xxx
DESCRIPTION
kTRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .
Lahir / umur .................................................................................. / ....53....tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : Islam .
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;
2. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;
3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;
4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai GerindraKetua Sekretaris
Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .
3. Lahir / umur .................................................................................. / ...53.....tahun;
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : Islam .
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .
7. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai GerindraKetua Sekretaris
Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.2. **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).
Materai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .
Lahir / umur .................................................................................. / ....53...tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : Islam .
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai GerindraKetua Sekretaris
Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .
2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .
Lahir / umur ............................................................................................. / ....53....tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : Islam .
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .
6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .
menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :
1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :
a. Nama Partai Politik : ...................................................................................................................
b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :
a. Nama daerah pemilihan : ...........................................................................................................
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut ...... (........................................) dalam Daftar Bakal Calon
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai GerindraKetua Sekretaris
Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. Nomor Urut Partai Politik : .................................................................................
2. Nomor Partai Politik : .................................................................................
3. Daerah Pemilihan : .................................................................................
4. Nomor Urut Bakal Calon : .......................................................................................
5. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................
6. Nama lengkap : .......................................................................................
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : .......................................................................................
8. Jenis Kelamin : .......................................................................................
9. Agama : .......................................................................................
10. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)a. Nama Isrti/Suami *) : .................................................
b. Jumlah anak : .................................................
11. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................
RT/sebutan lain : .....................................................
RW/sebutan lain : .....................................................
Kelurahan/Desa*) : .....................................................
Kecamatan/Distrik : .....................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................
Provinsi
12. Riwayat pendidikan **) : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
14. Riwayat organisasi***) : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
Pas FotoBakal Calon
4 x 6
2
15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
16. Tanda penghargaan : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
17. Riwayat perjuangan : a. ..................................................................................
b ...............................................................................
Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/
Provinsi/Kabupaten/Kota *) .................................................
Partai ......................................................................................
Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jendral/SekretarisAtau sebutan lain *) atau sebutan lain *)
(.............................................................) (..............................................................)
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota.4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam
TNI/Polri,
Materai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
7. Nama lengkap : ............................................................................................................
8. Tempat dan tanggal : ............................................................................................................
Lahir / umur .................................................................................. / ...........tahun;
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
10. Agama : .............................................................................................................
11. Pekerjaan : .............................................................................................................
12. Alamat tempat tinggal : .............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
................ , ..................................2013
Yang menyatakan
( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Partai GerindraKetua Sekretaris
Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai