtildeO RENAL AGUDO Siempre que sea posible el soporte nutricional se efectuaraacute por viacutea digestiva(oral o enteral) Los pacientes criacuteticos suelen precisar nutricioacuten enteral Sihay contraindicacioacuten para ella o la situacioacuten cliacutenica del paciente lo requiere se utilizaraacutela nutricioacutenparenteral mixta o total con suplementos de glutamina En cuanto el tracto digestivo esteacute operativo se reiniciaraacute el soporte enteral ya que la nutricioacuten enteral es factor independiente de buen pronoacutestico6
Los pacientes con AKI y TCRR pueden necesitar un aporte mixto(enteral y parenteral) ya que los requerimientos elevados de estos pacientes hacen insuficientes el soporte enteral uacutenicamente Sobre todo en los primeros diacuteas
La nutricioacuten parenteral intradialiacutetica o hemodiaacutelisis nutricional en diaacutelisis discontinua o TCRR consiste en antildeadir nutrientes al liacutequido de dializado Esto obliga a reducir el flujo del dializador y es de escasa eficacia en el paciente criacutetico grave Algunos estudios en pacientes croacutenicos han demostrado que aunque pueden aumentar el peso del paciente y la concentracioacuten de albuacutemina seacuterica no han demostrado que mejore la mortalidad de estos pacientes No debe ser usada como soporte nutricional en pacientes con insuficiencia renal croacutenica en diaacutelisis1
En pacientes con AKI hemodinaacutemicamente estable y en diaacutelisis peritoneal (DP) es posible la nutricioacuten a traveacutes de la DP Consiste en soluciones de diaacutelisis con glucosa y aminoaacutecidos para su absorcioacuten por el peritoneo Suele ser insuficiente en el paciente criacutetico CUAacuteNDO INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL En pacientes con un catabolismo bajo sin malnutricioacuten previa se puede esperar hasta conseguir una buena tolerancia oral o enteral Pero los pacientes criacuteticos hipercataboacutelicos con TCRR deben recibir nutricioacuten artificial precoz debido a que al hipercatabolismo hay que antildeadir las peacuterdidas secundarias a las teacutecnicas de depuracioacuten utilizadas La necesidad de iniciar muy precozmente el soporte nutricional puede implicar comenzar con unanutricioacuten mixta enteral y parenteral
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CAPIacuteTULO 8 Pancreatitis aguda grave
Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
Introduccioacuten Con una incidencia en Espantildea de entre 5-80 casos 1000 habitantes antildeo de las cuales en torno a un 15-20 corresponden a formas graves con una mortalidad que oscila seguacuten las series entre el 5-50 (14) la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) y las complicaciones derivadas locales o sisteacutemicas suponen la causa de patologiacutea digestiva con una mayor morbimortalidad de todas aquellas que precisan ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Definida la PAG por la persistencia de fallos orgaacutenicos maacutes allaacute de 48h tras el ingreso y fallo orgaacutenico por la presencia de shock (Presioacuten arterial sistoacutelica lt90) insuficiencia respiratoria (PaO2FiO2 lt300) o fracaso renal agudo (Cr gt19 mgdL) (3) la estratificacioacuten precoz de la gravedad y del riesgo de complicacioacuten permite la instauracioacuten de las medidas terapeacuteuticas adecuadas para minimizar las complicaciones Entre todas estas medidas ademaacutes de la optimizacioacuten hemodinaacutemica y de la volemia cabe destacar el soporte nutricional al que en muchas ocasiones otorgamos un papel secundario y que es fundamental para hacer frente al stress cataboacutelico que supone la respuesta inflamatoria y las complicaciones sobrevenidas o por desarrollar (1) El problema fundamental a la hora de establecer las recomendaciones en el soporte nutricional en este grupo de pacientes es la heterogeneidad de los estudios publicados hasta la fecha y revisados en los distintos Meta anaacutelisis llevados a cabo por lo que muchas de ellas tienen tan soacutelo la consideracioacuten de opinioacuten de expertos (2) En cualquier caso y en los apartados siguientes expondremos las recomendaciones maacutes recientes en lo que a forma y viacutea de administracioacuten y aspectos cuantitativos y cualitativos del soporte nutricional se refiere
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Viacutea de administracioacuten iquestNutricioacuten oral enteral o parenteral
Tradicionalmente se ha considerado la nutricioacuten parenteral como la viacutea de administracioacuten ideal para evitar la estimulacioacuten pancreaacutetica a pesar de su relacioacuten con complicaciones tales como las infecciones relacionadas con cateacuteter central y secundarias a translocacioacuten bacteriana por disfuncioacuten de la mucosas intestinal y complicaciones metaboacutelicas de diversa iacutendole
Desde 1996 se han publicado 12 ensayos controlados y randomizados que incluyen maacutes de 500 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda con los que se han llevado a cabo 8 meta-anaacutelisis que concluyen que la nutricioacuten enteral reduce significativamente la tasa de infecciones fallo orgaacutenico y la mortalidad en estos pacientes en comparacioacuten con la nutricioacuten parenteral Este efecto beneficioso de la nutricioacuten enteral parece atribuirse a una menor disfuncioacuten de la mucosa intestinal por un efecto troacutefico sobre la misma minimizando la respuesta inflamatoria con una menor translocacioacuten y sobrecrecimiento bacteriano(2)
Si bien y como ya hemos expresado en la introduccioacuten estos estudios no son homogeacuteneos dado que utilizan diferentes criterios en la estratificacioacuten de la gravedad diferente punto de inicio del estudio en cuanto a la cronologiacutea del ingreso se refiere variabilidad en el logro del objetivo caloacuterico y variabilidad en la categorizacioacuten de los factores de riesgo entre otros las uacuteltimas guiacuteas (12345) recomiendan la nutricioacuten enteral sobre la nutricioacuten parenteral en tanto en cuanto esta sea tolerada por el paciente optaacutendose por la viacutea parenteral ante la falta de tolerancia la imposibilidad para garantizar un aporte nutricional adecuado por una uacutenica viacutea o cuando la nutricioacuten enteral agrave los paraacutemetros cliacutenicos y analiacuteticos del paciente (12)
Pero iquesty es posible la nutricioacuten oral en la PAG o moderada Acorde a las creencias sostenidas durante muchos antildeos la alimentacioacuten oral era la causante de la reaparicioacuten del dolor y por ende un aumento en la necesidad de analgeacutesicos opiaacuteceos una mayor estancia media y un aumento de los costes por hospitalizacioacuten (6) Ensayos cliacutenicos recientes han mostrado que la alimentacioacuten oral con una dieta de reposicioacuten caloacuterica completa baja en grasa y liacutequida administrada cuando los ruidos peristaacutelticos estaacuten presentes e iniciada una vez el paciente refiera sensacioacuten de hambre en lugar del tradicional inicio basado en niveles seacutericos de amilasa y lipasa es segura y reduce significativamente la estancia media de los pacientes (7)
Por tanto en aquellos pacientes en los que el dolor abdominal estaacute controlado presentan estabilidad hemodinaacutemica y no precisan soporte ventilatorio podriacutea optarse por una alimentacioacuten oral precoz (2)
Viacutea de administracioacuten de la Nutricioacuten Enteral iquestSonda nasogaacutestrica o sondaje naso-yeyunal
Una vez maacutes nos encontramos con una variabilidad significativa en la metodologiacutea y casuiacutestica de los trabajos publicados Aunque inicialmente se pensaba que la colocacioacuten de un sondaje maacutes allaacute de ligamento de Treitz disminuiacutea el riesgo de reflujo de la dieta al
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estoacutemago y estimulacioacuten pancreaacutetica diversos estudios demostraron que con la administracioacuten yeyunal se manteniacutea un estiacutemulo pancreaacutetico por viacutea hormonal sanguiacutenea y por estiacutemulo de los reflejos enteropancreaacuteticos colineacutergicos salvo que se sobrepasara el tercio medio-distal del yeyuno (2) Otros trabajos relacionaron el sondaje nasogaacutestrico con una mayor tasa de infecciones respiratorias mientras que otras series no mostraron diferencias significativas en este aspecto Por todo ello tanto las nuevas recomendaciones de la American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN) junto con la Society of CriticalCare Medicine (SCCM) asiacute como la Guiacutea de consenso de la SEMICYUC y de la Asociacioacuten Italiana para el Estudio del Paacutencreas (AISP) y el manuscrito pendiente de publicacioacuten en ExpertReview of GastroenterologyampHepatology de Lodewijkx et al consideran que ante la limitada calidad de la evidencia disponible considerando el sondaje nasogaacutestrico como maacutes sencillo de utilizar y ante la falta de diferencia en tolerancia o pronoacutestico entre ambas viacuteas recomienda se opte por el sondaje nasogaacutestrico como viacutea de eleccioacuten en aquellos pacientes que lo toleren En caso de una tolerancia inadecuada y de optar por el sondaje nasoyeyunal este debe colocarse lo maacutes distal posible al ligamento de Treitz (2) y en caso de disponerse de ella optar por el uso de sondas de doble luz que permitan la perfusioacuten yeyunal y la monitorizacioacuten del deacutebito gaacutestrico (1) Inicio de la nutricioacuten artificial iquestHay un momento oacuteptimo Considerando la nutricioacuten enteral como soporte nutricional de primera eleccioacuten esta debe iniciarse de la forma maacutes precoz posible en las primeras 24-48h (1 3 5) una vez completada la reposicioacuten de la volemia y lograda una cierta estabilidad hemodinaacutemica siempre y cuando el paciente tolere esta viacutea de administracioacuten En caso de no poder tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se intentaraacute la nutricioacuten nasoenteacuterica y si esta viacutea fuese inefectiva para la administracioacuten de la nutricioacuten o se demostrase insuficiente para garantizar los requerimientos nutricionales se optaraacute por la nutricioacuten parenteral (NPT) Pero iquesten que momento cronoloacutegico debe iniciarse la NPT si se dan las condiciones para ello En aquellos pacientes que no toleran o no se espera toleren la nutricioacuten enteral entre las primeras 48h y 5 diacuteas la nutricioacuten parenteral debe iniciarse transcurridas las primeras 48h (13) En los casos en los que soacutelo es tolerada una nutricioacuten enteral parcial aunque se asocia la malnutricioacuten o la nutricioacuten insuficiente con una mayor tasa de infeccioacuten prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y una mayor mortalidad pareciendo loacutegico que en caso de una nutricioacuten enteral insuficiente o no tolerada deba ser suplementada de la forma maacutes precoz posible por la NPT estudios randomizados y metanaacutelisisrecientes (89) han sugerido que el inicio de la NPT de forma tardiacutea a partir del 7 diacutea es superior al suplemento precoz con una significativamente menor tasa de infecciones y complicaciones minimizando los costes y propiciando una maacutes raacutepida recuperacioacuten del paciente
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Aporte Caloacuterico iquestCoacutemo lo calculamos Los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrinahellip) resultan alterados dentro de la respuesta de fase aguda por lo que en el paciente criacutetico no se consideran oacuteptimos para la valoracioacuten del estado nutricional del mismo modo que los paraacutemetros antropomeacutetricos Por tanto se ha sugerido la Calorimetriacutea indirecta como meacutetodo recomendado en funcioacuten de la disponibilidad en las Unidades de Cuidados Criacuteticos En caso de no disponer de un meacutetodo para la medicioacuten maacutes o menos precisa de dichos requerimientos se recomienda la administracioacuten de 25-30 KcalKgdiacutea en la mayoriacutea de los pacientes Foacutermulas recomendadas en Nutricioacuten Enteral y Parenteral En lo que a la Nutricioacuten Enteral se refiere se considera que tanto las dietas elementales como las polimeacutericas son bien toleradas a pesar de que las elementales o semielementales al contener peacuteptidos de pequentildeo tamantildeo y liacutepidos de cadena media son teoacutericamente mejor tolerados al no precisar de enzimas pancreaacuteticas para su digestioacuten (1) En este contexto la mayoriacutea de las fuentes consultadas consideran ambas elegibles (135) debiendo tener en consideracioacuten que valorando los costes y el nivel de recomendacioacuten podriacutea optarse por las polimeacutericas (2) En cuanto a la Nutricioacuten parenteral el aporte de Nitroacutegeno debe estar entre 02-024 gKdiacutea garantizando los 12-15 gKd de aminoaacutecidos La glucosa debe ser considerada la fuente prioritaria de energiacutea por consumo de carbohidratos con una dosis diaria de 5-6 gKgdmanteniendo un control estricto de la hiperglucemia mediante el uso de insulina exoacutegena en caso de necesidad para el mantenimiento objetivo de la euglucemia mientras que una dosis baja de emulsiones lipiacutedicas (08-15gkgdiacutea) no debe ser superada (5) Suplementos Glutamina Los estudios que valoraban el uso de la Glutamina en forma de Alanil-Glutamina sugeriacutean una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas necesidad de intervencioacuten quiruacutergica control de la glucemia disminucioacuten de la estancia media y de la mortalidad en los pacientes diagnosticados de PAG que recibiacutean Nutricioacuten parenteral Total suplementada (15) no asiacute en aquellos pacientes en los que recibiacutean nutricioacuten enteral o nutricioacuten combinada (2) Por tanto en la actualidad el uso de la Glutamina y a falta de maacutes estudios no estariacutea recomendada de forma geneacuterica en todos los pacientes (23) Omega3 Distintos trabajos han observado que el uso de aacutecidos grasos poliinsaturados de cadena larga y sus derivados podriacutean tener un efecto beneficioso modulando los procesos inflamatorios con los que se observariacutea una disminucioacuten significativa de la Proteiacutena C Reactiva (PCR) incidencia de Siacutendrome de Distress respiratorio Agudo (SDRA) y necesidad
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de teacutecnicas de reemplazo renal a la par que una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas La cuestioacuten es que la relevancia estadiacutestica de estas publicaciones asiacute como su escaso nuacutemero no son considerados suficientes para recomendar su uso rutinario (23) Probioacuteticos Aunque inicialmente se postulaba que la administracioacuten de probioacuteticos y prebioacuteticos en pacientes con PAG podriacutea mejorar el pronoacutestico sobre todo por una reduccioacuten en las complicaciones infecciosas no existiacutea (ni existe) evidencia suficiente ni consenso para recomendar su uso en este grupo de pacientes con resultados dispares en los estudios realizados sobre todo por la variabilidad en tipo de microorganismo utilizado y dosis a utilizar (Lactobacillus Bifidobacter Bacilllussubtilus E faeciumhellip)(1 3) Algunas publicaciones y guiacuteas de consenso recientes (25) incluso no recomiendan su uso ante la falta de evidencia de efectos favorables y sin embargo describieacutendose en algunos artiacuteculos de la literatura un aumento de la mortalidad secundaria a efectos adversos en forma de isquemia mesenteacuterica no oclusiva (2) Vitaminas y antioxidantes Aunque se ha sugerido que su uso podriacutea ejercer un efecto beneficioso en este grupo de pacientes en la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar su uso fundamentalmente por el escaso nuacutemero de trabajos en este campo (123) Conclusiones
En aquellos pacientes en los que se espera no se pueda administrar una nutricioacuten oral se recomienda el inicio de la nutricioacuten artificial precoz en las primeras 24-48h
La forma de nutricioacuten artificial recomendada es la nutricioacuten enteral debiendo iniciarse en primer lugar mediante el uso de sonda nasogaacutestrica En caso de no tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se recomienda el uso de sondaje nasoyeyunal de doble luz lo maacutes distal posible en el yeyuno (siempre despueacutes del ligamento de Treitz)
En caso de que la nutricioacuten enteral no sea tolerada o se estime no pueda iniciarse en los primeros 5 diacuteas se recomienda en uso de nutricioacuten parenteral total en las primeras 48h
Tambieacuten en el caso de que el aporte nutricional enteral sea insuficiente se recomienda suplementar con NP pero en este caso transcurridos 7 diacuteas
Para el caacutelculo de los requerimientos se recomienda la Calorimetriacutea Indirecta En caso de no disponer de ella se puede optar por la foacutermula de 25-30 KcalKgd con unos aportes sugeridos de N 02-024 gKgd un aporte de Liacutepidos de 08-15 gKd y con una dosis de Glucosa 5-6 gkd manteniendo la euglucemia
El uso de la Glutamina como suplemento en la NPT puede ser considerado pero no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de vitaminas antioxidantes y Omega3 siendo muy discutido (incluso no recomendado) el uso de probioacuteticos
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SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN
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CAPIacuteTULO 9 Respuesta sisteacutemica a la agresioacuten Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea Introduccioacuten
La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten debemos entenderla como una compleja y raacutepida reaccioacuten del organismo ante cualquier agente agresor controlada tanto humoral como celularmente y que viene desencadenada por la activacioacuten coordinada de los fagocitos macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales en un intento de supervivencia ante un estiacutemulo nocivo independientemente de su naturaleza
Todo el organismo se involucra en la reparacioacuten de la lesioacuten adoptando una nueva forma de funcionamento De esta forma una lesioacuten inflamatoria localizada daraacute lugar mediante estiacutemulos como el dolor la hipoxia la hipovolemia o la acidosis a una respuesta basada fundamentalmente en la movilizacioacuten de substratos y en una mayor actividad de los sistemas de transporte La persistencia de esta situacioacuten proinflamatoria sisteacutemica sin una adecuada modulacioacuten y supresioacuten conduciraacute a la aparicioacuten del siacutendrome de disfuncioacuten multisisteacutemica que supondraacute una reduccioacuten generalizada del aporte de oxiacutegeno deplecioacuten de ATP lesioacuten celular y en uacuteltima instancia muerte celular
Claacutesicamente se ha considerado una reaccioacuten universal porque tiene lugar independientemente del tipo de estiacutemulo que la desencadena estructural por que las relaciones entre sus elementos son constantes y proporcional dado que su intensidad seraacute mayor o menos seguacuten el agente agresor que la provoque Sin embargo la influencia de factores asociados al huacuteesped (edad sexo comborbilidad estado nutricional basal factores geneacuteticos) o asociados al propio agente agresor (intensidad duracioacuten mediadores) tiene un claro papel en el desarrollo de una menor o mayor respuesta ante la agresioacuten
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Fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten La evolucioacuten hacia la disfuncioacuten multisisteacutemica es explicada por diversas teoriacuteas siendo los mecanismos que permiten la modulacioacuten y supresioacuten de la respuesta inflamatoria el principal objeto de estudio en las uacuteltimas deacutecadas
En 1942 Cuthbertson dividioacute la respuesta a la agresioacuten en tres fases una inicial llamada ldquoebbrdquo o hipodinaacutemica otra llamada ldquoflowrdquo o hiperdinaacutemica y otra anaboacutelica o de reparacioacuten Actualmente se describen tres fases en el desarrollo del SRIS
Fase I o aguda liberacioacuten local de citocinas que inducen la respuesta inflamatoria reparan los tejidos y reclutan ceacutelulas del reticuloendotelial Comienza tras el contacto del organismo con el agente agresor y tiene una duracioacuten de 2 o 3 diacuteas
Fase II o de reparacioacuten aumento de la respuesta local mediante la liberacioacuten de citoquinas Hay un reclutamiento de macroacutefagos y plaquetas que conlleva a la generacioacuten de factores de crecimiento Tiene lugar una respuesta de fase aguda con disminucioacuten de los mediadores proinflamatorios y una liberacioacuten de antagonistas endoacutegenos de tal forma que se produce una modulacioacuten de la respuesta inflamatoria inicial
Fase III o de reactivacioacuten o reaccioacuten sisteacutemica masiva apareceraacute si la evolucioacuten no es favorable por la magnitud de la agresioacuten o por que se mantenga en el tiempo Hay una activacioacuten de numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios por medio de citoquinas que perpetuacutean la activacioacuten del sistema retiacuteculo-endotelial con peacuterdida de la integridad microcirculatoria y producieacutendose la lesioacuten en diversos y distantes oacuterganos
El proceso de agresioacuten es dinaacutemico y no obligatoriamente consecutivo Si el curso de la enfermedad sigue siendo adverso daraacute lugar a la situacioacuten de disfuncioacutenfallo multioacutergano que frecuentemente conduce a la muerte
Patrones de respuesta sisteacutemica a la agresioacuten
El hecho de que exista capacidad de regulacioacuten de la respuesta inflamatoria es clave para entender la supervivencia frente a la agresioacuten Si existiese un estado de sobreexcitacioacuten persistente de la respuestaproinflamatoria (SIRS) la situacioacuten resultariacutea insostenible y comprometedora para la vida provocando de forma sucesiva disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple De otra manera si se diera la incapacidad para activar las ceacutelulas inflamatorias se generariacutea un estado de hiporreactividad que conduciriacutea a la indefensioacuten contra la agresioacuten Teniendo en cuenta esto podemos entender que la respuesta proinflamatoria es solo parte de una respuesta dual acoplada a una respuesta antiinflamatoria de tal forma que si esta uacuteltima resulta exagerada daraacute lugar al siacutendrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS) Manifestacioacuten de esto es que existen algunos mediadores proinflamatorios como las interleucinas que inducen el SIRS que pueden inhibir la actividad de las ceacutelulas B y T asiacute como de los monocitosmacroacutefagos De igual forma los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia siacutentesis y estimular la de sus agonistas Por tanto frente a la agresioacuten la respuesta podraacute adoptar tres formas de manifestarse hiporreactividad que facilitaraacute el proceso infeccioso (CARS) hiperreactividad con SIRS incontrolado que conduciraacute a la disfuncioacuten multiorgaacutenica y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS un siacutendrome de
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respuesta intermedia que se conoce como sistema de recirculacioacuten molecular absorbente (MARS) Para definirlo de una forma objetiva hablamos de CARS cuando el HLA-DR de los monocitos sea lt30 y estos tengan disminuida su capacidad para producir citoquinas inflamatorias como el TNF-α o la IL-6 mientras que hablamos de MARS cuando existen criterios de SRIS en un paciente con CARS La combinacioacuten de estas respuestas tendraacute como consecuencia el denominado CHAOS (Cardiovascular shock Homeostasis Apoptosis Organdysfunction and inmune Suppression) En el SIRS predomina el shock cardiovascular la apoptosis acelerada y la disfuncioacuten multiorgaacutenica en el CARS la supresioacuten inmunitaria y en el MARS la homeostasis
Componentes de la respuesta sistemica a la agresioacuten
Una vez definida la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten y los patrones de respuesta es necesario el estudio de los mecanismos fisiopatoloacutegicos en los que se traduce Partimos del concepto consistente en que la respuesta siteacutemica a la agresioacuten tiene un componente neuroendocrino y otro componente inflamatorio mediado por la inmunidad ambos interconexionados
1 Mecanismo Neuro-Endocrino El componente central de este sistema estaacute localizado en el nuacutecleo paraventricular del hipotaacutelamo y en el nuacutecleo ceruleus del tronco cerebral mientras que los componentes perifeacutericos son el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal (HHA) y el sistema simpaacutetico Los componentes centrales se encuentran interconexionados entre siacute de tal manera que el nuacutecleo paraventricular que fabrica la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y el nuacutecleo ceruleus que segrega noradrenalina se estimulan uno a otro Asiacute la CRH estimula la secrecioacuten de Noradrenalina (NE) a traveacutes de receptores especiacuteficos y la NE estimula la
secrecioacuten de CRH a traveacutes de receptores Ambos sistemas al igual que la Arginina-Vasopresina (AVP) hipotalaacutemica son estimulados por los receptores de la Serotonina y la Acetil-Colina e inhibidos por los receptores del aacutecido g-aminobutiacuterico benzodiazepinas y endorfinas Este eje neuro-endocrino tiene un funcionamiento pulsaacutetil sigue un patroacuten circadiano y puede ser estimulado en el estreacutes mediante receptores (figura 1)
Figura 1
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La repercusioacuten sisteacutemica de la inflamacioacuten produce estiacutemulos secundarios como puede ser el dolor la acidosis o la hipovolemia Estos estiacutemulos conducen la sentildeal a traveacutes de los nervios sensitivos viacutea medular ascendente al sistema noradreneacutergico central del nuacutecleo ceruleus y al hipotaacutelamo desencadenando la secrecioacuten de CRH y NE La CRH estimula la secrecioacuten de la ACTH por la adenohipoacutefisis y esta a su vez estimula la secrecioacuten de Cortisol por las glaacutendulas suprarrenales (figuras 2 y 3)
Figuras 2 y 3
El cortisol y las catecolaminas mantienen la homeostasia cardiovascular metaboacutelica e
inmune durante el estreacutes La estimulacioacuten simpaacutetica a traveacutes de los receptores -adreneacutergicos estimulan la secrecioacuten de glucagoacuten por el paacutencreas asiacute como la secrecioacuten de adrenalina por la meacutedula suprarrenal
2 Mecanismo Inflamatorio mediado por la inmunidad Tras la agresioacuten sobre un oacutergano se desencadena una cascada de mediadores que son los responsables de los signos cliacutenicos locales de la inflamacioacuten Son varios los sistemas enzimaacuteticos en cascadas implicados entre los que podemos destacar la coagulacioacuten el complemento las prostaglandinas los leucotrienos y la fibrinoacutelisis Estos complicados sistemas son modulados por unos mediadores inmunes que son sintetizados por los leucocitos y que se conocen como citoquinas (citoquinas) En el lugar de la agresioacuten se produce inicialmente una liberacioacuten de mediadores de caraacutecter proinflamatorio regulados
fundamentalmente por la accioacuten de las citoquinas factor de necrosis tumoral alfa (TNF) interleucina 1 (IL1) e IL6 Inmediatamente se desencadena una respuesta antiinflamatoria
mediada por las citoquinas antiinflamatorias fundamentalmente IL4 IL10 IL13 y TGF- que intentan contrarrestar el efecto de las inflamatorias Las alteraciones metaboacutelicas que caracterizan al SIRS son mediadas por el predominio de las citoquinas proinflamatorias
siendo las maacutes importantes el TNF la IL1 y la IL6 La primera en aparecer es el TNF que estimula la produccioacuten tanto de IL1 como de IL6
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3 Interconexioacuten entre los mecanismos Neuro-endocrino e inflamatorio mediado por la inmunidad
Los dos mecanismos descritos funcionan de un modo paralelo y con conexiones entre mecanismos que podemos dividir como los efectos del eje HHA sobre la reaccioacuten inflamatoria sisteacutemica (SIR) y los efectos del SIR sobre el eje HHA
Efectos del eje HHA sobre el SIR y otros ejes endocrinos El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de los corticoides es bien conocido por ello son utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes Este efecto viene dado por la influencia del cortisol sobre los linfocitos circulantes suprimiendo su activacioacuten e inhibiendo la produccioacuten de citoquinas y otros mediadores de la inflamacioacuten Su accioacuten se efectuacutea en el aacutembito de los subgrupos de linfocitos T helper Th1 y Th2produciendo un disbalance entre ellos Los
Linfocitos Th1 producen IL12 IL2 e INF siendo responsable de la inmunidad celular Los linfocitos Th2 producen IL4 IL10 favoreciendo la respuesta humoral Las Catecolaminas tienen un efecto sineacutergico con los corticoides en la inhibicioacuten de los Th1 y ademaacutes favorecen a los Th2 En la agresioacuten se estimula la defensa humoral a expensa de la celular esto explicariacutea la susceptibilidad para la infeccioacuten en los estados de agresioacuten Las citoquinas maacutes activas en la respuesta metaboacutelica
tambieacuten son afectadas directamente por el cortisol y las catecolaminas TNF e IL1 se estimulan entre siacute y a su vez estimulan a la IL6 La IL6 inhibe la produccioacuten
de TNF IL1 El cortisol Inhibe la produccioacuten de las tres CKs pero sin embargo actuacutea sineacutergicamente con IL6 en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda (PFA) a
nivel hepaacutetico Las catecolaminas a traveacutes de los receptores estimula a la IL6 y
a traveacutes de ella inhiben a TNF e IL1Los ejes hipotalaacutemico-hipofisario-gonadal tiroideo y de crecimiento tambieacuten interactuacutean con el eje HHA y el sistema inmuno-inflamatorio Ante una situacioacuten de estreacutes estos ejes son inhibidos por el eje HHA en varios lugares y la accioacuten sobre ellos de los mediadores inflamatorios puede ser directa o indirecta a traveacutes del eje HHA La severidad del cuadro influiraacute en la magnitud de la inhibicioacutenEn las etapas iniciales del estreacutes se produce un aumento de la secrecioacuten de prolactina y de hormona del crecimiento que actuacutean a nivel de ceacutelulas inmunocompetentes como los macroacutefagos linfocitos y monocitos activando su proliferacioacuten pues en estas etapas predomina un estado de hipermetabolismo enfocado a la supervivencia Sin embargo en etapas maacutes tardiacuteas los niveles altos de cortisol hacen que disminuyan los niveles tanto de prolactina como de GH ya que predominan las alteraciones en su produccioacuten o el aumento de las resistencias
Efectos de la SIR sobre el eje HHAEn el sentido inverso las citoquinas TNF IL1e IL6 actuacutean independientemente y de forma sineacutergica sobre el eje HHA a nivel del hipotaacutelamo y de la hipoacutefisis estimulando la siacutentesis de CRH y de ACTH e indirectamente de cortisol Por ejemplo altos niveles de IL6 activan la AVP hipotalaacutemica provocando el aumento de secrecioacuten de ADH por la neurohipofisis lo cual explica el SIADH que ocurre en algunas infecciones graves o politraumatizados
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Aspectos metaboacutelicos Los cambios neuroendrocinos que acontecen durante la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten tienen como finalidad uacuteltima aportar energiacutea y sustratos a los oacuterganos vitales y se traducen en alteraciones hormonales que dan lugar a cambios metaboacutelicos para garantizar ese fin En las fases precoces las glaacutendulas endocrinas liberan de forma precoz noradrenalina cortisol hormonas tiroideas y glucagoacuten en lo que ya ha sido descrito como un hipermetabolismo enfocado a la supervivencia En las fases tardiacuteas predominaraacuten las alteraciones en su produccioacuten yo aumento de resistencias como parte de un mecanismo de adaptacioacuten y dirigidas a una proteccioacuten del organismo a largo plazo La viacutea final comuacuten de la respuesta metaboacutelica al estreacutes implica tanto catabolismo descontrolado como el desarrollo de una situacioacuten de resistencia a las sentildeales anaboacutelicas incluyendo a la insulina Se considera que el organismo cambia la jerarquiacutea del aporte de los sustratos energeacuteticos dando prioridad a los tejidos vitales sobre los oacuterganos insulin-dependientes (grasa y muacutesculo) Las hormonas fundamentales cuyos cambios acontecen durante la respuesta siteacutemica a la agresioacuten son cuatro el cortisol las catecolaminas el glucagoacuten la hormona del crecimiento (GH) y la insulina Dependiendo de la fase de la respuesta seraacute el efecto de unas u otras el que predomine
1 CORTISOL La hormona maacutes importante en la fase cataboacutelica Los niveles de cortisol son el resultado fundamental de la estimulacioacuten del eje HHA La ACTH ldquoper serdquo es capaz de estimular la lipolisis la produccioacuten de insulina y la desaminacioacuten de aminoaacutecidos (AAs) El cortisol estimula la proteolisis en el muacutesculo esqueleacutetico la lipolisis la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis Actuacutea a nivel hepaacutetico en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda en forma sineacutergica con la IL6 y es responsable de la resistencia perifeacuterica a la insulina Ademaacutes es fundamental para mantener el tono vascular la permeabilidad vascular la distribucioacuten del agua corporal total y potencia el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas Destacar de nuevo las funciones inmunomoduladoras de los corticoidesLa elevacioacuten de cortisol es inmediata (1-4 horas) y sus niveles se relacionan con la gravedad en los pacientes criacuteticos Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardiaca y en la regulacioacuten del tono vascular normal ya que intervienen en la siacutentesis de catecolaminas endoacutegenas en la siacutentesis y funcioacuten de los receptores adreneacutergicos y en el bloqueo de los receptores de la oacutexido niacutetrico sintetasa Los siacutentomas de su deacuteficit la insuficiencia suprarrenal son inespeciacuteficos particularmente en pacientes graves y asiacute el cuadro hemodinaacutemico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock seacuteptico Los pacientes seacutepticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administracioacuten de liacutequidos y son dependientes de vasopresores
2 CATECOLAMINAS Las catecolaminas liberadas por las terminaciones simpaacuteticas o por la medula suprarrenal son junto con el cortisol las hormonas maacutes importantes de la respuesta sisteacutemica El 80 de las catecolaminas secretada por las glaacutendulas suprarrenales es adrenalina Aumentan la tasa metaboacutelica estimulan la
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neoglucogeacutenesis la glucogenolisis y la lipolisis Es frecuente el soporte vasoactivo con aporte de catecolaminas exoacutegenas en pacientes criacuteticos inestables hemodinaacutemicamente Se ha demostrado que las catecolaminas a dosis farmacoloacutegicas disminuyen la produccioacuten de TNF y aumenta la de IL6 e IL10 por lo que teoacutericamente el uso de catecolaminas indistintamente del tipo tendriacutean un efecto modulador inflamatorio que podriacutea considerarse beneficioso
3 GLUCAGON La estimulacioacuten -adreneacutergica del paacutencreas se traduce en niveles altos de glucagoacuten que estimula la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis guardando sus niveles relacioacuten directa con la gravedad del proceso
4 INSULINA Al inicio de la agresioacuten el paacutencreas no responde al efecto predominante en la fase I y los niveles de insulina se encuentran bajos en la fase
II si responde al efecto y los niveles se elevan Sin embargo el efecto de las hormonas contrarreguladorasy la existencia de una resistencia perifeacuterica a esta llevaraacuten a una situacioacuten de hiperglucemia a pesar de niveles de insulina altos La resistencia a la insulina es considerada un mecanismo adaptativo disentildeado para proveer suficientes cantidades de glucosa a los oacuterganos vitales incapaces de utilizar otros substratos energeacutetivos en situacioacuten de estreacutes La magnitud de esta resistencia se correlaciona con la severidad del proceso y resulta de un defecto en las viacuteas de sentildealizacioacuten mediadas por insulina a nivel post-receptor y una deficiente expresioacuten de transportadores GLUT-4 en el muacutesculo esqueleacutetico y en el tejido graso
5 HORMONA DEL CRECIMIENTO Tiene efecto anaboacutelico lipolitico e inmunomodulador Su accioacuten estaacute en parte mediada por el insulingrowth factor 1 (IGF-1) La GH es secretada por la hipoacutefisis anterior y controlada por el hipotaacutelamo de forma positiva mediante el GHRF y negativamente mediante la somatostatina Las acciones metaboacutelicas como la lipolisis aumento del transporte intramuscular de AAs y propiedades anti insuliacutenicas son bien conocidas Sin embargo su actividad fundamental es la mitogeacutenica y anaboacutelica mediada por el aumento del IGF-1 que controla negativamente la secrecioacuten de GH a nivel pituitario y del hipotaacutelamo La principal accioacuten del eje GH-IGF 1 es la retencioacuten de nitroacutegeno anabolismo proteico y crecimiento lineal
Consecuencias cliacutenicas Las consecuencias cliacutenicas de la respuesta metaboacutelica a la agresioacuten incluyen gran variedad de fenoacutemenos desde cambios en tasa metaboacutelica uso de macronutrientes como fuente de energiacutea hiperglucemia de estreacutes peacuterdida muscular cambios en la composicioacuten corporal y cambios en el comportamiento
1 Hipermetabolismo Inicialmente en la fase precoz tras la agresioacuten el gasto energeacutetico es menor que el previo a dicha agresioacuten Durante las fases posteriores el gasto energeacutetico se incrementa hasta
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alcanzar valores mayores a los previos mediado por la accioacuten de las hormonas contrarreguladoras y los mediadores de la inflamacioacuten Debido a esos cambios seguacuten la evolucioacuten de la respuesta a la agresioacuten predecir el gasto energeacutetico es realmente difiacutecil Claacutesicamente se ha utilizado ecuaciones predictivas basadas en el peso catacterizadas por su simplicidad como la ecuacioacuten de Harris-Benedict derivada de mediciones realizadas en voluntarios sanos o la de PennState derivada de mediciones en pacientes hospitalizados sin haber demostrado la superioridad de unas sobre otras En la literatura han sido publicadas maacutes de 200 ecuaciones para predecir el gasto energeacutetico cuya precisioacuten oscila entre el 40 y el 75 si se compara con la calorimetriacutea indirecta La poca precisioacuten de las ecuaciones predictivas se debe a la gran cantidad de variables dinaacutemicas que afectan al gasto energeacutetico en el paciente criacutetico Ademaacutes de las alteraciones fisioloacutegicas como la hipotermia la fiebre la agitacioacuten o los escalofriacuteos tambieacuten las intervenciones terpeuacuteticas llevadas a cabo en las unidades de cuidados intensivos como la sedo-analgesia la medicacioacuten ionotroacutepica y vasoactiva la nutricioacuten artificial los betabloquantes no selectivos o la hipotermia terpeuacutetica influyen en el gasto energeacutetico de forma significativa y poco predecible En los pacientes con sepsis se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido a disfuncioacuten mitocondrial Este proceso se denomina hipoxia citopaacutetica y se caracteriza por una disminucioacuten de la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de O2 intracelular Varias hipoacutetesis se han propuesto para justificar este fenoacutemeno como la inhibicioacuten de las enzimas mitocondriales la disminucioacuten del gradiente protoacutenico de la membrana mitocondrial y la alteracioacuten del piruvato mitocondrial inducido por los peroacutexidos En estos pacientes existe una inadecuada oxigenacioacuten tisular por lo que el aumento metaboacutelico se produce a partir de un estiacutemulo de la glucoacutelisis anaerobia y la consecuente produccioacuten de aacutecido laacutectico A pesar de haber un aumento en el consumo de O2 y un aporte desproporcionado de O2 hay un descenso de la extraccioacuten de O2 que lleva a una situacioacuten de hipoxia Esto podriacutea deberse a que parte del incremento del consumo de oxigeno no sea de las ceacutelulas perifeacutericas del organismo (consumo mitocondrial) sino del aumento de consumo de las ceacutelulas fagociacuteticas en la produccioacuten de radicales libres Este proceso se denomina respiratoryburst (explosioacuten respiratoria) y en el se produce NADPH al pasar la glucosa a pentosa fosfato actuando como donante de electrones en la produccioacuten de anioacuten superoxido y peroxido de hidroacutegeno En los pacientes seacutepticos ademaacutes existe un aumento de los neutroacutefilos que elevan la captacioacuten de O2 Asiacute el consumo de O2 global se debe de entender como la suma del consumo respiratorio celular (mitocondrial) y el de los neutroacutefilos ligados al complejo NADPH oxidasa En conclusioacuten los pacientes seacutepticos desarrollan un progresivo deterioro de la funcioacuten mitocondrial hepaacutetica con disminucioacuten de la utilizacioacuten de O2 y de la produccioacuten de ATP y un alto consumo de oxigeno por los fagocitos en las viacuteas metaboacutelicas no productoras de ATP que condicionariacutea el aumento global del consumo de O2 en estos pacientes
2 Alteracioacuten del metabolismo de las proteiacutenas Respecto al metabolismo de las proteiacutenas en la respuesta a la agresioacuten predomina un catabolismo acelerado secundario a la activacioacuten de la proteoacutelisis muscular por el cortisol
y las citoquinas TNF e IL1Los aminoaacutecidos de cadena ramificada (AACR) procedentes de la proteolisis muscular son oxidados en el miocito siendo un importante soporte
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energeacutetico muscular en la situacioacuten de estreacutes Los aminoaacutecidos glutamina y alanina son enviadas a la circulacioacuten para ser captada por el hiacutegado cono substratos para la neoglucogeacutenesis y junto con otros amioaacutecidos para la siacutentesis de proteiacutenas como las reactantes de fase aguda Ademaacutes la glutamina es captada tambieacuten por el rintildeoacuten intestino y otras ceacutelulas de crecimiento raacutepido como macroacutefagos linfocitos y fibroblastos La accioacuten del cortisol y las citoquinas aumentan la expresioacuten de la enzima ubiquitin-proteasa del muacutesculo esqueleacutetico que produce la degradacioacuten de las proteiacutenas de las miofibrillas (actina y miosina) mediante una viacutea metaboacutelica dependiente de energiacutea de tal forma que la proteoacutelisis aporta un gran beneficio al suministrar una importante cantidad de aminoaacutecidos para la resiacutentesis proteica y como substrato energeacutetico a traveacutes de la neoglucogeacutenesis De este modo se produce un reordenamiento de la siacutentesis proteica hacia la reparacioacuten de la lesioacuten del medio interno Sin embargo este efecto resulta dantildeino a largo plazo ya que supone en la situacioacuten de sepsis prolongada un importante debilitamiento de la masa proteica corporal
3 Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas inducenun aumento de la lipolisis mediante la activacioacuten de lalipasa de los adipocitos siendo laestimulacioacuten beta 2 adreneacutergica probablemente el mayor mecanismo de lipolisisLa concentracioacuten de aacutecidos grasos estaacute normalmente aumentada a expensas fundamentalmente del aacutecido oleicoPor otra parte las citoquinas pueden estimular la lipolisis directa o indirectamente a traveacutes de su accioacuten sobre las hormonas contrarreguladoras Los aacutecidos grasos resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis y en el hiacutegado se produce cierto grado de reesterificacioacuten de aacutecidos grasos formaacutendose nuevos trigliceacuteridos que se pueden almacenar en el mismo hiacutegado o liberarse a la sangre En pacientes con sepsis grave el ciclo de los trigliceacuteridos puede estar muy aumentado dado lugar a un marcado efecto termogeacutenico que se traduce cliacutenicamente en fiebre Tambieacuten parece existir una
disminucioacuten del aclaramiento de los aacutecidos grasos por efecto de TNF y las catecolaminas que pueden inhibir el efecto de la lipoproteiacuten lipasa La hipertrigliceridemia que se da con frecuencia a los pacientes en situacioacuten de fallo multiorgaacutenico terminal no posee valor pronoacutestico mientras que el colesterol HDL secomporta como reactante de fase aguda negativo y por tanto posee valor pronoacutestico al igual que los demaacutes
4 Alteracioacuten del metabolismo de los hidratos de carbono
En una situacioacuten de estreacutes grave del metabolismo de los hidratos de carbono presenta una importante alteracioacuten caracterizada principalmente por la hiperglucemia y la resistencia a la insulina resultado de la incapacidad en suprimir la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y la reduccioacuten de la captacioacuten perifeacuterica de glucosa mediada por la insulina La captacioacuten global de glucosa por tanto estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten celular de glucosa no parece ser mediada por insulina sino que parece ser el transportador GLUT 1 el que se convierte en el principal sistema de transporte de glucosa en la situacioacuten de SIRS Esta captacioacuten se ve influida por los cambios en la glucemia sin modificarse con la hipoglucemia y presentando un aumento miacutenimo con la hiperglucemia
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En el muacutesculo esqueleacutetico se produce una resistencia a la captacioacuten de glucosa creandose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucolisis que se observa en los pacientes criacuteticos graves en situacioacuten de sepsis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico Los oacuterganos ricos en ceacutelulas fagociacuteticas como el pulmoacuten el bazo la peil o el intestino contribuyen a aumentar los niveles de laacutectico constituyendo el mayor origen de la produccioacuten de lactato en la sepsis Ademaacutes la afectacioacuten de la piruvato deshidrogenasa junto con la disfuncioacuten hepaacutetica presentes en la sepsis grave pueden ser mecanismos de hiperlactatemia de tal forma que la hiperlactatemia en los pacientes con sepsis es un marcador de la severidad de la respuesta al estreacutes resultado del incremento de la produccioacuten aeroacutebica de lactato por las ceacutelulas fagociacuteticas Si analizamos las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en base a las fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten descritas anteriormente hemos de considerar que en los primeros estadiacuteos de la respuesta a la agresioacuten (fase ebb) se mantienen los niveles de glucosa por el aumento de la glucogenolisis hepaacutetica que se agotaraacute de forma precoz por la escasez de depoacutesitos de glucoacutegeno En la fase flow la accioacutensineacutergica de lascitoquinas el cortisol las catecolaminas y glucagoacuten va a producir un aumento de la neoglucogeacutenesis a partir del glicerol el lactato y los aminoaacutecidos glucogeacutenicos como son la alanina la glutamina y la glicina Lactato y alanina son los substratos de neoglucogeacutenesis maacutes importante durante la sepsis utilizando el ciclo de Cori y el ciclo glucosa-alanina respectivamente Ademaacutes del aumento de la produccioacuten de glucosa las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado comprenden la resistencia perifeacuterica a la insulina cuya magnitud se correlaciona con el grado de agresioacuten Esta se produce principalmente en el muacutesculomuacutesculo esqueleacutetico y tambieacuten en el tejido graso debido a un defecto del post-receptor de la insulina y a un efecto combinado de las citoquinas y las catecolaminas sobre el transportador GLUT-4 Conclusioacutenes La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten es una compleja respuesta global del organismo mediante la induccioacuten de un estado hipermetaboacutelico mediado por citoquinas proinflamatorias proteiacutenas de fase aguda y cambios hormonales en suponen un intento de restauracioacuten de la homeostasis perdida Tras el contacto del organismo con el agente agresor se produce una respuesta local ante la cual actuacutean los mecanismos reguladores Si se produce el eacutexito en su objetivo la agresioacuten no tiene repercusioacuten significativa mientras que si se produce el fracaso de estos mecanismos la lesioacuten da lugar a la respuesta sisteacutemica caracterizada por un aumento del gasto energeacutetico un estado hiperdinaacutemico circulatorio y una situacioacuten metaboacutelica especial en la que la hiperglucemia el hipercatabolismo proteico y la liberacioacuten de aacutecidos grasos desde el tejido adiposo proveen al organismo de los substratos necesarios para la situacioacuten de defensa ante la agresioacuten
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109
CAPIacuteTULO 10 Valoracioacuten nutricional en el paciente criacutetico Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacutea
La valoracioacuten nutricional es aquella que permite determinar el estado de nutricioacuten de un individuo En el paciente criacutetico es frecuente la desnutricioacuten bien por presentarla previamente o como consecuencia de un estado hipercataboacutelico durante el proceso agudo en el que un grado variable de inflamacioacuten aguda o croacutenica da lugar a una composicioacuten corporal alterada Todo esto conlleva a un peacuterdida raacutepida de masa corporal que puede oscilar entre el 5 al 25 durante los primeros 10 diacuteas dependiendo de la gravedad del proceso patoloacutegico 12
La evaluacioacuten del estado nutricional en el paciente criacutetico tiene como objetivos3
Valorar el estado nutricional al ingreso en UCI
Identificar al grupo de enfermos con riesgo de desarrollar malnutricioacuten y que maacutes se pueda beneficiar de recibir soporte nutricional
Identificar las consecuencias derivadas de la malnutricioacuten en teacuterminos de mortalidad y morbilidad
Identificar los liacutemites de las distintas teacutecnicas de valoracioacuten nutricional disponibles y su aplicabilidad en el paciente criacutetico
Desarrollar un plan de soporte nutricional en el paciente concreto
Monitorizar los resultados de la intervencioacuten realizada
La malnutricioacuten en el paciente criacutetico es ampliamente reconocida como un factor independiente asociado a peores resultados cliacutenicos incluyendo mayores tasas de infeccioacuten nosocomial y muerte por todas las causas4La mayoriacutea de los paraacutemetros que conocemos actualmente para la valoracioacuten del estado nutricional tiene valor en el momento previo al ingreso pero pierden sensibilidad una vez que se ven alterados por el proceso agudo No existe ninguacuten paraacutemetro que cumpla por si solo los requisitos de sensibilidad y especificidad necesarios por lo que habremos de realizar siempre una valoracioacuten global utilizando varios de ellos Existen diferentes tipos de variables que nos pueden ser de utilidad en la valoracioacuten del paciente criacutetico cada una con sus fortalezas y limitaciones que habremos de conocer para una correcta interpretacioacuten de sus resultados
110
Historia cliacutenica
Haciendo hincapieacute en la peacuterdida o ganancia de peso disminucioacuten del apetito abuso del alcohol enfermedades croacutenicas tratamientos agresivos permitiraacuten identificar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricioacuten
Paraacutemetros antropomeacutetricos
Peso
Valora con una sola medida todos los componentes corporales Su capacidad como marcador nutricional mejora si se utiliza para el caacutelculo de indicadores como el iacutendice de masa corporal (IMC) o el porcentaje de peso ideal (PPI) Conocer el peso real de un paciente en una unidad de Cuidados Intensivos es a veces un reto Algunos servicios disponen de camas-balanza en caso contrario puede resultar un procedimiento muy engorroso dado la dificultad en la movilizacioacuten de estos pacientes generalmente portadores de muacuteltiples dispositivos y accesos vasculares Puede ser de utilidad la cifra aportada por paciente y familiares durante la anamnesis aunque puede no siempre corresponderse con la realidad si ha mediado en las uacuteltimas fechas alguacuten proceso que implique peacuterdida ponderal Una peacuterdida involuntaria de peso superior al 10 en los uacuteltimos 6 meses o un peso actual por debajo del 90 del peso ideal son signos claacutesicos de malnutricioacutenEl porcentaje de peso ideal o PPI (Peso actualPeso ideal x 100) expresa el peso actual de un individuo como de la variacioacuten de su peso ideal (Tabla 1)
PPI Situacioacuten nutricional
lt60 Malnutricioacuten severa
60-90 Malnutricioacuten moderada
90-110 Normal
110-120 Sobrepeso
gt120 Obesidad Tabla 1 Porcentaje de peso ideal (PPI)
Existen muacuteltiples condiciones que pueden alterar el valor del peso como marcador nutricional En un paciente edematizado con ascitis en estado de deshidratacioacuten o con intenso consumo proteico debido al estreacutes de la enfermedad el aumento o peacuterdida de peso no implicaraacute necesariamente un cambio en el contenido proteico corporal por lo que el valor del peso como marcador aislado seraacute limitado
Iacutendice de masa corporal
Evaluacutea la relacioacuten entre peso y talla Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacioacuten de peso a estatura eliminando asiacute la dependencia en la constitucioacuten Se calcula con la siguiente foacutermula
111
Un valor lt 185 Kgm
2 es indicativo de malnutricioacuten y se asocia con mayores
complicaciones en pacientes postquiruacutergicos Sin embargo un valor gt 30 Kgm2 implica un sobrepeso-obesidad que recientemente se ha observado como un factor de riesgo para el desarrollo de siacutendrome de distres respiratorio agudo y mayor estancia hospitalaria5
Pliegue graso
Evaluacutea el compartimento graso corporal La masa grasa estaacute constituida principalmente por el tejido adiposo perivisceral y el subcutaacuteneo implicando este uacuteltimo entre el 50 y 60 de la grasa corporal total El pliegue cutaacuteneo maacutes utilizado es del triacuteceps (tricipital) situado en la cara posterior del brazo sobre el muacutesculo triacuteceps a medio camino entre la proyeccioacuten lateral del proceso acromioacuten de la escaacutepula y el margen inferior del proceso oleacutecranon del cuacutebito preferiblemente en bipedestacioacuten pero si no es posible en decuacutebito lateral Se ha de pellizcar aproximadamente un centiacutemetro de piel y medirlo con un calibrador La medicioacuten se compara en unas tablas de referencia en adultos sanos para obtener un percentil Por debajo del percentil 5 se considera desnutricioacuten Presenta las mismas limitaciones que el peso en cuanto a su interpretacioacuten en el paciente criacutetico
Circunferencia del brazo
Valora el compartimento muscular corporal Se mide en la parte media del brazo no dominante La medida ha de comprarse igualmente con unas tablas de percentiles se considera normal entre el P15-P85 De escasa utilidad en el paciente criacutetico
Otras medidas antropomeacutetricas La mayoriacutea de poca utilidad en el paciente criacutetico dada la dificultad de su realizacioacuten y poca extensioacuten de la teacutecnica Existen otros meacutetodos como la bioimpedancia eleacutectrica que son de faacutecil trasporte inocuas y con poca variabilidad interobservador Evaluacutea el contenido total de agua en el organismo y podriacutea ser de utilidad en el paciente criacutetico
Paraacutemetros bioquiacutemicos En el aacutembito de los Cuidados Criacuteticos los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteiacutena ligada al retinol) son solo un reflejo de la respuesta inflamatoria en la fase aguda por lo que no representan de forma fiable el estado nutricional del paciente Sin embargo es importante conocerlos pues su determinacioacuten inicial y su fluctuacioacuten si pueden tener valor pronoacutestico en algunos escenarios
112
Indicativas del estado de las proteiacutenas viscerales
Albuacutemina Es la proteiacutena maacutes extensamente estudiada como marcador nutricional Sintetizada en el hiacutegado 3 to 4gkg en mujeres y 4 to 5gkg en hombres presenta una vida media de entre 18 y 21 diacuteas Su valor plasmaacutetico refleja la siacutentesis degradacioacuten peacuterdida e intercambio entre el compartimento intra y el extravascular entre los cuales se distribuye generalmente con una relacioacuten estable (60 y 40 respectivamente)En situaciones criacuteticas el intercambio entre ambos se altera fundamentalmente por deterioro de la permeabilidad vascular Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional dado que ademaacutes presenta un coste de determinacioacuten muy bajo Una reduccioacuten significativa en su valor (lt35 gdl) indica mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad y sus niveles a ingreso tienen valor pronoacutestico en cuanto a duracioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica diacuteas de hospitalizacioacuten y tasa de reingresos Sin embargo su larga vida media (20 diacuteas) su comportamiento como reactante de fase aguda negativo y el hecho de estar muy influenciada por los cambios hiacutedricos hace que sea poco sensible a los cambios agudos del estado nutricional con limitado valor como paraacutemetro de seguimiento
Prealbuacutemina o transtirretina La prealbuacutemina es una glicoproteiacutena sintetizada en el hiacutegado con una baja concentracioacuten en el suero 100 veces menos que la albuacutemina con una vida media corta de dos diacuteas Su rango normal es de 15 a 30 mgdL Se considera una proteiacutena de transporte Al poseer una vida media maacutes corta es mucho maacutes sensible a los cambios agudos que afectan su catabolismo y siacutentesis lo que la convierte en un buen marcador en el seguimiento del paciente criacutetico Sin embargo sus valores estaacuten muy influenciados por factores independientes del estado nutricionalLa respuesta inflamatoria sisteacutemica el fallo renal o hepaacutetico o la cirugiacutea disminuyen sus valores por lo que podriacutea no ser adecuado como marcador en estos casos Sus niveles al ingreso siacute tienen valor pronoacutestico en cuanto a morbimortalidad en pacientes con nutricioacuten artificial
Proteiacutena ligada al retinol Sintetizada igualmente en el hiacutegado y metabolizada en el rintildeoacuten Su vida media corta de 12 horas la convierte en un marcador de seguimiento nutricional a pesar de que no tiene valor para el seguimiento a largo plazo dado que no se eleva raacutepidamente tras el inicio del soporte nutricional hasta que no se vuelve a la situacioacuten de anabolismo Sus valores normales estaacuten entre 3 y 6 mgdl por debajo de lo cual se ha de sospechar malnutricioacuten proteiacuteca Sus niveles plasmaacuteticos son interferidos por la ingesta de vitamina A asiacute como en casos de insuficiencia renal o hepaacutetica
Transferrina Proteiacutena sintetizada en el hiacutegado y ligada al transporte del hierro seacuterico No es vaacutelida como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que existen muacuteltiples circunstancias que se dan con frecuencia en ese perfil de pacientes que alteran su valor estreacutes importante politransfusioacuten deacuteficit croacutenico de hierro alteracioacuten en la absorcioacuten intestinal inflamacioacuten de cualquier origen enfermedad hepaacutetica o sepsis
113
Colesterol La presencia de hipocolesterolemia en pacientes criacuteticos de asocia con malnutricioacuten y mayor mortalidad Puede estar bajo en desnutridos insuficiencia hepaacutetica y malabsorcioacuten
Somatomedina Se trata de un peacuteptido de bajo peso molecular cuya siacutentesis estaacute regulada por la hormona de crecimiento y el factor 1 de la insulina Tiene una vida media corta y es estable en el suero Es un buen marcador del balance nitrogenado en pacientes graves e hipercataboacutelicos y es un buen paraacutemetro de seguimiento nutricional en pacientes desnutridos Tiene valor pronoacutestico para mortalidad en pacientes criacuteticos con insuficiencia renal aguda
6 Su elevado coste y dificultad en la determinacioacuten condicionan su uso
Indicativas del estado de las proteiacutenas musculares
Iacutendice creatininaaltura La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina localizada fundamentalmente en el tejido muscular y que se excreta por viacutea renal sin sufrir alteraciones por lo que es un sensible marcador de la cantidad de masa muscular Esto se basa en que la creatinina producida en el metabolismo muscular se excreta en una cantidad diaria relativamente constante y proporcional a la masa muscular del individuo Una reduccioacuten en la masa muscular disminuiriacutea la creatinina producida y excretada Esta correlacioacuten mejora si se compara con unas tablas de referencia en que se detalla la creatinina excretada por un paciente que comparte la misma estatura El iacutendice creatininaaltura (ICA) se expresa como el porcentaje en relacioacuten al valor estaacutendar
Esta teacutecnica de encuentra muy limitada en la insuficiencia renal No puede ser utilizada en la rabdomiolisis Otras condiciones pueden alterar su valor ingesta proteica enfermedad hepaacutetica diabetes mellitus recogida incorrecta de la muestra de orina edad del paciente la situaciones de estreacutes metaboacutelico y el empleo de diureacuteticos Por estos motivos el ICT puede ser de utilidad para detectar malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor en el seguimiento nutricional del paciente criacutetico (Tabla 2)
ICA Deplecioacuten proteica
90-110 Normal
80-89 Leve
60-79 Moderada
lt60 Severa Tabla 2 Iacutendice creatininaaltura
114
3 metil-histidina (3-MH) Es un aminoaacutecido encontrado en actina y miosina las proteiacutenas contraacutectiles del muacutesculo Cuando estas proteiacutenas son catabolizadas se libera 3-metilhistidina que no es reutilizada para la siacutentesis de otras proteiacutenas sino que es excretada cuantitativamente en la orina Asumiendo que la siacutentesis y degradacioacuten de proteiacutena muscular estaacuten balanceadas durante periodos estacionarios la 3-metilhistidina deberiacutea ser proporcional a la masa muscular aunque se ha descrito una variabilidad intraindividual del 10 al 20Estaacute sujeta a muchos de los mismos problemas de valoracioacuten de la excrecioacuten urinaria de creatinina y los valores pueden ser afectados por una variedad de factores entre los que se encuentran edad geacutenero estatus hormonal grado de aptitud fiacutesica ejercicio intenso reciente lesiones y enfermedad Tambieacuten parece existir una pool significativo de 3-metilhistidina fuera del muacutesculo esqueleacutetico complicando maacutes su uso como un iacutendice de degradacioacuten de proteiacutena del mismo Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos En el paciente criacutetico es un paraacutemetro de seguimiento nutricional renutricioacuten y catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico Tambieacuten estima la peacuterdida de creatinina y aacutecido uacuterico Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte de nitroacutegenoy la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendicede la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes aunque tiene escaso valor en el seguimiento nutricional
Balance nitrogenado El balance de nitroacutegeno es el estado esperado en un adulto saludable Sucede cuando la tasa de siacutentesis de proteiacutena o anabolismo equivale a la tasa de degradacioacuten de proteiacutena o catabolismo El balance negativo de nitroacutegeno ocurre cuando las peacuterdidas de nitroacutegeno exceden su ingesta y puede resultar de varias circunstancias toma insuficiente de proteiacutenas en la dieta estados cataboacutelicos (por ejemplo sepsis trauma cirugiacutea y caacutencer) o durante periacuteodos de peacuterdida excesiva de proteiacutena (como resultado de quemaduras o determinadas enfermedades gastrointestinales y renales)
El balance nitrogenado (BN) se calcula por la siguiente foacutermula
En la enfermedad grave existe una elevada eliminacioacuten de nitroacutegeno por lo que seraacute difiacutecil conseguir un balance positivo Determinando el BN de forma rutinaria nos ayudaraacute a detectar el viraje a una fase de anabolismo que indicaraacute tendencia a la recuperacioacuten Por este motivo el BN es un buen paraacutemetro de renutricioacuten en pacientes postquiruacutergicos o con desnutricioacuten moderada
115
Pruebas funcionales Funcioacuten inmunoloacutegica La desnutricioacuten es capaz de alterar los mecanismos de defensa del hueacutesped Por ello la valoracioacuten del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional La disminucioacuten en el recuento total de linfocitos el iacutendice de CD3CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada se han relacionado con la malnutricioacuten En el paciente criacutetico tanto los recuentos linfocitarios como los test de funcioacuten inmunitaria pueden estar alterados por un gran nuacutemero de situaciones cliacutenicas o por la administracioacuten de medicamentos Estos paraacutemetros pueden tener alguacuten valor en el seguimiento evolutivo de enfermos criacuteticos que muestran deacuteficit en la inmunidad al ingreso
Recuento de linfocitos Su disminucioacuten es orientativa del estado nutricional Su limitacioacuten principal es la alteracioacuten del recuento en caso de infeccioacuten inflamacioacuten enfermedad tumoral y con la administracioacuten de faacutermacos como los corticoides y los inmunosupresores (Tabla 3)
Clasificacioacuten del estado de nutricioacuten seguacuten el recuento de linfocitos
Desnutricioacuten leve 1200 ndash 2000 linfocitosmm3
Desnutricioacuten moderada 800 ndash 1200 linfocitosmm3
Desnutricioacuten grave lt800 linfocitosmm3 Tabla 3 Recuento linfocitario
Test de inmunidad celular retardada La presencia de hipersensibilidad cutaacutenea retardada (HCR) a ciertos antiacutegenos como la estreptocinasa la candidina la tuberculina y otros estaacute mediada por la inmunidad celular Tras la inyeccioacuten intradeacutermica del antiacutegeno aparecen eritema e induracioacuten cutaacuteneos en el lugar de la inyeccioacuten pasadas 24-72 h En casos de alteracioacuten de la inmunidad celular esta respuesta se encuentra disminuida o ausente Se ha descrito alteracioacuten en las pruebas de HCR en pacientes con malnutricioacuten proteicocaloacuterica y en el deacuteficit de hierro zinc vitamina A y vitamina B6
Funcioacuten muscular El anaacutelisis de la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta de contraccioacuten y relajacioacuten muscular a diferentes intensidades eleacutectricas) ha sido utilizado como indicador del estado nutricional Sus valores fueron maacutes sensibles y especiacuteficos en la prediccioacuten de complicaciones quiruacutergicas que marcadores bioquiacutemicos como la albuacutemina o la transferrina No obstante en el paciente criacutetico los tests de funcioacuten muscular pueden estar alterados por diversos factores como el uso de sedoanalgesia relajantes musculares o la existencia de miopatiacutea yo polineuropatiacutea
116
Iacutendices de riesgo
Con los valores analiacuteticos estudiados anteriormente se pueden calcular determinados iacutendices que riesgo que suponen indicadores uacutetiles para estimar la probabilidad de complicaciones cliacutenicas derivadas del deterioro del estado nutricional Son uacutetiles para seleccionar pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio en determinadas circunstancias Existen muchas foacutermulas las maacutes utilizadas son las siguientes
Iacutendice pronoacutestico nutricional El iacutendice pronoacutestico nutricional (IPN) es una medida que estima el porcentaje de riesgo de complicaciones postoperatorias como consecuencia de una situacioacuten de desnutricioacuten En definitiva es una valoracioacuten cuantitativa del riesgo quiruacutergico que permite seleccionar a pacientes que requieran un apoyo nutricional extra preoperatorio Entre otras medidas e iacutendices para evaluar el estado nutricional se toma el grosor del pliegue cutaacuteneo tricipital se evaluacutea la reactividad cutaacutenea a aleacutergenos comunes y las cifras de albuacutemina y transferrinaEs el maacutes utilizado aunque de poca utilidad en el paciente criacutetico Se calcula de acuerdo a la siguiente foacutermula
Por encima de un 50 seriacutea recomendable un soporte nutricional
Iacutendice de riesgo nutricional El iacutendice de riesgo nutricional (IRN) es una puntuacioacuten de valoracioacuten nutricional cuyo uso se ha popularizado en los uacuteltimos antildeos dados la sencillez de su caacutelculo y su potente valor pronoacutestico en diferentes poblaciones de pacientes meacutedicos y quiruacutergicos Buzby et al definieron originariamente el IRN mediante la foacutermula 1519 times albuacutemina seacuterica (gl) + 417 times (peso corporal actual [kg] peso corporal habitual [kg]) Maacutes tarde se propuso la sustitucioacuten del teacutermino peso corporal habitual por peso corporal ideal que puede ser calculado con facilidad a base de foacutermulas antropomeacutetricas simples Tanto en su definicioacuten original como con la foacutermula modificada el IRN ha sido validado como un predictor independiente de mortalidad y eventos cliacutenicos adversos en un amplio espectro de pacientes con IC tanto croacutenica como aguda con fraccioacuten de eyeccioacuten reducida o conservada y tambieacuten en aquellos con enfermedad avanzada
7 Tambieacuten se ha aplicado en
la valoracioacuten de pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (abdominal o toraacutecica)Un IRN ge 100 indica que no hay evidencia de desnutricioacuten 975 - 100 desnutricioacuten leve 835 - 975 malnutricioacuten moderada y lt835 indica malnutricioacuten severa
117
Cuestionarios La uacuteltimas guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugieren la realizacioacuten de alguno de estos scores a todo paciente que ingresa en UCI para la deteccioacuten de todos aquellos que puedan beneficiarse de una intervencioacuten nutricional temprana
8 Existen
muacuteltiples herramientas para detectar a pacientes de riesgo de malnutricioacuten pero solo el NUTRIC score y el NRS 2002 determinan tanto el estado nutricional como la severidad de la enfermedad Estaacuten basados en estudios retrospectivos y han sido utilizados para definir el estado de nutricioacuten en distintos ensayos cliacutenicos en pacientes criacuteticos Dos estudios prospectivos no randomizados
910 muestran que los pacientes con alto riesgo nutricional
seguacuten estos scores probablemente se beneficiariacutean de una nutricioacuten enteral temprana con mejores resultados (reduccioacuten de la infeccioacuten nosocomial complicaciones totales y mortalidad) que los pacientes en bajo riesgo Sus resultados son equiparables seguacuten varios estudios a los de la Valoracioacuten Subjetiva Global si se compararan en pacientes hospitalizados En todo caso su uso no estaacute auacuten generalizado pero su mejora podriacutea incrementar su aplicabilidad como guiacutea en el tratamiento nutricional de los enfermos criacuteticos La mayoriacutea de ellas cuentas con una direccioacuten web en la que se puede realizar en caacutelculo en liacutenea de forma maacutes sencilla
Meacutetodo MUST Es el meacutetodo maacutes sencillo atenieacutendose al nuacutemero de paraacutemetros utilizados Es de utilizacioacuten universal tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados y es capaz de predecir la estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos La puntuacioacuten va desde 0 puntos (riesgo bajo) a 2 puntos (riesgo elevado)
NUTRIC score Orientado a identificar a los pacientes que podriacutean beneficiarse de una intervencioacuten nutricional Se ha establecido su capacidad de predecir la mortalidad a los 28 diacuteas en pacientes en UCI no asiacute sobre el riesgo de ventilacioacuten mecaacutenica prolongada11
Nutritional risk screening [NRS 2002] Su propoacutesito es detectar la malnutricioacuten y el riesgo de desarrollarla durante la estancia hospitalaria asiacute como el grado de severidad de la enfermedad como reflejo del aumento de los requerimientos nutricionales Su validez predictiva y escasa variabilidad interobservador han sido demostradas Consta de dos partes diferenciadas una primera que incluye los mismos componentes del sistema MUST y una segunda donde se antildeade una determinada puntuacioacuten discriminando seguacuten la severidad de la enfermedad de base De este modo se puede reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a eacutesta Realiza breves recomendaciones relativas al soporte nutricional en funcioacuten de la puntuacioacuten final obtenida recomendaacutendose la implementacioacuten de un plan de cuidado nutricional personalizado a las puntuaciones por encima de 3
118
Valoracioacuten subjetiva global Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la mayor parte de la poblacioacuten basado en la interpretacioacuten cliacutenica y en algunos siacutentomas y paraacutemetros fiacutesicos Comprende la evaluacioacuten de los siguientes iacutetems variaciones en el peso cambios en los haacutebitos de alimentacioacuten siacutentomas gastrointestinales asociados actividad fiacutesica impacto de la enfermedad de base sobre los requerimientos nutricionales y examen fiacutesico dirigido a paraacutemetros nutricionales
12 La valoracioacuten subjetiva global (VSG) del estado nutricional
realizada por expertos es un buen indicador de malnutricioacuten y puede predecir la evolucioacuten del paciente en UCI
Sistema de control nutricional (CONUT) Para centros hospitalarios en los que esteacute disponible El procedimiento se basa en una aplicacioacuten informaacutetica que recopila a diario datos procedentes de diferentes fuentes del hospital a traveacutes de la red interna y un posterior procesamiento de toda esta informacioacuten para la seleccioacuten e identificacioacuten de pacientes en riesgo o con una posible desnutricioacuten Establece 4 categoriacuteas de riesgo (sin riesgo de 0 a 1 punto bajo 2 a 4 puntos moderado de 5 a 8 puntos y alto gt 8 puntos) en base a tres paraacutemetros analiacuteticos (colesterol albuacutemina y linfocitos) que deben determinarse al ingreso del paciente Permite identificar precozmente pacientes con riesgo de desnutricioacuten de una forma eficiente y aplicable a la totalidad de enfermos Tiene un miacutenimo coste y no necesita ser desarrollado por profesionales especializados
Conclusiones
De todos los paraacutemetros y herramientas descritas pocos tienen utilidad demostrada en el paciente criacutetico La mayoriacutea no tiene valor de forma aislada por lo que la valoracioacuten global de nuestro paciente habraacute de basarse en una combinacioacuten de varias de ellas junto con datos de la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica Siacute parece claro que todo paciente criacutetico ha de ser sometido a una valoracioacuten nutricional en las primeras 24 horas tras el ingreso con objeto de detectar aquellos que pueden beneficiarse de un plan de intervencioacuten nutricional precoz
Tras una anamnesis y exploracioacuten detallada que incluya alguacuten cuestionario como la VGS como norma general las uacuteltimas guiacuteas de recomendacioacuten de la SEMICYUC-SENPE recomiendan las siguientes determinaciones en el paciente criacutetico (Tabla 4 y 5)
Cuaacutendo medirlo Paraacutemetro
Al ingreso Peso talla peacuterdida de peso IMC albuacutemina colesterol
Diario Balance caloacuterico urea
Una vez a la semana
Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estreacutes balance nitrogenado iacutendice creatinina
altura prealbuacutemina proteiacutena ligada al retinol (RBP) Tabla 4 Paraacutemetros de valoracioacuten y seguimiento recomendado
119
VALORACIOacuteN NUTRICIONAL
VALORES
NORMALES COMENTARIOS
HISTORIA CLIacuteNICA Uacutetil en la valoracioacuten inicial
PARAacuteMETROS ANTROPOMEacuteTRICOS
Peso Uacutetil en la valoracioacuten inicial
IMC Entre 185-30 kgm2
Pliegue braquial Sin valor en el paciente criacutetico
Circunferencia bicipital
Bioimpedancia eleacutectrica
En espera de estudios que confirmen aplicabilidad en
pacientes criacuteticos
CUESTIONARIOS
NUTRIC Score
Nutritional risk screening [NRS 2002]
Sistema de control nutricional (CONUT)
Valoracioacuten subjetiva Global Uacutetil en valoracioacuten inicial Se necesita experiencia
PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS
Proteiacutena muscular
Iacutendice creatininaaltura
Valores tabulados Deacuteficit grave lt 60
Uacutetil en la valoracioacuten inicial Mide el catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea 20 a 35gr diacutea Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
3-Metil-Histidina 64-320 microMold Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
Balance Nitrogenado
Debe aproximarse a 0
Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento
Proteiacutena visceral
Albuacutemina 35-45 grdl Valores bajos al ingreso se
asocian aumento de la mortalidad
Prealbuacutemina 20-50 mgrdL Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento
Proteiacutena Ligada al Retinol
lt3mgrdl Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento Valor relativo en I
Renal
Somatomedina Depende de la edad Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento Uso limitado
Colesterol 40-200 mgdl Escaso valor en el paciente criacutetico Hipocolesterolemia
aumenta mortalidad
PARAacuteMETROS DE ESTIMACIOacuteN FUNCIONAL
Analizan la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza muscular respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta a contraccioacuten y relajacioacuten muscular
frente a estimulaciones eleacutectricas)
La administracioacuten de sedantes y la polineuropatiacutea del paciente criacutetico limitan su uso en UCI
PARAacuteMETROS INMUNOLOacuteGICOS
Celular
Recuento linfocitario
Escaso valor en UCI
Humoral Pruebas de sensibilidad
cutaacutenea
Tabla 5 Resumen paraacutemetros en la valoracioacuten nutricional
120
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121
CAPIacuteTULO 11 Caacutelculo de requerimientos nutricionales del paciente criacutetico Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega INTRODUCCIOacuteN El soporte nutricional en el paciente criacutetico estaacute constituido fundamentalmente por el aporte de macronutrientes y micronutrientes Dentro de los macronutrientes encontramos dos grandes grupos aporte caloacuterico (Carbohidratos y Liacutepidos) y aporte proteico Dentro de los micronutrientes englobamos el aporte de vitaminas electrolitos y oligoelementos (FIGURA 1) En este capiacutetulo nos vamos a centrar en los macronutrientes abordando el caacutelculo de requerimientos caloacutericos y proteicos en el paciente criacutetico
Figura1 La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado El gasto energeacutetico total incluye
(1) Gasto Energeacutetico Basal (GEB)
Termogeacutenesis inducida por la ingesta de alimentos y la energiacutea necesaria para actividad fiacutesica El Gasto energeacutetico basal incluye la energiacutea necesaria para mantener la actividad metaboacutelica celular y la funcioacuten de los oacuterganos en ausencia de ingesta reciente actividad fiacutesica o situacioacuten de estreacutes
122
En el paciente criacutetico el aporte caloacuterico apropiado(2)se define como la energiacutea exoacutegena derivada de los nutrientes que es necesaria para mantener el metabolismo basal y limitar los efectos deleteacutereos del catabolismo
(3)asociado a la patologiacutea criacutetica Las necesidades
energeacuteticas estaacuten influenciadas por diferentes factores entre los que destacan estado basal del paciente fisiopatologiacutea de la agresioacuten adaptacioacuten del organismo para obtener energiacutea de los sustratos administrados yel estado nutricional previo al ingreso en UCI Se trata de un proceso dinaacutemico las necesidades variacutean significativamente durante el estado criacutetico dependiendo tanto de la fase metaboacutelica en la que se encuentre el paciente como de la patologiacutea motivo por el cual ingresa en UCI Todo esto supone una dificultad antildeadida para establecer un soporte nutricional adecuado Ante la fase aguda de la agresioacuten
(4) se desencadena una alteracioacuten tanto endocrina (con
incremento de cortisol catecolaminas y glucagoacuten) como inflamatoria (con incremento de citokinas y linfokinas) que conlleva un estado dehipermetabolismo destacando el catabolismo Se desencadena una respuesta del organismo para proveer energiacutea para afrontar la situacioacuten de estreacutes La liberacioacuten de todos estos mediadores va a contrarrestar la accioacuten de la insulina en hiacutegado y tejido adiposo producieacutendose una resistencia a insulina e hiperglucemia por incremento de glucogenoacutelisis perifeacuterica y lipoacutelisis junto con un incremento de gluconeogeacutenesis y glucogenoacutelisis hepaacuteticas Se va a producir un descenso en la oxidacioacuten de la glucosa con un incremento de la oxidacioacuten de liacutepidos Los trigliceacuteridos se hidrolizan a aacutecidos grasos libres y glicerol el glicerol a su vez puede ser sustrato en e hiacutegado para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) mientras que los aacutecidos grasos pueden ser re-esterificados o formar cuerpos cetoacutenicos A nivel muscular se incrementa el catabolismo muscular endoacutegeno (2) poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos necesarios para la siacutentesis de proteiacutenas en el lugar de la lesioacuten regulacioacuten de respuesta inflamatoria inmune o como sustrato para gluconeogeacutenesis Dicho catabolismo proteico muscular puede producir una raacutepida atrofia muscular en el paciente criacutetico con deplecioacuten de aminoaacutecidos necesarios Durante los primeros diacuteas el riesgo de sobrenutricioacuten es elevado debido a la produccioacuten endoacutegena de caloriacuteas (fundamentalmente produccioacuten endoacutegena de glucosa que supone el 50-75 del gasto energeacutetico) por lo que algunos autores recomiendan no interferir en la fase aguda cataboacutelica administrando grandes cantidades de macronutrientes (Casaer el al 2014 y Van Den Berghe et al 2014) En el periodo de recuperacioacuten entramos en una fase anaboacutelica lo que conlleva un incremento de la demanda tanto energeacutetica como proteica Durante la fase aguda los expertos recomiendan realizar soporte nutricional hipocaloacuterico (primeras 48 horas) aportando 20-25kcalkgdiacutea y posteriormente una vez iniciada la fase anaboacutelica o de recuperacioacuten incrementar los requerimientos hasta alcanzar 25- 30kcalkgdiacutea El desarrollo durante el ingreso en UCI de un balance caloacuterico y proteico acumulado negativo se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fundamentalmente con el desarrollo de infecciones nosocomiales
(5678) Por el contrario
un balance energeacutetico positivo se asocia con incremento de lipogeacutenesis hiperglucemia y disfuncioacuten hepaacutetica(9) La sobrenutricioacuten puede influir negativamente en el proceso de destete de la ventilacioacuten mecaacutenica por incremento de la produccioacuten de dioacutexido de carbono por los carbohidratos asiacute como el incremento del consumo de oxiacutegeno por liacutepidos Por
123
tanto debemos hacer hincapieacute en la necesidad de un soporte nutricional adecuado e individualizado que permita modificar el curso de la enfermedad reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas asiacute como de mortalidad REQUERIMIENTOS CALOacuteRICOS Para iniciar un soporte nutricional adecuado en el paciente criacutetico el primer paso es calcular las necesidades caloacutericas y proteicas de nuestro paciente Si nos centramos en los requerimientos caloacutericos podemos emplear meacutetodos de medicioacuten (directa o indirecta) o meacutetodos de estimacioacuten (Foacutermulas predictivas) Algunas de estas herramientas son poco accesibles en la mayoriacutea de hospitales o son poco aplicables a pacientes criacuteticos (figura 2)
Figura 2
1 Caacutelculos directos
12 Calorimetriacutea Directa
Para realizar esta teacutecnica requiere introducir al paciente en una caacutemara aislada del medio ambiente(10) Mide el calor total disipado por el organismo como resultado del metabolismo aeroacutebico y anaeroacutebico Se trata de una teacutecnica costosa con uso principalmente en investigacioacuten poco aplicable a la praacutectica cliacutenica habitual
13 Calorimetriacutea Indirecta
Dentro de este grupo podemos estimar el gasto energeacutetico mediante el anaacutelisis de gases por el meacutetodo de Fick o DoublyLabeledWater
(11)
131 Calorimetriacutea indirecta mediante Gases respiratorios
La Calorimetriacutea Indirecta se considera el meacutetodo Gold Standard(12)para el caacutelculo del gasto energeacutetico en reposo en pacientes criacuteticos(13) La oxidacioacuten de nutrientes produce energiacutea
124
en forma de ATP lo que conlleva consumo de O2 y produccioacuten de CO2 El consumo de O2 (VO2) y la produccioacuten de CO2 (VCO2) se utilizan para determinar el consumo energeacutetico Se determinan las concentraciones de O2 y CO2 tanto en inspiracioacuten como en espiracioacuten determinando el volumen de gas Una vez obtenido VO2 y VCO2 podemos emplear la foacutermula de Weir(14) que se basa en las caloriacuteas producidas tras oxidar los sustratos teniendo en cuenta la oxidacioacuten de las proteiacutenas en el rintildeoacuten derivado de la excrecioacuten de urea Se trata de una foacutermula compleja que puede simplificarse utilizando la Transformacioacuten de Haldane que asume que el nitroacutegeno no se genera ni se consume durante la respiracioacuten El nitroacutegeno supone menos del 4 del gasto energeacutetico total
(1)
El cociente respiratorio (RQ) es la relacioacuten entre el CO2 producido y el O2 utilizado (VO2 VCO2) Normalmente oscila entre 06 ndash 12 dependiendo del sustrato oxidado RQ lt 085 indica infranutricioacuten mientras que un RQ gt 1 indica un exceso de CO2 lipogeacutenesis o sobrenutricioacuten
- Ecuacioacuten de Weir
o Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941) + (VCO2 x 111) + (N2
urinario en gramos x 217)] x 1440
o Transformacioacuten de Haldane Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941)
+ (VCO2 x 111)] x 1440
La utilizacioacuten de Calorimetriacutea Indirectamediante la medicioacuten de los gases respiratorios conlleva una serie de requisitos
- El paciente debe estar confortable La agitacioacuten dolor fiebre hellip incrementan el
consumo caloacuterico
- La FiO2 debe ser inferior al 60 para evitar errores de medicioacuten
- Se deben evitar cambios en los paraacutemetros respiratorios 1 ndash 2 horas antes de la
medicioacuten La PEEP debe ser inferior a 12cmsH2O
- Se deben descartar posibles fugas del circuito ausencia de tubos pleurales
fiacutestulas
- La presencia de circuitos extracorpoacutereos (TDR ECMO ECCO2-R) conllevan errores
por lo que no deben estar presentes
- No deben emplearse anesteacutesicos inhalados Oacutexido Niacutetrico
- El paciente debe estar estable a nivel hemodinaacutemico normoteacutermico
Se trata de un dispositivo poco disponible en la mayoriacutea de los hospitales con coste elevado que requiere tiempo y personal experimentado por lo que estariacutea indicado en pacientes en los que fracasa el soporte nutricional prescrito mediante meacutetodos predictivos En pacientes obesos
(15) donde las ecuaciones predictivas son menos consistentes se
deberiacutea utilizar calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible
125
132 Medicioacuten de consumo de 02 en sangre Meacutetodo de Fick
En este caso la medicioacuten del O2 consumido se hace en el circuito sanguiacuteneo midiendo la diferencia entre el contenido arterial y venoso de O2 Para su medicioacuten es necesario un cateacuteter pulmonar para medir el gasto cardiacuteaco mediante termodilucioacuten Mide el contenido de oxiacutegeno en sangre arterial y en sangre venosa mixta Mediante la Ecuacioacuten de Fick permite calcular el consumo de O2 (VO2) que refleja la actividad metaboacutelica celular
- CaO2 = Hb x 138 x SaO2 + (0003 x PaO2)
- CvO2 = Hb x 138 x SvO2 + (0003 x PvO2)
- VO2 = (CaO2 ndash CvO2) x GC x 10 oacute 138 x Hb x GC x (SaO2 ndash SvO2) 10
133 Doubly Labeled Water
Se trata de una solucioacuten que se administra viacutea oral y se analiza posteriormente en sangre orina y saliva Se marcan los aacutetomos de H2 y O2 con isoacutetopos radioactivos y se emplea su ratio de eliminacioacuten para estimar la produccioacuten de CO2 y el gasto energeacutetico Conlleva un retraso en la obtencioacuten de resultados por lo que no es uacutetil en la praacutectica cliacutenica habitual de los pacientes criacuteticos
2 Ecuaciones Predictivas
En la literatura existen numerosas foacutermulas para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos del paciente criacutetico (Walker et al) Algunas de ellas se han desarrollado en sujetos sanos (Harris-Benedict Mifflin-StJeor) y otras en pacientes hospitalizados (Ireton-Jones Swinamer Penn-State) Generalmente se basan en variables estaacuteticas (peso altura edad y sexo) algunas de ellas incorporan variables dinaacutemicas (temperatura corporal volumen minuto frecuencia cardiacuteaca hellip) El margen de error con estas ecuaciones oscila entre el 7 ndash 55 comparadas con Calorimetriacutea Indirecta (16) Existen numerosas ecuaciones destacamos algunas de ellas (1718)
21 Ecuacioacuten de Harris-Benedict (1919)
- Es la maacutes antigua y la maacutes usada habitualmente Deriva de los datos obtenidos por
Calorimetriacutea Indirecta de individuos sanos Se le antildeade un factor de correccioacuten
ante un incremento de la tasa metaboacutelica durante la enfermedad criacutetica puede
oscilar desde 07 hasta 16 Presenta baja fiabilidad en pacientes criacuteticos y
malnutridos pero dada su facilidad es la maacutes empleada
126
o Hombres GEB = 664730 + (137516 x peso) + (50033 x Talla) ndash (67550 x
edad)
o Mujeres GEB = 650955 + (95634 x Peso) + (18496 x talla) ndash (46756 x
edad)
o Pacientes con IMC lt30 Utiliza el peso habitual
o Pacientes con IMC gt30 Utiliza peso ajustado (Peso Ideal + (peso actual ndash
peso ideal) x 025
22 Ecuacioacuten de Ireton-Jones (1992)
- Se emplea en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Presenta baja
fiabilidad
- Ecuacioacuten Ireton-Jones 1992 1925 ndash (10 x Edad) + (5 x Peso) + (281 si es varoacuten) +
(292 si hay traumatismo) + (851 si es quemado)
23 Ecuacioacuten de Penn-State
- Es la que logra mejores valores de precisioacuten en pacientes criacuteticos sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica La primera data de 1998 posteriormente se han presentado
variaciones
o Penn-State (2003) Se recomienda en paciente criacutetico no obesos
Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 67 (53 en pacientes
obesos ancianos)
(085 x Harris-Benedict) + (175 x Tordf maacutexima en 24 horas) + (33 x
Volmin) - 6433
o Penn-State (2010) Se recomienda en paciente criacutetico gt60 antildeos con IMC
gt30Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 74 en pacientes
ancianos obesos
(Mifflin x 071) + (Volmin x 64) + (Tordf maacutex x 85) ndash 3085
24 Ecuacioacuten de Mifflin-StJeor (1990)
- Se emplea en pacientes criacuteticos con respiracioacuten espontaacutenea Presenta mayor
exactitud que la ecuacioacuten de Harris-Benedict
o Hombres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) + 5
o Mujeres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) ndash 16
25 Ecuacioacuten de Toronto
- En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta se recomienda su uso en pacientes
quemados utilizando factores de actividad de 12 o 13 Presenta baja fiabilidad
o (105 x Superficie corporal quemada) + (023 x aportes caloacutericos) + (084
x Harris-Benedict) + (114 x TordfC rectal) ndash (45 x diacutea postquemadura) - 4343
127
26 Ecuacioacuten de American College of Chest Physicians (19)
- Recomienda 25Kcalkgdiacutea Presenta escasa precisioacuten no se recomienda su uso
o Pacientes con IMC lt16 Utilizar peso actual durante los primeros diacuteas
para evitar el Siacutendrome de Realimentacioacuten
o Pacientes con IMC gt25 Utilizar peso ideal
o En el resto utilizar peso habitual
o La precisioacuten es escasa pudiendo conllevar tanto infranutricioacuten como
sobrenutricioacuten en ingresos prolongados NO se recomienda
RECOMENDACIONES GUIacuteAS PRAacuteCTICA CLIacuteNICA Dentro de las guiacuteas de practica cliacutenica para el manejo nutricional del paciente criacutetico destacamos las siguientes ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 (20)
- Durante la fase aguda recomienda no exceder de 20 ndash 25 kcalkg (Grado C)
- Durante la fase de recuperacioacuten recomienda 25 ndash 30 Kcalkg (Grado C)
- En pacientes con desnutricioacuten severa iniciar a 10 kcalkg peso actual e ir
incrementando progresivamente hasta 25 ndash 30 Kcalkg
ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Sopport Therapy in theadut critically ill patient 2009 (21)
- Recomienda 20 ndash 35 Kcalkg en pacientes criacuteticos con hiponutricioacuten permisiva en
la fase inicial (80 de los requerimientos)
- En Obesos (IMC gt30) recomienda 11 ndash 14 Kcalkg peso actual oacute 20 ndash 25 Kcalkg de
peso ideal
SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 (22) - Hipoalimentacioacuten permisiva en fases agudas (18kcalkgdiacutea) con aumento
progresivo hasta 25kcalkgdiacutea pasada la primera semana
- Pacientes con IMC lt18 se recomienda usar el peso actual para evitar el siacutendrome
de realimentacioacuten
REQUERIMIENTOS PROTEICOS Actualmente el aporte proteico se considera un pilar fundamental en el soporte nutricional del paciente criacutetico El papel principal de las proteiacutenas es el mantenimiento de la estructura y la funcioacuten del organismo En los uacuteltimos antildeos existe una tendencia a incrementar el aporte proteico
128
Durante la fase aguda de la agresioacuten se desencadena una tormenta inflamatoria que incrementa draacutesticamente el catabolismo proteico muscular endoacutegeno poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos que van a servir como sustrato para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) para reparacioacuten del tejido dantildeado y la regulacioacuten de la respuesta inflamatoria e inmune Todo esto conlleva una raacutepida atrofia de la musculatura Ante un estado de resistencia a insulina se limita el consumo de aminoaacutecidos por el muacutesculo lo que impide el mantenimiento de proteiacutena muscular nos encontramos ante un estado de resistencia anaboacutelica
(23) con mayor necesidad de proteiacutenas para lograr la siacutentesis muscular
adecuada A pesar del aporte proteico dado el estado de catabolismo los pacientes presentan un balance nitrogenado negativo
El balance nitrogenado es el meacutetodo claacutesico para valorar los requerimientos proteicos Un balance nitrogenado negativo indica una insuficiente provisioacuten de proteiacutenas para compensar las peacuterdidas y un balance positivo refleja un exceso de aporte El balance nitrogenado es uacutetil para valorar el metabolismo proteico pero conlleva errores por dificultades teacutecnicas Kreymann et al determina la ratio energiacuteaNitroacutegeno que puede ser uacutetil para optimizar el balance este concepto estaacute basado en el principio de la oxidacioacuten de aminoaacutecidos que puede ser evitado por suplementos de energiacutea de fuentes endoacutegenas o exoacutegenas (24)
Es necesario un soporte nutricional adecuado para ello debemos tener en cuenta dosis oacuteptimas de aporte caloacuterico y proteico(25)
La mayoriacutea de los estudios se centran en valorar caloriacuteas oacuteptimas sin tener en cuenta las proteiacutenas(2627)
Rugeles et al compara dos grupos de pacientes con dieta hipocaloacuterica (15Kcalkg) uno con 076gkg de proteiacutenas y el otro con 14gkg encontrando en el grupo de 14gkg menor riesgo de fracaso multiorgaacutenico y disminucioacuten de eventos de hiperglucemiaAllingstrup et al compara 3 grupos de pacientes con similar aporte caloacuterico con distinto aporte proteico (079gkg 106gkg y 146gkg) encontrando mayor supervivencia en el grupo de 146gkg
Las GPC maacutes utilizadas recomiendan un aporte proteico de 12 ndash 2 gkgdiacutea aunque el grado de recomendacioacuten en bajo
- ESPEN Recomienda aportar 13 ndash 15gkg peso ideal
- ASPEN Recomienda aportar 12 ndash 2gkg peso ideal en pacientes con IMC lt30 e
incrementar a 2 ndash 25gkg peso ideal en pacientes con IMC gt30
- SocietyofCriticalCare Medicine (SCCM) Recomienda aportar 2gkg en pacientes
quemados y traumatismos En obesos recomienda aportar 25gkg ideal con
hiponutricioacuten permisiva
- SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 El aporte de
15gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico un 70 sin embargo 22gkgdiacutea
produce un aumento de degradacioacuten proteica neta
129
CONCLUSIONES La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado Para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos(2829) la Calorimetriacutea Indirecta(30) es el Gold Standard y se recomienda su uso si estaacute disponible En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta podemos utilizar formulas predictivas que deben usarse con precaucioacuten puesto que conllevan un error que puede oscilar desde el 7 al 55 dependiendo del paciente la patologiacutea y su estado nutricional Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica recomiendan dieta hipocaloacuterica
(31)durante la fase aguda con incremento progresivo en la
fase de recuperacioacuten hasta alcanzar los 25 ndash 30 Kcalkgdiacutea Ademaacutes de un aporte caloacuterico oacuteptimo es necesario un aporte proteico adecuado Los estudios recientes recomiendan aportes entre 12 ndash 2 gkgdiacutea y hasta 2 ndash 25gkg peso idealdiacutea en obesos Son necesarios maacutes estudios para determinar la cantidad oacuteptima de proteiacutenas a administrar que junto con un aporte caloacuterico adecuado permita modificar el curso de la enfermedad Bibliografiacutea
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28 Anne Berit Guttormsen and Claude Pichard Determining energy requirements in the ICU CurrOpin
Clin NutrMetabCare 2014 17 171-176
29 Zusman et al Resting energy expenditure calorie and protein consumption in critically ill patients a
retrospective cohort study CritCare 2016 20 367
30 McClave et al The use of indirect calorimetry in the intensive care unit CurrOpin Clin NutrMetabCare
2013 16(2) 202-208
31 McClave et al Feeding the Critically ill patient CritCareMed 2014 42 2600-2610
32 Walker et al Predictive equations for energy needs for the critically ill RespirCare 2009 54(4) 509-
521
131
CAPIacuteTULO 12 Tipos de Nutrientes Principios Inmediatos
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro La palabra nutriente procede del verbo nutrire en latiacuten que significa ldquoalimentarrdquo El objetivo fundamental del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos es aportar la cantidad diaria necesaria de nutrientes y oligoelementos minimizando al mismo tiempo el impacto deleteacutereo del aporte inadecuado de macronutrientes y micronutrientes y aportando de forma equilibrada y sistematizada los sustratos en la medida de sus necesidades De esta manera es posible asegurar una modulacioacuten metaboacutelica adecuada reducir el riesgo de siacutendrome de realimentacioacuten mantener el equilibrio del balance nitrogenado y corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas Un buen plan nutricional nos permite anticipar posibles deacuteficits y requerimientos especiacuteficos de cada enfermedad ademaacutes de mejorar el outcome de nuestros pacientes De forma maacutes especiacutefica debemos asumir los siguientes retos con el suporte nutricional en los pacientes criacuteticos
Aporte de caloriacuteas en la medida de sus necesidades
Aporte de proteiacutenas necesarias para el mantenimiento del balance nitrogenado
Aporte de electrolitos para mantener el equilibrio del medio interno
Aporte de vitaminas y oligoelementos en estados especiacuteficos de malnutricioacuten
Evitar complicaciones relacionadas con estados de sobrealimentacioacuten
La malnutricioacuten es un estado de desequilibrio orgaacutenico en la cual existe un aporte deficitario de macronutrientes (proteiacutenas hidratos de carbono y liacutepidos) yo bien de micronutrientes (vitaminas minerales y oligoelementos) resultando en una disminucioacuten de la masa corporal y en una alteracioacuten de la composicioacuten estructura y sobretodo de la funcioacuten de los oacuterganos La malnutricioacuten se asocia a un estado de debilidad y fragilidad del ser humano con una afectacioacuten multiorgaacutenica
Mayor dificultad en el proceso de cicatrizacioacuten y elevado riesgo de dehiscencia de anastomosis
Peacuterdida de masa muscular
Disminucioacuten de masa miocaacuterdica con disfuncioacuten diastoacutelica asociada
Sensibilidad reducida a agentes inotroacutepicos
Insuficiencia respiratoria
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Periodos prolongados de ventilacioacuten mecaacutenica
Alteracioacuten del sistema inmune con elevado riesgo de infecciones
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones de la motilidad digestiva asiacute como de la funcioacuten de la barrera gastrointestinal
Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
Los pacientes criacuteticos tienden a sufrir estados de malnutricioacuten multifactoriales Entre un 25-50 de los pacientes hospitalizados pueden manifestar signos de malnutricioacuten previamente a su ingreso y ademaacutes tienen un riesgo sobreantildeadido del 25-30 de empeoramiento de su estado nutricional durante la estancia hospitalaria Tanto la malnutricioacuten como sus consecuencias estaacuten especialmente exacerbadas en los pacientes criacuteticos debido a situaciones de inmovilizacioacuten prolongada como las que se producen ante politraumatismos sepsis quemaduras siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo etc Estaacuten descritos varios tipos de malnutricioacuten en funcioacuten del tipo de nutriente en deficitario como son el Marasmus asociado a una deficiencia combinada caloacuterico-proteica y el Kwashiorkor que es debido a un deacuteficit predominante de proteiacutenas Ademaacutes tambieacuten se han descrito alteraciones del metabolismo derivadas de situaciones de estreacutes metaboacutelico como las infecciones (sepsis) quemaduras o traumatismos
Inanicioacuten versus malnutricioacuten en los estados de estreacutes metaboacutelico Un punto clave de este capiacutetulo es saber reconocer y diferenciar la inanicioacuten del estreacutes metaboacutelico Por un lado la inanicioacuten es una situacioacuten cliacutenica que se traduce en un aporte deficitario de nutrientes esenciales para la demanda existente Se caracteriza por una respuesta adaptativa del organismo que tiende a preservar la masa corporal economizando y priorizando las necesidades energeacuteticas mediante el uso de viacuteas metaboacutelicas alternativas para responder a las necesidades del organismo La viacutea de la gluconeogeacutenesis aumenta temporalmente siendo la conversioacuten de aminoaacutecidos en glucosa la principal manera de responder a las necesidades del cerebro hiacutegado y musculo esqueleacutetico Con el tiempo el organismo se adapta asumiendo la obtencioacuten de energiacutea a traveacutes de la oxidacioacuten de aacutecidos grasos cuerpos cetoacutenicos y glicerol con excepcioacuten del cerebro y gloacutebulos rojos que a su vez mantienen el requerimiento obligatorio de glucosa El cociente respiratorio (la relacioacuten entre dioacutexido de carbono producido y el consumo de oxiacutegeno) se encuentra entre 06 ndash 07 Por otra parte la malnutricioacuten debido al estreacutes metaboacutelico se basa en un procesamiento anormal de los nutrientes esenciales Es una reaccioacuten generalizada que ocurre en respuesta a una inmensa variedad de estiacutemulos como son por ejemplo la sepsis los politraumatismos las quemaduras la pancreatitis el trasplante de medula oacutesea asiacute como intervenciones quiruacutergicas de gran calibre con vistas a la movilizacioacuten de sustratos necesarios a la respuesta inflamatoria y a asegurar la integridad del sistema inmune y la reparacioacuten tisular La obtencioacuten de los sustratos energeacuteticos necesarios en estos procesos ocurre fundamentalmente a base de esta de masa corporal magra y es llevada a cabo por la respuesta endocrina mediante la produccioacuten de cortisol glucagoacuten catecolaminas y citoquinas pro-inflamatorias que conducen a un estado cliacutenico caracterizado por un aumento de los requerimientos energeacuteticos de consumo de oxiacutegeno mejoriacutea de las alteraciones de la microcirculacioacuten hiperglucemia hiperlactacidemia y aumento de la
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excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno El cociente respiratorio se encuentra entre 080 y 095 (resultado de la utilizacioacuten combinada de procesos oxidativos mixtos) La disminucioacuten masa corporal magra ocurre mas raacutepidamente con estados de estreacutes metaboacutelico una vez que el muacutesculo esqueleacutetico pasa a ser la principal fuente energeacutetica para cubrir las necesidades existentes Concluyendo al contrario que la inanicioacuten la malnutricioacuten asociada al estreacutes metaboacutelico responde de forma deacutebil al suporte nutritivo La reversibilidad de estados de estreacutes metaboacutelico depende no solo del suporte nutritivo sino fundamentalmente del tratamiento de la causa que lo desencadena (control de la infeccioacuten estabilizacioacuten de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros) de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros)
Metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico El metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico se caracteriza por un estado de hiperglucemia descrito como ldquoresistente a insulinardquo una vez que se objetiva una elevada concentracioacuten de glucosa en sangre en presencia de niveles elevados de insulina circulantes Efectivamente en este tipo de pacientes existe un aumento de captacioacuten y de oxidacioacuten de glucosa por parte de las ceacutelulas Es decir por un lado la hiperglucemia es debida a una disminucioacuten de la captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina y por otro lado existe un aumento de la captacioacuten celular de glucosa mediada por procesos no insuliacutenicos La produccioacuten de glucosa estaacute fundamentalmente asegurada por la gluconeogeacutenesis hepaacutetica y por un estado general de glucogenoacutelisis y en menor grado por la gluconeogeacutenesis mediada por procesos renales El glucagoacuten las catecolaminas y el cortisol son estiacutemulos positivos e importantes en el proceso de produccioacuten de glucosa El glucagoacuten asume especial importancia en la gluconeogeacutenesis hepaacutetica mientras que la epinefrina es el principal estiacutemulo para la glucogenoacutelisis El paradigma del estado hormonal en los pacientes criacuteticos parece estar mediado por citoquinas tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de los tejidos perifeacutericos La interleucina 1 (IL-1) estimula la liberacioacuten de hormonas adrenales corticotropas que a su vez promueven la liberacioacuten de cortisol y glucagoacuten Por otra parte el factor de necrosis tumoral (TNF) es un importante estiacutemulo para la secrecioacuten de glucagoacuten Los sustratos de la gluconeogeacutenisis son esencialmente el lactato la glutamina la alanina la glicina la serina y el glicerol Los aminoaacutecidos utilizados en estos procesos son derivados de la proteoacutelisis que acontece fundamentalmente en el musculo esqueleacutetico La entrada de glucosa en las ceacutelulas estaacute regulada por proteiacutenas transportadoras que facilitan su movimiento a traveacutes de la membrana celular de acuerdo con un gradiente de concentracioacuten Existen tres isoformas de proteiacutenas transportadoras de glucosa transportador de glucosa 1 2 y 4 (GLUT-1 GLUT-2 y GLUT 4) El transporte de glucosa no mediado por insulina es llevado a cabo por el GLUT-1 mientras el GLUT-4 es el responsable del transporte mediado por insulina En una situacioacuten de estreacutes orgaacutenico el transporte intracelular de glucosa aumenta sobre todo a expensas de viacuteas no mediadas por insulina Estas viacuteas predominan en el sistema nervioso central y en los tejidos ricos en neutroacutefilos y macroacutefagos (pulmones hiacutegado intestino bazo y heridas) que utilizan la glucosa como fuente principal de obtencioacuten de
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energiacutea Se piensa que las citoquinas proinflamatorias pueden promover la captacioacuten celular de la glucosa aumentado la concentracioacuten yo la actividad de las proteiacutenas transportadores de glucosa ubicadas en las membranas celulares El transporte mediado por insulina es suprimido en el corazoacuten hiacutegado y muacutesculo esqueleacutetico La resistencia hepaacutetica a la insulina se caracteriza por elevados niveles del factor de crecimiento insuliacutenico tipo 1 (IGF-1) Este estado de resistencia no es totalmente conocido sin embargo la clave puede estar en la capacidad de las citoquinas proinflamatorias para alterar las viacuteas metaboacutelicas en las que intervienen los receptores celulares de insulina Las alteraciones metaboacutelicas de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico conducen a un estado de hiperglucemia favorecido tanto por la resistencia hepaacutetica a altos niveles de insulina circulantes como por la perpetuacioacuten de los procesos de gluconeogeacutenesis No obstante en otros oacuterganos la captacioacuten celular no mediada por insulina se encuentra exacerbada aumentando la produccioacuten de piruvato a traveacutes de la oxidacioacuten de la glucosa y consecuentemente a un aumento de los niveles de lactato Aunque los estados de hiperlactacidemia se encuentran normalmente asociados al metabolismo anaerobio cuando se asocian a niveles elevados de piruvato en sangre puede ser el reflejo del aumento de las viacuteas glucoliacuteticas y una medida adecuada del estreacutes metaboacutelico existente
Metabolismo de los liacutepidos en el paciente criacutetico Tanto en los estados de inanicioacuten como en los de estreacutes metaboacutelico existe una movilizacioacuten de liacutepidos desde los depoacutesitos de grasa del organismo evidenciaacutendose un aumento de la lipoacutelisis y una reduccioacuten de las viacuteas lipogeacutenicas En estados de estreacutes metaboacutelico es llamativa la actividad lipoliacutetica en el tejido adiposo como resultado de la estimulacioacuten de los receptores beta2 mediada por catecolaminas aunque las citoquinas proinflamatorias pueden tambieacuten ejercer su papel La hipertrigliceridemia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos particularmente en situaciones de disfuncioacuten multiorgaacutenica siendo resultado de un aumento de produccioacuten hepaacutetica (de trigliceacuteridos) con respecto a su eliminacioacuten Claacutesicamente la esteatosis hepaacutetica ha sido asociada a estados de sobrealimentacioacuten en los cuales los hidratos de carbono en exceso son convertidos en liacutepidos Actualmente esta suposicioacuten estaacute siendo puesta en duda ya que la proporcioacuten de liacutepidos producida a nivel hepaacutetico utiliza principalmente liacutepidos reciclados en vez de ser producto de la conversioacuten de hidratos de carbono Es posible que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica sea en mayor medida reflejo del defecto de eliminacioacuten de liacutepidos (representando la respuesta esperada en pacientes criacuteticos) que propiamente debida a la conversioacuten de hidratos de carbono en las situaciones de sobrealimentacioacuten No obstante algunas series sugieren que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica puede ser prevenida reduciendo la sobrealimentacioacuten El aumento de cuerpos cetoacutenicos es habitual en los estados de inanicioacuten al contrario que en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuales los cuerpos cetoacutenicos estaacuten disminuidos En estados de disfuncioacuten multiorgaacutenica es frecuente que se produzca un aumento de la utilizacioacuten de acetoacetato como fuente de energiacutea oxidativa Sin embargo este aumento no estaacute acompantildeado por la reduccioacuten de beta-hidroxibutirato lo que se traduce en una disminucioacuten de la ratio acetoacetatobeta-hydroxibutirato Esta alteracioacuten en la funcioacuten antioxidante hepaacutetica provoca un desequilibrio en el metabolismo celular a ese nivel asiacute como la destruccioacuten mitocondrial causados por radicales libres del oxiacutegeno y mediadores inflamatorios
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Metabolismo de las proteiacutenas en el paciente criacutetico La siacutentesis proteica estaacute claramente aumentada en los estados de estreacutes metaboacutelico con respecto a la inanicioacuten A nivel celular esto se traduce en un aumento del eflujo de aminoaacutecidos sobre todo en el musculo esqueleacutetico mediado por la viacutea responsable por la degradacioacuten proteica ubiquitina-proteosoma que es catalizada por catecolaminas cortisol y citoquinas La captacioacuten celular de aminoaacutecidos no acompantildea al flujo celular a pesar del aumento de los mismo en la circulacioacuten sanguiacutenea Este escenario se exacerba en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuaacuteles existe una reduccioacuten importante de la cantidad de aminoaacutecidos esenciales circulantes Es el caso de la glutamina la disminucioacuten de su concentracioacuten en el organismo se asocia a alteraciones deleteacutereas tanto en el sistema inmune como en la funcioacuten de barrera gastrointestinal Una vez que el acelerado catabolismo proteico en pacientes con enfermedades criacuteticas no responde al suministro de aminoaacutecidos provenientes de otras fuentes del organismo sumando el hecho de que la captacioacuten de aminoaacutecidos en estos pacientes estaacute comprometida es razonable pensar que el catabolismo proteico en estas situaciones puede ser atenuado por un soporte nutritivo apropiado
A traveacutes de un mecanismo de supervivencia y adaptacioacuten los aminoaacutecidos extraiacutedos del musculo esqueleacutetico son redistribuidos a otras aacutereas del organismo para fortalecer el sistema inmune mejorar el proceso de cicatrizacioacuten y aumentar la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda a nivel hepaacutetico entre otros procesos Algunos autores defienden que la endotoxemia aumenta significativamente la siacutentesis proteica en el hiacutegado bazo yeyuno diafragma pulmoacuten y piel a expensas del catabolismo del muacutesculo esqueleacutetico Ciertos aminoaacutecidos como la alanina glutamina y serina son utilizados como sustrato para la gluconeogeacutenesis por otra parte los aminoaacutecidos ramificados (leucina isoleucina y valina) son utilizados como fuente energeacutetica para los procesos oxidativos a nivel del musculo esqueleacutetico Concluyendo el resultado neto del impacto del estreacutes metaboacutelico a nivel proteico es una raacutepida reduccioacuten de la masa magra corporal ya inicialmente deacutebil debido a largos periodos de reposo en cama inanicioacuten aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno asiacute como estados de azotemia y aumento de la ureageacutenesis
Indicaciones del soporte nutricional La evidencia es limitada en cuanto al momento idoacuteneo para el inicio del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos Sin embargo algunos autores recomiendan el comienzo precoz de nutricioacuten enteral (entre las primeras 24 y 48 horas del ingreso) ya que parece mejorar los efectos deleteacutereos del hipermetabolismo que caracteriza a estos pacientes ademaacutes de reducir las complicaciones infecciosas De forma global debemos iniciar el soporte nutricional cuaacutento antes en todo el paciente con estigmas cliacutenicos y analiacuteticos de malnutricioacuten con alta probabilidad de estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos asiacute como a todo el paciente que no se haya alimentado durante 5 -7 diacuteas El apoyo nutricional debe ser considerado una vez estabilizados y controlados los procesos hemorraacutegicos que pongan en peligro la vida del paciente tras el desbridamiento de tejidos desvitalizados en pacientes quemados tras la estabilizacioacuten de fracturas o al final de la reanimacioacuten de pacientes con shock de cualquier causa
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Aporte nutricional en pacientes criacuteticos El metabolismo oxidativo consiente en la captura de energiacutea almacenada en los sustratos nutricionales como son los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas y en la utilizacioacuten de esta energiacutea para los procesos orgaacutenicos indispensables El calor generado por la oxidacioacuten completa de los sustratos es equivalente a la energiacutea acumulada (Kcalg) en cada uno de ellos Los liacutepidos son el sustrato que mas energiacutea acumula (91 kcalg) mientras que la glucosa es el sustrato que lo hace en menor medida (37 kcalg) La suma del metabolismo de los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas determina el consumo total de oxiacutegeno del organismo la produccioacuten de dioacutexido de carbono y la generacioacuten de calor en cualquier periodo determinado El calor producido en 24 horas es equivalente a la energiacutea desprendida de cada paciente (medida en Kcal) La energiacutea consumida por cada paciente determina cuaacutentas caloriacuteas deben ser suministradas diariamente por el soporte nutricional para minimizar la utilizacioacuten de las reservas orgaacutenicas Los requerimientos diarios de caloriacuteas dependen del total de energiacutea (ET) utilizada por el organismo que a su vez es la suma de la energiacutea basal utilizada (EB) de la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) y de la energiacutea utilizada en las diversas actividades (EA) ET = EB + ETA + EA La energiacutea basal es la cantidad de caloriacuteas utilizada por una persona en reposo tras permanecer en ayunas durante 10 horas La energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten es la energiacutea utilizada por el organismo en la digestioacuten tanto de macro como micronutrientes y puede abarca del 15 al 40 del total de energiacutea Por otra parte podemos definir la energiacutea consumida en reposo (ER) por una persona que no esta en ayunas como la suma de la energiacutea basal (EB) con la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) ER = EB + ETA No es posible medir la produccioacuten de calor en los pacientes hospitalizados Asimismo si conseguimos conocer el consumo total de oxiacutegeno del organismo (VO2) y a la vez la produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) podremos calcular la energiacutea consumida por cada paciente ER (Kcalmin) = (36xVO2)+(11xVCO2) La calorimetriacutea indirecta utiliza una tecnologiacutea especiacutefica que calcula VO2 y VCO2 a pie de cama utilizando las concentraciones de oxiacutegeno inhalado y dioacutexido de carbono exhalado Las medidas son realizadas durante un periodo de 15-30 minutos con vistas a determinar la ER (Kcalmin) resultado que es multiplicado por 1440 (nuacutemero de minutos en 24 horas) para poder asiacute calcular la energiacutea consumida en un diacutea (kcal24h) Aunque la calorimetriacutea indirecta sea el meacutetodo maacutes preciso para determinar los requerimientos energeacuteticos diarios necesita su vez un equipamiento tecnoloacutegico dispendioso ademaacutes de personal entrenado Debido a estas condiciones los requerimientos energeacuteticos diarios suelen ser obtenidos a traveacutes de meacutetodos matemaacuteticos La forma mas sencilla de estimar los requerimientos energeacuteticos en los pacientes criacuteticos es la siguiente ER(Kcalday) = 25 x peso corporal(kg) En casos en los que el peso actual excede el 125 del peso ideal podemos ajustar el peso mediante la siguiente ecuacioacuten Peso corporal ajustado (kg) = (peso actual ndash peso ideal) x 25 + peso ideal Otra forma de calcular la energiacutea basal es a traveacutes de la ecuacioacuten de Harris-Benedict basada en el sexo edad peso altura y ajustada por factores de correccioacuten relacionados con el estreacutes y la actividad Hombres EB = 6642 + (1375xPeso(kg)) + (50xAltura(cm)) ndash (677xEdad(antildeos)) Mujeres EB = 65510 + (965xPeso(kg)) + 185xAltura(cm) ndash (468xEdad(antildeos))
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No obstante en personas sanas el caacutelculo de las necesidades energeacuteticas es aceptablemente preciso En los pacientes criacuteticos esta realidad cambia draacutesticamente debido entre otras cosas a la heterogeneidad de la respuesta metaboacutelica antildeadiendo el hecho de que muchos de estos pacientes se encuentran sedados encamados y dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica La gran mayoriacutea de los pacientes criacuteticos deberiacutea recibir en torno al 100-120 de las caloriacuteas calculadas para suplir las necesidades de la energiacutea basal En pacientes ventilados por ejemplo esta necesidad puede disminuir en rangos de entre el 6-30 en los pacientes sedo-analgesiados con ventilacioacuten mecaacutenica y un 33 en pacientes sometidos a relajantes musculares Claacutesicamente el caacutelculo de la energiacutea utilizada en reposo puede ser calculada a partir de la ecuacioacuten de Harris-Benedict con el ajuste de los coeficientes de correccioacuten que son reposo en cama-12 deambulacioacuten-13 infeccioacuten leve-12 infeccioacuten moderada-14 infeccioacuten grave-16 cirugiacutea menor-11 cirugiacutea mayor12 traumatismo del esqueleto-135 traumatismo craneal-16 superficie corporal quemada del 40-15 superficie corporal quemada del 100-19 De forma general los pacientes criacuteticos deben recibir entre 35-30 Kcalkgdiacutea En los sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las necesidades se estiman en torno a 15Kcalkgdiacutea Los pacientes con relajacioacuten muscular generalmente requieren en torno a 20 Kcalkgdiacutea En pacientes obesos la utilizacioacuten de regiacutemenes hipocaloacutericos puede desencadenar peacuterdida de peso mejorando de esta manera la sensibilidad a la insulina y reduciendo los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos En pacientes con iacutendice de masa corporal superior a 30 el aporte de caloriacuteas no debe de sobrepasar el 60-70 del objetivo calculado (11-14 Kcalkg de peso idealdiacutea o 22-25 kcalkg de peso idealdiacutea respectivamente)
Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son generalmente la primera fuente de energiacutea de los seres humanos Los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 70 de hidratos de carbono en cuanto al total de suministro de caloriacuteas no proteicas El organismo humano tiene reservas limitadas de hidratos de carbono con lo cual necesita un aporte diario para asegurar el correcto funcionamiento del sistema nervioso central La glucosa se metaboliza a un ritmo en torno a 5mgkgminuto o 72gkgdiacutea En pacientes criacuteticos parte de la glucosa proviene de la viacutea de la gluconeogeacutenesis a partir de sustratos de aminoaacutecidos En estados hipermetaboacutelicos esta viacutea puede aportar hasta 4mgkgminuto de glucosa al organismo con lo cual aumenta la probabilidad de hiperglucemias cuando ademaacutes son administrados suplementos exoacutegenos de glucosa La insulina tiende a ser bastante inefectiva por la realidad metaboacutelica que domina este tipo de pacientes el metabolismo oxidativo de glucosa es maacuteximo los niveles de insulina se encuentran basalmente elevados y no se produce captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina Las complicaciones por exceso de aporte de glucosa incluyen hiperglucemia aumento del riesgo de infecciones debido a una respuesta leucocitaria anormal aumento de produccioacuten de dioacutexido de carbono mayor dependencia de ventilacioacuten mecaacutenica y esteatosis hepaacutetica Inicialmente el aporte de glucosa deberiacutea ser de 20 Kcalkgdiacutea constituyendo hidratos de carbono deberiacutea el 60-70 de las caloriacuteas no proteicas suplementadas en el paciente hipermetaboacutelico
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Liacutepidos En cuaacutento a los liacutepidos los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 30 del suministro diario de caloriacuteas no proteicas Los liacutepidos nutricionales estaacuten compuestos por una moleacutecula de glicerol unida a tres aacutecidos grasos El uacutenico acido graso que es considerado esencial es el aacutecido linoleico una cadena larga poliinsaturada de 18 aacutetomos de carbono Un aporte deficiente de este liacutepido esencial aumenta el riesgo de desarrollar un cuadro cliacutenico dominado por una dermopatiacutea escamosa disfuncioacuten miocaacuterdica y aumento del riesgo de infecciones Esta condicioacuten se puede prevenir aportando el 05 de acido linoleico del total del aporte de liacutepidos En estados de estreacutes metaboacutelico el aporte de liacutepidos debe constituir el 15-40 de la suplementacioacuten diaria caloacuterica tanto para prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos como para cumplir con las necesidades de este tipo de pacientes En situaciones de inanicioacuten tan solo un 2-5 de caloriacuteas deben ser suplementadas con el objetivo uacutenico de prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos Las consecuencias del aporte excesivo de liacutepidos (particularmente los administrados por viacutea parenteral) son hiperlipemia inmunosupresioacuten e hipoxemia resultado tanto de alteraciones de difusioacuten de oxiacutegeno como de desequilibrio en la relacioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten De forma general la suplementacioacuten de liacutepidos en estados hipermetaboacutelicos debe ser en torno al 15-40 sin sobrepasar las 10-15 Kcalkgdiacutea
Proteiacutenas Los requerimientos diarios de proteiacutenas dependen esencialmente del ritmo del catabolismo proteico En situaciones normales los requerimientos diarios de proteiacutenas son de alrededor del 08-1gKg En los pacientes criacuteticos la realidad es diferente Las necesidades proteicas en los estados hipermetaboacutelicos son mayores en comparacioacuten con los estados de inanicioacuten El catabolismo proteico en los pacientes sometidos a situaciones de estreacutes metaboacutelico puede ser atenuado por un soporte nutricional adecuado a sus necesidades Los pacientes criacuteticos pueden necesitar en torno a 12-20 gkgdiacutea para mantener el equilibrio nitrogenado dentro de los limites de la normalidad En pacientes con iacutendice de masa corporal entre 30-40 el aporte proteico debe encontrarse en torno a 20 gkgdiacutea mientras que para iacutendices de masa corporal superiores a 40 la suplementacioacuten debe al menos ser de 25 gkgdiacutea asociaacutendose a una nutricioacuten hipocaloacuterica En situaciones de disfuncioacuten renal asociada el aporte proteico debe ser cauteloso se administraraacuten en torno a 125-175 gkgdiacutea y en los casos de terapia de reemplazo renal las necesidades pueden llegar hasta 25gkgdiacutea El adecuado aporte de proteiacutenas puede ser evaluado mediante el balance nitrogenado la diferencia ente el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno producto derivado del metabolismo proteico Dos tercios del nitroacutegeno proveniente del metabolismo proteico son excretados por la orina y en torno al 85 estaacute contenido en la urea (lo restante en la creatinina y amonio) El nitroacutegeno de la urea medido en gramos y excretado en 24 horas representa la cantidad de nitroacutegeno que deriva del metabolismo proteico y puede ser definido por la siguiente ecuacioacuten Nitroacutegeno excretado (g24h) = nitroacutegeno en la urea + (4-6) Cabe recordar que en torno a 4-5 g del nitroacutegeno derivado del metabolismo proteico es excretado por las heces Si el nitroacutegeno contenido en la urea fuera mayor de 30g24h 6 g es mas apropiado como factor corrector en la ecuacioacuten arriba mencionada que corresponderaacute a 6g de nitroacutegeno perdido por otras viacuteas diferentes a la urinaria En caso de
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diarrea el balance nitrogenado no es fiable una vez que no pude ser calculado con precisioacuten Por otra aporte el aporte de nitroacutegeno puede ser calculado asumiendo que 1g de proteiacutenas contiene 625 g de nitroacutegeno Aporte de nitroacutegeno (g24h) = aporte de proteiacutenas (g24h)625 Asiacute concluimos que el balance nitrogenado en 24 horas es la diferencia entre el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno Balance nitrogenado (g24h) = aporte de proteiacutenas625 ndash nitroacutegeno en la urea + (4-6) El objetivo del soporte nutricional es mantener un balance nitrogenado ente 4-6g Cuando el aporte diario de proteiacutenas sea constante el balance nitrogenado seraacute positivo apenas si el aporte de caloriacuteas no proteicas es suficiente para cumplir con los requerimientos diarios Aumentar el aporte de proteiacutenas no es uacutetil para mantener el equilibrio nitrogenado si el aporte de caloriacuteas no proteicas no es adecuado
Electrolitos Vitaminas y Oligoelementos Debemos asegurarnos de que el aporte de suplemento de electrolitos y fluidos es el adecuado con el objetivo de mantener un ritmo urinario correcto asiacute como un nivel de electrolitos dentro del rango de la normalidad Los requerimientos diarios de electrolitos son los siguientes sodio = 60-100 mEqdiacutea potasio = 60-100 mEqdiacutea calcio = 10-15 mEqdiacutea cloruro = 80-120 mEqdiacutea y foacutesforo =20-30 mmoldiacutea Es importante prestar especial atencioacuten a los electrolitos intracelulares (potasio foacutesforo y magnesio) ya que son extremadamente necesarios para mantener el equilibrio nitrogenado y ademaacutes sus concentraciones pueden disminuir en fases precoces del comienzo del suporte nutricional Por su parte los requerimientos de vitaminas y oligoelementos en los pacientes criacuteticos se desconocen Los agentes antioxidantes como la vitamina E y el aacutecido ascoacuterbico y los oligoelementos incluyendo al zinc cobre y selenio pueden mejorar el outcomede los pacientes quemados y politraumatizados y de los dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica Aquellos pacientes con quemaduras extensas con periodos prolongados de diarrea sometidos a diaacutelisis o con nutricioacuten parenteral total son especialmente propicios al deacuteficit de oligoelementos y vitaminas La vitamina B1 o Tiamina posee un papel esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono en el cuaacutel participa como coenzima (tiamina pirofosfato) del piruvato deshidrogenasa la enzima que permite la entrada de piruvato en la mitocondria y el desarrollo normal del metabolismo oxidativo generando elevadas cantidades de ATP La deficiencia de tiamina tiene un impacto negativo en el metabolismo energeacutetico principalmente a nivel del sistema nervioso central Factores como el alcoholismo croacutenico los traumatismos el uso de faacutermacos como la furosemida los niveles reducidos de magnesio plasmaacutetico y la propia nutricioacuten parenteral (conservantes de la nutricioacuten parenteral como los sulfitos degradan la tiamina) predisponen al deacuteficit de tiamina Cliacutenicamente esta entidad se caracteriza por miocardiopatiacuteas (beriberi ldquohuacutemedordquo) encefalopatiacutea de Wernicke acidosis laacutectica y neuropatiacutea perifeacuterica (beriberi ldquosecordquo) El diagnoacutestico se basa en la determinacioacuten de los niveles de la enzima dependiente de tiamina pirofosfato en los gloacutebulos rojos (transquetolasaeritrocitaria) cuando se administra tiamina pirofosfato Una elevacioacuten mas del 25 sobre los valores basales de la transquetolasaeritrocitaria es diagnoacutestico de deacuteficit de tiamina
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La vitamina E es el antioxidante lipiacutedico soluble maacutes importante en el cuerpo humano y tiene un papel muy relevante en la prevencioacuten de dantildeo celular El deacuteficit de vitamina E es especialmente frecuente en la utilizacioacuten de nutricioacuten parenteral Considerando que el metabolismo oxidativo tiene especial importancia en la patogeacutenesis de la lesioacuten de oacuterganos mediada por inflamacioacuten parece razonable la monitorizacioacuten de la vitamina E en los pacientes criacuteticos En cuanto a la vitamina K cabe considerar que su sensibilidad a la luz hace necesario que sea administrada separadamente en un reservorio opaco impermeable a los rayos UVA Por otro lado deben ser evitadas las dosis excesivas de vitamina C ante pacientes con disfuncioacuten renal ya que produce acumulacioacuten de oxalato caacutelcico La vitamina A se acumula por lo que no debe de ser administrada por encima de la dosis nutricional recomendada Por otra parte los oligoelementos son elementos presentes en el cuerpo humano en cantidades despreciables pero indispensables Son ejemplos el hierro selenio cobre yodo manganeso zinc y cromo La mayor parte del hierro en el adulto sano se encuentra unido a la hemoglobina y la parte restante a la ferritina (en los tejidos) y a la transferrina (en el plasma) El hierro libre tiene la particularidad de formar radicales libres Una de las maneras de las que el organismo es capaz de compensar este proceso consiste en su elevada capacidad de secuestro de hierro siendo esta una de las funciones antioxidantes maacutes importantes de la sangre Esta condicioacuten puede explicar por queacute la ferropenia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos (de esta manera se limitariacutean en parte los efectos oxidantes destructivos consecuentes de los estados de hipermetabolismo) El selenio es otro de los oligoelementos maacutes importantes del organismo debido como en el caso del hierro a sus caracteriacutesticas antioxidantes Se trata de un co-factor del glutatioacuten peroxidada En los pacientes criacuteticos es comuacuten un aumento de la utilizacioacuten de selenio con reduccioacuten de sus niveles plasmaacuteticos Seguacuten lo referido parece razonable la suplementacioacuten de hierro y selenio en los estados hipermetaboacutelicos Es recomendable aportar hierro y selenio cuaacutendo se verifiquen niveles de ferritina inferiores a 18 microgramosL y concentraciones plasmaacuteticas de selenio inferiores a 89 microgramosL respectivamente
En los pacientes criacuteticos los estados de malnutricioacuten son causados esencialmente por trastornos metaboacutelicos La suplementacioacuten nutricional no resolveraacute el estado de malnutricioacuten si no se trata la causa del trastorno metaboacutelico Bibliografiacutea
1 Montejo Gonzaacutelez Juan Carlos Manual de medicina intensiva 2006 2 Marino Paul L Marinosthe ICU Book Lippincott Williams amp Wilkins 2013 3 Singer Pierre et al ESPEN guidelineson parenteral nutrition intensivecare Clinicalnutrition
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Management in theadult Elsevier Health Sciences 2013 5 Visser Janicke Labadarios Demetre Blaauw Reneacutee Micronutrientsupplementation for
criticallyilladults a systematicreviewand meta-analysis Nutrition 2011 277 745-758
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CAPIacuteTULO 13 Vias de administracion nutricioacuten artificial Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
La desnutricioacuten es un problema comuacuten en los pacientes hospitalizados atender las necesidades terapeacuteuticas tiene que convertirse en parte integral de la praacutectica meacutedica La eleccioacuten de la via maacutes apropiada para nutrir a los pacientes estaacute determinada por la enfermedad de base la duracioacuten estimada del soporte nutricional la posibilidad de abordar el aparato digestivo la capacidad de vaciado del estoacutemago el funcionamiento intestinal y el riesgo de broncoaspiracioacuten De forma general
Debemos iniciar el aporte nutricional tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan y usar el tracto digestivo siempre que funcione y sea abordable
Corregir la de ciencia especiacute ca de nutrientes originada por la enfermedad grave
Sa sfacer las necesidades caloacutericas para mantener la masa magra corporal del paciente
Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos seguacuten estreacutes edad peso y enfermedad de base
Frenar el catabolismo proteico y regular la lipoacutelisis y la hiperglucemia
Disminuir las complicaciones del paciente criacute co
Viacutea enteral (Nutricioacuten enteral) La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional que consiste en la administracioacuten de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal generalmente mediante sonda La NE es una viacutea maacutes fisioloacutegica manteniendo el trofismo intestinal y preservando el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal Tambieacuten puede considerarse como NE la administracioacuten -viacutea oral- de formulas liacutequidas de composicioacuten de nida (quimicamente de nidas) Indicada en pacientes croacutenicos bien como
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suplemento dieteacute co (si la alimentacioacuten del paciente cubre al menos 23 de los requerimientos energeacute cos) o como nutricioacuten total si el paciente estaacute estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de deglucioacuten Los preparados deben ser agradables de sabor para los pacientes Los materiales de las sondas deben ser atoacutexicos blandos y exibles que no irriten el tracto diges vo con los que estaraacute en contacto y que no se corroan por los jugos gaacutestricos e intes nales Hoy los maacutes usados son la Silicona y el Polivinilo El diametro es calibrado en unidades French ( 1 French 033 mm) las maacutes usuales son de calibre 5 a 8 en pediatriacutea y de 8 a 12 en adultos Suelen llevar un ador metaacutelico para facilitar la colocacioacuten de punta roma que se retira tras la misma
Indicaciones
La NE estaacute indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos por reduccioacuten de la ingesta (deterioro del nivel de consciencia anorexia disfagia orofariacutengea) por hipermetabolismo (traumatismos sepsis quemados) etc La NE es el tipo de soporte nutricional maacutes frecuentemente utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
Contraindicaciones
Absolutas ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal perforacioacuten gastrointestinal hemorragia digestiva activa isquemia mesenterica inestabilidad hemodinaacutemico no controlada con necesidad de vasoactivos a dosis elevadas
Relativas pancreatitis aguda grave voacutemitos incoercibles pseudoobstruccioacuten intestinal postoperatorio inmediato
La eleccioacuten de la viacutea de abordaje nutricional en el paciente criacutetico dependeraacute de la integridad anatoacutemicay funcional del aparato digestivo y del tiempo estimado de nutricioacuten
A) Sonda nasogaacutestrica y nasoenterales(no invasivas)
Es el abordaje para la nutricioacuten artificial maacutes frecuente en nuestro medioEs la viacutea de eleccioacuten cuando el soporte estaacute previsto a cortomedio plazo (4 ndash 6 semanas)En funcioacuten de la situacioacuten del extremo distal de la sonda se distingue
-Sonda nasogaacutestrica (SNG) Sonda por viacutea nasal hasta estoacutemago La maacutes u lizadaDe eleccioacuten en pacientes con integridad gaacutestrica anatoacutemica y funcional y ausencia de enfermedad intes nal alta entajas la maacutes sioloacutegica permite administrar dietas de mayor osmolaridad y en bolos ademaacutes de faacutermacos Inconvenientes faacutecil de extraer por el paciente riesgo de broncoaspiracioacuten No se debe administrar voluacutemenes demasiado grandes o de forma muy raacutepida ya que ello puede producir distencioacuten yo retencioacuten gaacutestrica
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Para facilitar su colocacioacuten estaacuten provistas de un fiador interno son de calibre 6-10-12 Frenchson de poliuretano (silastic) o silicona con una logitud de 75-90 cm flexibles y resistentes a las secresiones digestivas con propiedades materiales que permiten mayor diaacutemetro interno a igualdad de diaacutemetro externo
-Sondas nasoenterales (nasoduodenal nasoyeyunal) indicadas cuando hay enfermedades que afecten al estoacutemago cuando hay alteraciones del vaciamiento gaacutestrico fiacutestulas gaacutestricas o esofaacutegicas situaciones que puedan originar reflujo gastroesofaacutegico y cuando exista riesgo de aspracioacuten bronquiialPermiten el inicio de la NE precoz en el periodo postoperatorio
Nasoduodenal Sonda por viacutea nasal hasta duodeno Se usa en pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gaacutestrico retardado
Nasoyeyunal Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en patologiacuteas de intes no alto y en pancrea sVentajas el acceso yeyunal nos permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios Inconvenientes la administracioacuten directa al yeyuno provova inhibicioacuten de la mo lidad y secrecioacuten intes nal y es un acceso que no permite administrar voluacutemenes y ritmos de infusioacuten altos
Suelen requerir teacutecnicas especiales para su colocacioacuten (endoscopia ecografiacutea) ya que el paso espontaacuteneo a traveacutes del piacuteloro con maniobras posturales o procineacuteticos no estaacute asegurado Su longitud es de aproximaacutedamente 105 cm las nasoduodenales y de 120 cm las nasoyeyunales cuentan con un fiador para su colocacioacuten y un lastre para facilitar el paso transpiloacuterico
-Sondas nasograacutestrico-yeyunales (STAY-PUT de 918 French) poseen dos luces con un extremo que finaliza en estoacutemago y otro en yeyuno permite infundir dieta en yeyuno a la vez que se aspira contenido gaacutestrico a traveacutes de sus orificios destinados a tal fin con lo que minimizamos el riesgo de broncoaspiracioacuten Fabricadas en poliuretano transparente son riacutegidas con una longitud de 152 cm tienen un cono de entrada doble ldquoYrdquo Cuenta con una linea radiopaca fiador en su interior y lastre
Sonda nasoyeyunal Stay-Put
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Sonda nasogaacutetrica tipo Salem
Estaacuten indicadas en situaciones de paresia gaacutestrica por iacuteleo postquiruacutergico sedoanalgesia pancreatitis politraumatizados grandes quemados etc
Generalmente es difiacutecil el paso espontaacuteneo a yeyuno necesitando de teacutecnica endoscoacutepica vision fluoroscoacutepica o colocacioacuten durante una intervencioacuten quiruacutergica
De reciente introduccioacuten exite un tipo de sonda autoavance (Tiger 2 de COOK) es una sonda de poliuretano de 14F y 155 cm de longitud con un dispositivo en forma de aleta que hace que la sonda progrese hacia el intestino aprovechando los movimientos peristaacutelticos
Es muy importante confirmar la correcta posicioacuten del extremo distal de la sonda mediante radiografiacutea simple medicioacuten del pH de una muestra de aspiracioacuten monitorizacioacuten mioeleacutectrica o con el uso de contraste B) Ostomiacuteas (invasivas)
La enterostomia es la colocacioacuten de una sonda o cateacuteter en cualquier segmento del sistema gastrointestinal mediante cirugiacutea o de forma percutaacutenea (faringostomia esofagostomia gastrostomia duodenostomia yeyunostomia) para la nutricioacuten de pacientes cuando sea imposible la colocacioacuten de una sonda nasoenteacuterica o se presumauna duracioacuten superor a 4-6 semanas En los pacientes criacuteticos son vias de nutricioacuten poco empleadas normalmente su uso se reserva para pacientes postoperadosen los que se preveeun largo tiempode nutricioacutenenteral yo en pacientes con afectaciacuteon facial (traumatismotumores) obsruccioacuten de fosas nasales y nasofaringe neoplasias de la union faringoesofaacutegica o que afecten al esoacutefago disfagia no obstructiva enfermedades croacutenicas (fibrosis quistica esclerodermia siacutendrome del intestino cortohellip) fistulas etc
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Sonda de gastrostomiacutea con baloacuten tipo Silmang De las teacutecnicas invasivas las maacutes empleadas son la gastrostomias y la yeyunostomias Se pueden colocar de forma quiruacutergica (durante la cirugiacutea) de forma percutaacutenea bajo control radiologico o endoscoacutepico (PGE) Meacutetodos para la administracioacuten de la nutricioacuten enteral La administracioacuten con jeringa fue el primer meacutetodo utilizado en nutricioacuten domiciliaria puede ser uacutetil Sueleadministrarse de 300 a 500 ml de la foacutermula por toma repartidas 5-8 veces al diacutea en funcioacuten del volumen total y de la tolerancia Se utilizan jeringas de 50 ml La presioacuten sobre el eacutembolo debe ser continua y lenta no maacutes de 20- 30 mlmin La administracioacuten por gravedad permite una infusioacuten maacutes lenta por lo que es mejor tolerada mediante la rueda reguladora del equipo de infusioacuten se puede regular la velocidad Normalmente se utilizada 4-6 veces al diacutea con periodos de 30-120min cada uno Existe dificultad para regular adecuadamente el goteo pudiendo producir obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va demasiado raacutepido La administracioacuten mediante bomba permite regular con exactitud la velocidad de infusioacuten Es muy uacutetil cuando se utilizan voluacutemenes elevados sondas muy finas o foacutermulas muy densas Es de eleccioacuten en pacientes criacuteticos con mal control metaboacutelico Las bombas pueden ser
- Peristaacuteiticas que funcionan mediante la presioacuten perioacutedica sobre un segmento del
sistema de infusioacuten que impulsa el liacutequido de la foacutermula enteral Son las maacutes utilizadas
- Volumeacutetricas que dosifican de forma constante la NE Son maacutes complejas y caras que las peristaacutelticas Ambas son de precisioacuten similar
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La administracioacuten intermitente se puede reaiizar con jeringa por gravedad y mediante bomba La continua soacutelo mediante gravedad y bomba En pacientes criacuteticos siempre que sea possible la NE debe ser iniciada en las primeras 48 horas ya que es preferable evitar la desnutricioacuten que revertirla una vez instaurada Ritmo de administracioacuten
Continuo permanente (durante 24 horas)
Continuo durante 16-18 horas manteniendo el reposo nocturno o bien administracioacuten nocturna para permitir libertad de movimientos durante el diacutea Ambas formas continuas precisan bomba para su correcta administracioacuten
Administracioacuten por bolus es decir de 4-8 tomas al diacutea coincidiendo con el horario de las comidas Es de eleccioacuten en pacientes conscientes sobre todo si deambulan con tubo digestivo sano y vaciamiento gaacutestrico normal No usar cuando se infunde en yeyuno
Consejos baacutesicos a tener en cuenta para el buen uso de la NE
1 Utilizar teacutecnica aseacuteptica en el proceso de elaboracioacuten y envasado de la foacutermula y
en cada gesto relacionado con la administracioacuten de la misma con objeto de evitar la contaminacioacuten bacteriana
2 Realizar la administracioacuten en circuito cerrado desde la bolsa (contenedor o botella) hasta la sonda de nutricioacuten utilizando liacuteneas o sistemas convenientes en cada caso (sistemas gravitatorios o nutribomba) evitando manipulaciones innecesarias
3 Administrar la dieta a temperatura ambiente 4 Comprobar que los datos de la etiqueta de la bolsa coincidan con los del paciente 5 Desechar cualquier producto abierto que haya estado en nevera maacutes de 24 horas 6 Planificar una adecuada pauta de inicio y progresioacuten de la dieta Es fundamental
establecer un incremento progresivo hasta asegurar una buena tolerancia Intentar alcanzar el 100 de las necesidades calculadas en 48-72 horas
7 El paciente debe estar sentado o con la cabecera de la cama incorporada de 30-40ordm durante todo el tiempo si es alimentacioacuten continua y 2 horas tras la administracioacuten en bolo
8 Cambiar el equipo o bolsa todos los diacuteas para evitar la contaminacioacuten y asegurar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusioacuten Fijar la sonda con esparadrapo
9 Al finalizar la administracioacuten limpiar la sonda con agua con una jeringa para evitar la obstruccioacuten de la misma Cerrar la sonda hasta la siguiente administracioacuten
10 No debe adicionarse un medicamento a la foacutermula de nutricioacuten Siempre que sea necesaria la administracioacuten de medicamentos concomitante a la NE se debe realizar seguacuten las recomendaciones pertinentes
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Complicaciones de la nutricioacuten enteral A) De la viacutea Durante la colocacioacuten de la sonda se puede intubar
inadvertidamente la viacutea respiratoria y eventualmente perforar el pareacutenquima pulmonar o provocar aspiraciones Tambieacuten es posible la perforacioacuten esofaacutegica Una vez colocada la sonda es importante controlar su fijacioacuten y la posicioacuten a nivel de la nariz y la farinfe cada vez que se cambia la formula enteral o luego de episodios de tos arcadas o voacutemitos
B) Del aparato digestivo El voacutemito puede ser inducido por una mala teacutecnica de administracioacuten (infusion raacutepida bolo alimenticio friacuteo incorrecta colocacioacuten de la sonda o mala posicioacuten del paciente) u originarse por mecanismos independientes de la nutricioacuten enteral La diarrea es una de las complicaciones maacutes frecuentes Los mecanismos de la diarrea de los pacientes que reciben nutricioacuten enteral se pueden dividir a Mecanismos dependientes del plan de nutricioacuten enteral contaminacioacuten
de la formula Utilizacioacuten de una formula hiperosmolar o con alto contenido en liacutepidos la ausencia de fibra la infusioacuten muy raacutepida y la administracioacuten de bolos directamente en intestino delgado por progression de la sonda nasogaacutestrica
b Mecanismos dependientes de alteraciones del paciente administracioacuten de antibioacuteticos bloqueantes H2 atrofia por desuso de la mucosa gastrointestinal hipoalbuminemia sobrecrecimiento bacteriano dantildeo isqueacutemico de la mucosa intestinal y alteraciones de la funcionalidad intestinal
El estrentildeimiento es relativamente frecuente sobretodo en aquellos pacientes que presentan alteraciones motoras del colon por faacutermacos inactividad y postracioacuten
C) Metaboacutelicas e hidroelectroliacuteticas
En general son menores que las producidas durante la nutricioacuten parenteral pero igualmente deben mantenerse las mismas precauciones y realizar controles metaboacutelicos regularmente
- Deshidratacioacutensobrecarga hiacutedrica - Hiperglucemia hipoglucemia - Hipernatremia hiponatremia - Hiperpotasemia hipopotasemia - Hipofosfatemia - Deacuteficit de oligoelementos
D) Infecciosas
- Contaminacioacuten de la dieta - Neumoniacutea por aspiracioacuten sinusitis peritonitis otitis media
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Puntos clave
1 Todos los pacientes criacuteticos deben ser valorados desde el momento de su ingreso en su aspecto nutricional
2 La NE es maacutes fisioloacutegicasegura y econoacutemica que la nutricioacuten parenteral
3 Cuando la NE estaacute indicadadebe realizarse lo antes posible
4 La eleccioacuten de la viacutea y la velocidad de infusioacuten variaraacuten en funcioacuten de las
caracteriacutesticas del paciente
5 La aparicioacuten de diarrea puede ser consecuencia de una teacutecnica inadecuada o de las condiciones cliacutenicas del paciente por lo que sera necesario un anaacutelisis individualizado
6 El estrentildeimiento es una complicacioacuten frecuente y potencialmente grave que
debe ser detectada precozmente
7 La implementacioacuten de protocolos reduce las complicaciones e incrementa el cumplimiento de los objetivos
VIA PARENTERAL (NUTRICIOacuteN PARENTERAL) La nutricioacuten parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional basado en la administracioacuten de nutrientes por viacutea intravenosa indicada para aquellos pacientes que tienen alterado el tracto gastrointestinal yo son incapaces de mantener un estado nutricional adecuado El aporte se realiza directamente al torrente circulatorio obviando el proceso digestivo Generalmente se administra a traveacutes de un cateacuteter venoso perifeacuterico o mediante un cateacuteter central de insercioacuten perifeacuterica (PICC) o una viacutea venosa central subclavia yugular interna o femoral La viacutea de acceso femoral es la menos deseable por presentar mayor riesgo de infeccioacuten relacionada con cateacuteter No se requiere un cateacuteter tunelizado a no ser que se trate de una indicacioacuten para un largo periodo de tiempo y el paciente presente infecciones recurrentes relacionadas con el cateacuteter Tipos -Nutricioacuten parenteral total (NPT) Se aportan todos los nutrientes por viacutea intravenosa -Nutricioacuten parenteral complementaria (NPCo) Soacutelo se aportan parte de los nutrientes por esta viacutea ya que se utiliza para completar los aportes suministrados por viacutea enteral u oral
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-Nutricioacuten parenteral por viacutea central (NPC) Es aquella que se administra por viacutea central debido a su elevada osmolaridad (mayor de 900 mOsmL) y su pH entre 53-65 Su composicioacuten en general incluye glucosa liacutepidos y aminoaacutecidos con lo que se suelen cubrir las necesidades caloacuterico-proteicas del paciente Para su administracioacuten se requiere una bomba de infusioacuten ademaacutes de teacutecnica y personal especializado Se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones mecaacutenicas y seacutepticas El periodo de administracioacuten suele ser mayor de siete diacuteas -Nutricioacuten parenteral por viacutea perifeacuterica (NPP) Se administran por viacutea venosa perifeacuterica ya que su osmolaridad no supera los 800-900 mOsmL y su pH es de 6-74 Su menor osmolaridad limita los aportes proteicos y caloacutericos Se recomienda una razoacuten hidratos de carbonoliacutepidos de 6040 un liacutemite de aporte lipiacutedico de 13 gKg de pesodiacutea y que no suponga maacutes del 30 de las caloriacuteas totales Su duracioacuten no debe exceder los 7-10 diacuteas Se recomienda que incluya el aporte diario de vitaminas y minerales Tiene menos complicaciones de tipo mecaacutenico e infeccioso asociadas a su uso y menor coste aunque suele presentar como complicacioacuten frecuente la tromboflebitis Un subtipo es la nutricioacuten parenteral hipocaloacuterica (NPH) en la que se aportan menos caloriacuteas de las necesarias generalmente 20 kcalKgdiacutea de caloriacuteas no proteicas Con ella se pretende alcanzar beneficios mediante la modulacioacuten de la respuesta metaboacutelica y la correccioacuten de la glucemia ya que esto estaacute relacionado con un descenso de las complicaciones postoperatorias (maacutes especiacuteficamente de las infecciones) Su uso es controvertido ya que un deacuteficit de energiacutea prolongado aumenta la morbimortalidad -Nutricioacuten parenteral continua La administracioacuten de la NP se realiza en infusioacuten durante 24 horas Se utiliza normalmente en el caso de NP hospitalaria y en enfermos domiciliarios con problemas de sobrecarga de volumen -Nutricioacuten parenteral ciacuteclica La duracioacuten de la infusioacuten es menor de 24 horas generalmente de 12-16 horas (durante el diacutea o la noche) Se suele utilizar en pacientes domiciliarios No se recomienda la administracioacuten en menos de 12-14 horas para prevenir problemas de tolerancia y complicaciones metaboacutelicas Indicaciones Seguacuten la uacuteltima guiacutea de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sobre el soporte nutricional en el paciente criacutetico publicada en 2016 es necesario realizar una determinacioacuten del riesgo nutricional en todos los pacientes ingresados en UCI Para ello existen varios meacutetodos de cribado y herramientas de evaluacioacuten entre los que se encuentran Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Malnutrition Screening Tool Subjective Global Assessment Pero soacutelo la escala Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) y la puntuacioacuten NUTRIC determinan tanto el estado nutricional basal del paciente como la gravedad de la enfermedad Los pacientes en riesgo se definen por un NRS 2002 gt 3 y los que estaacuten en alto riesgo con una puntuacioacuten ge 5 o en la escala NUTRIC ge5 (si no se incluye la interleucina-6 ya que no es una determinacioacuten de uso rutinario y ha demostrado contribuir muy poco a la prediccioacuten general de dicha escala) Se recomienda que en el paciente con bajo riesgo nutricional (NRS 2002 le3 o NUTRIC le5) la nutricioacuten
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parenteral total no sea administrada antes del seacuteptimo diacutea de ingreso en UCI en aquellos pacientes en los que no pueda utilizarse la viacutea enteral Por otro lado basado en consenso de expertos la guiacutea americana recomienda que en paciente con alto riesgo nutricional (por ejemplo NRS 2002 ge5 o NUTRIC puntaje ge5) o en pacientes severamente desnutridos cuando la NE no es factible se deberiacutea iniciar exclusivamente NP tan pronto como sea posible despueacutes de su ingreso Existen metaanaacutelisis que demuestran que frente a la fluidoterapia en este grupo de pacientes la nutricioacuten parenteral tiene menos riesgo de infecciones y menor mortalidad Sobre el uso de NP complementaria tanto en pacientes con alto riesgo nutricional como bajo el uso de suplementacioacuten con NP se consideraraacute despueacutes de 7-10 diacuteas si con la nutricioacuten enteral no se puede cumplir con el 60 como miacutenimo de los requerimientos de energiacutea y de proteiacutenas Iniciarla antes no mejora los resultados cliacutenicos y puede ser perjudicial para el paciente (en teacuterminos de tasa de infecciones y estancia en UCI) ademaacutes del coste adicional que implica Sobre el momento de inicio no hay consenso unaacutenime de lo anteriormente expuesto con las recomendaciones de las sociedades europeas espantildeolas y americanas de nutricioacuten (Tabla 1) Indicaciones bull Absolutas
1 Voacutemitos persistentes e incontrolables 2 Iacuteleo paraliacutetico 3 Hemorragia digestiva 4 Obstruccioacuten intestinal 5 Perforacioacuten intestinal 6 Isquemia intestinal
bull Relativas 1 Fiacutestulas yeyunales altas 2 Enfermedad inflamatoria intestinal (en la fase aguda) 3 Siacutendrome de intestino corto en el postoperatorio inmediato y croacutenicamente
si presenta insuficiencia intestinal (definida como la reduccioacuten de la masa intestinal funcional por debajo de la cantidad miacutenima necesaria para la digestioacuten y la absorcioacuten adecuada de nutrientes y fluidos)
4 Malabsorcioacuten intestinal grave 5 Pancreatitis aguda grave reservada para aquellos casos en los que no es
posible obtener un abordaje enteral adecuado (yeyunal) el paciente presente intolerancia a la nutricioacuten enteral o se produce reagudizacioacuten del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral
6 Enteritis aguda grave (por radiacioacuten o infeccioacuten)
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Inicio de NP cuando hay contraindicacioacuten absoluta para NE
Justificacioacuten del momento de inicio de la NP
Momento de inicio de la NPC
Justificacioacuten sobre recomendacioacuten en NPC
Recomendaciones europeas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral
La desnutricioacuten y el deacuteficit caloacuterico se asocian a peor evolucioacuten
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral
El deacuteficit caloacuterico acumulado se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones espantildeolas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica
El deacuteficit caloacuterico acumulado aumenta la morbimortalidad
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral o si no se cubren a lo largo de la estancia durante ge 2 diacuteas consecutivos
El deacuteficit caloacuterico acumulado sobre todo en la primera semana se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones americanas
Pacientes con NRSge3 o NUTRICge5 o con datos de desnutricioacuten previa iniciar lo antes posible Paciente con NRSlt3 o NUTRIClt5 retrasar 7 diacuteas el inicio de la NP
No nutrir a pacientes desnutridos o en riesgo nutricional aumenta la morbimortalidad En pacientes sin esta situacioacuten la NP precoz no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tras los primeros 7-10 diacuteas si no se ha alcanzado con la NE el 60 del objetivo caloacuterico
Iniciarla antes no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tabla 1- Recomendaciones SociedadesNutricioacuten europeas espantildeolas y americanas inicio nutricioacuten enteral y parenteral Paciente adecuadamente resucitado PAM ge60 mmHg y con drogas vasoactivas y lactato estables yo en descenso Administrar en la primera semana soacutelo el 80 de los requerimientos energeacuteticos calculados y un aporte proteico ge12 gkgdiacutea Contraindicaciones
1 Iacuteleo gaacutestrico postquiruacutergico 2 Inestabilidad hemodinaacutemica 3 Pacientes terminales o con pronoacutestico no mejorable con soporte nutricioacuten
(esperanza de vida menor de tres meses) 4 Pacientes con viacutea digestiva normofuncionante y con sus necesidades
nutricionales caloacutericas y proteicas cubiertas con la nutricioacuten enteral 5 Si el paciente o el representante legal de este lo rechazan
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Modo de administracioacuten Antes de iniciar la administracioacuten de la NP por viacutea central debe verificarse radioloacutegicamente la posicioacuten del cateacuteter La viacutea de administracioacuten debe reservarse exclusivamente para la NP siendo recomendable la utilizacioacuten de viacuteas de 2 o 3 luces para la administracioacuten de faacutermacos utilizaacutendose en este caso la viacutea distal para la NP Se debe administrar en bomba de perfusioacuten a ritmo constante las 24 horas para prevenir cambios bruscos en la volemia osmolaridad glucemias y otros paraacutemetros bioloacutegicos Complicaciones Los pacientes que reciben apoyo nutricional parenteral pueden presentar las siguientes complicaciones Efectos metaboacutelicos
Hiperglucemia complicacioacuten maacutes frecuente Suele estar en relacioacuten con el uso de corticoides y el estreacutes al que estaacuten sometidos este tipo de pacientes (traumatismo infeccioacuten cirugiacutea mayor lesioacuten neuroloacutegica hemorragia etc) Esto conllevaresistencia a la insulina aumento de la gluconeogeacutenesis y de la glucogenoacutelisis e inhibicioacuten de la secrecioacuten de insulina
Alteraciones electroliacuteticas Exceso o deficiencia de macro o micronutrientes Siacutendrome de realimentacioacuten conjunto de alteraciones metaboacutelicas y
hemodinaacutemicas que aparecen cuando se inicia el soporte nutricional completo en pacientes que han sufrido largos periodos de ayuno o estaacuten desnutridos Los factores de riesgo son desnutricioacuten prolongada peacuterdidas gastrointestinales (voacutemitos diarrea deacutebito alto por nasogaacutestrica) abuso croacutenico de alcohol cirugiacutea abdominal y caacutencer metastaacutesico En los pacientes en riesgo la nutricioacuten parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de caloriacuteas en 3 - 5 diacuteas
Encefalopatiacutea de Wernicke Trastornos hepatobiliares esteatosis colestasis y colelitiasis
Asociadas al acceso venoso
A) Inmediatas las tasas publicadas de eacutexito en la canulacioacuten y las complicaciones variacutean de acuerdo con el lugar de insercioacuten el uso de la ecografiacutea y la experiencia del operador
Sangrado es poco frecuente Los hematomas que se forman en el cuello despueacutes de la canulacioacuten inadvertida de la arteria caroacutetida pueden obstruir las viacuteas respiratorias y dar lugar a una complicacioacuten grave Por ello los defectos de la coagulacioacuten deben corregirse antes de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central no urgente
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Puncioacuten arterial se observa una puncioacuten arterial en el 3 al 15 por ciento de los procedimientos
Arritmia las arritmias ventriculares y el bloqueo de rama son complicaciones bien reconocidas durante la insercioacuten como resultado de la colocacioacuten de una guiacutea o cateacuteter en el corazoacuten derecho Limitar la de la insercioacuten de la guiacutea a menos de 16 centiacutemetros evita esta complicacioacuten
Embolia gaseosa complicacioacuten grave y poco reconocida que puede ocurrir en el momento de la insercioacuten del cateacuteter mientras estaacute colocado o en el momento de su retirada El aire es faacutecilmente arrastrado al espacio vascular cuando una aguja o cateacuteter se deja abierto a la atmoacutesfera El efecto de la embolizacioacuten del aire venoso depende de la velocidad y el volumen de aire introducido en la circulacioacuten venosa (la dosis letal para humanos se ha teorizado que es de 3 a 5 mlkg) La posicioacuten vertical la hipovolemia la inhalacioacuten espontaacutenea durante la instrumentacioacuten y la falta de atencioacuten a los sellos del cateacuteter aumentan el riesgo Los pacientes afectados pueden sufrir siacutentomas cardiovasculares y pulmonares que incluyen taquiarritmias dolor toraacutecico shock disnea tos e hipoxemia El decuacutebito lateral izquierdo y el posicionamiento en Trendelenburg para atrapar el aire en el aacutepex del ventriacuteculo derecho a menudo se recomienda pero esto no se ha estudiado rigurosamente El oxiacutegeno inspirado al 100 puede acelerar la reabsorcioacuten del aire
Lesioacuten del conducto toraacutecico puede producirse en el acceso subclavio o el yugular interno
Cateacuteter mal posicionado Neumotoacuterax o hemotoacuterax
B) Diferidas Infeccioacuten los pacientes que reciben nutricioacuten parenteral tienen mayor riesgo de
bacteriemia o fungemia que aquellos que portan viacuteas pero no la reciben Los factores que se asocian de forma independiente son la higiene adecuada durante la insercioacuten y posterior del paciente En menor medida tambieacuten estaacuten relacionados la gravedad de la enfermedad y los diacuteas que esteacute implantado el cateacuteter Son frecuentes y pueden deberse a la contaminacioacuten de la zona de entrada del cateacuteter o de las soluciones administradas asiacute como a los cambios de liacuteneas Los geacutermenes maacutes comunes son S aureus S epidermidis S faecalis E coli y los hongos
Trombosis venosa y embolia pulmonar C) Estenosis de la viacutea venosa Migracioacuten del cateacuteter es comuacuten que se produzca la migracioacuten de hasta tres
centiacutemetros con el movimiento del paciente lo que puede causar siacutentomas tardiacuteos
Perforacioacuten del miocardio poco comuacuten Lesioacuten nerviosa
Se ha demostrado que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica los protocolos y la supervisioacuten de los equipos multidisciplinares reducen las complicaciones y el coste total de la nutricioacuten parenteral
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Bibliografiacutea
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6 Tratado de Medicina Intensiva SAMIUC 2016
7 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (JPEN 2016 Vol 40 2 159ndash211)
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CAPIacuteTULO 14 Tipos de nutricioacuten artificial parenteralenteral Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete
NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL La nutricioacuten artificial (NA) o soporte nutricional especializado es una teacutecnica alternativa a la alimentacioacuten oral mediante la cual aportamos energiacutea y nutrientes con el objeto de cubrir de forma parcial o total los requerimientos metaboacutelicos evitando asiacute la desnutricioacuten y sus complicaciones Se encuentra indicada en aquellos pacientes criacuteticos que se espera que no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 o maacutes diacuteas consecutivos Existen diversos tipos de NA seguacuten las caracteriacutesticas del paciente
Nutricioacuten enteral (NE) Los nutrientes son aportados directamente al aparato digestivo a traveacutes de una sonda (nasal oral o percutaacutenea) o viacutea oral con foacutermulas quiacutemicamente definidas
Nutricioacuten parenteral (NP) Aporte de nutrientes a traveacutes de una viacutea venosa perifeacuterica o central o cualquier otro cateacuteter venoso o peritoneal
Nutricioacuten complementaria o mixta (NC) Asociacioacuten de NE y NP que tiene como objetivo el paso de NP a NE o el aporte de sustratos por viacutea intravenosa cuando no se logra alcanzar el 60-80 de los requerimientos caloacuterico-proteicos diarios
NUTRICIOacuteN ENTERAL Teacutecnica mediante la cual administramos dietas (preparados comerciales liacutequidos de composicioacuten conocida) por boca o por sonda de forma directa en el tracto gastrointestinal (TGI) alto Indicaciones La NE es el meacutetodo de eleccioacuten en los pacientes con TGI normofuncionante y estaacute indicada en aquellos pacientes criacuteticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que asocien
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Pacientes bien nutridos en situacioacuten de estreacutes metaboacutelico
Malnutricioacuten caloacuterica-proteica preexistente
Paciente con escasa ingesta (lt50 de requerimientos) en 7-10 diacuteas previos
Trastornos neuroloacutegicos orofariacutengeos o esofaacutegicos que imposibiliten la ingestioacuten de nutrientes
Reseccioacuten masiva de intestino delgado o fiacutestulas entero-cutaacuteneas de bajo deacutebito
Transicioacuten de NP a dieta oral Contraindicaciones Teniendo en cuenta el tipo y la gravedad del proceso se pueden dividir en
Absolutas Shock no controlado obstruccioacuten intestinal disfuncioacuten intestinal por disrupcioacuten anatoacutemica isquemia gastrointestinal peritonitis generalizada fiacutestulas de alto deacutebito o hemorragia GI aguda masiva
Relativas Iacuteleo postoperatorio o distensioacuten abdominal durante NE abscesos abdominales diverticulitis cirugiacutea gastro-esofaacutegica fase aguda de EII o PAG y siacutendrome de intestino corto
Inicio precoz Para determinar su inicio deberemos considerar edad comorbilidad estado nutricional requerimientos viacutea de acceso y estado del TGI El momento idoacuteneo no estaacute completamente establecido pero se recomienda su inicio precoz (lt24-48h) tras lograr el control hemodinaacutemico y en presencia de TGI funcionante lo que implica fase de resucitacioacuten inicial finalizada TAM ge 60 mmHg y niveles de lactato y dosis de aminas vasoactivas estables yo en descenso Esta indicacioacuten ha demostrado reducir el nuacutemero de complicaciones infecciosas la estancia hospitalaria los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad Asimismo y dado que demuestra efectos beneficiosos se pretende conseguir la maacutexima dosis calculada a las 24-48 horas desde el inicio en aquellos estables con buena tolerancia1 En los que no cumplan criterios de NE precoz podemos iniciar sueroterapia y tolerancia oral en los siguientes 3 diacuteas sin retrasar NE maacutes allaacute del 4ordm diacutea si no fuera posible En postoperados de cirugiacutea mayor abdominal es de vital importancia realizar una valoracioacuten nutricional perioperatoria debido a su gran influencia sobre la morbimortalidad con un aumento de la mortalidad en aportes insuficientes maacutes allaacute del 14ordm diacutea
2 Aunque
previamente se recomendaba dieta absoluta los primeros diacuteas las uacuteltimas guiacuteas se inclinan a favor del inicio precoz viacutea enteral en aquellos malnutridos o en riesgo nutricional en los que se prevea imposibilidad o dificultad para la ingesta oral en 5 diacuteas o que no consigan superar el 50 de los requerimientos durante maacutes de 7 diacuteas siempre y cuando no existan signos de alarma (distensioacuten o dolor abdominal nauacuteseas voacutemitos o drenajes fecaloideos yo hemaacuteticos)3
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En pacientes estables y sin iacuteleo paraliacutetico se iniciaraacute en las primeras 24 horas si no hay complicaciones o signos de alarma De lo contrario si la entrega con dieta oralenteral no supera el 60 de los requerimientos caoacuterico-proteicos al tercer diacutea de ingreso en UCI se deberaacute asociar NP complementaria (NPC) o iniciarla de forma precoz si NE estaacute contraindicada Generalidades Acceso El acceso enteral viene determinado por la localizacioacuten de la sonda distal en estoacutemago (SNG) o intestino delgado (SNY) y dependeraacute de la gravedad del paciente anatomiacutea GI postquiruacutergica motilidad funcioacuten intestinal y estimacioacuten del tiempo de terapia nutricional Generalmente se prefiere SNG en TGI normofuncionantes y hospitalizaciones cortas mientras que en obstruccioacuten gastroparesia pancreatitis ERGE y estancias maacutes prolongadas se recomienda SNY En cualquier caso tendremos que comprobar su correcta colocacioacuten antes de iniciar la nutricioacuten preferiblemente mediante radiografiacutea con contraste en lugar de insuflar bolos de aire En cuanto al material las sondas de poliuretano o silicona se asocian a menor incidencia de lesiones por decuacutebito y son de mayor calibre (conllevando menos episodios de reflujo) La decisioacuten de implantar una gastrostomiacutea endoscoacutepica percutaacutenea (PEG) depende del tiempo estimado de la terapia la disposicioacuten y las necesidades del paciente Se recomienda ante la imposibilidad de alimentacioacuten por viacutea oral con sistema digestivo indemne (beneficioso en disfuncioacuten neuroloacutegica con disfagia persistente4) y en previsioacuten de soporte nutricional durante maacutes de 4 semanas Meacutetodo de infusioacuten La administracioacuten de NE puede ser intermitente o continua esta uacuteltima maacutes empleada en pacientes criacuteticos por demostrar un mayor aporte de requerimientos con mejor aprovechamiento y utilizacioacuten de los nutrientes menores complicaciones y mayor tolerancia (menos episodios de diarrea y menor volumen de residuo gaacutestrico lo que reduce el riesgo de broncoaspiracioacuten por voacutemitos) El sistema de infusioacuten puede ser
Por gravedad o por bomba siendo eacuteste uacuteltimo maacutes empleado en la forma continua por ofrecer la posibilidad de controlar los incrementos de NE aunque supone un mayor riesgo de contaminacioacuten y proliferacioacuten bacteriana por mayor manipulacioacuten de las viacuteas asiacute como un incremento de los costes
Cerrado o abierto En criacuteticos se prefiere el primero cuidando las medidas de asepsia recambios cada 24 horas y desecho de NE sobrante siempre vigilando el miacutenimo de interrupciones posibles
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Dosis Actualmente se recomienda individualizar por valoracioacuten nutricional patologiacutea especiacutefica y grado de estreacutes del paciente ya que el impacto del SN no es el mismo para todos los pacientes criacuteticos El aporte caloacuterico variaraacute seguacuten la fase de enfermedad en la que nos encontremos5
Fase aguda inicial 20-25 KcalKgdiacutea
Fase estable o de convalecencia 25-30 Kcalkgdiacutea No se recomienda el uso inicial de foacutermulas diluidas por el riesgo de hipoosmolaridad y acidez que promueven el crecimiento bacteriano
6
Por otro lado el papel de las proteiacutenas cobra especial importancia en base a estudios recientes Ademaacutes de su papel nutricional como fuente de aminoaacutecidos promueven mediante efectos bioloacutegicos especiacuteficos el buen funcionamiento del sistema inmune sistema cardiovascular y TGI En base a esto actualmente se recomienda en el paciente criacutetico asegurar un aporte de 1rsquo2-1rsquo5 grKgdiacutea con mayores requerimientos de hasta 2-2rsquo5 gKgdiacutea en criacuteticos obesos o con necesidad de teacutecnicas de reemplazo renal Los expertos recomiendan en aquellos pacientes con alto riesgo nutricional o desnutricioacuten severa alcanzar el 80 de los requerimientos en las primeras 24-48 horas para prevenir el aumento de la permeabilidad intestinal y la infeccioacuten sisteacutemica promover la recuperacioacuten cognitiva en lesionados cerebrales y reducir la mortalidad7-8 vigilando la posible aparicioacuten de un siacutendrome de realimentacioacuten Si al 4ordm diacutea no se consigue alcanzar el 80 del objetivo caloacuterico o lo que se aporta es lt80 durante dos diacuteas consecutivos deberemos
Comprobar interrupciones no justificadas el cumplimiento del protocolo de diarreaestrentildeimiento o valorar colocacioacuten de SNY
Complementar con NP para alcanzar el 100 de las necesidades y mantener NE a dosis troacutefica (10-15 mlh) si tolera Es importante monitorizar las Kcal y proteiacutenas aportadas por el riesgo de sobrealimentacioacuten y para ello se recomienda la realizacioacuten de un protocolo de soporte nutricional mixto
Monitorizacioacuten En los pacientes criacuteticos se recomienza valorar a diario los aportes proporcionados desestimando el concepto de ldquoNada por iacutea Oralrdquo para evitar la translocacioacuten bacteriana y el iacuteleo y procurando minimizar el nuacutemero de interrupciones9 Paraacutemetros analiacuteticos y antropomeacutetricos Para una adecuada valoracioacuten se sugiere determinar
1 vezdiacutea aportes y peacuterdidas hiacutedricas glucemia capilar paraacutemetros de funcioacuten renal yo iones (Na+ K+ Ca2+ P+ Mg+ Zn+)
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1 vezsemana peso real retinol ligado a proteiacutenas proteiacutenas totales prealbuacutemina transferrina albuacutemina balance nitrogenado paraacutemetros antropomeacutetricos (pliegue cutaacuteneo tricipital test cutaacuteneos de hipersensibilidad retardada) perfil hepaacutetico (bilirrubina total GOT GPT GGT fosfatasa alcalina) bioquiacutemica urinaria de 24h (iones creatinina urea)
Otros calorimetriacutea indirecta (ocasionalmente disponible) Actualmente se aconseja realizar el NUTRIC-Score al ingreso en UCI y lo que es maacutes importante monitorizar el aporte caloacuterico-proteico diario asiacute como realizar un seguimiento estrecho previo inicio y durante el soporte nutricional de los paraacutemetros metaboacutelicos ya que son determinantes del estado de gravedad del paciente y duracioacuten de la terapia con el objeto de prevenir el siacutendrome de realimentacioacuten Se recomiendan evaluar el balance hiacutedrico y los electrolitos asiacute como otros paraacutemetros en funcioacuten de su situacioacuten cliacutenica haciendo especial hincapieacute en la correccioacuten de deacuteficits previo inicio de la nutricioacuten artificial
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A pesar de todos nuestros esfuerzos no podemos olvidar que ninguacuten paraacutemetro nutricional ha demostrado sr uacutetil en el paciente criacutetico y se preconiza en la necesidad de crear o actualizar protocolos dinaacutemicos de NE llevados a la praacutectica por el equipo de enfermeriacutea para asegurar la maacutexima entrega de los requerimientos caloacutericos-proteicos Volumen de residuo gaacutestrico La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico u otras secreciones puede producir hipoxia y neumoniacutea en pacientes criacuteticos con factores de riesgo sedacioacuten y bajo nivel de conciencia supino SNG VM voacutemitos gravedad y edad avanzada La medicioacuten del volumen de residuo gaacutestrico (VRG) se ha empleado como meacutetodo para su prevencioacuten pero no existen estudios que evidencien de forma significativa la relacioacuten entre ldquogran residuo gaacutestricordquo y riesgo de neumoniacutea o mortalidad sin que existan otros factores de riesgo asociados 11 No existen estudios concluyentes acerca del momento forma cantidad o liacutemite de corte pero parece verse influenciado por el tipo de dieta y la posicioacuten de la sonda y del paciente 12 Para prevenir la aspiracioacuten lo recomendable es identificar a pacientes en riesgo asegurar la correcta posicioacuten de la sonda previo inicio de NE mantener el cabecero a 35-40ordm y comprobar el VRG cada 4 horas en las primeras 48 horas Asiacutemismo se deben valorar agentes procineacuteticos (eritromicina yo metoclopramida 13) en deacutebitos superiores a 250 mL a partir de la segunda comprobacioacuten y en VRG gt500mL deberemos reevaluar la tolerancia mediante protocolos que incluyan estado fiacutesico y gastrointestinal glucemia grado de sedacioacuten y uso de procineacuteticos asiacute como el implante de SNY en deacutebitos elevados persistentes
14 Por otro lado se insiste en evitar interrupciones con RG inferiores a 500 ml
en ausencia de otros signos de intolerancia (voacutemitos distensioacuten o diarrea)15
Tipos de nuricioacuten enteral El tipo de nutricioacuten empleada dependeraacute de las necesidades proteicas de nuestros pacientes que por lo general se encuentran elevadas en relacioacuten al hipercatabolismo que
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sufren en etapas iniciales y se recomienda que sea inicialmente baja en fibra insoluble debido a una mayor susceptibilidad de iacuteleo paraliacutetico o intolerancia GI secundaria a la medicacioacuten (pe opiaacuteceos) encamamiento o situacioacuten cliacutenica (pe postoperados de cirugiacutea mayor SIC o PAG) Suelen ser foacutermulas completas compuestas por carbohidratos (HC) proteiacutenas grasas y otras sustancias (vitaminas minerales y oligoelementos) y se clasifican seguacuten el aporte proteico y la forma molecular en polimeacutericas monomeacutericas o especiacute cas para algunas patologiacuteas Nutrientes en forma de poliacutemeros o macromoleacuteculas que precisan para su absorcioacuten una funcioacuten gastrointes nal conservada Del valor caloacuterico total (VCT) HC 40-55 grasas 30-35 (trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) o media (MCT)) y el resto proteiacutenas intactas o parcialmente hidrolizadas Incluyen vitaminas y minerales sin aportar colesterol gluten ni lactosa Existen diversos tipos seguacuten aporte proteico concentracioacuten y bra
Normoproteicas normocaloacutericas est ndar) La maacutes frecuentemente empleada La densidad caloacuterica es 1 kcalml con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 gt 120 Ej Nutrison Standardreg (NUTRICIA) o Isosource Standardreg (NOVARTIS)
Normoproteicas normocaloacutericas con bra (soluble) considerar esta foacutermula (10-20 gr bra solublediacutea) con oligopeacutep dos (si no hay respuesta) para el tratamiento y prevencioacuten del estrentildeimiento e impactacioacuten fecal (inmovilizacioacuten prolongada y trastornos neuroloacutegicos) siacutendrome diarreico asociado a NE y para estimular el trofismo intestinal en EEI siacutendrome de intestino corto o enteritis por quimioradioterapia Evitar si existe riesgo de isquemia intestinal Ej Nutrison Multifibrereg (NUTRICIA) Jevityreg (ABBOTT)
Normoproteicas hipercaloacutericas (concentradas) similares a las estaacutendar pero con mayor densidad caloacuterica (125-16 kcalml) Indicadas en aquellos que requieran restriccioacuten de volumen (grandes quemados) Ej Isosource Energyreg (NOVARTIS)
Normoproteicas hipocaloacutericas (diluidas) de baja densidad caloacuterica (05-075 kcalml) para aquellos que precisen mayor volumen que Kcal (en intolerancia o como foacutermula de inicio) Ej Nutrison Prereg (NUTRICIA)
Hiperproteicas Con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 entre 75 y 120 (18 de VCT) En hipercatabolismo (infecciones severas quemados politraumatismos) yo desnutricioacuten previa Ej Isosource Proteinreg (NOVARTIS)
Hiperproteicas con fibra Similar a la previa pero suplementada con bra dieteacute ca Ej Jevity Plusreg (ABBOTT)
- (hidrolizadas) Son foacutermulas nutricionalmente completas con macronutrientes y micronutrientes permitiendo su absorcioacuten en intestinos disfuncionantes Compuestas por hidrolizados de proteiacutenas como oligopeacuteptidos de 2-6 aminoaacutecidos (aminoaacutecidos libres en el caso de las monomeacutericas) grasas en escasa proporcioacuten (generalmente MCT) HC similares a las polimeacutericas y sin fibra
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Estaacuten indicadas en pacientes con disfuncioacuten o dismotilidad severa del TGI (malabsorcioacuten secundaria a EEI SIC atresia intestinal fiacutestula biliar y PAG intolerantes a dietas polimeacutericas hiperproteicas) Se clasifican en
Pep dicas normoproteicas Peptisorbreg (NUTRICIA)
Pep dicas hiperproteicas Alitraqreg (ABBOTT)
Monomeacutericas (dietas elementales)
Dietas especiales Formuladas para patologiacuteas especiacuteficas
Insuficiencia respiratoria grave Para pacientes seacutepticos en ventilacioacuten mecaacutenica lesioacuten pulmonar aguda EPOC o fibrosis quiacutestica se recomienda una dieta hipercaloacuterica (1rsquo5-2 Kcalml) para asegurar restriccioacuten hiacutedrica reducida en carbohidratos y rica en aacutecidos grasos omega 3 omega 6 y antioxidantes ya que ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes por sus propiedades inmunomoduladoras16 No existe recomendacioacuten de dietas de perfil lipiacutedico antiinflamatorio en pacientes con distreacutes respiratorio Ej Oxepareg (ABBOTT)
Diabetes mellitus ideal para el control de la hiperglucemia en diabeacute cos o secundaria al estreacutes meacutedico-quiruacutergico Ej Nutrisonreg Diabetes (NUTRICIA) o Glucernareg Select (ABBOTT)
Estreacutes grave y compromiso inmunoloacutegico con propiedades inmunoestimuladoras indicadas en pacientes criacute cos (TCE y en perioperatorio de pacientes quiruacutergicos no seacutepticos) Es un tipo de dieta hiperproteica rica en arginina glutamina aacutecidos grasos omega-3 y aacutecidos nucleicos Ej Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)
Nefropa a croacutenica En insuficiencia renal aguda amiloidosis nefropatiacutea diabeacutetica o trasplante se recomienda una dieta estaacutendar salvo en aquellos con alteraciones ioacutenicas (hiperkaliemia o hiperfosforemia severa) en los que se debe emplear un tipo de dieta especializada hipercaloacuterica con mayor proporcioacuten de carbohidratos de absorcioacuten lenta y grasas y reducidas en nitroacutegeno (relacioacuten kcal no proteicasg N2 gt200) foacutesforo sodio y potasio17 Ej Neproreg No se recomienda restringir el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para prevenir la diaacutelisis Por otro lado debemos aumentar elaporte proteico 2rsquo5 grKgdiacutea en pacientes que precisen teacutecnicas de reemplazo renal continuo
Hepatopa a croacutenica Se recomienda el empleo de dietas estaacutendar evitando la restriccioacuten proteicaen fallo hepaacute co El empleo de dietas hipercaloacutericas ricas en aminoaacutecidos rami cados (leucina isoleucina y valina) e HC liacutepidos y pobre en electrolitos en pacientes con encefalopatiacutea hepaacutetica no ha mostrado beneficios Ej Nutricompreg Hepa (PALEX)
Existe gran controversia en el uso de glutamina suplementaria en la NE No se recomienda su empleo rutinario en pacientes en estado criacutetico debido a su falta de efecto antioxidante y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia hepaacutetica o con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 mlmin sin hemodiafiltracioacuten continua
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El uso de probioacuteticos soacutelo ha mostrado beneficios en diversos grupos de pacientes (politraumatizados diarrea asociada a la antibioterapia trasplante hepaacuteticohellip)
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NUTRICIOacuteN PARENTERAL Indicaciones Las guiacuteas americanas se muestran restrictivas en este sentido y no recomiendan el inicio de NP en los 7 primeros diacuteas de ingreso en UCI en aquellos pacientes con NRS 2002 le3 o NUTRIC-Score le5 Por el contrario las guiacuteas europeas se muestran a favor del empleo de nutricioacuten parenteral precoz en pacientes de riesgo evitando la sobrenutricioacuten asiacute como el inicio de NP complementaria al 4ordm diacutea de ingreso en UCI si no se alcanzan los requerimientos caloacuterico-proteicos calculados
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En pacientes con alto riesgo nutricional (NRS 2002 ge5 o NUTRIC-Score ge5) o desnutricioacuten severa las guiacuteas europeas21 y americanas22 coinciden en la recomendacioacuten de iniciar NP en todos los casos con imposibilidad para utilizar la viacutea digestiva bien por disfuncioacuten bien por inaccesibilidad Su inicio precoz tras el ingreso en UCI (en las primeras 48 horas tras lograr estabilizacioacuten hemodinaacutemica) estaacute indicada en todos aquellos pacientes con contraindicacioacuten para nutrirse por viacutea enteral y sean de alto riesgo nutricional ya que no ha demostrado un aumento de complicaciones infecciosas o mortalidad NP complementaria Este tipo de nutricioacuten artificial ya mencionada previamente combina NE y NP si bien soacutelo observamos mejoriacutea en los resultados si monitorizamos los aportes caloacuterico-proteicos evitando la sobrealimentacioacuten y soacutelo estaacute indicada en aquellos casos en los que la NE no supere el 60 del objetivo caloacuterico En todos los casos se debe reevaluar de forma continua el paso de NP a NE cuando se recupere la funcioacuten gastrointestinal Generalidades Acceso La NP se puede administrar por viacutea perifeacuterica (VP) y por cateacuteter venoso central (CVC) preferiblemente subclavia en funcioacuten de la duracioacuten prevista y estreacutes cataboacutelico del paciente Considerar VP en periacuteodos cortos y catabolismo reducidos por su escasa tolerancia a la osmolaridad del fluido (preferiblemente inferiores a 850 mOsmolL) el pH y la velocidad de infusioacuten teniendo en cuenta la consecuente limitacioacuten en el aporte de nutrientes En terapias prolongadas podemos considerar tambieacuten el empleo de cateacuteteres tunelizados reservorios o cateacuteteres centrales de insercioacuten perifeacuterica (PICC) Estos uacuteltimos permiten administrar composiciones hipertoacutenicas y son menos invasivos pero se asocian a mayor nuacutemero de eventos tromboacuteticos con respecto a los CVC y no han demostrado reducir las complicaciones infecciosa salvo menores episodios de bacteriemias23 Composicioacuten La utilizacioacuten de varios continentes conlleva mayor necesidad de manipulacioacuten de las viacuteas maacutes errores en la administracioacuten y un mayor nuacutemero de complicaciones infecciosas y
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metaboacutelicas por lo que actualmente se prefiere una sola bolsa que contenga todos las sustancias agua macronutrientes (carbohidratos liacutepidos aminoaacutecidos) micronutrientes (oligoelementos y vitaminas) electrolitos minerales y otros aditivos (glutamina insulinahellip) Se dividen en bolsas tricamerales (preparados comerciales o estaacutendar) y bolsas individualizadas (preparadas en farmacia hospitalaria seguacuten los requerimientos) ambas foacutermulas completas sin diferencias en resultados cliacutenicos pero en pacientes criacuteticos con disfuncioacuten orgaacutenica o desequilibrios hidroelectroliacuteticos) tenemos que asegurar el aporte completo de sus necesidades metaboacutelicas con las foacutermulas estandarizadas
24
La glutamina es un aminoaacutecido que participa en una gran variedad de procesos metaboacutelicos y se encuentra reducida en la enfermedad criacutetica debida a un aumento de su consumo Su administracioacuten durante NP se asocia a un descenso en las complicaciones infecciosas y en la morbilidad un mejor control gluceacutemico y una reduccioacuten en la mortalidad
25 por lo tanto se recomienda su inclusioacuten como parte del tratamiento
nutricional en los pacientes criacuteticos que reciben NP Tambieacuten se han observado beneficios en el aporte diario de vitaminas y oligoelementos en estos pacientes
Para suplementar NP en pacientes criacuteticos se prefiere el uso de trigliceacuteridos de cadena media aacutecido oleico y aceite de oliva en lugar del aceite de soja (omega 6 proinflamatorio) de forma exclusiva especialmente si existe deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales El aceite de pescado (omega 3 antiinflamatorio) no se recomienda de rutina en SDRA pero han demostrado beneficios en teacuterminos de infeccioacuten nosocomial y disminuyen la incidencia de hepatopatiacutea asociada a NP26
Dosis
En referencia a la dosis de inicio en el paciente de alto riesgo o en estado de malnutricioacuten no existe un consenso entre las guiacuteas En ausencia de calorimetriacutea indirecta podemos emplear las siguientes foacutermulas
El GTMN (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) de la SEMICYUC (2018)
recomienda el aporte de 20-30 KcalKgdiacutea de forma general aunque abogan por un limitar el aporte en fase aguda a 20 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ESPEN (2006) recomienda aportar en la fase aguda la cantidad maacutes proacutexima a los requerimientos energeacuteticos que se hayan estimado mediante calorimetriacutea indirecta o el caacutelculo obtenido mediante la foacutermula de 20-25 KcalKgdiacutea y alcanzar el objetivo en 2-3 diacuteas
27 asiacute como en fase estable aumentar
los aportes a 25-30 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ASPEN (2016) se inclina por el aporte en pacientes no obesos de 25-30 KcalKgdiacutea y en aquellos con desnutricioacuten severa o alto riesgo nutricional le20 Kcalkgdiacutea con adecuado aporte proteico (ge12 g de proteiacutenakgdiacutea) por asociarse a menores complicaciones relacionadas con la sobrealimentacioacuten28 En aquellos con IMC 30-50 recomiendan calcular los requerimientos en base a 11-14 Kcalpeso actualdiacutea y en obesos moacuterbidos (IMCgt50) 22-25 Kcalpeso idealdiacutea
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En pacientes con severa desnutricioacuten en los que se decide iniciar nutricioacuten artificial existe un mayor riesgo de producirse el llamado siacutendrome de realimentacioacuten que consiste en el desarrollo de un desequilibrio hidroelectroliacutetico y siacutendrome de disfuncioacuten orgaacutenica al iniciar el soporte nutricional en enfermos graves y que asocia un aumento en la morbimortalidad Su incidencia es mayor con el empleo de nutricioacuten parenteral total pero tambieacuten se observa en aquellos que reciben dieta oral o enteral Se caracteriza por el descenso de foacutesforo magnesio y potasio en la sangre asiacute como por un deacuteficit vitamiacutenico la retencioacuten de sodio y agua alteraciones de la glucosa y la presencia de hiperosmolaridad y deshidratacioacuten hipertrigliceridemia disfuncioacuten hepaacutetica e inmunodeficiencias Para evitarlo se recomienda iniciar el aporte caloacuterico de forma lenta y progresiva Monitorizacioacuten Durante la administracioacuten de NP deberemos tomar precauciones para evitar el desarrollo de hiperglucemia desequilibrios electroliacuteticos inmunosupresioacuten aumento del estreacutes oxidativo e infecciones 29 El correcto manejo de la NP incluye controlar la velocidad de infusioacuten y glucemia30 monitorizacioacuten de electrolitos duracioacuten de la terapia y valorar la transicioacuten a NE cuando sea posible Asiacute como la hiperglucemia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en el paciente criacutetico un incremento en los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en UCI el control estricto de los niveles conlleva un aumento en la mortalidad Las recomendaciones actuales marcan un objetivo gluceacutemico inferior a 180 mgdL evitando episodios de hipoglucemia y especialmente se insiste en la vigilancia y control de la variabilidad gluceacutemica31 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ELECCIOacuteN DE SOPORTE NUTRICIONAL Existen multitud de protocolos seguacuten las diferentes recomendaciones y aunque no existe un acuerdo absoluto todos coinciden en la necesidad de individualizar y adaptar dichas pautas a cada tipo de paciente A modo de ejemplo expongo un protocolo creado para un estudio que pretendiacutea valorar el impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una UCI a traveacutes de intervenciones educativas registro de datos y organizacioacuten en el cual se muestran resultados maacutes satisfactorios en la consecucioacuten de los procesos de soporte nutricional conllevando una menor mortalidad (figura 1)32
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Figura 1- Algoritmo de soporte nutricional implementado en la unidad de Terapia Intensiva NE Nutricioacuten enteral NP Nutricioacuten parenteral SN Soporte nutricional RG Residuo gaacutestrico Bibliografiacutea
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167
CAPIacuteTULO 15 Complicaciones metaboacutelicas del soporte nutricional Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif Introduccioacuten La desnutricioacuten es un factor de riesgo independiente de morbilidad estancia hospitalaria disminucioacuten de la calidad de vida aumento del coste hospitalario y mortalidad El soporte nutricional es una herramienta terapeacuteutica en aquellos pacientes que no son capaces de adquirir la energiacutea yo sustratos nutricionales por ellos mismos Se trata por tanto de un soporte elemental en el paciente criacutetico12 Este soporte no estaacute libre de riesgos y entre ellos se encuentran las complicaciones metaboacutelicas Aunque la viacutea enteral no estaacute exentaestasse desarrollan de forma maacutes relevante en el soporte parenteral Desde su descripcioacuten por Dudrick et al en 1972 esta es una alternativa en pacientes con malnutricioacuten o alto riesgo desnutricioacuten cuandola ruta enteral no es posible Por tanto la decisioacuten de iniciar este soporte debe basarse en el anaacutelisis del riesgo-beneficio Las complicaciones vienen derivadas por su composicioacuten y metabolizacioacuten Los soportes nutricionales estaacuten constituidos fundamentalmente pormacronutrientes (amino aacutecidos dextrosay liacutepidos) micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) fluidos y electrolitos
12
Hiperglucemia La definicioacuten de hiperglucemia es imprecisa Claacutesicamente se describiacutea con niveles superiores 200mgdLen pacientes sin ayunas mientras que otros autores la definen con nivelessuperiores a 180 mgdLEslacomplicacioacuten metaboacutelica maacutes frecuente Maacutes del 50 de pacientes en tratamiento con nutricioacuten parenteral presenta episodios de hiperglucemia 3
La dextrosa es una de las fuentes de energiacutea principales en el soporte nutricional Su oxidacioacuten metaboacutelicaesta reducida en algunas circunstancias Elaumento del catabolismo
168
(pacientes criacuteticos postoperatorios) la alteracioacuten de la produccioacuten de insulina (diabetes pancreatitis) la resistencia a la misma (obesidad cirrosis ancianos) y la administracioacuten de otros tratamientos (coricoesteroides tacroacutelimus catecolaminas) favorece esta complicacioacutenLa respuesta cataboacutelica del paciente criacuteticose caracteriza por aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas cortisol glucagoacuten y hormona del crecimiento) y citoquinas (interleucina 1 y 6) que estimulan la glucogeacutenesis yla gluconeogeacutenesis y producen un aumento de la resistencia a la accioacuten de la insulina
4
Niveles elevados de glucemia han demostrado asociarse a un incremento de la morbi-mortalidad Aumentan de forma significativariesgo de infecciones afectando la inmunidad celular y humoral disfuncioacuten de los neutroacutefilosmecanismos de quimiotaxis adhesioacuten y fagocitosis
45 Ademaacutes pueden favorecer un estado hiperosmolar con glucosuria
deshidratacioacuten hipertoacutenica y aumento de la osmolaridad plasmaacutetica
La tolerancia a su administracioacuten depende de la velocidad de infusioacuten y las condiciones previas del paciente Es importante la planificacioacuten de estrategias para evitarla y tratarla cuando se presenta
Limitacioacuten de la velocidad de infusioacutenSe considera a nivel teoacuterico que la maacutexima capacidad oxidativa de la glucosa en el paciente criacutetico se encuentra entre 4-7 mg(mgkgmin) Para evitar episodios de hiperglucemiano se recomiendan velocidades de infusioacuten superiores4-5mgkgminEn pacientes con diabetes mellitus se recomienda iniciar ritmos inferiores de 2mgkgmin y aumentar la velocidad progresivamente monitorizando los niveles36
Control de los niveles de glucemia Existen diferentes recomendaciones sobre los niveles oacuteptimos de glucemia Se ha demostrado que el ldquocontrol estrechordquo (objetivo 80-100 mgdL) asocia un aumento del las complicaciones (hipoglucemia) y riesgo de mortalidad La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan en las guiacuteas de 2016 mantenerniveles de 140150-180 mgdL con nivel de evidencia ldquomoderadordquo 1Algunos autores aconsejan iniciar el tratamiento con insulina en glucemias gt 150 mgdL Existen recomendaciones con menor evidencia de un control maacutes exhaustivo niveles lt150 mgdL en pacientes intervenidos de cirugiacutea cardiovascular y neurocriacuteticosmanteniendo vigilancia estrecha de la hipoglucemia5
Tratamiento con insulinaNo existeconsenso sobre la forma de administracioacutenmaacutes adecuada de la insulina Jacobi et al proponenla viacutea intravenosaen infusioacuten continua en concentracioacuten de 1 unidadml de insulina regular y seguimiento de protocolos validados y apropiados La insulina subcutaacutenea puede ser una alternativa en pacientes seleccionados (mayor estabilidad) 5
Hipoglucemia Niveles de glucemia lt 70 mgdL se asocian mayor morbi-mortalidad en el paciente criacutetico Se considera hipoglucemia grave valores lt 40 mgdL
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Se produce cuando los niveles de insulina o su sensibilidad no se ajustan al de los aportesexoacutegenos yo produccioacuten endoacutegena de glucosa El riesgo de esta complicacioacuten estaacute incrementado en pacientes con alteracioacuten del metabolismo de la glucosa malnutricioacuten hipotiroidismo y enfermedad hepaacutetica La hipoglucemia puede ser devastadora si no es diagnosticada y tratada El riesgo aumenta con la frecuencia de los episodios La prevencioacuten y tratamiento se fundamenta en
6
Reconocimiento precoz de la hipoglucemia
Control mediante protocolos validados y estandarizadosen pacientes con infusiones continuas de insulina Controles cada 1-2 horas
Identificacioacuten de los pacientes de mayor riesgo mejoriacutea de la situacioacuten cliacutenica(control de la sepsis pancreatitis retirada de corticoesteroides etc) einterrupcioacuten repentina del soportenutricional (hipoglucemia reactiva) El periodo de mayor riesgo estaacute en los primeros 60 min
Debe de iniciarse tratamiento con niveles inferiores a 70gdL (lt100 gdL en el paciente neuroloacutegicos) con 10-20 g de glucosa el 50 realizando una nueva comprobacioacuten de los niveles a los 15 min
Hipercapnia Se define como la elevacioacuten anormal de dioacutexido de carbono en sangre La administracioacuten de dextrosa en dosis elevadasenteral o parenteral puede favorecer la hipercapnia y acidosis respiratoria La metabolizacioacuten de los hidratos de carbono tienen como consecuencia una mayor produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) y consumo de oxiacutegeno (VO2) Esta relacioacuten estaacute definida por el coeficiente respiratorio (VCO2VO2) Se estima de 07 paraliacutepidos 08 para aminoaacutecidos y 1 para hidratos de carbono Cuando se supera este ratio (ej aumento de los aportes de glucosa o amino aacutecidos)intenta ser compensado mediante un aumento de la excrecioacuten del CO2incrementando el volumen minuto Este mecanismo a su vez puede aumentar VO2 y verse sobrepasado empeoramiento la funcioacuten respiratoria y acidosis Aunque este ratio pueda utilizarse como herramienta en pacientes sin patologiacutea para detectar el exceso de aporte energeacutetico en el paciente criacutetico puede no tener la suficiente sensibilidad5
La frecuencia de esta complicacioacuten aumenta en pacientes con patologiacuteas respiratorias agudas yo croacutenicas reagudizadas administracioacuten de elevadas dosis de hidratos de carbonoaminoaacutecidos y pacientes malnutridos Es aconsejable en los grupos de riesgo evitar el exceso de aporte caloacuterico global y en forma de hidratos de carbonofavoreciendo proporciones mayores de liacutepidos
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Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El soporte nutricional fundamentalmente el parenteral estaacute relacionado con una alteracioacuten del metabolismo lipiacutedico La hipertrigliceridemia es la maacutes frecuentemente descrita aunque tambieacuten se produceuna alteracioacuten del perfil lipoproteico y aumento de los niveles de colesterol Este fenoacutemeno estaacute en estrecha relacioacuten con la administracioacuten de dosis elevadas de dextrosa intravenosa emulsiones lipiacutedicas y disminucioacuten del aclaramiento de las mismasLa glucosa estimula la lipogeacutenesis en el hiacutegado y tejido adiposo mediante la aacutecido graso sintetasa y acetil conezima A sintetasa Dosis elevadas puedensaturar dicho mecanismoy generar hipertrigliceridemia Por otro lado la administracioacuten de liacutepidos en nutricioacuten parenteral tiene dos funciones esenciales aporte energeacutetico y prevencioacutende la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales en la formacioacuten de membranas precursores hormonales y reguladores de la expresioacuten geneacuteticaExisten una amplia variedad de emulsiones lipiacutedicas que variacutean en funcioacuten las caracteriacutesticas de los aacutecidos grasos que la integran Estos difierenen su tamantildeo (cadena larga cadena media) saturacioacuten de enlaces (saturados monoinsaturados o polinsaturados) proporcioacuten y origen (soja caacutertamo girasol oliva pescado etc) Una vez en el torrente sanguiacuteneo se unena proteiacutenas y se metabolizan por la lipoprotein lipasaQuedan unidos a la albuacutemina o como fraccioacuten libre y pasaraacuten a ser metabolizados por el hiacutegado y tejido adiposo En tercer lugar existen otros factores predisponentes sepsis fracasos orgaacutenicos asociados obesidad diabetes enfermedades hepaacuteticas insuficiencia renal alcoholismo antecedentes de hipertrigliceridemia pancreatitis y laadministracioacuten de faacutermacos (ciclosporina siroliumus corticoesteroides propofol)5
Esta alteracioacuten del metabolismo es potencialmente reversible si bien niveles elevados y mantenidos se relacionan con un empeoramiento del intercambio gaseoso un aumento de las resistencias pulmonares yriesgo de pancreatitis agudas y afectaciones hepaacuteticas Los trigliceacuteridos debe ser monitorizados regularmenterecomendaacutendose conocer los niveles basales previos a la administracioacuten de la nutricioacuten No se aconsejan la realizacioacuten de controles rutinarios de fosfoliacutepidos aacutecidos grasos colesterol y lipoproteiacutena Xde forma rutinariaEn caso de hipertrigliceridemia concentraciones gt 400mgdL los expertos recomiendan(nivel de evidencia bajo)
156
Administrar un aporte hipocaloacuterico durante el primer periacuteodo de soporte nutricional Las guiacuteas ASPEN recomiendanun aporte energeacutetico de le20 kcalkgd o el 80 de las necesidades estimadas
Reducir el aporte de dextrosa si es elevado y evitar las hiperglucemias
Reducir el aporte de liacutepidos si es preciso Las guiacuteas ESPEN 2009 establecen como segura la administracioacuten de 07 a 15 gkg diacutea Se considera que ritmos de infusioacuten menores de 012 gkgh pueden ser mejor tolerados en pacientes criacuteticos
171
Incluir en el caacutelculo del aporte energeacuteticolas formulaciones lipiacutedicas (propofol) Valorar otras alternativas en la sedacioacuten
Perfil favorable de las infusiones continuas sobre las ciacuteclicas
Limitar la administracioacuten de aacutecidos grasos la primera semanaajustaacutendose a un suplemento que cubra la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales (100gsemana)
Administraremulsiones lipiacutedicas integradas por aacutecidos grasos de cada media aceite de oliva o mezcla (aacutecidos grasos de cadena mediacadena larga) sobre el tradicional origen de soja (aacutecidos grasos de cadena larga) La mejor actividad oxidativa de los mismospuede mejorar el perfil lipiacutedico en los pacientes criacuteticos con insuficiencia renal o disfuncioacuten respiratoria
Alteraciones del equilibrio aacutecido-base Las complicaciones relacionadas con el equilibrio acido-base estaacuten maacutes vinculadas con la comorbilidad y situacioacuten cliacutenica del paciente que con el impacto directo de los componentes administrados El exceso de aporte de cloro en la nutricioacuten parenteral puede contribuir ala acidosis metaboacutelica Mientras que por otro lado la administracioacuten de acetato de sodio puede asociar alcalosis metaboacutelica Complicaciones hepaacuteticas La administracioacuten de nutricioacuten parenteral se asocia a alteraciones hepaacuteticas como esteatosis esteatohepatitis fibrosis cirrosis y alteraciones biliares Se estima una frecuencia global variable entre 74 a 84 7 La etiologiacutea de estas alteraciones auacuten no esta filiada y puede ser multifactorialUno de los elementos maacutes determinantes es la duracioacuten del tratamiento presentaacutendose hasta en el 40 de los pacientes con tratamiento parenteral a largo plazo Un aumento de la lipogeacutenesis (aporte energeacutetico excesivo) y reduccioacuten de la capacidad de trasporte puede produciruna disminucioacuten en la eliminacioacuten biliar de fosfoliacutepidos alteracioacuten en la funcioacuten de los macroacutefagos y dificultad de la movilizacioacuten de los depoacutesitos entre otros Tambieacuten se relacionancon el exceso caloacuterico(disbalance energeacutetico)dosis excesivas de hidratos de carbono desequilibrio de la proporcioacuten de carbohidratosliacutepidos deacuteficit o exceso de aminoaacutecidos (carnitina colina y taurina) sepsis y sobrecrecimiento intestinalEl defecto aacutecidos grasos esenciales (ej aacutecido linoleacutenico) o exceso de liacutepidos tambieacuten pueden estar presentes Se ha visto una mayor incidencia con la administracioacuten de emulsiones uacutenicas en aacutecidos grasos de cadena larga 5
La gravedad de la repercusioacuten hepaacutetica es variable Puede producirse desde una elevacioacuten transitoria de enzimas hepaacuteticas asintomaacuteticay sin repercusioacuten en la funcioacuten hasta lesiones histoloacutegicas establecidas concirrosis y disfuncioacuten severa
378
172
Esteatosis grasaHistoloacutegicamente se caracteriza por un predominio de infiltracioacuten periportal reversible Puede darse en tratamientos de corta duracioacuten (menor a tres meses) Cliacutenicamente puede ser desde asintomaacuteticahasta producir hepatomegalia y disconfort abdominal Los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina no tienen porqueacute corresponderse con el grado de infiltracioacuten grasa aun que pueden estar elevados Se recomiendala monitorizacioacuten de la funcioacuten hepaacutetica
Esteatohepatitis Es una entidad de mayor gravedad Histoloacutegicamente destaca una marcada inflamacioacuten hepaacutetica con progresioacuten a fibrosis y cirrosis con disfuncioacuten hepaacutetica severaEstaacute relacionada con tratamientos parenterales maacutes prolongados
Colelitiasis Durante el ayuno se produce una disfuncioacuten de la vesiacutecula biliar con disminucioacuten de la contractilidad y aumento de la distensioacuten Esto puede producir estasis biliar con las complicaciones antildeadidasfavoreciendo la colelitiasis Los pacientes con intestino corto tienen un riesgo aumentado Dosis bajas de nutricioacuten enteral pueden prevenir estimulando la colecistoquinina la motilidad intestinal y el vaciamiento de la vesiacutecula
Colestasis Es una complicacioacuten maacutes frecuente en nintildeos que en adultos Puede ser reversible si auacuten no se ha producido el dantildeo tisular Factores relacionados son largas duraciones de tratamiento aportes energeacuteticos excesivos intestino corto translocacioacuten sepsis que predisponen a un estasis biliar disminucioacuten de la motilidad intestinal sobrecrecimiento bacteriano y alteracioacuten de los mecanismos de barrera Pueden asociar aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina aunque esta uacuteltima se trata de una enzima inespeciacutefica por verse afectada por el metabolismo oacuteseo Niveles de bilirrubina conjugada mayores de 2 mgdL son el marcador maacutes sensible El abordaje terapeacuteutico incluye medidas generales habieacutendose descrito la administracioacuten de aacutecido ursodesoxicoacutelico y de antibioacuteticos para disminuir la carga bacteriana en grupos especiacuteficos
El tratamiento incluye 378
Minimizar el tiempo de nutricioacuten parenteral Utilizacioacuten de la viacutea enterala dosis bajas
Evitar aportes excesivos de hidratos de carbono
Balancear las infusiones con al menos 20-30 de caloriacuteas totales en forma de liacutepidos
Mientras algunas guiacuteas cliacutenicas recomiendan dosis 07 a 15 gkgdiacutea (guiacuteas ESPEN) de liacutepidosotros autores recomiendan evitar dosis gt 1gkgdiacutea
Valorar asociaciones con aacutecidos grasos de cadena media
Valorar el deacuteficit de tiamina y su suplementacioacuten
Detectar y tratar causas antildeadidas
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Siacutendrome de realimentacioacuten39
Se trata de una complicacioacuten que produce alteraciones bioquiacutemicas metaboacutelicas y cliacutenicas en pacientes malnutridos o con alto riesgo de desnutricioacuten en los que se inicia soporte nutricional oral enteral o parenteral Se caracteriza por concentraciones seacutericas bajas en iones de predominio intracelular (fosfato magnesio potasio) Pueden asociarse tambieacuten a alteracioacuten del metabolismo de la glucosa deacuteficit de tiamina y desajustes del equilibrio sodioagua Se relaciona con un amento de la morbilidad (aumento de la estancia hospitalaria infeccioacuten) y mortalidad
Se desconoce su incidencia La falta de consenso en los criterios diagnoacutesticos contribuye a la dificultad de su valoracioacuten En algunos estudios se identifica como criterio la presencia de hipofosfatemia despueacutes de las 72h del inicio del soporte9
En pacientes con deacuteficit de ingesta nutricional se produce un aumento del catabolismo deacuteficit de micronutrientes y peacuterdida de masa muscular Cuando se reinicia la nutricioacuten (aporte de glucosa) se produce una activacioacuten del anabolismo con hiperglucemia hiperinsulinemia y trasporte a la ceacutelula de los iones citados Esta situacioacuten genera un aumento de la lipogeacutenesis (hepatitis) deacuteficit de tiamina (encefalopatiacutea de Wernike-Korsakoff acidosis metaboacutelica) alteraciones de la osmolaridad (hiperglucemia deshidratacioacuten aumento de infecciones) retencioacuten hiacutedrica e hipernatremia disminucioacuten de iones intracelulares K+ Mg++ Ca++ (arritmias disfuncioacuten muscular) P y ATP (anemia hemolisis isquemia) y miopatiacuteas (insuficiencia respiratoria rabdomiolisis debilidad)
Se recomienda
La limitacioacuten del aporte caloacuterico en el inicio del soporte nutricional en pacientes de alto riesgo
Vigilar la hipofosfatemia como signo de alarma en el paciente criacutetico con soporte nutricional aunque puede haber otras causas antildeadidas
Si se sospecha valorar reducir el aporte energeacutetico (20 kcalh) al menos durante dos diacuteas (recomendacioacuten de expertos)
Enfermedad metaboacutelica oacutesea
Soportes parenterales prolongados pueden asociarosteopenia osteoporosis y osteomalacia
En un estudio se observoacute que a los 61 meses de inicio del tratamiento con nutricioacuten parenteral el 84 de los desarrollaban alguacuten problema oacuteseo7
174
No estaacuten bien definidas las causas siendo probablementela etiologiacutea multifactorial comorbilidades previas (sexo femenino habito tabaacutequico) elevadas dosis de amino-aacutecidos con sulfato y aacutecidos (hipercalciuria) acidosis croacutenica deacuteficit dedisbalance de la proporcioacutenCa++ P deacuteficit o exceso de vitamina D o toxicidad por aluminio en antiguas formulaciones6
Cliacutenicamente pueden estar asintomaacuteticos o desarrollar dolor oacuteseo lumbalgia o fracturas acompantildeados de hipercalciuria e hipercalcemia
Deben vigilarse los siacutentomas realizar controles bioquiacutemicos (P Ca y vitamina D) y la realizacioacuten de pruebas complementarias rutinarias (densitometriacutea al inicio del tratamiento y anual) en pacientes de riesgo
Algunas estrategias para evitar estas complicaciones son3678
Optimizacioacuten de haacutebitos de vida ( abandono de alcohol y tabaco) ejercicio y exposicioacuten solar cuidadosa
Ratio Ca++P 21 15 mEgd de Ca++d y fosfato
La administracioacuten de vitamina D esta cuestionada aunque algunos autores recomiendan asegurar 200 UI de vitamina D diaria
Ajuste de aporte proteico de mantenimiento una vez corregido el deacuteficit inicial
La administracioacuten de bifosfonatos es controvertida Toxicidad por magnesio7
La acumulacioacuten de depoacutesitos de magnesio produce neurotoxicidad Es una complicacioacuten infrecuente Esta se produce predominantemente en aacutereascerebrales profundas (ganglios basales)pudiendo desarrollar siacutendromes parkinsonianos alteraciones psiquiaacutetricas rigidez muscular temblores debilidad y cefalea Se sugiere que la hipermagnesemia puede estar producir hepatotoxicidad y aumento de la colestasis pero no existe evidencias soacutelidas Son de riesgo los pacientes con enfermedades colestaacutesicas y tratamientosnutricionales parenterales prolongados La cliacutenica es habitualmente reversible con buena repuesta a la retirada del Mg de las infusiones Los niveles seacutericos de Mg no tienen porque reflejar el acuacutemulo en los depoacutesitos y no siempre estaacuten relacionados con la toxicidad si bien se recomiendan controles para realizar un seguimiento de los mismos
175
Deacuteficit de tiamina Es una entidad independiente al siacutendrome de realimentacioacuten aunque puede desarrollarse en el contexto del mismo El reinicio de la administracioacuten de hidratos de carbono en pacientes desnutridos puede generar su deacuteficitCliacutenicamente se presenta con siacutentomas neuroloacutegicos y psiquiaacutetricosLa encefalopatiacutea de Wernicke se caracteriza como la triada cliacutenica claacutesica de la alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten oculomotora y la marcha ataacutexica pero es maacutes frecuente ver alguno de estos siacutentomas aislados o asociados a otros maacutes inespeciacuteficos como depresioacuten palpitaciones anorexia amnesia encefalopatiacutea de Korsakoff (amnesia y confabulacioacuten) etc Ante su sospecha se recomienda iniciar el tratamiento con tiamina lo maacutes precoz posible y valorar pruebas de neuroimagen (resonancia magneacutetica nuclear) Complicaciones metaboacutelicas relacionadas de la nutricioacuten enteral Como ya se ha referido previamente aunque las complicaciones metaboacutelicas son maacutes frecuentes en el soporte nutricional parenteral el soporte enteral no estaacute exento de estos eventos adversos metaboacutelicos Puede producir un exceso de la osmolaridad en la luz intestinal incrementando el paso de agua extracelular al lumen produciendo diarrea y repercutiendo sobre el equilibrio hidroelectroliacutetico (deshidratacioacuten alteraciones ioacutenicas) Debe distinguirse entre una diarrea osmoacutetica o de causa infecciosaAlgunas de las medidas generales son una adecuada hidratacioacuten y ajuste electroliacutetico recomendando los expertos la administracioacuten de formulaciones enterales de menor osmolaridad con peacuteptidos hidrolizados y fibra soluble1
Al igual que los soportes parenteralespueden desarrollar sobrecarga hiacutedrica en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca respiratoria y renal Debido a los efectos deleteacutereos de la hiperglucemia los pacientes criacuteticos son habitualmente tratados con insulina para el control de las mismas Si bien la detencioacuten brusca de la nutricioacuten enteral puede asociarse tambieacuten a episodios de hipoglucemia tambieacuten algunos estudios refieren que la administracioacuten a dosis bajas (en aquellos pacientes sin posibilidad de soporte total) disminuye la incidencia de las mismas 10 Los episodios de hiperglucemia son menos frecuentes que en la nutricioacuten parenteral aunque deben prevenirse y tratarse Se ha descrito que el deacuteficit de selenio durante el soporte nutricional enteral y parenteral y aunque no queda claro la significacioacuten cliacutenica se ha visto especialmente asociado al aporte enteral en pacientes con enfermedades gastrointestinales(ej enfermedad de Crohn)
176
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CAPIacuteTULO 16
Complicaciones no metaboacutelicas de la nutricioacuten enteral Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea
La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional mediante la cual se introducen los nutrientes directamente en el tubo digestivo cuando el paciente presenta alguna dificultad para la normal ingestioacuten pero mantiene un buen funcionamiento intestinal Es la ruta de eleccioacuten en el paciente criacutetico siendo el objetivo prioritario conseguir que los requerimientos nutricionales calculados sean iniciados de forma precoz ya que tanto la desnutricioacuten como el aporte nutricional insuficiente se asocian con un aumento de la morbimortalidad Puesto que las complicaciones gastrointestinales influyen de manera decisiva en la aparicioacuten de este deacuteficit nutricional y de peores resultados generales se han propuesto protocolos y guiacuteas de actuacioacuten para minimizar en lo posible estas circunstancias (1)
Las complicaciones de la nutricioacuten enteral las podemos relacionar con (tabla 1)
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA NUTRICIOacuteN NUTRICION ENTERAL
1 La sonda - lesiones nasales - infecciones locales - decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos - localizacioacuten incorrecta
2 La forma de administrar la dieta - reacutegimen contiacutenuo vs intermitente - interrupciones en la administracioacuten
3 Las complicaciones gastrointestinales - diarrea asociada a la nutricioacuten enteral (dane) - aumento del volumen residual gaacutestrico (avrg) - estrentildeimiento - voacutemito y regurgitacioacuten - distensioacuten abdominal
4 Las infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral - neumoniacutea por aspiracioacuten - peritonitis - contaminacioacuten de la dieta - la enteritis necrotizante
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1 Complicaciones asociadas a las sondas naso-gastroenterales La sonda nasogaacutestrica (SNG) constituye la ruta de eleccioacuten para suministrar NE en el paciente criacutetico El sondaje nasogaacutestrico o nasoenteral consiste en la introduccioacuten de una sonda a traveacutes de uno de los orificios nasales hasta el tracto gastrointestinal superior La punta distal se deja situada generalmente en la cavidad gaacutestrica a unos 10 cm de la unioacuten gastroesofaacutegica pero en determinadas situaciones de intolerancia digestiva por enlentecimiento del vaciamiento gaacutestrico o si hay riesgo de broncoaspiracioacuten puede ser necesario que la punta se situacutee mas distal en el duodeno yo yeyuno (sonda transpiloacuterica o nasoenteral) Es un procedimiento frecuente en la praacutectica cliacutenica asistencial y como toda teacutecnica puede tener complicaciones asociadas que deben ser evitadas con protocolos estrictos de actuacioacuten
Estas complicaciones son
Lesiones nasales Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formacioacuten de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decuacutebito por presioacuten siendo sus causas maacutes frecuentes la fijacioacuten inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma
Infecciones locales Sinusitis y la otitis media consecuencia de la obstruccioacuten al drenaje de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio
Decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos Las lesiones por decuacutebito tambieacuten pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo por donde transcurre el paso de la sonda y puede provocar ulceraciones yo estenosis a nivel lariacutengeo y esofaacutegico La esofagitis puede ser persistente debido tanto a la irritacioacuten de la mucosa por la compresioacuten de la propia sonda como al reflujo gastroesofaacutegico inducido por la incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior por el paso de la misma Su correcto tratamiento requeriraacute el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg viacutea oral cada 12 horas oacute 50 mg viacutea intravenosa cada 12 horas) o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol viacutea oral 20 mg cada 12-24 horas Pantoprazol intravenoso 40 mg cada 12-24 horas)
Localizacioacuten incorrecta es posible una colocacioacuten incorrecta de la misma hacia viacutea aeacuterea espacio pleural mediastino craacuteneo oacute peritoneo Es esencial asegurarnos de la correcta colocacioacuten de la sonda previa infusioacuten de nutrientes
La localizacioacuten incorrecta maacutes frecuente es en el pulmoacuten pudiendo surgir diversas complicaciones (2)(3) como son
Neumotoacuterax hidrotoacuterax
Hemorragia pulmonar
Neumoniacutea empiema
Fiacutestula bronco-pleural
Para asegurarnos de la correcta localizacioacuten de la misma existen diversas teacutecnicas
Insuflar aire Se conecta una jeringa a la sonda y se insufla unos 10-20c c de aire A continuacioacuten se coloca el fonendoscopio debajo del xifoides y se escucha si se producen ruidos en el estoacutemago El ruido es similar al aire que entra en la cavidad abdominal Esta teacutecnica no es muy fiable ya que no ofrece garantiacuteas acerca de si la sonda estaacute implantada en bronquios faringe o esoacutefago
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Aspiracioacuten del contenido gaacutestrico Se conecta una jeringa de 50 cc a la sonda y se aspira suavemente Si el contenido es similar al jugo gaacutestrico la sonda estaacute bien colocada
Control radioloacutegico Es la teacutecnica maacutes fiable Las SNG poseen normalmente a lo largo de la misma una tira radiopaca que facilita poder visualizar su posicioacuten en la placa de rayos X (figura 1)
Prevencioacuten de complicaciones en la insercioacuten
Precaucioacuten en el paciente con traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) La sospecha de fractura de base de craacuteneo contraindica la colocacioacuten de sonda gaacutestrica por viacutea nasal debieacutendose proceder a la colocacioacuten de la misma por viacutea orogaacutestrica La viacutea oral evita el contacto de la sonda con la nasofaringe y la laacutemina cribosa impidiendo la introduccioacuten de eacutesta en el craacuteneo
No se debe progresar si existe cualquier tipo de resistencia oacute siacutentomas inexplicables
No se debe reintroducir fiadores Los fiadores confieren rigidez a la sonda y permite avanzar la misma con facilidad y seguridad evitando que se formen acodamientos o bucles Suele ser de acero inoxidable o de plaacutestico riacutegido y se extrae una vez implantada la sonda de manera que nunca debe reintroducirse cuando aquella estaacute parcial o totalmente colocada ya que podriacutea perforar el esoacutefago oacute dantildear seriamente las mucosas
Endoscopia en caso de dudas
Comprobacioacuten radioloacutegica antes de utilizar
180
2 Administracioacuten de la dieta 21 Reacutegimen continuo versus intermitente En pacientes criacuteticos la administracioacuten en reacutegimen continuo tiene ventajas frente al reacutegimen intermitente (4) pues
4 Consigue mayor aporte de requerimientos 5 Disminuye las complicaciones como la distensioacuten gaacutestrica el riesgo de
broncoaspiracioacuten los efectos metaboacutelicos indeseables como la hiperglucemia 6 Es preferida por el personal de enfermeriacutea
22 Interrupciones de la NE Las interrupciones de la NE deben ser justificadas en los protocolos de actuacioacuten y mantenerse durante el menor tiempo posible para evitar que los requerimientos diarios no se alcancen Se sugiere
Antes del aseo durante 1 hora o como maacuteximo 2 horas dependiendo de los cuidados requeridos Se procederaacute al lavado de la SNG con 20-30 ml de agua y se conectaraacute a bolsa de drenaje Al inicio del nuevo ciclo de administracioacuten de dieta se valoraraacute la posicioacuten de la sonda y el volumen de residuo gaacutestrico
La suspensioacuten temporal de la NE tendraacute lugar en diversas situaciones mantenieacutendose eacutesta hasta momentos antes del procedimiento traslado a pruebas diagnoacutesticas durante la realizacioacuten de teacutecnicas que obliguen a colocar al paciente a menos de 30 ordm si se preveacute la intubacioacutenextubacioacuten
En caso de teacutecnicas invasivas (por ejemplo traqueostomiacutea) se suspenderaacute 2 horas antes aspiraacutendose los residuos gaacutestricos y conectaacutendose la SNG a una bolsa colectora
Cuando se suspenda la dieta se realizaraacute una monitorizacioacuten estricta de la glucemia en pacientes tratados con perfusioacuten intravenosa de insulina para evitar hipoglucemias
Una vez finalizado el proceso por el que se ha suspendido la NE se elevaraacute la cabecera del paciente se comprobaraacute la correcta colocacioacuten de la sonda y se reiniciaraacute o no la dieta seguacuten indicacioacuten meacutedica
Por todo ello es fundamental que las Unidades de Cuidados Intensivos tengan protocolos conjuntos meacutedicos-enfermeras que incluyan un plan de cuidados del paciente desde la colocacioacuten de la sonda hasta finalizacioacuten de la administracioacuten de la NE para evitar y controlar las complicaciones derivadas de su administracioacuten
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3 Complicaciones gastrointestinales de la nutricioacuten enteral 31 Diarrea asociada a la Nutricioacuten Enteral (DANE)
Definicioacuten
Nuacutemero de deposiciones igual o mayor de cinco en un periodo de 24 horas o dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1000 mldeposicioacuten en el mismo periodo (5) La incidencia real es desconocida debido a la falta de homogeneidad en los criterios empleados para su definicioacuten En la praacutectica cliacutenica es la principal responsable de la suspensioacuten de la nutricioacuten enteral lo que supone una disminucioacuten de los aportes un retraso en la recuperacioacuten funcional del paciente ademaacutes de un incremento en el riesgo de infecciones
Factores de riesgo
Fiebre o hipotermia
Relacionados con la dieta Reacutegimen intermitente elevado ritmo de infusioacuten hiperosmolaridad foacutermulas con lactosa bajo contenido de vitamina A o de sodio
Infecciones Contaminacioacuten de la dieta o de la sonda sobrecrecimiento bacteriano gastroenterocolitis ya sea por bacterias (principalmente Clostridium difficile ademaacutes de Salmonella Shigella Campylobacter y Escherichia coli) virus (Influenza Sincitial respiratorio Herpes simple Citomegalovirus) hongos o paraacutesitos
Medicacioacuten Eritromicina metoclopramida antibioacuteticos (principalmente los de amplio espectro) agentes hiperosmolares laxantes digoxina broncodilatadores antagonistas-H2 omeprazol diureacuteticos antiaacutecidos que contienen hidroacutexido de magnesio
Relacionados con la patologiacutea del paciente Isquemia intestinal hipoperfusioacuten intestinal (bajo gasto cardiacuteaco faacutermacos vasoactivos) siacutendrome del intestino irritable enfermedad diverticular del colon obstruccioacuten intestinal incompleta malnutricioacuten malabsorcioacuten hipoalbuminemia insuficiencia respiratoria aguda ventilacioacuten mecaacutenica fracaso multiorgaacutenico (6)
Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo criacutetico y por tanto la DANE es un diagnoacutestico de exclusioacuten (representa un 15-18 de los casos de diarrea) (7)
Manejo
No estaacute reconocida ninguna actuacioacuten o estrategia como superior a otra Algunos autores tienden a suspender la NE o disminuir el ritmo de infusioacuten otros en cambio consideran que esta actitud va en contra de la evidencia disponible y de las recomendaciones actuales Lo que siacute estaacute establecido es la interrupcioacuten de la NE en dos situaciones concretas de diarrea que son cuando eacutesta se asocia a distensioacuten abdominal y a inestabilidad hemodinaacutemica severa ya que ambas situaciones pueden suponer la existencia de una isquemia intestinal (8)(9) En ausencia de lo anterior no se recomienda suspender la NE
182
hasta que no se constate la persistencia de la diarrea a pesar de los medios adoptados de tratamiento No existe una intervencioacuten terapeacuteutica definida pero siacute es importante llevar a cabo una adecuada reposicioacuten de agua y electrolitos y NE con fibra soluble El tratamiento maacutes especiacutefico es en caso de infeccioacuten por Clostridium difficile dependiendo de la gravedad de la diarrea no grave (suspensioacuten del antibioacutetico causante y si no es posible iniciar Metronidazol (dosis 200-500 mg oral o intravenoso 8h durante 10 diacuteas) En caso de colitis grave Vancomicina (dosis 500 mg viacutea oral o SNG6 h durante 10 diacuteas) No usar medicacioacuten antidiarreica en ninguacuten caso Por uacuteltimo el empleo de medicacioacuten antidiarreica debe quedar reservado a los casos de DANE que no se controlan a pesar de otras medidas (10) (11) (12) Generalmente la mayoriacutea de las diarreas en pacientes criacuteticos son autolimitadas en un periacuteodo de no maacutes de 72 horas No obstante es recomendable que el meacutedico revise de manera escrupulosa los factores expuestos en la siguiente algoritmo (Algoritmo 1)
32 Aumento del Volumen Residual Gaacutestrico (AVRG)
Definicioacuten El aumento del residuo gaacutestrico es la complicacioacuten maacutes frecuente de la NE en los pacientes criacuteticos que reciben la dieta por viacutea gaacutestrica
y se ha utilizado en la praacutectica cliacutenica como
uacutenico indicador de intolerancia a la NE Se definiacutea claacutesicamente como la presencia de un
183
volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracioacuten del contenido gaacutestrico ya que esta cifra era la maacutes usada y nombrada en la bibliografiacutea Sin embargo desde el estudio REGANE y hasta los estudios maacutes actuales apoyan un VRG de 500 ml como seguro sin mayor incidencia de complicaciones incluida la broncoaspiracioacuten y con mejor rendimiento nutricional para alcanzar los objetivos establecidos (131415) Tambieacuten hay estudios que han demostrado que la ausencia de monitorizacioacuten del VRG de manera rutinaria en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica no ocasionan maacutes neumoniacuteas asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica (NAV) (1516) Por lo tanto aunque existen controversias sobre si se debe o no medir el VRG de manera rutinaria una recomendacioacuten podriacutea ser la monitorizacioacuten de eacuteste al inicio del soporte nutricional hasta comprobar tolerancia (24-48 horas) y soacutelo detener la NE cuando el VRG sea gt500 ml y el paciente presente ademaacutes otros signos de intolerancia digestiva como distensioacuten voacutemitos o regurgitacioacuten Manejo El diagnoacutestico precoz de esta complicacioacuten es importante para aplicar el tratamiento maacutes adecuado Hay que comprobar que la posicioacuten de la SNG sea la correcta y evitar en lo posible los faacutermacos que disminuyen el vaciamiento gaacutestrico como sedantes analgeacutesicos opiaacuteceos y relajantes musculares Inicialmente no estaacuten recomendados los procineacuteticos de manera preventiva ocasionan taquifilaxia siendo los maacutes usados la metoclopramida (10 mg iv cada 8h) y la eritromicina (3-5 mg iv KG) solos o asociados Si fracasan estas medidas estaacute indicado la colocacioacuten de una sonda naso-enteral El uso de algoritmos de actuacioacuten facilitan el manejo cliacutenico (Algoritmo 2)
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33 Estrentildeimiento Definicioacuten Es la ausencia de deposiciones al 5ordm diacutea del inicio de la NE o durante tres diacuteas consecutivos a partir de la segunda semana de NESu frecuencia no se conoce con exactitud por la ausencia de estudios y variedad de criterios en la definicioacuten ademaacutes la impactacioacuten fecal puede dar lugar a diarrea acuosa por irritacioacuten de la mucosa del colon lo que complica su diagnoacutestico Puede especularse que en la geacutenesis de esta complicacioacuten se encuentran factores como a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patoloacutegico b) cambios inducidos por diferentes faacutermacos de empleo habitual (sedantes opiaacuteceos etc) y c) un aporte de fibra dieteacutetica insuficiente en relacioacuten con el contenido en la alimentacioacuten normal Manejo Ante esta situacioacuten lo maacutes adecuado es la prevencioacuten con una NE que aporte fibra dieteacutetica no fermentable (insoluble) una adecuada hidratacioacuten y el uso de laxantes y faacutermacos procineacuteticos que puedan favorecer la recuperacioacuten de la actividad motora del colon Entre los laxantes los maacutes recomendados son la Lactulosa (20 ml oralSNG8h) el Aceite de parafina Macrogol (1 a 3 sobres al diacutea) el Picosulfato soacutedico y la Metilcelulosa 15 g oralSNG8h) (17) (Tabla 2)
LAXANTES
TIPO DE LAXANTE EJEMPLOS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS EFECTO
OSMOacuteTICO LACTULOSA POLIETINGLICOL (MACROGOL)
Antibioacuteticos Barbituacutericos Sedantes generales Opiaacuteceos Antipsicoacuteticos
Disminuye efecto del laxante
LUBRICANTES PARAFINA LIacuteQUIDA Anticoagulantes Vitaminas ADEK
Aumentan o disminuyen el efecto de los anticoagulantes
ESTIMULANTES PICOSULFATO DE SODIO
Antiaacutecidos Antibioacuteticos Antcoagulantes orales Digoxina Salicilatos Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
VOLUMEN METILCELULOSA
Antibioacuteticos Anticoagulantes orales Digoxina Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
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34 Voacutemitos y Regurgitacioacuten Definicioacuten
Regurgitacioacuten Presencia de dieta de forma maacutes o menos pasiva en cavidad orofariacutengea apreciada durante las maniobras exploratorias o los cuidados higieacutenicos del pacientes
Voacutemito Expulsioacuten de dieta por bocanariz
Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 15 -20
Causas
Dieta Olor osmolaridad de grasa contaminacioacuten
Teacutecnica de administracioacuten de la NE en ldquobolosrdquo (se deben por ello evitar)
Paciente Infeccioacuten psicopatologiacutea
Posicioacuten incorrecta de la SNG acodamientos
Siacutentoma de otra patologiacutea trastorno de la deglucioacuten gastroparesia diabeacutetica obstruccioacuten intestinal alteraciones electroliacuteticas
En la mayoriacutea de las ocasiones son indicadores de alteracioacuten en el vaciamiento gaacutestrico asociando ademaacutes una disfuncioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior que puede estar motivada por diversas causas como son el empleo de sondas de grueso calibre o la posicioacuten en decuacutebito supino que favorecen en gran medida el reflujo gastroesofaacutegico de la dieta y la neumoniacutea secundaria De acuerdo con ello la posicioacuten semisentada (gt 30deg) de los pacientes y la utilizacioacuten de sondas nasogaacutestricas de calibre fino ( entre 8 y 12 French) son medidas efectivas para reducir el reflujo
Consecuencias
Generales como son las alteraciones hidroelectroliacuteticas y la presencia de deshidratacioacuten
BroncoaspiracioacutenNeumoniacutea
Manejo
Inicialmente se debe proceder a la suspensioacuten transitoria de la dieta con el fin de evitar la broncoaspiracioacuten
Valoracioacuten diaria de la existencia o no de deposiciones a veces esta complicaciones se asocian a estrentildeimiento
Valoracioacuten de distensioacuten gaacutestrica a menudo asocian distensioacuten abdominal
Comprobacioacuten radioloacutegica de la sonda pues en ocasiones la regurgitacioacuten es consecuencia de la localizacioacuten supradiafragmaacutetica de la sonda nasogaacutestrica
Si la exploracioacuten abdominal es normal y la permeabilidad y localizacioacuten de la sonda son adecuadas se reiniciaraacute la alimentacioacuten con un tratamiento con faacutermacos procineacuteticos controlando la evolucioacuten posterior del paciente
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35 Distensioacuten abdominal durante la NE
Definicioacuten Cambio en la exploracioacuten abdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE asociando timpanismo yo ausencia de ruidos peristaacutelticos Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 5 -15
Causas
Desequilibrio ofertacapacidad funcional de manejo de nutrientes del tracto digestivo
Isquemia intestinal
Alteraciones de la motilidad Los datos existentes sobre las caracteriacutesticas motoras del tubo digestivo en pacientes criacuteticos son escasos Los estudios manomeacutetricos indican que a pesar de que la motilidad intestinal se encuentra presente en la mayoriacutea de los casos la propagacioacuten de las ondas de presioacuten no sigue un patroacuten normal en un porcentaje elevado de los pacientes Dicho de otro modo la existencia de actividad motora en el intestino delgado no significa que la organizacioacuten o la modulacioacuten de las contracciones intestinales sea normal
Patologiacutea grave asociada que producen situaciones de hipoperfusioacuten intestinal como en los pacientes que reciben tratamiento con faacutermacos vasoactivo a altas dosis
Consecuencias
Enteritis isqueacutemica debido a la hipoperfusioacuten intestinal
Peritonitis cuando existe perforacioacuten intestinal que produce vertido de contenido intestinal en cavidad abdominal
Manejo
Descartar patologiacutea grave asociada como isquemia intestinal
Medir la presioacuten intra-abdominal (PIA) Si se objetiva aumento de la misma por encima de 25 mmHg con el inicio de la NE se debe suspender la dieta iniciar procineacuteticos y realizar una revaluacioacuten constante para descartar alteraciones graves Una vez descartadas podriacutea reiniciarse la NE
La infusioacuten continua de la dieta produce menos distensioacuten abdominal como efecto secundario Se deben evitar los ldquobolosrdquo
Faacutermacos procineacuteticos (Algoritmo 3)
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4 Infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral
Neumoniacutea por aspiracioacuten Es la infeccioacuten maacutes frecuente asociada a la nutricioacuten enteral La profilaxis es el objetivo principal en el manejo Las medidas principales son una higiene adecuada de la boca elevacioacuten de la cabecera de la cama posicioacuten correcta de la SNG monitorizacioacuten del VRG reacutegimen continuo en la administracioacuten de la dieta y el uso de sondas de pequentildeo calibre
En caso de estar presente se iniciaraacute tratamiento antibioacutetico
Peritonitis es la complicaciones maacutes graves de la nutricioacuten enteral Su incidencia es baja y normalmente estaacute provocada por la infusioacuten intraperitoneal de la dieta en caso de anomaliacuteas en la localizacioacuten o de existir fugas digestivas
La contaminacioacuten de la dieta puede ocurrir tras la manipulacioacuten de la misma sin los cuidados requeridos como la higiene de manos
La enteritis necrotizante Siacutendrome cliacutenico caracterizado por fiebre distensioacuten abdominal y diarrea sanguinolenta Suele ocurrir durante los primeros 5-7 diacuteas del comienzo de la nutricioacuten enteral como consecuencia de la disminucioacuten en el peristaltismo intestinal que conlleva a sobrecrecimiento bacteriano a este nivel isquemia del segmento intestinal afecto con posterior denudacioacuten y sangrado Cuando aparece es prioritario suspender la nutricioacuten administrar antibioacuteticos de amplio espectro y en ocasiones resecar el segmento intestinal afecto
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TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD
190
191
CAPIacuteTULO 17 Valoracioacuten del aporte proteico en el paciente criacutetico
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz La proteiacutena es un nutriente esencial para el adulto puesto que el recambio proteico conlleva una destruccioacuten continua (proteoacutelisis) y una recaptura (siacutentesis proteica)
La miacutenima cantidad proteica compatible con un balance equilibrado en salud es de 065g kg de peso corporal (la dosis de seguridad seriacutea 08 gkg) La enfermedad criacutetica aumenta las peacuterdidas proteicas y disminuye la eficiencia de recambio de Aminoaacutecidos (AA) exoacutegenos en proteiacutena endoacutegena La respuesta inflamatoria genera un flujo elevado de AA desde el muacutesculo al torrente sanguiacuteneo y de ahiacute al lugar de la injuria heridas hiacutegado y tejidos centrales que sintetizan proteiacutenas de fase aguda para regular el proceso inmunoinflamatorio Estos tejidos utilizan los AA tan raacutepidos como son liberados del muacutesculo (1)
Esto induce a pensar que aportando una mayor cantidad de proteiacutenas se podriacutea mitigar el proceso pero en el paciente criacutetico el metabolismo proteico es extremadamente ineficiente gran cantidad de los AA liberados se catabolizan en la viacutea neoglucogeacutenica hepaacutetica Y ademaacutes los AA exoacutegenos siguen estas mismas viacuteas Obligadamente en el paciente criacutetico el aporte de proteiacutenas exoacutegeno debe ser mayor que la necesaria en salud como ya lo indican las guiacuteas cliacutenicas (23 4) estableciendo unas recomendaciones muy amplias ( de 12 a 18 gkgdiacutea) y aunque existe auacuten la duda de cuaacutento debe ser la cantidad a aportar el problema se acentuacutea cuando se hace la indicacioacuten cliacutenica para un paciente concreto en el que existen muchos condicionantes individuales (condicioacuten fiacutesica comorbilidades la enfermedad causante del proceso criacutetico edad) que pueden afectar al metabolismo proteico iquestCoacutemo podemos saber cuaacutel es el aporte necesario iquestExiste alguna forma de monitorizar si el aporte proteico que damos es correcto
Se han intentado muacuteltiples meacutetodos para conocer la adecuacioacuten del aporte proteico basados en el metabolismo de las proteiacutenas la valoracioacuten de la masa muscular y su evolucioacuten mediante teacutecnicas de imagen corporal bioimpedancia y paraacutemetros bioquiacutemicos
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1- MONITORIZACIOacuteN DEL METABOLISMO PROTEICO 1 A- Excrecioacuten de metabolitos proteicos por orina Iacutendice de excrecioacuten de creatinina (Iacutendice creatininaaltura) El 2 de la creatina muscular se transforma en creatinina cada 24 horas y esta es excretada en orina Existe una buena correlacioacuten entre la masa muscular y la creatinina excretada por lo que este iacutendice valora la cantidad total de masa muscular existente en un organismo Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante que para el hombre es 23 y en la mujer 18 Su interpretacioacuten puede estar alterada si existe dantildeo renal En el paciente criacutetico el iacutendice creatininaaltura detecta la malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor pronoacutestico o de seguimiento de forma aislada Excrecioacuten de 3-metilhistidina La 3 metilhistidina es un aminoaacutecido que se encuentra en la actina de las fibras musculares y en la miosina de las fibras blancas Al destruirse estas proteiacutenas se libera 3 metilhistidina eacutesta no puede ser reutilizada para la siacutentesis proteica y se elimina por orina Sus niveles aumentan en el paciente criacutetico debido al hipercatabolismo Seriacutea un paraacutemetro adecuado para medir el catabolismo muscular pero puesto que su determinacioacuten es cara y complicada (se mide por cromatografiacutea de alta resolucioacuten) no es posible hacerlo rutinariamente y no estaacute al alcance de todos los laboratorios de hospital Excrecioacuten de 3-hidroxiprolina Es el aminoaacutecido maacutes importante del colaacutegeno Cuando este se degrada la hidroxiprolina liberada no se emplea para la siacutentesis nueva del colaacutegeno se metaboliza en hiacutegado y parte se excreta en la orina Aunque se ha propuesto como medida del catabolismo muscular son muchas las enfermedades que influyen en las determinaciones asiacute como ciertos medicamentos por lo que se pueden aportar datos incorrectos Excrecioacuten urinaria de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico midiendo el nitroacutegeno (N) ureico en la orina de 24 horas (urea x 0467) Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte nitrogenado y la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendice de la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes considerando que una peacuterdida de 5-10 gdiacutea de N corresponde a un estreacutes leve 10-15 gdiacutea estreacutes moderado y maacutes de 15 gdiacutea estreacutes grave La excrecioacuten urinaria de urea indica la gravedad del estado cataboacutelico proteico identificando a los pacientes con requerimientos proteicos aumentados (5) Balance nitrogenado Los requerimientos proteicos se definen como la miacutenima cantidad de proteiacutena necesaria para producir el equilibrio el balance entre el ingreso y el gasto Puesto que la estructura de la proteiacutena animal contiene Nitroacutegeno (N) el metabolismo del N se asocia con el metabolismo proteico La urea es el producto excretado del metabolismo nitrogenado la
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mayoriacutea se excreta como N ureico urinario El balance nitrogenado es la diferencia entre la cantidad de N consumido en la dieta y la cantidad de N excretada por otras fuentes Existen otras peacuterdidas de N (amonio creatinina aacutecido uacuterico) heces sudor otros las cuales son difiacuteciles de conocer exactamente por lo que se asume una constante de 4 g de N antildeadido al N perdido por la urea Se considera equilibrado cuando los resultados son -22 gdiacutea Por encima de 2 seriacutea adecuado y lt 2 insuficiente
Balance Nitrogenado = N aportado - N eliminado (N aportado gramos de proteiacutena 625) (N eliminado Urea orina (gL) x 046 x volumen orina (24h) + 4 g) BALANCE NITROGENADO = (g de proteiacutenas aportadas 625) - (urea en orina de 24 horas x 056) + 4 g En algunos pacientes existen ademaacutes otras fuentes de peacuterdidas (fiacutestulas intestinales drenajes heridas) difiacuteciles de medir (heridas peacuterdidas Gastrointestinal fiacutestulas enfermedad criacutetica o insuficiencia renal el balance nitrogenado no seraacute correcto subestimando por tanto la peacuterdida proteica Ademaacutes existen muchas otras causas que limitan el uso de este meacutetodo como guiacutea para nuestras actuaciones en el ayuno o semiayuno existe una adaptacioacuten a la excrecioacuten de Nitroacutegeno para no perder masa muscular fundamentalmente el proveniente de AA esenciales el proceso inflamatorio la capacidad de utilizacioacuten de proteiacutena de distintos tejidos (los AA liberados en la destruccioacuten muscular pueden ser utilizados por otros tejidos) la cantidad de energiacutea aportada (debe existir una adecuacioacuten del aporte energeacutetico para conseguir un balance nitrogenado adecuado) la secrecioacuten de insulina en respuesta al aporte energeacutetico promueve el anabolismo fundamentalmente inhibiendo la ruptura de la proteiacutena (6) Asiacute el balance nitrogenado no es una medida directa del recambio proteico total (proceso dinaacutemico de siacutentesis proteica y ruptura continua de todos los tejidos) (7) pese a lo cual al ser un meacutetodo faacutecil econoacutemico no invasivo se sigue utilizando ampliamente en el control nutricional del paciente criacutetico pues si no es totalmente fiable si aporta pistas para acercarnos a un mejor control del paciente (89)
1B- Meacutetodo por medicioacuten de aminoaacutecidos Como el balance nitrogenado tiene ciertas limitaciones se han buscado otros meacutetodos para conocer tanto la ruptura como la siacutentesis de proteiacutenas (recambio proteico) que seriacutea igual al balance neto proteico (7)
Balance neto proteico = siacutentesis proteica - destruccioacuten proteica Puesto que se ha podido demostrar que algunos tejidos (hiacutegado intestino) tienen un recambio mayor que otros y que otros tienen mayor destruccioacuten (el muacutesculo) en
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especial en la enfermedad grave la adicioacuten de trazadores a los estudios permite la estimacioacuten simultaacutenea de siacutentesis y descomposicioacuten de proteiacutenas en todos los tejidos dando una idea correcta del recambio proteico total
Para calcularlo se utiliza un isoacutetopo de aminoaacutecido esencial marcado la Fenilalanina (PHE) marcada es un indicador ideal por sus caracteriacutesticas Se incorpora raacutepidamente al muacutesculo y se hidroxila de inmediato a tirosina (primer paso de la oxidacioacuten de la PHE) Una vez que se infunde iv la dilucioacuten de la PHE marcada con la PHE no marcada del muacutesculo da una medida de la ruptura muscular proteica La siacutentesis proteica se obtiene deduciendo la oxidacioacuten total de la PHE (de la hidoxilacioacuten de tirosina + infusioacuten de tirosina marcada) de la aparicioacuten de la PHE marcada en plasma Este meacutetodo permite conocer el efecto de varias cantidades proteicas sobre el balance proteico neto (10)
En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica dada la falta de marcadores fiables del metabolismo proteico del paciente criacutetico (11) Un reciente trabajo realizado en el hospital Karolinska (12) estudioacute el recambio proteico del paciente criacutetico en una estancia prolongada (entre los diacuteas 10-40 post ingreso) midiendo la siacutentesis proteica la destruccioacuten proteica y el balance proteico muscular en la pierna Se infundieron 2 isoacutetopos marcados (Fenil alanina y 3-metilhistidina) en una viacutea arterial femoral y posteriormente se tomaron muestras venosas en la misma pierna para medir AA marcados pudieron demostrar que en el avance de los diacuteas el balance fue hacieacutendose menos negativo disminuyendo la destruccioacuten muscular y aumentando la siacutentesis proteica
Aunque habitualmente se ha usado el AA Fenilalanina en los estudios otros AA se pueden utilizar otros la leucina marcada puede ser un buen marcador (13) como se demostroacute en el estudio realizado con ambos AA en pacientes criacuteticos los cambios en la fenilalanina se debieron a aumento de siacutentesis mientras que los cambios en leucina se atribuyeron a disminucioacuten de la degradacioacuten proteica El resultado final mostroacute un balance neto proteico similar correspondieacutendose positivamente con la cantidad de AA administrados sin diferencia entre ambos Se podriacutean usar los dos en paralelo para obtener una completa informacioacuten (14)
2 VALORACIOacuteN DE MASA MAGRA CORPORAL MEDIANTE MEacuteTODOS DE IMAGEN CORPORAL El paciente criacutetico pierde maacutes del 15 de su musculatura en los primeros 10 diacuteas de admisioacuten en UCI incluso maacutes en los pacientes con Fracaso multiorgaacutenico (FMO) La peacuterdida de masa muscular y los cambios en su funcioacuten colaboran auacuten maacutes a aumentar la morbimortalidad Por lo tanto se precisan tecnologiacuteas especiacuteficas para documentar estos cambios en la musculatura identificar a pacientes con baja masa muscular o sarcopenia previa y hacer un seguimiento para disminuir esta peacuterdida mediante medicacioacuten ejercicio y nutricioacuten La masa magra corporal se puede medir mediante absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea teacutecnica por ultrasonidos ecografiacutea tomografiacutea computarizada y resonancia magneacutetica
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Absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea DEXA fundamentalmente evaluacutea masa oacutesea pero es capaz de estimar la masa grasa y Masa libre de grasa Precisa instalaciones especiacuteficas y trasladar al paciente para las medidas es de poca utilidad en el paciente criacutetico Ultrasonido se puede medir y monitorizar el grosor del tejido muscular utilizando ondas de alta frecuencia inocuas para el organismo Esta teacutecnica se puede aplicar seriadamente al paciente a pie de cama Hoy podemos encontrar gran cantidad de literatura de calidad sobre estudios realizados con ultrasonografiacutea musculoesqueleacutetica o diafragmaacutetica con la finalidad de observar el cambio de la composicioacuten corporal a traveacutes de la estancia en UCI Asiacute uno de los estudios el elaborado por Puthucheary midioacute seriadamente el recto femoral en los primeros diez diacuteas de estancia en UCI de pacientes criacuteticos al tiempo que midioacute con fenilalanina marcada la destruccioacuten muscular coincidiendo ambos meacutetodos que a mayor gravedad (pacientes con FMO) presentaban mayor destruccioacuten muscular que los que solo teniacutean fallo de un oacutergano y que esta destruccioacuten es precoz e intensa en la primera semana de estancia en uci (15)
Con estas mediciones ecograacuteficas otro estudio demostroacute que en los 10 primeros diacuteas de estancia se llegoacute a perder hasta el 30 de cuaacutedriceps (Se midieron vasto intermedio y recto femoral) (16) En el paciente con insuficiencia renal en el que no se puede determinar el balance neto proteico la ultrasonografiacutea puede ser uacutetil para conocer la situacioacuten de destruccioacuten muscular como lo demostroacute Sabatino midiendo la evolucioacuten del cuaacutedriceps en pacientes criacuteticos sometidos a diaacutelisis (17)
Tomografiacutea computarizada (TC) La TC realiza cortes transversales individuales y una integracioacuten en un programa especiacutefico permite realizar una determinacioacuten para predecir la masa muscular total (su variabilidad es menos del 2) Estas ecuaciones han sido realizadas en sanos y en paciente con caacutencer Permitiraacute fundamentalmente identificar pacientes con una baja musculatura inicial Su aplicabilidad en pacientes criacuteticos es difiacutecil por la necesidad de traslado del paciente ameacuten de la radiacioacuten que comporta (18)
3- BIOIMPEDANCIA Mediante la bioimpedancia se puede determinar la cantidad de grasa y calcular la cantidad de musculatura pero en el paciente criacutetico es poco uacutetil dado que la fluctuacioacuten del agua extra o intracelular distorsiona los resultados Pese a ello Kuchnia y colaboradores realizaron un estudio multiceacutentrico para valorar si los paraacutemetros de la bioimpedancia pueden ser uacutetiles para valorar la musculatura inicial en 71 pacientes criacuteticos con un Tac inicial abdominal realizaron Bioimpedancia pudiendo correlacionar la masa muscular existente Proponen la bioimpedancia como meacutetodo para conocer pacientes con baja musculatura inicial que se podraacuten beneficiar de aporte nutricional precoz (19)
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4- MARCADORES BIOQUIacuteMICOS
La concentracioacuten plasmaacutetica de algunas proteiacutenas puede orientar acerca del estado de la proteiacutena visceral y resultar uacutetil para monitorizar la eficacia del tratamiento nutricional Su utilidad se basa en que la produccioacuten de estas proteiacutenas por parte del hiacutegado fundamentalmente se veraacute disminuida si el aporte dieteacutetico de aminoaacutecidos es insuficiente y aumentada como respuesta a la nutricioacuten correcta y a la mejoriacutea del paciente Tales son
Albuacutemina Proteiacutena responsable del mantenimiento de la presioacuten oncoacutetica y transportador de diversas moleacuteculas Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional Su prolongada vida media (2-3 semanas) hace que no sea un marcador temprano de los cambios nutricionales Puesto que su concentracioacuten plasmaacutetica estaacute muy influenciada por los cambios hiacutedricos y que existen factores especiacuteficos en el paciente criacutetico (alteracioacuten de la permeabilidad capilar insuficiencia renal alteracioacuten funcional del hiacutegado) que pueden afectar su medida no es un paraacutemetro de monitorizacioacuten nutricional uacutetil en nuestros pacientes
Prealbuacutemina Su funcioacuten es transportar hormonas tiroideas y la proteiacutena transportadora de retinol Debido a su corta vida media (2-3 diacuteas) tiene una alta sensibilidad para detectar de forma temprana la malnutricioacuten proteica en situacioacuten de restriccioacuten proteica existe una disminucioacuten de la misma y la renutricioacuten mostraraacute mejoriacutea de sus valores Tambieacuten fluctuacutea con otras situaciones no nutricionales disminuye en el stress afectacioacuten hepaacutetica aumenta en la insuficiencia renal aporte de corticoides En e l paciente criacutetico la prealbuacutemina no responde al soporte nutricional indicando una situacioacuten cataboacutelica que no permite su formacioacuten
Proteiacutena transportadora de retinol Al igual que la prealbuacutemina se trata de un buen indicador de la ingesta reciente Sus valores variacutean con el deterioro y la recuperacioacuten nutricional raacutepidamente por su vida media corta (12 horas) Pero tampoco sirve como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que aumenta en la insuficiencia renal con la ingesta de vitamina A y disminuye en la enfermedad hepaacutetica en la sepsis y situaciones de intenso catabolismo
Transferrina Globulina de vida media 8-10 diacuteas que realiza el transporte de hierro hacia la meacutedula oacutesea responde a la malnutricioacuten y renutricioacuten en sanos no es un buen marcador nutricional por la cantidad de situaciones que alteran su valor uremia ferropenia embarazo alteraciones de absorcioacuten intestinal transfusioneshellip por lo que es imposible utilizarlo como marcador nutricional en el paciente criacutetico
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Asiacute pues no existe un marcador bioquiacutemico nutricional que nos ayude a monitorizar el aporte proteico Se ha postulado que una reduccioacuten significativa de los valores de estos marcadores ( en especial albuacutemina y prealbuacutemina) se asocia con aumento de la morbimortalidad del paciente criacutetico pues indican sobre todo persistencia de inflamacioacuten (20) Una revisioacuten de 51 trabajos publicados sobre marcadores bioquiacutemicos nutricionales (albuacutemina prealbuacutemina proteiacutena unida al retinol transferrina y linfocitos) encontroacute una dispersioacuten de resultados concluyendo que no podiacutean demostrar una asociacioacuten de bajos paraacutemetros con peor curso cliacutenico en el paciente criacutetico (21) Sin embargo un estudio multiceacutentrico posterior sobre 115 pacientes con SIRS mostroacute que la prealbuacutemina baja al ingreso y a los 7 diacuteas fue predictor de mal curso cliacutenico (no asiacute la albuacutemina ni la transferrina) (22)
Conclusiones
En el momento actual podemos saber si el paciente estaacute malnutrido al ingreso (marcadores bioquiacutemicos) si tiene poca masa muscular al ingreso y ser testigos del deterioro proteico que marca la situacioacuten criacutetica (teacutecnicas de imagen) podemos suponer mediante las monitorizacioacuten del balance nitrogenado que estamos acercaacutendonos a sus necesidades proteicas En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica del recambio proteico neto Dada la dificultad que supone la realizacioacuten de dicha teacutecnica no es posible utilizarla como monitorizacioacuten del aporte proteico necesario diacutea a diacutea No existe en el momento actual un marcador que nos ayude en la tarea de nutrir adecuadamente al paciente Se necesitan nuevas investigaciones sobre el recambio proteico para encontrar un marcador fiable que dirija el aporte proteico adecuado para el paciente criacutetico
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CAPIacuteTULO 18 Realidades de la terapia metabolica en la agresion del siglo XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche Los farmaconutrientes se definen como substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios meacutedicos o a la salud incluyendo la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades La base fisiopatoloacutegica comuacuten en los sustratos farmaconutrientes se fundamenta en la premisa de que si la produccioacuten endoacutegena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situacioacuten de deacuteficit del sustrato lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales La alteracioacuten soacutelo seraacute reversible con el aporte exoacutegeno del sustrato Por ello debemos recordar que funcionan en las viacuteas metaboacutelicas cuando coexiste estreacutes junto con elevadas demandas (correccioacuten de un deacuteficit)
1 2
El objetivo final del aporte de farmaconutrientes es
suplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales
modular la respuesta a la agresioacuten
mejorar los mecanismos de defensa
y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo
Temas Conceptuales El deacuteficit de la mayoriacutea de los estudios publicados hasta la fecha es que han sido ensayos sobre estrategias nutricionales comparando formulas enterales estaacutendar con foacutermulas especializadas enriquecidas con nutrientes especiacuteficos Identificacioacuten del Problema Consecuentemente la cantidad de nutrientes aportados es dependiente de la provisioacuten de un adecuado volumen de foacutermula enteral lo cual puede ser problemaacutetico en los pacientes hospitalizados que frecuentemente tienen problemas con la tolerancia de la dieta
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Por otra parte de antiguo viene la controversia entre el concepto de inmunonutricioacuten versus el de farmaconutricioacuten El concepto de inmunonutricioacuten presenta resultados poco concluyentes y contradictorios y por ello preferimos el maacutes moderno y expliacutecito concepto de farmaconutricioacuten Es por ello que el teacutermino ldquoinmunonutricioacutenrdquo debe de ser reemplazado por un nuevo paradigma denominado ldquofarmaconutricioacutenrdquoNuestra opinioacuten es que cada diacutea encontramos maacutes dificultades en trasladar el concepto de inmunonutricioacuten a la praacutectica cliacutenica y por ello sugerimos hablar de farmaconutricioacuten dado que el empleo de sustratos especiacuteficos no solo afecta al sistema inmunitario con efectos estimuladores sobre el mismo sino que se extiende para incluir efectos igualmente beneficiosos sobre el turnover proteico la cicatrizacioacuten o la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria
La idea de una formula (dieta) -con un uacutenico inmunonutriente- aplicable a varios tipos de pacientes ha contribuido a crear una situacioacuten de baja certeza cientiacuteficaPor ello preferimos hablar de farmaconutricioacuten cuando -siguiendo un riguroso proceso cientiacutefico- se desarrolla una terapia nutricional enfocada a la enfermedad Los nutrientes deben de ser seleccionados en relacioacuten tanto a sus propiedades farmacoloacutegicas como tras una profunda evaluacioacuten de sus interacciones bioloacutegicas con otros nutrientes cuando estos se mezclan en una misma dieta
Podemos definir a la farmaconutricioacuten como el enriquecimiento de una dieta enteral o parenteral estaacutendar con determinados nutrientes con objeto de darle un valor antildeadido al meramente nutricional con los siguientes objetivos mejorar la respuesta inmunitaria la respuesta inflamatoria y la siacutentesis proteicasuplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales modular la respuesta a la agresioacuten mejorar los mecanismos de defensa y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo Son numerosos los sustratos descritos con estas caracteriacutesticas que incluyen hormonas citoquinas antioxidantes poliaminas micronutrientes antioxidantes y macronutrientes varios aunque sorprende la disparidad de opiniones pues si para unos autores las expectativas son muy halaguumlentildeas3 para otros no tienen futuro4
Los farmaconutrientes recomendados en el borrador de las GUIAS ESPEN-18 se sumarizan en la TABLA I
Tabla I Borrador de la Recomendaciones ESPEN-2018
Gln NP a todos los pacientes ndashincluidos los quemados criacuteticos- (035 Gln gkgd (05 gkgd de Gln-Ala) exceptuando los muy inestables yo con FRA yo FH (auacuten con HDVVC-diaacutelisis o MARS)
Gln NE quemado criacutetico
ω-3 no de uso rutinario en NE Beneficiosa en el SDRA EPA-DHA de uso rutinario en la NP Micronutrientes Vit D 500000 UI (una sola vez) si los niveles estaacuten bajos
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AacuteCIDOS GRASOS
La modificacioacuten de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (sustitucioacuten de una parte de la cantidad de aacutecidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la n-3 o la n-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular consiguiendo tambieacuten resultados cliacutenicos como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas o incluso el descenso en la mortalidad
- El aceite de pescado aporta w-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA Actuacutea modificando el metabolismo lipiacutedico tisular y plasmaacutetico las concentraciones lipiacutedicas plasmaacuteticas la coagulacioacuten la funcioacuten inmune la funcioacuten endotelial y la inflamacioacuten En NP debe de ser aportado en combinacioacuten con otras fuentes de grasa para poder proporcionar suficiente carga de aacutecidos grasos esenciales y es por ello que suele ser combinado con aceite de soja MCT y aceite de oliva en relaciones diversas
- El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterraacutenea El aacutecido oleico (aacutecido graso monoinsaturado n-9) su principal componente es resistente a la peroxidacioacuten y tiene poca influencia sobre la respuesta inflamatoria o sobre la funcioacuten inmune pues no afecta a la proliferacioacuten linfocitaria in vitro mientras que las EL basadas en aceite de soja son supresoras Las emulsiones basadas en aceite de oliva en combinacioacuten con vitaminas y elementos traza antioxidantes actuacutean sineacutergicamente para controlar la respuesta pro-inflamatoria con un efecto praacutecticamente nulo sobre el sistema inmune Por otra parte y en situaciones de maacutexima agresioacuten (quemados criacuteticos) produce menor patroacuten de alteracioacuten de los test de funcioacuten hepaacutetica y de produccioacuten de FNT en comparacioacuten con los MCTLCTi Dos tipos de EL aportan aceite de oliva en nutricioacuten parenteral una de ellas en combinacioacuten con aceite de soja y la otra mas compleja en combinacioacuten con soja MCT y aceite de pescado
Los aacutecidos grasos ω-3 ejercen una potente accioacuten antiinflamatoria importante en la supresioacuten del SRIS y la subsiguiente inmunosupresioacuten (importante despueacutes de cirugiacutea mayor) Al tiempo disminuyen la liberacioacuten de la proinflamatoria IL-1 y el TNF y la expresioacuten de iNOs reduciendo la produccioacuten de NO por lo que son especialmente uacutetiles en los pacientes seacutepticos que expresan Th1M1 La accioacuten de protectinas y resolvinas derivadas del EPA y DHA contribuyen tambieacuten a la disminucioacuten la inflamacioacuten estimulando la curacioacuten de heridas
Altos aportes de ω-3 disminuyen los fenoacutemenos inflamatorios sisteacutemicos a traveacutes de 3 viacuteas competitivas
Los ω-3 desplazan al Acido Araquidoacutenico (AA) por lo que hay menos ω-6 dentro de la membrana de la ceacutelula
Los ω-3 compiten por la ciclooxigenasa y lipoxigenasa por lo que hay menos AA disponible para formar eicosanoides proinflamatorios
Los eicosanoides derivados de los ω-3 (PGE3 y LTB5)son menos pro-inflamatorios que los que proceden de los ω-6
202
En esta revisioacuten nos centraremos en los efectos fisioloacutegicos del aceite de pescado (ω-3)
LPASDRA Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suficientemente significativa como para recomendar que el empleo de farmaconutricioacuten se incorpore a la rutina cliacutenica Este es el caso de los pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) o siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) en los que la administracioacuten de una dieta enriquecida en aacutecidos grasos especiacuteficos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gamma-linoleico (GLA) junto con vitaminas y oligoelementos con accioacuten antioxidante se acompantildea de efectos beneficiosos En comparacioacuten con dietas que contienen la misma cantidad de grasas dos estudios cliacutenicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA GLA y antioxidantes presentaron una mejoriacutea significativa en los paraacutemetros de oxigenacioacuten (PaO2FiO2) y en paraacutemetros evolutivos como el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica el desarrollo de fracasos orgaacutenicos la estancia en UCI o la mortalidad La investigacioacuten de cambios inflamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado tambieacuten una disminucioacuten de la respuesta inflamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPAGLA como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la siacutentesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modificacioacuten del tipo de grasa de la dieta
Sepsis Ademaacutes de los resultados en pacientes con LPASDRA existen tambieacuten datos que indican el papel beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en las situaciones de sepsis graveshock seacuteptico Asiacute lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en aacutecidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad Existen tambieacuten datos de investigacioacuten cliacutenica sobre el efecto beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en pacientes seacutepticos Pontes Arruda et al estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que ademaacutes de presentar SDRA presentaban tambieacuten sepsis grave o shock seacuteptico En un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que ademaacutes de las ventajas previamente sentildealadas en otros estudios acerca de la mejoriacutea de la oxigenacioacuten y de la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgaacutenicos y menor mortalidad En un estudio multiceacutentrico realizado sobre pacientes con sepsis graveshock seacuteptico Moran et al apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida en EPADHAantioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control Cabe destacar que en este estudio a diferencia del resto de los publicados el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio sino que se optoacute por compararla con una dieta isocaloacuterica isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta estudio Pontes-Arruda et al5 6 7han publicado un meta-anaacutelisis sobre los resultados de la nutricioacuten enteral con dietas enriquecidas con EPADHAantioxidantes en pacientes criacuteticos Sus resultados confirman el efecto beneficioso de la dieta modificada sobre la reduccioacuten de la mortalidad (OR = 040 IC 95 de 024ndash068 P = 001) y del riesgo de desarrollo
203
de nuevos fracasos orgaacutenicos (OR = 017 IC 95 CI = 008ndash034 P lt 0001) asiacute como la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia en UCI Los datos son aplicables a los pacientes con SDRALPA dado que este tipo de pacientes fueron los incluidos en los tres estudios analizados en el meta-anaacutelisis Es importante sentildealar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios cliacutenicos antes indicados estaban tambieacuten enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos) Dado que estos antioxidantes pueden interferir en la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria del mismo modo que los aacutecidos grasos utilizados los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modificacioacuten del perfil lipiacutedico sino en conjunto a la dieta utilizada El papel de las dietas actualmente disentildeadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPASDRA y posiblemente tambieacuten para los pacientes con sepsis graveshock seacuteptico tal y como indican los recientes resultados de Pontes-Arruda (fallo multioacutergano) y de Grau (reduccioacuten de estancia en UCI)
5 6 7
Metanaacutelisis recientes -asiacute como ensayos cliacutenicos- revelan que la suplementacioacuten de ω-3 en las foacutermulas enterales y parenterales se acompantildea de efectos favorables como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas el descenso en la estancia hospitalaria la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad
GLUTAMINA
La glutamina se diferencia de otros AA en que tiene dos grupos amino un grupo primario alfa-amino y un grupo amida adicional Debido a la polaridad del grupo terminal amida la glutamina es raacutepidamente hidrolizada produciendo glutamato y amonio Este paso inicial en la degradacioacuten de la glutamina es una reaccioacuten clave regulada por la actividad de las enzimas glutaminasas primordial en el intercambio de nitroacutegeno de todo el organismo Es el componente principal para facilitar el transporte interorgaacutenico de nitroacutegeno en los seres humanos particularmente entre el muacutesculo (principal lugar de siacutentesis de Gln) y el lecho esplaacutecnico y el rintildeoacuten (lugares principales en la captacioacuten de Gln) Especiacuteficamente en el rintildeoacuten la glutamina juega un papel principal en el balance aacutecido-base y es el principal substrato para la amoniageacutenesis renal Ademaacutes sirve como efectivo precursor de la arginina Se ha encontrando que la viacutea de administracioacuten afecta a la conversioacuten cuantitativa de Gln en citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral) y en la subsecuente siacutentesis renal de arginina (igual con ambas viacuteas de administracioacuten) Estos autores tambieacuten refieren que si la glutamina aportada por viacutea enteral lo es en forma de dipeacuteptidos (y no como glutamina libre) su eficacia metaboacutelica -mensurada por la produccioacuten de arginina-es similar a la que se consigue con el aporte parenteral En el hiacutegado puede servir como substrato neoglucogeacutenico generador de ATP y ADP y es un importante producto final en las viacuteas de captacioacuten del amonio La glutamina es asiacute mismo es el principal precursor de los dos neurotransmisores maacutes importantes del sistema nervioso central el glutamato (substancia neuroexcitadora de gran prevalencia orgaacutenica) y el aacutecido gamma-aminobutiacuterico (metabolito y neuroinhibidor del glutamato) Solamente en el muacutesculo esqueleacutetico la glutamina constituye maacutes del 60 del conjunto total de AA libres lo que representa a su vez maacutes del 50 de los AA libres del organismo
Es el aminoaacutecido circulante libre maacutes abundante Es fuente de energiacutea para el enterocito y el tejido linfoide intestinal (GALT) Es necesaria para la siacutentesis de purina y pirimidina DNA y RNA mensajero durante la proliferacioacuten de las ceacutelulas inmunes y es igualmente esencial para mantener la arquitectura intestinal y la permeabilidad normal de la barrera intestinal
204
Es importante para mantener el pool de aminoaacutecidos la amoniogeacutenesis la siacutentesis proteica y para la eliminacioacuten de amonio8 La glutamina es precursora del glutatioacuten potente antioxidante estimula la respuesta de las ldquoheat shock proteinrdquo (HSP) y modula la regulacioacuten de los genes relacionados con la apoptosis y las sentildeales de transduccioacuten El descenso de la actividad del glutatioacuten contribuye a la degradacioacuten de la mucosa intestinal con diarrea malabsorcioacuten y atrofia de la misma Tras el aporte de glutamina se restauran los niveles de glutatioacuten y mejora la expresioacuten de HSP
9
En situaciones de estreacutes hay un flujo de glutamina endoacutegena desde muacutesculos a otros tejidos con ceacutelulas de metabolismo raacutepido (como intestino meacutedula oacutesea y ceacutelulas inmunes) que utilizan glutamina como combustible preferente La disponibilidad limitada de glutamina impide la expresioacuten de los receptores de membrana y de citoquinas suprimiendo la eficiencia de la respuesta inmune Estudios de laboratorio revelan que la administracioacuten de glutamina disminuye los niveles circulantes de IL-6 y reduce la actividad del factor nuclear (NF)-κB durante la sepsis efectos dependientes de la HSP-70
Metaanaacutelisis recientes describen que la suplementacioacuten de glutamina en nutricioacuten enteral en comparacioacuten con dietas control puede estar asociada con una reduccioacuten de las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con quemaduras graves pero no concluyentes en otros pacientes criacuteticos El suplemento de glutamina en la nutricioacuten parenteral de los pacientes criacuteticos se acompantildea de efectos beneficiosos (disminucioacuten de infecciones estancia y mortalidad) por lo que se recomienda su empleo rutinario en los pacientes que requieren nutricioacuten parenteral exceptuando los que presentan fracaso hepaacutetico o renal10
Dos liacutemites presentan los niveles plasmaacuteticos de glutamina para considerar a un paciente en riesgo menor de 400 mmoll y mayor de 700 mmoll (hepatoacutepatas)
Los resultados de la aplicacioacuten de dosis muy elevadas de glutamina (por viacutea enteral y parenteral conjuntamente) durante la fase aguda de pacientes que presentan shock y fracaso multiorgaacutenico indican un incremento de la mortalidad por lo que no se recomienda utilizar glutamina en estas circunstancias (algo que en cualquier caso no forma parte de la rutina cliacutenica)
11
MICRONUTRIENTES (Vitaminas y Elementos Traza)
Los micronutrientes deben formar parte de la nutricioacuten artificial de la misma manera que son imprescindibles en la alimentacioacuten oral Tanto los oligoelementos como las vitaminas son necesarios para conseguir un adecuado estado fisioloacutegico del organismo ya que juegan un papel fundamental por sus funciones bioquiacutemicas actividad enzimaacutetica hormonal sobre el transporte de oxiacutegeno y como antioxidantes La carencia de algunos micronutrientes produce estados patoloacutegicos bien descritos Las cantidades diarias recomendadas de micronutrientes en la dieta oral estaacuten definidas por la OMS (RDA) y marcan la pauta en los aportes habituales tanto en nutricioacuten enteral como en parenteral aunque en nuestra opinioacuten son insuficientes en el caso de los pacientes criacuteticamente enfermos En la tabla II presentamos nuestra propuesta
205
Tabla II Recomendaciones ldquoteoacutericasrdquo sobre vitaminas y elementos traza Micronutriente RDA Pacientes Criacuteticos (limite superior)
Vitamina A 900-700 microg 3 mg Vitamina B1 15 mg 100 mg Vitamina B12 24 microg 5 ndash 10 g Vitamina B6 16-25 mg 50-100 mg Vitamina C 90 ndash 75 mg + 35 mg en fumadores 2000 ndash 3000 mg Vitamina D 5 ndash 15 microg 45 ndash 100 microg Vitamina E 15 mg 1000 mg Cobre 900 microg 10 mg Selenio 55 ndash 75 microg 300 ndash 500 microg Zinc 8 ndash 11 mg 40 mg
1 Garcia de Lorenzo A Denia R Atlan P et al Parenteral Nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v mediumlong chain triacylglicerols Br J Nutr 2005 94221-230
Los pacientes criacuteticos estaacuten expuestos a un aumento del stress oxidativo proporcional a la severidad de su enfermedad Existen mecanismos de defensa que tienen como objetivo proteger a las ceacutelulas de la accioacuten del oxiacutegeno reactivo y del oacutexido niacutetrico estos mecanismos estaacuten formados por enzimas dependientes de elementos traza (superoacutexido dismutasa catalasa glutatioacuten peroxidasa GPX) que fundamentalmente son selenio zinc manganeso cobre y hierro11
Las vitaminas tienen un efecto inmunomodulador en especial a traveacutes de su papel antioxidante o bien como moduladoras de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de los leucocitos o ambas Al disminuir el efecto oxidativo deleteacutereo se produciraacute una disminucioacuten de la posibilidad de desarrollar un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS)12
Se ha podido comprobar que la concentracioacuten plasmaacutetica de algunos micronutrientes disminuye durante la fase aguda de la enfermedad grave como resultado de las mayores peacuterdidas baja ingesta la dilucioacuten y la redistribucioacuten desde el plasma a los tejidos Cuanto maacutes grave es el insulto mayor es la deplecioacuten de antioxidantes Es difiacutecil conocer las necesidades de micronutrientes en esta situacioacuten En los uacuteltimos antildeos se han realizado muacuteltiples trabajos aportando dosis elevadas de micronutrientes durante un periacuteodo corto de tiempo comprobando en muchas ocasiones mejoriacutea del curso cliacutenico en especial en pacientes quemados ACV traumatizados y en la sepsis La mayor parte de los trabajos aportan suplementacioacuten de varios micronutrientes a la vez por lo que aun encontrando buenos resultados (algunas combinaciones como Vitamina C + Tiamina + corticoides o Vitamina C + alfa-tocoferol + Selenio) tienen mayor poder protector que los micronutrientes por separado)
Existe mayor intereacutes por los micronutrientes con mayor efecto antioxidante (selenio zinc vit Ehellip) habida cuenta del conocimiento actual sobre la accioacuten del estreacutes oxidativo en la respuesta hipermetaboacutelica sobre todo con selenio Forma parte de las selenoenzimas que estaacuten involucradas en la defensa antioxidante y en la respuesta inmune En el SRIS existe una deplecioacuten de selenio y el nivel de Se plasmaacutetico se correlaciona bien con el curso cliacutenico del SIRS Se ha investigado sobre los beneficios de la suplementacioacuten de Se en
206
monoterapia o en combinacioacuten con otros antioxidantes13 La farmaconutricioacuten con altas dosis de SE (de 500 a 1600 mgdiacutea) maacutes una carga inicial parece ser seguro y eficaz mejora el curso cliacutenico las complicaciones infecciosas y disminuye la mortalidad aunque los resultados son dispares En un metaanaacutelisis de los trabajos publicados con micronutrientes combinados en pacientes criacuteticos se aprecia disminucioacuten de la mortalidad disminucioacuten de los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y una tendencia hacia menor nuacutemero de infecciones De acuerdo con ello los autores recomiendan considerar el suplemento de la dieta con una combinacioacuten de vitaminas y elementos traza especialmente Selenio
14
En los uacuteltimos antildeos se han publicado algunos trabajos que sugieren que la vitamina D puede jugar un papel muy importante en los pacientes criacuteticos Flyn y col
15han encontrado
una estancia global y en UCI maacutes elevada asiacute como un porcentaje maacutes elevado de presencia de infecciones en general en los pacientes con cifras bajas de vitamina D (lt 20 nmolml) en comparacioacuten con aquellos que presentaron cifras maacutes cerca de la normalidad (gt 20 nmolml)
Tambieacuten ha estudiado el comportamiento de la vitamina D en pacientes criacuteticos En una poblacioacuten de 196 pacientes ingresados en UCI meacutedica y quiruacutergica describieron que el 26 de estos pacientes presentaban deacuteficit de vit D al ingreso (lt 30 nmoll) y el 56 niveles insuficientes (30-60 nmoll) A lo largo de la estancia en UCI los niveles de vitamina D disminuyeron durante los 3 primeros diacuteas de estancia respecto a niveles basales estas cifras se mantuvieron bajas durante 10 diacuteas Sin embargo el estado de vitamina D no se asocioacute con la mortalidad global a 4 semanas aunque cifras maacutes elevadas de vitamina D se asociaron con una menor estancia en UCI y a una tendencia a menores tasas de infeccioacuten
El efecto de la suplementacioacuten con vitamina D en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos ha sido objeto de estudio Recientemente se han publicado los resultados del estudio VITdALICU un ensayo aleatorizado a doble ciego y controlado con placebo con una poblacioacuten de estudio de 475 pacientes criacuteticos adultos con niveles bajos de 25-OH vitamina D (lt 20 ngml) La suplementacioacuten con dosis altas de vitamina D (540000 UI seguido de 90000 UI al mes durante 5 meses) no ha conseguido reducir la estancia hospitalaria la mortalidad hospitalaria y a 6 meses Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con deacuteficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan maacutes estudios para analizar este hechoPor tanto consideramos que es obligado el aporte de vitaminas y oligoelementos desde el primer momento de ingreso en UCI16
No existen en el momento actual recomendaciones acerca de las dosis correctas de vitaminas y oligoelementos en el paciente criacutetico aunque es loacutegico pensar deben estar aumentadas las necesidades tanto de vitaminas como de oligoelementos Las necesidades basadas en las RDA no son adecuadas para la mayor parte de los pacientes criacuteticos La aplicacioacuten de las RDA los expone a una raacutepida situacioacuten de deacuteficit en la que coexisten las altas demandas tisulares para los mecanismos de reparacioacuten junto a las elevadas peacuterdidas de fluidos bioloacutegicos Ademaacutes en las fases precoces de la agresioacuten existe una disminucioacuten de la absorcioacuten enteral por lo que habraacute que pensar en la posibilidad de administrarlos por viacutea parenteral Las dosis de micronutrientes deben probablemente ser adaptadas en proporcioacuten a los otros sustratos y la uacutenica recomendacioacuten actual es que hay que considerar suplementacioacuten de selenio iv en paciente criacutetico en riesgo de SRIS
207
OTRAS OPCIONES
Betabloqueantes habitualmente propanolol Disminuye la frecuencia cardiaca y la
velocidad metaboacutelica A largo plazo aumenta el acuacutemulo de masa magra
perifeacuterica17
Oxandrolona androacutegeno sinteacutetico regula el hipermetabolismo mejora el tanto el
contenido mineral como la densidad oacutesea y aumenta la acrecioacuten de masa magra
corporal en nintildeos (y posiblemente en adultos) quemados18
Grelina hormona multifuncional y ligando endoacutegeno para el receptor de la GH
secretagoga (GSH-R) Se considera una hormona multifactorial (estoacutemago
paacutencreas rintildeon hellip) Es un potente mediador anti-inflamatorio tanto a nivel
orgaacutenico como celular inhibiendo el NF-kB y reduciendo la produccioacuten de las
citocinas inflamatorias a la par que aumenta la IL-10 (antiinflamatoria) lo que
tiene repercusioacuten en el sistema inmune19
Beta-Hidroxi-Beta-Metilbutirato (HBM) derivado (y metabolito activo) de la leucina y metabolizado a partir del Beta-Cetoisocaproato Su comportamiento es anticataboacutelico y aumenta la masa muscular Se especula que uno de sus modos de accioacuten es reducir la proteoacutelisis a traveacutes del mTOR Por otra parte cada vez tenemos mayor evidencia de su potencialidad como mediador antiinflamatorio20
CONSIDERACIONES FINALES
Las terapias nutricionales enriquecidas en farmaconutrientes (incluidas las vitaminas y los elementos traza) parecen ser coste-efectivas
Las dietas enterales enriquecidas con aceite de pescado (EPA + GLA) se recomiendan en los pacientes con distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
La glutamina parenteral se debe aportar en todos los pacientes criacuteticos que reciben NP (incluido los quemados) La viacutea enteral tiene un lugar clave en el manejo nutro-metaboacutelico de los pacientes quemados criacuteticos
Los liacutepidos endovenosos a base ω-6 (maacutes pro-inflamatorios) estaacuten siendo sustituidos por mezclas que incluyen tambieacuten ω-3 (maacutes anti-inflamatorios) MCT y aceite de oliva Quizaacutes debamos considerar los efectos de los aacutecidos grasos de cadena corta
Se necesitan maacutes estudios farmacocineacuteticos sobre la accioacuten de los AOX en el SIRS y DMO-FMO asiacute como sobre el efecto de la suplementacioacuten conjunta de los micronutrientes
Se desconoce la viacutea optima de administracioacuten el momento la duracioacuten y la dosis de cada nutriente
Hay que investigar los valores ideales dosis-respuesta para obtener maacuteximos beneficios asiacute como las viacuteas de sentildealizacioacuten molecular Tambieacuten debemos identificar los mecanismos especiacuteficos de accioacuten de los distintos sustratos farmaconutrientes
No debemos olvidar a los faacutermacos con propiedades metaboacutelicas (Propanolol Oxandrolona Grelina hellip)
208
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209
CAPIacuteTULO 19
Adecuacioacuten en el aporte caloacuterico-proteico en nutricioacuten parenteral en el paciente criacutetico Cuando maacutes no es mejor y menos es malo Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran Lluis Campins Bernadagraves Introduccioacuten Aunque en los uacuteltimos tiempos se ha observado un descenso en la utilizacioacuten de la Nutricioacuten Parenteral en los pacientes criacuteticos1 la nutricioacuten parenteral (NP) sigue siendo el recurso maacutes valioso para los pacientes en los que no es posible el soporte nutricional enteral A pesar de ello mucho se sigue debatiendo sobre el papel de la NP y sobre como disentildear la mejor estrategia tanto en relacioacuten al momento de inicio como a la cantidad y calidad de nutrientes a administrarA diferencia del soporte nutricional enteral en el que pueden existir importantes diferencias entre la nutricioacuten pautada y la administrada en la NP el total de recursos energeacuteticos y proteicos pautados se administraran completamente y de forma directa al torrente sanguiacuteneo lo que enfatiza la importancia del disentildeo de la foacutermula utilizada Seraacute el medio interno el que haya de gestionar deacuteficits o excesos en la administracioacuten de substratos lo que puede conllevar efectos nocivos para el paciente La NPTha de tener la misma consideracioacuten que cualquier otro tratamiento (faacutermacos ventilacioacuten mecaacutenica teacutecnicas de depuracioacuten extracorpoacutereahellip) por lo que sus indicaciones dosis maacuteximas y criterios de retirada se han de revisar y respetar escrupulosamenteEnfatizar los efectos nocivos de la NP no tiene mayor discusioacuten que revisar sus indicaciones en tiempo cantidad calidad y duracioacuten Es obvio que la nutricioacuten parenteral no va a aportar los beneficios fisioloacutegicos que aporta la nutricioacuten enteral especialmente en el aacutembito de la inmunoregulacioacuten El aparato digestivo es el mayor oacutergano absortivo pero tambieacuten inmunoloacutegico del cuerpo humano
2 Estaacutecada
vez mejor documentado el efecto de la nutricioacuten enteral sobre el sistema inmunitario tanto a nivel de regulacioacuten de la respuesta humoral celular microbiotahellip
23 Si el intestino
es funcionante siempre intentaremos el soporte nutricional enteral ya sea a traveacutes de la viacutea oral gaacutestrica o postpiloacuterica Sin embargo la buacutesqueda del beneficio inmunoregulador no puede hacer rechazar la NPT como recurso terapeacuteutico en aquellos pacientes en los que no se puede conseguir la necesaria administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral4 Por tanto la primera cuestioacuten seria cuanto margen tiene el paciente para seguir intentando el soporte nutricional enteral sin iniciar nutricioacuten parenteral
210
Iniciar o no soporte nutricional parenteral La tendencia actual es iniciar el soporte nutricional enteral en las primeras 24h posteriores a la recuperacioacuten de la estabilidad hemodinaacutemica5 a fin de evitar conflictos de perfusioacuten en el tubo digestivo Si en el plazo de 72h no se consigue aportar el 60 de los requerimientos estariacutea indicado el inicio del soporte nutricional parenteral con el objetivo de completar los requerimientos energeacuteticos y proteicos (Nutricioacuten Parenteral Complementaria) En aquellos pacientes que presenta una insuficiencia intestinal relacionada con alteraciones anatoacutemicas o funcionales en los que la nutricioacuten enteral estaacute contraindicada de forma absoluta seraacute el estado nutricional y la previsioacuten de ayuno lo que marcaraacute la indicacioacuten o no de NP a dosis plenas (Nutricioacuten Parenteral Total tanto en requerimientos como en componentes) Mientras las guiacuteas americanas
6 sugieren que se
puede demorar una semana el inicio de la NPT en los pacientes sin riesgo nutricional las guiacuteaseuropeas
7 espantildeolas
8y de Asia-Pacifico-Oriente Medio
9sugieren iniciar NPT en las
primeras 24-48h si no se va a poder nutrir al paciente en los primeros 3 diacuteas entendiendo que todos los pacientes criacuteticos estaacuten en riesgo nutricional per su propia condicioacuten de paciente criacutetico Equilibrio energeacutetico iquestControl estricto o laxo de los requerimientos energeacuteticos El meacutetodo referencia para el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos es la calorimetriacutea indirecta6-9 que requiere de la disponibilidad de la teacutecnica y de ciertas condiciones cliacutenicas del paciente que limitan su utilidad especialmente en los pacientes maacutes inestables Por su sencillez y reproductibilidad las foacutermulas predictivas siguen utilizaacutendose en la mayoriacutea de unidades a pesar de su inexactitud Se dice que existen maacutes de doscientas foacutermulas para estimar los recursos energeacuteticos de los pacientes criacuteticos aunque ninguna haya demostrado ser claramente superior a las demaacutes La estimacioacuten de las necesidades energeacuteticas a partir de foacutermulas va desde la minimalista foacutermulaldquoKcalkg de pesodiacuteardquo a polinomios que integran diferentes factores y que suelen ser vaacutelidos si se aplican en poblaciones similares a aquellas en las que se han formulado y validado Se estiman que aproximadamente el 40 de las foacutermulas predictivas infraestiman los requerimientos caloacutericos mientras que hasta un 12 lo sobreestiman
10
Sin embargo en la fase precoz de la agresioacuten cabe tener en cuenta la respuesta fisioloacutegica a la agresioacuten en el paciente criacutetico que contempla la produccioacuten endoacutegena de energiacutea a traveacutes de la glucogenolisis lipolisis y proteolisis durante las primeras 48h de agresioacuten11 En la fase inicial del paciente criacutetico el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos (por foacutermula o por calorimetriacutea indirecta) sobreestima el aporte energeacutetico requerido si no se tiene en cuenta esta circunstancia Es necesario por ello prescribir inicialmente un aporte inferior a los requerimientos teoacutericos El grado de produccioacuten energeacutetica endoacutegena es difiacutecil de cuantificar por ello se estima la necesidad de pautar una dieta de perfil hipocaloacuterico en las primeras 48-72h alrededor de 20 Kcalkgdiacutea para posteriormente pasar a una prescripcioacuten plena ajustada por calorimetriacutea indirecta
1213A pesar de que es un elemento
de controversia la foacutermula de Penn State para pacientes criacuteticos ventiladoses la que los autores sugerimos en caso de no disponer de calorimetriacutea indirecta existiendo una modificacioacuten especiacutefica para pacientes obesos yo antildeosos
14
211
No todos los autores apoyan el manejo estricto de los requerimientos energeacuteticos Allingstrup et al disentildean un protocolo de manejo nutricional intensivo (Earlygoal-directednutrition) que comparan contra un manejo estaacutendar basado 25 kcalkgdiacutea Lo autores observan un mayor aporte energeacutetico y proteico en la primera semana en dos grupos de 100 pacientes criacuteticos sin poder influir en el nuacutemero de infecciones estancia en UCI o supervivencia15 Las consecuencias de una prescripcioacuten inadecuada caloacuterica Una de las fortalezas de la nutricioacuten parenteral puede ser su mayor debilidad Es relativamente faacutecil garantizar que un altiacutesimo porcentaje de la dosis pautada podraacute ser administrada sin mayores dificultades por viacutea venosa central de forma segura si el cateacuteter venoso ha sido insertado y manipulado acorde a las recomendaciones y se regula el flujo mediante bomba de infusioacuten continua Pautar una dosis equivocada supondraacute hiponutrir o sobrealimentar al paciente Las principales causas de sobrealimentacioacuten (overfeeding) radican en una incorrecta prescripcioacuten basada en el mal caacutelculo de los requerimientos caloacutericos o en la infraestimacioacuten de las caloriacuteas no nutricionales provenientes de la produccioacuten endoacutegena de energiacuteao de faacutermacos con alto contenido energeacutetico (propofol sueros glucosadoscitratohellip) Las consecuencias pueden ser metaboacutelicas (hiperglicemia hiperlipidemia esteatosis hepaacuteticahellip) o asociadas a un mayor consumo de ventilacioacuten mecaacutenica o una mayor susceptibilidad a infecciones16 Entre el 20 y el 90 de los pacientes que reciben NPT de forma transitoria presentan alteraciones de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica yo biliar estando relacionada su incidencia con las caracteriacutesticas del paciente (maacutes frecuente en neonatos) con una mayor duracioacuten de la NPT y con un mayor aporte energeacutetico Cliacutenicamente es caracteriacutestico observar un grado variable de esteatosis a incluso cirrosis hepaacutetica colestasis e incluso colecistitis alitiaacutesica mientras que analiacuteticamente solemos observar elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas especialmente GGT y fosfatasa alcalina El significado de estas alteraciones estaacute relacionado con el hiperaporteenergeacutetico asiacute como con la disminucioacuten de la secrecioacuten transporte y metabolismo de los aacutecidos biliares relacionado con el ayuno Salvo que se permitan estadios avanzados de esteatosis estas alteraciones suelen ser transitorias si se ajusta la administracioacuten de energiacutea a los requerimientos y especialmente si se recupera la viacutea enteral En casos en los que se requiere mantener el aporte parenteral se proponen la administracioacuten de Taurina17 restringir el aporte lipiacutedico y favorecer el uso de emulsiones lipiacutedicas basada en aceites de pescado18-20 Una dosificacioacuten de NP no ajustada a los requerimientos ya conseguidos por el soporte nutricional enteral podriacutea asociarse a un aumento de las complicaciones por hiperaporte energeacutetico El estudio EPANIC
21 en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos de baja severidad
que pretendiacutea valorar la utilidad de la nutricioacuten parenteral complementaria precoz mostro un mayor nuacutemero de complicaciones en los pacientes con mayor aporte caloacuterico Por otro lado en el estudio PERMIT
22la prescripcioacuten de una dieta hipocaloacuterica normoproteica
(hiponutricioacuten permisiva) no mostro ninguacuten cambio en la evolucioacuten de 900 pacientes
212
criacuteticos en comparacioacuten con una dieta normocalorica-normopreoteica con excepcioacuten de un menor requerimiento de teacutecnicas substitutivas renales aunque este uacuteltimo sea un dato controvertido El estudio ha sido criticado porque el grupo normo-normo solo tuvo un aporte del 65 de las caloriacuteas y las proteiacutenas estimadas El siacutendrome de ldquorefeedingrdquo o realimentacioacuten es un complejo siacutendrome metaboacutelico caracterizado por alteraciones electroliacuteticas y vitamiacutenicas en el paciente criacutetico
23 El signo
caracteriacutestico es la hipofosfatemia presente en hasta un 50 de los casos aunque tambieacuten puede presentarse en forma de hipomagnesemia hipokaliemia o alteracioacuten de los niveles de tiamina Aparece en pacientes previamente desnutridos cuando se produce el cambio de un metabolismo cataboacutelico a una anaboacutelico EL substrato metaboacutelico cambia de proteiacutena o liacutepidos a gluacutecidos lo que conduce a una demanda repentina de fosfato inorgaacutenicopara la siacutentesis de ATP potasio para transporte intracelularde glucosa magnesio para reacciones de siacutentesisy tiamina para oxidacioacuten de carbohidratos y aminoaacutecidos Los pacientes antildeosos con riesgo nutricional y altos aportes nutricionales presentan mayor riesgo de refeeding aunque sean criterios con baja sensibilidad Se sugiere por lo tanto en todos los pacientes criacuteticos realizar una analiacutetica de control antes de iniciar el soporte nutricional y seguimientos perioacutedicos para detectar las anomaliacuteas electroliacuteticas y vitamiacutenicas Se recomienda suplementar el fosfato magnesio potasio y la tiamina (100mgdiacutea x 7 diacuteas) y restringir el aporte caloacuterico a un 25 de los requerimientos para irlo incrementando paulatinamente
24-25
Proteinas Las proteiacutenas son el principal componente de las fibras musculares y del colaacutegeno y se hallan tambieacuten presentes como enzimas inmunoglobulinas o proteiacutenas transportadoras En el paciente criacutetico pueden ser substrato energeacutetico mediante proteoacutelisis y gluconeogeacutenesis asiacute como substrato del sistema inmuneEl recambio proteico es proporcional al grado de agresioacuten y monitorizablede forma aproximada mediante el balance nitrogenado Recientemente se estaacuten desarrollando nuevas teacutecnicas evaluadoras como la bioimpedancia26 el anaacutelisis de masa muscular en un corte anatoacutemico de tomografiacutea computerizada
27 ecografiacutea de grupos musculares definidos
28 o isotopos
marcados29 para la monitorizacioacuten de la peacuterdida de masa muscular A pesar de existir una resistencia anaboacutelica en la fase de estreacutes es esencial mantener un aporte proteico para paliar la proteoacutelisis muscular de la respuesta inflamatoria
30 Los
estudios basados en balance nitrogenado sugieren un aporte miacutenimo de 12 g de proteiacutenasKgdiacutea en el paciente criacutetico que se debe aumentar en fases agudas a 15 e incluso a 2-22gkgdiacutea en pacientes con elevado recambio como trauma grave grandes quemados o pacientes con teacutecnicas substitutivas renalesLiebau et al31consiguen durante la fase aguda revertir el balance nitrogenado mediante una infusioacuten de 1gkg en 3h cada diacutea sugiriendo que la resistencia anaboacutelica en la respuesta inflamatoria seria parcial A modo de conclusioacuten cabriacutea decir que sobreestimar el aporte caloacuterico comportaraacute complicaciones metaboacutelicas hepaacuteticas y una mayor dependencia ventilatoria mientras queel aporte proteico parece maacutes relevante que el energeacutetico a la hora de impactar en la
213
supervivencia Weijs32muestra en 886 pacientes criacuteticos en ventilacioacuten mecaacutenica que conseguir el objetivo caloacuterico y proteico se asociaba a un descenso del 50 de la mortalidad mientras que conseguir solo el objetivo energeacutetico no afectaba la supervivencia Recientemente Zusman et al33 reporta como la supervivencia a 60 diacuteas de los pacientes criacuteticos se afecta por el aporte proteico y energeacutetico Los pacientes que recibiacutean alrededor del 70 de los requerimientos energeacuteticos calculados por calorimetriacutea indirecta teniacutean una mayor supervivencia que aquellos que recibiacutean menos del 60 o maacutes del 100 Sin embargo con la administracioacuten de proteinas la relacioacuten era positiva y lineal A mayor aporte menor mortalidad Sin embargo Zusman no reporta el riesgo nutricional de sus pacientes La trascendencia del aporte proteico es distinta seguacuten el estado basal del paciente como queda manifiesto en el trabajo de Compher et al
32o donde se observa una
correlacioacuten directa entre el aporte proteico y energeacutetico y la supervivencia en pacientes criacuteticos con riesgo nutricional (seguacuten NUTRIC score) al ingreso a UCI pero no en aquellos con bajo riesgo nutricional Bibliografiacutea
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214
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2018
Disentildeo graacutefico del libro y maquetacioacuten
Moiseacutes Buitrago Francisco Valenzuela
Disentildeo del logotipo del grupo
Cayetano Valiente
Nota de los editores
El libro puede incluir indicaciones o pautas posoloacutegicas no incluidas en las fichas teacutecnicas aprobadas en Espantildea para los productos aludidos en esta publicacioacuten Por favor antes de prescribir un producto consulten la Ficha Teacutecnica actualmente en vigor en Espantildea
Editan Francisco Valenzuela Saacutenchez Pilar Martiacutenez Garciacutea Aacutengel Saacutenchez Rodriacuteguez
por el Grupo de Nutricioacuten Criacutetica del Sur
ISBN- 978-84-09-01420-0
Imprime
IacuteNDICE ALFABEacuteTICO DE AUTORES
Imad Ben Adellatif
Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba
Alexander Agrifoglio Rotaeche Hospital Universitario La Paz
Madrid
Tania Amat Serna Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Laura Beniacutetez Muntildeoz Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Rafael Bohollo de Austria Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Luciacutea Cachafeiro Fucintildeos Hospital Universitario La Paz
Madrid
LluisCampins Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mikel Celaya Loacutepez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Isabel Diacuteaz Torres Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Joseacute Domiacutenguez Rivas Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Estella Garciacutea Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Laura Fernaacutendez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Carmen Mariacutea Ferraacutendiz Milloacuten Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Hospital Universitario La Paz
Madrid
Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Mariacutea Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Antonio Maacuterquez Vaacutecaro Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Francisco Martiacuten Ruiz Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Juan Francisco Martiacutenez Carmona Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Pilar Martiacutenez Garciacutea Hospital Universitario
Puerto Real
Itziar Martiacutenez de la Gran Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mariacutea Morales Navarrete Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Paloma Oliva Fernaacutendez Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Carlos Ortiz Leyba Hospital Quiroacuten Sagrado Corazoacuten
Sevilla
Miriam Peacuterez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Marta Mariacutea Pinilla de Torre Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Manuel Rodriacuteguez Carvajal Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Juana Mariacutea Serrano Navarro Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Antonia Tristancho Garzoacuten Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Blanca Valenzuela Meacutendez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona
Francisco Valenzuela Saacutenchez Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Irene Valiente Alemaacuten Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Veacutelez Venegas Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Juan Carlos Yeacutebenes Reyes Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Moacutenica Zamora Elson Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
IacuteNDICE DE CAPIacuteTULOS
PROacuteLOGO 11
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS 13
CAPITULO 1 TRAUMATISMO POLITRAUMATISMO TRAUMA CRANEO-ENCEFAacuteLICO Antonia Tristancho Paloma Oliva Fdez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal 15
CAPIacuteTULO 2 SEPSIS SHOCK SEacutePTICO Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria helliphelliphelliphelliphellip 25
CAPIacuteTULO 3 PACIENTE QUIRUacuteRGICO GRAVE Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba helliphelliphelliphelliphelliphellip 39
CAPIacuteTULO 4 SIacuteNDROME DE REALIMENTACIOacuteN Juan F Fernaacutendez Ortega Juan F Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 53
CAPIacuteTULO 5 LESIOacuteN PULMONAR AGUDASIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
CAPIacuteTULO 6 DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
CAPIacuteTULO 7 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CROacuteNICA Irene Valiente Alemaacuten MI Dominguez Fernaacutendez Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martinez Garciacutea 83
CAPIacuteTULO 8 PANCREATITIS AGUDA Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Angel C Saacutenchez Rodriacuteguez 89
SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN 95
CAPIacuteTULO 9 RESPUESTA SISTEacuteMICA A LA AGRESIOacuteN Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CAPIacuteTULO 10 VALORACIOacuteN NUTRICIONAL MI Dominguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacuteahellip 109
CAPIacuteTULO 11 CAacuteLCULO DE NECESIDADES DE NUTRIENTES Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 121
CAPIacuteTULO 12 TIPOS DE NUTRIENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 131
CAPIacuteTULO 13 VIacuteAS DE ALIMENTACIOacuteN Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel C Saacutenchez Rodriacuteguez 141
CAPIacuteTULO 14 TIPOS DE NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL PARENTERALENTERAL Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 155
CAPIacuteTULO 15 COMPLICACIONES METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 167
CAPIacuteTULO 16 COMPLICACIONES NO METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 177
TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD 189
CAPIacuteTULO 17 VALORACIOacuteN DEL APORTE PROTEICO EN EL PACIENTE CRIacuteTICO
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 191
CAPIacuteTULO 18 REALIDADES DE LA TERAPIA METABOLICA EN LA AGRESION DEL SIGLO XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche 199
CAPIacuteTULO 19 ADECUACIOacuteN EN EL APORTE CALOacuteRICO-PROTEICO EN NUTRICIOacuteN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRIacuteTICO CUANDO MAacuteS NO ES MEJOR Y MENOS ES MALO Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran LluisCampins Bernadagraves helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 209
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PROacuteLOGO
Estamos de aniversario hace 20 antildeos que comenzamos esta aventura
Efectivamente en Junio de 1998 en la histoacuterica Plaza Silos de Jerez de la Frontera frente a los antiguos almacenes del trigo de la ciudad y en un bicentenario casco de bodega organizamos nuestra primera reunioacuten con los objetivos de desarrollar el programa formativo en nutricioacuten de los residentes de Medicina Intensiva y de una puesta al diacutea de temas de actualidad en nutricioacuten cliacutenica en el tratamiento de los pacientes graves
Creemos que hemos logrado nuestros objetivos Los residentes de medicina intensiva de la mayor parte de la comunidad andaluza se han enfrentado precozmente a la posibilidad de explicar conceptos baacutesicos sobre nutricioacuten y con un lenguaje afiacuten a la asistencia expresar de forma sencilla los conceptos baacutesicos nutricionales Es posible que para algunos sea la primera vez que se hayan enfrentado a un auditorio siendo eacutesta la oportunidad de hablar en puacuteblico y de expresar por escrito su visioacuten sobre el tema utilizando las normas estaacutendares internacionales para las publicaciones Deciacuteamos que estamos de aniversario porque ademaacutes si bien la primera reunioacuten se hizo en Jerez porque se cumpliacutean 30 antildeos de la inauguracioacuten de su ldquoResidencia Sanitariardquo ahora se cumplen 50 antildeos como Hospital General del SAS pronto Hospital Universitario de derecho Nosotros nos hemos querido sumar a esta efemeacuterides dedicaacutendole estas Jornadas a nuestro querido Hospital Este antildeo tambieacuten nos enfrentamos a un proceso de renovacioacuten de los especialistas que nos dedicamos a la nutricioacuten en intensivos Nuestra asociacioacuten ldquoNutricioacuten Criacutetica del Sur no solo es una asociacioacuten cientiacutefica sino tambieacuten una filosofiacutea de vida y hemos querido dejar patente que para nosotros no existe la jubilacioacuten integral el ya aquiacute no eres nadie y queremos que nuestros maestros sigan participando en nuestra actividad Por ese motivo hemos organizado este antildeo la mesa-coloacutequio rdquoComo aprovechar los conocimientos de nuestros maestrosrdquo en la que ademas de escuchar sus aportaciones magistrales le expresaremos nuestro carintildeo y agradecimiento En ella intervendraacuten Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Carlos Ortiz Leyba Rafael Guerrero Paboacuten y Tomaacutes Guzmaacuten Valencia Tambieacuten queremos mencionar en este sentido a Manuel Rodriacuteguez Carvajal responsable de la organizacioacuten de la reunioacuten del antildeo 2011 celebrada en Huelva El ha sido desde nuestros primeros momentos un entusiasta seguidor y colaborador participando activamente en nuestras reuniones Queremos agradecer a la industria su apoyo a nuestro proyecto que estamos seguro contribuiraacute a mejorar la asistencia de los pacientes en nuestras unidades de Medicina Intensiva
Resaltar un antildeo maacutes la inestimable y desinteresada ayuda de Moiseacutes Buitrago en el disentildeo maquetacioacuten y correccioacuten del libro en eacutel ha puesto su generosidad maestriacutea y tenacidad
Bienvenidos a las XVII JORNADAS DE NUTRICIOacuteN EN MEDICINA INTENSIVA Bienvenidos a la ciudad de Jerez
Los editores
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PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS
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CAPIacuteTULO 1 El soporte nutricional en el paciente con traumatismo politraumatismo y traumatismo craneoencefaacutelico Antonia Tristancho Garzoacuten Paloma Oliva Fernaacutendez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal
Introduccioacuten Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos en los paiacuteses desarrollados La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima que para el antildeo 2020 el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) seraacute la causa de muerte e incapacidad maacutes prevalente en el mundo Muchos de los afectados por traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas permaneceraacuten diacuteas o semanas en las UCIs donde debido a la respuesta inmuno-metaboacutelica al trauma a la cirugiacutea a la inmovilidad y a los tratamientos estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Hay algunas pruebas de que el soporte metaboacutelico y nutricional artificial (nutricioacuten parenteral o enteral por sondas) a los pacientes traumaacuteticos les ayuda al restablecimiento y a mejorar el pronoacutestico vital y funcional Indicacioacuten del soporte nutricional artificial en el paciente traumaacutetico En general los pacientes traumaacuteticos no estaacuten desnutridos previamente al trauma pero por la gravedad de las lesiones las intervenciones a las que son sometidos la respuesta inmuno-metaboacutelica a la agresioacuten la inmovilidad y la imposibilidad de acceso a los alimentos estaacuten en riesgo de desnutricioacuten y de las consecuencias negativas que esta acarrea Algunos estudios muestran que los pacientes con TCE grave tienen mayor riesgo de muerte peor evolucioacuten neuroloacutegica y mayores estancias hospitalarias si no se les instaura relativamente pronto el soporte nutricional o tienen maacutes deacuteficits energeacuteticos
1-4
Este riesgo va paralelo a la gravedad del trauma y por tanto puede medirse por las escalas anatoacutemicas o fisioloacutegicas que miden la gravedad como el APACHE II Injury Severity Score (ISS)Trauma Injury Severity Score(TRISS) Glasgow Coma Scale (GCS) Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) etc o bien con escalas maacutes especiacuteficas de nutricioacuten como el
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Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Valoracioacuten Subjetiva Global o mixtas como el NUTRIC score Este uacuteltimo pone de manifiesto que los pacientes con mayor riesgo se benefician maacutes que los de menor riesgo del soporte nutricional
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En los pacientes traumaacuteticos que previsiblemente no puedan alimentarse por boca a las 72 horas del traumatismo estariacutea indicado el soporte nutricional bien nutricioacuten parenteral (NP) o enteral (NE) Esto ocurriraacute sobre todo en los pacientes que tengan que permanecer en ventilacioacuten mecaacutenica por insuficiencia respiratoria o por TCE grave Planteamiento del soporte nutricional en el paciente traumaacutetico Una vez sentada la indicacioacuten de soporte nutricional como en cualquier paciente criacutetico hay que plantearse algunas cuestiones en relacioacuten a eacuteste como cuando empezar queacute cantidad de nutrientes baacutesicos tenemos suministrar que viacutea de administracioacuten vamos a utilizar y si hay alguacuten nutriente con otros efectos distintos a los puramente nutricionales como los que afectan a la respuesta inmuno-inflamatoria o al estado redox que debamos utilizar
iquestCuando iniciamos el soporte nutricional Iniciar precozmente el soporte nutricional tiene ventajas teoacutericas y fisioloacutegicas fundamentadas en algunos estudios como conseguir antes el objetivo de aportes y disminuir los balances energeacuteticos y proteicos negativos mantener la integridad intestinal disminuir la translocacioacuten de bacterias o de mediadores y atenuar la respuesta inflamatoria cataboacutelica Si bien el concepto de precocidad es relativo el tiempo de partida no debe considerarse desde el momento del traumatismo sino desde el final de la reanimacioacuten Lo primero es faacutecil de establecer generalmente pero lo segundo no tanto Los estudios difieren en ambos sentidos unos parten desde el trauma otros desde la admisioacuten en UCI otros consideran las primeras 24h y otros las primeras 36 48 o 72 horas Durante la fase ebb de la respuesta a la agresioacuten existe una situacioacuten hipodinaacutemica e hipometaboacutelica con fenotipo de isquemia-reperfusioacuten en la que la utilizacioacuten del oxigeno por los tejidos estaacute tan comprometida que los nutrientes no son procesados convenientemente y su administracioacuten podriacutea ocasionar problemas metaboacutelicos e isqueacutemicos graves Esta fase inicial de la respuesta metaboacutelica que coincide con el periacuteodo de reanimacioacuten y tiene una duracioacuten variable va seguida de la fase flow hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica No olvidemos que estos pacientes estaacuten sujetos a nuevas agresiones (ldquosecond hitrdquo) como cirugiacutea hemorragias infecciones etc que condicionan la intensidad la calidad y la duracioacuten de la respuesta metaboacutelica e inflamatoria prolongaacutendola generalmente pero que incluso pueden hacer que el paciente vuelva a una situacioacuten de isquemia e hipometabolismo En general los estudios cliacutenicos son favorables al inicio precoz (primeras 24 o 48 h tras la reanimacioacuten) del soporte nutricional en pacientes con trauma y TCE al asociarse a una reduccioacuten de las infecciones mejoriacutea en los resultados neuroloacutegicos y tendencia a menor mortalidad236-9 Se les debe iniciar lo antes posible cuando el paciente esteacute hemodinamicamente controlado es decir ni tenga una hipoxemia ni acidosis incontrolable
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y el aacutecido laacutectico esteacute estable o en descenso Preferentemente dentro de las primeras 24 o 48 horas del ingreso en UCI
iquestQueacute cantidad de energiacutea y proteiacutenas debe administrarse a los pacientes traumaacuteticos
En los pacientes traumatizados con o sin TCE cabe esperar un aumento del gasto energeacutetico de reposo en relacioacuten al que les corresponderiacutea para su talla y peso Esta situacioacuten hipermetaboacutelica es sostenida en el tiempo y puede atenuarse en parte con los cuidados intensivos actuales como la sedacioacuten analgesia relajacioacuten muscular control de temperatura y de los escalofriacuteos etc
1011 Esto hace difiacutecil que podamos prever el gasto
energeacutetico de un paciente en particular y los cambios que se producen en distintas situaciones
12 El trauma provoca tambieacuten una situacioacuten hipercataboacutelica en las que las
reservas son movilizadas de sus depoacutesitos (glucogenolisis lipoacutelisis y proteolisis) para la obtencioacuten de energiacutea y favorecer la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda La intensidad de esta respuesta endocrino-metaboacutelica puede medirse por la hiperglucemia o las necesidades de insulina como expresioacuten de la resistencia a la insulina con calorimetriacutea indirecta para valorar el consumo de O2 y la produccioacuten de CO2 con lo que sabremos el gasto energeacutetico y la utilizacioacuten preferente de sustratos y con la excrecioacuten de nitroacutegeno ureico como expresioacuten del catabolismo proteico Este uacuteltimo puede ocasionar peacuterdida grave de la masa muscular a lo que contribuye tambieacuten la inmovilidad y puede ser modificado por el aporte exoacutegeno de energiacutea y proteiacutenas (concepto de ahorro de proteiacutenas endoacutegenas) conforme va disminuyendo el periacuteodo de resistencia anaboacutelica13-14 Por diferentes estudios sabemos que tanto la infraalimentacioacuten11516como la sobrealimentacioacuten17 son deleteacutereas para los pacientes criacuteticos en general y para los traumaacuteticos en particular Por tanto podriacuteamos asumir que tenemos que suministrar como objetivo una cantidad de nutrientes que proporcione un balance energeacutetico y proteico equilibrado El balance energeacutetico es posible medirlo o asumirlo12 de una forma maacutes o menos estandarizada pero para el balance proteico no disponemos de meacutetodos que podamos utilizar en la cliacutenica salvo el balance de nitroacutegeno13que solo tiene en consideracioacuten el catabolismo proteico y no la siacutentesis de proteiacutenas que tambieacuten estaacute aumentada en los pacientes criacuteticos Esto y el hecho de que en la mayoriacutea de los estudios se aprecie que los pacientes criacuteticos no alcanzan el objetivo de aporte plantea dificultades a la hora de interpretar los estudios en los que se evaluacutea el efecto sobre el pronoacutestico del soporte nutricional en estos pacientes y genera dudas sobre cual deberiacutea ser el aporte oacuteptimo en cuanto a objetivo tiempo en alcanzarlo y tipo de soporte17-24 En los pacientes traumaacuteticos con indicacioacuten de soporte nutricional se debe comprobar regularmente el gasto energeacutetico con calorimetriacutea indirecta estimarlo con foacutermulas que ademaacutes de los datos corporales incluyan paraacutemetros de temperatura y ventilacioacuten
1112o en
uacuteltimo teacutermino utilizar una cantidad por peso y diacutea para fijar el objetivo de aporte energeacutetico La mayoriacutea de las UCIs no disponen de calorimetriacutea indirecta y si las tienen pocos la utilizan y por ello cada vez se utiliza maacutes las cantidades por peso y diacutea pero debemos tener en cuenta que esa cantidad calculada no debe ser fija en el tiempo Hay autores que recomiendan dar soacutelo el 80 del gasto medido en las primeras 48- 72 horas
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del trauma 47 lo que se denomina infranutricioacuten permisiva basado en que en la fase aguda del trauma aportar un alto contenido caloacuterico puede ser perjudicial porque inhibimos la autofagia podemos sobrealimentar y ademaacutes ponemos al paciente en riesgo de realimentacioacuten pero debe ir acompantildeado de un aporte proteacuteico adecuado que debe ser alto para minimizar el balance nitrogenado negativo con la esperanza de atenuar la peacuterdida de masa muscular y en la creencia de que esto se traduciraacute en una mejoriacutea de los resultados
2223 Se recomienda un aporte de 20 Kcal Kg de peso diacutea durante la fase
aguda del trauma seguido de 25 kcal kg diacutea en las fase estable pudiendo llegar a 30 kcal kg diacutea durante la fase croacutenica En el paciente obeso criacutetico con IMC entre 30-50 utilizar entre 11-14 kcal kg peso actual diacutea y si presenta un IMC gt 50 administra 22-25 kcal kg de peso ideal diacutea Y en cuanto al aporte proteacuteico se recomienda entre 12 ndash 15 gr kg diacutea en la fase aguda seguido de 15 ndash 2 gr Kg d en la fase estable pudiendo alcanzar hasta 25 gr por peso ideal al diacutea en pacientes obesos con IMC de 40 Una vez fijado el objetivo deberiacuteamos intentar alcanzarlo a las 96 horas del inicio del soporte para atenuar la negatividad de los balances energeacutetico y proteico sobre los resultados cliacutenicos middot iquestCuaacutel es la viacutea por la que tenemos que aportar los nutrientes Una vez que tenemos decidido el soporte nutricional precoz en los pacientes traumaacuteticos tenemos que elegir la viacutea de administracioacuten de los nutrientes La NE es maacutes fisioloacutegica atenuacutea la respuesta hormonal e inflamatoria tiene un efecto troacutefico sobre el intestino que mejora su inmunidad y disminuye la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus productos Ademaacutes es menos costosa Si nos basamos en eacutesto y no hay contraindicaciones absolutas deberiacuteamos iniciar el soporte por viacutea enteral Desde los trabajos pioneros de Moore25 y Kudsk26en trauma abdominal abierto o cerrado sabemos que la NE disminuye la incidencia de infecciones con respecto a la NP La mayoriacutea de las guiacuteas recomienda la NE frente a la NP por la disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a pesar de que alguacuten estudio comparativo en TCE no muestre diferencias entre ambas en cuanto a la respuesta inflamatoria precoz o al resultado cliacutenico y siacute unas mayores tasas de hiperglucemia con la NP27 La hiperglucemia se ha relacionado con peor evolucioacuten neuroloacutegica en pacientes con TCE grave2829 Otros estudios que muestran mayores tasas de bacteriemias nosocomiales con la NP no relacionan esto con la hiperglucemia y si con un exceso de aporte caloacuterico
1730
Un metaanaacutelisis reciente de estudios en TCE9 muestra una ligera tendencia de la NP a reducir la mortalidad la tasa de infecciones y mejorar el resultado neuroloacutegico frente a la NE aunque sin significacioacuten estadiacutestica En cambio en otro ensayo reciente en pacientes criacuteticos generales
31 en los que no se alcanza el objetivo de aporte en la mayoriacutea de los
pacientes no se objetivan diferencias significativas en cuanto al pronoacutestico vital o desarrollo de infecciones de la NP con respecto a la NE De igual forma en un ensayo grande en pacientes criacuteticos con contraindicacioacuten relativa y transitoria a la NE tampoco se observa ninguacuten resultado pronoacutestico desfavorable ni favorable con la NP instaurada precozmente32 En los pacientes criacuteticos en general y en los traumaacuteticos sobre todo con TCE son muy frecuentes las complicaciones de la NE que incluyen retraso en el vaciamiento gaacutestrico con alto residuo voacutemitos regurgitaciones distensioacuten abdominal diarreas aspiracioacuten neumonitis y neumoniacuteas Esto limita la tolerancia a la NE
33 y retrasa la consecucioacuten del
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objetivo de aporte El seguimiento de protocolos dinaacutemicos con o sin medida del residuo gaacutestrico el uso de procineacuteticos el suministro enteral vs gaacutestrico y la NP suplementaria seriacutean las opciones que tendriacuteamos para mejorar la eficacia del soporte nutricional y disminuir las complicaciones gastrointestinales e infecciosas de la NE La utilizacioacuten de procineacuteticos33-35 fundamentalmente eritromicina mejora la tolerancia de la NE en pacientes con TCE sin modificar la incidencia de neumoniacutea mientras que la nutricioacuten transpiloacuterica disminuye el residuo gaacutestrico mejora la eficacia del soporte enteral y disminuye la incidencia de neumoniacutea adquirida en la UCI con respecto a la NE intragaacutestrica
36 sin variaciones en el pronoacutestico de los pacientes
37 El metaanaacutelisis de Wang X
y cols9 muestra tambieacuten una reduccioacuten de la tasa de neumoniacuteas con nutricioacuten por viacutea no
nasogaacutestrica frente a la nutricioacuten por viacutea nasogaacutestrica en pacientes con TCE (RR = 041 95 IC 95 022ndash076) Otro estudio en 180 pacientes criacuteticos generales pero con un 37 de pacientes traumaacuteticos no muestra maacutes eficacia ni menos neumoniacuteas en pacientes asignados a nutricioacuten yeyunal que en los asignados a nutricioacuten intragaacutestrica
38 La NP
suplementaria en pacientes traumaacuteticos seriacutea una alternativa vaacutelida para mejorar la eficacia del soporte nutricional pero con cuidado para no aportar por encima del objetivo171930 En pacientes politraumatizados con o sin TCE que requieran soporte nutricional y no tengan contraindicaciones absolutas de NE debe iniciarse precozmente NE intragaacutestrica junto al uso de procineacuteticos y con un protocolo que intente optimizar la tolerancia y consiga aportar un 90 del objetivo en las primeras 96 h del inicio de la NE Si esto no se consigue debemos colocar una sonda postpiloacuterica para continuar la NE o bien suplementar con NP para completar al menos el 90 del objetivo Si la NE precoz no es posible la NP precoz no se asocia a peores resultados evolutivos y es segura siempre que evitemos la
sobrealimentacioacuten 3148
iquestQueacute nutrientes baacutesicos tenemos que aportar La dosificacioacuten de carbohidratos que aportan aproximadamente 4 Kcalg en pacientes traumaacuteticos debe estar entre 2 y 5 g de glucosaKg y diacutea como rango o del 60 al 70 de las caloriacuteas no proteicas y no difieren de las de los pacientes criacuteticos en general Dado que la hiperglucemia es un marcador pronoacutestico desfavorable y tambieacuten empeora el pronoacutestico de los pacientes con TCE y aacutereas de isquemia cerebral el control de la glucemia debe ser exhaustivo y en NE se deberiacutean utilizar carbohidratos con bajo iacutendice gliceacutemico Pero la hipoglucemia tambieacuten es peligrosa y hay estudios que han demostrado que el control estricto de la glucemia como propugnaba Van der Berghe a principios de siglo aumenta la mortalidad en pacientes adultos criacuteticos 49 Por lo tanto deberiacuteamos usar un protocolo de control y uso de insulina para mantener la glucemia menor de 150 mg dl evitando la hipoglucemia y la variabilidad gluceacutemica50 Las grasas que aportan aproximadamente 9 Kcalg deben constituir del 30 al 40 de las caloriacuteas no proteicas y su dosificacioacuten debe estar entre 07-15 gKgdiacutea Ademaacutes de su valor como fuente de energiacutea con lo que se disminuye el aporte de carbohidratos y se mejora el control de la glucemia aportan aacutecidos grasos esenciales transportan a las vitaminas liposolubles y tienen efectos no nutricionales sobre la respuesta inflamatoria
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Los trigliceacuteridos de cadena larga (LCT ω6) son los que aportan aacutecidos grasos esenciales y dado que el deacuteficit de estos se desarrolla tarde y que los LCT tienen efectos proinflamatorios se cuestiona si deben suministrarse emulsiones de aceite de soja (fuente de LCT) como uacutenica fuente lipiacutedica en la primera semana del soporte nutricional Por ello se prefiere el uso de otro tipo de emulsiones que contengan mezcla de MCTLCT suplementos de aceite de pescado (ω3) aceite de oliva (ω9) etc que tienen ventajas en su metabolismo y tienen menos capacidad proinflamatoria Actualmente no existen recomendaciones para el uso exclusivo de una fuente liacutepiacutedica en el soporte nutricional de los pacientes traumaacuteticos Las proteiacutenas deben suministrarse a dosis de 12- 15 grKgdiacutea durante la fase aguda del trauma y aumentar a 15-2 gkgdiacutea en la fase estable lo que equivale a 024-032 g de Nitroacutegeno(N)Kgdiacutea Aportan 4 Kcalg y deben suponer el 25-40 de las Kcal totales Las fuentes de proteiacutenas o peacuteptidos son abundantes en NE En NP se usan mezclas de aminoaacutecidos (AA) que contienen distintas cantidades de AA esenciales y no esenciales No existe un patroacuten especiacutefico de AA que haya mostrado un cambio en los resultados cliacutenicos en los pacientes traumaacuteticos como tampoco ninguna dosis de ninguacuten AA en particular Los micronutrientes baacutesicos (vitaminas y oligoelementos) no tienen una dosificacioacuten especiacutefica para los pacientes traumaacuteticos al margen de las indicadas en el soporte nutricional artificial de cualquier paciente criacutetico de corregir los deacuteficits prevenir complicaciones como el siacutendrome de realimentacioacuten o de indicacioacuten por efectos farmacoloacutegicos
Farmaconutrientes y adyuvantes al soporte nutricional del paciente traumaacutetico criacutetico
En este apartado nos referimos a los inmunonutrientes antioxidantes y probioacuteticos Los dos primeros son nutrientes con capacidad para influir en la actividad de las ceacutelulas del sistema inmune mejorando su funcioacuten regulando la inflamacioacuten manteniendo la funcioacuten de la barrera intestinal y mejorando las defensas antioxidantes Forman parte de las llamadas dietas inmunomoduladoras que generalmente tienen varios elementos en su composicioacuten por lo que los efectos de las mismas no se pueden atribuir a uno en particular aunque algunos se pueden suministrar al margen del soporte nutricional (faacutermaconutrientes) Los principales para el soporte nutricional en pacientes criacuteticos son glutamina arginina nucleoacutetidos aacutecidos grasos ω3 ( EPA o aacutecido eicosapentanoacuteico y DHA o aacutecido decosahexaenoacuteico) VitC ViTE selenio cobre y zinc Los probioacuteticos son microorganismos vivos utilizados como adyuvante del soporte nutricional que cuando se administran en cantidad adecuada tienen la capacidad de estabilizar la microbiota intestinal y la posibilidad de reducir las infecciones En algunos ensayos en pacientes traumaacuteticos39 o con TCE40 se comproboacute que este tipo de dieta o de aporte suplementario podriacutea reducir el nuacutemero de infecciones y acortar la estancia en UCI El meta-anaacutelisis de Wang X y cols
9 en TCE para el que utiliza tres estudios
y en uno de ellos la dieta es con glutamina y probioacuteticos40
muestra que las dietas inmunomoduladoras se asocian a una reduccioacuten significativa de las infecciones (RR= 054 IC 95 035ndash082 Plt005) La imposibilidad de individualizar los efectos de los inmunonutrientes la posibilidad de que la arginina pueda empeorar la evolucioacuten de determinados pacientes4142 y la publicacioacuten de nuevos ensayos en los que no se observa
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ninguacuten efecto pronoacutestico favorable de las dietas inmunomoduladoras43 o de la glutamina y del selenio4445 e incluso de que puedan empeorar el pronoacutestico46 no nos permiten hacer una recomendacioacuten general de este tipo de dietas o farmaconutrientes Sin embargo las recientes guiacuteas americanas51recomiendan el uso de foacutermulas inmunomoduladoras que contengan arginina y aceite de oliva en pacientes con trauma grave En el paciente criacutetico con TCE recomiendan ademaacutes del uso de arginina utilizar agentes como EPA DHA glutamina y aacutecidos nucleicos Resumen Debido a una respuesta inmuno-metaboacutelica prolongada muchos de los pacientes con traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Una vez asegurada la reanimacioacuten de los pacientes y si no hay otras contraindicaciones debe iniciarse lo antes posible el soporte nutricional enteral ya que esta estrategia ha demostrado atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronoacutestico de estos pacientes Sin embargo no hay pruebas fehacientes de que el aporte de una cantidad objetivo de energiacutea o proteiacutenas sea beneficioso alcanzarla en la primera semana de soporte nutricional tampoco de que esto sea perjudicial Por ello y dado que los estudios no experimentales muestran un mejor pronoacutestico de los pacientes con balances energeacuteticos y proteicos menos negativos recomendamos fijar y procurar alcanzar en cuatro diacuteas desde el comienzo un objetivo energeacutetico y proteico Para ello seraacute necesario un protocolo dinaacutemico de administracioacuten de la NE que favorezca conseguirlo atenuacutee las frecuentes complicaciones gastrointestinales y permita la NP suplementaria en caso de no conseguirlo con especial cuidado de evitar la sobrenutricioacuten Los estudios actuales no son un gran sustento en la recomendacioacuten del uso de la inmunonutricioacuten ni de las dosis farmacoloacutegicas de antioxidantes en pacientes traumaacuteticos no obstante se recomienda el uso de dietas enterales ricas en arginina antioxidantes y omega 3 ademaacutes del uso de dipeacuteptidos de glutamina en los que reciben Nutricioacuten parenteral no estando recomendado su uso enteral salvo en los pacientes grandes quemados Bibliografiacutea 1 Haumlrtl R Gerber LM Ni Q Ghajar J Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury J Neurosurg 2008109 50ndash56
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30 Sena MJ Utter GH Cuschieri J Maier RV Tompkins RG Harbrecht BG et al Early Supplemental Parenteral Nutrition Is Associated with Increased Infectious Complications in Critically Ill Trauma Patients J Am Coll Surg 2008 207 459ndash67
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24
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51Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient SCCM ASPEN Journal and Enteral Nutrition Vol 40 num 2 Febr
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CAPIacuteTULO 2 Sepsis y shock seacuteptico Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria
Introduccioacuten
En determinados aspectos trascendentes del tratamiento de los pacientes seacuteptico hemos evolucionado del dogmatismo a la praacutectica basada en la evidencia en la actualidad Sin embargo las pruebas aportadas por estudios en nutricioacuten no son satisfactorias Esta insatisfaccioacuten en casi todos los niveles de la nutricioacuten se acentuacutea en los pacientes criacuteticos seacutepticos sobre todo cuando intentamos incorporarla a la era de la medicina personalizada y de precisioacuten 1
Los estudios que existen en la literatura sobre el soporte nutricional en los pacientes con sepsis son muy escasos y su calidad presenta importantes deficiencias en esferas importantes como la metodologiacutea aplicabilidad independencia editorial participacioacuten de las partes interesadas y rigor de desarrollo
2
El delicado estado metaboacutelico de estos pacientes produce el acumulo de metabolitos por exceso de aporte durante la fase aguda de la enfermedad criacutetica Esto motiva que sorprendentemente recientes estudios en pacientes con suficiente reserva nutricional muestren ventaja en la fase aguda de la enfermedad con aportes nutricionales escasos 3
El uso de la viacutea enteral se considera maacutes fisioloacutegica proporcionando ademaacutes de aporte de nutrientes beneficios no nutricionales incluido el mantenimiento de la Integridad intestinal estructural y funcional La desventaja es el delicado mecanismo de circulacioacuten intestinal muy alterado en el paciente seacuteptico y expresado cliacutenicamente por la frecuente intolerancia
4 La nutricioacuten parenteral asegura la relacioacuten prescripcioacutenaporte de nutrientes
pero se asocia con una mayor cantidad de complicaciones metaboacutelicas
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Importancia de la nutricioacuten en el paciente con sepsis El tratamiento nutricional no ha sido considerado como una prioridad en el tratamiento global del paciente seacuteptico Recientemente hemos visto con gran satisfaccioacuten como en la uacuteltima publicacioacuten de guiacuteas de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign5 incluye un amplio apartado de recomendaciones nutricionales para los pacientes con sepsis La imposibilidad de ingerir alimentos por viacutea oral hace necesario la administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral o parenteral para las siguientes finalidades
7 a) Proveer de
sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa b) Proveer de sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa c) Incrementar la siacutentesis de proteiacutenas estructurales necesarias para la reparacioacuten de heridas d) Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la raacutepida replicacioacuten de las ceacutelulas implicadas en la misma e) Corregir los desequilibrios metaboacutelicos que se producen
Es necesario valorar al soporte metaboacutelico como un objetivo terapeacuteutico en estos pacientes una vez estabilizada la situacioacuten de riesgo vital inminente8 Los cambios metaboacutelicos producidos durante la sepsis conllevan una movilizacioacuten de hidratos de carbono grasas y proteiacutenas con el fin de mantener la respuesta inflamatoria la funcioacuten inmunitaria y la reparacioacuten de los tejidos Se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido fundamentalmente a disfuncioacuten mitocondrial (hipoxia citopaacutetica) disminuyendo la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de oxiacutegeno Consecuencia de todo esto es una disminucioacuten de la masa magra9 Los mecanismos desencadenados durante la sepsis intentan proteger al organismo pero conducen a desnutricioacuten aguda postagresiva en corto espacio de tiempo10
En la sepsis se produce un incremento sanguiacuteneo de los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol ACTH ADH catecolaminas y glucagoacuten) y de citoquinas proinflamatorias (IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α) asiacute como una resistencia perifeacuterica a las hormonas anaboacutelicas (insulina hormona del crecimiento) 11 que va a tener una accioacuten importante sobre el metabolismo de los principios inmediatos
Metabolismo de las proteiacutenas La proteolisis muscular estaacute aumentada para cubrir las necesidades energeacuteticas a traveacutes de la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aporte exoacutegeno de glucosa no consigue frenar la neoglucogeacutenesis que estaacute utilizando como precursor en los AAs por ello se aprecia un balance nitrogenado negativo con peacuterdidas urinarias de nitroacutegeno no excesivamente elevadas El patroacuten de AAs plasmaacuteticos cambia disminuyen los AA de cadena ramificada y aumentan los aromaacuteticos debido a que aumenta la oxidacioacuten de los AA musculares8
Metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas provocan una intensa lipolisis activando la lipasa de los adipositos consecuencia de ello es un aumento de aacutecidos grasos libres (AGL) Los aacutecidos grasos (AG) resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis
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Metabolismo de los hidratos de Carbono La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia con aumentos de entre 150-200 de la tasa de produccioacuten de glucosa La captacioacuten global de glucosa estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten no se modifica con la hipoglucemia y aumenta miacutenimamente con la hiperglucemia La glucoacutelisis estaacute aumentada en el paciente seacuteptico Las ceacutelulas fagociacuteticas (macroacutefagos y neutroacutefilos) tienen aumentada la captacioacuten de glucosa al contrario que el muacutesculo esqueleacutetico que la tiene disminuida creaacutendose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucoacutelisis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato Habitualmente en los pacientes con shock seacuteptico severo los niveles de lactato son superiores a 5 mEql y la relacioacuten laacutecticopiruacutevico es mayor de 15 con pH normal En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEql con pH normal o ligeramente alcaloacutetico y cociente laacutecticopiruacutevico normal El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico
Los pacientes seacutepticos se encuentran en situacioacuten hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica 913 La persistencia de ambas circunstancias puede llevar a los pacientes a una situacioacuten de ldquodesnutricioacuten aguda postagresivardquo en un corto espacio de tiempo si no se toman las medidas adecuadas10 Las repercusiones de estos cambios dependeraacuten loacutegicamente de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso Los pacientes seacutepticos tienen un gasto energeacutetico (GE) elevado supone entre un 40-50 sobre el GER Es de destacar la importancia del factor temperatura en el aumento del GE Se considera que por cada aumento de 1ordm C de la temperatura por encima de 375ordmC se incrementa el gasto energeacutetico en un 10-1516 El empleo de faacutermacos comuacutenmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina la dobutamina y la noradrenalina (4 6 y 25 respectivamente) pero por otro lado el empleo de sedantes y analgeacutesicos lo disminuye
Importante el estado nutricional previo del paciente seacuteptico
La valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico en nada variacutea de la del paciente criacutetico La malnutricioacuten puede ser preexistente manifestarse al ingreso o ser evolutiva favorecida por el estado hipercataboacutelico
17 Para la valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico se
recurre normalmente a los meacutetodos habitualmente empleados en el resto de pacientes criacuteticos variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos y pruebas funcionales
Entre las variables antropomeacutetricas se utilizan el peso el iacutendice de masa corporal (IMC) el pliegue del triacuteceps y el aacuterea muscular del brazo La valoracioacuten subjetiva global es un meacutetodo cliacutenico basado en la interpretacioacuten cliacutenica de siacutentomas y paraacutemetros cliacutenicos No existen estudios sobre la utilidad de las variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos o de pruebas funcionales en los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
18
28
En pacientes ingresados en UCI el inicio precoz de la nutricioacuten podriacutea ser realizada con similar seguridad a traveacutes de cualquier viacutea parenteral o enteral pero los pacientes criacuteticamente enfermos entre ellos los seacutepticos pueden presentar importante intolerancia metaboacutelica con acumulo de nutrientes en la administracioacuten parenteral cuyo efecto toxico enmascarariacutea el efecto beneficioso nutricional
Por eso es importante el estado previo de nutricioacuten Los pacientes con un buen estado nutricional al ingreso permitiriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de evolucioacuten de la sepsis
Requerimientos nutricionales de los pacientes seacutepticos
No existen estudios de metodologiacutea adecuada para mostrar con precisioacuten la cantidad oacuteptima de ingesta de macronutrientes en los pacientes criacuteticos y menos en los pacientes seacutepticos Los estudios existentes son de muestra pequentildea y sus resultados son dudosos
219
Basado en eacutestos extrapolando los datos de estudios en pacientes criacuteticos heterogeacuteneos y teniendo en cuenta las particularidades metaboacutelicas inflamatorias el estado previo nutricional y la tolerancia las recomendaciones existentes son de poco grado de evidencia
Aporte total caloacuterico En los pacientes criacuteticos durante la fase aguda existe gran variabilidad en las necesidades energeacuteticas20 por lo que es importante individualizar el aporte
Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energeacuteticos totales medido por calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible y las condiciones cliacutenicas lo permiten20 seguacuten el peso (25 kcalkgdiacutea) en los pacientes que se aproximan al peso ideal2122 mediante formulas como la de Harris-Benedict antildeadiendo un factor de correccioacuten por agresioacuten (x 13-15) o la ecuacioacuten de Schofield Ireton Jones o Penn24-26
Para los pacientes con buen estado de nutricioacuten se ha demostrado que la administracioacuten hipocaloacuterica denominada troacutefica 10 KcKgdiacutea durante los primeros diacuteas de la enfermedad en la fase aguda tiene ventajas y se podriacutea retrasar el aporte total calculado en el caso de que fuera necesario unos cinco a siete diacuteas
27-30 Sin embargo en los que
estaacuten desnutridos (IMClt17) no existe evidencia porque han sido excluidos de los estudios31-33 y en estos se debe de aportar las necesidades calculadas En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante se debe iniciar la nutricioacuten en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica34
Aunque la nutricioacuten enteral (NE) debe ser el modo de aporte preferente en los pacientes seacutepticos
35-37 la nutricioacuten parenteral (NP) puede utilizarse con seguridad para sustituirla en
el caso de imposibilidad o contraindicacioacuten de la dieta enteral o suplementando a eacutesta hasta conseguir el aporte deseado38 El estudio CALORIES39 sobre 2400 pacientes demostroacute ausencia de ventaja de la NE sobre la NP en cuanto a mortalidad a los 30 diacuteas tampoco se demostroacute aumento de las complicaciones infecciosas y metaboacutelicas destacando la estricta aplicacioacuten de los protocolos de control de la glucemia y del uso de meacutetodos de prevencioacuten de infecciones Tambieacuten es destacable que el aporte energeacutetico y proteico fue inferior a los requerimientos teoacutericos de los pacientes Por tanto ante la
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imposibilidad o contraindicacioacuten de la nutricioacuten enteral y de realizar la NE troacutefica y sobre todo en pacientes seacutepticos con alguacuten grado de desnutricioacuten se debe iniciar la NP 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Siendo recomendada dosis inferiores a las calculadas (15-20 KcKgdiacutea) y aumento progresivo del aporte
En los pacientes obesos seacutepticos lo maacutes apropiado es utilizar la calorimetriacutea indirecta ya que todas las ecuaciones aunque se correlacionan significativamente con el MREE todas tienen en estos pacientes una precisioacuten predictiva baja grandes errores y estaacuten sesgadas Se sugiere que los pacientes con un IMC de 30-50 kg m2 deben recibir 11-14 kcal kg d utilizando el peso real y aquellos con un IMC gt 50 kg m2 deben recibir 22-25 kcal kg diacutea usando el peso ideal40
Los carbohidratos son la principal fuente de caloriacuteas Oacuterganos y ceacutelulas fundamentales como el cerebro los nervios perifeacutericos la meacutedula renal los leucocitos los hematiacutees y la meacutedula oacutesea utilizan la glucosa como principal sustrato oxidativo En el paciente estresado la maacutexima velocidad de oxidacioacuten de la glucosa oscila entre 4-7 mgKgdiacutea de acuerdo con esto se considera que la dosis maacutexima de glucosa no debe de exceder los 5 mgKgdiacutea ni el 70 de la caloriacuteas4142
Las emulsiones lipiacutedicas son seguras y bien toleradas Los aacutecidos grasos constituyen un substrato energeacutetico fundamental en los pacientes seacutepticos Ademaacutes su empleo aporta energiacutea y aacutecidos grasos esenciales permite reducir el aporte de glucosa y por tanto la presencia de hiperglucemias y sus complicaciones derivadas Deben ser administrados entre 07-15 grKgdiacutea sin sobrepasar los 2 grKgdiacutea4344
El aporte proteico el soporte nutricional en los enfermos criacuteticos se ha centrado en la provisioacuten adecuada de energiacutea para el paciente La provisioacuten de proteiacutena ha sido tratada de manera secundaria Sin embargo las proteiacutenas son fundamentales para la recuperacioacuten y la supervivencia no solo preservar la masa activa de los tejidos sino tambieacuten mantener una gran variedad de funciones esenciales45 Con respecto al aporte proteico las limitaciones son similares al caloacuterico y no se puede determinar las recomendaciones especiacuteficas para la sepsis debe de estar entre 12-15 gramos por kilogramo de peso y diacutea42-44 Son necesarios estudios enfocados a la valoraracioacuten de la mejoriacutea en aspectos cliacutenicos por los de aminoaacutecidos administrados respecto a la cantidad y su distribucioacuten Hay una necesidad urgente de ensayos cliacutenicos bien disentildeados para identificar el nivel apropiado de proteiacutenas en los pacientes criacuteticos en general y seacutepticos en particular46 En un reciente estudio observacional sobre 886 pacientes criacuteticos de los que 129 eran seacutepticos el alcanzar las necesidades caloacutericas y proteicas predeterminadas (12 gkgdiacutea) redujo la mortalidad a los 28 diacuteas en un 50 en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica47 Posteriormente el mismo autor en un en anaacutelisis post hoc concluyo que los pacientes criacuteticamente enfermos no seacutepticos la ingesta temprana alta de proteiacutenas se asocioacute con una menor mortalidad y el sobre aporte precoz de energiacutea con mayor mortalidad Sin embargo en pacientes seacutepticos la ingesta alta de proteiacutena precoz no tuvo ninguacuten efecto beneficioso en la mortalidad
48
30
Viacutea e inicio de la nutricioacuten de la alimentacioacuten artificial en los pacientes con sepsis Como en otros pacientes criacuteticos en los pacientes seacutepticos es igualmente aplicable el principio de que la alimentacioacuten por viacutea enteral es preferible a la nutricioacuten parenteral Entre el 80-90 de estos pacientes podraacuten ser alimentados usando el intestino mediante sondaje gaacutestrico o intestinal77-82 En la literatura cientiacutefica se encuentra abundante informacioacuten acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutricioacuten enteral en comparacioacuten con los que reciben nutricioacuten parenteral Entre ellas cabe destacar la disminucioacuten de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos como el descenso en el tiempo de hospitalizacioacuten
Aunque es cierto que muchas situaciones seacutepticas son de origen abdominal ello no deberiacutea obligar a contraindicar sistemaacuteticamente la nutricioacuten enteral La indicacioacuten y el empleo adecuados de viacuteas de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogaacutestrica (como el cateacuteter de yeyunostomiacutea o la sonda transpiloacuterica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutricioacuten enteral
Existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por viacutea digestiva en los pacientes seacutepticos Aparte de los problemas de tolerancia comunes en los pacientes graves condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusioacuten intestinal existen datos que sugieren una afectacioacuten funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal disminucioacuten del transporte transluminal de substratos especialmente aminoaacutecidos No obstante otros autores han investigado los efectos de la nutricioacuten enteral transpiloacuterica sobre la hemodinaacutemica del territorio esplaacutecnico en pacientes seacutepticos y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguiacuteneo entero-hepaacutetico en respuesta a la infusioacuten de nutrientes lo que permite concluir que la respuesta fisioloacutegica a la infusioacuten enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con faacutermacos vasoactivos
Un estudio58 publicado recientemente no encuentra beneficio a la administracioacuten yeyunal de la alimentacioacuten enteral precoz de forma general frente a la administracioacuten gaacutestrica en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de NAVM ni en la administracioacuten de nutrientes Por tanto cuando se tolera la dieta por sonda gaacutestriacuteca no a porta ninguacuten beneficio la viacutea yeyunal
El soporte nutricional mixto se ha considerado imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metaboacutelicos y nutricionales en los paciente seacutepticos graves Los uacuteltimos resultados muestran beneficios contradictorios en los pacientes que se les administran nutricioacuten parenteral suplementaria (NPS) para de forma precoz alcanzar las caloriacuteas calculadas Casaer et al59 encontraron en un extenso ensayo cliacutenico menos estancias en UCI menos infecciones menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica menos necesidad de tratamiento de sustitucioacuten renal y por tanto menor coste hospitalario en el grupo alimentado solo con dieta enteral (NE) Sin embargo Heidegger et al25 encontroacute que el grupo con NPS tuvo menor incidencia de infeccioacuten nosocomial comparada con el grupo de solo NE En ambos estudios no hubo diferencias en la mortalidad Por tanto sigue sin dilucidarse la recomendacioacuten de la ESPEN de comenzar al 3er diacutea o la de la ASPEN al 8ordm diacutea si no se con sigue llegar al objetivo nutricional con la NE aunque podriacutea ser recomendable en los pacientes con importante grado de desnutricioacuten previa y a los bien nutridos que al 8ordm diacutea de evolucioacuten no lleguen al 80 de las caloriacuteas calculadas
61
31
En el paciente seacuteptico es prioritario iniciar precozmente la administracioacuten de liacutequidos la administracioacuten de antibioacuteticos normalizacioacuten hemodinaacutemica y el abordaje del foco infeccioso tras las 24 primeras horas en las que el paciente debe estar estabilizado se debe plantear el inicio de la nutricioacuten enteral siempre que la tolere Diversas circunstancias pueden dificultar su administracioacuten la integridad anatoacutemica del aparato digestivo la imposibilidad de abordaje o el compromiso de la circulacioacuten esplaacutecnica por la situacioacuten de inestabilidad o el tratamientos con aminas Aunque la relacioacuten de la nutricioacuten esteral y la isquemia intestinal no estaacute establecida y no se considera contraindicada en el shock se recomienda iniciarla una vez estabilizado el paciente con dosis decreciente de vasoactivos normotenso y con niveles de lactato normales El aumento del residuo gaacutestrico la distensioacuten abdominal o el aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) son paraacutemetros objetivos que deben modificar el aporte de nutricioacuten enteral
En las primeras 24 horas debe administrarse unas 500 Kc en forma de suero glucosado al 5-10 la nutricioacuten enteral debe iniciarse precoz y ser progresiva 250 ml al segundo o tercer diacutea de ingreso una vez estabilizado y aumentar el volumen hasta completar en la primera semana los caacutelculos de nutrientes establecidos para el paciente
Un estudio reciente62 ha tenido un gran impacto en los uacuteltimos protocolos En pacientes con lesioacuten pulmonar La comparacioacuten de dos estrategias de alimentacioacuten una llamada nutricioacuten troacutefica en la que se le administroacute enteralmente el 25 de la necesidades calculadas y la otra el 80 de las necesidades denominada nutricioacuten total Duarante 6 diacuteas se mantuvo estas estrategias y no se encontroacute en la comparacioacuten diferencia en la mortalidad diacuteas libre de VM incidencia de infecciones El grupo de alimentacioacuten total consumioacute maacutes caloriacuteas (1300 vs 400 Kc) y tuvo mayor incidencia de estrentildeimiento y de residuo gaacutestrico Los pacientes desnutridos (IMClt17) fueron excluidos del estudio Sin embargo otros trabajos muestran beneficio en el aporte de completo de alimentacioacuten
5663
En pacientes sin desnutricioacuten grave al ingreso se podriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de enfermedad En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante yo se presuma deacuteficit de aporte superior a esos 5-7 diacuteas iniciar la NP en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Es fundamental el control del residuo gaacutestrico no solo para monitorizar la tolerancia tambieacuten para evitar la aspiracioacuten pulmonar No hay unanimidad en el residuo tolerable y es una de las causas maacutes comunes de interrupcioacuten de la NE y de no alcanzar los objetivos caloacutericos marcados actualmente se admite en los protocolos hasta 500 cc de residuo sin interrumpir la dieta
57
Un estudio reciente64
mostroacute que no realizar el control del residuo gaacutestrico en pacientes en VM no supuso un aumento de de la incidencia de NAVM aunque si subioacute la incidencia de voacutemitos y siacute mejoroacute la proporcioacuten de caloriacuteas administradas Papel de los faacutermaco-nutrientes en el paciente seacuteptico Las investigaciones de los uacuteltimos antildeos indican que debe prestarse especial atencioacuten a la calidad de los substratos nutricionales aportados a los pacientes seacutepticos ya que de ello
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pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional Se han identificado varios substratos que tienen la caracteriacutestica comuacuten de ayudar a la recuperacioacuten del organismo lesionado Estos substratos de los que puede decirse que se comportan como faacutermacos han sido denominados por ello ldquosubstratos-faacutermacordquo o ldquofaacutermaconutrientesrdquo55 Dentro de la lista de farmaconutriente hay que destacar algunos de ellos como la arginina la glutamina los substratos lipiacutedicos y los micronutrientes
La arginina un substrato esencial en la siacutentesis del oacutexido niacutetrico es tambieacuten un aminoaacutecido que presenta efectos anaboacutelicos e inmunoestimuladores y esta disminuido en los pacientes seacutepticos En el terreno experimental el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacioacuten y en el balance nitrogenado El empleo de suplementos aislados de este aminoaacutecido muestra efectos favorables en la sepsis6566 El empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido
72-78 En la teoriacutea se ha argumentado la
improcedencia de utilizar en pacientes seacutepticos un precursor del oxido niacutetrico (NO) Luiking et al79 infundieron arginina intravenosa en 8 pacientes con shock seacuteptico y aunque se aprecioacute un incremento de la produccioacuten de NO no hubo repercusioacuten alguna sobre los paraacutemetros hemodinaacutemicos y se mejoroacute el catabolismo proteico secundariamente En otro estudio80 aleatorizado doble ciego sobre 30 pacientes criacuteticos meacutedicos con suplementacioacuten de arginina en la NE no se observaron efectos deleteacutereos ni aumento de infecciones ni alteraciones de la inmunidad Los pacientes seacutepticos se benefician de una nutricioacuten enteral precoz con dietas inmunomoduladoras de alto contenido de arginina (gt 12 grl) en voluacutemenes superiores a 800 ml por diacutea si su nivel de gravedad reflejado en puntuacioacuten de APACHE lt 2044 Existen estudios que recomiendan la combinacioacuten de ω3 con arginina ya que pueden tener resultados aditivos en estos pacientes55
La glutamina es un substrato metaboacutelico primordial para las ceacutelulas del tracto gastrointestinal (enterocitos colonocitos)82 asiacute como para otros grupos celulares de raacutepida proliferacioacuten como las ceacutelulas del sistema inmune En condiciones de estreacutes el contenido total de glutamina disminuye raacutepidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales53 Los estudios cliacutenicos realizados en pacientes criacuteticos han mostrado resultados contradictorios aunque pequentildeos estudios centrados en pacientes seacutepticos han mostrado beneficios en las complicaciones infecciosas83 recuperacioacuten del fallo orgaacutenico84 siendo aparentemente maacutes beneficiosa parenteralmente que enteralmente Recientes estudios no han demostrado beneficio alguno ni administrada parenteralmente8586 En estos diacuteas se ha publicado un extenso ensayo cliacutenico (1223 pacientes) en ventilacioacuten mecaacutenica a los que administroacute suplementos de glutamina antioxidantes (selenio zinc vitamina C vitamina E) ambos o placebo
87 No se ha encontrado ventaja en la
administracioacuten conjunta de glutamina y antioxidantes La administracioacuten de glutamina se asocioacute con un aumento de la mortalidad en los pacientes criacuteticos con fallo multioacutergano En este estudio realizado en pacientes criacuteticos en VM los pacientes seacutepticos representan un 31 La dosis de glutamina administrada 035 gKg de peso idealdiacutea parenteral o 30 gramos diacutea de glutamina enteral
33
Antioxidantes El papel de los micronutrientes como ldquofaacutermaconutrientesrdquo es cada diacutea maacutes considerado ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrizacioacuten y en la respuesta inmunitaria al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa De acuerdo con ello debe prestarse especial atencioacuten al aporte de oligoelementos (especialmente Zn Cu Mn Cr Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes seacutepticos El estudio antes referido no encuentra beneficios en la administracioacuten de Se Zn y vitaminas E y C solos o junto a glutamina
87 Se ha hecho
especial hincapieacute en el selenio un reciente meta-anaacutelisis88
no encuentra datos que apoyen que la suplementacioacuten de selenio en ninguno de estos regiacutemenes terapeacuteuticos modifique la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos
Aacutecidos grasos omega 3 (ω3) Una tercera generacioacuten de liacutepidos se ha desarrollado con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresioacuten para ello se ha aumentado el aporte de aacutecidos grasos ω3 con la inclusioacuten de aceite de pescado en las emulsiones 547071 y dietas enterales Los aacutecidos grasos eicosapentanoico (EPA) y gamma linolenico (GLA) son precursores de prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos menos potentes que los derivados de los ω6 reduciendo el efecto proinflamatorio en la respuesta inmune con menos efectos deleteacutereos o incluso beneficiosos para el paciente Actualmente la falta de estudios en pacientes seacutepticos y los problemas metodoloacutegicos de los estudios realizados en pacientes criacuteticos con SDRA no permiten la recomendacioacuten de su uso en los pacientes con sepsis8990
RECOMENDACIONES (basadas en las guiacuteas del grupo de trabajo de metabolismo y nutricioacuten de la SEMICYC en el 2018 pendientes de publicacioacuten)
El aporte energeacutetico inicial en sepsis no debe ser superior a 25 kcalkgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
En situaciones de shock seacuteptico el aporte energeacutetico puede ser inferior a dicho valor (15-20 kcalkgdiacutea)(Grado de recomendacioacuten bajo)
En pacientes seacutepticos sin malnutricioacuten el aporte energeacutetico hipocaloacuterico es bien tolerado durante los primeros diacuteas (Grado de recomendacioacuten moderado)
Se recomienda un aporte proteico en los enfermos con sepsis de al menos 12 g kgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
Se considera que la administracioacuten de NE precoz tanto troacutefica como completa es segura en el paciente con shock seacuteptico (Nivel de Recomendacioacuten Moderado)
La viacutea de aporte maacutes recomendable es la enteral (Nivel de evidencia bajo)
La NP puede administrarse como complementaria (Nivel de evidencia Moderadobajo)
La NP puede administrarse de forma segura en el paciente seacuteptico (Nivel de evidencia Moderado)
Las dietas inmunomoduladoras con diferentes substratos no estaacuten recomendadas en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Moderado)
Los aacutecidos grasos ω3 no se recomiendan en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Bajo) Sin embargo en sepsis menos graves podriacutea haber disminucioacuten de la mortalidad
El aporte de arginina puede considerarse en el paciente con sepsis (Grado de Recomendacioacuten bajo)
34
No se recomienda la suplementacioacuten de selenio en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Alta)
No se recomienda suplementacioacuten especiacutefica sistemaacutetica de micronutrientes en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Baja)
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39
CAPIacuteTULO 3
Nutricioacuten en el paciente quiruacutergico grave Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba
Introduccioacuten
La desnutricioacuten continuacutea siendo la causa maacutes frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes tomando entidad propia bajo la denominacioacuten de desnutricioacuten hospitalaria (1) La desnutricioacuten afecta a 30- 50 de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quiruacutergicas como meacutedicas aumentando a medida que se prolonga la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten importante de los pacientes con patologiacutea quiruacutergica sufren desnutricioacuten Esta en muchos casos existe antes de la intervencioacuten ocasionada por la propia enfermedad La presencia de deterioro en la situacioacuten nutricional se acompantildea de efectos perjudiciales Ademaacutes en muchos casos la propia intervencioacuten quiruacutergica impide durante diacuteas la utilizacioacuten de la viacutea oral como medio de alimentacioacuten por lo que se debe acudir a las distintas modalidades de soporte nutricional Por otra parte si este tema presenta puntos importantes de debate existe un grupo de pacientes (pacientes criacuteticos) sobre el que las recomendaciones y los elementos de evidencia existentes en la literatura meacutedica son todaviacutea maacutes controvertidos El objetivo de esta revisioacuten es evaluar la evidencia actual en relacioacuten con el soporte nutricional artificial en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a intervencioacuten quiruacutergica mayor Para ello compararemos las guiacuteas de tratamiento nutricional publicadas por la Sociedad Europea de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ESPEN) La Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN) y las guiacuteas publicadas por el grupo metaboacutelico de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) teniendo en cuenta los niveles de recomendacioacuten siguientes Nivel A Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos prospectivos y aleatorizados o por metaanaacutelisis Nivel B Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos no prospectivos ni aleatorizados o por estudios caso-control Nivel C Recomendacioacuten basada en experiencias publicadas no controladas revisiones u opiniones de expertos
40
1 iquestEs importante el estado nutricional del paciente quiruacutergico iquestCoacutemo podemos
valorarlo
A lo largo del siglo XX se ha ido demostrando la importancia del soporte nutricional perioperatorio y la influencia de la desnutricioacuten en el desarrollo de complicaciones Ya en los antildeos 30 se comproboacute la importancia de la hipoproteinemia como factor de riesgo (2) de pobres resultados y en los 40 la obtencioacuten de un balance nitrogenado positivo y ganancia ponderal con la nutricioacuten enteral postoperatoria (3) Periacuteodos maacutes prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de intervenciones quiruacutergicas mayores se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones (4) Los pacientes criacuteticos presentan un estado hipermetaboacutelico como respuesta a la agresioacuten recibida lo que conduce a un raacutepido proceso de desnutricioacuten Es conocido que los pacientes criacuteticos con peores paraacutemetros nutricionales se acompantildean de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria maacutes prolongada Los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional de una persona se basan en la medicioacuten de paraacutemetros antropomeacutetricos concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas composicioacuten corporal y determinacioacuten de iacutendices pronoacutesticos Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden verse alteradas en algunas circunstancias ajenas a los problemas nutricionales como son la edad el estado de hidratacioacuten y la presencia de respuesta inflamatoria sisteacutemica entre otros Entre los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional tenemos
- Peso y talla - Iacutendice de masa corporal (IMC) (IMC = peso (kg)talla2 (m2) Se consideran
valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kgm2 bajo peso entre 20 y 185 kgm2 y malnutricioacuten por debajo de185 kgm2
- Concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas Se emplean para valorar el compartimento proteico visceral y habitualmente se determinan albuacutemina transferrina prealbuacutemina yo proteiacutena transportadora del retinol La vida media de la albumina es larga (aproximadamente 18 diacuteas) por lo que es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional Es muy uacutetil para valorar situaciones de desnutricioacuten croacutenicas Cifras inferiores a 25 gl sugieren un elevado riesgo de complicaciones
- La prealbuacutemina es maacutes sensible que la anterior para detectar cambios en el estado nutricional porque tiene una vida media maacutes corta (2 diacuteas) Se eleva raacutepidamente en respuesta al tratamiento nutricional y tiene una buena correlacioacuten con el balance nitrogenado
- La transferrina tiene una vida media menor que la albuacutemina (8 diacuteas) pudiendo valorar cambios en el estado nutricional superiores a una semana Es maacutes uacutetil en el seguimiento de los pacientes que en la valoracioacuten nutricional inicial ya que las modificaciones en su concentracioacuten se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado
- La proteiacutena transportadora de retinol tiene una vida media muy corta 12 horas Su corta vida media y su baja especificidad hacen que se emplee con menos frecuencia que las anteriores
41
Entre los meacutetodos raacutepidos de valoracioacuten del estado nutricional distinguimos Valoracioacuten global subjetiva (VGS) y una modificacioacuten de la misma Valoracioacuten Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) La utilizacioacuten sistemaacutetica de este meacutetodo permite identificar a los pacientes con malnutricioacuten y valorar los resultados de las intervenciones nutricionales aplicadas en ellos (Tabla 1)
Tabla 1 Valoracioacuten global subjetiva grenerada por el paciente
42
No hay estudios sobre la utilidad de los paraacutemetros antropomeacutetricos o de los marcadores bioquiacutemicos maacutes frecuentes en la valoracioacuten nutricional de los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
La valoracioacuten nutricional debe formar parte del esquema terapeacuteutico de estos pacientes se recomienda utilizar maacutes de un marcador Peso talla IMC albuacutemina colesterol balance caloacuterico balance nitrogenado proteiacutenas ( prealbumina albumina transferrina proteiacutena fijadora del retinol) Si bien tampoco existen recomendaciones sobre la frecuencia con la que deben solicitarse los marcadores de seguimiento nutricional especialmente los bioquiacutemicos es una praacutectica muy extendida la de solicitar una determinacioacuten analiacutetica ldquode seguimiento nutricionalrdquo con periodicidad semanal durante la estancia de los pacientes en UCI
2 iquestEstaacute indicado el soporte nutricional en el paciente quiruacutergico
Las complicaciones que ensombrecen la actividad quiruacutergica se pueden clasificar en dos apartados 1) las derivadas de la teacutecnica quiruacutergica y 2) las que se relacionan con una incapacidad del organismo para reparar los tejidos dantildeados o reconstruidos quiruacutergicamente
Los pacientes quiruacutergicos graves estaacuten en riesgo de desarrollar desnutricioacuten y suelen precisar de un soporte nutricional especializado La desnutricioacuten tiene un papel fundamental en la aparicioacuten de complicaciones pero lo hace no ldquoper serdquo sino porque entorpece los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria con lo que los procesos de siacutentesis de regeneracioacuten de los tejidos y la lucha contra la infeccioacuten se ven dantildeados El apoyo nutricional estaacute indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta adecuada por viacutea oral durante un periacuteodo prolongado o que presenta una malnutricioacuten previa
La relacioacuten entre cirugiacutea y nutricioacuten auacuten se hace maacutes evidente si tenemos en cuenta que en mayor o menor grado la praacutectica totalidad de los pacientes quiruacutergicos sufren un periacuteodo de ayuno y estreacutes que existe una relacioacuten directa entre el grado de desnutricioacuten y la morbimortalidad y que la nutricioacuten artificial ha modificado favorablemente situaciones cliacutenicas posquiruacutergicas y postraumaacuteticas como fiacutestulas digestivas iacuteleos politraumatismos etc
La indicacioacuten de la NE se establece en todos aquellos pacientes que no pueden no deben o no quieren comer por boca y mantienen un intestino funcionante Verdaderamente esta es la condicioacuten sine qua non que limita el uso de la NE No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante solamente con mantener una miacutenima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva se podriacutea intentar instaurar la NE como medida de soporte nutricional
Las indicaciones de nutricioacuten enteral son
ndash Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 5-7 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
ndash Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 7-9 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
43
ndash Pacientes en fase de adaptacioacuten de un siacutendrome de intestino corto
ndash Pacientes en seguimiento por agresioacuten quiruacutergica trauma o gran quemado
Las contraindiciones de NE son el Ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal shock yo isquemia intestinal
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
3 iquestCuales son los requerimientos caloacutericos y de macro y micronutrientes
La calorimetriacutea indirecta es el mejor meacutetodo considerado en la cliacutenica aunque es poco uacutetil en la praacutectica cliacutenica al ser un meacutetodo costoso lo que hace que no esteacute disponible en la mayoriacutea de las Unidades El meacutetodo de Fick no ha demostrado una buena correlacioacuten con la calorimetriacutea y es poco usado en la praacutectica diaria (7)
Existen por otra parte un gran nuacutemero de meacutetodos de estimacioacuten del gasto energeacutetico sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlacioacuten con las mediciones realizadas mediante calorimetriacutea indirecta
Recientemente se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica comparando la calorimetriacutea indirecta con diferentes foacutermulas para el caacutelculo del gasto energeacutetico (GE) basal La foacutermula de Penn State proporciona una evaluacioacuten maacutes precisa de la tasa metaboacutelica en pacientes criacuteticos ventilados mecaacutenicamente (8)
Se le debe efectuar un caacutelculo individualizado de sus necesidades caloacuterico-proteicas basado en el peso en el grado de agresioacuten en foacutermulas como Harris-Benedict o en determinaciones tipo calorimetriacutea indirecta (aprox 25-30 kcalkgd)
Hidratos de carbono La glucosa continuacutea siendo el principal sustrato caloacuterico en el paciente criacutetico Una perfusioacuten de glucosa a 4 mgkgmin soacutelo suprime la neoglucogeacutenesis en un 50 y el catabolismo proteico en un 10-15 por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa gt 4 gkgdiacutea Los hidratos de carbono representan el 50 de los requerimientos energeacuteticos totales aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresioacuten Como consecuencia de su aporte y del estreacutes metaboacutelico se produce hiperglucemia que se ha asociado con peores resultados cliacutenicos Actualmente se recomienda mantener la glucemia en un rango de 140-180 mgdl administrando tratamiento con insulina si fuera necesario
En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en forma de azuacutecares maacutes complejos disacaacuteridos maltodextrinas y almidones entre los que se suele utilizar aquellos con un menor iacutendice gluceacutemico
44
Proteinas Aunque las peacuterdidas nitrogenadas puedan ser muy altas especialmente en pacientes traumatizados y quemados no se recomiendan aportes excesivamente elevados porque mientras que el aporte de proteiacutenas en cuantiacutea de 15 gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico en un 70 su incremento a 22 gkg diacutea produce un aumento de la degradacioacuten proteica neta(9) En el paciente quiruacutergico el aporte proteico oscilaraacute entre 12-15 gkgdiacutea de proteiacutenas(10) pudiendo incrementarse en situaciones de aumento de peacuterdida proteica como en el caso de pacientes con heridas abiertas quemaduras o enteropatiacutea con peacuterdida proteica Las peacuterdidas nitrogenadas en el paciente que presenta abdomen abierto son maacutes altas que en otros pacientes quiruacutergicos siendo el promedio de peacuterdida proteica de 35 g de nitroacutegeno en 24 h por lo que se ha propuesto aumentar el aporte proteico una media de 2 g de nitroacutegeno por litro de fluido abdominal perdido(11)
Liacutepidos El aporte lipiacutedico ademaacutes de aportar energiacutea en poco volumen es imprescindible para evitar un deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales (al menos un 2 de las caloriacuteas en forma de aacutecido linoleico y al menos un 05 en forma de aacutecido linoleacutenico) y para mantener la estructura de las membranas celulares asiacute como para modular las sentildeales intracelulares
La cantidad miacutenima de liacutepidos requerida es de 1 gkgdiacutea y su aporte total supondraacute el 30 del aporte caloacuterico aunque en algunas ocasiones y seguacuten la situacioacuten del paciente puede llegar a ser del 40 Soacutelo si hay hipertrigliceridemia (gt 400 mgl) se retiraraacute o se disminuiraacute su aporte (12)
Hay diferentes formulaciones comerciales en forma de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) pero actualmente las mezclas con trigliceacuteridos de cadena media (MCT) aceite de pescado o aceite de oliva han demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia a los LCT aislados
Por el momento no hay datos suficientes para recomendar queacute tipo de liacutepidos deben usarse en el paciente criacutetico con NP y cirugiacutea (1314)
Oligoelementos Es necesario el aporte de micronutrientes y antioxidantes en la nutricioacuten del paciente criacutetico posquiruacutergico aunque no hay evidencia acerca de cuaacutel es su aporte exacto
Aunque no estaacute establecido las necesidades de vitaminas se siguen las recomendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG) Otros autores siguen las recomendaciones de la RDA aunque es muy probable que eacutestas esteacuten muy por debajo de las necesidades del paciente bajo agresioacuten
Se consideran imprescindibles los aportes de tiamina niacina y vitaminas A E y C asiacute como otras vitaminas del complejo B
Cuando existe una enfermedad inflamatoria intestinal alteraciones pancreaacuteticas o fiacutestulas intestinales tras cirugiacutea las peacuterdidas pueden representar varias veces los requerimientos normales por lo que se recomienda aumentar el aporte de cinc en NP sin poder concretarse una cifra exacta (15)
45
Como norma general se calcula el aporte caloacuterico en 20-25 Kcalkgdiacutea con 60 HClt5 gKgd 40 Grasa 15gkgd Proteinas 15-2gkg y si tiene fiebre cada grado de Temperatura aumentado aumenta un 10-15 el gasto energeacutetico)
Evitar el aporte de substratos por encima de requerimientos (siacutendrome de realimentacioacuten) y reevaluar al paciente si cambia su situacioacuten cliacutenica
4 iquestCuaacutendo se debe iniciar la nutricioacuten artificial
Se prefiere si es posible la viacutea oral Se administraraacute nutricioacuten enteral (NE) a todos los pacientes criacuteticos que no pueden utilziar la viacutea oral durante al menos 3 diacuteas La NE debe de iniciarse durante las primeras 24-48 horas de ingreso si el paciente tiene estabilidad hemodinaacutemica tolerancia gastrointestinal Incluso en los pacientes sometidos a cirugiacutea urgente presenta ventajas la NE De este modo pacientes intervenidos de una perforacioacuten intestinal la utilizacioacuten de NE 48 horas despueacutes del acto quiruacutergico produjo menos riesgo de complicaciones mayores (fuga anastomoacutetica dehiscencia de sutura infeccioacuten de la herida sepsis neumoniacutea) y mortalidad (16) El tiempo en el que estas complicaciones mayores se controlaron fue significativamente menor en el grupo que recibioacute enteral precozmente Ademaacutes el grupo de estudio mantuvo unas condiciones generales mejores alcanzoacute un balance nitrogenado positivo con maacutes frecuencia y perdioacute menos peso que los enfermos tratados convencionalmente Si no se logra el objetivo de alcanzar el 55-60 de requerimientos caloacutericos durante 2 diacuteas consecutivos a lo largo de la estancia o durante los primeros cuatro diacuteas de ingreso se debe de complementar con parenteral (NP)
La desnutricioacuten favorece las complicaciones deteriora la respuesta inmune la siacutentesis y regeneracioacuten de tejidos La dieta con inmunomoduladores pre y postoperatoria disminuye las complicaciones postquiruacutergicas fortalece el sistema inmune y protege contra la reaccioacuten inflamatoria por lo que es importante iniciar la dieta lo maacutes precoz posible (17)
5 iquestEs conveniente la nutricioacuten enteral en los pacientes intervenidos de cirugiacutea mayor
Se ha visto que la nutricioacuten postoperatoria enteral precoz es efectiva y bien tolerada (18) La alimentacioacuten enteral se asocia tambieacuten con beneficios cliacutenicos como la reduccioacuten en la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias y una mejoriacutea en la cicatrizacioacuten de los tejidos (19) En el paciente criacutetico estaacute demostrado que la NE debe iniciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso cliacutenico Se recomienda que en pacientes quiruacutergicos que puedan tolerar dieta enteral se inicie precozmente pues reduce el riesgo de infeccioacuten estancia y dehiscencia de sutura en especial si existe una neoplasia gastrointestinal
Si hay alteracioacuten en la motilidad intestinal la utilizacioacuten de procineacuteticos como metroclopramida (10 mg iv 4 veces al diacutea) y eritromicina (200 mg 2 veces al diacutea) disminuye el volumen gaacutestrico residual y mejora la proporcioacuten de pacientes que pueden ser nutridos con eacutexito (20)
46
Con respecto a las viacuteas de accesos digestivos para nutricioacuten enteral para una NE a corto plazo (le 4 o 6 semanas) las sondas nasogaacutesticas o nasoenteacutericas son los procedimientos de eleccioacuten Por contra en las nutriciones de larga duracioacuten (ge 6semanas) estaacuten indicadas las sondas de enterostomiacutea que pueden ser colocadas por endoscopia percutaacutenea fluoroscoacutepica gastrostomiacutea guiada por imagen (PIG) quiruacutergicas o laparoscoacutepica la PEG es el procedimiento de eleccioacuten en los pacientes que no seraacuten sometidos a laparotomiacutea Si la decisioacuten se toma durante la cirugiacutea mayor gastrointestinal alta es preferible la teacutecnica de yeyunostomiacutea con cateacuteter fino
En los pacientes en los que la anastomosis estaacute en el tracto gastrointestinal proximal (gastrectomiacutea pancreatoduodenectomiacutea reseccioacuten esofaacutegica) la nutricioacuten en yeyuno es posible bien a traveacutes de una yeyunostomiacutea o de una sonda nasoyeyunal (SNY) recomendaacutendose la NE precoz a traveacutes de esta viacutea (21) Aunque se trata de un meacutetodo no invasivo es una teacutecnica de nutricioacuten enteral temprana que en casos seleccionados por politraumatismo o cirugiacutea mayor puede alternarse con la gastroyeyunostomiacutea colocando intaoperatoriamente la SNY
6 iquestCuaacutendo y coacutemo debe emplearse la nutricioacuten parenteral en los pacientes
intervenidos de cirugiacutea mayor
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
La NPT no debe usarse de manera rutinaria en el postoperatorio inmediato de enfermos sometidos a cirugiacutea digestiva mayor El tratamiento nutricional postoperatorio debe utilizarse en enfermos en los que se prevea una incapacidad para alcanzar sus requerimientos nutricionales orales durante un periacuteodo de 7-10 diacuteas
En el paciente critico quiruacutergico a menudo es difiacutecil conseguir aportar todos los nutrientes necesarios por viacutea enteral Sin existir estudios especiacuteficos en cirugiacutea abdominal con NP complementaria y siguiendo las recomendaciones del paciente criacutetico en general hay que contemplar la utilizacioacuten de NP complementaria a la NE si no se ha alcanzado el 60 del objetivo energeacutetico a partir del tercer diacutea de evolucioacuten Si no se logra el objetivo de 20-25 kcalkgdiacutea puede iniciarse nutricioacuten enteral y parenteral dado que con la terapia con insulina la NP no confiere un riesgo adicional (22)
7 iquestQueacute inmunonutrientes estaacuten indicados
Estaacute demostrado que la situacioacuten nutricional de un paciente incide sobre su situacioacuten inmunoloacutegica Pero cabriacutea preguntarnos si la dieta de un paciente puede incidir sobre su situacioacuten inmunoloacutegica y por tanto sobre la morbimortalidad
Dentro de estos inmunonutrientes los 3 maacutes importantes son los aacutecidos grasos omega 3 la glutamina y la arginina (Tabla 2) Los estudios con inmunonutricioacuten se han realizado en diversos grupos de pacientes siendo el grupo de estudios de cirugiacutea los que presentan mayor volumen de pacientes presentando como principal problema metodoloacutegico la heterogeneidad de la causa que motivoacute la cirugiacutea asiacute como el grado de desnutricioacuten
47
Principales inmunonutrientes
Glutamina
Mejora la respuesta de linfocitos T la funcioacuten de linfocitos B y macroacutefagos Mejora la funcioacuten de la mucosa intestinal Disminuye tasa de infecciones Disminuye estancia hospitalaria
Arginina Incrementa la respuesta de linfocitos T Incrementa niveles de citoquinas en sangre Incrementa secrecioacuten de insulina prolactina y glucagon
Aacutecidos Grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferon gama Mejora funcioacuten de neutroacutefilos Aumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores
Nucleoacutetidos Promueve siacutentesis de DNA y RNA Mejora actividad de macroacutefagos
Tabla 2 Principales compuestos con efecto inmunomodulador
Glutamina
La glutamina es el aminoaacutecido no esencial maacutes abundante en el organismo jugando un papel importante en diferentes procesos metaboacutelicos Es un precursor de sustratos para la gluconeogenesis hepaacutetica es el combustible preferido por enterocitos y neutroacutefilos participando en las funciones de sistemas como el gastrointestinal inmunoloacutegico y muscular (23)
Diversos trabajos han estudiado el papel de la suplementacioacuten con glutamina en el paciente postoperado de cirugiacutea abdominal (24) Un metaanaacutelisis que incluye 9 ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados con un total de 373 enfermos sometidos a cirugiacutea abdominal concluye que la administracioacuten de NP suplementada con glutamina (20-40 gdiacutea) tiene un efecto beneficioso sobre el balance nitrogenado disminuye la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas (25) La dosis oacuteptima de glutamina no se conoce aunque estudios en humanos sugieren que un aporte de 05 gkdiacutea es seguro
Arginina
La arginina de forma similar a la glutamina es un aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetaboacutelicas y seacutepticas La siacutentesis endoacutegena de este aminoaacutecido se ve superado por el incremento en los requerimientos
Diversos estudios en pacientes criacuteticos muestran que cuando la arginina se administra con otros farmaconutrientes se reducen las infecciones y la estancia hospitalaria Estos efectos son maacutes evidentes en los pacientes neoplaacutesicos que van a ser sometidos a cirugiacutea electiva abdomina l(26) Parece demostrado el efecto beneficioso de la farmaconutricioacuten en la cicatrizacioacuten de las heridas y en una disminucioacuten en la tasa de dehiscencia de suturas en estos enfermos (27)
No hay estudios para recomendar el uso uacutenico de arginina de forma sistemaacutetica en NE o NP en pacientes quiruacutergicos(28)
48
Liacutepidos
Los aacutecidos grasos presentes en la dieta tienen una funcioacuten sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energeacutetica a traveacutes de los aacutecidos grasos y las vitaminas liposolubles ademaacutes son un constituyente baacutesico de las membranas celulares y modulan la siacutentesis de eicosanoides desde prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario
Los aacutecidos grasos poliinsaturados el aacutecido linoleico (omega 6) y sus derivados el aacutecido araquidoacutenico el aacutecido linoleacutenico (omega 3) y sus productos derivados aacutecido eicosapentaenoico y decaexaenoico reflejan los niveles circulantes de los liacutepidos Los aacutecidos grasos omega 6 son el sustrato baacutesico en la formacioacuten de aacutecido linoleico que produce aacutecido araquidoacutenico favoreciendo la produccioacuten de metabolitos proinflamatorios que finalmente afectan la respuesta inmune deterioraacutendola La adicioacuten de aacutecidos grasos omega 3 limita este efecto proinflamatorio
El posible beneficio de la adicioacuten de w-3 a la NE de los pacientes criacuteticos con sepsis muestra resultados poco concluyentes porque se basa en estudios con dietas de distinta composicioacuten respecto a otros sustratos diferente cuantiacutea y proporcioacuten de w-3 y comparadores distintos
Por lo que respecta a su empleo en NP hay resultados maacutes concluyentes y estaacuten en relacioacuten con la dosis de w-3 aportada En el estudio de Heller et al (29) sobre una encuesta realizada en 661 pacientes de UCI con NP ge 3 diacuteas con una emulsioacuten al 10 de aceite de pescado antildeadida a LCT frente a un control de LCT se evaluaron los efectos dependientes de la dosis de w-3 sobre supervivencia diacuteas de estancia uso de antimicrobianos y disfuncioacuten de oacuterganos
Se comproboacute que los efectos maacutes favorables se obtuvieron a dosis de entre 01-02 gkgdiacutea para la supervivencia tasas de infeccioacuten y estancias hospitalarias
8 Recomendaciones
GUIAS ESPEN (30)
Indicacioacuten pericirugiacutea
Retrasar la intervencioacuten para nutrir si el peso disminuye un 10-15 en 6 meses BMI lt18rsquo5 km2 albumina seacutericalt30gl (sin fracaso renal ni hepaacutetico)
Soporte nutricional en cirugiacutea mayor en paciente de riesgo nutricional 10-14 diacuteas previos (Evidencia A)
Inicio precoz de NE Desnutrido que no va a comer en 7 diacuteas pericirugiacutea(Evidencia C) Si no come via oral el 60 de los requerimientos (Evidencia C)Combinar NP+NE si con NE no llega al 60 de lo requerido
Contraindicada NE Ileo obstruccioacuten shock yo isquemia intestinal
49
Indicacioacuten precirugiacutea
Suplementos orales si via oral no llega a requerimientos(Evidencia C)
Sino hay riesgo de aspiracioacuten puede beber hasta 2 h antes de intervencioacuten y soacutelidos 6 h antes(Evidencia A)
Indicacioacuten postquiruacutergica
Los aspectos claves de la nutricioacuten en postquiruacutergicos son evitar largos periodos de ayuno prequiruacutergico reiniciar dieta precoz integrar la dieta en el tratamiento control metaboacutelico reducir los factores que exacerban el estress gastrointestinal y movilizacioacuten precoz
Iniciar dieta en primeras 24h postcirugiacutea(Evidencia A) a 10-12 mlh para valorar tolerancia
Iniciar dieta oral o NE precoz tras cirugiacutea gastrintestinal (GI) (Evidencia A)
Iniciar liquidos oral en intervenidos de colon en la mayoriacutea sin esperar (Evidencia A)
La dieta se debe adaptar al tipo de intervencioacuten y tolerancia del paciente (Evidencia C)
Puede tardar 5-7 diacuteas en alcanzar objetivo nutricional(Evidencia C)
No poner sonda (SNG) si comeraacute pronto por boca salvo Cirugiacutea mayor de cabeza y cuello(Evidencia A)trauma severo(Evidencia A)desnutricioacuten previa(Evidencia A) y si se prevee que coma lt60 en 10 diacuteas(Evidencia C)
Reevaluar dieta durante su estancia hospitalaria(Evidencia C)
Tipo de tubo
Yeyunostomia o sonda nasoyeyunal en cirugiacutea mayor(Evidencia A)
En anastomosis proximas GI colocar sonda distal a anastomosis(Evidencia B)
Si precisa dietagt4 semanas valorar gastrostomiacutea (PEG) (Evidencia C)
Tipo de foacutermula
La mayoriacutea dieta estandar(Evidencia C)
NE con inmunomoduladores ( arginina ω3 y nucleoacutetidos) en periquiroacutefano(Evidencia A)
Independiente del riesgo nutricional en trauma severo cirugiacutea de cabeza cuello y cancer de abdomen se debe empezar dieta 5-7 diacuteas antes(Evidencia C) y en postoperatorio mantener sino se complica 5-7 diacuteas(Evidencia C)
Guias ASPEN 2016 (31)
Con base en el consenso de expertos se sugiere que la determinacioacuten del riesgo nutricional (por ejemplo 2002 o NRS El marcador NUTRIC) se lleva a cabo en todo los pacientes postoperatorio en la UCI y que los paraacutemetros bioquiacutemicos de proteiacutena visceral tradicional como concentraciones de albuacutemina seacuterica prealbuacutemina y transferrina no deben ser utilizados como marcadores de estado nutricional
Sugerimos que la NE debe suministrarse mientras sea posible en las primeras 24 horas de la cirugiacutea ya que ha demostrado mejores resultados que el uso de NP o liacutequidos endovenosos [Calidad de la evidencia Muy baja]
50
Sugerimos que las formulas inmuno-moduladoras que contiene arginina y PUFA sean considerados en pacientes de cirugiacutea con soporte nutricional enteral [Calidad de la prueba moderada a baja]
Sugerimos el uso de la ruta enteral para muchos pacientes con complicaciones como iacuteleo prolongado anastomosis intestinal abdomen abierto y necesidad de vasopresores Cada caso deberaacute individualizarse de acuerdo a decisioacuten cliacutenica [Calidad de la evidencia baja a muy baja]
Con base en el consenso de expertos se sugiere que para el paciente que ha sido sometido a cirugiacutea del tracto gastrointestinal superior mayor y la NE no es factible debe iniciarse NP (soacutelo si el duracioacuten de la terapia se estima ge 7 diacuteas) A no ser que el paciente estaacute en alto riesgo de nutricioacuten la NP no debe ser iniciado en el periacuteodo postoperatorio inmediato debe retrasarse durante 5-7 diacuteas
Con base en el consenso de expertos se sugiere iniciar alimentos soacutelidos de acuerdo a tolerancia la dieta liacutequida clara no es requerida como la primera opcioacuten de dieta
Con base en el consenso de expertos sugerimos NE temprana (24-48 horas despueacutes de la lesioacuten) en pacientes tratados con un abdomen abierto en ausencia de una lesioacuten intestinal
Con base en el consenso de expertos se sugiere proporcionar un 15-30 g adicionales de proteiacutena por litro de exudado perdido para los pacientes con abdomen abierto Las necesidades de energiacutea deben determinarse en cuanto a otros pacientes de la UCI
Consenso SEMICYUC-SENPE (32) Realiza las siguientes recomendaciones en el paciente criacutetico sometido a cirugiacutea del aparato digestivo
Tipo de foacutermula
En el paciente sometido a cirugiacutea abdominal las necesidades nutricionales son similares al resto de pacientes criacuteticos (C)
Farmaconutrientes
- Se puede valorar la administracioacuten de aacutecidos grasos w-3 para mejorar el curso cliacutenico de estos pacientes (C)
ndash Se recomienda el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes en pacientes neoplaacutesicos sometidos a cirugiacutea abdominal (B)
ndash La nutricioacuten parenteral de los enfermos quiruacutergicos criacuteticos debe estar suplementada con glutamina (A)
ndash En el paciente quiruacutergico criacutetico no hay suficientes datos para recomendar suplementar la nutricioacuten enteral con glutamina (C)
Lugar de administracioacuten de nutricioacuten enteral
En cirugiacutea del tubo digestivo con anastomosis proximales estaacute recomendada la nutricioacuten enteral por sonda de alimentacioacuten colocada distal a la anastomosis (B)
51
Nutricioacuten parenteral complementaria
La nutricioacuten parenteral complementaria se deberiacutea iniciar cuando no se consiga el 60 de los requerimientos nutricionales al tercer diacutea de ingreso o a lo largo de la estancia durante al menos 2 diacuteas consecutivos (C)
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53
CAPIacuteTULO 4 Siacutendrome de realimentacioacuten en el paciente criacutetico Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Juan Francisco Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson
Es conocido que el estado de desnutricioacuten al ingreso en la UCI de los pacientes criacuteticos condiciona en siacute mismo un peor pronoacutestico en cuanto a mortalidad estancia hospitalaria y tasa de infecciones Sin embargo no todos los trabajos han demostrado que un abordaje nutricional completo desde el ingreso mejore sus resultados pronoacutesticos1La discrepancia en los resultados podriacutea ser debida en ocasiones a la presencia del Siacutendrome de Realimentacioacuten (SR) que algunos pacientes severamente desnutridos podriacutean presentar tras el inicio del Soporte Nutricional (SN) y que condicionariacutea mayor tasa de morbi-mortalidad Debe conocerse que actualmente son muy pocos los estudios realizados para conocer la incidencia y expresioacuten cliacutenica de esta entidad y por tanto las conclusiones deben ser analizadas con gran precaucioacuten Definicioacutene Incidencia El SR se refiere a los cambios bruscos en la concentracioacuten de electrolitos intracelulares y de volemia con sus consecuencias cliacutenicas correspondientes en pacientes previamente desnutridos que reciben un aporte de nutrientes completo por viacutea oral enteral o iv Fue inicialmente descrita hace 70 antildeos en un campo de prisioneros con signos evidentes de desnutricioacuten tras la 2ordf Guerra Mundial a los que iniciar un SN adecuado no evitaba la alta prevalencia de fallecimientos durante los 60 diacuteas de estudio2 Sin embargo hasta el momento no existe consenso para definir con criterios aceptados universalmente el SR Las Guiacuteas NICE (NationalInstituteforHealth and CareExcellence) de 2006 actualizadas en 20173alertan acerca del riesgo elevado de padecer SR enaquellos pacientes con al menos 1 de los criterios de la primera columna o al menos 2 criterios de la segunda columna de la Tabla 1
54
Criterios graves que deben alertar de la probabilidad de desarrollar SR
Criterios menos graves que deben alertar la probabilidad de desarrollar SR
IMC lt16
peso involuntaria gt15 durante los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 10 diacuteas
Fosfato K o Magnesio antes de iniciar la Nutricioacuten
IMClt185
peso involuntaria gt10 en los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 5 diacuteas Alcoholismo croacutenico o tratamiento con insulina antiaacutecidos diureacuteticos o quimioterapia
Tabla 1 criterios que deben alertar acerca del riesgo de SR (extraiacutedas de las guiacuteas NICE actualizadas en 2017
En una revisioacuten reciente con metaanaacutelisis4 donde se analizan los criterios utilizados para la definicioacuten pronoacutestico y tratamiento del SR publicados hasta 2016 se analizaron 45 trabajos encontrando una gran disparidad en los criterios utilizados para definir el SR En algunos casos se utilizaron criterios bioquiacutemicos donde se analiza la concentracioacuten de electrolitos intracelulares maacutes comunes en otros el SR se define con criterios cliacutenicos referidos a la repercusioacuten cliacutenica de los cambios bruscos en la concentracioacuten de Fosfato K y Mg y en otros se define como la combinacioacuten de ambos (Tabla 2) En los pacientes criacuteticos la situacioacuten es maacutes compleja porque muchos de los signos cliacutenicos asociados al SR pueden presentarse en estos pacientes por causas distintas al SR Asiacute la disfuncioacuten hematoloacutegica cardiovascular renal respiratoria neuroloacutegica etc son muy comunes en pacientes criacuteticos sin que deba ser atribuido necesariamente al SR
Cambios en la concentracioacuten de PO4
Cambios en la conc ce PO4 y otros iones intracelulares
Cambios en la conc de electrolitos asociados a manif cliacutenicas
PO4 lt08mmolesL Caiacuteda del PO4 gt 016
PO4 y otros iones Mg K En algunos tambieacuten de Tiamina
Hipofosfatemia + signos cliacutenicos consistentes en retencioacuten de liacutequidos y disfuncioacuten de oacuterganos plaquetopenia insuf renal insufrespirat etc
Tabla 2 definiciones utilizadas para la definicioacuten de SR (4)
El SR presenta una incidencia muy dispar en funcioacuten de la poblacioacuten estudiada y los criterios utilizados para su diagnoacutestico llegando a oscilar entre el 0-80 de las poblaciones donde se estudia456 Tal grado de dispersioacuten es debido a la laxitud que se emplee al hacer el diagnoacutestico del SR En nuestro paiacutes en una encuesta reciente entre la poblacioacuten de pacientes criacuteticos
7respondida por maacutes de 100 UCIs se encontroacute que soacutelo en un nuacutemero
muy reducido de UCIs se recogiacutean los factores que predisponiacutean al SR y por tanto era extraordinariamente baja la incidencia recogida de esta complicacioacuten Por tanto su incidencia vendraacute dada por el grado de sospecha con la que se enfrenta el cliacutenico ante el paciente criacutetico desnutrido por el tipo de poblacioacuten estudiada y por los criterios que se
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empleen para definir el SR Fisiopatologiacutea El estado de desnutricioacuten severo (ver Figura 1) condiciona una disminucioacuten de la Insulina circulante un aumento de las hormonas de la contra-regulacioacuten (corticoides glucagoacuten etc) y un descenso de los depoacutesitos de vitaminas hidrosolubles y de los electrolitos Dicho estado propicia un estado de neoglucogeacutenesis a partir del glucoacutegeno de los liacutepidos y de las proteiacutenas Si este estado de adaptacioacuten se ve bruscamente interrumpido por un aporte de macronutrientes especialmente de glucosa
8 se produce un brusco estado de
hiperglucemia e hiperinsulinismo que provoca una raacutepida entrada de fosfato magnesio y potasio al interior de la ceacutelula y secundariamente un estado de disminucioacuten plasmaacutetica de dichos iones (ver figura 2) Dicha disminucioacuten puede llegar a provocar siacutentomas graves neuroloacutegicos cardiacos y musculares En definitiva se pasa de un estado cataboacutelico a un estado anaboacutelico de forma abrupta Algunas vitaminas como la Tiamina con depoacutesitos muy reducidos y que intervienen como coenzimas en varias rutas metaboacutelicas de utilizacioacuten de la glucosa resultan claramente deficitarias pudiendo llegar a tener expresioacuten cliacutenica grave9
Figura 1 Fisiopatologiacutea del estado de desnutricioacuten
Figura 2 Fisiopatologiacutea del estado de renutricioacuten
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Manifestaciones cliacutenicas La expresioacuten cliacutenica del SR vendraacute dada por el contexto en que se describa y por la gravedad de las alteraciones Los antecedentes de deacuteficit de ingesta previa que conducen a un estado de desnutricioacuten o caquexia donde se inicia un aporte nutricional brusco son circunstancias que se repiten en casi todos los contextos
10 El antecedente de alcoholismo
croacutenico estaacute presente con frecuencia Ha sido descrito en poblaciones de presos en huelga de hambre sujetos con anorexia nerviosa neonatos con embarazos complicados que llegan al parto en situaciones de bajo peso poblacioacuten de pacientes con caacutencer avanzado etc
Debe conocerseque podemos encontrarnos ante un descenso de los iones intracelulares maacutes conocidos en el contexto de un paciente desnutrido al que se le comienza a nutrir con un aporte caloacuterico completo que sin embargo no presenta expresividad cliacutenica y que podriacutea corresponder con SR pero que al no existir una definicioacuten plenamente aceptada de SR no siempre se le incluye en este diagnoacutestico
Debe tenerse en cuenta que algunos casos de deacuteficit de determinados iones como el Fosfato pueden no ser secundarios a un SR y que por tanto el contexto cliacutenico debe tenerse muy presente a la hora de interpretar los hallazgos cliacutenicos
La poblacioacuten de pacientes criacuteticos presenta algunas circunstanciasque condicionan su expresividad cliacutenica las manifestaciones cliacutenicas del SR se superponen a las que presentan muchos pacientes criacuteticos en el contexto de una disfuncioacuten de oacuterganos que puede afectar al aparato respiratorio cardio-vascular neuroloacutegico hematoloacutegico etc de modo que si se sospecha un SR en el paciente criacutetico debe diferenciarse si las manifestaciones cliacutenicas que presenta son secundarias al SR o al proceso de base que ocasionoacute su ingreso en UCI Asimismo algunos resultados analiacuteticos no tienen expresioacuten cliacutenica en el contexto de los pacientes criacuteticos donde sus circunstancias no siempre permiten una expresioacuten convencional asiacute las manifestaciones neuroloacutegicas podriacutean no presentarse si el paciente se encuentra sedado Como en el resto de los pacientes con SR es necesario que el paciente se encuentre en un estado evidente de desnutricioacuten previa en el caso de los pacientes criacuteticos es frecuente en sujetos intervenidos del tramo intestinal que ha obligado a un periacuteodo de ayuno prolongado tras el cual se inicia bruscamente un aporte nutricional sin tener en cuenta la concentracioacuten de los iones y vitaminas maacutes comunes El aporte de carbohidratos se ha asociado con mayor fuerza que otros macronutrientes al desarrollo de SR
8 La eleccioacuten de la viacutea parenteral no necesariamente se asocia con mayor
riesgo de SR11
Las manifestaciones cliacutenicas se hacen presentes durante los 3 primeros diacuteas de reintroduccioacuten del aporte caloacuterico
Las manifestaciones cliacutenicas seraacuten secundarias a los cambios en la distribucioacuten del agua en los distintos compartimentos corporales a las alteraciones bioquiacutemicas secundarias al deacuteficit de iones intracelulares en el espacio plasmaacutetico y al deacuteficit de algunas vitaminas conocidas como la tiamina (Tabla 3)
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Manifestacioacuten cliacutenica Deacuteficit nutricional
Arritmias cardiacuteacas graves Deacuteficit de PO4--
de Mg++
y de K+
Insuficiencia cardiacuteaca Deacuteficit de Tiamina Convulsiones y otros trastornos neuroloacutegicos
Deacuteficit de PO4-- y de Tiamina y de Mg++ y de K+
Trastornos de la funcioacuten plaquetaria y leucocitaria
Deacuteficit de PO4
Dificultad para la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
Deacuteficit de PO4
Acidosis metaboacutelica Deacuteficit de Tiamina y de PO4
Tabla 3 Manifestaciones cliacutenicas maacutes comunes y relacioacuten con los deacuteficits nutricionales
La hipofosfatemia es el hallazgo principal y que debe alertarnos ante la presencia de un SR El Fosfato es el anioacuten intracelular maacutes abundante y estaacute en equilibrio con la concentracioacuten de fosfato extracelular El Fosfato forma parte estructural de los fosfoliacutepidos de los aacutecidos nucleicos de la mayoriacutea de las proteiacutenas de las moleacuteculas almacenadoras de alta energiacutea y forma parte de las viacuteas metaboacutelicas de la utilizacioacuten de la glucosa y del ciclo de Krebs Asimismo es necesario en la despolarizacioacuten de la ceacutelula nerviosa y del tejido de conduccioacuten cardiaco Por tanto estaacute involucrado en funciones vitales de primer orden y su deacuteficit severo traeraacute aparejados trastornos severos En el paciente criacutetico su deacuteficit criacutetico se ha relacionado con dificultades para la desconexioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica12 con alteraciones neuroloacutegicas centrales y perifeacutericas y con trastornos en la conduccioacuten cardiaca que pueden incluso relacionarse con el eacutexitus del paciente13 Si la viacutea de la fosforilacioacuten oxidativa y ciclo de Krebs se ven afectados podriacutea ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica de origen no aclarado Asimismo se precisa unos valores normales de Fosfato para mantener una adecuada funcioacuten de los leucocitos y de las plaquetas
La hipomagnesemia es tambieacuten comuacuten en el SR Se trata de un catioacuten predominantemente intracelular cuyo deacuteficit plasmaacutetico se hace maacutes acusado ante una sobrecarga de Insulina secundaria al aporte de Glucosa Sus manifestaciones cliacutenicas cuando el deacuteficit se hace criacutetico se refieren sobre todo a los trastornos en la conduccioacuten cardiaca y neuroloacutegica habieacutendose descrito Torsades de Pointe y convulsiones
La hipopotasemia es tambieacuten un signo caracteriacutestico del SR Se trata de un catioacuten fundamentalmente intracelular en estrecho equilibrio con su concentracioacuten extracelular Su deacuteficit se ha relacionado con trastornos severos en la conduccioacuten cardiaca que puede derivar en arritmias graves y a trastornos en la conduccioacuten neuroloacutegica que conduce a debilidad trastornos de la sensibilidad y estados de confusioacuten signos estos uacuteltimos de difiacutecil exploracioacuten e interpretacioacuten en el paciente criacutetico
La sobrecarga de carbohidratos y el aumento en la formacioacuten de insulina puede producir una retencioacuten de agua y Sodio a nivel renal su mecanismo no estaacute claro pero podriacutea estar mediado a traveacutes de la aldosterona o de la ADH y podriacutea tener como objetivo mantener la electroneutralidadalterada por los metabolitos de la glucosa Dicha sobrecarga de volumen y sodio puede llegar a descompensar un estado de Insuficiencia cardiaca latenteAdemaacutes y
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de forma paradoacutejica la sobrecarga de glucosa puede producir un estado de glucosuria y diuresis osmoacutetica que puede conducir a un estado de deshidratacioacuten con distintos comportamientos de la natremia y de la osmolaridad plasmaacutetica
El deacuteficit de Tiamina vitamina hidrosoluble con escasas reservas en el organismo y cuyos depoacutesitos pueden verse vaciados tras un periacuteodo de falta de ingesta nutricional puede tener manifestaciones neuroloacutegicas en el SR La Tiamina funciona como cofactor en varios procesos metaboacutelicos relacionado con la utilizacioacuten de la glucosa y el deacuteficit de reservas junto a un aumento de su utilizacioacuten puede desencadenar los siacutentomas neuroloacutegicos que caracterizan al siacutendrome de Wernicke oftalmoplejiacutea ataxia y psicosis En este caso debe tenerse en cuenta que el paciente criacutetico puede estar recibiendo sedantes o estar sujeto a otros condicionantes neuroloacutegicos que dificulten la interpretacioacuten de los signos neuroloacutegicosAsimismo el deacuteficit de tiamina puede ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica en relacioacuten con el deacuteficit de utilizacioacuten de la glucosa
Tratamiento Es importante identificar a los pacientes que estaacuten en riesgo de desarrollar SR (Tabla 1) y adoptar las medidas terapeacuteuticas que eviten en lo posible el desarrollo de las complicaciones que lo caracterizan Siguiendo las recomendaciones de las Guiacuteas NICE se recomienda seguir las indicaciones de las Guiacuteas NICE de 2004 recogidas con variaciones en la Tabla 4
Estar alerta ante circunstancias en las cuales existe riesgo claro de desarrollar SR
Comenzar el SN lentamente e irlo incrementando a lo largo de la primera semana iniciar 10 kcalkg diacutea incrementarlo progresivamente hasta su administracioacuten completa a los 4-7 diacuteas
Monitorizar frecuentemente los niveles de Fosfato Magnesio y K asiacute como la concentracioacuten de Tiamina y otros elementos traza si lo permite el laboratorio cliacutenico niveles diarios de K PO4 Mg y Na durante la primera semana Se recomienda la implementacioacuten de un protocolo de administracioacuten de Fosfato Magnesio y Potasio que incluya la administracioacuten de Fosfato a 05-1 mEqKg diacutea de Mg a 04 mEqkg diacutea y de Tiamina a 100 mgrdiacutea
Anticipar la administracioacuten de Fosfato Magnesio Potasio y Tiamina especialmente en los casos donde se vaya a administrar Glucosa
Administracioacuten cuidadosa de Sodio y agua por el riesgo de sobrecarga de volumen
Tabla 4 Recomendaciones para evitar el SR en la poblacioacuten en riesgo
Existen pocos ensayos cliacutenicos que hayan analizado el efecto del tratamiento en el pronoacutestico del SR Recientemente en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos con SR se ha comprobado que una dieta restrictiva en caloriacuteas durante los primeros diacuteas de aporte nutricional mejora la supervivencia en la UCI y dicha mejoriacutea se mantiene hasta 60 diacuteas
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despueacutes de la randomizacioacuten14 Otros ensayos han mostrado evidencia indirecta de que una dieta con aporte caloacuterico completo desde el ingreso en pacientes con alto riesgo de presentar SR facilita el desarrollodel mismo
15
La escasa evidencia disponible no recomienda descartar una viacutea de aporte nutricional sobre otra ya que se ha observado un riesgo similar con la viacutea enteral y parenteral11
Tras analizar varios casos de SR en diferentes entornos si el SR se acompantildea de sintomatologiacutea cliacutenica grave actualmente se sugiere seguir las siguientes recomendaciones
16
1 Estrecha monitorizacioacuten electrocardiograacutefica neuroloacutegica y analiacutetica
2 Reducir draacutesticamente o incluso llegar a suspender temporalmente el soporte nutricional Una vez estabilizado el paciente reiniciar a dosis bajas y subir progresivamente tratando de reducir la proporcioacuten de carbohidratos frente a los liacutepidos como aporte de caloriacuteas
3 Correccioacuten agresiva de las alteraciones electroliacuteticas 31 Hipofosfatemia aporte iv de Fosfato soacutedico 02-06mmoleskg a pasar en 8h (1 ampolla de 10 ml contiene 1200 mgr de fosfato soacutedico o 1700 mgr de fosfato potaacutesico) Monitorizacioacuten cada 8 horas hasta revertir los siacutentomas de la hipofosfatemia Cuando el fosfato es gt 03 milimolesdL se puede emplear la dosis en bolo cada 8h Una vez desaparezcan los siacutentomas y pueda utilizarse la viacutea oral pasar la administracioacuten a viacutea oral 32 Hipomagnesemia aporte iv de sulfato de Mg (1 gr de sulfato de Mg contiene 8 mEq de Mg) No sobrepasar los 12 gr de Sulfato de Mg (96 mEq de Mg) en 24 horas 33 Hipopotasemia si se utiliza la viacutea iv no olvidar diluirlo en suero para evitar bolos de administracioacuten No sobrepasar los 40 mEqhora Deberiacutea monitorizarse el ritmo cardiaco por el riesgo de arritmias La dosis debe oscilar en torno a 2-4 mEqkg y diacutea
34 Deacuteficit de Tiamina 200-400 mgr iv antes de iniciar el SN
En caso de Insuficiencia renal las dosis de reposicioacuten de electrolitos deberiacutean reducirse a la mitad17
No es bien conocido el comportamiento de los elementos traza en el paciente criacutetico pero probablemente se encuentren reducidos en el contexto del paciente criacutetico con signos de desnutricioacuten Algunos autores
18 recomiendan su aporte inicial a dosis maacutes elevadas que las
recomendadas para la poblacioacuten general
Conclusiones El SR es una complicacioacuten metaboacutelica ligada al estado de desnutricioacuten cuya definicioacuten no estaacute universalmente aceptada El SR puede presentarse en el contexto del paciente criacutetico y su expresioacuten cliacutenica es muy variada pudiendo presentarse de forma asintomaacutetica o conducir incluso a la muerte del
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enfermo Es importante pensar en este siacutendrome para poner las medidas que puedan prevenirlo en el caso de pacientes con alta probabilidad de desarrollarlo La expresioacuten florida del SR requiere un ambiente de monitorizacioacuten y tratamiento vigoroso para tratar las complicaciones vitales Bibliografiacutea 1 Bally MR Blaser Yildirim PZ Bounoure L Gloy VL Mueller B Briel M et al Nutritional suport and outcomes in malnourished medical inpatients a systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 201617646-53
2 Schnitker MA Mattman PE Bliss TL A clinical study of malnutrition in Japanese prisoner of war Annals of IntMed19513569-96
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11 R Coskun K Gundogan S Baldane M Guven M Sungur Refeedinghypophosphatemia a potentially fatal danger in theintensvecare medicine TurkishJournal of Medical Sciences 2014 44369-74
12 Newman JH Neff TA Ziporin P Acute respiratory failure associated with hypophosphatemia N Eng J Med 19772961101
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14 Doig GS Simpson F Bellomo R Chesher D Caterson ID Restricted versus continuous standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults a randomised parallel-group multicentre single-blind controlled trial Lancet Respir Med 20153943-52
15 Stanga Z Brunner A Leuenberger M Grimble RF Shenkin A Allison SP Lobo DN Nutrition in clinical practice ndash the refeeding syndrome illustrative cases and guidelines for prevention and treatment European J of Clin Nutr 200862687-94
16 Vignaud M Constantin JM Ruivard M Villemeyre-Plane M Futier E Bazin JE Annanne D Refeeding syndrome influences outcome of anorexia nervosa patients in ICU an observational study Critical Care 201014R172
17 Kraft MD Btaiche IF Sacks GS Review of the refeeding syndrome Nutr Clin Pract 200520625-33 Crook MA Refeeding syndrome problems with definition and management Nutrition 2014301448-55
61
CAPITULO 5 Nutricioacuten en el distres respiratorio agudo Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif
La lesioacuten pulmonar aguda (LPA) y el siacutendrome de distres respiratorio agudo (SDRA) constituyen una enfermedad sisteacutemica en forma de insuficiencia respiratoria de comienzo agudo y dinaacutemico y caracterizada por una reaccioacuten inflamatoria difusa y severa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la membrana de la unidad alveolo-capilar ante una agresioacuten ocasionando un incremento de la permeabilidad con la formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Las caracteriacutesticas cliacutenicas del SDRA han sido recientemente redefinidas e incluyen el inicio agudo (menos de 7 diacuteas) de insuficiencia respiratoria con opacidades pulmonares (1) La American Thoracic Society (ATS) y la Society for Critical Care Medicina (SCCM) en el antildeo 2011 en la definicioacuten de Berlin revisaron la definicioacuten del siacutendrome de distres respiratorio agudo donde desaparece el concepto de lesioacuten pulmonar aguda y se estratifica la gravedad del distres respiratorio agudo (SDRA) en tres niveles en funcioacuten del grado de hipoxemia
Tiempo Dentro de una semana posterior a una afeccioacuten cliacutenica o empeoramiento de sintomatologiacutea respiratoria
Radiografiacutea de toacuterax
Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames atelectasias o noacutedulos
Origen del edema
Fallo respiratorio no explicado totalmente por fallo cardiaco o sobrecarga de fluidos Necesita evaluacioacuten objetiva (ecocardiografiacutea) para excluir el edema hidrostaacutetico en caso de que no exista factor de riesgo
Oxigenacioacuten
-Leve
-Moderada
-Grave
200 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 300 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
100 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 200 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
PaO2FiO2 lt o = 100 mmHg con PEEP gt o = 5 cmH2O
Tabla 1 Gordon D Rubenfeld MD Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA 2012 307 (23) 2526-2533 (2)
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La nueva definicioacuten facilita el modo de exclusioacuten del edema hidrostaacutetico que precisa la realizacioacuten de ecocardiografiacutea y descartar factores de riesgo define una ventana temporal (durante la primera semana de una lesioacuten cliacutenica conocida) mejora el valor predictivo
Pero en esa definicioacuten no se tienen en cuenta paraacutemetros que influyen sobre el cociente presioacuten arterial de oxiacutegenofraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno (PaO2FiO2) como son la PEEP y la FiO2 Recientemente se ha sugerido que el uso del cociente PaO2FiO2 calculado con criterios estandarizados (PEEP ge 10 cmH2O y FiO2 ge50) a las 24 horas del diagnoacutestico de SDRA es el uacutenico paraacutemetro que puede clasificar correctamente los pacientes en las tres categoriacuteas recogidas en la definicioacuten de Berlin con una diferencia de mortalidad significativa entre los tres grupos
La incidencia del SDRA en Espantildea se ha estimado en 72 casos por 100000 habitantes antildeo La mortalidad global del SDRA oscila aproximadamente entre el 40 y el 50 en las mayores series y entre los que sobreviven son frecuentes las secuelas psiacutequicas y neuromusculares que condicionan con frecuencia la incapacidad para retornar a su vida laboral (3) Diferencias en los tipos de pacientes gravedad de la enfermedad de base edad factores predisponentes al desarrollo del SDRA persistencia de la lesioacuten pulmonar entre otros pueden explicar las diferencias de mortalidad
Existen dos viacuteas patogeacutenicas asociadas al desarrollo del SDRA
Causas que producen lesioacuten pulmonar directa el pulmoacuten sufre dantildeo primario o directo (Ej Contusioacuten pulmonar)
Causas que producen lesioacuten pulmonar indirecta secundaria o extrapulmonar en las que el dantildeo directo o primario se produce en otro sistema orgaacutenico y el pulmonar es secundario a una respuesta inflamatoria sisteacutemica (Ej TRALI o shock seacuteptico de origen extrapulmonar)
CAUSAS PULMONARES CAUSAS SISTEacuteMICAS
-Neumoniacutea difusa
-Tuberculosis miliar
-Neumonitis por radiacioacuten
-Edema pulmonar de reperfusioacuten
-Inhalacioacuten de gases toacutexicos
-Toxicidad por el oxiacutegeno
-Contusioacuten pulmonar
-Embolia grasa aeacuterea o de liacutequido amnioacutetico
-Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico
-Traumatismo
-Sepsis
-Pancreatitis
-Politrasfusioacuten
-Coagulacioacuten intravascular diseminada
-Grandes quemados
-Traumatismo craneoencefaacutelico
-Hipersensibilidad a faacutermacos
Tabla 2 Causas asociadas al desarrollo del SDRA
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FISIOPATOLOGIacuteA
Una inflamacioacuten descontrolada la inapropiada acumulacioacuten y actividad de leucocitos y plaquetas la activacioacuten incontrolada de las viacuteas de coagulacioacuten y la alteracioacuten de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar son los aspectos sentildealados en la fisiopatologiacutea del SDRA La lesioacuten del endotelio capilar es un factor importante en su desarrollo El endotelio activado participa e impulsa la respuesta inflamatoria celular y expresa moleacuteculas de adhesioacuten que facilitan la adherencia de los neutroacutefilos que aumentan la lesioacuten pulmonar
La activacioacuten endotelial la inflamacioacuten y el aumento de la permeabilidad son los puntos importantes en la patogenia del SDRA pero la gravedad de la lesioacuten y su resolucioacuten tambieacuten dependen del epitelio alveolar La peacuterdida de la integridad epitelial tiene las siguientes consecuencias contribuye al edema alveolar se altera el normal transporte de fluidos impidiendo la eliminacioacuten de fluido del espacio alveolar la lesioacuten de las ceacutelulas tipo II reduce la produccioacuten del surfactante
Las principales alteraciones histopatoloacutegicas del SDRA que corresponden al dantildeo alveolar difuso se caracterizan por una intensa inflamacioacuten pulmonar con dantildeo alveolar difuso transmural epitelial intersticial y endotelial Ocurren tres fases evolutivas interrelacionadas y superpuestas
1 Fase aguda exudativa (primera semana) Se inicia con la presencia de congestioacuten capilar y edema intersticial y alveolar rico en proteiacutenas y fibrina Posteriormente se produce la destruccioacuten de los neumocitos que son sustituidos por un material denominado membranas hialinas compuestas de detritus celulares proteiacutenas plasmaacuteticas y componentes del surfactante Los septos estaacuten engrosados por edema y una matriz mixoide constituida por fibroblastos y miofibroblastos y existe una infiltracioacuten inflamatoria del intersticio por linfocitos ceacutelulas plasmaacuteticas y macroacutefagos con peacuterdida del epitelio y de la membrana basal
2 Fase subaguda proliferativa (segunda semana) Se caracteriza por la proliferacioacuten y neumocitos tipo II que convierten el exudado fibrinoso en tejido de granulacioacuten y ocurren tromboembolismos macro y microscoacutepicos El remodelamiento del pareacutenquima pulmonar resulta en la dilatacioacuten de bronquios y bronquiolos
3 Fase fibroacutetica tardiacutea Ocurre tras dos semanas y consiste en la remodelacioacuten completa pulmonar por el tejido de granulacioacuten Los espacios aeacutereos estaacuten aumentados y engrosados por el depoacutesito de colaacutegena y fibroblastos La fibrosis es uniforme y panalizada afecta al pareacutenquima pulmonar a nivel vascular y linfaacutetico Hay pacientes que experimentan un proceso de reparacioacuten y otros en cambio finalizan la fase con una extensa fibrosis
La resolucioacuten del SDRA requiere reabsorcioacuten del edema alveolar reparacioacuten de las barreras epitelial y endotelial y la eliminacioacuten de las ceacutelulas inflamatorias Otros progresan a fibrosis por relleno de los espacios alveolares de ceacutelulas mesenquimales y sus productos esta situacioacuten se relaciona con un mayor riesgo de muerte
La mortalidad sigue siendo elevada a pesar de que se han introducido muacuteltiples medidas
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terapeacuteuticas que se han introducido en los uacuteltimos antildeos que incluyen faacutermacos que actuacutean en las viacuteas fisiopatoloacutegicas y teacutecnicas ventilatorias La ventilacioacuten protectora con voluacutemenes bajos y presiones bajas la ventilacioacuten en prono y la nutricioacuten con aacutecido eicosapentaenoico (EPA) aacutecido gama linoleico (GLA) y vitamina E tiene influencia en la supervivencia de estos enfermos
Una adecuada nutricioacuten en este tipo de pacientes ejerce un beneficio sobre la mortalidad No hay recomendaciones especiacuteficas respecto a la viacutea de aporte nutricional ni el momento del inicio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda Como en todo paciente grave la nutricioacuten preferente es por viacutea enteral sea gaacutestrica o postpiloacuterica con un balance adecuado entre hidratos de carbono liacutepidos proteiacutenas vitaminas y oligoelementos y debe iniciarse de forma precoz en las primeras 24-48 horas Los liacutepidos han sido objetivo de estudio para conseguir la nutricioacuten ideal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
-Aporte energeacutetico en el SDRA
El aporte energeacutetico debe ajustarse a los requerimientos del paciente evitando la sobrenutricioacuten Los pacientes criacuteticos precisan un amplio espectro de nutrientes ademaacutes el catabolismo hipermetabolisimo y finalmente el anabolismo alteran las necesidades de los nutrientes especiacuteficos El aporte de nutrientes debe ajustarse tanto a la situacioacuten de estreacutes metaboacutelico (situacioacuten dinaacutemica) como al estado nutricional
Los requerimientos energeacuteticos aumentan durante la enfermedad criacutetica Es recomendable suministrar los tres macronutrientes en conjunto 20 proteiacutenas 30 liacutepidos y 50 hidratos de carbono En situaciones especiales como en los casos de patologiacutea pulmonar aguda puede aumentarse el aporte de liacutepidos hasta el 50 Por otro lado es necesario garantizar entre el 50-65 de los requerimientos caloacutericos calculados durante la fase cataboacutelica y sabemos que existe dificultad para garantizar los aportes caloacutericos medios superiores a dicho porcentaje independientemente de la viacutea de administracioacuten utilizada Hay acuerdo en la necesidad de aportar proteiacutenas por encima de 1-12 gkgdiacutea (4) El grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Nutricioacuten y Metaboliacutesmo realizoacute un estudio donde se alcanzoacute en el 50 de los pacientes un aporte caloacuterico de 20Kcalkgdiacutea y 1grkgdiacutea de proteiacutenas pero el 30 de ellos recibieron nutricioacuten mixta con enteral y parenteral (5)
El SDRA cursa con un hipermetabolismo las proteiacutenas son degradadas como sustrato energeacutetico El pareacutenquima pulmonar puede alterarse por la desnutricioacuten el ayuno provoca peacuterdidas de la masa pulmonar con disminucioacuten de la siacutentesis de surfactante del colaacutegeno y aumento de la proteoacutelisis al aumentar la tensioacuten superficial y reducirse la elasticidad pulmonar aparece finalmente el enfisema El metabolismo de los neumocitos tipo II se ven comprometidos por el ayuno por lo que disminuye la siacutentesis de surfactante
Estos pacientes requieren un apoyo nutricional especiacutefico seguacuten el grado de disfuncioacuten inflamacioacuten pulmonar y de hipermetabolismo celular Las necesidades energeacuteticas deben ser valoradas y calculadas individualmente por cada paciente Mejorar el estado nutricional en este tipo de pacientes ayuda al destete de ventilacioacuten mecaacutenica Una subalimentacioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones mortalidad y prolongar la estancia hospitalaria por otro lado la sobrealimentacioacuten puede provocar fallo respiratorio
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-Hidratos de carbono
Son la principal fuente energeacutetica en el paciente criacutetico La glucosa es el sustrato maacutes empleado por viacutea parenteral No se recomienda una administracioacuten de hidratos de carbono mayores de 4 gkgdiacutea y se recomienda que formen parte del 50-60 del aporte energeacutetico total
-Liacutepidos
Son fuentes energeacuteticas que proporcionan aacutecidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles Los aacutecidos grasos esenciales se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturacioacuten Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de forma equilibrada en relacioacuten n-6n-3 de 41 a 101 Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipiacutedicas y precursores de la siacutentesis de eicosanoideas prostanglandinas prostaciclinas tromboxanos y leucotrienos Los n-3 son menos proinflamatorios que los n-6 y disminuyen la produccioacuten de prostanglandinas tromboxanos y leucotrienos de la serie a la par del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1
Las grasas se consideran el componente energeacutetico principal del pulmoacuten con un aporte de 15 gkgdiacutea sin sobrepasar los 2gkgdiacutea ya que reducen el trabajo respiratorio por disminucioacuten del cociente respiratorio En ese aporte se ha de garantizar una adecuada relacioacuten de trigliceacuteridos de cadena larga y cadena media para reducir el aporte excesivo de aacutecido linoleico y evitar asiacute el aumento de leucotrienos tromboxano y prostanglandinas responsables de cambios hemodinaacutemicos y de una mayor hipoxemia
Los trigliceacuteridos de cadena larga (ω-3 ω-6 ω-9) incluyen a los aacutecidos grasos esenciales (AGE) y se recomienda que el 5-12 de las caloriacuteas totales se aporten en forma de AGE El aacutecido oleico (ω-9) aporta altas dosis de vitamina E no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune El aacutecido linoleico ω-6(AL) y aacutecido linoleacutenico ω-3 (ALL) son dos aacutecidos grasos esenciales que intervienen en el crecimiento y metabolismo de las ceacutelulas relacionadas con la inmunidad linfocitos macroacutefagos y neutroacutefilos por lo que su aporte en la dieta tienen un papel importante en los procesos inmunes e inflamatorios
Tambieacuten se debe de tener en cuenta la relacioacuten ω-3 y ω-6 adecuada como la que proporciona el aceite de pescado o de soja lo que permite mitigar los efectos inmunosupresores de los aacutecidos grasos ω-6 El uso de EPA (aacutecido eicosapentaenoico) y GLA (aacutecido gamma linoleico) asociados a agentes antioxidantes han demostrado una disminucioacuten de la inflamacioacuten pulmonar lo que facilita la vasodilatacioacuten en el circuito pulmonar y mejora la oxigenacioacuten logrando una disminucioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica
Las dietas con aacutecidos grasos ω-3 (acido eicosapentaenoico EPA y aacutecido docosahexenoico DHA) aacutecido gamma linoleico (GLA) y antioxidantes estaacuten siendo objeto de estudio para conocer su influencia en la evolucioacuten de esta patologiacutea
Los aacutecidos grasos ω-3 se encuentran en el aceite de pescado son esenciales para el paciente criacutetico y se ha investigado su papel en la repuesta inflamatoria En el SDRA existe una respuesta incontrolada inflamatoria las citocinas y los eicosanoides forman papel en el
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control de de dicha respuesta Existen tres ensayos cliacutenicos con nutricioacuten enteral utilizando una foacutermula comercial que contiene aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes que demuestran menor estancia en UCI y menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica (6-8) En estos estudios se utilizaban dietas que conteniacutean elevadas cantidades de grasa (incluso el 50 de requerimientos energeacuteticos) y con alto contenido en acido linoleico Cuando se combinan en estos tipos de nutriciones diferentes farmaconutrientes es difiacutecil establecer cuaacutel es el beneficio real de cada uno de ellos
-Alteraciones de la funcioacuten pulmonar por los liacutepidos
Al infundir liacutepidos intravenosos aumentan los niveles de trigliceacuteridos a la vez que se disminuye la capacidad de difusioacuten de los gases (O2 y CO2) las alteraciones de los liacutepidos sobre el pulmoacuten dependen de la patologiacutea pulmonar previa de la velocidad de infusioacuten y del liacutepido infundido
Cuando un paciente sufre una enfermedad pulmonar con dantildeo alveolar existe una vasoconstriccioacuten compensadora que disminuye el shunt y dirige el flujo pulmonar hacia aacutereas mejor ventiladas manteniendo la PaO2 Las prostanglandinas vasodilatadoras producidas por el metabolismo de los aacutecidos grasos poliinsaturados desbloquean la vasoconstriccioacuten local de la zona pulmonar lesionada aumentando el shunt y la hipoxia Los aacutecidos grasos de cadena media no producen alteraciones pulmonares
-Aacutecidos grasos ω-3 y el proceso inflamatorio
El SDRA es un cuadro inflamatorio sisteacutemico donde localmente se desarrolla un proceso en el que participan neutroacutefilos citoquinas como interleucinas IL1 IL2 IL6 IL8 y TNF macroacutefagos activados y radicales libres con el consiguiente dantildeo celular y alteracioacuten de la permeabilidad alveolo-capilar y de la integridad de la barrera epitelial
Las IL1 IL6 IL8 y TNG se han encontrado elevadas en el lavado broncoalveolar de pacientes con SDRA existiendo relacioacuten entre los niveles de IL8 inversamente con el mal pronoacutestico El tratamiento con ω-3 ha mostrado disminucioacuten de los niveles de IL proinflamatorias en plasma y en lavado broncoalveolar
Existe un estudio espantildeol multicentrico (9) utilizando una dieta comercial con aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes en el tratamiento de enfermos con sepsis y SDRA no mejoroacute el intercambio gaseoso ni disminuyo la incidencia de nuevos fallos orgaacutenicos y aunque su estancia en UCI fue menor que en el grupo control no se apreciaron diferencias en las complicaciones infecciosas
En la nutricioacuten parenteral no hay estudios que evaluacuteen los efectos de los aacutecidos grasos ω-3 en el grupo de pacientes criacuteticos con SDRA
-Proteiacutenas
El aporte de proteiacutenas va a estar en dependencia del grado de estreacutes del paciente y seguacuten el tipo de agresioacuten se recomienda la administracioacuten de patrones especiacuteficos de aminoaacutecidos La glutamina aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial en los
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paciente criacuteticos y ventilados siendo el sustrato proteico maacutes importante en el SDRA posee una gran utilidad su administracioacuten debido a que en estos enfermos la ceacutelula endotelial necesita grandes cantidades de glutamina incrementaacutendose su consumo por la respuesta inflamatoria mediada por el TNF y la IL1
El uso de la arginina juega un papel importante como substrato en la siacutentesis de oacutexido niacutetrico por las ceacutelulas endoteliales pulmonares logrando vasodilatacioacuten pulmonar
El aporte de proteiacutenas incrementa el volumen ventilatorio minuto el consumo de oxiacutegeno la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia Se aconsejan dietas hiperproteicas para favorecer la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
El aporte proteico debe ajustarse de acuerdo con el balance nitrogenado En caso de enfermedades coexistentes como la disfuncioacuten renal y hepaacutetica deben reducirse
-Vitaminas minerales y micronutrientes
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten No hay acuerdo sobre la cantidad de oligoelementos y de vitaminas que son necesarios pero estaacute demostrado que el deacuteficit de micronutrientes tales como fosfato magnesio calcio y potasio ayuda a deteriorar la funcioacuten de los muacutesculos respiratorios conduciendo a la fatiga muscular Algunas vitaminas tiene importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias como las vitaminas A E D y C
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En la insuficiencia respiratoria aguda el aporte caloacuterico y proteico debe ser similar
al de otros enfermos graves con un nivel de estreacutes elevado (B)
En pacientes con SDRA estaacuten indicadas dietas enterales con alto contenido nitrogenado y enriquecidas con glutamina y arginina
Una dieta enteral enriquecida en aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda y siacutendrome de distres respiratorio agudo (B)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo de aacutecidos grasos ω-3 viacutea parenteral (C)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo aislado de glutamina vitaminas o antioxidantes (C)
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten
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Bibliografiacutea 1 Montejo JC Garcia de Lorenzo A Marco P Ortiz C Manual de Medicina Intensiva 5ordm edicioacuten 2017 ISBN 978-84-9022-946-0
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CAPIacuteTULO 6 Fallo intestinal agudo Disfuncioacuten intestinal en paciente criacutetico Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute
La alteracioacuten de la funcioacuten gastrointestinal (GI) es una situacioacuten comuacuten en los pacientes criacuteticos desde el momento del ingreso aparecen alteraciones digestivas (regurgitacioacuten distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la Nutricioacuten enteralhellip) que demuestran un fallo del oacutergano esta disfuncioacutenfallo GI es subestimada sin apreciar que el intestino es un protagonista de la respuesta al estreacutes del paciente criacutetico debido a la cantidad de tejido inmune que tiene la gran interaccioacuten con el medio externo la existencia de microbioma y el acceso a la circulacioacuten sisteacutemica Las alteraciones que se producen (en la funcioacuten motora la peacuterdida de la integridad de la barrera intestinal disbiosis de la flora comensal y las alteraciones inmunitarias) estaacuten implicadas en el desarrollo de la enfermedad criacutetica pudiendo afectar a otros oacuterganos conduciendo a la aparicioacuten de un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SIRS) y Fracaso Multiorgaacutenico (FMO) El FGI agudo se convierte asiacute en el motor de la sepsis y del mal curso cliacutenico Todo este complejo mecanismo auacuten es poco conocido y abre un campo de estudio en el tratamiento del paciente criacutetico DEFINICIOacuteN DE DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Y FALLO INTESTINAL La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define el fallo intestinal (FI) como ldquoreduccioacuten de la funcioacuten intestinal bajo el miacutenimo necesario para absorcioacuten de macronutrientes yo electrolitos de tal forma que se requiere suplementacioacuten iv para mantener la salud yo el crecimiento La reduccioacuten de la funcioacuten intestinal de absorcioacuten que no requiere suplementacioacuten intravenosa puede considerarse como insuficiencia o disfuncioacuten intestinalrdquoLa misma Sociedad divide en 3 grupos el fallo intestinal TIPO I agudo corto tiempo y usualmente autolimitado TIPO II prolongado a menudo en paciente metaboacutelicamente inestable requiriendo cuidado multidisciplinar y suplementacioacuten iv durante semanas o meses TIPO III condicioacuten croacutenica en paciente metaboacutelicamente estable requiriendo suplementacioacuten iv durante meses o antildeos Puede ser reversible o irreversible (1) El tipo I es el que aparece inicialmente en el paciente criacutetico puede ocurrir por alteraciones
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GI puras (intestino corto fiacutestula intestinal obstruccioacuten mecaacutenica) en este capiacutetulo nos vamos a referir al fallo intestinal que por los motivos descritos o por la enfermedad sisteacutemica acontece en la fase aguda de la enfermedad grave El grupo de trabajo de problemas abdominales Working Group on Abdominal Problems (WGAP) de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) propuso la graduacioacuten de las alteraciones GI agudas del paciente criacutetico seguacuten su gravedad en 4 tipos (2) Grado I (riesgo) nauseas postoperatorias o voacutemitos durante los primeros diacuteas post cirugiacutea ausencia de sonidos intestinales disminucioacuten de motilidad intestinal en la fase precoz del shock Grado II (disfuncioacuten GI) gastroparesia con aumento del residuo gaacutestrico paraacutelisis del tracto GI diarrea aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) entre 12-15 mm Hg aparicioacuten de sangre en contenido gaacutestrico o en las heces Existe intolerancia a la NE (se considera si a las 72 horas no se ha podido aportar 20 kcalkg) Grado III (fallo intestinal agudo) persistencia de la intolerancia a pesar de intervencioacuten terapeacuteutica con residuo gaacutestrico aumentado paraacutelisis GI aumento de distensioacuten intestinal elevacioacuten de la PIA (15-20 mm Hg) y presioacuten de perfusioacuten abdominal baja (lt 60 mm Hg) Grado IV (fallo intestinal agudo) isquemia intestinal con necrosis hemorragia GI incluso shock hemorraacutegico siacutendrome de Ogilvie siacutendrome compartimental abdominal Pone en peligro la vida de forma inmediata ALTERACIONES GASTROINTESTINALES EN EL PACIENTE CRIacuteTICO Las alteraciones GI son muy frecuentes en el paciente criacutetico desde el 15 en los pacientes quiruacutergicos el 50 en la sepsis gt 60 en pancreatitis y gt 80 si existe hipertensioacuten endocraneal estas alteraciones variacutean desde disfuncioacuten intestinal hasta FGI agudo (3) Las manifestaciones cliacutenicas son muacuteltiples intolerancia a la alimentacioacuten enteral voacutemitos regurgitacioacuten diarrea ausencia de ruidos abdominales aumento del residuo gaacutestrico hemorragia GI distensioacuten abdominal aumento de la presioacuten intraabdominal Aparecen desde el primer diacutea de ingreso en UCI Varios estudios multiceacutentricos han demostrado la alta prevalencia de las alteraciones GI en el paciente criacutetico grave (Tabla I) (456)
Tabla l- Prevalencia de siacutentomas gastrointestinales en el paciente criacutetico
Sintomas GI Montejo 1999 (4) Montejo 2002 (5) Reintam 2009 (6)
Ruidos abdominales ausentes o anormales No aportado No aportado 41
Distensioacuten abdominal 13 9 11
Vomitos 12 6 38
Diarrea 15 14 14
estrentildeimiento 16 5 No aportado
Volumen gaacutestrico residual elevado 39 25 23
Hemorragia GI No aportado No aportado 7
Suspensioacuten de la NE tras siacutentomas GI 15 No aportado 63
Presencia de alguacuten siacutentoma GI No aportado 61 59
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La existencia de varias alteraciones GI en los pacientes se asocia a un mal curso cliacutenico Un estudio sobre la incidencia de dichas alteraciones en un grupo de 2588 pacientes criacuteticos mostroacute que la mortalidad fue mayor en los 252 pacientes que tuvieron intolerancia a NE hemorragia GI o iacuteleo (437 frente a 53 del resto de pacientes (7) Un estudio multiceacutentrico posterior pudo demostrar que a mayor nuacutemero de siacutentomas GI mayor mortalidad Un solo siacutentoma no fue predictor de mortalidad pero los pacientes que presentaron 3 o maacutes siacutentomas GI tuvieron una mortalidad a los 28 diacuteas 2 veces mayor que en el resto (625 vs 289) (8) El Fallo GI ha sido poco relevante para los cliacutenicos hasta el punto de que en la literatura meacutedica no se encuentran referencias sobre el mismo hasta 1981 existiendo poca bibliografiacutea posterior mientras para otros fallos orgaacutenicos existe una gran produccioacuten (9) INTESTINO COMO ORGANO DEFENSIVO El intestino es un oacutergano complejo tiene dos componentes fundamentales el microbioma bacteriano y las estructuras anatoacutemicas que lo forman Su funcioacuten maacutes importante es la de digerir y absorber los nutrientes pero posee otras funciones que tienen efectos sisteacutemicos importantes sirve como barrera contra las agresiones externas mediante la integridad intestinal y su actividad inmunoloacutegica y se producen muacuteltiples hormonas que regulan la funcioacuten intestinal tanto en su movimiento como en la produccioacuten de enzimas El epitelio intestinal se compone de una sola capa de ceacutelulas recubiertas por una capa de mucus es responsable de la absorcioacuten de nutrientes sirve de barrera contra el contenido intraluminal y las bacterias y se comunican con el sistema inmune Cuando una noxa es capaz de atravesar la barrera epitelial existe un sistema inmunoloacutegico el mayor de todo el organismo (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) capaz de discriminar entre patoacutegenos invasivos y antiacutegenos inocentes segrega anticuerpos (fundamentalmente Ig A y algo menos Ig M) como mecanismo de defensa (10) El microbioma comprende todos los microorganismos existentes en la luz intestinal (bacterias virus hongos la microbiota) y sus genes y productos geacutenicos (proteiacutenas y metabolitos) Tiene funciones estructurales metaboacutelicas y defensivas su peso aproximado es de 1 kg degrada productos no digeribles de la dieta y previene la colonizacioacuten patogeacutenica produciendo ademaacutes bacteriocinas antimicrobianas (1112) En situacioacuten de salud la funcioacuten de barrera del intestino impide el paso a traveacutes del epitelio de noxas externas (bacterias metabolitos antiacutegenos) y al mismo tiempo existe un equilibrio dentro de la microbiota Existe una simbiosis entre hueacutesped y microbioma Las bacterias estimulan la produccioacuten de moco por el epitelio del intestino promoviendo su integridad y reduciendo su permeabilidad Se produce una estimulacioacuten saludable del tejido GALT aumentan la produccioacuten de Ig A a traveacutes de los linfocitos B y favorecen la activacioacuten de los macroacutefagos locales (13)
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ENFERMEDAD CRIacuteTICA Y ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD INTESTINAL
En el paciente criacutetico existe una hipoperfusioacuten generalizada que es mayor en el intestino llegando a producirse isquemia intestinal (14) debido a esto durante la resucitacioacuten obligada con fluidos se produce un edema intestinal que causa mayor disfuncioacuten intestinal (dantildeo por reperfusioacuten) e incluso la perpetua
Asiacute se producen alteraciones tanto en la funcioacuten como en la anatomiacutea (TABLA II) (15) Desde el primer momento se produce una alteracioacuten de la motilidad gastrointestinal gastroparesia disminucioacuten de la contractilidad duodenal relajacioacuten del intestino delgado y colon debido fundamentalmente a alteraciones hormonales del propio tubo digestivo (16) todo esto favorece la produccioacuten de citoquinas que ademaacutes de su accioacuten proinflamatoria alteran el peristaltismo normal El mismo tratamiento de la situacioacuten criacutetica va a favorecer la alteracioacuten de la motilidad (ventilacioacuten mecaacutenica sedacioacuten catecolaminas iv)
Tabla II- Alteracioacuten de las funciones del tracto GI en FGI ALTERACIOacuteN ANATOacuteMICA Atrofia de villi intestinal
PERISTALTISMO Paresia gaacutestrica Alteracioacuten peristaltismo intestinal
DIGESTIOacuteN Alteracioacuten secrecioacuten gaacutestrica pancreaacutetica Perdida de enzimas del epitelio
ABSORCIOacuteN Insuficiente digestioacuten y absorcioacuten por Isquemia y edema de la mucosa Alteracioacuten de la motilidad intestinal
BARRERA Aumento de permeabilidad por isqueacutemica Traslocacioacuten bacteriana y de endotoxinas Alteracioacuten absorcioacuten agua en el colon
INMUNIDAD Reperfusioacutenisquemia intestinal Disminucioacuten de la produccioacuten e IgA Disminucioacuten de la masa del GALT
MICROBIOTA Disbiosis aumento de virulencia de geacutermenes
El equilibrio existente entre la luz intestinal y la luz intestinal se deteriora las ceacutelulas intestinales presentan una apoptosis acelerada las uniones entre las ceacutelulas se rompen existe una disminucioacuten de la proliferacioacuten epitelial y una menor produccioacuten de moco por lo que la capa mucosa se vuelve maacutes delgada se rompe su integridad pierde su hidrofobicidad y se hace permeable al paso de toxinas o geacutermenes Ademaacutes la perdida de moco expone el epitelio intestinal a las enzimas digestivas (17)
En situacioacuten criacutetica existe un desequilibrio en la microbiota habitual La afectacioacuten y disminucioacuten de cierto tipo de bacterias condiciona aumento de otro tipo (disbiosis intestinal) pero ademaacutes bacterias presentes habitualmente en el intestino se pueden hacer virulentas La peacuterdida del equilibrio habitual se debe a la misma injuria pero se ve favorecida por el uso de faacutermacos (antibioacuteticos inhibidores de la bomba de protoneshellip) Un estudio realizado en 115 pacientes criacuteticos en el que recogieron muestras fecales orales y de piel en 2 momentos distintos de su estancia en UCI (48 horas y 10 diacuteas) mostroacute sobrecrecimiento de patoacutegenos y pudo demostrar una disbiosis persistente (18)
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Puesto que la microbiota tiene una funcioacuten estructural en la barrera intestinal el desequilibrio puede conducir a una respuesta inmune anoacutemala aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal paso de bacterias o sus toxinas a traveacutes del epitelio (translocacioacuten bacteriana) Se puede producir una sepsis derivada del intestino en la que factores proinflamatorios microbianos o no microbianos inducen o aumentan una respuesta inflamatoria sisteacutemica (SIRS) un distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) o un fracaso multiorgaacutenico (FMO) muacuteltiples estudios en vivos (19) indican que las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con SIRS se hallan en relacioacuten con los cambios en la microbiota en 81 pacientes con SIRS se recogieron seriadamente 271 muestras de heces y se pudo relacionar los hallazgos (disminucioacuten de anaerobios y aumento de bacterias patoacutegenas) con mayor nuacutemero de complicaciones seacutepticas y mortalidad (20) La translocacioacuten bacteriana estaacute muy discutida por lo que se han propuesto otros mecanismos Uno en el que las bacterias o endotoxinas no seriacutean las responsables directas del SIRS sino que aumentariacutean el proceso inflamatorio intestinal producieacutendose citoquinas y otros mediadores que afectariacutean al sistema inmune tanto local como sisteacutemico Asiacute el intestino actuacutea como un ldquoabsceso no drenadordquo la disbiosis de la microbiota y el delicado equilibrio de todo el intestino alterado condicionan alteraciones sisteacutemicas disminucioacuten de la inmunidad situacioacuten proinflamatoria mayor susceptibilidad a infecciones nosocomiales sepsis y siacutendrome de fracaso multiorgaacutenico (2122) (Figura 1)
Aumento de permeabilidad
IsquemiaDisbiosis intestinalInmunosupresioacuten
Atrofia mucosa intestinal
bacteriastoxinas
GALT
FMO
SIRS
Citoquinas
INMUNIDAD
LINFA TOXICA
Adaptado de Puleo F et al Gut failure in the ICU
Semin Respir Crit Care Med 2011
Etiopatogenia de SIRS y FMO en el Fallo Gastrointestinal Agudo
Figura 1
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Otro mecanismo propuesto es que las bacterias los restos proteicos de las bacterias muertas citoquinas podriacutean llegar a traveacutes de los linfaacuteticos mesenteacutericos al conducto toraacutecico (linfa toacutexica) volcaacutendose posteriormente a la circulacioacuten sisteacutemica activando los macroacutefagos alveolares en el pulmoacuten contribuyendo a l SIRS y FMO (23) Se ha postulado tambieacuten que las enzimas pancreaacuteticas pueden atravesar los canales intestinales del epitelio intestinal dantildeado dando lugar a una linfa toacutexica que pueden propagar la lesioacuten a sitios distantes y asiacute contribuir al FMO (2425) IMPLICACIONES CLIacuteNICAS DE LA DISFUNCIOacuteN GASTROINTESTINAL La disfuncioacuten intestinal se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad Hay dos principales efectos cliacutenicos sobre la nutricioacuten y sobre el riesgo de infeccioacuten Nutricioacuten la alteracioacuten GI impide la administracioacuten de NE Incluso en aquellos pacientes que pueden tolerarla esta reporta solo 40-60 de los requerimientos nutricionales (35 de los pacientes de UCI) La paresia GI y por otro lado la disbiosis intestinal que se produce con la consiguiente diarrea contribuye a la imposibilidad de nutrir correctamente al paciente Consecuencias infecciosas La disminucioacuten de la motilidad GI altera la eliminacioacuten del contenido existiendo una exposicioacuten prolongada a la microbioma ya alterada por otros factores especialmente por la medicacioacuten Esto junto al aumento de permeabilidad de la barrera intestinal condiciona el paso de las bacterias o sus productos toacutexicos Ademaacutes la exacerbacioacuten de la respuesta inmune sisteacutemica puede predisponer a sepsis y neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica Se ha demostrado que una disbiosis intestinal se asocia con complicaciones seacutepticas y mayor mortalidad en pacientes con SIRS (20) DIAGNOSTICO DE FALLO INTESTINAL AGUDO El diagnoacutestico mediante los siacutentomas y signos no permite conocer la gravedad del cuadro cliacutenico Se han propuesto distintos marcadores y test para evaluar la peacuterdida de integridad de la barrera intestinal entre ellos la medida del D-lactato en sangre (producto de fermentacioacuten de muchas bacterias del tracto gastrointestinal) endotoxinas test de absorcioacuten de Diferentes azucares complejos y auacuten no validados (26) Existen dos biomarcadores derivados del dantildeo de los enterocitos Citrulina amino aacutecido derivado de la glutamina que es sintetizado principalmente en los enterocitos de intestino Delgado y el Aacutecido graso intestinal unido a proteiacutena (intestinal fatty acid-binding protein I-FABP) producto de la necrosis del enterocito Cuando existe una necrosis del enterocito se produce una elevacioacuten de la I_FABP plasmaacutetica o urinaria Su elevacioacuten es reflejo directo de la gravedad del dantildeo de la mucosa intestinal Tambieacuten seriacutea uacutetil el aacutecido graso hepaacutetico unido a proteiacutena (liver fatty acid binding protein (L_FABP) Existen muacuteltiples trabajos que avalan la reduccioacuten de la citrulina plasmaacutetica en el paciente criacutetico con shock o sepsis (27)
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Se ha postulado que podriacutea deberse a una disminucioacuten de glutamina o de la viacutea metaboacutelica entre la glutamina y la citrulina aunque tambieacuten podriacutea deberse a una disminucioacuten de la masa funcionante intestinal (28) Un trabajo demostroacute que los niveles de citrulina obedecen maacutes a la capacidad absortiva de los enterocitos que a la masa existente de ellos (29) el paciente criacutetico que presenta una concentracioacuten baja de citrulina plasmaacutetica tiene peor pronoacutestico una concentracioacuten elevada de I-FABP elevadas en el momento del ingreso en UCI se correlacionoacute con mayor mortalidad (30) No en todos los laboratorios existe la posibilidad de medir estos marcadores y ademaacutes la teacutecnica que precisa para su determinacioacuten es laboriosa y exige tiempo por lo que no se puede obtener en tiempo real Es necesario encontrar biomarcadores que nos ayuden a discernir pacientes en alto riesgo de fallo intestinal agudo que se puedan beneficiar de tratamientos agresivos Se ha propuesto la ultrasonografiacutea intestinal para la valoracioacuten del fallo intestinal siguiendo un protocolo para valorar la anatomiacutea y la funcioacuten intestinal mediante medidas de luz intestinal la pared y estructuras circundantes intestinal y gaacutestrica peristalsis flujo sanguiacuteneo) Seguacuten la suma de cada una de las alteraciones se podraacute correlacionar con los grados de disfuncioacutenfallo intestinal agudo propuestos por el grupo ESICM (2 31)Existe un campo de estudio novedoso en la ayuda para identificar la intensidad de las alteraciones gastrointestinales del paciente criacutetico
TRATAMIENTO DEL FGI AGUDO EN PACIENTE CRIacuteTICO Demostrado el efecto que la disfuncioacuten GI y el FGI agudo tiene sobre el paciente criacutetico existe un intereacutes creciente que se demuestra en la investigacioacuten cliacutenica y en las distintas publicaciones de las sociedades de Nutricioacuten recientemente se publicoacute un documento de recomendaciones de tratamiento en el que consideran el FGI Agudo como una entidad exclusiva (32) El tratamiento a seguir contempla varios puntos
middotRESUCITACIOacuteN PRECOZ corregir la acidosis y anormalidades electroliacuteticas manteniendo una perfusioacuten adecuada sin sobrecarga hiacutedrica manteniendo una presioacuten de perfusioacuten abdominal superior a 50 mm Hg
middotESTRICTO CONTROL GLUCEacuteMICO ademaacutes del mejor control metaboacutelico mejora la motilidad intestinal
middotTRATAMIENTO DE LA DISMOTILIDAD INTESTINAL se debe minimizar la medicacioacuten que altere la funcioacuten intestinal pero muchas veces es imposible pues los sedantes (midazolam propofol) analgeacutesicos (opioides ketamina) y las catecolaminas son obligados en el tratamiento (33) Se usan drogas procineacuteticas pero puesto que el mecanismo subyacente de la dismotilidad es muy complejo y afecta a estoacutemago intestino delgado y colon es difiacutecil conseguir que una sola droga sea capaz de actuar sobre todo el tramo GI
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Los procineacuteticos como metoclopramida (10 mg iv) o domperidona (30-40 mg) actuacutean fundamentalmente sobre el tracto GI superior La eritromicina (100 mg iv8 horas durante 3 diacuteas) agonista de la motilina maacutes efectiva por viacutea iv que por viacutea oral favorece el vaciado gaacutestrico y actuacutea sobre la motilidad del tubo digestivo Incluso se ha mostrado que la eritromicina es maacutes eficaz que la metoclopramida para la mejoriacutea de la motilidad intestinal (34) Otras drogas procineacuteticas (naloxona neostigmina) no son uacutetiles por sus efectos secundarios
middotCONTROL DE SEPSIS si existe foco quiruacutergico tratable la cirugiacutea es la accioacuten inmediata Si no se existe foco seacuteptico y la causa inicial del FGI es la situacioacuten del paciente criacutetico la sepsis puede ser causada por translocacioacuten bacteriana y se debe sospechar el abdomen como fuente de sepsis (ldquoabsceso no drenadordquo) Se deben seguir las guiacuteas preconizadas por el grupo internacional ldquoSurviving Sepsis Campaingrdquo (cultivos precoces antibioterapia empiacuterica precoz y cambio de la misma tras resultado del cultivo) (35) middotSOPORTE NUTRICIONAL (SN) Se debe realizar un SN para intentar aminorar los efectos del catabolismo aumentado y evitar la malnutricioacuten Se recomienda iniciarlo en las primeras 24-48 horas una vez el paciente esteacute hemodinaacutemicamente estable Las guiacuteas actuales de nutricioacuten recomiendan siempre nutricioacuten enteral (NE) precoz y posponer la nutricioacuten parenteral (NP) varios diacuteas (incluso hasta 7 diacuteas post ingreso) salvo que el paciente esteacute malnutrido (36) a- NUTRICION PARENTERAL (NP) Aunque la NE precoz ha demostrado ser la solucioacuten maacutes beneficiosa para el paciente criacutetico el paciente con FGI agudo grave presenta una intolerancia total a la NE Por esta razoacuten se plantea la NP como alternativa Seguacuten las uacuteltimas recomendaciones internacionales se podriacutea esperar hasta 1 semana despueacutes del ingreso para iniciarla salvo que el paciente esteacute malnutrido o con alto riesgo nutricional Sin embargo un trabajo multiceacutentrico randomizado ciego realizado durante 5 antildeos en 31 Ucis dividioacute 1372 pacientes con contraindicacioacuten relativa a la NE en 2 grupos uno con cuidado estaacutendar (NP tardiacutea NE tardiacutea o ninguacuten tipo de SN) y otro grupo en el que se inicioacute NP en las primeras horas de estancia en UCI no hubo diferencia en el nuacutemero de infecciones ni en la mortalidad a los 60 diacuteas pero hubo menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en el grupo de NP precoz (37) b-NUTRICION ENTERAL El FGI imposibilita el uso de NE precoz se intentaraacute aportar lo antes que se pueda incluso en pequentildeas cantidades Aparte del aporte nutricional que significa la NE tiene otros efectos (troacuteficos sobre las ceacutelulas epiteliales mantenimiento de la integridad de la mucosa GI aumento de la masa del tejido GALT y de la produccioacuten de Ig A) ameacuten de su accioacuten sobre la flora intestinal reduciendo la virulencia de los organismos patoacutegenos Ademaacutes aumenta la funcioacuten inmune promueve la sensibilidad a la insulina al estimular las incretinas controla mejor la hiperglucemia y atenuacutea el stress metaboacutelico al utilizar un sistema maacutes fisioloacutegico que la NP
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Para conseguir aportar lo maacutes pronto posible la NE se precisan protocolos de alimentacioacuten bien seguidos e intentar un acceso transpiloacuterico si no tolera la NE gaacutestrica La foacutermula a utilizar seraacute polimeacuterica e hiperproteica fundamentalmente ajustada a la situacioacuten del paciente en el caso de que el paciente sea quiruacutergico puede beneficiarse de una dieta enriquecida en arginina y omega 3 middotESTRATEGIAS sobre la MICROBIOTA El tratamiento de la disbacteriosis es uno de los objetivos actuales en estudio Las posibilidades terapeacuteuticas son descontaminacioacuten intestinal lavado intestinal secuestro intraluminal de endotoxinas trasplante fecal y empleo de probioacuteticos a- descontaminacioacuten intestinal selectiva el objetivo es disminuir las bacterias patogeacutenicas de la orofaringe e intestinales comprenden pautas cortas de AB parenterales maacutes AB no absorbibles viacutea enteral y pastas de gel de la misma composicioacuten aplicadas en la orofaringe Su uso ha demostrado disminucioacuten de infecciones respiratorias de bacteriemias y del nuacutemero de pacientes con FMO (38) Pero a pesar de esto esta teacutecnica no es sostenible debido a la emergencia de geacutermenes resistentes a antibioacuteticos b- lavado intestinal puesto que existe una alteracioacuten de la barrera intestinal el lavado intestinal a traveacutes de una sonda yeyunal con una solucioacuten de poli etilenglicol puede reducir el nuacutemero de bacterias y las toxinas proinflamatorias de la luz intestinal Existe poca experiencia (aunque positiva) debido a la dificultad de la teacutecnica y la posibilidad de efectos adversos (39) c- trasplante fecal existe un gran intereacutes por el trasplante de materia fecal de donante sano para mejora la microbiota Se ha comprobado que el aporte de materia fecal es tres veces maacutes eficaz que el tratamiento convencional en la infeccioacuten por Clostridium difficile (40) No existe auacuten experiencia sobre este tema en el paciente criacutetico ademaacutes el uso habitual de antibioacuteticos en estos pacientes podriacutea cambiar los componentes de las heces del donante sin lograr asiacute el efecto deseado Se estaacute intentando realizar preparaciones liofilizadas que pueden reconstituirse y entregar por sonda nasoenterica (41) d- secuestro intraluminal de endotoxinas diferentes experiencias en animales demuestran que la infusioacuten luminal de sustancias con capacidad de unirse a las endotoxinas e inhibir su absorcioacuten como es el caso de la colesteramina o la polimixina B disminuyen los efectos deleteacutereos locales y sisteacutemicos en el FGI No se han publicado estudios en humanos e- probioacuteticos son microorganismos no patoacutegenos que han demostrado efectos beneficiosos en la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades graves Puesto que existe una disbiosis grave en el FGI agudo la restauracioacuten de la microbiota mediante el aporte de probioacuteticos (generalmente miembros del genero lactobacilus biofidobacterium y otros) podraacute conseguir efectos beneficiosos (42) los probioacuteticos producen bacteriocinas que inhiben geacutermenes patoacutegenos estimulan la produccioacuten de mucina disminuyen la afectacioacuten
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del epitelio consiguiendo aumentar la funcioacuten barrera intestinal y la produccioacuten de Ig A (43) Aunque existe la duda de que es una estrategia simplista ya que unos pocos organismos probioacuteticos no pueden producir el resurgimiento de toda la flora intestinal correcta (15) existen estudios en humanos que han demostrado que su uso disminuye el riesgo de sepsis en pacientes criacuteticos Un grupo de pacientes graves fueron divididos en 2 grupos administrando en uno probioacuteticos y en el otro placebo encontrando una diferencia significativa en la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica (333 vs 139 en grupo placebo) (44) Una revisioacuten sistemaacutetica realizada por Manzanares de la literatura existente entre 1980 y 2016 (30 estudios 2972 pacientes) sobre la administracioacuten de probioacuteticos y simbioacuteticos en pacientes criacuteticos encontroacute que la administracioacuten de probioacuteticos se asocioacute con una reduccioacuten significativa de infecciones disminucioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica sin efectos sobre la estancia hospitalaria ni la mortalidad Los mejores resultados la obtuvieron los pacientes que recibieron soacutelo probioacuteticos (45) Tambieacuten el aporte de fibra fermentable (prebioacuteticos en la NE) ayudaraacute a promover la funcioacuten de barrera y reducir la respuesta inflamatoria Puesto que la disbiosis de la microbiota del paciente criacutetico estaacute implicada en el mal curso cliacutenico el intento de restaurar la microbiota es un camino para conseguir la mejoriacutea del FGI agudo Pero auacuten existen muchas incoacutegnitas en este camino La suplementacioacuten enteral con probioacuteticos estaacute en el punto de mira actual realizaacutendose varios estudios randomizados especiacuteficos sobre este tema (46) Tambieacuten se estaacute realizando un estudio multiceacutentrico (ICU MICrobioma Project) (47) en el que se coleccionan muestras seriadas de heces orales y de piel de pacientes criacuteticos para definir las caracteriacutesticas de la microbioma para intentar intervenciones terapeacuteuticas adecuadas ( probioacuteticos ldquopiacuteldoras de hecesrdquo sinteacuteticas con los geacutermenes adecuados y dirigidos a cada paciente) Auacuten estaacute en estudio la posibilidad de actuar sobre la capa epitelial intestinal (mediante el uso del factor de crecimiento epideacutermico (EGF) peacuteptido citoprotector que mejora la integridad intestinal o potenciar la produccioacuten de citocina interleucina 15 (IL-15) que ejerce efectos antiapoptoacuteticos) o actuar sobre la permeabilidad intestinal (48) apuntar a la maquinaria responsable del mantenimiento de la integridad intestinal puede ser una terapia potencial en pacientes criacuteticamente enfermos Desafortunadamente aunque muchas de estas terapias han demostrado ser prometedoras en los modelos precliacutenicos se necesitan datos traslacionales y cliacutenicos adicionales antes de implementarse en la praacutectica cliacutenica
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CONCLUSIONES
El FGI agudo en el paciente criacutetico tiene un importante papel en la aparicioacuten de sepsis y FMO Los siacutentomas del FGI son muy variados (voacutemitos distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la NE hemorragia GI ausencia de ruidos abdominales) y muchas veces no se puede determinar la gravedad de la situacioacuten Reconocerlo es fundamental pues la enfermedad criacutetica altera la motilidad intestinal y la integridad del intestino se altera la permeabilidad se afecta el moco de la mucosa aumenta la apoptosis del epitelio y disminuye la proliferacioacuten del mismo Se rompe asiacute la barrera intestinal la microbiota intestinal alterada o sus toxinas pueden atravesar esta barrera afectando el GALT creando una disfuncioacuten inmune que puede alterar de forma sisteacutemica al resto de los oacuterganos producieacutendose un siacutendrome de respuesta inflamatoria sepsis shock seacuteptico y FMO Los test actuales para la evaluacioacuten de la disfuncioacuten GI son de valor limitado y precisamos encontrar nuevos marcadores fiables Es fundamental reconocer la situacioacuten precozmente y conseguir estrategias profilaacutecticas Actualmente no existe un tratamiento bien conocido dirigido al intestino salvo el uso de la nutricioacuten enteral (que muchas veces es imposible por gran intolerancia) y los procineacuteticos Auacuten no conocemos las posibilidades que el tratamiento directo sobre la microbiota intestinal puede tener en el tratamiento del FGI (descontaminacioacuten intestinal selectiva trasplante fecal probioacuteticos) Se necesita comprender mejor la relacioacuten entre el FGI el mecanismo subyacente la translocacioacuten bacteriana y el FMO para intentar nuevas acciones terapeacuteuticas Bibliografiacutea
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CAPIacuteTULO 7 Nutricioacuten en el paciente criacutetico con insuficiencia renal
Irene Valiente Alemaacuten Mariacutea Inmaculada Dominguez Fernandez Isabel Diaz Torres Pilar Martinez Garciacutea El fracaso renal ocurre cuando los rintildeones no pueden excretar adecuadamente el nitroacutegeno y los productos de deshecho metaboacutelicos ya sea en el contexto de una situacioacuten aguda o croacutenicaLos siacutentomas de fracaso renal agudo variacutean en un amplio espectro desde anuria a una diuresis normal y desde un pequentildeo periodo de reduccioacuten del filtrado glomerular a largos periodos de terapias de reemplazo renal El grupo de calidad para la diaacutelisis aguda Acute Dialysis Quality Initiative Group(ADQI) recomendoacute cambiar la terminologiacutea de fracaso renal agudo a dantildeo renal agudo (Acute Kidney Injury AKI)1 El dantildeo renal agudo estaacute muy presente en los pacientes criacuteticos relacionado con la hipotensioacuten shock faacutermacos nefrotoacutexicos exploraciones con contrastes yodados a los que son sometidos los pacientes como fallo orgaacutenico dentro de la disfuncioacuten multiorgaacutenica del paciente criacutetico asiacute como la reagudizacioacuten de una insuficiencia renal croacutenica previa A pesar de los avances en las terapias de soporte renal y nutricional la mortalidad en pacientes con AKI sigue siendo elevada (50-60) El estado nutricional es un factor predictivo de mortalidad en los pacientes criacuteticos con dantildeo renal agudo particularmente en la mortalidad al antildeo del ingreso en UCI2
El soporte nutricional del paciente con fracaso renal estaacute en relacioacuten con el catabolismo de la enfermedad de base el tipo de tratamiento efectuado la teacutecnica de reemplazo renal utilizada y la presencia de malnutricioacuten previa Se modifica poco por el propio fallo renal A continuacioacuten repasaremos las recomendaciones del soporte nutricional en el paciente adulto con dantildeo renal agudo y croacutenicoseguacuten las recomendaciones de varias sociedades la Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN)34la Sociedad Europea de Nutricioacuten cliacutenica y Metabolismo (ESPEN)5Sociedad espantildeola de Nutricioacuten Parenteral y Enteral (SENPE)
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REQUERIMIENTOS ENERGEacuteTICOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El fracaso renal per seacute no incrementa las necesidades energeacuteticasPero los estudios concalorimetriacutea indirecta sugieren que en caso de AKI y sepsis se incrementan las necesidades un 30 en comparacioacuten con pacientes sanos Los requerimientos en AKI se pueden establecer por calorimetriacutea indirecta o por la simplificada ecuacioacuten basada en el peso 25-30 KcalKgdiacutea
4 (En pacientes criacuteticos y obesos se calcularaacute con el peso ideal no
el real) Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal) deben de ingerir dietas ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperfosforemia hiperpotasemia y la hipermagnesemia habitual de estos pacientes Se recomiendan aportes de 25 KcalKgdiacutea Con bajos aportes de liacutepidos(lt12gKgdiacutea)Se recomiendan las emulsioneslipiacutedicas estaacutendar con mezcla de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) y trigliceacuteridos de cadena media (MCT) Se ha demostrado que antildeadir aacutecido eicosapentaenoico (EPA) y aacutecido docosahexaenoico (DHA) a las emulsiones lipiacutedicas tiene un efecto antiinflamatorio (grado B) y probablemente disminuya los diacuteas de estancia en UCI (Grado B)5 Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) presentan peacuterdidas de glucosa de unos 25g por sesioacuten Mientras que la diaacutelisis peritoneal (DP) supone un incremento de glucosa y lactato (dependiendo de la composicioacuten del liacutequido utilizado) Estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta al calcular las necesidades energeacuteticas En mayores de 65antildeos no deben superarse las 30 KcalKgdiacutea En los pacientes sometidos a TCRR precisan grandes cantidades de liacutequido de reposicioacuten yo diaacutelisis Se recomiendan soluciones sin glucosa o con 1g glucosal y con bicarbonato como buffer El aporte energeacutetico se ajustaraacute al nivel de estreacutes que en estos pacientes el severo Se recomiendan aportes de 25-35 Kcalkgdiacutea64 Con bajos aportes de liacutepidos (lt12gKgdiacutea) NECESIDADES PROTEICAS Diversos factores estresantes en los pacientes criacuteticos como la sepsis trauma grave distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) grandes quemados etc inducen cambios complejos que activan y perpetuacutean la respuesta inflamatoria Eacutesta aumenta la produccioacuten de citoquinas inflamatorias como el TNF (factor de necrosis tumoral) y la Interleukina 1 y 6 (IL-1 IL-6) Esto culmina en un catabolismo descontrolado aumentado el gasto energeacutetico la neoglucogeacutenesis glucogenolisis y proteoacutelisis7 Asiacute como la degradacioacuten de las proteiacutenas musculares a aminoaacutecidos (AAs) que son utilizados en el hiacutegado para la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda inmunoglobulinas y neoglucogeacutenesis De esta forma AAs como arginina y glutamina se vuelven ldquocondicionalmente esencialesrdquo debido al incremento de sus requerimientos en pacientes criacuteticosLa proteoacutelisis aumentada genera un balance nitrogenado negativo La excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico (ANU) es un meacutetodo habitual para medir el catabolismo proteico ANU (gdiacutea)= NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+ CU (gdiacutea)Donde NUU
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(nitroacutegeno ureico de 24h)= (equivale a Urea en orina de 24hx056) y se antildeade la estimacioacuten de peacuterdidas nitrogenadas no urinarias (habitualmente 2-3gd)NUD (Nitroacutegeno ureico en liacutequido de diaacutelisis) CU (Cambios en el pool de urea orgaacutenica)= NUSa-NUSi (gl)x (Pi(KGdiacutea)x06) + Pa-Pi (Kgdiacutea) + NUSa (gl) Donde NUSa nitroacutegeno ureico en sangre actual NUSi nitroacutegeno ureico en sangre inicial Pa peso actual en Kg Pi peso inicial en Kg (Ver tabla 1)
ANU(gdiacutea)=NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+CU (gdiacutea) CU(gdiacutea)= NUSa-NUSi(gdiacutea) x Pi(Kgdiacutea)x 06 +(Pa-Pi Kgdiacutea) x NUSa (gl) Gasto total de nitroacutegeno (gdiacutea)=097xANU (gdiacutea) +193
ANU aparicioacuten de nitroacutegeno ureico NUD nitroacutegeno ureico en el liacutequido de diaacutelisis NUU nitroacutegeno ureico urinario (24h) CU cambios en el ldquopool de urea orgaacutenicardquo NUSa nitroacutegeno ureico seacuterico actual NUSi nitroacutegeno ureico seacuterico inicial Pa peso actual Pi peso inicial
Tabla 1 Caacutelculo de aparicioacuten de nitroacutegeno ureico (ANU
El caacutelculo del balance nitrogenado seriacutea= (g de proteiacutenas aportadas625)- (Urea en orina 24hx056x volumen de orina de 24h)+3+peacuterdidas antildeadidas (fiacutestulas drenajeshellip si la peacuterdida es lt200ml se antildeade 1g nitroacutegeno Sies entre 200-500 ml se antildeaden 2g y si es gt500 ml se antildeaden 3g nitroacutegeno) Seguacuten los niveles de nitroacutegeno ureico en orina el grado de estreacutes seraacute diferente y seguacuten ello la cantidad de gramosproteiacutenasdiacutea necesarias variaraacute En liacuteneas generales con una excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico(ANU) 5-10gdiacutea el grado de estreacutes es leve Con ANU 10-15gdiacutea el grado de estreacutes es moderado y con ANUgt15gdiacutea estreacutes severo En liacuteneas generales si ANUlt5 recibiraacuten 06-08g de proteiacutenasKgdiacutea y seraacuten tratados de forma conservadora si mantienen diuresis Con ANU 5-10gdiacutea recibiraacuten 08-12gKgdiacutea dependiendo de la diuresis y los trastornos electroliacuteticos recibiraacuten tratamiento conservador o depuracioacuten extrarrenal Con ANUgt10 recibiraacuten 12- 15gKgdiacutea (y en ocasiones hasta 25gKgdiacutea) Y precisan hemodiaacutelisis o TCRR en funcioacuten de su estabilidad hemodinaacutemica Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal)y con grado de estreacutes muy leve (ANUlt5gd) son pacientes que generalmente no estaacute en UCI y requieren dietas hipoproteicas para retrasar la progresioacuten de la enfermedad renal 03-06g proteiacutenasKgdiacutea hasta 1gKgdiacutea maacuteximo Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) y diaacutelisis peritoneal (DP) tienen peacuterdidas debido a las teacutecnicas y presentan un hipercatabolismo moderado En una sesioacuten de HD se pierden de 8-12g de AA y 1-3g de peacuteptidos En DP13-14g proteiacutenas diarias de peacuterdidas Se recomiendan aportes de 12-14 o 15g proteiacutenasKgdiacutea En pacientes criacuteticos con AKI sin Teacutecnicas reemplazo renal continuas (TCRR) se recomienda formulacioacuten estaacutendar de 12-2g proteiacutenasKgdiacutea4
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Los pacientes criacuteticos con AKI y TCRR presentan un hipercatabolismo severo precisando aportes de entre 13-15g proteiacutenasKgdiacutea Alos que se deben antildeadir las peacuterdidas secundarias a la teacutecnica Se estiman unas peacuterdidas diarias de 10-15g de AAs en el ultrafiltrado en las TCRR con balance negativo de glutamina (representa el 16 de los AAs del ultrafiltrado) Si se utilizan TCRR de alto flujo las peacuterdidas seraacuten auacuten mayores La ASPEN recomienda en casos de TCRR aportes de 2-25g proteiacutenasKgdiacutea4Aportes mayores de proteiacutenas no han demostrado ventajas y siacute un aumento de la produccioacuten de urea REQUERIMIENTOS DE AMINOAacuteCIDOS (AAs) Existen pocos estudios que evidencien el beneficio del uso de aminoaacutecidos esenciales (EAA) sobre los aminoaacutecidos no esenciales(NEAA) Y en los pocos que hay no se han obtenido diferencias encuanto a mortalidad niveles de ureanitrogenada en sangrenivelesde creatinina en sangre o cambios en el balance nitrogenado La ASPEN determina que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de formulaciones exclusivas con aminoaacutecidos esenciales (EAA) e histidina en pacientes criacuteticos con AKI3 Por lo que recomienda formulaciones estaacutendar 4Los pacientes criacuteticos sometidos a TCRR o diaacutelisis diarias deben ser nutridos con una dieta hiperproteica En pacientes criacuteticos la enfermedad de base justificariacutea utilizar dietas con farmaconutrientes en algunos casos Con las TCRR y maacutexime si se utilizan flujos altos se podriacutean suplementar las dietas con glutamina6 (Aunque persiste la contraindicacioacuten de administrarla en el fallo renal no dializado) NECESIDADES DE ELECTROLITOS Y MICRONUTRIENTES En pacientes con AKI y tratamiento conservador es necesaria una vigilancia estrecha del aporte e ingesta de sodio y potasio siendo necesario controlar la hiperfosforemia hiperpotasemia la hipermagnesemia y la acidosis metaboacutelica En los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis es posible mantener dentro delrango de lanormalidad los valores de sodio potasio y bicarbonato (gracias a la composicioacuten delliacutequido de diaacutelisis)La hipercalcemia puede existir en estos pacientes y necesitar estar vigilada La hiperfosfatemia es frecuente en las teacutecnicas que usan exclusivamente difusioacuten por lo que el soporte nutricional debe ser bajo en fosfatosLa ASPEN recomienda formulaciones bajas en ciertos electrolitos como potasio y fosfatos en caso de alteraciones significativas en dichos electrolitos Y en general formulaciones especiales disentildeadas para los pacientes con AKI seguacuten las necesidades electroliacuteticas de cada paciente4 En los pacientes con AKI criacuteticos y con TCRR consiguen mejores ajustes en los electrolitos Puede existir hipocalcemia que en la praacutectica cliacutenica soacutelo tiene relevancia cuando se usa citrato como anticoagulante del sistema En las TCRR la conveccioacuten induce a grandes peacuterdidas de fosfatos y los liacutequidos de reposicioacuten suelen ser bajos en foacutesforo para evitarinteracciones con el bicarbonato y el calcio Es imprescindible monitorizacioacuten estrecha de niveles seacutericos de foacutesforo para detectar hipofosfatemias graves
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Los oligoelementos presentan peacuterdidas muy discretas en los sistemas de depuracioacuten renal Se aconseja aportar dosis estaacutendar en pacientes con AKI En pacientes criacuteticos el selenio y zinc suelen presentar bajos niveles pueden ser suplementados pero las dosis estaacutendar suelen ser suficientes
Las vitaminas hidrosolubles deben aportarse en dosis estaacutendar en pacientes con AKI en tratamiento conservador y diaacutelisis discontinua Y deben aportarse dosis doble en pacientes criacuteticos con AKI y TCRR6 (Suelen presentar niveles bajos de tiamina a pesar de los suplementos)
Las vitaminas liposolubles deben administrarse a dosis estaacutendar aunque se aconseja disminuir el aporte de Vitamina A en pacientes con tratamiento conservador o diaacutelisis intermitente VIacuteA RECOMENDABLE DE APORTE EN DANtildeO RENAL AGUDO Siempre que sea posible el soporte nutricional se efectuaraacute por viacutea digestiva(oral o enteral) Los pacientes criacuteticos suelen precisar nutricioacuten enteral Sihay contraindicacioacuten para ella o la situacioacuten cliacutenica del paciente lo requiere se utilizaraacutela nutricioacutenparenteral mixta o total con suplementos de glutamina En cuanto el tracto digestivo esteacute operativo se reiniciaraacute el soporte enteral ya que la nutricioacuten enteral es factor independiente de buen pronoacutestico6
Los pacientes con AKI y TCRR pueden necesitar un aporte mixto(enteral y parenteral) ya que los requerimientos elevados de estos pacientes hacen insuficientes el soporte enteral uacutenicamente Sobre todo en los primeros diacuteas
La nutricioacuten parenteral intradialiacutetica o hemodiaacutelisis nutricional en diaacutelisis discontinua o TCRR consiste en antildeadir nutrientes al liacutequido de dializado Esto obliga a reducir el flujo del dializador y es de escasa eficacia en el paciente criacutetico grave Algunos estudios en pacientes croacutenicos han demostrado que aunque pueden aumentar el peso del paciente y la concentracioacuten de albuacutemina seacuterica no han demostrado que mejore la mortalidad de estos pacientes No debe ser usada como soporte nutricional en pacientes con insuficiencia renal croacutenica en diaacutelisis1
En pacientes con AKI hemodinaacutemicamente estable y en diaacutelisis peritoneal (DP) es posible la nutricioacuten a traveacutes de la DP Consiste en soluciones de diaacutelisis con glucosa y aminoaacutecidos para su absorcioacuten por el peritoneo Suele ser insuficiente en el paciente criacutetico CUAacuteNDO INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL En pacientes con un catabolismo bajo sin malnutricioacuten previa se puede esperar hasta conseguir una buena tolerancia oral o enteral Pero los pacientes criacuteticos hipercataboacutelicos con TCRR deben recibir nutricioacuten artificial precoz debido a que al hipercatabolismo hay que antildeadir las peacuterdidas secundarias a las teacutecnicas de depuracioacuten utilizadas La necesidad de iniciar muy precozmente el soporte nutricional puede implicar comenzar con unanutricioacuten mixta enteral y parenteral
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CAPIacuteTULO 8 Pancreatitis aguda grave
Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
Introduccioacuten Con una incidencia en Espantildea de entre 5-80 casos 1000 habitantes antildeo de las cuales en torno a un 15-20 corresponden a formas graves con una mortalidad que oscila seguacuten las series entre el 5-50 (14) la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) y las complicaciones derivadas locales o sisteacutemicas suponen la causa de patologiacutea digestiva con una mayor morbimortalidad de todas aquellas que precisan ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Definida la PAG por la persistencia de fallos orgaacutenicos maacutes allaacute de 48h tras el ingreso y fallo orgaacutenico por la presencia de shock (Presioacuten arterial sistoacutelica lt90) insuficiencia respiratoria (PaO2FiO2 lt300) o fracaso renal agudo (Cr gt19 mgdL) (3) la estratificacioacuten precoz de la gravedad y del riesgo de complicacioacuten permite la instauracioacuten de las medidas terapeacuteuticas adecuadas para minimizar las complicaciones Entre todas estas medidas ademaacutes de la optimizacioacuten hemodinaacutemica y de la volemia cabe destacar el soporte nutricional al que en muchas ocasiones otorgamos un papel secundario y que es fundamental para hacer frente al stress cataboacutelico que supone la respuesta inflamatoria y las complicaciones sobrevenidas o por desarrollar (1) El problema fundamental a la hora de establecer las recomendaciones en el soporte nutricional en este grupo de pacientes es la heterogeneidad de los estudios publicados hasta la fecha y revisados en los distintos Meta anaacutelisis llevados a cabo por lo que muchas de ellas tienen tan soacutelo la consideracioacuten de opinioacuten de expertos (2) En cualquier caso y en los apartados siguientes expondremos las recomendaciones maacutes recientes en lo que a forma y viacutea de administracioacuten y aspectos cuantitativos y cualitativos del soporte nutricional se refiere
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Viacutea de administracioacuten iquestNutricioacuten oral enteral o parenteral
Tradicionalmente se ha considerado la nutricioacuten parenteral como la viacutea de administracioacuten ideal para evitar la estimulacioacuten pancreaacutetica a pesar de su relacioacuten con complicaciones tales como las infecciones relacionadas con cateacuteter central y secundarias a translocacioacuten bacteriana por disfuncioacuten de la mucosas intestinal y complicaciones metaboacutelicas de diversa iacutendole
Desde 1996 se han publicado 12 ensayos controlados y randomizados que incluyen maacutes de 500 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda con los que se han llevado a cabo 8 meta-anaacutelisis que concluyen que la nutricioacuten enteral reduce significativamente la tasa de infecciones fallo orgaacutenico y la mortalidad en estos pacientes en comparacioacuten con la nutricioacuten parenteral Este efecto beneficioso de la nutricioacuten enteral parece atribuirse a una menor disfuncioacuten de la mucosa intestinal por un efecto troacutefico sobre la misma minimizando la respuesta inflamatoria con una menor translocacioacuten y sobrecrecimiento bacteriano(2)
Si bien y como ya hemos expresado en la introduccioacuten estos estudios no son homogeacuteneos dado que utilizan diferentes criterios en la estratificacioacuten de la gravedad diferente punto de inicio del estudio en cuanto a la cronologiacutea del ingreso se refiere variabilidad en el logro del objetivo caloacuterico y variabilidad en la categorizacioacuten de los factores de riesgo entre otros las uacuteltimas guiacuteas (12345) recomiendan la nutricioacuten enteral sobre la nutricioacuten parenteral en tanto en cuanto esta sea tolerada por el paciente optaacutendose por la viacutea parenteral ante la falta de tolerancia la imposibilidad para garantizar un aporte nutricional adecuado por una uacutenica viacutea o cuando la nutricioacuten enteral agrave los paraacutemetros cliacutenicos y analiacuteticos del paciente (12)
Pero iquesty es posible la nutricioacuten oral en la PAG o moderada Acorde a las creencias sostenidas durante muchos antildeos la alimentacioacuten oral era la causante de la reaparicioacuten del dolor y por ende un aumento en la necesidad de analgeacutesicos opiaacuteceos una mayor estancia media y un aumento de los costes por hospitalizacioacuten (6) Ensayos cliacutenicos recientes han mostrado que la alimentacioacuten oral con una dieta de reposicioacuten caloacuterica completa baja en grasa y liacutequida administrada cuando los ruidos peristaacutelticos estaacuten presentes e iniciada una vez el paciente refiera sensacioacuten de hambre en lugar del tradicional inicio basado en niveles seacutericos de amilasa y lipasa es segura y reduce significativamente la estancia media de los pacientes (7)
Por tanto en aquellos pacientes en los que el dolor abdominal estaacute controlado presentan estabilidad hemodinaacutemica y no precisan soporte ventilatorio podriacutea optarse por una alimentacioacuten oral precoz (2)
Viacutea de administracioacuten de la Nutricioacuten Enteral iquestSonda nasogaacutestrica o sondaje naso-yeyunal
Una vez maacutes nos encontramos con una variabilidad significativa en la metodologiacutea y casuiacutestica de los trabajos publicados Aunque inicialmente se pensaba que la colocacioacuten de un sondaje maacutes allaacute de ligamento de Treitz disminuiacutea el riesgo de reflujo de la dieta al
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estoacutemago y estimulacioacuten pancreaacutetica diversos estudios demostraron que con la administracioacuten yeyunal se manteniacutea un estiacutemulo pancreaacutetico por viacutea hormonal sanguiacutenea y por estiacutemulo de los reflejos enteropancreaacuteticos colineacutergicos salvo que se sobrepasara el tercio medio-distal del yeyuno (2) Otros trabajos relacionaron el sondaje nasogaacutestrico con una mayor tasa de infecciones respiratorias mientras que otras series no mostraron diferencias significativas en este aspecto Por todo ello tanto las nuevas recomendaciones de la American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN) junto con la Society of CriticalCare Medicine (SCCM) asiacute como la Guiacutea de consenso de la SEMICYUC y de la Asociacioacuten Italiana para el Estudio del Paacutencreas (AISP) y el manuscrito pendiente de publicacioacuten en ExpertReview of GastroenterologyampHepatology de Lodewijkx et al consideran que ante la limitada calidad de la evidencia disponible considerando el sondaje nasogaacutestrico como maacutes sencillo de utilizar y ante la falta de diferencia en tolerancia o pronoacutestico entre ambas viacuteas recomienda se opte por el sondaje nasogaacutestrico como viacutea de eleccioacuten en aquellos pacientes que lo toleren En caso de una tolerancia inadecuada y de optar por el sondaje nasoyeyunal este debe colocarse lo maacutes distal posible al ligamento de Treitz (2) y en caso de disponerse de ella optar por el uso de sondas de doble luz que permitan la perfusioacuten yeyunal y la monitorizacioacuten del deacutebito gaacutestrico (1) Inicio de la nutricioacuten artificial iquestHay un momento oacuteptimo Considerando la nutricioacuten enteral como soporte nutricional de primera eleccioacuten esta debe iniciarse de la forma maacutes precoz posible en las primeras 24-48h (1 3 5) una vez completada la reposicioacuten de la volemia y lograda una cierta estabilidad hemodinaacutemica siempre y cuando el paciente tolere esta viacutea de administracioacuten En caso de no poder tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se intentaraacute la nutricioacuten nasoenteacuterica y si esta viacutea fuese inefectiva para la administracioacuten de la nutricioacuten o se demostrase insuficiente para garantizar los requerimientos nutricionales se optaraacute por la nutricioacuten parenteral (NPT) Pero iquesten que momento cronoloacutegico debe iniciarse la NPT si se dan las condiciones para ello En aquellos pacientes que no toleran o no se espera toleren la nutricioacuten enteral entre las primeras 48h y 5 diacuteas la nutricioacuten parenteral debe iniciarse transcurridas las primeras 48h (13) En los casos en los que soacutelo es tolerada una nutricioacuten enteral parcial aunque se asocia la malnutricioacuten o la nutricioacuten insuficiente con una mayor tasa de infeccioacuten prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y una mayor mortalidad pareciendo loacutegico que en caso de una nutricioacuten enteral insuficiente o no tolerada deba ser suplementada de la forma maacutes precoz posible por la NPT estudios randomizados y metanaacutelisisrecientes (89) han sugerido que el inicio de la NPT de forma tardiacutea a partir del 7 diacutea es superior al suplemento precoz con una significativamente menor tasa de infecciones y complicaciones minimizando los costes y propiciando una maacutes raacutepida recuperacioacuten del paciente
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Aporte Caloacuterico iquestCoacutemo lo calculamos Los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrinahellip) resultan alterados dentro de la respuesta de fase aguda por lo que en el paciente criacutetico no se consideran oacuteptimos para la valoracioacuten del estado nutricional del mismo modo que los paraacutemetros antropomeacutetricos Por tanto se ha sugerido la Calorimetriacutea indirecta como meacutetodo recomendado en funcioacuten de la disponibilidad en las Unidades de Cuidados Criacuteticos En caso de no disponer de un meacutetodo para la medicioacuten maacutes o menos precisa de dichos requerimientos se recomienda la administracioacuten de 25-30 KcalKgdiacutea en la mayoriacutea de los pacientes Foacutermulas recomendadas en Nutricioacuten Enteral y Parenteral En lo que a la Nutricioacuten Enteral se refiere se considera que tanto las dietas elementales como las polimeacutericas son bien toleradas a pesar de que las elementales o semielementales al contener peacuteptidos de pequentildeo tamantildeo y liacutepidos de cadena media son teoacutericamente mejor tolerados al no precisar de enzimas pancreaacuteticas para su digestioacuten (1) En este contexto la mayoriacutea de las fuentes consultadas consideran ambas elegibles (135) debiendo tener en consideracioacuten que valorando los costes y el nivel de recomendacioacuten podriacutea optarse por las polimeacutericas (2) En cuanto a la Nutricioacuten parenteral el aporte de Nitroacutegeno debe estar entre 02-024 gKdiacutea garantizando los 12-15 gKd de aminoaacutecidos La glucosa debe ser considerada la fuente prioritaria de energiacutea por consumo de carbohidratos con una dosis diaria de 5-6 gKgdmanteniendo un control estricto de la hiperglucemia mediante el uso de insulina exoacutegena en caso de necesidad para el mantenimiento objetivo de la euglucemia mientras que una dosis baja de emulsiones lipiacutedicas (08-15gkgdiacutea) no debe ser superada (5) Suplementos Glutamina Los estudios que valoraban el uso de la Glutamina en forma de Alanil-Glutamina sugeriacutean una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas necesidad de intervencioacuten quiruacutergica control de la glucemia disminucioacuten de la estancia media y de la mortalidad en los pacientes diagnosticados de PAG que recibiacutean Nutricioacuten parenteral Total suplementada (15) no asiacute en aquellos pacientes en los que recibiacutean nutricioacuten enteral o nutricioacuten combinada (2) Por tanto en la actualidad el uso de la Glutamina y a falta de maacutes estudios no estariacutea recomendada de forma geneacuterica en todos los pacientes (23) Omega3 Distintos trabajos han observado que el uso de aacutecidos grasos poliinsaturados de cadena larga y sus derivados podriacutean tener un efecto beneficioso modulando los procesos inflamatorios con los que se observariacutea una disminucioacuten significativa de la Proteiacutena C Reactiva (PCR) incidencia de Siacutendrome de Distress respiratorio Agudo (SDRA) y necesidad
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de teacutecnicas de reemplazo renal a la par que una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas La cuestioacuten es que la relevancia estadiacutestica de estas publicaciones asiacute como su escaso nuacutemero no son considerados suficientes para recomendar su uso rutinario (23) Probioacuteticos Aunque inicialmente se postulaba que la administracioacuten de probioacuteticos y prebioacuteticos en pacientes con PAG podriacutea mejorar el pronoacutestico sobre todo por una reduccioacuten en las complicaciones infecciosas no existiacutea (ni existe) evidencia suficiente ni consenso para recomendar su uso en este grupo de pacientes con resultados dispares en los estudios realizados sobre todo por la variabilidad en tipo de microorganismo utilizado y dosis a utilizar (Lactobacillus Bifidobacter Bacilllussubtilus E faeciumhellip)(1 3) Algunas publicaciones y guiacuteas de consenso recientes (25) incluso no recomiendan su uso ante la falta de evidencia de efectos favorables y sin embargo describieacutendose en algunos artiacuteculos de la literatura un aumento de la mortalidad secundaria a efectos adversos en forma de isquemia mesenteacuterica no oclusiva (2) Vitaminas y antioxidantes Aunque se ha sugerido que su uso podriacutea ejercer un efecto beneficioso en este grupo de pacientes en la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar su uso fundamentalmente por el escaso nuacutemero de trabajos en este campo (123) Conclusiones
En aquellos pacientes en los que se espera no se pueda administrar una nutricioacuten oral se recomienda el inicio de la nutricioacuten artificial precoz en las primeras 24-48h
La forma de nutricioacuten artificial recomendada es la nutricioacuten enteral debiendo iniciarse en primer lugar mediante el uso de sonda nasogaacutestrica En caso de no tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se recomienda el uso de sondaje nasoyeyunal de doble luz lo maacutes distal posible en el yeyuno (siempre despueacutes del ligamento de Treitz)
En caso de que la nutricioacuten enteral no sea tolerada o se estime no pueda iniciarse en los primeros 5 diacuteas se recomienda en uso de nutricioacuten parenteral total en las primeras 48h
Tambieacuten en el caso de que el aporte nutricional enteral sea insuficiente se recomienda suplementar con NP pero en este caso transcurridos 7 diacuteas
Para el caacutelculo de los requerimientos se recomienda la Calorimetriacutea Indirecta En caso de no disponer de ella se puede optar por la foacutermula de 25-30 KcalKgd con unos aportes sugeridos de N 02-024 gKgd un aporte de Liacutepidos de 08-15 gKd y con una dosis de Glucosa 5-6 gkd manteniendo la euglucemia
El uso de la Glutamina como suplemento en la NPT puede ser considerado pero no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de vitaminas antioxidantes y Omega3 siendo muy discutido (incluso no recomendado) el uso de probioacuteticos
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SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN
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CAPIacuteTULO 9 Respuesta sisteacutemica a la agresioacuten Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea Introduccioacuten
La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten debemos entenderla como una compleja y raacutepida reaccioacuten del organismo ante cualquier agente agresor controlada tanto humoral como celularmente y que viene desencadenada por la activacioacuten coordinada de los fagocitos macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales en un intento de supervivencia ante un estiacutemulo nocivo independientemente de su naturaleza
Todo el organismo se involucra en la reparacioacuten de la lesioacuten adoptando una nueva forma de funcionamento De esta forma una lesioacuten inflamatoria localizada daraacute lugar mediante estiacutemulos como el dolor la hipoxia la hipovolemia o la acidosis a una respuesta basada fundamentalmente en la movilizacioacuten de substratos y en una mayor actividad de los sistemas de transporte La persistencia de esta situacioacuten proinflamatoria sisteacutemica sin una adecuada modulacioacuten y supresioacuten conduciraacute a la aparicioacuten del siacutendrome de disfuncioacuten multisisteacutemica que supondraacute una reduccioacuten generalizada del aporte de oxiacutegeno deplecioacuten de ATP lesioacuten celular y en uacuteltima instancia muerte celular
Claacutesicamente se ha considerado una reaccioacuten universal porque tiene lugar independientemente del tipo de estiacutemulo que la desencadena estructural por que las relaciones entre sus elementos son constantes y proporcional dado que su intensidad seraacute mayor o menos seguacuten el agente agresor que la provoque Sin embargo la influencia de factores asociados al huacuteesped (edad sexo comborbilidad estado nutricional basal factores geneacuteticos) o asociados al propio agente agresor (intensidad duracioacuten mediadores) tiene un claro papel en el desarrollo de una menor o mayor respuesta ante la agresioacuten
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Fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten La evolucioacuten hacia la disfuncioacuten multisisteacutemica es explicada por diversas teoriacuteas siendo los mecanismos que permiten la modulacioacuten y supresioacuten de la respuesta inflamatoria el principal objeto de estudio en las uacuteltimas deacutecadas
En 1942 Cuthbertson dividioacute la respuesta a la agresioacuten en tres fases una inicial llamada ldquoebbrdquo o hipodinaacutemica otra llamada ldquoflowrdquo o hiperdinaacutemica y otra anaboacutelica o de reparacioacuten Actualmente se describen tres fases en el desarrollo del SRIS
Fase I o aguda liberacioacuten local de citocinas que inducen la respuesta inflamatoria reparan los tejidos y reclutan ceacutelulas del reticuloendotelial Comienza tras el contacto del organismo con el agente agresor y tiene una duracioacuten de 2 o 3 diacuteas
Fase II o de reparacioacuten aumento de la respuesta local mediante la liberacioacuten de citoquinas Hay un reclutamiento de macroacutefagos y plaquetas que conlleva a la generacioacuten de factores de crecimiento Tiene lugar una respuesta de fase aguda con disminucioacuten de los mediadores proinflamatorios y una liberacioacuten de antagonistas endoacutegenos de tal forma que se produce una modulacioacuten de la respuesta inflamatoria inicial
Fase III o de reactivacioacuten o reaccioacuten sisteacutemica masiva apareceraacute si la evolucioacuten no es favorable por la magnitud de la agresioacuten o por que se mantenga en el tiempo Hay una activacioacuten de numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios por medio de citoquinas que perpetuacutean la activacioacuten del sistema retiacuteculo-endotelial con peacuterdida de la integridad microcirculatoria y producieacutendose la lesioacuten en diversos y distantes oacuterganos
El proceso de agresioacuten es dinaacutemico y no obligatoriamente consecutivo Si el curso de la enfermedad sigue siendo adverso daraacute lugar a la situacioacuten de disfuncioacutenfallo multioacutergano que frecuentemente conduce a la muerte
Patrones de respuesta sisteacutemica a la agresioacuten
El hecho de que exista capacidad de regulacioacuten de la respuesta inflamatoria es clave para entender la supervivencia frente a la agresioacuten Si existiese un estado de sobreexcitacioacuten persistente de la respuestaproinflamatoria (SIRS) la situacioacuten resultariacutea insostenible y comprometedora para la vida provocando de forma sucesiva disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple De otra manera si se diera la incapacidad para activar las ceacutelulas inflamatorias se generariacutea un estado de hiporreactividad que conduciriacutea a la indefensioacuten contra la agresioacuten Teniendo en cuenta esto podemos entender que la respuesta proinflamatoria es solo parte de una respuesta dual acoplada a una respuesta antiinflamatoria de tal forma que si esta uacuteltima resulta exagerada daraacute lugar al siacutendrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS) Manifestacioacuten de esto es que existen algunos mediadores proinflamatorios como las interleucinas que inducen el SIRS que pueden inhibir la actividad de las ceacutelulas B y T asiacute como de los monocitosmacroacutefagos De igual forma los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia siacutentesis y estimular la de sus agonistas Por tanto frente a la agresioacuten la respuesta podraacute adoptar tres formas de manifestarse hiporreactividad que facilitaraacute el proceso infeccioso (CARS) hiperreactividad con SIRS incontrolado que conduciraacute a la disfuncioacuten multiorgaacutenica y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS un siacutendrome de
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respuesta intermedia que se conoce como sistema de recirculacioacuten molecular absorbente (MARS) Para definirlo de una forma objetiva hablamos de CARS cuando el HLA-DR de los monocitos sea lt30 y estos tengan disminuida su capacidad para producir citoquinas inflamatorias como el TNF-α o la IL-6 mientras que hablamos de MARS cuando existen criterios de SRIS en un paciente con CARS La combinacioacuten de estas respuestas tendraacute como consecuencia el denominado CHAOS (Cardiovascular shock Homeostasis Apoptosis Organdysfunction and inmune Suppression) En el SIRS predomina el shock cardiovascular la apoptosis acelerada y la disfuncioacuten multiorgaacutenica en el CARS la supresioacuten inmunitaria y en el MARS la homeostasis
Componentes de la respuesta sistemica a la agresioacuten
Una vez definida la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten y los patrones de respuesta es necesario el estudio de los mecanismos fisiopatoloacutegicos en los que se traduce Partimos del concepto consistente en que la respuesta siteacutemica a la agresioacuten tiene un componente neuroendocrino y otro componente inflamatorio mediado por la inmunidad ambos interconexionados
1 Mecanismo Neuro-Endocrino El componente central de este sistema estaacute localizado en el nuacutecleo paraventricular del hipotaacutelamo y en el nuacutecleo ceruleus del tronco cerebral mientras que los componentes perifeacutericos son el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal (HHA) y el sistema simpaacutetico Los componentes centrales se encuentran interconexionados entre siacute de tal manera que el nuacutecleo paraventricular que fabrica la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y el nuacutecleo ceruleus que segrega noradrenalina se estimulan uno a otro Asiacute la CRH estimula la secrecioacuten de Noradrenalina (NE) a traveacutes de receptores especiacuteficos y la NE estimula la
secrecioacuten de CRH a traveacutes de receptores Ambos sistemas al igual que la Arginina-Vasopresina (AVP) hipotalaacutemica son estimulados por los receptores de la Serotonina y la Acetil-Colina e inhibidos por los receptores del aacutecido g-aminobutiacuterico benzodiazepinas y endorfinas Este eje neuro-endocrino tiene un funcionamiento pulsaacutetil sigue un patroacuten circadiano y puede ser estimulado en el estreacutes mediante receptores (figura 1)
Figura 1
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La repercusioacuten sisteacutemica de la inflamacioacuten produce estiacutemulos secundarios como puede ser el dolor la acidosis o la hipovolemia Estos estiacutemulos conducen la sentildeal a traveacutes de los nervios sensitivos viacutea medular ascendente al sistema noradreneacutergico central del nuacutecleo ceruleus y al hipotaacutelamo desencadenando la secrecioacuten de CRH y NE La CRH estimula la secrecioacuten de la ACTH por la adenohipoacutefisis y esta a su vez estimula la secrecioacuten de Cortisol por las glaacutendulas suprarrenales (figuras 2 y 3)
Figuras 2 y 3
El cortisol y las catecolaminas mantienen la homeostasia cardiovascular metaboacutelica e
inmune durante el estreacutes La estimulacioacuten simpaacutetica a traveacutes de los receptores -adreneacutergicos estimulan la secrecioacuten de glucagoacuten por el paacutencreas asiacute como la secrecioacuten de adrenalina por la meacutedula suprarrenal
2 Mecanismo Inflamatorio mediado por la inmunidad Tras la agresioacuten sobre un oacutergano se desencadena una cascada de mediadores que son los responsables de los signos cliacutenicos locales de la inflamacioacuten Son varios los sistemas enzimaacuteticos en cascadas implicados entre los que podemos destacar la coagulacioacuten el complemento las prostaglandinas los leucotrienos y la fibrinoacutelisis Estos complicados sistemas son modulados por unos mediadores inmunes que son sintetizados por los leucocitos y que se conocen como citoquinas (citoquinas) En el lugar de la agresioacuten se produce inicialmente una liberacioacuten de mediadores de caraacutecter proinflamatorio regulados
fundamentalmente por la accioacuten de las citoquinas factor de necrosis tumoral alfa (TNF) interleucina 1 (IL1) e IL6 Inmediatamente se desencadena una respuesta antiinflamatoria
mediada por las citoquinas antiinflamatorias fundamentalmente IL4 IL10 IL13 y TGF- que intentan contrarrestar el efecto de las inflamatorias Las alteraciones metaboacutelicas que caracterizan al SIRS son mediadas por el predominio de las citoquinas proinflamatorias
siendo las maacutes importantes el TNF la IL1 y la IL6 La primera en aparecer es el TNF que estimula la produccioacuten tanto de IL1 como de IL6
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3 Interconexioacuten entre los mecanismos Neuro-endocrino e inflamatorio mediado por la inmunidad
Los dos mecanismos descritos funcionan de un modo paralelo y con conexiones entre mecanismos que podemos dividir como los efectos del eje HHA sobre la reaccioacuten inflamatoria sisteacutemica (SIR) y los efectos del SIR sobre el eje HHA
Efectos del eje HHA sobre el SIR y otros ejes endocrinos El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de los corticoides es bien conocido por ello son utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes Este efecto viene dado por la influencia del cortisol sobre los linfocitos circulantes suprimiendo su activacioacuten e inhibiendo la produccioacuten de citoquinas y otros mediadores de la inflamacioacuten Su accioacuten se efectuacutea en el aacutembito de los subgrupos de linfocitos T helper Th1 y Th2produciendo un disbalance entre ellos Los
Linfocitos Th1 producen IL12 IL2 e INF siendo responsable de la inmunidad celular Los linfocitos Th2 producen IL4 IL10 favoreciendo la respuesta humoral Las Catecolaminas tienen un efecto sineacutergico con los corticoides en la inhibicioacuten de los Th1 y ademaacutes favorecen a los Th2 En la agresioacuten se estimula la defensa humoral a expensa de la celular esto explicariacutea la susceptibilidad para la infeccioacuten en los estados de agresioacuten Las citoquinas maacutes activas en la respuesta metaboacutelica
tambieacuten son afectadas directamente por el cortisol y las catecolaminas TNF e IL1 se estimulan entre siacute y a su vez estimulan a la IL6 La IL6 inhibe la produccioacuten
de TNF IL1 El cortisol Inhibe la produccioacuten de las tres CKs pero sin embargo actuacutea sineacutergicamente con IL6 en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda (PFA) a
nivel hepaacutetico Las catecolaminas a traveacutes de los receptores estimula a la IL6 y
a traveacutes de ella inhiben a TNF e IL1Los ejes hipotalaacutemico-hipofisario-gonadal tiroideo y de crecimiento tambieacuten interactuacutean con el eje HHA y el sistema inmuno-inflamatorio Ante una situacioacuten de estreacutes estos ejes son inhibidos por el eje HHA en varios lugares y la accioacuten sobre ellos de los mediadores inflamatorios puede ser directa o indirecta a traveacutes del eje HHA La severidad del cuadro influiraacute en la magnitud de la inhibicioacutenEn las etapas iniciales del estreacutes se produce un aumento de la secrecioacuten de prolactina y de hormona del crecimiento que actuacutean a nivel de ceacutelulas inmunocompetentes como los macroacutefagos linfocitos y monocitos activando su proliferacioacuten pues en estas etapas predomina un estado de hipermetabolismo enfocado a la supervivencia Sin embargo en etapas maacutes tardiacuteas los niveles altos de cortisol hacen que disminuyan los niveles tanto de prolactina como de GH ya que predominan las alteraciones en su produccioacuten o el aumento de las resistencias
Efectos de la SIR sobre el eje HHAEn el sentido inverso las citoquinas TNF IL1e IL6 actuacutean independientemente y de forma sineacutergica sobre el eje HHA a nivel del hipotaacutelamo y de la hipoacutefisis estimulando la siacutentesis de CRH y de ACTH e indirectamente de cortisol Por ejemplo altos niveles de IL6 activan la AVP hipotalaacutemica provocando el aumento de secrecioacuten de ADH por la neurohipofisis lo cual explica el SIADH que ocurre en algunas infecciones graves o politraumatizados
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Aspectos metaboacutelicos Los cambios neuroendrocinos que acontecen durante la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten tienen como finalidad uacuteltima aportar energiacutea y sustratos a los oacuterganos vitales y se traducen en alteraciones hormonales que dan lugar a cambios metaboacutelicos para garantizar ese fin En las fases precoces las glaacutendulas endocrinas liberan de forma precoz noradrenalina cortisol hormonas tiroideas y glucagoacuten en lo que ya ha sido descrito como un hipermetabolismo enfocado a la supervivencia En las fases tardiacuteas predominaraacuten las alteraciones en su produccioacuten yo aumento de resistencias como parte de un mecanismo de adaptacioacuten y dirigidas a una proteccioacuten del organismo a largo plazo La viacutea final comuacuten de la respuesta metaboacutelica al estreacutes implica tanto catabolismo descontrolado como el desarrollo de una situacioacuten de resistencia a las sentildeales anaboacutelicas incluyendo a la insulina Se considera que el organismo cambia la jerarquiacutea del aporte de los sustratos energeacuteticos dando prioridad a los tejidos vitales sobre los oacuterganos insulin-dependientes (grasa y muacutesculo) Las hormonas fundamentales cuyos cambios acontecen durante la respuesta siteacutemica a la agresioacuten son cuatro el cortisol las catecolaminas el glucagoacuten la hormona del crecimiento (GH) y la insulina Dependiendo de la fase de la respuesta seraacute el efecto de unas u otras el que predomine
1 CORTISOL La hormona maacutes importante en la fase cataboacutelica Los niveles de cortisol son el resultado fundamental de la estimulacioacuten del eje HHA La ACTH ldquoper serdquo es capaz de estimular la lipolisis la produccioacuten de insulina y la desaminacioacuten de aminoaacutecidos (AAs) El cortisol estimula la proteolisis en el muacutesculo esqueleacutetico la lipolisis la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis Actuacutea a nivel hepaacutetico en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda en forma sineacutergica con la IL6 y es responsable de la resistencia perifeacuterica a la insulina Ademaacutes es fundamental para mantener el tono vascular la permeabilidad vascular la distribucioacuten del agua corporal total y potencia el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas Destacar de nuevo las funciones inmunomoduladoras de los corticoidesLa elevacioacuten de cortisol es inmediata (1-4 horas) y sus niveles se relacionan con la gravedad en los pacientes criacuteticos Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardiaca y en la regulacioacuten del tono vascular normal ya que intervienen en la siacutentesis de catecolaminas endoacutegenas en la siacutentesis y funcioacuten de los receptores adreneacutergicos y en el bloqueo de los receptores de la oacutexido niacutetrico sintetasa Los siacutentomas de su deacuteficit la insuficiencia suprarrenal son inespeciacuteficos particularmente en pacientes graves y asiacute el cuadro hemodinaacutemico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock seacuteptico Los pacientes seacutepticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administracioacuten de liacutequidos y son dependientes de vasopresores
2 CATECOLAMINAS Las catecolaminas liberadas por las terminaciones simpaacuteticas o por la medula suprarrenal son junto con el cortisol las hormonas maacutes importantes de la respuesta sisteacutemica El 80 de las catecolaminas secretada por las glaacutendulas suprarrenales es adrenalina Aumentan la tasa metaboacutelica estimulan la
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neoglucogeacutenesis la glucogenolisis y la lipolisis Es frecuente el soporte vasoactivo con aporte de catecolaminas exoacutegenas en pacientes criacuteticos inestables hemodinaacutemicamente Se ha demostrado que las catecolaminas a dosis farmacoloacutegicas disminuyen la produccioacuten de TNF y aumenta la de IL6 e IL10 por lo que teoacutericamente el uso de catecolaminas indistintamente del tipo tendriacutean un efecto modulador inflamatorio que podriacutea considerarse beneficioso
3 GLUCAGON La estimulacioacuten -adreneacutergica del paacutencreas se traduce en niveles altos de glucagoacuten que estimula la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis guardando sus niveles relacioacuten directa con la gravedad del proceso
4 INSULINA Al inicio de la agresioacuten el paacutencreas no responde al efecto predominante en la fase I y los niveles de insulina se encuentran bajos en la fase
II si responde al efecto y los niveles se elevan Sin embargo el efecto de las hormonas contrarreguladorasy la existencia de una resistencia perifeacuterica a esta llevaraacuten a una situacioacuten de hiperglucemia a pesar de niveles de insulina altos La resistencia a la insulina es considerada un mecanismo adaptativo disentildeado para proveer suficientes cantidades de glucosa a los oacuterganos vitales incapaces de utilizar otros substratos energeacutetivos en situacioacuten de estreacutes La magnitud de esta resistencia se correlaciona con la severidad del proceso y resulta de un defecto en las viacuteas de sentildealizacioacuten mediadas por insulina a nivel post-receptor y una deficiente expresioacuten de transportadores GLUT-4 en el muacutesculo esqueleacutetico y en el tejido graso
5 HORMONA DEL CRECIMIENTO Tiene efecto anaboacutelico lipolitico e inmunomodulador Su accioacuten estaacute en parte mediada por el insulingrowth factor 1 (IGF-1) La GH es secretada por la hipoacutefisis anterior y controlada por el hipotaacutelamo de forma positiva mediante el GHRF y negativamente mediante la somatostatina Las acciones metaboacutelicas como la lipolisis aumento del transporte intramuscular de AAs y propiedades anti insuliacutenicas son bien conocidas Sin embargo su actividad fundamental es la mitogeacutenica y anaboacutelica mediada por el aumento del IGF-1 que controla negativamente la secrecioacuten de GH a nivel pituitario y del hipotaacutelamo La principal accioacuten del eje GH-IGF 1 es la retencioacuten de nitroacutegeno anabolismo proteico y crecimiento lineal
Consecuencias cliacutenicas Las consecuencias cliacutenicas de la respuesta metaboacutelica a la agresioacuten incluyen gran variedad de fenoacutemenos desde cambios en tasa metaboacutelica uso de macronutrientes como fuente de energiacutea hiperglucemia de estreacutes peacuterdida muscular cambios en la composicioacuten corporal y cambios en el comportamiento
1 Hipermetabolismo Inicialmente en la fase precoz tras la agresioacuten el gasto energeacutetico es menor que el previo a dicha agresioacuten Durante las fases posteriores el gasto energeacutetico se incrementa hasta
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alcanzar valores mayores a los previos mediado por la accioacuten de las hormonas contrarreguladoras y los mediadores de la inflamacioacuten Debido a esos cambios seguacuten la evolucioacuten de la respuesta a la agresioacuten predecir el gasto energeacutetico es realmente difiacutecil Claacutesicamente se ha utilizado ecuaciones predictivas basadas en el peso catacterizadas por su simplicidad como la ecuacioacuten de Harris-Benedict derivada de mediciones realizadas en voluntarios sanos o la de PennState derivada de mediciones en pacientes hospitalizados sin haber demostrado la superioridad de unas sobre otras En la literatura han sido publicadas maacutes de 200 ecuaciones para predecir el gasto energeacutetico cuya precisioacuten oscila entre el 40 y el 75 si se compara con la calorimetriacutea indirecta La poca precisioacuten de las ecuaciones predictivas se debe a la gran cantidad de variables dinaacutemicas que afectan al gasto energeacutetico en el paciente criacutetico Ademaacutes de las alteraciones fisioloacutegicas como la hipotermia la fiebre la agitacioacuten o los escalofriacuteos tambieacuten las intervenciones terpeuacuteticas llevadas a cabo en las unidades de cuidados intensivos como la sedo-analgesia la medicacioacuten ionotroacutepica y vasoactiva la nutricioacuten artificial los betabloquantes no selectivos o la hipotermia terpeuacutetica influyen en el gasto energeacutetico de forma significativa y poco predecible En los pacientes con sepsis se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido a disfuncioacuten mitocondrial Este proceso se denomina hipoxia citopaacutetica y se caracteriza por una disminucioacuten de la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de O2 intracelular Varias hipoacutetesis se han propuesto para justificar este fenoacutemeno como la inhibicioacuten de las enzimas mitocondriales la disminucioacuten del gradiente protoacutenico de la membrana mitocondrial y la alteracioacuten del piruvato mitocondrial inducido por los peroacutexidos En estos pacientes existe una inadecuada oxigenacioacuten tisular por lo que el aumento metaboacutelico se produce a partir de un estiacutemulo de la glucoacutelisis anaerobia y la consecuente produccioacuten de aacutecido laacutectico A pesar de haber un aumento en el consumo de O2 y un aporte desproporcionado de O2 hay un descenso de la extraccioacuten de O2 que lleva a una situacioacuten de hipoxia Esto podriacutea deberse a que parte del incremento del consumo de oxigeno no sea de las ceacutelulas perifeacutericas del organismo (consumo mitocondrial) sino del aumento de consumo de las ceacutelulas fagociacuteticas en la produccioacuten de radicales libres Este proceso se denomina respiratoryburst (explosioacuten respiratoria) y en el se produce NADPH al pasar la glucosa a pentosa fosfato actuando como donante de electrones en la produccioacuten de anioacuten superoxido y peroxido de hidroacutegeno En los pacientes seacutepticos ademaacutes existe un aumento de los neutroacutefilos que elevan la captacioacuten de O2 Asiacute el consumo de O2 global se debe de entender como la suma del consumo respiratorio celular (mitocondrial) y el de los neutroacutefilos ligados al complejo NADPH oxidasa En conclusioacuten los pacientes seacutepticos desarrollan un progresivo deterioro de la funcioacuten mitocondrial hepaacutetica con disminucioacuten de la utilizacioacuten de O2 y de la produccioacuten de ATP y un alto consumo de oxigeno por los fagocitos en las viacuteas metaboacutelicas no productoras de ATP que condicionariacutea el aumento global del consumo de O2 en estos pacientes
2 Alteracioacuten del metabolismo de las proteiacutenas Respecto al metabolismo de las proteiacutenas en la respuesta a la agresioacuten predomina un catabolismo acelerado secundario a la activacioacuten de la proteoacutelisis muscular por el cortisol
y las citoquinas TNF e IL1Los aminoaacutecidos de cadena ramificada (AACR) procedentes de la proteolisis muscular son oxidados en el miocito siendo un importante soporte
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energeacutetico muscular en la situacioacuten de estreacutes Los aminoaacutecidos glutamina y alanina son enviadas a la circulacioacuten para ser captada por el hiacutegado cono substratos para la neoglucogeacutenesis y junto con otros amioaacutecidos para la siacutentesis de proteiacutenas como las reactantes de fase aguda Ademaacutes la glutamina es captada tambieacuten por el rintildeoacuten intestino y otras ceacutelulas de crecimiento raacutepido como macroacutefagos linfocitos y fibroblastos La accioacuten del cortisol y las citoquinas aumentan la expresioacuten de la enzima ubiquitin-proteasa del muacutesculo esqueleacutetico que produce la degradacioacuten de las proteiacutenas de las miofibrillas (actina y miosina) mediante una viacutea metaboacutelica dependiente de energiacutea de tal forma que la proteoacutelisis aporta un gran beneficio al suministrar una importante cantidad de aminoaacutecidos para la resiacutentesis proteica y como substrato energeacutetico a traveacutes de la neoglucogeacutenesis De este modo se produce un reordenamiento de la siacutentesis proteica hacia la reparacioacuten de la lesioacuten del medio interno Sin embargo este efecto resulta dantildeino a largo plazo ya que supone en la situacioacuten de sepsis prolongada un importante debilitamiento de la masa proteica corporal
3 Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas inducenun aumento de la lipolisis mediante la activacioacuten de lalipasa de los adipocitos siendo laestimulacioacuten beta 2 adreneacutergica probablemente el mayor mecanismo de lipolisisLa concentracioacuten de aacutecidos grasos estaacute normalmente aumentada a expensas fundamentalmente del aacutecido oleicoPor otra parte las citoquinas pueden estimular la lipolisis directa o indirectamente a traveacutes de su accioacuten sobre las hormonas contrarreguladoras Los aacutecidos grasos resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis y en el hiacutegado se produce cierto grado de reesterificacioacuten de aacutecidos grasos formaacutendose nuevos trigliceacuteridos que se pueden almacenar en el mismo hiacutegado o liberarse a la sangre En pacientes con sepsis grave el ciclo de los trigliceacuteridos puede estar muy aumentado dado lugar a un marcado efecto termogeacutenico que se traduce cliacutenicamente en fiebre Tambieacuten parece existir una
disminucioacuten del aclaramiento de los aacutecidos grasos por efecto de TNF y las catecolaminas que pueden inhibir el efecto de la lipoproteiacuten lipasa La hipertrigliceridemia que se da con frecuencia a los pacientes en situacioacuten de fallo multiorgaacutenico terminal no posee valor pronoacutestico mientras que el colesterol HDL secomporta como reactante de fase aguda negativo y por tanto posee valor pronoacutestico al igual que los demaacutes
4 Alteracioacuten del metabolismo de los hidratos de carbono
En una situacioacuten de estreacutes grave del metabolismo de los hidratos de carbono presenta una importante alteracioacuten caracterizada principalmente por la hiperglucemia y la resistencia a la insulina resultado de la incapacidad en suprimir la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y la reduccioacuten de la captacioacuten perifeacuterica de glucosa mediada por la insulina La captacioacuten global de glucosa por tanto estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten celular de glucosa no parece ser mediada por insulina sino que parece ser el transportador GLUT 1 el que se convierte en el principal sistema de transporte de glucosa en la situacioacuten de SIRS Esta captacioacuten se ve influida por los cambios en la glucemia sin modificarse con la hipoglucemia y presentando un aumento miacutenimo con la hiperglucemia
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En el muacutesculo esqueleacutetico se produce una resistencia a la captacioacuten de glucosa creandose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucolisis que se observa en los pacientes criacuteticos graves en situacioacuten de sepsis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico Los oacuterganos ricos en ceacutelulas fagociacuteticas como el pulmoacuten el bazo la peil o el intestino contribuyen a aumentar los niveles de laacutectico constituyendo el mayor origen de la produccioacuten de lactato en la sepsis Ademaacutes la afectacioacuten de la piruvato deshidrogenasa junto con la disfuncioacuten hepaacutetica presentes en la sepsis grave pueden ser mecanismos de hiperlactatemia de tal forma que la hiperlactatemia en los pacientes con sepsis es un marcador de la severidad de la respuesta al estreacutes resultado del incremento de la produccioacuten aeroacutebica de lactato por las ceacutelulas fagociacuteticas Si analizamos las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en base a las fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten descritas anteriormente hemos de considerar que en los primeros estadiacuteos de la respuesta a la agresioacuten (fase ebb) se mantienen los niveles de glucosa por el aumento de la glucogenolisis hepaacutetica que se agotaraacute de forma precoz por la escasez de depoacutesitos de glucoacutegeno En la fase flow la accioacutensineacutergica de lascitoquinas el cortisol las catecolaminas y glucagoacuten va a producir un aumento de la neoglucogeacutenesis a partir del glicerol el lactato y los aminoaacutecidos glucogeacutenicos como son la alanina la glutamina y la glicina Lactato y alanina son los substratos de neoglucogeacutenesis maacutes importante durante la sepsis utilizando el ciclo de Cori y el ciclo glucosa-alanina respectivamente Ademaacutes del aumento de la produccioacuten de glucosa las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado comprenden la resistencia perifeacuterica a la insulina cuya magnitud se correlaciona con el grado de agresioacuten Esta se produce principalmente en el muacutesculomuacutesculo esqueleacutetico y tambieacuten en el tejido graso debido a un defecto del post-receptor de la insulina y a un efecto combinado de las citoquinas y las catecolaminas sobre el transportador GLUT-4 Conclusioacutenes La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten es una compleja respuesta global del organismo mediante la induccioacuten de un estado hipermetaboacutelico mediado por citoquinas proinflamatorias proteiacutenas de fase aguda y cambios hormonales en suponen un intento de restauracioacuten de la homeostasis perdida Tras el contacto del organismo con el agente agresor se produce una respuesta local ante la cual actuacutean los mecanismos reguladores Si se produce el eacutexito en su objetivo la agresioacuten no tiene repercusioacuten significativa mientras que si se produce el fracaso de estos mecanismos la lesioacuten da lugar a la respuesta sisteacutemica caracterizada por un aumento del gasto energeacutetico un estado hiperdinaacutemico circulatorio y una situacioacuten metaboacutelica especial en la que la hiperglucemia el hipercatabolismo proteico y la liberacioacuten de aacutecidos grasos desde el tejido adiposo proveen al organismo de los substratos necesarios para la situacioacuten de defensa ante la agresioacuten
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43 Preiser JC van Zaten ARH Berger MM et al Metabolic and nutritional support of critically ill patients consensus and controversies CritCare 20151935
44 Garciacutea de Lorenzo A Seacuteptima leccioacuten de Jesuacutes Culebras Respuesta inflamatoria sisteacutemica y disfuncioacutenfracaso multiorgaacutenico tras una agresioacuten implicaciones metaboacutelicas NutrHosp 201734(1)244-250
109
CAPIacuteTULO 10 Valoracioacuten nutricional en el paciente criacutetico Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacutea
La valoracioacuten nutricional es aquella que permite determinar el estado de nutricioacuten de un individuo En el paciente criacutetico es frecuente la desnutricioacuten bien por presentarla previamente o como consecuencia de un estado hipercataboacutelico durante el proceso agudo en el que un grado variable de inflamacioacuten aguda o croacutenica da lugar a una composicioacuten corporal alterada Todo esto conlleva a un peacuterdida raacutepida de masa corporal que puede oscilar entre el 5 al 25 durante los primeros 10 diacuteas dependiendo de la gravedad del proceso patoloacutegico 12
La evaluacioacuten del estado nutricional en el paciente criacutetico tiene como objetivos3
Valorar el estado nutricional al ingreso en UCI
Identificar al grupo de enfermos con riesgo de desarrollar malnutricioacuten y que maacutes se pueda beneficiar de recibir soporte nutricional
Identificar las consecuencias derivadas de la malnutricioacuten en teacuterminos de mortalidad y morbilidad
Identificar los liacutemites de las distintas teacutecnicas de valoracioacuten nutricional disponibles y su aplicabilidad en el paciente criacutetico
Desarrollar un plan de soporte nutricional en el paciente concreto
Monitorizar los resultados de la intervencioacuten realizada
La malnutricioacuten en el paciente criacutetico es ampliamente reconocida como un factor independiente asociado a peores resultados cliacutenicos incluyendo mayores tasas de infeccioacuten nosocomial y muerte por todas las causas4La mayoriacutea de los paraacutemetros que conocemos actualmente para la valoracioacuten del estado nutricional tiene valor en el momento previo al ingreso pero pierden sensibilidad una vez que se ven alterados por el proceso agudo No existe ninguacuten paraacutemetro que cumpla por si solo los requisitos de sensibilidad y especificidad necesarios por lo que habremos de realizar siempre una valoracioacuten global utilizando varios de ellos Existen diferentes tipos de variables que nos pueden ser de utilidad en la valoracioacuten del paciente criacutetico cada una con sus fortalezas y limitaciones que habremos de conocer para una correcta interpretacioacuten de sus resultados
110
Historia cliacutenica
Haciendo hincapieacute en la peacuterdida o ganancia de peso disminucioacuten del apetito abuso del alcohol enfermedades croacutenicas tratamientos agresivos permitiraacuten identificar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricioacuten
Paraacutemetros antropomeacutetricos
Peso
Valora con una sola medida todos los componentes corporales Su capacidad como marcador nutricional mejora si se utiliza para el caacutelculo de indicadores como el iacutendice de masa corporal (IMC) o el porcentaje de peso ideal (PPI) Conocer el peso real de un paciente en una unidad de Cuidados Intensivos es a veces un reto Algunos servicios disponen de camas-balanza en caso contrario puede resultar un procedimiento muy engorroso dado la dificultad en la movilizacioacuten de estos pacientes generalmente portadores de muacuteltiples dispositivos y accesos vasculares Puede ser de utilidad la cifra aportada por paciente y familiares durante la anamnesis aunque puede no siempre corresponderse con la realidad si ha mediado en las uacuteltimas fechas alguacuten proceso que implique peacuterdida ponderal Una peacuterdida involuntaria de peso superior al 10 en los uacuteltimos 6 meses o un peso actual por debajo del 90 del peso ideal son signos claacutesicos de malnutricioacutenEl porcentaje de peso ideal o PPI (Peso actualPeso ideal x 100) expresa el peso actual de un individuo como de la variacioacuten de su peso ideal (Tabla 1)
PPI Situacioacuten nutricional
lt60 Malnutricioacuten severa
60-90 Malnutricioacuten moderada
90-110 Normal
110-120 Sobrepeso
gt120 Obesidad Tabla 1 Porcentaje de peso ideal (PPI)
Existen muacuteltiples condiciones que pueden alterar el valor del peso como marcador nutricional En un paciente edematizado con ascitis en estado de deshidratacioacuten o con intenso consumo proteico debido al estreacutes de la enfermedad el aumento o peacuterdida de peso no implicaraacute necesariamente un cambio en el contenido proteico corporal por lo que el valor del peso como marcador aislado seraacute limitado
Iacutendice de masa corporal
Evaluacutea la relacioacuten entre peso y talla Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacioacuten de peso a estatura eliminando asiacute la dependencia en la constitucioacuten Se calcula con la siguiente foacutermula
111
Un valor lt 185 Kgm
2 es indicativo de malnutricioacuten y se asocia con mayores
complicaciones en pacientes postquiruacutergicos Sin embargo un valor gt 30 Kgm2 implica un sobrepeso-obesidad que recientemente se ha observado como un factor de riesgo para el desarrollo de siacutendrome de distres respiratorio agudo y mayor estancia hospitalaria5
Pliegue graso
Evaluacutea el compartimento graso corporal La masa grasa estaacute constituida principalmente por el tejido adiposo perivisceral y el subcutaacuteneo implicando este uacuteltimo entre el 50 y 60 de la grasa corporal total El pliegue cutaacuteneo maacutes utilizado es del triacuteceps (tricipital) situado en la cara posterior del brazo sobre el muacutesculo triacuteceps a medio camino entre la proyeccioacuten lateral del proceso acromioacuten de la escaacutepula y el margen inferior del proceso oleacutecranon del cuacutebito preferiblemente en bipedestacioacuten pero si no es posible en decuacutebito lateral Se ha de pellizcar aproximadamente un centiacutemetro de piel y medirlo con un calibrador La medicioacuten se compara en unas tablas de referencia en adultos sanos para obtener un percentil Por debajo del percentil 5 se considera desnutricioacuten Presenta las mismas limitaciones que el peso en cuanto a su interpretacioacuten en el paciente criacutetico
Circunferencia del brazo
Valora el compartimento muscular corporal Se mide en la parte media del brazo no dominante La medida ha de comprarse igualmente con unas tablas de percentiles se considera normal entre el P15-P85 De escasa utilidad en el paciente criacutetico
Otras medidas antropomeacutetricas La mayoriacutea de poca utilidad en el paciente criacutetico dada la dificultad de su realizacioacuten y poca extensioacuten de la teacutecnica Existen otros meacutetodos como la bioimpedancia eleacutectrica que son de faacutecil trasporte inocuas y con poca variabilidad interobservador Evaluacutea el contenido total de agua en el organismo y podriacutea ser de utilidad en el paciente criacutetico
Paraacutemetros bioquiacutemicos En el aacutembito de los Cuidados Criacuteticos los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteiacutena ligada al retinol) son solo un reflejo de la respuesta inflamatoria en la fase aguda por lo que no representan de forma fiable el estado nutricional del paciente Sin embargo es importante conocerlos pues su determinacioacuten inicial y su fluctuacioacuten si pueden tener valor pronoacutestico en algunos escenarios
112
Indicativas del estado de las proteiacutenas viscerales
Albuacutemina Es la proteiacutena maacutes extensamente estudiada como marcador nutricional Sintetizada en el hiacutegado 3 to 4gkg en mujeres y 4 to 5gkg en hombres presenta una vida media de entre 18 y 21 diacuteas Su valor plasmaacutetico refleja la siacutentesis degradacioacuten peacuterdida e intercambio entre el compartimento intra y el extravascular entre los cuales se distribuye generalmente con una relacioacuten estable (60 y 40 respectivamente)En situaciones criacuteticas el intercambio entre ambos se altera fundamentalmente por deterioro de la permeabilidad vascular Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional dado que ademaacutes presenta un coste de determinacioacuten muy bajo Una reduccioacuten significativa en su valor (lt35 gdl) indica mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad y sus niveles a ingreso tienen valor pronoacutestico en cuanto a duracioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica diacuteas de hospitalizacioacuten y tasa de reingresos Sin embargo su larga vida media (20 diacuteas) su comportamiento como reactante de fase aguda negativo y el hecho de estar muy influenciada por los cambios hiacutedricos hace que sea poco sensible a los cambios agudos del estado nutricional con limitado valor como paraacutemetro de seguimiento
Prealbuacutemina o transtirretina La prealbuacutemina es una glicoproteiacutena sintetizada en el hiacutegado con una baja concentracioacuten en el suero 100 veces menos que la albuacutemina con una vida media corta de dos diacuteas Su rango normal es de 15 a 30 mgdL Se considera una proteiacutena de transporte Al poseer una vida media maacutes corta es mucho maacutes sensible a los cambios agudos que afectan su catabolismo y siacutentesis lo que la convierte en un buen marcador en el seguimiento del paciente criacutetico Sin embargo sus valores estaacuten muy influenciados por factores independientes del estado nutricionalLa respuesta inflamatoria sisteacutemica el fallo renal o hepaacutetico o la cirugiacutea disminuyen sus valores por lo que podriacutea no ser adecuado como marcador en estos casos Sus niveles al ingreso siacute tienen valor pronoacutestico en cuanto a morbimortalidad en pacientes con nutricioacuten artificial
Proteiacutena ligada al retinol Sintetizada igualmente en el hiacutegado y metabolizada en el rintildeoacuten Su vida media corta de 12 horas la convierte en un marcador de seguimiento nutricional a pesar de que no tiene valor para el seguimiento a largo plazo dado que no se eleva raacutepidamente tras el inicio del soporte nutricional hasta que no se vuelve a la situacioacuten de anabolismo Sus valores normales estaacuten entre 3 y 6 mgdl por debajo de lo cual se ha de sospechar malnutricioacuten proteiacuteca Sus niveles plasmaacuteticos son interferidos por la ingesta de vitamina A asiacute como en casos de insuficiencia renal o hepaacutetica
Transferrina Proteiacutena sintetizada en el hiacutegado y ligada al transporte del hierro seacuterico No es vaacutelida como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que existen muacuteltiples circunstancias que se dan con frecuencia en ese perfil de pacientes que alteran su valor estreacutes importante politransfusioacuten deacuteficit croacutenico de hierro alteracioacuten en la absorcioacuten intestinal inflamacioacuten de cualquier origen enfermedad hepaacutetica o sepsis
113
Colesterol La presencia de hipocolesterolemia en pacientes criacuteticos de asocia con malnutricioacuten y mayor mortalidad Puede estar bajo en desnutridos insuficiencia hepaacutetica y malabsorcioacuten
Somatomedina Se trata de un peacuteptido de bajo peso molecular cuya siacutentesis estaacute regulada por la hormona de crecimiento y el factor 1 de la insulina Tiene una vida media corta y es estable en el suero Es un buen marcador del balance nitrogenado en pacientes graves e hipercataboacutelicos y es un buen paraacutemetro de seguimiento nutricional en pacientes desnutridos Tiene valor pronoacutestico para mortalidad en pacientes criacuteticos con insuficiencia renal aguda
6 Su elevado coste y dificultad en la determinacioacuten condicionan su uso
Indicativas del estado de las proteiacutenas musculares
Iacutendice creatininaaltura La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina localizada fundamentalmente en el tejido muscular y que se excreta por viacutea renal sin sufrir alteraciones por lo que es un sensible marcador de la cantidad de masa muscular Esto se basa en que la creatinina producida en el metabolismo muscular se excreta en una cantidad diaria relativamente constante y proporcional a la masa muscular del individuo Una reduccioacuten en la masa muscular disminuiriacutea la creatinina producida y excretada Esta correlacioacuten mejora si se compara con unas tablas de referencia en que se detalla la creatinina excretada por un paciente que comparte la misma estatura El iacutendice creatininaaltura (ICA) se expresa como el porcentaje en relacioacuten al valor estaacutendar
Esta teacutecnica de encuentra muy limitada en la insuficiencia renal No puede ser utilizada en la rabdomiolisis Otras condiciones pueden alterar su valor ingesta proteica enfermedad hepaacutetica diabetes mellitus recogida incorrecta de la muestra de orina edad del paciente la situaciones de estreacutes metaboacutelico y el empleo de diureacuteticos Por estos motivos el ICT puede ser de utilidad para detectar malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor en el seguimiento nutricional del paciente criacutetico (Tabla 2)
ICA Deplecioacuten proteica
90-110 Normal
80-89 Leve
60-79 Moderada
lt60 Severa Tabla 2 Iacutendice creatininaaltura
114
3 metil-histidina (3-MH) Es un aminoaacutecido encontrado en actina y miosina las proteiacutenas contraacutectiles del muacutesculo Cuando estas proteiacutenas son catabolizadas se libera 3-metilhistidina que no es reutilizada para la siacutentesis de otras proteiacutenas sino que es excretada cuantitativamente en la orina Asumiendo que la siacutentesis y degradacioacuten de proteiacutena muscular estaacuten balanceadas durante periodos estacionarios la 3-metilhistidina deberiacutea ser proporcional a la masa muscular aunque se ha descrito una variabilidad intraindividual del 10 al 20Estaacute sujeta a muchos de los mismos problemas de valoracioacuten de la excrecioacuten urinaria de creatinina y los valores pueden ser afectados por una variedad de factores entre los que se encuentran edad geacutenero estatus hormonal grado de aptitud fiacutesica ejercicio intenso reciente lesiones y enfermedad Tambieacuten parece existir una pool significativo de 3-metilhistidina fuera del muacutesculo esqueleacutetico complicando maacutes su uso como un iacutendice de degradacioacuten de proteiacutena del mismo Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos En el paciente criacutetico es un paraacutemetro de seguimiento nutricional renutricioacuten y catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico Tambieacuten estima la peacuterdida de creatinina y aacutecido uacuterico Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte de nitroacutegenoy la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendicede la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes aunque tiene escaso valor en el seguimiento nutricional
Balance nitrogenado El balance de nitroacutegeno es el estado esperado en un adulto saludable Sucede cuando la tasa de siacutentesis de proteiacutena o anabolismo equivale a la tasa de degradacioacuten de proteiacutena o catabolismo El balance negativo de nitroacutegeno ocurre cuando las peacuterdidas de nitroacutegeno exceden su ingesta y puede resultar de varias circunstancias toma insuficiente de proteiacutenas en la dieta estados cataboacutelicos (por ejemplo sepsis trauma cirugiacutea y caacutencer) o durante periacuteodos de peacuterdida excesiva de proteiacutena (como resultado de quemaduras o determinadas enfermedades gastrointestinales y renales)
El balance nitrogenado (BN) se calcula por la siguiente foacutermula
En la enfermedad grave existe una elevada eliminacioacuten de nitroacutegeno por lo que seraacute difiacutecil conseguir un balance positivo Determinando el BN de forma rutinaria nos ayudaraacute a detectar el viraje a una fase de anabolismo que indicaraacute tendencia a la recuperacioacuten Por este motivo el BN es un buen paraacutemetro de renutricioacuten en pacientes postquiruacutergicos o con desnutricioacuten moderada
115
Pruebas funcionales Funcioacuten inmunoloacutegica La desnutricioacuten es capaz de alterar los mecanismos de defensa del hueacutesped Por ello la valoracioacuten del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional La disminucioacuten en el recuento total de linfocitos el iacutendice de CD3CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada se han relacionado con la malnutricioacuten En el paciente criacutetico tanto los recuentos linfocitarios como los test de funcioacuten inmunitaria pueden estar alterados por un gran nuacutemero de situaciones cliacutenicas o por la administracioacuten de medicamentos Estos paraacutemetros pueden tener alguacuten valor en el seguimiento evolutivo de enfermos criacuteticos que muestran deacuteficit en la inmunidad al ingreso
Recuento de linfocitos Su disminucioacuten es orientativa del estado nutricional Su limitacioacuten principal es la alteracioacuten del recuento en caso de infeccioacuten inflamacioacuten enfermedad tumoral y con la administracioacuten de faacutermacos como los corticoides y los inmunosupresores (Tabla 3)
Clasificacioacuten del estado de nutricioacuten seguacuten el recuento de linfocitos
Desnutricioacuten leve 1200 ndash 2000 linfocitosmm3
Desnutricioacuten moderada 800 ndash 1200 linfocitosmm3
Desnutricioacuten grave lt800 linfocitosmm3 Tabla 3 Recuento linfocitario
Test de inmunidad celular retardada La presencia de hipersensibilidad cutaacutenea retardada (HCR) a ciertos antiacutegenos como la estreptocinasa la candidina la tuberculina y otros estaacute mediada por la inmunidad celular Tras la inyeccioacuten intradeacutermica del antiacutegeno aparecen eritema e induracioacuten cutaacuteneos en el lugar de la inyeccioacuten pasadas 24-72 h En casos de alteracioacuten de la inmunidad celular esta respuesta se encuentra disminuida o ausente Se ha descrito alteracioacuten en las pruebas de HCR en pacientes con malnutricioacuten proteicocaloacuterica y en el deacuteficit de hierro zinc vitamina A y vitamina B6
Funcioacuten muscular El anaacutelisis de la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta de contraccioacuten y relajacioacuten muscular a diferentes intensidades eleacutectricas) ha sido utilizado como indicador del estado nutricional Sus valores fueron maacutes sensibles y especiacuteficos en la prediccioacuten de complicaciones quiruacutergicas que marcadores bioquiacutemicos como la albuacutemina o la transferrina No obstante en el paciente criacutetico los tests de funcioacuten muscular pueden estar alterados por diversos factores como el uso de sedoanalgesia relajantes musculares o la existencia de miopatiacutea yo polineuropatiacutea
116
Iacutendices de riesgo
Con los valores analiacuteticos estudiados anteriormente se pueden calcular determinados iacutendices que riesgo que suponen indicadores uacutetiles para estimar la probabilidad de complicaciones cliacutenicas derivadas del deterioro del estado nutricional Son uacutetiles para seleccionar pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio en determinadas circunstancias Existen muchas foacutermulas las maacutes utilizadas son las siguientes
Iacutendice pronoacutestico nutricional El iacutendice pronoacutestico nutricional (IPN) es una medida que estima el porcentaje de riesgo de complicaciones postoperatorias como consecuencia de una situacioacuten de desnutricioacuten En definitiva es una valoracioacuten cuantitativa del riesgo quiruacutergico que permite seleccionar a pacientes que requieran un apoyo nutricional extra preoperatorio Entre otras medidas e iacutendices para evaluar el estado nutricional se toma el grosor del pliegue cutaacuteneo tricipital se evaluacutea la reactividad cutaacutenea a aleacutergenos comunes y las cifras de albuacutemina y transferrinaEs el maacutes utilizado aunque de poca utilidad en el paciente criacutetico Se calcula de acuerdo a la siguiente foacutermula
Por encima de un 50 seriacutea recomendable un soporte nutricional
Iacutendice de riesgo nutricional El iacutendice de riesgo nutricional (IRN) es una puntuacioacuten de valoracioacuten nutricional cuyo uso se ha popularizado en los uacuteltimos antildeos dados la sencillez de su caacutelculo y su potente valor pronoacutestico en diferentes poblaciones de pacientes meacutedicos y quiruacutergicos Buzby et al definieron originariamente el IRN mediante la foacutermula 1519 times albuacutemina seacuterica (gl) + 417 times (peso corporal actual [kg] peso corporal habitual [kg]) Maacutes tarde se propuso la sustitucioacuten del teacutermino peso corporal habitual por peso corporal ideal que puede ser calculado con facilidad a base de foacutermulas antropomeacutetricas simples Tanto en su definicioacuten original como con la foacutermula modificada el IRN ha sido validado como un predictor independiente de mortalidad y eventos cliacutenicos adversos en un amplio espectro de pacientes con IC tanto croacutenica como aguda con fraccioacuten de eyeccioacuten reducida o conservada y tambieacuten en aquellos con enfermedad avanzada
7 Tambieacuten se ha aplicado en
la valoracioacuten de pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (abdominal o toraacutecica)Un IRN ge 100 indica que no hay evidencia de desnutricioacuten 975 - 100 desnutricioacuten leve 835 - 975 malnutricioacuten moderada y lt835 indica malnutricioacuten severa
117
Cuestionarios La uacuteltimas guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugieren la realizacioacuten de alguno de estos scores a todo paciente que ingresa en UCI para la deteccioacuten de todos aquellos que puedan beneficiarse de una intervencioacuten nutricional temprana
8 Existen
muacuteltiples herramientas para detectar a pacientes de riesgo de malnutricioacuten pero solo el NUTRIC score y el NRS 2002 determinan tanto el estado nutricional como la severidad de la enfermedad Estaacuten basados en estudios retrospectivos y han sido utilizados para definir el estado de nutricioacuten en distintos ensayos cliacutenicos en pacientes criacuteticos Dos estudios prospectivos no randomizados
910 muestran que los pacientes con alto riesgo nutricional
seguacuten estos scores probablemente se beneficiariacutean de una nutricioacuten enteral temprana con mejores resultados (reduccioacuten de la infeccioacuten nosocomial complicaciones totales y mortalidad) que los pacientes en bajo riesgo Sus resultados son equiparables seguacuten varios estudios a los de la Valoracioacuten Subjetiva Global si se compararan en pacientes hospitalizados En todo caso su uso no estaacute auacuten generalizado pero su mejora podriacutea incrementar su aplicabilidad como guiacutea en el tratamiento nutricional de los enfermos criacuteticos La mayoriacutea de ellas cuentas con una direccioacuten web en la que se puede realizar en caacutelculo en liacutenea de forma maacutes sencilla
Meacutetodo MUST Es el meacutetodo maacutes sencillo atenieacutendose al nuacutemero de paraacutemetros utilizados Es de utilizacioacuten universal tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados y es capaz de predecir la estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos La puntuacioacuten va desde 0 puntos (riesgo bajo) a 2 puntos (riesgo elevado)
NUTRIC score Orientado a identificar a los pacientes que podriacutean beneficiarse de una intervencioacuten nutricional Se ha establecido su capacidad de predecir la mortalidad a los 28 diacuteas en pacientes en UCI no asiacute sobre el riesgo de ventilacioacuten mecaacutenica prolongada11
Nutritional risk screening [NRS 2002] Su propoacutesito es detectar la malnutricioacuten y el riesgo de desarrollarla durante la estancia hospitalaria asiacute como el grado de severidad de la enfermedad como reflejo del aumento de los requerimientos nutricionales Su validez predictiva y escasa variabilidad interobservador han sido demostradas Consta de dos partes diferenciadas una primera que incluye los mismos componentes del sistema MUST y una segunda donde se antildeade una determinada puntuacioacuten discriminando seguacuten la severidad de la enfermedad de base De este modo se puede reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a eacutesta Realiza breves recomendaciones relativas al soporte nutricional en funcioacuten de la puntuacioacuten final obtenida recomendaacutendose la implementacioacuten de un plan de cuidado nutricional personalizado a las puntuaciones por encima de 3
118
Valoracioacuten subjetiva global Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la mayor parte de la poblacioacuten basado en la interpretacioacuten cliacutenica y en algunos siacutentomas y paraacutemetros fiacutesicos Comprende la evaluacioacuten de los siguientes iacutetems variaciones en el peso cambios en los haacutebitos de alimentacioacuten siacutentomas gastrointestinales asociados actividad fiacutesica impacto de la enfermedad de base sobre los requerimientos nutricionales y examen fiacutesico dirigido a paraacutemetros nutricionales
12 La valoracioacuten subjetiva global (VSG) del estado nutricional
realizada por expertos es un buen indicador de malnutricioacuten y puede predecir la evolucioacuten del paciente en UCI
Sistema de control nutricional (CONUT) Para centros hospitalarios en los que esteacute disponible El procedimiento se basa en una aplicacioacuten informaacutetica que recopila a diario datos procedentes de diferentes fuentes del hospital a traveacutes de la red interna y un posterior procesamiento de toda esta informacioacuten para la seleccioacuten e identificacioacuten de pacientes en riesgo o con una posible desnutricioacuten Establece 4 categoriacuteas de riesgo (sin riesgo de 0 a 1 punto bajo 2 a 4 puntos moderado de 5 a 8 puntos y alto gt 8 puntos) en base a tres paraacutemetros analiacuteticos (colesterol albuacutemina y linfocitos) que deben determinarse al ingreso del paciente Permite identificar precozmente pacientes con riesgo de desnutricioacuten de una forma eficiente y aplicable a la totalidad de enfermos Tiene un miacutenimo coste y no necesita ser desarrollado por profesionales especializados
Conclusiones
De todos los paraacutemetros y herramientas descritas pocos tienen utilidad demostrada en el paciente criacutetico La mayoriacutea no tiene valor de forma aislada por lo que la valoracioacuten global de nuestro paciente habraacute de basarse en una combinacioacuten de varias de ellas junto con datos de la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica Siacute parece claro que todo paciente criacutetico ha de ser sometido a una valoracioacuten nutricional en las primeras 24 horas tras el ingreso con objeto de detectar aquellos que pueden beneficiarse de un plan de intervencioacuten nutricional precoz
Tras una anamnesis y exploracioacuten detallada que incluya alguacuten cuestionario como la VGS como norma general las uacuteltimas guiacuteas de recomendacioacuten de la SEMICYUC-SENPE recomiendan las siguientes determinaciones en el paciente criacutetico (Tabla 4 y 5)
Cuaacutendo medirlo Paraacutemetro
Al ingreso Peso talla peacuterdida de peso IMC albuacutemina colesterol
Diario Balance caloacuterico urea
Una vez a la semana
Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estreacutes balance nitrogenado iacutendice creatinina
altura prealbuacutemina proteiacutena ligada al retinol (RBP) Tabla 4 Paraacutemetros de valoracioacuten y seguimiento recomendado
119
VALORACIOacuteN NUTRICIONAL
VALORES
NORMALES COMENTARIOS
HISTORIA CLIacuteNICA Uacutetil en la valoracioacuten inicial
PARAacuteMETROS ANTROPOMEacuteTRICOS
Peso Uacutetil en la valoracioacuten inicial
IMC Entre 185-30 kgm2
Pliegue braquial Sin valor en el paciente criacutetico
Circunferencia bicipital
Bioimpedancia eleacutectrica
En espera de estudios que confirmen aplicabilidad en
pacientes criacuteticos
CUESTIONARIOS
NUTRIC Score
Nutritional risk screening [NRS 2002]
Sistema de control nutricional (CONUT)
Valoracioacuten subjetiva Global Uacutetil en valoracioacuten inicial Se necesita experiencia
PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS
Proteiacutena muscular
Iacutendice creatininaaltura
Valores tabulados Deacuteficit grave lt 60
Uacutetil en la valoracioacuten inicial Mide el catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea 20 a 35gr diacutea Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
3-Metil-Histidina 64-320 microMold Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
Balance Nitrogenado
Debe aproximarse a 0
Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento
Proteiacutena visceral
Albuacutemina 35-45 grdl Valores bajos al ingreso se
asocian aumento de la mortalidad
Prealbuacutemina 20-50 mgrdL Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento
Proteiacutena Ligada al Retinol
lt3mgrdl Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento Valor relativo en I
Renal
Somatomedina Depende de la edad Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento Uso limitado
Colesterol 40-200 mgdl Escaso valor en el paciente criacutetico Hipocolesterolemia
aumenta mortalidad
PARAacuteMETROS DE ESTIMACIOacuteN FUNCIONAL
Analizan la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza muscular respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta a contraccioacuten y relajacioacuten muscular
frente a estimulaciones eleacutectricas)
La administracioacuten de sedantes y la polineuropatiacutea del paciente criacutetico limitan su uso en UCI
PARAacuteMETROS INMUNOLOacuteGICOS
Celular
Recuento linfocitario
Escaso valor en UCI
Humoral Pruebas de sensibilidad
cutaacutenea
Tabla 5 Resumen paraacutemetros en la valoracioacuten nutricional
120
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121
CAPIacuteTULO 11 Caacutelculo de requerimientos nutricionales del paciente criacutetico Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega INTRODUCCIOacuteN El soporte nutricional en el paciente criacutetico estaacute constituido fundamentalmente por el aporte de macronutrientes y micronutrientes Dentro de los macronutrientes encontramos dos grandes grupos aporte caloacuterico (Carbohidratos y Liacutepidos) y aporte proteico Dentro de los micronutrientes englobamos el aporte de vitaminas electrolitos y oligoelementos (FIGURA 1) En este capiacutetulo nos vamos a centrar en los macronutrientes abordando el caacutelculo de requerimientos caloacutericos y proteicos en el paciente criacutetico
Figura1 La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado El gasto energeacutetico total incluye
(1) Gasto Energeacutetico Basal (GEB)
Termogeacutenesis inducida por la ingesta de alimentos y la energiacutea necesaria para actividad fiacutesica El Gasto energeacutetico basal incluye la energiacutea necesaria para mantener la actividad metaboacutelica celular y la funcioacuten de los oacuterganos en ausencia de ingesta reciente actividad fiacutesica o situacioacuten de estreacutes
122
En el paciente criacutetico el aporte caloacuterico apropiado(2)se define como la energiacutea exoacutegena derivada de los nutrientes que es necesaria para mantener el metabolismo basal y limitar los efectos deleteacutereos del catabolismo
(3)asociado a la patologiacutea criacutetica Las necesidades
energeacuteticas estaacuten influenciadas por diferentes factores entre los que destacan estado basal del paciente fisiopatologiacutea de la agresioacuten adaptacioacuten del organismo para obtener energiacutea de los sustratos administrados yel estado nutricional previo al ingreso en UCI Se trata de un proceso dinaacutemico las necesidades variacutean significativamente durante el estado criacutetico dependiendo tanto de la fase metaboacutelica en la que se encuentre el paciente como de la patologiacutea motivo por el cual ingresa en UCI Todo esto supone una dificultad antildeadida para establecer un soporte nutricional adecuado Ante la fase aguda de la agresioacuten
(4) se desencadena una alteracioacuten tanto endocrina (con
incremento de cortisol catecolaminas y glucagoacuten) como inflamatoria (con incremento de citokinas y linfokinas) que conlleva un estado dehipermetabolismo destacando el catabolismo Se desencadena una respuesta del organismo para proveer energiacutea para afrontar la situacioacuten de estreacutes La liberacioacuten de todos estos mediadores va a contrarrestar la accioacuten de la insulina en hiacutegado y tejido adiposo producieacutendose una resistencia a insulina e hiperglucemia por incremento de glucogenoacutelisis perifeacuterica y lipoacutelisis junto con un incremento de gluconeogeacutenesis y glucogenoacutelisis hepaacuteticas Se va a producir un descenso en la oxidacioacuten de la glucosa con un incremento de la oxidacioacuten de liacutepidos Los trigliceacuteridos se hidrolizan a aacutecidos grasos libres y glicerol el glicerol a su vez puede ser sustrato en e hiacutegado para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) mientras que los aacutecidos grasos pueden ser re-esterificados o formar cuerpos cetoacutenicos A nivel muscular se incrementa el catabolismo muscular endoacutegeno (2) poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos necesarios para la siacutentesis de proteiacutenas en el lugar de la lesioacuten regulacioacuten de respuesta inflamatoria inmune o como sustrato para gluconeogeacutenesis Dicho catabolismo proteico muscular puede producir una raacutepida atrofia muscular en el paciente criacutetico con deplecioacuten de aminoaacutecidos necesarios Durante los primeros diacuteas el riesgo de sobrenutricioacuten es elevado debido a la produccioacuten endoacutegena de caloriacuteas (fundamentalmente produccioacuten endoacutegena de glucosa que supone el 50-75 del gasto energeacutetico) por lo que algunos autores recomiendan no interferir en la fase aguda cataboacutelica administrando grandes cantidades de macronutrientes (Casaer el al 2014 y Van Den Berghe et al 2014) En el periodo de recuperacioacuten entramos en una fase anaboacutelica lo que conlleva un incremento de la demanda tanto energeacutetica como proteica Durante la fase aguda los expertos recomiendan realizar soporte nutricional hipocaloacuterico (primeras 48 horas) aportando 20-25kcalkgdiacutea y posteriormente una vez iniciada la fase anaboacutelica o de recuperacioacuten incrementar los requerimientos hasta alcanzar 25- 30kcalkgdiacutea El desarrollo durante el ingreso en UCI de un balance caloacuterico y proteico acumulado negativo se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fundamentalmente con el desarrollo de infecciones nosocomiales
(5678) Por el contrario
un balance energeacutetico positivo se asocia con incremento de lipogeacutenesis hiperglucemia y disfuncioacuten hepaacutetica(9) La sobrenutricioacuten puede influir negativamente en el proceso de destete de la ventilacioacuten mecaacutenica por incremento de la produccioacuten de dioacutexido de carbono por los carbohidratos asiacute como el incremento del consumo de oxiacutegeno por liacutepidos Por
123
tanto debemos hacer hincapieacute en la necesidad de un soporte nutricional adecuado e individualizado que permita modificar el curso de la enfermedad reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas asiacute como de mortalidad REQUERIMIENTOS CALOacuteRICOS Para iniciar un soporte nutricional adecuado en el paciente criacutetico el primer paso es calcular las necesidades caloacutericas y proteicas de nuestro paciente Si nos centramos en los requerimientos caloacutericos podemos emplear meacutetodos de medicioacuten (directa o indirecta) o meacutetodos de estimacioacuten (Foacutermulas predictivas) Algunas de estas herramientas son poco accesibles en la mayoriacutea de hospitales o son poco aplicables a pacientes criacuteticos (figura 2)
Figura 2
1 Caacutelculos directos
12 Calorimetriacutea Directa
Para realizar esta teacutecnica requiere introducir al paciente en una caacutemara aislada del medio ambiente(10) Mide el calor total disipado por el organismo como resultado del metabolismo aeroacutebico y anaeroacutebico Se trata de una teacutecnica costosa con uso principalmente en investigacioacuten poco aplicable a la praacutectica cliacutenica habitual
13 Calorimetriacutea Indirecta
Dentro de este grupo podemos estimar el gasto energeacutetico mediante el anaacutelisis de gases por el meacutetodo de Fick o DoublyLabeledWater
(11)
131 Calorimetriacutea indirecta mediante Gases respiratorios
La Calorimetriacutea Indirecta se considera el meacutetodo Gold Standard(12)para el caacutelculo del gasto energeacutetico en reposo en pacientes criacuteticos(13) La oxidacioacuten de nutrientes produce energiacutea
124
en forma de ATP lo que conlleva consumo de O2 y produccioacuten de CO2 El consumo de O2 (VO2) y la produccioacuten de CO2 (VCO2) se utilizan para determinar el consumo energeacutetico Se determinan las concentraciones de O2 y CO2 tanto en inspiracioacuten como en espiracioacuten determinando el volumen de gas Una vez obtenido VO2 y VCO2 podemos emplear la foacutermula de Weir(14) que se basa en las caloriacuteas producidas tras oxidar los sustratos teniendo en cuenta la oxidacioacuten de las proteiacutenas en el rintildeoacuten derivado de la excrecioacuten de urea Se trata de una foacutermula compleja que puede simplificarse utilizando la Transformacioacuten de Haldane que asume que el nitroacutegeno no se genera ni se consume durante la respiracioacuten El nitroacutegeno supone menos del 4 del gasto energeacutetico total
(1)
El cociente respiratorio (RQ) es la relacioacuten entre el CO2 producido y el O2 utilizado (VO2 VCO2) Normalmente oscila entre 06 ndash 12 dependiendo del sustrato oxidado RQ lt 085 indica infranutricioacuten mientras que un RQ gt 1 indica un exceso de CO2 lipogeacutenesis o sobrenutricioacuten
- Ecuacioacuten de Weir
o Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941) + (VCO2 x 111) + (N2
urinario en gramos x 217)] x 1440
o Transformacioacuten de Haldane Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941)
+ (VCO2 x 111)] x 1440
La utilizacioacuten de Calorimetriacutea Indirectamediante la medicioacuten de los gases respiratorios conlleva una serie de requisitos
- El paciente debe estar confortable La agitacioacuten dolor fiebre hellip incrementan el
consumo caloacuterico
- La FiO2 debe ser inferior al 60 para evitar errores de medicioacuten
- Se deben evitar cambios en los paraacutemetros respiratorios 1 ndash 2 horas antes de la
medicioacuten La PEEP debe ser inferior a 12cmsH2O
- Se deben descartar posibles fugas del circuito ausencia de tubos pleurales
fiacutestulas
- La presencia de circuitos extracorpoacutereos (TDR ECMO ECCO2-R) conllevan errores
por lo que no deben estar presentes
- No deben emplearse anesteacutesicos inhalados Oacutexido Niacutetrico
- El paciente debe estar estable a nivel hemodinaacutemico normoteacutermico
Se trata de un dispositivo poco disponible en la mayoriacutea de los hospitales con coste elevado que requiere tiempo y personal experimentado por lo que estariacutea indicado en pacientes en los que fracasa el soporte nutricional prescrito mediante meacutetodos predictivos En pacientes obesos
(15) donde las ecuaciones predictivas son menos consistentes se
deberiacutea utilizar calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible
125
132 Medicioacuten de consumo de 02 en sangre Meacutetodo de Fick
En este caso la medicioacuten del O2 consumido se hace en el circuito sanguiacuteneo midiendo la diferencia entre el contenido arterial y venoso de O2 Para su medicioacuten es necesario un cateacuteter pulmonar para medir el gasto cardiacuteaco mediante termodilucioacuten Mide el contenido de oxiacutegeno en sangre arterial y en sangre venosa mixta Mediante la Ecuacioacuten de Fick permite calcular el consumo de O2 (VO2) que refleja la actividad metaboacutelica celular
- CaO2 = Hb x 138 x SaO2 + (0003 x PaO2)
- CvO2 = Hb x 138 x SvO2 + (0003 x PvO2)
- VO2 = (CaO2 ndash CvO2) x GC x 10 oacute 138 x Hb x GC x (SaO2 ndash SvO2) 10
133 Doubly Labeled Water
Se trata de una solucioacuten que se administra viacutea oral y se analiza posteriormente en sangre orina y saliva Se marcan los aacutetomos de H2 y O2 con isoacutetopos radioactivos y se emplea su ratio de eliminacioacuten para estimar la produccioacuten de CO2 y el gasto energeacutetico Conlleva un retraso en la obtencioacuten de resultados por lo que no es uacutetil en la praacutectica cliacutenica habitual de los pacientes criacuteticos
2 Ecuaciones Predictivas
En la literatura existen numerosas foacutermulas para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos del paciente criacutetico (Walker et al) Algunas de ellas se han desarrollado en sujetos sanos (Harris-Benedict Mifflin-StJeor) y otras en pacientes hospitalizados (Ireton-Jones Swinamer Penn-State) Generalmente se basan en variables estaacuteticas (peso altura edad y sexo) algunas de ellas incorporan variables dinaacutemicas (temperatura corporal volumen minuto frecuencia cardiacuteaca hellip) El margen de error con estas ecuaciones oscila entre el 7 ndash 55 comparadas con Calorimetriacutea Indirecta (16) Existen numerosas ecuaciones destacamos algunas de ellas (1718)
21 Ecuacioacuten de Harris-Benedict (1919)
- Es la maacutes antigua y la maacutes usada habitualmente Deriva de los datos obtenidos por
Calorimetriacutea Indirecta de individuos sanos Se le antildeade un factor de correccioacuten
ante un incremento de la tasa metaboacutelica durante la enfermedad criacutetica puede
oscilar desde 07 hasta 16 Presenta baja fiabilidad en pacientes criacuteticos y
malnutridos pero dada su facilidad es la maacutes empleada
126
o Hombres GEB = 664730 + (137516 x peso) + (50033 x Talla) ndash (67550 x
edad)
o Mujeres GEB = 650955 + (95634 x Peso) + (18496 x talla) ndash (46756 x
edad)
o Pacientes con IMC lt30 Utiliza el peso habitual
o Pacientes con IMC gt30 Utiliza peso ajustado (Peso Ideal + (peso actual ndash
peso ideal) x 025
22 Ecuacioacuten de Ireton-Jones (1992)
- Se emplea en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Presenta baja
fiabilidad
- Ecuacioacuten Ireton-Jones 1992 1925 ndash (10 x Edad) + (5 x Peso) + (281 si es varoacuten) +
(292 si hay traumatismo) + (851 si es quemado)
23 Ecuacioacuten de Penn-State
- Es la que logra mejores valores de precisioacuten en pacientes criacuteticos sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica La primera data de 1998 posteriormente se han presentado
variaciones
o Penn-State (2003) Se recomienda en paciente criacutetico no obesos
Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 67 (53 en pacientes
obesos ancianos)
(085 x Harris-Benedict) + (175 x Tordf maacutexima en 24 horas) + (33 x
Volmin) - 6433
o Penn-State (2010) Se recomienda en paciente criacutetico gt60 antildeos con IMC
gt30Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 74 en pacientes
ancianos obesos
(Mifflin x 071) + (Volmin x 64) + (Tordf maacutex x 85) ndash 3085
24 Ecuacioacuten de Mifflin-StJeor (1990)
- Se emplea en pacientes criacuteticos con respiracioacuten espontaacutenea Presenta mayor
exactitud que la ecuacioacuten de Harris-Benedict
o Hombres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) + 5
o Mujeres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) ndash 16
25 Ecuacioacuten de Toronto
- En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta se recomienda su uso en pacientes
quemados utilizando factores de actividad de 12 o 13 Presenta baja fiabilidad
o (105 x Superficie corporal quemada) + (023 x aportes caloacutericos) + (084
x Harris-Benedict) + (114 x TordfC rectal) ndash (45 x diacutea postquemadura) - 4343
127
26 Ecuacioacuten de American College of Chest Physicians (19)
- Recomienda 25Kcalkgdiacutea Presenta escasa precisioacuten no se recomienda su uso
o Pacientes con IMC lt16 Utilizar peso actual durante los primeros diacuteas
para evitar el Siacutendrome de Realimentacioacuten
o Pacientes con IMC gt25 Utilizar peso ideal
o En el resto utilizar peso habitual
o La precisioacuten es escasa pudiendo conllevar tanto infranutricioacuten como
sobrenutricioacuten en ingresos prolongados NO se recomienda
RECOMENDACIONES GUIacuteAS PRAacuteCTICA CLIacuteNICA Dentro de las guiacuteas de practica cliacutenica para el manejo nutricional del paciente criacutetico destacamos las siguientes ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 (20)
- Durante la fase aguda recomienda no exceder de 20 ndash 25 kcalkg (Grado C)
- Durante la fase de recuperacioacuten recomienda 25 ndash 30 Kcalkg (Grado C)
- En pacientes con desnutricioacuten severa iniciar a 10 kcalkg peso actual e ir
incrementando progresivamente hasta 25 ndash 30 Kcalkg
ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Sopport Therapy in theadut critically ill patient 2009 (21)
- Recomienda 20 ndash 35 Kcalkg en pacientes criacuteticos con hiponutricioacuten permisiva en
la fase inicial (80 de los requerimientos)
- En Obesos (IMC gt30) recomienda 11 ndash 14 Kcalkg peso actual oacute 20 ndash 25 Kcalkg de
peso ideal
SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 (22) - Hipoalimentacioacuten permisiva en fases agudas (18kcalkgdiacutea) con aumento
progresivo hasta 25kcalkgdiacutea pasada la primera semana
- Pacientes con IMC lt18 se recomienda usar el peso actual para evitar el siacutendrome
de realimentacioacuten
REQUERIMIENTOS PROTEICOS Actualmente el aporte proteico se considera un pilar fundamental en el soporte nutricional del paciente criacutetico El papel principal de las proteiacutenas es el mantenimiento de la estructura y la funcioacuten del organismo En los uacuteltimos antildeos existe una tendencia a incrementar el aporte proteico
128
Durante la fase aguda de la agresioacuten se desencadena una tormenta inflamatoria que incrementa draacutesticamente el catabolismo proteico muscular endoacutegeno poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos que van a servir como sustrato para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) para reparacioacuten del tejido dantildeado y la regulacioacuten de la respuesta inflamatoria e inmune Todo esto conlleva una raacutepida atrofia de la musculatura Ante un estado de resistencia a insulina se limita el consumo de aminoaacutecidos por el muacutesculo lo que impide el mantenimiento de proteiacutena muscular nos encontramos ante un estado de resistencia anaboacutelica
(23) con mayor necesidad de proteiacutenas para lograr la siacutentesis muscular
adecuada A pesar del aporte proteico dado el estado de catabolismo los pacientes presentan un balance nitrogenado negativo
El balance nitrogenado es el meacutetodo claacutesico para valorar los requerimientos proteicos Un balance nitrogenado negativo indica una insuficiente provisioacuten de proteiacutenas para compensar las peacuterdidas y un balance positivo refleja un exceso de aporte El balance nitrogenado es uacutetil para valorar el metabolismo proteico pero conlleva errores por dificultades teacutecnicas Kreymann et al determina la ratio energiacuteaNitroacutegeno que puede ser uacutetil para optimizar el balance este concepto estaacute basado en el principio de la oxidacioacuten de aminoaacutecidos que puede ser evitado por suplementos de energiacutea de fuentes endoacutegenas o exoacutegenas (24)
Es necesario un soporte nutricional adecuado para ello debemos tener en cuenta dosis oacuteptimas de aporte caloacuterico y proteico(25)
La mayoriacutea de los estudios se centran en valorar caloriacuteas oacuteptimas sin tener en cuenta las proteiacutenas(2627)
Rugeles et al compara dos grupos de pacientes con dieta hipocaloacuterica (15Kcalkg) uno con 076gkg de proteiacutenas y el otro con 14gkg encontrando en el grupo de 14gkg menor riesgo de fracaso multiorgaacutenico y disminucioacuten de eventos de hiperglucemiaAllingstrup et al compara 3 grupos de pacientes con similar aporte caloacuterico con distinto aporte proteico (079gkg 106gkg y 146gkg) encontrando mayor supervivencia en el grupo de 146gkg
Las GPC maacutes utilizadas recomiendan un aporte proteico de 12 ndash 2 gkgdiacutea aunque el grado de recomendacioacuten en bajo
- ESPEN Recomienda aportar 13 ndash 15gkg peso ideal
- ASPEN Recomienda aportar 12 ndash 2gkg peso ideal en pacientes con IMC lt30 e
incrementar a 2 ndash 25gkg peso ideal en pacientes con IMC gt30
- SocietyofCriticalCare Medicine (SCCM) Recomienda aportar 2gkg en pacientes
quemados y traumatismos En obesos recomienda aportar 25gkg ideal con
hiponutricioacuten permisiva
- SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 El aporte de
15gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico un 70 sin embargo 22gkgdiacutea
produce un aumento de degradacioacuten proteica neta
129
CONCLUSIONES La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado Para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos(2829) la Calorimetriacutea Indirecta(30) es el Gold Standard y se recomienda su uso si estaacute disponible En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta podemos utilizar formulas predictivas que deben usarse con precaucioacuten puesto que conllevan un error que puede oscilar desde el 7 al 55 dependiendo del paciente la patologiacutea y su estado nutricional Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica recomiendan dieta hipocaloacuterica
(31)durante la fase aguda con incremento progresivo en la
fase de recuperacioacuten hasta alcanzar los 25 ndash 30 Kcalkgdiacutea Ademaacutes de un aporte caloacuterico oacuteptimo es necesario un aporte proteico adecuado Los estudios recientes recomiendan aportes entre 12 ndash 2 gkgdiacutea y hasta 2 ndash 25gkg peso idealdiacutea en obesos Son necesarios maacutes estudios para determinar la cantidad oacuteptima de proteiacutenas a administrar que junto con un aporte caloacuterico adecuado permita modificar el curso de la enfermedad Bibliografiacutea
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131
CAPIacuteTULO 12 Tipos de Nutrientes Principios Inmediatos
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro La palabra nutriente procede del verbo nutrire en latiacuten que significa ldquoalimentarrdquo El objetivo fundamental del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos es aportar la cantidad diaria necesaria de nutrientes y oligoelementos minimizando al mismo tiempo el impacto deleteacutereo del aporte inadecuado de macronutrientes y micronutrientes y aportando de forma equilibrada y sistematizada los sustratos en la medida de sus necesidades De esta manera es posible asegurar una modulacioacuten metaboacutelica adecuada reducir el riesgo de siacutendrome de realimentacioacuten mantener el equilibrio del balance nitrogenado y corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas Un buen plan nutricional nos permite anticipar posibles deacuteficits y requerimientos especiacuteficos de cada enfermedad ademaacutes de mejorar el outcome de nuestros pacientes De forma maacutes especiacutefica debemos asumir los siguientes retos con el suporte nutricional en los pacientes criacuteticos
Aporte de caloriacuteas en la medida de sus necesidades
Aporte de proteiacutenas necesarias para el mantenimiento del balance nitrogenado
Aporte de electrolitos para mantener el equilibrio del medio interno
Aporte de vitaminas y oligoelementos en estados especiacuteficos de malnutricioacuten
Evitar complicaciones relacionadas con estados de sobrealimentacioacuten
La malnutricioacuten es un estado de desequilibrio orgaacutenico en la cual existe un aporte deficitario de macronutrientes (proteiacutenas hidratos de carbono y liacutepidos) yo bien de micronutrientes (vitaminas minerales y oligoelementos) resultando en una disminucioacuten de la masa corporal y en una alteracioacuten de la composicioacuten estructura y sobretodo de la funcioacuten de los oacuterganos La malnutricioacuten se asocia a un estado de debilidad y fragilidad del ser humano con una afectacioacuten multiorgaacutenica
Mayor dificultad en el proceso de cicatrizacioacuten y elevado riesgo de dehiscencia de anastomosis
Peacuterdida de masa muscular
Disminucioacuten de masa miocaacuterdica con disfuncioacuten diastoacutelica asociada
Sensibilidad reducida a agentes inotroacutepicos
Insuficiencia respiratoria
132
Periodos prolongados de ventilacioacuten mecaacutenica
Alteracioacuten del sistema inmune con elevado riesgo de infecciones
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones de la motilidad digestiva asiacute como de la funcioacuten de la barrera gastrointestinal
Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
Los pacientes criacuteticos tienden a sufrir estados de malnutricioacuten multifactoriales Entre un 25-50 de los pacientes hospitalizados pueden manifestar signos de malnutricioacuten previamente a su ingreso y ademaacutes tienen un riesgo sobreantildeadido del 25-30 de empeoramiento de su estado nutricional durante la estancia hospitalaria Tanto la malnutricioacuten como sus consecuencias estaacuten especialmente exacerbadas en los pacientes criacuteticos debido a situaciones de inmovilizacioacuten prolongada como las que se producen ante politraumatismos sepsis quemaduras siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo etc Estaacuten descritos varios tipos de malnutricioacuten en funcioacuten del tipo de nutriente en deficitario como son el Marasmus asociado a una deficiencia combinada caloacuterico-proteica y el Kwashiorkor que es debido a un deacuteficit predominante de proteiacutenas Ademaacutes tambieacuten se han descrito alteraciones del metabolismo derivadas de situaciones de estreacutes metaboacutelico como las infecciones (sepsis) quemaduras o traumatismos
Inanicioacuten versus malnutricioacuten en los estados de estreacutes metaboacutelico Un punto clave de este capiacutetulo es saber reconocer y diferenciar la inanicioacuten del estreacutes metaboacutelico Por un lado la inanicioacuten es una situacioacuten cliacutenica que se traduce en un aporte deficitario de nutrientes esenciales para la demanda existente Se caracteriza por una respuesta adaptativa del organismo que tiende a preservar la masa corporal economizando y priorizando las necesidades energeacuteticas mediante el uso de viacuteas metaboacutelicas alternativas para responder a las necesidades del organismo La viacutea de la gluconeogeacutenesis aumenta temporalmente siendo la conversioacuten de aminoaacutecidos en glucosa la principal manera de responder a las necesidades del cerebro hiacutegado y musculo esqueleacutetico Con el tiempo el organismo se adapta asumiendo la obtencioacuten de energiacutea a traveacutes de la oxidacioacuten de aacutecidos grasos cuerpos cetoacutenicos y glicerol con excepcioacuten del cerebro y gloacutebulos rojos que a su vez mantienen el requerimiento obligatorio de glucosa El cociente respiratorio (la relacioacuten entre dioacutexido de carbono producido y el consumo de oxiacutegeno) se encuentra entre 06 ndash 07 Por otra parte la malnutricioacuten debido al estreacutes metaboacutelico se basa en un procesamiento anormal de los nutrientes esenciales Es una reaccioacuten generalizada que ocurre en respuesta a una inmensa variedad de estiacutemulos como son por ejemplo la sepsis los politraumatismos las quemaduras la pancreatitis el trasplante de medula oacutesea asiacute como intervenciones quiruacutergicas de gran calibre con vistas a la movilizacioacuten de sustratos necesarios a la respuesta inflamatoria y a asegurar la integridad del sistema inmune y la reparacioacuten tisular La obtencioacuten de los sustratos energeacuteticos necesarios en estos procesos ocurre fundamentalmente a base de esta de masa corporal magra y es llevada a cabo por la respuesta endocrina mediante la produccioacuten de cortisol glucagoacuten catecolaminas y citoquinas pro-inflamatorias que conducen a un estado cliacutenico caracterizado por un aumento de los requerimientos energeacuteticos de consumo de oxiacutegeno mejoriacutea de las alteraciones de la microcirculacioacuten hiperglucemia hiperlactacidemia y aumento de la
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excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno El cociente respiratorio se encuentra entre 080 y 095 (resultado de la utilizacioacuten combinada de procesos oxidativos mixtos) La disminucioacuten masa corporal magra ocurre mas raacutepidamente con estados de estreacutes metaboacutelico una vez que el muacutesculo esqueleacutetico pasa a ser la principal fuente energeacutetica para cubrir las necesidades existentes Concluyendo al contrario que la inanicioacuten la malnutricioacuten asociada al estreacutes metaboacutelico responde de forma deacutebil al suporte nutritivo La reversibilidad de estados de estreacutes metaboacutelico depende no solo del suporte nutritivo sino fundamentalmente del tratamiento de la causa que lo desencadena (control de la infeccioacuten estabilizacioacuten de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros) de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros)
Metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico El metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico se caracteriza por un estado de hiperglucemia descrito como ldquoresistente a insulinardquo una vez que se objetiva una elevada concentracioacuten de glucosa en sangre en presencia de niveles elevados de insulina circulantes Efectivamente en este tipo de pacientes existe un aumento de captacioacuten y de oxidacioacuten de glucosa por parte de las ceacutelulas Es decir por un lado la hiperglucemia es debida a una disminucioacuten de la captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina y por otro lado existe un aumento de la captacioacuten celular de glucosa mediada por procesos no insuliacutenicos La produccioacuten de glucosa estaacute fundamentalmente asegurada por la gluconeogeacutenesis hepaacutetica y por un estado general de glucogenoacutelisis y en menor grado por la gluconeogeacutenesis mediada por procesos renales El glucagoacuten las catecolaminas y el cortisol son estiacutemulos positivos e importantes en el proceso de produccioacuten de glucosa El glucagoacuten asume especial importancia en la gluconeogeacutenesis hepaacutetica mientras que la epinefrina es el principal estiacutemulo para la glucogenoacutelisis El paradigma del estado hormonal en los pacientes criacuteticos parece estar mediado por citoquinas tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de los tejidos perifeacutericos La interleucina 1 (IL-1) estimula la liberacioacuten de hormonas adrenales corticotropas que a su vez promueven la liberacioacuten de cortisol y glucagoacuten Por otra parte el factor de necrosis tumoral (TNF) es un importante estiacutemulo para la secrecioacuten de glucagoacuten Los sustratos de la gluconeogeacutenisis son esencialmente el lactato la glutamina la alanina la glicina la serina y el glicerol Los aminoaacutecidos utilizados en estos procesos son derivados de la proteoacutelisis que acontece fundamentalmente en el musculo esqueleacutetico La entrada de glucosa en las ceacutelulas estaacute regulada por proteiacutenas transportadoras que facilitan su movimiento a traveacutes de la membrana celular de acuerdo con un gradiente de concentracioacuten Existen tres isoformas de proteiacutenas transportadoras de glucosa transportador de glucosa 1 2 y 4 (GLUT-1 GLUT-2 y GLUT 4) El transporte de glucosa no mediado por insulina es llevado a cabo por el GLUT-1 mientras el GLUT-4 es el responsable del transporte mediado por insulina En una situacioacuten de estreacutes orgaacutenico el transporte intracelular de glucosa aumenta sobre todo a expensas de viacuteas no mediadas por insulina Estas viacuteas predominan en el sistema nervioso central y en los tejidos ricos en neutroacutefilos y macroacutefagos (pulmones hiacutegado intestino bazo y heridas) que utilizan la glucosa como fuente principal de obtencioacuten de
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energiacutea Se piensa que las citoquinas proinflamatorias pueden promover la captacioacuten celular de la glucosa aumentado la concentracioacuten yo la actividad de las proteiacutenas transportadores de glucosa ubicadas en las membranas celulares El transporte mediado por insulina es suprimido en el corazoacuten hiacutegado y muacutesculo esqueleacutetico La resistencia hepaacutetica a la insulina se caracteriza por elevados niveles del factor de crecimiento insuliacutenico tipo 1 (IGF-1) Este estado de resistencia no es totalmente conocido sin embargo la clave puede estar en la capacidad de las citoquinas proinflamatorias para alterar las viacuteas metaboacutelicas en las que intervienen los receptores celulares de insulina Las alteraciones metaboacutelicas de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico conducen a un estado de hiperglucemia favorecido tanto por la resistencia hepaacutetica a altos niveles de insulina circulantes como por la perpetuacioacuten de los procesos de gluconeogeacutenesis No obstante en otros oacuterganos la captacioacuten celular no mediada por insulina se encuentra exacerbada aumentando la produccioacuten de piruvato a traveacutes de la oxidacioacuten de la glucosa y consecuentemente a un aumento de los niveles de lactato Aunque los estados de hiperlactacidemia se encuentran normalmente asociados al metabolismo anaerobio cuando se asocian a niveles elevados de piruvato en sangre puede ser el reflejo del aumento de las viacuteas glucoliacuteticas y una medida adecuada del estreacutes metaboacutelico existente
Metabolismo de los liacutepidos en el paciente criacutetico Tanto en los estados de inanicioacuten como en los de estreacutes metaboacutelico existe una movilizacioacuten de liacutepidos desde los depoacutesitos de grasa del organismo evidenciaacutendose un aumento de la lipoacutelisis y una reduccioacuten de las viacuteas lipogeacutenicas En estados de estreacutes metaboacutelico es llamativa la actividad lipoliacutetica en el tejido adiposo como resultado de la estimulacioacuten de los receptores beta2 mediada por catecolaminas aunque las citoquinas proinflamatorias pueden tambieacuten ejercer su papel La hipertrigliceridemia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos particularmente en situaciones de disfuncioacuten multiorgaacutenica siendo resultado de un aumento de produccioacuten hepaacutetica (de trigliceacuteridos) con respecto a su eliminacioacuten Claacutesicamente la esteatosis hepaacutetica ha sido asociada a estados de sobrealimentacioacuten en los cuales los hidratos de carbono en exceso son convertidos en liacutepidos Actualmente esta suposicioacuten estaacute siendo puesta en duda ya que la proporcioacuten de liacutepidos producida a nivel hepaacutetico utiliza principalmente liacutepidos reciclados en vez de ser producto de la conversioacuten de hidratos de carbono Es posible que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica sea en mayor medida reflejo del defecto de eliminacioacuten de liacutepidos (representando la respuesta esperada en pacientes criacuteticos) que propiamente debida a la conversioacuten de hidratos de carbono en las situaciones de sobrealimentacioacuten No obstante algunas series sugieren que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica puede ser prevenida reduciendo la sobrealimentacioacuten El aumento de cuerpos cetoacutenicos es habitual en los estados de inanicioacuten al contrario que en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuales los cuerpos cetoacutenicos estaacuten disminuidos En estados de disfuncioacuten multiorgaacutenica es frecuente que se produzca un aumento de la utilizacioacuten de acetoacetato como fuente de energiacutea oxidativa Sin embargo este aumento no estaacute acompantildeado por la reduccioacuten de beta-hidroxibutirato lo que se traduce en una disminucioacuten de la ratio acetoacetatobeta-hydroxibutirato Esta alteracioacuten en la funcioacuten antioxidante hepaacutetica provoca un desequilibrio en el metabolismo celular a ese nivel asiacute como la destruccioacuten mitocondrial causados por radicales libres del oxiacutegeno y mediadores inflamatorios
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Metabolismo de las proteiacutenas en el paciente criacutetico La siacutentesis proteica estaacute claramente aumentada en los estados de estreacutes metaboacutelico con respecto a la inanicioacuten A nivel celular esto se traduce en un aumento del eflujo de aminoaacutecidos sobre todo en el musculo esqueleacutetico mediado por la viacutea responsable por la degradacioacuten proteica ubiquitina-proteosoma que es catalizada por catecolaminas cortisol y citoquinas La captacioacuten celular de aminoaacutecidos no acompantildea al flujo celular a pesar del aumento de los mismo en la circulacioacuten sanguiacutenea Este escenario se exacerba en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuaacuteles existe una reduccioacuten importante de la cantidad de aminoaacutecidos esenciales circulantes Es el caso de la glutamina la disminucioacuten de su concentracioacuten en el organismo se asocia a alteraciones deleteacutereas tanto en el sistema inmune como en la funcioacuten de barrera gastrointestinal Una vez que el acelerado catabolismo proteico en pacientes con enfermedades criacuteticas no responde al suministro de aminoaacutecidos provenientes de otras fuentes del organismo sumando el hecho de que la captacioacuten de aminoaacutecidos en estos pacientes estaacute comprometida es razonable pensar que el catabolismo proteico en estas situaciones puede ser atenuado por un soporte nutritivo apropiado
A traveacutes de un mecanismo de supervivencia y adaptacioacuten los aminoaacutecidos extraiacutedos del musculo esqueleacutetico son redistribuidos a otras aacutereas del organismo para fortalecer el sistema inmune mejorar el proceso de cicatrizacioacuten y aumentar la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda a nivel hepaacutetico entre otros procesos Algunos autores defienden que la endotoxemia aumenta significativamente la siacutentesis proteica en el hiacutegado bazo yeyuno diafragma pulmoacuten y piel a expensas del catabolismo del muacutesculo esqueleacutetico Ciertos aminoaacutecidos como la alanina glutamina y serina son utilizados como sustrato para la gluconeogeacutenesis por otra parte los aminoaacutecidos ramificados (leucina isoleucina y valina) son utilizados como fuente energeacutetica para los procesos oxidativos a nivel del musculo esqueleacutetico Concluyendo el resultado neto del impacto del estreacutes metaboacutelico a nivel proteico es una raacutepida reduccioacuten de la masa magra corporal ya inicialmente deacutebil debido a largos periodos de reposo en cama inanicioacuten aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno asiacute como estados de azotemia y aumento de la ureageacutenesis
Indicaciones del soporte nutricional La evidencia es limitada en cuanto al momento idoacuteneo para el inicio del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos Sin embargo algunos autores recomiendan el comienzo precoz de nutricioacuten enteral (entre las primeras 24 y 48 horas del ingreso) ya que parece mejorar los efectos deleteacutereos del hipermetabolismo que caracteriza a estos pacientes ademaacutes de reducir las complicaciones infecciosas De forma global debemos iniciar el soporte nutricional cuaacutento antes en todo el paciente con estigmas cliacutenicos y analiacuteticos de malnutricioacuten con alta probabilidad de estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos asiacute como a todo el paciente que no se haya alimentado durante 5 -7 diacuteas El apoyo nutricional debe ser considerado una vez estabilizados y controlados los procesos hemorraacutegicos que pongan en peligro la vida del paciente tras el desbridamiento de tejidos desvitalizados en pacientes quemados tras la estabilizacioacuten de fracturas o al final de la reanimacioacuten de pacientes con shock de cualquier causa
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Aporte nutricional en pacientes criacuteticos El metabolismo oxidativo consiente en la captura de energiacutea almacenada en los sustratos nutricionales como son los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas y en la utilizacioacuten de esta energiacutea para los procesos orgaacutenicos indispensables El calor generado por la oxidacioacuten completa de los sustratos es equivalente a la energiacutea acumulada (Kcalg) en cada uno de ellos Los liacutepidos son el sustrato que mas energiacutea acumula (91 kcalg) mientras que la glucosa es el sustrato que lo hace en menor medida (37 kcalg) La suma del metabolismo de los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas determina el consumo total de oxiacutegeno del organismo la produccioacuten de dioacutexido de carbono y la generacioacuten de calor en cualquier periodo determinado El calor producido en 24 horas es equivalente a la energiacutea desprendida de cada paciente (medida en Kcal) La energiacutea consumida por cada paciente determina cuaacutentas caloriacuteas deben ser suministradas diariamente por el soporte nutricional para minimizar la utilizacioacuten de las reservas orgaacutenicas Los requerimientos diarios de caloriacuteas dependen del total de energiacutea (ET) utilizada por el organismo que a su vez es la suma de la energiacutea basal utilizada (EB) de la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) y de la energiacutea utilizada en las diversas actividades (EA) ET = EB + ETA + EA La energiacutea basal es la cantidad de caloriacuteas utilizada por una persona en reposo tras permanecer en ayunas durante 10 horas La energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten es la energiacutea utilizada por el organismo en la digestioacuten tanto de macro como micronutrientes y puede abarca del 15 al 40 del total de energiacutea Por otra parte podemos definir la energiacutea consumida en reposo (ER) por una persona que no esta en ayunas como la suma de la energiacutea basal (EB) con la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) ER = EB + ETA No es posible medir la produccioacuten de calor en los pacientes hospitalizados Asimismo si conseguimos conocer el consumo total de oxiacutegeno del organismo (VO2) y a la vez la produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) podremos calcular la energiacutea consumida por cada paciente ER (Kcalmin) = (36xVO2)+(11xVCO2) La calorimetriacutea indirecta utiliza una tecnologiacutea especiacutefica que calcula VO2 y VCO2 a pie de cama utilizando las concentraciones de oxiacutegeno inhalado y dioacutexido de carbono exhalado Las medidas son realizadas durante un periodo de 15-30 minutos con vistas a determinar la ER (Kcalmin) resultado que es multiplicado por 1440 (nuacutemero de minutos en 24 horas) para poder asiacute calcular la energiacutea consumida en un diacutea (kcal24h) Aunque la calorimetriacutea indirecta sea el meacutetodo maacutes preciso para determinar los requerimientos energeacuteticos diarios necesita su vez un equipamiento tecnoloacutegico dispendioso ademaacutes de personal entrenado Debido a estas condiciones los requerimientos energeacuteticos diarios suelen ser obtenidos a traveacutes de meacutetodos matemaacuteticos La forma mas sencilla de estimar los requerimientos energeacuteticos en los pacientes criacuteticos es la siguiente ER(Kcalday) = 25 x peso corporal(kg) En casos en los que el peso actual excede el 125 del peso ideal podemos ajustar el peso mediante la siguiente ecuacioacuten Peso corporal ajustado (kg) = (peso actual ndash peso ideal) x 25 + peso ideal Otra forma de calcular la energiacutea basal es a traveacutes de la ecuacioacuten de Harris-Benedict basada en el sexo edad peso altura y ajustada por factores de correccioacuten relacionados con el estreacutes y la actividad Hombres EB = 6642 + (1375xPeso(kg)) + (50xAltura(cm)) ndash (677xEdad(antildeos)) Mujeres EB = 65510 + (965xPeso(kg)) + 185xAltura(cm) ndash (468xEdad(antildeos))
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No obstante en personas sanas el caacutelculo de las necesidades energeacuteticas es aceptablemente preciso En los pacientes criacuteticos esta realidad cambia draacutesticamente debido entre otras cosas a la heterogeneidad de la respuesta metaboacutelica antildeadiendo el hecho de que muchos de estos pacientes se encuentran sedados encamados y dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica La gran mayoriacutea de los pacientes criacuteticos deberiacutea recibir en torno al 100-120 de las caloriacuteas calculadas para suplir las necesidades de la energiacutea basal En pacientes ventilados por ejemplo esta necesidad puede disminuir en rangos de entre el 6-30 en los pacientes sedo-analgesiados con ventilacioacuten mecaacutenica y un 33 en pacientes sometidos a relajantes musculares Claacutesicamente el caacutelculo de la energiacutea utilizada en reposo puede ser calculada a partir de la ecuacioacuten de Harris-Benedict con el ajuste de los coeficientes de correccioacuten que son reposo en cama-12 deambulacioacuten-13 infeccioacuten leve-12 infeccioacuten moderada-14 infeccioacuten grave-16 cirugiacutea menor-11 cirugiacutea mayor12 traumatismo del esqueleto-135 traumatismo craneal-16 superficie corporal quemada del 40-15 superficie corporal quemada del 100-19 De forma general los pacientes criacuteticos deben recibir entre 35-30 Kcalkgdiacutea En los sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las necesidades se estiman en torno a 15Kcalkgdiacutea Los pacientes con relajacioacuten muscular generalmente requieren en torno a 20 Kcalkgdiacutea En pacientes obesos la utilizacioacuten de regiacutemenes hipocaloacutericos puede desencadenar peacuterdida de peso mejorando de esta manera la sensibilidad a la insulina y reduciendo los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos En pacientes con iacutendice de masa corporal superior a 30 el aporte de caloriacuteas no debe de sobrepasar el 60-70 del objetivo calculado (11-14 Kcalkg de peso idealdiacutea o 22-25 kcalkg de peso idealdiacutea respectivamente)
Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son generalmente la primera fuente de energiacutea de los seres humanos Los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 70 de hidratos de carbono en cuanto al total de suministro de caloriacuteas no proteicas El organismo humano tiene reservas limitadas de hidratos de carbono con lo cual necesita un aporte diario para asegurar el correcto funcionamiento del sistema nervioso central La glucosa se metaboliza a un ritmo en torno a 5mgkgminuto o 72gkgdiacutea En pacientes criacuteticos parte de la glucosa proviene de la viacutea de la gluconeogeacutenesis a partir de sustratos de aminoaacutecidos En estados hipermetaboacutelicos esta viacutea puede aportar hasta 4mgkgminuto de glucosa al organismo con lo cual aumenta la probabilidad de hiperglucemias cuando ademaacutes son administrados suplementos exoacutegenos de glucosa La insulina tiende a ser bastante inefectiva por la realidad metaboacutelica que domina este tipo de pacientes el metabolismo oxidativo de glucosa es maacuteximo los niveles de insulina se encuentran basalmente elevados y no se produce captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina Las complicaciones por exceso de aporte de glucosa incluyen hiperglucemia aumento del riesgo de infecciones debido a una respuesta leucocitaria anormal aumento de produccioacuten de dioacutexido de carbono mayor dependencia de ventilacioacuten mecaacutenica y esteatosis hepaacutetica Inicialmente el aporte de glucosa deberiacutea ser de 20 Kcalkgdiacutea constituyendo hidratos de carbono deberiacutea el 60-70 de las caloriacuteas no proteicas suplementadas en el paciente hipermetaboacutelico
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Liacutepidos En cuaacutento a los liacutepidos los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 30 del suministro diario de caloriacuteas no proteicas Los liacutepidos nutricionales estaacuten compuestos por una moleacutecula de glicerol unida a tres aacutecidos grasos El uacutenico acido graso que es considerado esencial es el aacutecido linoleico una cadena larga poliinsaturada de 18 aacutetomos de carbono Un aporte deficiente de este liacutepido esencial aumenta el riesgo de desarrollar un cuadro cliacutenico dominado por una dermopatiacutea escamosa disfuncioacuten miocaacuterdica y aumento del riesgo de infecciones Esta condicioacuten se puede prevenir aportando el 05 de acido linoleico del total del aporte de liacutepidos En estados de estreacutes metaboacutelico el aporte de liacutepidos debe constituir el 15-40 de la suplementacioacuten diaria caloacuterica tanto para prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos como para cumplir con las necesidades de este tipo de pacientes En situaciones de inanicioacuten tan solo un 2-5 de caloriacuteas deben ser suplementadas con el objetivo uacutenico de prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos Las consecuencias del aporte excesivo de liacutepidos (particularmente los administrados por viacutea parenteral) son hiperlipemia inmunosupresioacuten e hipoxemia resultado tanto de alteraciones de difusioacuten de oxiacutegeno como de desequilibrio en la relacioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten De forma general la suplementacioacuten de liacutepidos en estados hipermetaboacutelicos debe ser en torno al 15-40 sin sobrepasar las 10-15 Kcalkgdiacutea
Proteiacutenas Los requerimientos diarios de proteiacutenas dependen esencialmente del ritmo del catabolismo proteico En situaciones normales los requerimientos diarios de proteiacutenas son de alrededor del 08-1gKg En los pacientes criacuteticos la realidad es diferente Las necesidades proteicas en los estados hipermetaboacutelicos son mayores en comparacioacuten con los estados de inanicioacuten El catabolismo proteico en los pacientes sometidos a situaciones de estreacutes metaboacutelico puede ser atenuado por un soporte nutricional adecuado a sus necesidades Los pacientes criacuteticos pueden necesitar en torno a 12-20 gkgdiacutea para mantener el equilibrio nitrogenado dentro de los limites de la normalidad En pacientes con iacutendice de masa corporal entre 30-40 el aporte proteico debe encontrarse en torno a 20 gkgdiacutea mientras que para iacutendices de masa corporal superiores a 40 la suplementacioacuten debe al menos ser de 25 gkgdiacutea asociaacutendose a una nutricioacuten hipocaloacuterica En situaciones de disfuncioacuten renal asociada el aporte proteico debe ser cauteloso se administraraacuten en torno a 125-175 gkgdiacutea y en los casos de terapia de reemplazo renal las necesidades pueden llegar hasta 25gkgdiacutea El adecuado aporte de proteiacutenas puede ser evaluado mediante el balance nitrogenado la diferencia ente el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno producto derivado del metabolismo proteico Dos tercios del nitroacutegeno proveniente del metabolismo proteico son excretados por la orina y en torno al 85 estaacute contenido en la urea (lo restante en la creatinina y amonio) El nitroacutegeno de la urea medido en gramos y excretado en 24 horas representa la cantidad de nitroacutegeno que deriva del metabolismo proteico y puede ser definido por la siguiente ecuacioacuten Nitroacutegeno excretado (g24h) = nitroacutegeno en la urea + (4-6) Cabe recordar que en torno a 4-5 g del nitroacutegeno derivado del metabolismo proteico es excretado por las heces Si el nitroacutegeno contenido en la urea fuera mayor de 30g24h 6 g es mas apropiado como factor corrector en la ecuacioacuten arriba mencionada que corresponderaacute a 6g de nitroacutegeno perdido por otras viacuteas diferentes a la urinaria En caso de
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diarrea el balance nitrogenado no es fiable una vez que no pude ser calculado con precisioacuten Por otra aporte el aporte de nitroacutegeno puede ser calculado asumiendo que 1g de proteiacutenas contiene 625 g de nitroacutegeno Aporte de nitroacutegeno (g24h) = aporte de proteiacutenas (g24h)625 Asiacute concluimos que el balance nitrogenado en 24 horas es la diferencia entre el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno Balance nitrogenado (g24h) = aporte de proteiacutenas625 ndash nitroacutegeno en la urea + (4-6) El objetivo del soporte nutricional es mantener un balance nitrogenado ente 4-6g Cuando el aporte diario de proteiacutenas sea constante el balance nitrogenado seraacute positivo apenas si el aporte de caloriacuteas no proteicas es suficiente para cumplir con los requerimientos diarios Aumentar el aporte de proteiacutenas no es uacutetil para mantener el equilibrio nitrogenado si el aporte de caloriacuteas no proteicas no es adecuado
Electrolitos Vitaminas y Oligoelementos Debemos asegurarnos de que el aporte de suplemento de electrolitos y fluidos es el adecuado con el objetivo de mantener un ritmo urinario correcto asiacute como un nivel de electrolitos dentro del rango de la normalidad Los requerimientos diarios de electrolitos son los siguientes sodio = 60-100 mEqdiacutea potasio = 60-100 mEqdiacutea calcio = 10-15 mEqdiacutea cloruro = 80-120 mEqdiacutea y foacutesforo =20-30 mmoldiacutea Es importante prestar especial atencioacuten a los electrolitos intracelulares (potasio foacutesforo y magnesio) ya que son extremadamente necesarios para mantener el equilibrio nitrogenado y ademaacutes sus concentraciones pueden disminuir en fases precoces del comienzo del suporte nutricional Por su parte los requerimientos de vitaminas y oligoelementos en los pacientes criacuteticos se desconocen Los agentes antioxidantes como la vitamina E y el aacutecido ascoacuterbico y los oligoelementos incluyendo al zinc cobre y selenio pueden mejorar el outcomede los pacientes quemados y politraumatizados y de los dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica Aquellos pacientes con quemaduras extensas con periodos prolongados de diarrea sometidos a diaacutelisis o con nutricioacuten parenteral total son especialmente propicios al deacuteficit de oligoelementos y vitaminas La vitamina B1 o Tiamina posee un papel esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono en el cuaacutel participa como coenzima (tiamina pirofosfato) del piruvato deshidrogenasa la enzima que permite la entrada de piruvato en la mitocondria y el desarrollo normal del metabolismo oxidativo generando elevadas cantidades de ATP La deficiencia de tiamina tiene un impacto negativo en el metabolismo energeacutetico principalmente a nivel del sistema nervioso central Factores como el alcoholismo croacutenico los traumatismos el uso de faacutermacos como la furosemida los niveles reducidos de magnesio plasmaacutetico y la propia nutricioacuten parenteral (conservantes de la nutricioacuten parenteral como los sulfitos degradan la tiamina) predisponen al deacuteficit de tiamina Cliacutenicamente esta entidad se caracteriza por miocardiopatiacuteas (beriberi ldquohuacutemedordquo) encefalopatiacutea de Wernicke acidosis laacutectica y neuropatiacutea perifeacuterica (beriberi ldquosecordquo) El diagnoacutestico se basa en la determinacioacuten de los niveles de la enzima dependiente de tiamina pirofosfato en los gloacutebulos rojos (transquetolasaeritrocitaria) cuando se administra tiamina pirofosfato Una elevacioacuten mas del 25 sobre los valores basales de la transquetolasaeritrocitaria es diagnoacutestico de deacuteficit de tiamina
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La vitamina E es el antioxidante lipiacutedico soluble maacutes importante en el cuerpo humano y tiene un papel muy relevante en la prevencioacuten de dantildeo celular El deacuteficit de vitamina E es especialmente frecuente en la utilizacioacuten de nutricioacuten parenteral Considerando que el metabolismo oxidativo tiene especial importancia en la patogeacutenesis de la lesioacuten de oacuterganos mediada por inflamacioacuten parece razonable la monitorizacioacuten de la vitamina E en los pacientes criacuteticos En cuanto a la vitamina K cabe considerar que su sensibilidad a la luz hace necesario que sea administrada separadamente en un reservorio opaco impermeable a los rayos UVA Por otro lado deben ser evitadas las dosis excesivas de vitamina C ante pacientes con disfuncioacuten renal ya que produce acumulacioacuten de oxalato caacutelcico La vitamina A se acumula por lo que no debe de ser administrada por encima de la dosis nutricional recomendada Por otra parte los oligoelementos son elementos presentes en el cuerpo humano en cantidades despreciables pero indispensables Son ejemplos el hierro selenio cobre yodo manganeso zinc y cromo La mayor parte del hierro en el adulto sano se encuentra unido a la hemoglobina y la parte restante a la ferritina (en los tejidos) y a la transferrina (en el plasma) El hierro libre tiene la particularidad de formar radicales libres Una de las maneras de las que el organismo es capaz de compensar este proceso consiste en su elevada capacidad de secuestro de hierro siendo esta una de las funciones antioxidantes maacutes importantes de la sangre Esta condicioacuten puede explicar por queacute la ferropenia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos (de esta manera se limitariacutean en parte los efectos oxidantes destructivos consecuentes de los estados de hipermetabolismo) El selenio es otro de los oligoelementos maacutes importantes del organismo debido como en el caso del hierro a sus caracteriacutesticas antioxidantes Se trata de un co-factor del glutatioacuten peroxidada En los pacientes criacuteticos es comuacuten un aumento de la utilizacioacuten de selenio con reduccioacuten de sus niveles plasmaacuteticos Seguacuten lo referido parece razonable la suplementacioacuten de hierro y selenio en los estados hipermetaboacutelicos Es recomendable aportar hierro y selenio cuaacutendo se verifiquen niveles de ferritina inferiores a 18 microgramosL y concentraciones plasmaacuteticas de selenio inferiores a 89 microgramosL respectivamente
En los pacientes criacuteticos los estados de malnutricioacuten son causados esencialmente por trastornos metaboacutelicos La suplementacioacuten nutricional no resolveraacute el estado de malnutricioacuten si no se trata la causa del trastorno metaboacutelico Bibliografiacutea
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CAPIacuteTULO 13 Vias de administracion nutricioacuten artificial Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
La desnutricioacuten es un problema comuacuten en los pacientes hospitalizados atender las necesidades terapeacuteuticas tiene que convertirse en parte integral de la praacutectica meacutedica La eleccioacuten de la via maacutes apropiada para nutrir a los pacientes estaacute determinada por la enfermedad de base la duracioacuten estimada del soporte nutricional la posibilidad de abordar el aparato digestivo la capacidad de vaciado del estoacutemago el funcionamiento intestinal y el riesgo de broncoaspiracioacuten De forma general
Debemos iniciar el aporte nutricional tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan y usar el tracto digestivo siempre que funcione y sea abordable
Corregir la de ciencia especiacute ca de nutrientes originada por la enfermedad grave
Sa sfacer las necesidades caloacutericas para mantener la masa magra corporal del paciente
Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos seguacuten estreacutes edad peso y enfermedad de base
Frenar el catabolismo proteico y regular la lipoacutelisis y la hiperglucemia
Disminuir las complicaciones del paciente criacute co
Viacutea enteral (Nutricioacuten enteral) La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional que consiste en la administracioacuten de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal generalmente mediante sonda La NE es una viacutea maacutes fisioloacutegica manteniendo el trofismo intestinal y preservando el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal Tambieacuten puede considerarse como NE la administracioacuten -viacutea oral- de formulas liacutequidas de composicioacuten de nida (quimicamente de nidas) Indicada en pacientes croacutenicos bien como
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suplemento dieteacute co (si la alimentacioacuten del paciente cubre al menos 23 de los requerimientos energeacute cos) o como nutricioacuten total si el paciente estaacute estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de deglucioacuten Los preparados deben ser agradables de sabor para los pacientes Los materiales de las sondas deben ser atoacutexicos blandos y exibles que no irriten el tracto diges vo con los que estaraacute en contacto y que no se corroan por los jugos gaacutestricos e intes nales Hoy los maacutes usados son la Silicona y el Polivinilo El diametro es calibrado en unidades French ( 1 French 033 mm) las maacutes usuales son de calibre 5 a 8 en pediatriacutea y de 8 a 12 en adultos Suelen llevar un ador metaacutelico para facilitar la colocacioacuten de punta roma que se retira tras la misma
Indicaciones
La NE estaacute indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos por reduccioacuten de la ingesta (deterioro del nivel de consciencia anorexia disfagia orofariacutengea) por hipermetabolismo (traumatismos sepsis quemados) etc La NE es el tipo de soporte nutricional maacutes frecuentemente utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
Contraindicaciones
Absolutas ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal perforacioacuten gastrointestinal hemorragia digestiva activa isquemia mesenterica inestabilidad hemodinaacutemico no controlada con necesidad de vasoactivos a dosis elevadas
Relativas pancreatitis aguda grave voacutemitos incoercibles pseudoobstruccioacuten intestinal postoperatorio inmediato
La eleccioacuten de la viacutea de abordaje nutricional en el paciente criacutetico dependeraacute de la integridad anatoacutemicay funcional del aparato digestivo y del tiempo estimado de nutricioacuten
A) Sonda nasogaacutestrica y nasoenterales(no invasivas)
Es el abordaje para la nutricioacuten artificial maacutes frecuente en nuestro medioEs la viacutea de eleccioacuten cuando el soporte estaacute previsto a cortomedio plazo (4 ndash 6 semanas)En funcioacuten de la situacioacuten del extremo distal de la sonda se distingue
-Sonda nasogaacutestrica (SNG) Sonda por viacutea nasal hasta estoacutemago La maacutes u lizadaDe eleccioacuten en pacientes con integridad gaacutestrica anatoacutemica y funcional y ausencia de enfermedad intes nal alta entajas la maacutes sioloacutegica permite administrar dietas de mayor osmolaridad y en bolos ademaacutes de faacutermacos Inconvenientes faacutecil de extraer por el paciente riesgo de broncoaspiracioacuten No se debe administrar voluacutemenes demasiado grandes o de forma muy raacutepida ya que ello puede producir distencioacuten yo retencioacuten gaacutestrica
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Para facilitar su colocacioacuten estaacuten provistas de un fiador interno son de calibre 6-10-12 Frenchson de poliuretano (silastic) o silicona con una logitud de 75-90 cm flexibles y resistentes a las secresiones digestivas con propiedades materiales que permiten mayor diaacutemetro interno a igualdad de diaacutemetro externo
-Sondas nasoenterales (nasoduodenal nasoyeyunal) indicadas cuando hay enfermedades que afecten al estoacutemago cuando hay alteraciones del vaciamiento gaacutestrico fiacutestulas gaacutestricas o esofaacutegicas situaciones que puedan originar reflujo gastroesofaacutegico y cuando exista riesgo de aspracioacuten bronquiialPermiten el inicio de la NE precoz en el periodo postoperatorio
Nasoduodenal Sonda por viacutea nasal hasta duodeno Se usa en pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gaacutestrico retardado
Nasoyeyunal Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en patologiacuteas de intes no alto y en pancrea sVentajas el acceso yeyunal nos permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios Inconvenientes la administracioacuten directa al yeyuno provova inhibicioacuten de la mo lidad y secrecioacuten intes nal y es un acceso que no permite administrar voluacutemenes y ritmos de infusioacuten altos
Suelen requerir teacutecnicas especiales para su colocacioacuten (endoscopia ecografiacutea) ya que el paso espontaacuteneo a traveacutes del piacuteloro con maniobras posturales o procineacuteticos no estaacute asegurado Su longitud es de aproximaacutedamente 105 cm las nasoduodenales y de 120 cm las nasoyeyunales cuentan con un fiador para su colocacioacuten y un lastre para facilitar el paso transpiloacuterico
-Sondas nasograacutestrico-yeyunales (STAY-PUT de 918 French) poseen dos luces con un extremo que finaliza en estoacutemago y otro en yeyuno permite infundir dieta en yeyuno a la vez que se aspira contenido gaacutestrico a traveacutes de sus orificios destinados a tal fin con lo que minimizamos el riesgo de broncoaspiracioacuten Fabricadas en poliuretano transparente son riacutegidas con una longitud de 152 cm tienen un cono de entrada doble ldquoYrdquo Cuenta con una linea radiopaca fiador en su interior y lastre
Sonda nasoyeyunal Stay-Put
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Sonda nasogaacutetrica tipo Salem
Estaacuten indicadas en situaciones de paresia gaacutestrica por iacuteleo postquiruacutergico sedoanalgesia pancreatitis politraumatizados grandes quemados etc
Generalmente es difiacutecil el paso espontaacuteneo a yeyuno necesitando de teacutecnica endoscoacutepica vision fluoroscoacutepica o colocacioacuten durante una intervencioacuten quiruacutergica
De reciente introduccioacuten exite un tipo de sonda autoavance (Tiger 2 de COOK) es una sonda de poliuretano de 14F y 155 cm de longitud con un dispositivo en forma de aleta que hace que la sonda progrese hacia el intestino aprovechando los movimientos peristaacutelticos
Es muy importante confirmar la correcta posicioacuten del extremo distal de la sonda mediante radiografiacutea simple medicioacuten del pH de una muestra de aspiracioacuten monitorizacioacuten mioeleacutectrica o con el uso de contraste B) Ostomiacuteas (invasivas)
La enterostomia es la colocacioacuten de una sonda o cateacuteter en cualquier segmento del sistema gastrointestinal mediante cirugiacutea o de forma percutaacutenea (faringostomia esofagostomia gastrostomia duodenostomia yeyunostomia) para la nutricioacuten de pacientes cuando sea imposible la colocacioacuten de una sonda nasoenteacuterica o se presumauna duracioacuten superor a 4-6 semanas En los pacientes criacuteticos son vias de nutricioacuten poco empleadas normalmente su uso se reserva para pacientes postoperadosen los que se preveeun largo tiempode nutricioacutenenteral yo en pacientes con afectaciacuteon facial (traumatismotumores) obsruccioacuten de fosas nasales y nasofaringe neoplasias de la union faringoesofaacutegica o que afecten al esoacutefago disfagia no obstructiva enfermedades croacutenicas (fibrosis quistica esclerodermia siacutendrome del intestino cortohellip) fistulas etc
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Sonda de gastrostomiacutea con baloacuten tipo Silmang De las teacutecnicas invasivas las maacutes empleadas son la gastrostomias y la yeyunostomias Se pueden colocar de forma quiruacutergica (durante la cirugiacutea) de forma percutaacutenea bajo control radiologico o endoscoacutepico (PGE) Meacutetodos para la administracioacuten de la nutricioacuten enteral La administracioacuten con jeringa fue el primer meacutetodo utilizado en nutricioacuten domiciliaria puede ser uacutetil Sueleadministrarse de 300 a 500 ml de la foacutermula por toma repartidas 5-8 veces al diacutea en funcioacuten del volumen total y de la tolerancia Se utilizan jeringas de 50 ml La presioacuten sobre el eacutembolo debe ser continua y lenta no maacutes de 20- 30 mlmin La administracioacuten por gravedad permite una infusioacuten maacutes lenta por lo que es mejor tolerada mediante la rueda reguladora del equipo de infusioacuten se puede regular la velocidad Normalmente se utilizada 4-6 veces al diacutea con periodos de 30-120min cada uno Existe dificultad para regular adecuadamente el goteo pudiendo producir obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va demasiado raacutepido La administracioacuten mediante bomba permite regular con exactitud la velocidad de infusioacuten Es muy uacutetil cuando se utilizan voluacutemenes elevados sondas muy finas o foacutermulas muy densas Es de eleccioacuten en pacientes criacuteticos con mal control metaboacutelico Las bombas pueden ser
- Peristaacuteiticas que funcionan mediante la presioacuten perioacutedica sobre un segmento del
sistema de infusioacuten que impulsa el liacutequido de la foacutermula enteral Son las maacutes utilizadas
- Volumeacutetricas que dosifican de forma constante la NE Son maacutes complejas y caras que las peristaacutelticas Ambas son de precisioacuten similar
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La administracioacuten intermitente se puede reaiizar con jeringa por gravedad y mediante bomba La continua soacutelo mediante gravedad y bomba En pacientes criacuteticos siempre que sea possible la NE debe ser iniciada en las primeras 48 horas ya que es preferable evitar la desnutricioacuten que revertirla una vez instaurada Ritmo de administracioacuten
Continuo permanente (durante 24 horas)
Continuo durante 16-18 horas manteniendo el reposo nocturno o bien administracioacuten nocturna para permitir libertad de movimientos durante el diacutea Ambas formas continuas precisan bomba para su correcta administracioacuten
Administracioacuten por bolus es decir de 4-8 tomas al diacutea coincidiendo con el horario de las comidas Es de eleccioacuten en pacientes conscientes sobre todo si deambulan con tubo digestivo sano y vaciamiento gaacutestrico normal No usar cuando se infunde en yeyuno
Consejos baacutesicos a tener en cuenta para el buen uso de la NE
1 Utilizar teacutecnica aseacuteptica en el proceso de elaboracioacuten y envasado de la foacutermula y
en cada gesto relacionado con la administracioacuten de la misma con objeto de evitar la contaminacioacuten bacteriana
2 Realizar la administracioacuten en circuito cerrado desde la bolsa (contenedor o botella) hasta la sonda de nutricioacuten utilizando liacuteneas o sistemas convenientes en cada caso (sistemas gravitatorios o nutribomba) evitando manipulaciones innecesarias
3 Administrar la dieta a temperatura ambiente 4 Comprobar que los datos de la etiqueta de la bolsa coincidan con los del paciente 5 Desechar cualquier producto abierto que haya estado en nevera maacutes de 24 horas 6 Planificar una adecuada pauta de inicio y progresioacuten de la dieta Es fundamental
establecer un incremento progresivo hasta asegurar una buena tolerancia Intentar alcanzar el 100 de las necesidades calculadas en 48-72 horas
7 El paciente debe estar sentado o con la cabecera de la cama incorporada de 30-40ordm durante todo el tiempo si es alimentacioacuten continua y 2 horas tras la administracioacuten en bolo
8 Cambiar el equipo o bolsa todos los diacuteas para evitar la contaminacioacuten y asegurar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusioacuten Fijar la sonda con esparadrapo
9 Al finalizar la administracioacuten limpiar la sonda con agua con una jeringa para evitar la obstruccioacuten de la misma Cerrar la sonda hasta la siguiente administracioacuten
10 No debe adicionarse un medicamento a la foacutermula de nutricioacuten Siempre que sea necesaria la administracioacuten de medicamentos concomitante a la NE se debe realizar seguacuten las recomendaciones pertinentes
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Complicaciones de la nutricioacuten enteral A) De la viacutea Durante la colocacioacuten de la sonda se puede intubar
inadvertidamente la viacutea respiratoria y eventualmente perforar el pareacutenquima pulmonar o provocar aspiraciones Tambieacuten es posible la perforacioacuten esofaacutegica Una vez colocada la sonda es importante controlar su fijacioacuten y la posicioacuten a nivel de la nariz y la farinfe cada vez que se cambia la formula enteral o luego de episodios de tos arcadas o voacutemitos
B) Del aparato digestivo El voacutemito puede ser inducido por una mala teacutecnica de administracioacuten (infusion raacutepida bolo alimenticio friacuteo incorrecta colocacioacuten de la sonda o mala posicioacuten del paciente) u originarse por mecanismos independientes de la nutricioacuten enteral La diarrea es una de las complicaciones maacutes frecuentes Los mecanismos de la diarrea de los pacientes que reciben nutricioacuten enteral se pueden dividir a Mecanismos dependientes del plan de nutricioacuten enteral contaminacioacuten
de la formula Utilizacioacuten de una formula hiperosmolar o con alto contenido en liacutepidos la ausencia de fibra la infusioacuten muy raacutepida y la administracioacuten de bolos directamente en intestino delgado por progression de la sonda nasogaacutestrica
b Mecanismos dependientes de alteraciones del paciente administracioacuten de antibioacuteticos bloqueantes H2 atrofia por desuso de la mucosa gastrointestinal hipoalbuminemia sobrecrecimiento bacteriano dantildeo isqueacutemico de la mucosa intestinal y alteraciones de la funcionalidad intestinal
El estrentildeimiento es relativamente frecuente sobretodo en aquellos pacientes que presentan alteraciones motoras del colon por faacutermacos inactividad y postracioacuten
C) Metaboacutelicas e hidroelectroliacuteticas
En general son menores que las producidas durante la nutricioacuten parenteral pero igualmente deben mantenerse las mismas precauciones y realizar controles metaboacutelicos regularmente
- Deshidratacioacutensobrecarga hiacutedrica - Hiperglucemia hipoglucemia - Hipernatremia hiponatremia - Hiperpotasemia hipopotasemia - Hipofosfatemia - Deacuteficit de oligoelementos
D) Infecciosas
- Contaminacioacuten de la dieta - Neumoniacutea por aspiracioacuten sinusitis peritonitis otitis media
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Puntos clave
1 Todos los pacientes criacuteticos deben ser valorados desde el momento de su ingreso en su aspecto nutricional
2 La NE es maacutes fisioloacutegicasegura y econoacutemica que la nutricioacuten parenteral
3 Cuando la NE estaacute indicadadebe realizarse lo antes posible
4 La eleccioacuten de la viacutea y la velocidad de infusioacuten variaraacuten en funcioacuten de las
caracteriacutesticas del paciente
5 La aparicioacuten de diarrea puede ser consecuencia de una teacutecnica inadecuada o de las condiciones cliacutenicas del paciente por lo que sera necesario un anaacutelisis individualizado
6 El estrentildeimiento es una complicacioacuten frecuente y potencialmente grave que
debe ser detectada precozmente
7 La implementacioacuten de protocolos reduce las complicaciones e incrementa el cumplimiento de los objetivos
VIA PARENTERAL (NUTRICIOacuteN PARENTERAL) La nutricioacuten parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional basado en la administracioacuten de nutrientes por viacutea intravenosa indicada para aquellos pacientes que tienen alterado el tracto gastrointestinal yo son incapaces de mantener un estado nutricional adecuado El aporte se realiza directamente al torrente circulatorio obviando el proceso digestivo Generalmente se administra a traveacutes de un cateacuteter venoso perifeacuterico o mediante un cateacuteter central de insercioacuten perifeacuterica (PICC) o una viacutea venosa central subclavia yugular interna o femoral La viacutea de acceso femoral es la menos deseable por presentar mayor riesgo de infeccioacuten relacionada con cateacuteter No se requiere un cateacuteter tunelizado a no ser que se trate de una indicacioacuten para un largo periodo de tiempo y el paciente presente infecciones recurrentes relacionadas con el cateacuteter Tipos -Nutricioacuten parenteral total (NPT) Se aportan todos los nutrientes por viacutea intravenosa -Nutricioacuten parenteral complementaria (NPCo) Soacutelo se aportan parte de los nutrientes por esta viacutea ya que se utiliza para completar los aportes suministrados por viacutea enteral u oral
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-Nutricioacuten parenteral por viacutea central (NPC) Es aquella que se administra por viacutea central debido a su elevada osmolaridad (mayor de 900 mOsmL) y su pH entre 53-65 Su composicioacuten en general incluye glucosa liacutepidos y aminoaacutecidos con lo que se suelen cubrir las necesidades caloacuterico-proteicas del paciente Para su administracioacuten se requiere una bomba de infusioacuten ademaacutes de teacutecnica y personal especializado Se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones mecaacutenicas y seacutepticas El periodo de administracioacuten suele ser mayor de siete diacuteas -Nutricioacuten parenteral por viacutea perifeacuterica (NPP) Se administran por viacutea venosa perifeacuterica ya que su osmolaridad no supera los 800-900 mOsmL y su pH es de 6-74 Su menor osmolaridad limita los aportes proteicos y caloacutericos Se recomienda una razoacuten hidratos de carbonoliacutepidos de 6040 un liacutemite de aporte lipiacutedico de 13 gKg de pesodiacutea y que no suponga maacutes del 30 de las caloriacuteas totales Su duracioacuten no debe exceder los 7-10 diacuteas Se recomienda que incluya el aporte diario de vitaminas y minerales Tiene menos complicaciones de tipo mecaacutenico e infeccioso asociadas a su uso y menor coste aunque suele presentar como complicacioacuten frecuente la tromboflebitis Un subtipo es la nutricioacuten parenteral hipocaloacuterica (NPH) en la que se aportan menos caloriacuteas de las necesarias generalmente 20 kcalKgdiacutea de caloriacuteas no proteicas Con ella se pretende alcanzar beneficios mediante la modulacioacuten de la respuesta metaboacutelica y la correccioacuten de la glucemia ya que esto estaacute relacionado con un descenso de las complicaciones postoperatorias (maacutes especiacuteficamente de las infecciones) Su uso es controvertido ya que un deacuteficit de energiacutea prolongado aumenta la morbimortalidad -Nutricioacuten parenteral continua La administracioacuten de la NP se realiza en infusioacuten durante 24 horas Se utiliza normalmente en el caso de NP hospitalaria y en enfermos domiciliarios con problemas de sobrecarga de volumen -Nutricioacuten parenteral ciacuteclica La duracioacuten de la infusioacuten es menor de 24 horas generalmente de 12-16 horas (durante el diacutea o la noche) Se suele utilizar en pacientes domiciliarios No se recomienda la administracioacuten en menos de 12-14 horas para prevenir problemas de tolerancia y complicaciones metaboacutelicas Indicaciones Seguacuten la uacuteltima guiacutea de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sobre el soporte nutricional en el paciente criacutetico publicada en 2016 es necesario realizar una determinacioacuten del riesgo nutricional en todos los pacientes ingresados en UCI Para ello existen varios meacutetodos de cribado y herramientas de evaluacioacuten entre los que se encuentran Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Malnutrition Screening Tool Subjective Global Assessment Pero soacutelo la escala Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) y la puntuacioacuten NUTRIC determinan tanto el estado nutricional basal del paciente como la gravedad de la enfermedad Los pacientes en riesgo se definen por un NRS 2002 gt 3 y los que estaacuten en alto riesgo con una puntuacioacuten ge 5 o en la escala NUTRIC ge5 (si no se incluye la interleucina-6 ya que no es una determinacioacuten de uso rutinario y ha demostrado contribuir muy poco a la prediccioacuten general de dicha escala) Se recomienda que en el paciente con bajo riesgo nutricional (NRS 2002 le3 o NUTRIC le5) la nutricioacuten
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parenteral total no sea administrada antes del seacuteptimo diacutea de ingreso en UCI en aquellos pacientes en los que no pueda utilizarse la viacutea enteral Por otro lado basado en consenso de expertos la guiacutea americana recomienda que en paciente con alto riesgo nutricional (por ejemplo NRS 2002 ge5 o NUTRIC puntaje ge5) o en pacientes severamente desnutridos cuando la NE no es factible se deberiacutea iniciar exclusivamente NP tan pronto como sea posible despueacutes de su ingreso Existen metaanaacutelisis que demuestran que frente a la fluidoterapia en este grupo de pacientes la nutricioacuten parenteral tiene menos riesgo de infecciones y menor mortalidad Sobre el uso de NP complementaria tanto en pacientes con alto riesgo nutricional como bajo el uso de suplementacioacuten con NP se consideraraacute despueacutes de 7-10 diacuteas si con la nutricioacuten enteral no se puede cumplir con el 60 como miacutenimo de los requerimientos de energiacutea y de proteiacutenas Iniciarla antes no mejora los resultados cliacutenicos y puede ser perjudicial para el paciente (en teacuterminos de tasa de infecciones y estancia en UCI) ademaacutes del coste adicional que implica Sobre el momento de inicio no hay consenso unaacutenime de lo anteriormente expuesto con las recomendaciones de las sociedades europeas espantildeolas y americanas de nutricioacuten (Tabla 1) Indicaciones bull Absolutas
1 Voacutemitos persistentes e incontrolables 2 Iacuteleo paraliacutetico 3 Hemorragia digestiva 4 Obstruccioacuten intestinal 5 Perforacioacuten intestinal 6 Isquemia intestinal
bull Relativas 1 Fiacutestulas yeyunales altas 2 Enfermedad inflamatoria intestinal (en la fase aguda) 3 Siacutendrome de intestino corto en el postoperatorio inmediato y croacutenicamente
si presenta insuficiencia intestinal (definida como la reduccioacuten de la masa intestinal funcional por debajo de la cantidad miacutenima necesaria para la digestioacuten y la absorcioacuten adecuada de nutrientes y fluidos)
4 Malabsorcioacuten intestinal grave 5 Pancreatitis aguda grave reservada para aquellos casos en los que no es
posible obtener un abordaje enteral adecuado (yeyunal) el paciente presente intolerancia a la nutricioacuten enteral o se produce reagudizacioacuten del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral
6 Enteritis aguda grave (por radiacioacuten o infeccioacuten)
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Inicio de NP cuando hay contraindicacioacuten absoluta para NE
Justificacioacuten del momento de inicio de la NP
Momento de inicio de la NPC
Justificacioacuten sobre recomendacioacuten en NPC
Recomendaciones europeas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral
La desnutricioacuten y el deacuteficit caloacuterico se asocian a peor evolucioacuten
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral
El deacuteficit caloacuterico acumulado se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones espantildeolas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica
El deacuteficit caloacuterico acumulado aumenta la morbimortalidad
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral o si no se cubren a lo largo de la estancia durante ge 2 diacuteas consecutivos
El deacuteficit caloacuterico acumulado sobre todo en la primera semana se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones americanas
Pacientes con NRSge3 o NUTRICge5 o con datos de desnutricioacuten previa iniciar lo antes posible Paciente con NRSlt3 o NUTRIClt5 retrasar 7 diacuteas el inicio de la NP
No nutrir a pacientes desnutridos o en riesgo nutricional aumenta la morbimortalidad En pacientes sin esta situacioacuten la NP precoz no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tras los primeros 7-10 diacuteas si no se ha alcanzado con la NE el 60 del objetivo caloacuterico
Iniciarla antes no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tabla 1- Recomendaciones SociedadesNutricioacuten europeas espantildeolas y americanas inicio nutricioacuten enteral y parenteral Paciente adecuadamente resucitado PAM ge60 mmHg y con drogas vasoactivas y lactato estables yo en descenso Administrar en la primera semana soacutelo el 80 de los requerimientos energeacuteticos calculados y un aporte proteico ge12 gkgdiacutea Contraindicaciones
1 Iacuteleo gaacutestrico postquiruacutergico 2 Inestabilidad hemodinaacutemica 3 Pacientes terminales o con pronoacutestico no mejorable con soporte nutricioacuten
(esperanza de vida menor de tres meses) 4 Pacientes con viacutea digestiva normofuncionante y con sus necesidades
nutricionales caloacutericas y proteicas cubiertas con la nutricioacuten enteral 5 Si el paciente o el representante legal de este lo rechazan
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Modo de administracioacuten Antes de iniciar la administracioacuten de la NP por viacutea central debe verificarse radioloacutegicamente la posicioacuten del cateacuteter La viacutea de administracioacuten debe reservarse exclusivamente para la NP siendo recomendable la utilizacioacuten de viacuteas de 2 o 3 luces para la administracioacuten de faacutermacos utilizaacutendose en este caso la viacutea distal para la NP Se debe administrar en bomba de perfusioacuten a ritmo constante las 24 horas para prevenir cambios bruscos en la volemia osmolaridad glucemias y otros paraacutemetros bioloacutegicos Complicaciones Los pacientes que reciben apoyo nutricional parenteral pueden presentar las siguientes complicaciones Efectos metaboacutelicos
Hiperglucemia complicacioacuten maacutes frecuente Suele estar en relacioacuten con el uso de corticoides y el estreacutes al que estaacuten sometidos este tipo de pacientes (traumatismo infeccioacuten cirugiacutea mayor lesioacuten neuroloacutegica hemorragia etc) Esto conllevaresistencia a la insulina aumento de la gluconeogeacutenesis y de la glucogenoacutelisis e inhibicioacuten de la secrecioacuten de insulina
Alteraciones electroliacuteticas Exceso o deficiencia de macro o micronutrientes Siacutendrome de realimentacioacuten conjunto de alteraciones metaboacutelicas y
hemodinaacutemicas que aparecen cuando se inicia el soporte nutricional completo en pacientes que han sufrido largos periodos de ayuno o estaacuten desnutridos Los factores de riesgo son desnutricioacuten prolongada peacuterdidas gastrointestinales (voacutemitos diarrea deacutebito alto por nasogaacutestrica) abuso croacutenico de alcohol cirugiacutea abdominal y caacutencer metastaacutesico En los pacientes en riesgo la nutricioacuten parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de caloriacuteas en 3 - 5 diacuteas
Encefalopatiacutea de Wernicke Trastornos hepatobiliares esteatosis colestasis y colelitiasis
Asociadas al acceso venoso
A) Inmediatas las tasas publicadas de eacutexito en la canulacioacuten y las complicaciones variacutean de acuerdo con el lugar de insercioacuten el uso de la ecografiacutea y la experiencia del operador
Sangrado es poco frecuente Los hematomas que se forman en el cuello despueacutes de la canulacioacuten inadvertida de la arteria caroacutetida pueden obstruir las viacuteas respiratorias y dar lugar a una complicacioacuten grave Por ello los defectos de la coagulacioacuten deben corregirse antes de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central no urgente
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Puncioacuten arterial se observa una puncioacuten arterial en el 3 al 15 por ciento de los procedimientos
Arritmia las arritmias ventriculares y el bloqueo de rama son complicaciones bien reconocidas durante la insercioacuten como resultado de la colocacioacuten de una guiacutea o cateacuteter en el corazoacuten derecho Limitar la de la insercioacuten de la guiacutea a menos de 16 centiacutemetros evita esta complicacioacuten
Embolia gaseosa complicacioacuten grave y poco reconocida que puede ocurrir en el momento de la insercioacuten del cateacuteter mientras estaacute colocado o en el momento de su retirada El aire es faacutecilmente arrastrado al espacio vascular cuando una aguja o cateacuteter se deja abierto a la atmoacutesfera El efecto de la embolizacioacuten del aire venoso depende de la velocidad y el volumen de aire introducido en la circulacioacuten venosa (la dosis letal para humanos se ha teorizado que es de 3 a 5 mlkg) La posicioacuten vertical la hipovolemia la inhalacioacuten espontaacutenea durante la instrumentacioacuten y la falta de atencioacuten a los sellos del cateacuteter aumentan el riesgo Los pacientes afectados pueden sufrir siacutentomas cardiovasculares y pulmonares que incluyen taquiarritmias dolor toraacutecico shock disnea tos e hipoxemia El decuacutebito lateral izquierdo y el posicionamiento en Trendelenburg para atrapar el aire en el aacutepex del ventriacuteculo derecho a menudo se recomienda pero esto no se ha estudiado rigurosamente El oxiacutegeno inspirado al 100 puede acelerar la reabsorcioacuten del aire
Lesioacuten del conducto toraacutecico puede producirse en el acceso subclavio o el yugular interno
Cateacuteter mal posicionado Neumotoacuterax o hemotoacuterax
B) Diferidas Infeccioacuten los pacientes que reciben nutricioacuten parenteral tienen mayor riesgo de
bacteriemia o fungemia que aquellos que portan viacuteas pero no la reciben Los factores que se asocian de forma independiente son la higiene adecuada durante la insercioacuten y posterior del paciente En menor medida tambieacuten estaacuten relacionados la gravedad de la enfermedad y los diacuteas que esteacute implantado el cateacuteter Son frecuentes y pueden deberse a la contaminacioacuten de la zona de entrada del cateacuteter o de las soluciones administradas asiacute como a los cambios de liacuteneas Los geacutermenes maacutes comunes son S aureus S epidermidis S faecalis E coli y los hongos
Trombosis venosa y embolia pulmonar C) Estenosis de la viacutea venosa Migracioacuten del cateacuteter es comuacuten que se produzca la migracioacuten de hasta tres
centiacutemetros con el movimiento del paciente lo que puede causar siacutentomas tardiacuteos
Perforacioacuten del miocardio poco comuacuten Lesioacuten nerviosa
Se ha demostrado que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica los protocolos y la supervisioacuten de los equipos multidisciplinares reducen las complicaciones y el coste total de la nutricioacuten parenteral
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CAPIacuteTULO 14 Tipos de nutricioacuten artificial parenteralenteral Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete
NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL La nutricioacuten artificial (NA) o soporte nutricional especializado es una teacutecnica alternativa a la alimentacioacuten oral mediante la cual aportamos energiacutea y nutrientes con el objeto de cubrir de forma parcial o total los requerimientos metaboacutelicos evitando asiacute la desnutricioacuten y sus complicaciones Se encuentra indicada en aquellos pacientes criacuteticos que se espera que no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 o maacutes diacuteas consecutivos Existen diversos tipos de NA seguacuten las caracteriacutesticas del paciente
Nutricioacuten enteral (NE) Los nutrientes son aportados directamente al aparato digestivo a traveacutes de una sonda (nasal oral o percutaacutenea) o viacutea oral con foacutermulas quiacutemicamente definidas
Nutricioacuten parenteral (NP) Aporte de nutrientes a traveacutes de una viacutea venosa perifeacuterica o central o cualquier otro cateacuteter venoso o peritoneal
Nutricioacuten complementaria o mixta (NC) Asociacioacuten de NE y NP que tiene como objetivo el paso de NP a NE o el aporte de sustratos por viacutea intravenosa cuando no se logra alcanzar el 60-80 de los requerimientos caloacuterico-proteicos diarios
NUTRICIOacuteN ENTERAL Teacutecnica mediante la cual administramos dietas (preparados comerciales liacutequidos de composicioacuten conocida) por boca o por sonda de forma directa en el tracto gastrointestinal (TGI) alto Indicaciones La NE es el meacutetodo de eleccioacuten en los pacientes con TGI normofuncionante y estaacute indicada en aquellos pacientes criacuteticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que asocien
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Pacientes bien nutridos en situacioacuten de estreacutes metaboacutelico
Malnutricioacuten caloacuterica-proteica preexistente
Paciente con escasa ingesta (lt50 de requerimientos) en 7-10 diacuteas previos
Trastornos neuroloacutegicos orofariacutengeos o esofaacutegicos que imposibiliten la ingestioacuten de nutrientes
Reseccioacuten masiva de intestino delgado o fiacutestulas entero-cutaacuteneas de bajo deacutebito
Transicioacuten de NP a dieta oral Contraindicaciones Teniendo en cuenta el tipo y la gravedad del proceso se pueden dividir en
Absolutas Shock no controlado obstruccioacuten intestinal disfuncioacuten intestinal por disrupcioacuten anatoacutemica isquemia gastrointestinal peritonitis generalizada fiacutestulas de alto deacutebito o hemorragia GI aguda masiva
Relativas Iacuteleo postoperatorio o distensioacuten abdominal durante NE abscesos abdominales diverticulitis cirugiacutea gastro-esofaacutegica fase aguda de EII o PAG y siacutendrome de intestino corto
Inicio precoz Para determinar su inicio deberemos considerar edad comorbilidad estado nutricional requerimientos viacutea de acceso y estado del TGI El momento idoacuteneo no estaacute completamente establecido pero se recomienda su inicio precoz (lt24-48h) tras lograr el control hemodinaacutemico y en presencia de TGI funcionante lo que implica fase de resucitacioacuten inicial finalizada TAM ge 60 mmHg y niveles de lactato y dosis de aminas vasoactivas estables yo en descenso Esta indicacioacuten ha demostrado reducir el nuacutemero de complicaciones infecciosas la estancia hospitalaria los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad Asimismo y dado que demuestra efectos beneficiosos se pretende conseguir la maacutexima dosis calculada a las 24-48 horas desde el inicio en aquellos estables con buena tolerancia1 En los que no cumplan criterios de NE precoz podemos iniciar sueroterapia y tolerancia oral en los siguientes 3 diacuteas sin retrasar NE maacutes allaacute del 4ordm diacutea si no fuera posible En postoperados de cirugiacutea mayor abdominal es de vital importancia realizar una valoracioacuten nutricional perioperatoria debido a su gran influencia sobre la morbimortalidad con un aumento de la mortalidad en aportes insuficientes maacutes allaacute del 14ordm diacutea
2 Aunque
previamente se recomendaba dieta absoluta los primeros diacuteas las uacuteltimas guiacuteas se inclinan a favor del inicio precoz viacutea enteral en aquellos malnutridos o en riesgo nutricional en los que se prevea imposibilidad o dificultad para la ingesta oral en 5 diacuteas o que no consigan superar el 50 de los requerimientos durante maacutes de 7 diacuteas siempre y cuando no existan signos de alarma (distensioacuten o dolor abdominal nauacuteseas voacutemitos o drenajes fecaloideos yo hemaacuteticos)3
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En pacientes estables y sin iacuteleo paraliacutetico se iniciaraacute en las primeras 24 horas si no hay complicaciones o signos de alarma De lo contrario si la entrega con dieta oralenteral no supera el 60 de los requerimientos caoacuterico-proteicos al tercer diacutea de ingreso en UCI se deberaacute asociar NP complementaria (NPC) o iniciarla de forma precoz si NE estaacute contraindicada Generalidades Acceso El acceso enteral viene determinado por la localizacioacuten de la sonda distal en estoacutemago (SNG) o intestino delgado (SNY) y dependeraacute de la gravedad del paciente anatomiacutea GI postquiruacutergica motilidad funcioacuten intestinal y estimacioacuten del tiempo de terapia nutricional Generalmente se prefiere SNG en TGI normofuncionantes y hospitalizaciones cortas mientras que en obstruccioacuten gastroparesia pancreatitis ERGE y estancias maacutes prolongadas se recomienda SNY En cualquier caso tendremos que comprobar su correcta colocacioacuten antes de iniciar la nutricioacuten preferiblemente mediante radiografiacutea con contraste en lugar de insuflar bolos de aire En cuanto al material las sondas de poliuretano o silicona se asocian a menor incidencia de lesiones por decuacutebito y son de mayor calibre (conllevando menos episodios de reflujo) La decisioacuten de implantar una gastrostomiacutea endoscoacutepica percutaacutenea (PEG) depende del tiempo estimado de la terapia la disposicioacuten y las necesidades del paciente Se recomienda ante la imposibilidad de alimentacioacuten por viacutea oral con sistema digestivo indemne (beneficioso en disfuncioacuten neuroloacutegica con disfagia persistente4) y en previsioacuten de soporte nutricional durante maacutes de 4 semanas Meacutetodo de infusioacuten La administracioacuten de NE puede ser intermitente o continua esta uacuteltima maacutes empleada en pacientes criacuteticos por demostrar un mayor aporte de requerimientos con mejor aprovechamiento y utilizacioacuten de los nutrientes menores complicaciones y mayor tolerancia (menos episodios de diarrea y menor volumen de residuo gaacutestrico lo que reduce el riesgo de broncoaspiracioacuten por voacutemitos) El sistema de infusioacuten puede ser
Por gravedad o por bomba siendo eacuteste uacuteltimo maacutes empleado en la forma continua por ofrecer la posibilidad de controlar los incrementos de NE aunque supone un mayor riesgo de contaminacioacuten y proliferacioacuten bacteriana por mayor manipulacioacuten de las viacuteas asiacute como un incremento de los costes
Cerrado o abierto En criacuteticos se prefiere el primero cuidando las medidas de asepsia recambios cada 24 horas y desecho de NE sobrante siempre vigilando el miacutenimo de interrupciones posibles
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Dosis Actualmente se recomienda individualizar por valoracioacuten nutricional patologiacutea especiacutefica y grado de estreacutes del paciente ya que el impacto del SN no es el mismo para todos los pacientes criacuteticos El aporte caloacuterico variaraacute seguacuten la fase de enfermedad en la que nos encontremos5
Fase aguda inicial 20-25 KcalKgdiacutea
Fase estable o de convalecencia 25-30 Kcalkgdiacutea No se recomienda el uso inicial de foacutermulas diluidas por el riesgo de hipoosmolaridad y acidez que promueven el crecimiento bacteriano
6
Por otro lado el papel de las proteiacutenas cobra especial importancia en base a estudios recientes Ademaacutes de su papel nutricional como fuente de aminoaacutecidos promueven mediante efectos bioloacutegicos especiacuteficos el buen funcionamiento del sistema inmune sistema cardiovascular y TGI En base a esto actualmente se recomienda en el paciente criacutetico asegurar un aporte de 1rsquo2-1rsquo5 grKgdiacutea con mayores requerimientos de hasta 2-2rsquo5 gKgdiacutea en criacuteticos obesos o con necesidad de teacutecnicas de reemplazo renal Los expertos recomiendan en aquellos pacientes con alto riesgo nutricional o desnutricioacuten severa alcanzar el 80 de los requerimientos en las primeras 24-48 horas para prevenir el aumento de la permeabilidad intestinal y la infeccioacuten sisteacutemica promover la recuperacioacuten cognitiva en lesionados cerebrales y reducir la mortalidad7-8 vigilando la posible aparicioacuten de un siacutendrome de realimentacioacuten Si al 4ordm diacutea no se consigue alcanzar el 80 del objetivo caloacuterico o lo que se aporta es lt80 durante dos diacuteas consecutivos deberemos
Comprobar interrupciones no justificadas el cumplimiento del protocolo de diarreaestrentildeimiento o valorar colocacioacuten de SNY
Complementar con NP para alcanzar el 100 de las necesidades y mantener NE a dosis troacutefica (10-15 mlh) si tolera Es importante monitorizar las Kcal y proteiacutenas aportadas por el riesgo de sobrealimentacioacuten y para ello se recomienda la realizacioacuten de un protocolo de soporte nutricional mixto
Monitorizacioacuten En los pacientes criacuteticos se recomienza valorar a diario los aportes proporcionados desestimando el concepto de ldquoNada por iacutea Oralrdquo para evitar la translocacioacuten bacteriana y el iacuteleo y procurando minimizar el nuacutemero de interrupciones9 Paraacutemetros analiacuteticos y antropomeacutetricos Para una adecuada valoracioacuten se sugiere determinar
1 vezdiacutea aportes y peacuterdidas hiacutedricas glucemia capilar paraacutemetros de funcioacuten renal yo iones (Na+ K+ Ca2+ P+ Mg+ Zn+)
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1 vezsemana peso real retinol ligado a proteiacutenas proteiacutenas totales prealbuacutemina transferrina albuacutemina balance nitrogenado paraacutemetros antropomeacutetricos (pliegue cutaacuteneo tricipital test cutaacuteneos de hipersensibilidad retardada) perfil hepaacutetico (bilirrubina total GOT GPT GGT fosfatasa alcalina) bioquiacutemica urinaria de 24h (iones creatinina urea)
Otros calorimetriacutea indirecta (ocasionalmente disponible) Actualmente se aconseja realizar el NUTRIC-Score al ingreso en UCI y lo que es maacutes importante monitorizar el aporte caloacuterico-proteico diario asiacute como realizar un seguimiento estrecho previo inicio y durante el soporte nutricional de los paraacutemetros metaboacutelicos ya que son determinantes del estado de gravedad del paciente y duracioacuten de la terapia con el objeto de prevenir el siacutendrome de realimentacioacuten Se recomiendan evaluar el balance hiacutedrico y los electrolitos asiacute como otros paraacutemetros en funcioacuten de su situacioacuten cliacutenica haciendo especial hincapieacute en la correccioacuten de deacuteficits previo inicio de la nutricioacuten artificial
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A pesar de todos nuestros esfuerzos no podemos olvidar que ninguacuten paraacutemetro nutricional ha demostrado sr uacutetil en el paciente criacutetico y se preconiza en la necesidad de crear o actualizar protocolos dinaacutemicos de NE llevados a la praacutectica por el equipo de enfermeriacutea para asegurar la maacutexima entrega de los requerimientos caloacutericos-proteicos Volumen de residuo gaacutestrico La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico u otras secreciones puede producir hipoxia y neumoniacutea en pacientes criacuteticos con factores de riesgo sedacioacuten y bajo nivel de conciencia supino SNG VM voacutemitos gravedad y edad avanzada La medicioacuten del volumen de residuo gaacutestrico (VRG) se ha empleado como meacutetodo para su prevencioacuten pero no existen estudios que evidencien de forma significativa la relacioacuten entre ldquogran residuo gaacutestricordquo y riesgo de neumoniacutea o mortalidad sin que existan otros factores de riesgo asociados 11 No existen estudios concluyentes acerca del momento forma cantidad o liacutemite de corte pero parece verse influenciado por el tipo de dieta y la posicioacuten de la sonda y del paciente 12 Para prevenir la aspiracioacuten lo recomendable es identificar a pacientes en riesgo asegurar la correcta posicioacuten de la sonda previo inicio de NE mantener el cabecero a 35-40ordm y comprobar el VRG cada 4 horas en las primeras 48 horas Asiacutemismo se deben valorar agentes procineacuteticos (eritromicina yo metoclopramida 13) en deacutebitos superiores a 250 mL a partir de la segunda comprobacioacuten y en VRG gt500mL deberemos reevaluar la tolerancia mediante protocolos que incluyan estado fiacutesico y gastrointestinal glucemia grado de sedacioacuten y uso de procineacuteticos asiacute como el implante de SNY en deacutebitos elevados persistentes
14 Por otro lado se insiste en evitar interrupciones con RG inferiores a 500 ml
en ausencia de otros signos de intolerancia (voacutemitos distensioacuten o diarrea)15
Tipos de nuricioacuten enteral El tipo de nutricioacuten empleada dependeraacute de las necesidades proteicas de nuestros pacientes que por lo general se encuentran elevadas en relacioacuten al hipercatabolismo que
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sufren en etapas iniciales y se recomienda que sea inicialmente baja en fibra insoluble debido a una mayor susceptibilidad de iacuteleo paraliacutetico o intolerancia GI secundaria a la medicacioacuten (pe opiaacuteceos) encamamiento o situacioacuten cliacutenica (pe postoperados de cirugiacutea mayor SIC o PAG) Suelen ser foacutermulas completas compuestas por carbohidratos (HC) proteiacutenas grasas y otras sustancias (vitaminas minerales y oligoelementos) y se clasifican seguacuten el aporte proteico y la forma molecular en polimeacutericas monomeacutericas o especiacute cas para algunas patologiacuteas Nutrientes en forma de poliacutemeros o macromoleacuteculas que precisan para su absorcioacuten una funcioacuten gastrointes nal conservada Del valor caloacuterico total (VCT) HC 40-55 grasas 30-35 (trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) o media (MCT)) y el resto proteiacutenas intactas o parcialmente hidrolizadas Incluyen vitaminas y minerales sin aportar colesterol gluten ni lactosa Existen diversos tipos seguacuten aporte proteico concentracioacuten y bra
Normoproteicas normocaloacutericas est ndar) La maacutes frecuentemente empleada La densidad caloacuterica es 1 kcalml con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 gt 120 Ej Nutrison Standardreg (NUTRICIA) o Isosource Standardreg (NOVARTIS)
Normoproteicas normocaloacutericas con bra (soluble) considerar esta foacutermula (10-20 gr bra solublediacutea) con oligopeacutep dos (si no hay respuesta) para el tratamiento y prevencioacuten del estrentildeimiento e impactacioacuten fecal (inmovilizacioacuten prolongada y trastornos neuroloacutegicos) siacutendrome diarreico asociado a NE y para estimular el trofismo intestinal en EEI siacutendrome de intestino corto o enteritis por quimioradioterapia Evitar si existe riesgo de isquemia intestinal Ej Nutrison Multifibrereg (NUTRICIA) Jevityreg (ABBOTT)
Normoproteicas hipercaloacutericas (concentradas) similares a las estaacutendar pero con mayor densidad caloacuterica (125-16 kcalml) Indicadas en aquellos que requieran restriccioacuten de volumen (grandes quemados) Ej Isosource Energyreg (NOVARTIS)
Normoproteicas hipocaloacutericas (diluidas) de baja densidad caloacuterica (05-075 kcalml) para aquellos que precisen mayor volumen que Kcal (en intolerancia o como foacutermula de inicio) Ej Nutrison Prereg (NUTRICIA)
Hiperproteicas Con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 entre 75 y 120 (18 de VCT) En hipercatabolismo (infecciones severas quemados politraumatismos) yo desnutricioacuten previa Ej Isosource Proteinreg (NOVARTIS)
Hiperproteicas con fibra Similar a la previa pero suplementada con bra dieteacute ca Ej Jevity Plusreg (ABBOTT)
- (hidrolizadas) Son foacutermulas nutricionalmente completas con macronutrientes y micronutrientes permitiendo su absorcioacuten en intestinos disfuncionantes Compuestas por hidrolizados de proteiacutenas como oligopeacuteptidos de 2-6 aminoaacutecidos (aminoaacutecidos libres en el caso de las monomeacutericas) grasas en escasa proporcioacuten (generalmente MCT) HC similares a las polimeacutericas y sin fibra
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Estaacuten indicadas en pacientes con disfuncioacuten o dismotilidad severa del TGI (malabsorcioacuten secundaria a EEI SIC atresia intestinal fiacutestula biliar y PAG intolerantes a dietas polimeacutericas hiperproteicas) Se clasifican en
Pep dicas normoproteicas Peptisorbreg (NUTRICIA)
Pep dicas hiperproteicas Alitraqreg (ABBOTT)
Monomeacutericas (dietas elementales)
Dietas especiales Formuladas para patologiacuteas especiacuteficas
Insuficiencia respiratoria grave Para pacientes seacutepticos en ventilacioacuten mecaacutenica lesioacuten pulmonar aguda EPOC o fibrosis quiacutestica se recomienda una dieta hipercaloacuterica (1rsquo5-2 Kcalml) para asegurar restriccioacuten hiacutedrica reducida en carbohidratos y rica en aacutecidos grasos omega 3 omega 6 y antioxidantes ya que ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes por sus propiedades inmunomoduladoras16 No existe recomendacioacuten de dietas de perfil lipiacutedico antiinflamatorio en pacientes con distreacutes respiratorio Ej Oxepareg (ABBOTT)
Diabetes mellitus ideal para el control de la hiperglucemia en diabeacute cos o secundaria al estreacutes meacutedico-quiruacutergico Ej Nutrisonreg Diabetes (NUTRICIA) o Glucernareg Select (ABBOTT)
Estreacutes grave y compromiso inmunoloacutegico con propiedades inmunoestimuladoras indicadas en pacientes criacute cos (TCE y en perioperatorio de pacientes quiruacutergicos no seacutepticos) Es un tipo de dieta hiperproteica rica en arginina glutamina aacutecidos grasos omega-3 y aacutecidos nucleicos Ej Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)
Nefropa a croacutenica En insuficiencia renal aguda amiloidosis nefropatiacutea diabeacutetica o trasplante se recomienda una dieta estaacutendar salvo en aquellos con alteraciones ioacutenicas (hiperkaliemia o hiperfosforemia severa) en los que se debe emplear un tipo de dieta especializada hipercaloacuterica con mayor proporcioacuten de carbohidratos de absorcioacuten lenta y grasas y reducidas en nitroacutegeno (relacioacuten kcal no proteicasg N2 gt200) foacutesforo sodio y potasio17 Ej Neproreg No se recomienda restringir el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para prevenir la diaacutelisis Por otro lado debemos aumentar elaporte proteico 2rsquo5 grKgdiacutea en pacientes que precisen teacutecnicas de reemplazo renal continuo
Hepatopa a croacutenica Se recomienda el empleo de dietas estaacutendar evitando la restriccioacuten proteicaen fallo hepaacute co El empleo de dietas hipercaloacutericas ricas en aminoaacutecidos rami cados (leucina isoleucina y valina) e HC liacutepidos y pobre en electrolitos en pacientes con encefalopatiacutea hepaacutetica no ha mostrado beneficios Ej Nutricompreg Hepa (PALEX)
Existe gran controversia en el uso de glutamina suplementaria en la NE No se recomienda su empleo rutinario en pacientes en estado criacutetico debido a su falta de efecto antioxidante y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia hepaacutetica o con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 mlmin sin hemodiafiltracioacuten continua
18
El uso de probioacuteticos soacutelo ha mostrado beneficios en diversos grupos de pacientes (politraumatizados diarrea asociada a la antibioterapia trasplante hepaacuteticohellip)
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NUTRICIOacuteN PARENTERAL Indicaciones Las guiacuteas americanas se muestran restrictivas en este sentido y no recomiendan el inicio de NP en los 7 primeros diacuteas de ingreso en UCI en aquellos pacientes con NRS 2002 le3 o NUTRIC-Score le5 Por el contrario las guiacuteas europeas se muestran a favor del empleo de nutricioacuten parenteral precoz en pacientes de riesgo evitando la sobrenutricioacuten asiacute como el inicio de NP complementaria al 4ordm diacutea de ingreso en UCI si no se alcanzan los requerimientos caloacuterico-proteicos calculados
19-20
En pacientes con alto riesgo nutricional (NRS 2002 ge5 o NUTRIC-Score ge5) o desnutricioacuten severa las guiacuteas europeas21 y americanas22 coinciden en la recomendacioacuten de iniciar NP en todos los casos con imposibilidad para utilizar la viacutea digestiva bien por disfuncioacuten bien por inaccesibilidad Su inicio precoz tras el ingreso en UCI (en las primeras 48 horas tras lograr estabilizacioacuten hemodinaacutemica) estaacute indicada en todos aquellos pacientes con contraindicacioacuten para nutrirse por viacutea enteral y sean de alto riesgo nutricional ya que no ha demostrado un aumento de complicaciones infecciosas o mortalidad NP complementaria Este tipo de nutricioacuten artificial ya mencionada previamente combina NE y NP si bien soacutelo observamos mejoriacutea en los resultados si monitorizamos los aportes caloacuterico-proteicos evitando la sobrealimentacioacuten y soacutelo estaacute indicada en aquellos casos en los que la NE no supere el 60 del objetivo caloacuterico En todos los casos se debe reevaluar de forma continua el paso de NP a NE cuando se recupere la funcioacuten gastrointestinal Generalidades Acceso La NP se puede administrar por viacutea perifeacuterica (VP) y por cateacuteter venoso central (CVC) preferiblemente subclavia en funcioacuten de la duracioacuten prevista y estreacutes cataboacutelico del paciente Considerar VP en periacuteodos cortos y catabolismo reducidos por su escasa tolerancia a la osmolaridad del fluido (preferiblemente inferiores a 850 mOsmolL) el pH y la velocidad de infusioacuten teniendo en cuenta la consecuente limitacioacuten en el aporte de nutrientes En terapias prolongadas podemos considerar tambieacuten el empleo de cateacuteteres tunelizados reservorios o cateacuteteres centrales de insercioacuten perifeacuterica (PICC) Estos uacuteltimos permiten administrar composiciones hipertoacutenicas y son menos invasivos pero se asocian a mayor nuacutemero de eventos tromboacuteticos con respecto a los CVC y no han demostrado reducir las complicaciones infecciosa salvo menores episodios de bacteriemias23 Composicioacuten La utilizacioacuten de varios continentes conlleva mayor necesidad de manipulacioacuten de las viacuteas maacutes errores en la administracioacuten y un mayor nuacutemero de complicaciones infecciosas y
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metaboacutelicas por lo que actualmente se prefiere una sola bolsa que contenga todos las sustancias agua macronutrientes (carbohidratos liacutepidos aminoaacutecidos) micronutrientes (oligoelementos y vitaminas) electrolitos minerales y otros aditivos (glutamina insulinahellip) Se dividen en bolsas tricamerales (preparados comerciales o estaacutendar) y bolsas individualizadas (preparadas en farmacia hospitalaria seguacuten los requerimientos) ambas foacutermulas completas sin diferencias en resultados cliacutenicos pero en pacientes criacuteticos con disfuncioacuten orgaacutenica o desequilibrios hidroelectroliacuteticos) tenemos que asegurar el aporte completo de sus necesidades metaboacutelicas con las foacutermulas estandarizadas
24
La glutamina es un aminoaacutecido que participa en una gran variedad de procesos metaboacutelicos y se encuentra reducida en la enfermedad criacutetica debida a un aumento de su consumo Su administracioacuten durante NP se asocia a un descenso en las complicaciones infecciosas y en la morbilidad un mejor control gluceacutemico y una reduccioacuten en la mortalidad
25 por lo tanto se recomienda su inclusioacuten como parte del tratamiento
nutricional en los pacientes criacuteticos que reciben NP Tambieacuten se han observado beneficios en el aporte diario de vitaminas y oligoelementos en estos pacientes
Para suplementar NP en pacientes criacuteticos se prefiere el uso de trigliceacuteridos de cadena media aacutecido oleico y aceite de oliva en lugar del aceite de soja (omega 6 proinflamatorio) de forma exclusiva especialmente si existe deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales El aceite de pescado (omega 3 antiinflamatorio) no se recomienda de rutina en SDRA pero han demostrado beneficios en teacuterminos de infeccioacuten nosocomial y disminuyen la incidencia de hepatopatiacutea asociada a NP26
Dosis
En referencia a la dosis de inicio en el paciente de alto riesgo o en estado de malnutricioacuten no existe un consenso entre las guiacuteas En ausencia de calorimetriacutea indirecta podemos emplear las siguientes foacutermulas
El GTMN (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) de la SEMICYUC (2018)
recomienda el aporte de 20-30 KcalKgdiacutea de forma general aunque abogan por un limitar el aporte en fase aguda a 20 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ESPEN (2006) recomienda aportar en la fase aguda la cantidad maacutes proacutexima a los requerimientos energeacuteticos que se hayan estimado mediante calorimetriacutea indirecta o el caacutelculo obtenido mediante la foacutermula de 20-25 KcalKgdiacutea y alcanzar el objetivo en 2-3 diacuteas
27 asiacute como en fase estable aumentar
los aportes a 25-30 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ASPEN (2016) se inclina por el aporte en pacientes no obesos de 25-30 KcalKgdiacutea y en aquellos con desnutricioacuten severa o alto riesgo nutricional le20 Kcalkgdiacutea con adecuado aporte proteico (ge12 g de proteiacutenakgdiacutea) por asociarse a menores complicaciones relacionadas con la sobrealimentacioacuten28 En aquellos con IMC 30-50 recomiendan calcular los requerimientos en base a 11-14 Kcalpeso actualdiacutea y en obesos moacuterbidos (IMCgt50) 22-25 Kcalpeso idealdiacutea
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En pacientes con severa desnutricioacuten en los que se decide iniciar nutricioacuten artificial existe un mayor riesgo de producirse el llamado siacutendrome de realimentacioacuten que consiste en el desarrollo de un desequilibrio hidroelectroliacutetico y siacutendrome de disfuncioacuten orgaacutenica al iniciar el soporte nutricional en enfermos graves y que asocia un aumento en la morbimortalidad Su incidencia es mayor con el empleo de nutricioacuten parenteral total pero tambieacuten se observa en aquellos que reciben dieta oral o enteral Se caracteriza por el descenso de foacutesforo magnesio y potasio en la sangre asiacute como por un deacuteficit vitamiacutenico la retencioacuten de sodio y agua alteraciones de la glucosa y la presencia de hiperosmolaridad y deshidratacioacuten hipertrigliceridemia disfuncioacuten hepaacutetica e inmunodeficiencias Para evitarlo se recomienda iniciar el aporte caloacuterico de forma lenta y progresiva Monitorizacioacuten Durante la administracioacuten de NP deberemos tomar precauciones para evitar el desarrollo de hiperglucemia desequilibrios electroliacuteticos inmunosupresioacuten aumento del estreacutes oxidativo e infecciones 29 El correcto manejo de la NP incluye controlar la velocidad de infusioacuten y glucemia30 monitorizacioacuten de electrolitos duracioacuten de la terapia y valorar la transicioacuten a NE cuando sea posible Asiacute como la hiperglucemia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en el paciente criacutetico un incremento en los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en UCI el control estricto de los niveles conlleva un aumento en la mortalidad Las recomendaciones actuales marcan un objetivo gluceacutemico inferior a 180 mgdL evitando episodios de hipoglucemia y especialmente se insiste en la vigilancia y control de la variabilidad gluceacutemica31 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ELECCIOacuteN DE SOPORTE NUTRICIONAL Existen multitud de protocolos seguacuten las diferentes recomendaciones y aunque no existe un acuerdo absoluto todos coinciden en la necesidad de individualizar y adaptar dichas pautas a cada tipo de paciente A modo de ejemplo expongo un protocolo creado para un estudio que pretendiacutea valorar el impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una UCI a traveacutes de intervenciones educativas registro de datos y organizacioacuten en el cual se muestran resultados maacutes satisfactorios en la consecucioacuten de los procesos de soporte nutricional conllevando una menor mortalidad (figura 1)32
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Figura 1- Algoritmo de soporte nutricional implementado en la unidad de Terapia Intensiva NE Nutricioacuten enteral NP Nutricioacuten parenteral SN Soporte nutricional RG Residuo gaacutestrico Bibliografiacutea
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167
CAPIacuteTULO 15 Complicaciones metaboacutelicas del soporte nutricional Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif Introduccioacuten La desnutricioacuten es un factor de riesgo independiente de morbilidad estancia hospitalaria disminucioacuten de la calidad de vida aumento del coste hospitalario y mortalidad El soporte nutricional es una herramienta terapeacuteutica en aquellos pacientes que no son capaces de adquirir la energiacutea yo sustratos nutricionales por ellos mismos Se trata por tanto de un soporte elemental en el paciente criacutetico12 Este soporte no estaacute libre de riesgos y entre ellos se encuentran las complicaciones metaboacutelicas Aunque la viacutea enteral no estaacute exentaestasse desarrollan de forma maacutes relevante en el soporte parenteral Desde su descripcioacuten por Dudrick et al en 1972 esta es una alternativa en pacientes con malnutricioacuten o alto riesgo desnutricioacuten cuandola ruta enteral no es posible Por tanto la decisioacuten de iniciar este soporte debe basarse en el anaacutelisis del riesgo-beneficio Las complicaciones vienen derivadas por su composicioacuten y metabolizacioacuten Los soportes nutricionales estaacuten constituidos fundamentalmente pormacronutrientes (amino aacutecidos dextrosay liacutepidos) micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) fluidos y electrolitos
12
Hiperglucemia La definicioacuten de hiperglucemia es imprecisa Claacutesicamente se describiacutea con niveles superiores 200mgdLen pacientes sin ayunas mientras que otros autores la definen con nivelessuperiores a 180 mgdLEslacomplicacioacuten metaboacutelica maacutes frecuente Maacutes del 50 de pacientes en tratamiento con nutricioacuten parenteral presenta episodios de hiperglucemia 3
La dextrosa es una de las fuentes de energiacutea principales en el soporte nutricional Su oxidacioacuten metaboacutelicaesta reducida en algunas circunstancias Elaumento del catabolismo
168
(pacientes criacuteticos postoperatorios) la alteracioacuten de la produccioacuten de insulina (diabetes pancreatitis) la resistencia a la misma (obesidad cirrosis ancianos) y la administracioacuten de otros tratamientos (coricoesteroides tacroacutelimus catecolaminas) favorece esta complicacioacutenLa respuesta cataboacutelica del paciente criacuteticose caracteriza por aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas cortisol glucagoacuten y hormona del crecimiento) y citoquinas (interleucina 1 y 6) que estimulan la glucogeacutenesis yla gluconeogeacutenesis y producen un aumento de la resistencia a la accioacuten de la insulina
4
Niveles elevados de glucemia han demostrado asociarse a un incremento de la morbi-mortalidad Aumentan de forma significativariesgo de infecciones afectando la inmunidad celular y humoral disfuncioacuten de los neutroacutefilosmecanismos de quimiotaxis adhesioacuten y fagocitosis
45 Ademaacutes pueden favorecer un estado hiperosmolar con glucosuria
deshidratacioacuten hipertoacutenica y aumento de la osmolaridad plasmaacutetica
La tolerancia a su administracioacuten depende de la velocidad de infusioacuten y las condiciones previas del paciente Es importante la planificacioacuten de estrategias para evitarla y tratarla cuando se presenta
Limitacioacuten de la velocidad de infusioacutenSe considera a nivel teoacuterico que la maacutexima capacidad oxidativa de la glucosa en el paciente criacutetico se encuentra entre 4-7 mg(mgkgmin) Para evitar episodios de hiperglucemiano se recomiendan velocidades de infusioacuten superiores4-5mgkgminEn pacientes con diabetes mellitus se recomienda iniciar ritmos inferiores de 2mgkgmin y aumentar la velocidad progresivamente monitorizando los niveles36
Control de los niveles de glucemia Existen diferentes recomendaciones sobre los niveles oacuteptimos de glucemia Se ha demostrado que el ldquocontrol estrechordquo (objetivo 80-100 mgdL) asocia un aumento del las complicaciones (hipoglucemia) y riesgo de mortalidad La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan en las guiacuteas de 2016 mantenerniveles de 140150-180 mgdL con nivel de evidencia ldquomoderadordquo 1Algunos autores aconsejan iniciar el tratamiento con insulina en glucemias gt 150 mgdL Existen recomendaciones con menor evidencia de un control maacutes exhaustivo niveles lt150 mgdL en pacientes intervenidos de cirugiacutea cardiovascular y neurocriacuteticosmanteniendo vigilancia estrecha de la hipoglucemia5
Tratamiento con insulinaNo existeconsenso sobre la forma de administracioacutenmaacutes adecuada de la insulina Jacobi et al proponenla viacutea intravenosaen infusioacuten continua en concentracioacuten de 1 unidadml de insulina regular y seguimiento de protocolos validados y apropiados La insulina subcutaacutenea puede ser una alternativa en pacientes seleccionados (mayor estabilidad) 5
Hipoglucemia Niveles de glucemia lt 70 mgdL se asocian mayor morbi-mortalidad en el paciente criacutetico Se considera hipoglucemia grave valores lt 40 mgdL
169
Se produce cuando los niveles de insulina o su sensibilidad no se ajustan al de los aportesexoacutegenos yo produccioacuten endoacutegena de glucosa El riesgo de esta complicacioacuten estaacute incrementado en pacientes con alteracioacuten del metabolismo de la glucosa malnutricioacuten hipotiroidismo y enfermedad hepaacutetica La hipoglucemia puede ser devastadora si no es diagnosticada y tratada El riesgo aumenta con la frecuencia de los episodios La prevencioacuten y tratamiento se fundamenta en
6
Reconocimiento precoz de la hipoglucemia
Control mediante protocolos validados y estandarizadosen pacientes con infusiones continuas de insulina Controles cada 1-2 horas
Identificacioacuten de los pacientes de mayor riesgo mejoriacutea de la situacioacuten cliacutenica(control de la sepsis pancreatitis retirada de corticoesteroides etc) einterrupcioacuten repentina del soportenutricional (hipoglucemia reactiva) El periodo de mayor riesgo estaacute en los primeros 60 min
Debe de iniciarse tratamiento con niveles inferiores a 70gdL (lt100 gdL en el paciente neuroloacutegicos) con 10-20 g de glucosa el 50 realizando una nueva comprobacioacuten de los niveles a los 15 min
Hipercapnia Se define como la elevacioacuten anormal de dioacutexido de carbono en sangre La administracioacuten de dextrosa en dosis elevadasenteral o parenteral puede favorecer la hipercapnia y acidosis respiratoria La metabolizacioacuten de los hidratos de carbono tienen como consecuencia una mayor produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) y consumo de oxiacutegeno (VO2) Esta relacioacuten estaacute definida por el coeficiente respiratorio (VCO2VO2) Se estima de 07 paraliacutepidos 08 para aminoaacutecidos y 1 para hidratos de carbono Cuando se supera este ratio (ej aumento de los aportes de glucosa o amino aacutecidos)intenta ser compensado mediante un aumento de la excrecioacuten del CO2incrementando el volumen minuto Este mecanismo a su vez puede aumentar VO2 y verse sobrepasado empeoramiento la funcioacuten respiratoria y acidosis Aunque este ratio pueda utilizarse como herramienta en pacientes sin patologiacutea para detectar el exceso de aporte energeacutetico en el paciente criacutetico puede no tener la suficiente sensibilidad5
La frecuencia de esta complicacioacuten aumenta en pacientes con patologiacuteas respiratorias agudas yo croacutenicas reagudizadas administracioacuten de elevadas dosis de hidratos de carbonoaminoaacutecidos y pacientes malnutridos Es aconsejable en los grupos de riesgo evitar el exceso de aporte caloacuterico global y en forma de hidratos de carbonofavoreciendo proporciones mayores de liacutepidos
170
Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El soporte nutricional fundamentalmente el parenteral estaacute relacionado con una alteracioacuten del metabolismo lipiacutedico La hipertrigliceridemia es la maacutes frecuentemente descrita aunque tambieacuten se produceuna alteracioacuten del perfil lipoproteico y aumento de los niveles de colesterol Este fenoacutemeno estaacute en estrecha relacioacuten con la administracioacuten de dosis elevadas de dextrosa intravenosa emulsiones lipiacutedicas y disminucioacuten del aclaramiento de las mismasLa glucosa estimula la lipogeacutenesis en el hiacutegado y tejido adiposo mediante la aacutecido graso sintetasa y acetil conezima A sintetasa Dosis elevadas puedensaturar dicho mecanismoy generar hipertrigliceridemia Por otro lado la administracioacuten de liacutepidos en nutricioacuten parenteral tiene dos funciones esenciales aporte energeacutetico y prevencioacutende la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales en la formacioacuten de membranas precursores hormonales y reguladores de la expresioacuten geneacuteticaExisten una amplia variedad de emulsiones lipiacutedicas que variacutean en funcioacuten las caracteriacutesticas de los aacutecidos grasos que la integran Estos difierenen su tamantildeo (cadena larga cadena media) saturacioacuten de enlaces (saturados monoinsaturados o polinsaturados) proporcioacuten y origen (soja caacutertamo girasol oliva pescado etc) Una vez en el torrente sanguiacuteneo se unena proteiacutenas y se metabolizan por la lipoprotein lipasaQuedan unidos a la albuacutemina o como fraccioacuten libre y pasaraacuten a ser metabolizados por el hiacutegado y tejido adiposo En tercer lugar existen otros factores predisponentes sepsis fracasos orgaacutenicos asociados obesidad diabetes enfermedades hepaacuteticas insuficiencia renal alcoholismo antecedentes de hipertrigliceridemia pancreatitis y laadministracioacuten de faacutermacos (ciclosporina siroliumus corticoesteroides propofol)5
Esta alteracioacuten del metabolismo es potencialmente reversible si bien niveles elevados y mantenidos se relacionan con un empeoramiento del intercambio gaseoso un aumento de las resistencias pulmonares yriesgo de pancreatitis agudas y afectaciones hepaacuteticas Los trigliceacuteridos debe ser monitorizados regularmenterecomendaacutendose conocer los niveles basales previos a la administracioacuten de la nutricioacuten No se aconsejan la realizacioacuten de controles rutinarios de fosfoliacutepidos aacutecidos grasos colesterol y lipoproteiacutena Xde forma rutinariaEn caso de hipertrigliceridemia concentraciones gt 400mgdL los expertos recomiendan(nivel de evidencia bajo)
156
Administrar un aporte hipocaloacuterico durante el primer periacuteodo de soporte nutricional Las guiacuteas ASPEN recomiendanun aporte energeacutetico de le20 kcalkgd o el 80 de las necesidades estimadas
Reducir el aporte de dextrosa si es elevado y evitar las hiperglucemias
Reducir el aporte de liacutepidos si es preciso Las guiacuteas ESPEN 2009 establecen como segura la administracioacuten de 07 a 15 gkg diacutea Se considera que ritmos de infusioacuten menores de 012 gkgh pueden ser mejor tolerados en pacientes criacuteticos
171
Incluir en el caacutelculo del aporte energeacuteticolas formulaciones lipiacutedicas (propofol) Valorar otras alternativas en la sedacioacuten
Perfil favorable de las infusiones continuas sobre las ciacuteclicas
Limitar la administracioacuten de aacutecidos grasos la primera semanaajustaacutendose a un suplemento que cubra la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales (100gsemana)
Administraremulsiones lipiacutedicas integradas por aacutecidos grasos de cada media aceite de oliva o mezcla (aacutecidos grasos de cadena mediacadena larga) sobre el tradicional origen de soja (aacutecidos grasos de cadena larga) La mejor actividad oxidativa de los mismospuede mejorar el perfil lipiacutedico en los pacientes criacuteticos con insuficiencia renal o disfuncioacuten respiratoria
Alteraciones del equilibrio aacutecido-base Las complicaciones relacionadas con el equilibrio acido-base estaacuten maacutes vinculadas con la comorbilidad y situacioacuten cliacutenica del paciente que con el impacto directo de los componentes administrados El exceso de aporte de cloro en la nutricioacuten parenteral puede contribuir ala acidosis metaboacutelica Mientras que por otro lado la administracioacuten de acetato de sodio puede asociar alcalosis metaboacutelica Complicaciones hepaacuteticas La administracioacuten de nutricioacuten parenteral se asocia a alteraciones hepaacuteticas como esteatosis esteatohepatitis fibrosis cirrosis y alteraciones biliares Se estima una frecuencia global variable entre 74 a 84 7 La etiologiacutea de estas alteraciones auacuten no esta filiada y puede ser multifactorialUno de los elementos maacutes determinantes es la duracioacuten del tratamiento presentaacutendose hasta en el 40 de los pacientes con tratamiento parenteral a largo plazo Un aumento de la lipogeacutenesis (aporte energeacutetico excesivo) y reduccioacuten de la capacidad de trasporte puede produciruna disminucioacuten en la eliminacioacuten biliar de fosfoliacutepidos alteracioacuten en la funcioacuten de los macroacutefagos y dificultad de la movilizacioacuten de los depoacutesitos entre otros Tambieacuten se relacionancon el exceso caloacuterico(disbalance energeacutetico)dosis excesivas de hidratos de carbono desequilibrio de la proporcioacuten de carbohidratosliacutepidos deacuteficit o exceso de aminoaacutecidos (carnitina colina y taurina) sepsis y sobrecrecimiento intestinalEl defecto aacutecidos grasos esenciales (ej aacutecido linoleacutenico) o exceso de liacutepidos tambieacuten pueden estar presentes Se ha visto una mayor incidencia con la administracioacuten de emulsiones uacutenicas en aacutecidos grasos de cadena larga 5
La gravedad de la repercusioacuten hepaacutetica es variable Puede producirse desde una elevacioacuten transitoria de enzimas hepaacuteticas asintomaacuteticay sin repercusioacuten en la funcioacuten hasta lesiones histoloacutegicas establecidas concirrosis y disfuncioacuten severa
378
172
Esteatosis grasaHistoloacutegicamente se caracteriza por un predominio de infiltracioacuten periportal reversible Puede darse en tratamientos de corta duracioacuten (menor a tres meses) Cliacutenicamente puede ser desde asintomaacuteticahasta producir hepatomegalia y disconfort abdominal Los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina no tienen porqueacute corresponderse con el grado de infiltracioacuten grasa aun que pueden estar elevados Se recomiendala monitorizacioacuten de la funcioacuten hepaacutetica
Esteatohepatitis Es una entidad de mayor gravedad Histoloacutegicamente destaca una marcada inflamacioacuten hepaacutetica con progresioacuten a fibrosis y cirrosis con disfuncioacuten hepaacutetica severaEstaacute relacionada con tratamientos parenterales maacutes prolongados
Colelitiasis Durante el ayuno se produce una disfuncioacuten de la vesiacutecula biliar con disminucioacuten de la contractilidad y aumento de la distensioacuten Esto puede producir estasis biliar con las complicaciones antildeadidasfavoreciendo la colelitiasis Los pacientes con intestino corto tienen un riesgo aumentado Dosis bajas de nutricioacuten enteral pueden prevenir estimulando la colecistoquinina la motilidad intestinal y el vaciamiento de la vesiacutecula
Colestasis Es una complicacioacuten maacutes frecuente en nintildeos que en adultos Puede ser reversible si auacuten no se ha producido el dantildeo tisular Factores relacionados son largas duraciones de tratamiento aportes energeacuteticos excesivos intestino corto translocacioacuten sepsis que predisponen a un estasis biliar disminucioacuten de la motilidad intestinal sobrecrecimiento bacteriano y alteracioacuten de los mecanismos de barrera Pueden asociar aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina aunque esta uacuteltima se trata de una enzima inespeciacutefica por verse afectada por el metabolismo oacuteseo Niveles de bilirrubina conjugada mayores de 2 mgdL son el marcador maacutes sensible El abordaje terapeacuteutico incluye medidas generales habieacutendose descrito la administracioacuten de aacutecido ursodesoxicoacutelico y de antibioacuteticos para disminuir la carga bacteriana en grupos especiacuteficos
El tratamiento incluye 378
Minimizar el tiempo de nutricioacuten parenteral Utilizacioacuten de la viacutea enterala dosis bajas
Evitar aportes excesivos de hidratos de carbono
Balancear las infusiones con al menos 20-30 de caloriacuteas totales en forma de liacutepidos
Mientras algunas guiacuteas cliacutenicas recomiendan dosis 07 a 15 gkgdiacutea (guiacuteas ESPEN) de liacutepidosotros autores recomiendan evitar dosis gt 1gkgdiacutea
Valorar asociaciones con aacutecidos grasos de cadena media
Valorar el deacuteficit de tiamina y su suplementacioacuten
Detectar y tratar causas antildeadidas
173
Siacutendrome de realimentacioacuten39
Se trata de una complicacioacuten que produce alteraciones bioquiacutemicas metaboacutelicas y cliacutenicas en pacientes malnutridos o con alto riesgo de desnutricioacuten en los que se inicia soporte nutricional oral enteral o parenteral Se caracteriza por concentraciones seacutericas bajas en iones de predominio intracelular (fosfato magnesio potasio) Pueden asociarse tambieacuten a alteracioacuten del metabolismo de la glucosa deacuteficit de tiamina y desajustes del equilibrio sodioagua Se relaciona con un amento de la morbilidad (aumento de la estancia hospitalaria infeccioacuten) y mortalidad
Se desconoce su incidencia La falta de consenso en los criterios diagnoacutesticos contribuye a la dificultad de su valoracioacuten En algunos estudios se identifica como criterio la presencia de hipofosfatemia despueacutes de las 72h del inicio del soporte9
En pacientes con deacuteficit de ingesta nutricional se produce un aumento del catabolismo deacuteficit de micronutrientes y peacuterdida de masa muscular Cuando se reinicia la nutricioacuten (aporte de glucosa) se produce una activacioacuten del anabolismo con hiperglucemia hiperinsulinemia y trasporte a la ceacutelula de los iones citados Esta situacioacuten genera un aumento de la lipogeacutenesis (hepatitis) deacuteficit de tiamina (encefalopatiacutea de Wernike-Korsakoff acidosis metaboacutelica) alteraciones de la osmolaridad (hiperglucemia deshidratacioacuten aumento de infecciones) retencioacuten hiacutedrica e hipernatremia disminucioacuten de iones intracelulares K+ Mg++ Ca++ (arritmias disfuncioacuten muscular) P y ATP (anemia hemolisis isquemia) y miopatiacuteas (insuficiencia respiratoria rabdomiolisis debilidad)
Se recomienda
La limitacioacuten del aporte caloacuterico en el inicio del soporte nutricional en pacientes de alto riesgo
Vigilar la hipofosfatemia como signo de alarma en el paciente criacutetico con soporte nutricional aunque puede haber otras causas antildeadidas
Si se sospecha valorar reducir el aporte energeacutetico (20 kcalh) al menos durante dos diacuteas (recomendacioacuten de expertos)
Enfermedad metaboacutelica oacutesea
Soportes parenterales prolongados pueden asociarosteopenia osteoporosis y osteomalacia
En un estudio se observoacute que a los 61 meses de inicio del tratamiento con nutricioacuten parenteral el 84 de los desarrollaban alguacuten problema oacuteseo7
174
No estaacuten bien definidas las causas siendo probablementela etiologiacutea multifactorial comorbilidades previas (sexo femenino habito tabaacutequico) elevadas dosis de amino-aacutecidos con sulfato y aacutecidos (hipercalciuria) acidosis croacutenica deacuteficit dedisbalance de la proporcioacutenCa++ P deacuteficit o exceso de vitamina D o toxicidad por aluminio en antiguas formulaciones6
Cliacutenicamente pueden estar asintomaacuteticos o desarrollar dolor oacuteseo lumbalgia o fracturas acompantildeados de hipercalciuria e hipercalcemia
Deben vigilarse los siacutentomas realizar controles bioquiacutemicos (P Ca y vitamina D) y la realizacioacuten de pruebas complementarias rutinarias (densitometriacutea al inicio del tratamiento y anual) en pacientes de riesgo
Algunas estrategias para evitar estas complicaciones son3678
Optimizacioacuten de haacutebitos de vida ( abandono de alcohol y tabaco) ejercicio y exposicioacuten solar cuidadosa
Ratio Ca++P 21 15 mEgd de Ca++d y fosfato
La administracioacuten de vitamina D esta cuestionada aunque algunos autores recomiendan asegurar 200 UI de vitamina D diaria
Ajuste de aporte proteico de mantenimiento una vez corregido el deacuteficit inicial
La administracioacuten de bifosfonatos es controvertida Toxicidad por magnesio7
La acumulacioacuten de depoacutesitos de magnesio produce neurotoxicidad Es una complicacioacuten infrecuente Esta se produce predominantemente en aacutereascerebrales profundas (ganglios basales)pudiendo desarrollar siacutendromes parkinsonianos alteraciones psiquiaacutetricas rigidez muscular temblores debilidad y cefalea Se sugiere que la hipermagnesemia puede estar producir hepatotoxicidad y aumento de la colestasis pero no existe evidencias soacutelidas Son de riesgo los pacientes con enfermedades colestaacutesicas y tratamientosnutricionales parenterales prolongados La cliacutenica es habitualmente reversible con buena repuesta a la retirada del Mg de las infusiones Los niveles seacutericos de Mg no tienen porque reflejar el acuacutemulo en los depoacutesitos y no siempre estaacuten relacionados con la toxicidad si bien se recomiendan controles para realizar un seguimiento de los mismos
175
Deacuteficit de tiamina Es una entidad independiente al siacutendrome de realimentacioacuten aunque puede desarrollarse en el contexto del mismo El reinicio de la administracioacuten de hidratos de carbono en pacientes desnutridos puede generar su deacuteficitCliacutenicamente se presenta con siacutentomas neuroloacutegicos y psiquiaacutetricosLa encefalopatiacutea de Wernicke se caracteriza como la triada cliacutenica claacutesica de la alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten oculomotora y la marcha ataacutexica pero es maacutes frecuente ver alguno de estos siacutentomas aislados o asociados a otros maacutes inespeciacuteficos como depresioacuten palpitaciones anorexia amnesia encefalopatiacutea de Korsakoff (amnesia y confabulacioacuten) etc Ante su sospecha se recomienda iniciar el tratamiento con tiamina lo maacutes precoz posible y valorar pruebas de neuroimagen (resonancia magneacutetica nuclear) Complicaciones metaboacutelicas relacionadas de la nutricioacuten enteral Como ya se ha referido previamente aunque las complicaciones metaboacutelicas son maacutes frecuentes en el soporte nutricional parenteral el soporte enteral no estaacute exento de estos eventos adversos metaboacutelicos Puede producir un exceso de la osmolaridad en la luz intestinal incrementando el paso de agua extracelular al lumen produciendo diarrea y repercutiendo sobre el equilibrio hidroelectroliacutetico (deshidratacioacuten alteraciones ioacutenicas) Debe distinguirse entre una diarrea osmoacutetica o de causa infecciosaAlgunas de las medidas generales son una adecuada hidratacioacuten y ajuste electroliacutetico recomendando los expertos la administracioacuten de formulaciones enterales de menor osmolaridad con peacuteptidos hidrolizados y fibra soluble1
Al igual que los soportes parenteralespueden desarrollar sobrecarga hiacutedrica en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca respiratoria y renal Debido a los efectos deleteacutereos de la hiperglucemia los pacientes criacuteticos son habitualmente tratados con insulina para el control de las mismas Si bien la detencioacuten brusca de la nutricioacuten enteral puede asociarse tambieacuten a episodios de hipoglucemia tambieacuten algunos estudios refieren que la administracioacuten a dosis bajas (en aquellos pacientes sin posibilidad de soporte total) disminuye la incidencia de las mismas 10 Los episodios de hiperglucemia son menos frecuentes que en la nutricioacuten parenteral aunque deben prevenirse y tratarse Se ha descrito que el deacuteficit de selenio durante el soporte nutricional enteral y parenteral y aunque no queda claro la significacioacuten cliacutenica se ha visto especialmente asociado al aporte enteral en pacientes con enfermedades gastrointestinales(ej enfermedad de Crohn)
176
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177
CAPIacuteTULO 16
Complicaciones no metaboacutelicas de la nutricioacuten enteral Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea
La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional mediante la cual se introducen los nutrientes directamente en el tubo digestivo cuando el paciente presenta alguna dificultad para la normal ingestioacuten pero mantiene un buen funcionamiento intestinal Es la ruta de eleccioacuten en el paciente criacutetico siendo el objetivo prioritario conseguir que los requerimientos nutricionales calculados sean iniciados de forma precoz ya que tanto la desnutricioacuten como el aporte nutricional insuficiente se asocian con un aumento de la morbimortalidad Puesto que las complicaciones gastrointestinales influyen de manera decisiva en la aparicioacuten de este deacuteficit nutricional y de peores resultados generales se han propuesto protocolos y guiacuteas de actuacioacuten para minimizar en lo posible estas circunstancias (1)
Las complicaciones de la nutricioacuten enteral las podemos relacionar con (tabla 1)
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA NUTRICIOacuteN NUTRICION ENTERAL
1 La sonda - lesiones nasales - infecciones locales - decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos - localizacioacuten incorrecta
2 La forma de administrar la dieta - reacutegimen contiacutenuo vs intermitente - interrupciones en la administracioacuten
3 Las complicaciones gastrointestinales - diarrea asociada a la nutricioacuten enteral (dane) - aumento del volumen residual gaacutestrico (avrg) - estrentildeimiento - voacutemito y regurgitacioacuten - distensioacuten abdominal
4 Las infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral - neumoniacutea por aspiracioacuten - peritonitis - contaminacioacuten de la dieta - la enteritis necrotizante
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1 Complicaciones asociadas a las sondas naso-gastroenterales La sonda nasogaacutestrica (SNG) constituye la ruta de eleccioacuten para suministrar NE en el paciente criacutetico El sondaje nasogaacutestrico o nasoenteral consiste en la introduccioacuten de una sonda a traveacutes de uno de los orificios nasales hasta el tracto gastrointestinal superior La punta distal se deja situada generalmente en la cavidad gaacutestrica a unos 10 cm de la unioacuten gastroesofaacutegica pero en determinadas situaciones de intolerancia digestiva por enlentecimiento del vaciamiento gaacutestrico o si hay riesgo de broncoaspiracioacuten puede ser necesario que la punta se situacutee mas distal en el duodeno yo yeyuno (sonda transpiloacuterica o nasoenteral) Es un procedimiento frecuente en la praacutectica cliacutenica asistencial y como toda teacutecnica puede tener complicaciones asociadas que deben ser evitadas con protocolos estrictos de actuacioacuten
Estas complicaciones son
Lesiones nasales Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formacioacuten de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decuacutebito por presioacuten siendo sus causas maacutes frecuentes la fijacioacuten inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma
Infecciones locales Sinusitis y la otitis media consecuencia de la obstruccioacuten al drenaje de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio
Decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos Las lesiones por decuacutebito tambieacuten pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo por donde transcurre el paso de la sonda y puede provocar ulceraciones yo estenosis a nivel lariacutengeo y esofaacutegico La esofagitis puede ser persistente debido tanto a la irritacioacuten de la mucosa por la compresioacuten de la propia sonda como al reflujo gastroesofaacutegico inducido por la incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior por el paso de la misma Su correcto tratamiento requeriraacute el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg viacutea oral cada 12 horas oacute 50 mg viacutea intravenosa cada 12 horas) o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol viacutea oral 20 mg cada 12-24 horas Pantoprazol intravenoso 40 mg cada 12-24 horas)
Localizacioacuten incorrecta es posible una colocacioacuten incorrecta de la misma hacia viacutea aeacuterea espacio pleural mediastino craacuteneo oacute peritoneo Es esencial asegurarnos de la correcta colocacioacuten de la sonda previa infusioacuten de nutrientes
La localizacioacuten incorrecta maacutes frecuente es en el pulmoacuten pudiendo surgir diversas complicaciones (2)(3) como son
Neumotoacuterax hidrotoacuterax
Hemorragia pulmonar
Neumoniacutea empiema
Fiacutestula bronco-pleural
Para asegurarnos de la correcta localizacioacuten de la misma existen diversas teacutecnicas
Insuflar aire Se conecta una jeringa a la sonda y se insufla unos 10-20c c de aire A continuacioacuten se coloca el fonendoscopio debajo del xifoides y se escucha si se producen ruidos en el estoacutemago El ruido es similar al aire que entra en la cavidad abdominal Esta teacutecnica no es muy fiable ya que no ofrece garantiacuteas acerca de si la sonda estaacute implantada en bronquios faringe o esoacutefago
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Aspiracioacuten del contenido gaacutestrico Se conecta una jeringa de 50 cc a la sonda y se aspira suavemente Si el contenido es similar al jugo gaacutestrico la sonda estaacute bien colocada
Control radioloacutegico Es la teacutecnica maacutes fiable Las SNG poseen normalmente a lo largo de la misma una tira radiopaca que facilita poder visualizar su posicioacuten en la placa de rayos X (figura 1)
Prevencioacuten de complicaciones en la insercioacuten
Precaucioacuten en el paciente con traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) La sospecha de fractura de base de craacuteneo contraindica la colocacioacuten de sonda gaacutestrica por viacutea nasal debieacutendose proceder a la colocacioacuten de la misma por viacutea orogaacutestrica La viacutea oral evita el contacto de la sonda con la nasofaringe y la laacutemina cribosa impidiendo la introduccioacuten de eacutesta en el craacuteneo
No se debe progresar si existe cualquier tipo de resistencia oacute siacutentomas inexplicables
No se debe reintroducir fiadores Los fiadores confieren rigidez a la sonda y permite avanzar la misma con facilidad y seguridad evitando que se formen acodamientos o bucles Suele ser de acero inoxidable o de plaacutestico riacutegido y se extrae una vez implantada la sonda de manera que nunca debe reintroducirse cuando aquella estaacute parcial o totalmente colocada ya que podriacutea perforar el esoacutefago oacute dantildear seriamente las mucosas
Endoscopia en caso de dudas
Comprobacioacuten radioloacutegica antes de utilizar
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2 Administracioacuten de la dieta 21 Reacutegimen continuo versus intermitente En pacientes criacuteticos la administracioacuten en reacutegimen continuo tiene ventajas frente al reacutegimen intermitente (4) pues
4 Consigue mayor aporte de requerimientos 5 Disminuye las complicaciones como la distensioacuten gaacutestrica el riesgo de
broncoaspiracioacuten los efectos metaboacutelicos indeseables como la hiperglucemia 6 Es preferida por el personal de enfermeriacutea
22 Interrupciones de la NE Las interrupciones de la NE deben ser justificadas en los protocolos de actuacioacuten y mantenerse durante el menor tiempo posible para evitar que los requerimientos diarios no se alcancen Se sugiere
Antes del aseo durante 1 hora o como maacuteximo 2 horas dependiendo de los cuidados requeridos Se procederaacute al lavado de la SNG con 20-30 ml de agua y se conectaraacute a bolsa de drenaje Al inicio del nuevo ciclo de administracioacuten de dieta se valoraraacute la posicioacuten de la sonda y el volumen de residuo gaacutestrico
La suspensioacuten temporal de la NE tendraacute lugar en diversas situaciones mantenieacutendose eacutesta hasta momentos antes del procedimiento traslado a pruebas diagnoacutesticas durante la realizacioacuten de teacutecnicas que obliguen a colocar al paciente a menos de 30 ordm si se preveacute la intubacioacutenextubacioacuten
En caso de teacutecnicas invasivas (por ejemplo traqueostomiacutea) se suspenderaacute 2 horas antes aspiraacutendose los residuos gaacutestricos y conectaacutendose la SNG a una bolsa colectora
Cuando se suspenda la dieta se realizaraacute una monitorizacioacuten estricta de la glucemia en pacientes tratados con perfusioacuten intravenosa de insulina para evitar hipoglucemias
Una vez finalizado el proceso por el que se ha suspendido la NE se elevaraacute la cabecera del paciente se comprobaraacute la correcta colocacioacuten de la sonda y se reiniciaraacute o no la dieta seguacuten indicacioacuten meacutedica
Por todo ello es fundamental que las Unidades de Cuidados Intensivos tengan protocolos conjuntos meacutedicos-enfermeras que incluyan un plan de cuidados del paciente desde la colocacioacuten de la sonda hasta finalizacioacuten de la administracioacuten de la NE para evitar y controlar las complicaciones derivadas de su administracioacuten
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3 Complicaciones gastrointestinales de la nutricioacuten enteral 31 Diarrea asociada a la Nutricioacuten Enteral (DANE)
Definicioacuten
Nuacutemero de deposiciones igual o mayor de cinco en un periodo de 24 horas o dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1000 mldeposicioacuten en el mismo periodo (5) La incidencia real es desconocida debido a la falta de homogeneidad en los criterios empleados para su definicioacuten En la praacutectica cliacutenica es la principal responsable de la suspensioacuten de la nutricioacuten enteral lo que supone una disminucioacuten de los aportes un retraso en la recuperacioacuten funcional del paciente ademaacutes de un incremento en el riesgo de infecciones
Factores de riesgo
Fiebre o hipotermia
Relacionados con la dieta Reacutegimen intermitente elevado ritmo de infusioacuten hiperosmolaridad foacutermulas con lactosa bajo contenido de vitamina A o de sodio
Infecciones Contaminacioacuten de la dieta o de la sonda sobrecrecimiento bacteriano gastroenterocolitis ya sea por bacterias (principalmente Clostridium difficile ademaacutes de Salmonella Shigella Campylobacter y Escherichia coli) virus (Influenza Sincitial respiratorio Herpes simple Citomegalovirus) hongos o paraacutesitos
Medicacioacuten Eritromicina metoclopramida antibioacuteticos (principalmente los de amplio espectro) agentes hiperosmolares laxantes digoxina broncodilatadores antagonistas-H2 omeprazol diureacuteticos antiaacutecidos que contienen hidroacutexido de magnesio
Relacionados con la patologiacutea del paciente Isquemia intestinal hipoperfusioacuten intestinal (bajo gasto cardiacuteaco faacutermacos vasoactivos) siacutendrome del intestino irritable enfermedad diverticular del colon obstruccioacuten intestinal incompleta malnutricioacuten malabsorcioacuten hipoalbuminemia insuficiencia respiratoria aguda ventilacioacuten mecaacutenica fracaso multiorgaacutenico (6)
Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo criacutetico y por tanto la DANE es un diagnoacutestico de exclusioacuten (representa un 15-18 de los casos de diarrea) (7)
Manejo
No estaacute reconocida ninguna actuacioacuten o estrategia como superior a otra Algunos autores tienden a suspender la NE o disminuir el ritmo de infusioacuten otros en cambio consideran que esta actitud va en contra de la evidencia disponible y de las recomendaciones actuales Lo que siacute estaacute establecido es la interrupcioacuten de la NE en dos situaciones concretas de diarrea que son cuando eacutesta se asocia a distensioacuten abdominal y a inestabilidad hemodinaacutemica severa ya que ambas situaciones pueden suponer la existencia de una isquemia intestinal (8)(9) En ausencia de lo anterior no se recomienda suspender la NE
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hasta que no se constate la persistencia de la diarrea a pesar de los medios adoptados de tratamiento No existe una intervencioacuten terapeacuteutica definida pero siacute es importante llevar a cabo una adecuada reposicioacuten de agua y electrolitos y NE con fibra soluble El tratamiento maacutes especiacutefico es en caso de infeccioacuten por Clostridium difficile dependiendo de la gravedad de la diarrea no grave (suspensioacuten del antibioacutetico causante y si no es posible iniciar Metronidazol (dosis 200-500 mg oral o intravenoso 8h durante 10 diacuteas) En caso de colitis grave Vancomicina (dosis 500 mg viacutea oral o SNG6 h durante 10 diacuteas) No usar medicacioacuten antidiarreica en ninguacuten caso Por uacuteltimo el empleo de medicacioacuten antidiarreica debe quedar reservado a los casos de DANE que no se controlan a pesar de otras medidas (10) (11) (12) Generalmente la mayoriacutea de las diarreas en pacientes criacuteticos son autolimitadas en un periacuteodo de no maacutes de 72 horas No obstante es recomendable que el meacutedico revise de manera escrupulosa los factores expuestos en la siguiente algoritmo (Algoritmo 1)
32 Aumento del Volumen Residual Gaacutestrico (AVRG)
Definicioacuten El aumento del residuo gaacutestrico es la complicacioacuten maacutes frecuente de la NE en los pacientes criacuteticos que reciben la dieta por viacutea gaacutestrica
y se ha utilizado en la praacutectica cliacutenica como
uacutenico indicador de intolerancia a la NE Se definiacutea claacutesicamente como la presencia de un
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volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracioacuten del contenido gaacutestrico ya que esta cifra era la maacutes usada y nombrada en la bibliografiacutea Sin embargo desde el estudio REGANE y hasta los estudios maacutes actuales apoyan un VRG de 500 ml como seguro sin mayor incidencia de complicaciones incluida la broncoaspiracioacuten y con mejor rendimiento nutricional para alcanzar los objetivos establecidos (131415) Tambieacuten hay estudios que han demostrado que la ausencia de monitorizacioacuten del VRG de manera rutinaria en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica no ocasionan maacutes neumoniacuteas asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica (NAV) (1516) Por lo tanto aunque existen controversias sobre si se debe o no medir el VRG de manera rutinaria una recomendacioacuten podriacutea ser la monitorizacioacuten de eacuteste al inicio del soporte nutricional hasta comprobar tolerancia (24-48 horas) y soacutelo detener la NE cuando el VRG sea gt500 ml y el paciente presente ademaacutes otros signos de intolerancia digestiva como distensioacuten voacutemitos o regurgitacioacuten Manejo El diagnoacutestico precoz de esta complicacioacuten es importante para aplicar el tratamiento maacutes adecuado Hay que comprobar que la posicioacuten de la SNG sea la correcta y evitar en lo posible los faacutermacos que disminuyen el vaciamiento gaacutestrico como sedantes analgeacutesicos opiaacuteceos y relajantes musculares Inicialmente no estaacuten recomendados los procineacuteticos de manera preventiva ocasionan taquifilaxia siendo los maacutes usados la metoclopramida (10 mg iv cada 8h) y la eritromicina (3-5 mg iv KG) solos o asociados Si fracasan estas medidas estaacute indicado la colocacioacuten de una sonda naso-enteral El uso de algoritmos de actuacioacuten facilitan el manejo cliacutenico (Algoritmo 2)
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33 Estrentildeimiento Definicioacuten Es la ausencia de deposiciones al 5ordm diacutea del inicio de la NE o durante tres diacuteas consecutivos a partir de la segunda semana de NESu frecuencia no se conoce con exactitud por la ausencia de estudios y variedad de criterios en la definicioacuten ademaacutes la impactacioacuten fecal puede dar lugar a diarrea acuosa por irritacioacuten de la mucosa del colon lo que complica su diagnoacutestico Puede especularse que en la geacutenesis de esta complicacioacuten se encuentran factores como a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patoloacutegico b) cambios inducidos por diferentes faacutermacos de empleo habitual (sedantes opiaacuteceos etc) y c) un aporte de fibra dieteacutetica insuficiente en relacioacuten con el contenido en la alimentacioacuten normal Manejo Ante esta situacioacuten lo maacutes adecuado es la prevencioacuten con una NE que aporte fibra dieteacutetica no fermentable (insoluble) una adecuada hidratacioacuten y el uso de laxantes y faacutermacos procineacuteticos que puedan favorecer la recuperacioacuten de la actividad motora del colon Entre los laxantes los maacutes recomendados son la Lactulosa (20 ml oralSNG8h) el Aceite de parafina Macrogol (1 a 3 sobres al diacutea) el Picosulfato soacutedico y la Metilcelulosa 15 g oralSNG8h) (17) (Tabla 2)
LAXANTES
TIPO DE LAXANTE EJEMPLOS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS EFECTO
OSMOacuteTICO LACTULOSA POLIETINGLICOL (MACROGOL)
Antibioacuteticos Barbituacutericos Sedantes generales Opiaacuteceos Antipsicoacuteticos
Disminuye efecto del laxante
LUBRICANTES PARAFINA LIacuteQUIDA Anticoagulantes Vitaminas ADEK
Aumentan o disminuyen el efecto de los anticoagulantes
ESTIMULANTES PICOSULFATO DE SODIO
Antiaacutecidos Antibioacuteticos Antcoagulantes orales Digoxina Salicilatos Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
VOLUMEN METILCELULOSA
Antibioacuteticos Anticoagulantes orales Digoxina Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
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34 Voacutemitos y Regurgitacioacuten Definicioacuten
Regurgitacioacuten Presencia de dieta de forma maacutes o menos pasiva en cavidad orofariacutengea apreciada durante las maniobras exploratorias o los cuidados higieacutenicos del pacientes
Voacutemito Expulsioacuten de dieta por bocanariz
Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 15 -20
Causas
Dieta Olor osmolaridad de grasa contaminacioacuten
Teacutecnica de administracioacuten de la NE en ldquobolosrdquo (se deben por ello evitar)
Paciente Infeccioacuten psicopatologiacutea
Posicioacuten incorrecta de la SNG acodamientos
Siacutentoma de otra patologiacutea trastorno de la deglucioacuten gastroparesia diabeacutetica obstruccioacuten intestinal alteraciones electroliacuteticas
En la mayoriacutea de las ocasiones son indicadores de alteracioacuten en el vaciamiento gaacutestrico asociando ademaacutes una disfuncioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior que puede estar motivada por diversas causas como son el empleo de sondas de grueso calibre o la posicioacuten en decuacutebito supino que favorecen en gran medida el reflujo gastroesofaacutegico de la dieta y la neumoniacutea secundaria De acuerdo con ello la posicioacuten semisentada (gt 30deg) de los pacientes y la utilizacioacuten de sondas nasogaacutestricas de calibre fino ( entre 8 y 12 French) son medidas efectivas para reducir el reflujo
Consecuencias
Generales como son las alteraciones hidroelectroliacuteticas y la presencia de deshidratacioacuten
BroncoaspiracioacutenNeumoniacutea
Manejo
Inicialmente se debe proceder a la suspensioacuten transitoria de la dieta con el fin de evitar la broncoaspiracioacuten
Valoracioacuten diaria de la existencia o no de deposiciones a veces esta complicaciones se asocian a estrentildeimiento
Valoracioacuten de distensioacuten gaacutestrica a menudo asocian distensioacuten abdominal
Comprobacioacuten radioloacutegica de la sonda pues en ocasiones la regurgitacioacuten es consecuencia de la localizacioacuten supradiafragmaacutetica de la sonda nasogaacutestrica
Si la exploracioacuten abdominal es normal y la permeabilidad y localizacioacuten de la sonda son adecuadas se reiniciaraacute la alimentacioacuten con un tratamiento con faacutermacos procineacuteticos controlando la evolucioacuten posterior del paciente
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35 Distensioacuten abdominal durante la NE
Definicioacuten Cambio en la exploracioacuten abdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE asociando timpanismo yo ausencia de ruidos peristaacutelticos Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 5 -15
Causas
Desequilibrio ofertacapacidad funcional de manejo de nutrientes del tracto digestivo
Isquemia intestinal
Alteraciones de la motilidad Los datos existentes sobre las caracteriacutesticas motoras del tubo digestivo en pacientes criacuteticos son escasos Los estudios manomeacutetricos indican que a pesar de que la motilidad intestinal se encuentra presente en la mayoriacutea de los casos la propagacioacuten de las ondas de presioacuten no sigue un patroacuten normal en un porcentaje elevado de los pacientes Dicho de otro modo la existencia de actividad motora en el intestino delgado no significa que la organizacioacuten o la modulacioacuten de las contracciones intestinales sea normal
Patologiacutea grave asociada que producen situaciones de hipoperfusioacuten intestinal como en los pacientes que reciben tratamiento con faacutermacos vasoactivo a altas dosis
Consecuencias
Enteritis isqueacutemica debido a la hipoperfusioacuten intestinal
Peritonitis cuando existe perforacioacuten intestinal que produce vertido de contenido intestinal en cavidad abdominal
Manejo
Descartar patologiacutea grave asociada como isquemia intestinal
Medir la presioacuten intra-abdominal (PIA) Si se objetiva aumento de la misma por encima de 25 mmHg con el inicio de la NE se debe suspender la dieta iniciar procineacuteticos y realizar una revaluacioacuten constante para descartar alteraciones graves Una vez descartadas podriacutea reiniciarse la NE
La infusioacuten continua de la dieta produce menos distensioacuten abdominal como efecto secundario Se deben evitar los ldquobolosrdquo
Faacutermacos procineacuteticos (Algoritmo 3)
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4 Infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral
Neumoniacutea por aspiracioacuten Es la infeccioacuten maacutes frecuente asociada a la nutricioacuten enteral La profilaxis es el objetivo principal en el manejo Las medidas principales son una higiene adecuada de la boca elevacioacuten de la cabecera de la cama posicioacuten correcta de la SNG monitorizacioacuten del VRG reacutegimen continuo en la administracioacuten de la dieta y el uso de sondas de pequentildeo calibre
En caso de estar presente se iniciaraacute tratamiento antibioacutetico
Peritonitis es la complicaciones maacutes graves de la nutricioacuten enteral Su incidencia es baja y normalmente estaacute provocada por la infusioacuten intraperitoneal de la dieta en caso de anomaliacuteas en la localizacioacuten o de existir fugas digestivas
La contaminacioacuten de la dieta puede ocurrir tras la manipulacioacuten de la misma sin los cuidados requeridos como la higiene de manos
La enteritis necrotizante Siacutendrome cliacutenico caracterizado por fiebre distensioacuten abdominal y diarrea sanguinolenta Suele ocurrir durante los primeros 5-7 diacuteas del comienzo de la nutricioacuten enteral como consecuencia de la disminucioacuten en el peristaltismo intestinal que conlleva a sobrecrecimiento bacteriano a este nivel isquemia del segmento intestinal afecto con posterior denudacioacuten y sangrado Cuando aparece es prioritario suspender la nutricioacuten administrar antibioacuteticos de amplio espectro y en ocasiones resecar el segmento intestinal afecto
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17 Gutieacuterrez Suaacuterez JA Accioacuten laxante de la parafina liacutequida UCEBOL 2014
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TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD
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CAPIacuteTULO 17 Valoracioacuten del aporte proteico en el paciente criacutetico
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz La proteiacutena es un nutriente esencial para el adulto puesto que el recambio proteico conlleva una destruccioacuten continua (proteoacutelisis) y una recaptura (siacutentesis proteica)
La miacutenima cantidad proteica compatible con un balance equilibrado en salud es de 065g kg de peso corporal (la dosis de seguridad seriacutea 08 gkg) La enfermedad criacutetica aumenta las peacuterdidas proteicas y disminuye la eficiencia de recambio de Aminoaacutecidos (AA) exoacutegenos en proteiacutena endoacutegena La respuesta inflamatoria genera un flujo elevado de AA desde el muacutesculo al torrente sanguiacuteneo y de ahiacute al lugar de la injuria heridas hiacutegado y tejidos centrales que sintetizan proteiacutenas de fase aguda para regular el proceso inmunoinflamatorio Estos tejidos utilizan los AA tan raacutepidos como son liberados del muacutesculo (1)
Esto induce a pensar que aportando una mayor cantidad de proteiacutenas se podriacutea mitigar el proceso pero en el paciente criacutetico el metabolismo proteico es extremadamente ineficiente gran cantidad de los AA liberados se catabolizan en la viacutea neoglucogeacutenica hepaacutetica Y ademaacutes los AA exoacutegenos siguen estas mismas viacuteas Obligadamente en el paciente criacutetico el aporte de proteiacutenas exoacutegeno debe ser mayor que la necesaria en salud como ya lo indican las guiacuteas cliacutenicas (23 4) estableciendo unas recomendaciones muy amplias ( de 12 a 18 gkgdiacutea) y aunque existe auacuten la duda de cuaacutento debe ser la cantidad a aportar el problema se acentuacutea cuando se hace la indicacioacuten cliacutenica para un paciente concreto en el que existen muchos condicionantes individuales (condicioacuten fiacutesica comorbilidades la enfermedad causante del proceso criacutetico edad) que pueden afectar al metabolismo proteico iquestCoacutemo podemos saber cuaacutel es el aporte necesario iquestExiste alguna forma de monitorizar si el aporte proteico que damos es correcto
Se han intentado muacuteltiples meacutetodos para conocer la adecuacioacuten del aporte proteico basados en el metabolismo de las proteiacutenas la valoracioacuten de la masa muscular y su evolucioacuten mediante teacutecnicas de imagen corporal bioimpedancia y paraacutemetros bioquiacutemicos
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1- MONITORIZACIOacuteN DEL METABOLISMO PROTEICO 1 A- Excrecioacuten de metabolitos proteicos por orina Iacutendice de excrecioacuten de creatinina (Iacutendice creatininaaltura) El 2 de la creatina muscular se transforma en creatinina cada 24 horas y esta es excretada en orina Existe una buena correlacioacuten entre la masa muscular y la creatinina excretada por lo que este iacutendice valora la cantidad total de masa muscular existente en un organismo Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante que para el hombre es 23 y en la mujer 18 Su interpretacioacuten puede estar alterada si existe dantildeo renal En el paciente criacutetico el iacutendice creatininaaltura detecta la malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor pronoacutestico o de seguimiento de forma aislada Excrecioacuten de 3-metilhistidina La 3 metilhistidina es un aminoaacutecido que se encuentra en la actina de las fibras musculares y en la miosina de las fibras blancas Al destruirse estas proteiacutenas se libera 3 metilhistidina eacutesta no puede ser reutilizada para la siacutentesis proteica y se elimina por orina Sus niveles aumentan en el paciente criacutetico debido al hipercatabolismo Seriacutea un paraacutemetro adecuado para medir el catabolismo muscular pero puesto que su determinacioacuten es cara y complicada (se mide por cromatografiacutea de alta resolucioacuten) no es posible hacerlo rutinariamente y no estaacute al alcance de todos los laboratorios de hospital Excrecioacuten de 3-hidroxiprolina Es el aminoaacutecido maacutes importante del colaacutegeno Cuando este se degrada la hidroxiprolina liberada no se emplea para la siacutentesis nueva del colaacutegeno se metaboliza en hiacutegado y parte se excreta en la orina Aunque se ha propuesto como medida del catabolismo muscular son muchas las enfermedades que influyen en las determinaciones asiacute como ciertos medicamentos por lo que se pueden aportar datos incorrectos Excrecioacuten urinaria de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico midiendo el nitroacutegeno (N) ureico en la orina de 24 horas (urea x 0467) Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte nitrogenado y la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendice de la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes considerando que una peacuterdida de 5-10 gdiacutea de N corresponde a un estreacutes leve 10-15 gdiacutea estreacutes moderado y maacutes de 15 gdiacutea estreacutes grave La excrecioacuten urinaria de urea indica la gravedad del estado cataboacutelico proteico identificando a los pacientes con requerimientos proteicos aumentados (5) Balance nitrogenado Los requerimientos proteicos se definen como la miacutenima cantidad de proteiacutena necesaria para producir el equilibrio el balance entre el ingreso y el gasto Puesto que la estructura de la proteiacutena animal contiene Nitroacutegeno (N) el metabolismo del N se asocia con el metabolismo proteico La urea es el producto excretado del metabolismo nitrogenado la
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mayoriacutea se excreta como N ureico urinario El balance nitrogenado es la diferencia entre la cantidad de N consumido en la dieta y la cantidad de N excretada por otras fuentes Existen otras peacuterdidas de N (amonio creatinina aacutecido uacuterico) heces sudor otros las cuales son difiacuteciles de conocer exactamente por lo que se asume una constante de 4 g de N antildeadido al N perdido por la urea Se considera equilibrado cuando los resultados son -22 gdiacutea Por encima de 2 seriacutea adecuado y lt 2 insuficiente
Balance Nitrogenado = N aportado - N eliminado (N aportado gramos de proteiacutena 625) (N eliminado Urea orina (gL) x 046 x volumen orina (24h) + 4 g) BALANCE NITROGENADO = (g de proteiacutenas aportadas 625) - (urea en orina de 24 horas x 056) + 4 g En algunos pacientes existen ademaacutes otras fuentes de peacuterdidas (fiacutestulas intestinales drenajes heridas) difiacuteciles de medir (heridas peacuterdidas Gastrointestinal fiacutestulas enfermedad criacutetica o insuficiencia renal el balance nitrogenado no seraacute correcto subestimando por tanto la peacuterdida proteica Ademaacutes existen muchas otras causas que limitan el uso de este meacutetodo como guiacutea para nuestras actuaciones en el ayuno o semiayuno existe una adaptacioacuten a la excrecioacuten de Nitroacutegeno para no perder masa muscular fundamentalmente el proveniente de AA esenciales el proceso inflamatorio la capacidad de utilizacioacuten de proteiacutena de distintos tejidos (los AA liberados en la destruccioacuten muscular pueden ser utilizados por otros tejidos) la cantidad de energiacutea aportada (debe existir una adecuacioacuten del aporte energeacutetico para conseguir un balance nitrogenado adecuado) la secrecioacuten de insulina en respuesta al aporte energeacutetico promueve el anabolismo fundamentalmente inhibiendo la ruptura de la proteiacutena (6) Asiacute el balance nitrogenado no es una medida directa del recambio proteico total (proceso dinaacutemico de siacutentesis proteica y ruptura continua de todos los tejidos) (7) pese a lo cual al ser un meacutetodo faacutecil econoacutemico no invasivo se sigue utilizando ampliamente en el control nutricional del paciente criacutetico pues si no es totalmente fiable si aporta pistas para acercarnos a un mejor control del paciente (89)
1B- Meacutetodo por medicioacuten de aminoaacutecidos Como el balance nitrogenado tiene ciertas limitaciones se han buscado otros meacutetodos para conocer tanto la ruptura como la siacutentesis de proteiacutenas (recambio proteico) que seriacutea igual al balance neto proteico (7)
Balance neto proteico = siacutentesis proteica - destruccioacuten proteica Puesto que se ha podido demostrar que algunos tejidos (hiacutegado intestino) tienen un recambio mayor que otros y que otros tienen mayor destruccioacuten (el muacutesculo) en
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especial en la enfermedad grave la adicioacuten de trazadores a los estudios permite la estimacioacuten simultaacutenea de siacutentesis y descomposicioacuten de proteiacutenas en todos los tejidos dando una idea correcta del recambio proteico total
Para calcularlo se utiliza un isoacutetopo de aminoaacutecido esencial marcado la Fenilalanina (PHE) marcada es un indicador ideal por sus caracteriacutesticas Se incorpora raacutepidamente al muacutesculo y se hidroxila de inmediato a tirosina (primer paso de la oxidacioacuten de la PHE) Una vez que se infunde iv la dilucioacuten de la PHE marcada con la PHE no marcada del muacutesculo da una medida de la ruptura muscular proteica La siacutentesis proteica se obtiene deduciendo la oxidacioacuten total de la PHE (de la hidoxilacioacuten de tirosina + infusioacuten de tirosina marcada) de la aparicioacuten de la PHE marcada en plasma Este meacutetodo permite conocer el efecto de varias cantidades proteicas sobre el balance proteico neto (10)
En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica dada la falta de marcadores fiables del metabolismo proteico del paciente criacutetico (11) Un reciente trabajo realizado en el hospital Karolinska (12) estudioacute el recambio proteico del paciente criacutetico en una estancia prolongada (entre los diacuteas 10-40 post ingreso) midiendo la siacutentesis proteica la destruccioacuten proteica y el balance proteico muscular en la pierna Se infundieron 2 isoacutetopos marcados (Fenil alanina y 3-metilhistidina) en una viacutea arterial femoral y posteriormente se tomaron muestras venosas en la misma pierna para medir AA marcados pudieron demostrar que en el avance de los diacuteas el balance fue hacieacutendose menos negativo disminuyendo la destruccioacuten muscular y aumentando la siacutentesis proteica
Aunque habitualmente se ha usado el AA Fenilalanina en los estudios otros AA se pueden utilizar otros la leucina marcada puede ser un buen marcador (13) como se demostroacute en el estudio realizado con ambos AA en pacientes criacuteticos los cambios en la fenilalanina se debieron a aumento de siacutentesis mientras que los cambios en leucina se atribuyeron a disminucioacuten de la degradacioacuten proteica El resultado final mostroacute un balance neto proteico similar correspondieacutendose positivamente con la cantidad de AA administrados sin diferencia entre ambos Se podriacutean usar los dos en paralelo para obtener una completa informacioacuten (14)
2 VALORACIOacuteN DE MASA MAGRA CORPORAL MEDIANTE MEacuteTODOS DE IMAGEN CORPORAL El paciente criacutetico pierde maacutes del 15 de su musculatura en los primeros 10 diacuteas de admisioacuten en UCI incluso maacutes en los pacientes con Fracaso multiorgaacutenico (FMO) La peacuterdida de masa muscular y los cambios en su funcioacuten colaboran auacuten maacutes a aumentar la morbimortalidad Por lo tanto se precisan tecnologiacuteas especiacuteficas para documentar estos cambios en la musculatura identificar a pacientes con baja masa muscular o sarcopenia previa y hacer un seguimiento para disminuir esta peacuterdida mediante medicacioacuten ejercicio y nutricioacuten La masa magra corporal se puede medir mediante absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea teacutecnica por ultrasonidos ecografiacutea tomografiacutea computarizada y resonancia magneacutetica
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Absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea DEXA fundamentalmente evaluacutea masa oacutesea pero es capaz de estimar la masa grasa y Masa libre de grasa Precisa instalaciones especiacuteficas y trasladar al paciente para las medidas es de poca utilidad en el paciente criacutetico Ultrasonido se puede medir y monitorizar el grosor del tejido muscular utilizando ondas de alta frecuencia inocuas para el organismo Esta teacutecnica se puede aplicar seriadamente al paciente a pie de cama Hoy podemos encontrar gran cantidad de literatura de calidad sobre estudios realizados con ultrasonografiacutea musculoesqueleacutetica o diafragmaacutetica con la finalidad de observar el cambio de la composicioacuten corporal a traveacutes de la estancia en UCI Asiacute uno de los estudios el elaborado por Puthucheary midioacute seriadamente el recto femoral en los primeros diez diacuteas de estancia en UCI de pacientes criacuteticos al tiempo que midioacute con fenilalanina marcada la destruccioacuten muscular coincidiendo ambos meacutetodos que a mayor gravedad (pacientes con FMO) presentaban mayor destruccioacuten muscular que los que solo teniacutean fallo de un oacutergano y que esta destruccioacuten es precoz e intensa en la primera semana de estancia en uci (15)
Con estas mediciones ecograacuteficas otro estudio demostroacute que en los 10 primeros diacuteas de estancia se llegoacute a perder hasta el 30 de cuaacutedriceps (Se midieron vasto intermedio y recto femoral) (16) En el paciente con insuficiencia renal en el que no se puede determinar el balance neto proteico la ultrasonografiacutea puede ser uacutetil para conocer la situacioacuten de destruccioacuten muscular como lo demostroacute Sabatino midiendo la evolucioacuten del cuaacutedriceps en pacientes criacuteticos sometidos a diaacutelisis (17)
Tomografiacutea computarizada (TC) La TC realiza cortes transversales individuales y una integracioacuten en un programa especiacutefico permite realizar una determinacioacuten para predecir la masa muscular total (su variabilidad es menos del 2) Estas ecuaciones han sido realizadas en sanos y en paciente con caacutencer Permitiraacute fundamentalmente identificar pacientes con una baja musculatura inicial Su aplicabilidad en pacientes criacuteticos es difiacutecil por la necesidad de traslado del paciente ameacuten de la radiacioacuten que comporta (18)
3- BIOIMPEDANCIA Mediante la bioimpedancia se puede determinar la cantidad de grasa y calcular la cantidad de musculatura pero en el paciente criacutetico es poco uacutetil dado que la fluctuacioacuten del agua extra o intracelular distorsiona los resultados Pese a ello Kuchnia y colaboradores realizaron un estudio multiceacutentrico para valorar si los paraacutemetros de la bioimpedancia pueden ser uacutetiles para valorar la musculatura inicial en 71 pacientes criacuteticos con un Tac inicial abdominal realizaron Bioimpedancia pudiendo correlacionar la masa muscular existente Proponen la bioimpedancia como meacutetodo para conocer pacientes con baja musculatura inicial que se podraacuten beneficiar de aporte nutricional precoz (19)
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4- MARCADORES BIOQUIacuteMICOS
La concentracioacuten plasmaacutetica de algunas proteiacutenas puede orientar acerca del estado de la proteiacutena visceral y resultar uacutetil para monitorizar la eficacia del tratamiento nutricional Su utilidad se basa en que la produccioacuten de estas proteiacutenas por parte del hiacutegado fundamentalmente se veraacute disminuida si el aporte dieteacutetico de aminoaacutecidos es insuficiente y aumentada como respuesta a la nutricioacuten correcta y a la mejoriacutea del paciente Tales son
Albuacutemina Proteiacutena responsable del mantenimiento de la presioacuten oncoacutetica y transportador de diversas moleacuteculas Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional Su prolongada vida media (2-3 semanas) hace que no sea un marcador temprano de los cambios nutricionales Puesto que su concentracioacuten plasmaacutetica estaacute muy influenciada por los cambios hiacutedricos y que existen factores especiacuteficos en el paciente criacutetico (alteracioacuten de la permeabilidad capilar insuficiencia renal alteracioacuten funcional del hiacutegado) que pueden afectar su medida no es un paraacutemetro de monitorizacioacuten nutricional uacutetil en nuestros pacientes
Prealbuacutemina Su funcioacuten es transportar hormonas tiroideas y la proteiacutena transportadora de retinol Debido a su corta vida media (2-3 diacuteas) tiene una alta sensibilidad para detectar de forma temprana la malnutricioacuten proteica en situacioacuten de restriccioacuten proteica existe una disminucioacuten de la misma y la renutricioacuten mostraraacute mejoriacutea de sus valores Tambieacuten fluctuacutea con otras situaciones no nutricionales disminuye en el stress afectacioacuten hepaacutetica aumenta en la insuficiencia renal aporte de corticoides En e l paciente criacutetico la prealbuacutemina no responde al soporte nutricional indicando una situacioacuten cataboacutelica que no permite su formacioacuten
Proteiacutena transportadora de retinol Al igual que la prealbuacutemina se trata de un buen indicador de la ingesta reciente Sus valores variacutean con el deterioro y la recuperacioacuten nutricional raacutepidamente por su vida media corta (12 horas) Pero tampoco sirve como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que aumenta en la insuficiencia renal con la ingesta de vitamina A y disminuye en la enfermedad hepaacutetica en la sepsis y situaciones de intenso catabolismo
Transferrina Globulina de vida media 8-10 diacuteas que realiza el transporte de hierro hacia la meacutedula oacutesea responde a la malnutricioacuten y renutricioacuten en sanos no es un buen marcador nutricional por la cantidad de situaciones que alteran su valor uremia ferropenia embarazo alteraciones de absorcioacuten intestinal transfusioneshellip por lo que es imposible utilizarlo como marcador nutricional en el paciente criacutetico
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Asiacute pues no existe un marcador bioquiacutemico nutricional que nos ayude a monitorizar el aporte proteico Se ha postulado que una reduccioacuten significativa de los valores de estos marcadores ( en especial albuacutemina y prealbuacutemina) se asocia con aumento de la morbimortalidad del paciente criacutetico pues indican sobre todo persistencia de inflamacioacuten (20) Una revisioacuten de 51 trabajos publicados sobre marcadores bioquiacutemicos nutricionales (albuacutemina prealbuacutemina proteiacutena unida al retinol transferrina y linfocitos) encontroacute una dispersioacuten de resultados concluyendo que no podiacutean demostrar una asociacioacuten de bajos paraacutemetros con peor curso cliacutenico en el paciente criacutetico (21) Sin embargo un estudio multiceacutentrico posterior sobre 115 pacientes con SIRS mostroacute que la prealbuacutemina baja al ingreso y a los 7 diacuteas fue predictor de mal curso cliacutenico (no asiacute la albuacutemina ni la transferrina) (22)
Conclusiones
En el momento actual podemos saber si el paciente estaacute malnutrido al ingreso (marcadores bioquiacutemicos) si tiene poca masa muscular al ingreso y ser testigos del deterioro proteico que marca la situacioacuten criacutetica (teacutecnicas de imagen) podemos suponer mediante las monitorizacioacuten del balance nitrogenado que estamos acercaacutendonos a sus necesidades proteicas En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica del recambio proteico neto Dada la dificultad que supone la realizacioacuten de dicha teacutecnica no es posible utilizarla como monitorizacioacuten del aporte proteico necesario diacutea a diacutea No existe en el momento actual un marcador que nos ayude en la tarea de nutrir adecuadamente al paciente Se necesitan nuevas investigaciones sobre el recambio proteico para encontrar un marcador fiable que dirija el aporte proteico adecuado para el paciente criacutetico
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CAPIacuteTULO 18 Realidades de la terapia metabolica en la agresion del siglo XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche Los farmaconutrientes se definen como substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios meacutedicos o a la salud incluyendo la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades La base fisiopatoloacutegica comuacuten en los sustratos farmaconutrientes se fundamenta en la premisa de que si la produccioacuten endoacutegena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situacioacuten de deacuteficit del sustrato lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales La alteracioacuten soacutelo seraacute reversible con el aporte exoacutegeno del sustrato Por ello debemos recordar que funcionan en las viacuteas metaboacutelicas cuando coexiste estreacutes junto con elevadas demandas (correccioacuten de un deacuteficit)
1 2
El objetivo final del aporte de farmaconutrientes es
suplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales
modular la respuesta a la agresioacuten
mejorar los mecanismos de defensa
y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo
Temas Conceptuales El deacuteficit de la mayoriacutea de los estudios publicados hasta la fecha es que han sido ensayos sobre estrategias nutricionales comparando formulas enterales estaacutendar con foacutermulas especializadas enriquecidas con nutrientes especiacuteficos Identificacioacuten del Problema Consecuentemente la cantidad de nutrientes aportados es dependiente de la provisioacuten de un adecuado volumen de foacutermula enteral lo cual puede ser problemaacutetico en los pacientes hospitalizados que frecuentemente tienen problemas con la tolerancia de la dieta
200
Por otra parte de antiguo viene la controversia entre el concepto de inmunonutricioacuten versus el de farmaconutricioacuten El concepto de inmunonutricioacuten presenta resultados poco concluyentes y contradictorios y por ello preferimos el maacutes moderno y expliacutecito concepto de farmaconutricioacuten Es por ello que el teacutermino ldquoinmunonutricioacutenrdquo debe de ser reemplazado por un nuevo paradigma denominado ldquofarmaconutricioacutenrdquoNuestra opinioacuten es que cada diacutea encontramos maacutes dificultades en trasladar el concepto de inmunonutricioacuten a la praacutectica cliacutenica y por ello sugerimos hablar de farmaconutricioacuten dado que el empleo de sustratos especiacuteficos no solo afecta al sistema inmunitario con efectos estimuladores sobre el mismo sino que se extiende para incluir efectos igualmente beneficiosos sobre el turnover proteico la cicatrizacioacuten o la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria
La idea de una formula (dieta) -con un uacutenico inmunonutriente- aplicable a varios tipos de pacientes ha contribuido a crear una situacioacuten de baja certeza cientiacuteficaPor ello preferimos hablar de farmaconutricioacuten cuando -siguiendo un riguroso proceso cientiacutefico- se desarrolla una terapia nutricional enfocada a la enfermedad Los nutrientes deben de ser seleccionados en relacioacuten tanto a sus propiedades farmacoloacutegicas como tras una profunda evaluacioacuten de sus interacciones bioloacutegicas con otros nutrientes cuando estos se mezclan en una misma dieta
Podemos definir a la farmaconutricioacuten como el enriquecimiento de una dieta enteral o parenteral estaacutendar con determinados nutrientes con objeto de darle un valor antildeadido al meramente nutricional con los siguientes objetivos mejorar la respuesta inmunitaria la respuesta inflamatoria y la siacutentesis proteicasuplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales modular la respuesta a la agresioacuten mejorar los mecanismos de defensa y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo Son numerosos los sustratos descritos con estas caracteriacutesticas que incluyen hormonas citoquinas antioxidantes poliaminas micronutrientes antioxidantes y macronutrientes varios aunque sorprende la disparidad de opiniones pues si para unos autores las expectativas son muy halaguumlentildeas3 para otros no tienen futuro4
Los farmaconutrientes recomendados en el borrador de las GUIAS ESPEN-18 se sumarizan en la TABLA I
Tabla I Borrador de la Recomendaciones ESPEN-2018
Gln NP a todos los pacientes ndashincluidos los quemados criacuteticos- (035 Gln gkgd (05 gkgd de Gln-Ala) exceptuando los muy inestables yo con FRA yo FH (auacuten con HDVVC-diaacutelisis o MARS)
Gln NE quemado criacutetico
ω-3 no de uso rutinario en NE Beneficiosa en el SDRA EPA-DHA de uso rutinario en la NP Micronutrientes Vit D 500000 UI (una sola vez) si los niveles estaacuten bajos
201
AacuteCIDOS GRASOS
La modificacioacuten de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (sustitucioacuten de una parte de la cantidad de aacutecidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la n-3 o la n-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular consiguiendo tambieacuten resultados cliacutenicos como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas o incluso el descenso en la mortalidad
- El aceite de pescado aporta w-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA Actuacutea modificando el metabolismo lipiacutedico tisular y plasmaacutetico las concentraciones lipiacutedicas plasmaacuteticas la coagulacioacuten la funcioacuten inmune la funcioacuten endotelial y la inflamacioacuten En NP debe de ser aportado en combinacioacuten con otras fuentes de grasa para poder proporcionar suficiente carga de aacutecidos grasos esenciales y es por ello que suele ser combinado con aceite de soja MCT y aceite de oliva en relaciones diversas
- El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterraacutenea El aacutecido oleico (aacutecido graso monoinsaturado n-9) su principal componente es resistente a la peroxidacioacuten y tiene poca influencia sobre la respuesta inflamatoria o sobre la funcioacuten inmune pues no afecta a la proliferacioacuten linfocitaria in vitro mientras que las EL basadas en aceite de soja son supresoras Las emulsiones basadas en aceite de oliva en combinacioacuten con vitaminas y elementos traza antioxidantes actuacutean sineacutergicamente para controlar la respuesta pro-inflamatoria con un efecto praacutecticamente nulo sobre el sistema inmune Por otra parte y en situaciones de maacutexima agresioacuten (quemados criacuteticos) produce menor patroacuten de alteracioacuten de los test de funcioacuten hepaacutetica y de produccioacuten de FNT en comparacioacuten con los MCTLCTi Dos tipos de EL aportan aceite de oliva en nutricioacuten parenteral una de ellas en combinacioacuten con aceite de soja y la otra mas compleja en combinacioacuten con soja MCT y aceite de pescado
Los aacutecidos grasos ω-3 ejercen una potente accioacuten antiinflamatoria importante en la supresioacuten del SRIS y la subsiguiente inmunosupresioacuten (importante despueacutes de cirugiacutea mayor) Al tiempo disminuyen la liberacioacuten de la proinflamatoria IL-1 y el TNF y la expresioacuten de iNOs reduciendo la produccioacuten de NO por lo que son especialmente uacutetiles en los pacientes seacutepticos que expresan Th1M1 La accioacuten de protectinas y resolvinas derivadas del EPA y DHA contribuyen tambieacuten a la disminucioacuten la inflamacioacuten estimulando la curacioacuten de heridas
Altos aportes de ω-3 disminuyen los fenoacutemenos inflamatorios sisteacutemicos a traveacutes de 3 viacuteas competitivas
Los ω-3 desplazan al Acido Araquidoacutenico (AA) por lo que hay menos ω-6 dentro de la membrana de la ceacutelula
Los ω-3 compiten por la ciclooxigenasa y lipoxigenasa por lo que hay menos AA disponible para formar eicosanoides proinflamatorios
Los eicosanoides derivados de los ω-3 (PGE3 y LTB5)son menos pro-inflamatorios que los que proceden de los ω-6
202
En esta revisioacuten nos centraremos en los efectos fisioloacutegicos del aceite de pescado (ω-3)
LPASDRA Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suficientemente significativa como para recomendar que el empleo de farmaconutricioacuten se incorpore a la rutina cliacutenica Este es el caso de los pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) o siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) en los que la administracioacuten de una dieta enriquecida en aacutecidos grasos especiacuteficos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gamma-linoleico (GLA) junto con vitaminas y oligoelementos con accioacuten antioxidante se acompantildea de efectos beneficiosos En comparacioacuten con dietas que contienen la misma cantidad de grasas dos estudios cliacutenicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA GLA y antioxidantes presentaron una mejoriacutea significativa en los paraacutemetros de oxigenacioacuten (PaO2FiO2) y en paraacutemetros evolutivos como el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica el desarrollo de fracasos orgaacutenicos la estancia en UCI o la mortalidad La investigacioacuten de cambios inflamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado tambieacuten una disminucioacuten de la respuesta inflamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPAGLA como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la siacutentesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modificacioacuten del tipo de grasa de la dieta
Sepsis Ademaacutes de los resultados en pacientes con LPASDRA existen tambieacuten datos que indican el papel beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en las situaciones de sepsis graveshock seacuteptico Asiacute lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en aacutecidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad Existen tambieacuten datos de investigacioacuten cliacutenica sobre el efecto beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en pacientes seacutepticos Pontes Arruda et al estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que ademaacutes de presentar SDRA presentaban tambieacuten sepsis grave o shock seacuteptico En un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que ademaacutes de las ventajas previamente sentildealadas en otros estudios acerca de la mejoriacutea de la oxigenacioacuten y de la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgaacutenicos y menor mortalidad En un estudio multiceacutentrico realizado sobre pacientes con sepsis graveshock seacuteptico Moran et al apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida en EPADHAantioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control Cabe destacar que en este estudio a diferencia del resto de los publicados el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio sino que se optoacute por compararla con una dieta isocaloacuterica isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta estudio Pontes-Arruda et al5 6 7han publicado un meta-anaacutelisis sobre los resultados de la nutricioacuten enteral con dietas enriquecidas con EPADHAantioxidantes en pacientes criacuteticos Sus resultados confirman el efecto beneficioso de la dieta modificada sobre la reduccioacuten de la mortalidad (OR = 040 IC 95 de 024ndash068 P = 001) y del riesgo de desarrollo
203
de nuevos fracasos orgaacutenicos (OR = 017 IC 95 CI = 008ndash034 P lt 0001) asiacute como la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia en UCI Los datos son aplicables a los pacientes con SDRALPA dado que este tipo de pacientes fueron los incluidos en los tres estudios analizados en el meta-anaacutelisis Es importante sentildealar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios cliacutenicos antes indicados estaban tambieacuten enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos) Dado que estos antioxidantes pueden interferir en la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria del mismo modo que los aacutecidos grasos utilizados los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modificacioacuten del perfil lipiacutedico sino en conjunto a la dieta utilizada El papel de las dietas actualmente disentildeadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPASDRA y posiblemente tambieacuten para los pacientes con sepsis graveshock seacuteptico tal y como indican los recientes resultados de Pontes-Arruda (fallo multioacutergano) y de Grau (reduccioacuten de estancia en UCI)
5 6 7
Metanaacutelisis recientes -asiacute como ensayos cliacutenicos- revelan que la suplementacioacuten de ω-3 en las foacutermulas enterales y parenterales se acompantildea de efectos favorables como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas el descenso en la estancia hospitalaria la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad
GLUTAMINA
La glutamina se diferencia de otros AA en que tiene dos grupos amino un grupo primario alfa-amino y un grupo amida adicional Debido a la polaridad del grupo terminal amida la glutamina es raacutepidamente hidrolizada produciendo glutamato y amonio Este paso inicial en la degradacioacuten de la glutamina es una reaccioacuten clave regulada por la actividad de las enzimas glutaminasas primordial en el intercambio de nitroacutegeno de todo el organismo Es el componente principal para facilitar el transporte interorgaacutenico de nitroacutegeno en los seres humanos particularmente entre el muacutesculo (principal lugar de siacutentesis de Gln) y el lecho esplaacutecnico y el rintildeoacuten (lugares principales en la captacioacuten de Gln) Especiacuteficamente en el rintildeoacuten la glutamina juega un papel principal en el balance aacutecido-base y es el principal substrato para la amoniageacutenesis renal Ademaacutes sirve como efectivo precursor de la arginina Se ha encontrando que la viacutea de administracioacuten afecta a la conversioacuten cuantitativa de Gln en citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral) y en la subsecuente siacutentesis renal de arginina (igual con ambas viacuteas de administracioacuten) Estos autores tambieacuten refieren que si la glutamina aportada por viacutea enteral lo es en forma de dipeacuteptidos (y no como glutamina libre) su eficacia metaboacutelica -mensurada por la produccioacuten de arginina-es similar a la que se consigue con el aporte parenteral En el hiacutegado puede servir como substrato neoglucogeacutenico generador de ATP y ADP y es un importante producto final en las viacuteas de captacioacuten del amonio La glutamina es asiacute mismo es el principal precursor de los dos neurotransmisores maacutes importantes del sistema nervioso central el glutamato (substancia neuroexcitadora de gran prevalencia orgaacutenica) y el aacutecido gamma-aminobutiacuterico (metabolito y neuroinhibidor del glutamato) Solamente en el muacutesculo esqueleacutetico la glutamina constituye maacutes del 60 del conjunto total de AA libres lo que representa a su vez maacutes del 50 de los AA libres del organismo
Es el aminoaacutecido circulante libre maacutes abundante Es fuente de energiacutea para el enterocito y el tejido linfoide intestinal (GALT) Es necesaria para la siacutentesis de purina y pirimidina DNA y RNA mensajero durante la proliferacioacuten de las ceacutelulas inmunes y es igualmente esencial para mantener la arquitectura intestinal y la permeabilidad normal de la barrera intestinal
204
Es importante para mantener el pool de aminoaacutecidos la amoniogeacutenesis la siacutentesis proteica y para la eliminacioacuten de amonio8 La glutamina es precursora del glutatioacuten potente antioxidante estimula la respuesta de las ldquoheat shock proteinrdquo (HSP) y modula la regulacioacuten de los genes relacionados con la apoptosis y las sentildeales de transduccioacuten El descenso de la actividad del glutatioacuten contribuye a la degradacioacuten de la mucosa intestinal con diarrea malabsorcioacuten y atrofia de la misma Tras el aporte de glutamina se restauran los niveles de glutatioacuten y mejora la expresioacuten de HSP
9
En situaciones de estreacutes hay un flujo de glutamina endoacutegena desde muacutesculos a otros tejidos con ceacutelulas de metabolismo raacutepido (como intestino meacutedula oacutesea y ceacutelulas inmunes) que utilizan glutamina como combustible preferente La disponibilidad limitada de glutamina impide la expresioacuten de los receptores de membrana y de citoquinas suprimiendo la eficiencia de la respuesta inmune Estudios de laboratorio revelan que la administracioacuten de glutamina disminuye los niveles circulantes de IL-6 y reduce la actividad del factor nuclear (NF)-κB durante la sepsis efectos dependientes de la HSP-70
Metaanaacutelisis recientes describen que la suplementacioacuten de glutamina en nutricioacuten enteral en comparacioacuten con dietas control puede estar asociada con una reduccioacuten de las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con quemaduras graves pero no concluyentes en otros pacientes criacuteticos El suplemento de glutamina en la nutricioacuten parenteral de los pacientes criacuteticos se acompantildea de efectos beneficiosos (disminucioacuten de infecciones estancia y mortalidad) por lo que se recomienda su empleo rutinario en los pacientes que requieren nutricioacuten parenteral exceptuando los que presentan fracaso hepaacutetico o renal10
Dos liacutemites presentan los niveles plasmaacuteticos de glutamina para considerar a un paciente en riesgo menor de 400 mmoll y mayor de 700 mmoll (hepatoacutepatas)
Los resultados de la aplicacioacuten de dosis muy elevadas de glutamina (por viacutea enteral y parenteral conjuntamente) durante la fase aguda de pacientes que presentan shock y fracaso multiorgaacutenico indican un incremento de la mortalidad por lo que no se recomienda utilizar glutamina en estas circunstancias (algo que en cualquier caso no forma parte de la rutina cliacutenica)
11
MICRONUTRIENTES (Vitaminas y Elementos Traza)
Los micronutrientes deben formar parte de la nutricioacuten artificial de la misma manera que son imprescindibles en la alimentacioacuten oral Tanto los oligoelementos como las vitaminas son necesarios para conseguir un adecuado estado fisioloacutegico del organismo ya que juegan un papel fundamental por sus funciones bioquiacutemicas actividad enzimaacutetica hormonal sobre el transporte de oxiacutegeno y como antioxidantes La carencia de algunos micronutrientes produce estados patoloacutegicos bien descritos Las cantidades diarias recomendadas de micronutrientes en la dieta oral estaacuten definidas por la OMS (RDA) y marcan la pauta en los aportes habituales tanto en nutricioacuten enteral como en parenteral aunque en nuestra opinioacuten son insuficientes en el caso de los pacientes criacuteticamente enfermos En la tabla II presentamos nuestra propuesta
205
Tabla II Recomendaciones ldquoteoacutericasrdquo sobre vitaminas y elementos traza Micronutriente RDA Pacientes Criacuteticos (limite superior)
Vitamina A 900-700 microg 3 mg Vitamina B1 15 mg 100 mg Vitamina B12 24 microg 5 ndash 10 g Vitamina B6 16-25 mg 50-100 mg Vitamina C 90 ndash 75 mg + 35 mg en fumadores 2000 ndash 3000 mg Vitamina D 5 ndash 15 microg 45 ndash 100 microg Vitamina E 15 mg 1000 mg Cobre 900 microg 10 mg Selenio 55 ndash 75 microg 300 ndash 500 microg Zinc 8 ndash 11 mg 40 mg
1 Garcia de Lorenzo A Denia R Atlan P et al Parenteral Nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v mediumlong chain triacylglicerols Br J Nutr 2005 94221-230
Los pacientes criacuteticos estaacuten expuestos a un aumento del stress oxidativo proporcional a la severidad de su enfermedad Existen mecanismos de defensa que tienen como objetivo proteger a las ceacutelulas de la accioacuten del oxiacutegeno reactivo y del oacutexido niacutetrico estos mecanismos estaacuten formados por enzimas dependientes de elementos traza (superoacutexido dismutasa catalasa glutatioacuten peroxidasa GPX) que fundamentalmente son selenio zinc manganeso cobre y hierro11
Las vitaminas tienen un efecto inmunomodulador en especial a traveacutes de su papel antioxidante o bien como moduladoras de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de los leucocitos o ambas Al disminuir el efecto oxidativo deleteacutereo se produciraacute una disminucioacuten de la posibilidad de desarrollar un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS)12
Se ha podido comprobar que la concentracioacuten plasmaacutetica de algunos micronutrientes disminuye durante la fase aguda de la enfermedad grave como resultado de las mayores peacuterdidas baja ingesta la dilucioacuten y la redistribucioacuten desde el plasma a los tejidos Cuanto maacutes grave es el insulto mayor es la deplecioacuten de antioxidantes Es difiacutecil conocer las necesidades de micronutrientes en esta situacioacuten En los uacuteltimos antildeos se han realizado muacuteltiples trabajos aportando dosis elevadas de micronutrientes durante un periacuteodo corto de tiempo comprobando en muchas ocasiones mejoriacutea del curso cliacutenico en especial en pacientes quemados ACV traumatizados y en la sepsis La mayor parte de los trabajos aportan suplementacioacuten de varios micronutrientes a la vez por lo que aun encontrando buenos resultados (algunas combinaciones como Vitamina C + Tiamina + corticoides o Vitamina C + alfa-tocoferol + Selenio) tienen mayor poder protector que los micronutrientes por separado)
Existe mayor intereacutes por los micronutrientes con mayor efecto antioxidante (selenio zinc vit Ehellip) habida cuenta del conocimiento actual sobre la accioacuten del estreacutes oxidativo en la respuesta hipermetaboacutelica sobre todo con selenio Forma parte de las selenoenzimas que estaacuten involucradas en la defensa antioxidante y en la respuesta inmune En el SRIS existe una deplecioacuten de selenio y el nivel de Se plasmaacutetico se correlaciona bien con el curso cliacutenico del SIRS Se ha investigado sobre los beneficios de la suplementacioacuten de Se en
206
monoterapia o en combinacioacuten con otros antioxidantes13 La farmaconutricioacuten con altas dosis de SE (de 500 a 1600 mgdiacutea) maacutes una carga inicial parece ser seguro y eficaz mejora el curso cliacutenico las complicaciones infecciosas y disminuye la mortalidad aunque los resultados son dispares En un metaanaacutelisis de los trabajos publicados con micronutrientes combinados en pacientes criacuteticos se aprecia disminucioacuten de la mortalidad disminucioacuten de los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y una tendencia hacia menor nuacutemero de infecciones De acuerdo con ello los autores recomiendan considerar el suplemento de la dieta con una combinacioacuten de vitaminas y elementos traza especialmente Selenio
14
En los uacuteltimos antildeos se han publicado algunos trabajos que sugieren que la vitamina D puede jugar un papel muy importante en los pacientes criacuteticos Flyn y col
15han encontrado
una estancia global y en UCI maacutes elevada asiacute como un porcentaje maacutes elevado de presencia de infecciones en general en los pacientes con cifras bajas de vitamina D (lt 20 nmolml) en comparacioacuten con aquellos que presentaron cifras maacutes cerca de la normalidad (gt 20 nmolml)
Tambieacuten ha estudiado el comportamiento de la vitamina D en pacientes criacuteticos En una poblacioacuten de 196 pacientes ingresados en UCI meacutedica y quiruacutergica describieron que el 26 de estos pacientes presentaban deacuteficit de vit D al ingreso (lt 30 nmoll) y el 56 niveles insuficientes (30-60 nmoll) A lo largo de la estancia en UCI los niveles de vitamina D disminuyeron durante los 3 primeros diacuteas de estancia respecto a niveles basales estas cifras se mantuvieron bajas durante 10 diacuteas Sin embargo el estado de vitamina D no se asocioacute con la mortalidad global a 4 semanas aunque cifras maacutes elevadas de vitamina D se asociaron con una menor estancia en UCI y a una tendencia a menores tasas de infeccioacuten
El efecto de la suplementacioacuten con vitamina D en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos ha sido objeto de estudio Recientemente se han publicado los resultados del estudio VITdALICU un ensayo aleatorizado a doble ciego y controlado con placebo con una poblacioacuten de estudio de 475 pacientes criacuteticos adultos con niveles bajos de 25-OH vitamina D (lt 20 ngml) La suplementacioacuten con dosis altas de vitamina D (540000 UI seguido de 90000 UI al mes durante 5 meses) no ha conseguido reducir la estancia hospitalaria la mortalidad hospitalaria y a 6 meses Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con deacuteficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan maacutes estudios para analizar este hechoPor tanto consideramos que es obligado el aporte de vitaminas y oligoelementos desde el primer momento de ingreso en UCI16
No existen en el momento actual recomendaciones acerca de las dosis correctas de vitaminas y oligoelementos en el paciente criacutetico aunque es loacutegico pensar deben estar aumentadas las necesidades tanto de vitaminas como de oligoelementos Las necesidades basadas en las RDA no son adecuadas para la mayor parte de los pacientes criacuteticos La aplicacioacuten de las RDA los expone a una raacutepida situacioacuten de deacuteficit en la que coexisten las altas demandas tisulares para los mecanismos de reparacioacuten junto a las elevadas peacuterdidas de fluidos bioloacutegicos Ademaacutes en las fases precoces de la agresioacuten existe una disminucioacuten de la absorcioacuten enteral por lo que habraacute que pensar en la posibilidad de administrarlos por viacutea parenteral Las dosis de micronutrientes deben probablemente ser adaptadas en proporcioacuten a los otros sustratos y la uacutenica recomendacioacuten actual es que hay que considerar suplementacioacuten de selenio iv en paciente criacutetico en riesgo de SRIS
207
OTRAS OPCIONES
Betabloqueantes habitualmente propanolol Disminuye la frecuencia cardiaca y la
velocidad metaboacutelica A largo plazo aumenta el acuacutemulo de masa magra
perifeacuterica17
Oxandrolona androacutegeno sinteacutetico regula el hipermetabolismo mejora el tanto el
contenido mineral como la densidad oacutesea y aumenta la acrecioacuten de masa magra
corporal en nintildeos (y posiblemente en adultos) quemados18
Grelina hormona multifuncional y ligando endoacutegeno para el receptor de la GH
secretagoga (GSH-R) Se considera una hormona multifactorial (estoacutemago
paacutencreas rintildeon hellip) Es un potente mediador anti-inflamatorio tanto a nivel
orgaacutenico como celular inhibiendo el NF-kB y reduciendo la produccioacuten de las
citocinas inflamatorias a la par que aumenta la IL-10 (antiinflamatoria) lo que
tiene repercusioacuten en el sistema inmune19
Beta-Hidroxi-Beta-Metilbutirato (HBM) derivado (y metabolito activo) de la leucina y metabolizado a partir del Beta-Cetoisocaproato Su comportamiento es anticataboacutelico y aumenta la masa muscular Se especula que uno de sus modos de accioacuten es reducir la proteoacutelisis a traveacutes del mTOR Por otra parte cada vez tenemos mayor evidencia de su potencialidad como mediador antiinflamatorio20
CONSIDERACIONES FINALES
Las terapias nutricionales enriquecidas en farmaconutrientes (incluidas las vitaminas y los elementos traza) parecen ser coste-efectivas
Las dietas enterales enriquecidas con aceite de pescado (EPA + GLA) se recomiendan en los pacientes con distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
La glutamina parenteral se debe aportar en todos los pacientes criacuteticos que reciben NP (incluido los quemados) La viacutea enteral tiene un lugar clave en el manejo nutro-metaboacutelico de los pacientes quemados criacuteticos
Los liacutepidos endovenosos a base ω-6 (maacutes pro-inflamatorios) estaacuten siendo sustituidos por mezclas que incluyen tambieacuten ω-3 (maacutes anti-inflamatorios) MCT y aceite de oliva Quizaacutes debamos considerar los efectos de los aacutecidos grasos de cadena corta
Se necesitan maacutes estudios farmacocineacuteticos sobre la accioacuten de los AOX en el SIRS y DMO-FMO asiacute como sobre el efecto de la suplementacioacuten conjunta de los micronutrientes
Se desconoce la viacutea optima de administracioacuten el momento la duracioacuten y la dosis de cada nutriente
Hay que investigar los valores ideales dosis-respuesta para obtener maacuteximos beneficios asiacute como las viacuteas de sentildealizacioacuten molecular Tambieacuten debemos identificar los mecanismos especiacuteficos de accioacuten de los distintos sustratos farmaconutrientes
No debemos olvidar a los faacutermacos con propiedades metaboacutelicas (Propanolol Oxandrolona Grelina hellip)
208
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209
CAPIacuteTULO 19
Adecuacioacuten en el aporte caloacuterico-proteico en nutricioacuten parenteral en el paciente criacutetico Cuando maacutes no es mejor y menos es malo Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran Lluis Campins Bernadagraves Introduccioacuten Aunque en los uacuteltimos tiempos se ha observado un descenso en la utilizacioacuten de la Nutricioacuten Parenteral en los pacientes criacuteticos1 la nutricioacuten parenteral (NP) sigue siendo el recurso maacutes valioso para los pacientes en los que no es posible el soporte nutricional enteral A pesar de ello mucho se sigue debatiendo sobre el papel de la NP y sobre como disentildear la mejor estrategia tanto en relacioacuten al momento de inicio como a la cantidad y calidad de nutrientes a administrarA diferencia del soporte nutricional enteral en el que pueden existir importantes diferencias entre la nutricioacuten pautada y la administrada en la NP el total de recursos energeacuteticos y proteicos pautados se administraran completamente y de forma directa al torrente sanguiacuteneo lo que enfatiza la importancia del disentildeo de la foacutermula utilizada Seraacute el medio interno el que haya de gestionar deacuteficits o excesos en la administracioacuten de substratos lo que puede conllevar efectos nocivos para el paciente La NPTha de tener la misma consideracioacuten que cualquier otro tratamiento (faacutermacos ventilacioacuten mecaacutenica teacutecnicas de depuracioacuten extracorpoacutereahellip) por lo que sus indicaciones dosis maacuteximas y criterios de retirada se han de revisar y respetar escrupulosamenteEnfatizar los efectos nocivos de la NP no tiene mayor discusioacuten que revisar sus indicaciones en tiempo cantidad calidad y duracioacuten Es obvio que la nutricioacuten parenteral no va a aportar los beneficios fisioloacutegicos que aporta la nutricioacuten enteral especialmente en el aacutembito de la inmunoregulacioacuten El aparato digestivo es el mayor oacutergano absortivo pero tambieacuten inmunoloacutegico del cuerpo humano
2 Estaacutecada
vez mejor documentado el efecto de la nutricioacuten enteral sobre el sistema inmunitario tanto a nivel de regulacioacuten de la respuesta humoral celular microbiotahellip
23 Si el intestino
es funcionante siempre intentaremos el soporte nutricional enteral ya sea a traveacutes de la viacutea oral gaacutestrica o postpiloacuterica Sin embargo la buacutesqueda del beneficio inmunoregulador no puede hacer rechazar la NPT como recurso terapeacuteutico en aquellos pacientes en los que no se puede conseguir la necesaria administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral4 Por tanto la primera cuestioacuten seria cuanto margen tiene el paciente para seguir intentando el soporte nutricional enteral sin iniciar nutricioacuten parenteral
210
Iniciar o no soporte nutricional parenteral La tendencia actual es iniciar el soporte nutricional enteral en las primeras 24h posteriores a la recuperacioacuten de la estabilidad hemodinaacutemica5 a fin de evitar conflictos de perfusioacuten en el tubo digestivo Si en el plazo de 72h no se consigue aportar el 60 de los requerimientos estariacutea indicado el inicio del soporte nutricional parenteral con el objetivo de completar los requerimientos energeacuteticos y proteicos (Nutricioacuten Parenteral Complementaria) En aquellos pacientes que presenta una insuficiencia intestinal relacionada con alteraciones anatoacutemicas o funcionales en los que la nutricioacuten enteral estaacute contraindicada de forma absoluta seraacute el estado nutricional y la previsioacuten de ayuno lo que marcaraacute la indicacioacuten o no de NP a dosis plenas (Nutricioacuten Parenteral Total tanto en requerimientos como en componentes) Mientras las guiacuteas americanas
6 sugieren que se
puede demorar una semana el inicio de la NPT en los pacientes sin riesgo nutricional las guiacuteaseuropeas
7 espantildeolas
8y de Asia-Pacifico-Oriente Medio
9sugieren iniciar NPT en las
primeras 24-48h si no se va a poder nutrir al paciente en los primeros 3 diacuteas entendiendo que todos los pacientes criacuteticos estaacuten en riesgo nutricional per su propia condicioacuten de paciente criacutetico Equilibrio energeacutetico iquestControl estricto o laxo de los requerimientos energeacuteticos El meacutetodo referencia para el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos es la calorimetriacutea indirecta6-9 que requiere de la disponibilidad de la teacutecnica y de ciertas condiciones cliacutenicas del paciente que limitan su utilidad especialmente en los pacientes maacutes inestables Por su sencillez y reproductibilidad las foacutermulas predictivas siguen utilizaacutendose en la mayoriacutea de unidades a pesar de su inexactitud Se dice que existen maacutes de doscientas foacutermulas para estimar los recursos energeacuteticos de los pacientes criacuteticos aunque ninguna haya demostrado ser claramente superior a las demaacutes La estimacioacuten de las necesidades energeacuteticas a partir de foacutermulas va desde la minimalista foacutermulaldquoKcalkg de pesodiacuteardquo a polinomios que integran diferentes factores y que suelen ser vaacutelidos si se aplican en poblaciones similares a aquellas en las que se han formulado y validado Se estiman que aproximadamente el 40 de las foacutermulas predictivas infraestiman los requerimientos caloacutericos mientras que hasta un 12 lo sobreestiman
10
Sin embargo en la fase precoz de la agresioacuten cabe tener en cuenta la respuesta fisioloacutegica a la agresioacuten en el paciente criacutetico que contempla la produccioacuten endoacutegena de energiacutea a traveacutes de la glucogenolisis lipolisis y proteolisis durante las primeras 48h de agresioacuten11 En la fase inicial del paciente criacutetico el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos (por foacutermula o por calorimetriacutea indirecta) sobreestima el aporte energeacutetico requerido si no se tiene en cuenta esta circunstancia Es necesario por ello prescribir inicialmente un aporte inferior a los requerimientos teoacutericos El grado de produccioacuten energeacutetica endoacutegena es difiacutecil de cuantificar por ello se estima la necesidad de pautar una dieta de perfil hipocaloacuterico en las primeras 48-72h alrededor de 20 Kcalkgdiacutea para posteriormente pasar a una prescripcioacuten plena ajustada por calorimetriacutea indirecta
1213A pesar de que es un elemento
de controversia la foacutermula de Penn State para pacientes criacuteticos ventiladoses la que los autores sugerimos en caso de no disponer de calorimetriacutea indirecta existiendo una modificacioacuten especiacutefica para pacientes obesos yo antildeosos
14
211
No todos los autores apoyan el manejo estricto de los requerimientos energeacuteticos Allingstrup et al disentildean un protocolo de manejo nutricional intensivo (Earlygoal-directednutrition) que comparan contra un manejo estaacutendar basado 25 kcalkgdiacutea Lo autores observan un mayor aporte energeacutetico y proteico en la primera semana en dos grupos de 100 pacientes criacuteticos sin poder influir en el nuacutemero de infecciones estancia en UCI o supervivencia15 Las consecuencias de una prescripcioacuten inadecuada caloacuterica Una de las fortalezas de la nutricioacuten parenteral puede ser su mayor debilidad Es relativamente faacutecil garantizar que un altiacutesimo porcentaje de la dosis pautada podraacute ser administrada sin mayores dificultades por viacutea venosa central de forma segura si el cateacuteter venoso ha sido insertado y manipulado acorde a las recomendaciones y se regula el flujo mediante bomba de infusioacuten continua Pautar una dosis equivocada supondraacute hiponutrir o sobrealimentar al paciente Las principales causas de sobrealimentacioacuten (overfeeding) radican en una incorrecta prescripcioacuten basada en el mal caacutelculo de los requerimientos caloacutericos o en la infraestimacioacuten de las caloriacuteas no nutricionales provenientes de la produccioacuten endoacutegena de energiacuteao de faacutermacos con alto contenido energeacutetico (propofol sueros glucosadoscitratohellip) Las consecuencias pueden ser metaboacutelicas (hiperglicemia hiperlipidemia esteatosis hepaacuteticahellip) o asociadas a un mayor consumo de ventilacioacuten mecaacutenica o una mayor susceptibilidad a infecciones16 Entre el 20 y el 90 de los pacientes que reciben NPT de forma transitoria presentan alteraciones de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica yo biliar estando relacionada su incidencia con las caracteriacutesticas del paciente (maacutes frecuente en neonatos) con una mayor duracioacuten de la NPT y con un mayor aporte energeacutetico Cliacutenicamente es caracteriacutestico observar un grado variable de esteatosis a incluso cirrosis hepaacutetica colestasis e incluso colecistitis alitiaacutesica mientras que analiacuteticamente solemos observar elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas especialmente GGT y fosfatasa alcalina El significado de estas alteraciones estaacute relacionado con el hiperaporteenergeacutetico asiacute como con la disminucioacuten de la secrecioacuten transporte y metabolismo de los aacutecidos biliares relacionado con el ayuno Salvo que se permitan estadios avanzados de esteatosis estas alteraciones suelen ser transitorias si se ajusta la administracioacuten de energiacutea a los requerimientos y especialmente si se recupera la viacutea enteral En casos en los que se requiere mantener el aporte parenteral se proponen la administracioacuten de Taurina17 restringir el aporte lipiacutedico y favorecer el uso de emulsiones lipiacutedicas basada en aceites de pescado18-20 Una dosificacioacuten de NP no ajustada a los requerimientos ya conseguidos por el soporte nutricional enteral podriacutea asociarse a un aumento de las complicaciones por hiperaporte energeacutetico El estudio EPANIC
21 en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos de baja severidad
que pretendiacutea valorar la utilidad de la nutricioacuten parenteral complementaria precoz mostro un mayor nuacutemero de complicaciones en los pacientes con mayor aporte caloacuterico Por otro lado en el estudio PERMIT
22la prescripcioacuten de una dieta hipocaloacuterica normoproteica
(hiponutricioacuten permisiva) no mostro ninguacuten cambio en la evolucioacuten de 900 pacientes
212
criacuteticos en comparacioacuten con una dieta normocalorica-normopreoteica con excepcioacuten de un menor requerimiento de teacutecnicas substitutivas renales aunque este uacuteltimo sea un dato controvertido El estudio ha sido criticado porque el grupo normo-normo solo tuvo un aporte del 65 de las caloriacuteas y las proteiacutenas estimadas El siacutendrome de ldquorefeedingrdquo o realimentacioacuten es un complejo siacutendrome metaboacutelico caracterizado por alteraciones electroliacuteticas y vitamiacutenicas en el paciente criacutetico
23 El signo
caracteriacutestico es la hipofosfatemia presente en hasta un 50 de los casos aunque tambieacuten puede presentarse en forma de hipomagnesemia hipokaliemia o alteracioacuten de los niveles de tiamina Aparece en pacientes previamente desnutridos cuando se produce el cambio de un metabolismo cataboacutelico a una anaboacutelico EL substrato metaboacutelico cambia de proteiacutena o liacutepidos a gluacutecidos lo que conduce a una demanda repentina de fosfato inorgaacutenicopara la siacutentesis de ATP potasio para transporte intracelularde glucosa magnesio para reacciones de siacutentesisy tiamina para oxidacioacuten de carbohidratos y aminoaacutecidos Los pacientes antildeosos con riesgo nutricional y altos aportes nutricionales presentan mayor riesgo de refeeding aunque sean criterios con baja sensibilidad Se sugiere por lo tanto en todos los pacientes criacuteticos realizar una analiacutetica de control antes de iniciar el soporte nutricional y seguimientos perioacutedicos para detectar las anomaliacuteas electroliacuteticas y vitamiacutenicas Se recomienda suplementar el fosfato magnesio potasio y la tiamina (100mgdiacutea x 7 diacuteas) y restringir el aporte caloacuterico a un 25 de los requerimientos para irlo incrementando paulatinamente
24-25
Proteinas Las proteiacutenas son el principal componente de las fibras musculares y del colaacutegeno y se hallan tambieacuten presentes como enzimas inmunoglobulinas o proteiacutenas transportadoras En el paciente criacutetico pueden ser substrato energeacutetico mediante proteoacutelisis y gluconeogeacutenesis asiacute como substrato del sistema inmuneEl recambio proteico es proporcional al grado de agresioacuten y monitorizablede forma aproximada mediante el balance nitrogenado Recientemente se estaacuten desarrollando nuevas teacutecnicas evaluadoras como la bioimpedancia26 el anaacutelisis de masa muscular en un corte anatoacutemico de tomografiacutea computerizada
27 ecografiacutea de grupos musculares definidos
28 o isotopos
marcados29 para la monitorizacioacuten de la peacuterdida de masa muscular A pesar de existir una resistencia anaboacutelica en la fase de estreacutes es esencial mantener un aporte proteico para paliar la proteoacutelisis muscular de la respuesta inflamatoria
30 Los
estudios basados en balance nitrogenado sugieren un aporte miacutenimo de 12 g de proteiacutenasKgdiacutea en el paciente criacutetico que se debe aumentar en fases agudas a 15 e incluso a 2-22gkgdiacutea en pacientes con elevado recambio como trauma grave grandes quemados o pacientes con teacutecnicas substitutivas renalesLiebau et al31consiguen durante la fase aguda revertir el balance nitrogenado mediante una infusioacuten de 1gkg en 3h cada diacutea sugiriendo que la resistencia anaboacutelica en la respuesta inflamatoria seria parcial A modo de conclusioacuten cabriacutea decir que sobreestimar el aporte caloacuterico comportaraacute complicaciones metaboacutelicas hepaacuteticas y una mayor dependencia ventilatoria mientras queel aporte proteico parece maacutes relevante que el energeacutetico a la hora de impactar en la
213
supervivencia Weijs32muestra en 886 pacientes criacuteticos en ventilacioacuten mecaacutenica que conseguir el objetivo caloacuterico y proteico se asociaba a un descenso del 50 de la mortalidad mientras que conseguir solo el objetivo energeacutetico no afectaba la supervivencia Recientemente Zusman et al33 reporta como la supervivencia a 60 diacuteas de los pacientes criacuteticos se afecta por el aporte proteico y energeacutetico Los pacientes que recibiacutean alrededor del 70 de los requerimientos energeacuteticos calculados por calorimetriacutea indirecta teniacutean una mayor supervivencia que aquellos que recibiacutean menos del 60 o maacutes del 100 Sin embargo con la administracioacuten de proteinas la relacioacuten era positiva y lineal A mayor aporte menor mortalidad Sin embargo Zusman no reporta el riesgo nutricional de sus pacientes La trascendencia del aporte proteico es distinta seguacuten el estado basal del paciente como queda manifiesto en el trabajo de Compher et al
32o donde se observa una
correlacioacuten directa entre el aporte proteico y energeacutetico y la supervivencia en pacientes criacuteticos con riesgo nutricional (seguacuten NUTRIC score) al ingreso a UCI pero no en aquellos con bajo riesgo nutricional Bibliografiacutea
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214
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2018
IacuteNDICE ALFABEacuteTICO DE AUTORES
Imad Ben Adellatif
Hospital Universitario Reina Sofiacutea Coacuterdoba
Alexander Agrifoglio Rotaeche Hospital Universitario La Paz
Madrid
Tania Amat Serna Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Laura Beniacutetez Muntildeoz Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Rafael Bohollo de Austria Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Luciacutea Cachafeiro Fucintildeos Hospital Universitario La Paz
Madrid
LluisCampins Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mikel Celaya Loacutepez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Isabel Diacuteaz Torres Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Hospital Universitario
Puerto Real
Mariacutea Joseacute Domiacutenguez Rivas Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Estella Garciacutea Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Laura Fernaacutendez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Carmen Mariacutea Ferraacutendiz Milloacuten Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Hospital Universitario La Paz
Madrid
Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Mariacutea Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Antonio Maacuterquez Vaacutecaro Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo
Sevilla
Juan Francisco Martiacuten Ruiz Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Juan Francisco Martiacutenez Carmona Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
Pilar Martiacutenez Garciacutea Hospital Universitario
Puerto Real
Itziar Martiacutenez de la Gran Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Mariacutea Morales Navarrete Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Paloma Oliva Fernaacutendez Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Carlos Ortiz Leyba Hospital Quiroacuten Sagrado Corazoacuten
Sevilla
Miriam Peacuterez Ruiz Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Marta Mariacutea Pinilla de Torre Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Manuel Rodriacuteguez Carvajal Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Coacuterdoba
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez Hospital Universitario Puerta del Mar
Caacutediz
Juana Mariacutea Serrano Navarro Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Antonia Tristancho Garzoacuten Hospital Juan Ramoacuten Jimeacutenez
Huelva
Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Hospital Universitario Reina Sofiacutea
Murcia
Blanca Valenzuela Meacutendez Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona
Francisco Valenzuela Saacutenchez Hospital Universitario del SAS
Jerez de la Frontera
Irene Valiente Alemaacuten Hospital Universitario
Puerto Real
Aacutengel Veacutelez Venegas Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
Juan Carlos Yeacutebenes Reyes Consorci Sanitari del Maresme Hospital de
Mataroacute
Moacutenica Zamora Elson Hospital Regional Universitario
Maacutelaga
IacuteNDICE DE CAPIacuteTULOS
PROacuteLOGO 11
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS 13
CAPITULO 1 TRAUMATISMO POLITRAUMATISMO TRAUMA CRANEO-ENCEFAacuteLICO Antonia Tristancho Paloma Oliva Fdez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal 15
CAPIacuteTULO 2 SEPSIS SHOCK SEacutePTICO Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria helliphelliphelliphelliphellip 25
CAPIacuteTULO 3 PACIENTE QUIRUacuteRGICO GRAVE Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba helliphelliphelliphelliphelliphellip 39
CAPIacuteTULO 4 SIacuteNDROME DE REALIMENTACIOacuteN Juan F Fernaacutendez Ortega Juan F Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 53
CAPIacuteTULO 5 LESIOacuteN PULMONAR AGUDASIacuteNDROME DE DISTREacuteS RESPIRATORIO AGUDO Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
CAPIacuteTULO 6 DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
CAPIacuteTULO 7 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CROacuteNICA Irene Valiente Alemaacuten MI Dominguez Fernaacutendez Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martinez Garciacutea 83
CAPIacuteTULO 8 PANCREATITIS AGUDA Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Angel C Saacutenchez Rodriacuteguez 89
SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN 95
CAPIacuteTULO 9 RESPUESTA SISTEacuteMICA A LA AGRESIOacuteN Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 97
CAPIacuteTULO 10 VALORACIOacuteN NUTRICIONAL MI Dominguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacuteahellip 109
CAPIacuteTULO 11 CAacuteLCULO DE NECESIDADES DE NUTRIENTES Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 121
CAPIacuteTULO 12 TIPOS DE NUTRIENTES PRINCIPIOS INMEDIATOS Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 131
CAPIacuteTULO 13 VIacuteAS DE ALIMENTACIOacuteN Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Benitez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel C Saacutenchez Rodriacuteguez 141
CAPIacuteTULO 14 TIPOS DE NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL PARENTERALENTERAL Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 155
CAPIacuteTULO 15 COMPLICACIONES METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 167
CAPIacuteTULO 16 COMPLICACIONES NO METABOacuteLICAS DE LA NUTRICIOacuteN Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 177
TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD 189
CAPIacuteTULO 17 VALORACIOacuteN DEL APORTE PROTEICO EN EL PACIENTE CRIacuteTICO
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 191
CAPIacuteTULO 18 REALIDADES DE LA TERAPIA METABOLICA EN LA AGRESION DEL SIGLO XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche 199
CAPIacuteTULO 19 ADECUACIOacuteN EN EL APORTE CALOacuteRICO-PROTEICO EN NUTRICIOacuteN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRIacuteTICO CUANDO MAacuteS NO ES MEJOR Y MENOS ES MALO Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran LluisCampins Bernadagraves helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 209
11
PROacuteLOGO
Estamos de aniversario hace 20 antildeos que comenzamos esta aventura
Efectivamente en Junio de 1998 en la histoacuterica Plaza Silos de Jerez de la Frontera frente a los antiguos almacenes del trigo de la ciudad y en un bicentenario casco de bodega organizamos nuestra primera reunioacuten con los objetivos de desarrollar el programa formativo en nutricioacuten de los residentes de Medicina Intensiva y de una puesta al diacutea de temas de actualidad en nutricioacuten cliacutenica en el tratamiento de los pacientes graves
Creemos que hemos logrado nuestros objetivos Los residentes de medicina intensiva de la mayor parte de la comunidad andaluza se han enfrentado precozmente a la posibilidad de explicar conceptos baacutesicos sobre nutricioacuten y con un lenguaje afiacuten a la asistencia expresar de forma sencilla los conceptos baacutesicos nutricionales Es posible que para algunos sea la primera vez que se hayan enfrentado a un auditorio siendo eacutesta la oportunidad de hablar en puacuteblico y de expresar por escrito su visioacuten sobre el tema utilizando las normas estaacutendares internacionales para las publicaciones Deciacuteamos que estamos de aniversario porque ademaacutes si bien la primera reunioacuten se hizo en Jerez porque se cumpliacutean 30 antildeos de la inauguracioacuten de su ldquoResidencia Sanitariardquo ahora se cumplen 50 antildeos como Hospital General del SAS pronto Hospital Universitario de derecho Nosotros nos hemos querido sumar a esta efemeacuterides dedicaacutendole estas Jornadas a nuestro querido Hospital Este antildeo tambieacuten nos enfrentamos a un proceso de renovacioacuten de los especialistas que nos dedicamos a la nutricioacuten en intensivos Nuestra asociacioacuten ldquoNutricioacuten Criacutetica del Sur no solo es una asociacioacuten cientiacutefica sino tambieacuten una filosofiacutea de vida y hemos querido dejar patente que para nosotros no existe la jubilacioacuten integral el ya aquiacute no eres nadie y queremos que nuestros maestros sigan participando en nuestra actividad Por ese motivo hemos organizado este antildeo la mesa-coloacutequio rdquoComo aprovechar los conocimientos de nuestros maestrosrdquo en la que ademas de escuchar sus aportaciones magistrales le expresaremos nuestro carintildeo y agradecimiento En ella intervendraacuten Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Carlos Ortiz Leyba Rafael Guerrero Paboacuten y Tomaacutes Guzmaacuten Valencia Tambieacuten queremos mencionar en este sentido a Manuel Rodriacuteguez Carvajal responsable de la organizacioacuten de la reunioacuten del antildeo 2011 celebrada en Huelva El ha sido desde nuestros primeros momentos un entusiasta seguidor y colaborador participando activamente en nuestras reuniones Queremos agradecer a la industria su apoyo a nuestro proyecto que estamos seguro contribuiraacute a mejorar la asistencia de los pacientes en nuestras unidades de Medicina Intensiva
Resaltar un antildeo maacutes la inestimable y desinteresada ayuda de Moiseacutes Buitrago en el disentildeo maquetacioacuten y correccioacuten del libro en eacutel ha puesto su generosidad maestriacutea y tenacidad
Bienvenidos a las XVII JORNADAS DE NUTRICIOacuteN EN MEDICINA INTENSIVA Bienvenidos a la ciudad de Jerez
Los editores
12
13
PRIMERA PARTE
EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA GRAN AGRESIOacuteN Y EN EL FALLO DE OacuteRGANOS
14
15
CAPIacuteTULO 1 El soporte nutricional en el paciente con traumatismo politraumatismo y traumatismo craneoencefaacutelico Antonia Tristancho Garzoacuten Paloma Oliva Fernaacutendez Mariacutea Morales Navarrete Manuel Rodriacuteguez Carvajal
Introduccioacuten Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos en los paiacuteses desarrollados La Organizacioacuten Mundial de la Salud estima que para el antildeo 2020 el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) seraacute la causa de muerte e incapacidad maacutes prevalente en el mundo Muchos de los afectados por traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas permaneceraacuten diacuteas o semanas en las UCIs donde debido a la respuesta inmuno-metaboacutelica al trauma a la cirugiacutea a la inmovilidad y a los tratamientos estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Hay algunas pruebas de que el soporte metaboacutelico y nutricional artificial (nutricioacuten parenteral o enteral por sondas) a los pacientes traumaacuteticos les ayuda al restablecimiento y a mejorar el pronoacutestico vital y funcional Indicacioacuten del soporte nutricional artificial en el paciente traumaacutetico En general los pacientes traumaacuteticos no estaacuten desnutridos previamente al trauma pero por la gravedad de las lesiones las intervenciones a las que son sometidos la respuesta inmuno-metaboacutelica a la agresioacuten la inmovilidad y la imposibilidad de acceso a los alimentos estaacuten en riesgo de desnutricioacuten y de las consecuencias negativas que esta acarrea Algunos estudios muestran que los pacientes con TCE grave tienen mayor riesgo de muerte peor evolucioacuten neuroloacutegica y mayores estancias hospitalarias si no se les instaura relativamente pronto el soporte nutricional o tienen maacutes deacuteficits energeacuteticos
1-4
Este riesgo va paralelo a la gravedad del trauma y por tanto puede medirse por las escalas anatoacutemicas o fisioloacutegicas que miden la gravedad como el APACHE II Injury Severity Score (ISS)Trauma Injury Severity Score(TRISS) Glasgow Coma Scale (GCS) Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) etc o bien con escalas maacutes especiacuteficas de nutricioacuten como el
16
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Valoracioacuten Subjetiva Global o mixtas como el NUTRIC score Este uacuteltimo pone de manifiesto que los pacientes con mayor riesgo se benefician maacutes que los de menor riesgo del soporte nutricional
5
En los pacientes traumaacuteticos que previsiblemente no puedan alimentarse por boca a las 72 horas del traumatismo estariacutea indicado el soporte nutricional bien nutricioacuten parenteral (NP) o enteral (NE) Esto ocurriraacute sobre todo en los pacientes que tengan que permanecer en ventilacioacuten mecaacutenica por insuficiencia respiratoria o por TCE grave Planteamiento del soporte nutricional en el paciente traumaacutetico Una vez sentada la indicacioacuten de soporte nutricional como en cualquier paciente criacutetico hay que plantearse algunas cuestiones en relacioacuten a eacuteste como cuando empezar queacute cantidad de nutrientes baacutesicos tenemos suministrar que viacutea de administracioacuten vamos a utilizar y si hay alguacuten nutriente con otros efectos distintos a los puramente nutricionales como los que afectan a la respuesta inmuno-inflamatoria o al estado redox que debamos utilizar
iquestCuando iniciamos el soporte nutricional Iniciar precozmente el soporte nutricional tiene ventajas teoacutericas y fisioloacutegicas fundamentadas en algunos estudios como conseguir antes el objetivo de aportes y disminuir los balances energeacuteticos y proteicos negativos mantener la integridad intestinal disminuir la translocacioacuten de bacterias o de mediadores y atenuar la respuesta inflamatoria cataboacutelica Si bien el concepto de precocidad es relativo el tiempo de partida no debe considerarse desde el momento del traumatismo sino desde el final de la reanimacioacuten Lo primero es faacutecil de establecer generalmente pero lo segundo no tanto Los estudios difieren en ambos sentidos unos parten desde el trauma otros desde la admisioacuten en UCI otros consideran las primeras 24h y otros las primeras 36 48 o 72 horas Durante la fase ebb de la respuesta a la agresioacuten existe una situacioacuten hipodinaacutemica e hipometaboacutelica con fenotipo de isquemia-reperfusioacuten en la que la utilizacioacuten del oxigeno por los tejidos estaacute tan comprometida que los nutrientes no son procesados convenientemente y su administracioacuten podriacutea ocasionar problemas metaboacutelicos e isqueacutemicos graves Esta fase inicial de la respuesta metaboacutelica que coincide con el periacuteodo de reanimacioacuten y tiene una duracioacuten variable va seguida de la fase flow hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica No olvidemos que estos pacientes estaacuten sujetos a nuevas agresiones (ldquosecond hitrdquo) como cirugiacutea hemorragias infecciones etc que condicionan la intensidad la calidad y la duracioacuten de la respuesta metaboacutelica e inflamatoria prolongaacutendola generalmente pero que incluso pueden hacer que el paciente vuelva a una situacioacuten de isquemia e hipometabolismo En general los estudios cliacutenicos son favorables al inicio precoz (primeras 24 o 48 h tras la reanimacioacuten) del soporte nutricional en pacientes con trauma y TCE al asociarse a una reduccioacuten de las infecciones mejoriacutea en los resultados neuroloacutegicos y tendencia a menor mortalidad236-9 Se les debe iniciar lo antes posible cuando el paciente esteacute hemodinamicamente controlado es decir ni tenga una hipoxemia ni acidosis incontrolable
17
y el aacutecido laacutectico esteacute estable o en descenso Preferentemente dentro de las primeras 24 o 48 horas del ingreso en UCI
iquestQueacute cantidad de energiacutea y proteiacutenas debe administrarse a los pacientes traumaacuteticos
En los pacientes traumatizados con o sin TCE cabe esperar un aumento del gasto energeacutetico de reposo en relacioacuten al que les corresponderiacutea para su talla y peso Esta situacioacuten hipermetaboacutelica es sostenida en el tiempo y puede atenuarse en parte con los cuidados intensivos actuales como la sedacioacuten analgesia relajacioacuten muscular control de temperatura y de los escalofriacuteos etc
1011 Esto hace difiacutecil que podamos prever el gasto
energeacutetico de un paciente en particular y los cambios que se producen en distintas situaciones
12 El trauma provoca tambieacuten una situacioacuten hipercataboacutelica en las que las
reservas son movilizadas de sus depoacutesitos (glucogenolisis lipoacutelisis y proteolisis) para la obtencioacuten de energiacutea y favorecer la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda La intensidad de esta respuesta endocrino-metaboacutelica puede medirse por la hiperglucemia o las necesidades de insulina como expresioacuten de la resistencia a la insulina con calorimetriacutea indirecta para valorar el consumo de O2 y la produccioacuten de CO2 con lo que sabremos el gasto energeacutetico y la utilizacioacuten preferente de sustratos y con la excrecioacuten de nitroacutegeno ureico como expresioacuten del catabolismo proteico Este uacuteltimo puede ocasionar peacuterdida grave de la masa muscular a lo que contribuye tambieacuten la inmovilidad y puede ser modificado por el aporte exoacutegeno de energiacutea y proteiacutenas (concepto de ahorro de proteiacutenas endoacutegenas) conforme va disminuyendo el periacuteodo de resistencia anaboacutelica13-14 Por diferentes estudios sabemos que tanto la infraalimentacioacuten11516como la sobrealimentacioacuten17 son deleteacutereas para los pacientes criacuteticos en general y para los traumaacuteticos en particular Por tanto podriacuteamos asumir que tenemos que suministrar como objetivo una cantidad de nutrientes que proporcione un balance energeacutetico y proteico equilibrado El balance energeacutetico es posible medirlo o asumirlo12 de una forma maacutes o menos estandarizada pero para el balance proteico no disponemos de meacutetodos que podamos utilizar en la cliacutenica salvo el balance de nitroacutegeno13que solo tiene en consideracioacuten el catabolismo proteico y no la siacutentesis de proteiacutenas que tambieacuten estaacute aumentada en los pacientes criacuteticos Esto y el hecho de que en la mayoriacutea de los estudios se aprecie que los pacientes criacuteticos no alcanzan el objetivo de aporte plantea dificultades a la hora de interpretar los estudios en los que se evaluacutea el efecto sobre el pronoacutestico del soporte nutricional en estos pacientes y genera dudas sobre cual deberiacutea ser el aporte oacuteptimo en cuanto a objetivo tiempo en alcanzarlo y tipo de soporte17-24 En los pacientes traumaacuteticos con indicacioacuten de soporte nutricional se debe comprobar regularmente el gasto energeacutetico con calorimetriacutea indirecta estimarlo con foacutermulas que ademaacutes de los datos corporales incluyan paraacutemetros de temperatura y ventilacioacuten
1112o en
uacuteltimo teacutermino utilizar una cantidad por peso y diacutea para fijar el objetivo de aporte energeacutetico La mayoriacutea de las UCIs no disponen de calorimetriacutea indirecta y si las tienen pocos la utilizan y por ello cada vez se utiliza maacutes las cantidades por peso y diacutea pero debemos tener en cuenta que esa cantidad calculada no debe ser fija en el tiempo Hay autores que recomiendan dar soacutelo el 80 del gasto medido en las primeras 48- 72 horas
18
del trauma 47 lo que se denomina infranutricioacuten permisiva basado en que en la fase aguda del trauma aportar un alto contenido caloacuterico puede ser perjudicial porque inhibimos la autofagia podemos sobrealimentar y ademaacutes ponemos al paciente en riesgo de realimentacioacuten pero debe ir acompantildeado de un aporte proteacuteico adecuado que debe ser alto para minimizar el balance nitrogenado negativo con la esperanza de atenuar la peacuterdida de masa muscular y en la creencia de que esto se traduciraacute en una mejoriacutea de los resultados
2223 Se recomienda un aporte de 20 Kcal Kg de peso diacutea durante la fase
aguda del trauma seguido de 25 kcal kg diacutea en las fase estable pudiendo llegar a 30 kcal kg diacutea durante la fase croacutenica En el paciente obeso criacutetico con IMC entre 30-50 utilizar entre 11-14 kcal kg peso actual diacutea y si presenta un IMC gt 50 administra 22-25 kcal kg de peso ideal diacutea Y en cuanto al aporte proteacuteico se recomienda entre 12 ndash 15 gr kg diacutea en la fase aguda seguido de 15 ndash 2 gr Kg d en la fase estable pudiendo alcanzar hasta 25 gr por peso ideal al diacutea en pacientes obesos con IMC de 40 Una vez fijado el objetivo deberiacuteamos intentar alcanzarlo a las 96 horas del inicio del soporte para atenuar la negatividad de los balances energeacutetico y proteico sobre los resultados cliacutenicos middot iquestCuaacutel es la viacutea por la que tenemos que aportar los nutrientes Una vez que tenemos decidido el soporte nutricional precoz en los pacientes traumaacuteticos tenemos que elegir la viacutea de administracioacuten de los nutrientes La NE es maacutes fisioloacutegica atenuacutea la respuesta hormonal e inflamatoria tiene un efecto troacutefico sobre el intestino que mejora su inmunidad y disminuye la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus productos Ademaacutes es menos costosa Si nos basamos en eacutesto y no hay contraindicaciones absolutas deberiacuteamos iniciar el soporte por viacutea enteral Desde los trabajos pioneros de Moore25 y Kudsk26en trauma abdominal abierto o cerrado sabemos que la NE disminuye la incidencia de infecciones con respecto a la NP La mayoriacutea de las guiacuteas recomienda la NE frente a la NP por la disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a pesar de que alguacuten estudio comparativo en TCE no muestre diferencias entre ambas en cuanto a la respuesta inflamatoria precoz o al resultado cliacutenico y siacute unas mayores tasas de hiperglucemia con la NP27 La hiperglucemia se ha relacionado con peor evolucioacuten neuroloacutegica en pacientes con TCE grave2829 Otros estudios que muestran mayores tasas de bacteriemias nosocomiales con la NP no relacionan esto con la hiperglucemia y si con un exceso de aporte caloacuterico
1730
Un metaanaacutelisis reciente de estudios en TCE9 muestra una ligera tendencia de la NP a reducir la mortalidad la tasa de infecciones y mejorar el resultado neuroloacutegico frente a la NE aunque sin significacioacuten estadiacutestica En cambio en otro ensayo reciente en pacientes criacuteticos generales
31 en los que no se alcanza el objetivo de aporte en la mayoriacutea de los
pacientes no se objetivan diferencias significativas en cuanto al pronoacutestico vital o desarrollo de infecciones de la NP con respecto a la NE De igual forma en un ensayo grande en pacientes criacuteticos con contraindicacioacuten relativa y transitoria a la NE tampoco se observa ninguacuten resultado pronoacutestico desfavorable ni favorable con la NP instaurada precozmente32 En los pacientes criacuteticos en general y en los traumaacuteticos sobre todo con TCE son muy frecuentes las complicaciones de la NE que incluyen retraso en el vaciamiento gaacutestrico con alto residuo voacutemitos regurgitaciones distensioacuten abdominal diarreas aspiracioacuten neumonitis y neumoniacuteas Esto limita la tolerancia a la NE
33 y retrasa la consecucioacuten del
19
objetivo de aporte El seguimiento de protocolos dinaacutemicos con o sin medida del residuo gaacutestrico el uso de procineacuteticos el suministro enteral vs gaacutestrico y la NP suplementaria seriacutean las opciones que tendriacuteamos para mejorar la eficacia del soporte nutricional y disminuir las complicaciones gastrointestinales e infecciosas de la NE La utilizacioacuten de procineacuteticos33-35 fundamentalmente eritromicina mejora la tolerancia de la NE en pacientes con TCE sin modificar la incidencia de neumoniacutea mientras que la nutricioacuten transpiloacuterica disminuye el residuo gaacutestrico mejora la eficacia del soporte enteral y disminuye la incidencia de neumoniacutea adquirida en la UCI con respecto a la NE intragaacutestrica
36 sin variaciones en el pronoacutestico de los pacientes
37 El metaanaacutelisis de Wang X
y cols9 muestra tambieacuten una reduccioacuten de la tasa de neumoniacuteas con nutricioacuten por viacutea no
nasogaacutestrica frente a la nutricioacuten por viacutea nasogaacutestrica en pacientes con TCE (RR = 041 95 IC 95 022ndash076) Otro estudio en 180 pacientes criacuteticos generales pero con un 37 de pacientes traumaacuteticos no muestra maacutes eficacia ni menos neumoniacuteas en pacientes asignados a nutricioacuten yeyunal que en los asignados a nutricioacuten intragaacutestrica
38 La NP
suplementaria en pacientes traumaacuteticos seriacutea una alternativa vaacutelida para mejorar la eficacia del soporte nutricional pero con cuidado para no aportar por encima del objetivo171930 En pacientes politraumatizados con o sin TCE que requieran soporte nutricional y no tengan contraindicaciones absolutas de NE debe iniciarse precozmente NE intragaacutestrica junto al uso de procineacuteticos y con un protocolo que intente optimizar la tolerancia y consiga aportar un 90 del objetivo en las primeras 96 h del inicio de la NE Si esto no se consigue debemos colocar una sonda postpiloacuterica para continuar la NE o bien suplementar con NP para completar al menos el 90 del objetivo Si la NE precoz no es posible la NP precoz no se asocia a peores resultados evolutivos y es segura siempre que evitemos la
sobrealimentacioacuten 3148
iquestQueacute nutrientes baacutesicos tenemos que aportar La dosificacioacuten de carbohidratos que aportan aproximadamente 4 Kcalg en pacientes traumaacuteticos debe estar entre 2 y 5 g de glucosaKg y diacutea como rango o del 60 al 70 de las caloriacuteas no proteicas y no difieren de las de los pacientes criacuteticos en general Dado que la hiperglucemia es un marcador pronoacutestico desfavorable y tambieacuten empeora el pronoacutestico de los pacientes con TCE y aacutereas de isquemia cerebral el control de la glucemia debe ser exhaustivo y en NE se deberiacutean utilizar carbohidratos con bajo iacutendice gliceacutemico Pero la hipoglucemia tambieacuten es peligrosa y hay estudios que han demostrado que el control estricto de la glucemia como propugnaba Van der Berghe a principios de siglo aumenta la mortalidad en pacientes adultos criacuteticos 49 Por lo tanto deberiacuteamos usar un protocolo de control y uso de insulina para mantener la glucemia menor de 150 mg dl evitando la hipoglucemia y la variabilidad gluceacutemica50 Las grasas que aportan aproximadamente 9 Kcalg deben constituir del 30 al 40 de las caloriacuteas no proteicas y su dosificacioacuten debe estar entre 07-15 gKgdiacutea Ademaacutes de su valor como fuente de energiacutea con lo que se disminuye el aporte de carbohidratos y se mejora el control de la glucemia aportan aacutecidos grasos esenciales transportan a las vitaminas liposolubles y tienen efectos no nutricionales sobre la respuesta inflamatoria
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Los trigliceacuteridos de cadena larga (LCT ω6) son los que aportan aacutecidos grasos esenciales y dado que el deacuteficit de estos se desarrolla tarde y que los LCT tienen efectos proinflamatorios se cuestiona si deben suministrarse emulsiones de aceite de soja (fuente de LCT) como uacutenica fuente lipiacutedica en la primera semana del soporte nutricional Por ello se prefiere el uso de otro tipo de emulsiones que contengan mezcla de MCTLCT suplementos de aceite de pescado (ω3) aceite de oliva (ω9) etc que tienen ventajas en su metabolismo y tienen menos capacidad proinflamatoria Actualmente no existen recomendaciones para el uso exclusivo de una fuente liacutepiacutedica en el soporte nutricional de los pacientes traumaacuteticos Las proteiacutenas deben suministrarse a dosis de 12- 15 grKgdiacutea durante la fase aguda del trauma y aumentar a 15-2 gkgdiacutea en la fase estable lo que equivale a 024-032 g de Nitroacutegeno(N)Kgdiacutea Aportan 4 Kcalg y deben suponer el 25-40 de las Kcal totales Las fuentes de proteiacutenas o peacuteptidos son abundantes en NE En NP se usan mezclas de aminoaacutecidos (AA) que contienen distintas cantidades de AA esenciales y no esenciales No existe un patroacuten especiacutefico de AA que haya mostrado un cambio en los resultados cliacutenicos en los pacientes traumaacuteticos como tampoco ninguna dosis de ninguacuten AA en particular Los micronutrientes baacutesicos (vitaminas y oligoelementos) no tienen una dosificacioacuten especiacutefica para los pacientes traumaacuteticos al margen de las indicadas en el soporte nutricional artificial de cualquier paciente criacutetico de corregir los deacuteficits prevenir complicaciones como el siacutendrome de realimentacioacuten o de indicacioacuten por efectos farmacoloacutegicos
Farmaconutrientes y adyuvantes al soporte nutricional del paciente traumaacutetico criacutetico
En este apartado nos referimos a los inmunonutrientes antioxidantes y probioacuteticos Los dos primeros son nutrientes con capacidad para influir en la actividad de las ceacutelulas del sistema inmune mejorando su funcioacuten regulando la inflamacioacuten manteniendo la funcioacuten de la barrera intestinal y mejorando las defensas antioxidantes Forman parte de las llamadas dietas inmunomoduladoras que generalmente tienen varios elementos en su composicioacuten por lo que los efectos de las mismas no se pueden atribuir a uno en particular aunque algunos se pueden suministrar al margen del soporte nutricional (faacutermaconutrientes) Los principales para el soporte nutricional en pacientes criacuteticos son glutamina arginina nucleoacutetidos aacutecidos grasos ω3 ( EPA o aacutecido eicosapentanoacuteico y DHA o aacutecido decosahexaenoacuteico) VitC ViTE selenio cobre y zinc Los probioacuteticos son microorganismos vivos utilizados como adyuvante del soporte nutricional que cuando se administran en cantidad adecuada tienen la capacidad de estabilizar la microbiota intestinal y la posibilidad de reducir las infecciones En algunos ensayos en pacientes traumaacuteticos39 o con TCE40 se comproboacute que este tipo de dieta o de aporte suplementario podriacutea reducir el nuacutemero de infecciones y acortar la estancia en UCI El meta-anaacutelisis de Wang X y cols
9 en TCE para el que utiliza tres estudios
y en uno de ellos la dieta es con glutamina y probioacuteticos40
muestra que las dietas inmunomoduladoras se asocian a una reduccioacuten significativa de las infecciones (RR= 054 IC 95 035ndash082 Plt005) La imposibilidad de individualizar los efectos de los inmunonutrientes la posibilidad de que la arginina pueda empeorar la evolucioacuten de determinados pacientes4142 y la publicacioacuten de nuevos ensayos en los que no se observa
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ninguacuten efecto pronoacutestico favorable de las dietas inmunomoduladoras43 o de la glutamina y del selenio4445 e incluso de que puedan empeorar el pronoacutestico46 no nos permiten hacer una recomendacioacuten general de este tipo de dietas o farmaconutrientes Sin embargo las recientes guiacuteas americanas51recomiendan el uso de foacutermulas inmunomoduladoras que contengan arginina y aceite de oliva en pacientes con trauma grave En el paciente criacutetico con TCE recomiendan ademaacutes del uso de arginina utilizar agentes como EPA DHA glutamina y aacutecidos nucleicos Resumen Debido a una respuesta inmuno-metaboacutelica prolongada muchos de los pacientes con traumatismos graves que sobreviven a las primeras 24-48 horas estaraacuten en riesgo de desarrollar peacuterdida de la masa celular corporal infecciones siacutendrome de distress respiratorio agudo fallos de muacuteltiples oacuterganos y muerte Una vez asegurada la reanimacioacuten de los pacientes y si no hay otras contraindicaciones debe iniciarse lo antes posible el soporte nutricional enteral ya que esta estrategia ha demostrado atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronoacutestico de estos pacientes Sin embargo no hay pruebas fehacientes de que el aporte de una cantidad objetivo de energiacutea o proteiacutenas sea beneficioso alcanzarla en la primera semana de soporte nutricional tampoco de que esto sea perjudicial Por ello y dado que los estudios no experimentales muestran un mejor pronoacutestico de los pacientes con balances energeacuteticos y proteicos menos negativos recomendamos fijar y procurar alcanzar en cuatro diacuteas desde el comienzo un objetivo energeacutetico y proteico Para ello seraacute necesario un protocolo dinaacutemico de administracioacuten de la NE que favorezca conseguirlo atenuacutee las frecuentes complicaciones gastrointestinales y permita la NP suplementaria en caso de no conseguirlo con especial cuidado de evitar la sobrenutricioacuten Los estudios actuales no son un gran sustento en la recomendacioacuten del uso de la inmunonutricioacuten ni de las dosis farmacoloacutegicas de antioxidantes en pacientes traumaacuteticos no obstante se recomienda el uso de dietas enterales ricas en arginina antioxidantes y omega 3 ademaacutes del uso de dipeacuteptidos de glutamina en los que reciben Nutricioacuten parenteral no estando recomendado su uso enteral salvo en los pacientes grandes quemados Bibliografiacutea 1 Haumlrtl R Gerber LM Ni Q Ghajar J Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury J Neurosurg 2008109 50ndash56
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25
CAPIacuteTULO 2 Sepsis y shock seacuteptico Francisco Valenzuela Saacutenchez Blanca Valenzuela Meacutendez Rafael Bohollo de Austria
Introduccioacuten
En determinados aspectos trascendentes del tratamiento de los pacientes seacuteptico hemos evolucionado del dogmatismo a la praacutectica basada en la evidencia en la actualidad Sin embargo las pruebas aportadas por estudios en nutricioacuten no son satisfactorias Esta insatisfaccioacuten en casi todos los niveles de la nutricioacuten se acentuacutea en los pacientes criacuteticos seacutepticos sobre todo cuando intentamos incorporarla a la era de la medicina personalizada y de precisioacuten 1
Los estudios que existen en la literatura sobre el soporte nutricional en los pacientes con sepsis son muy escasos y su calidad presenta importantes deficiencias en esferas importantes como la metodologiacutea aplicabilidad independencia editorial participacioacuten de las partes interesadas y rigor de desarrollo
2
El delicado estado metaboacutelico de estos pacientes produce el acumulo de metabolitos por exceso de aporte durante la fase aguda de la enfermedad criacutetica Esto motiva que sorprendentemente recientes estudios en pacientes con suficiente reserva nutricional muestren ventaja en la fase aguda de la enfermedad con aportes nutricionales escasos 3
El uso de la viacutea enteral se considera maacutes fisioloacutegica proporcionando ademaacutes de aporte de nutrientes beneficios no nutricionales incluido el mantenimiento de la Integridad intestinal estructural y funcional La desventaja es el delicado mecanismo de circulacioacuten intestinal muy alterado en el paciente seacuteptico y expresado cliacutenicamente por la frecuente intolerancia
4 La nutricioacuten parenteral asegura la relacioacuten prescripcioacutenaporte de nutrientes
pero se asocia con una mayor cantidad de complicaciones metaboacutelicas
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Importancia de la nutricioacuten en el paciente con sepsis El tratamiento nutricional no ha sido considerado como una prioridad en el tratamiento global del paciente seacuteptico Recientemente hemos visto con gran satisfaccioacuten como en la uacuteltima publicacioacuten de guiacuteas de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign5 incluye un amplio apartado de recomendaciones nutricionales para los pacientes con sepsis La imposibilidad de ingerir alimentos por viacutea oral hace necesario la administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral o parenteral para las siguientes finalidades
7 a) Proveer de
sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa b) Proveer de sustratos para la produccioacuten hepaacutetica de proteiacutenas de fase aguda proteiacutenas secretoras y glucosa c) Incrementar la siacutentesis de proteiacutenas estructurales necesarias para la reparacioacuten de heridas d) Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la raacutepida replicacioacuten de las ceacutelulas implicadas en la misma e) Corregir los desequilibrios metaboacutelicos que se producen
Es necesario valorar al soporte metaboacutelico como un objetivo terapeacuteutico en estos pacientes una vez estabilizada la situacioacuten de riesgo vital inminente8 Los cambios metaboacutelicos producidos durante la sepsis conllevan una movilizacioacuten de hidratos de carbono grasas y proteiacutenas con el fin de mantener la respuesta inflamatoria la funcioacuten inmunitaria y la reparacioacuten de los tejidos Se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido fundamentalmente a disfuncioacuten mitocondrial (hipoxia citopaacutetica) disminuyendo la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de oxiacutegeno Consecuencia de todo esto es una disminucioacuten de la masa magra9 Los mecanismos desencadenados durante la sepsis intentan proteger al organismo pero conducen a desnutricioacuten aguda postagresiva en corto espacio de tiempo10
En la sepsis se produce un incremento sanguiacuteneo de los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol ACTH ADH catecolaminas y glucagoacuten) y de citoquinas proinflamatorias (IL-1 IL-6 IL-8 TNF-α) asiacute como una resistencia perifeacuterica a las hormonas anaboacutelicas (insulina hormona del crecimiento) 11 que va a tener una accioacuten importante sobre el metabolismo de los principios inmediatos
Metabolismo de las proteiacutenas La proteolisis muscular estaacute aumentada para cubrir las necesidades energeacuteticas a traveacutes de la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aporte exoacutegeno de glucosa no consigue frenar la neoglucogeacutenesis que estaacute utilizando como precursor en los AAs por ello se aprecia un balance nitrogenado negativo con peacuterdidas urinarias de nitroacutegeno no excesivamente elevadas El patroacuten de AAs plasmaacuteticos cambia disminuyen los AA de cadena ramificada y aumentan los aromaacuteticos debido a que aumenta la oxidacioacuten de los AA musculares8
Metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas provocan una intensa lipolisis activando la lipasa de los adipositos consecuencia de ello es un aumento de aacutecidos grasos libres (AGL) Los aacutecidos grasos (AG) resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis
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Metabolismo de los hidratos de Carbono La sepsis se caracteriza por una hiperglucemia con aumentos de entre 150-200 de la tasa de produccioacuten de glucosa La captacioacuten global de glucosa estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten no se modifica con la hipoglucemia y aumenta miacutenimamente con la hiperglucemia La glucoacutelisis estaacute aumentada en el paciente seacuteptico Las ceacutelulas fagociacuteticas (macroacutefagos y neutroacutefilos) tienen aumentada la captacioacuten de glucosa al contrario que el muacutesculo esqueleacutetico que la tiene disminuida creaacutendose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucoacutelisis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato Habitualmente en los pacientes con shock seacuteptico severo los niveles de lactato son superiores a 5 mEql y la relacioacuten laacutecticopiruacutevico es mayor de 15 con pH normal En fases menos graves los niveles oscilan entre 2 y 5 mEql con pH normal o ligeramente alcaloacutetico y cociente laacutecticopiruacutevico normal El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico
Los pacientes seacutepticos se encuentran en situacioacuten hipermetaboacutelica e hipercataboacutelica 913 La persistencia de ambas circunstancias puede llevar a los pacientes a una situacioacuten de ldquodesnutricioacuten aguda postagresivardquo en un corto espacio de tiempo si no se toman las medidas adecuadas10 Las repercusiones de estos cambios dependeraacuten loacutegicamente de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso Los pacientes seacutepticos tienen un gasto energeacutetico (GE) elevado supone entre un 40-50 sobre el GER Es de destacar la importancia del factor temperatura en el aumento del GE Se considera que por cada aumento de 1ordm C de la temperatura por encima de 375ordmC se incrementa el gasto energeacutetico en un 10-1516 El empleo de faacutermacos comuacutenmente usados en estos pacientes puede incrementar el GER como la dopamina la dobutamina y la noradrenalina (4 6 y 25 respectivamente) pero por otro lado el empleo de sedantes y analgeacutesicos lo disminuye
Importante el estado nutricional previo del paciente seacuteptico
La valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico en nada variacutea de la del paciente criacutetico La malnutricioacuten puede ser preexistente manifestarse al ingreso o ser evolutiva favorecida por el estado hipercataboacutelico
17 Para la valoracioacuten nutricional del paciente seacuteptico se
recurre normalmente a los meacutetodos habitualmente empleados en el resto de pacientes criacuteticos variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos y pruebas funcionales
Entre las variables antropomeacutetricas se utilizan el peso el iacutendice de masa corporal (IMC) el pliegue del triacuteceps y el aacuterea muscular del brazo La valoracioacuten subjetiva global es un meacutetodo cliacutenico basado en la interpretacioacuten cliacutenica de siacutentomas y paraacutemetros cliacutenicos No existen estudios sobre la utilidad de las variables antropomeacutetricas marcadores bioquiacutemicos o de pruebas funcionales en los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
18
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En pacientes ingresados en UCI el inicio precoz de la nutricioacuten podriacutea ser realizada con similar seguridad a traveacutes de cualquier viacutea parenteral o enteral pero los pacientes criacuteticamente enfermos entre ellos los seacutepticos pueden presentar importante intolerancia metaboacutelica con acumulo de nutrientes en la administracioacuten parenteral cuyo efecto toxico enmascarariacutea el efecto beneficioso nutricional
Por eso es importante el estado previo de nutricioacuten Los pacientes con un buen estado nutricional al ingreso permitiriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de evolucioacuten de la sepsis
Requerimientos nutricionales de los pacientes seacutepticos
No existen estudios de metodologiacutea adecuada para mostrar con precisioacuten la cantidad oacuteptima de ingesta de macronutrientes en los pacientes criacuteticos y menos en los pacientes seacutepticos Los estudios existentes son de muestra pequentildea y sus resultados son dudosos
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Basado en eacutestos extrapolando los datos de estudios en pacientes criacuteticos heterogeacuteneos y teniendo en cuenta las particularidades metaboacutelicas inflamatorias el estado previo nutricional y la tolerancia las recomendaciones existentes son de poco grado de evidencia
Aporte total caloacuterico En los pacientes criacuteticos durante la fase aguda existe gran variabilidad en las necesidades energeacuteticas20 por lo que es importante individualizar el aporte
Existen diferentes posibilidades para estimar los requerimientos energeacuteticos totales medido por calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible y las condiciones cliacutenicas lo permiten20 seguacuten el peso (25 kcalkgdiacutea) en los pacientes que se aproximan al peso ideal2122 mediante formulas como la de Harris-Benedict antildeadiendo un factor de correccioacuten por agresioacuten (x 13-15) o la ecuacioacuten de Schofield Ireton Jones o Penn24-26
Para los pacientes con buen estado de nutricioacuten se ha demostrado que la administracioacuten hipocaloacuterica denominada troacutefica 10 KcKgdiacutea durante los primeros diacuteas de la enfermedad en la fase aguda tiene ventajas y se podriacutea retrasar el aporte total calculado en el caso de que fuera necesario unos cinco a siete diacuteas
27-30 Sin embargo en los que
estaacuten desnutridos (IMClt17) no existe evidencia porque han sido excluidos de los estudios31-33 y en estos se debe de aportar las necesidades calculadas En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante se debe iniciar la nutricioacuten en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica34
Aunque la nutricioacuten enteral (NE) debe ser el modo de aporte preferente en los pacientes seacutepticos
35-37 la nutricioacuten parenteral (NP) puede utilizarse con seguridad para sustituirla en
el caso de imposibilidad o contraindicacioacuten de la dieta enteral o suplementando a eacutesta hasta conseguir el aporte deseado38 El estudio CALORIES39 sobre 2400 pacientes demostroacute ausencia de ventaja de la NE sobre la NP en cuanto a mortalidad a los 30 diacuteas tampoco se demostroacute aumento de las complicaciones infecciosas y metaboacutelicas destacando la estricta aplicacioacuten de los protocolos de control de la glucemia y del uso de meacutetodos de prevencioacuten de infecciones Tambieacuten es destacable que el aporte energeacutetico y proteico fue inferior a los requerimientos teoacutericos de los pacientes Por tanto ante la
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imposibilidad o contraindicacioacuten de la nutricioacuten enteral y de realizar la NE troacutefica y sobre todo en pacientes seacutepticos con alguacuten grado de desnutricioacuten se debe iniciar la NP 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Siendo recomendada dosis inferiores a las calculadas (15-20 KcKgdiacutea) y aumento progresivo del aporte
En los pacientes obesos seacutepticos lo maacutes apropiado es utilizar la calorimetriacutea indirecta ya que todas las ecuaciones aunque se correlacionan significativamente con el MREE todas tienen en estos pacientes una precisioacuten predictiva baja grandes errores y estaacuten sesgadas Se sugiere que los pacientes con un IMC de 30-50 kg m2 deben recibir 11-14 kcal kg d utilizando el peso real y aquellos con un IMC gt 50 kg m2 deben recibir 22-25 kcal kg diacutea usando el peso ideal40
Los carbohidratos son la principal fuente de caloriacuteas Oacuterganos y ceacutelulas fundamentales como el cerebro los nervios perifeacutericos la meacutedula renal los leucocitos los hematiacutees y la meacutedula oacutesea utilizan la glucosa como principal sustrato oxidativo En el paciente estresado la maacutexima velocidad de oxidacioacuten de la glucosa oscila entre 4-7 mgKgdiacutea de acuerdo con esto se considera que la dosis maacutexima de glucosa no debe de exceder los 5 mgKgdiacutea ni el 70 de la caloriacuteas4142
Las emulsiones lipiacutedicas son seguras y bien toleradas Los aacutecidos grasos constituyen un substrato energeacutetico fundamental en los pacientes seacutepticos Ademaacutes su empleo aporta energiacutea y aacutecidos grasos esenciales permite reducir el aporte de glucosa y por tanto la presencia de hiperglucemias y sus complicaciones derivadas Deben ser administrados entre 07-15 grKgdiacutea sin sobrepasar los 2 grKgdiacutea4344
El aporte proteico el soporte nutricional en los enfermos criacuteticos se ha centrado en la provisioacuten adecuada de energiacutea para el paciente La provisioacuten de proteiacutena ha sido tratada de manera secundaria Sin embargo las proteiacutenas son fundamentales para la recuperacioacuten y la supervivencia no solo preservar la masa activa de los tejidos sino tambieacuten mantener una gran variedad de funciones esenciales45 Con respecto al aporte proteico las limitaciones son similares al caloacuterico y no se puede determinar las recomendaciones especiacuteficas para la sepsis debe de estar entre 12-15 gramos por kilogramo de peso y diacutea42-44 Son necesarios estudios enfocados a la valoraracioacuten de la mejoriacutea en aspectos cliacutenicos por los de aminoaacutecidos administrados respecto a la cantidad y su distribucioacuten Hay una necesidad urgente de ensayos cliacutenicos bien disentildeados para identificar el nivel apropiado de proteiacutenas en los pacientes criacuteticos en general y seacutepticos en particular46 En un reciente estudio observacional sobre 886 pacientes criacuteticos de los que 129 eran seacutepticos el alcanzar las necesidades caloacutericas y proteicas predeterminadas (12 gkgdiacutea) redujo la mortalidad a los 28 diacuteas en un 50 en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica47 Posteriormente el mismo autor en un en anaacutelisis post hoc concluyo que los pacientes criacuteticamente enfermos no seacutepticos la ingesta temprana alta de proteiacutenas se asocioacute con una menor mortalidad y el sobre aporte precoz de energiacutea con mayor mortalidad Sin embargo en pacientes seacutepticos la ingesta alta de proteiacutena precoz no tuvo ninguacuten efecto beneficioso en la mortalidad
48
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Viacutea e inicio de la nutricioacuten de la alimentacioacuten artificial en los pacientes con sepsis Como en otros pacientes criacuteticos en los pacientes seacutepticos es igualmente aplicable el principio de que la alimentacioacuten por viacutea enteral es preferible a la nutricioacuten parenteral Entre el 80-90 de estos pacientes podraacuten ser alimentados usando el intestino mediante sondaje gaacutestrico o intestinal77-82 En la literatura cientiacutefica se encuentra abundante informacioacuten acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutricioacuten enteral en comparacioacuten con los que reciben nutricioacuten parenteral Entre ellas cabe destacar la disminucioacuten de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos como el descenso en el tiempo de hospitalizacioacuten
Aunque es cierto que muchas situaciones seacutepticas son de origen abdominal ello no deberiacutea obligar a contraindicar sistemaacuteticamente la nutricioacuten enteral La indicacioacuten y el empleo adecuados de viacuteas de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogaacutestrica (como el cateacuteter de yeyunostomiacutea o la sonda transpiloacuterica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutricioacuten enteral
Existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por viacutea digestiva en los pacientes seacutepticos Aparte de los problemas de tolerancia comunes en los pacientes graves condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusioacuten intestinal existen datos que sugieren una afectacioacuten funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal disminucioacuten del transporte transluminal de substratos especialmente aminoaacutecidos No obstante otros autores han investigado los efectos de la nutricioacuten enteral transpiloacuterica sobre la hemodinaacutemica del territorio esplaacutecnico en pacientes seacutepticos y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguiacuteneo entero-hepaacutetico en respuesta a la infusioacuten de nutrientes lo que permite concluir que la respuesta fisioloacutegica a la infusioacuten enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con faacutermacos vasoactivos
Un estudio58 publicado recientemente no encuentra beneficio a la administracioacuten yeyunal de la alimentacioacuten enteral precoz de forma general frente a la administracioacuten gaacutestrica en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de NAVM ni en la administracioacuten de nutrientes Por tanto cuando se tolera la dieta por sonda gaacutestriacuteca no a porta ninguacuten beneficio la viacutea yeyunal
El soporte nutricional mixto se ha considerado imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metaboacutelicos y nutricionales en los paciente seacutepticos graves Los uacuteltimos resultados muestran beneficios contradictorios en los pacientes que se les administran nutricioacuten parenteral suplementaria (NPS) para de forma precoz alcanzar las caloriacuteas calculadas Casaer et al59 encontraron en un extenso ensayo cliacutenico menos estancias en UCI menos infecciones menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica menos necesidad de tratamiento de sustitucioacuten renal y por tanto menor coste hospitalario en el grupo alimentado solo con dieta enteral (NE) Sin embargo Heidegger et al25 encontroacute que el grupo con NPS tuvo menor incidencia de infeccioacuten nosocomial comparada con el grupo de solo NE En ambos estudios no hubo diferencias en la mortalidad Por tanto sigue sin dilucidarse la recomendacioacuten de la ESPEN de comenzar al 3er diacutea o la de la ASPEN al 8ordm diacutea si no se con sigue llegar al objetivo nutricional con la NE aunque podriacutea ser recomendable en los pacientes con importante grado de desnutricioacuten previa y a los bien nutridos que al 8ordm diacutea de evolucioacuten no lleguen al 80 de las caloriacuteas calculadas
61
31
En el paciente seacuteptico es prioritario iniciar precozmente la administracioacuten de liacutequidos la administracioacuten de antibioacuteticos normalizacioacuten hemodinaacutemica y el abordaje del foco infeccioso tras las 24 primeras horas en las que el paciente debe estar estabilizado se debe plantear el inicio de la nutricioacuten enteral siempre que la tolere Diversas circunstancias pueden dificultar su administracioacuten la integridad anatoacutemica del aparato digestivo la imposibilidad de abordaje o el compromiso de la circulacioacuten esplaacutecnica por la situacioacuten de inestabilidad o el tratamientos con aminas Aunque la relacioacuten de la nutricioacuten esteral y la isquemia intestinal no estaacute establecida y no se considera contraindicada en el shock se recomienda iniciarla una vez estabilizado el paciente con dosis decreciente de vasoactivos normotenso y con niveles de lactato normales El aumento del residuo gaacutestrico la distensioacuten abdominal o el aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) son paraacutemetros objetivos que deben modificar el aporte de nutricioacuten enteral
En las primeras 24 horas debe administrarse unas 500 Kc en forma de suero glucosado al 5-10 la nutricioacuten enteral debe iniciarse precoz y ser progresiva 250 ml al segundo o tercer diacutea de ingreso una vez estabilizado y aumentar el volumen hasta completar en la primera semana los caacutelculos de nutrientes establecidos para el paciente
Un estudio reciente62 ha tenido un gran impacto en los uacuteltimos protocolos En pacientes con lesioacuten pulmonar La comparacioacuten de dos estrategias de alimentacioacuten una llamada nutricioacuten troacutefica en la que se le administroacute enteralmente el 25 de la necesidades calculadas y la otra el 80 de las necesidades denominada nutricioacuten total Duarante 6 diacuteas se mantuvo estas estrategias y no se encontroacute en la comparacioacuten diferencia en la mortalidad diacuteas libre de VM incidencia de infecciones El grupo de alimentacioacuten total consumioacute maacutes caloriacuteas (1300 vs 400 Kc) y tuvo mayor incidencia de estrentildeimiento y de residuo gaacutestrico Los pacientes desnutridos (IMClt17) fueron excluidos del estudio Sin embargo otros trabajos muestran beneficio en el aporte de completo de alimentacioacuten
5663
En pacientes sin desnutricioacuten grave al ingreso se podriacutea retrasar durante los primeros cinco a siete diacuteas la administracioacuten de NP iniciando ingesta de NE incluso hipocaloacuterica durante estos primeros diacuteas de enfermedad En aquellos en los que el grado de desnutricioacuten sea importante yo se presuma deacuteficit de aporte superior a esos 5-7 diacuteas iniciar la NP en las primeras 24-48 horas una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica Es fundamental el control del residuo gaacutestrico no solo para monitorizar la tolerancia tambieacuten para evitar la aspiracioacuten pulmonar No hay unanimidad en el residuo tolerable y es una de las causas maacutes comunes de interrupcioacuten de la NE y de no alcanzar los objetivos caloacutericos marcados actualmente se admite en los protocolos hasta 500 cc de residuo sin interrumpir la dieta
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Un estudio reciente64
mostroacute que no realizar el control del residuo gaacutestrico en pacientes en VM no supuso un aumento de de la incidencia de NAVM aunque si subioacute la incidencia de voacutemitos y siacute mejoroacute la proporcioacuten de caloriacuteas administradas Papel de los faacutermaco-nutrientes en el paciente seacuteptico Las investigaciones de los uacuteltimos antildeos indican que debe prestarse especial atencioacuten a la calidad de los substratos nutricionales aportados a los pacientes seacutepticos ya que de ello
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pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional Se han identificado varios substratos que tienen la caracteriacutestica comuacuten de ayudar a la recuperacioacuten del organismo lesionado Estos substratos de los que puede decirse que se comportan como faacutermacos han sido denominados por ello ldquosubstratos-faacutermacordquo o ldquofaacutermaconutrientesrdquo55 Dentro de la lista de farmaconutriente hay que destacar algunos de ellos como la arginina la glutamina los substratos lipiacutedicos y los micronutrientes
La arginina un substrato esencial en la siacutentesis del oacutexido niacutetrico es tambieacuten un aminoaacutecido que presenta efectos anaboacutelicos e inmunoestimuladores y esta disminuido en los pacientes seacutepticos En el terreno experimental el incremento en el aporte enteral de arginina mejora la supervivencia tras sepsis experimental y presenta efectos positivos en la cicatrizacioacuten y en el balance nitrogenado El empleo de suplementos aislados de este aminoaacutecido muestra efectos favorables en la sepsis6566 El empleo de arginina en estos pacientes es actualmente controvertido
72-78 En la teoriacutea se ha argumentado la
improcedencia de utilizar en pacientes seacutepticos un precursor del oxido niacutetrico (NO) Luiking et al79 infundieron arginina intravenosa en 8 pacientes con shock seacuteptico y aunque se aprecioacute un incremento de la produccioacuten de NO no hubo repercusioacuten alguna sobre los paraacutemetros hemodinaacutemicos y se mejoroacute el catabolismo proteico secundariamente En otro estudio80 aleatorizado doble ciego sobre 30 pacientes criacuteticos meacutedicos con suplementacioacuten de arginina en la NE no se observaron efectos deleteacutereos ni aumento de infecciones ni alteraciones de la inmunidad Los pacientes seacutepticos se benefician de una nutricioacuten enteral precoz con dietas inmunomoduladoras de alto contenido de arginina (gt 12 grl) en voluacutemenes superiores a 800 ml por diacutea si su nivel de gravedad reflejado en puntuacioacuten de APACHE lt 2044 Existen estudios que recomiendan la combinacioacuten de ω3 con arginina ya que pueden tener resultados aditivos en estos pacientes55
La glutamina es un substrato metaboacutelico primordial para las ceacutelulas del tracto gastrointestinal (enterocitos colonocitos)82 asiacute como para otros grupos celulares de raacutepida proliferacioacuten como las ceacutelulas del sistema inmune En condiciones de estreacutes el contenido total de glutamina disminuye raacutepidamente en el organismo y puede afectar a diferentes funciones corporales53 Los estudios cliacutenicos realizados en pacientes criacuteticos han mostrado resultados contradictorios aunque pequentildeos estudios centrados en pacientes seacutepticos han mostrado beneficios en las complicaciones infecciosas83 recuperacioacuten del fallo orgaacutenico84 siendo aparentemente maacutes beneficiosa parenteralmente que enteralmente Recientes estudios no han demostrado beneficio alguno ni administrada parenteralmente8586 En estos diacuteas se ha publicado un extenso ensayo cliacutenico (1223 pacientes) en ventilacioacuten mecaacutenica a los que administroacute suplementos de glutamina antioxidantes (selenio zinc vitamina C vitamina E) ambos o placebo
87 No se ha encontrado ventaja en la
administracioacuten conjunta de glutamina y antioxidantes La administracioacuten de glutamina se asocioacute con un aumento de la mortalidad en los pacientes criacuteticos con fallo multioacutergano En este estudio realizado en pacientes criacuteticos en VM los pacientes seacutepticos representan un 31 La dosis de glutamina administrada 035 gKg de peso idealdiacutea parenteral o 30 gramos diacutea de glutamina enteral
33
Antioxidantes El papel de los micronutrientes como ldquofaacutermaconutrientesrdquo es cada diacutea maacutes considerado ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrizacioacuten y en la respuesta inmunitaria al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa De acuerdo con ello debe prestarse especial atencioacuten al aporte de oligoelementos (especialmente Zn Cu Mn Cr Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes seacutepticos El estudio antes referido no encuentra beneficios en la administracioacuten de Se Zn y vitaminas E y C solos o junto a glutamina
87 Se ha hecho
especial hincapieacute en el selenio un reciente meta-anaacutelisis88
no encuentra datos que apoyen que la suplementacioacuten de selenio en ninguno de estos regiacutemenes terapeacuteuticos modifique la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos
Aacutecidos grasos omega 3 (ω3) Una tercera generacioacuten de liacutepidos se ha desarrollado con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresioacuten para ello se ha aumentado el aporte de aacutecidos grasos ω3 con la inclusioacuten de aceite de pescado en las emulsiones 547071 y dietas enterales Los aacutecidos grasos eicosapentanoico (EPA) y gamma linolenico (GLA) son precursores de prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos menos potentes que los derivados de los ω6 reduciendo el efecto proinflamatorio en la respuesta inmune con menos efectos deleteacutereos o incluso beneficiosos para el paciente Actualmente la falta de estudios en pacientes seacutepticos y los problemas metodoloacutegicos de los estudios realizados en pacientes criacuteticos con SDRA no permiten la recomendacioacuten de su uso en los pacientes con sepsis8990
RECOMENDACIONES (basadas en las guiacuteas del grupo de trabajo de metabolismo y nutricioacuten de la SEMICYC en el 2018 pendientes de publicacioacuten)
El aporte energeacutetico inicial en sepsis no debe ser superior a 25 kcalkgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
En situaciones de shock seacuteptico el aporte energeacutetico puede ser inferior a dicho valor (15-20 kcalkgdiacutea)(Grado de recomendacioacuten bajo)
En pacientes seacutepticos sin malnutricioacuten el aporte energeacutetico hipocaloacuterico es bien tolerado durante los primeros diacuteas (Grado de recomendacioacuten moderado)
Se recomienda un aporte proteico en los enfermos con sepsis de al menos 12 g kgdiacutea (Grado de recomendacioacuten bajo)
Se considera que la administracioacuten de NE precoz tanto troacutefica como completa es segura en el paciente con shock seacuteptico (Nivel de Recomendacioacuten Moderado)
La viacutea de aporte maacutes recomendable es la enteral (Nivel de evidencia bajo)
La NP puede administrarse como complementaria (Nivel de evidencia Moderadobajo)
La NP puede administrarse de forma segura en el paciente seacuteptico (Nivel de evidencia Moderado)
Las dietas inmunomoduladoras con diferentes substratos no estaacuten recomendadas en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Moderado)
Los aacutecidos grasos ω3 no se recomiendan en el paciente seacuteptico (Grado de Recomendacioacuten Bajo) Sin embargo en sepsis menos graves podriacutea haber disminucioacuten de la mortalidad
El aporte de arginina puede considerarse en el paciente con sepsis (Grado de Recomendacioacuten bajo)
34
No se recomienda la suplementacioacuten de selenio en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Alta)
No se recomienda suplementacioacuten especiacutefica sistemaacutetica de micronutrientes en el paciente seacuteptico (Recomendacioacuten Baja)
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39
CAPIacuteTULO 3
Nutricioacuten en el paciente quiruacutergico grave Juan Antonio Marquez Vaacutecaro Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Carlos Ortiz Leyba
Introduccioacuten
La desnutricioacuten continuacutea siendo la causa maacutes frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes tomando entidad propia bajo la denominacioacuten de desnutricioacuten hospitalaria (1) La desnutricioacuten afecta a 30- 50 de los pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quiruacutergicas como meacutedicas aumentando a medida que se prolonga la hospitalizacioacuten Una proporcioacuten importante de los pacientes con patologiacutea quiruacutergica sufren desnutricioacuten Esta en muchos casos existe antes de la intervencioacuten ocasionada por la propia enfermedad La presencia de deterioro en la situacioacuten nutricional se acompantildea de efectos perjudiciales Ademaacutes en muchos casos la propia intervencioacuten quiruacutergica impide durante diacuteas la utilizacioacuten de la viacutea oral como medio de alimentacioacuten por lo que se debe acudir a las distintas modalidades de soporte nutricional Por otra parte si este tema presenta puntos importantes de debate existe un grupo de pacientes (pacientes criacuteticos) sobre el que las recomendaciones y los elementos de evidencia existentes en la literatura meacutedica son todaviacutea maacutes controvertidos El objetivo de esta revisioacuten es evaluar la evidencia actual en relacioacuten con el soporte nutricional artificial en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos tras ser sometidos a intervencioacuten quiruacutergica mayor Para ello compararemos las guiacuteas de tratamiento nutricional publicadas por la Sociedad Europea de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ESPEN) La Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN) y las guiacuteas publicadas por el grupo metaboacutelico de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) teniendo en cuenta los niveles de recomendacioacuten siguientes Nivel A Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos prospectivos y aleatorizados o por metaanaacutelisis Nivel B Recomendacioacuten basada en ensayos cliacutenicos no prospectivos ni aleatorizados o por estudios caso-control Nivel C Recomendacioacuten basada en experiencias publicadas no controladas revisiones u opiniones de expertos
40
1 iquestEs importante el estado nutricional del paciente quiruacutergico iquestCoacutemo podemos
valorarlo
A lo largo del siglo XX se ha ido demostrando la importancia del soporte nutricional perioperatorio y la influencia de la desnutricioacuten en el desarrollo de complicaciones Ya en los antildeos 30 se comproboacute la importancia de la hipoproteinemia como factor de riesgo (2) de pobres resultados y en los 40 la obtencioacuten de un balance nitrogenado positivo y ganancia ponderal con la nutricioacuten enteral postoperatoria (3) Periacuteodos maacutes prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de intervenciones quiruacutergicas mayores se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones (4) Los pacientes criacuteticos presentan un estado hipermetaboacutelico como respuesta a la agresioacuten recibida lo que conduce a un raacutepido proceso de desnutricioacuten Es conocido que los pacientes criacuteticos con peores paraacutemetros nutricionales se acompantildean de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria maacutes prolongada Los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional de una persona se basan en la medicioacuten de paraacutemetros antropomeacutetricos concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas composicioacuten corporal y determinacioacuten de iacutendices pronoacutesticos Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden verse alteradas en algunas circunstancias ajenas a los problemas nutricionales como son la edad el estado de hidratacioacuten y la presencia de respuesta inflamatoria sisteacutemica entre otros Entre los meacutetodos tradicionales de valoracioacuten del estado nutricional tenemos
- Peso y talla - Iacutendice de masa corporal (IMC) (IMC = peso (kg)talla2 (m2) Se consideran
valores normales un IMC comprendido entre 20 y 25 kgm2 bajo peso entre 20 y 185 kgm2 y malnutricioacuten por debajo de185 kgm2
- Concentracioacuten plasmaacutetica de proteiacutenas Se emplean para valorar el compartimento proteico visceral y habitualmente se determinan albuacutemina transferrina prealbuacutemina yo proteiacutena transportadora del retinol La vida media de la albumina es larga (aproximadamente 18 diacuteas) por lo que es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional Es muy uacutetil para valorar situaciones de desnutricioacuten croacutenicas Cifras inferiores a 25 gl sugieren un elevado riesgo de complicaciones
- La prealbuacutemina es maacutes sensible que la anterior para detectar cambios en el estado nutricional porque tiene una vida media maacutes corta (2 diacuteas) Se eleva raacutepidamente en respuesta al tratamiento nutricional y tiene una buena correlacioacuten con el balance nitrogenado
- La transferrina tiene una vida media menor que la albuacutemina (8 diacuteas) pudiendo valorar cambios en el estado nutricional superiores a una semana Es maacutes uacutetil en el seguimiento de los pacientes que en la valoracioacuten nutricional inicial ya que las modificaciones en su concentracioacuten se correlacionan positivamente con el balance nitrogenado
- La proteiacutena transportadora de retinol tiene una vida media muy corta 12 horas Su corta vida media y su baja especificidad hacen que se emplee con menos frecuencia que las anteriores
41
Entre los meacutetodos raacutepidos de valoracioacuten del estado nutricional distinguimos Valoracioacuten global subjetiva (VGS) y una modificacioacuten de la misma Valoracioacuten Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) La utilizacioacuten sistemaacutetica de este meacutetodo permite identificar a los pacientes con malnutricioacuten y valorar los resultados de las intervenciones nutricionales aplicadas en ellos (Tabla 1)
Tabla 1 Valoracioacuten global subjetiva grenerada por el paciente
42
No hay estudios sobre la utilidad de los paraacutemetros antropomeacutetricos o de los marcadores bioquiacutemicos maacutes frecuentes en la valoracioacuten nutricional de los pacientes criacuteticos por lo que no puede recomendarse su empleo rutinario en la praacutectica cliacutenica
La valoracioacuten nutricional debe formar parte del esquema terapeacuteutico de estos pacientes se recomienda utilizar maacutes de un marcador Peso talla IMC albuacutemina colesterol balance caloacuterico balance nitrogenado proteiacutenas ( prealbumina albumina transferrina proteiacutena fijadora del retinol) Si bien tampoco existen recomendaciones sobre la frecuencia con la que deben solicitarse los marcadores de seguimiento nutricional especialmente los bioquiacutemicos es una praacutectica muy extendida la de solicitar una determinacioacuten analiacutetica ldquode seguimiento nutricionalrdquo con periodicidad semanal durante la estancia de los pacientes en UCI
2 iquestEstaacute indicado el soporte nutricional en el paciente quiruacutergico
Las complicaciones que ensombrecen la actividad quiruacutergica se pueden clasificar en dos apartados 1) las derivadas de la teacutecnica quiruacutergica y 2) las que se relacionan con una incapacidad del organismo para reparar los tejidos dantildeados o reconstruidos quiruacutergicamente
Los pacientes quiruacutergicos graves estaacuten en riesgo de desarrollar desnutricioacuten y suelen precisar de un soporte nutricional especializado La desnutricioacuten tiene un papel fundamental en la aparicioacuten de complicaciones pero lo hace no ldquoper serdquo sino porque entorpece los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria con lo que los procesos de siacutentesis de regeneracioacuten de los tejidos y la lucha contra la infeccioacuten se ven dantildeados El apoyo nutricional estaacute indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta adecuada por viacutea oral durante un periacuteodo prolongado o que presenta una malnutricioacuten previa
La relacioacuten entre cirugiacutea y nutricioacuten auacuten se hace maacutes evidente si tenemos en cuenta que en mayor o menor grado la praacutectica totalidad de los pacientes quiruacutergicos sufren un periacuteodo de ayuno y estreacutes que existe una relacioacuten directa entre el grado de desnutricioacuten y la morbimortalidad y que la nutricioacuten artificial ha modificado favorablemente situaciones cliacutenicas posquiruacutergicas y postraumaacuteticas como fiacutestulas digestivas iacuteleos politraumatismos etc
La indicacioacuten de la NE se establece en todos aquellos pacientes que no pueden no deben o no quieren comer por boca y mantienen un intestino funcionante Verdaderamente esta es la condicioacuten sine qua non que limita el uso de la NE No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante solamente con mantener una miacutenima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva se podriacutea intentar instaurar la NE como medida de soporte nutricional
Las indicaciones de nutricioacuten enteral son
ndash Paciente desnutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 5-7 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
ndash Paciente normonutrido que no va a poder comer en un periodo de tiempo gt 7-9 diacuteas y tiene una miacutenima capacidad funcional absortiva del intestino delgado
43
ndash Pacientes en fase de adaptacioacuten de un siacutendrome de intestino corto
ndash Pacientes en seguimiento por agresioacuten quiruacutergica trauma o gran quemado
Las contraindiciones de NE son el Ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal shock yo isquemia intestinal
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
3 iquestCuales son los requerimientos caloacutericos y de macro y micronutrientes
La calorimetriacutea indirecta es el mejor meacutetodo considerado en la cliacutenica aunque es poco uacutetil en la praacutectica cliacutenica al ser un meacutetodo costoso lo que hace que no esteacute disponible en la mayoriacutea de las Unidades El meacutetodo de Fick no ha demostrado una buena correlacioacuten con la calorimetriacutea y es poco usado en la praacutectica diaria (7)
Existen por otra parte un gran nuacutemero de meacutetodos de estimacioacuten del gasto energeacutetico sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlacioacuten con las mediciones realizadas mediante calorimetriacutea indirecta
Recientemente se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica comparando la calorimetriacutea indirecta con diferentes foacutermulas para el caacutelculo del gasto energeacutetico (GE) basal La foacutermula de Penn State proporciona una evaluacioacuten maacutes precisa de la tasa metaboacutelica en pacientes criacuteticos ventilados mecaacutenicamente (8)
Se le debe efectuar un caacutelculo individualizado de sus necesidades caloacuterico-proteicas basado en el peso en el grado de agresioacuten en foacutermulas como Harris-Benedict o en determinaciones tipo calorimetriacutea indirecta (aprox 25-30 kcalkgd)
Hidratos de carbono La glucosa continuacutea siendo el principal sustrato caloacuterico en el paciente criacutetico Una perfusioacuten de glucosa a 4 mgkgmin soacutelo suprime la neoglucogeacutenesis en un 50 y el catabolismo proteico en un 10-15 por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa gt 4 gkgdiacutea Los hidratos de carbono representan el 50 de los requerimientos energeacuteticos totales aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresioacuten Como consecuencia de su aporte y del estreacutes metaboacutelico se produce hiperglucemia que se ha asociado con peores resultados cliacutenicos Actualmente se recomienda mantener la glucemia en un rango de 140-180 mgdl administrando tratamiento con insulina si fuera necesario
En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en forma de azuacutecares maacutes complejos disacaacuteridos maltodextrinas y almidones entre los que se suele utilizar aquellos con un menor iacutendice gluceacutemico
44
Proteinas Aunque las peacuterdidas nitrogenadas puedan ser muy altas especialmente en pacientes traumatizados y quemados no se recomiendan aportes excesivamente elevados porque mientras que el aporte de proteiacutenas en cuantiacutea de 15 gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico en un 70 su incremento a 22 gkg diacutea produce un aumento de la degradacioacuten proteica neta(9) En el paciente quiruacutergico el aporte proteico oscilaraacute entre 12-15 gkgdiacutea de proteiacutenas(10) pudiendo incrementarse en situaciones de aumento de peacuterdida proteica como en el caso de pacientes con heridas abiertas quemaduras o enteropatiacutea con peacuterdida proteica Las peacuterdidas nitrogenadas en el paciente que presenta abdomen abierto son maacutes altas que en otros pacientes quiruacutergicos siendo el promedio de peacuterdida proteica de 35 g de nitroacutegeno en 24 h por lo que se ha propuesto aumentar el aporte proteico una media de 2 g de nitroacutegeno por litro de fluido abdominal perdido(11)
Liacutepidos El aporte lipiacutedico ademaacutes de aportar energiacutea en poco volumen es imprescindible para evitar un deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales (al menos un 2 de las caloriacuteas en forma de aacutecido linoleico y al menos un 05 en forma de aacutecido linoleacutenico) y para mantener la estructura de las membranas celulares asiacute como para modular las sentildeales intracelulares
La cantidad miacutenima de liacutepidos requerida es de 1 gkgdiacutea y su aporte total supondraacute el 30 del aporte caloacuterico aunque en algunas ocasiones y seguacuten la situacioacuten del paciente puede llegar a ser del 40 Soacutelo si hay hipertrigliceridemia (gt 400 mgl) se retiraraacute o se disminuiraacute su aporte (12)
Hay diferentes formulaciones comerciales en forma de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) pero actualmente las mezclas con trigliceacuteridos de cadena media (MCT) aceite de pescado o aceite de oliva han demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia a los LCT aislados
Por el momento no hay datos suficientes para recomendar queacute tipo de liacutepidos deben usarse en el paciente criacutetico con NP y cirugiacutea (1314)
Oligoelementos Es necesario el aporte de micronutrientes y antioxidantes en la nutricioacuten del paciente criacutetico posquiruacutergico aunque no hay evidencia acerca de cuaacutel es su aporte exacto
Aunque no estaacute establecido las necesidades de vitaminas se siguen las recomendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG) Otros autores siguen las recomendaciones de la RDA aunque es muy probable que eacutestas esteacuten muy por debajo de las necesidades del paciente bajo agresioacuten
Se consideran imprescindibles los aportes de tiamina niacina y vitaminas A E y C asiacute como otras vitaminas del complejo B
Cuando existe una enfermedad inflamatoria intestinal alteraciones pancreaacuteticas o fiacutestulas intestinales tras cirugiacutea las peacuterdidas pueden representar varias veces los requerimientos normales por lo que se recomienda aumentar el aporte de cinc en NP sin poder concretarse una cifra exacta (15)
45
Como norma general se calcula el aporte caloacuterico en 20-25 Kcalkgdiacutea con 60 HClt5 gKgd 40 Grasa 15gkgd Proteinas 15-2gkg y si tiene fiebre cada grado de Temperatura aumentado aumenta un 10-15 el gasto energeacutetico)
Evitar el aporte de substratos por encima de requerimientos (siacutendrome de realimentacioacuten) y reevaluar al paciente si cambia su situacioacuten cliacutenica
4 iquestCuaacutendo se debe iniciar la nutricioacuten artificial
Se prefiere si es posible la viacutea oral Se administraraacute nutricioacuten enteral (NE) a todos los pacientes criacuteticos que no pueden utilziar la viacutea oral durante al menos 3 diacuteas La NE debe de iniciarse durante las primeras 24-48 horas de ingreso si el paciente tiene estabilidad hemodinaacutemica tolerancia gastrointestinal Incluso en los pacientes sometidos a cirugiacutea urgente presenta ventajas la NE De este modo pacientes intervenidos de una perforacioacuten intestinal la utilizacioacuten de NE 48 horas despueacutes del acto quiruacutergico produjo menos riesgo de complicaciones mayores (fuga anastomoacutetica dehiscencia de sutura infeccioacuten de la herida sepsis neumoniacutea) y mortalidad (16) El tiempo en el que estas complicaciones mayores se controlaron fue significativamente menor en el grupo que recibioacute enteral precozmente Ademaacutes el grupo de estudio mantuvo unas condiciones generales mejores alcanzoacute un balance nitrogenado positivo con maacutes frecuencia y perdioacute menos peso que los enfermos tratados convencionalmente Si no se logra el objetivo de alcanzar el 55-60 de requerimientos caloacutericos durante 2 diacuteas consecutivos a lo largo de la estancia o durante los primeros cuatro diacuteas de ingreso se debe de complementar con parenteral (NP)
La desnutricioacuten favorece las complicaciones deteriora la respuesta inmune la siacutentesis y regeneracioacuten de tejidos La dieta con inmunomoduladores pre y postoperatoria disminuye las complicaciones postquiruacutergicas fortalece el sistema inmune y protege contra la reaccioacuten inflamatoria por lo que es importante iniciar la dieta lo maacutes precoz posible (17)
5 iquestEs conveniente la nutricioacuten enteral en los pacientes intervenidos de cirugiacutea mayor
Se ha visto que la nutricioacuten postoperatoria enteral precoz es efectiva y bien tolerada (18) La alimentacioacuten enteral se asocia tambieacuten con beneficios cliacutenicos como la reduccioacuten en la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias y una mejoriacutea en la cicatrizacioacuten de los tejidos (19) En el paciente criacutetico estaacute demostrado que la NE debe iniciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso cliacutenico Se recomienda que en pacientes quiruacutergicos que puedan tolerar dieta enteral se inicie precozmente pues reduce el riesgo de infeccioacuten estancia y dehiscencia de sutura en especial si existe una neoplasia gastrointestinal
Si hay alteracioacuten en la motilidad intestinal la utilizacioacuten de procineacuteticos como metroclopramida (10 mg iv 4 veces al diacutea) y eritromicina (200 mg 2 veces al diacutea) disminuye el volumen gaacutestrico residual y mejora la proporcioacuten de pacientes que pueden ser nutridos con eacutexito (20)
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Con respecto a las viacuteas de accesos digestivos para nutricioacuten enteral para una NE a corto plazo (le 4 o 6 semanas) las sondas nasogaacutesticas o nasoenteacutericas son los procedimientos de eleccioacuten Por contra en las nutriciones de larga duracioacuten (ge 6semanas) estaacuten indicadas las sondas de enterostomiacutea que pueden ser colocadas por endoscopia percutaacutenea fluoroscoacutepica gastrostomiacutea guiada por imagen (PIG) quiruacutergicas o laparoscoacutepica la PEG es el procedimiento de eleccioacuten en los pacientes que no seraacuten sometidos a laparotomiacutea Si la decisioacuten se toma durante la cirugiacutea mayor gastrointestinal alta es preferible la teacutecnica de yeyunostomiacutea con cateacuteter fino
En los pacientes en los que la anastomosis estaacute en el tracto gastrointestinal proximal (gastrectomiacutea pancreatoduodenectomiacutea reseccioacuten esofaacutegica) la nutricioacuten en yeyuno es posible bien a traveacutes de una yeyunostomiacutea o de una sonda nasoyeyunal (SNY) recomendaacutendose la NE precoz a traveacutes de esta viacutea (21) Aunque se trata de un meacutetodo no invasivo es una teacutecnica de nutricioacuten enteral temprana que en casos seleccionados por politraumatismo o cirugiacutea mayor puede alternarse con la gastroyeyunostomiacutea colocando intaoperatoriamente la SNY
6 iquestCuaacutendo y coacutemo debe emplearse la nutricioacuten parenteral en los pacientes
intervenidos de cirugiacutea mayor
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir NP adecuada a sus necesidades caloricoproteicas (5) La NPT se indicaraacute si hay una contraindicacioacuten absoluta para la NE (6)
La NPT no debe usarse de manera rutinaria en el postoperatorio inmediato de enfermos sometidos a cirugiacutea digestiva mayor El tratamiento nutricional postoperatorio debe utilizarse en enfermos en los que se prevea una incapacidad para alcanzar sus requerimientos nutricionales orales durante un periacuteodo de 7-10 diacuteas
En el paciente critico quiruacutergico a menudo es difiacutecil conseguir aportar todos los nutrientes necesarios por viacutea enteral Sin existir estudios especiacuteficos en cirugiacutea abdominal con NP complementaria y siguiendo las recomendaciones del paciente criacutetico en general hay que contemplar la utilizacioacuten de NP complementaria a la NE si no se ha alcanzado el 60 del objetivo energeacutetico a partir del tercer diacutea de evolucioacuten Si no se logra el objetivo de 20-25 kcalkgdiacutea puede iniciarse nutricioacuten enteral y parenteral dado que con la terapia con insulina la NP no confiere un riesgo adicional (22)
7 iquestQueacute inmunonutrientes estaacuten indicados
Estaacute demostrado que la situacioacuten nutricional de un paciente incide sobre su situacioacuten inmunoloacutegica Pero cabriacutea preguntarnos si la dieta de un paciente puede incidir sobre su situacioacuten inmunoloacutegica y por tanto sobre la morbimortalidad
Dentro de estos inmunonutrientes los 3 maacutes importantes son los aacutecidos grasos omega 3 la glutamina y la arginina (Tabla 2) Los estudios con inmunonutricioacuten se han realizado en diversos grupos de pacientes siendo el grupo de estudios de cirugiacutea los que presentan mayor volumen de pacientes presentando como principal problema metodoloacutegico la heterogeneidad de la causa que motivoacute la cirugiacutea asiacute como el grado de desnutricioacuten
47
Principales inmunonutrientes
Glutamina
Mejora la respuesta de linfocitos T la funcioacuten de linfocitos B y macroacutefagos Mejora la funcioacuten de la mucosa intestinal Disminuye tasa de infecciones Disminuye estancia hospitalaria
Arginina Incrementa la respuesta de linfocitos T Incrementa niveles de citoquinas en sangre Incrementa secrecioacuten de insulina prolactina y glucagon
Aacutecidos Grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferon gama Mejora funcioacuten de neutroacutefilos Aumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores
Nucleoacutetidos Promueve siacutentesis de DNA y RNA Mejora actividad de macroacutefagos
Tabla 2 Principales compuestos con efecto inmunomodulador
Glutamina
La glutamina es el aminoaacutecido no esencial maacutes abundante en el organismo jugando un papel importante en diferentes procesos metaboacutelicos Es un precursor de sustratos para la gluconeogenesis hepaacutetica es el combustible preferido por enterocitos y neutroacutefilos participando en las funciones de sistemas como el gastrointestinal inmunoloacutegico y muscular (23)
Diversos trabajos han estudiado el papel de la suplementacioacuten con glutamina en el paciente postoperado de cirugiacutea abdominal (24) Un metaanaacutelisis que incluye 9 ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados con un total de 373 enfermos sometidos a cirugiacutea abdominal concluye que la administracioacuten de NP suplementada con glutamina (20-40 gdiacutea) tiene un efecto beneficioso sobre el balance nitrogenado disminuye la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas (25) La dosis oacuteptima de glutamina no se conoce aunque estudios en humanos sugieren que un aporte de 05 gkdiacutea es seguro
Arginina
La arginina de forma similar a la glutamina es un aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetaboacutelicas y seacutepticas La siacutentesis endoacutegena de este aminoaacutecido se ve superado por el incremento en los requerimientos
Diversos estudios en pacientes criacuteticos muestran que cuando la arginina se administra con otros farmaconutrientes se reducen las infecciones y la estancia hospitalaria Estos efectos son maacutes evidentes en los pacientes neoplaacutesicos que van a ser sometidos a cirugiacutea electiva abdomina l(26) Parece demostrado el efecto beneficioso de la farmaconutricioacuten en la cicatrizacioacuten de las heridas y en una disminucioacuten en la tasa de dehiscencia de suturas en estos enfermos (27)
No hay estudios para recomendar el uso uacutenico de arginina de forma sistemaacutetica en NE o NP en pacientes quiruacutergicos(28)
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Liacutepidos
Los aacutecidos grasos presentes en la dieta tienen una funcioacuten sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energeacutetica a traveacutes de los aacutecidos grasos y las vitaminas liposolubles ademaacutes son un constituyente baacutesico de las membranas celulares y modulan la siacutentesis de eicosanoides desde prostaglandinas tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario
Los aacutecidos grasos poliinsaturados el aacutecido linoleico (omega 6) y sus derivados el aacutecido araquidoacutenico el aacutecido linoleacutenico (omega 3) y sus productos derivados aacutecido eicosapentaenoico y decaexaenoico reflejan los niveles circulantes de los liacutepidos Los aacutecidos grasos omega 6 son el sustrato baacutesico en la formacioacuten de aacutecido linoleico que produce aacutecido araquidoacutenico favoreciendo la produccioacuten de metabolitos proinflamatorios que finalmente afectan la respuesta inmune deterioraacutendola La adicioacuten de aacutecidos grasos omega 3 limita este efecto proinflamatorio
El posible beneficio de la adicioacuten de w-3 a la NE de los pacientes criacuteticos con sepsis muestra resultados poco concluyentes porque se basa en estudios con dietas de distinta composicioacuten respecto a otros sustratos diferente cuantiacutea y proporcioacuten de w-3 y comparadores distintos
Por lo que respecta a su empleo en NP hay resultados maacutes concluyentes y estaacuten en relacioacuten con la dosis de w-3 aportada En el estudio de Heller et al (29) sobre una encuesta realizada en 661 pacientes de UCI con NP ge 3 diacuteas con una emulsioacuten al 10 de aceite de pescado antildeadida a LCT frente a un control de LCT se evaluaron los efectos dependientes de la dosis de w-3 sobre supervivencia diacuteas de estancia uso de antimicrobianos y disfuncioacuten de oacuterganos
Se comproboacute que los efectos maacutes favorables se obtuvieron a dosis de entre 01-02 gkgdiacutea para la supervivencia tasas de infeccioacuten y estancias hospitalarias
8 Recomendaciones
GUIAS ESPEN (30)
Indicacioacuten pericirugiacutea
Retrasar la intervencioacuten para nutrir si el peso disminuye un 10-15 en 6 meses BMI lt18rsquo5 km2 albumina seacutericalt30gl (sin fracaso renal ni hepaacutetico)
Soporte nutricional en cirugiacutea mayor en paciente de riesgo nutricional 10-14 diacuteas previos (Evidencia A)
Inicio precoz de NE Desnutrido que no va a comer en 7 diacuteas pericirugiacutea(Evidencia C) Si no come via oral el 60 de los requerimientos (Evidencia C)Combinar NP+NE si con NE no llega al 60 de lo requerido
Contraindicada NE Ileo obstruccioacuten shock yo isquemia intestinal
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Indicacioacuten precirugiacutea
Suplementos orales si via oral no llega a requerimientos(Evidencia C)
Sino hay riesgo de aspiracioacuten puede beber hasta 2 h antes de intervencioacuten y soacutelidos 6 h antes(Evidencia A)
Indicacioacuten postquiruacutergica
Los aspectos claves de la nutricioacuten en postquiruacutergicos son evitar largos periodos de ayuno prequiruacutergico reiniciar dieta precoz integrar la dieta en el tratamiento control metaboacutelico reducir los factores que exacerban el estress gastrointestinal y movilizacioacuten precoz
Iniciar dieta en primeras 24h postcirugiacutea(Evidencia A) a 10-12 mlh para valorar tolerancia
Iniciar dieta oral o NE precoz tras cirugiacutea gastrintestinal (GI) (Evidencia A)
Iniciar liquidos oral en intervenidos de colon en la mayoriacutea sin esperar (Evidencia A)
La dieta se debe adaptar al tipo de intervencioacuten y tolerancia del paciente (Evidencia C)
Puede tardar 5-7 diacuteas en alcanzar objetivo nutricional(Evidencia C)
No poner sonda (SNG) si comeraacute pronto por boca salvo Cirugiacutea mayor de cabeza y cuello(Evidencia A)trauma severo(Evidencia A)desnutricioacuten previa(Evidencia A) y si se prevee que coma lt60 en 10 diacuteas(Evidencia C)
Reevaluar dieta durante su estancia hospitalaria(Evidencia C)
Tipo de tubo
Yeyunostomia o sonda nasoyeyunal en cirugiacutea mayor(Evidencia A)
En anastomosis proximas GI colocar sonda distal a anastomosis(Evidencia B)
Si precisa dietagt4 semanas valorar gastrostomiacutea (PEG) (Evidencia C)
Tipo de foacutermula
La mayoriacutea dieta estandar(Evidencia C)
NE con inmunomoduladores ( arginina ω3 y nucleoacutetidos) en periquiroacutefano(Evidencia A)
Independiente del riesgo nutricional en trauma severo cirugiacutea de cabeza cuello y cancer de abdomen se debe empezar dieta 5-7 diacuteas antes(Evidencia C) y en postoperatorio mantener sino se complica 5-7 diacuteas(Evidencia C)
Guias ASPEN 2016 (31)
Con base en el consenso de expertos se sugiere que la determinacioacuten del riesgo nutricional (por ejemplo 2002 o NRS El marcador NUTRIC) se lleva a cabo en todo los pacientes postoperatorio en la UCI y que los paraacutemetros bioquiacutemicos de proteiacutena visceral tradicional como concentraciones de albuacutemina seacuterica prealbuacutemina y transferrina no deben ser utilizados como marcadores de estado nutricional
Sugerimos que la NE debe suministrarse mientras sea posible en las primeras 24 horas de la cirugiacutea ya que ha demostrado mejores resultados que el uso de NP o liacutequidos endovenosos [Calidad de la evidencia Muy baja]
50
Sugerimos que las formulas inmuno-moduladoras que contiene arginina y PUFA sean considerados en pacientes de cirugiacutea con soporte nutricional enteral [Calidad de la prueba moderada a baja]
Sugerimos el uso de la ruta enteral para muchos pacientes con complicaciones como iacuteleo prolongado anastomosis intestinal abdomen abierto y necesidad de vasopresores Cada caso deberaacute individualizarse de acuerdo a decisioacuten cliacutenica [Calidad de la evidencia baja a muy baja]
Con base en el consenso de expertos se sugiere que para el paciente que ha sido sometido a cirugiacutea del tracto gastrointestinal superior mayor y la NE no es factible debe iniciarse NP (soacutelo si el duracioacuten de la terapia se estima ge 7 diacuteas) A no ser que el paciente estaacute en alto riesgo de nutricioacuten la NP no debe ser iniciado en el periacuteodo postoperatorio inmediato debe retrasarse durante 5-7 diacuteas
Con base en el consenso de expertos se sugiere iniciar alimentos soacutelidos de acuerdo a tolerancia la dieta liacutequida clara no es requerida como la primera opcioacuten de dieta
Con base en el consenso de expertos sugerimos NE temprana (24-48 horas despueacutes de la lesioacuten) en pacientes tratados con un abdomen abierto en ausencia de una lesioacuten intestinal
Con base en el consenso de expertos se sugiere proporcionar un 15-30 g adicionales de proteiacutena por litro de exudado perdido para los pacientes con abdomen abierto Las necesidades de energiacutea deben determinarse en cuanto a otros pacientes de la UCI
Consenso SEMICYUC-SENPE (32) Realiza las siguientes recomendaciones en el paciente criacutetico sometido a cirugiacutea del aparato digestivo
Tipo de foacutermula
En el paciente sometido a cirugiacutea abdominal las necesidades nutricionales son similares al resto de pacientes criacuteticos (C)
Farmaconutrientes
- Se puede valorar la administracioacuten de aacutecidos grasos w-3 para mejorar el curso cliacutenico de estos pacientes (C)
ndash Se recomienda el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes en pacientes neoplaacutesicos sometidos a cirugiacutea abdominal (B)
ndash La nutricioacuten parenteral de los enfermos quiruacutergicos criacuteticos debe estar suplementada con glutamina (A)
ndash En el paciente quiruacutergico criacutetico no hay suficientes datos para recomendar suplementar la nutricioacuten enteral con glutamina (C)
Lugar de administracioacuten de nutricioacuten enteral
En cirugiacutea del tubo digestivo con anastomosis proximales estaacute recomendada la nutricioacuten enteral por sonda de alimentacioacuten colocada distal a la anastomosis (B)
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Nutricioacuten parenteral complementaria
La nutricioacuten parenteral complementaria se deberiacutea iniciar cuando no se consiga el 60 de los requerimientos nutricionales al tercer diacutea de ingreso o a lo largo de la estancia durante al menos 2 diacuteas consecutivos (C)
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53
CAPIacuteTULO 4 Siacutendrome de realimentacioacuten en el paciente criacutetico Juan Francisco Fernaacutendez Ortega Juan Francisco Martiacutenez Carmona Moacutenica Zamora Elson
Es conocido que el estado de desnutricioacuten al ingreso en la UCI de los pacientes criacuteticos condiciona en siacute mismo un peor pronoacutestico en cuanto a mortalidad estancia hospitalaria y tasa de infecciones Sin embargo no todos los trabajos han demostrado que un abordaje nutricional completo desde el ingreso mejore sus resultados pronoacutesticos1La discrepancia en los resultados podriacutea ser debida en ocasiones a la presencia del Siacutendrome de Realimentacioacuten (SR) que algunos pacientes severamente desnutridos podriacutean presentar tras el inicio del Soporte Nutricional (SN) y que condicionariacutea mayor tasa de morbi-mortalidad Debe conocerse que actualmente son muy pocos los estudios realizados para conocer la incidencia y expresioacuten cliacutenica de esta entidad y por tanto las conclusiones deben ser analizadas con gran precaucioacuten Definicioacutene Incidencia El SR se refiere a los cambios bruscos en la concentracioacuten de electrolitos intracelulares y de volemia con sus consecuencias cliacutenicas correspondientes en pacientes previamente desnutridos que reciben un aporte de nutrientes completo por viacutea oral enteral o iv Fue inicialmente descrita hace 70 antildeos en un campo de prisioneros con signos evidentes de desnutricioacuten tras la 2ordf Guerra Mundial a los que iniciar un SN adecuado no evitaba la alta prevalencia de fallecimientos durante los 60 diacuteas de estudio2 Sin embargo hasta el momento no existe consenso para definir con criterios aceptados universalmente el SR Las Guiacuteas NICE (NationalInstituteforHealth and CareExcellence) de 2006 actualizadas en 20173alertan acerca del riesgo elevado de padecer SR enaquellos pacientes con al menos 1 de los criterios de la primera columna o al menos 2 criterios de la segunda columna de la Tabla 1
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Criterios graves que deben alertar de la probabilidad de desarrollar SR
Criterios menos graves que deben alertar la probabilidad de desarrollar SR
IMC lt16
peso involuntaria gt15 durante los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 10 diacuteas
Fosfato K o Magnesio antes de iniciar la Nutricioacuten
IMClt185
peso involuntaria gt10 en los uacuteltimos 3-6m No ingesta durante los uacuteltimos 5 diacuteas Alcoholismo croacutenico o tratamiento con insulina antiaacutecidos diureacuteticos o quimioterapia
Tabla 1 criterios que deben alertar acerca del riesgo de SR (extraiacutedas de las guiacuteas NICE actualizadas en 2017
En una revisioacuten reciente con metaanaacutelisis4 donde se analizan los criterios utilizados para la definicioacuten pronoacutestico y tratamiento del SR publicados hasta 2016 se analizaron 45 trabajos encontrando una gran disparidad en los criterios utilizados para definir el SR En algunos casos se utilizaron criterios bioquiacutemicos donde se analiza la concentracioacuten de electrolitos intracelulares maacutes comunes en otros el SR se define con criterios cliacutenicos referidos a la repercusioacuten cliacutenica de los cambios bruscos en la concentracioacuten de Fosfato K y Mg y en otros se define como la combinacioacuten de ambos (Tabla 2) En los pacientes criacuteticos la situacioacuten es maacutes compleja porque muchos de los signos cliacutenicos asociados al SR pueden presentarse en estos pacientes por causas distintas al SR Asiacute la disfuncioacuten hematoloacutegica cardiovascular renal respiratoria neuroloacutegica etc son muy comunes en pacientes criacuteticos sin que deba ser atribuido necesariamente al SR
Cambios en la concentracioacuten de PO4
Cambios en la conc ce PO4 y otros iones intracelulares
Cambios en la conc de electrolitos asociados a manif cliacutenicas
PO4 lt08mmolesL Caiacuteda del PO4 gt 016
PO4 y otros iones Mg K En algunos tambieacuten de Tiamina
Hipofosfatemia + signos cliacutenicos consistentes en retencioacuten de liacutequidos y disfuncioacuten de oacuterganos plaquetopenia insuf renal insufrespirat etc
Tabla 2 definiciones utilizadas para la definicioacuten de SR (4)
El SR presenta una incidencia muy dispar en funcioacuten de la poblacioacuten estudiada y los criterios utilizados para su diagnoacutestico llegando a oscilar entre el 0-80 de las poblaciones donde se estudia456 Tal grado de dispersioacuten es debido a la laxitud que se emplee al hacer el diagnoacutestico del SR En nuestro paiacutes en una encuesta reciente entre la poblacioacuten de pacientes criacuteticos
7respondida por maacutes de 100 UCIs se encontroacute que soacutelo en un nuacutemero
muy reducido de UCIs se recogiacutean los factores que predisponiacutean al SR y por tanto era extraordinariamente baja la incidencia recogida de esta complicacioacuten Por tanto su incidencia vendraacute dada por el grado de sospecha con la que se enfrenta el cliacutenico ante el paciente criacutetico desnutrido por el tipo de poblacioacuten estudiada y por los criterios que se
55
empleen para definir el SR Fisiopatologiacutea El estado de desnutricioacuten severo (ver Figura 1) condiciona una disminucioacuten de la Insulina circulante un aumento de las hormonas de la contra-regulacioacuten (corticoides glucagoacuten etc) y un descenso de los depoacutesitos de vitaminas hidrosolubles y de los electrolitos Dicho estado propicia un estado de neoglucogeacutenesis a partir del glucoacutegeno de los liacutepidos y de las proteiacutenas Si este estado de adaptacioacuten se ve bruscamente interrumpido por un aporte de macronutrientes especialmente de glucosa
8 se produce un brusco estado de
hiperglucemia e hiperinsulinismo que provoca una raacutepida entrada de fosfato magnesio y potasio al interior de la ceacutelula y secundariamente un estado de disminucioacuten plasmaacutetica de dichos iones (ver figura 2) Dicha disminucioacuten puede llegar a provocar siacutentomas graves neuroloacutegicos cardiacos y musculares En definitiva se pasa de un estado cataboacutelico a un estado anaboacutelico de forma abrupta Algunas vitaminas como la Tiamina con depoacutesitos muy reducidos y que intervienen como coenzimas en varias rutas metaboacutelicas de utilizacioacuten de la glucosa resultan claramente deficitarias pudiendo llegar a tener expresioacuten cliacutenica grave9
Figura 1 Fisiopatologiacutea del estado de desnutricioacuten
Figura 2 Fisiopatologiacutea del estado de renutricioacuten
56
Manifestaciones cliacutenicas La expresioacuten cliacutenica del SR vendraacute dada por el contexto en que se describa y por la gravedad de las alteraciones Los antecedentes de deacuteficit de ingesta previa que conducen a un estado de desnutricioacuten o caquexia donde se inicia un aporte nutricional brusco son circunstancias que se repiten en casi todos los contextos
10 El antecedente de alcoholismo
croacutenico estaacute presente con frecuencia Ha sido descrito en poblaciones de presos en huelga de hambre sujetos con anorexia nerviosa neonatos con embarazos complicados que llegan al parto en situaciones de bajo peso poblacioacuten de pacientes con caacutencer avanzado etc
Debe conocerseque podemos encontrarnos ante un descenso de los iones intracelulares maacutes conocidos en el contexto de un paciente desnutrido al que se le comienza a nutrir con un aporte caloacuterico completo que sin embargo no presenta expresividad cliacutenica y que podriacutea corresponder con SR pero que al no existir una definicioacuten plenamente aceptada de SR no siempre se le incluye en este diagnoacutestico
Debe tenerse en cuenta que algunos casos de deacuteficit de determinados iones como el Fosfato pueden no ser secundarios a un SR y que por tanto el contexto cliacutenico debe tenerse muy presente a la hora de interpretar los hallazgos cliacutenicos
La poblacioacuten de pacientes criacuteticos presenta algunas circunstanciasque condicionan su expresividad cliacutenica las manifestaciones cliacutenicas del SR se superponen a las que presentan muchos pacientes criacuteticos en el contexto de una disfuncioacuten de oacuterganos que puede afectar al aparato respiratorio cardio-vascular neuroloacutegico hematoloacutegico etc de modo que si se sospecha un SR en el paciente criacutetico debe diferenciarse si las manifestaciones cliacutenicas que presenta son secundarias al SR o al proceso de base que ocasionoacute su ingreso en UCI Asimismo algunos resultados analiacuteticos no tienen expresioacuten cliacutenica en el contexto de los pacientes criacuteticos donde sus circunstancias no siempre permiten una expresioacuten convencional asiacute las manifestaciones neuroloacutegicas podriacutean no presentarse si el paciente se encuentra sedado Como en el resto de los pacientes con SR es necesario que el paciente se encuentre en un estado evidente de desnutricioacuten previa en el caso de los pacientes criacuteticos es frecuente en sujetos intervenidos del tramo intestinal que ha obligado a un periacuteodo de ayuno prolongado tras el cual se inicia bruscamente un aporte nutricional sin tener en cuenta la concentracioacuten de los iones y vitaminas maacutes comunes El aporte de carbohidratos se ha asociado con mayor fuerza que otros macronutrientes al desarrollo de SR
8 La eleccioacuten de la viacutea parenteral no necesariamente se asocia con mayor
riesgo de SR11
Las manifestaciones cliacutenicas se hacen presentes durante los 3 primeros diacuteas de reintroduccioacuten del aporte caloacuterico
Las manifestaciones cliacutenicas seraacuten secundarias a los cambios en la distribucioacuten del agua en los distintos compartimentos corporales a las alteraciones bioquiacutemicas secundarias al deacuteficit de iones intracelulares en el espacio plasmaacutetico y al deacuteficit de algunas vitaminas conocidas como la tiamina (Tabla 3)
57
Manifestacioacuten cliacutenica Deacuteficit nutricional
Arritmias cardiacuteacas graves Deacuteficit de PO4--
de Mg++
y de K+
Insuficiencia cardiacuteaca Deacuteficit de Tiamina Convulsiones y otros trastornos neuroloacutegicos
Deacuteficit de PO4-- y de Tiamina y de Mg++ y de K+
Trastornos de la funcioacuten plaquetaria y leucocitaria
Deacuteficit de PO4
Dificultad para la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
Deacuteficit de PO4
Acidosis metaboacutelica Deacuteficit de Tiamina y de PO4
Tabla 3 Manifestaciones cliacutenicas maacutes comunes y relacioacuten con los deacuteficits nutricionales
La hipofosfatemia es el hallazgo principal y que debe alertarnos ante la presencia de un SR El Fosfato es el anioacuten intracelular maacutes abundante y estaacute en equilibrio con la concentracioacuten de fosfato extracelular El Fosfato forma parte estructural de los fosfoliacutepidos de los aacutecidos nucleicos de la mayoriacutea de las proteiacutenas de las moleacuteculas almacenadoras de alta energiacutea y forma parte de las viacuteas metaboacutelicas de la utilizacioacuten de la glucosa y del ciclo de Krebs Asimismo es necesario en la despolarizacioacuten de la ceacutelula nerviosa y del tejido de conduccioacuten cardiaco Por tanto estaacute involucrado en funciones vitales de primer orden y su deacuteficit severo traeraacute aparejados trastornos severos En el paciente criacutetico su deacuteficit criacutetico se ha relacionado con dificultades para la desconexioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica12 con alteraciones neuroloacutegicas centrales y perifeacutericas y con trastornos en la conduccioacuten cardiaca que pueden incluso relacionarse con el eacutexitus del paciente13 Si la viacutea de la fosforilacioacuten oxidativa y ciclo de Krebs se ven afectados podriacutea ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica de origen no aclarado Asimismo se precisa unos valores normales de Fosfato para mantener una adecuada funcioacuten de los leucocitos y de las plaquetas
La hipomagnesemia es tambieacuten comuacuten en el SR Se trata de un catioacuten predominantemente intracelular cuyo deacuteficit plasmaacutetico se hace maacutes acusado ante una sobrecarga de Insulina secundaria al aporte de Glucosa Sus manifestaciones cliacutenicas cuando el deacuteficit se hace criacutetico se refieren sobre todo a los trastornos en la conduccioacuten cardiaca y neuroloacutegica habieacutendose descrito Torsades de Pointe y convulsiones
La hipopotasemia es tambieacuten un signo caracteriacutestico del SR Se trata de un catioacuten fundamentalmente intracelular en estrecho equilibrio con su concentracioacuten extracelular Su deacuteficit se ha relacionado con trastornos severos en la conduccioacuten cardiaca que puede derivar en arritmias graves y a trastornos en la conduccioacuten neuroloacutegica que conduce a debilidad trastornos de la sensibilidad y estados de confusioacuten signos estos uacuteltimos de difiacutecil exploracioacuten e interpretacioacuten en el paciente criacutetico
La sobrecarga de carbohidratos y el aumento en la formacioacuten de insulina puede producir una retencioacuten de agua y Sodio a nivel renal su mecanismo no estaacute claro pero podriacutea estar mediado a traveacutes de la aldosterona o de la ADH y podriacutea tener como objetivo mantener la electroneutralidadalterada por los metabolitos de la glucosa Dicha sobrecarga de volumen y sodio puede llegar a descompensar un estado de Insuficiencia cardiaca latenteAdemaacutes y
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de forma paradoacutejica la sobrecarga de glucosa puede producir un estado de glucosuria y diuresis osmoacutetica que puede conducir a un estado de deshidratacioacuten con distintos comportamientos de la natremia y de la osmolaridad plasmaacutetica
El deacuteficit de Tiamina vitamina hidrosoluble con escasas reservas en el organismo y cuyos depoacutesitos pueden verse vaciados tras un periacuteodo de falta de ingesta nutricional puede tener manifestaciones neuroloacutegicas en el SR La Tiamina funciona como cofactor en varios procesos metaboacutelicos relacionado con la utilizacioacuten de la glucosa y el deacuteficit de reservas junto a un aumento de su utilizacioacuten puede desencadenar los siacutentomas neuroloacutegicos que caracterizan al siacutendrome de Wernicke oftalmoplejiacutea ataxia y psicosis En este caso debe tenerse en cuenta que el paciente criacutetico puede estar recibiendo sedantes o estar sujeto a otros condicionantes neuroloacutegicos que dificulten la interpretacioacuten de los signos neuroloacutegicosAsimismo el deacuteficit de tiamina puede ser responsable de un estado de acidosis metaboacutelica en relacioacuten con el deacuteficit de utilizacioacuten de la glucosa
Tratamiento Es importante identificar a los pacientes que estaacuten en riesgo de desarrollar SR (Tabla 1) y adoptar las medidas terapeacuteuticas que eviten en lo posible el desarrollo de las complicaciones que lo caracterizan Siguiendo las recomendaciones de las Guiacuteas NICE se recomienda seguir las indicaciones de las Guiacuteas NICE de 2004 recogidas con variaciones en la Tabla 4
Estar alerta ante circunstancias en las cuales existe riesgo claro de desarrollar SR
Comenzar el SN lentamente e irlo incrementando a lo largo de la primera semana iniciar 10 kcalkg diacutea incrementarlo progresivamente hasta su administracioacuten completa a los 4-7 diacuteas
Monitorizar frecuentemente los niveles de Fosfato Magnesio y K asiacute como la concentracioacuten de Tiamina y otros elementos traza si lo permite el laboratorio cliacutenico niveles diarios de K PO4 Mg y Na durante la primera semana Se recomienda la implementacioacuten de un protocolo de administracioacuten de Fosfato Magnesio y Potasio que incluya la administracioacuten de Fosfato a 05-1 mEqKg diacutea de Mg a 04 mEqkg diacutea y de Tiamina a 100 mgrdiacutea
Anticipar la administracioacuten de Fosfato Magnesio Potasio y Tiamina especialmente en los casos donde se vaya a administrar Glucosa
Administracioacuten cuidadosa de Sodio y agua por el riesgo de sobrecarga de volumen
Tabla 4 Recomendaciones para evitar el SR en la poblacioacuten en riesgo
Existen pocos ensayos cliacutenicos que hayan analizado el efecto del tratamiento en el pronoacutestico del SR Recientemente en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos con SR se ha comprobado que una dieta restrictiva en caloriacuteas durante los primeros diacuteas de aporte nutricional mejora la supervivencia en la UCI y dicha mejoriacutea se mantiene hasta 60 diacuteas
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despueacutes de la randomizacioacuten14 Otros ensayos han mostrado evidencia indirecta de que una dieta con aporte caloacuterico completo desde el ingreso en pacientes con alto riesgo de presentar SR facilita el desarrollodel mismo
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La escasa evidencia disponible no recomienda descartar una viacutea de aporte nutricional sobre otra ya que se ha observado un riesgo similar con la viacutea enteral y parenteral11
Tras analizar varios casos de SR en diferentes entornos si el SR se acompantildea de sintomatologiacutea cliacutenica grave actualmente se sugiere seguir las siguientes recomendaciones
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1 Estrecha monitorizacioacuten electrocardiograacutefica neuroloacutegica y analiacutetica
2 Reducir draacutesticamente o incluso llegar a suspender temporalmente el soporte nutricional Una vez estabilizado el paciente reiniciar a dosis bajas y subir progresivamente tratando de reducir la proporcioacuten de carbohidratos frente a los liacutepidos como aporte de caloriacuteas
3 Correccioacuten agresiva de las alteraciones electroliacuteticas 31 Hipofosfatemia aporte iv de Fosfato soacutedico 02-06mmoleskg a pasar en 8h (1 ampolla de 10 ml contiene 1200 mgr de fosfato soacutedico o 1700 mgr de fosfato potaacutesico) Monitorizacioacuten cada 8 horas hasta revertir los siacutentomas de la hipofosfatemia Cuando el fosfato es gt 03 milimolesdL se puede emplear la dosis en bolo cada 8h Una vez desaparezcan los siacutentomas y pueda utilizarse la viacutea oral pasar la administracioacuten a viacutea oral 32 Hipomagnesemia aporte iv de sulfato de Mg (1 gr de sulfato de Mg contiene 8 mEq de Mg) No sobrepasar los 12 gr de Sulfato de Mg (96 mEq de Mg) en 24 horas 33 Hipopotasemia si se utiliza la viacutea iv no olvidar diluirlo en suero para evitar bolos de administracioacuten No sobrepasar los 40 mEqhora Deberiacutea monitorizarse el ritmo cardiaco por el riesgo de arritmias La dosis debe oscilar en torno a 2-4 mEqkg y diacutea
34 Deacuteficit de Tiamina 200-400 mgr iv antes de iniciar el SN
En caso de Insuficiencia renal las dosis de reposicioacuten de electrolitos deberiacutean reducirse a la mitad17
No es bien conocido el comportamiento de los elementos traza en el paciente criacutetico pero probablemente se encuentren reducidos en el contexto del paciente criacutetico con signos de desnutricioacuten Algunos autores
18 recomiendan su aporte inicial a dosis maacutes elevadas que las
recomendadas para la poblacioacuten general
Conclusiones El SR es una complicacioacuten metaboacutelica ligada al estado de desnutricioacuten cuya definicioacuten no estaacute universalmente aceptada El SR puede presentarse en el contexto del paciente criacutetico y su expresioacuten cliacutenica es muy variada pudiendo presentarse de forma asintomaacutetica o conducir incluso a la muerte del
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enfermo Es importante pensar en este siacutendrome para poner las medidas que puedan prevenirlo en el caso de pacientes con alta probabilidad de desarrollarlo La expresioacuten florida del SR requiere un ambiente de monitorizacioacuten y tratamiento vigoroso para tratar las complicaciones vitales Bibliografiacutea 1 Bally MR Blaser Yildirim PZ Bounoure L Gloy VL Mueller B Briel M et al Nutritional suport and outcomes in malnourished medical inpatients a systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 201617646-53
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CAPITULO 5 Nutricioacuten en el distres respiratorio agudo Tania Amat Serna y Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Imad Ben Adellatif
La lesioacuten pulmonar aguda (LPA) y el siacutendrome de distres respiratorio agudo (SDRA) constituyen una enfermedad sisteacutemica en forma de insuficiencia respiratoria de comienzo agudo y dinaacutemico y caracterizada por una reaccioacuten inflamatoria difusa y severa del pareacutenquima pulmonar a nivel de la membrana de la unidad alveolo-capilar ante una agresioacuten ocasionando un incremento de la permeabilidad con la formacioacuten de un edema exudativo rico en proteiacutenas Las caracteriacutesticas cliacutenicas del SDRA han sido recientemente redefinidas e incluyen el inicio agudo (menos de 7 diacuteas) de insuficiencia respiratoria con opacidades pulmonares (1) La American Thoracic Society (ATS) y la Society for Critical Care Medicina (SCCM) en el antildeo 2011 en la definicioacuten de Berlin revisaron la definicioacuten del siacutendrome de distres respiratorio agudo donde desaparece el concepto de lesioacuten pulmonar aguda y se estratifica la gravedad del distres respiratorio agudo (SDRA) en tres niveles en funcioacuten del grado de hipoxemia
Tiempo Dentro de una semana posterior a una afeccioacuten cliacutenica o empeoramiento de sintomatologiacutea respiratoria
Radiografiacutea de toacuterax
Opacidades bilaterales no explicadas totalmente por derrames atelectasias o noacutedulos
Origen del edema
Fallo respiratorio no explicado totalmente por fallo cardiaco o sobrecarga de fluidos Necesita evaluacioacuten objetiva (ecocardiografiacutea) para excluir el edema hidrostaacutetico en caso de que no exista factor de riesgo
Oxigenacioacuten
-Leve
-Moderada
-Grave
200 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 300 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
100 mmHg lt PaO2FiO2 lt o = 200 mmHg con PEEP o CPAPgt o = 5 cmH2O
PaO2FiO2 lt o = 100 mmHg con PEEP gt o = 5 cmH2O
Tabla 1 Gordon D Rubenfeld MD Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA 2012 307 (23) 2526-2533 (2)
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La nueva definicioacuten facilita el modo de exclusioacuten del edema hidrostaacutetico que precisa la realizacioacuten de ecocardiografiacutea y descartar factores de riesgo define una ventana temporal (durante la primera semana de una lesioacuten cliacutenica conocida) mejora el valor predictivo
Pero en esa definicioacuten no se tienen en cuenta paraacutemetros que influyen sobre el cociente presioacuten arterial de oxiacutegenofraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno (PaO2FiO2) como son la PEEP y la FiO2 Recientemente se ha sugerido que el uso del cociente PaO2FiO2 calculado con criterios estandarizados (PEEP ge 10 cmH2O y FiO2 ge50) a las 24 horas del diagnoacutestico de SDRA es el uacutenico paraacutemetro que puede clasificar correctamente los pacientes en las tres categoriacuteas recogidas en la definicioacuten de Berlin con una diferencia de mortalidad significativa entre los tres grupos
La incidencia del SDRA en Espantildea se ha estimado en 72 casos por 100000 habitantes antildeo La mortalidad global del SDRA oscila aproximadamente entre el 40 y el 50 en las mayores series y entre los que sobreviven son frecuentes las secuelas psiacutequicas y neuromusculares que condicionan con frecuencia la incapacidad para retornar a su vida laboral (3) Diferencias en los tipos de pacientes gravedad de la enfermedad de base edad factores predisponentes al desarrollo del SDRA persistencia de la lesioacuten pulmonar entre otros pueden explicar las diferencias de mortalidad
Existen dos viacuteas patogeacutenicas asociadas al desarrollo del SDRA
Causas que producen lesioacuten pulmonar directa el pulmoacuten sufre dantildeo primario o directo (Ej Contusioacuten pulmonar)
Causas que producen lesioacuten pulmonar indirecta secundaria o extrapulmonar en las que el dantildeo directo o primario se produce en otro sistema orgaacutenico y el pulmonar es secundario a una respuesta inflamatoria sisteacutemica (Ej TRALI o shock seacuteptico de origen extrapulmonar)
CAUSAS PULMONARES CAUSAS SISTEacuteMICAS
-Neumoniacutea difusa
-Tuberculosis miliar
-Neumonitis por radiacioacuten
-Edema pulmonar de reperfusioacuten
-Inhalacioacuten de gases toacutexicos
-Toxicidad por el oxiacutegeno
-Contusioacuten pulmonar
-Embolia grasa aeacuterea o de liacutequido amnioacutetico
-Aspiracioacuten de contenido gaacutestrico
-Traumatismo
-Sepsis
-Pancreatitis
-Politrasfusioacuten
-Coagulacioacuten intravascular diseminada
-Grandes quemados
-Traumatismo craneoencefaacutelico
-Hipersensibilidad a faacutermacos
Tabla 2 Causas asociadas al desarrollo del SDRA
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FISIOPATOLOGIacuteA
Una inflamacioacuten descontrolada la inapropiada acumulacioacuten y actividad de leucocitos y plaquetas la activacioacuten incontrolada de las viacuteas de coagulacioacuten y la alteracioacuten de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar son los aspectos sentildealados en la fisiopatologiacutea del SDRA La lesioacuten del endotelio capilar es un factor importante en su desarrollo El endotelio activado participa e impulsa la respuesta inflamatoria celular y expresa moleacuteculas de adhesioacuten que facilitan la adherencia de los neutroacutefilos que aumentan la lesioacuten pulmonar
La activacioacuten endotelial la inflamacioacuten y el aumento de la permeabilidad son los puntos importantes en la patogenia del SDRA pero la gravedad de la lesioacuten y su resolucioacuten tambieacuten dependen del epitelio alveolar La peacuterdida de la integridad epitelial tiene las siguientes consecuencias contribuye al edema alveolar se altera el normal transporte de fluidos impidiendo la eliminacioacuten de fluido del espacio alveolar la lesioacuten de las ceacutelulas tipo II reduce la produccioacuten del surfactante
Las principales alteraciones histopatoloacutegicas del SDRA que corresponden al dantildeo alveolar difuso se caracterizan por una intensa inflamacioacuten pulmonar con dantildeo alveolar difuso transmural epitelial intersticial y endotelial Ocurren tres fases evolutivas interrelacionadas y superpuestas
1 Fase aguda exudativa (primera semana) Se inicia con la presencia de congestioacuten capilar y edema intersticial y alveolar rico en proteiacutenas y fibrina Posteriormente se produce la destruccioacuten de los neumocitos que son sustituidos por un material denominado membranas hialinas compuestas de detritus celulares proteiacutenas plasmaacuteticas y componentes del surfactante Los septos estaacuten engrosados por edema y una matriz mixoide constituida por fibroblastos y miofibroblastos y existe una infiltracioacuten inflamatoria del intersticio por linfocitos ceacutelulas plasmaacuteticas y macroacutefagos con peacuterdida del epitelio y de la membrana basal
2 Fase subaguda proliferativa (segunda semana) Se caracteriza por la proliferacioacuten y neumocitos tipo II que convierten el exudado fibrinoso en tejido de granulacioacuten y ocurren tromboembolismos macro y microscoacutepicos El remodelamiento del pareacutenquima pulmonar resulta en la dilatacioacuten de bronquios y bronquiolos
3 Fase fibroacutetica tardiacutea Ocurre tras dos semanas y consiste en la remodelacioacuten completa pulmonar por el tejido de granulacioacuten Los espacios aeacutereos estaacuten aumentados y engrosados por el depoacutesito de colaacutegena y fibroblastos La fibrosis es uniforme y panalizada afecta al pareacutenquima pulmonar a nivel vascular y linfaacutetico Hay pacientes que experimentan un proceso de reparacioacuten y otros en cambio finalizan la fase con una extensa fibrosis
La resolucioacuten del SDRA requiere reabsorcioacuten del edema alveolar reparacioacuten de las barreras epitelial y endotelial y la eliminacioacuten de las ceacutelulas inflamatorias Otros progresan a fibrosis por relleno de los espacios alveolares de ceacutelulas mesenquimales y sus productos esta situacioacuten se relaciona con un mayor riesgo de muerte
La mortalidad sigue siendo elevada a pesar de que se han introducido muacuteltiples medidas
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terapeacuteuticas que se han introducido en los uacuteltimos antildeos que incluyen faacutermacos que actuacutean en las viacuteas fisiopatoloacutegicas y teacutecnicas ventilatorias La ventilacioacuten protectora con voluacutemenes bajos y presiones bajas la ventilacioacuten en prono y la nutricioacuten con aacutecido eicosapentaenoico (EPA) aacutecido gama linoleico (GLA) y vitamina E tiene influencia en la supervivencia de estos enfermos
Una adecuada nutricioacuten en este tipo de pacientes ejerce un beneficio sobre la mortalidad No hay recomendaciones especiacuteficas respecto a la viacutea de aporte nutricional ni el momento del inicio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda Como en todo paciente grave la nutricioacuten preferente es por viacutea enteral sea gaacutestrica o postpiloacuterica con un balance adecuado entre hidratos de carbono liacutepidos proteiacutenas vitaminas y oligoelementos y debe iniciarse de forma precoz en las primeras 24-48 horas Los liacutepidos han sido objetivo de estudio para conseguir la nutricioacuten ideal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
-Aporte energeacutetico en el SDRA
El aporte energeacutetico debe ajustarse a los requerimientos del paciente evitando la sobrenutricioacuten Los pacientes criacuteticos precisan un amplio espectro de nutrientes ademaacutes el catabolismo hipermetabolisimo y finalmente el anabolismo alteran las necesidades de los nutrientes especiacuteficos El aporte de nutrientes debe ajustarse tanto a la situacioacuten de estreacutes metaboacutelico (situacioacuten dinaacutemica) como al estado nutricional
Los requerimientos energeacuteticos aumentan durante la enfermedad criacutetica Es recomendable suministrar los tres macronutrientes en conjunto 20 proteiacutenas 30 liacutepidos y 50 hidratos de carbono En situaciones especiales como en los casos de patologiacutea pulmonar aguda puede aumentarse el aporte de liacutepidos hasta el 50 Por otro lado es necesario garantizar entre el 50-65 de los requerimientos caloacutericos calculados durante la fase cataboacutelica y sabemos que existe dificultad para garantizar los aportes caloacutericos medios superiores a dicho porcentaje independientemente de la viacutea de administracioacuten utilizada Hay acuerdo en la necesidad de aportar proteiacutenas por encima de 1-12 gkgdiacutea (4) El grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Nutricioacuten y Metaboliacutesmo realizoacute un estudio donde se alcanzoacute en el 50 de los pacientes un aporte caloacuterico de 20Kcalkgdiacutea y 1grkgdiacutea de proteiacutenas pero el 30 de ellos recibieron nutricioacuten mixta con enteral y parenteral (5)
El SDRA cursa con un hipermetabolismo las proteiacutenas son degradadas como sustrato energeacutetico El pareacutenquima pulmonar puede alterarse por la desnutricioacuten el ayuno provoca peacuterdidas de la masa pulmonar con disminucioacuten de la siacutentesis de surfactante del colaacutegeno y aumento de la proteoacutelisis al aumentar la tensioacuten superficial y reducirse la elasticidad pulmonar aparece finalmente el enfisema El metabolismo de los neumocitos tipo II se ven comprometidos por el ayuno por lo que disminuye la siacutentesis de surfactante
Estos pacientes requieren un apoyo nutricional especiacutefico seguacuten el grado de disfuncioacuten inflamacioacuten pulmonar y de hipermetabolismo celular Las necesidades energeacuteticas deben ser valoradas y calculadas individualmente por cada paciente Mejorar el estado nutricional en este tipo de pacientes ayuda al destete de ventilacioacuten mecaacutenica Una subalimentacioacuten puede aumentar el riesgo de complicaciones mortalidad y prolongar la estancia hospitalaria por otro lado la sobrealimentacioacuten puede provocar fallo respiratorio
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-Hidratos de carbono
Son la principal fuente energeacutetica en el paciente criacutetico La glucosa es el sustrato maacutes empleado por viacutea parenteral No se recomienda una administracioacuten de hidratos de carbono mayores de 4 gkgdiacutea y se recomienda que formen parte del 50-60 del aporte energeacutetico total
-Liacutepidos
Son fuentes energeacuteticas que proporcionan aacutecidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles Los aacutecidos grasos esenciales se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturacioacuten Tanto los n-3 como los n-6 son esenciales y deben ser aportados de forma equilibrada en relacioacuten n-6n-3 de 41 a 101 Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipiacutedicas y precursores de la siacutentesis de eicosanoideas prostanglandinas prostaciclinas tromboxanos y leucotrienos Los n-3 son menos proinflamatorios que los n-6 y disminuyen la produccioacuten de prostanglandinas tromboxanos y leucotrienos de la serie a la par del factor de necrosis tumoral y de la interleucina-1
Las grasas se consideran el componente energeacutetico principal del pulmoacuten con un aporte de 15 gkgdiacutea sin sobrepasar los 2gkgdiacutea ya que reducen el trabajo respiratorio por disminucioacuten del cociente respiratorio En ese aporte se ha de garantizar una adecuada relacioacuten de trigliceacuteridos de cadena larga y cadena media para reducir el aporte excesivo de aacutecido linoleico y evitar asiacute el aumento de leucotrienos tromboxano y prostanglandinas responsables de cambios hemodinaacutemicos y de una mayor hipoxemia
Los trigliceacuteridos de cadena larga (ω-3 ω-6 ω-9) incluyen a los aacutecidos grasos esenciales (AGE) y se recomienda que el 5-12 de las caloriacuteas totales se aporten en forma de AGE El aacutecido oleico (ω-9) aporta altas dosis de vitamina E no participa en la respuesta inflamatoria y tiene una influencia neutra sobre el sistema inmune El aacutecido linoleico ω-6(AL) y aacutecido linoleacutenico ω-3 (ALL) son dos aacutecidos grasos esenciales que intervienen en el crecimiento y metabolismo de las ceacutelulas relacionadas con la inmunidad linfocitos macroacutefagos y neutroacutefilos por lo que su aporte en la dieta tienen un papel importante en los procesos inmunes e inflamatorios
Tambieacuten se debe de tener en cuenta la relacioacuten ω-3 y ω-6 adecuada como la que proporciona el aceite de pescado o de soja lo que permite mitigar los efectos inmunosupresores de los aacutecidos grasos ω-6 El uso de EPA (aacutecido eicosapentaenoico) y GLA (aacutecido gamma linoleico) asociados a agentes antioxidantes han demostrado una disminucioacuten de la inflamacioacuten pulmonar lo que facilita la vasodilatacioacuten en el circuito pulmonar y mejora la oxigenacioacuten logrando una disminucioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica
Las dietas con aacutecidos grasos ω-3 (acido eicosapentaenoico EPA y aacutecido docosahexenoico DHA) aacutecido gamma linoleico (GLA) y antioxidantes estaacuten siendo objeto de estudio para conocer su influencia en la evolucioacuten de esta patologiacutea
Los aacutecidos grasos ω-3 se encuentran en el aceite de pescado son esenciales para el paciente criacutetico y se ha investigado su papel en la repuesta inflamatoria En el SDRA existe una respuesta incontrolada inflamatoria las citocinas y los eicosanoides forman papel en el
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control de de dicha respuesta Existen tres ensayos cliacutenicos con nutricioacuten enteral utilizando una foacutermula comercial que contiene aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes que demuestran menor estancia en UCI y menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica (6-8) En estos estudios se utilizaban dietas que conteniacutean elevadas cantidades de grasa (incluso el 50 de requerimientos energeacuteticos) y con alto contenido en acido linoleico Cuando se combinan en estos tipos de nutriciones diferentes farmaconutrientes es difiacutecil establecer cuaacutel es el beneficio real de cada uno de ellos
-Alteraciones de la funcioacuten pulmonar por los liacutepidos
Al infundir liacutepidos intravenosos aumentan los niveles de trigliceacuteridos a la vez que se disminuye la capacidad de difusioacuten de los gases (O2 y CO2) las alteraciones de los liacutepidos sobre el pulmoacuten dependen de la patologiacutea pulmonar previa de la velocidad de infusioacuten y del liacutepido infundido
Cuando un paciente sufre una enfermedad pulmonar con dantildeo alveolar existe una vasoconstriccioacuten compensadora que disminuye el shunt y dirige el flujo pulmonar hacia aacutereas mejor ventiladas manteniendo la PaO2 Las prostanglandinas vasodilatadoras producidas por el metabolismo de los aacutecidos grasos poliinsaturados desbloquean la vasoconstriccioacuten local de la zona pulmonar lesionada aumentando el shunt y la hipoxia Los aacutecidos grasos de cadena media no producen alteraciones pulmonares
-Aacutecidos grasos ω-3 y el proceso inflamatorio
El SDRA es un cuadro inflamatorio sisteacutemico donde localmente se desarrolla un proceso en el que participan neutroacutefilos citoquinas como interleucinas IL1 IL2 IL6 IL8 y TNF macroacutefagos activados y radicales libres con el consiguiente dantildeo celular y alteracioacuten de la permeabilidad alveolo-capilar y de la integridad de la barrera epitelial
Las IL1 IL6 IL8 y TNG se han encontrado elevadas en el lavado broncoalveolar de pacientes con SDRA existiendo relacioacuten entre los niveles de IL8 inversamente con el mal pronoacutestico El tratamiento con ω-3 ha mostrado disminucioacuten de los niveles de IL proinflamatorias en plasma y en lavado broncoalveolar
Existe un estudio espantildeol multicentrico (9) utilizando una dieta comercial con aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes en el tratamiento de enfermos con sepsis y SDRA no mejoroacute el intercambio gaseoso ni disminuyo la incidencia de nuevos fallos orgaacutenicos y aunque su estancia en UCI fue menor que en el grupo control no se apreciaron diferencias en las complicaciones infecciosas
En la nutricioacuten parenteral no hay estudios que evaluacuteen los efectos de los aacutecidos grasos ω-3 en el grupo de pacientes criacuteticos con SDRA
-Proteiacutenas
El aporte de proteiacutenas va a estar en dependencia del grado de estreacutes del paciente y seguacuten el tipo de agresioacuten se recomienda la administracioacuten de patrones especiacuteficos de aminoaacutecidos La glutamina aminoaacutecido semiesencial que se convierte en esencial en los
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paciente criacuteticos y ventilados siendo el sustrato proteico maacutes importante en el SDRA posee una gran utilidad su administracioacuten debido a que en estos enfermos la ceacutelula endotelial necesita grandes cantidades de glutamina incrementaacutendose su consumo por la respuesta inflamatoria mediada por el TNF y la IL1
El uso de la arginina juega un papel importante como substrato en la siacutentesis de oacutexido niacutetrico por las ceacutelulas endoteliales pulmonares logrando vasodilatacioacuten pulmonar
El aporte de proteiacutenas incrementa el volumen ventilatorio minuto el consumo de oxiacutegeno la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia Se aconsejan dietas hiperproteicas para favorecer la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica
El aporte proteico debe ajustarse de acuerdo con el balance nitrogenado En caso de enfermedades coexistentes como la disfuncioacuten renal y hepaacutetica deben reducirse
-Vitaminas minerales y micronutrientes
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten No hay acuerdo sobre la cantidad de oligoelementos y de vitaminas que son necesarios pero estaacute demostrado que el deacuteficit de micronutrientes tales como fosfato magnesio calcio y potasio ayuda a deteriorar la funcioacuten de los muacutesculos respiratorios conduciendo a la fatiga muscular Algunas vitaminas tiene importantes funciones antioxidantes y proinmunitarias como las vitaminas A E D y C
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En la insuficiencia respiratoria aguda el aporte caloacuterico y proteico debe ser similar
al de otros enfermos graves con un nivel de estreacutes elevado (B)
En pacientes con SDRA estaacuten indicadas dietas enterales con alto contenido nitrogenado y enriquecidas con glutamina y arginina
Una dieta enteral enriquecida en aacutecidos grasos ω-3 GLA y antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en pacientes con lesioacuten pulmonar aguda y siacutendrome de distres respiratorio agudo (B)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo de aacutecidos grasos ω-3 viacutea parenteral (C)
No existen recomendaciones especiacuteficas para el empleo aislado de glutamina vitaminas o antioxidantes (C)
El aporte de vitaminas minerales y micronutrientes debe ser diario debe tenerse en cuenta el estado nutricional previo del paciente como el grado de agresioacuten
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Bibliografiacutea 1 Montejo JC Garcia de Lorenzo A Marco P Ortiz C Manual de Medicina Intensiva 5ordm edicioacuten 2017 ISBN 978-84-9022-946-0
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CAPIacuteTULO 6 Fallo intestinal agudo Disfuncioacuten intestinal en paciente criacutetico Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juana Mariacutea Serrano Navarro Mariacutea Joseacute Rico Lledoacute
La alteracioacuten de la funcioacuten gastrointestinal (GI) es una situacioacuten comuacuten en los pacientes criacuteticos desde el momento del ingreso aparecen alteraciones digestivas (regurgitacioacuten distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la Nutricioacuten enteralhellip) que demuestran un fallo del oacutergano esta disfuncioacutenfallo GI es subestimada sin apreciar que el intestino es un protagonista de la respuesta al estreacutes del paciente criacutetico debido a la cantidad de tejido inmune que tiene la gran interaccioacuten con el medio externo la existencia de microbioma y el acceso a la circulacioacuten sisteacutemica Las alteraciones que se producen (en la funcioacuten motora la peacuterdida de la integridad de la barrera intestinal disbiosis de la flora comensal y las alteraciones inmunitarias) estaacuten implicadas en el desarrollo de la enfermedad criacutetica pudiendo afectar a otros oacuterganos conduciendo a la aparicioacuten de un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SIRS) y Fracaso Multiorgaacutenico (FMO) El FGI agudo se convierte asiacute en el motor de la sepsis y del mal curso cliacutenico Todo este complejo mecanismo auacuten es poco conocido y abre un campo de estudio en el tratamiento del paciente criacutetico DEFINICIOacuteN DE DISFUNCIOacuteN INTESTINAL Y FALLO INTESTINAL La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define el fallo intestinal (FI) como ldquoreduccioacuten de la funcioacuten intestinal bajo el miacutenimo necesario para absorcioacuten de macronutrientes yo electrolitos de tal forma que se requiere suplementacioacuten iv para mantener la salud yo el crecimiento La reduccioacuten de la funcioacuten intestinal de absorcioacuten que no requiere suplementacioacuten intravenosa puede considerarse como insuficiencia o disfuncioacuten intestinalrdquoLa misma Sociedad divide en 3 grupos el fallo intestinal TIPO I agudo corto tiempo y usualmente autolimitado TIPO II prolongado a menudo en paciente metaboacutelicamente inestable requiriendo cuidado multidisciplinar y suplementacioacuten iv durante semanas o meses TIPO III condicioacuten croacutenica en paciente metaboacutelicamente estable requiriendo suplementacioacuten iv durante meses o antildeos Puede ser reversible o irreversible (1) El tipo I es el que aparece inicialmente en el paciente criacutetico puede ocurrir por alteraciones
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GI puras (intestino corto fiacutestula intestinal obstruccioacuten mecaacutenica) en este capiacutetulo nos vamos a referir al fallo intestinal que por los motivos descritos o por la enfermedad sisteacutemica acontece en la fase aguda de la enfermedad grave El grupo de trabajo de problemas abdominales Working Group on Abdominal Problems (WGAP) de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) propuso la graduacioacuten de las alteraciones GI agudas del paciente criacutetico seguacuten su gravedad en 4 tipos (2) Grado I (riesgo) nauseas postoperatorias o voacutemitos durante los primeros diacuteas post cirugiacutea ausencia de sonidos intestinales disminucioacuten de motilidad intestinal en la fase precoz del shock Grado II (disfuncioacuten GI) gastroparesia con aumento del residuo gaacutestrico paraacutelisis del tracto GI diarrea aumento de la presioacuten intraabdominal (PIA) entre 12-15 mm Hg aparicioacuten de sangre en contenido gaacutestrico o en las heces Existe intolerancia a la NE (se considera si a las 72 horas no se ha podido aportar 20 kcalkg) Grado III (fallo intestinal agudo) persistencia de la intolerancia a pesar de intervencioacuten terapeacuteutica con residuo gaacutestrico aumentado paraacutelisis GI aumento de distensioacuten intestinal elevacioacuten de la PIA (15-20 mm Hg) y presioacuten de perfusioacuten abdominal baja (lt 60 mm Hg) Grado IV (fallo intestinal agudo) isquemia intestinal con necrosis hemorragia GI incluso shock hemorraacutegico siacutendrome de Ogilvie siacutendrome compartimental abdominal Pone en peligro la vida de forma inmediata ALTERACIONES GASTROINTESTINALES EN EL PACIENTE CRIacuteTICO Las alteraciones GI son muy frecuentes en el paciente criacutetico desde el 15 en los pacientes quiruacutergicos el 50 en la sepsis gt 60 en pancreatitis y gt 80 si existe hipertensioacuten endocraneal estas alteraciones variacutean desde disfuncioacuten intestinal hasta FGI agudo (3) Las manifestaciones cliacutenicas son muacuteltiples intolerancia a la alimentacioacuten enteral voacutemitos regurgitacioacuten diarrea ausencia de ruidos abdominales aumento del residuo gaacutestrico hemorragia GI distensioacuten abdominal aumento de la presioacuten intraabdominal Aparecen desde el primer diacutea de ingreso en UCI Varios estudios multiceacutentricos han demostrado la alta prevalencia de las alteraciones GI en el paciente criacutetico grave (Tabla I) (456)
Tabla l- Prevalencia de siacutentomas gastrointestinales en el paciente criacutetico
Sintomas GI Montejo 1999 (4) Montejo 2002 (5) Reintam 2009 (6)
Ruidos abdominales ausentes o anormales No aportado No aportado 41
Distensioacuten abdominal 13 9 11
Vomitos 12 6 38
Diarrea 15 14 14
estrentildeimiento 16 5 No aportado
Volumen gaacutestrico residual elevado 39 25 23
Hemorragia GI No aportado No aportado 7
Suspensioacuten de la NE tras siacutentomas GI 15 No aportado 63
Presencia de alguacuten siacutentoma GI No aportado 61 59
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La existencia de varias alteraciones GI en los pacientes se asocia a un mal curso cliacutenico Un estudio sobre la incidencia de dichas alteraciones en un grupo de 2588 pacientes criacuteticos mostroacute que la mortalidad fue mayor en los 252 pacientes que tuvieron intolerancia a NE hemorragia GI o iacuteleo (437 frente a 53 del resto de pacientes (7) Un estudio multiceacutentrico posterior pudo demostrar que a mayor nuacutemero de siacutentomas GI mayor mortalidad Un solo siacutentoma no fue predictor de mortalidad pero los pacientes que presentaron 3 o maacutes siacutentomas GI tuvieron una mortalidad a los 28 diacuteas 2 veces mayor que en el resto (625 vs 289) (8) El Fallo GI ha sido poco relevante para los cliacutenicos hasta el punto de que en la literatura meacutedica no se encuentran referencias sobre el mismo hasta 1981 existiendo poca bibliografiacutea posterior mientras para otros fallos orgaacutenicos existe una gran produccioacuten (9) INTESTINO COMO ORGANO DEFENSIVO El intestino es un oacutergano complejo tiene dos componentes fundamentales el microbioma bacteriano y las estructuras anatoacutemicas que lo forman Su funcioacuten maacutes importante es la de digerir y absorber los nutrientes pero posee otras funciones que tienen efectos sisteacutemicos importantes sirve como barrera contra las agresiones externas mediante la integridad intestinal y su actividad inmunoloacutegica y se producen muacuteltiples hormonas que regulan la funcioacuten intestinal tanto en su movimiento como en la produccioacuten de enzimas El epitelio intestinal se compone de una sola capa de ceacutelulas recubiertas por una capa de mucus es responsable de la absorcioacuten de nutrientes sirve de barrera contra el contenido intraluminal y las bacterias y se comunican con el sistema inmune Cuando una noxa es capaz de atravesar la barrera epitelial existe un sistema inmunoloacutegico el mayor de todo el organismo (Gut-Associated Lymphoid Tissue GALT) capaz de discriminar entre patoacutegenos invasivos y antiacutegenos inocentes segrega anticuerpos (fundamentalmente Ig A y algo menos Ig M) como mecanismo de defensa (10) El microbioma comprende todos los microorganismos existentes en la luz intestinal (bacterias virus hongos la microbiota) y sus genes y productos geacutenicos (proteiacutenas y metabolitos) Tiene funciones estructurales metaboacutelicas y defensivas su peso aproximado es de 1 kg degrada productos no digeribles de la dieta y previene la colonizacioacuten patogeacutenica produciendo ademaacutes bacteriocinas antimicrobianas (1112) En situacioacuten de salud la funcioacuten de barrera del intestino impide el paso a traveacutes del epitelio de noxas externas (bacterias metabolitos antiacutegenos) y al mismo tiempo existe un equilibrio dentro de la microbiota Existe una simbiosis entre hueacutesped y microbioma Las bacterias estimulan la produccioacuten de moco por el epitelio del intestino promoviendo su integridad y reduciendo su permeabilidad Se produce una estimulacioacuten saludable del tejido GALT aumentan la produccioacuten de Ig A a traveacutes de los linfocitos B y favorecen la activacioacuten de los macroacutefagos locales (13)
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ENFERMEDAD CRIacuteTICA Y ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD INTESTINAL
En el paciente criacutetico existe una hipoperfusioacuten generalizada que es mayor en el intestino llegando a producirse isquemia intestinal (14) debido a esto durante la resucitacioacuten obligada con fluidos se produce un edema intestinal que causa mayor disfuncioacuten intestinal (dantildeo por reperfusioacuten) e incluso la perpetua
Asiacute se producen alteraciones tanto en la funcioacuten como en la anatomiacutea (TABLA II) (15) Desde el primer momento se produce una alteracioacuten de la motilidad gastrointestinal gastroparesia disminucioacuten de la contractilidad duodenal relajacioacuten del intestino delgado y colon debido fundamentalmente a alteraciones hormonales del propio tubo digestivo (16) todo esto favorece la produccioacuten de citoquinas que ademaacutes de su accioacuten proinflamatoria alteran el peristaltismo normal El mismo tratamiento de la situacioacuten criacutetica va a favorecer la alteracioacuten de la motilidad (ventilacioacuten mecaacutenica sedacioacuten catecolaminas iv)
Tabla II- Alteracioacuten de las funciones del tracto GI en FGI ALTERACIOacuteN ANATOacuteMICA Atrofia de villi intestinal
PERISTALTISMO Paresia gaacutestrica Alteracioacuten peristaltismo intestinal
DIGESTIOacuteN Alteracioacuten secrecioacuten gaacutestrica pancreaacutetica Perdida de enzimas del epitelio
ABSORCIOacuteN Insuficiente digestioacuten y absorcioacuten por Isquemia y edema de la mucosa Alteracioacuten de la motilidad intestinal
BARRERA Aumento de permeabilidad por isqueacutemica Traslocacioacuten bacteriana y de endotoxinas Alteracioacuten absorcioacuten agua en el colon
INMUNIDAD Reperfusioacutenisquemia intestinal Disminucioacuten de la produccioacuten e IgA Disminucioacuten de la masa del GALT
MICROBIOTA Disbiosis aumento de virulencia de geacutermenes
El equilibrio existente entre la luz intestinal y la luz intestinal se deteriora las ceacutelulas intestinales presentan una apoptosis acelerada las uniones entre las ceacutelulas se rompen existe una disminucioacuten de la proliferacioacuten epitelial y una menor produccioacuten de moco por lo que la capa mucosa se vuelve maacutes delgada se rompe su integridad pierde su hidrofobicidad y se hace permeable al paso de toxinas o geacutermenes Ademaacutes la perdida de moco expone el epitelio intestinal a las enzimas digestivas (17)
En situacioacuten criacutetica existe un desequilibrio en la microbiota habitual La afectacioacuten y disminucioacuten de cierto tipo de bacterias condiciona aumento de otro tipo (disbiosis intestinal) pero ademaacutes bacterias presentes habitualmente en el intestino se pueden hacer virulentas La peacuterdida del equilibrio habitual se debe a la misma injuria pero se ve favorecida por el uso de faacutermacos (antibioacuteticos inhibidores de la bomba de protoneshellip) Un estudio realizado en 115 pacientes criacuteticos en el que recogieron muestras fecales orales y de piel en 2 momentos distintos de su estancia en UCI (48 horas y 10 diacuteas) mostroacute sobrecrecimiento de patoacutegenos y pudo demostrar una disbiosis persistente (18)
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Puesto que la microbiota tiene una funcioacuten estructural en la barrera intestinal el desequilibrio puede conducir a una respuesta inmune anoacutemala aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal paso de bacterias o sus toxinas a traveacutes del epitelio (translocacioacuten bacteriana) Se puede producir una sepsis derivada del intestino en la que factores proinflamatorios microbianos o no microbianos inducen o aumentan una respuesta inflamatoria sisteacutemica (SIRS) un distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) o un fracaso multiorgaacutenico (FMO) muacuteltiples estudios en vivos (19) indican que las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con SIRS se hallan en relacioacuten con los cambios en la microbiota en 81 pacientes con SIRS se recogieron seriadamente 271 muestras de heces y se pudo relacionar los hallazgos (disminucioacuten de anaerobios y aumento de bacterias patoacutegenas) con mayor nuacutemero de complicaciones seacutepticas y mortalidad (20) La translocacioacuten bacteriana estaacute muy discutida por lo que se han propuesto otros mecanismos Uno en el que las bacterias o endotoxinas no seriacutean las responsables directas del SIRS sino que aumentariacutean el proceso inflamatorio intestinal producieacutendose citoquinas y otros mediadores que afectariacutean al sistema inmune tanto local como sisteacutemico Asiacute el intestino actuacutea como un ldquoabsceso no drenadordquo la disbiosis de la microbiota y el delicado equilibrio de todo el intestino alterado condicionan alteraciones sisteacutemicas disminucioacuten de la inmunidad situacioacuten proinflamatoria mayor susceptibilidad a infecciones nosocomiales sepsis y siacutendrome de fracaso multiorgaacutenico (2122) (Figura 1)
Aumento de permeabilidad
IsquemiaDisbiosis intestinalInmunosupresioacuten
Atrofia mucosa intestinal
bacteriastoxinas
GALT
FMO
SIRS
Citoquinas
INMUNIDAD
LINFA TOXICA
Adaptado de Puleo F et al Gut failure in the ICU
Semin Respir Crit Care Med 2011
Etiopatogenia de SIRS y FMO en el Fallo Gastrointestinal Agudo
Figura 1
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Otro mecanismo propuesto es que las bacterias los restos proteicos de las bacterias muertas citoquinas podriacutean llegar a traveacutes de los linfaacuteticos mesenteacutericos al conducto toraacutecico (linfa toacutexica) volcaacutendose posteriormente a la circulacioacuten sisteacutemica activando los macroacutefagos alveolares en el pulmoacuten contribuyendo a l SIRS y FMO (23) Se ha postulado tambieacuten que las enzimas pancreaacuteticas pueden atravesar los canales intestinales del epitelio intestinal dantildeado dando lugar a una linfa toacutexica que pueden propagar la lesioacuten a sitios distantes y asiacute contribuir al FMO (2425) IMPLICACIONES CLIacuteNICAS DE LA DISFUNCIOacuteN GASTROINTESTINAL La disfuncioacuten intestinal se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad Hay dos principales efectos cliacutenicos sobre la nutricioacuten y sobre el riesgo de infeccioacuten Nutricioacuten la alteracioacuten GI impide la administracioacuten de NE Incluso en aquellos pacientes que pueden tolerarla esta reporta solo 40-60 de los requerimientos nutricionales (35 de los pacientes de UCI) La paresia GI y por otro lado la disbiosis intestinal que se produce con la consiguiente diarrea contribuye a la imposibilidad de nutrir correctamente al paciente Consecuencias infecciosas La disminucioacuten de la motilidad GI altera la eliminacioacuten del contenido existiendo una exposicioacuten prolongada a la microbioma ya alterada por otros factores especialmente por la medicacioacuten Esto junto al aumento de permeabilidad de la barrera intestinal condiciona el paso de las bacterias o sus productos toacutexicos Ademaacutes la exacerbacioacuten de la respuesta inmune sisteacutemica puede predisponer a sepsis y neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica Se ha demostrado que una disbiosis intestinal se asocia con complicaciones seacutepticas y mayor mortalidad en pacientes con SIRS (20) DIAGNOSTICO DE FALLO INTESTINAL AGUDO El diagnoacutestico mediante los siacutentomas y signos no permite conocer la gravedad del cuadro cliacutenico Se han propuesto distintos marcadores y test para evaluar la peacuterdida de integridad de la barrera intestinal entre ellos la medida del D-lactato en sangre (producto de fermentacioacuten de muchas bacterias del tracto gastrointestinal) endotoxinas test de absorcioacuten de Diferentes azucares complejos y auacuten no validados (26) Existen dos biomarcadores derivados del dantildeo de los enterocitos Citrulina amino aacutecido derivado de la glutamina que es sintetizado principalmente en los enterocitos de intestino Delgado y el Aacutecido graso intestinal unido a proteiacutena (intestinal fatty acid-binding protein I-FABP) producto de la necrosis del enterocito Cuando existe una necrosis del enterocito se produce una elevacioacuten de la I_FABP plasmaacutetica o urinaria Su elevacioacuten es reflejo directo de la gravedad del dantildeo de la mucosa intestinal Tambieacuten seriacutea uacutetil el aacutecido graso hepaacutetico unido a proteiacutena (liver fatty acid binding protein (L_FABP) Existen muacuteltiples trabajos que avalan la reduccioacuten de la citrulina plasmaacutetica en el paciente criacutetico con shock o sepsis (27)
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Se ha postulado que podriacutea deberse a una disminucioacuten de glutamina o de la viacutea metaboacutelica entre la glutamina y la citrulina aunque tambieacuten podriacutea deberse a una disminucioacuten de la masa funcionante intestinal (28) Un trabajo demostroacute que los niveles de citrulina obedecen maacutes a la capacidad absortiva de los enterocitos que a la masa existente de ellos (29) el paciente criacutetico que presenta una concentracioacuten baja de citrulina plasmaacutetica tiene peor pronoacutestico una concentracioacuten elevada de I-FABP elevadas en el momento del ingreso en UCI se correlacionoacute con mayor mortalidad (30) No en todos los laboratorios existe la posibilidad de medir estos marcadores y ademaacutes la teacutecnica que precisa para su determinacioacuten es laboriosa y exige tiempo por lo que no se puede obtener en tiempo real Es necesario encontrar biomarcadores que nos ayuden a discernir pacientes en alto riesgo de fallo intestinal agudo que se puedan beneficiar de tratamientos agresivos Se ha propuesto la ultrasonografiacutea intestinal para la valoracioacuten del fallo intestinal siguiendo un protocolo para valorar la anatomiacutea y la funcioacuten intestinal mediante medidas de luz intestinal la pared y estructuras circundantes intestinal y gaacutestrica peristalsis flujo sanguiacuteneo) Seguacuten la suma de cada una de las alteraciones se podraacute correlacionar con los grados de disfuncioacutenfallo intestinal agudo propuestos por el grupo ESICM (2 31)Existe un campo de estudio novedoso en la ayuda para identificar la intensidad de las alteraciones gastrointestinales del paciente criacutetico
TRATAMIENTO DEL FGI AGUDO EN PACIENTE CRIacuteTICO Demostrado el efecto que la disfuncioacuten GI y el FGI agudo tiene sobre el paciente criacutetico existe un intereacutes creciente que se demuestra en la investigacioacuten cliacutenica y en las distintas publicaciones de las sociedades de Nutricioacuten recientemente se publicoacute un documento de recomendaciones de tratamiento en el que consideran el FGI Agudo como una entidad exclusiva (32) El tratamiento a seguir contempla varios puntos
middotRESUCITACIOacuteN PRECOZ corregir la acidosis y anormalidades electroliacuteticas manteniendo una perfusioacuten adecuada sin sobrecarga hiacutedrica manteniendo una presioacuten de perfusioacuten abdominal superior a 50 mm Hg
middotESTRICTO CONTROL GLUCEacuteMICO ademaacutes del mejor control metaboacutelico mejora la motilidad intestinal
middotTRATAMIENTO DE LA DISMOTILIDAD INTESTINAL se debe minimizar la medicacioacuten que altere la funcioacuten intestinal pero muchas veces es imposible pues los sedantes (midazolam propofol) analgeacutesicos (opioides ketamina) y las catecolaminas son obligados en el tratamiento (33) Se usan drogas procineacuteticas pero puesto que el mecanismo subyacente de la dismotilidad es muy complejo y afecta a estoacutemago intestino delgado y colon es difiacutecil conseguir que una sola droga sea capaz de actuar sobre todo el tramo GI
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Los procineacuteticos como metoclopramida (10 mg iv) o domperidona (30-40 mg) actuacutean fundamentalmente sobre el tracto GI superior La eritromicina (100 mg iv8 horas durante 3 diacuteas) agonista de la motilina maacutes efectiva por viacutea iv que por viacutea oral favorece el vaciado gaacutestrico y actuacutea sobre la motilidad del tubo digestivo Incluso se ha mostrado que la eritromicina es maacutes eficaz que la metoclopramida para la mejoriacutea de la motilidad intestinal (34) Otras drogas procineacuteticas (naloxona neostigmina) no son uacutetiles por sus efectos secundarios
middotCONTROL DE SEPSIS si existe foco quiruacutergico tratable la cirugiacutea es la accioacuten inmediata Si no se existe foco seacuteptico y la causa inicial del FGI es la situacioacuten del paciente criacutetico la sepsis puede ser causada por translocacioacuten bacteriana y se debe sospechar el abdomen como fuente de sepsis (ldquoabsceso no drenadordquo) Se deben seguir las guiacuteas preconizadas por el grupo internacional ldquoSurviving Sepsis Campaingrdquo (cultivos precoces antibioterapia empiacuterica precoz y cambio de la misma tras resultado del cultivo) (35) middotSOPORTE NUTRICIONAL (SN) Se debe realizar un SN para intentar aminorar los efectos del catabolismo aumentado y evitar la malnutricioacuten Se recomienda iniciarlo en las primeras 24-48 horas una vez el paciente esteacute hemodinaacutemicamente estable Las guiacuteas actuales de nutricioacuten recomiendan siempre nutricioacuten enteral (NE) precoz y posponer la nutricioacuten parenteral (NP) varios diacuteas (incluso hasta 7 diacuteas post ingreso) salvo que el paciente esteacute malnutrido (36) a- NUTRICION PARENTERAL (NP) Aunque la NE precoz ha demostrado ser la solucioacuten maacutes beneficiosa para el paciente criacutetico el paciente con FGI agudo grave presenta una intolerancia total a la NE Por esta razoacuten se plantea la NP como alternativa Seguacuten las uacuteltimas recomendaciones internacionales se podriacutea esperar hasta 1 semana despueacutes del ingreso para iniciarla salvo que el paciente esteacute malnutrido o con alto riesgo nutricional Sin embargo un trabajo multiceacutentrico randomizado ciego realizado durante 5 antildeos en 31 Ucis dividioacute 1372 pacientes con contraindicacioacuten relativa a la NE en 2 grupos uno con cuidado estaacutendar (NP tardiacutea NE tardiacutea o ninguacuten tipo de SN) y otro grupo en el que se inicioacute NP en las primeras horas de estancia en UCI no hubo diferencia en el nuacutemero de infecciones ni en la mortalidad a los 60 diacuteas pero hubo menos diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica invasiva en el grupo de NP precoz (37) b-NUTRICION ENTERAL El FGI imposibilita el uso de NE precoz se intentaraacute aportar lo antes que se pueda incluso en pequentildeas cantidades Aparte del aporte nutricional que significa la NE tiene otros efectos (troacuteficos sobre las ceacutelulas epiteliales mantenimiento de la integridad de la mucosa GI aumento de la masa del tejido GALT y de la produccioacuten de Ig A) ameacuten de su accioacuten sobre la flora intestinal reduciendo la virulencia de los organismos patoacutegenos Ademaacutes aumenta la funcioacuten inmune promueve la sensibilidad a la insulina al estimular las incretinas controla mejor la hiperglucemia y atenuacutea el stress metaboacutelico al utilizar un sistema maacutes fisioloacutegico que la NP
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Para conseguir aportar lo maacutes pronto posible la NE se precisan protocolos de alimentacioacuten bien seguidos e intentar un acceso transpiloacuterico si no tolera la NE gaacutestrica La foacutermula a utilizar seraacute polimeacuterica e hiperproteica fundamentalmente ajustada a la situacioacuten del paciente en el caso de que el paciente sea quiruacutergico puede beneficiarse de una dieta enriquecida en arginina y omega 3 middotESTRATEGIAS sobre la MICROBIOTA El tratamiento de la disbacteriosis es uno de los objetivos actuales en estudio Las posibilidades terapeacuteuticas son descontaminacioacuten intestinal lavado intestinal secuestro intraluminal de endotoxinas trasplante fecal y empleo de probioacuteticos a- descontaminacioacuten intestinal selectiva el objetivo es disminuir las bacterias patogeacutenicas de la orofaringe e intestinales comprenden pautas cortas de AB parenterales maacutes AB no absorbibles viacutea enteral y pastas de gel de la misma composicioacuten aplicadas en la orofaringe Su uso ha demostrado disminucioacuten de infecciones respiratorias de bacteriemias y del nuacutemero de pacientes con FMO (38) Pero a pesar de esto esta teacutecnica no es sostenible debido a la emergencia de geacutermenes resistentes a antibioacuteticos b- lavado intestinal puesto que existe una alteracioacuten de la barrera intestinal el lavado intestinal a traveacutes de una sonda yeyunal con una solucioacuten de poli etilenglicol puede reducir el nuacutemero de bacterias y las toxinas proinflamatorias de la luz intestinal Existe poca experiencia (aunque positiva) debido a la dificultad de la teacutecnica y la posibilidad de efectos adversos (39) c- trasplante fecal existe un gran intereacutes por el trasplante de materia fecal de donante sano para mejora la microbiota Se ha comprobado que el aporte de materia fecal es tres veces maacutes eficaz que el tratamiento convencional en la infeccioacuten por Clostridium difficile (40) No existe auacuten experiencia sobre este tema en el paciente criacutetico ademaacutes el uso habitual de antibioacuteticos en estos pacientes podriacutea cambiar los componentes de las heces del donante sin lograr asiacute el efecto deseado Se estaacute intentando realizar preparaciones liofilizadas que pueden reconstituirse y entregar por sonda nasoenterica (41) d- secuestro intraluminal de endotoxinas diferentes experiencias en animales demuestran que la infusioacuten luminal de sustancias con capacidad de unirse a las endotoxinas e inhibir su absorcioacuten como es el caso de la colesteramina o la polimixina B disminuyen los efectos deleteacutereos locales y sisteacutemicos en el FGI No se han publicado estudios en humanos e- probioacuteticos son microorganismos no patoacutegenos que han demostrado efectos beneficiosos en la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades graves Puesto que existe una disbiosis grave en el FGI agudo la restauracioacuten de la microbiota mediante el aporte de probioacuteticos (generalmente miembros del genero lactobacilus biofidobacterium y otros) podraacute conseguir efectos beneficiosos (42) los probioacuteticos producen bacteriocinas que inhiben geacutermenes patoacutegenos estimulan la produccioacuten de mucina disminuyen la afectacioacuten
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del epitelio consiguiendo aumentar la funcioacuten barrera intestinal y la produccioacuten de Ig A (43) Aunque existe la duda de que es una estrategia simplista ya que unos pocos organismos probioacuteticos no pueden producir el resurgimiento de toda la flora intestinal correcta (15) existen estudios en humanos que han demostrado que su uso disminuye el riesgo de sepsis en pacientes criacuteticos Un grupo de pacientes graves fueron divididos en 2 grupos administrando en uno probioacuteticos y en el otro placebo encontrando una diferencia significativa en la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica (333 vs 139 en grupo placebo) (44) Una revisioacuten sistemaacutetica realizada por Manzanares de la literatura existente entre 1980 y 2016 (30 estudios 2972 pacientes) sobre la administracioacuten de probioacuteticos y simbioacuteticos en pacientes criacuteticos encontroacute que la administracioacuten de probioacuteticos se asocioacute con una reduccioacuten significativa de infecciones disminucioacuten de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecaacutenica sin efectos sobre la estancia hospitalaria ni la mortalidad Los mejores resultados la obtuvieron los pacientes que recibieron soacutelo probioacuteticos (45) Tambieacuten el aporte de fibra fermentable (prebioacuteticos en la NE) ayudaraacute a promover la funcioacuten de barrera y reducir la respuesta inflamatoria Puesto que la disbiosis de la microbiota del paciente criacutetico estaacute implicada en el mal curso cliacutenico el intento de restaurar la microbiota es un camino para conseguir la mejoriacutea del FGI agudo Pero auacuten existen muchas incoacutegnitas en este camino La suplementacioacuten enteral con probioacuteticos estaacute en el punto de mira actual realizaacutendose varios estudios randomizados especiacuteficos sobre este tema (46) Tambieacuten se estaacute realizando un estudio multiceacutentrico (ICU MICrobioma Project) (47) en el que se coleccionan muestras seriadas de heces orales y de piel de pacientes criacuteticos para definir las caracteriacutesticas de la microbioma para intentar intervenciones terapeacuteuticas adecuadas ( probioacuteticos ldquopiacuteldoras de hecesrdquo sinteacuteticas con los geacutermenes adecuados y dirigidos a cada paciente) Auacuten estaacute en estudio la posibilidad de actuar sobre la capa epitelial intestinal (mediante el uso del factor de crecimiento epideacutermico (EGF) peacuteptido citoprotector que mejora la integridad intestinal o potenciar la produccioacuten de citocina interleucina 15 (IL-15) que ejerce efectos antiapoptoacuteticos) o actuar sobre la permeabilidad intestinal (48) apuntar a la maquinaria responsable del mantenimiento de la integridad intestinal puede ser una terapia potencial en pacientes criacuteticamente enfermos Desafortunadamente aunque muchas de estas terapias han demostrado ser prometedoras en los modelos precliacutenicos se necesitan datos traslacionales y cliacutenicos adicionales antes de implementarse en la praacutectica cliacutenica
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CONCLUSIONES
El FGI agudo en el paciente criacutetico tiene un importante papel en la aparicioacuten de sepsis y FMO Los siacutentomas del FGI son muy variados (voacutemitos distensioacuten abdominal diarrea intolerancia a la NE hemorragia GI ausencia de ruidos abdominales) y muchas veces no se puede determinar la gravedad de la situacioacuten Reconocerlo es fundamental pues la enfermedad criacutetica altera la motilidad intestinal y la integridad del intestino se altera la permeabilidad se afecta el moco de la mucosa aumenta la apoptosis del epitelio y disminuye la proliferacioacuten del mismo Se rompe asiacute la barrera intestinal la microbiota intestinal alterada o sus toxinas pueden atravesar esta barrera afectando el GALT creando una disfuncioacuten inmune que puede alterar de forma sisteacutemica al resto de los oacuterganos producieacutendose un siacutendrome de respuesta inflamatoria sepsis shock seacuteptico y FMO Los test actuales para la evaluacioacuten de la disfuncioacuten GI son de valor limitado y precisamos encontrar nuevos marcadores fiables Es fundamental reconocer la situacioacuten precozmente y conseguir estrategias profilaacutecticas Actualmente no existe un tratamiento bien conocido dirigido al intestino salvo el uso de la nutricioacuten enteral (que muchas veces es imposible por gran intolerancia) y los procineacuteticos Auacuten no conocemos las posibilidades que el tratamiento directo sobre la microbiota intestinal puede tener en el tratamiento del FGI (descontaminacioacuten intestinal selectiva trasplante fecal probioacuteticos) Se necesita comprender mejor la relacioacuten entre el FGI el mecanismo subyacente la translocacioacuten bacteriana y el FMO para intentar nuevas acciones terapeacuteuticas Bibliografiacutea
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CAPIacuteTULO 7 Nutricioacuten en el paciente criacutetico con insuficiencia renal
Irene Valiente Alemaacuten Mariacutea Inmaculada Dominguez Fernandez Isabel Diaz Torres Pilar Martinez Garciacutea El fracaso renal ocurre cuando los rintildeones no pueden excretar adecuadamente el nitroacutegeno y los productos de deshecho metaboacutelicos ya sea en el contexto de una situacioacuten aguda o croacutenicaLos siacutentomas de fracaso renal agudo variacutean en un amplio espectro desde anuria a una diuresis normal y desde un pequentildeo periodo de reduccioacuten del filtrado glomerular a largos periodos de terapias de reemplazo renal El grupo de calidad para la diaacutelisis aguda Acute Dialysis Quality Initiative Group(ADQI) recomendoacute cambiar la terminologiacutea de fracaso renal agudo a dantildeo renal agudo (Acute Kidney Injury AKI)1 El dantildeo renal agudo estaacute muy presente en los pacientes criacuteticos relacionado con la hipotensioacuten shock faacutermacos nefrotoacutexicos exploraciones con contrastes yodados a los que son sometidos los pacientes como fallo orgaacutenico dentro de la disfuncioacuten multiorgaacutenica del paciente criacutetico asiacute como la reagudizacioacuten de una insuficiencia renal croacutenica previa A pesar de los avances en las terapias de soporte renal y nutricional la mortalidad en pacientes con AKI sigue siendo elevada (50-60) El estado nutricional es un factor predictivo de mortalidad en los pacientes criacuteticos con dantildeo renal agudo particularmente en la mortalidad al antildeo del ingreso en UCI2
El soporte nutricional del paciente con fracaso renal estaacute en relacioacuten con el catabolismo de la enfermedad de base el tipo de tratamiento efectuado la teacutecnica de reemplazo renal utilizada y la presencia de malnutricioacuten previa Se modifica poco por el propio fallo renal A continuacioacuten repasaremos las recomendaciones del soporte nutricional en el paciente adulto con dantildeo renal agudo y croacutenicoseguacuten las recomendaciones de varias sociedades la Sociedad Americana de Nutricioacuten Enteral y Parenteral (ASPEN)34la Sociedad Europea de Nutricioacuten cliacutenica y Metabolismo (ESPEN)5Sociedad espantildeola de Nutricioacuten Parenteral y Enteral (SENPE)
6
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REQUERIMIENTOS ENERGEacuteTICOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El fracaso renal per seacute no incrementa las necesidades energeacuteticasPero los estudios concalorimetriacutea indirecta sugieren que en caso de AKI y sepsis se incrementan las necesidades un 30 en comparacioacuten con pacientes sanos Los requerimientos en AKI se pueden establecer por calorimetriacutea indirecta o por la simplificada ecuacioacuten basada en el peso 25-30 KcalKgdiacutea
4 (En pacientes criacuteticos y obesos se calcularaacute con el peso ideal no
el real) Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal) deben de ingerir dietas ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperfosforemia hiperpotasemia y la hipermagnesemia habitual de estos pacientes Se recomiendan aportes de 25 KcalKgdiacutea Con bajos aportes de liacutepidos(lt12gKgdiacutea)Se recomiendan las emulsioneslipiacutedicas estaacutendar con mezcla de trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) y trigliceacuteridos de cadena media (MCT) Se ha demostrado que antildeadir aacutecido eicosapentaenoico (EPA) y aacutecido docosahexaenoico (DHA) a las emulsiones lipiacutedicas tiene un efecto antiinflamatorio (grado B) y probablemente disminuya los diacuteas de estancia en UCI (Grado B)5 Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) presentan peacuterdidas de glucosa de unos 25g por sesioacuten Mientras que la diaacutelisis peritoneal (DP) supone un incremento de glucosa y lactato (dependiendo de la composicioacuten del liacutequido utilizado) Estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta al calcular las necesidades energeacuteticas En mayores de 65antildeos no deben superarse las 30 KcalKgdiacutea En los pacientes sometidos a TCRR precisan grandes cantidades de liacutequido de reposicioacuten yo diaacutelisis Se recomiendan soluciones sin glucosa o con 1g glucosal y con bicarbonato como buffer El aporte energeacutetico se ajustaraacute al nivel de estreacutes que en estos pacientes el severo Se recomiendan aportes de 25-35 Kcalkgdiacutea64 Con bajos aportes de liacutepidos (lt12gKgdiacutea) NECESIDADES PROTEICAS Diversos factores estresantes en los pacientes criacuteticos como la sepsis trauma grave distreacutes respiratorio del adulto (SDRA) grandes quemados etc inducen cambios complejos que activan y perpetuacutean la respuesta inflamatoria Eacutesta aumenta la produccioacuten de citoquinas inflamatorias como el TNF (factor de necrosis tumoral) y la Interleukina 1 y 6 (IL-1 IL-6) Esto culmina en un catabolismo descontrolado aumentado el gasto energeacutetico la neoglucogeacutenesis glucogenolisis y proteoacutelisis7 Asiacute como la degradacioacuten de las proteiacutenas musculares a aminoaacutecidos (AAs) que son utilizados en el hiacutegado para la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda inmunoglobulinas y neoglucogeacutenesis De esta forma AAs como arginina y glutamina se vuelven ldquocondicionalmente esencialesrdquo debido al incremento de sus requerimientos en pacientes criacuteticosLa proteoacutelisis aumentada genera un balance nitrogenado negativo La excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico (ANU) es un meacutetodo habitual para medir el catabolismo proteico ANU (gdiacutea)= NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+ CU (gdiacutea)Donde NUU
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(nitroacutegeno ureico de 24h)= (equivale a Urea en orina de 24hx056) y se antildeade la estimacioacuten de peacuterdidas nitrogenadas no urinarias (habitualmente 2-3gd)NUD (Nitroacutegeno ureico en liacutequido de diaacutelisis) CU (Cambios en el pool de urea orgaacutenica)= NUSa-NUSi (gl)x (Pi(KGdiacutea)x06) + Pa-Pi (Kgdiacutea) + NUSa (gl) Donde NUSa nitroacutegeno ureico en sangre actual NUSi nitroacutegeno ureico en sangre inicial Pa peso actual en Kg Pi peso inicial en Kg (Ver tabla 1)
ANU(gdiacutea)=NUU(gdiacutea)+NUD (gdiacutea)+CU (gdiacutea) CU(gdiacutea)= NUSa-NUSi(gdiacutea) x Pi(Kgdiacutea)x 06 +(Pa-Pi Kgdiacutea) x NUSa (gl) Gasto total de nitroacutegeno (gdiacutea)=097xANU (gdiacutea) +193
ANU aparicioacuten de nitroacutegeno ureico NUD nitroacutegeno ureico en el liacutequido de diaacutelisis NUU nitroacutegeno ureico urinario (24h) CU cambios en el ldquopool de urea orgaacutenicardquo NUSa nitroacutegeno ureico seacuterico actual NUSi nitroacutegeno ureico seacuterico inicial Pa peso actual Pi peso inicial
Tabla 1 Caacutelculo de aparicioacuten de nitroacutegeno ureico (ANU
El caacutelculo del balance nitrogenado seriacutea= (g de proteiacutenas aportadas625)- (Urea en orina 24hx056x volumen de orina de 24h)+3+peacuterdidas antildeadidas (fiacutestulas drenajeshellip si la peacuterdida es lt200ml se antildeade 1g nitroacutegeno Sies entre 200-500 ml se antildeaden 2g y si es gt500 ml se antildeaden 3g nitroacutegeno) Seguacuten los niveles de nitroacutegeno ureico en orina el grado de estreacutes seraacute diferente y seguacuten ello la cantidad de gramosproteiacutenasdiacutea necesarias variaraacute En liacuteneas generales con una excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico(ANU) 5-10gdiacutea el grado de estreacutes es leve Con ANU 10-15gdiacutea el grado de estreacutes es moderado y con ANUgt15gdiacutea estreacutes severo En liacuteneas generales si ANUlt5 recibiraacuten 06-08g de proteiacutenasKgdiacutea y seraacuten tratados de forma conservadora si mantienen diuresis Con ANU 5-10gdiacutea recibiraacuten 08-12gKgdiacutea dependiendo de la diuresis y los trastornos electroliacuteticos recibiraacuten tratamiento conservador o depuracioacuten extrarrenal Con ANUgt10 recibiraacuten 12- 15gKgdiacutea (y en ocasiones hasta 25gKgdiacutea) Y precisan hemodiaacutelisis o TCRR en funcioacuten de su estabilidad hemodinaacutemica Los pacientes con AKI en tratamiento conservador (no reemplazo renal)y con grado de estreacutes muy leve (ANUlt5gd) son pacientes que generalmente no estaacute en UCI y requieren dietas hipoproteicas para retrasar la progresioacuten de la enfermedad renal 03-06g proteiacutenasKgdiacutea hasta 1gKgdiacutea maacuteximo Los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis (HD) y diaacutelisis peritoneal (DP) tienen peacuterdidas debido a las teacutecnicas y presentan un hipercatabolismo moderado En una sesioacuten de HD se pierden de 8-12g de AA y 1-3g de peacuteptidos En DP13-14g proteiacutenas diarias de peacuterdidas Se recomiendan aportes de 12-14 o 15g proteiacutenasKgdiacutea En pacientes criacuteticos con AKI sin Teacutecnicas reemplazo renal continuas (TCRR) se recomienda formulacioacuten estaacutendar de 12-2g proteiacutenasKgdiacutea4
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Los pacientes criacuteticos con AKI y TCRR presentan un hipercatabolismo severo precisando aportes de entre 13-15g proteiacutenasKgdiacutea Alos que se deben antildeadir las peacuterdidas secundarias a la teacutecnica Se estiman unas peacuterdidas diarias de 10-15g de AAs en el ultrafiltrado en las TCRR con balance negativo de glutamina (representa el 16 de los AAs del ultrafiltrado) Si se utilizan TCRR de alto flujo las peacuterdidas seraacuten auacuten mayores La ASPEN recomienda en casos de TCRR aportes de 2-25g proteiacutenasKgdiacutea4Aportes mayores de proteiacutenas no han demostrado ventajas y siacute un aumento de la produccioacuten de urea REQUERIMIENTOS DE AMINOAacuteCIDOS (AAs) Existen pocos estudios que evidencien el beneficio del uso de aminoaacutecidos esenciales (EAA) sobre los aminoaacutecidos no esenciales(NEAA) Y en los pocos que hay no se han obtenido diferencias encuanto a mortalidad niveles de ureanitrogenada en sangrenivelesde creatinina en sangre o cambios en el balance nitrogenado La ASPEN determina que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de formulaciones exclusivas con aminoaacutecidos esenciales (EAA) e histidina en pacientes criacuteticos con AKI3 Por lo que recomienda formulaciones estaacutendar 4Los pacientes criacuteticos sometidos a TCRR o diaacutelisis diarias deben ser nutridos con una dieta hiperproteica En pacientes criacuteticos la enfermedad de base justificariacutea utilizar dietas con farmaconutrientes en algunos casos Con las TCRR y maacutexime si se utilizan flujos altos se podriacutean suplementar las dietas con glutamina6 (Aunque persiste la contraindicacioacuten de administrarla en el fallo renal no dializado) NECESIDADES DE ELECTROLITOS Y MICRONUTRIENTES En pacientes con AKI y tratamiento conservador es necesaria una vigilancia estrecha del aporte e ingesta de sodio y potasio siendo necesario controlar la hiperfosforemia hiperpotasemia la hipermagnesemia y la acidosis metaboacutelica En los pacientes con AKI en hemodiaacutelisis es posible mantener dentro delrango de lanormalidad los valores de sodio potasio y bicarbonato (gracias a la composicioacuten delliacutequido de diaacutelisis)La hipercalcemia puede existir en estos pacientes y necesitar estar vigilada La hiperfosfatemia es frecuente en las teacutecnicas que usan exclusivamente difusioacuten por lo que el soporte nutricional debe ser bajo en fosfatosLa ASPEN recomienda formulaciones bajas en ciertos electrolitos como potasio y fosfatos en caso de alteraciones significativas en dichos electrolitos Y en general formulaciones especiales disentildeadas para los pacientes con AKI seguacuten las necesidades electroliacuteticas de cada paciente4 En los pacientes con AKI criacuteticos y con TCRR consiguen mejores ajustes en los electrolitos Puede existir hipocalcemia que en la praacutectica cliacutenica soacutelo tiene relevancia cuando se usa citrato como anticoagulante del sistema En las TCRR la conveccioacuten induce a grandes peacuterdidas de fosfatos y los liacutequidos de reposicioacuten suelen ser bajos en foacutesforo para evitarinteracciones con el bicarbonato y el calcio Es imprescindible monitorizacioacuten estrecha de niveles seacutericos de foacutesforo para detectar hipofosfatemias graves
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Los oligoelementos presentan peacuterdidas muy discretas en los sistemas de depuracioacuten renal Se aconseja aportar dosis estaacutendar en pacientes con AKI En pacientes criacuteticos el selenio y zinc suelen presentar bajos niveles pueden ser suplementados pero las dosis estaacutendar suelen ser suficientes
Las vitaminas hidrosolubles deben aportarse en dosis estaacutendar en pacientes con AKI en tratamiento conservador y diaacutelisis discontinua Y deben aportarse dosis doble en pacientes criacuteticos con AKI y TCRR6 (Suelen presentar niveles bajos de tiamina a pesar de los suplementos)
Las vitaminas liposolubles deben administrarse a dosis estaacutendar aunque se aconseja disminuir el aporte de Vitamina A en pacientes con tratamiento conservador o diaacutelisis intermitente VIacuteA RECOMENDABLE DE APORTE EN DANtildeO RENAL AGUDO Siempre que sea posible el soporte nutricional se efectuaraacute por viacutea digestiva(oral o enteral) Los pacientes criacuteticos suelen precisar nutricioacuten enteral Sihay contraindicacioacuten para ella o la situacioacuten cliacutenica del paciente lo requiere se utilizaraacutela nutricioacutenparenteral mixta o total con suplementos de glutamina En cuanto el tracto digestivo esteacute operativo se reiniciaraacute el soporte enteral ya que la nutricioacuten enteral es factor independiente de buen pronoacutestico6
Los pacientes con AKI y TCRR pueden necesitar un aporte mixto(enteral y parenteral) ya que los requerimientos elevados de estos pacientes hacen insuficientes el soporte enteral uacutenicamente Sobre todo en los primeros diacuteas
La nutricioacuten parenteral intradialiacutetica o hemodiaacutelisis nutricional en diaacutelisis discontinua o TCRR consiste en antildeadir nutrientes al liacutequido de dializado Esto obliga a reducir el flujo del dializador y es de escasa eficacia en el paciente criacutetico grave Algunos estudios en pacientes croacutenicos han demostrado que aunque pueden aumentar el peso del paciente y la concentracioacuten de albuacutemina seacuterica no han demostrado que mejore la mortalidad de estos pacientes No debe ser usada como soporte nutricional en pacientes con insuficiencia renal croacutenica en diaacutelisis1
En pacientes con AKI hemodinaacutemicamente estable y en diaacutelisis peritoneal (DP) es posible la nutricioacuten a traveacutes de la DP Consiste en soluciones de diaacutelisis con glucosa y aminoaacutecidos para su absorcioacuten por el peritoneo Suele ser insuficiente en el paciente criacutetico CUAacuteNDO INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL En pacientes con un catabolismo bajo sin malnutricioacuten previa se puede esperar hasta conseguir una buena tolerancia oral o enteral Pero los pacientes criacuteticos hipercataboacutelicos con TCRR deben recibir nutricioacuten artificial precoz debido a que al hipercatabolismo hay que antildeadir las peacuterdidas secundarias a las teacutecnicas de depuracioacuten utilizadas La necesidad de iniciar muy precozmente el soporte nutricional puede implicar comenzar con unanutricioacuten mixta enteral y parenteral
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7 Patel JJ McClain CJ Sarv M et al Protein Requeriments for Critically Ill Patients with Renal and Liver
Failure Nutrition in Clinical Practice 201732(Supl1)101S-111S
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CAPIacuteTULO 8 Pancreatitis aguda grave
Mikel Celaya Loacutepez Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
Introduccioacuten Con una incidencia en Espantildea de entre 5-80 casos 1000 habitantes antildeo de las cuales en torno a un 15-20 corresponden a formas graves con una mortalidad que oscila seguacuten las series entre el 5-50 (14) la Pancreatitis Aguda Grave (PAG) y las complicaciones derivadas locales o sisteacutemicas suponen la causa de patologiacutea digestiva con una mayor morbimortalidad de todas aquellas que precisan ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Definida la PAG por la persistencia de fallos orgaacutenicos maacutes allaacute de 48h tras el ingreso y fallo orgaacutenico por la presencia de shock (Presioacuten arterial sistoacutelica lt90) insuficiencia respiratoria (PaO2FiO2 lt300) o fracaso renal agudo (Cr gt19 mgdL) (3) la estratificacioacuten precoz de la gravedad y del riesgo de complicacioacuten permite la instauracioacuten de las medidas terapeacuteuticas adecuadas para minimizar las complicaciones Entre todas estas medidas ademaacutes de la optimizacioacuten hemodinaacutemica y de la volemia cabe destacar el soporte nutricional al que en muchas ocasiones otorgamos un papel secundario y que es fundamental para hacer frente al stress cataboacutelico que supone la respuesta inflamatoria y las complicaciones sobrevenidas o por desarrollar (1) El problema fundamental a la hora de establecer las recomendaciones en el soporte nutricional en este grupo de pacientes es la heterogeneidad de los estudios publicados hasta la fecha y revisados en los distintos Meta anaacutelisis llevados a cabo por lo que muchas de ellas tienen tan soacutelo la consideracioacuten de opinioacuten de expertos (2) En cualquier caso y en los apartados siguientes expondremos las recomendaciones maacutes recientes en lo que a forma y viacutea de administracioacuten y aspectos cuantitativos y cualitativos del soporte nutricional se refiere
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Viacutea de administracioacuten iquestNutricioacuten oral enteral o parenteral
Tradicionalmente se ha considerado la nutricioacuten parenteral como la viacutea de administracioacuten ideal para evitar la estimulacioacuten pancreaacutetica a pesar de su relacioacuten con complicaciones tales como las infecciones relacionadas con cateacuteter central y secundarias a translocacioacuten bacteriana por disfuncioacuten de la mucosas intestinal y complicaciones metaboacutelicas de diversa iacutendole
Desde 1996 se han publicado 12 ensayos controlados y randomizados que incluyen maacutes de 500 pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda con los que se han llevado a cabo 8 meta-anaacutelisis que concluyen que la nutricioacuten enteral reduce significativamente la tasa de infecciones fallo orgaacutenico y la mortalidad en estos pacientes en comparacioacuten con la nutricioacuten parenteral Este efecto beneficioso de la nutricioacuten enteral parece atribuirse a una menor disfuncioacuten de la mucosa intestinal por un efecto troacutefico sobre la misma minimizando la respuesta inflamatoria con una menor translocacioacuten y sobrecrecimiento bacteriano(2)
Si bien y como ya hemos expresado en la introduccioacuten estos estudios no son homogeacuteneos dado que utilizan diferentes criterios en la estratificacioacuten de la gravedad diferente punto de inicio del estudio en cuanto a la cronologiacutea del ingreso se refiere variabilidad en el logro del objetivo caloacuterico y variabilidad en la categorizacioacuten de los factores de riesgo entre otros las uacuteltimas guiacuteas (12345) recomiendan la nutricioacuten enteral sobre la nutricioacuten parenteral en tanto en cuanto esta sea tolerada por el paciente optaacutendose por la viacutea parenteral ante la falta de tolerancia la imposibilidad para garantizar un aporte nutricional adecuado por una uacutenica viacutea o cuando la nutricioacuten enteral agrave los paraacutemetros cliacutenicos y analiacuteticos del paciente (12)
Pero iquesty es posible la nutricioacuten oral en la PAG o moderada Acorde a las creencias sostenidas durante muchos antildeos la alimentacioacuten oral era la causante de la reaparicioacuten del dolor y por ende un aumento en la necesidad de analgeacutesicos opiaacuteceos una mayor estancia media y un aumento de los costes por hospitalizacioacuten (6) Ensayos cliacutenicos recientes han mostrado que la alimentacioacuten oral con una dieta de reposicioacuten caloacuterica completa baja en grasa y liacutequida administrada cuando los ruidos peristaacutelticos estaacuten presentes e iniciada una vez el paciente refiera sensacioacuten de hambre en lugar del tradicional inicio basado en niveles seacutericos de amilasa y lipasa es segura y reduce significativamente la estancia media de los pacientes (7)
Por tanto en aquellos pacientes en los que el dolor abdominal estaacute controlado presentan estabilidad hemodinaacutemica y no precisan soporte ventilatorio podriacutea optarse por una alimentacioacuten oral precoz (2)
Viacutea de administracioacuten de la Nutricioacuten Enteral iquestSonda nasogaacutestrica o sondaje naso-yeyunal
Una vez maacutes nos encontramos con una variabilidad significativa en la metodologiacutea y casuiacutestica de los trabajos publicados Aunque inicialmente se pensaba que la colocacioacuten de un sondaje maacutes allaacute de ligamento de Treitz disminuiacutea el riesgo de reflujo de la dieta al
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estoacutemago y estimulacioacuten pancreaacutetica diversos estudios demostraron que con la administracioacuten yeyunal se manteniacutea un estiacutemulo pancreaacutetico por viacutea hormonal sanguiacutenea y por estiacutemulo de los reflejos enteropancreaacuteticos colineacutergicos salvo que se sobrepasara el tercio medio-distal del yeyuno (2) Otros trabajos relacionaron el sondaje nasogaacutestrico con una mayor tasa de infecciones respiratorias mientras que otras series no mostraron diferencias significativas en este aspecto Por todo ello tanto las nuevas recomendaciones de la American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN) junto con la Society of CriticalCare Medicine (SCCM) asiacute como la Guiacutea de consenso de la SEMICYUC y de la Asociacioacuten Italiana para el Estudio del Paacutencreas (AISP) y el manuscrito pendiente de publicacioacuten en ExpertReview of GastroenterologyampHepatology de Lodewijkx et al consideran que ante la limitada calidad de la evidencia disponible considerando el sondaje nasogaacutestrico como maacutes sencillo de utilizar y ante la falta de diferencia en tolerancia o pronoacutestico entre ambas viacuteas recomienda se opte por el sondaje nasogaacutestrico como viacutea de eleccioacuten en aquellos pacientes que lo toleren En caso de una tolerancia inadecuada y de optar por el sondaje nasoyeyunal este debe colocarse lo maacutes distal posible al ligamento de Treitz (2) y en caso de disponerse de ella optar por el uso de sondas de doble luz que permitan la perfusioacuten yeyunal y la monitorizacioacuten del deacutebito gaacutestrico (1) Inicio de la nutricioacuten artificial iquestHay un momento oacuteptimo Considerando la nutricioacuten enteral como soporte nutricional de primera eleccioacuten esta debe iniciarse de la forma maacutes precoz posible en las primeras 24-48h (1 3 5) una vez completada la reposicioacuten de la volemia y lograda una cierta estabilidad hemodinaacutemica siempre y cuando el paciente tolere esta viacutea de administracioacuten En caso de no poder tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se intentaraacute la nutricioacuten nasoenteacuterica y si esta viacutea fuese inefectiva para la administracioacuten de la nutricioacuten o se demostrase insuficiente para garantizar los requerimientos nutricionales se optaraacute por la nutricioacuten parenteral (NPT) Pero iquesten que momento cronoloacutegico debe iniciarse la NPT si se dan las condiciones para ello En aquellos pacientes que no toleran o no se espera toleren la nutricioacuten enteral entre las primeras 48h y 5 diacuteas la nutricioacuten parenteral debe iniciarse transcurridas las primeras 48h (13) En los casos en los que soacutelo es tolerada una nutricioacuten enteral parcial aunque se asocia la malnutricioacuten o la nutricioacuten insuficiente con una mayor tasa de infeccioacuten prolongacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y una mayor mortalidad pareciendo loacutegico que en caso de una nutricioacuten enteral insuficiente o no tolerada deba ser suplementada de la forma maacutes precoz posible por la NPT estudios randomizados y metanaacutelisisrecientes (89) han sugerido que el inicio de la NPT de forma tardiacutea a partir del 7 diacutea es superior al suplemento precoz con una significativamente menor tasa de infecciones y complicaciones minimizando los costes y propiciando una maacutes raacutepida recuperacioacuten del paciente
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Aporte Caloacuterico iquestCoacutemo lo calculamos Los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrinahellip) resultan alterados dentro de la respuesta de fase aguda por lo que en el paciente criacutetico no se consideran oacuteptimos para la valoracioacuten del estado nutricional del mismo modo que los paraacutemetros antropomeacutetricos Por tanto se ha sugerido la Calorimetriacutea indirecta como meacutetodo recomendado en funcioacuten de la disponibilidad en las Unidades de Cuidados Criacuteticos En caso de no disponer de un meacutetodo para la medicioacuten maacutes o menos precisa de dichos requerimientos se recomienda la administracioacuten de 25-30 KcalKgdiacutea en la mayoriacutea de los pacientes Foacutermulas recomendadas en Nutricioacuten Enteral y Parenteral En lo que a la Nutricioacuten Enteral se refiere se considera que tanto las dietas elementales como las polimeacutericas son bien toleradas a pesar de que las elementales o semielementales al contener peacuteptidos de pequentildeo tamantildeo y liacutepidos de cadena media son teoacutericamente mejor tolerados al no precisar de enzimas pancreaacuteticas para su digestioacuten (1) En este contexto la mayoriacutea de las fuentes consultadas consideran ambas elegibles (135) debiendo tener en consideracioacuten que valorando los costes y el nivel de recomendacioacuten podriacutea optarse por las polimeacutericas (2) En cuanto a la Nutricioacuten parenteral el aporte de Nitroacutegeno debe estar entre 02-024 gKdiacutea garantizando los 12-15 gKd de aminoaacutecidos La glucosa debe ser considerada la fuente prioritaria de energiacutea por consumo de carbohidratos con una dosis diaria de 5-6 gKgdmanteniendo un control estricto de la hiperglucemia mediante el uso de insulina exoacutegena en caso de necesidad para el mantenimiento objetivo de la euglucemia mientras que una dosis baja de emulsiones lipiacutedicas (08-15gkgdiacutea) no debe ser superada (5) Suplementos Glutamina Los estudios que valoraban el uso de la Glutamina en forma de Alanil-Glutamina sugeriacutean una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas necesidad de intervencioacuten quiruacutergica control de la glucemia disminucioacuten de la estancia media y de la mortalidad en los pacientes diagnosticados de PAG que recibiacutean Nutricioacuten parenteral Total suplementada (15) no asiacute en aquellos pacientes en los que recibiacutean nutricioacuten enteral o nutricioacuten combinada (2) Por tanto en la actualidad el uso de la Glutamina y a falta de maacutes estudios no estariacutea recomendada de forma geneacuterica en todos los pacientes (23) Omega3 Distintos trabajos han observado que el uso de aacutecidos grasos poliinsaturados de cadena larga y sus derivados podriacutean tener un efecto beneficioso modulando los procesos inflamatorios con los que se observariacutea una disminucioacuten significativa de la Proteiacutena C Reactiva (PCR) incidencia de Siacutendrome de Distress respiratorio Agudo (SDRA) y necesidad
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de teacutecnicas de reemplazo renal a la par que una disminucioacuten de las complicaciones infecciosas La cuestioacuten es que la relevancia estadiacutestica de estas publicaciones asiacute como su escaso nuacutemero no son considerados suficientes para recomendar su uso rutinario (23) Probioacuteticos Aunque inicialmente se postulaba que la administracioacuten de probioacuteticos y prebioacuteticos en pacientes con PAG podriacutea mejorar el pronoacutestico sobre todo por una reduccioacuten en las complicaciones infecciosas no existiacutea (ni existe) evidencia suficiente ni consenso para recomendar su uso en este grupo de pacientes con resultados dispares en los estudios realizados sobre todo por la variabilidad en tipo de microorganismo utilizado y dosis a utilizar (Lactobacillus Bifidobacter Bacilllussubtilus E faeciumhellip)(1 3) Algunas publicaciones y guiacuteas de consenso recientes (25) incluso no recomiendan su uso ante la falta de evidencia de efectos favorables y sin embargo describieacutendose en algunos artiacuteculos de la literatura un aumento de la mortalidad secundaria a efectos adversos en forma de isquemia mesenteacuterica no oclusiva (2) Vitaminas y antioxidantes Aunque se ha sugerido que su uso podriacutea ejercer un efecto beneficioso en este grupo de pacientes en la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar su uso fundamentalmente por el escaso nuacutemero de trabajos en este campo (123) Conclusiones
En aquellos pacientes en los que se espera no se pueda administrar una nutricioacuten oral se recomienda el inicio de la nutricioacuten artificial precoz en las primeras 24-48h
La forma de nutricioacuten artificial recomendada es la nutricioacuten enteral debiendo iniciarse en primer lugar mediante el uso de sonda nasogaacutestrica En caso de no tolerar la administracioacuten nasogaacutestrica se recomienda el uso de sondaje nasoyeyunal de doble luz lo maacutes distal posible en el yeyuno (siempre despueacutes del ligamento de Treitz)
En caso de que la nutricioacuten enteral no sea tolerada o se estime no pueda iniciarse en los primeros 5 diacuteas se recomienda en uso de nutricioacuten parenteral total en las primeras 48h
Tambieacuten en el caso de que el aporte nutricional enteral sea insuficiente se recomienda suplementar con NP pero en este caso transcurridos 7 diacuteas
Para el caacutelculo de los requerimientos se recomienda la Calorimetriacutea Indirecta En caso de no disponer de ella se puede optar por la foacutermula de 25-30 KcalKgd con unos aportes sugeridos de N 02-024 gKgd un aporte de Liacutepidos de 08-15 gKd y con una dosis de Glucosa 5-6 gkd manteniendo la euglucemia
El uso de la Glutamina como suplemento en la NPT puede ser considerado pero no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de vitaminas antioxidantes y Omega3 siendo muy discutido (incluso no recomendado) el uso de probioacuteticos
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Bibliografiacutea
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SEGUNDA PARTE
CURSO BAacuteSICO DE NUTRICIOacuteN
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CAPIacuteTULO 9 Respuesta sisteacutemica a la agresioacuten Laura Fernaacutendez Ruiz Miriam Peacuterez Ruiz Aacutengel Estella Garciacutea Introduccioacuten
La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten debemos entenderla como una compleja y raacutepida reaccioacuten del organismo ante cualquier agente agresor controlada tanto humoral como celularmente y que viene desencadenada por la activacioacuten coordinada de los fagocitos macroacutefagos y ceacutelulas endoteliales en un intento de supervivencia ante un estiacutemulo nocivo independientemente de su naturaleza
Todo el organismo se involucra en la reparacioacuten de la lesioacuten adoptando una nueva forma de funcionamento De esta forma una lesioacuten inflamatoria localizada daraacute lugar mediante estiacutemulos como el dolor la hipoxia la hipovolemia o la acidosis a una respuesta basada fundamentalmente en la movilizacioacuten de substratos y en una mayor actividad de los sistemas de transporte La persistencia de esta situacioacuten proinflamatoria sisteacutemica sin una adecuada modulacioacuten y supresioacuten conduciraacute a la aparicioacuten del siacutendrome de disfuncioacuten multisisteacutemica que supondraacute una reduccioacuten generalizada del aporte de oxiacutegeno deplecioacuten de ATP lesioacuten celular y en uacuteltima instancia muerte celular
Claacutesicamente se ha considerado una reaccioacuten universal porque tiene lugar independientemente del tipo de estiacutemulo que la desencadena estructural por que las relaciones entre sus elementos son constantes y proporcional dado que su intensidad seraacute mayor o menos seguacuten el agente agresor que la provoque Sin embargo la influencia de factores asociados al huacuteesped (edad sexo comborbilidad estado nutricional basal factores geneacuteticos) o asociados al propio agente agresor (intensidad duracioacuten mediadores) tiene un claro papel en el desarrollo de una menor o mayor respuesta ante la agresioacuten
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Fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten La evolucioacuten hacia la disfuncioacuten multisisteacutemica es explicada por diversas teoriacuteas siendo los mecanismos que permiten la modulacioacuten y supresioacuten de la respuesta inflamatoria el principal objeto de estudio en las uacuteltimas deacutecadas
En 1942 Cuthbertson dividioacute la respuesta a la agresioacuten en tres fases una inicial llamada ldquoebbrdquo o hipodinaacutemica otra llamada ldquoflowrdquo o hiperdinaacutemica y otra anaboacutelica o de reparacioacuten Actualmente se describen tres fases en el desarrollo del SRIS
Fase I o aguda liberacioacuten local de citocinas que inducen la respuesta inflamatoria reparan los tejidos y reclutan ceacutelulas del reticuloendotelial Comienza tras el contacto del organismo con el agente agresor y tiene una duracioacuten de 2 o 3 diacuteas
Fase II o de reparacioacuten aumento de la respuesta local mediante la liberacioacuten de citoquinas Hay un reclutamiento de macroacutefagos y plaquetas que conlleva a la generacioacuten de factores de crecimiento Tiene lugar una respuesta de fase aguda con disminucioacuten de los mediadores proinflamatorios y una liberacioacuten de antagonistas endoacutegenos de tal forma que se produce una modulacioacuten de la respuesta inflamatoria inicial
Fase III o de reactivacioacuten o reaccioacuten sisteacutemica masiva apareceraacute si la evolucioacuten no es favorable por la magnitud de la agresioacuten o por que se mantenga en el tiempo Hay una activacioacuten de numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios por medio de citoquinas que perpetuacutean la activacioacuten del sistema retiacuteculo-endotelial con peacuterdida de la integridad microcirculatoria y producieacutendose la lesioacuten en diversos y distantes oacuterganos
El proceso de agresioacuten es dinaacutemico y no obligatoriamente consecutivo Si el curso de la enfermedad sigue siendo adverso daraacute lugar a la situacioacuten de disfuncioacutenfallo multioacutergano que frecuentemente conduce a la muerte
Patrones de respuesta sisteacutemica a la agresioacuten
El hecho de que exista capacidad de regulacioacuten de la respuesta inflamatoria es clave para entender la supervivencia frente a la agresioacuten Si existiese un estado de sobreexcitacioacuten persistente de la respuestaproinflamatoria (SIRS) la situacioacuten resultariacutea insostenible y comprometedora para la vida provocando de forma sucesiva disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple De otra manera si se diera la incapacidad para activar las ceacutelulas inflamatorias se generariacutea un estado de hiporreactividad que conduciriacutea a la indefensioacuten contra la agresioacuten Teniendo en cuenta esto podemos entender que la respuesta proinflamatoria es solo parte de una respuesta dual acoplada a una respuesta antiinflamatoria de tal forma que si esta uacuteltima resulta exagerada daraacute lugar al siacutendrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS) Manifestacioacuten de esto es que existen algunos mediadores proinflamatorios como las interleucinas que inducen el SIRS que pueden inhibir la actividad de las ceacutelulas B y T asiacute como de los monocitosmacroacutefagos De igual forma los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia siacutentesis y estimular la de sus agonistas Por tanto frente a la agresioacuten la respuesta podraacute adoptar tres formas de manifestarse hiporreactividad que facilitaraacute el proceso infeccioso (CARS) hiperreactividad con SIRS incontrolado que conduciraacute a la disfuncioacuten multiorgaacutenica y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS un siacutendrome de
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respuesta intermedia que se conoce como sistema de recirculacioacuten molecular absorbente (MARS) Para definirlo de una forma objetiva hablamos de CARS cuando el HLA-DR de los monocitos sea lt30 y estos tengan disminuida su capacidad para producir citoquinas inflamatorias como el TNF-α o la IL-6 mientras que hablamos de MARS cuando existen criterios de SRIS en un paciente con CARS La combinacioacuten de estas respuestas tendraacute como consecuencia el denominado CHAOS (Cardiovascular shock Homeostasis Apoptosis Organdysfunction and inmune Suppression) En el SIRS predomina el shock cardiovascular la apoptosis acelerada y la disfuncioacuten multiorgaacutenica en el CARS la supresioacuten inmunitaria y en el MARS la homeostasis
Componentes de la respuesta sistemica a la agresioacuten
Una vez definida la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten y los patrones de respuesta es necesario el estudio de los mecanismos fisiopatoloacutegicos en los que se traduce Partimos del concepto consistente en que la respuesta siteacutemica a la agresioacuten tiene un componente neuroendocrino y otro componente inflamatorio mediado por la inmunidad ambos interconexionados
1 Mecanismo Neuro-Endocrino El componente central de este sistema estaacute localizado en el nuacutecleo paraventricular del hipotaacutelamo y en el nuacutecleo ceruleus del tronco cerebral mientras que los componentes perifeacutericos son el eje hipotaacutelamo-hipofisario-adrenal (HHA) y el sistema simpaacutetico Los componentes centrales se encuentran interconexionados entre siacute de tal manera que el nuacutecleo paraventricular que fabrica la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y el nuacutecleo ceruleus que segrega noradrenalina se estimulan uno a otro Asiacute la CRH estimula la secrecioacuten de Noradrenalina (NE) a traveacutes de receptores especiacuteficos y la NE estimula la
secrecioacuten de CRH a traveacutes de receptores Ambos sistemas al igual que la Arginina-Vasopresina (AVP) hipotalaacutemica son estimulados por los receptores de la Serotonina y la Acetil-Colina e inhibidos por los receptores del aacutecido g-aminobutiacuterico benzodiazepinas y endorfinas Este eje neuro-endocrino tiene un funcionamiento pulsaacutetil sigue un patroacuten circadiano y puede ser estimulado en el estreacutes mediante receptores (figura 1)
Figura 1
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La repercusioacuten sisteacutemica de la inflamacioacuten produce estiacutemulos secundarios como puede ser el dolor la acidosis o la hipovolemia Estos estiacutemulos conducen la sentildeal a traveacutes de los nervios sensitivos viacutea medular ascendente al sistema noradreneacutergico central del nuacutecleo ceruleus y al hipotaacutelamo desencadenando la secrecioacuten de CRH y NE La CRH estimula la secrecioacuten de la ACTH por la adenohipoacutefisis y esta a su vez estimula la secrecioacuten de Cortisol por las glaacutendulas suprarrenales (figuras 2 y 3)
Figuras 2 y 3
El cortisol y las catecolaminas mantienen la homeostasia cardiovascular metaboacutelica e
inmune durante el estreacutes La estimulacioacuten simpaacutetica a traveacutes de los receptores -adreneacutergicos estimulan la secrecioacuten de glucagoacuten por el paacutencreas asiacute como la secrecioacuten de adrenalina por la meacutedula suprarrenal
2 Mecanismo Inflamatorio mediado por la inmunidad Tras la agresioacuten sobre un oacutergano se desencadena una cascada de mediadores que son los responsables de los signos cliacutenicos locales de la inflamacioacuten Son varios los sistemas enzimaacuteticos en cascadas implicados entre los que podemos destacar la coagulacioacuten el complemento las prostaglandinas los leucotrienos y la fibrinoacutelisis Estos complicados sistemas son modulados por unos mediadores inmunes que son sintetizados por los leucocitos y que se conocen como citoquinas (citoquinas) En el lugar de la agresioacuten se produce inicialmente una liberacioacuten de mediadores de caraacutecter proinflamatorio regulados
fundamentalmente por la accioacuten de las citoquinas factor de necrosis tumoral alfa (TNF) interleucina 1 (IL1) e IL6 Inmediatamente se desencadena una respuesta antiinflamatoria
mediada por las citoquinas antiinflamatorias fundamentalmente IL4 IL10 IL13 y TGF- que intentan contrarrestar el efecto de las inflamatorias Las alteraciones metaboacutelicas que caracterizan al SIRS son mediadas por el predominio de las citoquinas proinflamatorias
siendo las maacutes importantes el TNF la IL1 y la IL6 La primera en aparecer es el TNF que estimula la produccioacuten tanto de IL1 como de IL6
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3 Interconexioacuten entre los mecanismos Neuro-endocrino e inflamatorio mediado por la inmunidad
Los dos mecanismos descritos funcionan de un modo paralelo y con conexiones entre mecanismos que podemos dividir como los efectos del eje HHA sobre la reaccioacuten inflamatoria sisteacutemica (SIR) y los efectos del SIR sobre el eje HHA
Efectos del eje HHA sobre el SIR y otros ejes endocrinos El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de los corticoides es bien conocido por ello son utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes Este efecto viene dado por la influencia del cortisol sobre los linfocitos circulantes suprimiendo su activacioacuten e inhibiendo la produccioacuten de citoquinas y otros mediadores de la inflamacioacuten Su accioacuten se efectuacutea en el aacutembito de los subgrupos de linfocitos T helper Th1 y Th2produciendo un disbalance entre ellos Los
Linfocitos Th1 producen IL12 IL2 e INF siendo responsable de la inmunidad celular Los linfocitos Th2 producen IL4 IL10 favoreciendo la respuesta humoral Las Catecolaminas tienen un efecto sineacutergico con los corticoides en la inhibicioacuten de los Th1 y ademaacutes favorecen a los Th2 En la agresioacuten se estimula la defensa humoral a expensa de la celular esto explicariacutea la susceptibilidad para la infeccioacuten en los estados de agresioacuten Las citoquinas maacutes activas en la respuesta metaboacutelica
tambieacuten son afectadas directamente por el cortisol y las catecolaminas TNF e IL1 se estimulan entre siacute y a su vez estimulan a la IL6 La IL6 inhibe la produccioacuten
de TNF IL1 El cortisol Inhibe la produccioacuten de las tres CKs pero sin embargo actuacutea sineacutergicamente con IL6 en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda (PFA) a
nivel hepaacutetico Las catecolaminas a traveacutes de los receptores estimula a la IL6 y
a traveacutes de ella inhiben a TNF e IL1Los ejes hipotalaacutemico-hipofisario-gonadal tiroideo y de crecimiento tambieacuten interactuacutean con el eje HHA y el sistema inmuno-inflamatorio Ante una situacioacuten de estreacutes estos ejes son inhibidos por el eje HHA en varios lugares y la accioacuten sobre ellos de los mediadores inflamatorios puede ser directa o indirecta a traveacutes del eje HHA La severidad del cuadro influiraacute en la magnitud de la inhibicioacutenEn las etapas iniciales del estreacutes se produce un aumento de la secrecioacuten de prolactina y de hormona del crecimiento que actuacutean a nivel de ceacutelulas inmunocompetentes como los macroacutefagos linfocitos y monocitos activando su proliferacioacuten pues en estas etapas predomina un estado de hipermetabolismo enfocado a la supervivencia Sin embargo en etapas maacutes tardiacuteas los niveles altos de cortisol hacen que disminuyan los niveles tanto de prolactina como de GH ya que predominan las alteraciones en su produccioacuten o el aumento de las resistencias
Efectos de la SIR sobre el eje HHAEn el sentido inverso las citoquinas TNF IL1e IL6 actuacutean independientemente y de forma sineacutergica sobre el eje HHA a nivel del hipotaacutelamo y de la hipoacutefisis estimulando la siacutentesis de CRH y de ACTH e indirectamente de cortisol Por ejemplo altos niveles de IL6 activan la AVP hipotalaacutemica provocando el aumento de secrecioacuten de ADH por la neurohipofisis lo cual explica el SIADH que ocurre en algunas infecciones graves o politraumatizados
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Aspectos metaboacutelicos Los cambios neuroendrocinos que acontecen durante la respuesta sisteacutemica a la agresioacuten tienen como finalidad uacuteltima aportar energiacutea y sustratos a los oacuterganos vitales y se traducen en alteraciones hormonales que dan lugar a cambios metaboacutelicos para garantizar ese fin En las fases precoces las glaacutendulas endocrinas liberan de forma precoz noradrenalina cortisol hormonas tiroideas y glucagoacuten en lo que ya ha sido descrito como un hipermetabolismo enfocado a la supervivencia En las fases tardiacuteas predominaraacuten las alteraciones en su produccioacuten yo aumento de resistencias como parte de un mecanismo de adaptacioacuten y dirigidas a una proteccioacuten del organismo a largo plazo La viacutea final comuacuten de la respuesta metaboacutelica al estreacutes implica tanto catabolismo descontrolado como el desarrollo de una situacioacuten de resistencia a las sentildeales anaboacutelicas incluyendo a la insulina Se considera que el organismo cambia la jerarquiacutea del aporte de los sustratos energeacuteticos dando prioridad a los tejidos vitales sobre los oacuterganos insulin-dependientes (grasa y muacutesculo) Las hormonas fundamentales cuyos cambios acontecen durante la respuesta siteacutemica a la agresioacuten son cuatro el cortisol las catecolaminas el glucagoacuten la hormona del crecimiento (GH) y la insulina Dependiendo de la fase de la respuesta seraacute el efecto de unas u otras el que predomine
1 CORTISOL La hormona maacutes importante en la fase cataboacutelica Los niveles de cortisol son el resultado fundamental de la estimulacioacuten del eje HHA La ACTH ldquoper serdquo es capaz de estimular la lipolisis la produccioacuten de insulina y la desaminacioacuten de aminoaacutecidos (AAs) El cortisol estimula la proteolisis en el muacutesculo esqueleacutetico la lipolisis la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis Actuacutea a nivel hepaacutetico en la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda en forma sineacutergica con la IL6 y es responsable de la resistencia perifeacuterica a la insulina Ademaacutes es fundamental para mantener el tono vascular la permeabilidad vascular la distribucioacuten del agua corporal total y potencia el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas Destacar de nuevo las funciones inmunomoduladoras de los corticoidesLa elevacioacuten de cortisol es inmediata (1-4 horas) y sus niveles se relacionan con la gravedad en los pacientes criacuteticos Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardiaca y en la regulacioacuten del tono vascular normal ya que intervienen en la siacutentesis de catecolaminas endoacutegenas en la siacutentesis y funcioacuten de los receptores adreneacutergicos y en el bloqueo de los receptores de la oacutexido niacutetrico sintetasa Los siacutentomas de su deacuteficit la insuficiencia suprarrenal son inespeciacuteficos particularmente en pacientes graves y asiacute el cuadro hemodinaacutemico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock seacuteptico Los pacientes seacutepticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administracioacuten de liacutequidos y son dependientes de vasopresores
2 CATECOLAMINAS Las catecolaminas liberadas por las terminaciones simpaacuteticas o por la medula suprarrenal son junto con el cortisol las hormonas maacutes importantes de la respuesta sisteacutemica El 80 de las catecolaminas secretada por las glaacutendulas suprarrenales es adrenalina Aumentan la tasa metaboacutelica estimulan la
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neoglucogeacutenesis la glucogenolisis y la lipolisis Es frecuente el soporte vasoactivo con aporte de catecolaminas exoacutegenas en pacientes criacuteticos inestables hemodinaacutemicamente Se ha demostrado que las catecolaminas a dosis farmacoloacutegicas disminuyen la produccioacuten de TNF y aumenta la de IL6 e IL10 por lo que teoacutericamente el uso de catecolaminas indistintamente del tipo tendriacutean un efecto modulador inflamatorio que podriacutea considerarse beneficioso
3 GLUCAGON La estimulacioacuten -adreneacutergica del paacutencreas se traduce en niveles altos de glucagoacuten que estimula la neoglucogeacutenesis y la glucogenolisis guardando sus niveles relacioacuten directa con la gravedad del proceso
4 INSULINA Al inicio de la agresioacuten el paacutencreas no responde al efecto predominante en la fase I y los niveles de insulina se encuentran bajos en la fase
II si responde al efecto y los niveles se elevan Sin embargo el efecto de las hormonas contrarreguladorasy la existencia de una resistencia perifeacuterica a esta llevaraacuten a una situacioacuten de hiperglucemia a pesar de niveles de insulina altos La resistencia a la insulina es considerada un mecanismo adaptativo disentildeado para proveer suficientes cantidades de glucosa a los oacuterganos vitales incapaces de utilizar otros substratos energeacutetivos en situacioacuten de estreacutes La magnitud de esta resistencia se correlaciona con la severidad del proceso y resulta de un defecto en las viacuteas de sentildealizacioacuten mediadas por insulina a nivel post-receptor y una deficiente expresioacuten de transportadores GLUT-4 en el muacutesculo esqueleacutetico y en el tejido graso
5 HORMONA DEL CRECIMIENTO Tiene efecto anaboacutelico lipolitico e inmunomodulador Su accioacuten estaacute en parte mediada por el insulingrowth factor 1 (IGF-1) La GH es secretada por la hipoacutefisis anterior y controlada por el hipotaacutelamo de forma positiva mediante el GHRF y negativamente mediante la somatostatina Las acciones metaboacutelicas como la lipolisis aumento del transporte intramuscular de AAs y propiedades anti insuliacutenicas son bien conocidas Sin embargo su actividad fundamental es la mitogeacutenica y anaboacutelica mediada por el aumento del IGF-1 que controla negativamente la secrecioacuten de GH a nivel pituitario y del hipotaacutelamo La principal accioacuten del eje GH-IGF 1 es la retencioacuten de nitroacutegeno anabolismo proteico y crecimiento lineal
Consecuencias cliacutenicas Las consecuencias cliacutenicas de la respuesta metaboacutelica a la agresioacuten incluyen gran variedad de fenoacutemenos desde cambios en tasa metaboacutelica uso de macronutrientes como fuente de energiacutea hiperglucemia de estreacutes peacuterdida muscular cambios en la composicioacuten corporal y cambios en el comportamiento
1 Hipermetabolismo Inicialmente en la fase precoz tras la agresioacuten el gasto energeacutetico es menor que el previo a dicha agresioacuten Durante las fases posteriores el gasto energeacutetico se incrementa hasta
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alcanzar valores mayores a los previos mediado por la accioacuten de las hormonas contrarreguladoras y los mediadores de la inflamacioacuten Debido a esos cambios seguacuten la evolucioacuten de la respuesta a la agresioacuten predecir el gasto energeacutetico es realmente difiacutecil Claacutesicamente se ha utilizado ecuaciones predictivas basadas en el peso catacterizadas por su simplicidad como la ecuacioacuten de Harris-Benedict derivada de mediciones realizadas en voluntarios sanos o la de PennState derivada de mediciones en pacientes hospitalizados sin haber demostrado la superioridad de unas sobre otras En la literatura han sido publicadas maacutes de 200 ecuaciones para predecir el gasto energeacutetico cuya precisioacuten oscila entre el 40 y el 75 si se compara con la calorimetriacutea indirecta La poca precisioacuten de las ecuaciones predictivas se debe a la gran cantidad de variables dinaacutemicas que afectan al gasto energeacutetico en el paciente criacutetico Ademaacutes de las alteraciones fisioloacutegicas como la hipotermia la fiebre la agitacioacuten o los escalofriacuteos tambieacuten las intervenciones terpeuacuteticas llevadas a cabo en las unidades de cuidados intensivos como la sedo-analgesia la medicacioacuten ionotroacutepica y vasoactiva la nutricioacuten artificial los betabloquantes no selectivos o la hipotermia terpeuacutetica influyen en el gasto energeacutetico de forma significativa y poco predecible En los pacientes con sepsis se produce un deterioro progresivo del metabolismo celular debido a disfuncioacuten mitocondrial Este proceso se denomina hipoxia citopaacutetica y se caracteriza por una disminucioacuten de la produccioacuten de ATP a pesar de una concentracioacuten normal o supranormal de O2 intracelular Varias hipoacutetesis se han propuesto para justificar este fenoacutemeno como la inhibicioacuten de las enzimas mitocondriales la disminucioacuten del gradiente protoacutenico de la membrana mitocondrial y la alteracioacuten del piruvato mitocondrial inducido por los peroacutexidos En estos pacientes existe una inadecuada oxigenacioacuten tisular por lo que el aumento metaboacutelico se produce a partir de un estiacutemulo de la glucoacutelisis anaerobia y la consecuente produccioacuten de aacutecido laacutectico A pesar de haber un aumento en el consumo de O2 y un aporte desproporcionado de O2 hay un descenso de la extraccioacuten de O2 que lleva a una situacioacuten de hipoxia Esto podriacutea deberse a que parte del incremento del consumo de oxigeno no sea de las ceacutelulas perifeacutericas del organismo (consumo mitocondrial) sino del aumento de consumo de las ceacutelulas fagociacuteticas en la produccioacuten de radicales libres Este proceso se denomina respiratoryburst (explosioacuten respiratoria) y en el se produce NADPH al pasar la glucosa a pentosa fosfato actuando como donante de electrones en la produccioacuten de anioacuten superoxido y peroxido de hidroacutegeno En los pacientes seacutepticos ademaacutes existe un aumento de los neutroacutefilos que elevan la captacioacuten de O2 Asiacute el consumo de O2 global se debe de entender como la suma del consumo respiratorio celular (mitocondrial) y el de los neutroacutefilos ligados al complejo NADPH oxidasa En conclusioacuten los pacientes seacutepticos desarrollan un progresivo deterioro de la funcioacuten mitocondrial hepaacutetica con disminucioacuten de la utilizacioacuten de O2 y de la produccioacuten de ATP y un alto consumo de oxigeno por los fagocitos en las viacuteas metaboacutelicas no productoras de ATP que condicionariacutea el aumento global del consumo de O2 en estos pacientes
2 Alteracioacuten del metabolismo de las proteiacutenas Respecto al metabolismo de las proteiacutenas en la respuesta a la agresioacuten predomina un catabolismo acelerado secundario a la activacioacuten de la proteoacutelisis muscular por el cortisol
y las citoquinas TNF e IL1Los aminoaacutecidos de cadena ramificada (AACR) procedentes de la proteolisis muscular son oxidados en el miocito siendo un importante soporte
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energeacutetico muscular en la situacioacuten de estreacutes Los aminoaacutecidos glutamina y alanina son enviadas a la circulacioacuten para ser captada por el hiacutegado cono substratos para la neoglucogeacutenesis y junto con otros amioaacutecidos para la siacutentesis de proteiacutenas como las reactantes de fase aguda Ademaacutes la glutamina es captada tambieacuten por el rintildeoacuten intestino y otras ceacutelulas de crecimiento raacutepido como macroacutefagos linfocitos y fibroblastos La accioacuten del cortisol y las citoquinas aumentan la expresioacuten de la enzima ubiquitin-proteasa del muacutesculo esqueleacutetico que produce la degradacioacuten de las proteiacutenas de las miofibrillas (actina y miosina) mediante una viacutea metaboacutelica dependiente de energiacutea de tal forma que la proteoacutelisis aporta un gran beneficio al suministrar una importante cantidad de aminoaacutecidos para la resiacutentesis proteica y como substrato energeacutetico a traveacutes de la neoglucogeacutenesis De este modo se produce un reordenamiento de la siacutentesis proteica hacia la reparacioacuten de la lesioacuten del medio interno Sin embargo este efecto resulta dantildeino a largo plazo ya que supone en la situacioacuten de sepsis prolongada un importante debilitamiento de la masa proteica corporal
3 Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El cortisol y las catecolaminas inducenun aumento de la lipolisis mediante la activacioacuten de lalipasa de los adipocitos siendo laestimulacioacuten beta 2 adreneacutergica probablemente el mayor mecanismo de lipolisisLa concentracioacuten de aacutecidos grasos estaacute normalmente aumentada a expensas fundamentalmente del aacutecido oleicoPor otra parte las citoquinas pueden estimular la lipolisis directa o indirectamente a traveacutes de su accioacuten sobre las hormonas contrarreguladoras Los aacutecidos grasos resultantes de la lipolisis son oxidados fundamentalmente a nivel del muacutesculo esqueleacutetico corazoacuten e hiacutegado El glicerol sirve como sustrato para la neoglucogeacutenesis y en el hiacutegado se produce cierto grado de reesterificacioacuten de aacutecidos grasos formaacutendose nuevos trigliceacuteridos que se pueden almacenar en el mismo hiacutegado o liberarse a la sangre En pacientes con sepsis grave el ciclo de los trigliceacuteridos puede estar muy aumentado dado lugar a un marcado efecto termogeacutenico que se traduce cliacutenicamente en fiebre Tambieacuten parece existir una
disminucioacuten del aclaramiento de los aacutecidos grasos por efecto de TNF y las catecolaminas que pueden inhibir el efecto de la lipoproteiacuten lipasa La hipertrigliceridemia que se da con frecuencia a los pacientes en situacioacuten de fallo multiorgaacutenico terminal no posee valor pronoacutestico mientras que el colesterol HDL secomporta como reactante de fase aguda negativo y por tanto posee valor pronoacutestico al igual que los demaacutes
4 Alteracioacuten del metabolismo de los hidratos de carbono
En una situacioacuten de estreacutes grave del metabolismo de los hidratos de carbono presenta una importante alteracioacuten caracterizada principalmente por la hiperglucemia y la resistencia a la insulina resultado de la incapacidad en suprimir la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y la reduccioacuten de la captacioacuten perifeacuterica de glucosa mediada por la insulina La captacioacuten global de glucosa por tanto estaacute aumentada sobre todo en los tejidos ricos en macroacutefagos como pulmoacuten bazo iacuteleo e hiacutegado fenoacutemeno que es mediado por las citoquinas Esta captacioacuten celular de glucosa no parece ser mediada por insulina sino que parece ser el transportador GLUT 1 el que se convierte en el principal sistema de transporte de glucosa en la situacioacuten de SIRS Esta captacioacuten se ve influida por los cambios en la glucemia sin modificarse con la hipoglucemia y presentando un aumento miacutenimo con la hiperglucemia
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En el muacutesculo esqueleacutetico se produce una resistencia a la captacioacuten de glucosa creandose una corriente de sustratos hacia la neoglucogeacutenesis hepaacutetica El aumento de la glucolisis que se observa en los pacientes criacuteticos graves en situacioacuten de sepsis en parte determinada por la hipoxia tisular provoca un aumento de aacutecido piruacutevico y consecuentemente de lactato El grado de hiperlactatemia se acompantildea de aumento del hipermetabolismo incremento del consumo de O2 resistencia a la insulina y de aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno ureico Los oacuterganos ricos en ceacutelulas fagociacuteticas como el pulmoacuten el bazo la peil o el intestino contribuyen a aumentar los niveles de laacutectico constituyendo el mayor origen de la produccioacuten de lactato en la sepsis Ademaacutes la afectacioacuten de la piruvato deshidrogenasa junto con la disfuncioacuten hepaacutetica presentes en la sepsis grave pueden ser mecanismos de hiperlactatemia de tal forma que la hiperlactatemia en los pacientes con sepsis es un marcador de la severidad de la respuesta al estreacutes resultado del incremento de la produccioacuten aeroacutebica de lactato por las ceacutelulas fagociacuteticas Si analizamos las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en base a las fases de la respuesta siteacutemica a la agresioacuten descritas anteriormente hemos de considerar que en los primeros estadiacuteos de la respuesta a la agresioacuten (fase ebb) se mantienen los niveles de glucosa por el aumento de la glucogenolisis hepaacutetica que se agotaraacute de forma precoz por la escasez de depoacutesitos de glucoacutegeno En la fase flow la accioacutensineacutergica de lascitoquinas el cortisol las catecolaminas y glucagoacuten va a producir un aumento de la neoglucogeacutenesis a partir del glicerol el lactato y los aminoaacutecidos glucogeacutenicos como son la alanina la glutamina y la glicina Lactato y alanina son los substratos de neoglucogeacutenesis maacutes importante durante la sepsis utilizando el ciclo de Cori y el ciclo glucosa-alanina respectivamente Ademaacutes del aumento de la produccioacuten de glucosa las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado comprenden la resistencia perifeacuterica a la insulina cuya magnitud se correlaciona con el grado de agresioacuten Esta se produce principalmente en el muacutesculomuacutesculo esqueleacutetico y tambieacuten en el tejido graso debido a un defecto del post-receptor de la insulina y a un efecto combinado de las citoquinas y las catecolaminas sobre el transportador GLUT-4 Conclusioacutenes La respuesta sisteacutemica a la agresioacuten es una compleja respuesta global del organismo mediante la induccioacuten de un estado hipermetaboacutelico mediado por citoquinas proinflamatorias proteiacutenas de fase aguda y cambios hormonales en suponen un intento de restauracioacuten de la homeostasis perdida Tras el contacto del organismo con el agente agresor se produce una respuesta local ante la cual actuacutean los mecanismos reguladores Si se produce el eacutexito en su objetivo la agresioacuten no tiene repercusioacuten significativa mientras que si se produce el fracaso de estos mecanismos la lesioacuten da lugar a la respuesta sisteacutemica caracterizada por un aumento del gasto energeacutetico un estado hiperdinaacutemico circulatorio y una situacioacuten metaboacutelica especial en la que la hiperglucemia el hipercatabolismo proteico y la liberacioacuten de aacutecidos grasos desde el tejido adiposo proveen al organismo de los substratos necesarios para la situacioacuten de defensa ante la agresioacuten
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CAPIacuteTULO 10 Valoracioacuten nutricional en el paciente criacutetico Mariacutea Inmaculada Domiacutenguez Fernaacutendez Irene Valiente Alemaacuten Isabel Diacuteaz Torres Pilar Martiacutenez Garciacutea
La valoracioacuten nutricional es aquella que permite determinar el estado de nutricioacuten de un individuo En el paciente criacutetico es frecuente la desnutricioacuten bien por presentarla previamente o como consecuencia de un estado hipercataboacutelico durante el proceso agudo en el que un grado variable de inflamacioacuten aguda o croacutenica da lugar a una composicioacuten corporal alterada Todo esto conlleva a un peacuterdida raacutepida de masa corporal que puede oscilar entre el 5 al 25 durante los primeros 10 diacuteas dependiendo de la gravedad del proceso patoloacutegico 12
La evaluacioacuten del estado nutricional en el paciente criacutetico tiene como objetivos3
Valorar el estado nutricional al ingreso en UCI
Identificar al grupo de enfermos con riesgo de desarrollar malnutricioacuten y que maacutes se pueda beneficiar de recibir soporte nutricional
Identificar las consecuencias derivadas de la malnutricioacuten en teacuterminos de mortalidad y morbilidad
Identificar los liacutemites de las distintas teacutecnicas de valoracioacuten nutricional disponibles y su aplicabilidad en el paciente criacutetico
Desarrollar un plan de soporte nutricional en el paciente concreto
Monitorizar los resultados de la intervencioacuten realizada
La malnutricioacuten en el paciente criacutetico es ampliamente reconocida como un factor independiente asociado a peores resultados cliacutenicos incluyendo mayores tasas de infeccioacuten nosocomial y muerte por todas las causas4La mayoriacutea de los paraacutemetros que conocemos actualmente para la valoracioacuten del estado nutricional tiene valor en el momento previo al ingreso pero pierden sensibilidad una vez que se ven alterados por el proceso agudo No existe ninguacuten paraacutemetro que cumpla por si solo los requisitos de sensibilidad y especificidad necesarios por lo que habremos de realizar siempre una valoracioacuten global utilizando varios de ellos Existen diferentes tipos de variables que nos pueden ser de utilidad en la valoracioacuten del paciente criacutetico cada una con sus fortalezas y limitaciones que habremos de conocer para una correcta interpretacioacuten de sus resultados
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Historia cliacutenica
Haciendo hincapieacute en la peacuterdida o ganancia de peso disminucioacuten del apetito abuso del alcohol enfermedades croacutenicas tratamientos agresivos permitiraacuten identificar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricioacuten
Paraacutemetros antropomeacutetricos
Peso
Valora con una sola medida todos los componentes corporales Su capacidad como marcador nutricional mejora si se utiliza para el caacutelculo de indicadores como el iacutendice de masa corporal (IMC) o el porcentaje de peso ideal (PPI) Conocer el peso real de un paciente en una unidad de Cuidados Intensivos es a veces un reto Algunos servicios disponen de camas-balanza en caso contrario puede resultar un procedimiento muy engorroso dado la dificultad en la movilizacioacuten de estos pacientes generalmente portadores de muacuteltiples dispositivos y accesos vasculares Puede ser de utilidad la cifra aportada por paciente y familiares durante la anamnesis aunque puede no siempre corresponderse con la realidad si ha mediado en las uacuteltimas fechas alguacuten proceso que implique peacuterdida ponderal Una peacuterdida involuntaria de peso superior al 10 en los uacuteltimos 6 meses o un peso actual por debajo del 90 del peso ideal son signos claacutesicos de malnutricioacutenEl porcentaje de peso ideal o PPI (Peso actualPeso ideal x 100) expresa el peso actual de un individuo como de la variacioacuten de su peso ideal (Tabla 1)
PPI Situacioacuten nutricional
lt60 Malnutricioacuten severa
60-90 Malnutricioacuten moderada
90-110 Normal
110-120 Sobrepeso
gt120 Obesidad Tabla 1 Porcentaje de peso ideal (PPI)
Existen muacuteltiples condiciones que pueden alterar el valor del peso como marcador nutricional En un paciente edematizado con ascitis en estado de deshidratacioacuten o con intenso consumo proteico debido al estreacutes de la enfermedad el aumento o peacuterdida de peso no implicaraacute necesariamente un cambio en el contenido proteico corporal por lo que el valor del peso como marcador aislado seraacute limitado
Iacutendice de masa corporal
Evaluacutea la relacioacuten entre peso y talla Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relacioacuten de peso a estatura eliminando asiacute la dependencia en la constitucioacuten Se calcula con la siguiente foacutermula
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Un valor lt 185 Kgm
2 es indicativo de malnutricioacuten y se asocia con mayores
complicaciones en pacientes postquiruacutergicos Sin embargo un valor gt 30 Kgm2 implica un sobrepeso-obesidad que recientemente se ha observado como un factor de riesgo para el desarrollo de siacutendrome de distres respiratorio agudo y mayor estancia hospitalaria5
Pliegue graso
Evaluacutea el compartimento graso corporal La masa grasa estaacute constituida principalmente por el tejido adiposo perivisceral y el subcutaacuteneo implicando este uacuteltimo entre el 50 y 60 de la grasa corporal total El pliegue cutaacuteneo maacutes utilizado es del triacuteceps (tricipital) situado en la cara posterior del brazo sobre el muacutesculo triacuteceps a medio camino entre la proyeccioacuten lateral del proceso acromioacuten de la escaacutepula y el margen inferior del proceso oleacutecranon del cuacutebito preferiblemente en bipedestacioacuten pero si no es posible en decuacutebito lateral Se ha de pellizcar aproximadamente un centiacutemetro de piel y medirlo con un calibrador La medicioacuten se compara en unas tablas de referencia en adultos sanos para obtener un percentil Por debajo del percentil 5 se considera desnutricioacuten Presenta las mismas limitaciones que el peso en cuanto a su interpretacioacuten en el paciente criacutetico
Circunferencia del brazo
Valora el compartimento muscular corporal Se mide en la parte media del brazo no dominante La medida ha de comprarse igualmente con unas tablas de percentiles se considera normal entre el P15-P85 De escasa utilidad en el paciente criacutetico
Otras medidas antropomeacutetricas La mayoriacutea de poca utilidad en el paciente criacutetico dada la dificultad de su realizacioacuten y poca extensioacuten de la teacutecnica Existen otros meacutetodos como la bioimpedancia eleacutectrica que son de faacutecil trasporte inocuas y con poca variabilidad interobservador Evaluacutea el contenido total de agua en el organismo y podriacutea ser de utilidad en el paciente criacutetico
Paraacutemetros bioquiacutemicos En el aacutembito de los Cuidados Criacuteticos los marcadores proteicos seacutericos tradicionales (albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteiacutena ligada al retinol) son solo un reflejo de la respuesta inflamatoria en la fase aguda por lo que no representan de forma fiable el estado nutricional del paciente Sin embargo es importante conocerlos pues su determinacioacuten inicial y su fluctuacioacuten si pueden tener valor pronoacutestico en algunos escenarios
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Indicativas del estado de las proteiacutenas viscerales
Albuacutemina Es la proteiacutena maacutes extensamente estudiada como marcador nutricional Sintetizada en el hiacutegado 3 to 4gkg en mujeres y 4 to 5gkg en hombres presenta una vida media de entre 18 y 21 diacuteas Su valor plasmaacutetico refleja la siacutentesis degradacioacuten peacuterdida e intercambio entre el compartimento intra y el extravascular entre los cuales se distribuye generalmente con una relacioacuten estable (60 y 40 respectivamente)En situaciones criacuteticas el intercambio entre ambos se altera fundamentalmente por deterioro de la permeabilidad vascular Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional dado que ademaacutes presenta un coste de determinacioacuten muy bajo Una reduccioacuten significativa en su valor (lt35 gdl) indica mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad y sus niveles a ingreso tienen valor pronoacutestico en cuanto a duracioacuten del tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica diacuteas de hospitalizacioacuten y tasa de reingresos Sin embargo su larga vida media (20 diacuteas) su comportamiento como reactante de fase aguda negativo y el hecho de estar muy influenciada por los cambios hiacutedricos hace que sea poco sensible a los cambios agudos del estado nutricional con limitado valor como paraacutemetro de seguimiento
Prealbuacutemina o transtirretina La prealbuacutemina es una glicoproteiacutena sintetizada en el hiacutegado con una baja concentracioacuten en el suero 100 veces menos que la albuacutemina con una vida media corta de dos diacuteas Su rango normal es de 15 a 30 mgdL Se considera una proteiacutena de transporte Al poseer una vida media maacutes corta es mucho maacutes sensible a los cambios agudos que afectan su catabolismo y siacutentesis lo que la convierte en un buen marcador en el seguimiento del paciente criacutetico Sin embargo sus valores estaacuten muy influenciados por factores independientes del estado nutricionalLa respuesta inflamatoria sisteacutemica el fallo renal o hepaacutetico o la cirugiacutea disminuyen sus valores por lo que podriacutea no ser adecuado como marcador en estos casos Sus niveles al ingreso siacute tienen valor pronoacutestico en cuanto a morbimortalidad en pacientes con nutricioacuten artificial
Proteiacutena ligada al retinol Sintetizada igualmente en el hiacutegado y metabolizada en el rintildeoacuten Su vida media corta de 12 horas la convierte en un marcador de seguimiento nutricional a pesar de que no tiene valor para el seguimiento a largo plazo dado que no se eleva raacutepidamente tras el inicio del soporte nutricional hasta que no se vuelve a la situacioacuten de anabolismo Sus valores normales estaacuten entre 3 y 6 mgdl por debajo de lo cual se ha de sospechar malnutricioacuten proteiacuteca Sus niveles plasmaacuteticos son interferidos por la ingesta de vitamina A asiacute como en casos de insuficiencia renal o hepaacutetica
Transferrina Proteiacutena sintetizada en el hiacutegado y ligada al transporte del hierro seacuterico No es vaacutelida como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que existen muacuteltiples circunstancias que se dan con frecuencia en ese perfil de pacientes que alteran su valor estreacutes importante politransfusioacuten deacuteficit croacutenico de hierro alteracioacuten en la absorcioacuten intestinal inflamacioacuten de cualquier origen enfermedad hepaacutetica o sepsis
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Colesterol La presencia de hipocolesterolemia en pacientes criacuteticos de asocia con malnutricioacuten y mayor mortalidad Puede estar bajo en desnutridos insuficiencia hepaacutetica y malabsorcioacuten
Somatomedina Se trata de un peacuteptido de bajo peso molecular cuya siacutentesis estaacute regulada por la hormona de crecimiento y el factor 1 de la insulina Tiene una vida media corta y es estable en el suero Es un buen marcador del balance nitrogenado en pacientes graves e hipercataboacutelicos y es un buen paraacutemetro de seguimiento nutricional en pacientes desnutridos Tiene valor pronoacutestico para mortalidad en pacientes criacuteticos con insuficiencia renal aguda
6 Su elevado coste y dificultad en la determinacioacuten condicionan su uso
Indicativas del estado de las proteiacutenas musculares
Iacutendice creatininaaltura La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina localizada fundamentalmente en el tejido muscular y que se excreta por viacutea renal sin sufrir alteraciones por lo que es un sensible marcador de la cantidad de masa muscular Esto se basa en que la creatinina producida en el metabolismo muscular se excreta en una cantidad diaria relativamente constante y proporcional a la masa muscular del individuo Una reduccioacuten en la masa muscular disminuiriacutea la creatinina producida y excretada Esta correlacioacuten mejora si se compara con unas tablas de referencia en que se detalla la creatinina excretada por un paciente que comparte la misma estatura El iacutendice creatininaaltura (ICA) se expresa como el porcentaje en relacioacuten al valor estaacutendar
Esta teacutecnica de encuentra muy limitada en la insuficiencia renal No puede ser utilizada en la rabdomiolisis Otras condiciones pueden alterar su valor ingesta proteica enfermedad hepaacutetica diabetes mellitus recogida incorrecta de la muestra de orina edad del paciente la situaciones de estreacutes metaboacutelico y el empleo de diureacuteticos Por estos motivos el ICT puede ser de utilidad para detectar malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor en el seguimiento nutricional del paciente criacutetico (Tabla 2)
ICA Deplecioacuten proteica
90-110 Normal
80-89 Leve
60-79 Moderada
lt60 Severa Tabla 2 Iacutendice creatininaaltura
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3 metil-histidina (3-MH) Es un aminoaacutecido encontrado en actina y miosina las proteiacutenas contraacutectiles del muacutesculo Cuando estas proteiacutenas son catabolizadas se libera 3-metilhistidina que no es reutilizada para la siacutentesis de otras proteiacutenas sino que es excretada cuantitativamente en la orina Asumiendo que la siacutentesis y degradacioacuten de proteiacutena muscular estaacuten balanceadas durante periodos estacionarios la 3-metilhistidina deberiacutea ser proporcional a la masa muscular aunque se ha descrito una variabilidad intraindividual del 10 al 20Estaacute sujeta a muchos de los mismos problemas de valoracioacuten de la excrecioacuten urinaria de creatinina y los valores pueden ser afectados por una variedad de factores entre los que se encuentran edad geacutenero estatus hormonal grado de aptitud fiacutesica ejercicio intenso reciente lesiones y enfermedad Tambieacuten parece existir una pool significativo de 3-metilhistidina fuera del muacutesculo esqueleacutetico complicando maacutes su uso como un iacutendice de degradacioacuten de proteiacutena del mismo Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos En el paciente criacutetico es un paraacutemetro de seguimiento nutricional renutricioacuten y catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico Tambieacuten estima la peacuterdida de creatinina y aacutecido uacuterico Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte de nitroacutegenoy la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendicede la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes aunque tiene escaso valor en el seguimiento nutricional
Balance nitrogenado El balance de nitroacutegeno es el estado esperado en un adulto saludable Sucede cuando la tasa de siacutentesis de proteiacutena o anabolismo equivale a la tasa de degradacioacuten de proteiacutena o catabolismo El balance negativo de nitroacutegeno ocurre cuando las peacuterdidas de nitroacutegeno exceden su ingesta y puede resultar de varias circunstancias toma insuficiente de proteiacutenas en la dieta estados cataboacutelicos (por ejemplo sepsis trauma cirugiacutea y caacutencer) o durante periacuteodos de peacuterdida excesiva de proteiacutena (como resultado de quemaduras o determinadas enfermedades gastrointestinales y renales)
El balance nitrogenado (BN) se calcula por la siguiente foacutermula
En la enfermedad grave existe una elevada eliminacioacuten de nitroacutegeno por lo que seraacute difiacutecil conseguir un balance positivo Determinando el BN de forma rutinaria nos ayudaraacute a detectar el viraje a una fase de anabolismo que indicaraacute tendencia a la recuperacioacuten Por este motivo el BN es un buen paraacutemetro de renutricioacuten en pacientes postquiruacutergicos o con desnutricioacuten moderada
115
Pruebas funcionales Funcioacuten inmunoloacutegica La desnutricioacuten es capaz de alterar los mecanismos de defensa del hueacutesped Por ello la valoracioacuten del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional La disminucioacuten en el recuento total de linfocitos el iacutendice de CD3CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada se han relacionado con la malnutricioacuten En el paciente criacutetico tanto los recuentos linfocitarios como los test de funcioacuten inmunitaria pueden estar alterados por un gran nuacutemero de situaciones cliacutenicas o por la administracioacuten de medicamentos Estos paraacutemetros pueden tener alguacuten valor en el seguimiento evolutivo de enfermos criacuteticos que muestran deacuteficit en la inmunidad al ingreso
Recuento de linfocitos Su disminucioacuten es orientativa del estado nutricional Su limitacioacuten principal es la alteracioacuten del recuento en caso de infeccioacuten inflamacioacuten enfermedad tumoral y con la administracioacuten de faacutermacos como los corticoides y los inmunosupresores (Tabla 3)
Clasificacioacuten del estado de nutricioacuten seguacuten el recuento de linfocitos
Desnutricioacuten leve 1200 ndash 2000 linfocitosmm3
Desnutricioacuten moderada 800 ndash 1200 linfocitosmm3
Desnutricioacuten grave lt800 linfocitosmm3 Tabla 3 Recuento linfocitario
Test de inmunidad celular retardada La presencia de hipersensibilidad cutaacutenea retardada (HCR) a ciertos antiacutegenos como la estreptocinasa la candidina la tuberculina y otros estaacute mediada por la inmunidad celular Tras la inyeccioacuten intradeacutermica del antiacutegeno aparecen eritema e induracioacuten cutaacuteneos en el lugar de la inyeccioacuten pasadas 24-72 h En casos de alteracioacuten de la inmunidad celular esta respuesta se encuentra disminuida o ausente Se ha descrito alteracioacuten en las pruebas de HCR en pacientes con malnutricioacuten proteicocaloacuterica y en el deacuteficit de hierro zinc vitamina A y vitamina B6
Funcioacuten muscular El anaacutelisis de la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta de contraccioacuten y relajacioacuten muscular a diferentes intensidades eleacutectricas) ha sido utilizado como indicador del estado nutricional Sus valores fueron maacutes sensibles y especiacuteficos en la prediccioacuten de complicaciones quiruacutergicas que marcadores bioquiacutemicos como la albuacutemina o la transferrina No obstante en el paciente criacutetico los tests de funcioacuten muscular pueden estar alterados por diversos factores como el uso de sedoanalgesia relajantes musculares o la existencia de miopatiacutea yo polineuropatiacutea
116
Iacutendices de riesgo
Con los valores analiacuteticos estudiados anteriormente se pueden calcular determinados iacutendices que riesgo que suponen indicadores uacutetiles para estimar la probabilidad de complicaciones cliacutenicas derivadas del deterioro del estado nutricional Son uacutetiles para seleccionar pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio en determinadas circunstancias Existen muchas foacutermulas las maacutes utilizadas son las siguientes
Iacutendice pronoacutestico nutricional El iacutendice pronoacutestico nutricional (IPN) es una medida que estima el porcentaje de riesgo de complicaciones postoperatorias como consecuencia de una situacioacuten de desnutricioacuten En definitiva es una valoracioacuten cuantitativa del riesgo quiruacutergico que permite seleccionar a pacientes que requieran un apoyo nutricional extra preoperatorio Entre otras medidas e iacutendices para evaluar el estado nutricional se toma el grosor del pliegue cutaacuteneo tricipital se evaluacutea la reactividad cutaacutenea a aleacutergenos comunes y las cifras de albuacutemina y transferrinaEs el maacutes utilizado aunque de poca utilidad en el paciente criacutetico Se calcula de acuerdo a la siguiente foacutermula
Por encima de un 50 seriacutea recomendable un soporte nutricional
Iacutendice de riesgo nutricional El iacutendice de riesgo nutricional (IRN) es una puntuacioacuten de valoracioacuten nutricional cuyo uso se ha popularizado en los uacuteltimos antildeos dados la sencillez de su caacutelculo y su potente valor pronoacutestico en diferentes poblaciones de pacientes meacutedicos y quiruacutergicos Buzby et al definieron originariamente el IRN mediante la foacutermula 1519 times albuacutemina seacuterica (gl) + 417 times (peso corporal actual [kg] peso corporal habitual [kg]) Maacutes tarde se propuso la sustitucioacuten del teacutermino peso corporal habitual por peso corporal ideal que puede ser calculado con facilidad a base de foacutermulas antropomeacutetricas simples Tanto en su definicioacuten original como con la foacutermula modificada el IRN ha sido validado como un predictor independiente de mortalidad y eventos cliacutenicos adversos en un amplio espectro de pacientes con IC tanto croacutenica como aguda con fraccioacuten de eyeccioacuten reducida o conservada y tambieacuten en aquellos con enfermedad avanzada
7 Tambieacuten se ha aplicado en
la valoracioacuten de pacientes sometidos a cirugiacutea mayor (abdominal o toraacutecica)Un IRN ge 100 indica que no hay evidencia de desnutricioacuten 975 - 100 desnutricioacuten leve 835 - 975 malnutricioacuten moderada y lt835 indica malnutricioacuten severa
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Cuestionarios La uacuteltimas guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugieren la realizacioacuten de alguno de estos scores a todo paciente que ingresa en UCI para la deteccioacuten de todos aquellos que puedan beneficiarse de una intervencioacuten nutricional temprana
8 Existen
muacuteltiples herramientas para detectar a pacientes de riesgo de malnutricioacuten pero solo el NUTRIC score y el NRS 2002 determinan tanto el estado nutricional como la severidad de la enfermedad Estaacuten basados en estudios retrospectivos y han sido utilizados para definir el estado de nutricioacuten en distintos ensayos cliacutenicos en pacientes criacuteticos Dos estudios prospectivos no randomizados
910 muestran que los pacientes con alto riesgo nutricional
seguacuten estos scores probablemente se beneficiariacutean de una nutricioacuten enteral temprana con mejores resultados (reduccioacuten de la infeccioacuten nosocomial complicaciones totales y mortalidad) que los pacientes en bajo riesgo Sus resultados son equiparables seguacuten varios estudios a los de la Valoracioacuten Subjetiva Global si se compararan en pacientes hospitalizados En todo caso su uso no estaacute auacuten generalizado pero su mejora podriacutea incrementar su aplicabilidad como guiacutea en el tratamiento nutricional de los enfermos criacuteticos La mayoriacutea de ellas cuentas con una direccioacuten web en la que se puede realizar en caacutelculo en liacutenea de forma maacutes sencilla
Meacutetodo MUST Es el meacutetodo maacutes sencillo atenieacutendose al nuacutemero de paraacutemetros utilizados Es de utilizacioacuten universal tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados y es capaz de predecir la estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos La puntuacioacuten va desde 0 puntos (riesgo bajo) a 2 puntos (riesgo elevado)
NUTRIC score Orientado a identificar a los pacientes que podriacutean beneficiarse de una intervencioacuten nutricional Se ha establecido su capacidad de predecir la mortalidad a los 28 diacuteas en pacientes en UCI no asiacute sobre el riesgo de ventilacioacuten mecaacutenica prolongada11
Nutritional risk screening [NRS 2002] Su propoacutesito es detectar la malnutricioacuten y el riesgo de desarrollarla durante la estancia hospitalaria asiacute como el grado de severidad de la enfermedad como reflejo del aumento de los requerimientos nutricionales Su validez predictiva y escasa variabilidad interobservador han sido demostradas Consta de dos partes diferenciadas una primera que incluye los mismos componentes del sistema MUST y una segunda donde se antildeade una determinada puntuacioacuten discriminando seguacuten la severidad de la enfermedad de base De este modo se puede reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a eacutesta Realiza breves recomendaciones relativas al soporte nutricional en funcioacuten de la puntuacioacuten final obtenida recomendaacutendose la implementacioacuten de un plan de cuidado nutricional personalizado a las puntuaciones por encima de 3
118
Valoracioacuten subjetiva global Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la mayor parte de la poblacioacuten basado en la interpretacioacuten cliacutenica y en algunos siacutentomas y paraacutemetros fiacutesicos Comprende la evaluacioacuten de los siguientes iacutetems variaciones en el peso cambios en los haacutebitos de alimentacioacuten siacutentomas gastrointestinales asociados actividad fiacutesica impacto de la enfermedad de base sobre los requerimientos nutricionales y examen fiacutesico dirigido a paraacutemetros nutricionales
12 La valoracioacuten subjetiva global (VSG) del estado nutricional
realizada por expertos es un buen indicador de malnutricioacuten y puede predecir la evolucioacuten del paciente en UCI
Sistema de control nutricional (CONUT) Para centros hospitalarios en los que esteacute disponible El procedimiento se basa en una aplicacioacuten informaacutetica que recopila a diario datos procedentes de diferentes fuentes del hospital a traveacutes de la red interna y un posterior procesamiento de toda esta informacioacuten para la seleccioacuten e identificacioacuten de pacientes en riesgo o con una posible desnutricioacuten Establece 4 categoriacuteas de riesgo (sin riesgo de 0 a 1 punto bajo 2 a 4 puntos moderado de 5 a 8 puntos y alto gt 8 puntos) en base a tres paraacutemetros analiacuteticos (colesterol albuacutemina y linfocitos) que deben determinarse al ingreso del paciente Permite identificar precozmente pacientes con riesgo de desnutricioacuten de una forma eficiente y aplicable a la totalidad de enfermos Tiene un miacutenimo coste y no necesita ser desarrollado por profesionales especializados
Conclusiones
De todos los paraacutemetros y herramientas descritas pocos tienen utilidad demostrada en el paciente criacutetico La mayoriacutea no tiene valor de forma aislada por lo que la valoracioacuten global de nuestro paciente habraacute de basarse en una combinacioacuten de varias de ellas junto con datos de la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica Siacute parece claro que todo paciente criacutetico ha de ser sometido a una valoracioacuten nutricional en las primeras 24 horas tras el ingreso con objeto de detectar aquellos que pueden beneficiarse de un plan de intervencioacuten nutricional precoz
Tras una anamnesis y exploracioacuten detallada que incluya alguacuten cuestionario como la VGS como norma general las uacuteltimas guiacuteas de recomendacioacuten de la SEMICYUC-SENPE recomiendan las siguientes determinaciones en el paciente criacutetico (Tabla 4 y 5)
Cuaacutendo medirlo Paraacutemetro
Al ingreso Peso talla peacuterdida de peso IMC albuacutemina colesterol
Diario Balance caloacuterico urea
Una vez a la semana
Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estreacutes balance nitrogenado iacutendice creatinina
altura prealbuacutemina proteiacutena ligada al retinol (RBP) Tabla 4 Paraacutemetros de valoracioacuten y seguimiento recomendado
119
VALORACIOacuteN NUTRICIONAL
VALORES
NORMALES COMENTARIOS
HISTORIA CLIacuteNICA Uacutetil en la valoracioacuten inicial
PARAacuteMETROS ANTROPOMEacuteTRICOS
Peso Uacutetil en la valoracioacuten inicial
IMC Entre 185-30 kgm2
Pliegue braquial Sin valor en el paciente criacutetico
Circunferencia bicipital
Bioimpedancia eleacutectrica
En espera de estudios que confirmen aplicabilidad en
pacientes criacuteticos
CUESTIONARIOS
NUTRIC Score
Nutritional risk screening [NRS 2002]
Sistema de control nutricional (CONUT)
Valoracioacuten subjetiva Global Uacutetil en valoracioacuten inicial Se necesita experiencia
PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS
Proteiacutena muscular
Iacutendice creatininaaltura
Valores tabulados Deacuteficit grave lt 60
Uacutetil en la valoracioacuten inicial Mide el catabolismo muscular
Excrecioacuten de urea 20 a 35gr diacutea Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
3-Metil-Histidina 64-320 microMold Iacutendice de la intensidad de la
respuesta metaboacutelica al estreacutes
Balance Nitrogenado
Debe aproximarse a 0
Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento
Proteiacutena visceral
Albuacutemina 35-45 grdl Valores bajos al ingreso se
asocian aumento de la mortalidad
Prealbuacutemina 20-50 mgrdL Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento
Proteiacutena Ligada al Retinol
lt3mgrdl Buen paraacutemetro de evolucioacuten y seguimiento Valor relativo en I
Renal
Somatomedina Depende de la edad Buen paraacutemetro de evolucioacuten y
seguimiento Uso limitado
Colesterol 40-200 mgdl Escaso valor en el paciente criacutetico Hipocolesterolemia
aumenta mortalidad
PARAacuteMETROS DE ESTIMACIOacuteN FUNCIONAL
Analizan la fuerza muscular tanto de forma activa (fuerza muscular respiratoria capacidad de aprehensioacuten) como pasiva (respuesta a contraccioacuten y relajacioacuten muscular
frente a estimulaciones eleacutectricas)
La administracioacuten de sedantes y la polineuropatiacutea del paciente criacutetico limitan su uso en UCI
PARAacuteMETROS INMUNOLOacuteGICOS
Celular
Recuento linfocitario
Escaso valor en UCI
Humoral Pruebas de sensibilidad
cutaacutenea
Tabla 5 Resumen paraacutemetros en la valoracioacuten nutricional
120
Bibliografiacutea
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12 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP Johnston N Whittaker S Mendelson RA et al What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987118e13
121
CAPIacuteTULO 11 Caacutelculo de requerimientos nutricionales del paciente criacutetico Juan Francisco Martiacutenez Carmona Juan Francisco Fernaacutendez Ortega INTRODUCCIOacuteN El soporte nutricional en el paciente criacutetico estaacute constituido fundamentalmente por el aporte de macronutrientes y micronutrientes Dentro de los macronutrientes encontramos dos grandes grupos aporte caloacuterico (Carbohidratos y Liacutepidos) y aporte proteico Dentro de los micronutrientes englobamos el aporte de vitaminas electrolitos y oligoelementos (FIGURA 1) En este capiacutetulo nos vamos a centrar en los macronutrientes abordando el caacutelculo de requerimientos caloacutericos y proteicos en el paciente criacutetico
Figura1 La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado El gasto energeacutetico total incluye
(1) Gasto Energeacutetico Basal (GEB)
Termogeacutenesis inducida por la ingesta de alimentos y la energiacutea necesaria para actividad fiacutesica El Gasto energeacutetico basal incluye la energiacutea necesaria para mantener la actividad metaboacutelica celular y la funcioacuten de los oacuterganos en ausencia de ingesta reciente actividad fiacutesica o situacioacuten de estreacutes
122
En el paciente criacutetico el aporte caloacuterico apropiado(2)se define como la energiacutea exoacutegena derivada de los nutrientes que es necesaria para mantener el metabolismo basal y limitar los efectos deleteacutereos del catabolismo
(3)asociado a la patologiacutea criacutetica Las necesidades
energeacuteticas estaacuten influenciadas por diferentes factores entre los que destacan estado basal del paciente fisiopatologiacutea de la agresioacuten adaptacioacuten del organismo para obtener energiacutea de los sustratos administrados yel estado nutricional previo al ingreso en UCI Se trata de un proceso dinaacutemico las necesidades variacutean significativamente durante el estado criacutetico dependiendo tanto de la fase metaboacutelica en la que se encuentre el paciente como de la patologiacutea motivo por el cual ingresa en UCI Todo esto supone una dificultad antildeadida para establecer un soporte nutricional adecuado Ante la fase aguda de la agresioacuten
(4) se desencadena una alteracioacuten tanto endocrina (con
incremento de cortisol catecolaminas y glucagoacuten) como inflamatoria (con incremento de citokinas y linfokinas) que conlleva un estado dehipermetabolismo destacando el catabolismo Se desencadena una respuesta del organismo para proveer energiacutea para afrontar la situacioacuten de estreacutes La liberacioacuten de todos estos mediadores va a contrarrestar la accioacuten de la insulina en hiacutegado y tejido adiposo producieacutendose una resistencia a insulina e hiperglucemia por incremento de glucogenoacutelisis perifeacuterica y lipoacutelisis junto con un incremento de gluconeogeacutenesis y glucogenoacutelisis hepaacuteticas Se va a producir un descenso en la oxidacioacuten de la glucosa con un incremento de la oxidacioacuten de liacutepidos Los trigliceacuteridos se hidrolizan a aacutecidos grasos libres y glicerol el glicerol a su vez puede ser sustrato en e hiacutegado para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) mientras que los aacutecidos grasos pueden ser re-esterificados o formar cuerpos cetoacutenicos A nivel muscular se incrementa el catabolismo muscular endoacutegeno (2) poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos necesarios para la siacutentesis de proteiacutenas en el lugar de la lesioacuten regulacioacuten de respuesta inflamatoria inmune o como sustrato para gluconeogeacutenesis Dicho catabolismo proteico muscular puede producir una raacutepida atrofia muscular en el paciente criacutetico con deplecioacuten de aminoaacutecidos necesarios Durante los primeros diacuteas el riesgo de sobrenutricioacuten es elevado debido a la produccioacuten endoacutegena de caloriacuteas (fundamentalmente produccioacuten endoacutegena de glucosa que supone el 50-75 del gasto energeacutetico) por lo que algunos autores recomiendan no interferir en la fase aguda cataboacutelica administrando grandes cantidades de macronutrientes (Casaer el al 2014 y Van Den Berghe et al 2014) En el periodo de recuperacioacuten entramos en una fase anaboacutelica lo que conlleva un incremento de la demanda tanto energeacutetica como proteica Durante la fase aguda los expertos recomiendan realizar soporte nutricional hipocaloacuterico (primeras 48 horas) aportando 20-25kcalkgdiacutea y posteriormente una vez iniciada la fase anaboacutelica o de recuperacioacuten incrementar los requerimientos hasta alcanzar 25- 30kcalkgdiacutea El desarrollo durante el ingreso en UCI de un balance caloacuterico y proteico acumulado negativo se ha relacionado con mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fundamentalmente con el desarrollo de infecciones nosocomiales
(5678) Por el contrario
un balance energeacutetico positivo se asocia con incremento de lipogeacutenesis hiperglucemia y disfuncioacuten hepaacutetica(9) La sobrenutricioacuten puede influir negativamente en el proceso de destete de la ventilacioacuten mecaacutenica por incremento de la produccioacuten de dioacutexido de carbono por los carbohidratos asiacute como el incremento del consumo de oxiacutegeno por liacutepidos Por
123
tanto debemos hacer hincapieacute en la necesidad de un soporte nutricional adecuado e individualizado que permita modificar el curso de la enfermedad reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas asiacute como de mortalidad REQUERIMIENTOS CALOacuteRICOS Para iniciar un soporte nutricional adecuado en el paciente criacutetico el primer paso es calcular las necesidades caloacutericas y proteicas de nuestro paciente Si nos centramos en los requerimientos caloacutericos podemos emplear meacutetodos de medicioacuten (directa o indirecta) o meacutetodos de estimacioacuten (Foacutermulas predictivas) Algunas de estas herramientas son poco accesibles en la mayoriacutea de hospitales o son poco aplicables a pacientes criacuteticos (figura 2)
Figura 2
1 Caacutelculos directos
12 Calorimetriacutea Directa
Para realizar esta teacutecnica requiere introducir al paciente en una caacutemara aislada del medio ambiente(10) Mide el calor total disipado por el organismo como resultado del metabolismo aeroacutebico y anaeroacutebico Se trata de una teacutecnica costosa con uso principalmente en investigacioacuten poco aplicable a la praacutectica cliacutenica habitual
13 Calorimetriacutea Indirecta
Dentro de este grupo podemos estimar el gasto energeacutetico mediante el anaacutelisis de gases por el meacutetodo de Fick o DoublyLabeledWater
(11)
131 Calorimetriacutea indirecta mediante Gases respiratorios
La Calorimetriacutea Indirecta se considera el meacutetodo Gold Standard(12)para el caacutelculo del gasto energeacutetico en reposo en pacientes criacuteticos(13) La oxidacioacuten de nutrientes produce energiacutea
124
en forma de ATP lo que conlleva consumo de O2 y produccioacuten de CO2 El consumo de O2 (VO2) y la produccioacuten de CO2 (VCO2) se utilizan para determinar el consumo energeacutetico Se determinan las concentraciones de O2 y CO2 tanto en inspiracioacuten como en espiracioacuten determinando el volumen de gas Una vez obtenido VO2 y VCO2 podemos emplear la foacutermula de Weir(14) que se basa en las caloriacuteas producidas tras oxidar los sustratos teniendo en cuenta la oxidacioacuten de las proteiacutenas en el rintildeoacuten derivado de la excrecioacuten de urea Se trata de una foacutermula compleja que puede simplificarse utilizando la Transformacioacuten de Haldane que asume que el nitroacutegeno no se genera ni se consume durante la respiracioacuten El nitroacutegeno supone menos del 4 del gasto energeacutetico total
(1)
El cociente respiratorio (RQ) es la relacioacuten entre el CO2 producido y el O2 utilizado (VO2 VCO2) Normalmente oscila entre 06 ndash 12 dependiendo del sustrato oxidado RQ lt 085 indica infranutricioacuten mientras que un RQ gt 1 indica un exceso de CO2 lipogeacutenesis o sobrenutricioacuten
- Ecuacioacuten de Weir
o Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941) + (VCO2 x 111) + (N2
urinario en gramos x 217)] x 1440
o Transformacioacuten de Haldane Gasto Energeacutetico (Kcaldiacutea) = [(VO2 x 3941)
+ (VCO2 x 111)] x 1440
La utilizacioacuten de Calorimetriacutea Indirectamediante la medicioacuten de los gases respiratorios conlleva una serie de requisitos
- El paciente debe estar confortable La agitacioacuten dolor fiebre hellip incrementan el
consumo caloacuterico
- La FiO2 debe ser inferior al 60 para evitar errores de medicioacuten
- Se deben evitar cambios en los paraacutemetros respiratorios 1 ndash 2 horas antes de la
medicioacuten La PEEP debe ser inferior a 12cmsH2O
- Se deben descartar posibles fugas del circuito ausencia de tubos pleurales
fiacutestulas
- La presencia de circuitos extracorpoacutereos (TDR ECMO ECCO2-R) conllevan errores
por lo que no deben estar presentes
- No deben emplearse anesteacutesicos inhalados Oacutexido Niacutetrico
- El paciente debe estar estable a nivel hemodinaacutemico normoteacutermico
Se trata de un dispositivo poco disponible en la mayoriacutea de los hospitales con coste elevado que requiere tiempo y personal experimentado por lo que estariacutea indicado en pacientes en los que fracasa el soporte nutricional prescrito mediante meacutetodos predictivos En pacientes obesos
(15) donde las ecuaciones predictivas son menos consistentes se
deberiacutea utilizar calorimetriacutea indirecta si estaacute disponible
125
132 Medicioacuten de consumo de 02 en sangre Meacutetodo de Fick
En este caso la medicioacuten del O2 consumido se hace en el circuito sanguiacuteneo midiendo la diferencia entre el contenido arterial y venoso de O2 Para su medicioacuten es necesario un cateacuteter pulmonar para medir el gasto cardiacuteaco mediante termodilucioacuten Mide el contenido de oxiacutegeno en sangre arterial y en sangre venosa mixta Mediante la Ecuacioacuten de Fick permite calcular el consumo de O2 (VO2) que refleja la actividad metaboacutelica celular
- CaO2 = Hb x 138 x SaO2 + (0003 x PaO2)
- CvO2 = Hb x 138 x SvO2 + (0003 x PvO2)
- VO2 = (CaO2 ndash CvO2) x GC x 10 oacute 138 x Hb x GC x (SaO2 ndash SvO2) 10
133 Doubly Labeled Water
Se trata de una solucioacuten que se administra viacutea oral y se analiza posteriormente en sangre orina y saliva Se marcan los aacutetomos de H2 y O2 con isoacutetopos radioactivos y se emplea su ratio de eliminacioacuten para estimar la produccioacuten de CO2 y el gasto energeacutetico Conlleva un retraso en la obtencioacuten de resultados por lo que no es uacutetil en la praacutectica cliacutenica habitual de los pacientes criacuteticos
2 Ecuaciones Predictivas
En la literatura existen numerosas foacutermulas para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos del paciente criacutetico (Walker et al) Algunas de ellas se han desarrollado en sujetos sanos (Harris-Benedict Mifflin-StJeor) y otras en pacientes hospitalizados (Ireton-Jones Swinamer Penn-State) Generalmente se basan en variables estaacuteticas (peso altura edad y sexo) algunas de ellas incorporan variables dinaacutemicas (temperatura corporal volumen minuto frecuencia cardiacuteaca hellip) El margen de error con estas ecuaciones oscila entre el 7 ndash 55 comparadas con Calorimetriacutea Indirecta (16) Existen numerosas ecuaciones destacamos algunas de ellas (1718)
21 Ecuacioacuten de Harris-Benedict (1919)
- Es la maacutes antigua y la maacutes usada habitualmente Deriva de los datos obtenidos por
Calorimetriacutea Indirecta de individuos sanos Se le antildeade un factor de correccioacuten
ante un incremento de la tasa metaboacutelica durante la enfermedad criacutetica puede
oscilar desde 07 hasta 16 Presenta baja fiabilidad en pacientes criacuteticos y
malnutridos pero dada su facilidad es la maacutes empleada
126
o Hombres GEB = 664730 + (137516 x peso) + (50033 x Talla) ndash (67550 x
edad)
o Mujeres GEB = 650955 + (95634 x Peso) + (18496 x talla) ndash (46756 x
edad)
o Pacientes con IMC lt30 Utiliza el peso habitual
o Pacientes con IMC gt30 Utiliza peso ajustado (Peso Ideal + (peso actual ndash
peso ideal) x 025
22 Ecuacioacuten de Ireton-Jones (1992)
- Se emplea en pacientes criacuteticos sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica Presenta baja
fiabilidad
- Ecuacioacuten Ireton-Jones 1992 1925 ndash (10 x Edad) + (5 x Peso) + (281 si es varoacuten) +
(292 si hay traumatismo) + (851 si es quemado)
23 Ecuacioacuten de Penn-State
- Es la que logra mejores valores de precisioacuten en pacientes criacuteticos sometidos a
ventilacioacuten mecaacutenica La primera data de 1998 posteriormente se han presentado
variaciones
o Penn-State (2003) Se recomienda en paciente criacutetico no obesos
Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 67 (53 en pacientes
obesos ancianos)
(085 x Harris-Benedict) + (175 x Tordf maacutexima en 24 horas) + (33 x
Volmin) - 6433
o Penn-State (2010) Se recomienda en paciente criacutetico gt60 antildeos con IMC
gt30Frankenfield et al demostroacute una exactitud del 74 en pacientes
ancianos obesos
(Mifflin x 071) + (Volmin x 64) + (Tordf maacutex x 85) ndash 3085
24 Ecuacioacuten de Mifflin-StJeor (1990)
- Se emplea en pacientes criacuteticos con respiracioacuten espontaacutenea Presenta mayor
exactitud que la ecuacioacuten de Harris-Benedict
o Hombres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) + 5
o Mujeres (10 x Peso) + (625 x Altura) ndash (5 x Edad) ndash 16
25 Ecuacioacuten de Toronto
- En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta se recomienda su uso en pacientes
quemados utilizando factores de actividad de 12 o 13 Presenta baja fiabilidad
o (105 x Superficie corporal quemada) + (023 x aportes caloacutericos) + (084
x Harris-Benedict) + (114 x TordfC rectal) ndash (45 x diacutea postquemadura) - 4343
127
26 Ecuacioacuten de American College of Chest Physicians (19)
- Recomienda 25Kcalkgdiacutea Presenta escasa precisioacuten no se recomienda su uso
o Pacientes con IMC lt16 Utilizar peso actual durante los primeros diacuteas
para evitar el Siacutendrome de Realimentacioacuten
o Pacientes con IMC gt25 Utilizar peso ideal
o En el resto utilizar peso habitual
o La precisioacuten es escasa pudiendo conllevar tanto infranutricioacuten como
sobrenutricioacuten en ingresos prolongados NO se recomienda
RECOMENDACIONES GUIacuteAS PRAacuteCTICA CLIacuteNICA Dentro de las guiacuteas de practica cliacutenica para el manejo nutricional del paciente criacutetico destacamos las siguientes ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 (20)
- Durante la fase aguda recomienda no exceder de 20 ndash 25 kcalkg (Grado C)
- Durante la fase de recuperacioacuten recomienda 25 ndash 30 Kcalkg (Grado C)
- En pacientes con desnutricioacuten severa iniciar a 10 kcalkg peso actual e ir
incrementando progresivamente hasta 25 ndash 30 Kcalkg
ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Sopport Therapy in theadut critically ill patient 2009 (21)
- Recomienda 20 ndash 35 Kcalkg en pacientes criacuteticos con hiponutricioacuten permisiva en
la fase inicial (80 de los requerimientos)
- En Obesos (IMC gt30) recomienda 11 ndash 14 Kcalkg peso actual oacute 20 ndash 25 Kcalkg de
peso ideal
SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 (22) - Hipoalimentacioacuten permisiva en fases agudas (18kcalkgdiacutea) con aumento
progresivo hasta 25kcalkgdiacutea pasada la primera semana
- Pacientes con IMC lt18 se recomienda usar el peso actual para evitar el siacutendrome
de realimentacioacuten
REQUERIMIENTOS PROTEICOS Actualmente el aporte proteico se considera un pilar fundamental en el soporte nutricional del paciente criacutetico El papel principal de las proteiacutenas es el mantenimiento de la estructura y la funcioacuten del organismo En los uacuteltimos antildeos existe una tendencia a incrementar el aporte proteico
128
Durante la fase aguda de la agresioacuten se desencadena una tormenta inflamatoria que incrementa draacutesticamente el catabolismo proteico muscular endoacutegeno poniendo en circulacioacuten aminoaacutecidos que van a servir como sustrato para sintetizar glucosa (gluconeogeacutenesis) para reparacioacuten del tejido dantildeado y la regulacioacuten de la respuesta inflamatoria e inmune Todo esto conlleva una raacutepida atrofia de la musculatura Ante un estado de resistencia a insulina se limita el consumo de aminoaacutecidos por el muacutesculo lo que impide el mantenimiento de proteiacutena muscular nos encontramos ante un estado de resistencia anaboacutelica
(23) con mayor necesidad de proteiacutenas para lograr la siacutentesis muscular
adecuada A pesar del aporte proteico dado el estado de catabolismo los pacientes presentan un balance nitrogenado negativo
El balance nitrogenado es el meacutetodo claacutesico para valorar los requerimientos proteicos Un balance nitrogenado negativo indica una insuficiente provisioacuten de proteiacutenas para compensar las peacuterdidas y un balance positivo refleja un exceso de aporte El balance nitrogenado es uacutetil para valorar el metabolismo proteico pero conlleva errores por dificultades teacutecnicas Kreymann et al determina la ratio energiacuteaNitroacutegeno que puede ser uacutetil para optimizar el balance este concepto estaacute basado en el principio de la oxidacioacuten de aminoaacutecidos que puede ser evitado por suplementos de energiacutea de fuentes endoacutegenas o exoacutegenas (24)
Es necesario un soporte nutricional adecuado para ello debemos tener en cuenta dosis oacuteptimas de aporte caloacuterico y proteico(25)
La mayoriacutea de los estudios se centran en valorar caloriacuteas oacuteptimas sin tener en cuenta las proteiacutenas(2627)
Rugeles et al compara dos grupos de pacientes con dieta hipocaloacuterica (15Kcalkg) uno con 076gkg de proteiacutenas y el otro con 14gkg encontrando en el grupo de 14gkg menor riesgo de fracaso multiorgaacutenico y disminucioacuten de eventos de hiperglucemiaAllingstrup et al compara 3 grupos de pacientes con similar aporte caloacuterico con distinto aporte proteico (079gkg 106gkg y 146gkg) encontrando mayor supervivencia en el grupo de 146gkg
Las GPC maacutes utilizadas recomiendan un aporte proteico de 12 ndash 2 gkgdiacutea aunque el grado de recomendacioacuten en bajo
- ESPEN Recomienda aportar 13 ndash 15gkg peso ideal
- ASPEN Recomienda aportar 12 ndash 2gkg peso ideal en pacientes con IMC lt30 e
incrementar a 2 ndash 25gkg peso ideal en pacientes con IMC gt30
- SocietyofCriticalCare Medicine (SCCM) Recomienda aportar 2gkg en pacientes
quemados y traumatismos En obesos recomienda aportar 25gkg ideal con
hiponutricioacuten permisiva
- SEMICYUC (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) 2011 El aporte de
15gkgdiacutea reduce el catabolismo proteico un 70 sin embargo 22gkgdiacutea
produce un aumento de degradacioacuten proteica neta
129
CONCLUSIONES La valoracioacuten del gasto energeacutetico supone un pilar fundamental para realizar un soporte nutricional adecuado Para el caacutelculo de los requerimientos energeacuteticos(2829) la Calorimetriacutea Indirecta(30) es el Gold Standard y se recomienda su uso si estaacute disponible En ausencia de Calorimetriacutea Indirecta podemos utilizar formulas predictivas que deben usarse con precaucioacuten puesto que conllevan un error que puede oscilar desde el 7 al 55 dependiendo del paciente la patologiacutea y su estado nutricional Las guiacuteas de praacutectica cliacutenica recomiendan dieta hipocaloacuterica
(31)durante la fase aguda con incremento progresivo en la
fase de recuperacioacuten hasta alcanzar los 25 ndash 30 Kcalkgdiacutea Ademaacutes de un aporte caloacuterico oacuteptimo es necesario un aporte proteico adecuado Los estudios recientes recomiendan aportes entre 12 ndash 2 gkgdiacutea y hasta 2 ndash 25gkg peso idealdiacutea en obesos Son necesarios maacutes estudios para determinar la cantidad oacuteptima de proteiacutenas a administrar que junto con un aporte caloacuterico adecuado permita modificar el curso de la enfermedad Bibliografiacutea
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131
CAPIacuteTULO 12 Tipos de Nutrientes Principios Inmediatos
Joatildeo Antoacutenio Lameiratildeo Gaspar Juan Antonio Marquez Vaacutecaro La palabra nutriente procede del verbo nutrire en latiacuten que significa ldquoalimentarrdquo El objetivo fundamental del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos es aportar la cantidad diaria necesaria de nutrientes y oligoelementos minimizando al mismo tiempo el impacto deleteacutereo del aporte inadecuado de macronutrientes y micronutrientes y aportando de forma equilibrada y sistematizada los sustratos en la medida de sus necesidades De esta manera es posible asegurar una modulacioacuten metaboacutelica adecuada reducir el riesgo de siacutendrome de realimentacioacuten mantener el equilibrio del balance nitrogenado y corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas Un buen plan nutricional nos permite anticipar posibles deacuteficits y requerimientos especiacuteficos de cada enfermedad ademaacutes de mejorar el outcome de nuestros pacientes De forma maacutes especiacutefica debemos asumir los siguientes retos con el suporte nutricional en los pacientes criacuteticos
Aporte de caloriacuteas en la medida de sus necesidades
Aporte de proteiacutenas necesarias para el mantenimiento del balance nitrogenado
Aporte de electrolitos para mantener el equilibrio del medio interno
Aporte de vitaminas y oligoelementos en estados especiacuteficos de malnutricioacuten
Evitar complicaciones relacionadas con estados de sobrealimentacioacuten
La malnutricioacuten es un estado de desequilibrio orgaacutenico en la cual existe un aporte deficitario de macronutrientes (proteiacutenas hidratos de carbono y liacutepidos) yo bien de micronutrientes (vitaminas minerales y oligoelementos) resultando en una disminucioacuten de la masa corporal y en una alteracioacuten de la composicioacuten estructura y sobretodo de la funcioacuten de los oacuterganos La malnutricioacuten se asocia a un estado de debilidad y fragilidad del ser humano con una afectacioacuten multiorgaacutenica
Mayor dificultad en el proceso de cicatrizacioacuten y elevado riesgo de dehiscencia de anastomosis
Peacuterdida de masa muscular
Disminucioacuten de masa miocaacuterdica con disfuncioacuten diastoacutelica asociada
Sensibilidad reducida a agentes inotroacutepicos
Insuficiencia respiratoria
132
Periodos prolongados de ventilacioacuten mecaacutenica
Alteracioacuten del sistema inmune con elevado riesgo de infecciones
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones de la motilidad digestiva asiacute como de la funcioacuten de la barrera gastrointestinal
Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos
Los pacientes criacuteticos tienden a sufrir estados de malnutricioacuten multifactoriales Entre un 25-50 de los pacientes hospitalizados pueden manifestar signos de malnutricioacuten previamente a su ingreso y ademaacutes tienen un riesgo sobreantildeadido del 25-30 de empeoramiento de su estado nutricional durante la estancia hospitalaria Tanto la malnutricioacuten como sus consecuencias estaacuten especialmente exacerbadas en los pacientes criacuteticos debido a situaciones de inmovilizacioacuten prolongada como las que se producen ante politraumatismos sepsis quemaduras siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo etc Estaacuten descritos varios tipos de malnutricioacuten en funcioacuten del tipo de nutriente en deficitario como son el Marasmus asociado a una deficiencia combinada caloacuterico-proteica y el Kwashiorkor que es debido a un deacuteficit predominante de proteiacutenas Ademaacutes tambieacuten se han descrito alteraciones del metabolismo derivadas de situaciones de estreacutes metaboacutelico como las infecciones (sepsis) quemaduras o traumatismos
Inanicioacuten versus malnutricioacuten en los estados de estreacutes metaboacutelico Un punto clave de este capiacutetulo es saber reconocer y diferenciar la inanicioacuten del estreacutes metaboacutelico Por un lado la inanicioacuten es una situacioacuten cliacutenica que se traduce en un aporte deficitario de nutrientes esenciales para la demanda existente Se caracteriza por una respuesta adaptativa del organismo que tiende a preservar la masa corporal economizando y priorizando las necesidades energeacuteticas mediante el uso de viacuteas metaboacutelicas alternativas para responder a las necesidades del organismo La viacutea de la gluconeogeacutenesis aumenta temporalmente siendo la conversioacuten de aminoaacutecidos en glucosa la principal manera de responder a las necesidades del cerebro hiacutegado y musculo esqueleacutetico Con el tiempo el organismo se adapta asumiendo la obtencioacuten de energiacutea a traveacutes de la oxidacioacuten de aacutecidos grasos cuerpos cetoacutenicos y glicerol con excepcioacuten del cerebro y gloacutebulos rojos que a su vez mantienen el requerimiento obligatorio de glucosa El cociente respiratorio (la relacioacuten entre dioacutexido de carbono producido y el consumo de oxiacutegeno) se encuentra entre 06 ndash 07 Por otra parte la malnutricioacuten debido al estreacutes metaboacutelico se basa en un procesamiento anormal de los nutrientes esenciales Es una reaccioacuten generalizada que ocurre en respuesta a una inmensa variedad de estiacutemulos como son por ejemplo la sepsis los politraumatismos las quemaduras la pancreatitis el trasplante de medula oacutesea asiacute como intervenciones quiruacutergicas de gran calibre con vistas a la movilizacioacuten de sustratos necesarios a la respuesta inflamatoria y a asegurar la integridad del sistema inmune y la reparacioacuten tisular La obtencioacuten de los sustratos energeacuteticos necesarios en estos procesos ocurre fundamentalmente a base de esta de masa corporal magra y es llevada a cabo por la respuesta endocrina mediante la produccioacuten de cortisol glucagoacuten catecolaminas y citoquinas pro-inflamatorias que conducen a un estado cliacutenico caracterizado por un aumento de los requerimientos energeacuteticos de consumo de oxiacutegeno mejoriacutea de las alteraciones de la microcirculacioacuten hiperglucemia hiperlactacidemia y aumento de la
133
excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno El cociente respiratorio se encuentra entre 080 y 095 (resultado de la utilizacioacuten combinada de procesos oxidativos mixtos) La disminucioacuten masa corporal magra ocurre mas raacutepidamente con estados de estreacutes metaboacutelico una vez que el muacutesculo esqueleacutetico pasa a ser la principal fuente energeacutetica para cubrir las necesidades existentes Concluyendo al contrario que la inanicioacuten la malnutricioacuten asociada al estreacutes metaboacutelico responde de forma deacutebil al suporte nutritivo La reversibilidad de estados de estreacutes metaboacutelico depende no solo del suporte nutritivo sino fundamentalmente del tratamiento de la causa que lo desencadena (control de la infeccioacuten estabilizacioacuten de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros) de fracturas colocacioacuten de injertos en quemados resolucioacuten de estados inflamatorios entre otros)
Metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico El metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico se caracteriza por un estado de hiperglucemia descrito como ldquoresistente a insulinardquo una vez que se objetiva una elevada concentracioacuten de glucosa en sangre en presencia de niveles elevados de insulina circulantes Efectivamente en este tipo de pacientes existe un aumento de captacioacuten y de oxidacioacuten de glucosa por parte de las ceacutelulas Es decir por un lado la hiperglucemia es debida a una disminucioacuten de la captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina y por otro lado existe un aumento de la captacioacuten celular de glucosa mediada por procesos no insuliacutenicos La produccioacuten de glucosa estaacute fundamentalmente asegurada por la gluconeogeacutenesis hepaacutetica y por un estado general de glucogenoacutelisis y en menor grado por la gluconeogeacutenesis mediada por procesos renales El glucagoacuten las catecolaminas y el cortisol son estiacutemulos positivos e importantes en el proceso de produccioacuten de glucosa El glucagoacuten asume especial importancia en la gluconeogeacutenesis hepaacutetica mientras que la epinefrina es el principal estiacutemulo para la glucogenoacutelisis El paradigma del estado hormonal en los pacientes criacuteticos parece estar mediado por citoquinas tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de los tejidos perifeacutericos La interleucina 1 (IL-1) estimula la liberacioacuten de hormonas adrenales corticotropas que a su vez promueven la liberacioacuten de cortisol y glucagoacuten Por otra parte el factor de necrosis tumoral (TNF) es un importante estiacutemulo para la secrecioacuten de glucagoacuten Los sustratos de la gluconeogeacutenisis son esencialmente el lactato la glutamina la alanina la glicina la serina y el glicerol Los aminoaacutecidos utilizados en estos procesos son derivados de la proteoacutelisis que acontece fundamentalmente en el musculo esqueleacutetico La entrada de glucosa en las ceacutelulas estaacute regulada por proteiacutenas transportadoras que facilitan su movimiento a traveacutes de la membrana celular de acuerdo con un gradiente de concentracioacuten Existen tres isoformas de proteiacutenas transportadoras de glucosa transportador de glucosa 1 2 y 4 (GLUT-1 GLUT-2 y GLUT 4) El transporte de glucosa no mediado por insulina es llevado a cabo por el GLUT-1 mientras el GLUT-4 es el responsable del transporte mediado por insulina En una situacioacuten de estreacutes orgaacutenico el transporte intracelular de glucosa aumenta sobre todo a expensas de viacuteas no mediadas por insulina Estas viacuteas predominan en el sistema nervioso central y en los tejidos ricos en neutroacutefilos y macroacutefagos (pulmones hiacutegado intestino bazo y heridas) que utilizan la glucosa como fuente principal de obtencioacuten de
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energiacutea Se piensa que las citoquinas proinflamatorias pueden promover la captacioacuten celular de la glucosa aumentado la concentracioacuten yo la actividad de las proteiacutenas transportadores de glucosa ubicadas en las membranas celulares El transporte mediado por insulina es suprimido en el corazoacuten hiacutegado y muacutesculo esqueleacutetico La resistencia hepaacutetica a la insulina se caracteriza por elevados niveles del factor de crecimiento insuliacutenico tipo 1 (IGF-1) Este estado de resistencia no es totalmente conocido sin embargo la clave puede estar en la capacidad de las citoquinas proinflamatorias para alterar las viacuteas metaboacutelicas en las que intervienen los receptores celulares de insulina Las alteraciones metaboacutelicas de los hidratos de carbono en el paciente criacutetico conducen a un estado de hiperglucemia favorecido tanto por la resistencia hepaacutetica a altos niveles de insulina circulantes como por la perpetuacioacuten de los procesos de gluconeogeacutenesis No obstante en otros oacuterganos la captacioacuten celular no mediada por insulina se encuentra exacerbada aumentando la produccioacuten de piruvato a traveacutes de la oxidacioacuten de la glucosa y consecuentemente a un aumento de los niveles de lactato Aunque los estados de hiperlactacidemia se encuentran normalmente asociados al metabolismo anaerobio cuando se asocian a niveles elevados de piruvato en sangre puede ser el reflejo del aumento de las viacuteas glucoliacuteticas y una medida adecuada del estreacutes metaboacutelico existente
Metabolismo de los liacutepidos en el paciente criacutetico Tanto en los estados de inanicioacuten como en los de estreacutes metaboacutelico existe una movilizacioacuten de liacutepidos desde los depoacutesitos de grasa del organismo evidenciaacutendose un aumento de la lipoacutelisis y una reduccioacuten de las viacuteas lipogeacutenicas En estados de estreacutes metaboacutelico es llamativa la actividad lipoliacutetica en el tejido adiposo como resultado de la estimulacioacuten de los receptores beta2 mediada por catecolaminas aunque las citoquinas proinflamatorias pueden tambieacuten ejercer su papel La hipertrigliceridemia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos particularmente en situaciones de disfuncioacuten multiorgaacutenica siendo resultado de un aumento de produccioacuten hepaacutetica (de trigliceacuteridos) con respecto a su eliminacioacuten Claacutesicamente la esteatosis hepaacutetica ha sido asociada a estados de sobrealimentacioacuten en los cuales los hidratos de carbono en exceso son convertidos en liacutepidos Actualmente esta suposicioacuten estaacute siendo puesta en duda ya que la proporcioacuten de liacutepidos producida a nivel hepaacutetico utiliza principalmente liacutepidos reciclados en vez de ser producto de la conversioacuten de hidratos de carbono Es posible que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica sea en mayor medida reflejo del defecto de eliminacioacuten de liacutepidos (representando la respuesta esperada en pacientes criacuteticos) que propiamente debida a la conversioacuten de hidratos de carbono en las situaciones de sobrealimentacioacuten No obstante algunas series sugieren que la infiltracioacuten grasa hepaacutetica puede ser prevenida reduciendo la sobrealimentacioacuten El aumento de cuerpos cetoacutenicos es habitual en los estados de inanicioacuten al contrario que en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuales los cuerpos cetoacutenicos estaacuten disminuidos En estados de disfuncioacuten multiorgaacutenica es frecuente que se produzca un aumento de la utilizacioacuten de acetoacetato como fuente de energiacutea oxidativa Sin embargo este aumento no estaacute acompantildeado por la reduccioacuten de beta-hidroxibutirato lo que se traduce en una disminucioacuten de la ratio acetoacetatobeta-hydroxibutirato Esta alteracioacuten en la funcioacuten antioxidante hepaacutetica provoca un desequilibrio en el metabolismo celular a ese nivel asiacute como la destruccioacuten mitocondrial causados por radicales libres del oxiacutegeno y mediadores inflamatorios
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Metabolismo de las proteiacutenas en el paciente criacutetico La siacutentesis proteica estaacute claramente aumentada en los estados de estreacutes metaboacutelico con respecto a la inanicioacuten A nivel celular esto se traduce en un aumento del eflujo de aminoaacutecidos sobre todo en el musculo esqueleacutetico mediado por la viacutea responsable por la degradacioacuten proteica ubiquitina-proteosoma que es catalizada por catecolaminas cortisol y citoquinas La captacioacuten celular de aminoaacutecidos no acompantildea al flujo celular a pesar del aumento de los mismo en la circulacioacuten sanguiacutenea Este escenario se exacerba en los estados de estreacutes metaboacutelico en los cuaacuteles existe una reduccioacuten importante de la cantidad de aminoaacutecidos esenciales circulantes Es el caso de la glutamina la disminucioacuten de su concentracioacuten en el organismo se asocia a alteraciones deleteacutereas tanto en el sistema inmune como en la funcioacuten de barrera gastrointestinal Una vez que el acelerado catabolismo proteico en pacientes con enfermedades criacuteticas no responde al suministro de aminoaacutecidos provenientes de otras fuentes del organismo sumando el hecho de que la captacioacuten de aminoaacutecidos en estos pacientes estaacute comprometida es razonable pensar que el catabolismo proteico en estas situaciones puede ser atenuado por un soporte nutritivo apropiado
A traveacutes de un mecanismo de supervivencia y adaptacioacuten los aminoaacutecidos extraiacutedos del musculo esqueleacutetico son redistribuidos a otras aacutereas del organismo para fortalecer el sistema inmune mejorar el proceso de cicatrizacioacuten y aumentar la siacutentesis de proteiacutenas de fase aguda a nivel hepaacutetico entre otros procesos Algunos autores defienden que la endotoxemia aumenta significativamente la siacutentesis proteica en el hiacutegado bazo yeyuno diafragma pulmoacuten y piel a expensas del catabolismo del muacutesculo esqueleacutetico Ciertos aminoaacutecidos como la alanina glutamina y serina son utilizados como sustrato para la gluconeogeacutenesis por otra parte los aminoaacutecidos ramificados (leucina isoleucina y valina) son utilizados como fuente energeacutetica para los procesos oxidativos a nivel del musculo esqueleacutetico Concluyendo el resultado neto del impacto del estreacutes metaboacutelico a nivel proteico es una raacutepida reduccioacuten de la masa magra corporal ya inicialmente deacutebil debido a largos periodos de reposo en cama inanicioacuten aumento de la excrecioacuten urinaria de nitroacutegeno asiacute como estados de azotemia y aumento de la ureageacutenesis
Indicaciones del soporte nutricional La evidencia es limitada en cuanto al momento idoacuteneo para el inicio del soporte nutricional en los pacientes criacuteticos Sin embargo algunos autores recomiendan el comienzo precoz de nutricioacuten enteral (entre las primeras 24 y 48 horas del ingreso) ya que parece mejorar los efectos deleteacutereos del hipermetabolismo que caracteriza a estos pacientes ademaacutes de reducir las complicaciones infecciosas De forma global debemos iniciar el soporte nutricional cuaacutento antes en todo el paciente con estigmas cliacutenicos y analiacuteticos de malnutricioacuten con alta probabilidad de estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos asiacute como a todo el paciente que no se haya alimentado durante 5 -7 diacuteas El apoyo nutricional debe ser considerado una vez estabilizados y controlados los procesos hemorraacutegicos que pongan en peligro la vida del paciente tras el desbridamiento de tejidos desvitalizados en pacientes quemados tras la estabilizacioacuten de fracturas o al final de la reanimacioacuten de pacientes con shock de cualquier causa
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Aporte nutricional en pacientes criacuteticos El metabolismo oxidativo consiente en la captura de energiacutea almacenada en los sustratos nutricionales como son los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas y en la utilizacioacuten de esta energiacutea para los procesos orgaacutenicos indispensables El calor generado por la oxidacioacuten completa de los sustratos es equivalente a la energiacutea acumulada (Kcalg) en cada uno de ellos Los liacutepidos son el sustrato que mas energiacutea acumula (91 kcalg) mientras que la glucosa es el sustrato que lo hace en menor medida (37 kcalg) La suma del metabolismo de los hidratos de carbono liacutepidos y proteiacutenas determina el consumo total de oxiacutegeno del organismo la produccioacuten de dioacutexido de carbono y la generacioacuten de calor en cualquier periodo determinado El calor producido en 24 horas es equivalente a la energiacutea desprendida de cada paciente (medida en Kcal) La energiacutea consumida por cada paciente determina cuaacutentas caloriacuteas deben ser suministradas diariamente por el soporte nutricional para minimizar la utilizacioacuten de las reservas orgaacutenicas Los requerimientos diarios de caloriacuteas dependen del total de energiacutea (ET) utilizada por el organismo que a su vez es la suma de la energiacutea basal utilizada (EB) de la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) y de la energiacutea utilizada en las diversas actividades (EA) ET = EB + ETA + EA La energiacutea basal es la cantidad de caloriacuteas utilizada por una persona en reposo tras permanecer en ayunas durante 10 horas La energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten es la energiacutea utilizada por el organismo en la digestioacuten tanto de macro como micronutrientes y puede abarca del 15 al 40 del total de energiacutea Por otra parte podemos definir la energiacutea consumida en reposo (ER) por una persona que no esta en ayunas como la suma de la energiacutea basal (EB) con la energiacutea utilizada en la termogeacutenesis inducida por la alimentacioacuten (ETA) ER = EB + ETA No es posible medir la produccioacuten de calor en los pacientes hospitalizados Asimismo si conseguimos conocer el consumo total de oxiacutegeno del organismo (VO2) y a la vez la produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) podremos calcular la energiacutea consumida por cada paciente ER (Kcalmin) = (36xVO2)+(11xVCO2) La calorimetriacutea indirecta utiliza una tecnologiacutea especiacutefica que calcula VO2 y VCO2 a pie de cama utilizando las concentraciones de oxiacutegeno inhalado y dioacutexido de carbono exhalado Las medidas son realizadas durante un periodo de 15-30 minutos con vistas a determinar la ER (Kcalmin) resultado que es multiplicado por 1440 (nuacutemero de minutos en 24 horas) para poder asiacute calcular la energiacutea consumida en un diacutea (kcal24h) Aunque la calorimetriacutea indirecta sea el meacutetodo maacutes preciso para determinar los requerimientos energeacuteticos diarios necesita su vez un equipamiento tecnoloacutegico dispendioso ademaacutes de personal entrenado Debido a estas condiciones los requerimientos energeacuteticos diarios suelen ser obtenidos a traveacutes de meacutetodos matemaacuteticos La forma mas sencilla de estimar los requerimientos energeacuteticos en los pacientes criacuteticos es la siguiente ER(Kcalday) = 25 x peso corporal(kg) En casos en los que el peso actual excede el 125 del peso ideal podemos ajustar el peso mediante la siguiente ecuacioacuten Peso corporal ajustado (kg) = (peso actual ndash peso ideal) x 25 + peso ideal Otra forma de calcular la energiacutea basal es a traveacutes de la ecuacioacuten de Harris-Benedict basada en el sexo edad peso altura y ajustada por factores de correccioacuten relacionados con el estreacutes y la actividad Hombres EB = 6642 + (1375xPeso(kg)) + (50xAltura(cm)) ndash (677xEdad(antildeos)) Mujeres EB = 65510 + (965xPeso(kg)) + 185xAltura(cm) ndash (468xEdad(antildeos))
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No obstante en personas sanas el caacutelculo de las necesidades energeacuteticas es aceptablemente preciso En los pacientes criacuteticos esta realidad cambia draacutesticamente debido entre otras cosas a la heterogeneidad de la respuesta metaboacutelica antildeadiendo el hecho de que muchos de estos pacientes se encuentran sedados encamados y dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica La gran mayoriacutea de los pacientes criacuteticos deberiacutea recibir en torno al 100-120 de las caloriacuteas calculadas para suplir las necesidades de la energiacutea basal En pacientes ventilados por ejemplo esta necesidad puede disminuir en rangos de entre el 6-30 en los pacientes sedo-analgesiados con ventilacioacuten mecaacutenica y un 33 en pacientes sometidos a relajantes musculares Claacutesicamente el caacutelculo de la energiacutea utilizada en reposo puede ser calculada a partir de la ecuacioacuten de Harris-Benedict con el ajuste de los coeficientes de correccioacuten que son reposo en cama-12 deambulacioacuten-13 infeccioacuten leve-12 infeccioacuten moderada-14 infeccioacuten grave-16 cirugiacutea menor-11 cirugiacutea mayor12 traumatismo del esqueleto-135 traumatismo craneal-16 superficie corporal quemada del 40-15 superficie corporal quemada del 100-19 De forma general los pacientes criacuteticos deben recibir entre 35-30 Kcalkgdiacutea En los sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica las necesidades se estiman en torno a 15Kcalkgdiacutea Los pacientes con relajacioacuten muscular generalmente requieren en torno a 20 Kcalkgdiacutea En pacientes obesos la utilizacioacuten de regiacutemenes hipocaloacutericos puede desencadenar peacuterdida de peso mejorando de esta manera la sensibilidad a la insulina y reduciendo los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos En pacientes con iacutendice de masa corporal superior a 30 el aporte de caloriacuteas no debe de sobrepasar el 60-70 del objetivo calculado (11-14 Kcalkg de peso idealdiacutea o 22-25 kcalkg de peso idealdiacutea respectivamente)
Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son generalmente la primera fuente de energiacutea de los seres humanos Los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 70 de hidratos de carbono en cuanto al total de suministro de caloriacuteas no proteicas El organismo humano tiene reservas limitadas de hidratos de carbono con lo cual necesita un aporte diario para asegurar el correcto funcionamiento del sistema nervioso central La glucosa se metaboliza a un ritmo en torno a 5mgkgminuto o 72gkgdiacutea En pacientes criacuteticos parte de la glucosa proviene de la viacutea de la gluconeogeacutenesis a partir de sustratos de aminoaacutecidos En estados hipermetaboacutelicos esta viacutea puede aportar hasta 4mgkgminuto de glucosa al organismo con lo cual aumenta la probabilidad de hiperglucemias cuando ademaacutes son administrados suplementos exoacutegenos de glucosa La insulina tiende a ser bastante inefectiva por la realidad metaboacutelica que domina este tipo de pacientes el metabolismo oxidativo de glucosa es maacuteximo los niveles de insulina se encuentran basalmente elevados y no se produce captacioacuten celular de glucosa mediada por insulina Las complicaciones por exceso de aporte de glucosa incluyen hiperglucemia aumento del riesgo de infecciones debido a una respuesta leucocitaria anormal aumento de produccioacuten de dioacutexido de carbono mayor dependencia de ventilacioacuten mecaacutenica y esteatosis hepaacutetica Inicialmente el aporte de glucosa deberiacutea ser de 20 Kcalkgdiacutea constituyendo hidratos de carbono deberiacutea el 60-70 de las caloriacuteas no proteicas suplementadas en el paciente hipermetaboacutelico
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Liacutepidos En cuaacutento a los liacutepidos los regiacutemenes de nutricioacuten estaacutendar defienden un aporte en torno al 30 del suministro diario de caloriacuteas no proteicas Los liacutepidos nutricionales estaacuten compuestos por una moleacutecula de glicerol unida a tres aacutecidos grasos El uacutenico acido graso que es considerado esencial es el aacutecido linoleico una cadena larga poliinsaturada de 18 aacutetomos de carbono Un aporte deficiente de este liacutepido esencial aumenta el riesgo de desarrollar un cuadro cliacutenico dominado por una dermopatiacutea escamosa disfuncioacuten miocaacuterdica y aumento del riesgo de infecciones Esta condicioacuten se puede prevenir aportando el 05 de acido linoleico del total del aporte de liacutepidos En estados de estreacutes metaboacutelico el aporte de liacutepidos debe constituir el 15-40 de la suplementacioacuten diaria caloacuterica tanto para prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos como para cumplir con las necesidades de este tipo de pacientes En situaciones de inanicioacuten tan solo un 2-5 de caloriacuteas deben ser suplementadas con el objetivo uacutenico de prevenir el deacuteficit de aacutecidos grasos Las consecuencias del aporte excesivo de liacutepidos (particularmente los administrados por viacutea parenteral) son hiperlipemia inmunosupresioacuten e hipoxemia resultado tanto de alteraciones de difusioacuten de oxiacutegeno como de desequilibrio en la relacioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten De forma general la suplementacioacuten de liacutepidos en estados hipermetaboacutelicos debe ser en torno al 15-40 sin sobrepasar las 10-15 Kcalkgdiacutea
Proteiacutenas Los requerimientos diarios de proteiacutenas dependen esencialmente del ritmo del catabolismo proteico En situaciones normales los requerimientos diarios de proteiacutenas son de alrededor del 08-1gKg En los pacientes criacuteticos la realidad es diferente Las necesidades proteicas en los estados hipermetaboacutelicos son mayores en comparacioacuten con los estados de inanicioacuten El catabolismo proteico en los pacientes sometidos a situaciones de estreacutes metaboacutelico puede ser atenuado por un soporte nutricional adecuado a sus necesidades Los pacientes criacuteticos pueden necesitar en torno a 12-20 gkgdiacutea para mantener el equilibrio nitrogenado dentro de los limites de la normalidad En pacientes con iacutendice de masa corporal entre 30-40 el aporte proteico debe encontrarse en torno a 20 gkgdiacutea mientras que para iacutendices de masa corporal superiores a 40 la suplementacioacuten debe al menos ser de 25 gkgdiacutea asociaacutendose a una nutricioacuten hipocaloacuterica En situaciones de disfuncioacuten renal asociada el aporte proteico debe ser cauteloso se administraraacuten en torno a 125-175 gkgdiacutea y en los casos de terapia de reemplazo renal las necesidades pueden llegar hasta 25gkgdiacutea El adecuado aporte de proteiacutenas puede ser evaluado mediante el balance nitrogenado la diferencia ente el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno producto derivado del metabolismo proteico Dos tercios del nitroacutegeno proveniente del metabolismo proteico son excretados por la orina y en torno al 85 estaacute contenido en la urea (lo restante en la creatinina y amonio) El nitroacutegeno de la urea medido en gramos y excretado en 24 horas representa la cantidad de nitroacutegeno que deriva del metabolismo proteico y puede ser definido por la siguiente ecuacioacuten Nitroacutegeno excretado (g24h) = nitroacutegeno en la urea + (4-6) Cabe recordar que en torno a 4-5 g del nitroacutegeno derivado del metabolismo proteico es excretado por las heces Si el nitroacutegeno contenido en la urea fuera mayor de 30g24h 6 g es mas apropiado como factor corrector en la ecuacioacuten arriba mencionada que corresponderaacute a 6g de nitroacutegeno perdido por otras viacuteas diferentes a la urinaria En caso de
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diarrea el balance nitrogenado no es fiable una vez que no pude ser calculado con precisioacuten Por otra aporte el aporte de nitroacutegeno puede ser calculado asumiendo que 1g de proteiacutenas contiene 625 g de nitroacutegeno Aporte de nitroacutegeno (g24h) = aporte de proteiacutenas (g24h)625 Asiacute concluimos que el balance nitrogenado en 24 horas es la diferencia entre el aporte y la excrecioacuten de nitroacutegeno Balance nitrogenado (g24h) = aporte de proteiacutenas625 ndash nitroacutegeno en la urea + (4-6) El objetivo del soporte nutricional es mantener un balance nitrogenado ente 4-6g Cuando el aporte diario de proteiacutenas sea constante el balance nitrogenado seraacute positivo apenas si el aporte de caloriacuteas no proteicas es suficiente para cumplir con los requerimientos diarios Aumentar el aporte de proteiacutenas no es uacutetil para mantener el equilibrio nitrogenado si el aporte de caloriacuteas no proteicas no es adecuado
Electrolitos Vitaminas y Oligoelementos Debemos asegurarnos de que el aporte de suplemento de electrolitos y fluidos es el adecuado con el objetivo de mantener un ritmo urinario correcto asiacute como un nivel de electrolitos dentro del rango de la normalidad Los requerimientos diarios de electrolitos son los siguientes sodio = 60-100 mEqdiacutea potasio = 60-100 mEqdiacutea calcio = 10-15 mEqdiacutea cloruro = 80-120 mEqdiacutea y foacutesforo =20-30 mmoldiacutea Es importante prestar especial atencioacuten a los electrolitos intracelulares (potasio foacutesforo y magnesio) ya que son extremadamente necesarios para mantener el equilibrio nitrogenado y ademaacutes sus concentraciones pueden disminuir en fases precoces del comienzo del suporte nutricional Por su parte los requerimientos de vitaminas y oligoelementos en los pacientes criacuteticos se desconocen Los agentes antioxidantes como la vitamina E y el aacutecido ascoacuterbico y los oligoelementos incluyendo al zinc cobre y selenio pueden mejorar el outcomede los pacientes quemados y politraumatizados y de los dependientes de ventilacioacuten mecaacutenica Aquellos pacientes con quemaduras extensas con periodos prolongados de diarrea sometidos a diaacutelisis o con nutricioacuten parenteral total son especialmente propicios al deacuteficit de oligoelementos y vitaminas La vitamina B1 o Tiamina posee un papel esencial en el metabolismo de los hidratos de carbono en el cuaacutel participa como coenzima (tiamina pirofosfato) del piruvato deshidrogenasa la enzima que permite la entrada de piruvato en la mitocondria y el desarrollo normal del metabolismo oxidativo generando elevadas cantidades de ATP La deficiencia de tiamina tiene un impacto negativo en el metabolismo energeacutetico principalmente a nivel del sistema nervioso central Factores como el alcoholismo croacutenico los traumatismos el uso de faacutermacos como la furosemida los niveles reducidos de magnesio plasmaacutetico y la propia nutricioacuten parenteral (conservantes de la nutricioacuten parenteral como los sulfitos degradan la tiamina) predisponen al deacuteficit de tiamina Cliacutenicamente esta entidad se caracteriza por miocardiopatiacuteas (beriberi ldquohuacutemedordquo) encefalopatiacutea de Wernicke acidosis laacutectica y neuropatiacutea perifeacuterica (beriberi ldquosecordquo) El diagnoacutestico se basa en la determinacioacuten de los niveles de la enzima dependiente de tiamina pirofosfato en los gloacutebulos rojos (transquetolasaeritrocitaria) cuando se administra tiamina pirofosfato Una elevacioacuten mas del 25 sobre los valores basales de la transquetolasaeritrocitaria es diagnoacutestico de deacuteficit de tiamina
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La vitamina E es el antioxidante lipiacutedico soluble maacutes importante en el cuerpo humano y tiene un papel muy relevante en la prevencioacuten de dantildeo celular El deacuteficit de vitamina E es especialmente frecuente en la utilizacioacuten de nutricioacuten parenteral Considerando que el metabolismo oxidativo tiene especial importancia en la patogeacutenesis de la lesioacuten de oacuterganos mediada por inflamacioacuten parece razonable la monitorizacioacuten de la vitamina E en los pacientes criacuteticos En cuanto a la vitamina K cabe considerar que su sensibilidad a la luz hace necesario que sea administrada separadamente en un reservorio opaco impermeable a los rayos UVA Por otro lado deben ser evitadas las dosis excesivas de vitamina C ante pacientes con disfuncioacuten renal ya que produce acumulacioacuten de oxalato caacutelcico La vitamina A se acumula por lo que no debe de ser administrada por encima de la dosis nutricional recomendada Por otra parte los oligoelementos son elementos presentes en el cuerpo humano en cantidades despreciables pero indispensables Son ejemplos el hierro selenio cobre yodo manganeso zinc y cromo La mayor parte del hierro en el adulto sano se encuentra unido a la hemoglobina y la parte restante a la ferritina (en los tejidos) y a la transferrina (en el plasma) El hierro libre tiene la particularidad de formar radicales libres Una de las maneras de las que el organismo es capaz de compensar este proceso consiste en su elevada capacidad de secuestro de hierro siendo esta una de las funciones antioxidantes maacutes importantes de la sangre Esta condicioacuten puede explicar por queacute la ferropenia es un estado frecuente en los pacientes criacuteticos (de esta manera se limitariacutean en parte los efectos oxidantes destructivos consecuentes de los estados de hipermetabolismo) El selenio es otro de los oligoelementos maacutes importantes del organismo debido como en el caso del hierro a sus caracteriacutesticas antioxidantes Se trata de un co-factor del glutatioacuten peroxidada En los pacientes criacuteticos es comuacuten un aumento de la utilizacioacuten de selenio con reduccioacuten de sus niveles plasmaacuteticos Seguacuten lo referido parece razonable la suplementacioacuten de hierro y selenio en los estados hipermetaboacutelicos Es recomendable aportar hierro y selenio cuaacutendo se verifiquen niveles de ferritina inferiores a 18 microgramosL y concentraciones plasmaacuteticas de selenio inferiores a 89 microgramosL respectivamente
En los pacientes criacuteticos los estados de malnutricioacuten son causados esencialmente por trastornos metaboacutelicos La suplementacioacuten nutricional no resolveraacute el estado de malnutricioacuten si no se trata la causa del trastorno metaboacutelico Bibliografiacutea
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Management in theadult Elsevier Health Sciences 2013 5 Visser Janicke Labadarios Demetre Blaauw Reneacutee Micronutrientsupplementation for
criticallyilladults a systematicreviewand meta-analysis Nutrition 2011 277 745-758
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CAPIacuteTULO 13 Vias de administracion nutricioacuten artificial Olga Gonzaacutelez Alemaacuten Laura Beniacutetez Muntildeoz Mikel Celaya Loacutepez Aacutengel Custodio Saacutenchez Rodriacuteguez
La desnutricioacuten es un problema comuacuten en los pacientes hospitalizados atender las necesidades terapeacuteuticas tiene que convertirse en parte integral de la praacutectica meacutedica La eleccioacuten de la via maacutes apropiada para nutrir a los pacientes estaacute determinada por la enfermedad de base la duracioacuten estimada del soporte nutricional la posibilidad de abordar el aparato digestivo la capacidad de vaciado del estoacutemago el funcionamiento intestinal y el riesgo de broncoaspiracioacuten De forma general
Debemos iniciar el aporte nutricional tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan y usar el tracto digestivo siempre que funcione y sea abordable
Corregir la de ciencia especiacute ca de nutrientes originada por la enfermedad grave
Sa sfacer las necesidades caloacutericas para mantener la masa magra corporal del paciente
Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos seguacuten estreacutes edad peso y enfermedad de base
Frenar el catabolismo proteico y regular la lipoacutelisis y la hiperglucemia
Disminuir las complicaciones del paciente criacute co
Viacutea enteral (Nutricioacuten enteral) La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional que consiste en la administracioacuten de nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal generalmente mediante sonda La NE es una viacutea maacutes fisioloacutegica manteniendo el trofismo intestinal y preservando el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal Tambieacuten puede considerarse como NE la administracioacuten -viacutea oral- de formulas liacutequidas de composicioacuten de nida (quimicamente de nidas) Indicada en pacientes croacutenicos bien como
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suplemento dieteacute co (si la alimentacioacuten del paciente cubre al menos 23 de los requerimientos energeacute cos) o como nutricioacuten total si el paciente estaacute estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de deglucioacuten Los preparados deben ser agradables de sabor para los pacientes Los materiales de las sondas deben ser atoacutexicos blandos y exibles que no irriten el tracto diges vo con los que estaraacute en contacto y que no se corroan por los jugos gaacutestricos e intes nales Hoy los maacutes usados son la Silicona y el Polivinilo El diametro es calibrado en unidades French ( 1 French 033 mm) las maacutes usuales son de calibre 5 a 8 en pediatriacutea y de 8 a 12 en adultos Suelen llevar un ador metaacutelico para facilitar la colocacioacuten de punta roma que se retira tras la misma
Indicaciones
La NE estaacute indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos por reduccioacuten de la ingesta (deterioro del nivel de consciencia anorexia disfagia orofariacutengea) por hipermetabolismo (traumatismos sepsis quemados) etc La NE es el tipo de soporte nutricional maacutes frecuentemente utilizado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
Contraindicaciones
Absolutas ileo paraliacutetico obstruccioacuten intestinal perforacioacuten gastrointestinal hemorragia digestiva activa isquemia mesenterica inestabilidad hemodinaacutemico no controlada con necesidad de vasoactivos a dosis elevadas
Relativas pancreatitis aguda grave voacutemitos incoercibles pseudoobstruccioacuten intestinal postoperatorio inmediato
La eleccioacuten de la viacutea de abordaje nutricional en el paciente criacutetico dependeraacute de la integridad anatoacutemicay funcional del aparato digestivo y del tiempo estimado de nutricioacuten
A) Sonda nasogaacutestrica y nasoenterales(no invasivas)
Es el abordaje para la nutricioacuten artificial maacutes frecuente en nuestro medioEs la viacutea de eleccioacuten cuando el soporte estaacute previsto a cortomedio plazo (4 ndash 6 semanas)En funcioacuten de la situacioacuten del extremo distal de la sonda se distingue
-Sonda nasogaacutestrica (SNG) Sonda por viacutea nasal hasta estoacutemago La maacutes u lizadaDe eleccioacuten en pacientes con integridad gaacutestrica anatoacutemica y funcional y ausencia de enfermedad intes nal alta entajas la maacutes sioloacutegica permite administrar dietas de mayor osmolaridad y en bolos ademaacutes de faacutermacos Inconvenientes faacutecil de extraer por el paciente riesgo de broncoaspiracioacuten No se debe administrar voluacutemenes demasiado grandes o de forma muy raacutepida ya que ello puede producir distencioacuten yo retencioacuten gaacutestrica
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Para facilitar su colocacioacuten estaacuten provistas de un fiador interno son de calibre 6-10-12 Frenchson de poliuretano (silastic) o silicona con una logitud de 75-90 cm flexibles y resistentes a las secresiones digestivas con propiedades materiales que permiten mayor diaacutemetro interno a igualdad de diaacutemetro externo
-Sondas nasoenterales (nasoduodenal nasoyeyunal) indicadas cuando hay enfermedades que afecten al estoacutemago cuando hay alteraciones del vaciamiento gaacutestrico fiacutestulas gaacutestricas o esofaacutegicas situaciones que puedan originar reflujo gastroesofaacutegico y cuando exista riesgo de aspracioacuten bronquiialPermiten el inicio de la NE precoz en el periodo postoperatorio
Nasoduodenal Sonda por viacutea nasal hasta duodeno Se usa en pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gaacutestrico retardado
Nasoyeyunal Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en patologiacuteas de intes no alto y en pancrea sVentajas el acceso yeyunal nos permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios Inconvenientes la administracioacuten directa al yeyuno provova inhibicioacuten de la mo lidad y secrecioacuten intes nal y es un acceso que no permite administrar voluacutemenes y ritmos de infusioacuten altos
Suelen requerir teacutecnicas especiales para su colocacioacuten (endoscopia ecografiacutea) ya que el paso espontaacuteneo a traveacutes del piacuteloro con maniobras posturales o procineacuteticos no estaacute asegurado Su longitud es de aproximaacutedamente 105 cm las nasoduodenales y de 120 cm las nasoyeyunales cuentan con un fiador para su colocacioacuten y un lastre para facilitar el paso transpiloacuterico
-Sondas nasograacutestrico-yeyunales (STAY-PUT de 918 French) poseen dos luces con un extremo que finaliza en estoacutemago y otro en yeyuno permite infundir dieta en yeyuno a la vez que se aspira contenido gaacutestrico a traveacutes de sus orificios destinados a tal fin con lo que minimizamos el riesgo de broncoaspiracioacuten Fabricadas en poliuretano transparente son riacutegidas con una longitud de 152 cm tienen un cono de entrada doble ldquoYrdquo Cuenta con una linea radiopaca fiador en su interior y lastre
Sonda nasoyeyunal Stay-Put
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Sonda nasogaacutetrica tipo Salem
Estaacuten indicadas en situaciones de paresia gaacutestrica por iacuteleo postquiruacutergico sedoanalgesia pancreatitis politraumatizados grandes quemados etc
Generalmente es difiacutecil el paso espontaacuteneo a yeyuno necesitando de teacutecnica endoscoacutepica vision fluoroscoacutepica o colocacioacuten durante una intervencioacuten quiruacutergica
De reciente introduccioacuten exite un tipo de sonda autoavance (Tiger 2 de COOK) es una sonda de poliuretano de 14F y 155 cm de longitud con un dispositivo en forma de aleta que hace que la sonda progrese hacia el intestino aprovechando los movimientos peristaacutelticos
Es muy importante confirmar la correcta posicioacuten del extremo distal de la sonda mediante radiografiacutea simple medicioacuten del pH de una muestra de aspiracioacuten monitorizacioacuten mioeleacutectrica o con el uso de contraste B) Ostomiacuteas (invasivas)
La enterostomia es la colocacioacuten de una sonda o cateacuteter en cualquier segmento del sistema gastrointestinal mediante cirugiacutea o de forma percutaacutenea (faringostomia esofagostomia gastrostomia duodenostomia yeyunostomia) para la nutricioacuten de pacientes cuando sea imposible la colocacioacuten de una sonda nasoenteacuterica o se presumauna duracioacuten superor a 4-6 semanas En los pacientes criacuteticos son vias de nutricioacuten poco empleadas normalmente su uso se reserva para pacientes postoperadosen los que se preveeun largo tiempode nutricioacutenenteral yo en pacientes con afectaciacuteon facial (traumatismotumores) obsruccioacuten de fosas nasales y nasofaringe neoplasias de la union faringoesofaacutegica o que afecten al esoacutefago disfagia no obstructiva enfermedades croacutenicas (fibrosis quistica esclerodermia siacutendrome del intestino cortohellip) fistulas etc
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Sonda de gastrostomiacutea con baloacuten tipo Silmang De las teacutecnicas invasivas las maacutes empleadas son la gastrostomias y la yeyunostomias Se pueden colocar de forma quiruacutergica (durante la cirugiacutea) de forma percutaacutenea bajo control radiologico o endoscoacutepico (PGE) Meacutetodos para la administracioacuten de la nutricioacuten enteral La administracioacuten con jeringa fue el primer meacutetodo utilizado en nutricioacuten domiciliaria puede ser uacutetil Sueleadministrarse de 300 a 500 ml de la foacutermula por toma repartidas 5-8 veces al diacutea en funcioacuten del volumen total y de la tolerancia Se utilizan jeringas de 50 ml La presioacuten sobre el eacutembolo debe ser continua y lenta no maacutes de 20- 30 mlmin La administracioacuten por gravedad permite una infusioacuten maacutes lenta por lo que es mejor tolerada mediante la rueda reguladora del equipo de infusioacuten se puede regular la velocidad Normalmente se utilizada 4-6 veces al diacutea con periodos de 30-120min cada uno Existe dificultad para regular adecuadamente el goteo pudiendo producir obstrucciones si va demasiado lento o intolerancia si va demasiado raacutepido La administracioacuten mediante bomba permite regular con exactitud la velocidad de infusioacuten Es muy uacutetil cuando se utilizan voluacutemenes elevados sondas muy finas o foacutermulas muy densas Es de eleccioacuten en pacientes criacuteticos con mal control metaboacutelico Las bombas pueden ser
- Peristaacuteiticas que funcionan mediante la presioacuten perioacutedica sobre un segmento del
sistema de infusioacuten que impulsa el liacutequido de la foacutermula enteral Son las maacutes utilizadas
- Volumeacutetricas que dosifican de forma constante la NE Son maacutes complejas y caras que las peristaacutelticas Ambas son de precisioacuten similar
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La administracioacuten intermitente se puede reaiizar con jeringa por gravedad y mediante bomba La continua soacutelo mediante gravedad y bomba En pacientes criacuteticos siempre que sea possible la NE debe ser iniciada en las primeras 48 horas ya que es preferable evitar la desnutricioacuten que revertirla una vez instaurada Ritmo de administracioacuten
Continuo permanente (durante 24 horas)
Continuo durante 16-18 horas manteniendo el reposo nocturno o bien administracioacuten nocturna para permitir libertad de movimientos durante el diacutea Ambas formas continuas precisan bomba para su correcta administracioacuten
Administracioacuten por bolus es decir de 4-8 tomas al diacutea coincidiendo con el horario de las comidas Es de eleccioacuten en pacientes conscientes sobre todo si deambulan con tubo digestivo sano y vaciamiento gaacutestrico normal No usar cuando se infunde en yeyuno
Consejos baacutesicos a tener en cuenta para el buen uso de la NE
1 Utilizar teacutecnica aseacuteptica en el proceso de elaboracioacuten y envasado de la foacutermula y
en cada gesto relacionado con la administracioacuten de la misma con objeto de evitar la contaminacioacuten bacteriana
2 Realizar la administracioacuten en circuito cerrado desde la bolsa (contenedor o botella) hasta la sonda de nutricioacuten utilizando liacuteneas o sistemas convenientes en cada caso (sistemas gravitatorios o nutribomba) evitando manipulaciones innecesarias
3 Administrar la dieta a temperatura ambiente 4 Comprobar que los datos de la etiqueta de la bolsa coincidan con los del paciente 5 Desechar cualquier producto abierto que haya estado en nevera maacutes de 24 horas 6 Planificar una adecuada pauta de inicio y progresioacuten de la dieta Es fundamental
establecer un incremento progresivo hasta asegurar una buena tolerancia Intentar alcanzar el 100 de las necesidades calculadas en 48-72 horas
7 El paciente debe estar sentado o con la cabecera de la cama incorporada de 30-40ordm durante todo el tiempo si es alimentacioacuten continua y 2 horas tras la administracioacuten en bolo
8 Cambiar el equipo o bolsa todos los diacuteas para evitar la contaminacioacuten y asegurar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusioacuten Fijar la sonda con esparadrapo
9 Al finalizar la administracioacuten limpiar la sonda con agua con una jeringa para evitar la obstruccioacuten de la misma Cerrar la sonda hasta la siguiente administracioacuten
10 No debe adicionarse un medicamento a la foacutermula de nutricioacuten Siempre que sea necesaria la administracioacuten de medicamentos concomitante a la NE se debe realizar seguacuten las recomendaciones pertinentes
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Complicaciones de la nutricioacuten enteral A) De la viacutea Durante la colocacioacuten de la sonda se puede intubar
inadvertidamente la viacutea respiratoria y eventualmente perforar el pareacutenquima pulmonar o provocar aspiraciones Tambieacuten es posible la perforacioacuten esofaacutegica Una vez colocada la sonda es importante controlar su fijacioacuten y la posicioacuten a nivel de la nariz y la farinfe cada vez que se cambia la formula enteral o luego de episodios de tos arcadas o voacutemitos
B) Del aparato digestivo El voacutemito puede ser inducido por una mala teacutecnica de administracioacuten (infusion raacutepida bolo alimenticio friacuteo incorrecta colocacioacuten de la sonda o mala posicioacuten del paciente) u originarse por mecanismos independientes de la nutricioacuten enteral La diarrea es una de las complicaciones maacutes frecuentes Los mecanismos de la diarrea de los pacientes que reciben nutricioacuten enteral se pueden dividir a Mecanismos dependientes del plan de nutricioacuten enteral contaminacioacuten
de la formula Utilizacioacuten de una formula hiperosmolar o con alto contenido en liacutepidos la ausencia de fibra la infusioacuten muy raacutepida y la administracioacuten de bolos directamente en intestino delgado por progression de la sonda nasogaacutestrica
b Mecanismos dependientes de alteraciones del paciente administracioacuten de antibioacuteticos bloqueantes H2 atrofia por desuso de la mucosa gastrointestinal hipoalbuminemia sobrecrecimiento bacteriano dantildeo isqueacutemico de la mucosa intestinal y alteraciones de la funcionalidad intestinal
El estrentildeimiento es relativamente frecuente sobretodo en aquellos pacientes que presentan alteraciones motoras del colon por faacutermacos inactividad y postracioacuten
C) Metaboacutelicas e hidroelectroliacuteticas
En general son menores que las producidas durante la nutricioacuten parenteral pero igualmente deben mantenerse las mismas precauciones y realizar controles metaboacutelicos regularmente
- Deshidratacioacutensobrecarga hiacutedrica - Hiperglucemia hipoglucemia - Hipernatremia hiponatremia - Hiperpotasemia hipopotasemia - Hipofosfatemia - Deacuteficit de oligoelementos
D) Infecciosas
- Contaminacioacuten de la dieta - Neumoniacutea por aspiracioacuten sinusitis peritonitis otitis media
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Puntos clave
1 Todos los pacientes criacuteticos deben ser valorados desde el momento de su ingreso en su aspecto nutricional
2 La NE es maacutes fisioloacutegicasegura y econoacutemica que la nutricioacuten parenteral
3 Cuando la NE estaacute indicadadebe realizarse lo antes posible
4 La eleccioacuten de la viacutea y la velocidad de infusioacuten variaraacuten en funcioacuten de las
caracteriacutesticas del paciente
5 La aparicioacuten de diarrea puede ser consecuencia de una teacutecnica inadecuada o de las condiciones cliacutenicas del paciente por lo que sera necesario un anaacutelisis individualizado
6 El estrentildeimiento es una complicacioacuten frecuente y potencialmente grave que
debe ser detectada precozmente
7 La implementacioacuten de protocolos reduce las complicaciones e incrementa el cumplimiento de los objetivos
VIA PARENTERAL (NUTRICIOacuteN PARENTERAL) La nutricioacuten parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional basado en la administracioacuten de nutrientes por viacutea intravenosa indicada para aquellos pacientes que tienen alterado el tracto gastrointestinal yo son incapaces de mantener un estado nutricional adecuado El aporte se realiza directamente al torrente circulatorio obviando el proceso digestivo Generalmente se administra a traveacutes de un cateacuteter venoso perifeacuterico o mediante un cateacuteter central de insercioacuten perifeacuterica (PICC) o una viacutea venosa central subclavia yugular interna o femoral La viacutea de acceso femoral es la menos deseable por presentar mayor riesgo de infeccioacuten relacionada con cateacuteter No se requiere un cateacuteter tunelizado a no ser que se trate de una indicacioacuten para un largo periodo de tiempo y el paciente presente infecciones recurrentes relacionadas con el cateacuteter Tipos -Nutricioacuten parenteral total (NPT) Se aportan todos los nutrientes por viacutea intravenosa -Nutricioacuten parenteral complementaria (NPCo) Soacutelo se aportan parte de los nutrientes por esta viacutea ya que se utiliza para completar los aportes suministrados por viacutea enteral u oral
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-Nutricioacuten parenteral por viacutea central (NPC) Es aquella que se administra por viacutea central debido a su elevada osmolaridad (mayor de 900 mOsmL) y su pH entre 53-65 Su composicioacuten en general incluye glucosa liacutepidos y aminoaacutecidos con lo que se suelen cubrir las necesidades caloacuterico-proteicas del paciente Para su administracioacuten se requiere una bomba de infusioacuten ademaacutes de teacutecnica y personal especializado Se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones mecaacutenicas y seacutepticas El periodo de administracioacuten suele ser mayor de siete diacuteas -Nutricioacuten parenteral por viacutea perifeacuterica (NPP) Se administran por viacutea venosa perifeacuterica ya que su osmolaridad no supera los 800-900 mOsmL y su pH es de 6-74 Su menor osmolaridad limita los aportes proteicos y caloacutericos Se recomienda una razoacuten hidratos de carbonoliacutepidos de 6040 un liacutemite de aporte lipiacutedico de 13 gKg de pesodiacutea y que no suponga maacutes del 30 de las caloriacuteas totales Su duracioacuten no debe exceder los 7-10 diacuteas Se recomienda que incluya el aporte diario de vitaminas y minerales Tiene menos complicaciones de tipo mecaacutenico e infeccioso asociadas a su uso y menor coste aunque suele presentar como complicacioacuten frecuente la tromboflebitis Un subtipo es la nutricioacuten parenteral hipocaloacuterica (NPH) en la que se aportan menos caloriacuteas de las necesarias generalmente 20 kcalKgdiacutea de caloriacuteas no proteicas Con ella se pretende alcanzar beneficios mediante la modulacioacuten de la respuesta metaboacutelica y la correccioacuten de la glucemia ya que esto estaacute relacionado con un descenso de las complicaciones postoperatorias (maacutes especiacuteficamente de las infecciones) Su uso es controvertido ya que un deacuteficit de energiacutea prolongado aumenta la morbimortalidad -Nutricioacuten parenteral continua La administracioacuten de la NP se realiza en infusioacuten durante 24 horas Se utiliza normalmente en el caso de NP hospitalaria y en enfermos domiciliarios con problemas de sobrecarga de volumen -Nutricioacuten parenteral ciacuteclica La duracioacuten de la infusioacuten es menor de 24 horas generalmente de 12-16 horas (durante el diacutea o la noche) Se suele utilizar en pacientes domiciliarios No se recomienda la administracioacuten en menos de 12-14 horas para prevenir problemas de tolerancia y complicaciones metaboacutelicas Indicaciones Seguacuten la uacuteltima guiacutea de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sobre el soporte nutricional en el paciente criacutetico publicada en 2016 es necesario realizar una determinacioacuten del riesgo nutricional en todos los pacientes ingresados en UCI Para ello existen varios meacutetodos de cribado y herramientas de evaluacioacuten entre los que se encuentran Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Malnutrition Screening Tool Subjective Global Assessment Pero soacutelo la escala Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) y la puntuacioacuten NUTRIC determinan tanto el estado nutricional basal del paciente como la gravedad de la enfermedad Los pacientes en riesgo se definen por un NRS 2002 gt 3 y los que estaacuten en alto riesgo con una puntuacioacuten ge 5 o en la escala NUTRIC ge5 (si no se incluye la interleucina-6 ya que no es una determinacioacuten de uso rutinario y ha demostrado contribuir muy poco a la prediccioacuten general de dicha escala) Se recomienda que en el paciente con bajo riesgo nutricional (NRS 2002 le3 o NUTRIC le5) la nutricioacuten
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parenteral total no sea administrada antes del seacuteptimo diacutea de ingreso en UCI en aquellos pacientes en los que no pueda utilizarse la viacutea enteral Por otro lado basado en consenso de expertos la guiacutea americana recomienda que en paciente con alto riesgo nutricional (por ejemplo NRS 2002 ge5 o NUTRIC puntaje ge5) o en pacientes severamente desnutridos cuando la NE no es factible se deberiacutea iniciar exclusivamente NP tan pronto como sea posible despueacutes de su ingreso Existen metaanaacutelisis que demuestran que frente a la fluidoterapia en este grupo de pacientes la nutricioacuten parenteral tiene menos riesgo de infecciones y menor mortalidad Sobre el uso de NP complementaria tanto en pacientes con alto riesgo nutricional como bajo el uso de suplementacioacuten con NP se consideraraacute despueacutes de 7-10 diacuteas si con la nutricioacuten enteral no se puede cumplir con el 60 como miacutenimo de los requerimientos de energiacutea y de proteiacutenas Iniciarla antes no mejora los resultados cliacutenicos y puede ser perjudicial para el paciente (en teacuterminos de tasa de infecciones y estancia en UCI) ademaacutes del coste adicional que implica Sobre el momento de inicio no hay consenso unaacutenime de lo anteriormente expuesto con las recomendaciones de las sociedades europeas espantildeolas y americanas de nutricioacuten (Tabla 1) Indicaciones bull Absolutas
1 Voacutemitos persistentes e incontrolables 2 Iacuteleo paraliacutetico 3 Hemorragia digestiva 4 Obstruccioacuten intestinal 5 Perforacioacuten intestinal 6 Isquemia intestinal
bull Relativas 1 Fiacutestulas yeyunales altas 2 Enfermedad inflamatoria intestinal (en la fase aguda) 3 Siacutendrome de intestino corto en el postoperatorio inmediato y croacutenicamente
si presenta insuficiencia intestinal (definida como la reduccioacuten de la masa intestinal funcional por debajo de la cantidad miacutenima necesaria para la digestioacuten y la absorcioacuten adecuada de nutrientes y fluidos)
4 Malabsorcioacuten intestinal grave 5 Pancreatitis aguda grave reservada para aquellos casos en los que no es
posible obtener un abordaje enteral adecuado (yeyunal) el paciente presente intolerancia a la nutricioacuten enteral o se produce reagudizacioacuten del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral
6 Enteritis aguda grave (por radiacioacuten o infeccioacuten)
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Inicio de NP cuando hay contraindicacioacuten absoluta para NE
Justificacioacuten del momento de inicio de la NP
Momento de inicio de la NPC
Justificacioacuten sobre recomendacioacuten en NPC
Recomendaciones europeas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral
La desnutricioacuten y el deacuteficit caloacuterico se asocian a peor evolucioacuten
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral
El deacuteficit caloacuterico acumulado se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones espantildeolas
Primeras 24-48h si no hay perspectiva de nutrirse en 3 diacuteas por viacutea enteral una vez conseguida la estabilidad hemodinaacutemica
El deacuteficit caloacuterico acumulado aumenta la morbimortalidad
Al 4deg diacutea si no se ha cubierto el 60 de los requerimientos por viacutea enteral o si no se cubren a lo largo de la estancia durante ge 2 diacuteas consecutivos
El deacuteficit caloacuterico acumulado sobre todo en la primera semana se asocia a peor evolucioacuten
Recomendaciones americanas
Pacientes con NRSge3 o NUTRICge5 o con datos de desnutricioacuten previa iniciar lo antes posible Paciente con NRSlt3 o NUTRIClt5 retrasar 7 diacuteas el inicio de la NP
No nutrir a pacientes desnutridos o en riesgo nutricional aumenta la morbimortalidad En pacientes sin esta situacioacuten la NP precoz no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tras los primeros 7-10 diacuteas si no se ha alcanzado con la NE el 60 del objetivo caloacuterico
Iniciarla antes no ofrece beneficios y puede ser perjudicial
Tabla 1- Recomendaciones SociedadesNutricioacuten europeas espantildeolas y americanas inicio nutricioacuten enteral y parenteral Paciente adecuadamente resucitado PAM ge60 mmHg y con drogas vasoactivas y lactato estables yo en descenso Administrar en la primera semana soacutelo el 80 de los requerimientos energeacuteticos calculados y un aporte proteico ge12 gkgdiacutea Contraindicaciones
1 Iacuteleo gaacutestrico postquiruacutergico 2 Inestabilidad hemodinaacutemica 3 Pacientes terminales o con pronoacutestico no mejorable con soporte nutricioacuten
(esperanza de vida menor de tres meses) 4 Pacientes con viacutea digestiva normofuncionante y con sus necesidades
nutricionales caloacutericas y proteicas cubiertas con la nutricioacuten enteral 5 Si el paciente o el representante legal de este lo rechazan
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Modo de administracioacuten Antes de iniciar la administracioacuten de la NP por viacutea central debe verificarse radioloacutegicamente la posicioacuten del cateacuteter La viacutea de administracioacuten debe reservarse exclusivamente para la NP siendo recomendable la utilizacioacuten de viacuteas de 2 o 3 luces para la administracioacuten de faacutermacos utilizaacutendose en este caso la viacutea distal para la NP Se debe administrar en bomba de perfusioacuten a ritmo constante las 24 horas para prevenir cambios bruscos en la volemia osmolaridad glucemias y otros paraacutemetros bioloacutegicos Complicaciones Los pacientes que reciben apoyo nutricional parenteral pueden presentar las siguientes complicaciones Efectos metaboacutelicos
Hiperglucemia complicacioacuten maacutes frecuente Suele estar en relacioacuten con el uso de corticoides y el estreacutes al que estaacuten sometidos este tipo de pacientes (traumatismo infeccioacuten cirugiacutea mayor lesioacuten neuroloacutegica hemorragia etc) Esto conllevaresistencia a la insulina aumento de la gluconeogeacutenesis y de la glucogenoacutelisis e inhibicioacuten de la secrecioacuten de insulina
Alteraciones electroliacuteticas Exceso o deficiencia de macro o micronutrientes Siacutendrome de realimentacioacuten conjunto de alteraciones metaboacutelicas y
hemodinaacutemicas que aparecen cuando se inicia el soporte nutricional completo en pacientes que han sufrido largos periodos de ayuno o estaacuten desnutridos Los factores de riesgo son desnutricioacuten prolongada peacuterdidas gastrointestinales (voacutemitos diarrea deacutebito alto por nasogaacutestrica) abuso croacutenico de alcohol cirugiacutea abdominal y caacutencer metastaacutesico En los pacientes en riesgo la nutricioacuten parenteral debe incrementarse gradualmente para alcanzar la meta de requerimiento de caloriacuteas en 3 - 5 diacuteas
Encefalopatiacutea de Wernicke Trastornos hepatobiliares esteatosis colestasis y colelitiasis
Asociadas al acceso venoso
A) Inmediatas las tasas publicadas de eacutexito en la canulacioacuten y las complicaciones variacutean de acuerdo con el lugar de insercioacuten el uso de la ecografiacutea y la experiencia del operador
Sangrado es poco frecuente Los hematomas que se forman en el cuello despueacutes de la canulacioacuten inadvertida de la arteria caroacutetida pueden obstruir las viacuteas respiratorias y dar lugar a una complicacioacuten grave Por ello los defectos de la coagulacioacuten deben corregirse antes de la colocacioacuten del cateacuteter venoso central no urgente
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Puncioacuten arterial se observa una puncioacuten arterial en el 3 al 15 por ciento de los procedimientos
Arritmia las arritmias ventriculares y el bloqueo de rama son complicaciones bien reconocidas durante la insercioacuten como resultado de la colocacioacuten de una guiacutea o cateacuteter en el corazoacuten derecho Limitar la de la insercioacuten de la guiacutea a menos de 16 centiacutemetros evita esta complicacioacuten
Embolia gaseosa complicacioacuten grave y poco reconocida que puede ocurrir en el momento de la insercioacuten del cateacuteter mientras estaacute colocado o en el momento de su retirada El aire es faacutecilmente arrastrado al espacio vascular cuando una aguja o cateacuteter se deja abierto a la atmoacutesfera El efecto de la embolizacioacuten del aire venoso depende de la velocidad y el volumen de aire introducido en la circulacioacuten venosa (la dosis letal para humanos se ha teorizado que es de 3 a 5 mlkg) La posicioacuten vertical la hipovolemia la inhalacioacuten espontaacutenea durante la instrumentacioacuten y la falta de atencioacuten a los sellos del cateacuteter aumentan el riesgo Los pacientes afectados pueden sufrir siacutentomas cardiovasculares y pulmonares que incluyen taquiarritmias dolor toraacutecico shock disnea tos e hipoxemia El decuacutebito lateral izquierdo y el posicionamiento en Trendelenburg para atrapar el aire en el aacutepex del ventriacuteculo derecho a menudo se recomienda pero esto no se ha estudiado rigurosamente El oxiacutegeno inspirado al 100 puede acelerar la reabsorcioacuten del aire
Lesioacuten del conducto toraacutecico puede producirse en el acceso subclavio o el yugular interno
Cateacuteter mal posicionado Neumotoacuterax o hemotoacuterax
B) Diferidas Infeccioacuten los pacientes que reciben nutricioacuten parenteral tienen mayor riesgo de
bacteriemia o fungemia que aquellos que portan viacuteas pero no la reciben Los factores que se asocian de forma independiente son la higiene adecuada durante la insercioacuten y posterior del paciente En menor medida tambieacuten estaacuten relacionados la gravedad de la enfermedad y los diacuteas que esteacute implantado el cateacuteter Son frecuentes y pueden deberse a la contaminacioacuten de la zona de entrada del cateacuteter o de las soluciones administradas asiacute como a los cambios de liacuteneas Los geacutermenes maacutes comunes son S aureus S epidermidis S faecalis E coli y los hongos
Trombosis venosa y embolia pulmonar C) Estenosis de la viacutea venosa Migracioacuten del cateacuteter es comuacuten que se produzca la migracioacuten de hasta tres
centiacutemetros con el movimiento del paciente lo que puede causar siacutentomas tardiacuteos
Perforacioacuten del miocardio poco comuacuten Lesioacuten nerviosa
Se ha demostrado que las guiacuteas de praacutectica cliacutenica los protocolos y la supervisioacuten de los equipos multidisciplinares reducen las complicaciones y el coste total de la nutricioacuten parenteral
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Bibliografiacutea
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3 Critical Care Nutrition (Canadaacute 2015)
4 Libro del antildeo 2011 La nutricioacuten en el Paciente criacutetico
5 Evidencia Cientiacutefica en Soporte nutricional especializado Concepto definiciones y tipos de SNE Manual de actuacioacuten OMC Ministerio de Sanidad y Consumo 2005
6 Tratado de Medicina Intensiva SAMIUC 2016
7 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (JPEN 2016 Vol 40 2 159ndash211)
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CAPIacuteTULO 14 Tipos de nutricioacuten artificial parenteralenteral Paloma Oliva Fernaacutendez Antonia Tristancho Garzoacuten Mariacutea Morales Navarrete
NUTRICIOacuteN ARTIFICIAL La nutricioacuten artificial (NA) o soporte nutricional especializado es una teacutecnica alternativa a la alimentacioacuten oral mediante la cual aportamos energiacutea y nutrientes con el objeto de cubrir de forma parcial o total los requerimientos metaboacutelicos evitando asiacute la desnutricioacuten y sus complicaciones Se encuentra indicada en aquellos pacientes criacuteticos que se espera que no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 o maacutes diacuteas consecutivos Existen diversos tipos de NA seguacuten las caracteriacutesticas del paciente
Nutricioacuten enteral (NE) Los nutrientes son aportados directamente al aparato digestivo a traveacutes de una sonda (nasal oral o percutaacutenea) o viacutea oral con foacutermulas quiacutemicamente definidas
Nutricioacuten parenteral (NP) Aporte de nutrientes a traveacutes de una viacutea venosa perifeacuterica o central o cualquier otro cateacuteter venoso o peritoneal
Nutricioacuten complementaria o mixta (NC) Asociacioacuten de NE y NP que tiene como objetivo el paso de NP a NE o el aporte de sustratos por viacutea intravenosa cuando no se logra alcanzar el 60-80 de los requerimientos caloacuterico-proteicos diarios
NUTRICIOacuteN ENTERAL Teacutecnica mediante la cual administramos dietas (preparados comerciales liacutequidos de composicioacuten conocida) por boca o por sonda de forma directa en el tracto gastrointestinal (TGI) alto Indicaciones La NE es el meacutetodo de eleccioacuten en los pacientes con TGI normofuncionante y estaacute indicada en aquellos pacientes criacuteticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que asocien
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Pacientes bien nutridos en situacioacuten de estreacutes metaboacutelico
Malnutricioacuten caloacuterica-proteica preexistente
Paciente con escasa ingesta (lt50 de requerimientos) en 7-10 diacuteas previos
Trastornos neuroloacutegicos orofariacutengeos o esofaacutegicos que imposibiliten la ingestioacuten de nutrientes
Reseccioacuten masiva de intestino delgado o fiacutestulas entero-cutaacuteneas de bajo deacutebito
Transicioacuten de NP a dieta oral Contraindicaciones Teniendo en cuenta el tipo y la gravedad del proceso se pueden dividir en
Absolutas Shock no controlado obstruccioacuten intestinal disfuncioacuten intestinal por disrupcioacuten anatoacutemica isquemia gastrointestinal peritonitis generalizada fiacutestulas de alto deacutebito o hemorragia GI aguda masiva
Relativas Iacuteleo postoperatorio o distensioacuten abdominal durante NE abscesos abdominales diverticulitis cirugiacutea gastro-esofaacutegica fase aguda de EII o PAG y siacutendrome de intestino corto
Inicio precoz Para determinar su inicio deberemos considerar edad comorbilidad estado nutricional requerimientos viacutea de acceso y estado del TGI El momento idoacuteneo no estaacute completamente establecido pero se recomienda su inicio precoz (lt24-48h) tras lograr el control hemodinaacutemico y en presencia de TGI funcionante lo que implica fase de resucitacioacuten inicial finalizada TAM ge 60 mmHg y niveles de lactato y dosis de aminas vasoactivas estables yo en descenso Esta indicacioacuten ha demostrado reducir el nuacutemero de complicaciones infecciosas la estancia hospitalaria los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad Asimismo y dado que demuestra efectos beneficiosos se pretende conseguir la maacutexima dosis calculada a las 24-48 horas desde el inicio en aquellos estables con buena tolerancia1 En los que no cumplan criterios de NE precoz podemos iniciar sueroterapia y tolerancia oral en los siguientes 3 diacuteas sin retrasar NE maacutes allaacute del 4ordm diacutea si no fuera posible En postoperados de cirugiacutea mayor abdominal es de vital importancia realizar una valoracioacuten nutricional perioperatoria debido a su gran influencia sobre la morbimortalidad con un aumento de la mortalidad en aportes insuficientes maacutes allaacute del 14ordm diacutea
2 Aunque
previamente se recomendaba dieta absoluta los primeros diacuteas las uacuteltimas guiacuteas se inclinan a favor del inicio precoz viacutea enteral en aquellos malnutridos o en riesgo nutricional en los que se prevea imposibilidad o dificultad para la ingesta oral en 5 diacuteas o que no consigan superar el 50 de los requerimientos durante maacutes de 7 diacuteas siempre y cuando no existan signos de alarma (distensioacuten o dolor abdominal nauacuteseas voacutemitos o drenajes fecaloideos yo hemaacuteticos)3
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En pacientes estables y sin iacuteleo paraliacutetico se iniciaraacute en las primeras 24 horas si no hay complicaciones o signos de alarma De lo contrario si la entrega con dieta oralenteral no supera el 60 de los requerimientos caoacuterico-proteicos al tercer diacutea de ingreso en UCI se deberaacute asociar NP complementaria (NPC) o iniciarla de forma precoz si NE estaacute contraindicada Generalidades Acceso El acceso enteral viene determinado por la localizacioacuten de la sonda distal en estoacutemago (SNG) o intestino delgado (SNY) y dependeraacute de la gravedad del paciente anatomiacutea GI postquiruacutergica motilidad funcioacuten intestinal y estimacioacuten del tiempo de terapia nutricional Generalmente se prefiere SNG en TGI normofuncionantes y hospitalizaciones cortas mientras que en obstruccioacuten gastroparesia pancreatitis ERGE y estancias maacutes prolongadas se recomienda SNY En cualquier caso tendremos que comprobar su correcta colocacioacuten antes de iniciar la nutricioacuten preferiblemente mediante radiografiacutea con contraste en lugar de insuflar bolos de aire En cuanto al material las sondas de poliuretano o silicona se asocian a menor incidencia de lesiones por decuacutebito y son de mayor calibre (conllevando menos episodios de reflujo) La decisioacuten de implantar una gastrostomiacutea endoscoacutepica percutaacutenea (PEG) depende del tiempo estimado de la terapia la disposicioacuten y las necesidades del paciente Se recomienda ante la imposibilidad de alimentacioacuten por viacutea oral con sistema digestivo indemne (beneficioso en disfuncioacuten neuroloacutegica con disfagia persistente4) y en previsioacuten de soporte nutricional durante maacutes de 4 semanas Meacutetodo de infusioacuten La administracioacuten de NE puede ser intermitente o continua esta uacuteltima maacutes empleada en pacientes criacuteticos por demostrar un mayor aporte de requerimientos con mejor aprovechamiento y utilizacioacuten de los nutrientes menores complicaciones y mayor tolerancia (menos episodios de diarrea y menor volumen de residuo gaacutestrico lo que reduce el riesgo de broncoaspiracioacuten por voacutemitos) El sistema de infusioacuten puede ser
Por gravedad o por bomba siendo eacuteste uacuteltimo maacutes empleado en la forma continua por ofrecer la posibilidad de controlar los incrementos de NE aunque supone un mayor riesgo de contaminacioacuten y proliferacioacuten bacteriana por mayor manipulacioacuten de las viacuteas asiacute como un incremento de los costes
Cerrado o abierto En criacuteticos se prefiere el primero cuidando las medidas de asepsia recambios cada 24 horas y desecho de NE sobrante siempre vigilando el miacutenimo de interrupciones posibles
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Dosis Actualmente se recomienda individualizar por valoracioacuten nutricional patologiacutea especiacutefica y grado de estreacutes del paciente ya que el impacto del SN no es el mismo para todos los pacientes criacuteticos El aporte caloacuterico variaraacute seguacuten la fase de enfermedad en la que nos encontremos5
Fase aguda inicial 20-25 KcalKgdiacutea
Fase estable o de convalecencia 25-30 Kcalkgdiacutea No se recomienda el uso inicial de foacutermulas diluidas por el riesgo de hipoosmolaridad y acidez que promueven el crecimiento bacteriano
6
Por otro lado el papel de las proteiacutenas cobra especial importancia en base a estudios recientes Ademaacutes de su papel nutricional como fuente de aminoaacutecidos promueven mediante efectos bioloacutegicos especiacuteficos el buen funcionamiento del sistema inmune sistema cardiovascular y TGI En base a esto actualmente se recomienda en el paciente criacutetico asegurar un aporte de 1rsquo2-1rsquo5 grKgdiacutea con mayores requerimientos de hasta 2-2rsquo5 gKgdiacutea en criacuteticos obesos o con necesidad de teacutecnicas de reemplazo renal Los expertos recomiendan en aquellos pacientes con alto riesgo nutricional o desnutricioacuten severa alcanzar el 80 de los requerimientos en las primeras 24-48 horas para prevenir el aumento de la permeabilidad intestinal y la infeccioacuten sisteacutemica promover la recuperacioacuten cognitiva en lesionados cerebrales y reducir la mortalidad7-8 vigilando la posible aparicioacuten de un siacutendrome de realimentacioacuten Si al 4ordm diacutea no se consigue alcanzar el 80 del objetivo caloacuterico o lo que se aporta es lt80 durante dos diacuteas consecutivos deberemos
Comprobar interrupciones no justificadas el cumplimiento del protocolo de diarreaestrentildeimiento o valorar colocacioacuten de SNY
Complementar con NP para alcanzar el 100 de las necesidades y mantener NE a dosis troacutefica (10-15 mlh) si tolera Es importante monitorizar las Kcal y proteiacutenas aportadas por el riesgo de sobrealimentacioacuten y para ello se recomienda la realizacioacuten de un protocolo de soporte nutricional mixto
Monitorizacioacuten En los pacientes criacuteticos se recomienza valorar a diario los aportes proporcionados desestimando el concepto de ldquoNada por iacutea Oralrdquo para evitar la translocacioacuten bacteriana y el iacuteleo y procurando minimizar el nuacutemero de interrupciones9 Paraacutemetros analiacuteticos y antropomeacutetricos Para una adecuada valoracioacuten se sugiere determinar
1 vezdiacutea aportes y peacuterdidas hiacutedricas glucemia capilar paraacutemetros de funcioacuten renal yo iones (Na+ K+ Ca2+ P+ Mg+ Zn+)
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1 vezsemana peso real retinol ligado a proteiacutenas proteiacutenas totales prealbuacutemina transferrina albuacutemina balance nitrogenado paraacutemetros antropomeacutetricos (pliegue cutaacuteneo tricipital test cutaacuteneos de hipersensibilidad retardada) perfil hepaacutetico (bilirrubina total GOT GPT GGT fosfatasa alcalina) bioquiacutemica urinaria de 24h (iones creatinina urea)
Otros calorimetriacutea indirecta (ocasionalmente disponible) Actualmente se aconseja realizar el NUTRIC-Score al ingreso en UCI y lo que es maacutes importante monitorizar el aporte caloacuterico-proteico diario asiacute como realizar un seguimiento estrecho previo inicio y durante el soporte nutricional de los paraacutemetros metaboacutelicos ya que son determinantes del estado de gravedad del paciente y duracioacuten de la terapia con el objeto de prevenir el siacutendrome de realimentacioacuten Se recomiendan evaluar el balance hiacutedrico y los electrolitos asiacute como otros paraacutemetros en funcioacuten de su situacioacuten cliacutenica haciendo especial hincapieacute en la correccioacuten de deacuteficits previo inicio de la nutricioacuten artificial
10
A pesar de todos nuestros esfuerzos no podemos olvidar que ninguacuten paraacutemetro nutricional ha demostrado sr uacutetil en el paciente criacutetico y se preconiza en la necesidad de crear o actualizar protocolos dinaacutemicos de NE llevados a la praacutectica por el equipo de enfermeriacutea para asegurar la maacutexima entrega de los requerimientos caloacutericos-proteicos Volumen de residuo gaacutestrico La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico u otras secreciones puede producir hipoxia y neumoniacutea en pacientes criacuteticos con factores de riesgo sedacioacuten y bajo nivel de conciencia supino SNG VM voacutemitos gravedad y edad avanzada La medicioacuten del volumen de residuo gaacutestrico (VRG) se ha empleado como meacutetodo para su prevencioacuten pero no existen estudios que evidencien de forma significativa la relacioacuten entre ldquogran residuo gaacutestricordquo y riesgo de neumoniacutea o mortalidad sin que existan otros factores de riesgo asociados 11 No existen estudios concluyentes acerca del momento forma cantidad o liacutemite de corte pero parece verse influenciado por el tipo de dieta y la posicioacuten de la sonda y del paciente 12 Para prevenir la aspiracioacuten lo recomendable es identificar a pacientes en riesgo asegurar la correcta posicioacuten de la sonda previo inicio de NE mantener el cabecero a 35-40ordm y comprobar el VRG cada 4 horas en las primeras 48 horas Asiacutemismo se deben valorar agentes procineacuteticos (eritromicina yo metoclopramida 13) en deacutebitos superiores a 250 mL a partir de la segunda comprobacioacuten y en VRG gt500mL deberemos reevaluar la tolerancia mediante protocolos que incluyan estado fiacutesico y gastrointestinal glucemia grado de sedacioacuten y uso de procineacuteticos asiacute como el implante de SNY en deacutebitos elevados persistentes
14 Por otro lado se insiste en evitar interrupciones con RG inferiores a 500 ml
en ausencia de otros signos de intolerancia (voacutemitos distensioacuten o diarrea)15
Tipos de nuricioacuten enteral El tipo de nutricioacuten empleada dependeraacute de las necesidades proteicas de nuestros pacientes que por lo general se encuentran elevadas en relacioacuten al hipercatabolismo que
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sufren en etapas iniciales y se recomienda que sea inicialmente baja en fibra insoluble debido a una mayor susceptibilidad de iacuteleo paraliacutetico o intolerancia GI secundaria a la medicacioacuten (pe opiaacuteceos) encamamiento o situacioacuten cliacutenica (pe postoperados de cirugiacutea mayor SIC o PAG) Suelen ser foacutermulas completas compuestas por carbohidratos (HC) proteiacutenas grasas y otras sustancias (vitaminas minerales y oligoelementos) y se clasifican seguacuten el aporte proteico y la forma molecular en polimeacutericas monomeacutericas o especiacute cas para algunas patologiacuteas Nutrientes en forma de poliacutemeros o macromoleacuteculas que precisan para su absorcioacuten una funcioacuten gastrointes nal conservada Del valor caloacuterico total (VCT) HC 40-55 grasas 30-35 (trigliceacuteridos de cadena larga (LCT) o media (MCT)) y el resto proteiacutenas intactas o parcialmente hidrolizadas Incluyen vitaminas y minerales sin aportar colesterol gluten ni lactosa Existen diversos tipos seguacuten aporte proteico concentracioacuten y bra
Normoproteicas normocaloacutericas est ndar) La maacutes frecuentemente empleada La densidad caloacuterica es 1 kcalml con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 gt 120 Ej Nutrison Standardreg (NUTRICIA) o Isosource Standardreg (NOVARTIS)
Normoproteicas normocaloacutericas con bra (soluble) considerar esta foacutermula (10-20 gr bra solublediacutea) con oligopeacutep dos (si no hay respuesta) para el tratamiento y prevencioacuten del estrentildeimiento e impactacioacuten fecal (inmovilizacioacuten prolongada y trastornos neuroloacutegicos) siacutendrome diarreico asociado a NE y para estimular el trofismo intestinal en EEI siacutendrome de intestino corto o enteritis por quimioradioterapia Evitar si existe riesgo de isquemia intestinal Ej Nutrison Multifibrereg (NUTRICIA) Jevityreg (ABBOTT)
Normoproteicas hipercaloacutericas (concentradas) similares a las estaacutendar pero con mayor densidad caloacuterica (125-16 kcalml) Indicadas en aquellos que requieran restriccioacuten de volumen (grandes quemados) Ej Isosource Energyreg (NOVARTIS)
Normoproteicas hipocaloacutericas (diluidas) de baja densidad caloacuterica (05-075 kcalml) para aquellos que precisen mayor volumen que Kcal (en intolerancia o como foacutermula de inicio) Ej Nutrison Prereg (NUTRICIA)
Hiperproteicas Con una relacioacuten kcal no proteicasgr N2 entre 75 y 120 (18 de VCT) En hipercatabolismo (infecciones severas quemados politraumatismos) yo desnutricioacuten previa Ej Isosource Proteinreg (NOVARTIS)
Hiperproteicas con fibra Similar a la previa pero suplementada con bra dieteacute ca Ej Jevity Plusreg (ABBOTT)
- (hidrolizadas) Son foacutermulas nutricionalmente completas con macronutrientes y micronutrientes permitiendo su absorcioacuten en intestinos disfuncionantes Compuestas por hidrolizados de proteiacutenas como oligopeacuteptidos de 2-6 aminoaacutecidos (aminoaacutecidos libres en el caso de las monomeacutericas) grasas en escasa proporcioacuten (generalmente MCT) HC similares a las polimeacutericas y sin fibra
161
Estaacuten indicadas en pacientes con disfuncioacuten o dismotilidad severa del TGI (malabsorcioacuten secundaria a EEI SIC atresia intestinal fiacutestula biliar y PAG intolerantes a dietas polimeacutericas hiperproteicas) Se clasifican en
Pep dicas normoproteicas Peptisorbreg (NUTRICIA)
Pep dicas hiperproteicas Alitraqreg (ABBOTT)
Monomeacutericas (dietas elementales)
Dietas especiales Formuladas para patologiacuteas especiacuteficas
Insuficiencia respiratoria grave Para pacientes seacutepticos en ventilacioacuten mecaacutenica lesioacuten pulmonar aguda EPOC o fibrosis quiacutestica se recomienda una dieta hipercaloacuterica (1rsquo5-2 Kcalml) para asegurar restriccioacuten hiacutedrica reducida en carbohidratos y rica en aacutecidos grasos omega 3 omega 6 y antioxidantes ya que ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes por sus propiedades inmunomoduladoras16 No existe recomendacioacuten de dietas de perfil lipiacutedico antiinflamatorio en pacientes con distreacutes respiratorio Ej Oxepareg (ABBOTT)
Diabetes mellitus ideal para el control de la hiperglucemia en diabeacute cos o secundaria al estreacutes meacutedico-quiruacutergico Ej Nutrisonreg Diabetes (NUTRICIA) o Glucernareg Select (ABBOTT)
Estreacutes grave y compromiso inmunoloacutegico con propiedades inmunoestimuladoras indicadas en pacientes criacute cos (TCE y en perioperatorio de pacientes quiruacutergicos no seacutepticos) Es un tipo de dieta hiperproteica rica en arginina glutamina aacutecidos grasos omega-3 y aacutecidos nucleicos Ej Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)
Nefropa a croacutenica En insuficiencia renal aguda amiloidosis nefropatiacutea diabeacutetica o trasplante se recomienda una dieta estaacutendar salvo en aquellos con alteraciones ioacutenicas (hiperkaliemia o hiperfosforemia severa) en los que se debe emplear un tipo de dieta especializada hipercaloacuterica con mayor proporcioacuten de carbohidratos de absorcioacuten lenta y grasas y reducidas en nitroacutegeno (relacioacuten kcal no proteicasg N2 gt200) foacutesforo sodio y potasio17 Ej Neproreg No se recomienda restringir el aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para prevenir la diaacutelisis Por otro lado debemos aumentar elaporte proteico 2rsquo5 grKgdiacutea en pacientes que precisen teacutecnicas de reemplazo renal continuo
Hepatopa a croacutenica Se recomienda el empleo de dietas estaacutendar evitando la restriccioacuten proteicaen fallo hepaacute co El empleo de dietas hipercaloacutericas ricas en aminoaacutecidos rami cados (leucina isoleucina y valina) e HC liacutepidos y pobre en electrolitos en pacientes con encefalopatiacutea hepaacutetica no ha mostrado beneficios Ej Nutricompreg Hepa (PALEX)
Existe gran controversia en el uso de glutamina suplementaria en la NE No se recomienda su empleo rutinario en pacientes en estado criacutetico debido a su falta de efecto antioxidante y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia hepaacutetica o con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 mlmin sin hemodiafiltracioacuten continua
18
El uso de probioacuteticos soacutelo ha mostrado beneficios en diversos grupos de pacientes (politraumatizados diarrea asociada a la antibioterapia trasplante hepaacuteticohellip)
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NUTRICIOacuteN PARENTERAL Indicaciones Las guiacuteas americanas se muestran restrictivas en este sentido y no recomiendan el inicio de NP en los 7 primeros diacuteas de ingreso en UCI en aquellos pacientes con NRS 2002 le3 o NUTRIC-Score le5 Por el contrario las guiacuteas europeas se muestran a favor del empleo de nutricioacuten parenteral precoz en pacientes de riesgo evitando la sobrenutricioacuten asiacute como el inicio de NP complementaria al 4ordm diacutea de ingreso en UCI si no se alcanzan los requerimientos caloacuterico-proteicos calculados
19-20
En pacientes con alto riesgo nutricional (NRS 2002 ge5 o NUTRIC-Score ge5) o desnutricioacuten severa las guiacuteas europeas21 y americanas22 coinciden en la recomendacioacuten de iniciar NP en todos los casos con imposibilidad para utilizar la viacutea digestiva bien por disfuncioacuten bien por inaccesibilidad Su inicio precoz tras el ingreso en UCI (en las primeras 48 horas tras lograr estabilizacioacuten hemodinaacutemica) estaacute indicada en todos aquellos pacientes con contraindicacioacuten para nutrirse por viacutea enteral y sean de alto riesgo nutricional ya que no ha demostrado un aumento de complicaciones infecciosas o mortalidad NP complementaria Este tipo de nutricioacuten artificial ya mencionada previamente combina NE y NP si bien soacutelo observamos mejoriacutea en los resultados si monitorizamos los aportes caloacuterico-proteicos evitando la sobrealimentacioacuten y soacutelo estaacute indicada en aquellos casos en los que la NE no supere el 60 del objetivo caloacuterico En todos los casos se debe reevaluar de forma continua el paso de NP a NE cuando se recupere la funcioacuten gastrointestinal Generalidades Acceso La NP se puede administrar por viacutea perifeacuterica (VP) y por cateacuteter venoso central (CVC) preferiblemente subclavia en funcioacuten de la duracioacuten prevista y estreacutes cataboacutelico del paciente Considerar VP en periacuteodos cortos y catabolismo reducidos por su escasa tolerancia a la osmolaridad del fluido (preferiblemente inferiores a 850 mOsmolL) el pH y la velocidad de infusioacuten teniendo en cuenta la consecuente limitacioacuten en el aporte de nutrientes En terapias prolongadas podemos considerar tambieacuten el empleo de cateacuteteres tunelizados reservorios o cateacuteteres centrales de insercioacuten perifeacuterica (PICC) Estos uacuteltimos permiten administrar composiciones hipertoacutenicas y son menos invasivos pero se asocian a mayor nuacutemero de eventos tromboacuteticos con respecto a los CVC y no han demostrado reducir las complicaciones infecciosa salvo menores episodios de bacteriemias23 Composicioacuten La utilizacioacuten de varios continentes conlleva mayor necesidad de manipulacioacuten de las viacuteas maacutes errores en la administracioacuten y un mayor nuacutemero de complicaciones infecciosas y
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metaboacutelicas por lo que actualmente se prefiere una sola bolsa que contenga todos las sustancias agua macronutrientes (carbohidratos liacutepidos aminoaacutecidos) micronutrientes (oligoelementos y vitaminas) electrolitos minerales y otros aditivos (glutamina insulinahellip) Se dividen en bolsas tricamerales (preparados comerciales o estaacutendar) y bolsas individualizadas (preparadas en farmacia hospitalaria seguacuten los requerimientos) ambas foacutermulas completas sin diferencias en resultados cliacutenicos pero en pacientes criacuteticos con disfuncioacuten orgaacutenica o desequilibrios hidroelectroliacuteticos) tenemos que asegurar el aporte completo de sus necesidades metaboacutelicas con las foacutermulas estandarizadas
24
La glutamina es un aminoaacutecido que participa en una gran variedad de procesos metaboacutelicos y se encuentra reducida en la enfermedad criacutetica debida a un aumento de su consumo Su administracioacuten durante NP se asocia a un descenso en las complicaciones infecciosas y en la morbilidad un mejor control gluceacutemico y una reduccioacuten en la mortalidad
25 por lo tanto se recomienda su inclusioacuten como parte del tratamiento
nutricional en los pacientes criacuteticos que reciben NP Tambieacuten se han observado beneficios en el aporte diario de vitaminas y oligoelementos en estos pacientes
Para suplementar NP en pacientes criacuteticos se prefiere el uso de trigliceacuteridos de cadena media aacutecido oleico y aceite de oliva en lugar del aceite de soja (omega 6 proinflamatorio) de forma exclusiva especialmente si existe deacuteficit de aacutecidos grasos esenciales El aceite de pescado (omega 3 antiinflamatorio) no se recomienda de rutina en SDRA pero han demostrado beneficios en teacuterminos de infeccioacuten nosocomial y disminuyen la incidencia de hepatopatiacutea asociada a NP26
Dosis
En referencia a la dosis de inicio en el paciente de alto riesgo o en estado de malnutricioacuten no existe un consenso entre las guiacuteas En ausencia de calorimetriacutea indirecta podemos emplear las siguientes foacutermulas
El GTMN (Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricioacuten) de la SEMICYUC (2018)
recomienda el aporte de 20-30 KcalKgdiacutea de forma general aunque abogan por un limitar el aporte en fase aguda a 20 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ESPEN (2006) recomienda aportar en la fase aguda la cantidad maacutes proacutexima a los requerimientos energeacuteticos que se hayan estimado mediante calorimetriacutea indirecta o el caacutelculo obtenido mediante la foacutermula de 20-25 KcalKgdiacutea y alcanzar el objetivo en 2-3 diacuteas
27 asiacute como en fase estable aumentar
los aportes a 25-30 KcalKgdiacutea
La Guiacutea ASPEN (2016) se inclina por el aporte en pacientes no obesos de 25-30 KcalKgdiacutea y en aquellos con desnutricioacuten severa o alto riesgo nutricional le20 Kcalkgdiacutea con adecuado aporte proteico (ge12 g de proteiacutenakgdiacutea) por asociarse a menores complicaciones relacionadas con la sobrealimentacioacuten28 En aquellos con IMC 30-50 recomiendan calcular los requerimientos en base a 11-14 Kcalpeso actualdiacutea y en obesos moacuterbidos (IMCgt50) 22-25 Kcalpeso idealdiacutea
164
En pacientes con severa desnutricioacuten en los que se decide iniciar nutricioacuten artificial existe un mayor riesgo de producirse el llamado siacutendrome de realimentacioacuten que consiste en el desarrollo de un desequilibrio hidroelectroliacutetico y siacutendrome de disfuncioacuten orgaacutenica al iniciar el soporte nutricional en enfermos graves y que asocia un aumento en la morbimortalidad Su incidencia es mayor con el empleo de nutricioacuten parenteral total pero tambieacuten se observa en aquellos que reciben dieta oral o enteral Se caracteriza por el descenso de foacutesforo magnesio y potasio en la sangre asiacute como por un deacuteficit vitamiacutenico la retencioacuten de sodio y agua alteraciones de la glucosa y la presencia de hiperosmolaridad y deshidratacioacuten hipertrigliceridemia disfuncioacuten hepaacutetica e inmunodeficiencias Para evitarlo se recomienda iniciar el aporte caloacuterico de forma lenta y progresiva Monitorizacioacuten Durante la administracioacuten de NP deberemos tomar precauciones para evitar el desarrollo de hiperglucemia desequilibrios electroliacuteticos inmunosupresioacuten aumento del estreacutes oxidativo e infecciones 29 El correcto manejo de la NP incluye controlar la velocidad de infusioacuten y glucemia30 monitorizacioacuten de electrolitos duracioacuten de la terapia y valorar la transicioacuten a NE cuando sea posible Asiacute como la hiperglucemia se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en el paciente criacutetico un incremento en los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y estancia en UCI el control estricto de los niveles conlleva un aumento en la mortalidad Las recomendaciones actuales marcan un objetivo gluceacutemico inferior a 180 mgdL evitando episodios de hipoglucemia y especialmente se insiste en la vigilancia y control de la variabilidad gluceacutemica31 PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ELECCIOacuteN DE SOPORTE NUTRICIONAL Existen multitud de protocolos seguacuten las diferentes recomendaciones y aunque no existe un acuerdo absoluto todos coinciden en la necesidad de individualizar y adaptar dichas pautas a cada tipo de paciente A modo de ejemplo expongo un protocolo creado para un estudio que pretendiacutea valorar el impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una UCI a traveacutes de intervenciones educativas registro de datos y organizacioacuten en el cual se muestran resultados maacutes satisfactorios en la consecucioacuten de los procesos de soporte nutricional conllevando una menor mortalidad (figura 1)32
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Figura 1- Algoritmo de soporte nutricional implementado en la unidad de Terapia Intensiva NE Nutricioacuten enteral NP Nutricioacuten parenteral SN Soporte nutricional RG Residuo gaacutestrico Bibliografiacutea
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167
CAPIacuteTULO 15 Complicaciones metaboacutelicas del soporte nutricional Jorge Rodriacuteguez Goacutemez Tania Amat Serna Imad Ben Adellatif Introduccioacuten La desnutricioacuten es un factor de riesgo independiente de morbilidad estancia hospitalaria disminucioacuten de la calidad de vida aumento del coste hospitalario y mortalidad El soporte nutricional es una herramienta terapeacuteutica en aquellos pacientes que no son capaces de adquirir la energiacutea yo sustratos nutricionales por ellos mismos Se trata por tanto de un soporte elemental en el paciente criacutetico12 Este soporte no estaacute libre de riesgos y entre ellos se encuentran las complicaciones metaboacutelicas Aunque la viacutea enteral no estaacute exentaestasse desarrollan de forma maacutes relevante en el soporte parenteral Desde su descripcioacuten por Dudrick et al en 1972 esta es una alternativa en pacientes con malnutricioacuten o alto riesgo desnutricioacuten cuandola ruta enteral no es posible Por tanto la decisioacuten de iniciar este soporte debe basarse en el anaacutelisis del riesgo-beneficio Las complicaciones vienen derivadas por su composicioacuten y metabolizacioacuten Los soportes nutricionales estaacuten constituidos fundamentalmente pormacronutrientes (amino aacutecidos dextrosay liacutepidos) micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) fluidos y electrolitos
12
Hiperglucemia La definicioacuten de hiperglucemia es imprecisa Claacutesicamente se describiacutea con niveles superiores 200mgdLen pacientes sin ayunas mientras que otros autores la definen con nivelessuperiores a 180 mgdLEslacomplicacioacuten metaboacutelica maacutes frecuente Maacutes del 50 de pacientes en tratamiento con nutricioacuten parenteral presenta episodios de hiperglucemia 3
La dextrosa es una de las fuentes de energiacutea principales en el soporte nutricional Su oxidacioacuten metaboacutelicaesta reducida en algunas circunstancias Elaumento del catabolismo
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(pacientes criacuteticos postoperatorios) la alteracioacuten de la produccioacuten de insulina (diabetes pancreatitis) la resistencia a la misma (obesidad cirrosis ancianos) y la administracioacuten de otros tratamientos (coricoesteroides tacroacutelimus catecolaminas) favorece esta complicacioacutenLa respuesta cataboacutelica del paciente criacuteticose caracteriza por aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas cortisol glucagoacuten y hormona del crecimiento) y citoquinas (interleucina 1 y 6) que estimulan la glucogeacutenesis yla gluconeogeacutenesis y producen un aumento de la resistencia a la accioacuten de la insulina
4
Niveles elevados de glucemia han demostrado asociarse a un incremento de la morbi-mortalidad Aumentan de forma significativariesgo de infecciones afectando la inmunidad celular y humoral disfuncioacuten de los neutroacutefilosmecanismos de quimiotaxis adhesioacuten y fagocitosis
45 Ademaacutes pueden favorecer un estado hiperosmolar con glucosuria
deshidratacioacuten hipertoacutenica y aumento de la osmolaridad plasmaacutetica
La tolerancia a su administracioacuten depende de la velocidad de infusioacuten y las condiciones previas del paciente Es importante la planificacioacuten de estrategias para evitarla y tratarla cuando se presenta
Limitacioacuten de la velocidad de infusioacutenSe considera a nivel teoacuterico que la maacutexima capacidad oxidativa de la glucosa en el paciente criacutetico se encuentra entre 4-7 mg(mgkgmin) Para evitar episodios de hiperglucemiano se recomiendan velocidades de infusioacuten superiores4-5mgkgminEn pacientes con diabetes mellitus se recomienda iniciar ritmos inferiores de 2mgkgmin y aumentar la velocidad progresivamente monitorizando los niveles36
Control de los niveles de glucemia Existen diferentes recomendaciones sobre los niveles oacuteptimos de glucemia Se ha demostrado que el ldquocontrol estrechordquo (objetivo 80-100 mgdL) asocia un aumento del las complicaciones (hipoglucemia) y riesgo de mortalidad La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomiendan en las guiacuteas de 2016 mantenerniveles de 140150-180 mgdL con nivel de evidencia ldquomoderadordquo 1Algunos autores aconsejan iniciar el tratamiento con insulina en glucemias gt 150 mgdL Existen recomendaciones con menor evidencia de un control maacutes exhaustivo niveles lt150 mgdL en pacientes intervenidos de cirugiacutea cardiovascular y neurocriacuteticosmanteniendo vigilancia estrecha de la hipoglucemia5
Tratamiento con insulinaNo existeconsenso sobre la forma de administracioacutenmaacutes adecuada de la insulina Jacobi et al proponenla viacutea intravenosaen infusioacuten continua en concentracioacuten de 1 unidadml de insulina regular y seguimiento de protocolos validados y apropiados La insulina subcutaacutenea puede ser una alternativa en pacientes seleccionados (mayor estabilidad) 5
Hipoglucemia Niveles de glucemia lt 70 mgdL se asocian mayor morbi-mortalidad en el paciente criacutetico Se considera hipoglucemia grave valores lt 40 mgdL
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Se produce cuando los niveles de insulina o su sensibilidad no se ajustan al de los aportesexoacutegenos yo produccioacuten endoacutegena de glucosa El riesgo de esta complicacioacuten estaacute incrementado en pacientes con alteracioacuten del metabolismo de la glucosa malnutricioacuten hipotiroidismo y enfermedad hepaacutetica La hipoglucemia puede ser devastadora si no es diagnosticada y tratada El riesgo aumenta con la frecuencia de los episodios La prevencioacuten y tratamiento se fundamenta en
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Reconocimiento precoz de la hipoglucemia
Control mediante protocolos validados y estandarizadosen pacientes con infusiones continuas de insulina Controles cada 1-2 horas
Identificacioacuten de los pacientes de mayor riesgo mejoriacutea de la situacioacuten cliacutenica(control de la sepsis pancreatitis retirada de corticoesteroides etc) einterrupcioacuten repentina del soportenutricional (hipoglucemia reactiva) El periodo de mayor riesgo estaacute en los primeros 60 min
Debe de iniciarse tratamiento con niveles inferiores a 70gdL (lt100 gdL en el paciente neuroloacutegicos) con 10-20 g de glucosa el 50 realizando una nueva comprobacioacuten de los niveles a los 15 min
Hipercapnia Se define como la elevacioacuten anormal de dioacutexido de carbono en sangre La administracioacuten de dextrosa en dosis elevadasenteral o parenteral puede favorecer la hipercapnia y acidosis respiratoria La metabolizacioacuten de los hidratos de carbono tienen como consecuencia una mayor produccioacuten de dioacutexido de carbono (VCO2) y consumo de oxiacutegeno (VO2) Esta relacioacuten estaacute definida por el coeficiente respiratorio (VCO2VO2) Se estima de 07 paraliacutepidos 08 para aminoaacutecidos y 1 para hidratos de carbono Cuando se supera este ratio (ej aumento de los aportes de glucosa o amino aacutecidos)intenta ser compensado mediante un aumento de la excrecioacuten del CO2incrementando el volumen minuto Este mecanismo a su vez puede aumentar VO2 y verse sobrepasado empeoramiento la funcioacuten respiratoria y acidosis Aunque este ratio pueda utilizarse como herramienta en pacientes sin patologiacutea para detectar el exceso de aporte energeacutetico en el paciente criacutetico puede no tener la suficiente sensibilidad5
La frecuencia de esta complicacioacuten aumenta en pacientes con patologiacuteas respiratorias agudas yo croacutenicas reagudizadas administracioacuten de elevadas dosis de hidratos de carbonoaminoaacutecidos y pacientes malnutridos Es aconsejable en los grupos de riesgo evitar el exceso de aporte caloacuterico global y en forma de hidratos de carbonofavoreciendo proporciones mayores de liacutepidos
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Alteracioacuten del metabolismo de los liacutepidos El soporte nutricional fundamentalmente el parenteral estaacute relacionado con una alteracioacuten del metabolismo lipiacutedico La hipertrigliceridemia es la maacutes frecuentemente descrita aunque tambieacuten se produceuna alteracioacuten del perfil lipoproteico y aumento de los niveles de colesterol Este fenoacutemeno estaacute en estrecha relacioacuten con la administracioacuten de dosis elevadas de dextrosa intravenosa emulsiones lipiacutedicas y disminucioacuten del aclaramiento de las mismasLa glucosa estimula la lipogeacutenesis en el hiacutegado y tejido adiposo mediante la aacutecido graso sintetasa y acetil conezima A sintetasa Dosis elevadas puedensaturar dicho mecanismoy generar hipertrigliceridemia Por otro lado la administracioacuten de liacutepidos en nutricioacuten parenteral tiene dos funciones esenciales aporte energeacutetico y prevencioacutende la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales en la formacioacuten de membranas precursores hormonales y reguladores de la expresioacuten geneacuteticaExisten una amplia variedad de emulsiones lipiacutedicas que variacutean en funcioacuten las caracteriacutesticas de los aacutecidos grasos que la integran Estos difierenen su tamantildeo (cadena larga cadena media) saturacioacuten de enlaces (saturados monoinsaturados o polinsaturados) proporcioacuten y origen (soja caacutertamo girasol oliva pescado etc) Una vez en el torrente sanguiacuteneo se unena proteiacutenas y se metabolizan por la lipoprotein lipasaQuedan unidos a la albuacutemina o como fraccioacuten libre y pasaraacuten a ser metabolizados por el hiacutegado y tejido adiposo En tercer lugar existen otros factores predisponentes sepsis fracasos orgaacutenicos asociados obesidad diabetes enfermedades hepaacuteticas insuficiencia renal alcoholismo antecedentes de hipertrigliceridemia pancreatitis y laadministracioacuten de faacutermacos (ciclosporina siroliumus corticoesteroides propofol)5
Esta alteracioacuten del metabolismo es potencialmente reversible si bien niveles elevados y mantenidos se relacionan con un empeoramiento del intercambio gaseoso un aumento de las resistencias pulmonares yriesgo de pancreatitis agudas y afectaciones hepaacuteticas Los trigliceacuteridos debe ser monitorizados regularmenterecomendaacutendose conocer los niveles basales previos a la administracioacuten de la nutricioacuten No se aconsejan la realizacioacuten de controles rutinarios de fosfoliacutepidos aacutecidos grasos colesterol y lipoproteiacutena Xde forma rutinariaEn caso de hipertrigliceridemia concentraciones gt 400mgdL los expertos recomiendan(nivel de evidencia bajo)
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Administrar un aporte hipocaloacuterico durante el primer periacuteodo de soporte nutricional Las guiacuteas ASPEN recomiendanun aporte energeacutetico de le20 kcalkgd o el 80 de las necesidades estimadas
Reducir el aporte de dextrosa si es elevado y evitar las hiperglucemias
Reducir el aporte de liacutepidos si es preciso Las guiacuteas ESPEN 2009 establecen como segura la administracioacuten de 07 a 15 gkg diacutea Se considera que ritmos de infusioacuten menores de 012 gkgh pueden ser mejor tolerados en pacientes criacuteticos
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Incluir en el caacutelculo del aporte energeacuteticolas formulaciones lipiacutedicas (propofol) Valorar otras alternativas en la sedacioacuten
Perfil favorable de las infusiones continuas sobre las ciacuteclicas
Limitar la administracioacuten de aacutecidos grasos la primera semanaajustaacutendose a un suplemento que cubra la deficiencia de aacutecidos grasos esenciales (100gsemana)
Administraremulsiones lipiacutedicas integradas por aacutecidos grasos de cada media aceite de oliva o mezcla (aacutecidos grasos de cadena mediacadena larga) sobre el tradicional origen de soja (aacutecidos grasos de cadena larga) La mejor actividad oxidativa de los mismospuede mejorar el perfil lipiacutedico en los pacientes criacuteticos con insuficiencia renal o disfuncioacuten respiratoria
Alteraciones del equilibrio aacutecido-base Las complicaciones relacionadas con el equilibrio acido-base estaacuten maacutes vinculadas con la comorbilidad y situacioacuten cliacutenica del paciente que con el impacto directo de los componentes administrados El exceso de aporte de cloro en la nutricioacuten parenteral puede contribuir ala acidosis metaboacutelica Mientras que por otro lado la administracioacuten de acetato de sodio puede asociar alcalosis metaboacutelica Complicaciones hepaacuteticas La administracioacuten de nutricioacuten parenteral se asocia a alteraciones hepaacuteticas como esteatosis esteatohepatitis fibrosis cirrosis y alteraciones biliares Se estima una frecuencia global variable entre 74 a 84 7 La etiologiacutea de estas alteraciones auacuten no esta filiada y puede ser multifactorialUno de los elementos maacutes determinantes es la duracioacuten del tratamiento presentaacutendose hasta en el 40 de los pacientes con tratamiento parenteral a largo plazo Un aumento de la lipogeacutenesis (aporte energeacutetico excesivo) y reduccioacuten de la capacidad de trasporte puede produciruna disminucioacuten en la eliminacioacuten biliar de fosfoliacutepidos alteracioacuten en la funcioacuten de los macroacutefagos y dificultad de la movilizacioacuten de los depoacutesitos entre otros Tambieacuten se relacionancon el exceso caloacuterico(disbalance energeacutetico)dosis excesivas de hidratos de carbono desequilibrio de la proporcioacuten de carbohidratosliacutepidos deacuteficit o exceso de aminoaacutecidos (carnitina colina y taurina) sepsis y sobrecrecimiento intestinalEl defecto aacutecidos grasos esenciales (ej aacutecido linoleacutenico) o exceso de liacutepidos tambieacuten pueden estar presentes Se ha visto una mayor incidencia con la administracioacuten de emulsiones uacutenicas en aacutecidos grasos de cadena larga 5
La gravedad de la repercusioacuten hepaacutetica es variable Puede producirse desde una elevacioacuten transitoria de enzimas hepaacuteticas asintomaacuteticay sin repercusioacuten en la funcioacuten hasta lesiones histoloacutegicas establecidas concirrosis y disfuncioacuten severa
378
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Esteatosis grasaHistoloacutegicamente se caracteriza por un predominio de infiltracioacuten periportal reversible Puede darse en tratamientos de corta duracioacuten (menor a tres meses) Cliacutenicamente puede ser desde asintomaacuteticahasta producir hepatomegalia y disconfort abdominal Los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina no tienen porqueacute corresponderse con el grado de infiltracioacuten grasa aun que pueden estar elevados Se recomiendala monitorizacioacuten de la funcioacuten hepaacutetica
Esteatohepatitis Es una entidad de mayor gravedad Histoloacutegicamente destaca una marcada inflamacioacuten hepaacutetica con progresioacuten a fibrosis y cirrosis con disfuncioacuten hepaacutetica severaEstaacute relacionada con tratamientos parenterales maacutes prolongados
Colelitiasis Durante el ayuno se produce una disfuncioacuten de la vesiacutecula biliar con disminucioacuten de la contractilidad y aumento de la distensioacuten Esto puede producir estasis biliar con las complicaciones antildeadidasfavoreciendo la colelitiasis Los pacientes con intestino corto tienen un riesgo aumentado Dosis bajas de nutricioacuten enteral pueden prevenir estimulando la colecistoquinina la motilidad intestinal y el vaciamiento de la vesiacutecula
Colestasis Es una complicacioacuten maacutes frecuente en nintildeos que en adultos Puede ser reversible si auacuten no se ha producido el dantildeo tisular Factores relacionados son largas duraciones de tratamiento aportes energeacuteticos excesivos intestino corto translocacioacuten sepsis que predisponen a un estasis biliar disminucioacuten de la motilidad intestinal sobrecrecimiento bacteriano y alteracioacuten de los mecanismos de barrera Pueden asociar aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina aunque esta uacuteltima se trata de una enzima inespeciacutefica por verse afectada por el metabolismo oacuteseo Niveles de bilirrubina conjugada mayores de 2 mgdL son el marcador maacutes sensible El abordaje terapeacuteutico incluye medidas generales habieacutendose descrito la administracioacuten de aacutecido ursodesoxicoacutelico y de antibioacuteticos para disminuir la carga bacteriana en grupos especiacuteficos
El tratamiento incluye 378
Minimizar el tiempo de nutricioacuten parenteral Utilizacioacuten de la viacutea enterala dosis bajas
Evitar aportes excesivos de hidratos de carbono
Balancear las infusiones con al menos 20-30 de caloriacuteas totales en forma de liacutepidos
Mientras algunas guiacuteas cliacutenicas recomiendan dosis 07 a 15 gkgdiacutea (guiacuteas ESPEN) de liacutepidosotros autores recomiendan evitar dosis gt 1gkgdiacutea
Valorar asociaciones con aacutecidos grasos de cadena media
Valorar el deacuteficit de tiamina y su suplementacioacuten
Detectar y tratar causas antildeadidas
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Siacutendrome de realimentacioacuten39
Se trata de una complicacioacuten que produce alteraciones bioquiacutemicas metaboacutelicas y cliacutenicas en pacientes malnutridos o con alto riesgo de desnutricioacuten en los que se inicia soporte nutricional oral enteral o parenteral Se caracteriza por concentraciones seacutericas bajas en iones de predominio intracelular (fosfato magnesio potasio) Pueden asociarse tambieacuten a alteracioacuten del metabolismo de la glucosa deacuteficit de tiamina y desajustes del equilibrio sodioagua Se relaciona con un amento de la morbilidad (aumento de la estancia hospitalaria infeccioacuten) y mortalidad
Se desconoce su incidencia La falta de consenso en los criterios diagnoacutesticos contribuye a la dificultad de su valoracioacuten En algunos estudios se identifica como criterio la presencia de hipofosfatemia despueacutes de las 72h del inicio del soporte9
En pacientes con deacuteficit de ingesta nutricional se produce un aumento del catabolismo deacuteficit de micronutrientes y peacuterdida de masa muscular Cuando se reinicia la nutricioacuten (aporte de glucosa) se produce una activacioacuten del anabolismo con hiperglucemia hiperinsulinemia y trasporte a la ceacutelula de los iones citados Esta situacioacuten genera un aumento de la lipogeacutenesis (hepatitis) deacuteficit de tiamina (encefalopatiacutea de Wernike-Korsakoff acidosis metaboacutelica) alteraciones de la osmolaridad (hiperglucemia deshidratacioacuten aumento de infecciones) retencioacuten hiacutedrica e hipernatremia disminucioacuten de iones intracelulares K+ Mg++ Ca++ (arritmias disfuncioacuten muscular) P y ATP (anemia hemolisis isquemia) y miopatiacuteas (insuficiencia respiratoria rabdomiolisis debilidad)
Se recomienda
La limitacioacuten del aporte caloacuterico en el inicio del soporte nutricional en pacientes de alto riesgo
Vigilar la hipofosfatemia como signo de alarma en el paciente criacutetico con soporte nutricional aunque puede haber otras causas antildeadidas
Si se sospecha valorar reducir el aporte energeacutetico (20 kcalh) al menos durante dos diacuteas (recomendacioacuten de expertos)
Enfermedad metaboacutelica oacutesea
Soportes parenterales prolongados pueden asociarosteopenia osteoporosis y osteomalacia
En un estudio se observoacute que a los 61 meses de inicio del tratamiento con nutricioacuten parenteral el 84 de los desarrollaban alguacuten problema oacuteseo7
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No estaacuten bien definidas las causas siendo probablementela etiologiacutea multifactorial comorbilidades previas (sexo femenino habito tabaacutequico) elevadas dosis de amino-aacutecidos con sulfato y aacutecidos (hipercalciuria) acidosis croacutenica deacuteficit dedisbalance de la proporcioacutenCa++ P deacuteficit o exceso de vitamina D o toxicidad por aluminio en antiguas formulaciones6
Cliacutenicamente pueden estar asintomaacuteticos o desarrollar dolor oacuteseo lumbalgia o fracturas acompantildeados de hipercalciuria e hipercalcemia
Deben vigilarse los siacutentomas realizar controles bioquiacutemicos (P Ca y vitamina D) y la realizacioacuten de pruebas complementarias rutinarias (densitometriacutea al inicio del tratamiento y anual) en pacientes de riesgo
Algunas estrategias para evitar estas complicaciones son3678
Optimizacioacuten de haacutebitos de vida ( abandono de alcohol y tabaco) ejercicio y exposicioacuten solar cuidadosa
Ratio Ca++P 21 15 mEgd de Ca++d y fosfato
La administracioacuten de vitamina D esta cuestionada aunque algunos autores recomiendan asegurar 200 UI de vitamina D diaria
Ajuste de aporte proteico de mantenimiento una vez corregido el deacuteficit inicial
La administracioacuten de bifosfonatos es controvertida Toxicidad por magnesio7
La acumulacioacuten de depoacutesitos de magnesio produce neurotoxicidad Es una complicacioacuten infrecuente Esta se produce predominantemente en aacutereascerebrales profundas (ganglios basales)pudiendo desarrollar siacutendromes parkinsonianos alteraciones psiquiaacutetricas rigidez muscular temblores debilidad y cefalea Se sugiere que la hipermagnesemia puede estar producir hepatotoxicidad y aumento de la colestasis pero no existe evidencias soacutelidas Son de riesgo los pacientes con enfermedades colestaacutesicas y tratamientosnutricionales parenterales prolongados La cliacutenica es habitualmente reversible con buena repuesta a la retirada del Mg de las infusiones Los niveles seacutericos de Mg no tienen porque reflejar el acuacutemulo en los depoacutesitos y no siempre estaacuten relacionados con la toxicidad si bien se recomiendan controles para realizar un seguimiento de los mismos
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Deacuteficit de tiamina Es una entidad independiente al siacutendrome de realimentacioacuten aunque puede desarrollarse en el contexto del mismo El reinicio de la administracioacuten de hidratos de carbono en pacientes desnutridos puede generar su deacuteficitCliacutenicamente se presenta con siacutentomas neuroloacutegicos y psiquiaacutetricosLa encefalopatiacutea de Wernicke se caracteriza como la triada cliacutenica claacutesica de la alteracioacuten del nivel de conciencia disfuncioacuten oculomotora y la marcha ataacutexica pero es maacutes frecuente ver alguno de estos siacutentomas aislados o asociados a otros maacutes inespeciacuteficos como depresioacuten palpitaciones anorexia amnesia encefalopatiacutea de Korsakoff (amnesia y confabulacioacuten) etc Ante su sospecha se recomienda iniciar el tratamiento con tiamina lo maacutes precoz posible y valorar pruebas de neuroimagen (resonancia magneacutetica nuclear) Complicaciones metaboacutelicas relacionadas de la nutricioacuten enteral Como ya se ha referido previamente aunque las complicaciones metaboacutelicas son maacutes frecuentes en el soporte nutricional parenteral el soporte enteral no estaacute exento de estos eventos adversos metaboacutelicos Puede producir un exceso de la osmolaridad en la luz intestinal incrementando el paso de agua extracelular al lumen produciendo diarrea y repercutiendo sobre el equilibrio hidroelectroliacutetico (deshidratacioacuten alteraciones ioacutenicas) Debe distinguirse entre una diarrea osmoacutetica o de causa infecciosaAlgunas de las medidas generales son una adecuada hidratacioacuten y ajuste electroliacutetico recomendando los expertos la administracioacuten de formulaciones enterales de menor osmolaridad con peacuteptidos hidrolizados y fibra soluble1
Al igual que los soportes parenteralespueden desarrollar sobrecarga hiacutedrica en pacientes con insuficiencia cardiacuteaca respiratoria y renal Debido a los efectos deleteacutereos de la hiperglucemia los pacientes criacuteticos son habitualmente tratados con insulina para el control de las mismas Si bien la detencioacuten brusca de la nutricioacuten enteral puede asociarse tambieacuten a episodios de hipoglucemia tambieacuten algunos estudios refieren que la administracioacuten a dosis bajas (en aquellos pacientes sin posibilidad de soporte total) disminuye la incidencia de las mismas 10 Los episodios de hiperglucemia son menos frecuentes que en la nutricioacuten parenteral aunque deben prevenirse y tratarse Se ha descrito que el deacuteficit de selenio durante el soporte nutricional enteral y parenteral y aunque no queda claro la significacioacuten cliacutenica se ha visto especialmente asociado al aporte enteral en pacientes con enfermedades gastrointestinales(ej enfermedad de Crohn)
176
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CAPIacuteTULO 16
Complicaciones no metaboacutelicas de la nutricioacuten enteral Aacutengel Veacutelez Venegas Marta Mariacutea Pinilla de Torre M Ascensioacuten Gonzaacutelez Garciacutea
La nutricioacuten enteral (NE) es una teacutecnica de soporte nutricional mediante la cual se introducen los nutrientes directamente en el tubo digestivo cuando el paciente presenta alguna dificultad para la normal ingestioacuten pero mantiene un buen funcionamiento intestinal Es la ruta de eleccioacuten en el paciente criacutetico siendo el objetivo prioritario conseguir que los requerimientos nutricionales calculados sean iniciados de forma precoz ya que tanto la desnutricioacuten como el aporte nutricional insuficiente se asocian con un aumento de la morbimortalidad Puesto que las complicaciones gastrointestinales influyen de manera decisiva en la aparicioacuten de este deacuteficit nutricional y de peores resultados generales se han propuesto protocolos y guiacuteas de actuacioacuten para minimizar en lo posible estas circunstancias (1)
Las complicaciones de la nutricioacuten enteral las podemos relacionar con (tabla 1)
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA NUTRICIOacuteN NUTRICION ENTERAL
1 La sonda - lesiones nasales - infecciones locales - decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos - localizacioacuten incorrecta
2 La forma de administrar la dieta - reacutegimen contiacutenuo vs intermitente - interrupciones en la administracioacuten
3 Las complicaciones gastrointestinales - diarrea asociada a la nutricioacuten enteral (dane) - aumento del volumen residual gaacutestrico (avrg) - estrentildeimiento - voacutemito y regurgitacioacuten - distensioacuten abdominal
4 Las infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral - neumoniacutea por aspiracioacuten - peritonitis - contaminacioacuten de la dieta - la enteritis necrotizante
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1 Complicaciones asociadas a las sondas naso-gastroenterales La sonda nasogaacutestrica (SNG) constituye la ruta de eleccioacuten para suministrar NE en el paciente criacutetico El sondaje nasogaacutestrico o nasoenteral consiste en la introduccioacuten de una sonda a traveacutes de uno de los orificios nasales hasta el tracto gastrointestinal superior La punta distal se deja situada generalmente en la cavidad gaacutestrica a unos 10 cm de la unioacuten gastroesofaacutegica pero en determinadas situaciones de intolerancia digestiva por enlentecimiento del vaciamiento gaacutestrico o si hay riesgo de broncoaspiracioacuten puede ser necesario que la punta se situacutee mas distal en el duodeno yo yeyuno (sonda transpiloacuterica o nasoenteral) Es un procedimiento frecuente en la praacutectica cliacutenica asistencial y como toda teacutecnica puede tener complicaciones asociadas que deben ser evitadas con protocolos estrictos de actuacioacuten
Estas complicaciones son
Lesiones nasales Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formacioacuten de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decuacutebito por presioacuten siendo sus causas maacutes frecuentes la fijacioacuten inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios posturales de la misma
Infecciones locales Sinusitis y la otitis media consecuencia de la obstruccioacuten al drenaje de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio
Decuacutebitos esoacutefago-gaacutestricos Las lesiones por decuacutebito tambieacuten pueden aparecer a otros niveles del tracto digestivo por donde transcurre el paso de la sonda y puede provocar ulceraciones yo estenosis a nivel lariacutengeo y esofaacutegico La esofagitis puede ser persistente debido tanto a la irritacioacuten de la mucosa por la compresioacuten de la propia sonda como al reflujo gastroesofaacutegico inducido por la incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior por el paso de la misma Su correcto tratamiento requeriraacute el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg viacutea oral cada 12 horas oacute 50 mg viacutea intravenosa cada 12 horas) o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol viacutea oral 20 mg cada 12-24 horas Pantoprazol intravenoso 40 mg cada 12-24 horas)
Localizacioacuten incorrecta es posible una colocacioacuten incorrecta de la misma hacia viacutea aeacuterea espacio pleural mediastino craacuteneo oacute peritoneo Es esencial asegurarnos de la correcta colocacioacuten de la sonda previa infusioacuten de nutrientes
La localizacioacuten incorrecta maacutes frecuente es en el pulmoacuten pudiendo surgir diversas complicaciones (2)(3) como son
Neumotoacuterax hidrotoacuterax
Hemorragia pulmonar
Neumoniacutea empiema
Fiacutestula bronco-pleural
Para asegurarnos de la correcta localizacioacuten de la misma existen diversas teacutecnicas
Insuflar aire Se conecta una jeringa a la sonda y se insufla unos 10-20c c de aire A continuacioacuten se coloca el fonendoscopio debajo del xifoides y se escucha si se producen ruidos en el estoacutemago El ruido es similar al aire que entra en la cavidad abdominal Esta teacutecnica no es muy fiable ya que no ofrece garantiacuteas acerca de si la sonda estaacute implantada en bronquios faringe o esoacutefago
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Aspiracioacuten del contenido gaacutestrico Se conecta una jeringa de 50 cc a la sonda y se aspira suavemente Si el contenido es similar al jugo gaacutestrico la sonda estaacute bien colocada
Control radioloacutegico Es la teacutecnica maacutes fiable Las SNG poseen normalmente a lo largo de la misma una tira radiopaca que facilita poder visualizar su posicioacuten en la placa de rayos X (figura 1)
Prevencioacuten de complicaciones en la insercioacuten
Precaucioacuten en el paciente con traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) La sospecha de fractura de base de craacuteneo contraindica la colocacioacuten de sonda gaacutestrica por viacutea nasal debieacutendose proceder a la colocacioacuten de la misma por viacutea orogaacutestrica La viacutea oral evita el contacto de la sonda con la nasofaringe y la laacutemina cribosa impidiendo la introduccioacuten de eacutesta en el craacuteneo
No se debe progresar si existe cualquier tipo de resistencia oacute siacutentomas inexplicables
No se debe reintroducir fiadores Los fiadores confieren rigidez a la sonda y permite avanzar la misma con facilidad y seguridad evitando que se formen acodamientos o bucles Suele ser de acero inoxidable o de plaacutestico riacutegido y se extrae una vez implantada la sonda de manera que nunca debe reintroducirse cuando aquella estaacute parcial o totalmente colocada ya que podriacutea perforar el esoacutefago oacute dantildear seriamente las mucosas
Endoscopia en caso de dudas
Comprobacioacuten radioloacutegica antes de utilizar
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2 Administracioacuten de la dieta 21 Reacutegimen continuo versus intermitente En pacientes criacuteticos la administracioacuten en reacutegimen continuo tiene ventajas frente al reacutegimen intermitente (4) pues
4 Consigue mayor aporte de requerimientos 5 Disminuye las complicaciones como la distensioacuten gaacutestrica el riesgo de
broncoaspiracioacuten los efectos metaboacutelicos indeseables como la hiperglucemia 6 Es preferida por el personal de enfermeriacutea
22 Interrupciones de la NE Las interrupciones de la NE deben ser justificadas en los protocolos de actuacioacuten y mantenerse durante el menor tiempo posible para evitar que los requerimientos diarios no se alcancen Se sugiere
Antes del aseo durante 1 hora o como maacuteximo 2 horas dependiendo de los cuidados requeridos Se procederaacute al lavado de la SNG con 20-30 ml de agua y se conectaraacute a bolsa de drenaje Al inicio del nuevo ciclo de administracioacuten de dieta se valoraraacute la posicioacuten de la sonda y el volumen de residuo gaacutestrico
La suspensioacuten temporal de la NE tendraacute lugar en diversas situaciones mantenieacutendose eacutesta hasta momentos antes del procedimiento traslado a pruebas diagnoacutesticas durante la realizacioacuten de teacutecnicas que obliguen a colocar al paciente a menos de 30 ordm si se preveacute la intubacioacutenextubacioacuten
En caso de teacutecnicas invasivas (por ejemplo traqueostomiacutea) se suspenderaacute 2 horas antes aspiraacutendose los residuos gaacutestricos y conectaacutendose la SNG a una bolsa colectora
Cuando se suspenda la dieta se realizaraacute una monitorizacioacuten estricta de la glucemia en pacientes tratados con perfusioacuten intravenosa de insulina para evitar hipoglucemias
Una vez finalizado el proceso por el que se ha suspendido la NE se elevaraacute la cabecera del paciente se comprobaraacute la correcta colocacioacuten de la sonda y se reiniciaraacute o no la dieta seguacuten indicacioacuten meacutedica
Por todo ello es fundamental que las Unidades de Cuidados Intensivos tengan protocolos conjuntos meacutedicos-enfermeras que incluyan un plan de cuidados del paciente desde la colocacioacuten de la sonda hasta finalizacioacuten de la administracioacuten de la NE para evitar y controlar las complicaciones derivadas de su administracioacuten
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3 Complicaciones gastrointestinales de la nutricioacuten enteral 31 Diarrea asociada a la Nutricioacuten Enteral (DANE)
Definicioacuten
Nuacutemero de deposiciones igual o mayor de cinco en un periodo de 24 horas o dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1000 mldeposicioacuten en el mismo periodo (5) La incidencia real es desconocida debido a la falta de homogeneidad en los criterios empleados para su definicioacuten En la praacutectica cliacutenica es la principal responsable de la suspensioacuten de la nutricioacuten enteral lo que supone una disminucioacuten de los aportes un retraso en la recuperacioacuten funcional del paciente ademaacutes de un incremento en el riesgo de infecciones
Factores de riesgo
Fiebre o hipotermia
Relacionados con la dieta Reacutegimen intermitente elevado ritmo de infusioacuten hiperosmolaridad foacutermulas con lactosa bajo contenido de vitamina A o de sodio
Infecciones Contaminacioacuten de la dieta o de la sonda sobrecrecimiento bacteriano gastroenterocolitis ya sea por bacterias (principalmente Clostridium difficile ademaacutes de Salmonella Shigella Campylobacter y Escherichia coli) virus (Influenza Sincitial respiratorio Herpes simple Citomegalovirus) hongos o paraacutesitos
Medicacioacuten Eritromicina metoclopramida antibioacuteticos (principalmente los de amplio espectro) agentes hiperosmolares laxantes digoxina broncodilatadores antagonistas-H2 omeprazol diureacuteticos antiaacutecidos que contienen hidroacutexido de magnesio
Relacionados con la patologiacutea del paciente Isquemia intestinal hipoperfusioacuten intestinal (bajo gasto cardiacuteaco faacutermacos vasoactivos) siacutendrome del intestino irritable enfermedad diverticular del colon obstruccioacuten intestinal incompleta malnutricioacuten malabsorcioacuten hipoalbuminemia insuficiencia respiratoria aguda ventilacioacuten mecaacutenica fracaso multiorgaacutenico (6)
Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo criacutetico y por tanto la DANE es un diagnoacutestico de exclusioacuten (representa un 15-18 de los casos de diarrea) (7)
Manejo
No estaacute reconocida ninguna actuacioacuten o estrategia como superior a otra Algunos autores tienden a suspender la NE o disminuir el ritmo de infusioacuten otros en cambio consideran que esta actitud va en contra de la evidencia disponible y de las recomendaciones actuales Lo que siacute estaacute establecido es la interrupcioacuten de la NE en dos situaciones concretas de diarrea que son cuando eacutesta se asocia a distensioacuten abdominal y a inestabilidad hemodinaacutemica severa ya que ambas situaciones pueden suponer la existencia de una isquemia intestinal (8)(9) En ausencia de lo anterior no se recomienda suspender la NE
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hasta que no se constate la persistencia de la diarrea a pesar de los medios adoptados de tratamiento No existe una intervencioacuten terapeacuteutica definida pero siacute es importante llevar a cabo una adecuada reposicioacuten de agua y electrolitos y NE con fibra soluble El tratamiento maacutes especiacutefico es en caso de infeccioacuten por Clostridium difficile dependiendo de la gravedad de la diarrea no grave (suspensioacuten del antibioacutetico causante y si no es posible iniciar Metronidazol (dosis 200-500 mg oral o intravenoso 8h durante 10 diacuteas) En caso de colitis grave Vancomicina (dosis 500 mg viacutea oral o SNG6 h durante 10 diacuteas) No usar medicacioacuten antidiarreica en ninguacuten caso Por uacuteltimo el empleo de medicacioacuten antidiarreica debe quedar reservado a los casos de DANE que no se controlan a pesar de otras medidas (10) (11) (12) Generalmente la mayoriacutea de las diarreas en pacientes criacuteticos son autolimitadas en un periacuteodo de no maacutes de 72 horas No obstante es recomendable que el meacutedico revise de manera escrupulosa los factores expuestos en la siguiente algoritmo (Algoritmo 1)
32 Aumento del Volumen Residual Gaacutestrico (AVRG)
Definicioacuten El aumento del residuo gaacutestrico es la complicacioacuten maacutes frecuente de la NE en los pacientes criacuteticos que reciben la dieta por viacutea gaacutestrica
y se ha utilizado en la praacutectica cliacutenica como
uacutenico indicador de intolerancia a la NE Se definiacutea claacutesicamente como la presencia de un
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volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracioacuten del contenido gaacutestrico ya que esta cifra era la maacutes usada y nombrada en la bibliografiacutea Sin embargo desde el estudio REGANE y hasta los estudios maacutes actuales apoyan un VRG de 500 ml como seguro sin mayor incidencia de complicaciones incluida la broncoaspiracioacuten y con mejor rendimiento nutricional para alcanzar los objetivos establecidos (131415) Tambieacuten hay estudios que han demostrado que la ausencia de monitorizacioacuten del VRG de manera rutinaria en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica no ocasionan maacutes neumoniacuteas asociadas a la ventilacioacuten mecaacutenica (NAV) (1516) Por lo tanto aunque existen controversias sobre si se debe o no medir el VRG de manera rutinaria una recomendacioacuten podriacutea ser la monitorizacioacuten de eacuteste al inicio del soporte nutricional hasta comprobar tolerancia (24-48 horas) y soacutelo detener la NE cuando el VRG sea gt500 ml y el paciente presente ademaacutes otros signos de intolerancia digestiva como distensioacuten voacutemitos o regurgitacioacuten Manejo El diagnoacutestico precoz de esta complicacioacuten es importante para aplicar el tratamiento maacutes adecuado Hay que comprobar que la posicioacuten de la SNG sea la correcta y evitar en lo posible los faacutermacos que disminuyen el vaciamiento gaacutestrico como sedantes analgeacutesicos opiaacuteceos y relajantes musculares Inicialmente no estaacuten recomendados los procineacuteticos de manera preventiva ocasionan taquifilaxia siendo los maacutes usados la metoclopramida (10 mg iv cada 8h) y la eritromicina (3-5 mg iv KG) solos o asociados Si fracasan estas medidas estaacute indicado la colocacioacuten de una sonda naso-enteral El uso de algoritmos de actuacioacuten facilitan el manejo cliacutenico (Algoritmo 2)
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33 Estrentildeimiento Definicioacuten Es la ausencia de deposiciones al 5ordm diacutea del inicio de la NE o durante tres diacuteas consecutivos a partir de la segunda semana de NESu frecuencia no se conoce con exactitud por la ausencia de estudios y variedad de criterios en la definicioacuten ademaacutes la impactacioacuten fecal puede dar lugar a diarrea acuosa por irritacioacuten de la mucosa del colon lo que complica su diagnoacutestico Puede especularse que en la geacutenesis de esta complicacioacuten se encuentran factores como a) alteraciones en la motilidad intestinal secundarias al proceso patoloacutegico b) cambios inducidos por diferentes faacutermacos de empleo habitual (sedantes opiaacuteceos etc) y c) un aporte de fibra dieteacutetica insuficiente en relacioacuten con el contenido en la alimentacioacuten normal Manejo Ante esta situacioacuten lo maacutes adecuado es la prevencioacuten con una NE que aporte fibra dieteacutetica no fermentable (insoluble) una adecuada hidratacioacuten y el uso de laxantes y faacutermacos procineacuteticos que puedan favorecer la recuperacioacuten de la actividad motora del colon Entre los laxantes los maacutes recomendados son la Lactulosa (20 ml oralSNG8h) el Aceite de parafina Macrogol (1 a 3 sobres al diacutea) el Picosulfato soacutedico y la Metilcelulosa 15 g oralSNG8h) (17) (Tabla 2)
LAXANTES
TIPO DE LAXANTE EJEMPLOS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS EFECTO
OSMOacuteTICO LACTULOSA POLIETINGLICOL (MACROGOL)
Antibioacuteticos Barbituacutericos Sedantes generales Opiaacuteceos Antipsicoacuteticos
Disminuye efecto del laxante
LUBRICANTES PARAFINA LIacuteQUIDA Anticoagulantes Vitaminas ADEK
Aumentan o disminuyen el efecto de los anticoagulantes
ESTIMULANTES PICOSULFATO DE SODIO
Antiaacutecidos Antibioacuteticos Antcoagulantes orales Digoxina Salicilatos Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
VOLUMEN METILCELULOSA
Antibioacuteticos Anticoagulantes orales Digoxina Tetraciclinas
Disminuye la absorcioacuten de los faacutermacos
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34 Voacutemitos y Regurgitacioacuten Definicioacuten
Regurgitacioacuten Presencia de dieta de forma maacutes o menos pasiva en cavidad orofariacutengea apreciada durante las maniobras exploratorias o los cuidados higieacutenicos del pacientes
Voacutemito Expulsioacuten de dieta por bocanariz
Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 15 -20
Causas
Dieta Olor osmolaridad de grasa contaminacioacuten
Teacutecnica de administracioacuten de la NE en ldquobolosrdquo (se deben por ello evitar)
Paciente Infeccioacuten psicopatologiacutea
Posicioacuten incorrecta de la SNG acodamientos
Siacutentoma de otra patologiacutea trastorno de la deglucioacuten gastroparesia diabeacutetica obstruccioacuten intestinal alteraciones electroliacuteticas
En la mayoriacutea de las ocasiones son indicadores de alteracioacuten en el vaciamiento gaacutestrico asociando ademaacutes una disfuncioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior que puede estar motivada por diversas causas como son el empleo de sondas de grueso calibre o la posicioacuten en decuacutebito supino que favorecen en gran medida el reflujo gastroesofaacutegico de la dieta y la neumoniacutea secundaria De acuerdo con ello la posicioacuten semisentada (gt 30deg) de los pacientes y la utilizacioacuten de sondas nasogaacutestricas de calibre fino ( entre 8 y 12 French) son medidas efectivas para reducir el reflujo
Consecuencias
Generales como son las alteraciones hidroelectroliacuteticas y la presencia de deshidratacioacuten
BroncoaspiracioacutenNeumoniacutea
Manejo
Inicialmente se debe proceder a la suspensioacuten transitoria de la dieta con el fin de evitar la broncoaspiracioacuten
Valoracioacuten diaria de la existencia o no de deposiciones a veces esta complicaciones se asocian a estrentildeimiento
Valoracioacuten de distensioacuten gaacutestrica a menudo asocian distensioacuten abdominal
Comprobacioacuten radioloacutegica de la sonda pues en ocasiones la regurgitacioacuten es consecuencia de la localizacioacuten supradiafragmaacutetica de la sonda nasogaacutestrica
Si la exploracioacuten abdominal es normal y la permeabilidad y localizacioacuten de la sonda son adecuadas se reiniciaraacute la alimentacioacuten con un tratamiento con faacutermacos procineacuteticos controlando la evolucioacuten posterior del paciente
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35 Distensioacuten abdominal durante la NE
Definicioacuten Cambio en la exploracioacuten abdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE asociando timpanismo yo ausencia de ruidos peristaacutelticos Con una frecuencia de presentacioacuten entorno al 5 -15
Causas
Desequilibrio ofertacapacidad funcional de manejo de nutrientes del tracto digestivo
Isquemia intestinal
Alteraciones de la motilidad Los datos existentes sobre las caracteriacutesticas motoras del tubo digestivo en pacientes criacuteticos son escasos Los estudios manomeacutetricos indican que a pesar de que la motilidad intestinal se encuentra presente en la mayoriacutea de los casos la propagacioacuten de las ondas de presioacuten no sigue un patroacuten normal en un porcentaje elevado de los pacientes Dicho de otro modo la existencia de actividad motora en el intestino delgado no significa que la organizacioacuten o la modulacioacuten de las contracciones intestinales sea normal
Patologiacutea grave asociada que producen situaciones de hipoperfusioacuten intestinal como en los pacientes que reciben tratamiento con faacutermacos vasoactivo a altas dosis
Consecuencias
Enteritis isqueacutemica debido a la hipoperfusioacuten intestinal
Peritonitis cuando existe perforacioacuten intestinal que produce vertido de contenido intestinal en cavidad abdominal
Manejo
Descartar patologiacutea grave asociada como isquemia intestinal
Medir la presioacuten intra-abdominal (PIA) Si se objetiva aumento de la misma por encima de 25 mmHg con el inicio de la NE se debe suspender la dieta iniciar procineacuteticos y realizar una revaluacioacuten constante para descartar alteraciones graves Una vez descartadas podriacutea reiniciarse la NE
La infusioacuten continua de la dieta produce menos distensioacuten abdominal como efecto secundario Se deben evitar los ldquobolosrdquo
Faacutermacos procineacuteticos (Algoritmo 3)
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4 Infecciones asociadas a la nutricioacuten enteral
Neumoniacutea por aspiracioacuten Es la infeccioacuten maacutes frecuente asociada a la nutricioacuten enteral La profilaxis es el objetivo principal en el manejo Las medidas principales son una higiene adecuada de la boca elevacioacuten de la cabecera de la cama posicioacuten correcta de la SNG monitorizacioacuten del VRG reacutegimen continuo en la administracioacuten de la dieta y el uso de sondas de pequentildeo calibre
En caso de estar presente se iniciaraacute tratamiento antibioacutetico
Peritonitis es la complicaciones maacutes graves de la nutricioacuten enteral Su incidencia es baja y normalmente estaacute provocada por la infusioacuten intraperitoneal de la dieta en caso de anomaliacuteas en la localizacioacuten o de existir fugas digestivas
La contaminacioacuten de la dieta puede ocurrir tras la manipulacioacuten de la misma sin los cuidados requeridos como la higiene de manos
La enteritis necrotizante Siacutendrome cliacutenico caracterizado por fiebre distensioacuten abdominal y diarrea sanguinolenta Suele ocurrir durante los primeros 5-7 diacuteas del comienzo de la nutricioacuten enteral como consecuencia de la disminucioacuten en el peristaltismo intestinal que conlleva a sobrecrecimiento bacteriano a este nivel isquemia del segmento intestinal afecto con posterior denudacioacuten y sangrado Cuando aparece es prioritario suspender la nutricioacuten administrar antibioacuteticos de amplio espectro y en ocasiones resecar el segmento intestinal afecto
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Bibliografiacutea
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17 Gutieacuterrez Suaacuterez JA Accioacuten laxante de la parafina liacutequida UCEBOL 2014
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TERCERA PARTE
TEMAS DE ACTUALIDAD
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CAPIacuteTULO 17 Valoracioacuten del aporte proteico en el paciente criacutetico
Carmen Saacutenchez Aacutelvarez Juliaacuten Trivintildeo Hidalgo Juan Francisco Martiacuten Ruiz La proteiacutena es un nutriente esencial para el adulto puesto que el recambio proteico conlleva una destruccioacuten continua (proteoacutelisis) y una recaptura (siacutentesis proteica)
La miacutenima cantidad proteica compatible con un balance equilibrado en salud es de 065g kg de peso corporal (la dosis de seguridad seriacutea 08 gkg) La enfermedad criacutetica aumenta las peacuterdidas proteicas y disminuye la eficiencia de recambio de Aminoaacutecidos (AA) exoacutegenos en proteiacutena endoacutegena La respuesta inflamatoria genera un flujo elevado de AA desde el muacutesculo al torrente sanguiacuteneo y de ahiacute al lugar de la injuria heridas hiacutegado y tejidos centrales que sintetizan proteiacutenas de fase aguda para regular el proceso inmunoinflamatorio Estos tejidos utilizan los AA tan raacutepidos como son liberados del muacutesculo (1)
Esto induce a pensar que aportando una mayor cantidad de proteiacutenas se podriacutea mitigar el proceso pero en el paciente criacutetico el metabolismo proteico es extremadamente ineficiente gran cantidad de los AA liberados se catabolizan en la viacutea neoglucogeacutenica hepaacutetica Y ademaacutes los AA exoacutegenos siguen estas mismas viacuteas Obligadamente en el paciente criacutetico el aporte de proteiacutenas exoacutegeno debe ser mayor que la necesaria en salud como ya lo indican las guiacuteas cliacutenicas (23 4) estableciendo unas recomendaciones muy amplias ( de 12 a 18 gkgdiacutea) y aunque existe auacuten la duda de cuaacutento debe ser la cantidad a aportar el problema se acentuacutea cuando se hace la indicacioacuten cliacutenica para un paciente concreto en el que existen muchos condicionantes individuales (condicioacuten fiacutesica comorbilidades la enfermedad causante del proceso criacutetico edad) que pueden afectar al metabolismo proteico iquestCoacutemo podemos saber cuaacutel es el aporte necesario iquestExiste alguna forma de monitorizar si el aporte proteico que damos es correcto
Se han intentado muacuteltiples meacutetodos para conocer la adecuacioacuten del aporte proteico basados en el metabolismo de las proteiacutenas la valoracioacuten de la masa muscular y su evolucioacuten mediante teacutecnicas de imagen corporal bioimpedancia y paraacutemetros bioquiacutemicos
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1- MONITORIZACIOacuteN DEL METABOLISMO PROTEICO 1 A- Excrecioacuten de metabolitos proteicos por orina Iacutendice de excrecioacuten de creatinina (Iacutendice creatininaaltura) El 2 de la creatina muscular se transforma en creatinina cada 24 horas y esta es excretada en orina Existe una buena correlacioacuten entre la masa muscular y la creatinina excretada por lo que este iacutendice valora la cantidad total de masa muscular existente en un organismo Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante que para el hombre es 23 y en la mujer 18 Su interpretacioacuten puede estar alterada si existe dantildeo renal En el paciente criacutetico el iacutendice creatininaaltura detecta la malnutricioacuten al ingreso pero carece de valor pronoacutestico o de seguimiento de forma aislada Excrecioacuten de 3-metilhistidina La 3 metilhistidina es un aminoaacutecido que se encuentra en la actina de las fibras musculares y en la miosina de las fibras blancas Al destruirse estas proteiacutenas se libera 3 metilhistidina eacutesta no puede ser reutilizada para la siacutentesis proteica y se elimina por orina Sus niveles aumentan en el paciente criacutetico debido al hipercatabolismo Seriacutea un paraacutemetro adecuado para medir el catabolismo muscular pero puesto que su determinacioacuten es cara y complicada (se mide por cromatografiacutea de alta resolucioacuten) no es posible hacerlo rutinariamente y no estaacute al alcance de todos los laboratorios de hospital Excrecioacuten de 3-hidroxiprolina Es el aminoaacutecido maacutes importante del colaacutegeno Cuando este se degrada la hidroxiprolina liberada no se emplea para la siacutentesis nueva del colaacutegeno se metaboliza en hiacutegado y parte se excreta en la orina Aunque se ha propuesto como medida del catabolismo muscular son muchas las enfermedades que influyen en las determinaciones asiacute como ciertos medicamentos por lo que se pueden aportar datos incorrectos Excrecioacuten urinaria de urea Es un meacutetodo habitual de medicioacuten del catabolismo proteico midiendo el nitroacutegeno (N) ureico en la orina de 24 horas (urea x 0467) Sus valores presentan variaciones en relacioacuten con el volumen intravascular el aporte nitrogenado y la funcioacuten renal En el paciente criacutetico es un iacutendice de la intensidad de la respuesta metaboacutelica al estreacutes considerando que una peacuterdida de 5-10 gdiacutea de N corresponde a un estreacutes leve 10-15 gdiacutea estreacutes moderado y maacutes de 15 gdiacutea estreacutes grave La excrecioacuten urinaria de urea indica la gravedad del estado cataboacutelico proteico identificando a los pacientes con requerimientos proteicos aumentados (5) Balance nitrogenado Los requerimientos proteicos se definen como la miacutenima cantidad de proteiacutena necesaria para producir el equilibrio el balance entre el ingreso y el gasto Puesto que la estructura de la proteiacutena animal contiene Nitroacutegeno (N) el metabolismo del N se asocia con el metabolismo proteico La urea es el producto excretado del metabolismo nitrogenado la
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mayoriacutea se excreta como N ureico urinario El balance nitrogenado es la diferencia entre la cantidad de N consumido en la dieta y la cantidad de N excretada por otras fuentes Existen otras peacuterdidas de N (amonio creatinina aacutecido uacuterico) heces sudor otros las cuales son difiacuteciles de conocer exactamente por lo que se asume una constante de 4 g de N antildeadido al N perdido por la urea Se considera equilibrado cuando los resultados son -22 gdiacutea Por encima de 2 seriacutea adecuado y lt 2 insuficiente
Balance Nitrogenado = N aportado - N eliminado (N aportado gramos de proteiacutena 625) (N eliminado Urea orina (gL) x 046 x volumen orina (24h) + 4 g) BALANCE NITROGENADO = (g de proteiacutenas aportadas 625) - (urea en orina de 24 horas x 056) + 4 g En algunos pacientes existen ademaacutes otras fuentes de peacuterdidas (fiacutestulas intestinales drenajes heridas) difiacuteciles de medir (heridas peacuterdidas Gastrointestinal fiacutestulas enfermedad criacutetica o insuficiencia renal el balance nitrogenado no seraacute correcto subestimando por tanto la peacuterdida proteica Ademaacutes existen muchas otras causas que limitan el uso de este meacutetodo como guiacutea para nuestras actuaciones en el ayuno o semiayuno existe una adaptacioacuten a la excrecioacuten de Nitroacutegeno para no perder masa muscular fundamentalmente el proveniente de AA esenciales el proceso inflamatorio la capacidad de utilizacioacuten de proteiacutena de distintos tejidos (los AA liberados en la destruccioacuten muscular pueden ser utilizados por otros tejidos) la cantidad de energiacutea aportada (debe existir una adecuacioacuten del aporte energeacutetico para conseguir un balance nitrogenado adecuado) la secrecioacuten de insulina en respuesta al aporte energeacutetico promueve el anabolismo fundamentalmente inhibiendo la ruptura de la proteiacutena (6) Asiacute el balance nitrogenado no es una medida directa del recambio proteico total (proceso dinaacutemico de siacutentesis proteica y ruptura continua de todos los tejidos) (7) pese a lo cual al ser un meacutetodo faacutecil econoacutemico no invasivo se sigue utilizando ampliamente en el control nutricional del paciente criacutetico pues si no es totalmente fiable si aporta pistas para acercarnos a un mejor control del paciente (89)
1B- Meacutetodo por medicioacuten de aminoaacutecidos Como el balance nitrogenado tiene ciertas limitaciones se han buscado otros meacutetodos para conocer tanto la ruptura como la siacutentesis de proteiacutenas (recambio proteico) que seriacutea igual al balance neto proteico (7)
Balance neto proteico = siacutentesis proteica - destruccioacuten proteica Puesto que se ha podido demostrar que algunos tejidos (hiacutegado intestino) tienen un recambio mayor que otros y que otros tienen mayor destruccioacuten (el muacutesculo) en
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especial en la enfermedad grave la adicioacuten de trazadores a los estudios permite la estimacioacuten simultaacutenea de siacutentesis y descomposicioacuten de proteiacutenas en todos los tejidos dando una idea correcta del recambio proteico total
Para calcularlo se utiliza un isoacutetopo de aminoaacutecido esencial marcado la Fenilalanina (PHE) marcada es un indicador ideal por sus caracteriacutesticas Se incorpora raacutepidamente al muacutesculo y se hidroxila de inmediato a tirosina (primer paso de la oxidacioacuten de la PHE) Una vez que se infunde iv la dilucioacuten de la PHE marcada con la PHE no marcada del muacutesculo da una medida de la ruptura muscular proteica La siacutentesis proteica se obtiene deduciendo la oxidacioacuten total de la PHE (de la hidoxilacioacuten de tirosina + infusioacuten de tirosina marcada) de la aparicioacuten de la PHE marcada en plasma Este meacutetodo permite conocer el efecto de varias cantidades proteicas sobre el balance proteico neto (10)
En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica dada la falta de marcadores fiables del metabolismo proteico del paciente criacutetico (11) Un reciente trabajo realizado en el hospital Karolinska (12) estudioacute el recambio proteico del paciente criacutetico en una estancia prolongada (entre los diacuteas 10-40 post ingreso) midiendo la siacutentesis proteica la destruccioacuten proteica y el balance proteico muscular en la pierna Se infundieron 2 isoacutetopos marcados (Fenil alanina y 3-metilhistidina) en una viacutea arterial femoral y posteriormente se tomaron muestras venosas en la misma pierna para medir AA marcados pudieron demostrar que en el avance de los diacuteas el balance fue hacieacutendose menos negativo disminuyendo la destruccioacuten muscular y aumentando la siacutentesis proteica
Aunque habitualmente se ha usado el AA Fenilalanina en los estudios otros AA se pueden utilizar otros la leucina marcada puede ser un buen marcador (13) como se demostroacute en el estudio realizado con ambos AA en pacientes criacuteticos los cambios en la fenilalanina se debieron a aumento de siacutentesis mientras que los cambios en leucina se atribuyeron a disminucioacuten de la degradacioacuten proteica El resultado final mostroacute un balance neto proteico similar correspondieacutendose positivamente con la cantidad de AA administrados sin diferencia entre ambos Se podriacutean usar los dos en paralelo para obtener una completa informacioacuten (14)
2 VALORACIOacuteN DE MASA MAGRA CORPORAL MEDIANTE MEacuteTODOS DE IMAGEN CORPORAL El paciente criacutetico pierde maacutes del 15 de su musculatura en los primeros 10 diacuteas de admisioacuten en UCI incluso maacutes en los pacientes con Fracaso multiorgaacutenico (FMO) La peacuterdida de masa muscular y los cambios en su funcioacuten colaboran auacuten maacutes a aumentar la morbimortalidad Por lo tanto se precisan tecnologiacuteas especiacuteficas para documentar estos cambios en la musculatura identificar a pacientes con baja masa muscular o sarcopenia previa y hacer un seguimiento para disminuir esta peacuterdida mediante medicacioacuten ejercicio y nutricioacuten La masa magra corporal se puede medir mediante absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea teacutecnica por ultrasonidos ecografiacutea tomografiacutea computarizada y resonancia magneacutetica
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Absorciometriacutea radioloacutegica de doble energiacutea DEXA fundamentalmente evaluacutea masa oacutesea pero es capaz de estimar la masa grasa y Masa libre de grasa Precisa instalaciones especiacuteficas y trasladar al paciente para las medidas es de poca utilidad en el paciente criacutetico Ultrasonido se puede medir y monitorizar el grosor del tejido muscular utilizando ondas de alta frecuencia inocuas para el organismo Esta teacutecnica se puede aplicar seriadamente al paciente a pie de cama Hoy podemos encontrar gran cantidad de literatura de calidad sobre estudios realizados con ultrasonografiacutea musculoesqueleacutetica o diafragmaacutetica con la finalidad de observar el cambio de la composicioacuten corporal a traveacutes de la estancia en UCI Asiacute uno de los estudios el elaborado por Puthucheary midioacute seriadamente el recto femoral en los primeros diez diacuteas de estancia en UCI de pacientes criacuteticos al tiempo que midioacute con fenilalanina marcada la destruccioacuten muscular coincidiendo ambos meacutetodos que a mayor gravedad (pacientes con FMO) presentaban mayor destruccioacuten muscular que los que solo teniacutean fallo de un oacutergano y que esta destruccioacuten es precoz e intensa en la primera semana de estancia en uci (15)
Con estas mediciones ecograacuteficas otro estudio demostroacute que en los 10 primeros diacuteas de estancia se llegoacute a perder hasta el 30 de cuaacutedriceps (Se midieron vasto intermedio y recto femoral) (16) En el paciente con insuficiencia renal en el que no se puede determinar el balance neto proteico la ultrasonografiacutea puede ser uacutetil para conocer la situacioacuten de destruccioacuten muscular como lo demostroacute Sabatino midiendo la evolucioacuten del cuaacutedriceps en pacientes criacuteticos sometidos a diaacutelisis (17)
Tomografiacutea computarizada (TC) La TC realiza cortes transversales individuales y una integracioacuten en un programa especiacutefico permite realizar una determinacioacuten para predecir la masa muscular total (su variabilidad es menos del 2) Estas ecuaciones han sido realizadas en sanos y en paciente con caacutencer Permitiraacute fundamentalmente identificar pacientes con una baja musculatura inicial Su aplicabilidad en pacientes criacuteticos es difiacutecil por la necesidad de traslado del paciente ameacuten de la radiacioacuten que comporta (18)
3- BIOIMPEDANCIA Mediante la bioimpedancia se puede determinar la cantidad de grasa y calcular la cantidad de musculatura pero en el paciente criacutetico es poco uacutetil dado que la fluctuacioacuten del agua extra o intracelular distorsiona los resultados Pese a ello Kuchnia y colaboradores realizaron un estudio multiceacutentrico para valorar si los paraacutemetros de la bioimpedancia pueden ser uacutetiles para valorar la musculatura inicial en 71 pacientes criacuteticos con un Tac inicial abdominal realizaron Bioimpedancia pudiendo correlacionar la masa muscular existente Proponen la bioimpedancia como meacutetodo para conocer pacientes con baja musculatura inicial que se podraacuten beneficiar de aporte nutricional precoz (19)
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4- MARCADORES BIOQUIacuteMICOS
La concentracioacuten plasmaacutetica de algunas proteiacutenas puede orientar acerca del estado de la proteiacutena visceral y resultar uacutetil para monitorizar la eficacia del tratamiento nutricional Su utilidad se basa en que la produccioacuten de estas proteiacutenas por parte del hiacutegado fundamentalmente se veraacute disminuida si el aporte dieteacutetico de aminoaacutecidos es insuficiente y aumentada como respuesta a la nutricioacuten correcta y a la mejoriacutea del paciente Tales son
Albuacutemina Proteiacutena responsable del mantenimiento de la presioacuten oncoacutetica y transportador de diversas moleacuteculas Es el paraacutemetro bioquiacutemico maacutes frecuentemente utilizado en la valoracioacuten nutricional Su prolongada vida media (2-3 semanas) hace que no sea un marcador temprano de los cambios nutricionales Puesto que su concentracioacuten plasmaacutetica estaacute muy influenciada por los cambios hiacutedricos y que existen factores especiacuteficos en el paciente criacutetico (alteracioacuten de la permeabilidad capilar insuficiencia renal alteracioacuten funcional del hiacutegado) que pueden afectar su medida no es un paraacutemetro de monitorizacioacuten nutricional uacutetil en nuestros pacientes
Prealbuacutemina Su funcioacuten es transportar hormonas tiroideas y la proteiacutena transportadora de retinol Debido a su corta vida media (2-3 diacuteas) tiene una alta sensibilidad para detectar de forma temprana la malnutricioacuten proteica en situacioacuten de restriccioacuten proteica existe una disminucioacuten de la misma y la renutricioacuten mostraraacute mejoriacutea de sus valores Tambieacuten fluctuacutea con otras situaciones no nutricionales disminuye en el stress afectacioacuten hepaacutetica aumenta en la insuficiencia renal aporte de corticoides En e l paciente criacutetico la prealbuacutemina no responde al soporte nutricional indicando una situacioacuten cataboacutelica que no permite su formacioacuten
Proteiacutena transportadora de retinol Al igual que la prealbuacutemina se trata de un buen indicador de la ingesta reciente Sus valores variacutean con el deterioro y la recuperacioacuten nutricional raacutepidamente por su vida media corta (12 horas) Pero tampoco sirve como marcador nutricional en el paciente criacutetico dado que aumenta en la insuficiencia renal con la ingesta de vitamina A y disminuye en la enfermedad hepaacutetica en la sepsis y situaciones de intenso catabolismo
Transferrina Globulina de vida media 8-10 diacuteas que realiza el transporte de hierro hacia la meacutedula oacutesea responde a la malnutricioacuten y renutricioacuten en sanos no es un buen marcador nutricional por la cantidad de situaciones que alteran su valor uremia ferropenia embarazo alteraciones de absorcioacuten intestinal transfusioneshellip por lo que es imposible utilizarlo como marcador nutricional en el paciente criacutetico
197
Asiacute pues no existe un marcador bioquiacutemico nutricional que nos ayude a monitorizar el aporte proteico Se ha postulado que una reduccioacuten significativa de los valores de estos marcadores ( en especial albuacutemina y prealbuacutemina) se asocia con aumento de la morbimortalidad del paciente criacutetico pues indican sobre todo persistencia de inflamacioacuten (20) Una revisioacuten de 51 trabajos publicados sobre marcadores bioquiacutemicos nutricionales (albuacutemina prealbuacutemina proteiacutena unida al retinol transferrina y linfocitos) encontroacute una dispersioacuten de resultados concluyendo que no podiacutean demostrar una asociacioacuten de bajos paraacutemetros con peor curso cliacutenico en el paciente criacutetico (21) Sin embargo un estudio multiceacutentrico posterior sobre 115 pacientes con SIRS mostroacute que la prealbuacutemina baja al ingreso y a los 7 diacuteas fue predictor de mal curso cliacutenico (no asiacute la albuacutemina ni la transferrina) (22)
Conclusiones
En el momento actual podemos saber si el paciente estaacute malnutrido al ingreso (marcadores bioquiacutemicos) si tiene poca masa muscular al ingreso y ser testigos del deterioro proteico que marca la situacioacuten criacutetica (teacutecnicas de imagen) podemos suponer mediante las monitorizacioacuten del balance nitrogenado que estamos acercaacutendonos a sus necesidades proteicas En los uacuteltimos antildeos existe un creciente intereacutes por la teacutecnica del recambio proteico neto Dada la dificultad que supone la realizacioacuten de dicha teacutecnica no es posible utilizarla como monitorizacioacuten del aporte proteico necesario diacutea a diacutea No existe en el momento actual un marcador que nos ayude en la tarea de nutrir adecuadamente al paciente Se necesitan nuevas investigaciones sobre el recambio proteico para encontrar un marcador fiable que dirija el aporte proteico adecuado para el paciente criacutetico
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199
CAPIacuteTULO 18 Realidades de la terapia metabolica en la agresion del siglo XXI Abelardo Garciacutea de Lorenzo y Mateos Lucia Cachafeiro Fucintildeos Alexander Agrifoglio Rotaeche Los farmaconutrientes se definen como substancias que pueden ser consideradas como alimento o parte de este y que proporcionan beneficios meacutedicos o a la salud incluyendo la prevencioacuten y tratamiento de enfermedades La base fisiopatoloacutegica comuacuten en los sustratos farmaconutrientes se fundamenta en la premisa de que si la produccioacuten endoacutegena de un sustrato es menor que el consumo del mismo se desarrolla una situacioacuten de deacuteficit del sustrato lo cual puede afectar al funcionamiento normal de diversos sistemas corporales La alteracioacuten soacutelo seraacute reversible con el aporte exoacutegeno del sustrato Por ello debemos recordar que funcionan en las viacuteas metaboacutelicas cuando coexiste estreacutes junto con elevadas demandas (correccioacuten de un deacuteficit)
1 2
El objetivo final del aporte de farmaconutrientes es
suplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales
modular la respuesta a la agresioacuten
mejorar los mecanismos de defensa
y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo
Temas Conceptuales El deacuteficit de la mayoriacutea de los estudios publicados hasta la fecha es que han sido ensayos sobre estrategias nutricionales comparando formulas enterales estaacutendar con foacutermulas especializadas enriquecidas con nutrientes especiacuteficos Identificacioacuten del Problema Consecuentemente la cantidad de nutrientes aportados es dependiente de la provisioacuten de un adecuado volumen de foacutermula enteral lo cual puede ser problemaacutetico en los pacientes hospitalizados que frecuentemente tienen problemas con la tolerancia de la dieta
200
Por otra parte de antiguo viene la controversia entre el concepto de inmunonutricioacuten versus el de farmaconutricioacuten El concepto de inmunonutricioacuten presenta resultados poco concluyentes y contradictorios y por ello preferimos el maacutes moderno y expliacutecito concepto de farmaconutricioacuten Es por ello que el teacutermino ldquoinmunonutricioacutenrdquo debe de ser reemplazado por un nuevo paradigma denominado ldquofarmaconutricioacutenrdquoNuestra opinioacuten es que cada diacutea encontramos maacutes dificultades en trasladar el concepto de inmunonutricioacuten a la praacutectica cliacutenica y por ello sugerimos hablar de farmaconutricioacuten dado que el empleo de sustratos especiacuteficos no solo afecta al sistema inmunitario con efectos estimuladores sobre el mismo sino que se extiende para incluir efectos igualmente beneficiosos sobre el turnover proteico la cicatrizacioacuten o la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria
La idea de una formula (dieta) -con un uacutenico inmunonutriente- aplicable a varios tipos de pacientes ha contribuido a crear una situacioacuten de baja certeza cientiacuteficaPor ello preferimos hablar de farmaconutricioacuten cuando -siguiendo un riguroso proceso cientiacutefico- se desarrolla una terapia nutricional enfocada a la enfermedad Los nutrientes deben de ser seleccionados en relacioacuten tanto a sus propiedades farmacoloacutegicas como tras una profunda evaluacioacuten de sus interacciones bioloacutegicas con otros nutrientes cuando estos se mezclan en una misma dieta
Podemos definir a la farmaconutricioacuten como el enriquecimiento de una dieta enteral o parenteral estaacutendar con determinados nutrientes con objeto de darle un valor antildeadido al meramente nutricional con los siguientes objetivos mejorar la respuesta inmunitaria la respuesta inflamatoria y la siacutentesis proteicasuplir los requerimientos metaboacutelico-nutricionales modular la respuesta a la agresioacuten mejorar los mecanismos de defensa y contribuir a la recuperacioacuten global del organismo Son numerosos los sustratos descritos con estas caracteriacutesticas que incluyen hormonas citoquinas antioxidantes poliaminas micronutrientes antioxidantes y macronutrientes varios aunque sorprende la disparidad de opiniones pues si para unos autores las expectativas son muy halaguumlentildeas3 para otros no tienen futuro4
Los farmaconutrientes recomendados en el borrador de las GUIAS ESPEN-18 se sumarizan en la TABLA I
Tabla I Borrador de la Recomendaciones ESPEN-2018
Gln NP a todos los pacientes ndashincluidos los quemados criacuteticos- (035 Gln gkgd (05 gkgd de Gln-Ala) exceptuando los muy inestables yo con FRA yo FH (auacuten con HDVVC-diaacutelisis o MARS)
Gln NE quemado criacutetico
ω-3 no de uso rutinario en NE Beneficiosa en el SDRA EPA-DHA de uso rutinario en la NP Micronutrientes Vit D 500000 UI (una sola vez) si los niveles estaacuten bajos
201
AacuteCIDOS GRASOS
La modificacioacuten de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (sustitucioacuten de una parte de la cantidad de aacutecidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la n-3 o la n-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular consiguiendo tambieacuten resultados cliacutenicos como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas o incluso el descenso en la mortalidad
- El aceite de pescado aporta w-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA Actuacutea modificando el metabolismo lipiacutedico tisular y plasmaacutetico las concentraciones lipiacutedicas plasmaacuteticas la coagulacioacuten la funcioacuten inmune la funcioacuten endotelial y la inflamacioacuten En NP debe de ser aportado en combinacioacuten con otras fuentes de grasa para poder proporcionar suficiente carga de aacutecidos grasos esenciales y es por ello que suele ser combinado con aceite de soja MCT y aceite de oliva en relaciones diversas
- El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterraacutenea El aacutecido oleico (aacutecido graso monoinsaturado n-9) su principal componente es resistente a la peroxidacioacuten y tiene poca influencia sobre la respuesta inflamatoria o sobre la funcioacuten inmune pues no afecta a la proliferacioacuten linfocitaria in vitro mientras que las EL basadas en aceite de soja son supresoras Las emulsiones basadas en aceite de oliva en combinacioacuten con vitaminas y elementos traza antioxidantes actuacutean sineacutergicamente para controlar la respuesta pro-inflamatoria con un efecto praacutecticamente nulo sobre el sistema inmune Por otra parte y en situaciones de maacutexima agresioacuten (quemados criacuteticos) produce menor patroacuten de alteracioacuten de los test de funcioacuten hepaacutetica y de produccioacuten de FNT en comparacioacuten con los MCTLCTi Dos tipos de EL aportan aceite de oliva en nutricioacuten parenteral una de ellas en combinacioacuten con aceite de soja y la otra mas compleja en combinacioacuten con soja MCT y aceite de pescado
Los aacutecidos grasos ω-3 ejercen una potente accioacuten antiinflamatoria importante en la supresioacuten del SRIS y la subsiguiente inmunosupresioacuten (importante despueacutes de cirugiacutea mayor) Al tiempo disminuyen la liberacioacuten de la proinflamatoria IL-1 y el TNF y la expresioacuten de iNOs reduciendo la produccioacuten de NO por lo que son especialmente uacutetiles en los pacientes seacutepticos que expresan Th1M1 La accioacuten de protectinas y resolvinas derivadas del EPA y DHA contribuyen tambieacuten a la disminucioacuten la inflamacioacuten estimulando la curacioacuten de heridas
Altos aportes de ω-3 disminuyen los fenoacutemenos inflamatorios sisteacutemicos a traveacutes de 3 viacuteas competitivas
Los ω-3 desplazan al Acido Araquidoacutenico (AA) por lo que hay menos ω-6 dentro de la membrana de la ceacutelula
Los ω-3 compiten por la ciclooxigenasa y lipoxigenasa por lo que hay menos AA disponible para formar eicosanoides proinflamatorios
Los eicosanoides derivados de los ω-3 (PGE3 y LTB5)son menos pro-inflamatorios que los que proceden de los ω-6
202
En esta revisioacuten nos centraremos en los efectos fisioloacutegicos del aceite de pescado (ω-3)
LPASDRA Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suficientemente significativa como para recomendar que el empleo de farmaconutricioacuten se incorpore a la rutina cliacutenica Este es el caso de los pacientes con lesioacuten pulmonar aguda (LPA) o siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) en los que la administracioacuten de una dieta enriquecida en aacutecidos grasos especiacuteficos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gamma-linoleico (GLA) junto con vitaminas y oligoelementos con accioacuten antioxidante se acompantildea de efectos beneficiosos En comparacioacuten con dietas que contienen la misma cantidad de grasas dos estudios cliacutenicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA GLA y antioxidantes presentaron una mejoriacutea significativa en los paraacutemetros de oxigenacioacuten (PaO2FiO2) y en paraacutemetros evolutivos como el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica el desarrollo de fracasos orgaacutenicos la estancia en UCI o la mortalidad La investigacioacuten de cambios inflamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado tambieacuten una disminucioacuten de la respuesta inflamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPAGLA como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la siacutentesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modificacioacuten del tipo de grasa de la dieta
Sepsis Ademaacutes de los resultados en pacientes con LPASDRA existen tambieacuten datos que indican el papel beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en las situaciones de sepsis graveshock seacuteptico Asiacute lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en aacutecidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad Existen tambieacuten datos de investigacioacuten cliacutenica sobre el efecto beneficioso de la modificacioacuten del perfil lipiacutedico de la dieta en pacientes seacutepticos Pontes Arruda et al estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que ademaacutes de presentar SDRA presentaban tambieacuten sepsis grave o shock seacuteptico En un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que ademaacutes de las ventajas previamente sentildealadas en otros estudios acerca de la mejoriacutea de la oxigenacioacuten y de la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgaacutenicos y menor mortalidad En un estudio multiceacutentrico realizado sobre pacientes con sepsis graveshock seacuteptico Moran et al apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida en EPADHAantioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control Cabe destacar que en este estudio a diferencia del resto de los publicados el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio sino que se optoacute por compararla con una dieta isocaloacuterica isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta estudio Pontes-Arruda et al5 6 7han publicado un meta-anaacutelisis sobre los resultados de la nutricioacuten enteral con dietas enriquecidas con EPADHAantioxidantes en pacientes criacuteticos Sus resultados confirman el efecto beneficioso de la dieta modificada sobre la reduccioacuten de la mortalidad (OR = 040 IC 95 de 024ndash068 P = 001) y del riesgo de desarrollo
203
de nuevos fracasos orgaacutenicos (OR = 017 IC 95 CI = 008ndash034 P lt 0001) asiacute como la reduccioacuten en el tiempo de ventilacioacuten mecaacutenica y de la estancia en UCI Los datos son aplicables a los pacientes con SDRALPA dado que este tipo de pacientes fueron los incluidos en los tres estudios analizados en el meta-anaacutelisis Es importante sentildealar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios cliacutenicos antes indicados estaban tambieacuten enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos) Dado que estos antioxidantes pueden interferir en la modulacioacuten de la respuesta inflamatoria del mismo modo que los aacutecidos grasos utilizados los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modificacioacuten del perfil lipiacutedico sino en conjunto a la dieta utilizada El papel de las dietas actualmente disentildeadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPASDRA y posiblemente tambieacuten para los pacientes con sepsis graveshock seacuteptico tal y como indican los recientes resultados de Pontes-Arruda (fallo multioacutergano) y de Grau (reduccioacuten de estancia en UCI)
5 6 7
Metanaacutelisis recientes -asiacute como ensayos cliacutenicos- revelan que la suplementacioacuten de ω-3 en las foacutermulas enterales y parenterales se acompantildea de efectos favorables como la disminucioacuten de complicaciones infecciosas el descenso en la estancia hospitalaria la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica y la mortalidad
GLUTAMINA
La glutamina se diferencia de otros AA en que tiene dos grupos amino un grupo primario alfa-amino y un grupo amida adicional Debido a la polaridad del grupo terminal amida la glutamina es raacutepidamente hidrolizada produciendo glutamato y amonio Este paso inicial en la degradacioacuten de la glutamina es una reaccioacuten clave regulada por la actividad de las enzimas glutaminasas primordial en el intercambio de nitroacutegeno de todo el organismo Es el componente principal para facilitar el transporte interorgaacutenico de nitroacutegeno en los seres humanos particularmente entre el muacutesculo (principal lugar de siacutentesis de Gln) y el lecho esplaacutecnico y el rintildeoacuten (lugares principales en la captacioacuten de Gln) Especiacuteficamente en el rintildeoacuten la glutamina juega un papel principal en el balance aacutecido-base y es el principal substrato para la amoniageacutenesis renal Ademaacutes sirve como efectivo precursor de la arginina Se ha encontrando que la viacutea de administracioacuten afecta a la conversioacuten cuantitativa de Gln en citrulina (mayor nivel arterial si Gln enteral) y en la subsecuente siacutentesis renal de arginina (igual con ambas viacuteas de administracioacuten) Estos autores tambieacuten refieren que si la glutamina aportada por viacutea enteral lo es en forma de dipeacuteptidos (y no como glutamina libre) su eficacia metaboacutelica -mensurada por la produccioacuten de arginina-es similar a la que se consigue con el aporte parenteral En el hiacutegado puede servir como substrato neoglucogeacutenico generador de ATP y ADP y es un importante producto final en las viacuteas de captacioacuten del amonio La glutamina es asiacute mismo es el principal precursor de los dos neurotransmisores maacutes importantes del sistema nervioso central el glutamato (substancia neuroexcitadora de gran prevalencia orgaacutenica) y el aacutecido gamma-aminobutiacuterico (metabolito y neuroinhibidor del glutamato) Solamente en el muacutesculo esqueleacutetico la glutamina constituye maacutes del 60 del conjunto total de AA libres lo que representa a su vez maacutes del 50 de los AA libres del organismo
Es el aminoaacutecido circulante libre maacutes abundante Es fuente de energiacutea para el enterocito y el tejido linfoide intestinal (GALT) Es necesaria para la siacutentesis de purina y pirimidina DNA y RNA mensajero durante la proliferacioacuten de las ceacutelulas inmunes y es igualmente esencial para mantener la arquitectura intestinal y la permeabilidad normal de la barrera intestinal
204
Es importante para mantener el pool de aminoaacutecidos la amoniogeacutenesis la siacutentesis proteica y para la eliminacioacuten de amonio8 La glutamina es precursora del glutatioacuten potente antioxidante estimula la respuesta de las ldquoheat shock proteinrdquo (HSP) y modula la regulacioacuten de los genes relacionados con la apoptosis y las sentildeales de transduccioacuten El descenso de la actividad del glutatioacuten contribuye a la degradacioacuten de la mucosa intestinal con diarrea malabsorcioacuten y atrofia de la misma Tras el aporte de glutamina se restauran los niveles de glutatioacuten y mejora la expresioacuten de HSP
9
En situaciones de estreacutes hay un flujo de glutamina endoacutegena desde muacutesculos a otros tejidos con ceacutelulas de metabolismo raacutepido (como intestino meacutedula oacutesea y ceacutelulas inmunes) que utilizan glutamina como combustible preferente La disponibilidad limitada de glutamina impide la expresioacuten de los receptores de membrana y de citoquinas suprimiendo la eficiencia de la respuesta inmune Estudios de laboratorio revelan que la administracioacuten de glutamina disminuye los niveles circulantes de IL-6 y reduce la actividad del factor nuclear (NF)-κB durante la sepsis efectos dependientes de la HSP-70
Metaanaacutelisis recientes describen que la suplementacioacuten de glutamina en nutricioacuten enteral en comparacioacuten con dietas control puede estar asociada con una reduccioacuten de las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes con quemaduras graves pero no concluyentes en otros pacientes criacuteticos El suplemento de glutamina en la nutricioacuten parenteral de los pacientes criacuteticos se acompantildea de efectos beneficiosos (disminucioacuten de infecciones estancia y mortalidad) por lo que se recomienda su empleo rutinario en los pacientes que requieren nutricioacuten parenteral exceptuando los que presentan fracaso hepaacutetico o renal10
Dos liacutemites presentan los niveles plasmaacuteticos de glutamina para considerar a un paciente en riesgo menor de 400 mmoll y mayor de 700 mmoll (hepatoacutepatas)
Los resultados de la aplicacioacuten de dosis muy elevadas de glutamina (por viacutea enteral y parenteral conjuntamente) durante la fase aguda de pacientes que presentan shock y fracaso multiorgaacutenico indican un incremento de la mortalidad por lo que no se recomienda utilizar glutamina en estas circunstancias (algo que en cualquier caso no forma parte de la rutina cliacutenica)
11
MICRONUTRIENTES (Vitaminas y Elementos Traza)
Los micronutrientes deben formar parte de la nutricioacuten artificial de la misma manera que son imprescindibles en la alimentacioacuten oral Tanto los oligoelementos como las vitaminas son necesarios para conseguir un adecuado estado fisioloacutegico del organismo ya que juegan un papel fundamental por sus funciones bioquiacutemicas actividad enzimaacutetica hormonal sobre el transporte de oxiacutegeno y como antioxidantes La carencia de algunos micronutrientes produce estados patoloacutegicos bien descritos Las cantidades diarias recomendadas de micronutrientes en la dieta oral estaacuten definidas por la OMS (RDA) y marcan la pauta en los aportes habituales tanto en nutricioacuten enteral como en parenteral aunque en nuestra opinioacuten son insuficientes en el caso de los pacientes criacuteticamente enfermos En la tabla II presentamos nuestra propuesta
205
Tabla II Recomendaciones ldquoteoacutericasrdquo sobre vitaminas y elementos traza Micronutriente RDA Pacientes Criacuteticos (limite superior)
Vitamina A 900-700 microg 3 mg Vitamina B1 15 mg 100 mg Vitamina B12 24 microg 5 ndash 10 g Vitamina B6 16-25 mg 50-100 mg Vitamina C 90 ndash 75 mg + 35 mg en fumadores 2000 ndash 3000 mg Vitamina D 5 ndash 15 microg 45 ndash 100 microg Vitamina E 15 mg 1000 mg Cobre 900 microg 10 mg Selenio 55 ndash 75 microg 300 ndash 500 microg Zinc 8 ndash 11 mg 40 mg
1 Garcia de Lorenzo A Denia R Atlan P et al Parenteral Nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v mediumlong chain triacylglicerols Br J Nutr 2005 94221-230
Los pacientes criacuteticos estaacuten expuestos a un aumento del stress oxidativo proporcional a la severidad de su enfermedad Existen mecanismos de defensa que tienen como objetivo proteger a las ceacutelulas de la accioacuten del oxiacutegeno reactivo y del oacutexido niacutetrico estos mecanismos estaacuten formados por enzimas dependientes de elementos traza (superoacutexido dismutasa catalasa glutatioacuten peroxidasa GPX) que fundamentalmente son selenio zinc manganeso cobre y hierro11
Las vitaminas tienen un efecto inmunomodulador en especial a traveacutes de su papel antioxidante o bien como moduladoras de la proliferacioacuten y diferenciacioacuten de los leucocitos o ambas Al disminuir el efecto oxidativo deleteacutereo se produciraacute una disminucioacuten de la posibilidad de desarrollar un Siacutendrome de Respuesta Inflamatoria Sisteacutemica (SRIS)12
Se ha podido comprobar que la concentracioacuten plasmaacutetica de algunos micronutrientes disminuye durante la fase aguda de la enfermedad grave como resultado de las mayores peacuterdidas baja ingesta la dilucioacuten y la redistribucioacuten desde el plasma a los tejidos Cuanto maacutes grave es el insulto mayor es la deplecioacuten de antioxidantes Es difiacutecil conocer las necesidades de micronutrientes en esta situacioacuten En los uacuteltimos antildeos se han realizado muacuteltiples trabajos aportando dosis elevadas de micronutrientes durante un periacuteodo corto de tiempo comprobando en muchas ocasiones mejoriacutea del curso cliacutenico en especial en pacientes quemados ACV traumatizados y en la sepsis La mayor parte de los trabajos aportan suplementacioacuten de varios micronutrientes a la vez por lo que aun encontrando buenos resultados (algunas combinaciones como Vitamina C + Tiamina + corticoides o Vitamina C + alfa-tocoferol + Selenio) tienen mayor poder protector que los micronutrientes por separado)
Existe mayor intereacutes por los micronutrientes con mayor efecto antioxidante (selenio zinc vit Ehellip) habida cuenta del conocimiento actual sobre la accioacuten del estreacutes oxidativo en la respuesta hipermetaboacutelica sobre todo con selenio Forma parte de las selenoenzimas que estaacuten involucradas en la defensa antioxidante y en la respuesta inmune En el SRIS existe una deplecioacuten de selenio y el nivel de Se plasmaacutetico se correlaciona bien con el curso cliacutenico del SIRS Se ha investigado sobre los beneficios de la suplementacioacuten de Se en
206
monoterapia o en combinacioacuten con otros antioxidantes13 La farmaconutricioacuten con altas dosis de SE (de 500 a 1600 mgdiacutea) maacutes una carga inicial parece ser seguro y eficaz mejora el curso cliacutenico las complicaciones infecciosas y disminuye la mortalidad aunque los resultados son dispares En un metaanaacutelisis de los trabajos publicados con micronutrientes combinados en pacientes criacuteticos se aprecia disminucioacuten de la mortalidad disminucioacuten de los diacuteas de ventilacioacuten mecaacutenica y una tendencia hacia menor nuacutemero de infecciones De acuerdo con ello los autores recomiendan considerar el suplemento de la dieta con una combinacioacuten de vitaminas y elementos traza especialmente Selenio
14
En los uacuteltimos antildeos se han publicado algunos trabajos que sugieren que la vitamina D puede jugar un papel muy importante en los pacientes criacuteticos Flyn y col
15han encontrado
una estancia global y en UCI maacutes elevada asiacute como un porcentaje maacutes elevado de presencia de infecciones en general en los pacientes con cifras bajas de vitamina D (lt 20 nmolml) en comparacioacuten con aquellos que presentaron cifras maacutes cerca de la normalidad (gt 20 nmolml)
Tambieacuten ha estudiado el comportamiento de la vitamina D en pacientes criacuteticos En una poblacioacuten de 196 pacientes ingresados en UCI meacutedica y quiruacutergica describieron que el 26 de estos pacientes presentaban deacuteficit de vit D al ingreso (lt 30 nmoll) y el 56 niveles insuficientes (30-60 nmoll) A lo largo de la estancia en UCI los niveles de vitamina D disminuyeron durante los 3 primeros diacuteas de estancia respecto a niveles basales estas cifras se mantuvieron bajas durante 10 diacuteas Sin embargo el estado de vitamina D no se asocioacute con la mortalidad global a 4 semanas aunque cifras maacutes elevadas de vitamina D se asociaron con una menor estancia en UCI y a una tendencia a menores tasas de infeccioacuten
El efecto de la suplementacioacuten con vitamina D en la evolucioacuten de los pacientes criacuteticos ha sido objeto de estudio Recientemente se han publicado los resultados del estudio VITdALICU un ensayo aleatorizado a doble ciego y controlado con placebo con una poblacioacuten de estudio de 475 pacientes criacuteticos adultos con niveles bajos de 25-OH vitamina D (lt 20 ngml) La suplementacioacuten con dosis altas de vitamina D (540000 UI seguido de 90000 UI al mes durante 5 meses) no ha conseguido reducir la estancia hospitalaria la mortalidad hospitalaria y a 6 meses Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con deacuteficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan maacutes estudios para analizar este hechoPor tanto consideramos que es obligado el aporte de vitaminas y oligoelementos desde el primer momento de ingreso en UCI16
No existen en el momento actual recomendaciones acerca de las dosis correctas de vitaminas y oligoelementos en el paciente criacutetico aunque es loacutegico pensar deben estar aumentadas las necesidades tanto de vitaminas como de oligoelementos Las necesidades basadas en las RDA no son adecuadas para la mayor parte de los pacientes criacuteticos La aplicacioacuten de las RDA los expone a una raacutepida situacioacuten de deacuteficit en la que coexisten las altas demandas tisulares para los mecanismos de reparacioacuten junto a las elevadas peacuterdidas de fluidos bioloacutegicos Ademaacutes en las fases precoces de la agresioacuten existe una disminucioacuten de la absorcioacuten enteral por lo que habraacute que pensar en la posibilidad de administrarlos por viacutea parenteral Las dosis de micronutrientes deben probablemente ser adaptadas en proporcioacuten a los otros sustratos y la uacutenica recomendacioacuten actual es que hay que considerar suplementacioacuten de selenio iv en paciente criacutetico en riesgo de SRIS
207
OTRAS OPCIONES
Betabloqueantes habitualmente propanolol Disminuye la frecuencia cardiaca y la
velocidad metaboacutelica A largo plazo aumenta el acuacutemulo de masa magra
perifeacuterica17
Oxandrolona androacutegeno sinteacutetico regula el hipermetabolismo mejora el tanto el
contenido mineral como la densidad oacutesea y aumenta la acrecioacuten de masa magra
corporal en nintildeos (y posiblemente en adultos) quemados18
Grelina hormona multifuncional y ligando endoacutegeno para el receptor de la GH
secretagoga (GSH-R) Se considera una hormona multifactorial (estoacutemago
paacutencreas rintildeon hellip) Es un potente mediador anti-inflamatorio tanto a nivel
orgaacutenico como celular inhibiendo el NF-kB y reduciendo la produccioacuten de las
citocinas inflamatorias a la par que aumenta la IL-10 (antiinflamatoria) lo que
tiene repercusioacuten en el sistema inmune19
Beta-Hidroxi-Beta-Metilbutirato (HBM) derivado (y metabolito activo) de la leucina y metabolizado a partir del Beta-Cetoisocaproato Su comportamiento es anticataboacutelico y aumenta la masa muscular Se especula que uno de sus modos de accioacuten es reducir la proteoacutelisis a traveacutes del mTOR Por otra parte cada vez tenemos mayor evidencia de su potencialidad como mediador antiinflamatorio20
CONSIDERACIONES FINALES
Las terapias nutricionales enriquecidas en farmaconutrientes (incluidas las vitaminas y los elementos traza) parecen ser coste-efectivas
Las dietas enterales enriquecidas con aceite de pescado (EPA + GLA) se recomiendan en los pacientes con distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
La glutamina parenteral se debe aportar en todos los pacientes criacuteticos que reciben NP (incluido los quemados) La viacutea enteral tiene un lugar clave en el manejo nutro-metaboacutelico de los pacientes quemados criacuteticos
Los liacutepidos endovenosos a base ω-6 (maacutes pro-inflamatorios) estaacuten siendo sustituidos por mezclas que incluyen tambieacuten ω-3 (maacutes anti-inflamatorios) MCT y aceite de oliva Quizaacutes debamos considerar los efectos de los aacutecidos grasos de cadena corta
Se necesitan maacutes estudios farmacocineacuteticos sobre la accioacuten de los AOX en el SIRS y DMO-FMO asiacute como sobre el efecto de la suplementacioacuten conjunta de los micronutrientes
Se desconoce la viacutea optima de administracioacuten el momento la duracioacuten y la dosis de cada nutriente
Hay que investigar los valores ideales dosis-respuesta para obtener maacuteximos beneficios asiacute como las viacuteas de sentildealizacioacuten molecular Tambieacuten debemos identificar los mecanismos especiacuteficos de accioacuten de los distintos sustratos farmaconutrientes
No debemos olvidar a los faacutermacos con propiedades metaboacutelicas (Propanolol Oxandrolona Grelina hellip)
208
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209
CAPIacuteTULO 19
Adecuacioacuten en el aporte caloacuterico-proteico en nutricioacuten parenteral en el paciente criacutetico Cuando maacutes no es mejor y menos es malo Juan Carlos Yeacutebenes Itziar Martiacutenez de la Gran Lluis Campins Bernadagraves Introduccioacuten Aunque en los uacuteltimos tiempos se ha observado un descenso en la utilizacioacuten de la Nutricioacuten Parenteral en los pacientes criacuteticos1 la nutricioacuten parenteral (NP) sigue siendo el recurso maacutes valioso para los pacientes en los que no es posible el soporte nutricional enteral A pesar de ello mucho se sigue debatiendo sobre el papel de la NP y sobre como disentildear la mejor estrategia tanto en relacioacuten al momento de inicio como a la cantidad y calidad de nutrientes a administrarA diferencia del soporte nutricional enteral en el que pueden existir importantes diferencias entre la nutricioacuten pautada y la administrada en la NP el total de recursos energeacuteticos y proteicos pautados se administraran completamente y de forma directa al torrente sanguiacuteneo lo que enfatiza la importancia del disentildeo de la foacutermula utilizada Seraacute el medio interno el que haya de gestionar deacuteficits o excesos en la administracioacuten de substratos lo que puede conllevar efectos nocivos para el paciente La NPTha de tener la misma consideracioacuten que cualquier otro tratamiento (faacutermacos ventilacioacuten mecaacutenica teacutecnicas de depuracioacuten extracorpoacutereahellip) por lo que sus indicaciones dosis maacuteximas y criterios de retirada se han de revisar y respetar escrupulosamenteEnfatizar los efectos nocivos de la NP no tiene mayor discusioacuten que revisar sus indicaciones en tiempo cantidad calidad y duracioacuten Es obvio que la nutricioacuten parenteral no va a aportar los beneficios fisioloacutegicos que aporta la nutricioacuten enteral especialmente en el aacutembito de la inmunoregulacioacuten El aparato digestivo es el mayor oacutergano absortivo pero tambieacuten inmunoloacutegico del cuerpo humano
2 Estaacutecada
vez mejor documentado el efecto de la nutricioacuten enteral sobre el sistema inmunitario tanto a nivel de regulacioacuten de la respuesta humoral celular microbiotahellip
23 Si el intestino
es funcionante siempre intentaremos el soporte nutricional enteral ya sea a traveacutes de la viacutea oral gaacutestrica o postpiloacuterica Sin embargo la buacutesqueda del beneficio inmunoregulador no puede hacer rechazar la NPT como recurso terapeacuteutico en aquellos pacientes en los que no se puede conseguir la necesaria administracioacuten de nutrientes por viacutea enteral4 Por tanto la primera cuestioacuten seria cuanto margen tiene el paciente para seguir intentando el soporte nutricional enteral sin iniciar nutricioacuten parenteral
210
Iniciar o no soporte nutricional parenteral La tendencia actual es iniciar el soporte nutricional enteral en las primeras 24h posteriores a la recuperacioacuten de la estabilidad hemodinaacutemica5 a fin de evitar conflictos de perfusioacuten en el tubo digestivo Si en el plazo de 72h no se consigue aportar el 60 de los requerimientos estariacutea indicado el inicio del soporte nutricional parenteral con el objetivo de completar los requerimientos energeacuteticos y proteicos (Nutricioacuten Parenteral Complementaria) En aquellos pacientes que presenta una insuficiencia intestinal relacionada con alteraciones anatoacutemicas o funcionales en los que la nutricioacuten enteral estaacute contraindicada de forma absoluta seraacute el estado nutricional y la previsioacuten de ayuno lo que marcaraacute la indicacioacuten o no de NP a dosis plenas (Nutricioacuten Parenteral Total tanto en requerimientos como en componentes) Mientras las guiacuteas americanas
6 sugieren que se
puede demorar una semana el inicio de la NPT en los pacientes sin riesgo nutricional las guiacuteaseuropeas
7 espantildeolas
8y de Asia-Pacifico-Oriente Medio
9sugieren iniciar NPT en las
primeras 24-48h si no se va a poder nutrir al paciente en los primeros 3 diacuteas entendiendo que todos los pacientes criacuteticos estaacuten en riesgo nutricional per su propia condicioacuten de paciente criacutetico Equilibrio energeacutetico iquestControl estricto o laxo de los requerimientos energeacuteticos El meacutetodo referencia para el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos es la calorimetriacutea indirecta6-9 que requiere de la disponibilidad de la teacutecnica y de ciertas condiciones cliacutenicas del paciente que limitan su utilidad especialmente en los pacientes maacutes inestables Por su sencillez y reproductibilidad las foacutermulas predictivas siguen utilizaacutendose en la mayoriacutea de unidades a pesar de su inexactitud Se dice que existen maacutes de doscientas foacutermulas para estimar los recursos energeacuteticos de los pacientes criacuteticos aunque ninguna haya demostrado ser claramente superior a las demaacutes La estimacioacuten de las necesidades energeacuteticas a partir de foacutermulas va desde la minimalista foacutermulaldquoKcalkg de pesodiacuteardquo a polinomios que integran diferentes factores y que suelen ser vaacutelidos si se aplican en poblaciones similares a aquellas en las que se han formulado y validado Se estiman que aproximadamente el 40 de las foacutermulas predictivas infraestiman los requerimientos caloacutericos mientras que hasta un 12 lo sobreestiman
10
Sin embargo en la fase precoz de la agresioacuten cabe tener en cuenta la respuesta fisioloacutegica a la agresioacuten en el paciente criacutetico que contempla la produccioacuten endoacutegena de energiacutea a traveacutes de la glucogenolisis lipolisis y proteolisis durante las primeras 48h de agresioacuten11 En la fase inicial del paciente criacutetico el caacutelculo de requerimientos energeacuteticos (por foacutermula o por calorimetriacutea indirecta) sobreestima el aporte energeacutetico requerido si no se tiene en cuenta esta circunstancia Es necesario por ello prescribir inicialmente un aporte inferior a los requerimientos teoacutericos El grado de produccioacuten energeacutetica endoacutegena es difiacutecil de cuantificar por ello se estima la necesidad de pautar una dieta de perfil hipocaloacuterico en las primeras 48-72h alrededor de 20 Kcalkgdiacutea para posteriormente pasar a una prescripcioacuten plena ajustada por calorimetriacutea indirecta
1213A pesar de que es un elemento
de controversia la foacutermula de Penn State para pacientes criacuteticos ventiladoses la que los autores sugerimos en caso de no disponer de calorimetriacutea indirecta existiendo una modificacioacuten especiacutefica para pacientes obesos yo antildeosos
14
211
No todos los autores apoyan el manejo estricto de los requerimientos energeacuteticos Allingstrup et al disentildean un protocolo de manejo nutricional intensivo (Earlygoal-directednutrition) que comparan contra un manejo estaacutendar basado 25 kcalkgdiacutea Lo autores observan un mayor aporte energeacutetico y proteico en la primera semana en dos grupos de 100 pacientes criacuteticos sin poder influir en el nuacutemero de infecciones estancia en UCI o supervivencia15 Las consecuencias de una prescripcioacuten inadecuada caloacuterica Una de las fortalezas de la nutricioacuten parenteral puede ser su mayor debilidad Es relativamente faacutecil garantizar que un altiacutesimo porcentaje de la dosis pautada podraacute ser administrada sin mayores dificultades por viacutea venosa central de forma segura si el cateacuteter venoso ha sido insertado y manipulado acorde a las recomendaciones y se regula el flujo mediante bomba de infusioacuten continua Pautar una dosis equivocada supondraacute hiponutrir o sobrealimentar al paciente Las principales causas de sobrealimentacioacuten (overfeeding) radican en una incorrecta prescripcioacuten basada en el mal caacutelculo de los requerimientos caloacutericos o en la infraestimacioacuten de las caloriacuteas no nutricionales provenientes de la produccioacuten endoacutegena de energiacuteao de faacutermacos con alto contenido energeacutetico (propofol sueros glucosadoscitratohellip) Las consecuencias pueden ser metaboacutelicas (hiperglicemia hiperlipidemia esteatosis hepaacuteticahellip) o asociadas a un mayor consumo de ventilacioacuten mecaacutenica o una mayor susceptibilidad a infecciones16 Entre el 20 y el 90 de los pacientes que reciben NPT de forma transitoria presentan alteraciones de las pruebas de funcioacuten hepaacutetica yo biliar estando relacionada su incidencia con las caracteriacutesticas del paciente (maacutes frecuente en neonatos) con una mayor duracioacuten de la NPT y con un mayor aporte energeacutetico Cliacutenicamente es caracteriacutestico observar un grado variable de esteatosis a incluso cirrosis hepaacutetica colestasis e incluso colecistitis alitiaacutesica mientras que analiacuteticamente solemos observar elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas especialmente GGT y fosfatasa alcalina El significado de estas alteraciones estaacute relacionado con el hiperaporteenergeacutetico asiacute como con la disminucioacuten de la secrecioacuten transporte y metabolismo de los aacutecidos biliares relacionado con el ayuno Salvo que se permitan estadios avanzados de esteatosis estas alteraciones suelen ser transitorias si se ajusta la administracioacuten de energiacutea a los requerimientos y especialmente si se recupera la viacutea enteral En casos en los que se requiere mantener el aporte parenteral se proponen la administracioacuten de Taurina17 restringir el aporte lipiacutedico y favorecer el uso de emulsiones lipiacutedicas basada en aceites de pescado18-20 Una dosificacioacuten de NP no ajustada a los requerimientos ya conseguidos por el soporte nutricional enteral podriacutea asociarse a un aumento de las complicaciones por hiperaporte energeacutetico El estudio EPANIC
21 en una poblacioacuten de pacientes criacuteticos de baja severidad
que pretendiacutea valorar la utilidad de la nutricioacuten parenteral complementaria precoz mostro un mayor nuacutemero de complicaciones en los pacientes con mayor aporte caloacuterico Por otro lado en el estudio PERMIT
22la prescripcioacuten de una dieta hipocaloacuterica normoproteica
(hiponutricioacuten permisiva) no mostro ninguacuten cambio en la evolucioacuten de 900 pacientes
212
criacuteticos en comparacioacuten con una dieta normocalorica-normopreoteica con excepcioacuten de un menor requerimiento de teacutecnicas substitutivas renales aunque este uacuteltimo sea un dato controvertido El estudio ha sido criticado porque el grupo normo-normo solo tuvo un aporte del 65 de las caloriacuteas y las proteiacutenas estimadas El siacutendrome de ldquorefeedingrdquo o realimentacioacuten es un complejo siacutendrome metaboacutelico caracterizado por alteraciones electroliacuteticas y vitamiacutenicas en el paciente criacutetico
23 El signo
caracteriacutestico es la hipofosfatemia presente en hasta un 50 de los casos aunque tambieacuten puede presentarse en forma de hipomagnesemia hipokaliemia o alteracioacuten de los niveles de tiamina Aparece en pacientes previamente desnutridos cuando se produce el cambio de un metabolismo cataboacutelico a una anaboacutelico EL substrato metaboacutelico cambia de proteiacutena o liacutepidos a gluacutecidos lo que conduce a una demanda repentina de fosfato inorgaacutenicopara la siacutentesis de ATP potasio para transporte intracelularde glucosa magnesio para reacciones de siacutentesisy tiamina para oxidacioacuten de carbohidratos y aminoaacutecidos Los pacientes antildeosos con riesgo nutricional y altos aportes nutricionales presentan mayor riesgo de refeeding aunque sean criterios con baja sensibilidad Se sugiere por lo tanto en todos los pacientes criacuteticos realizar una analiacutetica de control antes de iniciar el soporte nutricional y seguimientos perioacutedicos para detectar las anomaliacuteas electroliacuteticas y vitamiacutenicas Se recomienda suplementar el fosfato magnesio potasio y la tiamina (100mgdiacutea x 7 diacuteas) y restringir el aporte caloacuterico a un 25 de los requerimientos para irlo incrementando paulatinamente
24-25
Proteinas Las proteiacutenas son el principal componente de las fibras musculares y del colaacutegeno y se hallan tambieacuten presentes como enzimas inmunoglobulinas o proteiacutenas transportadoras En el paciente criacutetico pueden ser substrato energeacutetico mediante proteoacutelisis y gluconeogeacutenesis asiacute como substrato del sistema inmuneEl recambio proteico es proporcional al grado de agresioacuten y monitorizablede forma aproximada mediante el balance nitrogenado Recientemente se estaacuten desarrollando nuevas teacutecnicas evaluadoras como la bioimpedancia26 el anaacutelisis de masa muscular en un corte anatoacutemico de tomografiacutea computerizada
27 ecografiacutea de grupos musculares definidos
28 o isotopos
marcados29 para la monitorizacioacuten de la peacuterdida de masa muscular A pesar de existir una resistencia anaboacutelica en la fase de estreacutes es esencial mantener un aporte proteico para paliar la proteoacutelisis muscular de la respuesta inflamatoria
30 Los
estudios basados en balance nitrogenado sugieren un aporte miacutenimo de 12 g de proteiacutenasKgdiacutea en el paciente criacutetico que se debe aumentar en fases agudas a 15 e incluso a 2-22gkgdiacutea en pacientes con elevado recambio como trauma grave grandes quemados o pacientes con teacutecnicas substitutivas renalesLiebau et al31consiguen durante la fase aguda revertir el balance nitrogenado mediante una infusioacuten de 1gkg en 3h cada diacutea sugiriendo que la resistencia anaboacutelica en la respuesta inflamatoria seria parcial A modo de conclusioacuten cabriacutea decir que sobreestimar el aporte caloacuterico comportaraacute complicaciones metaboacutelicas hepaacuteticas y una mayor dependencia ventilatoria mientras queel aporte proteico parece maacutes relevante que el energeacutetico a la hora de impactar en la
213
supervivencia Weijs32muestra en 886 pacientes criacuteticos en ventilacioacuten mecaacutenica que conseguir el objetivo caloacuterico y proteico se asociaba a un descenso del 50 de la mortalidad mientras que conseguir solo el objetivo energeacutetico no afectaba la supervivencia Recientemente Zusman et al33 reporta como la supervivencia a 60 diacuteas de los pacientes criacuteticos se afecta por el aporte proteico y energeacutetico Los pacientes que recibiacutean alrededor del 70 de los requerimientos energeacuteticos calculados por calorimetriacutea indirecta teniacutean una mayor supervivencia que aquellos que recibiacutean menos del 60 o maacutes del 100 Sin embargo con la administracioacuten de proteinas la relacioacuten era positiva y lineal A mayor aporte menor mortalidad Sin embargo Zusman no reporta el riesgo nutricional de sus pacientes La trascendencia del aporte proteico es distinta seguacuten el estado basal del paciente como queda manifiesto en el trabajo de Compher et al
32o donde se observa una
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