XVIII. sklíčkový seminář

patologie NNB2.12.2016

2.část

Případ 7

Bio č. 13134/16MUDr. Kamila BenkováAeskuLab - patologie

Případ 8

Bio č. 7292/16MUDr. Markéta Válková

NNH

• muž, 44 let, lipom na zádech, bio 7292/16

• RA, AA, SA – bezvýznamná• OA – sledován a léčen pro hypothyreózu,

9 let, léčba na Euthyroxu, dle endokrinologa kompenzován

• nyní přichází k vyšetření rezistence na pravém rameni, kterou pozoruje cca 6 měsíců, mírně se zvětšuje

• Klinicky – na zadní straně pravého ramene nebolestivá, dobře ohraničená elastická podkožní rezistence, ne zcela pohyblivá proti spodině

• Sonografický nález: v podkoží ostře ohraničené hyperechogenní ložisko charakteru lipomu, zasahující do hlubokého podkožní s útlakem na svalové struktury. min. vel. o 61x17x60mm

• Indikace k chirurgickému odstranění lipomu

• k vyšetření dodány mnohočetné části tukového vzhledu průměru 10-50mm, celková velikost 80x60x30mm

• mikroskopicky: lalůčky tukové tkáně adultního typu s

ostrůvky či s okrsky lymfocytární celulizace často v souvislosti s obrovskými

mnohojadernými buňkami a místy s drobnými granulomy až epiteloidního

vzhledu

Závěr: Lipom s granulomatózní reakcí sarkoidního

typu

Doplnění anamnézy: pacient již 7 let sledován pro plicní formu sarkoidózy

Sarkoidóza… v plicích a mimo plíce • multisystémové onemocnění dosud neznámé etiologie• charakteristickým morfologickým projevem je epiteloidní

nekaseifikující granulom • diagnóza per exclusionem • k diagnóze: klinický obraz + morfologický projev • různé orgánové projevy (CNS, LU-mimo plíce, ledviny, srdce, kůže,

oči, játra, kostní dřeň, slezina, kosti, klouby)

• souvislost sarkoidózy a maligních tumorů

Granulomatózní reakce sarkoidního typu ( sarcoid reaction, sarcoid-like reaction)

• Je lokalizovaná reakce v tkáni s přítomností nekaseifikujících epiteloidních granulomů

• Typicky se popisuje ve spojitosti s tumory – morfologické změny spojené s primárním tumorem, a to buď v bezprostředním okolí tumoru či v lymfatických uzlinách (zcela nebo částečně drénujících příslušnou spádovou oblast). Jak v případě metastáz nebo i u absence metastatických ložisek, vzácně i jiných než spádových uzlinách

• Histologický obrazSarkoidní granulomy: uniformní vzhled: vícečetné

epiteloidní buňky obklopující vícejaderné obrovské buňky (Langhansova typu či typu z cizích těles). Může být přítomnost inkluzních tělísek

Sarkoid-like granulomy: polymorfní vzhled: v různé míře převažují epiteloidní či vícejaderné elementy (hl.typu z cizích těles) většinou v okolí kulatobuněčný mononukleární infiltrát

ELMI vyšetření – oba typy granulomů mají identickou strukturu

• sarkoidní reakce u primárních tumorů: především karcinomů: dlaždicobuněčných karcinomů plic, adenokarcinomu žaludku a tlustého střeva, duktálního i loburálního karcinomu prsu

- maligní tumory varlat - lymfomy, konkrétně u Hodgkinova lymfomu- vzácně u sarkomů (Kaposiho sarkom) Vyskytují se nezávisle na přítomnosti metastáz,

nezávisle na léčbě. Některé zdroje jejich přítomnost spojují s lepší

prognózou. Tato teze ale zatím nebyla prokázána. Zobrazovací metody ji nedovedou odlišit od metastázy

=> histopatologické vyšetření

• je třeba také zvážit v literatuře popsané případy sarcoid-like reakce při systémové léčbě sarkoidózy blokátory TNF (popsány v LU, játrech, slezině) – náš pacient byl a dosud je dle klinických údajů bez léčby, pouze sledován

ZÁVĚR•v našem případě se jedná o reakci ve stromatu benigního mezenchymového tumoru•histologický obraz => sarkoid-like reakce•imunohistochemický profil => sarkoidní reakce (převaha T-lymfocytů)

• Děkuji za konzultaci MUDr. Ivě Zemanové a MUDr. Martinovi Syrůčkovi z NNH

Přehled literatury • www.uptodate.com• Robbins and Cotran, Pathologic basis of disease, proffesional eddition, the ninth edition, 2015. Elsevier • Lindberg,Diagnostic Pathology: Soft Tissue tumors, 2e, 2016. Elsevier • American Thoracic society, Statement on Sarcoidosis

https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/disease-related-resources/sarcoidosis.php• Shweta Nag(2011) Sarcoid-Like Reacition Epu. • G. Tchernev, Tana C, Schiavone C, Cardoso JC, Ananiev J, Wollina U(2014) Sarcoidosis vs. Sarcoid-like reactions: The Two Sides of

the same Coin?• Sameh A.Hashem(2010) Case Report: Pulmonary sarcoid-like reaction in metastatic synovial sarcoma• Yota Kawasaki,Kosei Maemura,Hiroshi Kurahara,Yuko Mataki,Satoshi Iino,Masahiko Sakoda,Shinichi Ueno,Hiroyuki Shinchi,Sons

hin Takao andShoji Natsugoe(2014) Gallbladder adenocarcinoma with sarcoid-like reaction in regional lymph nodes: report of a case

• Kamperis E, Asteriou C, Kleontas A and Barbetakis N(2015) Mediastinal Sarcoid Lymphadenopathy in Cancer Patients: A Diagnostic Challenge

• Kandermir NO, Yurdakan G, Bektas S, Tekin NS (2009) Classic Kaposi sarcoma with sarcoid-like granulomas: a case report and literature review

• Philip R.Cohen, MD, Razelle Kurzrock, MD (2007) Sarcoidosis and malignancy• Om P. Sharma, MD (2007) Sarcoidosis: a historical perspective • Costabel U, MD, Guzman J, MD (2007) Systemic evaluation of a potential cutaneuos

sarcoidosis patient• Fletcher, C. D.M., Bridge, J.A., Hogendoorn, P., Mertens, F. (2013) WHO Classification

of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition

Případ 9

KazuistikaMUDr. Hana Andrýsková

Radiodiagnostické oddělení NNB

Případ 10

Bio č. 1760/15MUDr. Veronika Brožová

• Muž 83 let• 6 měsíců rostoucí kulovitá rezistence v gluteální oblasti vlevo,

volně pohyblivá vůči spodině, kůže bez alterace• na MRI hypervaskulární útvar, v.s. intramuskulárně uložený,

50x70x100mm• Klinicky suspekce na liposarkom• K široké exstirpaci

Makro nález

• Rozříznutý svalový vzorek 105x70x50mm• Na řezu tumor 100mm v největším rozměru• Tumor ohraničený, s diskontinuálním tenkým vazivovým

pouzdrem• Heterogenního vzhledu – střídání hnědavých a bělavých partií

s tukovými oblastmi• Bez nekróz či hemoragií• Do resekčních okrajů nezasahuje

vimentin

S100

bcl 2

CD99

CD34

aktin

CD 31

EMA

Ki67

Imunohistochemie

Pozitivní:

• Vimentin, CD34, CD99, bcl2 - difuzně• EMA – fokálně• Aktin, CD31, F8 – krevní cévy• S100 – tuk• Ki67 – do 5%

Negativní:

• desmin

Diagnóza

Extrapleurální solitární fibrózní tumor, lipomatózní varianta

Extrapleurální solitární fibrózní tumor (SFT)

• Neobvyklý mezenchymální tumor• Nejčastěji 20-70 let• Muži – ženy 1:1 (lipomatózní varianta 3:2)• Výskyt kdekoliv (povrchově X hluboké měkké tkáně),

lipomatózní varianta spíše v hlubokých měkkých tkáních

• Makroskopicky zpravidla dobře ohraničený, částečně opouzdřený

• Pomalu rostoucí, nebolestivý, 1-25cm• Většina tumorů se chová benigně• 10% agresivní chování (zpravidla histologicky maligní tumory)

Histologie

• Střídání hypercelulárních a hypocelulárních partií• Uspořádání buněk nepravidelné• Variabilně hyalinizované stroma, někdy mají kolagenní pruhy

v extracelulární matrix až vzhled keloidu – charakteristický rys• Může být perivaskulární hyalinizace• Stroma může být fokálně myxoidně změněné či fibrotizované

• Nádorové buňky kulaté/ovoidní až vřetenité, malé množství světlé cytoplazmy, nezřetelné buněčné hranice, jádra s jemným chromatinem

• Tenkostěnné, dilatované, větvící se cévy hemangiopericytomatózního typu, komunikující s menšími cévami

• Vazivové stroma a buňky mohou být zastoupeny v různých poměrech - variabilní vzhled tumorů

• Zpravidla ne více než 3 mitózy/10HPF

• Vzácně dediferenciace benigně vyhlížejícího tumoru do HG sarkomu

• Typická je pozitivita CD34 (80-90%)• CD99 (70%), bcl2 (30%)• 20-35% tumorů EMA, aktin pozitivní• Ojediněle může být pozitivita S100, cytokeratinů

Histologické známky malignity

• Hypercelulární tumory• Více než 4 mitózy/10HPF – prognosticky nejvýznamnější znak• Cytologické atypie• Nekrózy• Infiltrativní růst

Lipomatózní varianta

• Neobvyklý tumor• vzhled konvenčního SFT, s variabilně prominentní tukovou

komponentou (zralá tuková tkáň)• V histologicky maligních tumorech mohou být v tukových

partiích lipoblasty/oblasti vzhledu atypického lipomatózního tumoru

Prognóza

• Nejlepším prediktorem špatné prognózy „maligní“ histologie, dále má vliv lokalizace a velikost tumoru a resekční okraje

• Histologicky benigní tumory – dobrá prognóza, chování ovšem není zcela předvídatelné (/1)

• Histologicky maligní tumory – lokální recidivy, metastázy (/3)

Průběh onemocnění

• Široká exstirpace 2/2015, bez další terapie – bez známek recidivy

Případ 11

Bio č. 11080/14MUDr. Hana Koutníková

Makroskopicky

• Žena 39 let• Hnědošedé drtky s kostními lamelkami z oblasti osteolýzy krčku

lopatky vpravo• V anamnéze excize maligního melanomu kůže

CD 31

F8

CD 34

CK AE1/3

Ki67

Diagnóza

Epitelioidní hemangiom

Epitelioidní hemangiom

• v kostní lokalizaci vzácný tumor• lokálně agresivní • cytologicky endoteliálního fenotypu a epitelioidní morfologie• výskyt 1.-9. dekáda, nejčastěji dospělí kolem 35 let• dlouhé kosti končetin (40%), tibie a fibula (18%), ploché kosti

(18%), malé kosti ruky (8%)• multifokální v 25%, často regionální distribuce

Klinika, CT

• bolestivý tumor, málokdy náhodný nález• dobře ohraničená lytická léze, expanzivně rostoucí, může

prorůstat kortikalis do okolních měkkých tkání• velikost několik mm až 15cm, většinou do 7cm• makroskopicky dobře ohraničený, nodulární, solidní, měkký,

červený, prokrvácený tumor

Mikroskopicky

• lobulárně uspořádaný tumor• vyplňuje dřeňovou dutinu, infiltruje kostní trámečky spongiózy• centra lobulů buněčnější, solidní růst, epitelioidní buňky

s tvorbou cévních štěrbin• v periferii malé cévy vzhledu arteriol, s plochým endotelem

Mikroskopicky

• buňky objemné, polyedrální, cytoplazma hojná, eozinofilní, s vakuolami, které se mohou spojovat v cévní štěrbiny

• jádra oválná i ledvinovitého tvaru, s jemným chromatinem• mitózy ojediněle (do 1/10 HPF), typické• stroma – řídká pojivová tkáň, zánětlivý infiltrát, četné eozinofily • ojediněle nekrózy, hemorhagie, vřetenité buňky, hemosiderin,

mnohojaderné buňky osteoklast-like

Imunohistochemie- pozitivita

pozitivní• F8• CD31• CD34• Fli1• ERG

může být pozitivní• CK• EMA

Prognóza, léčba

• prognóza - excelentní, rekurence v 9%• léčba - kyretáž, en-bloc excize, radioterapie

Diferenciální diagnóza

• hemangiom• epitelioidní hemangioendoteliom• epitelioidní angiosarkom• metastáza karcinomu

Současný stav pacientky

17.6.2016 pravidelná kontrola po 6 měsících:lokálně zhojeno, hybnost plná včetně rotací, svalová síla dobrá, periferní čití v normě

Případ 12

Bio č. 5063/15 MUDr. Zuzana Špůrková

Peroperační biopsie

• Tumor ledviny• Žena 38 let• Dodán rozřezaný tumor 30 mm, žlutohnědý, měkký.

Peroperačně vyšetřena i zvlášť dodaná částka ze spodiny tumoru.

• Náhodný nález tumoru na CT (4/2015) při vyšetření před plánovanou operací susp. cysty v pravém podžebří. Cysta diagnostikována při laparoskopii pro endometriózu.

CK AE1/3

WT 1

WT 1

CD 56

Imunohistochemie

NEGATIVNÍ•NSE•Chromogranin•Synaptofyzin

POZITIVNÍ•CK AE1/3•WT 1•CD 56

•Ki-67 – cca 2% populace•Vimentin – stroma, ojedinělé nádorové buňky

Diagnóza

Wilmsův tumor (nefroblastom)

Pokračování aneb jedno čtení nestačí

• 2. čtení – prof. Hes:

Wilmsův tumor

• 3. čtení – prof. Kodet:

Wilmsův tumor

Wilmsův tumor (nefroblastom)

• Téměř vždy je u dětí, adultní výskyt je extrémně vzácný.1% u dětí hereditární s mutací genu WT1 na chromozomu 11 (11p13), zbytek sporadický výskyt

• U dětí bývá v cca 10% spojen s různými syndromy (WAGR, Denysův-Drahsův sy)

• Prognóza: u dětí většinou výborná

• Makroskopie: unifokální, solitární uzel, ostře ohraničený. Na řezu šedo-béžový.

Histologietrifazický, bifazický, i monofazický:- blastemální buňky (malé, solidní růst, mitózy)- epiteliální buňky (tubulární, rozetoidní formace, heterologní buňky – mucinózní, skvamózní)- stromální buňky – sval, chrupavka, vazivo…

v 5-8% bývá anaplazie – nepříznivý prognostický znak (atypické mitózy, jaderná hyperchromázie, variabilní velikost jader >3x)

Imunoprofil

• WT1 – pozitivní 80%, v epitelu a blastému

• CK – pozitivní v epitelu, v blastému může být pozitivní

Diferenciální diagnóza

• Metanefrický adenom• Nefrogenní zbytky• Jiné malobuněčné kulatobuněčné tumory• Synoviální sarkom bifázický – u dospělých

Další osud pacientky

• Scintigrafie skeletu negativní• Pacientka předána na onkologii FNM, hodnoceno jako low risk • Adjuvantní CHT v 27-týdenním režimu (vinkristin + aktinomycin D),

CHT komplikována neurotoxicitou vinkristinu• Nefrektomie nebyla indikována• Pacientka v celkové remisi, trvá periferní neuropatie dolních

končetin• Cysta v podžebří odstraněna 4/2016 – histologie: benigní

mezoteliální cysta

Děkujeme za pozornost